JAARVERSLAG 2010 PATHOLOGISCH LABORATORIUM VOOR HET GOOI EN ALMERE
DR. E.H. JASPARS M.E.F. P R I N S DR. H.V. STEL DR. J.J. WEENING
PA TH OL O G IS CH L AB O RA TO RIU M VO O R H ET GO O I EN A L MERE TERG O O IZ IEK ENH U IZ EN L O K A TIE BL A RICU M: RIJ K SS TRA A TWEG 1 12 61 A N B L A RICU M LO K A TIE H ILV ERS U M: VA N RIEB EECK WEG 21 2 1 21 3 XZ H ILV ERS U M TEL EFO O N L A B O RA TO RIU M: 03 5 53 9 15 25 FA X: 0 35 5 39 1 50 1
JAARVERSLAG 2010
INHOUD VOORWOORD
2
PROFIEL EN DOELSTELLING
3
ORGANOGRAM EN OVERLEG
5
ALGEMEEN OVERZICHT VERRICHTINGEN
6
HISTOLOGISCH ONDERZOEK
7
KWALITEITSINDICATOREN HISTOLOGIE
7
VRIESCOUPES
9
SCHILDWACHTKLIER ONDERZOEK
10
PATHOLOGISCH ONDERZOEK VOOR HUISARTSEN
11
CYTOLOGISCH ONDERZOEK
13
KWALITEITSINDICATOREN CYTOLOGIE
14
PUNCTIECYTOLOGIE MAMMA
15
IMMUNOLOGISCHE PATHOLOGIE
17
MOLECULAIRE PATHOLOGIE
18
OBDUCTIES
19
CERVIXCYTOLOGIE
20
KWALITEITSINDICATOREN CERVIXCYTOLOGIE
22
TOETSING EXTERN, FOUTEN EN MELDINGEN
24
INVESTERINGEN
24
NASCHOLING PATHOLOGEN
25
NASCHOLING ANALISTEN EN SECRETARESSES
25
LIDMAATSCHAPPEN EN PUBLICATIES
26
BESPREKINGEN
27
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
Voorwoord Dit jaarverslag 2010 van het Pathologisch Laboratorium voor het Gooi en Almere geeft een overzicht van kerngegevens over personeel, productie en kwaliteitsborging. De medewerkers van het Laboratorium verzorgden in 2010 een snelle en hoogwaardige dienstverlening ten behoeve van meer dan 50.000 patiënten van Tergooiziekenhuizen en huisartsen en centra in de regio van het Gooi en de Vechtstreek en Almere, van wie weefsel en celmateriaal in behandeling werd genomen voor het stellen van een diagnose, die richting moet geven aan verdere behandeling. Tevens werd diagnostiek gedaan voor 436 patiënten van het St. Francis Ziekenhuis in Zambia, waarmee Tergooiziekenhuizen sinds jaren een samenwerkingsverband heeft. De dagelijkse verwerking van de voor patiënt en behandelend arts kostbare biopten, strijkjes, puncties en operatie-preparaten, het vervaardigen van microscopische preparaten tot een gemiddelde van 2.000 per week en het verzorgen van de verslaglegging, - dit alles vereist een hoge mate van zorgvuldigheid, efficiency en stressbestendigheid van onze analisten en secretariaatsmedewerkers, die niet voldoende kan worden benadrukt en gewaardeerd. Dagelijks hanteren wij een systeem van kwaliteits- en veiligheidseisen, reden waarom het Laboratorium ISO-CCKL geaccrediteerd is. Lies Jaspars, Eric Prins, Herbert Stel en Jan J. Weening, pathologen Janny Baars, hoofd-analist ** CCKL: de stichting Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing op het gebied van Laboratoriumonderzoek. Dit is de instantie die gemachtigd is laboratoria voor pathologie te accrediteren.
2
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
Profiel van het laboratorium Het pathologisch laboratorium is regionaal werkzaam voor Tergooiziekenhuizen, voor de huisartsen van de regio's het Gooi en Vechtstreek, Baarn en Almere en participeert in de bevolkingsonderzoeken voor baarmoederhalskanker en borstkanker. Het pathologisch laboratorium onderscheidt zich door een huisartsenadherentie van 100% in het Gooi, de Vechtstreek en in de aanliggende regio Almere. Het heeft daarmee een sterke regionale positie. Er zijn vier pathologen werkzaam in vrije vestiging, georganiseerd in een maatschap. Organisatorisch valt het laboratorium onder de directie van Tergooiziekenhuizen. Er zijn 32 personeelsleden werkzaam op 26.8 FTE's. Het laboratorium is een kennisintensief en arbeidsintensief bedrijf. Vrijwel al het materiaal voor onderzoek wordt handmatig door analisten bewerkt of gescreend en vervolgens door de pathologen beoordeeld en gerapporteerd. Mede daardoor blijft pathologisch onderzoek een zeer specifieke en sensitieve onderzoeksmethode. Snelle ontwikkeling van immunologische merkers in de laatste jaren maakt het mogelijk veel meer weefsel- en celkenmerken te bepalen dan vroeger. De hoge mate van vakmanschap en persoonlijke zorg die nodig zijn voor een goed resultaat maken het pathologie laboratorium kwetsbaar voor de cumulatieve effecten van bezuinigingsronden en efficiencykortingen. Pathologen, medewerkers, clinici en ziekenhuisorganisatie zijn van elkaar afhankelijk en functioneren in een geïntegreerd bedrijf, gericht op een goede patiëntenzorg. Kwaliteitszorg is speerpunt in het beleid.
DOELSTELLING De volgende, algemene doelen worden actief nagestreefd: * Snelle accurate diagnostiek * Een breed, doelmatig pakket van diagnostische technieken * Snelle invoering van nieuwe technieken * Participatie in klinische opleidingen * Handhaven van CCKL kwaliteitsaccreditatie en opleiding tot patholoog
STRUCTUUR
EN MANAGEMENT
De leiding van de afdeling pathologie is jarenlang ingericht volgens het matrixmodel, waarin Tergooiziekenhuizen de organisatorische eindverantwoordelijkheid had en de pathologen de professionele eindverantwoordelijkheid. De algemene schaarste aan financiële en personele middelen, de ontwikkeling tot een medisch geïntegreerd bedrijf en de noodzaak tot kwaliteitsaccreditatie maakten heroriëntatie op de structuur van de afdeling en op de verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor de toegewezen middelen noodzakelijk.
3
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
NASCHOLING Nascholing, ontwikkeling en specialisatie van de medewerkers versterken de betrokkenheid en medeverantwoordelijkheid. Verschillende analisten hebben cursussen cytologie, immunologie en plastictechniek gevolgd. Het ROC Utrecht plaatst jaarlijks een MLO-stagiair van niveau 4. Alle studenten hebben tijdens hun stage een onderzoek gedaan en hebben met succes het stagejaar afgerond. Ook is er een ‘snuffelstage’ van 2 dagen voor een eerstejaars MLO-student en is een rondleiding gehouden voor de derde klas van een MLO.
TEVREDENHEID EN KLACHTEN Als onderdeel van het kwaliteitsproject is een interne foutenregistratie opgezet en is een tevredenheidonderzoek onder punctiepatiënten gehouden. De punctiepoli op de afdeling pathologie wordt als zeer goed ervaren, waarbij aandacht voor de patiënt in het bijzonder gewaardeerd wordt. Klachten en complimenten worden geregistreerd en er wordt actief gemeld aan de MIP cie. Klachten zijn schaars en worden zo mogelijk als incident gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. Interne afwijkingen worden geregistreerd en jaarlijks geëvalueerd.
ONTWIKKELINGEN IN DE PATHOLOGIE Pathologie is technisch en organisatorisch sterk in ontwikkeling. De immunologische diagnostiek breidt zich nog steeds uit. Differentiatiemerkers voor tumoren zijn inmiddels toepasbaar in complete batterijen. Hematologische diagnostiek volgens de laatste WHO-classificatie stoelt voor een aanzienlijk deel op immunologische en moleculaire merkers. Bij het therapeutische beleid voor mammacarcinoom wordt standaard de oestrogeen- en progesteronstatus op tumorweefsel bepaald, naast de gevoeligheid voor HER2 met het oog op nieuwe biologische medicatie-regimes. Daarnaast wordt in samenwerking met het AMC en het Diaconessenhuis Utrecht de moleculaire diagnostiek verder uitgebreid (Clonaliteitsbepalingen, K-RAS mutaties, c-KIT mutaties, e.a.).
4
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
ORGANOGRAM
Raad van Bestuur
Clustermanager
hoofd van de afdeling: patholoog + hoofdanalist in duaal management
maatschap pathologen
kwaliteitsfunctionaris
hoofd histologie
hoofd cytologie
analist
analist
secretaresses
OVERLEG Overleg met de Clustermanager Unitoverleg: histologie / cytologie / immunologie/ secretariaat Afdelingsoverleg Maatschapsoverleg Maatschap-hoofdanalist overleg Pathologen-aios overleg
eenmaal per maand eenmaal eenmaal eenmaal eenmaal eenmaal
per per per per per
maand maand week maand kwartaal
5
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
Algemeen In de periode 2006 - 2010 is het aantal CTG verrichtingspunten gestegen met meer dan 25%. Het aantal per jaar verrichte histologische onderzoeken maar met name het aantal immunologische onderzoeken is sterk gestegen. De veranderingen zijn zowel van kwalitatieve als van kwantitatieve aard: naast de aantallen is ook de bewerkelijkheid van verschillende pathologische onderzoeken toegenomen. Dit is een gevolg van de steeds grotere betekenis van pathologisch onderzoek voor de operatieve benadering en andere therapie keuzen. Het aantal secties is in deze periode dalende, terwijl het aantal cytologische onderzoeken redelijk constant is gebleven. De doorlooptijd is in deze periode van toenemende werklast toch nagenoeg constant gebleken, namelijk 2,2 dagen.
Tabel 1
AANTALLEN ONDERZOEKEN
2006 - 2010
2006
2007
2008
2009
2010
histologie
22.423
23.416
25.708
26.643
27.027
cytologie
4.504
4.156
4.490
4.407
4.334
obducties
141
180
135
134
118
cervixcytologie
21.780
22.326
22.296
20.097
20.892
immunologie
3.185
4.463
5.763
5.870
6.007
moleculaire pathologie
262
783
1.060
1.118
1.757
puncties
332
280
220
228
179
Tabel 2
CTG
- PUNTEN 2006 - 2010
CTG
2006
2007
2008
2009
2010
histologie + cytologie
1
26.927
27.572
30.198
31.050
31.361
obducties
10
1.410
1.800
1.350
1.340
1.180
cervix indicatiecytologie
0,4
2.442
2.734
2.630
2.686
2.717
cervix bevolkingsonderzoek
0,25
3.919
3.873
3.929
3.345
3.525
kwantitatieve-, immuno- en moleculaire pathologie
2
7.136
10.592
13.646
13.976
15.528
0,65
216
182
143
148
116
42.050
46.753
51.896
52.545
54.427
puncties totaal
CTG: College Tarieven Gezondheidszorg. CTG punt: één pathologische verrichting (histologie of cytologie) is één punt
6
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
Histologisch onderzoek
Tabel 3
AANVRAGEN HISTOLOGIE PER SPECIALISME 2006 - 2010 2006
2007
2008
2009
2010
Dermatologie
4359
4515
5339
5904
6456
Interne
4649
4928
5716
5090
5223
Chirurgie
2660
2784
2849
2680
2648
Gynaecologie
1585
1750
1931
2151
1952
Urologie
1696
1491
1509
1531
1459
KNO
1200
1165
1118
1108
894
Plastische Chirurgie
894
1013
1144
1088
932
Kaakchirurgie
735
777
773
746
373
Longziekten
124
202
221
219
248
Orthopedie
97
114
86
103
270
Overige
324
104
61
52
86
KWALITEITSINDICATOREN HISTOLOGIE Accuratesse en snelheid zijn twee belangrijke kwaliteitskenmerken bij pathologisch onderzoek. De diagnostische accuratesse wordt getoetst aan de hand van externe herbeoordelingen van materiaal verkregen t/m 2009. Van materiaal uit 2009 is bij 2 van de 350 herbeoordelingen een therapie-relevante discrepantie vastgesteld. Dit komt overeen met de literatuurgegevens, waarbij dit variëert van 0,25 -1,2%. De doorlooptijd was in 2010 is gemiddeld 2,2 dag. Meer dan 95% van het pathologisch onderzoek is binnen 5 dagen gerapporteerd.
Tabel 4
DOORLOOPTIJD HISTOLOGISCH
ONDERZOEK
2006 - 2010
2006
2007
2008
2009
2010
Gemiddelde
2,3
2,5
2,3
2,2
2,2
< 3 dagen %
67
64
63
65
65
< 5 dagen %
97
95
96
94
96
< 10 dagen %
100
99
99
100
100
Tabel 5
7
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
CLASSIFICATIE Klasse
EXTERNE HERBEOORDELINGEN HISTOLOGIE
2005 - 2009
2005
2006
2007
2008
2009
0
505
435
324
298
340
1
15
19
8
3
8
2
3
3
3
0
0
3
2
2
3
3
2
525
459
338
304
350
totaal
Classificatiesysteem In bovenstaande tabel 5 en elders wordt het volgende classificatie systeem gebruikt voor het graderen van de overeenkomst van de revisie uitslag met de oorspronkelijke rapportage: 0=conform; 1=zelfde diagnose maar met een nuanceverschil in de uitslag zonder betekenis voor verder onderzoek of behandeling; 2: een andere diagnose zonder betekenis voor verder onderzoek of behandeling; 3: een andere diagnose, met (potentiële) betekenis voor verder onderzoek of behandeling. Herbeoordelingen Herbeoordelingen vinden plaats bij verwijzing van patiënten naar een ander ziekenhuis. Vaak zijn dit oncologische patiënten die voor bestraling of een cytostatische behandeling worden doorverwezen. Dit verklaart het hoge percentage maligne tumoren bij de herbeoordelingen: circa 70%). In al deze gevallen wordt het microscopische onderzoek door een patholoog van het ziekenhuis elders gereviseerd en gerapporteerd. Consulten Interne consulten vinden binnen het laboratorium dagelijks plaats. Naar schatting ligt dit aantal op jaarbasis op 1500. Daarnaast worden jaarlijks 100 externe consulten gevraagd.
8
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
VRIESCOUPES Vriescoupeonderzoek wordt tijdens een operatie gevraagd door de operateur om informatie te krijgen die hij nodig heeft om de operatie correct uit te voeren. Aan deze informatie is steeds minder behoefte als gevolg van de toegenomen accuratesse van de preoperatieve diagnostiek door middel van cytologische puncties en histologische naaldbiopten. In bijna alle gevallen is hierdoor preoperatief een classificerende pathologische diagnose bekend. In de achterliggende 5 jaar is bij 99% van de vriescoupes een correcte diagnose gesteld. Meer dan de helft van de verrichte vriescoupes zijn gedaan in het kader van Mohs chirurgie van carcinomen in het gelaat. In 2010 werden 121 vriescoupes vervaardigd, waarbij de definitieve diagnose in geen van de gevallen afweek van de vriescoupe. Evenmin was sprake van uitstel van de diiagnose.
Onderstaande tabel (11) toont de verdeling van de uitkomst toetsing van vriescoupe diagnoses in de jaren 2006 – 2010. De gouden standaard voor de bepaling van de correctheid van de vriescoupe diagnose is de definitieve diagnose op de paraffinecoupe(s). Klasse 0 wil zeggen dat de definitieve diagnose, die gegeven is op (beter beoordeelbare) paraffinecoupes, geheel overeenkomt met de vriescoupediagnose. Klasse 1 geeft aan dat er een gering verschil is tussen de beide diagnosen; klasse 2 wil zeggen dat de diagnosen uiteenlopen, maar zonder dat dit therapeutische relevantie heeft gehad. Bij klasse 3 is sprake van een (mogelijk) therapeutisch relevant verschil in uitslag van het vriescoupe onderzoek en de definitieve diagnose. Tabel 6
CLASSIFICATIE VRIESCOUPES 2006 - 2010 Klasse
2006
2007
2008
2009
2010
0
145
152
131
112
121
1
1
1
2
0
0
2
2
0
0
0
0
3
2
0
2
2
0
150
153
127
114
121
totaal
9
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere SCHILDWACHTKLIER ONDERZOEK
De schildwachtklier procedure is een aanwinst voor de levenskwaliteit van veel vrouwen met borstkanker. In de periode 2004 tot en met 2010 werden 1085 schildwachtklierprocedures verricht waarbij in 26% (macro- en micro) metastasen gevonden werden en dus in 74% van verdere behandeling van de oksel kon worden afgezien. 47% van de positieve schildwachtklieren bleek macrometastasen te hebben, 33% had micrometastasen en 20% had submicrometastasen.
Tabel 7
SCHILDWACHTLYMFKLIERPROCEDURES 2004 - 2010 macrometastase micrometastase submicrometastase geen tumorcellen Totaal
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
23
23
16
26
25
28
23
18 11 76 128
17 14 85 139
12 8 88 124
13 9 102 150
10 14 114 163
29 6 117 180
16 7 155 201
Een macrometastase is >2mm; een micrometastase is > 0,2 mm en ≤ 2 mm; een submicrometastase is ≤ 0,2 mm groot. Submicrometastasen worden als N0 (negatief) beschouwd.
Resultaat Medio 2000 is het schildwachtlymfklieronderzoek ingevoerd. In de jaren 2004 tot en met 2010 zijn in de beide locaties 1085 schildwachtlymfklierprocedures verricht. Daarmee zijn in deze periode bij 806 (74%) vrouwen met mammacarcinoom een okselklier-dissectie dan wel radiotherapie op de oksel bespaard gebleven. Bij 348 vrouwen (32%) was de SWK positief; in deze groep zijn 69 vrouwen (6% van het totaal) met submicrometastasen die als N0 beschouwd worden. Het percentage van 32% tumorpositieve SWK’s (inclusief submicro’s) in ons ziekenhuis komt overeen met het percentage van 30% positieve SWK’s zoals vermeld in de CBO richtlijn Mammacarcinoom. Van alle positieve SWK’s in ons ziekenhuis (macro-, micro- en submicrometastasen) bleek 33% micrometastasen te bevatten. Dit percentage is iets gunstiger dan het percentage van ongeveer 25% micrometastasen in positieve SWK’s zoals in de CBO richtlijn Mammacarcinoom is vermeld.
10
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
Pathologisch onderzoek voor huisartsen Het aantal onderzoeken voor huisartsen neemt toe. In de periode 2006 - 2010 was de stijging circa 50%. Van het histologische materiaal bevat ruim 6% een maligne afwijking. Meestal betreft dit een basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom of melanoom. Alle huisartsen krijgen éénmaal per jaar een overzicht van al hun ingestuurd materiaal met daarbij voor wat betreft de cervixcytologie spiegelinformatie.
Tabel 8
AARD VAN HET DOOR HUISARTSEN INGESTUURDE MATERIAAL 2006 - 2010 2006
2007
2008
2009
2010
histologie benigne
3.463
3.909
4.142
4604
4.462
histologie maligne
229
302
308
286
309
HPV-onderzoek*
9
393
703
674
865
secties
5
10
9
6
10
3.706
4.614
5.162
5.570
5.646
Totaal *HPV: Humaan Papilloma Virus Tabel 9
AARD VAN DE (PRE)MALIGNE
AFWIJKINGEN IN HET HUISARTSENMATERIAAL
2006 - 2010
2006
2007
2008
2009
2010
Basaalcelcarcinoom
160
212
236
213
214
Plaveiselcelcarcinoom
39
54
42
39
29
Maligne melanoom
27
31
28
31
31
Diverse maligne tumoren
3
5
2
3
4
229
302
308
286
278
Morbus Bowen
11
23
39
43
27
Keratosis actinica
97
59
90
96
91
Dysplastische naevus
20
12
11
3
10
Lentigo maligna
0
1
2
3
4
Pseudolymfoom (huid)
0
1
0
3
2
357
398
450
434
412
Subtotaal maligne tumoren
Totaal (pre)maligne afwijkingen
11
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
Tabel 10 Cervix Cytologie Huisartsen
VERDELING PAP KLASSE IN HET HUISARTSEN MATERIAAL Pap 0
Pap 1
Pap 2
Pap 3a
Pap 3b
Pap 4
Pap 5
2009 BVO
271
12.376
350
237
60
18
1
2009 indicatie
184
4.119
271
296
43
7
1
2010 BVO
403
13.060
236
234
73
26
1
2010 indicatie
250
3.972
216
293
37
11
6
12
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
Cytologisch onderzoek Het aantal cytologische onderzoeken is in de periode 2006 - 2010 ongeveer constant gebleven. Punctiecytologie vormt 36% van deze onderzoeken. Het merendeel van de punctiecytologie betreft mammapuncties. De diagnostische accuratesse, bepaald aan de hand van follow-up en herbeoordelingen elders, is met <1% therapie-relevante discrepanties beter dan wat de literatuur aangeeft. De doorlooptijd bedroeg in 2010 1,8 dag. Binnen 5 dagen was 96% van alle onderzoeken schriftelijk gerapporteerd. Tabel 11
AANVRAGERS CYTOLOGISCH ONDERZOEK 2006 - 2010 2006
2007
2008
2009
2010
Tergooi Hilversum
2343
1926
2126
2223
2249
Tergooi Blaricum
2054
1826
1934
1734
1670
Overigen
107
404
430
482
508
4504
4156
4490
4439
4327
Totaal
Tabel 12
AANVRAGEN CYTOLOGIE
PER SPECIALISME LOCATIE HILVERSUM
2006 - 2010
2006
2007
2008
2009
2010
Urologie
1019
808
985
1084
1100
Radiologie*
622
9
0
0
0
Longziekten
284
350
369
393
342
Interne
179
290
320
304
305
Gynaecologie
123
107
119
113
59
Chirurgie
59
261
237
202
206
Neurologie
38
19
51
74
40
Overige
19
82
45
53
61
Tabel 13
AANVRAGEN CYTOLOGIE PER SPECIALISME LOCATIE BLARICUM 2006 - 2010 2006
2007
2008
2009
2010
Chirurgie
336
423
435
354
324
Urologie
590
466
563
452
394
Interne
318
368
376
392
450
Longziekten
179
239
234
298
275
Neurologie
139
121
152
91
64
Gynaecologie
80
69
85
64
79
KNO
25
45
41
52
51
Radiologie*
186
0
0
0
0
Overige
201
95
48
31
43
*: Per 1-1-2007 worden puncties verricht door de radiologen geregistreerd onder de specialist/specialisme waarvoor de radioloog puncteert. Dit verklaart de sterke afname in bovenstaande tabel voor de geregistreerde puncties voor de radiologen en de toename van de puncties voor de chirurgen.
13
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
Tabel 14
AARD VAN HET CYTOLOGISCHE
MATERIAAL
2006 - 2010
2006
2007
2008
2009
2010
Puncties
30%
30%
31%
37%
36%
Vochten
56%
56%
56%
55%
55%
Uitstrijken
7%
7%
7%
3%
3%
Haematologie
7%
7%
6%
6%
6%
4504
4156
4490
4439
4323
Totaal
KWALITEITSINDICATOREN
CYTOLOGIE
Tabel 15
DOORLOOPTIJD CYTOLOGISCH
ONDERZOEK IN WERKDAGEN
2006 - 2010
2006
2007
2008
2009
2010
Gemiddeld
1,7
1,8
1,9
1,8
1,8
< 3 dagen %
81
87
87
80
87
< 5 dagen %
95
95
96
94
96
< 10 dagen %
99
100
99
99
99
Tabel 16
KWALITEIT
CYTOLOGISCHE PUNCTIES
2006
2007
2006 - 2010
2008
2009
2010
A
O
A
O
A
O
Clinici/radiologen
1100
13%
1208
11%
1499
10%
1331
13%
1377
13%
Pathologen
324
4%
273
4%
218
5%
216
4%
174
11%
1424
11%
1481
10%
1617
8%
1547
12%
1551
13%
Totaal
A=aantal O=ongeschikt voor diagnostiek NB: de pathologen puncteren alleen palpabele afwijkingen; de radiologen puncteren ook niet-palpabele afwijkingen.
Tabel 17
CLASSIFICATIE HERBEOORDELINGEN CYTOLOGIE 2005 - 2009 Klasse
2005
2006
2007
2008
2009
0
75
100
98
73
103
1
0
1
2
0
1
2
2
1
1
0
0
3
1
1
0
1
0
78
103
101
74
104
Totaal
14
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
PUNCTIECYTOLOGIE MAMMA In beide locaties participeren de pathologen in een mammapoli waarbij de door de radioloog verrichte mamma-puncties met spoed gekleurd en met spoed beoordeeld worden zodat de patiënt zo snel mogelijk de uitslag van de chirurg krijgt en niet extra hoeft terug te komen. In 2010 werden 650 mammapuncties gedaan waarvan 48% benigne waren. De sensitiviteit en specificiteit van de mammapuncties varieert in de onderzochte periode tussen de 96% en 99%. Bij een cytologische diagnose “verdacht voor maligniteit” wordt bij verder onderzoek de diagnose adenocarcinoom in 95% van de gevallen bevestigd. Tabel 18
MAMMAPUNCTIES 2006 - 2010 benigne (ben) atypie verdacht maligne (mal) geen goed materiaal (ggm) totaal % benigne puncties ggm/totaal
2006 321 11 31 126 47 536 60% 9%
2007 365 22 32 155 35 609 60% 6%
2008 315 19 32 162 61 589 53% 10%
2009 289 23 32 176 79 599 48% 13%
2010 314 16 41 168 111 650 48% 17%
kwaliteit mammapuncties De accuratesse van de mammadiagnostiek is bepaald aan de hand van de follow-up. De gecombineerde diagnoses ‘carcinoom’ en ‘verdacht voor carcinoom’ blijkt in 99% van de gevallen correct te zijn. Tabel 19
KWALITEIT (FOLLOW-UP) MAMMAPUNCTIES 2004 - 2008 1: carcinoom 2: verdacht voor carcinoom 3: geen tumorcellen Benigne follow up na 1 Benigne follow up na 2 Fout negatief na 3 Sensitiviteit van 1+2 Positief voorspellende waarde van 1+2 Specificiteit van 1+2 Negatief voorspellende waarde van 1+2
2004 118 30 279 0 6 6 96% 96% 98% 98%
2005 119 29 270 0 4 3 97% 98% 98% 99%
2006 128 28 305 0 2 5 96% 99% 99% 98%
2007 154 42 297 0 2 2 98% 99% 100% 99%
2008 172 37 280 2 0 5 98% 99% 98% 96%
15
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
PUNCTIECYTOLOGIE MAMMA Tabel 20
DOORLOOPTIJD MAMMANAALDBIOPTEN 2006 - 2010 2006 Aantal
2007 %
N=361
Aantal
2008 %
N=447
Aantal
2009 %
N=451
Aantal
2010 %
N=395
Aantal
%
N=363
<= 3 dagen
253
69
342
77
346
77
274
69
278
77
<= 5 dagen
348
95
429
96
435
96
381
96
355
98
Gem. doorlooptijd
3,2d
3,1d
3,1d
3,6d
3,0d
16
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
Immunologische pathologie Bij ongeveer 10% van het cytologische en 20% van het histologische onderzoek wordt immunologisch onderzoek toegepast. In het bijzonder bij de oncologie is immunologische typering een onmisbare aanvulling geworden op de lichtmicroscopische diagnostiek. Voor het classificeren van ongedifferentieerde tumoren en maligne lymfomen, maar ook ten behoeve van de therapiekeuze en prognosticatie bij het mammacarcinoom speelt dit onderzoek een cruciale rol, evenals bij het schildwachtklier onderzoek en de controle van lymfklierstations na oncologische operaties. Dit geldt eveneens voor de naaldbiopten uit de prostaat. Van de voortgaande ontwikkeling van merkers die toegepast kunnen worden op paraffinecoupes, wordt dankbaar gebruik gemaakt. Het aantal toegepaste merkers neemt jaarlijks toe en daarmee de betrouwbaarheid en precisie van het pathologische onderzoek als geheel. Tabel 21
IMMUNOLOGISCHE PATHOLOGIE 2006 - 2010 2006
2007
2008
2009
2010
aantal
%
aantal
%
aantal
%
aantal
%
aantal
%
cytologie
377
8
374
9
423
9
447
10
451
10
histologie
2808
13
4089
17
5270
20
5422
20
5563
21
totaal
3185
12
4463
16
5693
19
5869
15
6014
19
Immunofluorescentie Bij ongeveer 50 patiënten per jaar wordt immunofluorescentie-onderzoek verricht op huid- of nierbiopten.
17
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
Moleculaire pathologie: hrHPV bepalingen Sinds 1995 wordt voor het bepalen van een mogelijke infectie met het Humaan Papilloma Virus (HPV) het betrouwbare Hybrid Capture System gebruikt. Bijna alle gevallen van cervixcarcinoom zijn geassocieerd met een persisterende HPV-infectie. Sinds 1995 zijn meer dan 5000 HPV-bepalingen in ons laboratorium verricht. 100% van de geteste cervixcarcinomen en 99% van de CIN-3 laesies zijn hrHPV positief. De hrHPV status is eveneens van belang bij vrouwen met geringe cervixcytologische afwijkingen: bij een positieve hrHPV wordt de vrouw naar de gynaecoloog verwezen voor colposcopie. Onderstaande tabel laat zien dat in de periode 2007 tot en met 2009 66% van de vrouwen met een pap2 en 36% van de vrouwen met een Pap3a licht hrHPV negatief waren en een verwijzing naar de gynaecoloog bespaard kon worden.
hrHPV status bij vrouwen met geringe cytologische afwijkingen periode 2007 - 2009 (bevolkingsonderzoek) Tabel 22
Totaal 2007 pap2 pap3a1 2008 pap2 pap3a1 2009 pap2 pap3a1 Totaal pap2 pap3a1
HPV HPV Positief Negatie f
HPV % % Niet Positief Negatief bepaald
368 148
68 63
165 34
135 51
29% 65%
71% 35%
260 121
82 57
129 29
49 35
39% 67%
61% 33%
354 159
99 69
188 44
67 46
35% 61%
65% 39%
982 428
249 189
482 107
251 132
34% 64%
66% 36%
18
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
Obducties Het aantal obducties wisselt van jaar tot jaar. Ieder jaar kiezen meer patiënten er bewust voor niet in het ziekenhuis, maar thuis of in een hospice te overlijden. Dit is een belangrijke oorzaak voor een lichte neerwaartse trend in het aantal obducties, met obductiepercentages van respectievelijk 16% en 14% in 2009 en 2010. Obducties vormen het ultieme toetsingsmiddel, zowel voor het voorafgaande pathologische onderzoek als voor de klinische diagnostiek en therapie. De obductiebevindingen worden direct met de betrokken clinici en assistenten besproken. Binnen 24 uur na de obductie volgt een schriftelijk resumé van de bevindingen. Dit wordt na het microscopische onderzoek gevolgd door het definitieve verslag.
Tabel 23
AANTAL OVERLEDENEN EN OBDUCTIEPERCENTAGES 2010 2006
totaal
2007
2008
2009
2010
N
O
N
O
N
O
N
O
N
O
684
20%
705
24%
637
19%
682
16%
639
14%
N = aantal overledenen; O = obductiepercentage
OBDUCTIEPERCENTAGES PER SPECIALISME Tabel 24
OBDUCTIEPERCENTAGE
PER SPECIALISME
2006 - 2010
2006
2007
2008
2009
2010
nterne
33
38
22
17
17
cardiologie
14
16
20
13
9
chirurgie
21
26
19
19
39
pulmonologie
13
25
13
10
16
geriatrie
10
18
12
15
10
neurologie
4
8
5
5
5
20
24
19
16
14
gemiddeld
FOETUS Een aantal obducties wordt ieder jaar verricht op foetus. Secties op foetus kunnen belangrijk zijn in verband met genetische implicaties. Het staat de ouders vrij daarna zelf voor de uitvaart te zorgen. Indien zij dit echter aan het laboratorium willen overlaten, wordt ervoor gezorgd, dat de foetale resten met respect worden behandeld en in het hiervoor bestaande register worden opgenomen. Periodiek worden foetus gecremeerd in een regionaal crematorium. Als ouders dit wensen, krijgen zij hiervan bericht. Tabel 25
OBDUCTIES OP aantal
FOETUS
2006 - 2010
2006
2007
2008
2009
2010
17
20
18
16
17
19
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
Cervixcytologie De bevindingen in het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker tonen een normale frequentieverdeling van afwijkingen. De kans op aanwezigheid van een dysplasie na een Pap 2 is circa 20%, na Pap 3b en Pap 4 ligt dit boven de 90%. Juist bij aanwezigheid van een cervixcarcinoom is door verschillende factoren de kans op een fout-negatieve uitslag relatief hoog. De verwachting is dat het standaard testen op hrHPV het aantal valsnegatieve en vals-positieve uitstrijken zal doen verminderen.
Tabel 26
VERDELING CERVIXCYTOLOGIE 2006 - 2010 2006
2007
2008
2009
2010
bevolkingsonderzoek
15.824
15.562
15.719
13.390
14.099
indicatiecytologie
5.956
6.764
6.577
6.703
6.793
totaal
21.780
22.326
22.296
20.093
20.892
Tabel 27 PAPKLASSEN CERVIXCYTOLOGIE BEVOLKINGSONDERZOEK
2006
2007
2006 - 2010
2008
2009
2010
aantal
%
aantal
%
aantal
%
Aantal
%
Pap 0
238
1,5
291
1,9
338
2,1
273
2,0
405
2,9
Pap 1
15.085
95
14.636
94
14.891
95
12.446
92,9
13.122
93,1
Pap 2
261
1,6
368
2,4
260
1,6
354
2,6
236
1,7
Pap 3a l. dysplasie
102
0,6
148
1,0
124
0,7
163
1,2
178
1,3
Pap 3a m. dysplasie
63
0,4
66
0,4
50
0,3
75
0,6
58
0,4
Pap 3b e. dysplasie
38
0,2
40
0,3
47
0,3
60
0,4
73
0,5
Pap 4
35
0,2
13
0,1
9
0,1
18
0,1
26
0,2
Pap 5
2
0
0
0
0
0
1
0
1
0
Totaal
15.824
15.562
15.719
13.390
14.099
Tabel 28
KWALITEIT CERVIXSMEARS BEVOLKINGSONDERZOEK 2006 - 2010 Onbeoordeelbaar Minder beoordeelbaar
2006 aantal % 238 2 3070 19
2007 aantal % 291 2 2880 19
2008 aantal % 338 2 2880 21
2009 Aantal % 273 2 2937 22
405 2784
3 20
Geen endocervix
2588
2726
3189
2776
2624
19
16
18
20
21
2010
20
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
Cervixcytologie
Tabel29
PAPKLASSEN INDICATIECYTOLOGIE CERVIX 2006 - 2010 2006
2007
2008
2009
2010
aantal
%
aantal
%
aantal
%
aantal
%
aantal
%
Pap 0
112
1,9
198
2,9
212
3,2
223
3,3
316
4,6
Pap 1
5.332
90
5733
85
5742
87
5543
82,7
5614
82,7
Pap 2
185
3,1
369
5,5
250
3,8
361
5,4
311
4,6
Pap 3a l. dysplasie
172
2,9
287
4,2
238
3,6
340
5,1
343
5,1
Pap 3a m. dysplasie
80
1,3
101
1,5
81
1,2
136
2,0
121
1,8
Pap 3b e. dysplasie
51
0,9
60
0,9
51
0,7
82
1,2
62
0,9
Pap 4
20
0,3
9
0,1
5
0,1
10
0,1
14
0,2
Pap 5
4
0,1
7
0,1
5
0,1
8
0,1
10
0,1
Totaal
5.956
6.764
6.577
6.703
6.791
Tabel 30
KWALITEIT Onbeoordeelbaar Minder beoordeelbaar Geen endocervix
CERVIXSMEARS
2006 aantal % 112 2 1039 17 699 12
INDICATIE
2007 aantal % 198 3 1170 17 1069 16
2006 - 2010
ONDERZOEK
2008 aantal 212 1255 1119
% 3 19 17
2009 Aantal % 223 3 1313 20 1168 17
2010 316 1202 1088
5 18 16
Tabel 31
DOORLOOPTIJD CERVIXCYTOLOGIE IN WERKDAGEN 2006 - 2010 2006
2007
2008
2009
2010
gemiddelde
1,6
1,9
2,3
2,6
2,1
< 3 dagen in %
85
92
83
77
85
< 5 dagen in %
97
98
95
95
94
< 10 dagen in %
100
100
100
100
100
21
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
KWALITEITSINDICATOREN
CERVIXCYTOLOGIE
De kwaliteit van de cytologische diagnostiek voldoet aan de (onofficiële) internationale standaard. Jaarlijks vindt een bezoek met enquête plaats door de Regionaal Coördinerend Patholoog (RCP) en de Regiomanager van het bevolkingsonderzoek. De prestaties in het bevolkingsonderzoek en de resultaten bij deze enquête stemmen tot tevredenheid. De doorlooptijd voldoet ruimschoots aan de norm.
Tabel 32
FOLLOW Pap 3a licht
UP CERVIXCYTOLOGIE
2009
Pap 3a matig
Pap 3b
Pap 4
Pap 5
Aantal
%
Aantal
%
Aantal
%
Aantal
%
Aantal
%
Histologie negatief
73
22
25
13
10
7
2
7
0
0
Cin-1
156
46
44
23
6
4
0
0
0
0
Cin-2
71
21
58
30
16
12
0
0
1
11
Cin-3
35
10
63
33
97
71
24
86
1
11
Plaveiselcelcarcinoom
0
0
1
1
6
4
1
4
2
22
Adenocarcinoom
1
0
0
0
2
1
1
4
5
56
Histologie totaal
336
191
137
28
9
Cytologische follow up
163
15
1
0
0
Geen follow up
4
5
4
0
0
Totaal / % positief*
503
67%
211
92%
142
97%
28
100%
9
100%
Tabel 33
Evaluatie Cervixcarcinomen Plaveisel celcarc.
Adeno carcinoom
Geen Smears
Wel smears
afwijkende smears
negatieve smears
2009
2
2
4
0
0
0
2010
2
2
2
0
0
2
Tabel 34
22
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
ERNSTIGE
AFWIJKINGEN CERVIXCYTOLOGIE IN LEEFTIJDSCOHORTEN
2006
2007
2008
2006 – 2010
2009
2010
lft.
tot
cin3
ca
‰
tot
cin3
ca
‰
tot
cin3
ca
‰
tot
cin3
ca
‰
tot
cin3
ca
‰
<25 jr
325
0
0
0
395
4
0
10
429
2
0
9
489
2
0
4
536
0
0
0
25-29
954
10
10
10
934
12
0
13
1051
10
0
10
968
13
0
13
994
20
1
21
30-34
2911
34
34
12
2865
24
0
8
2149
28
0
13
2827
39
0
14
2680
34
1
13
35-39
3881
29
29
8
3955
31
0
8
2686
15
0
6
2375
31
0
13
3630
44
1
12
40-44
3264
29
29
9
3094
20
0
6
3852
15
0
4
3697
28
0
12
2980
35
0
12
45-49
4003
16
16
4
3698
15
0
4
4812
18
2
4
4129
31
1
8
4439
23
0
5
50-54
2964
3
3
1
2787
5
0
2
2041
8
1
3
1615
5
0
3
1791
7
1
4
55-59
1723
9
9
6
2525
5
0
2
2943
9
1
3
2649
6
0
2
2304
10
0
4
60-64
1493
1
1
1
1784
0
0
0
998
2
0
2
1058
1
0
1
1268
1
0
1
65-69
143
1
1
7
166
0
0
0
172
1
0
6
153
2
0
13
139
1
0
7
70-74
56
1
1
18
57
0
1
18
84
0
1
12
84
0
0
0
65
0
0
0
75-79
40
0
0
0
36
1
0
28
41
2
0
49
32
0
2
63
33
0
1
30
≥ 80
23
0
0
0
30
0
1
33
39
0
0
0
21
0
0
0
33
0
1
30
6
2232 6
117
2
5
2232 6
110
5
5
2009 7
158
3
8
6
9
Totaal
2178 0
OVERIGE
133 133
20892 175
BEVINDINGEN IN DE CERVIXCYTOLOGIE
Tabel 35
ENDOMETRIUM IN DE
CERVIXSMEAR
2006 - 2010
2006
2007
2008
2009
2010
normaal, na menopauze
22
23
18
11
10
lichte atypie
5
1
3
5
5
matige atypie
2
2
1
3
4
ernstige atypie
2
2
0
4
4
5
2
adenocarcinoom 1 4 2 * de tabel heeft betrekking op het samengevoegde bevolkingsonderzoek met indicatiecytologie. Tabel 36
ONTSTEKING EN INFECTIE geen ontsteking niet-specifieke ontsteking
CERVIXSMEAR
2006 - 2010
2006
2007
2008
2009
2010
84%
79%
72%
74%
70%
9%
12%
18%
15%
17%
bacteriële infectie
2,0%
2,2%
3,0%
4,3%
5,2%
Candida
2,4%
3,8%
3,5%
3,8%
Actinomyces
1.0%
0,9%
0,6%
0,5%
0,5%
Trichomonas
0,2%
0,3%
0,2%
0,2%
0,2%
Gardnerella vaginalis
(23)
(5)
(0)
(0)
(0)
Virusinfectie **
(3)
(1)
(4)
(4)
3.486 (16%) 4.663 (21%) 6.157 (28%) 5.225 (26%) Totaal ontsteking * de tabel heeft betrekking op het samengevoegde bevolkingsonderzoek met indicatiecytologie. **Virusinfectie: het betreft overwegend Herpes Simplex-infecties.
3,5%
(2) 6.298 (30%)
HPV-infecties zijn met het extra code systeem als koilocytose aangegeven.
23
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
Externe toetsing, fouten en meldingen SKPP/NORDICQ
De afdeling participeert in twee kwaliteitsrondzendingen ter beoordeling van de kwaliteit van de preparaten die op het laboratorium worden vervaardigd. Het betreft de rondzendingen van Nordic (internationaal) en die van het SKKP (landelijk). De technieken werden in 81% van de tests als goed gekwalificeerd, in 19% was er ruimte voor optimalisering, die nog in 2010 gerealiseerd is. FOUTEN EN MELDINGEN
Het totaal aantal gemelde afwijkingen in 2010 is 212. Van de gemelde afwijkingen zijn er 50 die betrekking hebben op de patiëntidentificatie( 24%). 100 meldingen zijn afwijkingen die ontstaan zijn door het niet volgen van de procedure zoals die beschreven is in de SOP of afgesproken is tijdens een overleg (47%). 24 meldingen zijn afwijkingen die ontstaan door het onjuist uitvoeren van de techniek.( 11%). Vier meldingen zijn afwijkingen die ontstaan door het niet functioneren van de apparatuur( 2%). Tenslotte zijn er 6 meldingen die als incident beschouwd kunnen worden.
Lopende tijdschrift abonnementen Archives of Pathology and Laboratory Medicine The American Journal of Clinical Pathology The American Journal of Surgical Pathology Histopathology Modern Pathology Seminars in Diagnostic Pathology New England Journal of Medicine
Investeringen laboratorium 2010 Twee microtomen Tissue-processor Vriezer -80 Fax
24
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
Nascholing Pathologen 2010 M.E.F.Prins NVVP NVVP NVVP H.V. Stel Harvard Hematopathology Course Harvard Uropathology Course Intercongress Meeting of the European Society NVVP NVVP NVVP E.H. Jaspars NVVP Wenckenbach Instituut Groningen NVVP J.J. Weening NVVP NVVP NVVP AMC Boerhaave Leiden
Pathologendagen Najaarsbijeenkomst Regionale coupeclub Hospital del Mar, Barcelona, Spanje Naples, USA Krakow, Polen Pathologendagen Najaarsbijeenkomst Regionale coupeclub Pathologendagen Postacademische Cursus Blaarziekten Najaarsvergadering Pathologendagen Najaarsbijeenkomst Regionale coupeclub European Course of Nephropathology Cursus Klinische Nierpathologie
NASCHOLING ANALISTEN EN SECRETARESSES 2010
-
8 en 9 februari, 6th Hologic Annual Meeting, Edinburg, J.Baars 1maart, 29 maart en 26 april competentiegericht opleiden en beoordelen, ROC Amsterdam, J.Baars, J.Bakker, T.Prochorenko 4 april Congres VAP, Ermelo, I.Stokhof 15 april, themadag WHT ontkalken, Amersfoort, R.Heijmen, I.Stokhof 9 mei Cervical screening, Belgische Vereniging Klinische Cytologie, Gent, J.Baars, C.Christey, P.Coolen 13 en 14 mei, Spijsverteringsstelsel, WHIC congres, Den Dolder, R.Heijmen, T.Prochorenko, M.Vis 15 september, VAP themadag kwaliteit, Utrecht, P.Coolen, I.Stokhof, A.van Veen 7 en 8 oktober, Kerteza, ontwikkelen en onderhouden van een kwaliteitssysteem, Kasterlee (B), A. van Veen 10 oktober, Belgische Vereniging Klinische Cytologie, Luik, J.Bakker, C.Christey, P.Coolen, A.Schiphorst 15 oktober Palgadag, Bunnik, J.Baars 5 november fine needle aspiration cytology, Utrecht Jaarbeurs, P.Coolen, I.Stokhof 9 november, 11e papendal symposium baarmoederkanker preventie oost, Arnhem, J.Baars, E.Bizzotto, A.van Veen. 19 en 20 november, Veldhuizencursus Noordwijkerhout, E.Bizzotto 21 november, WIHC, immunostainers, Den Dolder, R.Heijmen
Stagiairs en rondleidingen - 2 snuffelstagiaires - 4e jaar MLO Havane Taydas - 3e jaar MLO Ivar Braat - 4e jaar MLO Ivar Braat - 3e jaar MLO Samra Ahmad
ROC ROC ROC ROC ROC
Amsterdam Amsterdam Utrecht Utrecht Utrecht
4 december 2010 sept. 2009 - juni 2010 sept. 2009 - jan. 2010 sept. 2010 - dec. 2010 sept. 2010 - mei 2011
25
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
Lidmaatschappen en publicaties pathologen M.E.F. Prins Nederlandse Vereniging voor Pathologie Landelijke Visitatiecommissie College van visitatoren NVVP Kernstaflid Tergooiziekenhuizen Oncologiecommissie Investeringscommissie European Society of Pathology International Academy of Pathology Orde van Medisch Specialisten Vereniging Analisten Pathologie Publicaties Eighteen years of experience in Mohs micrographic surgery and conventional excision for nonmelanoma skin cancer treated by a single facial plastic surgeon and pathologist. Eerden PA, Prins ME, Lohuis PJ, Balm FA, Vuyk HD. Laryngoscope 2010, 120:2378-2384 dr. H.V. Stel Nederlandse Vereniging voor Pathologie International Academy of Pathology European Society of Pathology American Society of Clinical Pathologists Orde van Medisch Specialisten Bestuurslid Coöperatie Tergooiziekenhuizen Staflid Tergooiziekenhuizen Dr. E.H. Jaspars Nederlandse Vereniging voor Pathologie Nederlandse Werkgroep voor Dermatopathologie Pathologen panel der Nederlandse werkgroep melanomen Wetenschappelijke raad PALGA Staflid Tergooiziekenhuizen Dr. J.J. Weening Nederlandse Vereniging voor Pathologie Nederlandse Vereniging voor Nefrologie Nederlandse Vereniging voor Immunologie Nederlandse Vereniging voor Celbiologie International Society of Nephrology European Renal Association American Society of Nephrology Staflid Tergooiziekenhuizen Wetenschapscommissie Tergooiziekenhuizen Necrologiecommissie Tergooiziekenhuizen Vereniging van het Tijdschrift voor Geneeskunde Publicaties: Coppo R, Troyanov S, Camilla R, Weening J, et al. The Oxford IgA nephropathy clinicopathological classification: as valid for children as for adults. Kidney Int 2010 77(10):921-7. Weening JJ, Remuzzi G. Exciting times for renal medicine. Lancet 10;375(9722):1227-8. Ito Y, Weening JJ, Aten J, et al. Expression patterns of connective tissue growth factor and of TFG(beta) isoforms during glomerular injury recapitulate glomerulogenesis. Am J Physiol Renal Physiol 2010 Jun 24. [Epub ahead of print]. Ito Y, Aten J, Nguyen TQ, Joles JA, Matsuo S, Weening JJ, Goldschmeding R. Involvement of Connective Tissue Growth Factor in Human and Experimental Hypertensive Nephrosclerosis. Nephron Exp Nephrol 2010 Aug 4:117(1):e9-e20.
26
pathologisch laboratorium voor het gooi en almere
KLINISCHE
BESPREKINGEN
HILVERSUM Oncologiebespreking 2x per maand Interne bespreking+ sectiebespreking 2x per maand Necrologie 4x per jaar Dermatologiebespreking 1x per maand LOCATIE
LOCATIE BLARICUM
Mammawerkgroep 1x per week Oncologiebespreking 2x per maand Interne bespreking + sectiebespreking 2x per maand Oncologische gynecologiebespreking 4x per jaar GECOMBINEERDE LOCATIEBESPREKINGEN Hematologie 12x per jaar
27
