Jaarverslag Kwaliteit & Veiligheid. Ziekenhuis Nij Smellinghe. Drachten

Jaarverslag 2012 Kwaliteit & Veiligheid Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten

Drachten, november 2013

Het jaarverslag is opgesteld door de Kwaliteitsgroep en vastgesteld door de Raad van Bestuur Auteur: Mevr. drs A.M.J. Janssen-Pieters, kwaliteitsadviseur

Kwaliteitsjaarverslag 2012 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten

2

Inhoudsopgave 1. Inleiding .................................................................................................................................. 4 2. Algemeen kwaliteitsbeleid ....................................................................................................... 4 2.1 Inrichting kwaliteitsmanagementsysteem .................................................................................... 4 2.2 Accreditaties en keurmerken ........................................................................................................ 6 2.3 Kwaliteitstoetsing .......................................................................................................................... 6 3. Kwaliteit van zorg .................................................................................................................... 8 4. Klachten, VIM-meldingen en PRISMA-analyses ......................................................................... 9


3

1. Inleiding Middels dit jaarverslag wordt verantwoording afgelegd over het gevoerde beleid in het jaar 2012 op het terrein van kwaliteit en veiligheid en de resultaten ervan . In dit jaarverslag zijn de belangrijkste ontwikkelingen, die op het gebied van kwaliteit en veiligheid in 2012 binnen ziekenhuis Nij Smellinghe hebben plaatsgevonden, beschreven. Er wordt ingegaan op het algemeen kwaliteitsbeleid en de organisatie hiervan, de behaalde accreditaties en keurmerken in 2012 en op welke wijze toetsing van kwaliteit binnen ziekenhuis Nij Smellinghe plaatsvindt. Daarnaast worden de ontwikkelingen op het gebied van kwaliteit van zorg toegelicht en staat beschreven op welke wijze er wordt omgegaan met klachten en meldingen.

2. Algemeen kwaliteitsbeleid Speerpunt van beleid binnen ziekenhuis Nij Smellinghe is het verhogen van de kwaliteit en veiligheid van zorg – dit vormt tevens het uitgangspunt van onze missie: “De patiënt is bepalend voor ons handelen”. De strategie voor de komende jaren wordt gekenmerkt door een aantal aspecten. Allereerst is er de voorwaarde dat de kwaliteit van de zorg en de patientveiligheid binnen de instelling absolute prioriteit hebben. Hiertoe zal ziekenhuis Nij Smellinghe in 2013 opgaan voor een tweede heraccreditaitie in het kader van de NIAZ. Daarnaast blijven de VMS thema’s, de HSMR, het Elektronisch patiënten Dossier, inclusief het elektronisch voorschrijven van de medicatie, de veiligheidsrondes, de interne kwaliteitsaudit’s en spiegelgesprekken met onze zorgprofessionals en patiënten hoog op de agenda staan. Om de kwaliteit van zorg verder te verbeteren heeft ziekenhuis Nij Smellinghe ook specifiek aandacht voor de zorg in de keten. Zij gaat er vanuit dat voor een goede kwaliteit van zorg een goede samenwerking in de keten noodzakelijk is. Om deze reden wil Nij Smellinghe de samenwerkingsverbanden in de keten verder uitbreiden en versterken.

2.1 Inrichting kwaliteitsmanagementsysteem Ziekenhuis Nij Smellinghe beschikt sinds 2005 over een geaccrediteerd kwaliteitsmanagementsysteem op basis van de NIAZ Kwaliteitsnorm. In 2009 heeft een eerste succesvolle heraccreditatie plaatsgevonden; in 2013 zal hierop een vervolgaccreditatie plaatsvinden. In 2012 hebben de eerste voorbereiding voor het auditbezoek reeds plaatsgevonden.

De inrichting van het kwaliteitsmanagementsysteem bestaat uit twee onderdelen: 1. een centraal deel en een 2. ziekenhuisbreed (decentraal) deel. Het centrale deel wordt gevormd door de Stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid (beleid en bewaking), de Kwaliteitsgroep (ondersteuning en sturing), de Kwaliteitscommissie van de Medische Staf (sturing) en het applicatiebeheer van het documentbeheersysteem Quality On Line. Het ziekenhuisbrede, decentrale deel bestaat uit: Directie en management: Belast met het verbeteren van de kwaliteit met name gericht op de uitvoering, monitoring en evaluatie; Interne auditoren: Toetsen van de uitvoering; Documentbeheerders: Vastleggen van de uitvoering. De kwaliteitsgroep, onderdeel van de afdeling Personeel en Organisatie, heeft tot doel het formuleren van het kwaliteit- en veiligheidsbeleid, het voorbereiden van kwaliteit- en


4

veiligheidsprojecten en het ondersteunen van het management bij de opzet, uitvoering en evaluatie hiervan. Voor de sturing van het kwaliteit- en veiligheidsbeleid op strategisch niveau functioneert de Stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid onder voorzitterschap van de Raad van Bestuur, waarin naast de coördinator van de kwaliteitsgroep, twee leidinggevenden, twee medisch specialisten en twee zorgdirecteuren actief participeren Deze stuurgroep vergadert eenmaal per 2 maanden voor het bepalen van de ontwikkelingsrichting van het kwaliteit- en veiligheidsbeleid en toetst de voortgang van de diverse kwaliteit- en veiligheidsprojecten. De raad van bestuur is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid in het ziekenhuis. Om de kwaliteit en veiligheid van zorg en de kwaliteit van de bedrijfsvoering inhoudelijk goed te monitoren en daar waar nodig verder te verbeteren zijn in de organisatie een aantal commissies actief, die periodiek aan de RvB en directie en/of de Medische Staf rapporteren. Deze commissies zijn: Anti-decubitus commissie; Arbo Stuurgroep; Bloedtransfusie commissie; Commissie Acute Zorg; Commissie Dure Geneesmiddelen; Calamiteiten commissie; Commissie kindermishandeling; Farmaco Therapie Commissie; Kwaliteitscommissie Medische Staf; Klachtencommissie; Materiaal Advies Commissie; Medisch Ethische Commissie; Necrologie commissie; Oncologie commissie; Stuurgroep Kwaliteit en veiligheid; Stuurgroep Informatisering; Infectie Preventie Commissie; Commissie Stralingshygiëne. Necrologiecommissie: Sinds oktober 2012 is een nieuwe necrologiecommissie geïnstalleerd en is de werkwijze binnen de necrologiecommissie geoptimaliseerd. De necrologiecommissie bestaat uit medisch specialisten en twee verpleegkundigen. De verpleegkundigen screenen de dossiers van alle overleden patiënten aan de hand van een “trigger”-lijst. Dossiers met een positieve trigger worden door de medisch specialisten binnen de necrologiecommissie verder beoordeeld; de bevindingen worden teruggekoppeld aan de hoofdbehandelaar. Daarnaast brengt de commissie haar bevindingen voor de totale ziekenhuisorganisatie in kaart en worden eventuele trends zichtbaar. Hierdoor kunnen ook ziekenhuisbreed verbeteringen gerealiseerd worden. Documentbeheer: Eind 2012 heeft een evaluatie van het documentbeheersysteem plaatsgevonden. Knelpunten werden ervaren in onder andere de gebruikersvriendelijkheid van het pakket, het kennis- en vaardigheidsniveau van de verschillende gebruikers en het feitelijke beheer van de documenten. In 2013 wordt een projectgroep opgericht met als opdracht om het huidige beleid ten aanzien van het documentbeheer verder uit te werken/aan te passen en een heldere visie en organisatiestructuur Kwaliteitsjaarverslag 2012 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten

5

voor het documentbeheersysteem op te stellen.

2.2 Accreditaties en keurmerken Naast de instellingsbrede NIAZ-accreditatie beschikt het ziekenhuis over een aantal afdeling gebonden accreditaties en certificeringen en voldoet zij aan de criteria van diverse keurmerken. Het medisch laboratorium: Het medisch laboratorium beschikt sinds 2002 over de CCKL certificering(Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing op het gebied van het laboratoriumonderzoek in de Gezondheidszorg). De Trombosedienst, onderdeel van het medisch laboratorium, heeft sinds 2002 een accreditatiebewijs van de FNT (Federatie van Nederlandse Trombosediensten). Het medisch laboratorium en de Trombosedienst worden in een gezamenlijke audit elk 4de jaar volledig getoetst en na 2 jaar tussentijds her-beoordeeld. In 2006 en 2010 zijn de accreditaties verlengd en in 2008 en 2012 zijn de tussentijdse beoordelingen goed bevonden. Vergunning apotheek: De ziekenhuisapotheek beschikt over de GMP-z (Good Manufacturing Practices voor de ziekenhuisfarmacie). Heraccreditaties zijn verlengd. De ziekenhuisapotheek bereidt en levert alle soorten medicijnen aan de eigen ziekenhuispatiënten en grote groepen patiënten buiten het ziekenhuis Voedingsdienst: De voedingsdienst van ziekenhuis Nij Smellinghe (keuken en restaurant) is sinds 2005 HACCPgecertificeerd door de stichting “Veilig Voedsel” (Hazard Analysis and Critical Control Points voor voedingsmiddelen). Jaarlijks wordt ten behoeve van de certificering een externe audit uitgevoerd. Ook in 2012 is deze externe audit met een zeer positief resultaat afgerond. Keurmerken: In 2012 beschikte ziekenhuis Nij Smellinghe over de onderstaande keurmerken: Borstvoedingscertificaat Bronzen smiley voor de kinderafdeling Vaatkeurmerk Spataderkeurmerk Roze lintje van de borstkankervereniging Kwaliteitszegel dermatologie Infectiepreventie (POWI-keurmerk)

2.3 Kwaliteitstoetsing Op verschillende manieren wordt binnen Nij Smellinghe de kwaliteit van zorg getoetst. Een belangrijk onderdeel hiervan vormen de interne audits. Daarnaast worden preventieve risicoanalyses uitgevoerd en veiligheidsrondes gelopen. Verder vindt er toetsing van het medisch handelen plaats middels kwaliteitsvisitaties van de verschillende medisch specialismen. Interne audits: Sinds meerdere jaren voert ziekenhuis Nij Smellinghe haar interne audits uit op basis van haar (afdelingsoverstijgende) processen. De onderwerpen van de interne audits komen voort uit een inventarisatie met het management van de zorg en van de ondersteunende sectoren. In de stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid is zorgvuldig afgewogen welke bijdrage deze onderwerpen hebben met betrekking tot de kwaliteit, veiligheid en continuïteit van zorg. De processen/afdelingen met een hoog-risico worden twee jaarlijks geaudit; de overige processen/afdelingen tenminste vier jaarlijks. Kwaliteitsjaarverslag 2012 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten

6

In 2012 is het interne auditsysteem geëvalueerd. Hieruit bleek dat de gehanteerde werkwijze in principe adequaat is. Aanscherping van de uitvoering hiervan is echter noodzakelijk. Verder heeft een aanpassing van het rapportageformat plaatsgevonden en is besloten om in 2013 een training voor de interne auditoren te organiseren. Nij Smellinghe beschikt over 33 interne auditoren die werkzaam zijn in de verschillende sectoren van het ziekenhuis. De vastgestelde planning van uitvoering van audits in het jaar 2012 is gerealiseerd. Er zijn 11 audits uitgevoerd, waarvan drie audits betrekking hadden op de VMS-veiligheidsthema’s (nierinsufficiëntie, pijn, high risk medicatie). De overige audits hadden betrekking op diverse patiëntenprocessen, het proces bloedtransfusies, flexibele scopen, medische techniek en het elektronisch verpleegkundig dossier. Op basis van de auditrapporten zijn verbeterplannen opgesteld en door de Raad van Bestuur vastgesteld. Rapportage over bereikte verbeteringen door uitvoering van de verbeterplannen vindt periodiek plaats in de Stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid. Preventieve risico inventarisaties: Prospectieve risicoinventarisaties (PRI) worden gedaan voor risicovolle processen. De keuze van deze processen vindt bijvoorbeeld plaats naar aanleiding van VIM-meldingen of landelijke publicaties. Jaarlijks wordt een planning gemaakt van welke PRI’s uitgevoerd worden. PRI’s worden uitgevoerd met betrokkenen uit verschillende disciplines. Sinds 2012 worden PRI’s structureel als onderdeel van de kwaliteitsmetingen uitgevoerd. In 2012 zijn er in totaal 9 PRI’s uitgevoerd. De onderwerpen zijn gerelateerd aan o.a. patiëntencategorieën (bijvoorbeeld de vaatchirurgische patiënt met open wond, allergische patiënt), maar kunnen ook betrekking hebben op bijvoorbeeld de overdracht van de patiënt van de spoedeisende hulp naar de verpleegafdeling of telemetrie bewaking. Van alle uitgevoerde risicoanalyses is een verslag gemaakt; op basis hiervan zijn verbeterplannen geformuleerd. Veiligheidsrondes: Eén van de methodieken om met medewerkers in gesprek te gaan over kwaliteit en veiligheid van zorg, is het uitvoeren van veiligheidsrondes. Tijdens een veiligheidsronde wordt “letterlijk” een rondje over de afdeling gelopen waarbij gekeken wordt naar risicovolle situaties en waarbij gesprekken met de aanwezige medewerkers worden gevoerd. Onderwerpen van veiligheidsrondes op afdelingsniveau lopen uiteen van het dragen van sieraden bij medewerkers, het dragen van identiteitsbandjes door patiënten, doorgankelijkheid van de gangen/ruimtes enz . De resultaten van de veiligheidsrondes worden schriftelijk gerapporteerd aan de zorgdirectie. Voorstellen ter verbeteringen worden doorgevoerd en besproken op werkoverleggen en beleidsavonden van de betreffende (verpleeg)afdelingen. Veiligheidsrondes zijn op de verpleegafdelingen gemiddeld 1x per maand uitgevoerd. Daarnaast worden jaarlijks ziekenhuisbrede thematische veiligheidsrondes gehouden. Deze veiligheidsrondes hebben betrekking op medicatie, hygiëne en infectie, apparatuur/materieel en informatieveiligheid. Deze veiligheidsrondes worden centraal georganiseerd en worden uitgevoerd door inhoudsdeskundigen (o.a. medewerkers apotheek, ziekenhuishygiënist, medisch technoloog). Visitaties: In 2012 zijn zes visitaties bij medisch specialismen uitgevoerd. De kwaliteitsvisitaties zijn uitgevoerd bij interne geneeskunde, neurologie, revalidatiegeneeskunde, urologie, kindergeneeskunde en de afdeling intensive care. De rapportages van deze visitatie zijn besproken met de Raad van Bestuur en in de kwaliteitscommissie van de medische staf. Voor het jaar 2013 is, evenals in voorgaande jaren, een planning vastgesteld voor uitvoering van interne audits, prospectieve risico inventarisaties, veiligheidsrondes en visitaties. Kwaliteitsjaarverslag 2012 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten

7

3. Kwaliteit van zorg Eén van de uitgangspunten bij kwaliteit en continuïteit van zorg is patiëntveiligheid. In de voorgaande jaren zijn in het kader van het Veiligheidsprogramma Ziekenhuizen dan ook alle beschikbare elementen uit dit programma geïntroduceerd en geborgd in de organisatie van Nij Smellinghe. Eind 2012 waren alle thema’s geïmplementeerd. Daarnaast zijn er o.a. zorgpaden ontwikkeld en is er aandacht voor de wijze waarop onze patiënten de kwaliteit van zorg ervaren. VMS-zorg Ziekenhuis Nij Smellinghe participeert sinds 2008 in het VMS-Zorg programma, het veiligheidsprogramma dat ten doel heeft om de patientveiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen te verbeteren. Het programma bestaat uit tien verschillende thema’s, te weten: wondinfectie, lijnsepsis, vitaal bedreigde functies, medicatieverificatie, kwetsbare ouderen, acuut coronair syndroom, pijn, high risk medicatie, verwisseling, nierinsufficiëntie. In 2012 zijn alle veiligheidsthema’s binnen Nij Smellinghe geïmplementeerd en het merendeel van de doelstellingen van de tien thema’s behaald. Medio 2012 is een digitaal veiligheidsdashboard ontwikkeld dat in het managementinformatiesysteem is opgenomen. Hierdoor hebben alle managers en leidinggevenden inzage in de resultaten van de screening kwetsbare ouderen, VIM-meldingen, Pijnmetingen en SITregistraties. Door op deze wijze structureel metingen uit te voeren over de voortgang van de doelstellingen vindt adequate monitoring en borging van de thema’s plaats. Om de resultaten van de implementatie van de veiligheidsthema’s zichtbaar te maken, heeft Nij Smellinghe geparticipeerd in het landelijke onderzoek, uitgevoerd door het Nivel, naar de bereikte resultaten per VMS-veiligheidsthema. Voor ziekenhuis Nij Smellinghe zijn de thema’s “Vitaal bedreigde patiënt”, “Medicatieverificatie” en “High Risk Medicatie” in kaart gebracht. Het onderzoek is uitgevoerd in de periode van september 2011 tot november 2012. Het eindrapport wordt medio 2013 opgeleverd In de periode van maart tot en met april 2012 heeft Nij Smellinghe tevens deelgenomen aan een risico-inventarisatie van patiëntveiligheid aan de hand van de TRIPOD LITE vragenlijst. Het onderzoek is eveneens uitgevoerd door het Nivel en had tot doel de procesbeheersing op afdelingsniveau in ziekenhuizen zichtbaar te maken. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de sterke punten van Nij Smellinghe zijn gelegen op het vlak van de onderlinge communicatie en organisatie; op het gebied van de procedures zijn verbeterpunten genoemd. De resultaten met betrekking tot de procedures zullen meegenomen worden in de toekomstige projectgroep die zich gaat bezighouden met het documentbeheersysteem. Op de overige punten zijn verbeteracties uitgezet. In 2013 zal een vervolgonderzoek plaatsvinden en zullen de resultaten van deze verbeteracties inzichtelijk worden. Dit vervolgonderzoek wordt eveneens door het Nivel uitgevoerd. Zorgpaden In 2012 is gestart met de ontwikkeling van twee oncologische zorgpaden, te weten het zorgpad longcarcinoom en het zorgpad melanoom. Bij het ontwikkelen van oncologische zorgpaden worden ketenpartners en patiëntenvereniging actief betrokken in de projectgroep. Het zorgpad colon-rectum carcinoom is in 2012 afgerond. In 2013 zal middels o.a. een spiegelgesprek geëvalueerd worden hoe de ervaringen van de patiënten met dit zorgpad zijn. Patiënttevredenheidsonderzoek In samenwerking met zorgverzekeraars zijn onderzoeken uitgevoerd naar de mate van tevredenheid van patiënten over de dienstverlening van Nij Smellinghe. Dit betreffen landelijke vragenlijsten die ervaringen van de patiënten in kaart brengen. Uit deze vragenlijsten blijkt dat patiënten over het Kwaliteitsjaarverslag 2012 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten

8

algemeen tevreden tot zeer tevreden zijn over de zorg van Nij Smellinghe. Specifieke aandachtspunten worden per afdeling en specialisme teruggekoppeld. Ook op afdelingsniveau en binnen meerdere poliklinieken worden enquêtes uitgezet om inzicht te krijgen hoe de patiënten de zorg binnen Nij Smellinghe ervaren en waar deze verder verbeterd kan worden. Naast het afnemen van deze vragenlijsten /enquêtes worden er spiegel- en focusgesprekken binnen het ziekenhuis georganiseerd. Bij een spiegel- of focusgesprekken delen patiënten hun ervaringen met het ziekenhuis onder begeleiding van één of twee gesprekleiders. In 2012 hebben er vier focusgesprekken en één spiegelgesprek plaatsgevonden. De spiegel- en focusgesprekken zijn uitgevoerd onder begeleiding van gespreksleiders van Zorgbelang Fryslan. In deze gesprekken zijn zowel de ervaringen van de patiënten op de verschillende verblijfsafdelingen van ons ziekenhuis in kaart gebracht, als ook de ervaringen binnen de ketenzorg (o.a. CVA-ketenzorg en lymfologische ketenzorg). De resultaten van de spiegel- en focusgesprekken zijn vastgelegd in een verslag waarin tevens plus en verbeterpunten zijn aangegeven. Aan de hand van deze resultaten wordt een verbeterplan opgesteld. Ook uit deze spiegel- en focus gesprekken komt naar voren dat patiënten over het algemeen zeer tevreden zijn over de zorg in Nij Smellinghe. Verbeterpunten zijn gelegen op o.a. het vlak van informatie/ communicatie en privacy. In september 2012 heeft een patiëntenraadpleging plaats gevonden onder de bezoekers van de poliklinieken. Centraal stond de vraag of de patiënten ons ziekenhuis als gastvrij ervaren. Ook dit onderzoek is uitgevoerd door Zorgbelang. Uit deze raadpleging kwam naar voren, dat patiënten ziekenhuis Nij Smellinghe over het algemeen als een toegankelijk, kleinschalig en betrokken ziekenhuis ervaren. Verbeterpunten zijn o.a. gelegen in het informeren van patiënten bij het uitlopen van spreekuren, actuele en afwisselende lectuur in de wachtkamer, privacy bij de balie en wachtkamer en het parkeerbeleid. T.a.v. het informeren van patiënten en het aanpassen van de lectuur zijn verbeteracties uitgezet. De overige punten zijn teruggekoppeld aan de directeur bedrijf en kunnen meegenomen worden bij de bouw van de nieuwe polikliniek. Omgang met signalen van huiselijk geweld of kindermishandeling Binnen ziekenhuis Nij Smellinghe wordt volgens een vaststaand protocol de signalen met betrekking tot kindermishandeling, huiselijk geweld en tentamen suïcide opgevangen en op een eenduidige manier gemeld. In 2012 zijn er in totaal 51 meldingen bij het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling ( AMK) ingediend. Het aantal meldingen is gestegen ten opzichte van 2011 (39 meldingen). Er is met name een stijging te zien in het aantal volwassenen met kinderen in de thuis situatie; het aantal VNN meldingen onder jeugdigen wegens alcohol abusus is licht gedaald. Alle meldingen worden individueel nabesproken door de kinderarts en de aandachtsfunctionaris van ons ziekenhuis. Daarnaast is er binnen Nij Smellinghe de commissie kindermishandeling actief. In 2012 is een digitale meldlijst ontwikkeld, waardoor het melden bij het AMK sterk vereenvoudigd is. Daarnaast is er een symposium georganiseerd “Opvoeden begint bij de geboorte?”, waarin o.a. de aandachtsfunctionaris uitleg heeft gegeven over de nieuwe meldcode en de vertrouwensarts AMK/Bureau Jeugdzorg te Leeuwarden een toelichting heeft gegeven op de werkwijze binnen het AMK.

4. Klachten, VIM-meldingen en PRISMA-analyses Ziekenhuis Nij Smellinghe neemt klachten serieus. Leren van klachten en het zo mogelijk treffen van maatregelen ter verbeteringen zijn dan ook uitgangspunten binnen het ziekenhuis. Klachten Conform de klachtenprocedure van ziekenhuis Nij Smellinghe heeft de klachtenfunctionaris, ook in 2012, met alle klagers die een klacht kenbaar maakten, contact opgenomen om de klacht in kaart te brengen en te bespreken. Verder informeert zij de klager over de verschillende mogelijkheden van Kwaliteitsjaarverslag 2012 Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten

9

klachtenafhandeling. Overeenkomstig de Wet Klachtenrecht Cliënten Zorgsector (WKZC) staat het klagers vrij hun klacht rechtstreeks voor te leggen aan de klachtencommissie. In 2012 hebben twee klagers zich gewend tot de klachtencommissie; de overige klachten zijn besproken/bemiddeld door de klachtenfunctionaris. Per kwartaal stelt de klachtenfunctionaris een overzicht op van de ontvangen klachten, uitgesplitst naar de verschillende onderwerpen (administratief, financieel, geneesmiddelen verstrekking, hotelfunctie, materieel, medisch technisch handelen, organisatorisch en relationeel-communicatief) en rapporteert deze bevindingen aan management, voorzitter Medische Staf, de individuele medisch specialist, Raad van Bestuur en afdelingshoofden. Inhoudelijk zijn de afzonderlijke klachten met alle betrokkenen besproken en komen regelmatig terug in werkoverleggen en maatschap besprekingen. Daar waar nodig zijn verbeteringen in gang gezet. Aantal klachten over de periode 2010-2012 Jaar Klachtenfunctionaris Klachtencommissie 2010 107 1 2011 129 3 2012 145 2 In de afgelopen drie jaar is er een stijging van het aantal klachten bij de klachtenfunctionaris waarneembaar. Het merendeel van de klachten, over alle jaren, heeft betrekking op het aspect communicatie en bejegening. Daarnaast is er ook een stijging te zien van het aantal klachten over de hoogte van de factuur. De verwachting is dat deze stijging zich voortzet in 2013. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn het nieuwe landelijke financieringssysteem DOT, het hoger wordende bedrag van de eigen bijdrage van het verplichte eigen risico en de berichtgeving in de media. Veilig Incident Melden (VIM-Meldingen) VIM-meldingen over incidenten of bijna-incidenten zijn belangrijk bij het opsporen van verbetermogelijkheden in de patiëntveiligheid. Het Veilig Incident Melden is medio 2009 in ziekenhuis Nij Smellinghe geïmplementeerd. Alle meldingen worden in de decentrale VIMcommissies van de betreffende afdelingen besproken en teruggekoppeld in het werkoverleg. De centrale VIM-commissie heeft inzage in alle meldingen en bewaakt de trends ziekenhuisbreed. Onderstaand overzicht toont het aantal meldingen in de jaren 2010 t/m 2012. Aantal VIM-meldingen over de periode 2010-2012 Aantal VIM-meldingen Onderwerp 2010 (patiënt)verwisseling 33 administratie apparatuur 46 communicatie, samenwerking en bejegening 77 hygiëne informatiebeveiliging 2 medicatie 170 vallen 100 verpleegkundige zorg 26 voeding 17 overig 131

2011 35 35 51

2012 54 125 66

70 6 3 217 95 60 16 143

94 9 4 350 101 111 30 140


10

400 350 300 250 200 150 100

2010

50

2011

0

2012

In de jaren is een toename van het aantal meldingen waarneembaar. Hieruit blijkt dat de melders zich in toenemende mate veilig voelen en dat melden effect heeft op verbeteringen. Opvallend is de toename van het aantal VIM-meldingen op het gebied van de medicatie in het jaar 2012. Deze toename van meldingen had met name te maken met de start van de invoering van het elektronisch voorschrijven van medicatie en de (opstart) problemen die dit met zich meebracht. Prisma-analyses In 2012 zijn er vijf situaties geweest waarvoor de Raad van Bestuur opdracht heeft gegeven om een PRISMA-analyse uit te voeren. Bij vier situaties was het noodzakelijk deze te melden aan de Inspectie. De onderzoeken zijn door de calamiteitencommissie uitgevoerd. De resultaten van het onderzoek zijn voorgelegd aan de Raad van Bestuur. De aanbevelingen uit alle onderzoeken zijn door de Raad van Bestuur overgenomen en verbeteracties zijn uitgezet.


11

Jaarverslag Kwaliteit & Veiligheid. Ziekenhuis Nij Smellinghe. Drachten

Recommend Documents