JAARVERSLAG THORAXCENTRUM

Jaarverslag Thoraxcentrum 2003

JAARVERSLAG THORAXCENTRUM

2003

axcentrum

Erasmus MC Rotterdam


Inhoud 2003, een jaar van veranderingen

4

Patiëntenzorg

6

Financiën

9

Onderzoek

10

Onderwijs

13

Hoogtepunten

14

Personeelsbeleid 2003

24

Renovatie van het Thoraxcentrum

27

Hall of fame - prijzen en onderscheidingen

30

3

2003, een jaar van veranderingen De kracht van het Thoraxcentrum ligt in de medewerkers, clinici, onderzoekers, verpleegkundigen, technici, het secretariaat, management en alle anderen. In 2003 is het aantal medewerkers in dienst van het Thoraxcentrum uitgebreid van 552, eind 2002 naar 581 per december 2003. Wij zijn blij met de komst van onze nieuwe collegae en hopen dat de nog openstaande vacatures bij een aantal units snel vervuld zullen worden om ons werk met de vereiste omvang en kwaliteit te kunnen verrichten. 4

In 2003 vonden een aantal veranderingen plaats in de leiding van het Thoraxcentrum die vermeld moeten worden: de aanstelling van Roelof Pool, unithoofd Interventie Cardiologie en Klinische Elektrofysiologie, de benoeming van prof.dr. Dirk Jan Duncker als hoofd Experimentele Cardiologie, het vertrek van Monique Westerlaken, unithoofd Intensive Care, de benoeming van prof.dr.ir. Nico de Jong als hoogleraar Diagnostiek en Therapie met Ultrageluid aan de Universiteit van Twente (part-time, hij blijft grotendeels in het Thoraxcentrum werken) en het vertrek (emiritaat) van prof.dr. Jos Roelandt, die gedurende 16 jaar hoofd was van de afdeling Cardiologie. Hij is per 1 april 2003 als hoofd van de afdeling Cardiologie en Clustervoorzitter opgevolgd door prof.dr. Maarten Simoons. Bij zijn afscheid werd prof. Roelandt benoemd tot Ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw. Deze zelfde hoge onderscheiding werd toegekend aan prof.dr.ir. Klaas Bom, die in december 2002 was teruggetreden als hoogleraar in de Experimentele Echocardiografie. Hij werd opgevolgd door prof.dr.ir. Ton van der Steen. Regina Wolters, doktersassistente, ontving de Molewater de Monchy penning voor haar grote inzet en betrokkenheid bij de afdeling. Deze, en een aantal andere onderscheidingen worden in dit jaarverslag nader toegelicht.


Dit jaarverslag heeft een andere vorm en inhoud dan in voorgaande jaren. In dit Nederlandstalig jaarverslag wordt de nadruk gelegd op de patiëntenzorg en een aantal organisatorische / bouwkundige ontwikkelingen in het Thoraxcentrum. Onderwijs en onderzoek worden slechts summier behandeld. In 2003 is de onderzoekschool COEUR officieel erkend door de KNAW. Dit is een samenwerkingsverband van 10 afdelingen van het Erasmus MC om het onderzoek en het onderwijs op het gebied van harten vaatziekten te coördineren en te versterken. Een gedetailleerde beschrijving van het onderzoek verricht in 2003 zal worden opgenomen in het Engelstalige jaarverslag van COEUR. De veranderingen in de leiding van het Thoraxcentrum, en de nieuwe collegae die zijn aangetrokken, bieden nieuw perspectief voor ons

onderzoek, het onderwijs en de patiëntenzorg. Een aanzet hiertoe is in 2003 gegeven, zoals in dit verslag wordt besproken. Wij hopen dat het jaarverslag een beeld geeft van de belangrijkste activiteiten en ontwikkelingen in het Thoraxcentrum in 2003, en danken alle medewerkers voor hun bijdrage. Prof.dr. Maarten L. Simoons Hoofd Afdeling Cardiologie

Prof.dr. Ad J.J. Bogers Hoofd Afdeling Cardiothoracale chirurgie

5

Patiëntenzorg

Patientenzorg 2001 Poli nieuw(*) Controles Totaal

6

2002

2003

4.270 12.829 17.099

3.900 12.639 16.539

7.018 12.484 19.502

IC/CCU MCU

799 1.568

796 1.714

860 1.757

PCI(**) Overige interventies Angiografie

1.413 -

1.492 843

1.400 39 820

ICD Ablaties Pacemakers Open hart operaties Thoraxcentrum MCRZ Coronair Klep (coronair) Congenitalen Longoperaties/ thoracale chirurgie Harttransplantaties Longtransplantaties (*) Eerste administratieve consult. (**) Percutane Coronaire Interventie

83

103

118

123

165

198

82

83

90

1.122 806 316 537 385 267

1.101 791 310 818 352 320

1.022 808 194 480 370 321

161 15 -

191 20 5

183 18 2


en percutane interventies. De klinische elektrofysiologie groeit nog steeds sinds de start in 1998. Ook is er enige toename van het aantal patiënten dat op de polikliniek is behandeld, en van het aantal opnames op de afdeling Cardiologie. De forse toename van “nieuwe patienten” op de polikliniek komt deels door een defnitie van het “eerste administratieve consult”, en door een verbeterde registratie, maar ook door een extra toename van patiënten die onze polikliniek bezoeken. Het aantal opnames op de IC/CCU en MCU Cardiologie kon toenemen dankzij het op peil brengen van de personeelsbezetting.

De omvang van de patiëntenzorg is deels gestabiliseerd, deels toegenomen. Stabiel, vergeleken met 2002, is het aantal open hart operaties, diagnostische hartcatheterisaties en percutane coronaire en cardiale interventies. Echter, kijkend over de laatste 4 jaar is er een toename van het aantal longoperaties

In de komende jaren verwachten wij een stabilisatie van de poliklinische zorg, maar een verdere groei van het aantal percutane cardiale ingrepen, open hart operaties en longoperaties en van het aantal elektrofysiologische procedures in het Thoraxcentrum. Voor patiënten bij wie coronaire revascularisatie is geïndiceerd wordt in de meerderheid gekozen voor een percutane benadering, doorgaans met implantatie van één of meerdere (drug eluting) stents. Ook een aantal andere afwijkingen kunnen met percutane technieken worden behandeld, zoals een open foramen ovale, of hypertrofische cardiomyopathie. Het is opvallend dat in het Thoraxcentrum, 23% van de patiënten een percutane behandeling krijgt voor meervats coronairlijden. Elders in Nederland is dit beduidend lager. In de hartchirurgie is het accent steeds meer komen te liggen op behandeling van klepafwijkingen, waaronder aortaklep-stenose op oudere leeftijd, en mitraalklep reconstructies, en op de behandeling van, veelal complexe, aangeboren afwijkingen. In het Thoraxcentrum worden de meeste patiënten die een percutane coronaire revascularisatie ondergaan behandeld met een drug eluting stent. In 2003 waren 97% van alle stents gebruikt door de interventie cardiologie van dit type. In andere Nederlandse

7

centra was slechts ongeveer 30% van de stents “drug eluting”. Nauwkeurige registratie van onze resultaten toont dat in de praktijk, in overeenstemming met de formele gerandomiseerde studies het percentage restenose na drug eluting stents beduidend is afgenomen, zoals in meer detail weergegeven in het hoofdstuk Interventiecardiologie.

8

De ontwikkeling van de klinische elektrofysiologie was mede mogelijk doordat wij gebruik konden maken van een röntgeninterventiekamer bij de afdeling radiologie. Het is verheugend dat dergelijke samenwerking binnen het Erasmus MC mogelijk, en eigenlijk gewoon is, ook op het gebied van de patiëntenzorg. Wij hopen dat deze samenwerking in de komende jaren kan worden geïntensiveerd en uitgebouwd.

Het aantal harttransplantaties, en met name longtransplantaties blijft laag. Dit is met name het gevolg van het beperkte donoraanbod in Nederland.

De ontwikkeling van de chirurgie en de interventie cardiologie werd in 2003 beperkt door vacatures op de operatiekamers, de interventiekamers, en de intensive care (chirurgie). Het is opmerkelijk, dat ondanks deze vacatures vrijwel evenveel patiënten zijn behandeld als in voorgaande jaren. Wij zijn bijzonder erkentelijk voor de inzet van alle medewerkers die dit mogelijk hebben gemaakt.


Financiën De financiële uitgaven van het Thoraxcentrum worden vooral bepaald door de omvang van de patiëntenzorg en in mindere mate door onderwijs en onderzoek. Ruim de helft van het budget betreft de personele lasten, iets minder dan de helft de materiële kosten. In 2003 werden wij geconfronteerd met een belangrijke budgetoverschrijding bij de afdeling Cardiologie, met name de interventie cardiologie. Dit bleek vooral gerelateerd aan toename van het aantal percutane ingrepen voor structurele hartafwijkingen, anders dan het coronairsysteem. Deze behandelingen, zoals het sluiten van een open foramen ovale, X 1000 €

kunnen tegenwoordig in veel gevallen percutaan worden uitgevoerd zonder dat hiervoor budgetparameters beschikbaar zijn. Ook het gebruik van drug eluting stents als standaard behandeling, en het toenemende aantal patiënten met meervats afwijkingen dat percutaan wordt behandeld, leiden tot budgetoverschrijding. In overleg met de Raad van Bestuur en de ziektenkostenverzekeraars wordt gezocht naar dekking van deze kosten. Het totale budget van het Thoraxcentrum was 39.2 miljoen Euro, terwijl de uitgaven geschat worden op 40.7miljoen Euro.

Budget

Realisatie

Cardiologie - personeel

11.966

12.347

- materieel

11.940

12.901

410

401

1.858

1.858

- personeel

8.030

8.210

- materieel

4.325

4.230

- diagnostiek

254

258

- onderzoek en onderwijs

502

502

39.285

40.707

- diagnostiek - onderzoek en onderwijs Chirurgie

Totaal

9

Onderzoek Het onderzoek van de afdelingen Cardiologie en Cardiothoracale Chirurgie is ondergebracht in COEUR, de Cardiovasculaire Onderzoekschool van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Binnen COEUR wordt al het cardiovasculaire onderzoek van het Erasmus MC gecoördineerd in 6 thema’s:

10

1. Cardiale en Vasculaire Biologie en Farmacologie 2. Vasculaire Geneeskunde, Atherosclerose, Hartfalen en Stroke 3. Cardiovasculaire Beeldvorming en Diagnostiek 4. Chirurgische-, Interventionele en Elektrofysiologische behandeling van Harten Vaatziekten 5. Aangeboren hartziekten 6. Cardiovasculaire Klinische Epidemiologie

COEUR is een samenwerkingsverband van 10 afdelingen van het Erasmus MC: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Biochemie Cardiothoracale Chirurgie Cardiologie Farmacologie Heelkunde (Vaat Chirurgie) Hematologie Interne Geneeskunde (Vasculaire Geneeskunde) 8. Kindergeneeskunde (Kindercardiologie) 9. Neurologie 10. Radiologie In 2003 heeft COEUR erkenning aangevraagd en verkregen van de KNAW als onderzoekschool. Dit betekent dat er veel aandacht wordt gegeven aan de opleiding van wetenschappelijk onderzoekers, veelal in een promotietraject. Voor promovendi worden onderzoeksgerichte cursussen georganiseerd waarvan de eerste drie in het najaar 2003 hebben plaatsgevonden, met in totaal 90 deelnemers. De beoordeling door de deelnemers was uitstekend zodat op de ingeslagen weg zal worden voortgegaan. In 2003 hebben 9 onderzoekers hun opleiding afgerond middels een promotie. De promotie van Koen Nieman was “cum laude”.


Sander Ijsselmuiden

08.01.2003

Treatment Strategies in Interventional Cardiology: Direct coronary stenting after predilatation & complete versus culprit revascularisation

Koen Nieman

04.06.2003

Coronary spiral CT

Nestor Mercado

11.06.2003

Coronary vascularization in ischemic heart disease: Lessons learned from observational studies and randomized clinical trials

Tamas Szili-Török

18.06.2003

Ultrasound imaging in clinical electrophysiology

David Liem

03.09.2003

Mechanistic and therapeutic aspects of ischemic myocardial preconditioning

George Sianos

24.09.2003

New developments for the prevention of restenosis. Long term outcome and limitations

Veronica Coen

01.10.2003

Early results and technical shortcomings in intravascular brachytherapy of coronary arteries

Erik Peters

26.11.2003

Molecular phenotype of right ventricular hypertrophy in human tetralogy of Fallot

Muzaffer Degertekin

17.12.2003

First clinical experience of drug eluting coronary stents

Zoals blijkt uit de titels van de proefschriften bestrijkt het onderzoek een breed terrein, van fysiologie en moleculaire biologie (IJsselmuiden, Liem, Peters), beeldverwerking (Nieman), klinische elektrofysiologie (Szili-Török), klinische epidemiologie (Mercado), en interventie cardiologie (Coen, Sianos, Degertekin). De afdeling Cardiothoracale Chirurgie levert belangrijke bijdragen aan de thema’s “Congenitale hartziekten” en “Chirurgische, interventionele en device therapie van cardiovasculaire ziekten”. De afdeling Cardiothoracale Chirurgie gaat ook deel uitmaken van het thema klinische epidemiologie. De afdeling Cardiothoracale Chirurgie bemerkt een grote en met name ook internationale

belangstelling voor het microsimulatiemodel waarbij klinische beslissingen ten aanzien van aortaklepchirurgie ondersteund kunnen worden. Dit model zal verder worden ontwikkeld. De afdeling Cardiologie is in alle 6 COEUR thema’s aanwezig. In 2003 zijn opnieuw een aantal grote onderzoeksubsidies verworven, van ondermeer: De Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen, de Nederlandse Hartstichting, het Interuniversitair Cardiologisch Instituut, de Europese Unie (Marie Curie programma), het Erasmus MC (doelmatigheidsonderzoek) en verschillende farmaceutische en medisch technische industrieën, voor een totaal bedrag van ruim 3.000.000.

11

Thoraxcentrum publicaties In 2003 werd een record aan publicaties in de internationale literatuur gerealiseerd (201 artikelen). Deze waren overwegend van hoge kwaliteit in onder meer The Lancet, het New England Journal of Medicine, Circulation, het European Heart Journal en het Journal of the American College of Cardiology, tijdschriften met een hoge impactfactor.

Gedetailleerde informatie over de publicaties en de totale lijst met publicaties staan in het Wetenschappelijk Jaarverslag van COEUR en op de website van het Thoraxcentrum www.thoraxcentrum.nl.

Thoraxcenter Output 1970-2003 12

Number of PubMed Publications

300

200

100

0

70

75

80

85 Year

90

95

00


Onderwijs Het onderwijs aan medisch studenten wordt gereorganiseerd middels het programma Erasmus arts 2007. Er zijn nieuwe onderwijsprogramma’s opgezet, met name voor de eerste en tweedejaars studenten. Verschillende medewerkers van het Thoraxcentrum hebben hierbij een belangrijke rol gespeeld, waarbij de bijdrage van het Bureau Onderwijs essentieel was. De totale onderwijsbelasting van de afdeling Cardiologie is belangrijk gestegen, vooral door toename van het onderwijs aan kleine groepen studenten. In 1998 werd door de afdeling Cardiologie ongeveer 4000 uur aan het onderwijs besteed en in 2003 ongeveer 8000 uur. De afdeling Cardiothoracale Chirurgie besteedde in

2003 ongeveer 1000 uur aan onderwijs. Op grond van deze uitbreiding is een aanvraag voor extra personeel ingediend. Door de Cardiothoracale Chirurgie is ook in 2003 aandacht gegeven aan het keuze-onderwijs en keuze-onderzoek in de klinische fase. Met name wordt een aanzienlijke inspanning geleverd ten aanzien van afstudeeronderzoek. Het onderwijs op paramedische gebied en medisch specialistisch niveau is onveranderd voortgezet. Het aantal promovendi binnen de afdeling Cardiothoracale Chirurgie is groeiend. Dankbaar kan hierbij gebruik worden gemaakt van de meer structurele aanpak die via COEUR wordt geboden.

13

Hoogtepunten Interventie Cardiologie Het Thoraxcentrum was met de FIM (“first in men”) studie met de Rapamycine gecoate stent in 1999 een van de eerste centra die betrokken was bij de klinische toepassing van de drug eluting stents. Na participatie aan de verschillende baanbrekende studies zoals: Ravel, Taxus II en III, worden in het Thoraxcentrum vanaf 15 april 2002 drug eluting stents bij vrijwel iedere patiënt gebruikt in het kader van een onderzoeksregistratie. In deze registratie wordt nagegaan wat het effect is op uitkomst en kosten van drug eluting stents in de dagelijkse praktijk. In de eerste fase (april 2002 - november 2002) werd

14

Overlijden, hartinfarct of reinterventie (%) 12

de rapamycine gecoate stent (Cypher) vergeleken met een historische controle groep die in het halve jaar daarvoor behandeld werden met een niet gecoate stent. Vervolgens werd de Cypher stent gebruikt tot februari 2003, waarna de Taxus gecoate stent gebruikt werd bij alle patiënten die voor een stentbehandeling in aanmerking kwamen. Ook deze stent wordt geëvalueerd wat betreft klinische uitkomst en kosten. In 2003 zijn 1.276 patiënten behandeld met in totaal 2.919 drug eluting stents (2.2 stents per patiënt). Een van de belangrijkste uitkomsten uit de registratie met de Cypher stent is de reductie

Hazard ratio 0.35 (95% CI 0.21 - 0.57); p<0.001

10 klassieke stent

8 6

Figuur 1 4 drug eluting stent

2 0 patiënte(n) Pre-SES SES

0

3

6

9

12

450 508

421 486

403 481

392 470

380 425

maanden

Lemos et al. Circulation 2004; 109:190-195 Een beperkt, maar toenemend aantal patiënten wordt percutaan behandeld voor aangeboren afwijkingen middels lsuiting van een open foramen ovale of atrium septum defect, sluiting van een open ductus Botalli, correctie van een coarctatio aortae of een vernauwing van de “baffle” na een Mustard operatie. Enkele patiënten zijn behandeld met afsluiting van het linker hartoor, ter preventie van thromboembolieën.


Klinische Elektrofysiologie De Klinische en Experimentele Elektrofysiologie ontwikkelt zich snel. Het aantal patiënten dat is behandeld met een implanteerbare cardiovertor defibrillator (eerste implantatie) is verder gestegen tot 100 in 2003. Het betreft merendeels twee kamer systemen, deels met mogelijkheden voor resynchronisatie therapie (biventriculaire pacing). Daarnaast zijn een twaalftal systemen gewisseld wegens door de fabrikant ontdekte technische problemen, en ook twaalf wegens uitputting van de batterijen. Enkele ICDsystemen kunnen gegevens per telefoon aan ons doorzenden. Dit maakt het mogelijk om veranderingen van o.a. elektrode karakteristieken te detecteren en bijvoorbeeld in te grijpen bij patiënten met een draadbreuk. Ook het aantal catheterablaties is geleidelijk toegenomen, tot 180 in 2003. Bij een deel van de patiënten kan gebruik gemaakt worden van “cryoablatie”, uitschakeling van de elektrische geleiding middels sterke afkoeling. De eerste resultaten tonen aan dat met cryoablatie de behandeling sneller en efficiënter verloopt dan met de tot nu toe gebruikelijke hoogfrequente toediening van elektriciteit (radiofrequency).

Nieuw in 2003 was de introductie van cardioversie bij patiënten met atriumfibrilleren middels elektroden gemonteerd op een scoop voor transoesofageale echocardiografie. Bij dit systeem kan in één keer worden nagegaan of cardioversie veilig is (ontbreken van stolsels in de atria) en aansluitend met een lage energie worden gecardioverteerd. Bij de eerste serie patiënten blijkt deze methode bijzonder succesvol. Tenslotte zijn wij trots te kunnen melden dat de eerste promotie binnen de sector Klinische en Experimentele Elektrofysiologie in 2003 is afgerond. Tamas Szili Torok verrichtte onderzoek over toepassing van echocardiografie, en met name intracardiale drie-dimensionele echocardiografie, als ondersteuning van elektrofysiologische procedures. Inmiddels heeft hij het Thoraxcentrum verlaten en is hij hoofd geworden van een klinisch-elektrofysiologische afdeling in Boedapest.

15

Volwassenen met een aangeboren hartafwijking

16

Kinderen die met een aangeboren hartafwijking worden geboren, kunnen sinds 1968 in Rotterdam worden geopereerd. Sindsdien is de overleving enorm verbeterd. Tegenwoordig zijn er Nederland zo’n 25.000 volwassenen met een aangeboren hartafwijking, die vaak op jonge leeftijd zijn behandeld. Het is niet goed bekend of deze mensen een normale levensverwachting hebben en hoe het ze vergaat op volwassen leeftijd. Dit was reden voor de afdeling Cardiologie in samenwerking met de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het Erasmus MC, met steun van de Nederlandse Hartstichting, een uitgebreid onderzoek naar deze patiëntengroep te doen. In totaal zijn ruim 350 volwassenen die twintig tot ruim dertig jaar geleden een openhartoperatie hebben ondergaan zowel medisch als psychologisch onderzocht. Het psychologisch onderzoek werd verricht door Susan van Rijen, die op 19 november 2003 op dit onderzoek is gepromoveerd. In het cardiologische deel wordt gekeken naar de overleving (figuur 2) en naar de medische problemen die deze patiënten hebben doorgemaakt, zoals re-operaties, ritmestoornissen en hartfalen (figuur 2). De uitkomsten tonen dat de mensen het over het algemeen goed doen, met een gemiddelde overleving van

85% na 30 jaar. Bij patiënten met een gesloten atrium septum defect is de overleving zelfs precies gelijk aan de algemene Nederlandse bevolking en deze patiënten hebben ook weinig late problemen. Sommige groepen aangeboren hartafwijkingen doen het beduidend slechter dan anderen en vooral de patiënten met een transpositie van de grote vaten en patiënten met een tetralogie van Fallot hebben veel late problemen. Opvallend genoeg worden er bij de psychologische resultaten weinig verschillen gevonden tussen de diagnose groepen. Maar liefst 85% van de onderzochte patiënten heeft een betaalde baan. Ze zijn goed in staat een zelfstandig bestaan op te bouwen en relaties aan te gaan. Bij kinderwens spelen er wel vragen, bijvoorbeeld of de zwangerschap kwaad kan voor de conditie van de vrouwelijke patiënt en hoe groot de herhalingskans is op een kind met een aangeboren hartafwijking. Kortom, veel volwassenen met een aangeboren hartafwijking doen het goed, maar sommigen hebben nog veel late problemen. Er moet gezocht blijven worden naar verbetering van de behandelmethoden.


Vroege sterfte (<30dagen) Na operatie

Late sterfte cardiovasculair (30dg-25jr)

Reoperatie

Pacemaker

Inspannings vermogen

Supraventr. ritmestoornissen

ASD

0%

0%

0%

5%

91%

8%

VSD

11%

4%

10%

4%

91%

1%

PS

2%

7%

20%

5%

90%

8%

Mustard

5%

17%

46%

28%

72%

11%

Fallot

16%

7%

28%

5%

90%

12%

Figuur 2. ASD = Atrium septum defect VSD = Ventrikel septum defect PS = Pulmonaal stenose Mustard = Transpositie van de grote vaten, gecorrigeerd met een Mustard operatie Fallot = Tetralogie van Fallot

17

Beeldvorming en - verwerking Een nauwkeurige afbeelding van de structuur en functie van het hart is essentieel voor de diagnostiek, voor het kiezen van operatieve en interventionele behandelingen, voor het begeleiden en controleren van deze behandelingen en voor het vervolgen van veel patiënten op langere termijn.

18

In 2003 hebben wij de beschikking gekregen over een real time drie-dimensionaal systeem voor echocardiografie. Dit systeem zal vooral worden toegepast bij patiënten met aangeboren hartafwijkingen om als voorbereiding op een ingreep optimaal geïnformeerd te worden over de structuur en functie van het hart. De mogelijkheden van toepassing van deze commerciële “real time” probe worden vergeleken met de door ons zelf (Experimentele Echocardiografie) ontwikkelde mechanische drie-dimensionele scanner. De eerste geeft

sneller resultaten, maar de laatstgenoemde meer nauwkeuriger beelden. Onderzoek op het gebied van contrast echocardiografie is voortgezet, in 2003 hebben wij onder meer kunnen aantonen dat de structuur en beweging van de rechter kamer bij patiënten met aangeboren afwijkingen veel beter in beeld gebracht wordt met behulp van echocontrast toediening, dan zonder contrast. De intensieve samenwerking met de afdeling Radiologie is en wordt gecontinueerd. Dit leidde in het afgelopen jaar tot het uitstekende (cum laude) proefschrift van Koen Nieman over niet-invasieve coronairangiografie met behulp van multislice computer tomografie. De betrouwbaarheid van de nieuwste, 16-slice, computertomograaf is nu zo goed dat verwacht mag worden dat deze methode in komende jaren diagnostische coronairangiografie zal vervangen.


Echografie is de meest gebruikte beeldvormende methode in de geneeskunde. De subafdeling experimentele cardiologie (Biomedical Engineering) van het Thoraxcentrum ontwikkelt apparatuur voor echocardiografie (bijvoorbeeld nieuwe transducers en doet onderzoek naar de eigenschappen van ultrageluid. Een deel van dit onderzoek is gericht op de contrast echocardiografie om het stromingspatroon van het bloed in de hartkamers en de doorbloeding van de hartspier zichtbaar te maken. Bloed reflecteert ultrageluid slecht.

Met een contrastmiddel kan de reflectie van het ultrageluid door de bloedpoel worden verbeterd. Zo’n contrastmiddel bestaat uit micrometer grote belletjes, die heel efficiënt ultrageluid reflecteren. De belletjes bestaan uit lucht of een inert gas en zijn omhuld met een eiwit-, vet- of polymeerlaagje om oplossen te voorkomen. Deze contrastbellen worden bij de te onderzoeken patiënt in de arm ingespoten en ze zijn zo klein dat ze door het bloed tot in de kleinste haarvaten worden meegevoerd. 19

20

Met echocardiografie wordt dan zichtbaar welk deel van de hartspier slecht of helemaal niet doorbloed is. Naast deze perfusie metingen is er een groeiende interesse om deze bellen te gebruiken voor therapeutische toepassingen. In dit geval wordt de bel als drager van een medicijn gebruikt. De bel geeft dan op lokatie, bijv. in een tumor, onder invloed van ultrageluid het medicijn vrij. De trillende microbellen kunnen ook gebruikt worden om de permeabiliteit van de cel te vergroten. De microstroming rond de bellen verandert de shear stress die de cel “voelt”, en maakt het voor grotere moleculen mogelijk de cel-membraan te passeren. Om zowel de beldynamica als de interactie van bellen, cellen en ultrageluid te bestuderen is, samen met de Universiteit van Twente een digitale hoge

snelheidscamera ontwikkeld, die 25 miljoen beelden per seconde kan opnemen (een normale video camera kan 25 beelden per seconde maken). Deze snelle camera is vernoemd naar de beroemde vuurtoren “de Brandaris” op Terschelling, omdat het principe is gebaseerd op roterende lichtbundel en uniek is in de wereld. De camera is sinds een jaar operationeel en heeft al opzienbare resultaten en nieuwe inzichten opgeleverd, zoals de complexe interactie tussen cellen en bellen en jets die ontstaan nadat het gas ontsnapt uit de omkapseling (figuur 4). De verwachtingen zijn hoog en de nog te ontdekken mechanismen zullen ongetwijfeld leiden tot betere perfusie metingen en nieuwe therapeutische toepassingen.

Figuur 4. Het ontsnappen van het gas uit zijn omkapseling (rechts) onder invloed van ultrageluid. Grootte van de opname is 5x5 micrometer.

Figuur 3


Experimentele Cardiologie In het laboratorium voor Experimentele Cardiologie werden de twee onderzoekslijnen: “Vaatwandschade en herstel” (Wim J. van der Giessen) en “Cardiale (mal)adaptaties aan stress en schade” (Dirk J. Duncker) verder uitgebouwd, en werd dr. Dirk J. Duncker benoemd tot hoogleraar Experimentele Cardiologie. In september promoveerde David A. Liem op het proefschrift “Mechanistische en therapeutische aspecten van ischemische preconditionering”, waarna hij vertrok naar de Universiteit van California (Los Angeles) om binnen het laboratorium van prof dr P. Ping verder onderzoek te doen naar de signaaltransductiepaden betrokken bij ischemische preconditionering. Een belangrijke nieuwe ontwikkeling binnen de Experimentele Cardiologie in het afgelopen jaar is het stamcelonderzoek. Zo werd begin 2003 een start gemaakt met experimenteel onderzoek in varkens en muizen naar de toepassingsmogelijkheden van (stam)celtherapie van het myocard infarct. Hierbij worden voorlopercellen uit beenmerg en

navelstrengbloed onderzocht op hun capaciteit het hartspierweefsel na een myocard infarct te regenereren. De effecten op hartspierfunctie van deze nieuwe therapie worden vervolgd met behulp van magnetische resonantie imaging (MRI) in samenwerking met de afdeling Radiologie. Na de verbouwingen van de grote catheterisatiekamers voor de grote proefdieren in 2002 werd eind 2003 een start gemaakt met een tweede verbouwing op de 23e etage voor inrichting van nieuwe faciliteiten ten behoeve van moleculaire biologische technieken in het onderzoek naar vaatnieuwvorming. Moleculair biologisch onderzoek van harten bloedvaten vormt de derde lijn van onderzoek, geleid door Eric Duckers. Een belangrijk deel van het experimenteel onderzoek in het Thoraxcentrum wordt verricht in samenwerking met andere universiteiten binnen het Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland (ICIN).

21

Klinische Epidemiologie

22

Het Euro Heart Survey programma is een initiatief van de European Society of Cardiology. Het Nederlandse deel binnen dit programma wordt gesteund door de Nederlandse Hartstichting en wordt het NHS-Zorgprogramma genoemd. Dit wordt geleid door de Klinische Epidemiologie van het Thoraxcentrum. In beide programma’s wordt nagegaan in hoeverre bestaande richtlijnen met betrekking tot de behandeling van patiënten met een cardiovasculaire aandoening in de praktijk worden toegepast. Ook wordt nagegaan in hoeverre de resultaten van grote klinische trials generaliseerbaar zijn naar de dagelijkse klinische praktijk. De gegevens worden verzameld door systematische en terugkerende surveys bij verschillende groepen patiënten met een cardiovasculaire aandoening. Variërend per survey worden gegevens van 5.000 tot 10.000 patiënten uit 100 tot 150 verschillende ziekenhuizen in 15 tot 25 Europese landen verzameld. Binnen Nederland worden per survey ongeveer 900 patiënten geïncludeerd die afkomstig zijn uit ruim 15 ziekenhuizen in de regio’s Rotterdam, Maastricht en Zwolle.

Sinds 1999 is voor de volgende groepen patiënten een Euro Heart Survey uitgevoerd: 1999 Secundaire preventie 2000 Hartfalen 2001 Acuut Coronair Syndroom Klepaandoeningen Coronaire Revascularisatie 2002 Stabiele Angina Pectoris Cerebrovasculair accident (alleen in Nederland) 2003 Diabetes Mellitus en hartaandoeningen Congenitale Hartaandoeningen Atrium Fibrillatie Voor 2004 zijn de surveys Perifere Vaataandoeningen, Acuut Coronair Syndroom II en Hartfalen II gepland.


anti-trombotica

%

100

beta-blokkers 80 statines

60

ACE-inhibitie

40

Figuur 5. Secundaire preventie in de verschillende survey’s van 19952003 Een vergelijking tussen de verschillende in Europa uitgevoerde survey’s, waarin patiënten werden geïncludeerd met een ischemische hartziekte, laat een aanzienlijke verbetering zien tussen 1995 en 2003 in de behandeling met beta-blokkers en statines. Richtlijnen worden zichtbaar beter gevolgd, maar er blijft ruimte voor verbetering.

20 0 EuroAsp-I (95/96)

100

%

EuroAsp-II (99)

ACS (00/01)

Revasc (01/02)

Anti-trombotica AntiBeta-blokkers

80 60

Europees gemiddelde (n=5767)

Statines 40

Figuur 6. Variatie in behandeling tussen ziekenhuizen Uit de survey’s blijkt dat er een grote variatie in secundaire preventie is tussen ziekenhuizen. Zo wordt in het ene ziekenhuis slecht bij 40% van de patiënten met een significante coronaire stenose statines voorgeschreven, terwijl dit oploopt tot meer dan 80% in andere ziekenhuizen. Antitrombotica worden daarentegen in alle ziekenhuizen bij meer dan 90% van de patiënten voorgeschreven.

20 0

DeelnemendeParticipating Nederlandse ziekenhuizen hospitals (12)

Trombolyse % patienten

Primaire PTCA

Aanbeveling

% patienten

100

100

80

80

48 %

55 %

40

20

20

0 -50

Richtlijn

60

60 40

0

30 50

100

Tijdsinterval (min)

mean

150

0 -50

50

90

150

Tijdsinterval (min)

250

Figuur 7. Reperfusiebehandeling bij patiënten met een acuut infarct in Nederland De Acute Coronary Syndromes Survey laat zien dat reperfusietherapie vaak later plaats vindt dan wordt aanbevolen in richtlijnen. Slechts 48% ontvangt trombolyse binnen de aanbevolen tijd (30 minuten), terwijl bij een primaire PTCA de aanbevolen tijd (90 minuten) bij 45% van de patiënten wordt behaald.

23

Personeelsbeleid 2003

24

Net als in de afgelopen jaren was er ook in 2003 sprake van personele tekorten; dit gold met name voor gespecialiseerde functies zoals ICverpleegkundigen, interventieverpleegkundigen, operatieassistenten, anesthesiemedewerkers en perfusionisten. Aangezien wervingsactiviteiten binnen Nederland tot onvoldoende resultaten hadden geleid, zijn met behulp van een gespecialiseerd wervingsbureau twee operatieassistenten en een perfusionist uit ZuidAfrika geworven. Voor de Intensive Care zijn twee Duitse IC-verpleegkundigen geselecteerd. Voor de interventieafdeling is een Engelse interventiever

pleegkundige geselecteerd. Ondanks de personele tekorten kan worden vastgesteld dat de productieafspraken nagenoeg zijn behaald. Dit is te danken aan de uitmuntende arbeidsinzet van alle medewerkers. Specifiek voor de afdeling Cardiothoracale Chirurgie is gebleken dat het beschikbaar zijn van de High Care Unit (4 bedden) een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan een snelle(re) doorstroming van patiënten afkomstig van de Intensive Care, waardoor een groter aantal patiënten kon worden geopereerd.


FUWAVAZ In 2003 is een aanvang gemaakt met de implementatie van FUWAVAZ; voor 1 januari 2005 dient iedere medewerker een nieuwe indeling van zijn/haar functie te ontvangen. In 2003 is een aanzet gegeven voor de beoordeling van de functiefamilie “verpleegkundigen en verzorgenden”. In 2004 zullen de overige functies beoordeeld worden. CAO-schaarstetoeslag Voor de IC-verpleegkundigen en OK-medewerkers gold ook in 2003 een schaarstetoeslag; de interve ntieverpleegkundigen en technici ontvingen een arbeidsmarktkrapte-toeslag.

Ziekteverzuim Het ziekteverzuim binnen de afdeling Cardiologie is in 2003 gedaald van 6,5% naar 5.7%; het ziekteverzuim van de afdeling Cardiothoracale Chirurgie is (fors) gedaald van 8,2% naar 5,3%. Voornaamste oorzaak hiervoor is de reïntegratie van een aantal langdurig zieken in het arbeidsproces en de intensieve inspanningen van met name de leidinggevenden in het proces van reïntegratie ARBO De ARBO-wetgeving met betrekking tot de

Risico Inventarisatie en Evaluatie wordt in het eerste kwartaal van 2004 afgerond. Daarmee zal voor het gehele Thoraxcentrum een beter en completer inzicht worden verkregen in de arbeidsomstandigheden. Kengetallen Het aantal medewerkers per ultimo 2003 ligt op 595 (inclusief de voormalige facultaire medewerkers) waarvan 396 binnen de afdeling Cardiologie, 185 bij de afdeling Cardiothoracale Chirurgie en 14 medewerkers bij het clusterbureau. In totaal zijn 71 medewerkers aangesteld en 54 zijn met ontslag gegaan. De gemiddelde leeftijd bedraagt thans 38,8 jaar wat een verdere stijging is t.o.v. het jaar 2002 met 0,1. Procedures Een belangrijke verbetering van het administratieve proces heeft tot verdere verbeteringen geleid. Procedures zijn helderder geworden en de snelheid waarmee verwerking van gegevens plaatsvindt is eveneens sterk verbeterd ten opzichte van voorgaande jaren. Op dit punt zijn we voornemens voor 2004 dit verder te optimaliseren. Ondersteuning hierbij door de toepassing van de software Business Objects levert meer dan voorheen cijfermatige ondersteuning waar afdelingen en units dankbaar gebruik van maken. De

25

mogelijkheden voor verder ontwikkelingen worden gecontinueerd.

26

Integratie faculteit Rechtspositioneel is het personeel van de Erasmus Universiteit Rotterdam, Faculteit der Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen geïntegreerd in het Erasmus MC op 1 januari 2003. De arbeidsvoorwaarden en overgangsregelingen vallen onder de CAO Academische Ziekenhuizen. Pas aan het eind van het jaar zijn de personeelsdata in het geautomatiseerd personeelsinformatiesysteem overgeheveld naar het ziekenhuissysteem. Voor de afdeling P&O van het Thoraxcentrum betekent dit een toename van het personeel met ruim 40 mensen. Internationaal Het internationale karakter van het Thoraxcentrum blijkt uit het gegeven dat er medewerkers met ruim 20 nationaliteiten in huis zijn. Ook de collegiale contacten zijn wereldwijd sterk vertegenwoordigd. Door de toenemende

globalisering en knelpunten op de Nederlandse arbeidsmarkt voor bijvoorbeeld de beroepsgroep IC-verpleegkundigen en operatieassistenten zijn wij als nooit eerder tevoren in het buitenland op zoek naar gekwalificeerd personeel gegaan. Dat heeft enig resultaat opgeleverd, maar niet het verwachte en gewenste resultaat. Buitenlandse “fellows” leveren een belangrijke bijdrage aan ons wetenschappelijk onderzoek. Ontwikkelingen Personeelsmanagement In 2004 wordt een aanvang gemaakt met invoering van competentiemanagement binnen het Erasmus MC. Op centraal niveau zijn beleidsmakers druk doende met de ontwikkeling van een dergelijk systeem. Dit houdt in: de juiste persoon op de juiste plaats met de juiste kennis, kunde en vaardigheden die flexibel is en zich makkelijk kan aanpassen aan de omgeving en ontwikkelingen.


Renovatie van het Thoraxcentrum In 2003 is door de Stuurgroep Renovatie Thoraxcentrum en verschillende gebruikersgroepen met voortvarendheid gewerkt aan de voorbereiding van een grootscheepse renovatie van het Thoraxcentrum. De grote lijnen van deze renovatie zijn uitgezet en de details worden verder uitgewerkt. Op de begane grond zal een nieuwe entree worden gecreëerd, met een betere toegang tot de liften bij de operatiekamer en het hartcatheterisatie complex. Op de eerste verdieping zal een nieuw behandelcentrum worden gebouwd, met 4 operatiekamers en 4 hartcatheterisatie-/interventiekamers. Binnen het Behandelcentrum zal plaats zijn voor onder meer de perfusionisten, de anesthesie en de benodigde organisatorische en administratief ondersteunende functies. Ook wordt op de eerste verdieping een nieuwe Intensive Care Cardiologie en Thoracale Chirurgie gebouwd, alsmede de Dagbehandeling voor de Cardiologie. Op de tweede verdieping zal de Medium Care Chirurgie enigszins worden uitgebreid. Tevens komen hier de kleedkamers voor het Behandelcentrum en de Intensive Care afdeling.

Op de derde verdieping zal, na het vertrek van de Dialyse afdeling, de Medium Care afdeling Cardiologie worden uitgebreid en een High Care worden gecreëerd ten behoeve van het Hartinfarct Behandel Centrum. De vierde verdieping komt dan vrijwel geheel beschikbaar voor Stafaccommodatie. Tevens worden hier de medische instrumentatie technici gehuisvest en de hartkleppenbank. Het Chemisch Laboratorium blijft wellicht op de vierde verdieping gehuisvest, maar zou ook kunnen verhuizen naar de begane grond of eerste verdieping in de buurt van de Spoedeisende Hulp. Op de vijfde verdieping wordt, tenslotte, een groot aantal werkkamers gebouwd die (deels tijdelijk) kunnen worden gebruikt voor de Staf van het Thoraxcentrum. Dit is een ambitieus plan, dat in 2004 tot 2007 moet worden gerealiseerd. In 2003 is enkele malen stof en gruis vrijgekomen uit de luchtbehandelingkanalen van het Thoraxcentrum. Aangezien deze kanalen deels zijn gemaakt met asbestbekleding is zorgvuldig onderzocht of er gevaar zou zijn voor besmetting van medewerkers en patiënten. Gelukkig bleek, bij herhaalde controle, geen asbest te zijn vrijgekomen. Bij de renovatie zal het asbest

27

in de betreffende kanalen geheel worden verwijderd. Ook zal de energievoorziening van het Thoraxcentrum (verwarming, elektriciteit noodvoorziening) worden gerenoveerd.

28

In 2003 is op de derde verdieping een nieuwe hartcatheterisatie-/interventiekamer gebouwd. In deze kamer is een nieuw, uniek magneet besturingssysteem geïnstalleerd, waarmee catheters veel gemakkelijker en nauwkeuriger in het hart en de bloedvaten kunnen worden gepositioneerd. Deze kamer zal met name gebruikt worden voor elektrofysiologische behandelingen en voor behandeling van uitgebreid coronairlijden waarbij wordt getracht afgesloten coronairvaten weer te openen.


29

Hall of Fame: prijzen en onderscheidingen Lotte de Laat, arts, ontving de posterprijs van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie ( 500,--) voor haar onderzoek met een kleine, draagbare echocardiograaf, te gebruiken tijdens cardiologische consulten. Lotte de Laat is in opleiding tot cardioloog en verricht haar onderzoek bij de subafdeling Echocardiografie.

30

Dr. Rob Krams werd benoemd tot established investigator 2003-2007 door de Nederlandse Hartstichting. Deze onderscheiding gaat gepaard met 500.000,--, te besteden aan het onderzoek “Atherosclerose and shear stress”. Rob Krams is verbonden aan de subafdeling Biomedical Engineering. Prof.dr. Jos Roelandt werd bij zijn afscheid benoemd tot Riddder in de Orde van de Nederlandse Leeuw. Naast deze hoge koninklijke onderscheiding ontving hij de zilveren medaille van de European Society of Cardiology. Na eerder de “Gruntzig Lecture” te hebben gegeven, werd hij uitgenodigd om tijdens het Europees Cardiologen congres de “Denolin Lezing” te geven. Prof. Roelandt ontving de “Pioneer Award” van de Mayo Clinic voor zijn bijdrage aan de ontwikkeling en toepassing van echocardiografie. Ook was hij uitgenodigd om de “Joan Barber Memorial Lecture” te geven aan de Universiteit van New York.

Ewout Jan van den Bos ontving een “Research Award” van de International Society of Haert and Lung Transplantation voor zijn project “Tracking of progenitor cells in the coronary circulation with magnetic resonance imaging”. Deze prijs omvat US$ 40.000,--. Regina Wolters, doktersassistente op de Medium Care Cardiologie, ontving de Molewater/De Monchy penning van de Raad van Bestuur van het Erasmus MC voor haar grote inzet en betrokkenheid bij de afdeling Cardiologie. Joris Wieland kreeg een studentenbeurs ( 3.000,--) van het Dr. Dekker programma van de Nederlandse Hartstichting. Dit stelde hem in de gelegenheid om onderzoek te verrichten over gen expressie bij overbelasting van het hart, in de Universiteit van Porto, Portugal. Prof.dr.ir. Klaas Bom ontving, tegelijkertijd met prof. Roelandt, eveneens de onderscheiding Ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw. Gedurende lange jaren hebben beide “Ridders” intensief samengewerkt. Het Thoraxcentrum heeft een leidinggevende rol gehad bij de ontwikkeling van de Echocardiografie dankzij de unieke combinatie van experimenteel onderzoek, technische ontwikkelingen en klinische toepassing.


31

32

Vormgeving en drukwerkbegeleiding: Maud van Nierop & Marije van den Bovenkamp Drukwerk: Gebroeders Peters, Rotterdam oplage: 500 Erasmus MC Thoraxcentrum Postbus 2040 3000 CA Rotterdam tel. 010-463 39 38 fax. 010-463 52 58 www.thoraxcentrum.nl

JAARVERSLAG THORAXCENTRUM

Recommend Documents