Kwaliteit en Veiligheid
Auteur: Vastgesteld door Raad van Toezicht.: Versie:
Daan de Viet, Beleidsmedewerker Kwaliteit 23-05-2014 6
Inhoudsopgave:
1 Inleiding .................................................................................................................. 3 2 Kwaliteits- en Veiligheidsbeleid binnen Sjaloom Zorg ....................................... 3 2.2 Auditcommissie Kwaliteit en veiligheid .............................................................. 4 3 Kwaliteit en veiligheid in de praktijk .................................................................... 4 3.1 Inleiding............................................................................................................. 4 3.2 Cliënt zorg en begeleiding ............................................................................ 4 3.3 Medewerkers .................................................................................................... 5 3.4 Omgeving (en gebouwen) ................................................................................. 6 3.5 Organisatie ........................................................................................................ 6 3.6 Domein overstijgende informatiebronnen .......................................................... 6 Interne audit: ....................................................................................................... 7 Externe audit: ...................................................................................................... 7 Inspectiebezoeken:.............................................................................................. 7 Klachtenregelingen: ............................................................................................. 7
1 Inleiding Dit beleidstuk heeft betrekking op de aspecten Kwaliteit en Veiligheid binnen Sjaloom Zorg. De noodzaak tot dit beleidsstuk komt voort uit het feit dat Sjaloom Zorg kwaliteit en veiligheid een prominente rol in de organisatie geeft. De insteek is om inzicht te creëren in de werking van de kwaliteits- en veiligheidsmanagementsystemen binnen Sjaloom Zorg. Tevens is de bedoeling duidelijk te maken wat Sjaloom Zorg op grond van alle activiteiten op het gebied van kwaliteit van zorg heeft bereikt en wat nog aandachtspunten zijn. Als verlengstuk aan dit beleid koppelt Sjaloom Zorg een rapportage. Deze rapportage vormt een verslaglegging op hoofdlijnen. Zo nodig wordt voor verdere details verwezen naar relevante documenten en/of overzichten die binnen de organisatie beschikbaar zijn. Voor de opzet van deze rapportage is gebruik gemaakt van een voorbeeld van zorgorganisatie Baalderborg Groep (Basisrapport BBG Kwaliteit en Veiligheid, versie 07-10-2013). Dit beleidsstuk en de onderliggende rapportage wordt eveneens gebruikt om de Raad van Toezicht periodiek te informeren over kwaliteits- en veiligheidsaspecten binnen de organisatie.
2 Kwaliteits- en Veiligheidsbeleid binnen Sjaloom Zorg 2.1 Visie op kwaliteit en veiligheid De basis voor ons kwaliteits- en veiligheidsbeleid ligt in het feit dat Sjaloom Zorg planmatig en cyclisch werkt. Sjaloom Zorg maakt plannen en formeert doelstellingen, we voeren uit, we evalueren en we sturen bij. We wachten niet tot het mis gaat, maar we werken aan het voorkòmen van risico’s en aan het adequaat handelen op het moment dat zich een risico voordoet. In het kader van cliëntveiligheid voert Sjaloom Zorg voor haar kritische processen prospectieve risico inventarisaties. Bij het incidentenproces vinden, zo nodig retrospectieve basis oorzaakanalyses plaats. Daarnaast werkt Sjaloom Zorg aan het bevorderen van een veiligheidscultuur Sjaloom Zorg is gecertificeerd voor de gehandicaptenzorg. De HKZ normen (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) zijn voor de organisatie een belangrijke leidraad voor het kwaliteitsbeleid. Voor de gehandicaptenzorg zijn we sinds 2007 HKZ-gecertificeerd (in 2010 vond een hercertificatie plaats volgens de HKZ-normen 2008). De organisatie is continue bezig met het verder ontwikkelen van het kwaliteitsmanagementsysteem (KMS). We zetten diverse kwaliteitsregistraties in om de werking van onze werkprocessen, evenals de resultaten van onze zorg- en dienstverlening, te toetsen. Sjaloom Zorg is daarbij vooral gericht op het opsporen van verbeterpunten. Op basis van het strategisch beleidsplan wordt in samenspraak met het locatiemanagement, een zogenoemde Balanced Score Card opgesteld, die op managersniveau vertaald wordt naar managementcontracten. Tweemaal per maand wordt door de locatiemanagers verantwoording afgelegd over de onderwerpen die in het managementcontract zijn vastgelegd. Het Management Team genereert per kwartaal een voortgangsrapportage om de voortgang m.b.t. de Balanced Score Card te toetsen. Sjaloom Zorg werkt hiervoor vanuit vier segmenten. De segmenten hebben met elkaar gemeen dat de ontwikkelingen binnen de segmenten altijd gericht zijn op huidige en toekomstige cliënten van Sjaloom Zorg. Cliënten staan centraal bij alles wat Sjaloom Zorg bedenkt en doet. Ook wat betreft het kwaliteits- en veiligheidsbeleid sluiten we aan bij deze indeling. We doen dat op een proactieve manier. Op basis van onder andere veranderende wet- en regelgeving, uitkomsten van interne en externe audits en uitkomsten van cliënt- en medewerkertevredenheidsonderzoeken wordt beleid steeds bijgesteld. Met betrekking tot het opstellen van veiligheidsdoelstellingen
koppelt Sjaloom Zorg de veiligheidsdoelen aan het meerjarenbeleid, dit beleidsstuk en prospectieve en retroperspectieve risico analyses. De Raad van Bestuur heeft de eindverantwoordelijkheid, de Raad van Toezicht heeft een toezichthoudende functie. 2.2 Commissie Kwaliteit en veiligheid Risicomanagement is een belangrijk thema in zorgorganisaties. De eisen die de externe omgeving stelt aan het systeem van risicomanagement van zorginstellingen worden steeds hoger. Daarom is het van belang dat Sjaloom Zorg op een structurele wijze invulling geeft aan risicomanagement. Op Raad van Toezicht niveau is besloten een commissie Kwaliteit en Veiligheid te installeren met als taak: 1 Het houden van toezicht en (al dan niet voorafgaande) controle op, en het adviseren van, de Raad van Bestuur omtrent het beleid op het gebied van kwaliteit en veiligheid, waaronder het toezicht op de naleving van de relevante wet- en regelgeving en toezicht op de werking van gedragscodes; Het beoordelen van de managementrapportages op het gebied van kwaliteit en veiligheid, het toezicht op de informatieverschaffing op het gebied van kwaliteit en veiligheid door de stichtingen (inspectierapporten,calamiteiten, toepassing en beoordeling van effecten van nieuwe regels); Het opstellen en publiceren van een jaarlijks verslag van haar beraadslagingen, bevindingen en aanbevelingen; Het adviseren van de Raad van Toezicht. De commissie Kwaliteit en Veiligheid bestaat uit vijf personen te weten: twee leden van de Raad van Toezicht, de Raad van Bestuur, de manager Zorg en de beleidsmedewerker kwaliteit.
3 Kwaliteit en veiligheid in de praktijk 3.1 Inleiding Goede en veilige zorg is mensenwerk en dit raakt iedere medewerker van de organisatie. Iedere medewerker is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg die hij/ zij levert. Dit bereiken we niet met het opstellen van nog meer regels. Wèl met het werken aan ieders oplettendheid en aandacht door dit thema met regelmaat onderwerp van gesprek te laten zijn. Een ander specifiek en belangrijk onderdeel van ons kwaliteitsmanagementsysteem (KMS) is het documentenbeheer. Het doel hiervan is een overzicht aan de medewerkers te bieden als het gaat om procedures, beleidsnota’s, werkinstructies en formulieren. Daarnaast moet e.e.a. op een samenhangende wijze aan elkaar gekoppeld zijn. Voor iedere medewerker is deze informatie te vinden op het extranet van Sjaloom Zorg. Het kwaliteits- en veiligheidsbeleid richt zich op vier domeinen: Cliënt; zorg & begeleiding Medewerkers Organisatie Omgeving 3.2 Cliënt zorg en begeleiding Veilige zorg in dit domein, is zorg die bijdraagt aan de kwaliteit van leven van de cliënten en die tegelijkertijd voorkomt dat schade toegebracht wordt. Deze zorg is in toenemende mate 1
Reglement van de Commissie Kwaliteit en Veiligheid(K. en V.) van de Raad van Toezicht, 2014.
gericht op zelf- en samenredzaamheid. Zorgveiligheid heeft verschillende invalshoeken: gezondheidsrisico’s, veiligheid van hulpmiddelen en materialen en veiligheid van de woon- of leefomgeving inclusief sociale veiligheid. Veilige zorg bieden is aandacht hebben voor het lichamelijk, sociaal en psychisch welbevinden van cliënten en oog hebben voor mogelijke risico’s. Samen met de cliënt en zijn naasten wordt de verantwoordelijkheid genomen voor ‘weloverwogen’ risico’s. Hiervoor is het essentieel te communiceren en afspraken te maken.
Prospectieve risicoanalyse (PRI) cliëntniveau: Bij iedere individuele cliënt is een risicoinventarisatie aanwezig. Risico’s zijn ingeschat, gewogen en er zijn zo nodig maatregelen genomen om deze te beperken. Prospectieve risicoanalyse (PRI) op proces- en handelingsgebonden niveaus: voor de belangrijkste processen rondom de cliënt (intake, uitvoering, evaluatie, beëindiging zorg) worden risicokaartsessies gehouden met als doel om, indien nodig, maatregelen te treffen. Sjaloom Zorg levert vanuit het ondersteuningsplan een bijdrage aan de kwaliteit van leven van de cliënten. Sjaloom Zorg gebruikt hiervoor de 8 levensdomeinen van Schalock en Verdugo (2002). Deze levensdomeinen zitten verweven in het zorgplansystematiek. De acht levensdomeinen: lichamelijk welbevinden, psychisch welbevinden, interpersoonlijke relaties, deelname aan de samenleving, persoonlijke ontwikkeling, materieel welzijn, zelfbepaling, belangen. Medewerkers worden ondersteund in hun vakbekwaamheid d.m.v. scholing en zorginhoudelijke protocollen (Vilans); Er vindt 1x per 3 jaar een stichtingsbreed cliënttevredenheidsonderzoek (CTO) plaats. Daarbij worden verbeterplannen opgesteld om de kwaliteit van dienstverlening te verhogen. Er zijn meld- en beleidstukken binnen Sjaloom Zorg waar medewerkers (waaronder ook vrijwilligers en stagiaires) zich aan moeten houden. De meldcode Kindermishandeling, huiselijk geweld en ouderenmishandeling, de gedragscode Professioneel Handelen bij agressie en het protocol seksueel misbruik zijn hier voorbeelden van. In het document Relatie, intimiteit en seksualiteit zit bijlage 3: Gedragscode voor medewerkers in de gehandicaptenzorg inzake seksualiteit en ter voorkoming van seksueel misbruik. Medewerkers hebben een rol bij het signaleren en melden. De meld- en gedragscodes worden in de teams besproken. Melding Incidenten Cliënten (MIC): de direct betrokken medewerker(s) meldt(en) het incident zo spoedig mogelijk in het ECD. Het betreft hier incidenten rondom cliënten. Sjaloom Zorg streeft naar een zo laagdrempelig mogelijk meldingsbeleid met daarbij een efficiënt en compleet meldsysteem. Meldingen worden op teamniveau besproken en een MIC-commissie buigt zich over stichtingsbrede analyses en trends. Indien er een ernstig incident plaatsvindt, wordt er direct op basis van de Prismamethode een basisoorzaakanalyse uitgevoerd. Aanvullend op een open en veilig klimaat voor de cliënten is er een Cliëntvertrouwenspersoon (CVP) aangesteld waarbij cliënten in vertrouwen hun verhaal kunnen doen.
3.3 Medewerkers Bij dit domein gaat het om arbeidsveiligheid. We hebben het dan over goede arbeidsomstandigheden, zodat medewerkers en vrijwilligers veilig, verantwoord en met plezier kunnen werken. Het gaat om de vitaliteit, gezondheid en inzetbaarheid van de medewerkers. Sjaloom Zorg heeft een arbobeleidsplan met geformuleerde arbodoelstellingen. Het uitgangspunt is dat Sjaloom Zorg optimale arbeidsomstandigheden voor haar werknemers biedt. Beleid, protocollen en procedures, werkinstructies en richtlijnen zijn beschikbaar.
Melding Incidenten Medewerkers (MIM): incidenten op het gebied van fysieke en verbale agressie worden door medewerkers gemeld via de procedure Melding Incidenten Medewerkerprocedure op het extranet. Waar nodig, wordt direct na de melding van een incident actie ondernomen om de medewerker de ondersteuning te bieden die hij/zij nodig heeft. De meldingen worden daarnaast jaarlijks geanalyseerd op organisatieniveau, zodat ook organisatiebreed verbeteracties kunnen worden ingezet. De meldingen verlopen digitaal, zodat betrokkenen bij een melding direct worden geïnformeerd. Uitkomsten Risico Inventarisatie en Evaluatie (RI&E): de RI&E geeft inzicht in arbeidsrisico’s. Er worden plannen van aanpak gemaakt om deze risico’s weg te nemen, dan wel te verminderen. Opvangteam: er is een opvangteam dat kan zorgen voor opvang na een schokkende gebeurtenis. De leden van dit team zijn specifiek geschoold voor dit doel. Tevens zijn alle leidinggevenden geschoold, hoe medewerkers op te vangen na schokkende gebeurtenissen. Er vindt 1x per 3 jaar een stichtingsbreed Medewerkerstevredenheidsonderzoek (MTO) plaats. Daarbij worden op teamniveau verbeterplannen opgesteld. Daarnaast wordt eveneens een stichtingsbreed verbeterplan opgesteld.
3.4 Omgeving (en gebouwen) De veiligheidsthema’s binnen dit segment hangen samen met het beheer en onderhoud van gebouwen en materialen. Beleid, protocollen en procedures, werkinstructies en richtlijnen zijn beschikbaar op het gebied van: Beheersmatige aspecten zoals: onderhoudscontracten materialen en legionellapreventie, HACCP beleid. Veiligheidsaspecten zoals: brandveiligheid;op dit gebied vinden er jaarlijkse gebouwcontroles plaats door de brandweer. Veiligheidsaspecten zoals: tilliften, beveiliging van gebouwen. Bedrijfshulpverlening (BHV) en evaluaties brand- en ontruimingsoefeningen: in het kader van veilig wonen en werken beschikken alle voorzieningen over een ontruimingsplan. Er is een groot aantal medewerkers opgeleid tot BHV-er, waardoor zij kunnen omgaan met brandblusmiddelen, ze letten op veiligheidsmaatregelen en weten wat ze moeten doen als er brand uitbreekt. Naast de BHV-ers is er op alle woonlocaties een Preventiemedewerker aangesteld die het aspect veiligheid als aandachtspunt heeft. 3.5 Organisatie In dit domgein gaat het bij veiligheid om de continuïteit en de kwaliteit van de bedrijfsvoering. Het kennen en beheersen van de belangrijkste bedrijfsmatige risico’s vindt plaats, doordat Sjaloom Zorg in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving werkt. Zo werkt ze volgens de administratieve organisatie en interne controle (AO/IC) van CuraMare, welke jaarlijks wordt onderworpen aan een externe accountantscontrole. Het toezicht hierop vindt plaats via de Auditcommissie. De taken en bevoegdheden zijn vastgesteld binnen het Reglement Auditcommissie.2 3.6 Domein overstijgende informatiebronnen Het kwaliteitsmanagementsysteem is van toepassing op de processen waarbij zorg, ondersteuning, behandeling, voorlichting, advies en onderzoek bij wonen, werk, dagbesteding, vrije tijd en vorming geboden wordt aan cliënten. Nagenoeg alle processen zijn verwerkt in protocollen, procedures en werkinstructies en zijn digitaal beschikbaar. Voor de protocollen voor Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen is aansluiting gezocht bij de KICK-protocollen van Vilans, het Kenniscentrum voor langdurende zorg. De protocollen worden op verzoek van leden van de kennisgemeenschap ontwikkeld. Vilans 2
Taken en bevoegdheden te vinden in: Bijlage C bij reglement Raad van Toezicht, vastgesteld op 23 september 2011.
draagt er zorg voor dat de informatie gebaseerd is op actuele landelijke richtlijnen en onderzoeksresultaten. Zij actualiseren alle protocollen regelmatig. Om de effectiviteit van het kwaliteitsmanagementsysteem en de overeenstemming met de gespecificeerde eisen (procedures, werkinstructies, etc. maar ook de eisen zoals verwoord in de HKZ-Certificatieschema's Gehandicaptenzorg (2008)) vast te stellen, wordt het kwaliteitsmanagementsysteem onderworpen aan: een systeembeoordeling door het management (management review); volgens een vast schema, periodiek gehouden interne en externe audits. Interne audit: De beleidsmedewerker kwaliteit maakt periodiek een auditprogramma. Bij de planning daarvoor wordt rekening gehouden met de status/actualiteit en belang van de te auditeren processen / gebieden en met de resultaten van vorige audits. Er is een team van 6 medewerkers aangesteld om de audits uit te voeren. De feiten worden geregistreerd in auditrapportages, welke worden teruggekoppeld aan de locatiemanagers. Zij stellen vervolgens een verbeterkaart op. Externe audit: Een extern certificeringsbureau toetst Sjaloom Zorg op onafhankelijke wijze op het kwaliteitsmanagementsysteem en of Sjaloom Zorg aan de normen van HKZ (2008) voldoet. De externe audit vindt jaarlijks plaats. Inspectiebezoeken: Bezoeken van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) kennen we in drie vormen: reguliere bezoeken; thematische bezoeken, bijvoorbeeld vrijheidsbeperking of medicatie; bezoeken rond incidenten. Er is een overzicht van de inspectiebezoeken en de volledige rapportage ter inzage beschikbaar. Bezoeken van de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) kennen we in dezelfde drie vormen. Thematische bezoeken vinden bijvoorbeeld plaats n.a.v. landelijke inspectieprojecten zoals PsychoSocialeArbeidsbelasting of Fysieke belasting. Klachtenregelingen: Sjaloom Zorg beschikt over een klachtenreglement voor cliënten en een klachtenreglement voor medewerkers. In alle locaties liggen brochures ter inzage voor medewerkers, vrijwilligers, cliënten en verwanten, waarin de klachtenregeling is beschreven. Nieuwe medewerkers worden op de hoogte gesteld van de wijze waarop klachten kunnen worden ingediend en hoe men de vertrouwenspersonen kan bereiken. De cliëntvertrouwenspersoon (CVP) bezoekt de locaties van Sjaloom Zorg om de cliënten vertrouwd met haar te maken.
4 Schematisch overzicht Cliënt
Medewerkers
Omgeving & Bouw
Organisatie
Protocollen, procedures, werkinstructies
X
X
X
X
Inspectiebezoeken
X
X
X
X
Interne- en externe audits
X
X
X
X
Inspectiebezoeken
X
X
X
X
Klachtenprocedure
X
X
X
CTO
X
Prestatie indicatoren
X
Meld- en gedragscodes
X
MIC
X X
X
RI&E
X
Opvangteam (BOT) Arbeidsinspectie
X
X
Voedselveiligheid
X
Legionellabeheer
X
BHV Gebouwveiligheid
X
X X
Lijst met afkortingen ARBO
Arbeidsomstandigheden
ATC’s
Arbeidstrainingscentra
AWBZ
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
BHV
Bedrijfshulpverlening
BOPZ
Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen
BOT
Bedrijfsongevallenteam
Cura
Merknaam van elektronisch cliëntendossier (Unit4Agresso)
CTO
Cliënttevredenheidsonderzoek
DBS
Documentbeheerssysteem
DNV
Det Norske Veritas
EAD
Economische & Administratieve Dienst
ECD
Elektronisch Cliëntendossier
EZP
Extramuraal Zorg Pakket
FPP
Formatieplaatsenplan
FTE
Fulltime Equivalent
GGZ
Geestelijke gezondheidszorg
HACCP
Hazard Analysis and Critical Control Points (risico-inventarisatie voedingsmiddelen)
IGZ
Inspectie voor de Gezondheidszorg
JUS
Jaaruren Systematiek
K. en V.
Kwaliteit & Veiligheid
LM(‘s)
Locatiemanager(s)
MCO
Managementcontract overleg
MDO
Multidisciplinair Overleg
MIC
Melding Incidenten Cliënten
MIM
Melding Incidenten Medewerker
MT
Management team
NVTZ
Nederlandse Vereniging voor Toezichthouders in de Zorg
OR
Ondernemingsraad
PGB
Persoonsgebonden Budget
PR
Public Relations
PRI
Prospectieve Risico Inventarisatie/analyse
RRI
Retrospectieve Risico Inventarisatie/analyse
RIE
Risico-inventarisatie en evaluatie
RvB
Raad van Bestuur
RvT
Raad van Toezicht
SOD
Stichting Ondersteunende Diensten (onderdeel CuraMare)
VGN
Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland
VOG
Verklaring Omtrent Gedrag
VPT
Volledig Pakket Thuis
VWS
(Ministerie van ) Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WMO
Wet Maatschappelijke Ondersteuning
