Diagnose Aneurysma van de Abdominale Aorta O.R.M. Wikkeling, vaatchirurg (Endo)vasculair Team Nij Smellinghe Ziekenhuis te Drachten
Waar hebben we het over ? 1955
1972
Beroemde mensen welke aan een geruptureerd aneurysma van de aorta van de buik (RAAA) zijn overleden ?
Is een Aneurysma (AAA) een serieus gezondheidsprobleem ? - Ongeveer 80 miljoen mensen van > 60 jr in West Europa zijn @ Risk - AAA kan leiden tot serieuze gezondheidsproblemen zelfs tot de dood - Is nr 12 doodsoorzaak in het westen - Men is er vaak niet van gewaar dat er zich een Aneurysma ontwikkeld.
- Ongeveer 80 miljoen mensen van < 60 jr in West Europa zijn @ Risk - Hiervan hebben er nu 702.000 mensen een AAA - 222.000 / jr - 60.000/ jr worden momenteel behandeld - 20% hiervan geruptureerd !
Het aantal AAA neemt dus toe (Prevalentie) ! Incidentie / 100.000
1960: 2000:
9 38
Maar wat is een Aneurysma van de Aorta ? Een permanente verwijding (dilatatie) van de buikslager van tenminste 2x (!) de normale, tot 3,0 cm een ectasie !
Gevaar ?
Aneurysma Pathofysiologie (1) - 90% door degeneratieve aandoeningen (Andere !! ! ! oorzaken ?)! - Microscopische destructie van collageen en elastine! - Compensatoire remodelling van extracellulaire matrix ! ! door proteolytische enzymen!
Aneurysma Pathofysiologie (2) Soorten:! - Fusiform! - Sacculair! - Vals aneurysma! - Dissectie met waar en vals lumen!
Risico’s: ! ! - Ruptuur! ! - Thrombosering! ! - Embolisering!
Aneurysma Pathofysiologie (3):
Risicofactoren*
Hypercoagula8e! Homocysteïnemie!
Levenss8jl!(b.v.! roken,!dieet,! lichamelijke! ac8viteit)!
Hyperlipidemie! Hypertensie!
Diabetes!
Infec8e?!
Obesitas! Gene8sch!
Atherosclerose*
Lee$ijd! Geslacht!
Atherotrombo-sche*aandoeningen* !
Aneurysma Pathofysiologie (4): Atherothrombotische veranderingen Pathologische veranderingen: De Aorta - wand: - Dunner - Opbollen en uitzetten - „ Op knappen” - Scheur
Aneurysma Pathofysiologie (5): Variabele Groei: -
Bij toename van de diameter neemt de groei toe ! Gemiddeld groei 5mm/jr De groei wordt bepaald door de risicofactoren !
Aneurysma Pathofysiologie (6): Waarom juist in de infrarenale aorta ? Mechanisch: Aorta wordt geleidelijk smaller naar de bifurcatie! Terugkaatsende drukgolven vanuit de periferie! ! ! ! wandspanning in de infrarenale aorta stijgt! Anatomisch: Minder elastische lamellen in de distale aorta! ! ! ! minder elasticiteit! Vasa vasorum (voedende vaten in wand) zijn bijna afwezig in de infrarenale aorta! PREDISPOSITIE
Aneurysma kans op een scheur (ruptuur): Jaarlijks"risico
5"jaars"risico
Ø 4.0 – 5.5 cm Ø 5.0 – 6.0 cm Ø 6.0 – 7.0 cm Ø 7.0 – 8.0 cm > 8.0 cm
< 1% 5 – 10 % 7 – 15 % 20 – 40 % 30 – 50 %
Ø"5.0&5.9"cm" " ±"25"%" Ø"6.0"–"6.9"cm" ±"35"%" Ø">"7"cm" " "" ±"75"%
Aneurysma van de Aorta: Diagnose - Aneurysmatisch leiden is eigenlijk a-symptomatisch ! - Soms kan je een pulserende massa voelen,meestal (< 80% ) NIET ! - Een souffle over de buik zegt NIETS over de aan of afwezigheid van een (R)AAA - Zoals gezegd vaak wordt de diagnose pas in (semi-)acuut stadium gesteld
Aneurysma van de Aorta: Diagnose (2) Echografie / Duplex Angiografie CT(-a) scan MRI
Therapeutische opties ~ Open herstel, de 1e ingreep door Cooley en DeBakey 1955
~ Endovasculair herstel, de 1e ingreep door Parodi, 1990
Therapeutische opties (2) Nadelen van Open Herstel: !
- Grote incisie / Buikoperatie - 30 tot soms wel 90 afklemmen (Viscerale ischaemie !) - Ingreep tot soms wel 4 uur - Niet geschikt voor veel patiënten !
Postoperatief Herstel: !
1 - 2 dagen Intensive Care 7 - 14 dagen Opname 4 - 6 weken thuis herstel !
Therapeutische opties (3) Endovasculair (EVAR)
Voordelen EVAR duidelijk Geen Laparotomie Mindere Cardiale complicaties Minder Septische complicaties Minder Invasief Veel sneller herstel Voortgang van de techniek,…steeds moeilijker anatomie „behapbaar”
Technische Ontwikkelingen: - Steeds grotere anatomische „uitdagingen” Oplossingen - Fenestraties - Branches - Chimney’s en Snorkels - Steeds bedrevener en ook toepasbaar in acutere situaties
Technische Ontwikkelingen: - Steeds grotere anatomische „uitdagingen” Oplossingen - Fenestraties - Branches - Chimney’s en Snorkels - Steeds bedrevener en ook toepasbaar in acutere situaties
Technische Ontwikkelingen: - Steeds grotere anatomische „uitdagingen” - Fenestraties - Branches - Chimney’s en Snorkels - Steeds bedrevener en ook toepasbaar in acutere situaties
In Drachten Acuut en Electief > 90% EVAR
Ruptuur (RAAA) Symptomen !
Wat valt op !
!
!
Pijn Buik Rug Flauwvallen Overgeven
96% 58% 70% 30% 22%
Palp Massa 91% Gevoelig 77% RR< 80mmHg42% X-Buik AAA 75%
NB < 15% van de patienten met een RAAA waren bekend met een AAA
Ruptuur (RAAA) 2
Waarheen"Ruptureerd"een"AAA:" ! "
retroperitoneaal"" 88%" intraperitoneal"cavity" 12%" duodenum"or"V"Cava" <1%"
" " ! Meer"dan"98%"onder"de"nierarterieen
Ruptuur (RAAA) 3
Opties:" & Medicamenteus,"Pijnstilling/Comfort" & Open"chirurgisch" & Endovasculair" !
" Eigen Onderzoek Nij Smellinghe: 52 Aanmeldingen RAAA 9 Daadwerkelijk RAAA
Ruptuur (RAAA) 4 Pre-Hospitaal fase 1992 (Open tijdperk !) Bergqvist, Zweden:
Nu (EVAR tijdperk !) Drachten:
!
!
100 Pt met ruptuur 80 voor de ingreep overleden 10 overleden na de greep (operatiesterfte: 50%) Totale sterfte: 90%
100 Pt met ruptuur 40 voor de ingreep overleden
1 overleden na de greep (operatiesterfte: 2%) !
Ruptuur (RAAA) 5 Indien"geen'ingreep:" " 80%"6"uur" " 50%"24"uur" " 30%"6"dagen" " 10%"6"weken" " <1%"3"mnd" ! "
Indien wel een ingreep en goed doorstaan, keert > 80% terug naar oud functioneringsniveau !:
Hoe komen deze betere getallen ?
Richtlijnen !
Ajax Trial
Screening ?
Take Home Message ! Technische vooruitgang: Steeds meer ingrepen mogelijk en steeds zwakkere patienten een kans ! Steeds meer EVAR ! Richtlijnen & Ajax trial Sluip”moordenaar”,..( < 15% RAAA is bekend met AAA !) Screening ? JA !! !
Permissive Hypotension !!
U kunt ons vinden op:
www.vaatchirurg.nu ! !
@Drachtenvaat
Oh ja hoe is het met de operatie patient vergaan ?
