Jaarverslag van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium

Leidse Metamorphose

Jaarverslag 2010–2011 van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium Mathilde E. Boon

Coulomb Press Leyden

Leiden 2012

Publicatie en distributie: Coulomb Press Leyden Postbus 16084 2301 GB Leiden CoulombPress.boekwinkeltjes.nl [email protected]

Deze publicatie is tot stand gekomen met medewerking van allen, werkzaam bij het LCPL.

De omslag toont twee houtgravures van M.C. Escher, waarover enkele details in de inleiding worden beschreven. Toestemming voor het gebruik ervan werd ons verleend door de M.C. Escher Company te Baarn. Wij zijn de M.C. Escher Company daarvoor erkentelijk. Alle werken van M.C. Escher © 2011 The M.C. Escher Company BV Baarn. Alle rechten voorbehouden. www.mcescher.nl.

Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium Rooseveltstraat 4c - 2321 BM Leiden Tel.: (071) 5160160 - Fax: (071) 5160199 Postbus 16084 - 2301 GB Leiden www.lcpl.nl ©Coulomb Press Leyden, 2012 Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

ISBN: 978-90-71421-67-9 ISSN: 0924-0691

Inhoud Inleiding

7

A Capita Selecta 18 A1 Een beslissende dag in Florence; Een toevallige ontmoeting met grote gevolgen (Enzo Bizzotto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 A2 Yoghurtmama’s en de vaginale flora (J.A.M. Dols) . . . . . . . . . . . 21 A3 Een bijzonder adoptieverhaal — Met de microscoop op de SS Rotterdam 26 A4 Differential diagnostic difficulties with follicular cervicitis in liquidbased cytology: the solution to this problem is cytohistology (E.K.J. Risse, E. Ouwerkerk-Noordam, E.M. Meijer-Marres, M.E. Boon) . . . 30 A5 Microscopical detection of Candida species, Gardnerella species, and Lactobacilli species in slides prepared with the sedimentation technique (J.P. Breijer, M.E. Boon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 A6 The prevalence of Gardnerella and Trichomonas in cervical smears of 58,904 immigrant screenees participating in the Dutch national cervical screening program (M.E. Boon, P.A. Holloway, J.P. Breijer, Tj.R. Bontekoe) . . . . . . . 38 A7 Visualization of proliferating cells in male and female genital warts fixed in BoonFix (M.E. Boon, N.R. de Jong) . . . . . . . . . . . . . . 43 A8 Highlighting the abnormal nature of proliferating nuclei in false negative conventional smears preceding squamous cell carcinoma (M.E. Boon, P.J.M. Pothuis-Adriolo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 A9 The salience and the savvy of the Cellient in saving cervical multidiagnostic cytology (M.E. Boon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 A10Voorbij de KOPAC (J.P. Breijer, M.E. Boon ) . . . . . . . . . . . . . 56 A11Borstelen voor schimmeldiagnostiek (J.J. van Gils-Catersels, M.E. Boon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 A12Het wel en wee van S.P.O.E.D. (A.E. van der Haer) . . . . . . . . . . 63 A13The beauty of cells and tissue fragments in paraffin sections made from cervical brush samples (M.E. Boon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 A14Tuinieren in de vagina en badcultuur (M.E. Boon) . . . . . . . . . . . 69 A15In Memoriam Flip Massaar (1918 – 2011) . . . . . . . . . . . . . . . 72 A16Curiosa (S. Beck ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 A17Kersttoespraak Anne Uyterlinde; Vertrouwen in de toekomst . . . . . 79 B Evaluatie van het Ingestuurde Materiaal (M.E. Boon, S. Beck, H. Korporaal, E.M. Meijer-Marres, W.G.V. Quint, A.M. Uyterlinde) 83 B1 Cervixuitstrijkjes zijn cervix‘monsters’ . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

B2 Cytoscores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 B3 Cytologische en histologische follow-up (PALGA-data) van vrouwen met een B.O.-cervixmonster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 B4 Borstelhistologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 B5 Ontstekingen: de KOPAC O . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 B6 Fluordiagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 B7 Histologische diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 B7.1 Biopten ingezonden door huisartsen . . . . . . . . . . . . . . . 96 B7.2 Prostaatbiopten uit de Andros Mannenkliniek . . . . . . . . . . 102 B8 Moleculaire pathologie: diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen en Candida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 B8.1 Chlamydia en Neisseria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 B8.2 Herpes simplexvirus en Varicella zostervirus . . . . . . . . . . 105 B8.3 Candida albicans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 B8.4 Trichomonas vaginalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 B8.5 Treponema pallidum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 B8.6 Humaan papillomavirus (HPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 C Publicaties en Abstracts 116 Wetenschappelijke publicaties 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Abstracts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Overige vakpublicaties 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Selectie abstracts 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 C1 Exploiting the Dutch network and national database for pathology (PALGA) of over 55 million pathology reports in patient care and quality control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 C2 Exploiting the O-axis of the Dutch KOPAC coding system for cervical smears . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 C3 Prullenmand-borstelhistologie blijkt waardevol ofwel de volledige exploitatie van de Thin layer sampling is de moeite waard . . . . . . . . 119 C4 Practice of computer-assisted screening . . . . . . . . . . . . . . . . 120 C5 The Leiden experience of exploiting the brush histology of ThinPrep samples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 C6 Het principe van het schone borsteltje: kleine potten versus Grote Potten122 C7 The effects of disobedience to the FDA guidelines and leaving the brush in the collection vial: The Dutch experience . . . . . . . . . . . 124 C8 The Leiden solution to reduce storage space of ThinPrep® vials is: mummification of the specimen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 C9 Borstelhistologie in de Leidse routinepraktijk . . . . . . . . . . . . . 126 C10 Normal endometrial cells can cause diagnostic pitfalls in liquid-based cervical cytology; this problem can be solved by preparing cytohistology from the residual thin layer sample . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

INLEIDING

7

Inleiding Dit is mijn zwanenzang Het is de vierde keer dat wij in de groene kaft twee jaren van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium (LCPL) bijeenbrengen, ditmaal 2010 en 2011. Bovendien is het de laatste keer dat het jaarverslag op de ‘Thilse manier’ is geschreven: dit is mijn zwanenzang. Dat heeft alles te maken met de wisseling van de wacht. Hierover leest u verderop in deze inleiding. Het thema van dit Jaarverslag: Metamorphose Het is het achtendertigste jaarverslag van het LCPL, sinds 1996 in een groene harde kaft. Wij krijgen weleens de opmerking dat de groene boekjes met hun vele (fraaie) kleurenplaatjes een overbodige luxe zijn, zeker in deze tijd van bezuinigingen. Het verspreiden van kennis vinden wij belangrijk. Omdat we de boekjes uitgeven via onze eigen uitgever, Coulomb Press Leyden, kunnen we de kosten in de hand houden. De evaluaties die we voor de boekjes over onze diagnostiek maken, en die daarmee een blik op de eerstelijnsproblematiek werpen, kosten veel meer dan het drukken. Het thema van dit jaarverslag is Leidse metamorfose. De Leidse metamorfose die we hier in kaart brengen begon in 2010. Via het begrip metamorphose (in de spelling van Escher) kwam ik bij het voorbereiden van onze kerstbrief bij M.C. Escher terecht. Mijn vader Eddy Boon had het vaak over Escher. In onze boekenkast vonden we uit de erfenis van Eddy Boon het boek Regelmatige Vlakverdeling, door M.C. Escher, gedrukt in het voorjaar van 1958 op lompenhoudend etskarton. Van het boek zijn 175 genummerde exemplaren gedrukt, bestemd voor de leden van de Stichting De Roos. Eddy’s exemplaar had nummer 69, met vulpen geschreven achterin het boek. Daar vonden we ook twee losse kaarten met houtgravures van Escher. We besloten deze twee in dit jaarverslag op te nemen, omdat ze het thema metamorphose zo fraai verbeelden. De eerste is de kerstkaart die L. en K. Asselbergs door Escher in 1951 lieten maken. De Fig. 1. De eerste tekstpagina tweede kaart was een kerstkaart met een Escher(255 mm × 342 mm) van se metamorphose met bloemetjes en wolkjes opEschers boek Regelmatige gevuld, van Mies Rooseboom, de jaarclubvrienVlakverdeling (1958). din van mijn moeder (zie ook Caput A3). Deze

8

INLEIDING

kaart is uitgegeven door de Henriëtte Roland Holst-Stichting. Op de achterzijde van de kaart het schoonschrift van Mies, met voor Els en Eddy haar beste wensen voor Kerstmis en Nieuwjaar, helaas zonder het jaartal te vermelden, en een gedicht van Henriëtte Roland Holst-van der Schalk. Dit gedicht begint met: Verlangend gaan de ogen naar het morgen, zij eindigt met woorden die perfect aansluiten op wat wij in de achter ons liggende vijf jaren hebben doorgemaakt: …leven groeit tot nieuwe vormen gestage, er is geen ding, geen toestand die beklijft; ’t enig-blijvende zijn de wisselingen. Versterking vanuit DDL In het groene boekje De Esthetiek van de Pathologie meldden wij al dat, in het kader van een organisatorische samenwerking, stafleden vanuit het DDL Diagnostic Laboratory de LCPL-staf adequaat gingen versterken. We beginnen de aanzienlijke rij vertrokken Leidse sleutelfiguren met onze financiële adviseur Ger Bosman. Hij had ons meer dan 10 jaar met zijn adviezen bijgestaan, daarvoor was hij meer dan 20 jaar accountant voor het LCPL, hij kende het bedrijf dus door en door. Nu hij definitief naar Marbella was vertrokken moesten we op zoek naar een nieuwe financiële man. In oktober 2010 kwam daarom Hein Hoogduin ons versterken, samen met Anco Molijn die de taak van organisatorisch manager op zich nam. In 2011 kwamen Michael Hemminga en Paula Bouw, ook uit de DDL-stal, het team op detacheringsbasis organisatorisch versterken. Er had op het LCPL een metamorfose in de organisatorische en financiële staf plaatsgevonden. Dankzij de nieuwe stafleden zijn de datastromen van etiketten voorzien en werd daardoor alles transparanter. We kregen extra grip op wat we al deden. Dankzij Hein Hoogduin en co konden alle vragen van de ziektekostenverzekeraars en onze zorgmakelaar in detail beantwoord worden, waardoor het vastgelopen overleg met de financiële autoriteiten weer vlot kwam. Wisseling van de wacht In februari 2011 vertrok de patholoog en mededirecteur Richard Dutrieux. De pathologen Jan Lindeman en Miekel van de Sandt van het DDL namen de diagnostiek tijdelijk waar. In september 2011 werden de pathologen Jan Lindeman en Miekel van de Sandt vervangen door Anne Uyterlinde en Monique van Velsen. Met de komst van Anne als medisch directeur was het team van de directie compleet: Wim Quint als algemeen directeur, Anne Uyterlinde als medisch directeur en Hein Hoogduin als financieel directeur. Anne heb ik uitvoerig de huisartsendiagnostiek zoals we die in de jaren op het LCPL hebben gerealiseerd uitgelegd, ik heb haar alle details van onze unieke werkwijze laten zien. In dit verband verwijs ik naar haar bijdrage Vertrouwen (Caput A17).

INLEIDING

9

Het medisch team van het LCPL bestaat verder uit de arts Uel Beck, die al meer dan 20 jaar onze dermatopathologie doet, en de pathologe dr. Elle Risse, die zich voornamelijk bezighoudt met de cytologische diagnostiek. In 2011 is, ook via het DDL, de microbioloog Gerard van Doornum aangetreden. In oktober 2011 werd de moleculair bioloog en directeur DDL Wim Quint ingeschreven in de Leidse Kamer van Koophandel als bestuurder van het LCPL: hij nam daarmee mijn rol als bestuurder en algemeen directeur over en ging zich ontfermen over de moleculaire pathologie van het LCPL. Kortom, uiteindelijk heeft zich in het Leidse een veelbelovende metamorfose voltrokken, met kundige mensen aan het LCPL-roer en achter de LCPL-microscopen. Ik heb nu mijn handen vrij Fig. 2. De nieuwe en de oude bestuurder, Wim Quint om mij bezig te houden en Mathilde Boon, met de Leidse kleuren oranje en met research en developgeel. ment, me te wijden aan mijn grote interesses, het schrijven van artikelen en boeken over de vaginale flora en het promoten van het formalinevrije pathologielaboratorium. Een nieuwe kamer en nieuwe bezigheden In september 2011 kreeg ik een nieuwe kamer en nieuwe bezigheden, Fig. 3. Het Leidse kleurenschema oranje-geel-blauw iets verder van de main is overal terug te vinden in het nieuwe DDL-gebouw stream. Anne is in mijn oude kamer getrokken, te Rijswijk. middenin de diagnostiek en met uitzicht over het lab. Ik vind het erg leuk dat ik kan melden dat ik door Wim Quint in de zomer van 2011 gevraagd ben het kleurenschema van het nieuwe DDL in Rijswijk vast te stellen. De week voor kerstmis 2011 zag ik het nieuwe gebouw, waar de DDL’ers net

10

INLEIDING

in waren getrokken, aan de Visseringlaan in Rijswijk. De resultaten van mijn samenwerking met Leon Juffermans van DDL waren werkelijk oogverblindend, met op de juiste plekken oranje, geel en blauw, en dat alles in een laboratorium met de nieuwste technologie en optimale bouwkundige voorzieningen (Fig. 3). Leidse BoonFix Papanicolaou-coupes De nieuwe pathologen die hun intrede maakten op het LCPL werden geconfronteerd met weefsel dat gefixeerd is in het coagulatiefixatief BoonFix (zie Fig. 4). Dit geeft een ander artefact in de paraffinecoupes dan wanneer, zoals gebruikelijk in de pathologie, de weefsels zijn gefixeerd in het vernettend (cross-linking) fixatief formaline. Bij het gebruik van BoonFix is er een groter verschil tussen euchromatine en heterochromatine (een scherpere chromatinetekening). Als gevolg daarvan lijken de cellen sneller atypisch en vallen nucleoli beter op. De kernen zijn als het ware getekend met een geslepen potlood, alle details zijn scherp, niets is wazig. En dat terwijl formalinecoupes waterverfkunstwerkjes zijn, met een zacht penseel neergezet, alles veel waziger, niks geen duidelijke nucleoli, niks geen scherpe kerncontouren. De andere balans van het fixatie-artefact van BoonFix kan een patholoog, die gewend is aan de formalinebeelden, danig in de war brengen. Het paraffineren van de coupes geschiedt op het LCPL niet op de gebruikelijke wijze, waarbij het giftige xyleen wordt gebruikt. Dankzij de microgolf histoprocessor Pathos van Milestone (het Italiaanse bedrijf waarmee we sinds 1992 samenwerken) is xyleen vervangen door isopropanol. Zelfs een geoefende patholoog ziet geen verschil tussen de coupes die via de conventionele paraffinering zijn vervaardigd en de microwave coupes. Dus hier geen verschuivingen in de artefacten maar wel een prettiger werkplek voor de LCPL-analisten. DNA Loves BoonFix Het Jaarverslag 2004 had als titel DNA Loves BoonFix. BoonFix is een speerpunt voor het LCPL. Dankzij BoonFix bedrijft het LCPL unieke, formalinevrije pathologie. In het jaar 2004 stelden we in onze experimenten onomstotelijk vast dat het door ons ontwikkelde formalinevrije fixatief BoonFix het behoud van DNA in cellen en weefsels bevordert (zie Jaarverslag 2004, p. 112). De daar vermelde resultaten komen overeen met die van onze experimenten van 2011. De kwaliteit van het DNA na BoonFix-fixatie wordt door Penny Holloway, onze postdoc, geanalyseerd gebruikmakende van de modernste technieken die het DDL, het LCPL, het Erasmus MC en het UMCU beschikbaar hebben. Hierover zal in het volgende jaarverslag uitvoerig worden gerapporteerd. In het groene boekje van 2004 lezen we het volgende: Onze bedoeling was om het coagulatieproces van eiwitten (een principe dat we sinds 1985 op al onze histologie toepassen) zodanig te manipuleren dat het verschil tussen gezond en ziek onder de microscoop gemaximaliseerd wordt, en dat de onderlinge processen die de ziekte veroorzaken zo duidelijk mogelijk in beeld komen. We zagen tot onze verbazing dat formalinefixatie heel vaak de visuele aspecten van het ziekteproces afzwakt, dat alles met BoonFix duidelijker tot zijn recht komt. Als bijproduct van

INLEIDING

11

dat experimenteren kregen we een overweldigend grote DNA-opbrengst, iets waar we in eerste instantie helemaal niet op uit waren. In de familie Boon weten we heel goed dat het woord boon in de Engelse taal iets leuks betekent, iets in de geest van een meevallertje. [...] In the Compact Edition of the Oxford English Dictionary (Oxford University Press, 1979), alleen te lezen met een vergrootglas, zo klein zijn de lettertjes, staat dat boon ‘free gift’ betekent. Middels dat vergrootglas kunnen we lezen dat je een boon kan geven, “grant a boon”, om een boon kan vragen in een gebed, “ask a boon”, of je een boon kan toe-eigenen, “have one’s boon”. James Watson, DNA en Boon We citeren verder uit voornoemd groene boekje: Samen met Francis Crick ontdekte James Watson de moleculaire structuur van DNA: dit is een van de meest belangrijke ontdekkingen in de biologie van de 20ste eeuw. [...] In 1953 schreef Watson naar Max Delbruck “In the next day or so, Crick and I shall send a note to Nature proposing our structure as possible model. If by chance it is right, when I suspect we will be making a slight dent into the manner in which DNA can reproduce itself.” [...] In 1986 neemt de geschiedenis over de structuur van DNA (en de daaraan gelieerde eiwitgeschiedenis) een nieuwe wending. In april van dat jaar lopen James Watson en Mathilde Boon elkaar tegen het lijf, en wel tijdens een congres op Slot Elmau, in Zuid-Beieren. [...] Wij, Mathilde Boon en Lambrecht Kok waren er toen helemaal vol van dat we juist ontdekt hadden (in 1985) dat microgolfgestuurde processen van weefselfixatie en weefseldoorvoering (om paraffineblokken te maken) tot zeer goede microscopische coupes kan leiden. Ons patent zat net in de bus. Wij dachten anno 1986 nog helemaal niet aan DNA, maar we meenden wel (in alle bescheidenheid) dat onze vinding een revolutie in de pathologie zou ontketenen. [...] Maar terug naar het kasteel Elmau, naar 1986. De door ons geprojecteerde dia over de door ons verwachte revolutie in de pathologie middels onze uitvinding was voor Watson de aanleiding ons aan zijn tafel te noden om de avond met veel goede wijn met hem te delen. Het luidruchtige tafelgesprek met James Watson, inmiddels onze vriend Jim (dit alles met grote argwaan door de andere congresgangers op afstand waargenomen, hoe komen die nobodies aan de VIP tafel terecht?) ging dan ook helemaal niet over DNA maar over het proces van uitvinden, uitvinders onder elkaar. “Science seldom proceeds in the straightforward logical manner imagined by outsiders. Instead it steps forward and backward. Often very personal events (in which personalities and cultural traditions play major roles) are the decisive factors.” Watson had een rij hilarische voorbeelden voor ons, uit eigen ervaring, om dit te illustreren. Maar ook voor ons bleken dit profetische woorden, dit alles zou ook voor ons en onze stappen op het uitvinderspad gelden. Het behoud van DNA door BoonFix werd door ons helemaal niet rechtstreeks, via een logische route, gevonden, maar kwam boven water door een fout die bij de verdunningsreeks was gemaakt, door een toegewijde medewerker (personal event!). Zo’n stomme fout kan op zijn minst een step backwards worden genoemd. Echter, het is de traditie in ons laboratorium om te proberen of het mogelijk is om een gemaakte fout te ex-

12

INLEIDING

ploiteren (cultural tradition), om te kijken wat de (onbedoelde) resultaten van zo’n stomme fout zijn. Mathilde Boon vindt niets leuker dan het kijken naar zogenaamde mislukte coupes (personality). En zo kwamen wij erachter hoe we DNA moesten preserveren. Ons bleek dat de verandering van de driedimensionale eigenschappen van eiwitten, nodig voor DNA behoud, niet alleen met behulp van microgolfenergie kan worden opgewekt maar ook chemisch, waarbij PEG (polyethylene glycol) een grote rol is gegeven. De basis van de Papanicolaou-methode voor cytologie en histologie De Papanicolaou-methode is gebaseerd op dye competition, waarbij Eosine en Light Green (van de EA) om een bindplaats strijden. Daarin is te zien dat de aankleuring van het cytoplasma varieert van rozerood (de monomeer van Eosine) tot oranje (de dimeer van Eosine), om plotsklaps om te slaan in allerlei schakeringen van diepgroen (louter Light Green) naar blauwgroen (Light Green gemengd met weinig of veel Haematoxyline). De coupes zijn veelkleurig, met prachtige kleurschakeringen. Het kleurenpalet van de Papanicolaou is vooral erg mooi als er geen formaline aan te pas komt, en dat is in ons BoonFix-laboratorium het geval. H&E-coupes met hun zeer beperkte kleurenpalet ogen veel saaier dan Papanicolaou-coupes, ook als er geen formaline aan te pas is gekomen. Voor de dermatopathologie is de Papanicolaou-methode te prefereren: stadia van keratinisatie van het plaveiselepitheel zie je meteen aan de kleur van het cytoplasma. Maar er blijken ook kleine nadeeltjes aan de Papanicolaou-kleuring te kleven. Zo heb ik me laten vertellen dat de elastinevezels minder goed te zien zijn en eosinofiele granulocyten minder in het oog springen. In de internationale dermatopathologieliteratuur staan geen plaatjes van paraffinecoupes die met de Papanicolaou-methode zijn gekleurd. Wel hebben wij in de afgelopen 15 jaar vele kleurenplaatjes van de Papanicolaou-beelden in paraffinecoupes in onze groene boekjes gepubliceerd, maar die komen niet verder dan Nederland! Het is de komende jaren wellicht een leuk project voor de nieuwe pathologen: een standaardwerk Papanicolaou-pathologie te maken. Vrijwel alle ziekten zijn we de afgelopen 25 jaar in de Leidse coupes tegengekomen en alles is door Uel Beck zorgvuldig gedocumenteerd in de database van het LCPL, dus kunnen we de interessante gevallen van een dergelijk nieuw standaardwerk makkelijk in onze archieven opsporen! Paraffinecoupes van cervixmonsters In het groene boekje Zorgen voor Morgen van 2005 besprak en illustreerde ik een boeiende casus van een fout-negatief cervixmonster uit 2003, van een vrouw die een cervixcarcinoom bleek te hebben. In 2005 bewaarden wij nog alle cervixmonsters in BoonFix. In 2005 konden we het cervixmonster van deze patiënte uit 2003 nog opsporen en het restmateriaal tot paraffinecoupes verwerken. Wat bleek, daar zaten grote brokken carcinoom in, terwijl de ThinPrep-cytologiepreparaten alleen ondiagnosticeerbare epitheelflarden toonden. Deze casus illustreerden wij in detail in Zorgen voor Morgen. Wij laten in deze Leidse Metamorphose weer duidelijk

INLEIDING

13

ab

cd Fig. 4. Twee Papanicolaou-gekleurde coupes van BoonFix-gefixeerde condylomen: (a, b, c) tonen vergrotingen van 20× en 40× van één patiënt, (d) toont een vergroting van 40× van een andere patiënt. Voor de kleuren zie tekst. zien dat de dunnelaagcytologie niet alle diagnostische problemen oplost en dat het belangrijk is gevallen te selecteren voor borstelhistologie (zie Sec. B4). Deze casus overtuigde ons toen van het nut van het maken van paraffinecoupes ingeval

14

INLEIDING

Fig. 5. 15 december 2011: de Pieterskerk te Leiden tijdens het benefietdiner Red Museum Boerhaave!. Aan een van de tafels Mathilde Boon en haar tien gasten, die allemaal bijdroegen aan de 700.000 euro die nodig was om Museum Boerhaave (voorlopig) te redden. de cytologie niet transparant genoeg was, zie Fig. 6. Wij gebruikten verschillende synoniemen, cytohistologie, histocytologie en borstelhistologie. Ons meest recente artikel hierover verscheen in Acta Cytologica: Endometrial cells in liquid-based cervical cytology: a diagnostic pitfall solved by preparing cytohistology from the residual thin layer sample, van Risse, Ouwerkerk-Noordam en Boon. Cellient-technologie op het LCPL Voor de borstelhistologie zijn we in 2011 overgegaan op de Cellient-methode van Hologic (www.cellientsystem.com). In eerste instantie hebben we deze Cellientmethode gebruikt voor de cervixmonsters in BoonFix uit Tanzania. In dat project zijn eerst ThinPrep-preparaten gemaakt, het restmateriaal werd benut voor PCR en voor het maken van paraffinecoupes, die niet alleen met de Papanicolaou-methode werden gekleurd maar ook met de immunokleuring p16 (HPV-activiteit). Alle ≥ CIN 3-epitheelbrokken bleken positief voor p16, maar ook benigne epitheel, met name metaplasie, kan p16 positief zijn (zie Sec. B4). Gezien onze ervaringen met Nederlandse vrouwen verwachtten wij p16-positieve benigne metaplasie in de borstelhistologie van deze HIV-geïnfecteerde Tanzaniaanse vrouwen te zien. Wij waren echter wel verbaasd dit fenomeen op zo’n grote schaal aan te treffen. Wij hebben zoiets wel eerder gezien en in ons groene boekje De Esthetiek van de Pathologie publiceerden wij een HPV-positieve voorbeeldcasus van een Nederlandse

INLEIDING

15

ab Fig. 6. (a, b) Voorbeeld van een CIN 3 casus. In het cytologische ThinPrep-preparaat zien we een grote brok donkerblauw waarin de celkernen niet goed te zien zijn. (b) toont de Cellient-paraffinecoupe waarin ieder kerndetail zichtbaar is, de diagnose CIN 3 is simpel. vrouw met een prachtige positieve p16-kleuring van het benigne metaplastische epitheel in de paraffinecoupe. Ons inziens verdienen zulke casus niet direct het label ‘fout positief’ of ‘fout beoordeeld’ maar moeten vrouwen waarbij zoiets gevonden wordt, wel nauwkeurig door de huisarts gevolgd worden. Deze controles door de huisarts zijn anno 2012 nog steeds een optie, ondanks de door de regering beoogde marktwerking in de eerstelijnsgeneeskunde. De groene boekjes Het eerste ‘groene boekje’ verscheen als hard-kaftige variant op het Jaarverslag 1996, waarbij alleen het titelblad verschilde van het oorspronkelijke Jaarverslag 1996. Er was een ondertitel toegevoegd (25 Jaar Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium), en als auteur stond het pseudoniem W.IJ. Allemaal vermeld. Alle volgende jaarverslagen van het LCPL verschenen als groene boekjes, zie Tabel 1. Het pseudoniem W.IJ. Allemaal duikt weer op in 2003 met Op de schimmel binnenkomen. De laatste twee groene boekjes De Esthetiek van de Pathologie en Leidse Metamorphose staan onder mijn naam, Mathilde E. Boon. In de groene boekjes staat veel over de technische geschiedenis van het LCPL, microgolftechnologie, computer-assisted screening, confocale microscopie, formalinevrij werken, en over de introductie van technologie en apparaten uit de rest van de wereld in het LCPL.

16

INLEIDING

Tabel 1. De groene boekjes: vijftien jaar jaarverslagen van het LCPL. Jaarverslag Titel

Auteurs c.q. redactie

1996

Een Controversiële Geschiedenis

M.E. Boon, S. Beck, M.M.C. Bosch, P. Melkert, M.R. Kok

1997 1998 1999 2000

Dichter bij de Waarheid Het Jaar van de Ridder Gevangen in het Neurale Net Boon’s Disease

M.E. Boon, S. Beck, M.M.C. Bosch, R.S. van Coevorden, P. Melkert

2001 2002

Weg van de Groenesteeg Op zoek naar de Engel

M.E. Boon, S. Beck, R.S. van Coevorden, P. Melkert

2003 2004 2005 2006 2007-2008 2008-2009

Op de schimmel binnenkomen DNA Loves BoonFix Zorgen voor Morgen Imago Schenken en Ontvangen Terug naar de Microscoop

W.IJ. Allemaal

2009-2010 De Esthetiek van de Pathologie 2010-2011 Leidse Metamorphose

M.E. Boon

Het A-gedeelte: Capita selecta Zoals altijd in onze groene boekjes volgen na deze inleiding het A-, het B- en het C-gedeelte. In het A-gedeelte zijn de capita selecta ondergebracht. Deze caputs tonen wat ons bezighoudt op het laboratorium, enerzijds wetenschappelijke ontwikkelingen, en anderzijds zeer diverse onderwerpen, waarbij dit jaar de mens, de ‘geografische’ pathologie en het LCPL meer centraal staan. Het laatste Caput bevat de kersttoespraak 2011 van de nieuwe medisch directeur dr. Anne Uyterlinde met als thema ‘vertrouwen’. Het B-gedeelte: Evaluatie van het ingestuurde materiaal In het B-gedeelte worden de data van het ingestuurde diagnostische materiaal gepresenteerd. Niet alleen de diagnostiek van (pre)maligne laesies wordt onder de loep genomen (B2, B3, B5), maar ook het vaststellen van ontstekingen (B4, B6) en van microbiotica (B4, B6). Al met al diagnosticeren we op het LCPL meer ontstekingen dan kankers! Het C-gedeelte: Publicaties en abstracts Tenslotte betreft het C-gedeelte de publicaties van 2010. We hebben in dat Cgedeelte een tiental abstracts 2010 geselecteerd. In de abstracts komen onze interesses in de mens en de techniek duidelijk naar voren. Research betreffende

INLEIDING

17

diagnostiek en ontwikkeling van technieken blijft een speerpunt voor ons laboratorium dat al sinds 1972 vooroploopt in de pathologie van de eerstelijnsgeneeskunde. Een warm pleidooi voor de eerstelijnsdiagnostiek Sinds het prille begin van het LCPL (we schrijven 1972) maken wij ons sterk voor de eerstelijnsdiagnostiek. Zoals dit boekje kleurig illustreert, is in 2010 en 2011 de Leidse diagnostiek verder ontwikkeld, niet uitsluitend dankzij BoonFix maar ook door de nauwe interactie met onze huisartsen en de grote inzet van alle medewerkers van het LCPL. Op de drempel van al weer een metamorfose van financiering van de Nederlandse huisartsengeneeskunde (voornamelijk van boven opgelegd) kunnen we met eer en geweten stellen dat onze visionaire aanpak ook in het nieuwe voorgestelde stelsel grote mogelijkheden voor de huisartsendiagnostiek biedt. In dat kader pleiten we met warmte voor een verdere Leidse optimalisering van de eerstelijnsdiagnostiek gebruikmakend van onze unieke aanpak en van onze jarenlange ervaringen uit de dagelijkse praktijk! dr. Mathilde E. Boon

18

A. CAPITA SELECTA

A. Capita Selecta A1 Een beslissende dag in Florence; Een toevallige ontmoeting met grote gevolgen ∗ Enzo Bizzotto Eind september 2011 kwam oud-LCPL’er Enzo Bizzotto naar Leiden om Mathilde Boon en Anne Uyterlinde te interviewen. Enzo is momenteel redactielid van VAP Visie, het vakblad van de Vereniging Analisten Pathologie. In dit caput het interview dat de journalist Enzo heeft afgenomen en dat in het najaar 2011 op de hiernavolgende wijze is gepubliceerd in Vap Visie. Het is juli en het uitzicht op het centrum van de stad vanuit San Miniato al Monte is magnifiek. Natuurlijk was het een lange en vooral hete wandeling onder de zon omhoog, maar mijn familie en ik hebben uiteindelijk het plein voor de kerk bereikt en rusten even uit op de oude stenen. In de verte, tussen de bomen, kunnen wij het witte marmer en de zwarte stenen van de Duomo en de Battistero in de zon zien schitteren. Ook de koepel van Brunelleschi, het stadhuis, de rode daken, de paleizen en de sombere silhouetten van de vestingen vallen op vanaf deze hoogte. De rivier Arno, onzichtbaar voor ons, moet ergens lopen aan de voet van de berg waarop wij ons bevinden. De stadsgeluiden bereiken ons nauwelijks. Vanuit hier is het moeilijk te geloven dat aan onze voeten zich een grote stad met 700 duizend inwoners uitstrekt. Tien jaar later, op een dag in september in 2009 lopen twee Nederlandse pathologen door ditzelfde zonnige Florence. Ze zijn de drukte van het Pathologiecongres dat op dat moment in de Palazzo delle Mostre gehouden wordt, even ontvlucht. Thil (Mathilde) Boon heeft net het slechtst mogelijke nieuws vernomen dat een geliefd persoon kan treffen en zoekt afleiding. Ze heeft nu even geen aandacht voor de overdaad aan cultuur en Renaissancekunst die de stad de wereld al eeuwen schenkt. Anne Uyterlinde heeft net haar zoon met een stadsgids op pad gestuurd als ze Thil tegenkomt die ze nog uit Nederland kent. Ze maken een praatje en ze beslissen een glaasje te gaan drinken op een van de terrasjes rondom Santa Croce. En daar, onder het genot van de verkoelende Frascati ontdekken ze dat ze veel gemeen hebben. Ze zien de toekomst met vertrouwen tegemoet en aanvaarden graag de uitdagingen en mogelijkheden die de moderne techniek biedt. Ze hebben weliswaar verschillende ∗ Gepubliceerd in Vap Visie 2011; 5: 13-14. Fotografie: Enzo Bizzotto.

A1. ANNE UYTERLINDE EN MATHILDE BOON

19

achtergronden en hebben ieder een eigen manier om dienstverlening te benaderen, maar het zijn allebei hardwerkende pathologen die graag hoge eisen combineren met vertrouwen en niet bang zijn om verantwoordelijkheden te delegeren. Die dag in september en die toevallige ontmoeting, bleken achteraf gezien van groot belang in hun leven. Carrièremogelijkheden voor analisten en kwaliteitsborging Anne Uyterlinde is sinds september 2011 de nieuwe medisch directeur van het LCPL. Ze promoveerde in 1989 met een proefschrift over mammacarcinoom bij het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit en bekleedde daar tot 1993 een functie als staflid en klinisch patholoog. In dat jaar maakte ze de overstap naar het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen, ze is daar tussen de jaren 1999 en 2006 hoofd van de afdeling geweest. Bij het Medisch Centrum Alkmaar is zij onder meer actief geweest als plaatsvervangend opleider en in die functie nauw betrokken geweest bij de initiatieven die carrièremogelijkheden voor de analisten als ‘Pathology Assistent’ zouden scheppen. Tijdens ons gesprek kwam sterk naar voren de wil van Anne om deze verlengde armconstructie ook in Leiden verder te ontwikkelen. Ook haar betrokkenheid en enthousiasme voor kwaliteitsborging is onmiskenbaar, iets dat duidelijk blijkt uit haar vaste voornemen om binnen anderhalf jaar de CCKL-accreditatie voor het LCPL te halen. Volgens Anne Uyterlinde is het ook heel goed mogelijk analisten op te leiden in het voorscreenen van huidpathologie. In het bijzonder als het gaat om veel voorkomende aandoeningen, afgebakende entiteiten zoals naevi, basaliomen en verrucae seborrhoicae. De rol van moleculaire technieken in de pathologie zal in de toekomst steeds belangrijker worden. Hiervan is de HPV-bepaling de meest bekende en toegepaste techniek maar het is zeker niet de enige. Het LCPL verricht een groeiend aantal onderzoeken naar Seksueel Overdraagbare Aandoeningen zoals Neisseria gonorrhoeae en Gardnerella vaginalis. De organisatie, uitvoering en beoordeling van deze bepalingen liggen voor een groot deel in handen van analisten. Dit is volkomen coherent met de lijn die Anne ten aanzien van de analisten voorstaat. Michelinsterren en geld sparen door slim te opereren Ik ging naar Leiden om de vragen te stellen waarvan ik meende dat die de visie van beide dames op de toekomst van de cytodiagnostiek moesten verduidelijken. Naar verwachting zal de introductie van de HPV-test, als belangrijkste criterium voor het Bevolkingsonderzoek naar cervixcarcinoom, onze praktijken ingrijpend veranderen als blijkt dat 80 procent van de vrouwen acht jaar lang niet meer hoeft terug te komen. Thil Boon meent dat de toekomst al een beetje begonnen is met de HPV-triage. Ze denkt dat de vrijgekomen tijd juist nieuwe kansen schept. Ook Thil Boon ziet een rol voor de analisten weggelegd als verlengde arm van de pathologen. Naar aanleiding van het voornemen van het LCPL de CCKL-accreditatie binnen te halen vroeg deze verslaggever naar de mening van de vertrekkende directeur over het onderwerp kwaliteit in de laboratoriumpraktijk. Natuurlijk spreekt ze de nood-

20

A. CAPITA SELECTA

Fig. A1.1. Anne Uyterlinde en Mathilde Boon, huidige en voormalige medisch directeur van het LCPL. zaak niet tegen van duidelijke en geactualiseerde voorschriften. Maar Thil Boon houdt ervan om een redenering om te keren om tot andere oplossingen te komen en zo pleitte ze tijdens dit gesprek voor een kwaliteitssysteem naar het voorbeeld van de Michelinsterren voor restaurants. Hierbij dient een ‘neppatiënt’ een verzoek in tot een onderzoek bij een laboratorium om zo de klantvriendelijkheid en efficiëntie op de proef te stellen. Geconfronteerd met de van regeringswege voorgenomen bezuinigingen in de gezondheidszorg stelde Thil Boon dat met het afschaffen van enkele onnodige richtlijnen veel geld te besparen is. Zoals de regel die ons verplicht alle voorgaande preparaten te herbeoordelen bij elk positief uitstrijkje. Geldverspilling is soms eenvoudig te voorkomen, door bijvoorbeeld een huisartsenpraktijk telefonisch te benaderen in plaats van een patiënt verplicht binnen zes weken terug te laten komen, alleen omdat iemand het cervixaspect is vergeten op het aanvraagformulier aan te kruisen. Tegen de middag waren wij nog lang niet klaar met het interview, maar de agenda van de dames was dwingend en ik moest er een punt achter zetten.

A2. ARTS IN TANZANIA

21

A2 Yoghurtmama’s en de vaginale flora J.A.M. Dols Drs. Joke Dols studeerde Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam en liep haar laatste co-schap in Sengerema in Tanzania. Na haar studie ging ze aan de slag als poortarts in het Flevoziekenhuis in Almere. Toch miste ze de uitdaging van Afrika. Drs. Dols besloot te kijken of ze terug kon gaan. HIV en de vaginale flora HIV (AIDS) heeft een grote impact op de gezondheidszorg, economie en sociale structuur in Afrikaanse landen zoals Tanzania. In 2002 werd de Western Heads East commissie opgericht om te onderzoeken welke maatregelen genomen zouden kunnen worden om dit enorme gezondheidsprobleem terug te dringen. Vooral vrouwen zijn het slachtoffer. Terwijl ze ziek zijn moeten ze voor hun gezin zorgen. Maar er is nog een probleem voor Afrikaanse vrouwen. Ze hebben vaak een ongezonde vaginale flora, waardoor ze een hoger risico hebben op het krijgen van urogenitale infecties (blaas- en urineweginfecties). Ook zijn vrouwen met een verstoorde vaginale flora vatbaarder voor het HIV-virus en voor HPV. Lactobacillen zetten glycogeen om in melkzuur (zure pH!) en worden daarom als ‘goede’ bacteriën beschouwd. Deze ‘goede’ bacteriën kunnen in principe via het rectum (darmflora) de vagina koloniseren. Het idee om bepaalde lactobacillen beschikbaar te maken voor deze vrouwen werd in 2001 voor het eerst geïntroduceerd door de Organisatie voor Voeding en Landbouw van de Verenigde Naties en de Wereld Gezondheidsorganisatie. In het rapport∗ werd een aanbeveling gedaan om probiotica† op grote schaal beschikbaar te maken in regio’s met een hoog risico op ziekte en waar yoghurt (met lactobacillen) geen onderdeel is van het gebruikelijke dieet. Probiotica-expert prof. dr. Gregor Reid onderzocht de effecten van bepaalde ketens lactobacillen en toonde aan dat deze lactobacillen, indien gebruikt voor het maken van yoghurt, in staat zijn de vagina te koloniseren. Kortom, het idee ontstond om lokaal yoghurt te gaan produceren, zodat het eten van yoghurt gestimuleerd kon worden. Yoghurtmama’s Via via hoorde ik over het werk van prof. dr. Gregor Reid bij Western Heads East (WHE) in Afrika. Ik besloot hem aan te schrijven. Met succes! In december 2008 vertrok ik voor ruim 1,5 jaar naar Mwanza, Tanzania om mee te werken met WHE en onderzoek te doen op locatie in samenwerking met prof. dr. Reid. Om yoghurt ∗ Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Expert Consultation Report, 2001. Kijk op: http://www.who.int/foodsafety/publications/fs_management/en/probiotics.pdf. † Probiotica zijn levende bacteriën, zoals bepaalde lactobacillen en bifidobacteriën, waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat ze bijdragen aan een gezonde darmflora en zo de gezondheid ondersteunen.

22

A. CAPITA SELECTA

voor zoveel mogelijk mensen beschikbaar te maken werd in 2004 op initiatief van de WHE een yoghurtkeuken opgericht in Mwanza, Tanzania. In de keuken produceren zogenaamde yoghurtmama’s yoghurt met speciale lactobacillen. Dit project werd mede mogelijk gemaakt door de Universiteit van Ontario, Canada, en het Nationaal Gezondheidsinstituut en de Vrouwenrechten Organisatie van Mwanza en Kivulini. Het doel is om hier in de toekomst een zelfstandige NGO (Non-Governmental Organization) op te zetten waarbij Canadese studenten regelmatig naar Tanzania komen om de yoghurtmama’s bij te staan. Successen en vooruitgang! Na lang wachten op ethische toestemming en met ondersteuning van de Universiteit van Western Ontario, het LCPL, TNO, het Erasmus MC, Sekou-Toure Regional hospital en de hulp van vele anderen is het begin 2009 gelukt om daadwerkelijk een onderzoek te starten met geïmporteerde yoghurt (commerciële yoghurt) en ter plaatse door de mama’s geproduceerde yoghurt met speciale, zogenaamde probiotische, lactobacillen. Aldaar hebben we bijna elke dag te maken met de uitdagingen van de harde leefomstandigheden en het oplossen van praktische problemen. Zo hebben de yoghurtmama’s een aantal maanden de probiotische lactobacillen niet aan hun yoghurt kunnen toevoegen omdat een aantal ingrediënten niet op tijd geleverd kon worden.

Fig. A2.1. Sukuma dance festival, veel geloof in Tanzaniaanse tradities in vergelijking tot traditionele geneeskunde.


23

Daar komt nog bij dat het in het begin erg lastig was om de mama’s goed uit te leggen dat een lepel probioticayoghurt in de kom met commerciële yoghurt ervoor zorgt dat de toegevoegde probiotica zich in de commerciële yoghurt vermenigvuldigen: je krijgt dan een hybride lactobacillenpopulatie in de geproduceerde yoghurt. Verder is het een hele klus om 25 liter yoghurt, van de keuken tot aan het ziekenhuis over een onverharde Tanzaniaanse weg te vervoeren. En ook het veilig verpakken van de yoghurt bleek verre van eenvoudig. Dit heeft er meerdere malen voor gezorgd dat de taxi en kleding van het onderzoeksteam onder de yoghurt zaten. Veel zaken die in Nederland heel normaal zijn zoals elektriciteit en apparatuur, zijn in Afrika bepaald niet vanzelfsprekend. Hetzelfde geldt in het ziekenhuis. Kortom, je moet al je creativiteit inzetten om tot enig resultaat te komen. We hebben de HIV-positieve vrouwen gerandomiseerd, een groep die de com-

Fig. A2.2. De yoghurtmama’s.

24

Fig. A2.3. De artsenkamer.

A. CAPITA SELECTA

Fig. A2.4. Stephanie, een van de Canadese studenten.

Fig. A2.5. Het vervoer van yoghurt van Fig. A2.6. De mooie kanten van Tanzania. de koelkast naar het ziekenhuis. merciële yoghurt at en een groep die de yoghurt van de yoghurtmama’s verorberde. Van al die vrouwen is tweemaal een uitstrijkje afgenomen, eenmaal aan het begin en eenmaal aan het eind, met klinische gegevens en klachten. Tenslotte ben ik in Nederland teruggekomen met meer dan 300 BoonFix-potjes met bijpassende formulieren van circa 150 vrouwen die allemaal zijn overgegaan op het eten van yoghurt. We hebben lichtmicroscopisch de flora in kaart gebracht en middels een microarray, ontwikkeld door TNO, analyses gedaan. De Tanzaniaanse vrouwen hadden aan het begin van de rit zeer vaak een bacteriële vaginose (BV). Ook werd er vaak een HPV-infectie vastgesteld. Na de yoghurtkuur was er een verbetering van de vaginale microbiota te zien. Er werd echter geen verschil gevonden tussen de vaginale flora van vrouwen die commerciële yoghurt aten en de groep die de yoghurt van de yoghurtmama’s verorberde. Yoghurt is een voedzaam product en kan lokaal geproduceerd worden. Echter er dient nog meer onderzoek te worden verricht naar de toegevoegde waarde van specifieke Lactobacillus ketens voor de vaginale microbiota. Inmiddels is er een artikel gepubliceerd over dit onderzoek (Dols et al., 2011), een tweede artikel ingediend, en zullen er nog meer volgen.


25

Momenteel zijn we bezig de data van de microarray voor en na de yoghurtkuur uit te werken. Ik heb nog regelmatig contact met een van de verpleegkundigen ‘Mlawa’ en op een dag hoop ik naar Mwanza terug te kunnen en aldaar mijn steentje bij te dragen. Referenties Dols JAM, Boon ME, Monachese M, Changalucha J, Butamanya N, Varriano S, Vihant O, Hullegie Y, van Tienen A, Hummelen R, Reid G. The impact of probiotic yogurt on HIV positive women in Tanzania. Int Dairy J 2011;21:575-577. Dols JAM, Smit PW, Kort R, Reid G, Schuren FHJ, Tempelman H, Bontekoe TjR, Korporaal H, Boon ME. Microarray-based identification of clinically relevant vaginal bacteria in relation to bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:305.e1-7. Epub 2011 Jan 26.

26

A. CAPITA SELECTA

A3 Een bijzonder adoptieverhaal; Met de microscoop op de SS Rotterdam∗ Dr. Mathilde Boon adopteerde uit de collectie van Museum Boerhaave een samengestelde microscoop van Leitz uit de periode rond 1920. In het kader van ‘Red Museum Boerhaave!’ stelde zij een persoonlijke vorm van adoptie voor, vele anderen volgden haar voorbeeld. Het verhaal achter de persoonlijke adoptie legt een prachtige geschiedenis bloot over een microscoop als trouwe bondgenoot en symbool van kennis en liefde voor de wetenschap. Het verhaal gaat over de Leitz-microscoop van haar moeder, Elsa Reuhl (19071994). Elsa bleek reeds op jonge leeftijd een briljant meisje te zijn. Ze groeide op in Nederlands-Indië, op midden-Java. In 1916 verhuisde het gezin naar Nederland om de negenjarige Elsa Reuhl naar een goede school te laten gaan. Dwars door het door de Eerste Wereldoorlog geteisterde Europa trokken ze met de trein vanuit Genua door Duitsland naar Nederland. Elsa ging naar het Erasmiaans Gymnasium in Rotterdam, waar zij onder meer onderwijs in de klassieke talen kreeg van de beroemde dichter J.H. Leopold. In haar vrije uren - én tijdens de lessen - verslond ze literatuur van onder meer Goethe. Na het gymnasium ging zij in 1927 farmacie en biologie studeren in Leiden, één studie was te weinig voor haar. Haar suikeroom Johann Stahl betaalde de studie en de microscoop die ze daarvoor nodig had. Elsa Reuhl sloot zich aan bij de Vereeniging voor Vrouwelijke Studenten te Leiden waar ze werd geselecteerd voor de jaarclub van prinses Juliana, in besloten kring ‘Jula’ genoemd. Ook de latere directeur van de voorloper ∗ bron: http://www.museumboerhaave.nl/steun/actie/adoptieverhaal/

Fig. A3.1. Jaarclub De Zestigpoot met Elsa Reuhl, Prinses Juliana en Maria Rooseboom. Foto privé-archief dr. Mathilde Boon.

A3. ADOPTIEMICROSCOOP

27

van het Museum Boerhaave, Mies Rooseboom, zat bij deze jaarclub ‘De Zestigpoot’. Beiden werden geselecteerd voor ‘De Zestigpoot’ omdat ze uitzonderlijk slim waren. Tijdens haar studie leerde ze vele beroemde Leidse hoogleraren kennen, waaronder Nobelprijswinnaar Hendrik Antoon Lorentz. Samen met Juliana kreeg ze privéonderwijs van Johan Huizinga. Elsa was ambitieus en promoveerde na haar studie op 24 januari 1936 op een proefschrift over fysiologische processen in planten (Notes on metabolic changes in the germination of seeds). Haar promotor was de wereldberoemde botanicus en microbioloog Lourens Baas Becking - op dat moment directeur van de Hortus Botanicus in Leiden. Ongetwijfeld heeft de microscoop in Elsa’s onderzoek een grote rol gespeeld en haar research een steentje bijgedragen aan het belangrijke oeuvre van Lourens Baas Becking. Elsa ging aan het werk als hoofd research bij Shell. Na haar huwelijk met ingenieur Eddy Boon op 4 maart 1939 vertrok het stel op 4 oktober 1939 via New York naar Curaçao. Naast de gebruikelijke benodigdheden was er in de koffer natuurlijk ook ruimte voor de microscoop. Hoogzwanger van haar eerste kind zat zij tussen de vele Joodse vluchtelingen, met haar microscoop dicht bij zich, op de SS Rotterdam richting New York. Hoewel ze als getrouwde vrouw niet meer officieel mocht werken, gebruikte ze de microscoop nog volop. ‘Het was een onderdeel van haar en ging overal mee naartoe’, aldus dochter Mathilde Boon. Toen dochter Mathilde, inmiddels terug in Nederland, in 1959 medicijnen ging studeren ging de microscoop over van moeder op dochter. Ook voor Mathilde was de microscoop een trouwe bondgenoot: ‘Je had altijd je microscoop bij je’. Het kistje met de microscoop kon je prima vervoeren op de bagagedrager van je fiets. Het microscopiseren leer je beter met deze klassieke microscoop dan met een modern exemplaar vindt Mathilde. ‘Je moest een bepaalde handigheid hebben en precies kunnen instellen.’ ‘Ik heb mijn moeder altijd bewonderd en ben net als zij erg ambitieus.’ Het kan dan ook geen toeval zijn geweest dat dochter Mathilde zeer succesvol is als patholoog en in het ontwikkelen van allerlei nieuwe microscopische technieken. Opgevoed in een omgeving waar techniek altijd een belangrijke rol speelde was ze gefascineerd door het toepassen van bestaande technologie op een verrassende manier. Zo introduceerde Mathilde het gebruik van microgolven in de pathologie en het formalinevrije pathologielaboratorium, dit laatste dankzij het door haar ontwikkelde BoonFix. En de microscoop, wat is daarmee gebeurd? Al tijdens haar studie is de microscoop verdwenen toen de opslagkasten voor studiemicroscopen op de afdeling anatomie werden opgeheven. Toen Mathilde in 1963 met het sleuteltje van haar kastje op anatomie verscheen, bleek haar kastje gesloopt en de Leitz-microscoop van haar moeder verdwenen, met houten kist en al. Maar wie weet blijkt het exemplaar uit de collectie van Museum Boerhaave wel de verloren gewaande microscoop van Elsa Reuhl te zijn. De gevoelens die de microscoop losmaakt zijn er in ieder geval niet minder om.

28

A. CAPITA SELECTA

Fig. A3.2. De geadopteerde microscoop. Samengestelde microscoop met kist. Samengestelde microscoop, Ernst Leitz; Wetzlar (Museum Boerhaave inventarisatienr. 7188). De moderne optische microscoop werd in de negentiende eeuw ontwikkeld. In tegenstelling tot de complexere Engelse microscopen, bouwden Duitse microscoopmakers vooral exemplaren die eenvoudig waren van ontwerp en daardoor relatief

A3. ADOPTIEMICROSCOOP

29

Fig. A3.3. Vereeniging voor Vrouwelijke Studenten te Leiden. Foto privé-archief dr. Mathilde Boon. goedkoop. Deze microscopen werden volop gebruikt in de zich snel ontwikkelende wetenschappelijke disciplines pathologie, histologie, bacteriologie en later ook de cytologie. Deze samengestelde microscoop van Ernst Leitz van messing en hout is compleet uitgevoerd met oculair, objectiefrevolver met twee objectieven (waarvan er een ontbreekt), condensor en spiegel. Bijgevoegd zijn een oculair, een objecttafeldiafragma met houder en twee objectiefhulzen. De binnenzijde van de houten kist bevat een plaatje met daarop: A Mulder Mechanicus Leiden. Leitz CarI Kellner (1826-1855) begon in 1849 in Wetzlar, Duitsland, zijn optische werkzaamheden aan telescopen. Hoewel de focus van de werkplaats eerst op telescopen lag, nam het maken van microscopen al snel een belangrijkere plaats in. In 1865 nam het bedrijf de uit het Zwarte Woud afkomstige ingenieur Ernst Leitz in dienst. Al snel werd hij partner en in 1869 nam hij het bedrijf over onder de nieuwe naam ‘Optisches Institut Ernst Leitz’. In een tijd dat de ontwikkelingen binnen de medische microscopie elkaar snel opvolgden groeide de reputatie van het bedrijf. Tussen 1870 en 1890 steeg het aantal medewerkers van 20 naar 200. Rond 1925 schreef Leitz dat er al meer dan 230.000 van zijn microscopen over de wereld waren verspreid. De doelgroepen waren divers. Niet alleen studenten, artsen en onderzoekers in de natuurwetenschappen gebruikten microscopen, ook in het bedrijfsleven hadden ze een plaats verworven. De toepassingen buiten de universiteiten varieerden van materiaalonderzoek in de textielindustrie, bij brouwers en oliefabrieken tot sporenonderzoek bij de recherche en toepassingen in de tropen. Naast microscopen produceerde Leitz begin twintigste eeuw ook allerlei randapparatuur zoals microtomen, microfotografische objecten en projectieapparatuur.

30

A. CAPITA SELECTA

A4 Differential diagnostic difficulties with follicular cervicitis in liquid-based cytology: the solution to this problem is cytohistology∗ E.K.J. Risse, E. Ouwerkerk-Noordam, E.M. Meijer-Marres, M.E. Boon Objective In conventional smears streaming patterns of lymphocytes with or without tingible body macrophages are characteristic features of follicular cervicitis. In liquid-based cytology, however, the lymphoid cells appear in clusters or scattered single cells. Therefore the differential diagnosis with adenocarcinoma, malignant lymphoma, and small cell carcinoma appears. The objective of this study is to solve this problem by using cytohistology (Shandon Cytoblock® Cell Preparation System, Thermo Scientific) and immunohistochemistry on the residual of the ThinPrep® (Hologic) cervical samples. Material and Methods From 2008 to 2009 there were 673 patients with ThinPrep slides and cytohistology cut from Cytoblocks allowing serial paraffin sections stained according to Papanicolaou and immunostaining. This study reveals the cytological, cytohistological, and immunohistochemistry findings of 15 cases of follicular cervicitis. Results Cytohistology showed in most cases the presence of clusters of small cells without cytoplasm (consistent with lymph follicles) sometimes accompanied by tingible body macrophages. The Ki-67 proliferation marker was strongly positive. CD45 marker was also strongly positive indicating lymphoid origin of the cells. P16 was negative (no HPV indication). In cases suspicious for malignant lymphoma (many scattered single cells) immunostaining with BCL-2 and BCL-6 showed a reactive lymph node pattern just as CD45R0 (T-cells) and CD20 (B-cells). Conclusion The presence of clusters in liquid-based cytology in cases of follicular cervicitis can raise differential problems with adenocarcinoma. Single cells in cases of follicular cervicitis can be look-alikes of malignant lymphoma and small cell carcinoma in liquid-based cytology. To avoid unnecessary colposcopical/histological examination the diagnosis should be established with the help of cytohistology/immunohistochemistry. ∗ De in dit caput vermelde data zijn gepresenteerd op het 36th European Congress of Cytology, Istanbul, Turkije, 22-25 september 2011.

A4. CYTOHISTOLOGY

31

ab

cd Fig.A4.1. Follicular cervicitis; conventional smears versus liquid-based cytology/cytohistology. (a) Conventional smear, Papanicolaou 20×; (b) Conventional smear, Papanicolaou 100×; (c) Liquid-based cytology, Papanicolaou 100×; (d) Cytohistology, Papanicolaou 100×.

32

A. CAPITA SELECTA

ab

cd Fig. A4.2. Follicular cervicitis; look-alike of adenocarcinoma. (a) Liquid-based cytology, Papanicolaou 100×; (b) Cytohistology, Papanicolaou 100×; (c) Cytohistology, immunohistochemistry Ki-67 100×; (d) Cytohistology, immunohistochemistry LCA 100×.

A4. CYTOHISTOLOGY

33

ab

cd Fig. A4.3. Follicular cervicitis; look-alike of malignant lymphoma. (a) Liquidbased cytology, Papanicolaou 100×; (b) Liquid-based cytology, Papanicolaou 100×; (c) Cytohistology, immunohistochemistry T cells 40×; (d) Cytohistology, immunohistochemistry B cells 40×.

34

A. CAPITA SELECTA

A5 Microscopical detection of Candida species, Gardnerella species, and Lactobacilli species in slides prepared with the sedimentation technique∗ J.P. Breijer, M.E. Boon To visualize in the vaginal microbiome (the totality of microbes and their genetic elements) Candida species, Lactobacillus species, and Gardnerella species biofilms in cytology slides were prepared with the sedimentation technique. The sedimentation technique (Surepath® ) was used to prepare slides which were stained with: a) the May-Grünwald Giemsa (MGG) method (Lactobacillus species and Gardnerella species in biofilms) and b) the Periodic Acid Schiff (PAS) method (Candida species in biofilms). The slides were prepared from vaginal samples suspended in BoonFix. From 514 consecutive Candida species cases, 50 were selected for this study to identify three types of Candida species in biofilms, that is, type A consisting of exclusively blastospores (10 cases), type B consisting of blastospores and pseudohyphae (20 cases), and type C consisting of exclusively pseudohyphae (20 cases). These three types of biofilms are easy to identify in the MGG and PAS-stained sedimentation slides. For type A, B, and C Candida species in biofilms we refer to Fig. A5.1. We emphasize that in all 50 cases, the cytologic diagnosis BV+ was given based on the overgrowth of Gardnerella species (scored by the Leiden BV scoring system). The Gardnerella species in biofilms are easy to recognize in the MGG-stained sedimentation slides: the Gardnerella species in biofilms covering sqamous cells have a ‘tail’ of coccoid bacteria. Such tails of bacteria are not found in the Lactobacillus species floras. As a consequence, the contour of squamous cells in lactobacilli species floras is sharp and in Gardnerella species floras ill-defined. Of the 10 type-A cases, five were BV+. Of the 20 type-B cases, six were BV+. Of the 20 type-C cases, four were BV+. Accordingly, surprisingly enough, as many as 15 of the 50 Candida species cases proved to have a cytology indicating a BV+ microbiome containing many Gardnerella species in biofilms. The gentle sedimentation technique leaves the Candida species in biofilms consisting exclusively of blastospores intact, and the MGG staining shows them in all their beauty. Also the Gardnerella species and Lactobacilli species floras stand out nicely in these sedimentation slides. Conclusion The sedimentation technique has proven to be excellent for microscopical detection of Candida species, Lactobacillus species, and Gardnerella species in biofilms of the vaginal microbiome. An unexpected finding was that Candida species infection can go hand in hand with a Gardnerella species flora. ∗ De in dit caput vermelde data zijn gepresenteerd op het 36th European Congress of Cytology, Istanbul, Turkije, 22-25 september 2011.

A5. BIOFILMS

35

Fig. A5.1. Candida species in biofilms. Upper row: blastospores (type A), lower row left: blastospores and pseudohyphae (type B), lower row right: exclusively pseudohyphae (type C).

36

A. CAPITA SELECTA

Fig. A5.2. Lactobacillus species in biofilms. Note sharp contours of the squamous cells.

A5. BIOFILMS

37

Fig. A5.3. Gardnerella species in biofilms. Note ill-defined contours of the squamous cells.

38

A. CAPITA SELECTA

A6 The prevalence of Gardnerella and Trichomonas in cervical smears of 58,904 immigrant screenees participating in the Dutch national cervical screening program ∗ M.E. Boon, P.A. Holloway, J.P. Breijer, Tj.R. Bontekoe † Introduction Women aged 30 to 60 years, living in the Netherlands, are invited to participate in the Dutch national cervical screening program. These women are screened every five years and are generally regarded to be free of symptoms. It established that squamous abnormalities occur more frequently in women with an abundance of clue cells, indicating an overgrowth of Gardnerella.1−3 In this context, it is of interest to report the prevalence (percentage) of Gardnerella overgrowth in cervical smears. To calculate the statistical significance of the presence of Gardnerella in cervical smears, the odds ratio (OR) and 95% confidence interval (CI) were calculated for the nine immigrant groups and compared to Dutch screenees.4 The OR is a comparison between the prevalences, the CI judges whether the differences are indeed statistically significant. The CI compensates for large differences in counts. Here we report the prevalence of Gardnerella in cervical smears of nine immigrant groups: Turkey, Surinam, Morocco, the Dutch Antilles, East Asia, Iraq and Iran, East Africa, West Africa, and the industrialized countries compared to native Dutch screenees. Additionally, the prevalence of Trichomonas was analyzed also. Materials and Methods In the context of the Dutch national program, cervical smears were taken from 557,309 screenees living in the Netherlands between 1996 and 2005 and were stained using the Papanicolaou staining. The screenees born outside the Netherlands were stratified into immigrant groups according to the Central Bureau of Statistics.5 The five lumped immigrant groups were: East Asia (India, Indonesia, Pakistan, Thailand, Vietnam), Iraq and Iran, East Africa (Egypt, Eritrea, Ethiopia, Kenya, Somalia, Sudan, Tanzania), West Africa (Dahomey, Ghana, Nigeria, Togo), and the industrialized countries (Austria, Belgium, Canada, Denmark, Finland, Germany, Greece, Ireland, Israel, Italy, Luxemburg, Portugal, Sweden, Switzerland, UK, USA). The smears were mainly conventional and were screened by six laboratories, all of which use the Dutch KOPAC coding system. As part of the routine screening process, the smears were screened for the presence Gardnerella and Trichomonas. The odds ratio (OR) and 95% confidence interval (CI) were calculated according to Bland et al.4 ∗ De in dit caput vermelde data zijn geaccepteerd voor publicatie in Acta Cytologica en gepresenteerd op het 36th European Congress of Cytology, Istanbul, Turkije, 22-25 september 2011. † Bontekoe Research.

A6. VAGINAL COLONIZATION

39

Results The prevalence (percentage) of Gardnerella or Trichomonas positive cervical smears of nine groups of immigrant women and native Dutch women is depicted in Figs. ) or decrease ( ) in A6.1 and A6.2. A statistically significant increase ( the prevalence of Gardnerella or Trichomonas compared to native Dutch women is indicated by color. Gardnerella vaginalis The Netherlands Surinam

Fig. A6.1. The percentage of cervical smears per immigrant population colonized with Gardnerella vaginalis. The color red indicates a significant increase in colonization of the immigrant population compared to the native Dutch population, whereas the color green represents a significant decrease.

Turkey Morocco Dutch Antilles Industrialised East Asia Iraq and Iran East Africa West Africa % Patients !

0.5%

1%

Trichomonas vaginalis The Netherlands

Fig. A6.2. The percentage of cervical smears per immigrant population containing Trichomonas vaginalis. The color red indicates a significant increase of colonization of the immigrant population compared to the native Dutch population, whereas the color green (absent in this figure) represents a significant decrease.

Surinam Turkey Morocco Dutch Antilles Industrialised East Asia Iraq and Iran East Africa West Africa % Patients !

1%

2%

The prevalence of Gardnerella in cervical smears of women originating from Surinam (0.75%), Turkey (0,44%), and the Dutch Antilles (0.60%) shows a statistically significant increase compared to native Dutch women. Immigrants originating from

40

A. CAPITA SELECTA

Morocco (0.08%), however, show a statistically significant decrease in prevalence compared to native Dutch women (0.25%) (Fig. A6.1). Trichomonas is statistically significantly increased in cervical smears of immigrants originating from Surinam (0,78%), Turkey (0,55%), Morocco (0,36%), the Dutch Antilles (0,99%), East Asia (0,34%), and West Africa (1,40%) compared to native Dutch women (0.19%) (zie Fig. A6.2).

ab Fig.A6.3. The cytological diagnosis Gardnerella vaginalis is given when the lactobacilli population is depleted and a large number of clue cells is covered by a biofilm of coccoid bacteria (a). The cytological diagnosis Trichomonas vaginalis is given when trophozoites are detected in the cervical smear (b). Discussion The primary goal of the national cervical screening program is to detect cervical (pre)-carcinoma.6 The detection of an overgrowth of Gardnerella or Trichomonas can be seen as by-product of the screening program.7 The prevalence of Gardnerella or Trichomonas in cervical smears of 58,904 immigrant screenees was established using the KOPAC coding system for cervical smears which include an O-axis for inflammatory events. The KOPAC coding system is used by all Dutch pathology laboratories, thereby allowing the performance of epidemiological studies such as the present one.

A6. VAGINAL COLONIZATION

41

Since squamous abnormalities occur more frequently in women with an abundance of Gardnerella in the cervical smear,1−3 it is of interest to note groups which have an increased prevalence of Gardnerella.1−3 The cytological diagnosis Gardnerella vaginalis is given when the lactobacilli population is depleted and a large number of clue cells is covered by a biofilm of coccoid bacteria (Fig. A6.3a). This paper reports the prevalence of Gardnerella in cervical smears of nine immigrant groups: Turkey, Surinam, Morocco, the Dutch Antilles, East Asia, Iraq and Iran, East Africa, West Africa, and the industrialized countries compared to native Dutch screenees. The prevalence of Gardnerella is significantly increased in immigrants originating from Surinam, Turkey, and the Dutch Antilles. Interestingly, all immigrant populations with a high prevalence for Gardnerella also have a high prevalence for Trichomonas. The cytological diagnosis Trichomonas vaginalis is given when trophozoites are detected in the cervical smear (Fig. A6.3b). The prevalence of Trichomonas is statistically significantly increased in immigrants originating from Surinam, Turkey, Morocco, Dutch Antilles, East Asia, and West Africa. It is interesting that the prevalence of Trichomonas in cervical smears of Moroccan immigrants is twice as high, yet the prevalence of Gardnerella is three times lower compared to Dutch native women. The differences in inflammatory events may be caused by differences in sexual activities, personal hygiene or lifestyle factors. For example, ‘dry sex’ is practiced in Surinam and involves removing vaginal lubrication by using boiled plant material.8 This leads to vaginal lacerations and suppresses the natural vaginal flora. Practicing dry sex increases the chance of sexually transmitted diseases, especially since the practice cannot be combined with the use of condoms.8 At the LCPL, we find that Gardnerella overgrowth is often seen in smears containing cells with nuclear changes indicating preneoplasia. Since the prevalence of Gardnerella is significantly increased in immigrants originating from Surinam, Turkey, Dutch Antilles, and West Africa, slides containing Gardnerella should be screened with extra care for the presence of squamous abnormalities. Referenties 1. Klomp JM, Boon ME, Dorman MZ, Haaften M van, Heintz AP. Trends in inflammatory status of the vaginal flora as established in the Dutch national screening program for cervical cancer over the last decade. Acta Cytol 2010; 54: 43-49. 2. Roeters AM, Boon ME, Haaften M van, Vernooij F, Bontekoe TjR, Heintz APM. Inflammatory events as detected in cervical smears and squamous intraepithelial lesions. Diagn Cytopathol 2010; 38: 85-93. 3. Verbruggen BS, Boon ME, Boon LM. Dysbacteriosis and squamous (pre)neoplasia of immigrants and Dutch women as established in population-based cervical screening. Diagn Cytopathol 2006; 34: 377-381. 4. Bland JM, Altman DG. Statistics notes. The odds ratio. BMJ 2000; 320:1468. 5. Statistics Netherlands (Centraal Bureau voor de Statistiek), The Hague/Heerlen, StatLine database. www.cbs.nl.

42

A. CAPITA SELECTA

6. Vermeulen CF, Grünberg A, Peters LA, Linden-Narain IB van der, Vrede MA, Krul EJ, Dekker FW, Fleuren GJ. Ethnic patterns of cytologic abnormalities in cervical smears in suriname, a high-risk area for cervical cancer. Acta Cytol 2006; 50: 621-626. 7. Klomp JM, Verbruggen BS, Korporaal H, Boon ME, Jong P de, Kramer GC, Haaften M van, Heintz AP. Gardnerella vaginalis and Lactobacillus sp in liquid-based cervical samples in healthy and disturbed vaginal flora using cultivation-independent methods. Diagn Cytopathol 2008; 36: 277-284. 8. Andel T van, Korte S de, Koopmans D, Behari-Ramdas J, Ruysschaert S: Dry sex in Suriname. J Ethnopharmacol 2008; 116: 84-88.

A7. VISUALIZATION OF PROLIFERATING CELLS IN GENITAL WARTS 43

A7 Visualization of proliferating cells in male and female genital warts fixed in BoonFix∗ M.E. Boon, N.R. de Jong Genital warts are caused by infection with human papilloma viruses, and are sexually transmitted. General practitioners remove these and send them to the Leiden Cytology and Pathology Laboratory fixed in the coagulant fixative BoonFix. In this fixative, the nuclear features in the paraffin sections are visualized in detail, much better than in formalin-fixed tissues. This caput concerns a detailed analysis of eleven male condylomas and nine female condylomas stained with the Papanicolaou method, in which the squamous differentiation of the epithelium is well-visualized. In addition, serial sections were cut to be immunostained with the proliferation marker Ki-67, decorating nuclei in the S phase and the M phase of the mitotic cycle. We observed proliferating cells in all layers of the condylomatous epithelium, most of these cells being in the S phase and some being in the M phase of the mitotic cycle. Nevertheless, the chromatin structure of these often polyploid affected nuclei, having prominent Ki-67 positive nucleoli, proved to be normal. Accordingly, male and female condylomas should be signed out as benign. Objective HPV induces increased proliferation of the epithelial cells of genital warts. Immunostaining with the proliferation marker Ki-67 highlights the details of the nuclei of the proliferating cells in the S and M phase of the mitotic cycle, particularly so when the tissue is fixed in BoonFix. By using this coagulant fixative, classification of the proliferating cells is facilitated. The chromatin distribution is more deatiled than when the crosslinking fixative formalin is applied, as is commonly the case in pathology practice. Moreover, the Papanicolaou staining is optimized in BoonFix. The objective of this study was to analyse the Ki-67 staining patterns of HPV-infected cells of male and female genital condylomas fixed in BoonFix. These warts have been removed by general practitioners. Material and Methods Eleven penile and anal condyloma of men and nine vulvar condyloma were fixed in the coagulant fixative BoonFix® . The biopsies were processed to paraffin blocks using microwave technology (with ethyl alcohol and isoppropanol baths prior to paraffin). Serial sections were cut from the paraffin blocks. These paraffin sections were stained with the Papanicolaou method, and immunostained with the proliferation marker Ki-67. ∗ De in dit caput vermelde data zijn gepresenteerd op het 36th European Congress of Cytology, Istanbul, Turkije, 22-25 september 2011.

44

A. CAPITA SELECTA

Fig. A7.1. Condyloma, Papanicolaou-stained. Note the turquois koilocytes.

Fig. A7.2. Condyloma section stained with the Ki-67 marker decorating HPV-infected proliferating cells, up into the intermediate and superficial layer.

Results Firstly, the Papanicolaou-stained sections were analyzed. With this staining method, the highly keratinized cells are red-orange, and the less keratinized cells are turquois. These sections were used for classification of the HPV-affected squamous epithelium into a basal layer, a parabasal layer, an intermediate layer, a superficial layer,

A7. VISUALIZATION OF PROLIFERATING CELLS IN GENITAL WARTS 45

Figs. A7.3 and A7.4. Ki-67 marker decorating HPV-infected polyploid proliferating cells. These cells are in the S phase of the mitotic cycle. and a horny layer. The nuclei of the parabasal layer, the intermediate layer, and the superficial layer were larger in area by a factor of four to eight (indicating polyploidy), whereas in the basal layer, the nuclei were of normal size. Koilocytosis was observed in the turquois staining intermediate layer and in the red-orange superficial layer. These koilocytes had often polyploid nuclei, and many were binucleated. The chromatin distribution of the affected cells was normal, some had a brownstaining nucleolus. Secondly, the immunostained sections were analyzed. In the Ki-67 sections, the nucleoli were dark brown. In others, a fine granular pattern was observed, interpreted as of benign nature. Such cells were in the S phase of the mitotic cycle. Mitotic figures (with visible chromosomes) were decorated in brown. Such was observed in all layers with the exception of the horny layer containing exclusively cells without a nucleus. Such cells with visible chromosomes were in the M phase of the mitotic cycle. There were no differences between these male and female condylomas. Conclusion The proliferating HPV-infected cells in male and female genital warts were often polyploid and without exception having a benign nuclear pattern. Although the distribution of proliferating cells can be confusing, with Ki-67 positive cells throughout the affected epithelium, the benign nature of the HPV-infected cells is well visualized in BoonFix-fixed condylomas.

46

A. CAPITA SELECTA

Figs. A7.5 and A7.6. Ki-67 marker decorating HPV-infected proliferating cells. In each tile one can observe a cell in the M phase of the mitotic cycle with Ki-67positive chromosomes.

Figs. A7.7 and A7.8. Ki-67 marker decorating HPV-infected proliferating cells. In each tile one can observe a cell in the M phase of the mitotic cycle with Ki67-positive chromosomes. At the final end of the mitotic cycle, the chromosomes divide and in this phase, brown staining is found all over the nucleus, as is observed in Fig. A7.8 taken at high magnification.

A8. PROLIFERATING CELLS

47

A8 Highlighting the abnormal nature of proliferating nuclei in false negative conventional smears preceding squamous cell carcinoma ∗ M.E. Boon, P.J.M. Pothuis-Adriolo The objective of this study was to identify and to classify proliferating cells in conventional smears signed out as negative and preceding invasive carcinoma, by using the Ki-67 (proliferation) immunomarker.

Fig. A8.1. Case 1. Papanicolaou staining. Note the undiagnosable nuclei in the epithelial fragment.

Fig. A8.2. Case 2. Papanicolaou staining. Note the blurred nuclei in the epithelial fragment.

In 2009 and in 2010 we were confronted with two patients with conventional cervical squamous carcinoma, histologically confirmed by biopsy. The preceding cervical slides, diagnosed in the years 2003 (case 1) and 2004 (case 2) were diagnosed as negative. By a review of these Papanicolaou-stained conventional smears, we still thought that the ‘negative’ diagnosis was correct. However, a few epithelial fragments with blurred nuclei were present in these conventional smears. Of the two conventional smears half of the slide was used for Ki-67 immunostaining ∗ De in dit caput vermelde data zijn gepresenteerd op het 36th European Congress of Cytology, Istanbul, Turkije, 22-25 september 2011.

48

A. CAPITA SELECTA

Fig. A8.3. Case 1. Ki-67 immunostaining.




A8. PROLIFERATING CELLS

49

in order to classify proliferating cells in these possibly false negative smears. In both cases, epithelial fragments were detected in the Ki-67 staining (Figs. A8.3 and A8.4), in which the abnormal nature of the cells was highlighted in brown (Figs. A8.5 and A8.6). In both Ki-67-stained slides, epithelial fragments were present with Ki-67-positive nuclei. In this stain, it was clear that the chromatin distribution as visible in brown was highly abnormal. In short, these conventional smears proved to be truly false negative, as can be observed in Figs. A8.3 and A8.4 (photographs taken at low magnification) and in Figs. A8.5 and A8.6 (photographs taken at high magnification). Because of the contrasting (brown) color, these Ki-67-positive cells are easy to find in these false negative conventional smears. It seems wise to use the Ki-67 method for smears with dense epithelial fragments with blurred nuclei.

50

A. CAPITA SELECTA

A9 The salience and the savvy of the Cellient in saving cervical multidiagnostic cytology ∗ M.E. Boon Objective In the current decade of switching to primary HPV testing in national screening programs, cytologists are challenged to sally forth in order to rescue their valuable multidiagnostic know-how in cervical morphology and immunocytochemistry. To obtain victory over the bureaucrats dictating the screening programs, the CellientTM Automated Cell Block System (Hologic) for cytohistology might be a clever escape from the cytology trenches. In fact, we can exploit the fact that women with a positive HPV test need further diagnostic testing to assure that they are treated when needed. For our investigations, we could use cervical scrapes of HIVpositive women. These women can be expected to be at high risk for cervical abnormalities. Material and Methods The setting of collecting the samples is illustrated in Figs. A9.1-3. One hundred and three cervical scrapes of HIVpositive Tanzanian women were used for this study. These women were visiting a HIV clinic. The samples were taken with a brush by a Dutch doctor in the context of a program of evaluating the effects of a yoghurt diet on the vaginal flora. They agreed to have their samples investigated for cellular abnormalities. The samples were taken ∗ De in dit caput vermelde data zijn gepresenteerd op het 36th European Congress of Cytology, Istanbul,

Turkije, 22-25 september 2011.

Fig. A9.1. Tanzanian women waiting for their Pap smear.

Fig. A9.2. The doctors’ room. Note the Tanzanian curtain.

Fig. A9.3. Masai, allowing their HIV+ women a Pap smear.

A9. CELLIENT

51

to the Netherlands by the ThinPrep cytology and p16" in Cellient sections ‘Dutch doctor’. In fact, HSIL the Dutch doctor was Joke Dols, who took the LSIL photographs on p. 50 in Mwanza, Tanzania. In ASCUS Leiden, first a cytology Normal slide was prepared using the ThinPrep method % positive ! 20% 40% 60% 80% 100% (Hologic). These cytology slides were stained Fig. A9.4. ThinPrep cytology and p16 positivity in with the Papanicolaou Cellient sections. method. Part of the residue of the samples was used for HPV testing using PCR techniques. The samples selected for this study were all hrHPV positive. Finally, the remaining sample was used for preparing a paraffin block with the Cellient method, in which vacuum-assisted filtration technology is applied in a clever way in order to concentrate the biological material present in the sample. The aim here is to produce a paraffin block of high diagnostic density, tomake the most of what you’ve got. This principle is illustrated by the firm Hologic for concentrating fish out of the sea, and for leaves from an American backyard (cf. Fig. A9.5). The one hundred and three HIV-positive samples contained enough material in the Cellient paraffin block to cut at least ten serial sections to be stained with the Papanicolaou method and for immunostaining with the biomarker p16.

Fig. A9.5. Illustration of the concept of the Cellient by the the firm Hologic.

52

A. CAPITA SELECTA

Table A9.1. ThinPrep cytology and p16 positivity in Cellient sections. n

Cytology

p16+ n

% 49% 64% 82% 100%

Normal ASCUS LSIL HSIL

39 25 28 11

19 16 23 11

Total

103

69

Table A9.2. p16-positive histology in Cellient sections of cases stratified by ThinPrep cytology. Normal n = 39

ASCUS n = 25

LSIL n = 28

HSIL n = 11

Total n = 103

23 6 2 0 0 0

11 1 1 0 1 0

14 3 2 16 10 0

9 2 2 8 0 11

57 12 7 24 11 11

Metaplasia Endocervical epithelium Reserve cell hyperplasia Dyskeratotic epithelium CIN 1 CIN 2 + CIN 3

p16! epithelia in Cellient sections 100%

Reserve c.h.

80%

Endoc. epit.

CIN 1 Reserve c.h. Endoc. epit.

CIN 1 CIN 2!3

60%

Dyskerat. ep.

40%

Reserve c.h. Endoc. epit.

Reserve c.h. Endoc. epit.

Metaplasia

Metaplasia

LSIL

HSIL

Dyskerat. ep. Metaplasia

Metaplasia

20% 0% Normal

ASCUS

Fig. A9.6. P16-positive epithelia in Cellient sections. The different colors represent different diagnoses of epithelial fragments in Cellient sections according to the following scheme: violet = metaplasia, blue = endocervical epithelium, green = reserve cell hyperplasia, yellow = dyskeratotic epithelium, orange = CIN 1, red = CIN 2 + CIN 3.

Results The Papanicolaou-stained ThinPrep slides allowed a concise cytology diagnosis of normal, ASCUS (Pap II), LSIL (Pap IIIA), and HSIL (≥ Pap IIIB), see Table A9.1. The Papanicolaou-stained Cellient sections allowed a concise histology diagnosis of metaplasia, endocervical epithelium, reserve cell hyperplasia, dyskeratosis, CIN 1, and CIN 2 + CIN 3. The results of the p16-positive histology in the Cellient is presented in the next table (Table A9.2).

A9. CELLIENT

53

In that table, the p16-positive cells (or tissue fragments) are stratified into metaplasia (violet in Fig. A9.6), endocervical epithelium (blue), reserve cell hyperplasia (green), dyskeratotic epithelium (yellow), CIN 1 (orange), and CIN 2 + CIN 3 (red), respectively. Discussion and Conclusion In the Cellient sections, we cannot identify only CIN 1 and CIN 2 + CIN 3, but also benign metaplastic and endocervical epithelium. In this context it should be remarked that we cannot distiguish atrophic epithelium from metapliastic, but for this study this is unimportant since all these women were in the reproductive age and were unlikely to have atrophic squamous epithelium. For this paper we have photographed benign p16 positive metaplastic and endocervical epithelium with or without reserve cell hyperplasia. We might remark that not all pathologists would agree with our histologic diagnoses on Cellient sections. Such was the case when we presented these photographs at the European Congress of Cytology in Istanbul in October 2011. Particularly the diagnosis of reserve cell hyperplasia is equivocal, not only in Cellient sections of BoonFixed brush samples but also in formalin-fixed biopsies. Only 39 of these 103 hrHPV-positive Tanzanian samples had normal cytology. In these, as many as 19 proved to have p16-positive epithelium in the Cellient sections. This is at least an unexpected result since p16 is supposed to be a surrogate marker for (pre)neoplasia. In this context we can remark that also in Dutch HPV-infected women we encountered benign p16-positive metaplastic cells with strong nuclear and cytoplasmic staining. Less surprising is the finding of p16-positive (pre)neoplastic epithelium in the Cellient sections of the eleven CIN 2 + CIN 3 cases. Also in these preneoplastic cases, one can find p16-positive benign cells. CIN 1 is also predominantly p16 positive. But here we should remark that only 10 of the 28 cases diagnosed as LSIL in the cytology had CIN 1 in the Cellient sections. In other words, not all LSIL diagnosed were confirmed in the histology of the same sample. In this context we remark that the positive relation of ThinPrep cytology (normal to HSIL) with p16+ in Cellient sections is evident with a 100% in the eleven HSIL cases (Table A9.1). We can consider this finding as an internal quality control of the application of the Cellient technology. The diagnosis ASCUS (atypical squamous cells of unknown significance) is a highly equivocal cytologic diagnosis. Of the 25 ASCUS cases, there was only one with p16-positive LSIL epithelial fragments in the Cellient section but as many as eleven with benign metaplastic p16 epithelium. Also in Dutch HPV-positive women we frequently encounter p16-positive metaplastic epithelium in the paraffin sections prepared from the residual cytology sample. Finally we remark that serial sections can be made from the paraffin blocks allowing for instance Ki-67 staining to judge proliferation. So far, we have seen that in the benign metaplastic epithelium p16 is often positive whilst Ki-67 is negative, hence in epithelium without increased proliferation.

54

A. CAPITA SELECTA

ab

cd Fig. A9.7. Cellient sections with positive p16 staining. (a) Benign metaplasia. (b, c, d) Different p16-positive staining patterns in benign reserve cell hyperplasia.

We can conclude that the Cellient method is promising for the precise identification of p16-positive epithelium in paraffin sections. When the cytology sample is

A9. CELLIENT

55

ab

Fig. A9.8. Cellient sections with positive p16 staining. (a) One positive reserve cell. (b) Four positive endocervical cells. (c) A large p16-positive bec nign metaplastic epithelial fragment. used for histology, a simultaneous cytologic and histologic diagnosis is achieved, without the uncertainties tainting histologic follow-up of cytology performed on a later sampling date, by a gynecologist of unknown colposcopic dexterity in selecting the location of the biopsy for histology. Finally we remark that the BoonFix histology of our Cellient method is to be preferred over formalin histology of conventional histoprocessing.

56

A. CAPITA SELECTA

A10 Voorbij de KOPAC J.P. Breijer Een idee ontstond in oktober 2010, een jaar later werd het idee verwezenlijkt. Op 4 oktober 2011 en 25 oktober 2011 vond op het LCPL het eendaags congres ‘Voorbij de KOPAC’ plaats, georganiseerd door Hanna (J.P.) Breijer namens het LCPL en Petra Pothuis-Adriolo namens de Werkgroep Cytodiagnostiek (WCD) van de Vereniging Analisten Pathologie (VAP). De volgende voordrachten werden gehouden: 1. Op de schouders van Papanicolaou. 2. Fluordiagnostiek met behulp van de Surepath-techniek. 3. Borstelhistologie met restmateriaal van een ThinPrep-uitstrijk. 4. Niet-gynaecologische cytology met behulp van de Cellient (Hologic). 5. Morfologische criteria voor het benoemen van HPV-gerelateerde veranderingen in Pap-gekleurde dunnelaagpreparaten. Bij voordracht 2, 3 en 4 ging het voornamelijk om het technische aspect. Mathilde Boon vertelde het gehoor hoe grappig het voor haar was dat een van de aanwezige analisten zich haar voordracht van 25 jaar geleden over appels en peren in de cytologie nog letterlijk kon herinneren en die beeldspraak nog steeds gebruikt. De in totaal 69 deelnemende Nederlandse analisten werden uitgedaagd om de voors en tegens van het congres op het LCPL in woorden uit te drukken en op te schrijven wat ze op het LCPL hadden gezien. Daartoe kregen ze op 27 oktober 2011 allemaal per e-mail een vragenlijst toegezonden met ruimte voor op-/aanmerkingen over het LCPL. Op de vragen over de programmasamenstelling en de voordrachten werd op alle formulieren ‘goed’ aangekruist. Als verbeterpunt werd gemeld “Nog een kopje koffie tussen de laatste twee praatjes”. Verder scoorden ‘gezellig’ met ‘leuk’ en ‘persoonlijk’ het hoogst. Enkele vermelde losse opmerkingen: • Eindelijk een congres waarbij je alles goed meekrijgt en niet indut (door getallenreeksen). • Fijn om bij collega’s in de keuken te kijken. • Het was een inspirerende dag. • Onderwerpen net even anders belicht (Boon/Papanicolaou). • Hoop op vervolg. / Voor herhaling vatbaar. • Wordt boeiend / op een onderhoudende manier gebracht. • Fijn zittende stoelen.

A10. WCD CONGRESDAG 2011

57

Uit Terneuzen kregen we de volgende tekst: Onlangs kwam ik aan de praat met een mevrouw die haar hondje uitliet. Ze vroeg wat voor werk ik deed en ik antwoordde dat ik de uitstrijkjes van het baarmoederhalsonderzoek beoordeelde. Ze keek me met veel medelijden aan en sprak “Ach zulk werk moet ook door iemand gedaan worden.” Ik weet niet precies wat voor voorstelling ze hierbij had, maar het is wel duidelijk dat maar weinig mensen weten wat er zich afspeelt in een laboratorium voor pathologie. Als ik dan vorige week op jullie huiskamercongres ben en zie hoeveel enthousiaste collega’s er weer zijn, die allemaal niet uitgepraat raken over ‘ons’ werk, vind ik het jammer dat de afdeling pathologie nog steeds zo’n onbekende afdeling is. Uit Roermond: Het is alweer een week geleden dat we afreisden van Roermond naar Leiden met de trein in twee uur. Dat was goed te doen! Wij, Ruud en ik hebben de WCD Congresdag en rondleiding zeker de moeite waard gevonden. De ‘Spits’ die werd uitgedeeld op het station met het artikel over ‘piemeldeo’ op de voorpagina, kwam als een leuke aanvulling op het praatje over fluordiagnostiek in de pauze en het krantje werd met dank in ontvangst genomen. Hebben jullie er nog iets aan gehad?

Fig. A10.1. Sprekers op het congresdag van 25 oktober 2011. Van links naar rechts: Teus Ruitenbeek, Hedda van Ravenswaay Claasen, Mathilde Boon, Hanna Breijer, Petra Pothuis-Adriolo.

58

A. CAPITA SELECTA

Fig. A10.2. Schimmelbiofilms (boven) en bacteriële biofilms (onder) zoals getoond en besproken in de voordracht van Hanna Breijer. Zie ook Caput A5.

Uit Hoogeveen twee enthousiaste reacties: De eerste: Na enige twijfel was ik de enige die mijn hand opstak toen jij vroeg wie nog nooit

A10. WCD CONGRESDAG 2011

59

een praatje had bijgewoond van jou. Door deze dag heb je in ieder geval een bijzonder positieve indruk op mij gemaakt door jouw enorme enthousiasme voor de cytologie. Door jouw inleidende praatje van de dag heb ik in 45 minuten meer geleerd over de oorsprong van het uitstrijkje dan in 4 jaar MBO en 3 jaar HBO. Als klap op de vuurpijl zat ik in de groep die van jou persoonlijk de rondleiding kreeg over het lab en die rondleiding was niet wat ik gewend was van een rondleiding, in de positieve zin. Waar jouw collega’s waarschijnlijk alle afdelingen lieten zien met de daarbij behorende statistieken van B- en T-nummers kregen wij een rondleiding waarbij er ook gelet werd op de gele afvoerbuizen en de kunst van Jeffrey, een hele mooie afwisseling. Op basis van de andere praatjes is het ook een leerzame dag geweest wat betreft ideeën voor onze afdeling in Hoogeveen. Hartelijk bedankt voor de leuke, leerzame dag en tot ziens! En de tweede uit Hoogeveen: Wij waren met z’n drietjes vanuit Hoogeveen. We hebben genoten van alle praatjes. Toen ik ’s morgens me voorstelde aan dr. M. Boon, vertelde ik haar dat het verhaal van de appels en peren van járen geleden mij nog steeds bij was gebleven en gebruik het nog steeds als voorbeeld aan mensen die vragen over je werk! Het was grappig dat het verhaal over Papanicolaou hiermee begon! Ik heb bijzonder genoten van de rondleiding over het lab. Wat een enthousiasme!! Erg leuk dat Thil het vaktechnisch goed voor elkaar heeft, maar de kunst, planten, stamtafels etc. horen er ook echt bij! Nogmaals dank voor de inspirerende dag en we hopen vaker naar Leiden af te reizen voor dit soort congressen. Uit Amsterdam: Eerst even persoonlijk. Dat betreft Hanna. Erg leuk om te zien hoe mijn oudcollega zich ontpopt heeft en complimenten voor haar voordracht en het in toom houden van de sprekers. Voorts waren de praatjes van een prima lengte zodat je niet indutte....( na de lekkere lunch). Het programma was ook niet te lang. Mooi om het laboratorium te zien en te constateren dat jullie alles prima in orde hebben; mooi, schoon, nieuw, up-to-date apparatuur. Dat is toch anders in de armlastige ziekenhuizen. En inderdaad, prettige stoelen. Nog een reactie uit het hoge noorden: Ook ik heb genoten van het congres op 4 oktober! Wat mij het meeste is bijgebleven is hoe u uw mensen complimenteerde met hun lezingen! Dat zou op mij erg motiverend werken! Niet dat ik nooit een compliment krijg, maar zo enthousiast als u het overbrengt is in één woord geweldig! Ook vond ik alle praatjes erg boeiend en voor mij zouden zulke dagen vaker mogen voorkomen. Iedereen had de lezingen goed voorbereid en was duidelijk en goed te begrijpen. Ik was alleen gekomen, maar had toch het groepsgevoel. Hartelijk dank dat ik op deze dag aanwezig mocht zijn, in andermans keuken kijken is altijd leuk en leerzaam. Op een eiland wonen kan ook een probleem zijn:

60

A. CAPITA SELECTA

Helaas kon ik niet aanwezig zijn door een vastgelopen boot van Schiermonnikoog, zoals jullie inmiddels al gehoord zullen hebben. De boot had een boei gemist onderweg naar het eiland waar ik woon. Erg jammer. Hopelijk de volgende keer beter. Tot slot: Gezien de enthousiaste reacties tijdens de congresdagen en via de mail zullen er hier op het LCPL (of misschien elders in het land?) meer van zulke kleinschalige ‘huiskamercongressen’ worden georganiseerd. We hebben genoten van de teksten van Nederlandse analisten die nog nooit eerder een voet hadden gezet op het LCPL. Ook voor mij als organisator waren het leerzame, boeiende maar zeker ook gezellige dagen. Deze opgedane ervaring zal zeker in de toekomst ingezet gaan worden!

A11. SCHIMMELDIAGNOSTIEK

61

A11 Borstelen voor schimmeldiagnostiek J.J. van Gils-Catersels, M.E. Boon In 2011 hebben wij schimmeldiagnostiek (van de huid) geïntroduceerd waarbij de (rand van de) macroscopisch zichtbare huidlaesie wordt afgeborsteld. Hier volgen twee exemplarische casus. In dit kader merken we op dat heel kleine huidschilfertjes in de routinemethode vaak niet meer terug te vinden zijn. Dit gebeurt niet met de Cellient-methode die berust op vacuümtechniek met als gevolg dat er niets verloren gaat. Casus 1: Patiënte is geboren in 1951. Klinische gegevens: Een twee jaar bestaande afwijking aan de voeten, met blaasjes die erg jeuken en openspringen. Vraag: Kan dit een huidschimmel zijn? De huisarts heeft met een borsteltje wat huidschilfers verwijderd en het potje met BoonFix naar ons ingezonden. Na het inblokken met behulp van de Cellient zijn er coupes gesneden van het paraffineblokje en is de PASkleuring uitgevoerd. Met de ChromaVision Automated Cellular Imaging System (ACISTM ) is het preparaat gescand, waarbij er geen schimmels of bacteriën werden aangetroffen. Er werd met PAS Fig. A11.1. Casus 1, PAS-kleuring. aankleurend transudaat in het epitheel gezien (zie Fig. A11.1). Wij meenden dat het wellicht raadzaam is een stansbiopt te nemen voor verder onderzoek. Casus 2: Patiënte is geboren in 1950. Klinische gegevens: Een gedurende drie weken bestaande afwijking aan de huid van het onderbeen. Ronde macula met een doorsnede van 4,5 cm en schilfering aan de randen. Vraag: Is dit ringworm? De ingestuurde huidschilfers zijn met behulp van de Cellient ingesloten in paraffine. Vervolgens zijn er coupes van het paraffineblokje gesneden die PAS zijn gekleurd. Met de ChromaVision ACIS is het preparaat gescand. Het microscopische beeld toonde zowel schimmeldraden als dichte ontstekingsinfiltraten. In de wandelgangen heet dit ringworm, de huisarts kan met deze diagnose overgaan tot behandelen (zie Fig. A11.2).

62

A. CAPITA SELECTA

a

b Fig. A11.2. Casus 2, twee microscopische beelden. (a) Schimmel. (b) Ontstekingsinfiltraat.

A12. S.P.O.E.D.

63

A12 Het wel en wee van S.P.O.E.D. A.E. van der Haer Sinds jaar en dag organiseert het LCPL cursussen onder de vlag van de Stichting Pathologie Onderwijs Eerstelijns Diagnostiek (S.P.O.E.D.). Eerst in de wevershuisjes aan de Groenesteeg, onder de eeuwenoude balken, tenslotte in de Bolsterzaal aan de Rooseveltstraat, met moderne kunst aan de wand. Eerst uitsluitend voor huisartsen, de laatste jaren meer en meer voor doktersassistenten en praktijkassistenten. De cursisten krijgen de boekjes ABC van het Uitstrijkje en Tuinieren in de Vagina mee naar huis om daaruit hun verworven kennis uit de dragen. In 2010 hebben wij zeven uitstrijkcursussen gegeven aan 79 doktersassistenten en in 2011 zeven uitstrijkcursussen aan 72 doktersassistenten plus twee cursussen huid- en schimmeldiagnostiek aan 22 praktijkassistenten. De cursussen worden door de cursisten altijd in hoge mate gewaardeerd. Wij vragen de cursisten een evaluatieformulier in te vullen. Hieronder staan enkele opmerkingen die wij van dit evaluatieformulier hebben overgenomen. De zin “ga zo door” staat op bijna elk evaluatieformulier. Unaniem verbaast men zich over de behandeling die een uitstrijkje ondergaat. Van de binnenkomst in het lab tot de uitslagbrief. Hieruit blijkt dat men in de huisartspraktijk niet altijd een goed beeld heeft van hoe gecompliceerd de verwerking en beoordeling van een uitstrijkje is. Ook gaat men beseffen dat de medewerkers van het LCPL zeer betrokken zijn bij de beoordeling en dat de patiënt hoog in ons vaandel staat. Het theoretische gedeelte van Mathilde Boon leidt tot de volgende uitspraken: • Ik wist niet dat een vaginale douche lekker is. • Dat men geen Lactacyd maar wel Bioclin kan gebruiken. • Dat er een pretpakket voor de Candida-infectie bestaat en dat men de zuurgraad van de vagina kan bepalen. • Een nieuw begrip is ‘de make-up voor de vagina’. Het is nu eenmaal zo dat Mathilde Boon een unieke manier heeft om theorie over te dragen. De uitdrukking “aan de lippen hangen” is hier van toepassing. Dan zijn de cursisten over het algemeen onder de indruk dat er zoveel verkeerd ingevulde formulieren bij het LCPL binnenkomen en ze gaan beseffen dat zoiets desastreuze gevolgen kan hebben. Helaas is het zo dat er nog steeds veel te veel onvolledig ingevulde formulieren binnenkomen, hetgeen voor het LCPL veel werk genereert. Ook het meesturen van het formulier voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker blijkt in veel huisartspraktijken een probleem te zijn. Dan heeft men voor ons nog enkele suggesties ter verbetering zoals latexvrije handschoenen voor het inwendig onderzoek, betere ventilatie in het uitstrijkkamertje, betere parkeergelegenheid en kannen met water tijdens het theoriegedeelte.

64

A. CAPITA SELECTA

Fig. A12.1. Herfst 2005 werd de nieuwe collegezaal ingewijd. Hier worden de S.P.O.E.D.-cursussen gegeven. Schimmelkunst aan de wand.

Op onze ‘uitstrijkvrouwen’ (vrouwen waarop live ‘geoefend’ kan worden) kunnen wij nog steeds bouwen. Ongelooflijk dat zij al die jaren meewerken, sommigen meer dan 10 jaar. Ik ben ervan overtuigd dat zij een grote bijdrage leveren aan de kwaliteit van de uitstrijkcursus en dus ook aan de kwaliteit van het uitstrijkje. Ook de docenten zijn ons al die jaren trouw gebleven. Zoals Marianne Dersjant, gepensioneerd maar nog altijd bereid in te vallen als het nodig is. Mathilde Boon vindt het geven van het theoretische gedeelte nog steeds inspirerend. Caroline Grootes, de huidige docent bij de uitstrijkcursus heeft met veel energie en plezier het stokje van Marianne Dersjant overgenomen. En dan de medewerkers van het LCPL, altijd bereid om de avond succesvol te laten verlopen ook na een lange werkdag. Ondanks al het bovenstaande is S.P.O.E.D. aan een update toe. Dit houdt in dat hier veel aandacht en energie in wordt gestopt. Plannen zijn er genoeg!

A13. CERVICAL BRUSH SAMPLES

65

A13 The beauty of cells and tissue fragments in paraffin sections made from cervical brush samples M.E. Boon In the paper “Increased diagnostic accuracy of atypical glandular cells in cervical liquid-based cytology using cell blocks” by E.K.J. Risse, J.P. Holierhoek, E.M. Meijer-Marres, E. Ouwerkerk-Noordam, and M.E. Boon we published microphotographs of cells and tissues made from cervical brush samples∗ . In these microphotographs the beauty of cells and tissue fragments in paraffin sections made from cervical brush samples is evident. In the first case presented here (Fig. A13.1) we observed in the ThinPrep slide atypical glandular cells with elongated hyperchromatic nuclei, coarse chromatin pattern, suspicious for adenocarcinoma in situ. In the paraffin section we observed in the Ki-67 immunostaining only little proliferative activity in the endometrial glands and stroma, in the p16 immunostaining only some endometrial glands with tubal metaplasia, and in the CD10 immunostaining strong positivity in the endometrial stromal cells. In a woman with an endocervical polyp with tubal metaplasia (Fig. A13.2) we observed in the ThinPrep slide atypical glandular cells with moderate to severe atypia, elongated nuclei and hyperchromasia. In the paraffin section we observed the atypia of the endocervical cells and the tubal metaplasia. In the Ki-67 immunostaining we observed only little proliferative activity . In the p16 immunostaining we observed positive staining in the tubal metaplasia. Finally, in the third case, a patient with adenocarcinoma in situ (Fig. A13.3 In the ThinPrep slide we observed thick cell groups with honeycomb pattern and some anisonucleosis. In the paraffin section we observed glandular structures covered with cylindrical cells with elongated hyperchromatic nuclei showing polymorphism, coarse chromatin pattern and macronucleoli. There is some pseudostratification present. In the Ki-67 immunostaining there is strong proliferative activity in the nuclei of the adenocarcinoma (in situ) cells. In the p16 immunostaining a strong diffuse positivity in the nuclei and cytoplasm of the atypical glandular cells is obvious. To exploit the remaining BoonFix sample is highly rewarding, not only for the patient, but also for the pathologist confronted with the beauty of cells and tissue fragments in paraffin sections.

∗ Cytopathology 2011; 22: 253-260.

66

A. CAPITA SELECTA

ab

cd Fig. A13.1. First case. (a) ThinPrep cytology slide. (b) Ki-67-immunostained paraffin section. (c) p16INK4a -immunostained paraffin section. (d) CD10-immunostained paraffin section.

A13. CERVICAL BRUSH SAMPLES

67

ab

cd Fig. A13.2. Second case. (a) ThinPrep cytology slide. (b) Papanicolaoustained paraffin section. (c) Ki-67-immunostained paraffin section. (d) p16INK4a immunostained paraffin section.

68

A. CAPITA SELECTA

ab

cd Fig. A13.3. Third case. (a) ThinPrep cytology slide. (b) Papanicolaou-stained paraffin section. (c) Ki-67-immunostained paraffin section. (d) p16INK4a -immunostained paraffin section.

A14. TUINIEREN IN DE VAGINA EN BADCULTUUR

69

A14 Tuinieren in de vagina en badcultuur M.E. Boon In het LCPL-jaarverslag 2009-2010 De esthetiek van de Pathologie vermeldde ik onder het kopje Mijn hobby is tuinieren (pagina 10) dat ik van 2001 tot en met 2010 vele malen de voordracht Tuinieren in de vagina hield. Ik stond voor volle zalen, voornamelijk op het platteland, uitgenodigd door de plattelandsvrouwen (tegenwoordig ‘Vrouwen van Nu’). Dan werd ik na de pauze met prangende vragen bestormd, anoniem, dat wel, in schuinschrift op een papiertje, en zo aan mij overhandigd. Zo kreeg ik te lezen: “Voor mij en mijn vriendinnen geen open tuindagen meer, wat moeten wij met onze tuintjes?” Voor die voordrachten en het gelijknamige boekje gebruikte ik foto’s van het Noorsche Veld in het Drentse Lieveren, in de vier seizoenen door mijn echtgenoot Lambrecht Kok gefotografeerd. De drie edities van dit boekje en dat van de Engelse vertaling met als titel Gardening in the Vagina zijn door onze eigen uitgeverij gepubliceerd (zie CoulombPress.boekwinkeltjes.nl). Die foto’s van de twee hectaren grote tuin in Lieveren en de foto’s van de microscopische foto’s zijn esthetisch verantwoord, ook dat van de spermatozoo met staphylococcen aan zijn staartje, aldus gevangen in een uitstrijkje. In 2011 waren de plattelandsvrouwen uit Dieren en Gorredijk aan de beurt. Zij werden door mij geconfronteerd met een foto van een bidet, volgens mij van mijn overgrootmoeder (zie Fig. A14.1). Dat bidet stond in het Brusselse huis van mijn nichtje en was door haar fraai gerestaureerd. Bij mijn overgrootmoeder stond het niet in de zitkamer maar naast haar bed. Noch mijn nichtje, noch ik hebben een bidet naast ons bed, de tijden zijn veranderd! De Nederlandse badcultuur van de vagina was in de negentiende eeuw heel anders dan nu. Dat geldt niet voor de Japanse badcultuur, die is al eeuwen hetzelfde. Het bad is daar niet voor het wassen, je gaat daar schoon in Fig. A14.1. Het bidet van mijn overgrootmoeen zeep is taboe (gunstig voor de der. vagina!) De dames in Gorredijk en Dieren liet ik een afbeelding van een Japanse dame in bad zien, die een condoom omhoog houdt, dat wel (Fig. A14.2). Zo’n bad is gemeenschappelijk, meestal

70

A. CAPITA SELECTA

de vrouwen met de vrouwen en de mannen met de mannen. Toen ik in Japan met mijn seksegenoten in bad zat viel het me op dat ze allemaal met de benen wijd zaten, dus met open vagina’s. In zo’n bad strooien ze dan badzouten, en laten ze appeltjes drijven. Ik heb nooit de pH van het badwater gemeten, maar het zou me niets verbazen als dat beneden de 4,5 was, de ideale zuurgraad voor de vagina. Vroeger waren er in de Nederlandse steden openbare badhuizen, voor mensen zonder badkamer. In 1959 woonde ik naast het Leidse badhuis, erg handig want ons studentenhuis had voor de twee meisjes die op zolder woonden een fonteintje op de gang, met koud water, niks geen privacy dus, geen gelegenheid om de vagina eens een goe- Fig. A14.2. Geisha in bad. Afbeelding de poedelbeurt te geven. Ook, zo on- in blokprintstijl uit 1988 gebruikt bij de dervond ik, zijn in de Belgische ste- voorlichting in Japan over de bestrijding den openbare badhuizen gebouwd. Zo van AIDS met het condoom. troffen we een prachtig gerestaureerd badhuis aan in Vilvoorde, met stichtelijke teksten getooid (zie Figs. A14.3 en

Fig. A14.3. Eén van de stichtelijke teksten op het badhuis, voorheen de Stedelijke school voor buitengewoon secundair onderwijs ‘De Vest’, Vilvoorde, België. In het mozaïek van deze en dat van het volgende figuur zijn per ongeluk de letters n in spiegelschrift uitgevoerd. In andere spreuken ging het gelukkig wel goed met de n.

A14. TUINIEREN IN DE VAGINA EN BADCULTUUR

71

Fig. A14.4. Vanaf 1924 werd de school uitgebreid met een turnzaal, een overdekte speelzaal, en (openbare) sportbaden, naar ontwerp van de Brusselse architect Daniël Francken. De oprichting van een openbare badinrichting moet vooral gezien worden in het kader van de groeiende zorg om de hygiëne en de gezondheid van de sterk toegenomen arbeidersbevolking.

A14.4). In de twintiger jaren van de vorige eeuw werd het algemeen belang van baden gezien, doch nergens een tekst over het baden van de vagina. Maar nu terug naar tuinieren in de vagina en de huidige Nederlandse badcultuur. De meeste Nederlandse huizen hebben een douche. Onder de douche staand wordt de vagina makkelijk overgeslagen, of alleen ‘van buiten’ gewassen. Maar het gaat juist om de binnenkant, om de vagina zelf, als we het doel hebben de vaginaflora gunstig te beïnvloeden met een poedelbeurtje. Dat gaat veel makkelijker zittend in bad, met de benen wijd. Je moet dan wel op de zuurgraad van het water letten, bijvoorbeeld door net als de Japanners een appeltje mee in bad te nemen. De oplossing voor de kleine Nederlandse badkamer (nu met douche) is een kort bad, met een breed stuk zodat je rechtop met de benen wijd kan zitten. Zo’n een bad troffen wij in onze badkamer in Istanbul aan. Wat bleek, het is te koop bij de favoriete Nederlandse bouwmarkt van mijn echtgenoot, voor 59 euro. Wij plaatsten zo’n bad in de logeerruimte voor onze gasten in Lieveren, op de plaats van de oude douche. Lengte × breedte × diepte van dit badje is 101 cm × 64 cm × 35 repectievelijk 50 cm (zitdeel respectievelijk bodem). Onze gasten (althans de vrouwen) kunnen de vagina lekker baden, het appeltje leveren wij er wel bij.

72

A. CAPITA SELECTA

A15 In Memoriam Flip Massaar (1918 – 2011) Op 14 november 2011 is Flip Massaar overleden. Flip is 93 jaar geworden en was onze oudste werknemer. Op zijn 83e kwam hij bij ons in dienst, via het buurbedrijf Gebr. De Bolster. Voor Flip betekende dit baantje heel veel, het gaf inhoud aan zijn leven. Elke dag kwam hij rond een uur of 11 op zijn fiets naar het lab. Eerst dronk hij een kop koffie, maakte hier en daar een praatje (“Alles goed?”) en daarna ging hij aan de slag. Lege dozen opruimen, onkruid wieden, bladeren vegen. Flip zorgde ervoor dat het gebouw er zowel van binnen als van buiten netjes uitzag. Rond 13.00 uur vertrok hij naar het voetbalveld, want Flip was een bekende in de Leidse voetbalwereld. Hij zette zich in voor LFC, het huidige FC Boshuizen. Zo was hij de grondlegger van het Zilveren Molentoernooi dat bij FC Boshuizen werd gespeeld. In 2007 werd hij tot ereburger van Leiden benoemd. In 2006 dong het LCPL mee naar de Senior Power Prijs waarmee wij als bedrijf konden laten zien dat ook oudere werknemers inzetbaar zijn. De toen 85-jarige Flip moest daarvoor op de foto, maar dat vond hij helemaal niet erg. Flip was gewend om in de belangstelling te staan. Een op de tien artikelen in onze krantenknipselmap gaat over hem. Drie jaar geleden werd hij 90. Zeer ontroerd was hij toen Mathilde Boon hem een receptie aanbood op het lab waarvoor hij 90 mensen mocht uitnodigen. Het was een groots feest. Twee jaar geleden werd Flip ziek. Hij kwam nog regelmatig naar het lab, maar werken lukte niet meer. Zijn laatste bezoekje bracht hij begin november, op zijn scootmobiel.

Flip Massaar, 28 oktober 1918 - 14 november 2011.

A16. CURIOSA

73

A16 Curiosa S. Beck Wij willen u een drietal huidcasus presenteren waarbij sprake is van een uitzonderlijke diagnose in de huisartsenpraktijk. In alle gevallen betreft het een laesie veroorzaakt door een (tropisch) infectieus agens. In casus I is oplettendheid en bedachtzaamheid van de dermatopatholoog doorslaggevend. Bij overzicht wordt een grillige, plaveiselcellige proliferatie gezien met onderliggend fors infiltraat (Fig. A16.1, boven). De detailopname (Fig. A16.1, onder) toont, te midden van het infiltraat, het verantwoordelijke agens als ‘Medler

Tabel A16.1. Curiosa. Casus Kliniek

Conclusie

Sinds circa drie maanden een laesie op de rechteronderarm (strekzijde). Verdenking bcc. Andere pathologie?

Stansbiopt huid onderarm rechts strekzijde: suppuratieve granulomateuze ontsteking met pseudocarcinomateuze hyperplasie en zogenaamde Medler bodies (schimmelsporen) suggestief/passend bij chromoblastomycosis (schimmelinfect). Geen maligniteit. Advies: Indien klinisch restlaesie aanwezig is wordt excisie van de laesie in toto aanbevolen (in de literatuur wordt incidenteel melding gemaakt van ontstaan van plaveiselcelcarcinoom in een persisterend chromoblastomycosis).

Casus II, Laesie mediale enkel. V, 49 jr Patiënte is bekend met Astma (Prednison) en Diabetes Mellitus. Zij is van Somalische afkomst.

Huid stansbiopt laesie mediale enkel (zijdigheid niet vermeld): abcederende, granulomateuze ontsteking ten gevolge van (diep) cutaan schimmelinfect (mycetoom) waarbij op de eerste plaats wordt gedacht aan aspergilloom (zie verder microscopie).

Casus I, M, 71 jr

Casus III, Sinds een paar weken Wondvocht (voetzool) met vermoedelijk (geV, 28 jr laesie op de voetzool zien lokalisatie en kliniek) zandvloresten (het ontstaan tijdens ver- gecollaboreerde karkas van de vlo vol met ova). blijf in Suriname. Klinisch suggestief voor tylorra met keratinemateriaal, DD parasitaire infectie. Materiaal uit geopende wond.

74

A. CAPITA SELECTA

Fig. A16.1. Casus I. (Boven) Zoek de ‘copper coins’ (minuscule koperkleurige bolletjes). (Onder) Medlar bodies / copper coins in een fagocyt (meerkernige reuscel).

A16. CURIOSA

75

bodies / copper coins’ in een macrofaag passend bij de diagnose chromoblastomycosis. Dit type schimmelinfectie komt voor in de tropen alsook in gebieden met gematigd klimaat. De infectie wordt doorgaans opgelopen door een prikaccident (splinters of dorens). Als men niet bedacht is op een infectieus agens bestaat de kans op overdiagnostiek en kan de grillige plaveiselcellige component (ten onrechte) aanleiding geven tot de diagnose plaveiselcelcarcinoom.

Fig. A16.2. Casus II. (a, boven) De toplaag is te beschouwen als een crusta met daarin de ‘wolkige’ structuur. (b, onder) Overzicht van het abces met in het centrum een vergelijkbare wolkige structuur.

76

A. CAPITA SELECTA

Fig. A16.2, vervolg. Casus II. (c, boven) Het abces rondom het ‘mycetoom’ (PAS-kleuring). (d, onder) Detailopname van het ‘mycetoom’: bewonder de fraaie vertakkende schimmeldraden en knopvorming.

Casus II is een voorbeeld van een abcederende ontsteking met een verrassende onderliggende pathologie. In de microscopie wordt bij overzicht in de crusta een wolkige structuur met grijs-lila tint gezien (Fig. A16.2 (a)). Intradermaal wordt het abces gezien met in het centrum een vergelijkbare wolkige structuur (Fig. A16.2 (b)). De PAS-kleuring (Fig. A16.2 (c) en (d)) ontrafelt het geheim: er is sprake van

A16. CURIOSA

77

Fig. A16.3. Casus III. (a, boven) De gefragmenteerde ‘zandvlo’. (b, onder) Het karkas van de gefragmenteerde zandvlo en restanten van inwendige organen.

een ‘mycetoom’, een plaque geheel opgebouwd uit vertakkende schimmeldraden met knopvorming, suggestief voor Aspergillus. In de differentiaaldiagnose moet gedacht worden aan de cutane variant van mucor, een levensbedreigende schimmelinfectie, waarbij direct ingrijpen vereist is. Casus III is microscopisch van grote schoonheid: het infectieus agens is weliswaar

78

A. CAPITA SELECTA

Fig. A16.3, vervolg. Casus III. (c, boven) Zandvlo: het karkas en ova. (d, onder) Detailopname: ‘wonderschone’ microscopie. gefragmenteerd (Fig. A16.3 (a)), maar het karkas van de (zand)vlo is goed herkenbaar (Fig. A16.3 (b): groen/blauwe dikke rand). De rode bollen, netjes verpakt, zijn de ova; buiten het karkas zijn restanten van inwendige organen herkenbaar (Fig. A16.3 (c) en (d)). De kliniek is bij het stellen van de diagnose onontbeerlijk: de lokalisatie (voetzool) en een recent bezoek aan de tropen (Suriname) maakten de casus rond.

A17. KERSTTOESPRAAK 2011; VERTROUWEN IN DE TOEKOMST

79

A17 Kersttoespraak Anne Uyterlinde; Vertrouwen in de toekomst Anne Uyterlinde Mede namens Hein Hoogduin en Wim Quint, mijn mededirectieleden, zal ik vandaag de jaarlijkse kersttoespraak houden. Dit jaar was een jaar van vernieuwingen en veranderingen waarin veel nieuwe mensen op het LCPL zijn begonnen met nieuwe ideeën en andere werkwijzen. Zowel vakinhoudelijk als op managementgebied is het LCPL aan het veranderen, bezig aan een metamorfose. Na een turbulente tijd waarin onzekerheid en tegenvallers meer op de voorgrond stonden, zijn we nu met een nieuwe directie aan het bouwen gegaan. Mathilde Boon doet een paar stapjes terug en de nieuwe directie krijgt de tijd om zich in te werken en de ruimte – ook van jullie allemaal – om dat op onze manier te doen. Wij constateerden de afgelopen drie maanden een grote loyaliteit jegens het LCPL en Mathilde Boon bij alle medewerkers. Dat siert jullie, want jullie hebben samen met haar dit fantastische bedrijf opgebouwd. Hierbij spreek ik, namens de gehele directie, de hoop uit dat jij, Mathilde, op je nieuwe plek (research en development) – en daarmee bedoelen we niet alleen je kamer, maar ook je ‘symbolische’ nieuwe plek – nog lang en met plezier aanwezig zult zijn. Je hebt al met een voor jou bekende vooruitziende blik een elektrische fiets aangeschaft. Naast de genoemde loyaliteit, ervaren wij van jullie allen een grote openheid en bereidheid om mee te denken en om mee te veranderen. Wij hopen dat, naarmate onze samenwerking vordert en meer inhoud krijgt, juist het wederzijds vertrouwen verder groeit. Vertrouwen is het thema van deze kersttoespraak, want vertrouwen vormt de basis van relaties tussen mensen en daarmee de basis van een goede organisatie. Wanneer deze lijn verder wordt doorgetrokken, is vertrouwen volgens ons de olie in de motor van onze samenleving. Maar vertrouwen, dat is er niet zomaar, dat bouwen we op. We moeten er hard voor werken voordat we het tenslotte verdienen! Aan de hand van een aantal vragen, zullen we jullie deelgenoot maken van onze visie op een kwalitatief hoogstaande, goed georganiseerde en vertrouwenwekkende organisatie zoals het LCPL is en graag wil zijn. Wat ervaren we aan ‘vertrouwen’ om ons heen in onze samenleving? We zien dat ‘vertrouwen’ erg onder druk is komen te staan in onze samenleving. In dit kader sprak ook afgelopen zondag in de tv-uitzending ‘Buitenhof’ Paul Schnabel, directeur van het Cultureel Planbureau. Hij betoogde op grond van onderzoek, dat op alle fronten in onze samenleving het vertrouwen aan het afbrokkelen is, zowel in de politiek, als in de rechtspraak, zowel in de bankensector als ook in de gezondheidszorg. Hij verwees naar de openbare discussies over de hoogste benoemingen in ons land, zoals een nieuw lid in de Hoge Raad of een nieuwe voorzitter van de Raad van State. Ziekenhuizen moeten aan de hand van kwaliteitsindicatoren hun echte kwaliteit bewijzen en komen in een ranglijst van Elsevier terecht. Kennelijk vertrouwen we instituties, openbare besluitvorming en processen niet meer op voorhand.

80

A. CAPITA SELECTA

Hoe komt het dat ‘vertrouwen’ niet meer als vanzelfsprekend wordt ervaren? Een van de verklaringen is dat in vroeger tijden belangrijke instituten, grote organisaties en mensen op hoge posten een enorm aanzien hadden en daarmee dat vertrouwen vanzelfsprekend kregen. Met de verdergaande individualisering van onze tijd, ervaren we dat dat ‘aanzien van toen’, vanuit het verleden, tegenwoordig meer als een façade, een buitenkant wordt gezien. We gaan er daarbij niet meer vanzelfsprekend van uit dat het wel goed zit achter die voorgevel, achter die façade. Na een bankencrisis, een kredietcrisis, meerdere parlementaire enquêtes (IRT en Bouwfraude), falend toezicht bij hogescholen, etc., begint het beeld wel duidelijker te worden. Het zit niet goed met alleen een buitenkant en het zat misschien ook nooit goed. Met een historisch opgebouwde naam en faam bleven instanties voortgaan op een verkeerde weg en werden mensen met macht niet meer gecorrigeerd. Samenvattend was er dus in feite sprake van een soort ‘blind vertrouwen’ en kunnen we constateren dat dat fenomeen op meerdere terreinen in onze samenleving contraproductief heeft gewerkt. Hoe lossen we het gebrek aan ‘vertrouwen’ op of anders gesteld: hoe bouwen we ‘vertrouwen’ op? Op deze plaats is het niet eenvoudig daar een pasklaar antwoord op te geven. Wel zal het duidelijk zijn dat vertrouwen niet zoiets is als een warm gevoel van binnen, maar dat het veel meer te maken heeft met gedrag en met doen, met goed samenwerken en samen iets goeds bereiken! Het gaat dus met name om wat zich aan de binnenkant afspeelt en afstraalt op de buitenkant. We willen dat kwaliteit aantoonbaar wordt gemaakt. We willen dat er inhoudelijk goed toezicht wordt gehouden, dat er check en balance is in organisaties, dat politieke discussies in het openbaar te volgen zijn en niet in achterkamertjes worden gevoerd. Wat betekent het aantonen van kwaliteit en het bouwen aan ‘vertrouwen’ voor het LCPL? Als het LCPL een vertrouwenwekkende organisatie wil zijn, zullen we dat niet alleen moeten laten zien aan de buitenwereld (onze patiënten, huisartsen en andere partners), maar ook intern moeten we aan elkaar duidelijk maken en aantonen dat wat we zeggen ook is wat we doen. Medewerkers moeten door het beleid en leiderschap, namelijk door de plannen en de daadkracht van hun directie, vertrouwen krijgen in de toekomst. De directie moet door de competenties en toewijding van haar medewerkers vertrouwen krijgen in de uitvoering van het beleid. Vertrouwen is de belangrijkste sleutel voor ons succes en bestaat uit twee onderdelen, twee pijlers die hierna zullen worden toegelicht. De eerste pijler van het vertrouwen in het LCPL is het inzichtelijk maken, het aantoonbaar maken van de kwaliteit van onze diagnostiek. We vinden dat we optimale diagnostiek leveren, maar hoe tonen we dat aan? Dat zullen we moeten doen in een samenhangend, zich steeds verder ontwikkelend en uiteindelijk geaccrediteerd kwaliteitssysteem (ISO-norm 15189). Inmiddels houden de pathologen dagelijks coupebesprekingen, leggen we onze dubbel bekeken en besproken diagnosen vast, maken we afspraken over de verslaglegging en bespreken we onze externe con-

A17. KERSTTOESPRAAK 2011; VERTROUWEN IN DE TOEKOMST

81

sulten en discrepanties. Binnenkort start een maandelijkse casuïstiekbespreking voor de cytologie waarin we structureel feedback geven over moeilijke casus en over de landelijke richtlijn. We doen mee aan SKML rondzendingen. Al langere tijd zijn we ook bezig om foutmeldingen goed vast te leggen en te corrigeren. We werken hard aan een VIM-systeem (Veilig Incidenten Melden). Ook de fluor- en nageldiagnostiek zal verder geprotocolleerd moeten worden en onderdeel zijn van de routinediagnostiek als een van onze unieke ‘selling points’. Met behulp van kennis en vaardigheden vanuit DDL zullen we ons kwaliteitssysteem verder kunnen uitbouwen en zullen we onze moleculaire diagnostiek een steviger basis kunnen geven. Met de instelling onlangs van het Data Management Team, werken we aan de robuustheid van onze elektronische data met als doel dat ook die toegankelijker en transparanter zullen zijn. Dat geldt niet alleen voor LCPL zelf maar zeker ook naar onze zorgverzekeraars. Dit zijn slechts enkele voorbeelden van hoe we bezig zijn om ons primaire proces transparant te maken en daarmee vertrouwenwekkend. De tweede pijler van vertrouwen is een open communicatie. Binnen de moderne communicatietheorie is er pas sprake van een geslaagde communicatie als de ontvanger (!) de boodschap heeft begrepen; niet als de zender de boodschap goed heeft uitgezonden. Of, zoals Cox Habbema zegt: ‘Denk altijd: wat hoort de ander van wat je hebt gezegd?’ Daarnaast moet communicatie altijd gericht zijn, omdat het als het niet aan regels en afspraken is gebonden, niet meer dan toeval is. Onze mening is dat kritiek altijd goed gehoord moet worden zodat we elkaar op het rechte pad kunnen houden. Wat betreft een open interne communicatie, moeten medewerkers bij de directie binnen kunnen lopen om problemen te kunnen bespreken maar ook om hun zorg en kritiek te kunnen uiten. Een directie moet goed kunnen luisteren. Met zijn allen, zowel directie als medewerkers, moeten we kunnen aantonen dat wat we zeggen, ook is wat we doen en als we iets doen, dat we dat ook zeggen. Voor de directie is het belangrijk dat het beleid wordt uitgevoerd en dat we daarover goed geïnformeerd worden door onze medewerkers. Voorbeelden van een gerichte (interne) communicatie zijn de actie- en besluitenlijsten die we hanteren bij werkoverleg. Communicatie moet goed door de hele organisatie heenlopen. Dit wordt bereikt door een goede overlegstructuur door alle lagen van de organisatie heen: van directieoverleg en operationeel overleg tot werkoverleg. Verder zal met de invoering van een laboratorium management systeem (LMS) de vakinhoudelijke schriftelijke communicatie in het laboratorium meer geprotocolleerd kunnen verlopen en daarmee ook aantoonbaar worden. De logistieke processen worden daarmee inzichtelijker en daarmee ook het eraan gekoppelde financiële proces. Naar buiten toe, zullen we meer nog dan tot nu, duidelijk moeten maken waar wij als organisatie voor staan. We zullen nog beter moeten weten hoe tevreden onze inzenders zijn en ons daaraan aanpassen! Voorbeelden van externe communicatie zijn allerlei activiteiten van ons huisartscontactcentrum om onze inzenders goed in beeld te krijgen en de juiste middelen in te zetten. We zijn intensief bezig om contacten te leggen met andere instituten op wetenschappelijk gebied, maar ook met andere partners in het aanbieden van diagnostische zorg vanuit de one-stop-

82

A. CAPITA SELECTA

shop gedachte voor de huisarts. We willen een tevredenheidsonderzoek opzetten onder de huisartsen. Ook op het gebied van de elektronische communicatie willen we verbeteringen doorvoeren, zoals een nieuwe website, een op maat gesneden service voor de huisartsen met de mogelijkheid om bestellingen online te doen. Verder werken we hard aan een verbeterde patiëntenregistratie met een kleinere kans op fouten en minder administratieve rompslomp door invoering van elektronische verbinding via Zorgdomein. Verder zijn we intensief bezig om ons voor te bereiden op het veranderende triage-onderzoek bij de opsporing van baarmoederhalskanker als voorloper in de regio Zuid-Holland. Er blijkt een groot vertrouwen te zijn vanuit andere laboratoria in de aanpak zoals die door DDL en LCPL wordt voorgesteld. Onlangs formuleerden we als nieuwe directie onze missie en visie en we zullen het nieuwe beleidsplan dat hierop gebaseerd is met jullie allemaal delen. Samengevat formuleerden we onze missie en visie als volgt. Enerzijds voor de patiënt optimale kwaliteit van de diagnostiek en anderzijds voor de huisarts goede en snelle service. Als derde onderdeel kan hieraan worden toegevoegd: een uitdagende en veilige werkomgeving voor alle medewerkers van het LCPL waarbij professionaliteit, opleiding, onderzoek en collegiaal gedrag de pijlers zijn. Voorbeelden hiervan zijn de recent uitgevoerde Risico Inventarisatie en Evaluatie, de ontwikkeling van een integraal opleidingsplan, het nieuwe personeelshandboek dat inmiddels het licht heeft gezien, een goede pensioenvoorziening en een nieuwe stijl van functionerings- en beoordelingsgesprekken. We streven er dus naar om een Integere Organisatie te zijn! In dit begrip vinden we de kernwaarden kwaliteit en vertrouwen terug. Het mag duidelijk zijn dat het werken aan een optimale diagnostiek in nauwe samenhang met het werken aan ons kwaliteitsysteem, het komende jaar de hoogste prioriteit heeft. Wij zijn er van overtuigd dat die insteek ons sterker zal maken en ons dat vertrouwen schenkt dat we nodig zullen hebben voor de toekomst. Dat is voor ons het lichtpunt voor het LCPL dat past bij de gedachte van de kerstlunch van 2011. Tot slot wens ik jullie allemaal mede namens de hele directie, een heel gelukkig kerstfeest met een knallend uiteinde en voor het jaar 2012 een goede samenwerking binnen een LCPL dat met vertrouwen werkt aan haar toekomst. Anne Uyterlinde, 20-12-2011

B1. CERVIXUITSTRIJKJES

83

B. Evaluatie diagnostiek 2010 M.E. Boon, S. Beck, H. Korporaal, E.M. Meijer-Marres, W.G.V. Quint, A.M. Uyterlinde

Inleiding In het B-gedeelte van het jaarverslag rapporteren wij onze diagnostische resultaten. Wij beginnen met de cervixcytologie. Over de 62.904 uitstrijkjes en 62.355 diagnoses rapporteren wij in sectie B1 tot en met B5. In sectie B6 wordt de fluordiagnostiek behandeld, in sectie B7 worden de resultaten van de histologische diagnostiek besproken en in sectie B8 werpen we een blik op onze diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen.

B1 Cervixuitstrijkjes zijn cervix‘monsters’ Totaal aantal uitstrijkjes 62.904 In 2010 werden er geen glaasjes (uitstrijkjes) meer ingestuurd, maar ontvingen wij van alle patiënten potjes met een borsteltje erin. We gebruiken hiervoor de term ‘monster’, cervixuitstrijkjes zijn cervixmonsters geworden. In dit jaarverslag introduceren wij de term ‘index smear’, te weten het eerste cervixmonster dat in

70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000

Totaal B.O. N.B.O.

10.000 0 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

Fig. B1.1. Aantallen cervixmonsters per jaar in de jaren 1992 tot en met 2010, voor de categorieën N.B.O, B.O. en Totaal.

84

B. EVALUATIE VAN HET INGESTUURDE MATERIAAL

2010 werd afgenomen. Alle berekeningen van de cytologische en histologische follow-up van vrouwen met een cervixmonster zijn gebaseerd op de index smear. Van de 62.904 cervixmonsters die wij ter beoordeling ontvingen uit de eerstelijn, werden er 12.908 (21%) ingezonden op basis van medische indicatie (= niet bevolkingsonderzoek = N.B.O., ook wel aangeduid als indicatiecytologie). De overige 49.996 (79%) zijn afkomstig uit het bevolkingsonderzoek (B.O.). Fig. B1.1 toont de aantallen cervixmonsters per jaar gedurende een periode van 19 jaar. Sinds 2006 is het aantal uitstrijkjes hoger dan het topjaar 1996, toen de impact van de daling van het N.B.O. nog niet zo voelbaar was, terwijl juist in dat jaar veel vrouwen een uitnodiging kregen via het nieuwe bevolkingsonderzoek. In 1992, toen het huisartsenbevolkingsonderzoek in Nederland van start ging, waren de B.O.-inzendingen in het LCPL nog in de minderheid, met een percentage van 33%. We zien een voortschrijdende verschuiving naar B.O.-inzendingen: in 1996 was het percentage opgelopen tot 66% en in 2002 zelfs tot 80%. Sinds dat jaar zien we een duidelijke toename van het B.O. In de hierna volgende paragrafen wordt veelvuldig gebruik gemaakt van zowel Pap-klasse als afkortingen voor de ‘assen’ in de KOPAC-classificatie voor plaveiselepitheel (P), cilinderepitheel (C) en endometrium (A). Voor de leesbaarheid is vertaaltabel B1.1 toegevoegd.

Tabel B1.1. Vertaaltabel P-, C- en A-as van de KOPAC. KOPAC Beschrijving

Pap-klasse

P0 P1 P2-3

0 I II

P4-P5 P6-P7 P8-P9

geen beoordeling mogelijk geen afwijkende plaveiselcellen atypisch plaveiselepitheel en/of atypisch squameuze metaplasie geringe - matige dysplasie ernstige dysplasie - plaveiselcelcarcinoma in situ microinvasief carcinoom - plaveiselcelcarcinoom

C1-2 C3 C4-5 C6-C7 C9

normaal cilinderepitheel enkele atypische cilindercellen licht atypisch - matig atypisch endocervixepitheel ernstig atypisch cilinderepitheel - adenocarcinoma in situ adenocarcinoom

I II IIIA IIIB-IV V

A3 A4 A5-A6 A7-A8∗

atypische regeneratiereactie gering atypisch endometrium matig - ernstig atypisch endometrium adenocarcinoom van het endometirum - metastase maligne tumor

II IIIA IIIA-IIIB V

∗ Zeer zeldzaam.

IIIA1-IIIA2 IIIB-IV V

B1. CERVIXUITSTRIJKJES

85

B2 Cytoscores De cytoscores worden door ons uitgedrukt in promillages, te weten het aantal over 1.000 cervixmonsters. Bij al onze berekeningen zijn we uitgegaan van de cytologische diagnose van de index smear, te weten het eerste cervixmonster van 2010. In Tabel B2.1 zijn de cytoscores in promillages weergegeven per type onderzoek (B.O. versus N.B.O.). Van vrouwen met een herhalings- of verwijsadvies, zogenaamde follow-up-vrouwen, te weten met een index smear Pap-klasse 0, II, IIIA, IIIB, IV of V, zien we in het N.B.O. voor al deze groepen hogere promillages. Kort en goed, in 2010 hebben 62.355 cervixmonsters tot een diagnose geleid en waren er in totaal 549 waarop geen diagnose kon worden gesteld. Sinds de invoering van het nieuwe huisartsen-B.O. in 1996 streven wij ernaar het promillage ‘grijze uitslagen’ (Pap-klasse II en Pap-klasse IIIA) tot een verantwoord minimum te beperken. In Tabel B2.1 valt op dat zowel in het B.O. als in het N.B.O. de totaalcytoscores van de Pap-klasse II en Pap-klasse IIIA nog steeds laag zijn. Zoals weergegeven in Tabel B2.1 zien we, net als in de voorgaande jaren, voor alle belangrijke Pap-klassen hogere totaalcytoscores voor N.B.O. dan voor B.O. In Fig. B2.1 worden zowel voor 2010 als voor 2009 de cytoscores per leeftijdscategorie grafisch weergegeven voor Pap-klasse II, IIIA en ≥IIIB. De grafieken vertonen opvallend veel overeenkomst, hoe jonger, hoe meer pathologie, en met name hoge cytoscores voor Pap-klasse II en IIIA op jonge leeftijd. Tenslotte zijn in Tabel B2.2 de cytoscores voor vrouwen met een Pap-klasse ≥ IIIB in N.B.O. en B.O. verzameld. Ook voor deze tabel zijn we uitgegaan van de index smears. Deze data zijn verwerkt in Fig. B2.2, waar ook de data van 2009 zijn weergegeven. Met name voor de 30-34-jarigen in het N.B.O. een zeer hoge cytoscore, te weten 12,69h. De cytoscore voor de vrouwen jonger dan 30 jaar is Tabel B2.1. Cytoscores indicatiecytologie (niet-bevolkingsonderzoek, N.B.O.) en bevolkingsonderzoek (B.O.) in 2010, in absolute aantallen (n) en berekend in promillages (h).

Pap-klasse

N.B.O. (N = 12.908) n

0 I II IIIA IIIB IV V

150 11.526 679 470 57 19 7

h

11,62 892,93 52,60 36,41 4,42 1,47 0,54

B.O. (N = 49.996) n 399 47.964 895 534 150 45 9

h

7,98 959,36 17,90 10,68 3,00 0,90 0,18

Totaal (N = 62.904) n 549 59.490 1.574 1.004 207 64 16

h

8,73 945,73 25,02 15,96 3,29 1,02 0,25

86


slechts 4,75h. Ook de vrouwen ouder dan 60 jaar hebben een lage cytoscore, en wel 3,85h. Toch is de prevalentie van het cervixcarcinoom voor deze vrouwen hoger dan voor de aangrenzende jongere cohorten. Waarschijnlijk worden deze vrouwen als ze met klachten bij hun huisarts komen direct verwezen naar de tweedelijn en wordt er geen index smear in de eerstelijn gemaakt. Zoals ieder jaar weer wijzen wij erop dat een negatief uitstrijkje niet alles zegt. Wij hebben ervaren dat het kan voorkomen dat een vrouw verschillende negatieve uitstrijkjes heeft maar, als ze zich wegens klachten laat biopteren, toch een cervixcarcinoom onder de leden blijkt te hebben. Het blijft belangrijk om klachten niet onder het tapijt te schuiven. 60‰

Pap II Pap IIIA ! Pap IIIB

2009

50‰ 40‰ 30‰ 20‰ 10‰ 0‰

30

35

40

45

50

55

60‰

Pap II Pap IIIA ! Pap IIIB

2010

50‰

60 jr

40‰ 30‰ 20‰ 10‰ 0‰

30

35

40

45

50

55

60 jr

Fig. B2.1. Cytoscores (berekend in promillages) voor Pap-klasse II, IIIA en ≥ IIIB per leeftijdscategorie voor het jaar 2009 (boven) en het jaar 2010 (onder).

B2. CYTOSCORES

87

Tabel B2.2. Cytoscores voor vrouwen met een index smear met een Pap-klasse ≥ IIIB in niet-bevolkingsonderzoek (N.B.O.) en bevolkingsonderzoek (B.O.) gestratificeerd naar leeftijd, berekend in promillages. B.O.

N.B.O.

Leeftijd /jr

N

n

< 30 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 ≥ 60

2.946 1.576 1.770 1.943 1.723 1.185 726 1.039

14 20 12 14 10 6 3 4

Totaal

12.908

83

h

h

N

n

4,75 12,69 6,78 7,21 5,80 5,06 4,13 3,85

− 9.261 6.966 7.903 8.522 6.256 7.126 3.962

− 73 44 32 30 13 9 3

− 7,88 6,32 4,05 3,52 2,08 1,26 0,76

6,43

49.996

204

4,08

N is het aantal beoordeelde index smears. n is het aantal vrouwen met een ≥ Pap-klasse IIIB. 15‰

N.B.O.

2009

B.O.

10‰

5‰

0‰

30

35

40

45

50

55

15‰

60 jr

N.B.O.

2010

B.O.

10‰

5‰

0‰

30

35

40

45

50

55

60 jr

Fig. B2.2. Grafische weergave van de cytoscores voor vrouwen met een index smear met een Pap-klasse ≥ IIIB in niet-bevolkingsonderzoek (N.B.O.) en bevolkingsonderzoek (B.O.) gestratificeerd naar leeftijd, voor de jaren 2009 (boven) en 2010 (onder).

88


B3 Cytologische en histologische follow-up (PALGA-data) van vrouwen met een B.O.-cervixmonster Alle berekeningen in deze sectie zijn gebaseerd op de index smear, te weten het eerste cervixmonster dat in 2010 werd afgenomen. De histologische en cytologische diagnoses die in de tweedelijn worden gesteld tijdens de follow-up-procedure komen boven water via de PALGA, het pathologisch anatomisch landelijk geautomatiseerd archief. Deze histologische onderzoeken vinden plaats in het ziekenhuis (tweedelijn) en niet in de huisartsenpraktijk waar de index smear werd afgenomen. Daarentegen vinden de cytologische vervolgonderzoeken zowel in de tweedelijn als in de eerstelijn plaats. Van vrouwen uit het B.O. met een Pap-klasse 0, II of hoger werd door ons in de periode van 1 januari 2010 t/m 31 januari 2012 zo nauwkeurig mogelijk de cytologische en histologische follow-up nagetrokken uit de PALGA. Deze followup-periode van 25 maanden is langer dan de lezer van ons gewend is. In de follow-up-periode van 25 maanden werd de hoogste diagnose genomen van de vrouwen met een index smear Pap-klasse 0, II of hoger bij de B.O. screening. In Tabel B3.1 en Tabel B3.2 is de follow-up bijeengebracht. In Tabel B3.1 is de cytologische follow-up van 1.835 vrouwen met een herhalings- of verwijsadvies in het B.O. 2010 weergegeven. In de groep van vrouwen met een index smear Pap-klasse II of hoger zijn er 56 (3%) vrouwen met een Pap-klasse IIIB en acht (4%) vrouwen met een Pap-klasse IV in de follow-up aanwezig. In Tabel B3.1 is ook te zien dat in de groep vrouwen met een Pap-klasse 0 bij de cytologische follow-up 315 maal een Pap-klasse I werd waargenomen en géén enkele Pap-klasse IIIB of hoger. In Tabel B3.2 is de histologische follow-up van 682 vrouwen met een verwijsadvies in het B.O. 2010 verzameld. We kunnen deze vrouwen indelen in twee groepen:

Tabel B3.1. Cytologische follow-up van 1.835 vrouwen met een herhalings- of verwijsadvies in het B.O. 2010, nagetrokken uit de PALGA in de periode 1 januari 2010 tot en met 31 januari 2012. Pap-klasse cytologische follow-up

Pap-klasse index smear

0

I

II

IIIA

IIIB

IV

Totaal

0 II IIIA IIIB IV V

2 0 1 0 0 0

315 617 252 87 29 4

9 114 55 13 0 0

6 93 156 17 1 0

0 7 28 16 4 1

0 2 1 1 4 0

332 833 493 134 38 5

Totaal

3

1.304

191

273

56

8

1.835

B3. FOLLOW-UP EN PALGA

89

Tabel B3.2. Histologische follow-up van 682 vrouwen met een verwijsadvies in het B.O. 2010, nagetrokken in de periode 1 januari 2010 tot en met 31 januari 2012. Histologische follow-up∗

Pap-klasse Groep

A A A B B B

index smear 0 II IIIA IIIB IV V

Totaal

Totaal

CIN

PC

AIS

AC

EC

0

1

2

3

8 54 76 3 0 0

0 46 67 7 1 0

0 33 67 12 3 0

1 24 102 113 31 2

0 0 3 5 4 3

0 0 1 4 3 1

0 0 0 1 2 2

1 0 2 0 0 0

10 157 318 145 44 8

141

121

115

273

15

9

5

3

682

∗

PC = plaveiselcelcarcinoom, AIS = adenocis, AC = adenocarcinoom van de endocervix, EC = adenocarcinoom van het endometrium. groep A, geringe afwijkingen of geen beoordeelbare index smear (Pap-klasse 0, II en IIIA) en groep B, waarbij het protocol voorschrijft dat de vrouwen direct worden doorverwezen naar de tweedelijn voor een histologisch onderzoek (Pap-klasse ≥ IIIB). In groep A werden 127 CIN 3, drie plaveiselcelcarcinomen, één adenocarcinoma in situ en drie endometriumcarcinomen geregistreerd. In groep B, vrouwen met een index smear Pap-klasse ≥ IIIB, registreerden wij bij de follow-up 146 CIN 3, twaalf plaveiselcelcarcinomen, vijf adenocarcinomen en acht adenocarcinoma in situ. In deze Tabel B3.2 zijn ook de tien vrouwen opgenomen die wegens een Pap-klasse 0 (geen diagnose) histologisch vervolgonderzoek kregen. Niet eerder hebben wij nagegaan hoe het met de Pap-klasse 0 vrouwen is gegaan. Welnu, we zien dat in deze groep een enkele keer een ≥ CIN 3 werd gevonden en één keer een endometriumcarcinoom. Bij de 682 vrouwen met een verwijsadvies (Tabel B3.2) werden 23 invasieve carcinomen gevonden. Met name valt op dat we maar liefst drie endometriumcarcinomen rapporteren, te weten één vrouw met een Pap-klasse 0 en twee vrouwen met een Pap-klasse IIIA, alle drie in de A-groep. Wij merken op dat we dit jaar voor het eerst het hele PALGA-archief hebben leeggetrokken voor onze follow-up-gegevens. Dat verklaart waarschijnlijk dat we dit jaar relatief veel endometriumcarcinomen rapporteren. Mogelijk hebben we in het verleden in onze tabellen aan onderrapportage gedaan. Om correct over de effecten van het B.O. te rapporteren is een enorme inspanning vereist. Voor deze rapportage hebben we 35.000 records doorgenomen. De histoscores, de histologische diagnoses per 1.000 gescreende vrouwen, komen pas boven water na een uitgebreide PALGA search. Samenvattend zijn de histo-

90


Tabel B3.3. Histoscores van het B.O. Histologische diagnose CIN 3 Plaveiselcelcarcinoom Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoom van de endocervix Endometriumcarcinoom

n 273 15 9 5 3

h

5,46 0,30 0,18 0,10 0,06

scores van het B.O., PALGA-data, verzameld in Tabel B3.3. Ze zijn aanmerkelijk hoger dan die van de voorgaande jaren. De histoscores voor 2009, die uit onze eigen data waren berekend, waren veel lager, te weten CIN 3 4,35h, adeno-c.i.s. 0,12h, plaveiselcelcarcinoom 0,14 h, adenocarcinoom van de endocervix 0,06h en adenocarcinoom van het endometrium 0,00h (zie Jaarverslag 2009). Kort en goed, deze nieuwe benadering via de PALGA betekent weliswaar een veel grotere inspanning, maar geeft een vollediger beeld.

B4 Borstelhistologie Borstelhistologie, cytohistologie en histocytologie zijn synoniemen voor het inbedden en tot paraffinecoupes verwerken van gesuspendeerde cervixbrush samples. In Tabel B4.1 zijn de borstelhistologiediagnoses van 232 cervixmonsters verzameld. Bij 88 gevallen betrof het een N.B.O.-onderzoek en bij 144 een B.O.onderzoek. De koploper is de CIN 3-diagnose, 28 in het N.B.O. en 63 in het B.O. De tweede plaats wordt ingenomen door de diagnose ‘reactief epitheel’. Deze diagnose wordt gegeven bij p16 en/of Ki-67 positiviteit. In Tabel B4.2. zijn de gegevens verzameld van 41 vrouwen met een borstelhistologiediagnose ‘reactief epitheel’. Maar liefst 32 borstelcoupes waren positief voor zowel het cilinderepitheel als het metaplastische epitheel, wijzend op een verhoogde proliferatie als een mogelijke HPV-transformatie. Deze vrouwen kregen dankzij deze borstelhistologie een goed onderbouwd herhalingsadvies in de eerstelijn. Binnen het LCPL zijn we waarlijk opgetogen over deze borsteldiagnostiek die tot keiharde uitkomsten leidt. In Tabel B4.3 is de histologische follow-up in de tweedelijn verzameld van 174 van de 232 vrouwen met borstelhistologie. Van de overige 58 vrouwen is geen histologische diagnose in de PALGA-databank te vinden. Bij slechts veertien vrouwen werden geen afwijkingen (GA) in het biopt gezien. Wij merken op dat van de groep met borstelhistologiediagnose ‘reactief plaveiselepitheel’ uiteindelijk vijftien gevallen werden gerapporteerd met vervolgonderzoek elders. Hiervan zijn er tien uitgeboekt als ‘geen afwijking’, tweemaal werd CIN 1 afgegeven, tweemaal CIN 2 en eenmaal CIN 3. In de diagnosegroep CIN 1 (n = 8) waren er drie casus met CIN 3. Helaas zijn wij niet in de gelegenheid ge-

B4. BORSTELHISTOLOGIE

91

Tabel B4.1. Borstelhistologiediagnoses. Borstelhistologie

N.B.O.

B.O.

Totaal

Geen afwijkingen Atrofie ‘Reactief epitheel’ CIN 1 CIN 2 CIN 3 Plaveiselcelcarcinoom Glandulaire atypie gering Glandulaire atypie matig Glandulaire atypie sterk Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoom Adenosquameus carcinoom Benigne endometrium Matig atypisch endometrium

4 2 23 4 17 28 3 1 1 0 1 3 1 0 0

3 2 18 12 18 63 6 3 4 6 4 2 1 1 1

7 4 41 16 35 91 9 4 5 6 5 5 2 1 1

Totaal

88

144

232

Tabel B4.2. Eenenveertig vrouwen met een borstelhistologiediagnose ‘reactief epitheel’. Cilinderepitheel Metaplastisch epitheel Totaal Ki-67+, p16+ Ki-67+, p16− Ki-67−, p16+

16 3 0

16 4 2

32 7 2

Totaal

19

22

41

weest om deze coupes van andere pathologielaboratoria te herbeoordelen, derhalve kunnen wij geen uitspraak doen over deze discrepanties. Daar staat tegenover dat 65 vrouwen zowel in de borstelhistologie als in de histologische follow-up een CIN 3-diagnose hadden, en zes vrouwen een plaveiselcelcarcinoom. Ergo, bij deze 71 vrouwen was de diagnose in beide modaliteiten precies hetzelfde. Indicatiestelling borstelhistologie; casuïistiek Om het hiernavolgende stuk te kunnen begrijpen is de vertaaltabel P-, C- en A-as van de KOPAC (Tabel B1.1) noodzakelijk. Zoals beschreven aan het begin van deze sectie werden door het LCPL in 20102011 232 borstelhistologie-onderzoeken uitgevoerd op een totaal van 62.904 cervixonderzoeken (0,4%). Hoewel dit een klein percentage lijkt, willen we in deze

92


Tabel B4.3. Histologische follow-up van 174 vrouwen met borstelhistologie. Histologische follow-up diagnose∗ CIN

Borstelhistologiediagnose GD GA

Totaal

1

2

3

PC AIS EC

AC

‘Reactief epitheel’ 0 CIN 1 0 CIN 2 0 CIN 3 0 Plaveiselcelcarcinoom 0 Glandulaire atypie gering 1 Glandulaire atypie matig 0 Glandulaire atypie sterk 0 Adenocarcinoma in situ 0 Adenocarcinoom 0 Adenosquameus carcinoom0 Matig atypisch endometriumepitheel 0

10 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0

2 4 4 1 0 0 1 1 0 0 0

2 1 7 7 0 0 1 0 0 0 0

1 3 19 65 2 0 1 3 0 0 0

0 0 2 8 6 0 0 0 0 0 2

0 0 0 2 0 0 1 2 2 0 0

0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 1 0 0 2 5 0

15 8 34 84 8 3 4 6 4 5 2

1

0

0

0

0

0

0

0

1

Totaal

14

13

18

94

18

7

2

8

174

1

∗

GD = geen diagnose, GA = geen afwijkingen, PC = plaveiselcelcarcinoom, AIS = adenocis, AC = adenocarcinoom van de endocervix, EC = adenocarcinoom van het endometrium. sectie uitleggen dat er toch een zeer belangrijke winst te behalen is voor de betreffende patiënten. De indicatiestelling tot dit onderzoek werd in de praktijk door de patholoog steeds gesteld op basis van een bemoeilijkte beoordeling van een preparaat of een te ruime differentiaaldiagnose die zou moeten worden teruggebracht tot één voorkeursdiagnose. Met behulp van de Cellient-inbloktechniek (= borstelhistologie) wordt in de eindafweging namelijk dit histologische beeld inclusief aanvullend immunohistochemisch onderzoek meegewogen. Het is mogelijk om cytologisch materiaal verder te verwerken in een paraffineblokje. Hierdoor kunnen meerdere coupes worden verkregen waarop verschillende extra kleuringen kunnen worden uitgevoerd, zoals de p16 (HPV-gerelateerd) en Ki-67 (proliferatiemarker). Vooruitlopend op de resultaten van een nog lopende analyse van de borstelhistologie in combinatie met follow-up-gegevens, tonen we in Tabel B4.4 en B4.5 de indicatiestelling borstelhistologie met respectievelijk bijstelling naar een hogere en een lagere classificatie. In deze twee tabellen is een beperkte selectie van dunnelaagpreparaten verzameld. De oorspronkelijke twijfels over de juiste KOPACclassificatie staan weergegeven naast het onderliggende beoordelingsprobleem en de uiteindelijke eenduidige diagnose op basis van ingeblokt Cellient-celmateriaal (= borstelhistologie). De problematiek blijkt te herleiden tot drie categorieën: ten

B4. BORSTELHISTOLOGIE

93

eerste te dikke niet goed beoordeelbare groepen ofwel afwijkend plaveiselepitheel of cilinderepitheel of beide, ten tweede moeilijke beelden met atrofie met mogelijke Tabel B4.4. Indicatiestelling borstelhistologie, bijstelling naar hogere classificatie. ThinPrep-DD Casus

D1

D2

D3

Dikke groepen

Atrofie

Endometrium

P1 P9 P7 P4 P3

P5 P6 P9 P7 P2

− − − P9 P1

− + + + +

+ − − − −

− − − − −

Nr. 1 9 10 11 21

Probleemstelling

Borstelhistologiediagnose

Papklasse

P5 P9 P9 P9 P3

IIIA2 V V V II

DD = differentiaaldiagnose (D1, D2, D3) op basis van ThinPrep. Voor codes P, C en A zie vertaaltabel B1.1.

Tabel B4.5. Indicatiestelling borstelhistologie, bijstelling naar lagere classificatie. ThinPrep-DD Casus

Probleemstelling

Borstelhistologiediagnose

Papklasse

− − − − − + − − − − − − − − +

A1+P6 P5+C1 P1 P1+C1 P5+C1 P1+A2 P6 P7 P7 P6 P6+C1 P7+A1+C1 P5 P2+A2 P2

IIIB IIIA2 I I IIIA2 I IIIB IV IV IIIB IIIB IV (C1!) IIIA2 II II

+

+

−

−

+

Te weinig materiaal Te weinig materiaal

D1

D2

D3

Dikke groepen

Atrofie

Endometrium

2 3 5 6 7 8 12 13 14 16 17 18 19 20 22

A3 P5 P5 P1 P5 P1 P6 P7 P7 P6 P6 P7 P5 P2 P2

P6 P9 P1 C5 C5 P5 P9 P9 P9 P9 P9 C7 P9 P5 C7

− C9 − − − − − − − − C9 C9 − − C7

+ + + + + + + + + + + + + + +

+ − + − − + − − − − − − − + −

4

P1

A4

−

+

15

P7

A4

−

+

Nr.

−

DD = differentiaaldiagnose (D1, D2, D3) op basis van ThinPrep. Voor codes P, C en A zie vertaaltabel B1.1.

94


dysplasie en ten derde onzekerheid over de aanwezigheid van endometrium. Deze drie groepen zijn in Tabel B4.4 en B4.5 terug te vinden onder Probleemstelling. Helaas blijkt uit onze ervaring dat microscopische tweedimensionale foto’s deze diagnostische problemen niet goed kunnen illustreren omdat een driedimensionale benadering van de bewuste celgroepen (door middel van draaien aan de micrometerschroef) noodzakelijk is. Vandaar dat we de foto’s achterwege laten. In Tabel B4.4 en B4.5 worden 22 willekeurige casus van dunnelaagcytologie met aanvullende borstelhistologie getoond. De eerste kolommen met differentiaaldiagnose (D1, D2 en soms ook D3) waren de mogelijke classificaties waaraan in eerste instantie gedacht werd op basis van het dunnelaagpreparaat. In casus 18 werd bijvoorbeeld aan een plaveiselcelcarcinoma in situ gedacht (P7) maar ook aan een adenocarcinoma in situ (C7) of adenocarcinoom (C9) vanwege dikke celgroepen in het preparaat. Echter, na de borstelhistologie met behulp van p16 en Ki-67 bleek duidelijk dat het alleen om een plaveiselcellige afwijking ging en bleek een ander deel normaal cilinderepitheel. In de laatste kolom staat de uiteindelijke Pap-classificatie. Uit Tabel B4.4 en B4.5 kan worden geconcludeerd, ten eerste dat de oorspronkelijke dunnelaagpreparaten een zeer uiteenlopende differentiaaldiagnose dan wel KOPAC-classificatie laten zien. De P-, C- en A-codes zijn uitgelegd in Tabel B1.1. Hierop zou in de praktijk een direct herhalingsadvies bij Pap-klasse 0 gegeven kunnen zijn, dan wel een te voorzichtige diagnose of overdiagnostiek. Ten tweede levert het aanvullende onderzoek in 20 van de 22 casus na borstelhistologie wel een eensluidende diagnose op. In vijf casus resulteerde het borstelonderzoek in een bijstelling van de classificatie naar boven, in vijftien casus een bijstelling naar beneden op. In twee casus was te weinig materiaal over om Cellient-paraffinecoupes te kunnen maken. Concluderend kunnen we stellen dat in onze ervaring en in onze handen, mits met de juiste indicatiestelling, er in sommige cervixonderzoeken een grote toegevoegde waarde van de inbloktechniek wordt verkregen in combinatie met immunohistochemisch onderzoek. Op die manier wordt voor de patiënte tijdwinst behaald in de verdere verwijzing of onnodige herhalingsuitstrijken voorkomen.

B5 Ontstekingen: de KOPAC O Voor O1 (koilocytose), O2 (Trichomonas), O3 (dysbacteriosis), O4 (Candida), O5 (Gardnerella), O7 (Actinomyces) en O9 (ontsteking) zien we hogere scores in het N.B.O. dan in het B.O. (zie Tabel B5.1). Met name is de cytoscore voor koilocytose veel hoger in het N.B.O. dan in het B.O., 17,1h versus 4,0h. De verschillen zien we gevisualiseerd in Fig. B5.1. Steeds zijn de rode staven (N.B.O.) langer dan de groene (B.O.). Ten opzichte van 2009 zien we in Fig. B5.1 een verschuiving van dysbacteriosis naar de diagnose Gardnerella. De laatste heeft in 2010 een promillage van 32,5h in de N.B.O.-groep (indicatiecytologie). Dysbacteriosis kunnen we beschouwen

B5. ONTSTEKINGEN

95

als ‘een beetje BV’ (bacteriële vaginose), en Gardnerella als ‘ernstige BV’. We zien als het ware dat we de diagnose ‘ernstige BV’ vaker stellen. 2009

Gardnerella Trichomonas Actinomyces Candida Koilocytose Dysbacteriosis 0‰

20‰

40‰

60‰

80‰

Fig. B5.1. Promillages van de N.B.O.uitstrijkjes (rood: ) en B.O.-uitstrijkjes (groen: ) waarin de aangegeven infectie wordt gediagnosticeerd in 2009 (boven) en 2010 (onder).

2010

Gardnerella Trichomonas Actinomyces Candida Koilocytose Dysbacteriosis 0‰

20‰

40‰

60‰

80‰

Tabel B5.1. Ontstekingen 2010 in aantallen en promillages. ‘O’ van de KOPAC

B.O. n

N.B.O. h

n

B.O. + N.B.O. h

n

h

201 Virus (koilocytose) Trichomonas 62 Bacteriën (dysbacteriosis) 1.955 Candida 1.213 Gardnerella 955 Normaal beeld 37.163 Actinomyces 304 Ontsteking 7.744

4,0 1,2 39,1 24,3 19,1 743,3 6,1 154,9

221 27 628 456 419 8.675 100 2.232

17,1 2,1 48,7 35,3 32,5 672,1 7,7 172,9

422 89 2.583 1.669 1.374 45.838 404 9.976

6,71 1,4 41,1 26,5 21,8 728,7 6,4 158,6

49.996

1.000

12.908

1.000

62.904

1.000

Totaal

96


B6 Fluordiagnostiek In 2010 voerden wij bij 2.124 patiënten fluordiagnostiek uit op cervix en vagina samples. In eerste instantie werd een sedimentatiepreparaat vervaardigd waarin biofilms van schimmels en bacteriën goed zichtbaar zijn. De cytologische diagnoses zijn samengebracht in Tabel B6.1. In 93% kwamen we tot een einddiagnose en konden we de huisarts een behandelingsadvies verstrekken, dat in een aantal gevallen mede gebaseerd was op DNA-analyse. In 25% van de gevallen werden er Gardnerella biofilms gezien en in 15% schimmel-biofilms. We merken op dat we bij 142 van de in totaal 2.124 patiënten niet tot een classificerende diagnose kwamen, in het algemeen omdat het sample niet celrijk genoeg was. Tabel B6.1. Cytologische diagnoses fluorpatiënten 2010. Diagnose Geen microscopische afwijkingen Gardnerella biofilms Ontsteking (aspecifiek) Schimmelbiofilms Coccoïde biofilms (dysbacteriosis) Lactobacillose Trichomonaden Virus (HPV - Koilocytose) Geen diagnose Totaal

n

%

597 498 430 302 112 36 6 1 142 2.124

28 23 20 14 5 2 0 0 7 100

B7 Histologische diagnostiek B7.1 Biopten ingezonden door huisartsen Het totaal aantal door huisartsen ingezonden histologische onderzoeken is in dit verslagjaar 2010 uitgekomen op 16.757. In Tabel B7.1 zijn de diagnoses gewoontegetrouw ingedeeld in de categorieën benigne, premaligne en maligne. Het merendeel (84,8%) betreft huidpathologie waarop we vervolgens verder ingaan. Huidpathologie in de huisartsenpraktijk Wij beginnen met de trends van de huidpathologie. De trends van de huidpathologie in de huisartsenpraktijk in de afgelopen vijftien jaar worden getoond in Fig. B7.1. en in Fig. B7.2. We zien dat het aantal huidbiopten sinds 2008 nog steeds stijgt. In Fig. B7.2 zien we sinds 2007 een duidelijke toename van het percentage premaligne diagnoses.

B7. HISTOLOGISCHE DIAGNOSTIEK

97

!pre"maligne benigne totaal

16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0

14% 12%

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

maligne premaligne som van beide

10% 8% 6% 4% 2% 0

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

Fig. B7.1. Trends van de huidpathologie in de huisartsenpraktijk in de afgelopen vijftien jaar. De aantallen (pre)maligne, benigne en het totaal zijn per jaar weergegeven.

Fig. B7.2. Trends van de huidpathologie in de huisartsenpraktijk in de afgelopen vijftien jaar. De percentages maligne, premaligne t.o.v. totaal aantal huidonderzoeken, en de som van beide zijn per jaar weergegeven.

In 2010 was het percentage premaligne + maligne diagnoses bijna 14%, terwijl dat in 1996 maar 6% bedroeg. De huisartsen worden hoe langer hoe beter in het biopteren van premaligne afwijkingen, daarin zien we een stijging van 2% in 1996 tot 6% in 2010. Vervolgens bespreken wij de huidpathologie van 2010. Het overzicht van de Tabel B7.1. Overzicht van benigne, premaligne en maligne histodiagnostiek ingezonden door huisartsen. Aard ingezonden materiaal n Huidbiopten 16.418 ∗ Uterus-/cervixweefsel 171 Overig weefsel∗∗ 168 Totaal

16.757

benigne laesies

premaligne laesies

maligne laesies

geen diagnose

%

%

%

%

84,8 100,0 98,2

6,9 0,0 0,6

7,2 0,0 1,2

1,1 0,0 0,0

85,1

6,7

7,1

1,0

∗ per vaginam verloren weefsel (w.o. abortusmateriaal, curettement, biopt/poliep van de cervix). ∗∗ slijmvliezen van mond, neus, oog, tractus digestivus of vagina (n = 148); ductus deferens (n = 20).

98


16.418 huidbiopten wordt gepresenteerd in Tabel B7.2, die wegens de omvang gekanteld is afgedrukt. Zoals gebruikelijk hebben wij de laesies onderverdeeld in melanocytair, epitheliaal, wekedelen en overig. Een grote groep is die van de melanocytaire laesies (n = 5.446). Deze groep bestaat voor het merendeel (5.113 gevallen) uit dermale en samengestelde naevi. Bij negen was er sprake van een melanoma in situ. Dit jaar diagnosticeerden wij 80 maligne melanomen. De grootste groep is die van de epitheliale laesies (n = 6.573) met voornamelijk verrucae (n = 3.706). Bij de epitheliale laesies zien wij frequent premaligne afwijkingen zoals actinische keratose (n = 579), morbus Bowen (n = 110) en keratoacanthoom (n = 222). In de epitheliale groep worden de meeste maligniteiten aangetroffen, met in de top het basaalcelcarcinoom (n = 1.010). Het plaveiselcelcarcinoom met n = 79 is in 2010 nog steeds frequent voorkomend. De derde grote groep betreft de wekedelen laesies met voornamelijk dermatofibromen, fibromata pendula en lipomata. De wekedelen laesies zijn vrijwel allemaal goedaardig (99,6%). In de resterende vierde groep (overig) vinden wij veel ontstekingsbeelden (n = 1.336). Sinds 2007 zien we een duidelijke toename van biopten waarin we de een of andere vorm van dermatitis aantreffen. Er waren tien patiënten die vielen onder ‘overig maligne’, waaronder zes metastasen. Ook in 2010 hebben wij de huisarts (en de patiënt) geconfronteerd met de onaangename verrassing dat het carcinoom naar de huid was uitgezaaid. Onder ‘overig maligne’ vallen suspect tumor (n = 2) en Merkelcelcarcinoom (n = 2). Tenslotte konden we op 176 biopten geen classificerende diagnose stellen, veelal ten gevolge van onvoldoende materiaal.

Melanoomdiagnostiek in de huisartsenpraktijk S.Beck, M.E. Boon De beste behandeling van melanoom (MM) is (ruime) excisie van de laesie in toto. De belangrijkste prognostische marker is de Breslow-dikte: “hoe dunner, hoe groter de kans op een goede afloop”. Ook dit jaar staat melanoom met 80 inzendingen door 66 huisartsen (van wie er twaalf waren met twee en één met drie inzendingen) op de tweede plaats van maligniteiten (koploper: basaalcelcarcinoom). De verhouding vrouw : man bedraagt 1,2 : 1 (44 versus 36) en wordt in onze eerstelijnspraktijk vooral op middelbare en hogere leeftijd (76,3% ≥ 45 jaar) gediagnosticeerd. In ongeveer de helft van de gevallen betreft het, zowel bij de vrouw als bij de man, een ‘dun’ melanoom (Breslow-dikte ≤ 1,0 mm). Opvallend is dat ‘dik’ melanoom (Breslow-dikte ≥ 2,0 mm) vrijwel uitsluitend gezien wordt in de leeftijdsgroep 45 en ouder (21 van 61 versus 1 van 19 in leeftijdsgroep < 45 jaar) (Tabel B7.3). Bij vrouwen is de voorkeurslokalisatie de extremiteiten (30 van 44) terwijl bij de man het MM vooral op de romp (28 van 36) wordt aangetroffen. Van de melanomen op de romp betreft het in bijna 1/3 van de gevallen (12 van 39) een ‘dik’ melanoom,

atypisch thoom DFSP∗

fibroxan-

actinische keratose morbus Bowen keratoacanthoom

dysplastische naevus Spitznaevus melanoma in situ

Premaligne %

1.130

4

7 3

6,9

0,3

212 3,7 176 27 9 911 13,9 579 110 222

n 80 80

n 1,4

%

10 6 4 1.184

1

pleiomorf MFH∗∗

metastasen overig∗∗∗

2 1

leiomyosarcoom

7,2

0,6

0,1

1.092 16,6 basaalcelcarcinoom 1.010 plaveiselcelcarcinoom 79 maligne huidadnextumor 3

melanoom

Maligne

∗ DFSP = dermatofibrosarcoma protuberans. ∗∗ MFH = maligne fibreus histiocytoom. ∗∗∗ suspect tumor (n = 2); Merkelcelcarcinoom (n = 2).

Totaal

721 627 34 1.573 99,4 1.336 237 13.928 84,8

fibromata/lipomata neuro-/vaattumoren overig Overig ontstekingsbeelden overig Subtotaal geen diagnose

%

5.446 94,9 4.325 788 333 4.570 69,5 3.706 636 174 54 2.339 99,6 957

n

Melanocytaire laesies dermale naevus samengestelde naevus overig Epitheliale laesies verrucae cysteuze laesies huidadnextumoren overig Wekedelen laesies dermatofibromen

Benigne

Tabel B7.2. Overzicht van de 16.418 huidbiopten uit de huisartsenpraktijk 2010.

%

16.418 100

16.242 98,9 176 1,1

1.583 100

2.348 100

6.573 100

5.738 100

n

Totaal

B7. HISTOLOGISCHE DIAGNOSTIEK 99

100


Tabel B7.3. Melanoom: leeftijd versus geslacht en Breslow-dikte (in mm). Leeftijd

M

Totaal

V

≤1,0

1,1-2,0

≥2

totaal

≤1,0

1,1-2,0

≥2

totaal

<30 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 ≥60

2 0 1 0 2 3 3 5

0 0 1 0 2 1 0 5

0 0 0 0 1 1 1 8

2 0 2 0 5 5 4 18

0 3 4 2 4 2 2 6

1 1 1 2 2 1 0 2

1 0 0 0 4 2 0 4

2 4 5 4 10 5 2 12

4 4 7 4 15 10 6 30

Totaal

16

9

11

36

23

10

11

44

80

Tabel B7.4. Melanoom: lokalisatie versus geslacht en Breslow-dikte (in mm). M ≤1,0

1,1-2,0

Totaal

V ≥2 totaal

≤1,0

1,1-2,0

≥2 totaal

Extremiteiten 4 Romp 12 Hoofd/hals 0 Onbekend 0

2 7 0 0

2 9 0 0

8 28 0 0

14 6 2 1

8 2 0 0

8 3 0 0

30 11 2 1

38 39 2 1

Totaal

9

11

36

23

10

11

44

80

16

maar ook op de extremiteiten wordt bij relatief vaak ‘dik’ melanoom gezien (10 van 38) (Tabel B7.4). In Tabel B7.5 wordt de klinische diagnose/differentiaaldiagnose van de huisarts gepresenteerd. Het gaat hierbij veelvuldig om twee of meer differentiaaldiagnostische overwegingen met als koploper de diagnose ‘naevus’ (33); in elf gevallen werd ‘naevus’ als enige werkdiagnose vermeld. In totaal werd MM in 23 gevallen genoemd, waarvan veelal met toevoeging ‘uitsluiten’ of ‘als vraagteken melanoom’. Van de klinische look-alikes zijn basaalcelcarcinoom en verruca seborrhoica (elk negenmaal) de meest genoemde, maar ook haemangioom (2), granuloom (2) en bloedblaar(1) zijn beruchte instinkers. De klinisch verstrekte informatie door de huisarts staat vermeld in Tabel B7.6. Opmerkelijk is dat in het overgrote deel (69 van de gevallen) sprake is van een veranderende (grootte, vorm, kleur, bloeden, jeuk) pigmentvlek. Uit telefonische navraag (in alle gevallen wordt de diagnose MM door de patholoog doorgebeld!) blijkt dat de huisarts de gemelde verandering serieus meeweegt. Dit heeft in een aantal gevallen onnodig doctor’s delay voorkomen. Melanoomdiagnostiek is niet

B7. HISTOLOGISCHE DIAGNOSTIEK Tabel B7.5. Klinische diagnose/differentiaaldiagnose van de huisarts bij PA bewezen MM.

101

Tabel B7.6. Klinische gegevens van de huisarts bij PA bewezen MM.

Diagnose van de huisarts

n

Omschrijving door de huisarts∗

n

Naevus MM Basaalcelcarcinoom Verruca seborrhoica Maligniteit Dysplastische naevus Atypische naevus Haemangioom Dermatofibroom Verruca vulgaris Granuloom Fibroom Bloedblaar Keratoacanthoom Plaveiselcelcarcinoom Geen diagnose

33 23 9 9 8 7 5 3 2 2 2 1 1 1 1 1

Laesie die er jarenlang zit Onregelmatig gepigmenteerde laesie Veranderde laesie Grillige vorm laesie Laatste maanden ontstane laesie Groeiende laesie Snel bloedende laesie Jeukende laesie Niet genezend ulcus Erythema Geen gegevens

34 15 12 9 9 8 6 6 4 3 6

Totaal

Totaal

112

∗ Vaak combinatie van meerdere klachten per patiënt.

108

zwart-wit. Dit blijkt ook uit de (reeds besproken) uitgebreide lijst van differentiaaldiagnostische overwegingen. Wij zijn ervan overtuigd, mede gebaseerd op ruim 25 jaar ervaring in huidpathologie in de eerstelijn, dat de huisarts een onmisbare schakel vormt in melanoomdiagnostiek. Vroegdiagnostiek is niet uitsluitend en zeker ook niet een op zichzelf staand proces van louter visuele herkenning, ook alertheid van de patiënt(e) en bewust kiezen voor histopathologisch onderzoek kan onnodig leed voorkomen. Nagelbiopten voor schimmeldiagnostiek De nagel valt onder ‘huid’, derhalve presenteren wij hier de diagnostiek op nagelbiopten. De nagelbiopten worden ingestuurd in kleine buisjes in een speciale envelop. Op de afdeling histologie worden ze vervolgens verwerkt tot microscopische preparaten en gekleurd met een voor mycose-specifieke histochemische kleuring (PAS-kleuring). De detectie van schimmels gebeurt met de ACIS. ACIS staat voor Automated Cellular Imaging System. De ACIS maakt gebruik van een lichtmicroscoop om beelden te detecteren. Deze beelden worden door een computerprogramma geanalyseerd op basis van kleur en vorm. De diagnose schimmel is gebaseerd op de (menselijke) beoordeling van de door ACIS geselecteerde beelden.

102


In 2010 werden er 1.284 nagelbiopten ingestuurd. In 1.130 (88%) van deze biopten werd schimmel gediagnosticeerd, via de ACIS-methodiek. B7.2 Prostaatbiopten uit de Andros Mannenkliniek Sinds 2007 beoordelen wij prostaatbiopten (uit de Andros Mannenkliniek). In 2010 ontvingen wij van 123 mannen prostaatbiopten. Bij 67 mannen (54,5%) werd een prostaatcarcinoom gediagnosticeerd. Sinds 2008 zijn wij overgegaan op gelokaliseerde biopten. Middels kleurstoffen worden links en rechts zes locaties gecodeerd, zodat nauwkeurig de uitbreiding en lokalisatie van het carcinoom kunnen worden gerapporteerd. Een optimale samenwerking met de biopterende artsen is daarbij een must.

B8. MOLECULAIRE PATHOLOGIE, SOA-DIAGNOSTIEK EN CANDIDA103

B8 Moleculaire pathologie: diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen en Candida Inleiding Op het LCPL richt de afdeling moleculaire biologie zich voornamelijk op de diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA), Candida, Trichomonas en bacteriële vaginose (BV). 1400 Alle onderzoeken die wij vrouwen 2010 doen zijn gebaseerd op 1200 mannen 2010 de uiterst gevoelige PCR1000 techniek. Wij tonen pa800 thogene virussen en bac600 teriën aan door naar het DNA van die organismen 400 te zoeken. Voordeel hier200 van is dat het materi0 aal kan worden aange15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 jr leverd in fixatief (BoonFix). Uit al het materi- Fig. B8.1. Aantallen Chlamydia-onderzoeken 2010 per aal dat wij ontvangen iso- leeftijdscategorie. leren wij het DNA met behulp van de Biorobot vrouwen 2010 1000 M48 van de firma Qiamannen 2010 gen. We zijn er op die ma800 nier zeker van dat PCR600 remmende stoffen, zoals slijm, ureum en hemoglo400 bine niet aan de PCR-mix worden toegevoegd. In200 dien nodig koppelen wij 0 de PCR-uitslagen aan de 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 jr microscopische bevindingen. Daarmee geven wij Fig. B8.2. Aantallen Neisseria-onderzoeken 2010 per meer onderbouwing. leeftijdscategorie. Het totaal aantal PCRonderzoeken is in 2010 17.295, een groei van 51% ten opzichte van 2009. B8.1 Chlamydia en Neisseria Totaal aantal Chlamydia- en Neisseria-onderzoeken: 11.935 Al sinds 2003 doen wij de Chlamydia- en Neisseria-onderzoeken met behulp van de Cobas Amplicor PCR-robot van de firma Roche. Deze gevalideerde methode is

104


uiterst betrouwbaar en door de constante factor kunnen de LCPL-resultaten van al die jaren met elkaar vergeleken worden. In 2010 werden er 11.935 onderzoeken ingezonden. Het jaar daarvoor waren dat er 7.651. Terwijl 2009 nog een afname van 5,5% te zien gaf, is er een toename in 2010 van 56%. Van de 11.935 uitgevoerde onderzoeken waren er 6.737 Chlamydia-bepalingen en 5.198 Neisseria-onderzoeken. Van de 6.737 Chlamydia-bepalingen waren er 5.337 (79%) van vrouwelijke patienten en 1.400 (21%) van mannelijke. Van de 5.198 Neisseria-onderzoeken waren deze getallen respectievelijk 4.111 (71%) en 1.087 (21%). Van de 6.737 Chlamydia-bepalingen waren er 525 (8%) positief en van de 5.198 Neisseria-onderzoeken waren er 84 (1,6%) positief. Van de 5.337 Chlamydia-onderzoeken bij vrouwen bleken 380 (7%) positief tegen 145 (10%) bij 1.400 ‘mannelijke onderzoeken’. Van de 4.111 Neisseriaonderzoeken bij vrouwen waren 30 (0,7%) positief tegen 54 (5%) bij 1.087 Neisseria-onderzoeken bij mannen. Net als voorgaande jaren zien wij geen grote verschuiving van de percentages ‘positief voor Chlamydia en Neisseria’. Als wij ons eerst richten op de aantallen onderzoeken, zien we een duidelijk leeftijdgerelateerd patroon voor zowel Chlamydia als Neisseria. Fig. B8.1 geeft dit beeld weer voor Chlamydia en Fig. B8.2 voor Neisseria. De patronen van de twee grafieken vertonen veel overeenkomst. De gegevens van de onderzoeken voor mannen en vrouwen zijn verwerkt voor de leeftijdscategorieën boven 15 jaar. Fig. B8.3 en B8.4 geven de grafieken voor respectievelijk Chlamydia en Neisseria van het ‘percentage positief’, weer per geslacht en als functie van de leeftijdscategorie. Bij de Neisseria-uitslagen (Fig. B8.4) kwamen bij de mannen boven de 55 jaar zo weinig onderzoeken voor, dat de ‘percentages positief’ te onbetrouwbaar zijn om te interpreteren. Daarom is het ‘percentage positief’ hier niet weergegeven. Tabel B8.1 geeft voor mannen en vrouwen de uitslag weer gegroepeerd per lokalisatie van afname. Bij mannen stond dit SOA-onderzoek op urine aan de top met

15%

vrouwen 2010 mannen 2010

15%

10%

10%

5%

5%

0%

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 jr

Fig. B8.3. Percentage Chlamydia positief per leeftijdscategorie voor het jaar 2010.

0%

vrouwen 2010 mannen 2010

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 jr

Fig. B8.4. Percentage Neisseria positief per leeftijdscategorie voor het jaar 2010.

B8. MOLECULAIRE PATHOLOGIE, SOA-DIAGNOSTIEK EN CANDIDA105 Tabel B8.1. Aantallen Chlamydia- en Neisseria-onderzoeken met uitslagen, gegroepeerd per lokalisatie. Chlamydia Geslacht

Lokalisatie

Totaal

Neisseria

positief

Totaal

positief

n

n

%

n

n

%

786 360 130 7

77 41 12

10 11 9

589 297 101 9

16 16 13 4

3 5 13 44

1.283

130

10

996

49

5

22

1

5

12

95

14

15

79

5

6

1.400

145

10

1.087

54

5

cervix urine vagina urethra anus

3.970 506 352 63 3

291 33 23 6

7 7 7 10

3.078 360 278 52

21 3 1 2

1 1 0 4

anogenitaal

4.894

353

7

3.768

27

1

19

1

5

16

424

26

6

327

3

1

Totaal V

5.337

380

7

4.111

30

1

Totaal M+V

6.737

525

8

5.198

84

2

Mannen

urine urethra penis anus anogenitaal overig (oog, keel, mond) onbekend

Totaal M Vrouwen

overig (oog, keel, mond) onbekend

786 voor Chlamydia en 589 voor Neisseria. Bij vrouwen stond urineonderzoek op nummer 2, met 506 voor Chlamydia en 360 voor Neisseria. B8.2 Herpes simplexvirus (HSV) en Varicella zostervirus (VZV) Totaal aantal HSV- en VZV-onderzoeken: 528 Met behulp van de LightCycler-machine van Roche zijn wij in staat om de PCRtechniek toe te passen voor de detectie van het Herpes simplexvirus (HSV) type 1 en 2. Het materiaal wordt met een borsteltje of wattenstaafje afgenomen en ingezonden in BoonFix. In het jaarverslag van 2002 schreven wij uitgebreid over de PCR-methode in de LightCycler (Van der Veer, 2003). U kunt dit jaarverslag inzien op onze website. Binnen een dag hebben wij onderzocht of HSV type 1, dan wel

106


Tabel B8.2. Aantallen van patiënten met Herpes simplexvirus-onderzoek, lokalisatie van de laesie en resultaten. Type positief Totaal

Geslacht/lokalisatie

alleen HSV1

HSV+

alleen HSV2

n

%

n

%

n

%

n

%

77 13

62 10

21 5

27 38

8 5

10 38

13

17

34

27

13

38

11

32

2

6

124

100

39

31

24

19

15

12

271 16

77 5

57 9

21 56

43 8

16 50

14 1

5 6

66

19

26

39

16

24

10

15

Totaal V

353

100

92

26

67

19

25

7

Totaal M+V

477

100

131

27

91

19

40

8

Mannen/ anogenitaal overig (huid,neus oog, mond, oor) onbekend Totaal M Vrouwen/ anogenitaal overig (huid,neus oog, mond, oor) onbekend

type 2 aanwezig is. Op identieke wijze testen we ook voor het Varicella zostervirus (VZV) (eveneens een Herpes-soort), voor onder andere gordelroosdiagnostiek. Wij zien aan de gegevens op de aanvraagformulieren dat het meestal gaat om blaasjes die op de huid van de 100 patiënt worden aangetrofvrouwen 2010 fen. Het is van belang om 80 mannen 2010 zo’n blaasje stuk te maken voordat met de bor60 stel of wattenstaaf materiaal wordt afgenomen. 40 De resultaten van de 20 Herpes simplex-onderzoeken zijn samengebracht in 0 Tabel B8.2. Er werd 477 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 jr maal een onderzoek voor HSV aangevraagd. De pa- Fig. B8.5. Aantallen Herpes simplex-onderzoeken per tiëntengroep bestond uit leeftijdscategorie. 124 (26%) mannen en 353 (74%) vrouwen. De percentages komen aardig overeen met die van 2009. Ook in 2010 werden weer de meeste onderzoeken voor vrouwen aangevraagd. De lokali-

B8. MOLECULAIRE PATHOLOGIE, SOA-DIAGNOSTIEK EN CANDIDA107 Tabel B8.3. Aantallen Varicella zoster-onderzoeken gesplitst naar de diverse lokalisaties. Totaal Varicella zoster positief Geslacht Lokalisatie n % n % Mannen

penis urethra

3 1

20 7

anogenitaal

4

27

overig (oog, keel, mond) onbekend

2 9

13 60

3

33

15

100

3

20

cervix vagina urethra labium bil urine

15 6 1 1 1 1

42 17 3 3 3 3

1

17

anogenitaal

25

69

1

4

overig (huid) onbekend

1 10

3 28

1 3

100 30

Totaal V

36

100

5

14

Totaal M+V

51

8

16

Totaal M Vrouwen

saties van de 477 afnamen waren voornamelijk van de anogenitale streek (n = 348; 73%). Van de 78 positieve anogenitale onderzoeken waren er 51 (65%) positief voor HSV1 en 27 (35%) positief voor HSV2. In Fig. B8.5 worden de aantallen HSV-onderzoeken per leeftijdscategorie weergegeven. In Tabel B8.3 zijn de resultaten van de 51 Varicella zoster-onderzoeken samengevat. In acht (16%) was de PCR-uitslag positief. B8.3 Candida albicans Totaal aantal Candida albicans onderzoeken: 495 In de schimmeldiagnostiek passen we als aanvulling op de microscopie (Berger en Boon, 2005) al enige jaren DNA-diagnostiek op Candida albicans toe. Dit doen we met behulp van de bovenbeschreven LightCycler-machine (Van der Veer, 2003). De diagnostische celsuspensie kan worden afgenomen met een borstel of wattenstaaf

108


200

30%

vrouwen 2010

vrouwen 2010

mannen 2010

150

20% 100 10% 50 0

10

20

30

40

50

60

70 jr

Fig. B8.6. Aantallen Candida-onderzoeken per leeftijdscategorie voor het jaar 2010.

0%

10

20

30

40

50

60

70 jr

Fig. B8.7. Percentage ‘Candida’ positief per leeftijdscategorie voor het jaar 2010.

en worden ingezonden in BoonFix. Na zuivering van het DNA (zie boven) wordt de PCR gedaan (Engberts et al., 2005). Hier moet worden opgemerkt dat in het Tabel B8.4. Aantallen Candida-onderzoeken gesplitst naar de diverse lokalisaties. Geslacht

Lokalisatie

Candida albicans positief

Totaal n

%

n

%

urethra penis anus

16 11 1

46 31 3

2

18

anogenitaal

28

80

2

7

2 5

6 14

35

100

2

6

cervix vagina urethra urine

349 65 12 3

76 14 3 1

69 9 3

20 14 25

anogenitaal

429

93

81

18

overig (oor) onbekend

1 30

0 7

11

37

Totaal V

460

100

92

20

Totaal M+V

495

94

19

Mannen

overig (oog, keel, mond) onbekend Totaal M Vrouwen

B8. MOLECULAIRE PATHOLOGIE, SOA-DIAGNOSTIEK EN CANDIDA109 LCPL óók schimmeldiagnostiek wordt gedaan, niet via de PCR-methode, maar via morfologische technieken (microscoop) (Boon en Middag-Broekman, 2004). Tabel B8.4 geeft een overzicht van de 495 Candida albicans-onderzoeken. In bijna alle gevallen ging het om genitaal afnamemateriaal. Bij twee mannen was de Candida-PCR positief in het penismonster, bij 69 vrouwen in het cervixmonster, bij negen vrouwen in het vaginamonster en bij drie vrouwen in het urethramonster. Fig. B8.6 geeft het aantal onderzoeken bij mannen en vrouwen per leeftijdscategorie van 10 jaar weer en Fig. B8.7 het percentage ‘positief voor Candida’ (alleen voor de vrouwelijke patiënten opgemaakt). B8.4 Trichomonas vaginalis Totaal aantal Trichomonas vaginalis onderzoeken: 396 In 2010 werd er 396 maal een onderzoek voor Trichomonas vaginalis aangevraagd. Het ging om vijftien mannen en 381 vrouwen. De resultaten van deze onderzoeken zijn samengevat in Tabel B8.5. De acht (2%) positieve PCR-uitslagen bevonden zich allemaal in het materiaal afkomstig van vrouwen. Tabel B8.5. Aantallen Trichomonas vaginalis-onderzoeken gesplitst naar de diverse lokalisaties. Totaal Trichomonas vaginalis positief Geslacht Lokalisatie n % n % Mannen

penis urethra urine

4 8 1

27 53 7

13

87

2

13

15

100

cervix vagina urethra urine

292 54 11 1

77 14 3

7 1

2 2

anogenitaal

358

94

8

2

23

6

Totaal V

381

100

8

2

Totaal M+V

396

8

2

anogenitaal onbekend Totaal M Vrouwen

onbekend

110


Tabel B8.6. Aantallen Treponema pallidum-onderzoeken gesplitst naar de diverse lokalisaties. Totaal Treponema pallidum positief Geslacht Lokalisatie n % n % Mannen

penis urethra urine

24 17 1

55 39 2

2

8

anogenitaal

42

95

2

5

2

5

44

100

2

5

cervix vagina urethra anus

43 5 5 1

74 9 9 2

anogenitaal

54

93

4

7

58

100 2

2

onbekend Totaal M Vrouwen

onbekend Totaal V Totaal M+V

102

B8.5 Treponema pallidum Totaal aantal Treponema pallidum onderzoeken: 102 Nieuw in ons jaarverslag is het onderzoek naar Treponema pallidum. In 2010 werd dit onderzoek 102 maal aangevraagd. Het ging om 44 mannen en 58 vrouwen. De resultaten van deze onderzoeken zijn samengevat in Tabel B8.6. Slechts bij twee mannen was het PCR-onderzoek positief, in beide gevallen betrof het materiaal afkomstig van de penis. Bij de vrouwelijke patiënten waren alle onderzoeken negatief. B8.6 Humaan papillomavirus (HPV) Totaal aantal HPV-onderzoeken: 3.070 In 2010 werden er in totaal 3.070 HPV-bepalingen op de BoonFix-celsuspensies uitgevoerd. Het betrof 2.552 gevallen waarbij de HPV-bepalingen via het B.O. liepen (NVVP-richtlijnen). In de resterende 518 gevallen waren het door de huisarts geïnitieerde onderzoeken. Zeven laag-risico HPV (lrHPV) types werden bepaald, te weten 6, 11, 40, 43, 44, 54 en 70 en achttien hoog-risico HPVs (hrHPV), te weten 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 en 82. Tenslotte vermelden we dat de door ons gebruikte LiPA-test bij drie HPV-typen, te weten 69,


Pap II/IIIA1

vervolg1 (index smear)

? uitstrijk herhalen na 6 maanden @ HH HH @ HH @ HH j R @ ?

vervolg2

Pap I HPV−

? terug naar vervolg3 BO

Pap I HPV+

? herhalen na 12 maanden

Pap II/IIIA1 Pap II/IIIA1 HPV+ HPV−

? herhalen na 12 maanden

? verwijzen naar tweedelijn

≥ Pap IIIA2 HPV+ of HPV−

? verwijzen naar tweedelijn

Fig. B8.8. Schema van het herhalingstraject uitgedrukt middels NVVP-jargon. De colposcopie vindt in de tweedelijn plaats en levert veelal een histologische diagnose op, zie Tabel B8.8.

71 en 74, geen classificering hoog/laag risico geeft. Kort en goed, de aanwezigheid van 28 verschillende HPV-genotypes werd met de test bepaald. 1.505 triage-vrouwen Nu gaan we verder in op 1.505 vrouwen die in 2010 in het B.O. vielen en waarvan wij de follow-up hebben nagetrokken. Deze vrouwen kwamen terecht in de hrHPVtriage op basis van een uitslag Pap-klasse II of Pap-klasse IIIA licht oftewel lichte dysplasie, in de KOPAC P4, maar in het NVVP-jargon PapIIIA1. De KOPAC P5, oftewel matige dysplasie heet hier PapIIIA2. Van die 1.505 vrouwen maakten de huisartsen een herhalingsuitstrijkje, in het NVVP-jargon aangeduid met de term ‘vervolg2’, zie Fig. B8.8. De LCPL monitoring van de 1.505 vrouwen met een HPV-bepaling gaat als volgt. Het LCPL stuurt een brief naar de huisarts met het verzoek tot informatie over het ziekenhuis waarnaar de vrouw is verwezen. De antwoorden die wij ontvangen worden in de computer ingevoerd. Vervolgens wordt alles gecheckt via PALGA. In Tabel B8.7 worden de Pap-klassen met hrHPV-data van vervolg2-uitstrijkjes

112


Tabel B8.7. Pap-klassen met hrHPV-data van vervolg2-uitstrijkjes. Pap-klasse na Pap II/IIIA

hrHPV positief

hrHPV negatief

Totaal

Vervolg2

n

%

n

%

n

I II IIIA1 IIIA2 IIIB-IV

376 131 112 46 15

34,6 62,1 81,2 86,8 100,0

712 80 26 7 0

65,4 37,9 18,8 13,2 0,0

1.088 211 138 53 15

Totaal

680

45,2

825

54,8

1.505

I II IIIA1 IIIA2 IIIB " IV % positive !

20%

40%

60%

80%

100%

Fig. B8.9. De relatie tussen de uitslag van vervolg2 (in Pap-klassen) en het percentage hrHPV positief.

getoond. Er waren 376 vrouwen met een Pap I-diagnose en een hrHPV-positieve vervolg2-uitstrijk. Deze vrouwen krijgen via de LCPL monitoring een uitnodiging voor een herhalingsuitstrijkje. Tot hier gaat de LCPL-inspanning. We gaan niet na wat de uitslag van deze (vervolg3) uitstrijk is (zie ook Fig. B8.8). De relatie tussen de uitslag van vervolg2 (in Pap-klassen) en het percentage hrHPV positief wordt weergegeven in Fig. B8.9. In feite zijn dat de percentages van Tabel B8.7, zie de blauw-gemarkeerde kolom. De 311 colposcopieën (de groen gemarkeerde getallen in Tabel B8.7) brachten bij 218 vrouwen een histologiediagnose op (zie Tabel B8.8). De 89 casus met een histologische CIN 2- en CIN 3-diagnose zijn gemarkeerd met de kleuren roze (CIN 2) en geel (CIN 3). De meeste vrouwen met een CIN 3-diagnose hadden een vervolg2-diagnose die sowieso tot een verwijzing naar de gynaecoloog voor colposcopie zou leiden, te weten in 24 van de 40 gevallen. Deze vrouwen hadden niet direct baat bij de uitgevoerde hrHPV-test (zie Fig. B8.8). In Fig. B8.10 is per Pap-klasse het percentage ≥ CIN 3 door gele balken weergegeven. De percentages zijn laag voor de Pap-klassen II en IIIA1 (8 en 10%, zie ook de blauw gemarkeerde


II IIIA1 IIIA2 IIIB " IV % positive !

20%

40%

60%

80%

100%

Fig. B8.10. De relatie tussen de uitslag van vervolg2 (in Pap-klassen) en de histologische PA-diagnose ≥ CIN 3. Per Pap-klasse wordt het percentage ≥ CIN 3 door de gele balk weergegeven, zie ook de gele markeringen in Tabel B8.8.

percentages in Tabel B8.8). Deze weinige vrouwen hebben echter wel baat gehad bij de hrHPV-test. De consequenties van een negatieve hrHPV-test worden getoond in Tabel B8.7, de roze gemarkeerde kolom. Dat betreft 825 vrouwen. Vrouwen met een Pap I-diagnose en hrHPV negatief van het vervolg2-uitstrijkje worden terugverwezen naar het volgende bevolkingsonderzoek (n = 712). Het moge duidelijk zijn dat deze vrouwen niet verder een herhalingsonderzoek ondergaan. Vrouwen met een Pap II- of Pap IIIA1-diagnose en hrHPV negatief van het vervolg2-uitstrijkje krijgen na 12 maanden een herhalingsuitstrijkje (n = 106). De zeven vrouwen met een Pap IIIA2-diagnose en hrHPV negatief van het vervolg2-uitstrijkje worden sowieso doorverwezen naar de tweedelijn. We zien dat 712 vrouwen zijn terugverwezen naar het bevolkingsonderzoek. Daarnaast hebben 482 vrouwen na 12 maanden een herhalingsuitstrijkje gekreTabel B8.8. Histologische (en cytologische) PA-diagnose van 218 vrouwen met hrHPV positief van het vervolg2-uitstrijkje. Pap-klasse CIN 0∗

CIN 1

CIN 2

PC∗∗

CIN 3

Totaal

vervolg2

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

II IIIA1 IIIA2 IIIB-IV

37 14 1 1

43,0 15,7 3,3 7,7

28 41 6 0

32,6 46,1 20,0 0,0

14 25 7 3

16,3 28,1 23,3 23,1

7 9 16 8

8,1 10,1 53,3 61,5

0 0 0 1

0,0 0,0 0,0 7,7

86 89 30 13

Totaal

53

24,3

75

34,4

49

22,5

40

18,3

1

0,5

218

∗ Van 12 van de 53 vrouwen met een CIN 0-diagnose beschikken wij uitsluitend over cytologische uitslagen. ∗∗ PC = plaveiselcelcarcinoom.

114


ab

cd Fig. B8.11. De vergroting is steeds 100×. (a, b) ThinPrep-cytologie van de patiënte met een plaveiselcelcarcinoom. (c, d) Positieve p16-aankleuring van de carcinoomcellen in de paraffinecoupe.

B8. MOLECULAIRE PATHOLOGIE, SOA-DIAGNOSTIEK EN CANDIDA115 gen, te weten 376 met een vervolg2-uitstrijkje met Pap I HPV+ en 106 met een Pap II/IIIA1 HPV−. Microscopische beelden Er was één vrouw met een plaveiselcelcarcinoom. De diagnose van het vervolg2uitstrijkje was Pap-klasse IIIB, zij bleek besmet te zijn met HPV16. De cytologische beelden van de carcinoomcellen in het Papanicolaou-gekleurde ThinPrep-preparaat waren goed te beoordelen, zie Fig. B8.11. Van het restmateriaal van het cervixmonster maakten we paraffinecoupes. Daarin troffen wij duidelijk herkenbare carcinoomcellen aan die positief aankeurden met de p16-marker voor HPV-activiteit. Dit is een voorbeeld van optimale morfologie van het in BoonFix gefixeerde cervixmonster van deze casus die via de NVVP-protocollen is verwerkt. Conclusie De extra verwijzingen naar de tweedelijn hebben slechts zestien extra ≥ CIN 3 opgeleverd. Referenties 1. Berger ThHD, Boon ME. Leidse schimmeldata. In: Jaarverslag 2004 van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium. Leiden: Coulomb Press Leyden, 2005, pp 57-64. 2. Boon ME, Middag-Broekman JHFF. Nagel-schimmels in de Leidse praktijk. In: Jaarverslag 2003 van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium. Leiden: Coulomb Press Leyden, 2004, pp 33-47. 3. Engberts M, Vinkers M, Korporaal H. Candida: diagnostiek en behandeling in de huisartspraktijk. In: Jaarverslag 2004 van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium. Leiden: Coulomb Press Leyden, 2005, pp 13-20. 4. Veer E van der. DNA-diagnostiek van humane herpesvirussen op het LCPL. In: Jaarverslag 2002 van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium. Leiden: Coulomb Press Leyden, 2003, pp 62-82.

116

C. PUBLICATIES EN ABSTRACTS

C. Publicaties en Abstracts Wetenschappelijke publicaties 2010 Boeken 1. Boon ME. Het ABC van het uitstrijkje. Leiden: Coulomb Press Leyden, 2010. 2. Middag-Broekman JHFF, Boon ME. Schimmelinfecties van de huid en de nagel in de eerstelijnsgeneeskunde. Derde editie. Leiden: Coulomb Press Leyden, 2010. Reguliere publicaties 1. Briët MC, Berger TH, van Ballegooijen M, Boon ME, Rebolj M. Effects of streamlining cervical cancer screening the Dutch way: consequences of changes in the Dutch KOPAC-based follow-up protocol and consensus-based limitation of equivocal cytology. Acta Cytol 2010; 54: 1095-1100. 2. Klomp JM, Boon ME, Dorman MZ, van Haaften M, Heintz AP. Trends in inflammatory status of the vaginal flora as established in the Dutch national screening program for cervical cancer over the last decade. Acta Cytol 2010; 54: 43-49. 3. Risse EK, Ouwerkerk-Noordam E, Meijer-Marres EM, Boon ME. Exploiting the residual of cervical thin layer brush samples through cytohistology in cases with invasive carcinoma with application of antibodies. Acta Cytol 2010; 54: 175-182. 4. Roeters AME, Boon ME, van Haaften M, Vernooij F, Bontekoe TjR, Heintz APM. Inflammatory events as detected in cervical smears and squamous intraepithelial lesions. Diagn Cytopathol 2010; 38: 85-93. Abstracts 1. Boon ME. Exploiting the Dutch network and national database for pathology (PALGA) of over 55 million pathology reports in patient care and quality control. 23rd European Congress of Pathology, Kraków, Polen, 31 augustus3 september 2010. 2. Boon ME. Exploiting the O-axis of the Dutch KOPAC coding system for cervical smears. 23rd European Congress of Pathology, Kraków, Polen, 31 augustus-3 september 2010. 3. Boon ME. Prullenmand-borstelhistologie blijkt waardevol ofwel de volledige exploitatie van de Thin layer sampling is de moeite waard. Pathologendagen, Zeist, 7-9 april 2010.


117

4. Boon ME, Ouwerkerk-Noordam E. Practice of computer-assisted screening. Hologic Annual Medical Education Conference, Edinburgh, Schotland, 8-9 februari 2010. 5. Boon ME, Ouwerkerk-Noordam E. The Leiden experience of exploiting the brush histology of ThinPrep samples. 17th International Congress of Cytology, Edinburgh, Schotland, 16-20 mei 2010. 6. Breijer H, Jafer H, Veldhuizen D. Het principe van het schone borsteltje: kleine potten versus Grote Potten. 5e themadag WHT VAP (Werkgroep HistoTechnieken Vereniging Analisten Pathologie), Amersfoort, 13 april 2010. 7. Meijer-Marres EM, Boon ME. The effects of disobedience to the FDA guidelines and leaving the brush in the collection vial: The Dutch experience. 17th International Congress of Cytology, Edinburgh, Schotland, 16-20 mei 2010. 8. Ouwerkerk-Noordam E, Boon ME, Jafer HT, Risse EKJ, Beijer MH. The Leiden solution to reduce storage space of ThinPrep® vials is: mummification of the specimen. 17th International Congress of Cytology, Edinburgh, Schotland, 16-20 mei 2010. 9. Pothuis-Adriolo PJM, Boon ME. Borstelhistologie in de Leidse routinepraktijk. 5e themadag WHT VAP (Werkgroep HistoTechnieken Vereniging Analisten Pathologie), Amersfoort, 13 april 2010. 10. Risse EKJ, Ouwerkerk-Noordam E, Boon ME. Normal endometrial cells can cause diagnostic pitfalls in liquid-based cervical cytology; this problem can be solved by preparing cytohistology from the residual thin layer sample. 17th International Congress of Cytology, Edinburgh, Schotland, 16-20 mei 2010.

Overige vakpublicaties 2010 1. Breijer JP. Op avontuur met Thil Boon. VAP Visie 2010; 10: 35-37.

118


Selectie abstracts 2010 C1 Exploiting the Dutch network and national database for pathology (PALGA) of over 55 million pathology reports in patient care and quality control M.E. Boon Background: The Dutch national pathology database, the PALGA, was started in 1971 by pathologists. As of 2010, all 59 Dutch pathology laboratories send their pathology reports each evening to the central database. The PALGA software can identify a patient by name, sex, and date of birth. At present, the PALGA database contains 55 million histology, cytology, and post mortem reports of 10.8 million patients, the Dutch population being 16 million. Methods: For 2009, the PALGA data traffic was analyzed. Results: For the year of study, the data traffic comprised 2.1 million pathology reports and past pathology histories. For the Leiden Cytology and Pathology Laboratory (LCPL), exclusively serving general practitioners, 80,000 patients (out of 500,000) were added to the PALGA database, and 1,584 pathology diagnoses were asked for in the context of quality control of cervical cytology and dermatopathology. Conclusions: In patient care, the 423 Dutch pathologist profit from the historical pathology diagnoses dating back to 1971. For quality control of the LCPL, the diagnoses of other pathology laboratories of the hospitals where the patients of the general practitioners were operated, provided by the PALGA are of paramount importance. In 2010, the PALGA system will also be employed for the nationwide evaluation of early detection of cervix, breast, and colon carcinoma. Abstract opgesteld voor: 23rd European Congress of Pathology, Kraków, Polen, 31 augustus-3 september 2010.

C2 Exploiting the O-axis of the Dutch KOPAC coding system for cervical smears M.E. Boon Background: All Dutch cervical smears (800,000 per year) are centrally archived in the Dutch national pathology database, the PALGA, in the KOPAC coding system. The KOPAC O-axis contains inflammatory events, O1 for koilocytosis, O2 for Trichomonas vaginalis, O3 for dysbacteriosis, O4 for Candida, O5 for Gardnerella vaginalis, O6 for non-inflammatory flora, O7 for Actinomyces (mainly in


119

IUD users), O8 for Chlamydia, and O9 or non specific inflammatory changes (leucocytosis). Methods: The participants of this study are screenees who had a smear taken in the Dutch national screening program, on the one hand screenees born in immigrant countries (immigrants) and on the other hand screenees born in the Netherlands. The database of the SBBW, one of the responsible screening organisations, encompasses over 500,000 KOPAC cytology reports of screenees, collected between 1996 and 2005. Results: The variation of the cytoscores was maximal for Trichomonas (1.9h14.0h), whilst for Candida the values were between 10.0h and 29.0h. Screenees from Surinam and the Dutch Antilles had high cytoscores for Trichomonas and Gardnerella, whilst Moroccan screenees had a maximally low cytoscore for Gardnerella of 0.8h. In the analysis of our data, we focussed on the odds ratio (OR). The cytoscores for the pathogens Trichomonas and Candida, and for the undesirable bacterium Gardnerella, are by-products of cancer screening. The elevated risk for colonisation of Gardnerella in immigrants from Surinam, Turkey, and the Dutch Antilles is truly worrisome since it is related to the acquisition of HPV. Conclusions: This study was possible by exploiting the O-axis of the Dutch coding system for cervical smears. Abstract opgesteld voor: 23rd European Congress of Pathology, Kraków, Polen, 31 augustus-3 september 2010.

C3 Prullenmand-borstelhistologie blijkt waardevol ofwel de volledige exploitatie van de Thin layer sampling is de moeite waard M.E. Boon Introductie: Het cervixuitstrijkje bestaat niet meer in het LCPL, alle cervix samples komen tegenwoordig in een potje fixatief binnen. In het LCPL wordt de ThinPrep-methode (Hologic) gebruikt. De FDA-richtlijnen geven aan dat, nadat het borsteltje is afgeschud in het fixatief, het borsteltje door de clinicus moet worden weggegooid. In het Leidse LCPL worden de borsteltjes niet weggegooid, maar komen de potjes met borsteltje en al op het laboratorium aan. Materiaal en methode: De studiegroep bestaat uit 205 vrouwen met een borstelhistologie met een diagnose ≥ CIN 2. De controlegroep bestaat uit 353 vrouwen die zonder een borstelhistologie naar de tweedelijn werden verwezen wegens een cytologische diagnose ≥ matige dysplasie. Van alle 558 vrouwen werd de histologische diagnostiek in de tweedelijn nagetrokken. Zowel de studiegroep als de controlegroep komt uit het materiaal van 2007, zijnde 65.000 gescreende vrouwen. Resultaten: Van de 205 vrouwen uit de studiegroep werd bij 66% een CIN 3 in de tweedelijn gediagnosticeerd, bij 7% een plaveiselcelcarcinoom (PCC) en bij

120


4% een adenocarcinoom. Van de 353 vrouwen uit de controlegroep had 50% een CIN 3, 2% een PCC en 1% een adenocarcinoom. Wat betreft de vrouwen waarbij de verwijzing geen pathologie opleverde (CIN 0), was het percentage in de borstelhistologiegroep 2% en in de controlegroep 18%. Discussie: Het diagnosticeren in de borstelhistologiecoupes is klip en klaar. Dit in tegenstelling tot de ThinPrep-cytodiagnostiek waarbij de diagnosten veel twijfels hadden. Toch werden er ook fouten gemaakt, zo was er een casus van cervicale endometriose waarbij wij ten onrechte op de borstelhistologie de diagnose adenocarcinoom gaven vanwege een verhoogde proliferatie. We hebben hiervan geleerd. Conclusie: Het exploiteren van prullenmand-borstelhistologie heeft van ons betere pathologen gemaakt. Het is ons gebleken dat wat voorheen in de prullenmand verdween belangrijke diagnostische informatie bevat. Abstract opgesteld voor: Pathologendagen, Zeist, 7-9 april 2010.

C4 Practice of computer-assisted screening M.E. Boon, E. Ouwerkerk-Noordam Objective: Our objective was to analyze the practice of computer-assisted screening of two systems, neural network scanning (NNS) and the Imager (Hologic). Material and Methods: Neural network scanning (NNS) and the Imager (Hologic) were employed in the Leiden Cytology and Pathology Laboratory (LCPL) for respectively 23,007 and 24,866 ThinPrep slides. Positive cytoscores and histoscores (≥ CIN 3) were calculated per 1,000 slides. The diagnostic patterns of NNS and the Imager of 6 cytotechnologists were analyzed. Results: The pathologists consulted and diagnosed 293 slides in the NNS series and 252 in the Imager slides, of which respectively 97 and 114 were signed out as ≥ CIN 3, resulting in a positive cytoscore of 4.2 and 4.6. The consequent positive histoscores were 3.2 and 3.5, respectively. The Imager was more effective in detecting cancer cells in the ThinPrep slides. The percentage of full rescreen Imager slides varied per cytotechnologist (3-18) and decreased for each cytotechnologist from July until December 2007. Conclusions: Our fear that the Imager was a step backwards in our practice of computer-assisted screening proved to be untrue. In the first 6 months, the new state of art system even performed better than our beloved NNS used by us in daily screening since 1992. All 6 cytotechnologists became very efficient with the Imager method. Abstract opgesteld voor: Hologic Annual Medical Education Conference, Edinburgh, Schotland, 8-9 februari 2010.


121

C5 The Leiden experience of exploiting the brush histology of ThinPrep samples M.E. Boon, E. Ouwerkerk-Noordam Introduction: The FDA guidelines for ThinPrep sampling dictate to send the vial to the laboratory without the collecting brush which is ultimately thrown in the wastebasket by the sampling clinician. In Leiden (The Netherlands) we receive the vials with the brush still in the vial, allowing removal of the minibiopsies from the brush and embed this in paraffin. From these brush histology blocks, serial sections can be cut for routine and immunostaining. Material and Methods: From the 66,000 ThinPrep samples sent to the LCPL for a cytology diagnosis in 2007, 233 were selected for brush histology based on the presence of collapsed tissue fragments in the ThinPrep cytology slide. Of all 233 brush histology cases the follow-up diagnoses were retrieved. For comparison, of 1,386 routinely diagnosed cases in 2007, follow-up data were also retrieved. The pathology reports of the colposcopic biopsies of the patients were collected from the Dutch National Pathology Database, the PALGA. All histology diagnoses were stratified into CIN 0 for cases without (pre)neoplasia, CIN 1, CIN 2, CIN 3, and carcinoma. Results: Of the 233 brush histology cases 9% proved to harbor invasive carcinoma versus 2.1% in the routine group of 1,386 cases. For CIN 3 these scores were 48.5% versus 19.6%. Discussion: In closely analyzed cases in which the brush histology was not confirmed, the colposcopic biopsies proved to be insufficient. In one case with a brush histology diagnosis of CIN 3, the colposcopic biopsy was CIN 0 but invasive carcinoma was established in 2008. One case of cervical endometriosis was erroneously diagnosed in the brush cytology as adenocarcinoma. Conclusion: By exploiting brush histology and properly selecting the relevant 233 cases we have succeeded to enhance our diagnostic skills in Leiden. The data indicate that we can realize a better focus for follow-up. Abstract opgesteld voor: 17th International Congress of Cytology, Edinburgh, Schotland, 16-20 mei 2010.

122


C6 Het principe van het schone borsteltje: kleine potten versus Grote Potten H. Breijer, H.T. Jafer, D. Veldhuizen Inleiding: Voor de dunnelaag ThinPrep® (Hologic) methode van het LCPL werd tot voor kort het afgenomen cervixmateriaal met borstel en al in kleine potjes met BoonFix® (diameter 0,5 cm) ingezonden en, na 5 min. in de verfschudder, de inhoud overgegoten in Grote ThinPrep® -Potten om verwerkt te worden in de T3000. Ons bleek dat in ± 20% van de potjes nog materiaal was achtergebleven in de borsteltjes: Ze kwamen vuil uit de verfschudder. Wij hadden gemerkt dat als de Grote ThinPrep® -Potten (diameter 2,5 cm) uit de verfschudder kwamen de borsteltjes zonder enige uitzondering mooi schoon waren. Daarom besloten wij uitsluitend de Grote ThinPrep® -Potten in de verfschudder te zetten opdat wij altijd het bewerkingsproces met schone borsteltjes starten en al het diagnostische materiaal tot onze beschikking hebben. Bij vieze borstels eindigt een deel van ons diagnostisch materiaal in de prullenmand. Materiaal en Methode: Wij hebben 1.000 kleine potten en 1.000 Grote ThinPrep® Potten met borstel en al 5 min. laten schudden in de verfschudder. Van de kleine potten werd de inhoud overgegoten in een Grote ThinPrep® -Pot om bewerkt te worden in de T3000. De borstel werd uit het lege, kleine potje gehaald en geselecteerd naar vuil en schoon. Ook de Grote ThinPrep® -Potten werden in de verfschudder geplaatst (5 min.). Na het schudden werd het borsteltje verwijderd en eveneens geselecteerd naar vuil en schoon. Resultaat: Bij de Grote ThinPrep® -Potten was 100% van de borsteltjes schoon en bij de kleine potten was 75% van de Cervex-Brush (De Rovers® Cervex-Brush® Combi) en 85% van de Femibrush (Femibrush Profile LBC, Cellpath) helemaal schoon. Eveneens hebben wij de categorieën K0, C2 en ≥ P5 vergeleken. De

Figs. C6.1 en C6.2. De Rovers® Cervex-Brush® Combi (Rovers Medical Devices) vóór het schudden in de verfschudmachine (links) en ná het schudden in de verfschudmachine (rechts). Figs. C6.3 en C6.4. De Femibrush Profile LBC (CellPath) vóór het schudden in de verfschudmachine (links) en ná het schudden in de verfschudmachine (rechts).


123

Fig. C6.5 en C6.6. Potjes met preserveermiddel; Grote ThinPrep® -Pot met een diameter van 2,5 cm (de Grote Potten, links). Potje met BoonFix® met een diameter van 0.5 cm (de kleine potjes, rechts). cytologische resultaten voor KOPAC K0 (onvoldoende), KOPAC C2 (geen endocervicaal epitheel), KOPAC P5 (matige dysplasie), KOPAC P6 (ernstige dysplasie) en KOPAC P7 (carcinoma in situ) zijn verzameld in Tabel C6.1.

Tabel C6.1. Cytologische resultaten. Potten

KOPAC-codes

n K0

Grote Potten 1.000 Kleine potten 1.000 Totaal

C2

P5

P6

P7

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

3 13

0,3 1,3

25 37

2,5 3,7

4 2

0,4 0,2

5 4

0,5 0,4

3 1

0,3 0,1

2.000

Discussie en conclusie: Schone borstels resulteren in veel endocervixepitheel en een overvloed aan tumorcellen in de cytologische dunnelaagpreparaten. Wij kunnen concluderen dat bij grote potten versus kleine potten, de Grote ThinPrep® -Potten de voorkeur hebben omdat de borsteltjes meer ruimte hebben waardoor in de verfschudder al het diagnostisch materiaal uit de borsteltjes wordt geoogst. Abstract opgesteld voor: 5e Themadag WHT VAP (Werkgroep HistoTechnieken Vereniging Analisten Pathologie), Amersfoort, 13 april 2010.

124


C7 The effects of disobedience to the FDA guidelines and leaving the brush in the collection vial: The Dutch experience E.M. Meijer-Marres, M.E. Boon Introduction: For the ThinPrep® method (Hologic) the FDA guidelines dictate that the sampling brush is removed from the vial by the clinician after rinsing the cells from the brush prior to closing the cap and sending the vial to the laboratory. The brush is thrown in the wastebasket by the clinician. Objective: To compare the cytology outcomes of the samples with brush (Brush+) with those without brush (Brush−), to get insight into the wisdom of the FDA guidelines. Material and methods: In 2009, 45,326 Brush+ vials and 227 Brush− vials were processed into Thinprep® slides. All 45,553 samples were part of the Dutch national screening program. The unsatisfactory slides were microscopically subclassified into too bloody, too few cells, and too thick. The brush status of the vial was entered into a quality control database but was not available for the screening cytotechnologist. Results: In the Brush+ and Brush− group respectively 1.4h and 35.2h had an unsatisfactory cytology. In the 63 Brush+ unsatisfactory cases we did not render a diagnosis. Of these 63 Brush+ unsatisfactory slides 11.11% were too bloody, 77.8% contained too few cells, and 11.11% were too thick. All 8 unsatisfactory Brush− slides contained too few cells to warrant a diagnosis. If in all 45,553 ThinPrep® samples the brush would have been removed 1,603 women (instead of 71) would have had an unsatisfactory cytology. Conclusion: These presented data refute the wisdom of the FDA guidelines. It is clear that for 63 women it was worth that we were disobedient and that the brushes were kept into the ThinPrep® collection vial such that we could give a diagnosis on their samples. Abstract opgesteld voor: 17th International Congress of Cytology, Edinburgh, Schotland, 16-20 mei 2010.


125

C8 The Leiden solution to reduce storage space of ThinPrep® vials is: mummification of the specimen E. Ouwerkerk-Noordam, M.E. Boon, H.T. Jafer, E.K.J. Risse, M.H. Beijer Objective: During the last 5 years, we have realized in the Leiden Cytology and Pathology Laboratory (LCPL) a shift from conventional cervical smears to ThinPrep cytology. Because the residual material left in the vials contains tissue fragments with important diagnostic information, we store the residual material of specimen with a diagnosis of ≥ CIN 1. The vials take a lot of archive space. To reduce space we developed a dry storage method for the putative important material. Materials and Methods: After selecting the ThinPrep vials with diagnosis ≥ CIN 1, we add a drop of Eosin to the vials to visualize the tissue fragments. Next we filter the suspension. The red specimen on the filter is clearly visible. The wet filter is folded, placed in a histocassette and dried. The remaining fluid is recycled. The cassettes containing the mummified specimen are archived in 46.5 × 25.5 × 5.5 cm boxes that can each contain 400 cassettes. We can archive 4,200 cassettes in the same space used for 400 vials. Further examination is possible by placing the mummified specimen in BoonFix® , through which the original morphology and staining ability of the mummified fragments is restored. Results: The ThinPrep slides made from the recovered material have the same quality with clear chromatin details as the original ones. We can also make paraffin sections, from tissue blocks prepared with an agar method, with good results. Immunostaining is beautiful on serial paraffin sections cut there off. Conclusion: The Leiden solution to mummify the specimen has led to: 1. Reduced storage space for the ThinPrep vials with 90%. 2. The option to prepare new ThinPrep slides and paraffin sections of the dry archived material for quality control. 3. Reduced costs by recycling the suspension fluids. Abstract opgesteld voor: 17th International Congress of Cytology, Edinburgh, Schotland, 16-20 mei 2010.

126


C9 Borstelhistologie in de Leidse routinepraktijk P.J.M. Pothuis-Adriolo, M.E. Boon Introductie: Het cervixuitstrijkje bestaat niet meer in het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium (LCPL), alle cervix samples komen tegenwoordig in een potje fixatief binnen. In het LCPL wordt de ThinPrep-methode (Hologic) gebruikt. De FDA-richtlijnen geven aan dat, nadat het borsteltje is afgeschud in het fixatief, het borsteltje door de clinicus moet worden weggegooid. In het Leidse LCPL worden de borsteltjes niet weggegooid, maar komen de potjes met borsteltje en al op het laboratorium aan. Materiaal en methode: De studiegroep bestaat uit 205 vrouwen met een borstelhistologie met een diagnose ≥ CIN 2. De controlegroep bestaat uit 353 vrouwen die zonder een borstelhistologie naar de tweedelijn werden verwezen wegens een cytologische diagnose ≥ matige dysplasie. Van alle 558 vrouwen werd de histologische diagnostiek in de tweedelijn nagetrokken. Zowel de studiegroep met borstelhistologie (BH+) als de controlegroep zonder borstelhistologie (BH−) komt uit het materiaal van 2007, zijnde 65.000 gescreende vrouwen. Bij de controlegroep is de beslissing om de vrouw naar de tweedelijn te verwijzen gebaseerd op een cytologische diagnose, in de studiegroep is dat besluit genomen op basis van borstelhistologie, vervaardigd van restmateriaal dat anders in de prullenmand was verdwenen. De diagnoses zijn in de CIN-terminologie vervat (CIN = cervicale intraepitheliale neoplasie). Resultaten: De histologische diagnostiek in de tweedelijn van de 558 vrouwen worden getoond in Tabel C9.1. In de BH+ groep wordt in de histologische diagnostiek vaker een diagnose ≥ CIN 3 gesteld. Discussie: In de ThinPrep-cytodiagnostiek kan het knap lastig zijn de maligne cellen te herkennen met name als ze in dikke epitheelflarden liggen (Fig. C9.1). Daarentegen is het diagnosticeren van de borstelhistologiecoupes klip en klaar, hetgeen duidelijk naar voren komt in Fig. C9.2-4. In de communicatie met de Tabel C9.1. Histologische diagnostiek in de tweedelijn van 558 vrouwen. CIN

Totaal

AIS

PCC

Adeno

CIN ≥3

0

1

0+1

2

3

%

%

%

%

%

%

%

%

%

Controlegroep 353 (BH−) Studiegroep 205 (BH+)

18

9

27

18

50

2

2

1

55

2

5

7

13

66

2

7

4

79

Totaal

12

8

20

16

56

2

4

2

64

n

558

CIN 0 is geen afwijkingen, AIS is adenocarcinoma in situ, PCC is plaveiselcelcarcinoom en Adeno is adenocarcinoma van de endocervix.


127

Figuren C9.1 (links) en C9.2 (rechts). Voorbeeld van een casus van plaveiselcelcarcinoom. Links: Cytologie ThinPrep. Rechts: Borstelhistologie.

Figuren C9.3 (links) en C9.4 (rechts). Voorbeelden van een casus van plaveiselcelcarcinoom. Links zowel als rechts: Borstelhistologie. huisartsen is het belangrijk dat er een uitslag verstuurd wordt waarin de term ‘borstelhistologie’ gebezigd wordt en waarin het woord ‘cytologie’ totaal ontbreekt. Ook is het voor de gynaecoloog belangrijk dat hij door heeft dat het hier een (wellicht superieure?) harde histologisch diagnose betreft, die door de huisarts met zijn borsteltje tot stand kwam, en niet een boterzachte cytologische diagnose. Als zij/hij dat beseft, dan kan zij/hij, gewapend met die diagnose, direct aan de slag en hoeven allerlei omwegen, die duur zijn en de vrouw onnodig in het onzekere laten, niet meer worden bewandeld. Wij merken tenslotte op dat de borsteldiagnostiek resulteert in een meer zinvolle verwijzing, met minder CIN 0 en CIN 1 (7% onnodige verwijzingen) en meer ≥ CIN 3 (79% zeer zinnige verwijzingen). Conclusie: Het exploiteren van borstelhistologie heeft van ons betere diagnosten gemaakt, omdat wij daardoor slechts in 7% de vrouw onnodig naar de tweedelijn verwijzen. Abstract opgesteld voor: 5e themadag WHT VAP (Werkgroep HistoTechnieken Vereniging Analisten Pathologie), Amersfoort, 13 april 2010.

128


C10 Normal endometrial cells can cause diagnostic pitfalls in liquid-based cervical cytology; this problem can be solved by preparing cytohistology from the residual thin layer sample E.K.J. Risse, E. Ouwerkerk-Noordam, M.E. Boon Objective: The cytologic features of endometrial cells in liquid-based cervical cytology (LBC) preparations can cause diagnostic problems in the differential diagnosis with e.g. adenocarcinoma in situ (AIS), carcinoma in situ (CIS), and adenocarcinoma (AC). The objective of this study was to assess the usefulness of cytohistology (Shandon Cytoblock® Cell Preparation System, Thermo Scientific) and immunocytohistochemistry on the residual from the thin layer cervical samples (Hologic). Material and Methods: From 2007-2009 there were 750 patients with LBC preparations and cytohistology cut from Cytoblocks allowing serial paraffin sections stained according to Papanicolaou and immunostaining. This study reveals the cytological, cytohistological and immunocytohistochemical findings of 8 cases of normal endometrium with differential diagnostic problems. Results: All LBCs featured atypical endocervical-like columnar cells with frequent ragged ‘feathered’ edge appearance. Occasional rosette formations and overlapping glandular groups were present. In cytohistology the recognition of endometrial stroma with endometrial glands allowed easily the diagnosis endometrium. In one case with small tissue fragments without glands the diagnosis could be established by positivity for the CD10 marker (endometrial stroma) and for vimentin (connective tissue) and only little proliferative activity in the Ki-67 immunostaining. P16INK4a is less informative because it can be positive in endometrial cells. Conclusion: In LBC preparations nuclear hyperchromasia, pleomorphism and nucleoli in endometrial cells are usually more obvious than in conventional smears. This is attributed to better cell preservation and the absence of obscuring blood often encountered in conventional smears.1 Besides, the arrangement of the endometrial cells is sometimes suggestive of AIS, CIS, or AC. In the presented 8 cases we could avoid a false positive diagnosis through cytohistology/immunocytohistochemistry and avoid in this way needless colposcopical/histological examination. Reference: 1. Jiménez-Ayala M, Jiménez-Ayala Portillo B: Endometrial Adenocarcinoma; Prevention and Early Diagnosis. In: Monographs in Clinical Cytology. Vol 17. Orell SR (ed). Karger, Basel, 2008; p 34. Abstract opgesteld voor:17th International Congress of Cytology, Edinburgh, Schotland, 16-20 mei 2010.

Jaarverslag van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium

Recommend Documents