Jaarverslag. Kwaliteit en veiligheid in de patiëntenzorg 2014

Jaarverslag

Kwaliteit en veiligheid in de patiëntenzorg 2014

Jaarverslag Kwaliteit en veiligheid in de patiëntenzorg 2014

De missie van het UMCG is “Bouwen aan de toekomst van gezondheid” met de focus op “Gezond en actief ouder worden”. Bouwen aan de toekomst van gezondheid gebeurt op vele manieren, bijvoorbeeld door het bevorderen van preventie en/of vroege opsporing van levensbedreigende en/of chronische ziekten. Een essentieel onderdeel van het bouwen aan de toekomst van gezondheid is ook het zorgdragen voor excellente kwaliteit en optimale veiligheid van zorg voor onze patiënten, die vaak gekenmerkt worden door multifactoriële, complexe aandoeningen.

2


Voorwoord Het UMCG kiest voor de zorg voor patiënten met complexe, vaak meervoudige problemen, die vrijwel altijd door multidisciplinaire teams behandeld worden. Deze keuze heeft als belangrijke consequentie, dat in het UMCG aan kwaliteit en veiligheid van de zorg de hoogste prioriteit gegeven wordt. Excellente kwaliteit en veiligheid in het ziekenhuis komen tot stand aan het bed van de patiënt door toegewijde artsen, verpleegkundigen en vele andere disciplines, die daarbij ondersteund worden door bijvoorbeeld medisch administratieve medewerkers, kwaliteit medewerkers, managers en bestuurders. Als uitgangspunt voor het beleid ten aanzien van kwaliteit en veiligheid heeft het UMCG gekozen voor de principes van “Clinical Governance”. Dit houdt in, dat de werkers in het primaire proces (dokters, verpleegkundigen) zelf het voortouw nemen wanneer het gaat om kwaliteit en veiligheid. Op grond van dezelfde principes heeft het UMCG ook gekozen voor ISO-certificering als kwaliteitsmanagementsysteem, omdat binnen de ISO-systematiek het mogelijk is om, uiteraard binnen de daartoe aanwezige wettelijke en professionele kaders, zelf doelen te formuleren, performance indicatoren vast te stellen en vervolgens deze in een PDCA-cyclus te volgen. Het is dan ook fantastisch, dat het in 2014 is gelukt om als derde ziekenhuis in Nederland en als eerste UMC het ISO 9001:2008 (Healthcare) in ontvangst te nemen. In dit jaarverslag Kwaliteit en Veiligheid in de patiëntenzorg, dat is geschreven als aanvulling op het algemene jaarverslag van het UMCG, willen wij aan onze stakeholders, zoals allereerst onze patiënten en medewerkers, maar zeker ook bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), de zorgverzekeraars en vele anderen laten zien hoe het UMCG aan kwaliteit en veiligheid van zorg prioriteit geeft.

3


4


Inhoudsopgave Voorwoord ........................................................................................................................................................................................3 Inleiding..............................................................................................................................................................................................7 1 De patiënt................................................................................................................................................................................9 1.1 Patiëntenparticipatie als integraal onderdeel van zorgprocessen ..................................................................9 1.2 CQ-index ......................................................................................................................................................................... 11 1.3 Cliëntenraad UMCG ................................................................................................................................................... 11 2 Kwaliteit en patiëntveiligheid in de genen ................................................................................................................ 13 2.1 CCP .................................................................................................................................................................................... 13 2.2 Centrale en Decentrale Incident Meldingencommissies (CIM/DIM) ....................................................... 14 2.3 Commissie Onderzoek Overleden Patiënten (COOP) ................................................................................... 16 2.4 Leidende coalitie Certificering ................................................................................................................................. 17 2.5 Leidende coalitie Medicatieveiligheid .................................................................................................................. 18 2.6 Leidende coalitie Onderzoek & Onderwijs......................................................................................................... 20 2.7 Leidende coalitie Preventie van zorggerelateerde infecties .......................................................................... 22 2.8 Leidende coalitie Risicomanagement ................................................................................................................... 24 2.9 Het Veiligheidsmanagementsysteem.................................................................................................................... 25 3 Klachten ................................................................................................................................................................................ 27 3.1 Klachtenprocedure en cijfers 2014 ........................................................................................................................ 27 4 Interne en externe verantwoording ............................................................................................................................ 33 4.1 Beleid en Planning & Control-cyclus ..................................................................................................................... 33 4.2 Indicatoren ...................................................................................................................................................................... 33 4.3 Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) .......................................................................................................... 34 4.4 Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg ......................................................................................................... 35 4.4.1 Indicator HSMR ....................................................................................................................................................... 36 4.4.2 SMR.............................................................................................................................................................................. 37 4.4.3 Indicator OLO .......................................................................................................................................................... 37 4.5 Biologische agentia ...................................................................................................................................................... 38 4.6 Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis .......................................... 39 4.7 Recalls, veiligheidsmeldingen en aanschaf, beoordeling Medische Hulpmiddelen .............................. 40 4.8 Straling ............................................................................................................................................................................. 41 5 Leren, verbeteren en veranderen................................................................................................................................. 43 5.1 Clinical Governance als leidend prinicpe voor de lerende organisatie ...................................................... 43 5.2 Patiëntveilig werken in het UMCG: Ik doe het! .................................................................................................. 43 5.3 Themabijeenkomsten ................................................................................................................................................. 43 5.4 Kenniscentrum Kwaliteit en Veiligheid ................................................................................................................. 44 5.5 NFU consortium Kwaliteit van Zorg ...................................................................................................................... 45 5.6 Kwaliteitsvenster .......................................................................................................................................................... 46 Lijst met afkortingen................................................................................................................................................................... 47

5


6


Inleiding Duurzaam goede en veilige zorg is wat we onze patiënten willen bieden. De belangrijkste motor hiervoor is de motivatie van een ieder om zijn of haar werk goed te doen; de professionaliteit van iedereen die in het UMCG werkt. Kwaliteit in het UMCG is een integraal onderdeel van het handelen van elke individuele medewerker en is geïntegreerd met het denken vanuit de patiënt en het proces. Tegelijkertijd zijn er allerlei normen en instrumenten die we van buiten opgelegd krijgen door bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg of door zorgverzekeraars en hebben we te maken met afspraken en systemen die we binnen het ziekenhuis en in NFU-verband maken. De regels, procedures, afspraken en organisatie (systeemwereld) laten we ten dienste staan van het proces (de leefwereld). Dit doen we door ‘professionals in the lead’ te laten zijn en door te werken met leidende coalities en netwerken. In alles wat we doen maakt de medewerker het verschil. Clinical Governance is de filosofie die de praktijk van de zorgprofessional verbindt met de wereld van regels, financiën en beleid door te werken vanuit de vijf basiselementen: denken in processen, samenwerken in teams, communicatie, leiderschap en eigenaarschap. In de communicatie rondom Kwaliteit en Veiligheid wordt Clinical Governance als vertrekpunt genomen en wordt gevisualiseerd hoe deze vijf basiselementen de samenhang vormen tussen initiatieven en thema’s rondom Kwaliteit en Veiligheid. Het UMCG-brede handboek Kwaliteitsmanagementsysteem (KMS) en alle opleidingen op het gebied van Kwaliteit en Veiligheid zijn en/of worden rond deze elementen opgebouwd. Er wordt gewerkt aan een doorlopende leerlijn op het gebied van Kwaliteit en Veiligheid, die tot doel heeft mensen mee te nemen in wat wij in het UMCG belangrijk vinden als het gaat om goede zorg, onderwijs en onderzoek, en hoe je daar zélf aan kunt bijdragen. Het motto is ‘zorgen doe je samen, jij maakt het verschil!’ De eerste stap in de leerlijn is de presentatie over Kwaliteit en Veiligheid in de introductiebijeenkomst voor nieuwe medewerkers. Kwaliteit en Veiligheid worden bepaald door hoe je denkt en doet; het zit in hoofd, hart en handen. Om een ander licht te werpen op Kwaliteit en patiëntveiligheid is door de UMCstaf Kwaliteit, in samenwerking met Communicatie, de film “Zie de mens” gemaakt. Deze wordt gebruikt voor opleidingsdoeleinden en wordt ook tijdens de introductiedag getoond. Kwaliteit en Veiligheid wordt als vast onderwerp onder de aandacht gebracht in de Polsslag, de nieuwsbrief Kwaliteit en Veiligheid (laatste uitgave verscheen eind 2014) en door het plaatsen van het onderwerp op een vaste plek op de intranetsite van het UMCG. Daarnaast is in de voorlichting naar patiënten via internet kwaliteit en veiligheid in de zorg opgenomen in de diverse patiëntenrubrieken. De filosofie die de praktijk van de zorgprofessional verbindt met de wereld van regels, financiën en beleid is in onderstaand model uitgewerkt. In dit model zien we dat de patiënt en het zorgproces rondom die patiënt centraal staan. Kwaliteit en Veiligheid van zorg is een continu onderdeel van het professioneel werken in de zorg van elke individuele UMCG-medewerker. De thema’s op het gebied van kwaliteit en veiligheid worden middels commissies en leidende coalities verder vormgegeven en gevoed. Deze commissies en leidende coalities, bestaande uit een (voormalig) afdelingshoofd, sectordirecteur, projectleider en verpleegkundig professional, verbinden leef- en systeemwereld met elkaar (zie de blauwe bolletjes in onderstaand model). De verslaglegging van 2014 wordt vanuit dit model uitgewerkt.

7


Ook in 2014 zijn er veel verschillende en goede activiteiten, gericht op Kwaliteit en Veiligheid en op duurzame goede en veilige zorg, in gang gezet en uitgevoerd. In dit jaarverslag wordt ingegaan op deze activiteiten, uitgevoerd door leidende coalities, commissies en diverse onderdelen. Opgemerkt kan worden dat steeds meer gewerkt wordt volgens de PDCA-cyclus. Verbeterpunten uit interne en externe audits, uit incidenten- en calamiteitenonderzoek worden opgepakt. Daarbij wordt ook zeker gekeken naar wat andere afdelingen en collega’s daarvan kunnen leren. Zo wordt onder andere twee keer per jaar een bijeenkomst georganiseerd waar een aantal incidenten en calamiteiten wordt behandeld. Professionals stellen zich hierbij kwetsbaar op. Ook wordt wekelijks een Faculty Hour gehouden: deze bijeenkomsten zijn bedoeld om vooral knelpunten uit de dagelijkse praktijk met elkaar te delen en hiervan te leren. Het tijdstip (7.30 -8.15 uur: OK-programma’s beginnen later) is met opzet zo gekozen, dat ook alle medewerkers in de peri-operatieve keten de mogelijkheid hebben deze bijeenkomst bij te wonen. In 2014 is de uitvoering van de prospectieve risico analyse (PRI) in de zorgprocessen gemeengoed geworden. Afdelingen weten dat bij onder andere nieuwe verrichtingen of aanschaf nieuwe apparatuur een PRI moet worden gedaan. We streven er naar te leren van adverse events en te voorkomen dat anderen hetzelfde overkomt en dus delen we met elkaar onze ervaringen. Daar is in 2014 hard aan gewerkt, iedere dag weer en daarmee blijven we doorgaan, ook in 2015.

8


1 De patiënt De patiënt centraal

Het UMCG bevindt zich in een dynamische omgeving. Om in te kunnen spelen op veranderingen en in het bijzonder op de behoeften van onze patiënten, moeten we als organisatie continu leren en ontwikkelen. Het UMCG wil toe naar een manier van werken, waarbij de patiënt en het zorgproces rondom die patiënt centraal staan. Dit houdt in dat we denken in resultaten voor de patiënt en ons moeten realiseren dat we, op ons eigen werkveld, deel uitmaken van een groter proces. Coördinatie tussen onderdelen van het proces is hierin voor onze patiënten (en familie) essentieel. Bij het werken in zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen staat dit principe centraal. De patiënt is voor het UMCG een belangrijke partner in kwaliteitsverbetering. We staan open voor ideeën van de patiënt en maken graag gebruik van diens unieke kennis en ervaringsdeskundigheid. Leren van onze patiënten en samen beter worden: we doen dat binnen onze organisatie op verschillende manieren. Er zijn kwantitatieve raadplegingen, waarvan de Consumer Quality-index (CQ-index) een (gevalideerd en) goed voorbeeld is. Daarnaast zijn er kwalitatieve raadplegingen. Voorbeelden hiervan zijn spiegelgesprekken, focusgesprekken en zorgvernieuwingtrajecten. In de verbetering van de kwaliteit van onze zorg gaan al deze vormen hand in hand. Natuurlijk leren we ook dagelijks door de patiënt continu te betrekken bij het zorgproces en daarover met de patiënt in gesprek te zijn. Patiëntenparticipatie is geen methode maar een waarde, een manier van kijken naar hoe mensen zich verhouden tot elkaar. Het gaat erom dat zorgprofessionals zich realiseren dat iedereen die betrokken is bij het zorgproces en met name de patiënt zelf, beschikt over relevante kennis. Patiëntenparticipatie is de erkenning dat ervaringskennis van de patiënt een onmisbare aanvulling is op de kennis van professionals.

1.1

Patiëntenparticipatie als integraal onderdeel van zorgprocessen

‘De patiënt centraal!’ luidt het credo van veel zorginstellingen. Om patiënten daadwerkelijk en blijvend centraal te stellen is het nodig ze in de spreekkamer en bij de keuze voor een behandeling een andere rol te geven. Het is ook nodig de ervaringen van patiënten in te zetten bij het inrichten en het ontwerpen van de zorg. Managers en zorgverleners staan dan voor de uitdaging naast alle richtlijnen, standaarden en protocollen ook oog en oor te hebben voor de leefwereld en de ervaringen van de patiënt en zijn naaste. Met daarin ook meer zeggenschap voor de patiënt en ook voor medewerkers die dicht bij de patiënt staan en als geen ander weten hoe de zorg kan worden verbeterd. Deze manier van werken leidt tot kwalitatief goede zorg. Het brengt daarnaast ook een transformatie tot stand waarbij door patiënten en medewerkers wordt samengewerkt aan verbeteringen in de zorg.

9


In 2014 is de visie ‘de patiënt als mens is leidend in alles wat wij doen’ ook het vertrekpunt geweest in vraagstukken waar samen met patiënten aan gewerkt werd. Diverse tripartiete projecten (samenwerking tussen patiënten(organisaties), Zorgbelang, Menzis en UMCG) zijn afgerond en nieuwe projecten zijn gestart zoals Managed Clinical Network (MCN) gynaecologische oncologie en MCN kinderoncologie. Het samenwerkingsproject chirurgische patiëntengroep Ommelander Ziekenhuis Groep en UMCG is afgerond in 2014 en biedt een lerend perspectief voor wat betreft de ervaringen van patiënten in een veranderend zorglandschap. Deze ervaringen worden benut in volgende samenwerkingsprojecten waarbij de patiënt betrokken wordt. Een ander afgerond project is de Droompoli. In dit project is gebruik gemaakt van de EBCD-methode (Experienced Based Co Design). Deze, in Engeland ontwikkelde, methode wordt in verscheidene landen toegepast en in Nederland zijn in een aantal zorginstellingen de eerste ervaringen opgedaan. De resultaten in Engeland zijn positief en wijzen uit dat de op de EBCD gebaseerde verbeteringen in de zorg tot betere patiëntervaringen, meer efficiëntie en meer patiëntveiligheid hebben geleid. Deze methode is erop gericht de ervaringen van patiënten met de zorg te begrijpen en op basis hiervan de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Daarnaast wordt met de EBCD-methode een veranderingsproces in gang gezet, waarbij zowel patiënten als betrokken medewerkers gestimuleerd worden de zorg vanuit het perspectief van de ander te bekijken en op basis hiervan in cocreatie (participatief design) te verbeteren. De spiegelbijeenkomsten in 2014 maakten vaak onderdeel uit van een patiëntenparticipatieproject waarin de uitkomsten van de spiegel benut werden om samen met patiënten aan verbeterpunten te gaan werken. Vaak waren de spiegels een initiatief van tumorwerkgroepen en werden ze ook ingezet als onderdeel van een certificeringtraject. In totaal zijn er in 2014 twaalf spiegelbijeenkomsten uitgevoerd. Naast het benutten van ervaringen uit een spiegelbijeenkomst op afdelings- of tumorwerkgroepniveau, is ook gekeken naar generieke aspecten waar de hele organisatie iets aan zou kunnen hebben. Er is een onderzoek uitgevoerd naar de kwalitatieve data van patiëntenervaringen. Het rapport ‘ De ervaringen van de patiënt in het UMCG’ verschijnt begin 2015. Dit onderzoek was een onderdeel van de activiteiten van het netwerk patiëntencommunicatie 2020 welke in 2014 is gestart met haar werkzaamheden. Dit netwerk, werkend vanuit het uitgangspunt “zonder goede patiëntencommunicatie geen goede patiëntenzorg”, is in 2014 begonnen met het organiseren van dialogen tussen patiënten en medewerkers om voor beide partijen in kaart te brengen waar goede patiëntencommunicatie aan moet voldoen. Concreet heeft het netwerk een aantal pijlers gedefinieerd waar goede patiëntencommunicatie aan moet voldoen en best practices uitgewerkt die breder in de organisatie kunnen worden benut. 2015 In 2015 zal voor zowel de patiëntenparticipatie als de patiëntencommunicatie onveranderd worden samengewerkt met patiënten(organisaties) om met inbreng van hun kennis en ervaringen vraagstukken op het gebied van patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek te verkennen.

10


1.2

CQ-index

In 2014 heeft het UMCG, in NFU-verband, voor de tweede maal deelgenomen aan de landelijke Consumer Quality-index ziekenhuis. Met behulp van de CQ-index worden klantervaringen in beeld gebracht. Dit wordt gedaan met behulp van een poliklinische vragenlijst of een vragenlijst ziekenhuisopname. In totaal hebben 12.500 patiënten van het UMCG een vragenlijst ontvangen. Belangrijkste resultaten 2014 zijn:  De respons op de enquête was 29% (31% in 2013);  De UMC’s kregen goede scores en tussen de UMC’s zijn de marges klein;  Het UMCG kreeg de volgende cijfers:  ziekenhuis totaal: 8,2. Hiermee kenden patiënten ons een gedeelde eerste plaats toe. In 2013 kreeg het UMCG als geheel ook een 8,2;  poliklinische zorg algemeen: 8,4. Dit cijfer is goed voor een gedeelde eerste positie. In 2013 werd de poliklinische zorg met een 8,3 beoordeeld;  afdeling totaal: 8,2. Hiermee heeft het UMCG een derde positie behaald. In 2013 gaven patiënten afdelingen gemiddeld ook een 8,2.  Voor alle UMC’s en ook het UMCG geldt dat de scores op de volgende onderwerpen minder hoog zijn:  het opnamegesprek (kliniek); informatie/communicatie over medicatie (kliniek en polikliniek); informatie bij ontslag (kliniek); inspraak van de patiënt (polikliniek). Centraal zijn door UMC-staf Kwaliteit analyses gemaakt van de uitkomsten op concernniveau en op enkele thema’s. Deze uitkomsten zijn via diverse kanalen en presentaties gedeeld in de organisatie. De gemaakte analyses zijn voor eigen medewerkers te vinden op het Intranet en zijn op hoofdlijnen met externen gedeeld via de UMCG-website. Daarnaast is de rapportagetool ter beschikking gesteld aan de afdelingen waarmee door hen op detailniveau analyses gedaan kunnen worden. Ook is er een training aangeboden waarbij deze rapportagetool werd uitgelegd. Kwaliteitsfunctionarissen van verschillende afdelingen zijn aanwezig geweest bij deze training. In 2014 is geprobeerd om via de CQ-index informatie over zorgtrajecten te verzamelen. Dat is echter niet gelukt, omdat de respons op de onderdelen in de geselecteerde zorgtrajecten niet hoog genoeg was. Daarnaast blijkt dat de CQ-index ziekenhuis, die zich richt op de patiëntervaringen op locaties, niet goed geschikt is voor het in kaart brengen van de patiëntervaringen tijdens het gehele zorgproces in een zorgtraject. Voor 2015 ligt daarom de focus voor wat betreft de CQ-index vooral op poortspecialismen.

1.3

Cliëntenraad UMCG

Op 22 september 2014 is de eerste decentrale cliëntenraad van het UMCG formeel geïnstalleerd, zoals ook in de andere UMC’s in dat najaar vergelijkbare adviesorganen zijn ingericht. Deze installatie vormt het sluitstuk van gezamenlijke inspanningen van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen (CRAZ) en de acht UMC’s om de structuur van centraal georganiseerde patiëntenmedezeggenschap om te vormen naar een decentraal model, waarin binnen iedere UMC een ‘eigen’ cliëntenraad functioneert. Daarnaast is er nu een Platform CRAZ, waarin de acht afzonderlijke cliëntenraden zijn vertegenwoordigd en dat dient als overkoepelend adviesorgaan van de NFU. De cliëntenraad in het UMCG bestaat uit zeven leden en een ambtelijk secretaris voor ondersteuning.

11


De cliëntenraad UMCG heeft in het laatste kwartaal van 2014 vier vergaderingen gehouden, die vooral in het teken stonden van het verkennen van de organisatie enerzijds en het onderzoeken en vaststellen van aandachtspunten waarop de raad zich wil gaan focussen anderzijds. Om snel kennis te vergaren over zaken op het gebied van beleid, interne organisatie en de patiëntenparticipatie in het UMCG, kreeg (en krijgt) de cliëntenraad voorafgaand aan iedere vergadering een presentatie van medewerkers van verschillende disciplines. Met de Raad van Bestuur vond de eerste overlegvergadering plaats in december. Verder werd een start gemaakt met een kennismakingsronde en werd onder andere gesproken met de voorzitter van het Stafconvent, de Klachtenfunctionaris en een vertegenwoordiger van de geestelijke verzorging. Ook werd extern kennis gemaakt met de cliëntenraden van het Martini Ziekenhuis, de Ommelander Ziekenhuis Groep en het Wilhelmina Ziekenhuis. In februari nam de Cliëntenraad deel aan een cursus, georganiseerd door het Landelijk Steunpunt Raadswerk (LSR), een adviesinstelling voor cliëntenraden in de curatieve zorgsector. Tijdens de cursus werd aandacht besteed aan relevante wetgeving en de wijze waarop vorm kan worden gegeven aan medezeggenschap in het UMCG vanuit het patiëntenperspectief. Ook het voorlopig jaarplan 2015 van de raad kwam hier aan de orde. De voorzitter van de cliëntenraad nam samen met een lid van de cliëntenraad tweemaal deel aan Platform CRAZ-vergaderingen. Een bijzonder aandachtspunt in 2015 is het wijzigen van relevante wetgeving. De Wet medezeggenschap cliëntenraden zorginstellingen (Wmcz), die de huidige patiëntenmedezeggenschap regelt, wijzigt - met forse vertraging - naar verwachting in de loop van 2015 in de Wet Goed bestuur en intern toezicht (werktitel). Op dit moment is nog niet te voorzien wat precies de inhoudelijke wijzigingen zullen zijn: mogelijk zal het zogenaamde instemmingsrecht zijn intrede doen binnen de patiëntenmedezeggenschap.

12


2 Kwaliteit en patiëntveiligheid in de genen Leidende coalities en commissies Het beleggen van de verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid in de lijn en tegelijkertijd het bevorderen van het eigenaarschap ervan bij de professionals, zijn uitgangspunten van het kwaliteit en veiligheid beleid. Beide zijn van belang voor het vergroten van het gevoel van betrokkenheid en “in the lead” zijn van de medewerkers en daarmee ook essentieel voor het verbeteren en borgen van kwaliteit en veiligheid. Om dit te stimuleren werken we met leidende coalities, waarin een professional vaak het voortouw neemt. In een leidende coalitie wordt een specifiek thema — veelal een complex vraagstuk — besproken en uitgediept door diverse professionals uit verschillende zorgtrajecten, centra en/of afdelingen die betrokken zijn bij en/of kennis hebben over het thema. Leidende coalities werken vanuit hun kennis en betrokkenheid aan het analyseren van het vraagstuk en komen met (innovatieve) oplossingen die vervolgens in de praktijk getoetst worden. Zowel inhoudelijk als procesmatig wordt kennis over deze diverse thema’s met elkaar gedeeld in het zogeheten maandelijks stakeholdersoverleg Kwaliteit en Veiligheid waarin alle commissies en leidende coalities die op de thema’s binnen kwaliteit en patiëntveiligheid werken, vertegenwoordigd zijn. De leidende coalities werken op deze wijze ook aan het bevorderen van een leeromgeving waarin medewerkers intrinsiek gemotiveerd zijn om te denken vanuit de patiënt en hoe de zorg voor die patiënt continu verbeterd kan worden. In het vervolg van dit hoofdstuk presenteren we de werkwijze en voortgang van de leidende coalities Kwaliteit en Veiligheid.

2.1

CCP Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg

Sinds april 2013 is de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP) actief. Het aandachtsgebied van de CCP wordt gevormd door onverwachte gebeurtenissen (potentiële calamiteiten) in de directe patiëntenzorg, waarbij sprake is van ernstige schade dan wel overlijden van de patiënt. De CCP heeft de opdracht om alle binnengekomen meldingen van mogelijke calamiteiten te beoordelen volgens de maatstaven van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In 2014 zijn er 124 meldingen door de CCP beoordeeld. Hiervan zijn 33 meldingen als calamiteit doorgeleid naar de IGZ. Ten opzichte van de voorgaande jaren is een licht stijgende lijn in het totaal aantal meldingen waarneembaar. Op basis van de stijging van het aantal meldingen mag geconcludeerd worden dat de drempel om te melden lager is geworden en er sprake is van een toenemende transparantie op het gebied van incidenten binnen het UMCG. Een calamiteit wordt onderzocht met behulp van de PRISMA-methodiek. Een team onderzoekt de technische, organisatorische, patiëntgebonden, menselijke en overige aspecten van de calamiteit. In 2014 zijn 24 nieuwe PRISMA-onderzoekers opgeleid.

13


Naast de 33 PRISMA-onderzoeken, die zijn gestart omdat er sprake was van een calamiteit, zijn nog zes onderzoeken gestart door de CCP. Daarnaast zijn er terugkoppelingen gevraagd van afdelingen over complicatiebesprekingen, heeft een audit naar aanleiding van een melding plaatsgevonden en zijn twee meldingen van een mogelijke calamiteit door de afdeling zelf onderzocht. In totaal hebben 47 meldingen van een mogelijke calamiteit een vervolg gekregen. Zorgverleners kunnen ernstige emotionele problemen en werkgerelateerde stress ervaren wanneer zij betrokken zijn (geweest) bij een calamiteit in de zorg. Om deze zorgverleners bij te staan is een Peer Support groep opgezet. Deze groep bestaat ondertussen uit 72 medisch specialisten en verpleegkundigen, die collegiale ondersteuning kunnen bieden wanneer daar behoefte aan is. Systematisch wordt bij iedere calamiteit Peer Support aangeboden; in circa 30% van de casus wordt van dit aanbod gebruik gemaakt. Tijdens de week van patiëntveiligheid in november 2014 is er ziekenhuisbreed bekendheid aan het begrip Peer Support gegeven. De verwachting is dat daarmee het beroep dat op dit programma wordt gedaan zal toenemen. In 2014 is besloten dr. Jo Shapiro, KNO-arts en hoofd van het Center of Professionalism and Peer Support in Boston USA (Brigham and Women’s Hospital), een honorary professorship aan te bieden voor de periode van vijf jaar. Dat betekent dat zij de komende jaren aan Groningen verbonden zal zijn en onder meer trainingen zal geven op het gebied van Peer Support en disclosure gesprekken. Dit zijn gesprekken waarin professionals aan patiënten gemaakte fouten uitleggen, medeleven tonen en eventueel excuses aanbieden. 2015 In 2015 wordt onderzocht in hoeverre de meldings- en onderzoekssystematiek van de CCP kan worden ondergebracht in iTask van de iProva suite, het documentatie- en volgsysteem waar ook de Centrale Incidentencommissie (CIM) mee werkt. Het voordeel van het werken in iTask is dat gebruik gemaakt kan worden van de ingebouwde analysemodule en de verbetervoorstellen bewaakt kunnen worden.

2.2

Centrale en Decentrale Incident Meldingencommissies (CIM/DIM) Centrale en Decentrale Incident Meldingencommissies

In het UMCG is een groot aantal DIM-commissies geïnstalleerd, die zelfstandig de binnengekomen incidenten bespreken en van verbeteracties voorzien. De CIM kan geraadpleegd worden wanneer het idee bestaat dat een incident vaker ziekenhuisbreed optreedt en hier vanuit die optiek actie gevraagd wordt. Ook wanneer een situatie vaker voorkomt en de DIM commissie zelf te weinig invloed kan uitoefenen om het probleem op te lossen kan de CIM gevraagd worden. Tenslotte is er een rol weggelegd voor de CIM wanneer er zich een (zeer) ernstig incident voordoet en men de CIM hierover wil informeren.

14


Het doel van CIM- en DIM-commissies is om het proces en de resultaten van het UMCG op het gebied van patiëntveiligheid aan de hand van incidentmeldingen inzichtelijk te maken. Veilig incident melden wordt effectief als het dicht bij het primaire proces plaatsvindt. In 2014 heeft de CIM zich met name gericht op het implementeren van het nieuwe Incident Meld Systeem (IMS) iTask en het verder verbeteren van de communicatie tussen de CIM en de verschillende DIM’s. De implementatie van het nieuwe incidentmeldsysteem is vooraf gegaan door een UMCG-brede scholing voor DIM-leden (“coördinatoren”). Op 1 januari 2015 zijn totaal 141 personen geschoold. Alleen wanneer de scholing gevolgd is, krijgt de coördinator toegang tot het nieuwe IMS. De overgang van het oude naar het nieuwe meldsysteem heeft niet voor een verandering gezorgd in de meldcultuur. De eerste drie kwartalen zijn er gemiddeld per kwartaal 1335 meldingen binnengekomen en het laatste kwartaal na de introductie van het nieuwe IMS 1367 meldingen. In tabel 1 is een overzicht gemaakt van het type en totaal aantal meldingen van alle DIM’s in het UMCG. Aantallen incidenten over 2014 Onderstaande tabel is gegenereerd vanuit het IMS en apart uitgevraagd bij afdelingen. Bepaalde afdelingen zijn niet direct gelieerd aan patiëntenzorg maar zijn meer ondersteunend aan deze processen en moeten vanwege o.a. CCKL-normen op een andere wijze incidenten registreren.

Medicatie-incidenten Valincidenten Agressie-incidenten psychiatrie Medische middelen Bloedproducten Coördinatie van het zorgproces Uitvoering van zorg en diagnostiek Radiotherapie Interne Geneeskunde Overige incidenten Totaal

2012

2013*

2014

1585 268 30 373 55 779 992

1761 276 28 465 54 1181 1023

1595 288 31 503 41 896 1037

327

319

505

636

297 738 686

4914

5743

6112

Tabel 1 Incidentmeldingen vanuit het IMS over 2012, 2013 en 2014 *Inclusief de meldingen van de DIM Interne Geneeskunde; deze zijn in 2013 verweven in het totaal aantal

Tot 2014 heeft de Interne Geneeskunde een eigen systeem gehad voor het bijhouden van incidentmeldingen. In 2013 zijn deze meldingen verweven in het totaal aantal. Door een veranderde en verbeterde methode van registreren bij de Interne Geneeskunde is het verantwoord om de gegevens hiervan voor 2014 apart te benoemen. Vanaf 2015 wordt gebruik gemaakt van het nieuwe incidentmeldsysteem zodat de meldingen automatisch worden meegenomen in het totaal aantal meldingen voor 2015. De Radiotherapie maakt al langere tijd gebruik van een eigen meldformulier in het incidentmeldsysteem waarbij de nadruk ligt op meer technische zaken. De meeste incidenten bereiken de patiënten (gelukkig) niet.

15


Incidenten worden besproken binnen de verschillende DIM-commissies en voorzien van verbetervoorstellen. De communicatie tussen de CIM en de DIM’s is versterkt door twee goed bezochte lunchbijeenkomsten met een interactief karakter. Tijdens deze bijeenkomsten komen verschillende onderwerpen aan bod. Ook in 2015 worden deze bijeenkomsten gecontinueerd. Sinds begin 2014 is aan alle DIM’s een individueel CIM-lid gekoppeld dat als contactpersoon fungeert en ook een DIM-vergadering bijwoont. Door deze bezoeken ontstaat een veel beter zicht op het functioneren van de verschillende DIM’s. Van deze bezoeken worden verslagen gemaakt welke aan de DIM’s worden teruggekoppeld. 2015 Voor 2015 heeft de CIM de volgende voornemens welke zijn uitgewerkt in SMART geformuleerde doelstellingen:  In 2015 heeft minstens de helft van de DIM’s 50% van de ernstige incidenten met de (mini) prismatechniek geanalyseerd;  In 2015 is bij 80% van alle (zeer) ernstige incidenten aantoonbaar de verbetermethodiek van iTask gebruikt. Alle DIM’s hebben in 2015 hun beoogde PDCA-cyclus geborgd;  Uitgezette acties bij andere DIM’s/CIM leiden in 80% van de gevallen tot een (inhoudelijke) respons binnen 28 dagen;  De CIM levert minimaal tien onderwerpen aan die voortkomen uit incidenten waar gedurende het jaar een trend in is ontdekt, leidend tot een gezamenlijke aanpak in het UMCG;  In 2015 zijn minimaal drie andere meldsystemen zoals bijvoorbeeld het melden van incidenten medewerker veiligheid en het meldformulier voor zorgcalamiteiten opgenomen in iTask, om de versnippering in kwaliteitsland te verminderen en gezamenlijkheid in aanpak te bevorderen.

2.3

Commissie Onderzoek Overleden Patiënten (COOP) Commissie Onderzoek Overleden Patiënten

In 2014 is de commissie voor het eerst regulier aan het werk geweest. Per maand werden de, tijdens een ziekenhuisopname, overleden patiënten geïdentificeerd met behulp van een “tool” vanuit Cognos. De dossiers werden eerst door het team van verpleegkundigen onderzocht op de aanwezigheid van specifieke “triggers”. Deze triggers wijzen op een vergrote kans op het aantreffen van een “adverse event”, zijnde onbedoelde en potentieel vermijdbare zorggerelateerde schade. Dossiers met één of meer triggers werden daarna door het onderzoeksteam bestaande uit medisch specialisten vanuit verschillende disciplines onderzocht. Ongeveer 60% van de dossiers had triggers en werd nader onderzocht om vast te stellen of er zogenaamde adverse events te identificeren waren en of die dan vermijdbaar waren of niet. Hiertoe werden de dossiers door de specialisten bekeken en vervolgens in de commissievergadering besproken.

16


Bij onduidelijkheden werden aanvullende vragen gesteld aan het betrokken afdelingshoofd en na beantwoording werd de casus andermaal in de commissievergadering besproken en werd definitief vastgesteld of er adverse events waren te identificeren en of die vermijdbaar waren en of er een relatie was tussen het adverse event en het overlijden van de patiënt. De eerste ervaringen van de COOP laten zien dat het gehele beoordelingstraject een tijdsintensief proces is. Al met al duurt het globaal zo’n vier maanden vanaf het moment van overlijden voordat de bewerkelijkste dossiers kunnen worden afgerond. De commissie maakt ook een leercurve door om het proces te stroomlijnen. In totaal kwamen 588 dossiers van de 640 in 2014 in het UMCG overleden patiënten in aanmerking om onderzocht te worden door de COOP. Dossiers van kinderen jonger dan één jaar en dossiers van patiënten overleden tijdens een opname op de afdeling psychiatrie werden niet onderzocht. 2015 De commissie denkt in de loop van 2015 voor het eerst een jaarresultaat (over het jaar 2014) te kunnen presenteren. Er wordt nog nagedacht over de wijze van presenteren, waarbij het de bedoeling is ook aan het hele huis te rapporteren.

2.4

Leidende coalitie Certificering

Leidende coalitie Certificering

2014 Momenteel zijn alle UMC’s met de certificering of accreditering van hun UMC of kwaliteitsmanagementsysteem bezig, waarbij men zelf een vorm kiest. Het UMCG heeft gekozen voor ISO (International Organisation for Standardization), AMC en UMCU voor JCI (Joint Commission International), MUMC+, Erasmus MC, LUMC, UMC St. Radboud en VUmc voor NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie in Zorg). ISO 9001:2008 (Healthcare) is een internationale norm en wordt door een onafhankelijke externe certificerende instelling, Det Norske Veritas (DNV), getoetst. Bij het certificeringtraject binnen het UMCG ligt de focus niet meer alleen op de processen binnen een afdeling, maar vooral op trajecten dwars door afdelingen en sectoren heen, de zogenaamde zorgtrajecten. Doelstelling van de leidende coalitie voor 2014 was het behalen van het ISO 9001:2008 (Healthcare) certificaat, hetgeen gelukt is. DNV is in juni en november in het UMCG geweest voor een audit. De 35 DNV-auditoren hebben 378 gesprekken gevoerd met 640 UMCG’ers. Er zijn veel organisatieonderdelen en afdelingen geaudit. Ook zijn er negen zorgtrajecten geaudit: Onderzoek naar allergieën (Dermatologie), Neuro-oncologie, Sjögren, Kinderoncologie, Hand/Pols-chirurgie, Niercelcarcinoom, Niertransplantatie, Orthopedische infecties en Acute Coronair Syndroom.

17


De leidende coalitie Certificering had voor 2014 een werkplan opgesteld met de volgende onderwerpen:  UMCG Kwaliteitshandboek: dit is in april gepubliceerd op DocPortal, ook is een format beschikbaar gesteld voor de afdelingen om in aanvulling op UMCG handboek een eigen handboek te maken;  Roadshow: met 35 afdelingen/trekkers van zorgtrajecten is door de Raad van bestuur gesproken over stand van zaken certificering, waarbij de nadruk lag op het voeren van een waarderende dialoog;  Positie Voorzitter Multidisciplinaire Zorgtrajecten: er zijn twee bijeenkomsten gepland met de Raad van Bestuur en deze voorzitters. Dit heeft geresulteerd in een memo vanuit de Raad van Bestuur, waarin rol en positie van de voorzitter van zorgtrajecten zijn beschreven;  Bewaken voortgang door leidende coalitie: frequent (wekelijks) overleg is gevoerd met projectleiders en trekkers van de verschillende thema’s. Ook is de voortgang van de plannen van aanpak naar aanleiding van de rode en gele kaarten na de audits door de DNV bewaakt;  Ondersteunen: checklist 0-meting, Kwaliteitshandboek UMCG, format voor afdelingshandboek, presentaties;  Organiseren audits: externe audits (vaststellen steekproef), nieuwe opzet interne audit. 2015 Het doel voor 2015 is het consolideren van ISO 9001:2008 voor de zorg. Daarnaast is het de bedoeling om ook voor Onderwijs, Opleiden en Onderzoek (OOO) het ISO 9001:2008 certificaat te behalen, waartoe een separate leidende coalitie is ingesteld. In het werkplan van de leidende coalitie Certificering is aangeven dat het UMCG Kwaliteitshandboek wordt verbreed naar Onderwijs, Onderzoek en Opleidingen. Verder worden afdelingen actief gestimuleerd om te zorgen dat ze in het kader van certificering hun zaken op orde hebben. Evenals in 2014 zullen ook in 2015 de roadshows met de Raad van Bestuur opnieuw plaatsvinden en dan ook met een focus op opleiden, onderzoek en opleidingen. De leidende coalitie Certificering bewaakt de voortgang en stemt nauw af met leidende coalitie OOO.

2.5

Leidende coalitie Medicatieveiligheid

Leidende coalitie Medicatieveiligheid

De leidende coalitie Medicatieveiligheid heeft zich in 2014 geconcentreerd op onderstaande vier onderwerpen. Verdere implementatie van medicatieverificatie bij opname en ontslag volgens de reeds eerder vastgestelde planning (VMS thema 4) Op het gebied van VMS thema 4 zijn verschillende stappen voorwaarts gemaakt:  Verificatie bij opname is gereed voor de electieve patiënten die via de anesthesiologiepoli (POPA) worden gescreend. Voor deze patiënten brengt een apothekersassistente samen met de patiënt het medicatiegebruik in kaart en legt dit vast;

18


 Verificatie bij opname voor patiënten die via de Centrale Spoedopvang (CSO) of de poli worden opgenomen is geïmplementeerd in 2013 op de afdelingen D3, D4, E1, E3 en E4. In 2014 is deze verificatie volgens de richtlijn verder geïmplementeerd op de afdelingen neurologie, traumatologie en een kinderafdeling. Inmiddels wordt van deze populatie circa 60% van de patiënten geverifieerd bij de opname;  Er zijn uitgangsmetingen uitgevoerd op de oncologische afdelingen, om te beoordelen of en op welke wijze opnameverificatie op deze afdelingen eventueel ingezet kan worden;  Er zijn effectmetingen uitgevoerd op de neurologie, traumatologie en op de invloed van opnameverificatie op het ontslagproces. Uit deze laatste metingen blijkt interventie bij opname nog onvoldoende bij te dragen aan juiste en volledige ontslagoverzichten. De oorzaken hiervan zijn verder onderzocht. Het vastleggen op papier als aanvullende bron blijkt onvoldoende efficiënt en inpasbaar in het werkproces, evenals het achteraf corrigeren, waarbij de informatie uit de opnamebrief de belangrijkste bron blijft;  Vanuit het kwaliteitsprincipe ‘right first time’ zou er zowel kwaliteitswinst als efficiency te behalen zijn bij het naar voren halen van het verificatiemoment. Om die reden is er een pilot uitgevoerd op de CSO, waarbij de haalbaarheid van het voeren van medicatieverificatie gesprekken op de CSO is verkend. De pilot is naar tevredenheid van alle betrokken partijen verlopen en zal in 2015 een definitieve invulling krijgen; het exacte moment is afhankelijk van een aantal randvoorwaarden waaronder het beschikbaar hebben van voldoende en adequaat geschoold personeel;  Er zijn aanvullende werkafspraken gemaakt en scholing/coaching van verpleegkundigen verzorgd om meer consistentie in werken te krijgen binnen de betrokkenen;  Er is aansluiting gerealiseerd op het Landelijk Schakel Punt voor de poliklinische en de ziekenhuisapotheek voor het inzien van verstrekkinggegevens van de eigen apotheek van de patiënt;  In Poliplus is de functieknop ‘invoegen klinische medicatie in brief’ is geoptimaliseerd en geïmplementeerd onder de medisch specialisten;  De ‘papieren werkwijze’ blijkt onvoldoende effectief. In 2014 is veel tijd geïnvesteerd in het verkennen van een goed digitaal alternatief voor deze werkwijze. Deze verkenning heeft veel tijd gekost en weinig opgeleverd. Hier zal opnieuw naar gekeken worden naar aanleiding van het stopzetten van het Siemenstraject;  Het medicatieoverzicht bij ontslag is in concept aangepast. Aangezien het opstellen van dit medicatieoverzicht sterk samenhangt met de verbeterde werkwijze bij opname is deze nog niet geïmplementeerd. Verdere implementatie van klaarmaken en toedienen van high risk medicatie (VMS thema 8) In 2013 zijn verschillende acties uitgezet ten behoeve van verdere implementatie van het protocol toedienen van high risk medicatie, waar in 2014 een vervolg aan is gegeven. Er zijn Lean Six Sigma (LSS) metingen uitgevoerd om handvatten te destilleren voor het invoegen van de dubbelcheck bij toedienen in het bestaande werkproces. De resultaten zijn in 2014 uitgewerkt en gedeeld met leidinggevenden. Aan alle afdelingen is gevraagd een realistisch plan van aanpak op te stellen om stappen te maken ten aanzien van verdere implementatie van dubbelcheck bij toedienen. In de periode oktober-november 2014 is er een steekproef uitgezet onder alle verpleegafdelingen om een beeld te krijgen van het percentage en type handelingen die al goed lopen.

19


Opzetten en uitvoeren medicatieveiligheidsrondes In de 1e helft van 2014 is een aanzet gedaan voor het opzetten van medicatieveiligheidsrondes. Vanuit de themagroep medicatieveiligheid kwam een duidelijk signaal om de rondes op het gebied van medicatieveiligheid te combineren met andere veiligheidsitems ter ontlasting van de afdelingen. Hierop is aansluiting gezocht bij nieuwe auditsystematiek, ingezet door UMC-staf Kwaliteit. In gezamenlijkheid is een start gemaakt met het opzetten van kwaliteitsrondes, waarin medicatieveiligheid een vast onderdeel wordt. Dit loopt door in 2015. Opstellen van UMCG-breed medicatiebeleid Er is vooronderzoek gedaan voor het op te stellen UMCG-breed medicatiebeleid. Er is verkend wat er beschikbaar is aan protocollen, hoe deze zich tot elkaar verhouden en hoe dit medicatiebeleid het beste vormgegeven kan worden. In 2015 wordt dit project verder opgepakt en uitgewerkt. Tevens wordt verkend hoe dit eventueel in samenhang met het nog op te stellen farmaceutisch zorgpad kan worden opgepakt.

2.6

Leidende coalitie Onderzoek & Onderwijs Leidende coalitie Onderzoek en Onderwijs

In augustus 2013 heeft de Raad van Bestuur de leidende coalitie Onderzoek en Onderwijs (O&O) ingesteld met als doel de primaire processen voor deze kerntaken in het kwaliteitssysteem van het UMCG onder te brengen. De volledige leidende coalitie vergadert eens per maand. Een kleinere commissie vergadert wekelijks voor de snelle afhandeling van lopende zaken. De taakstelling van de leidende coalitie O&O kent de volgende speerpunten: 1. Onderwijs 2. Mensgebonden onderzoek 3. Research data en biobanking 4. Preklinisch onderzoek

Tijdens de uitwerking van bovengenoemde speerpunten is gebleken dat er eveneens behoefte bestond aan een adequate beschrijving van de ‘Research Governance’. Rapportage door de leidende coalitie O&O wordt gedaan aan de prodecanen onderwijs en onderzoek en aan de decaan. Na de testaudit is er, naar aanleiding van het advies van de auditors en op grond van de steekproef voor de audit in juni/november 2015, een actieplan opgesteld dat op zeswekelijkse basis met de leidende coalitie Certificering geëvalueerd wordt. Alle speerpunten (en de hiermee verbonden teams) zijn gekozen in het kader van het realiseren en verbeteren van betrouwbaar hoog kwalitatief onderzoek en onderwijs, dat aantoonbaar wordt gemaakt middels certificering volgens de norm van ISO 9001. Hierbij worden ook de relevante externe ontwikkelingen en wetgeving in acht genomen en vertaald naar het UMCG.

20


Onderwijs Het thema onderwijs richt zich op het faciliteren van het onderwijsproces van de curricula geneeskunde, tandheelkunde en bewegingswetenschappen. Hierbij wordt de nationale accreditatie van deze opleidingen door de externe instantie NVAO opgevat als een kwaliteitsmanagementsysteem met betrekking tot de inhoud van het onderwijs met een gesloten PDCA-cyclus. In dit kader richt de leidende coalitie zich met name op activiteiten die kwaliteit van de onderwijsondersteuning bepalen. Mensgebonden onderzoek Het project Profit betreft al het WMO- en nietWMO-plichtig medisch wetenschappelijk onderzoek. Profit is verantwoordelijk voor de implementatie van een kwaliteitssysteem voor de uitvoer van alle typen mensgebonden onderzoek en de wijze waarop de naleving hiervan binnen het UMCG geborgd zal worden. Verschillende expertteams zijn van start gegaan om de procedures, checklists en templates, die in de toolbox Mensgebonden onderzoek beschikbaar komen, te beschrijven. Tevens is een verplichte UMCG-registratie van WMO-plichtig onderzoek ingesteld, dat vanaf de zomer 2014 door PI’s ingevuld moet worden. Voor de data capture is open clinica platform ingericht en tevens kunnen onderzoekers workshops volgen om hiervan gebruik te maken. In oktober 2014 zijn de eerste monitortraining gegeven en zijn de monitorvisites door het Trial Coordination Center gestart. Research data en Biobanking Het gaat bij Research data en Biobanking om kwalitatief adequate opslag en gebruik van databases en biologisch materiaal voor onderzoek. Het team biobanking heeft een procedure voor de implementatie van het biobankreglement opgesteld. De praktische procedures en werkwijzen worden in de toolbox van Profit opgenomen. De Biobank Research IT Platform heeft een research IT-notitie geschreven waarin opslagcapaciteit, rekenkracht en veilige toegankelijkheid voor structurele dataopslag geborgd worden. Deze faciliteiten zullen ook worden ingezet voor de dataregistratie (e-lab journal) en -opslag van het preklinisch onderzoek. Preklinisch onderzoek Het preklinisch onderzoek betreft in grote lijnen de certificering van de onderzoekslaboratoria. Een groep ‘voorhoede’ laboratoria (medische biologie, verouderingsbiologie en medische fysiologie) en de managers bedrijfsvoering van twee afdelingen (epidemiologie en verouderingsbiologie) heeft een draaiboek gemaakt voor de implementatie van een kwaliteitsmanagementsysteem voor onderzoeksafdelingen met een researchlaboratorium. Dit draaiboek bevat tevens een aantal procedures voor de praktische laboratoriumactiviteiten en een voorbeeld van een afdelingshandboek. Ook is er een instructieteam opgezet voor de ondersteuning van de overige onderzoekslaboratoria in het UMCG. Bij de helft van het totaal aantal afdelingen met researchlaboratoria zijn inmiddels introductiegesprekken gevoerd en presentaties voor de onderzoekers gegeven. Tot de voorbereiding van de certificering van de preklinische UMCG-laboratoria hoort ook het opzetten van een systeem voor dataregistratie en -opslag. Research governance Gedurende de voorbereiding van de certificering door de leidende coalitie kwam naar voren dat ook een beschrijving van het onderzoeksmanagement en haar instrumenten noodzakelijk was. In nauw overleg met de prodecaan onderzoek is een team samengesteld dat een beschrijving van de research governance heeft gemaakt, waarin de structuur van het management, de Graduate School of Medical Sciences en het

21


bureau onderzoek (incluis SOPs) vastgelegd is. De eerste versie van dit document is toegevoegd aan het Kwaliteitshandboek van het UMCG. Certificeringsactiviteiten In het kader van Profit is een aantal interne audits uitgevoerd. In juni 2014 is tevens een eerste verkennend gesprek met DNV gevoerd over het certificeren van wetenschappelijk onderzoek. Op alle fronten is hard gewerkt om in februari 2015 DNV in een proefaudit te laten kennismaken met alle facetten van het wetenschappelijk onderzoek in het UMCG. Op basis van deze gesprekken kan DNV in overleg met de coalitie de auditplanning van juni en november 2015 (en verder) maken. Met de bevindingen uit deze proefaudit en de auditplanning maakt de coalitie een werkplanning voor 2015 en 2016.

2.7

Leidende coalitie Preventie van zorggerelateerde infecties Leidende coalitie Preventie van zorggerelateerde infecties

Het UMCG staat voor hoogwaardige en veilige patiëntenzorg. Het voorkómen van zorggerelateerde infecties als onderdeel van het algemene Kwaliteit & Veiligheidbeleid is daar een essentieel onderdeel van, gericht op het vermijden van complicaties en schade. Ziekenhuisinfecties, al of niet met multiresistente micro-organismen, behoren tot de mogelijk vermijdbare en soms ernstige complicaties van een ziekenhuisopname en veroorzaken verhoogde morbiditeit, opnameduur en kosten. Het doel van de leidende coalitie Preventie van zorggerelateerde infecties is de veiligheid van patiënten te verbeteren en patiënten te beschermen tegen behandelingsgeassocieerde infecties (ziekenhuisinfecties). Hierbij hoort de preventie van infecties en infectieziekten in sensu stricto, maar ook preventie gerichte diagnostiek en de reductie van antibiotica-selectiedruk door Antimicrobial Stewardship. Het voorkómen van zorggerelateerde infecties is iets waar iedere individuele zorgprofessional op zijn of haar manier aan kan bijdragen. Centraal staat vooral de surveillance van zorg gerelateerde infecties en de implementatie van het beleid dat door de Infectiecommissie wordt vastgesteld. Het (in)formele netwerk van de drie permanente deelcommissies zorgt voor het uitdragen, formuleren, implementeren, monitoren en verbeteren van het beleid. Zo kan de Infectiecommisie vaststellen dat een Antibiotic-Team (A-Team) operationeel moet zijn op een bepaalde manier. De Commissie Antimicrobiële Middelen (CAM) (het kern A-Team) formuleert het beleid. Het lokale A-Team, waar de linkdoc van een relevante afdeling lid van is, implementeert samen met partners van de CAM het beleid op de afdelingen. Bijvoorbeeld, wanneer de Infectiecommissie vaststelt dat de Postoperatieve Wondinfecties (POWI) moeten worden gemeten en de POWI-bundels moeten worden geïmplementeerd, worden via de Infectiepreventieteams, de linknurses ingezet om dit uit te rollen.

22


Structuur De leidende coalitie faciliteert de Infectiecommissie als het belangrijkste afstemmende en adviserende orgaan voor het UMCG aangaande infectiepreventie in de breedste zin van het woord. Actuele maatschappelijke ontwikkelingen, het huidige kennisinzicht en de wens slagvaardig te kunnen handelen, heeft geleid tot de inrichting en positionering van de Infectiecommissie en de daaraan verbonden deelcommissies. In 2014 zijn de voorzitters en vice-voorzitters van de Infectiecommissie en de drie permanente deelcommissies benoemd. Er is een netwerkmanager aangetrokken en er zijn personen gezocht om zitting te nemen in een van de commissies: 1. De Infectiepreventiecommissie: deze commissie bestaat uit deskundigen op het gebied van infectiepreventie en werkt nauw samen met het Infectiepreventienetwerk bestaande uit de linkdocs en linknurses. Dit zijn artsen en verpleegkundigen die binnen hun afdeling het aanspreekpunt zijn voor infectiepreventie. Mede door de huidige toename van resistentieproblematiek is de noodzaak om nosocomiale transmissie te voorkomen groter dan ooit. Dit leidt regionaal en (inter)nationaal tot extra aandacht voor hygiëne en infectiepreventie. 2. De Commissie Antimicrobiële Middelen (CAM). Deze commissie wordt gevormd door leden van het UMCG kern A-Team (zoals door de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) en de IGZ in 2012 vastgesteld). De richtlijn Antimicrobiële therapie en profylaxe vormt de basis voor de keuze van gerichte therapeutische middelen alsmede voor de empirische behandeling. Het frequent actualiseren van de richtlijn op basis van recente ontwikkelingen is noodzakelijk. Het instellen van A-teams met de linkdocs ten behoeve van het Antibiotic Stewardship Program is hier een voorbeeld van. De CAM heeft een start gemaakt met aanpassen van de lokale site waarop het antibioticabeleid voor volwassenen van het UMCG is te vinden. 3. De Tuberculosecommissie; het UMCG is het behandelingscentrum voor alle moeilijke behandelbare TB-patiënten uit Nederland. Er is veel expertise opgebouwd op het gebied van antibioticaresistente tuberculose in preventie, diagnostiek en behandeling. Daarom is de TBcommissie ook deel van de leidende coalitie, die ook regionale en “community” aspecten moet afwegen. De Infectiecommissie toetst vervolgens het ziekenhuisbeleid aan de landelijke richtlijnen, voert de regie over de surveillance van zorggerelateerde infecties en faciliteert de registratie hiervan. Zij bewaakt de voortgang en signaleert knelpunten op het gebied van infectiepreventie. De commissie adviseert en rapporteert aan de directeur Medische Zaken, Kwaliteit en Veiligheid. Op 25 november 2014 heeft de eerste vergadering plaats gevonden van de Infectiecommissie. Het reglement is aangenomen en is ter goedkeuring voorgelegd aan de Raad van Bestuur. Ook zijn tien protocollen vastgesteld (Endocarditis, community aquired pneumonie, Antibiotica profylaxe en infectiepreventie bij open hartchirurgie, MRSA, Bijzonder Resistent Micro-organisme, Botinfectie, Persoonlijke Hygiëne, Viral Hemorrhagic Fever Ebola 3.0, reiniging en desinfectie, SWAB lokale richtlijnen).

23


Vooruitblik 2015  De leden van de drie deelcommissies zijn benoemd en komen met regelmaat bijeen;  De onderwijscyclus voor de linknurses is geïntroduceerd;  De eerste Noord-Nederlandse Ziekenhuizen hebben het EurSafety Health-net kwaliteitskeurmerk ontvangen;  Het “Integrated Database Management System” is geïmplementeerd;  Het onderzoek Helder Sturen-Veilige Zorg is afgerond en de bevindingen geïmplementeerd;  POWI Surveillance wordt uitgevoerd, data zijn beschikbaar;  Lijnsepsis Surveillance wordt uitgevoerd, data zijn beschikbaar;  SWAB-boekje en A-teams zijn operationeel.

2.8

Leidende coalitie Risicomanagement Leidende coalitie Risicomanagement

De leidende coalitie Risicomanagement heeft in 2013 en 2014 gewerkt aan risicobewust veranderen en werken in de directe patiëntenzorg. Hiervoor zijn instrumenten ontwikkeld en beschikbaar gesteld. Door de focus van de opdracht van de leidende coalitie op de zorg is risicobeheersing bij onderzoek, onderwijs & opleidingen en bij centrale organisatieonderdelen zoals de Raad van Bestuur, UMC-staf, Ondersteunende Diensten, Bouw en Facilitair buiten beschouwing gebleven. De voor het risicomanagement uitgewerkte structuur is echter weloverwogen geschikt gemaakt om het risicomanagement integraal te benaderen. Met integraal wordt in dit verband bedoeld dat alle risicogebieden in de beoordeling worden betrokken, dat stilgestaan wordt bij onderlinge beïnvloeding en dat het optimale rendement van prospectieve en retrospectieve benadering wordt nagestreefd. Uit gesprekken, die een delegatie van de leidende coalitie met de medische afdelingen heeft gevoerd, komt naar voren dat alle afdelingen het risicomanagement hebben opgepakt. Wel zijn er duidelijke verschillen tussen afdelingen zichtbaar. Best practices krijgen navolging, zij het op beperkte schaal. De training risicoanalyse, die medewerkers in staat stelt om prospectieve risicoanalyses uit te voeren en te begeleiden, is tot eind 2014 door in totaal 32 medewerkers afgerond. In een goed bezochte eerste nascholing hebben enkele cursisten enthousiast verteld hoe zij binnen hun afdeling risicobeheersing vorm hebben gegeven. De leidende coalitie kijkt tevreden terug op de onderlinge samenwerking binnen de coalitie en op wat er in de afgelopen twee jaren is gerealiseerd. Mijlpalen waren de vaststelling van een integrale structuur voor risicomanagement in het UMCG met de daarbij behorende documenten, de optimalisering van de One Hour PRI (Prospectieve Risico Inventarisatie) en het realiseren van een goed lopende training risicoanalyse. De begeleiding van risicoanalyses met eerst alle arts-assistenten en vervolgens met alle medewerkers van de afdeling Orthopedie en de prijs voor de beste risicoanalyse zijn mooie voorbeelden van kersen op de taart.

24


Eind 2014 heeft de Raad van Bestuur de leidende coalitie Risicomanagement decharge verleend van de haar opgedragen taak. De borging van veiligheid- of risicomanagement, de daarmee samenhangende uitvoering van risicoanalyses en de invoering en evaluatie van beheersmaatregelen is belegd bij de leiding van elk organisatieonderdeel. De kwaliteit van het risicomanagement wordt bewaakt met het UMCG brede auditprogramma. De doorontwikkeling van het risicomanagement is bestuurlijk belegd bij de recent ingestelde Risicocommissie, bestaande uit lid/leden Raad van Bestuur, alle directeuren, de prodecanen en vakinhoudelijk bij de risicomanager van het UMCG. 2015 In 2015 ligt de nadruk op de integrale benadering van het risicomanagement en op de risicogebieden buiten de directe patiëntenzorg.

2.9

Het Veiligheidsmanagementsysteem Veiligheidsmanagementsysteem

Het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS), de thema’s en de voortgang in 2014 Met de komst en ontwikkeling van een aantal leidende coalities voor specifieke onderdelen van het VMS (zoals Risicomanagement, Medicatieveiligheid, Infectiepreventie) en de doorontwikkeling richting een kwaliteitsmanagementsysteem met ISO-certificering onder de leidende coalitie Certificering, heeft het programmateam haar aandacht in 2014 kunnen richten op de (voorbereiding van) overdracht. Contactmomenten: van en met elkaar leren Ter ondersteuning van borging en doorontwikkeling van generiek beleid voor meerdere thema’s, voor het uitwisselen van goede praktijken en voor de afstemming met afdelingen zijn er wederom vanuit het programmateam diverse themabijeenkomsten georganiseerd. Ook een thema als Het Senior Vriendelijke Ziekenhuis kreeg in 2014 UMCG-breed aandacht. Acties programmateam VMS ter voorbereiding van overdracht De Beddenapp/Indicatorenportaal als digitale instrument voor de vastlegging en analyse van zorgindicatoren is sinds september 2014 gekoppeld aan Cognos. De eerste kwartaalrapportages hieruit werden eind 2014 voor de sectoren beschikbaar. Niet alle gewenste datarepresentaties, zoals standaardrapportages ingericht voor onder andere IGZ-indicatoren, T-rapportages en stuurinformatie voor leidinggevenden zijn nog gerealiseerd, hetgeen in 2015 om een nadere uitwerking vraagt. Het instrument geeft tevens voor meerdere indicatoren, bijvoorbeeld voor pijn, ondervoeding en decubitus, een verwijzing naar een protocol op DocPortal. Vooruitblik VMS 2015 Het programmateam beëindigt haar taken en draagt deze over aan de lijnorganisatie en aan expertiseteams en/of leidende coalities. Borging vindt plaats binnen het Veiligheid Management Systeem als onderdeel van het integrale, UMCG-brede Kwaliteitsmanagementsysteem.

25


Het optimaliseren van het gebruik van data en uitkomsten uit het Indicatorenportaal ten behoeve van analyse en verbeteracties verdient ook in 2015 aandacht en een goede borging.

26


3 Klachten

Gezamenlijk werken we hard aan het bieden van de best denkbare zorg aan onze patiënten in een veilige omgeving. De zorg wordt verleend volgens allerlei procedures en afspraken en hierbij zetten we allerlei instrumenten in die van belang zijn om te leren over kwaliteit en veiligheid. Hieronder vallen prospectieve risicoanalyses, interne audits, PRISMA-onderzoeken, spiegelgesprekken, etc. Een belangrijk instrument is ook de klachtenprocedure/klachtenregistratie.

3.1

Klachtenprocedure en cijfers 2014

Wanneer een patiënt een vraag of een klacht heeft over de verleende zorg of andere zaken die het UMCG betreffen, zijn er verschillende mogelijkheden om deze kenbaar te maken. Patiënten kunnen direct terecht op de afdeling met hun vragen, opmerkingen of klachten. Wanneer op afdelingsniveau de onvrede van de patiënt niet kan worden weggenomen of de klacht meer van algemene aard is, kan de patiënt via de medewerkers van de afdeling Patiënteninformatie & Klachtopvang zijn klacht kwijt. Deze medewerkers horen de klacht aan en kunnen desgewenst nader advies geven over de manier waarop de patiënt het probleem of de klacht formeel kan aankaarten. Vaak vinden patiënten het kunnen uiten van hun verhaal voldoende. Wanneer dit niet tot het gewenste resultaat leidt, of als de klager een formelere weg wil bewandelen, kan een schriftelijke klacht worden ingediend bij de onafhankelijke Klachtenfunctionaris. Alle schriftelijke klachten worden in eerste instantie door de Klachtenfunctionaris ter hand genomen voor bemiddeling. Patiënteninformatie & Klachtenopvang Het team Patiënteninformatie & Klachtenopvang bestaat uit drie parttime medewerkers en een coördinator. De vragen die worden behandeld, komen op meerdere manieren binnen bij het team: tussen de 50 en 70 telefoongesprekken per dag o Telefonisch : via het nummer van Patiënteninformatie (050-361 3300) o Per e-mail : 1112 vragen over heel 2014 via de optie “Contact” op de website van het UMCG 201 vragen over heel 2014 o Per e-mail : via de optie “Vertel het ons” op de website van het UMCG 7 vragen vanaf het najaar 2014 (start najaar 2014) o Social Media :

27


Totaal aantal klachten Organisatorisch Artsen: bejegening, communicatie en voorlichting Overig personeel: bejegening, communicatie en voorlichting Medisch technisch handelen Wachttijden

2012 219 18,6% 22,7% 10,7% 13,2% 7,4%

2013 189 24,5% 19,5% 11,8% 12,3% 9,5%

2014 244 26,4% 19,3% 11,9% 7,4% 4,1%

Tabel 2 Totaal aantal klachten bij de een top 5 ‘aard van de klachten’ 2012, 2013 en 2014

Het aantal klachtenbij de Klachtenopvang is in 2014 gestegen van 189 naar 244 klachten, dit is een toename van ongeveer 30%. Uit gegevens in Tabel 2 blijkt dat het maken van goede afspraken en de wijze van communiceren centrale onderwerpen blijven in de vragen en klachten. Dit geldt niet alleen voor artsen, maar ook voor verpleegkundigen en medewerkers achter een balie. Goede communicatie schept duidelijkheid, terwijl onduidelijkheid vaak een bron is voor onvrede Patiënten:  hechten veel belang aan heldere afspraken en nemen niet zomaar genoegen met het eenzijdig verschuiven van afspraken of het afzeggen van operaties;  melden dat het veel tijd kost om een afspraak te verzetten, omdat een polikliniek (telefonisch) slecht bereikbaar is. Het gebruik van e-mail zou een mogelijke oplossing kunnen zijn die bijdraagt aan de tevredenheid;  geven voorkeur aan het combineren van afspraken;  klagen over te lange wachttijden op de polikliniek en de apotheek;  vragen om duidelijkere communicatie, op de website maar ook de bewegwijzering in en om het UMCG-gebouw.  vragen naar meer duidelijkheid over de kosten van de zorg;  klagen over het parkeren van invalidenbusjes, met name omdat het parkeerterrein bij beddenhuizen A/B vaak vol is;  ergeren zich aan de rokers bij de ingangen. De Klachtenfunctionaris Naast het zoeken van oplossingen van klachten tussen klager en zorgverlener, stelt de Klachtenfunctionaris zich ten doel een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van zorg in het UMCG. Het bureau van de Klachtenfunctionaris bestaat uit een onafhankelijk Klachtenfunctionaris (voormalig huisarts), een ambtelijk secretaris en een secretaresse.

28


Aantal klachten Afhandelingduur in kalenderdagen Artsen: bejegening, communicatie en voorlichting Organisatorisch Financieel: kosten tijdens verblijf, kosten verrichtingen Medisch technisch handelen Wachttijden

2011 2012 214 182 44 44 18,5% 23,1% 24,0% 29,2% 3,8% 4,0% 24,0% 21,3% 6,2% 6,4%

2013 177 46 24,4% 14,9% 12,5% 15,8% 7,9%

2014 176 41 21,3% 17,4% 15,7% 15,0% 7,0%

Tabel 3 Totaal aantal klachten, afhandelingduur en top 5 aard van de klachten 2011, 2012, 2013 en 2014

In 2014 is het aantal klachten gemeld bij de Klachtenfunctionaris vrijwel gelijk gebleven. De gemiddelde afhandelingduur is gedaald. Uit de klachten maken we op dat veel patiënten een klachtbrief schrijven omdat ze een excuus willen horen en ook omdat ze willen voorkomen dat wat hen is overkomen een ander overkomt. We zien dat afdelingen steeds beter de klachten oppakken om zo de zorg voor de patiënt te verbeteren. Hieronder een greep uit de ingediende klachten:  het (hoofd)behandelaarschap geeft in de klachtenpraktijk vaak aanleiding tot onduidelijkheden, ook voor de professionals zelf;  communicatie tussen patiënt en arts is relatief vaak een onderdeel van de klachten;  over de kosten in de zorg, ook met name over het eigen risico zien we een stijging van de klachten;  wachtlijsten, wachttijden en afzeggen operaties. De klachten hierover blijven. Het is belangrijk om de consequenties voor de patiënt serieus te nemen, patiënten die een vrije dag moeten nemen, kinderopvang moeten regelen enzovoorts en dan onverrichte zake naar huis kunnen gaan. We zien een duidelijke maatschappelijke trend waarin de patiënt dit niet zonder meer accepteert, en het ook niet begrijpt;  de patiënt wordt steeds vasthoudender, neemt geen genoegen meer met een schriftelijk reactie. Steeds vaker reageert de patiënt op de eindbrief van de Klachtenfunctionaris en steeds vaker refereert hij aan berichten vanuit de media. 2015 Door het bureau van de Klachtenfunctionaris worden patiënten zes weken na het verzenden van de eindbrief gebeld om na te gaan hoe de patiënt de afhandeling van de klacht heeft ervaren. Gezien de positieve reacties over het nabellen is besloten om dit voort te zetten met een lichte aanpassing door de termijn te verkorten naar twee weken na verzending van de eindbrief. We blijven proactief gevraagd en ongevraagd contact zoeken met de afdelingen. De contacten met de cliëntenraad worden verder uitgebouwd. De kwartaalrapportages worden omgezet naar 4-maandelijkse rapportages om beter aan te sluiten bij de organisatie brede Planning & Control-cyclus. De verwachting is dat in 2015 in de Kamer de nieuwe Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg wordt aangenomen. Dit zou mogelijk gevolgen kunnen hebben voor de organisatie rondom klachten. De maatschappelijke discussie over de kosten van de zorg zullen eveneens van invloed blijven op aard en hoeveelheid klachten.

29


De Klachtencommissie In de Klachtenregeling UMCG is vastgelegd op welke wijze klachten worden behandeld. De Klachtenregeling UMCG beschrijft de gang van zaken bij de Klachtencommissie op grond van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz). Met betrekking tot de Klachtencommissie beschrijft de Klachtenregeling UMCG o.a.:  De bevoegdheden van de Klachtencommissie;  De procedure en termijnen;  De ambtelijke ondersteuning;  De rol van de Raad van Bestuur. De mogelijkheid van het indienen van een klacht wordt kenbaar gemaakt in algemene folders en brochures van het UMCG. Daarnaast is er een brochure getiteld ‘Klachtenregeling’ waarin de klachtenregeling voor patiënten staat uitgelegd. Verder wordt op de website van het UMCG informatie gegeven over de mogelijkheid van het indienen van klachten (https://www.umcg.nl/NL/Zorg/Volwassenen/vragen_opmerkingen_klachten/Pages/default.aspx). In het ‘Klachtenreglement UMCG’ is invulling gegeven aan de eisen die in artikel 2 lid 2 Wkcz staan vermeld. De Klachtencommissie is samengesteld uit een onafhankelijk voorzitter, medische specialisten, verpleegkundigen, leden van de cliëntenraad en zorgbelang en wordt ondersteund door een secretaris en heeft aanvullende ambtelijke ondersteuning. In 2014 heeft de Klachtencommissie 27 klachtbrieven ontvangen. Eén daarvan is weer ingetrokken en 15 klachtbrieven zijn, na en in overleg met de klager, op een andere manier behandeld (veelal door de Klachtenfunctionaris). Elf klachtbrieven zijn in behandeling genomen. In 2014 is de behandeling van elf klachtbrieven afgerond. Vijf hiervan hadden betrekking op in 2013 in behandeling genomen klachten en zes op in 2014 in behandeling genomen klachten. Van vijf klachtbrieven die in 2014 door de Klachtencommissie in behandeling zijn genomen wordt in 2015 een uitspraak verwacht. De (deel)klachten waarover in 2014 door de Klachtencommissie een uitspraak is gedaan hadden betrekking op: % van % deels aantal gegrond totaal gegrond Communicatie 8 19,0 6 1 Bejegening 5 11,9 1 1 Medisch/verpleegkundig handelen 26 61,9 4 2 Logistiek 0 0,0 Medische gegevens 2 4,8 Anders 1 2,4 Totaal

42

100

Tabel 4 Overzicht (deel)klachten 2014

30


Bij haar uitspraken over (deel)klachten heeft de Klachtencommissie in een aantal gevallen een advies aan de Raad van Bestuur meegegeven. Het betreft:  Het tussentijds informeren van familie van patiënten die een langdurige operatie ondergaan;  Gang van zaken rond het verzetten van afspraken;  Functies van medewerkers duidelijk weergeven;  Implementatie verbetervoorstellen met betrekking tot het invoeren van behandelinformatie.

31


32


4 Interne en externe verantwoording

4.1

Beleid en Planning & Control-cyclus

De Kwaliteitswet Zorginstellingen verplicht het UMCG jaarlijkse verantwoording af te leggen over het gevoerde kwaliteitsbeleid en de kwaliteit van de geleverde zorg. Het UMCG verzamelt financiële en kwaliteitsinformatie voor de rapportages. De laatste jaren is het belang van de kwaliteitsinformatie steeds groter geworden. Het is van belang dat we op een makkelijke wijze deze informatie kunnen verzamelen en op de juiste wijze kunnen rapporteren. Door de Raad van Bestuur is ervoor gekozen de gevraagde kwaliteitsinformatie op te nemen in de Planning & Control-cyclus. Binnen de Planning & Control-cyclus maken de sectoren en afdelingen gebruik van een Business Balanced Scorecard met vier perspectieven: financieel, markt, intern en innovatie en maken de afdelingen afzonderlijk daarvan jaarplannen. Een groot aantal afdelingen heeft er voor gekozen om gebruik te maken van de A3-methodiek voor het opstellen van het jaarplan. In de A3-methodiek wordt een duidelijk zichtbare koppeling gemaakt tussen de visie van de afdeling, de indicatoren uit de Business Balanced Scorecard en de geplande acties voor het komend jaar. Met ingang van 2014 is de Planning & Control-cyclus vernieuwd, waarbij de Planning & Control-cyclus en de beleidscyclus beter onderling op elkaar zijn afgestemd. Als gevolg hiervan zijn in 2014 de kwartaalrapportages vervangen door tertiaalrapportages. Dit is binnen de organisatie naar tevredenheid verlopen.

4.2

Indicatoren

Zichtbare Zorg Ziekenhuizen, VMS-zorg en IGZ Rond kwaliteit, patiëntgerichtheid en veiligheid van zorg zijn landelijk drie programma’s met hun eigen indicatorensets. Oorspronkelijk zijn dit de sets van Zichtbare Zorg Ziekenhuizen, VMS-zorg en de IGZ. De indicatoren van Zichtbare Zorg zijn over2014 ondergebracht in de indicatorenset van het Kwaliteitsinstituut. Ook binnen beroepsgroepen worden steeds meer indicatoren opgesteld. Daarnaast kent ook Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een eigen set indicatoren. Verder heeft elke zorgverzekeraar nog aanvullende vragenlijsten waarbij een beweging zichtbaar is om deze vragen in de contractvoorwaarden te verwerken in plaats van het als een indicatorenlijst aan te bieden. Als laatste zijn patiëntenbelangenorganisaties en de pers steeds actiever met vragenlijsten en publicatie hiervan. De uitvraag van bovengenoemde indicatorensets is in het UMCG opgenomen in de Planning & Controlcyclus. Deze indicatoren worden bij de jaarlijkse verzameling voor de externe verantwoording via de verantwoordelijk afdelingshoofden en sectordirecteuren aangeleverd. Na toetsing door directeur Medische Zaken, Kwaliteit en Veiligheid worden deze gepubliceerd.

33


Van genoemde indicatoren wordt een benchmark gemaakt waarbij de UMCG-scores worden afgezet tegen de scores van de andere huizen. Deze benchmark wordt beschikbaar gesteld aan de afdelingshoofden en sectordirecteuren en via het intranet gepubliceerd. Er is veel aandacht voor indicatoren. De aangeleverde informatie wordt gebruikt door verschillende externe partijen. De zorgverzekeraars willen de inkoop van zorg mede baseren op de door het ziekenhuis aangeleverde informatie als zijnde een maat van geleverde kwaliteit. De patiënten gaan zich steeds meer gedragen als consumenten en vragen om informatie over de kwaliteit van zorg en zorgverleners en geboden faciliteiten. Daarnaast worden de indicatoren gebruikt voor het maken van ranglijsten zoals gepubliceerd in Elsevier, Dr. Yep en het Algemeen Dagblad. De uiteindelijke UMCG-scores zijn hierbij afhankelijk van de door de publicerende partij geselecteerde (deel)indicatoren en aandachtsgebieden. SONCOS-normering SONCOS (Stichting ONCOlogische Samenwerking), het samenwerkingsverband tussen de NVCO (Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie), de NVRO (Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie) en de NVMO (Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie), heeft in december 2012 het eerste multidisciplinair normeringrapport gepresenteerd voor de oncologische zorg voor volwassenen Nederland. Ziekenhuizen hadden een jaar de tijd om zich aan te passen aan de nieuwe normering. In februari 2014 is het nieuwe normeringsrapport SONCOS beschikbaar gekomen. In het SONCOS-normeringsrapport zijn zowel algemene voorwaarden voor oncologische zorg, als ook voorwaarden voor zorg betreffende specifieke tumorsoorten opgenomen. De uitvraag betreffende een selectie van deze indicatoren vindt jaarlijks plaats door Zorgverzekeraars Nederland. Binnen het UMCG worden de tumorspecifieke indicatoren uitgevraagd via de voorzitters van tumorwerkgroepen. Na autorisatie van de ontvangen gegevens door betrokken afdelingshoofden en door de Taskforce Oncologie worden de gegevens extern aangeleverd. Uit de uitvraag in 2014 bleek dat het UMCG voor vrijwel elke tumorsoort fungeert als referentiecentrum in de regio. Aan de meeste tumorspecifieke kwaliteitseisen wordt ruimschoots voldaan. Aandachtspunten voor het UMCG zijn:  Het percentage verpleegkundigen met een erkende oncologie-opleiding;  Het beschikken over een vast contactpersoon c.q. casemanager voor elke oncologiepatiënt;  Het aantal geïsoleerde extremiteitsperfusies bij melanoom;  Het aantal resecties voor prostaatcarcinoom.

4.3

Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)

De IGZ is een belangrijke externe partner, aan wie het UMCG zich moet verantwoorden voor de geboden patiëntenzorg. Op basis van weten regelgeving houdt de IGZ risicogestuurd toezicht op de ziekenhuizen. In het kader van risicotoezicht levert het UMCG jaarlijks (prestatie)indicatoren aan. Ook de HSMR (Hospital Standardized Mortality Rate) wordt aan de IGZ gemeld. Op basis van meldingen van zorgcalamiteiten vindt eveneens toezicht plaats. Naast het jaargesprek en de calamiteitenafhandeling zijn er in 2014 diverse contacten geweest tussen het UMCG en de IGZ.

34


Onderstaand treft u een aantal voorbeelden daarvan aan:  In de vorm van bezoeken aan:  cardiothoracale chirurgie naar aanleiding van onderzoek van aangeleverde data laatste vijf jaar;  cardiothoracale chirurgie naar aanleiding van een aanvraag tot verlenging van de vergunning als harttransplantatiecentrum;  VPG inspectiebezoek;  opvang Ebola-patiënten. 

In de vorm van gerichte vragen met betrekking tot:  ‘stopmoment 2’ operatief proces;  inventarisatie therapie met stamceltransplantaties bij kinderen;  verzoek rapportage over ketenzorg klinisch psychiatrische patiënten met ernstige somatische klachten;  ICD-lead problemen/verzoek om namen van patiënten en mogelijke storingen bij bepaalde producten;  verzoek praktijk in het UMCG te spiegelen aan uitkomsten Inspectierapport ‘Veilig gebruik medische technologie’.



Naar aanleiding van individuele klachten:  de Inspectie heeft navraag gedaan over een klachtafhandeling met betrekking tot zorgverlening in de individuele patiëntenzorg;  in 2014 is één klacht met betrekking tot grensoverschrijdend gedrag aan de IGZ gemeld. Hierop is door het UMCG een rapportage opgesteld en aan de IGZ gestuurd.



Uitkomsten zijn door de IGZ gedeeld over:  monitoren van klachten, meer specifiek de klachtenprocedure;  onderzoek naar veilig gebruik sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer.

De contacten met de IGZ zijn laagdrempelig. Er is, indien nodig, direct telefonisch contact met de accounthouder/inspecteur IGZ mogelijk voor overleg. In 2014 is er een invitational conference gehouden door de IGZ, over de eerste twee jaren ervaring met het Landelijk Meldpunt voor calamiteiten in de zorg. In dit kader is aangegeven dat het UMCG goed scoort qua aantal meldingen van calamiteiten en het onderzoek dat daarmee samenhangt.

4.4

Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg

Het UMCG heeft in 2014 de overgang gemaakt van de Landelijke Medische Registratie (LMR) naar de Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg (LBZ). Dit betekende een migratie van de International Classification of Diseases 9th revision (ICD9) naar ICD10 en het aanleveren van de CBV-verrichtingen in plaats van de CvV (Classificatie van Verrichtingen). De dataset 2014 is onder andere ten behoeve van de berekening van de sterfte- en ligduurcijfers door het Centraal Bureau voor Statistiek (CBS) conform de vigerende LBZ-regelgeving volledig aangeleverd aan de Dutch Hospital Data (DHD).

35


Dit is een kwaliteitslag ten opzichte van 2013. In 2013 was er sprake van een deelaanlevering in ICD9 (januari tot en met juli). Deze deelaanlevering in ICD9 is door de DHD geconverteerd naar ICD10 en geëxtrapoleerd, waardoor enig informatieverlies is opgetreden. Daarnaast zijn in 2013 alleen de operatieve verrichtingen aangeleverd. Analyse en verbetering De uitkomsten van de HSMR, SMR’s en OLO van het UMCG zijn gedurende het jaar 2014 gevolgd en geanalyseerd. Daarbij wordt gebruikt gemaakt van de Hospital Data Viewer, waarbij geprobeerd wordt eventuele patronen te ontdekken en beter inzicht te krijgen in de uitkomst van de sterftecijfers per diagnosegroep en de onverwacht lange opnameduur. De definitieve vaststelling van de HSMR en OLO vindt pas plaats na de laatste aanlevering van de data door alle deelnemende ziekenhuizen. De uiterste datum voor aanlevering is 31 maart 2015. Daarom is op het moment van dit schrijven nog geen uitsluitsel te geven over de uitkomsten voor 2014 ondanks het gebruik van de Hospital Data Viewer. De statische berekeningsformule wordt pas vastgesteld nadat alle ziekenhuizen hun data hebben aangeleverd. Project Overdracht kennis en analyse van de kwaliteitsindicatoren HSMR & OLO Het UMCG start 15 februari 2015 het bovengenoemde project met als doel: 1. expertise op het gebied van onderzoek naar onverwacht lange opnameduur ((H)SMR en OLO) over te brengen op contactpersonen binnen de sectoren, opdat per sector voldoende expertise aanwezig is om de eigen (H)SMR en OLO te onderzoeken; 2. organisatiebreed uit de cijfers trends te halen die breed opgepakt kunnen/moeten worden. Het project heeft als beschouwingperiode de data betreffende 2013/2014 en heeft een doorlooptijd tot 1 januari 2016. De taken worden onder regie van het Regieteam LBZ uitgevoerd.

4.4.1 Indicator HSMR De Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR) is een methode om na te gaan of er in een ziekenhuis meer of minder sterfte plaatsvindt dan het landelijk gemiddelde. Deze methode van standaardiseren wordt in landen als Engeland, Verenigde Staten en Canada al langer gebruikt. In 2006 is de HSMR in Nederland geïntroduceerd in het kader van het “Move Your Dot” project, dat gefinancierd werd door het ministerie van VWS. In 2010 heeft DHD de regie over de berekening van de HSMR overgenomen en in 2011 heeft het CBS in opdracht van DHD het landelijke model berekend. Sindsdien ontvangen de ziekenhuizen die een kwalitatief goede LBZ hebben op basis waarvan een HSMR berekend kan worden, van DHD een rapport met daarin hun sterftecijfers, totaal en per patiëntencategorieën en diagnosegroepen. De berekening: Werkelijke sterfte HSMR = ----------------------------------- x 100 Verwachte sterfte De werkelijke sterfte is de optelsom van de in het ziekenhuis overleden patiënten. Om de verwachte sterfte te berekenen worden op basis van de ICD-codes 50 hoofddiagnosegroepen onderscheiden die gecorrigeerd worden voor factoren die de sterfte kunnen beïnvloeden.

36


Voorbeelden van deze factoren zijn de zwaarte van de hoofddiagnose, maand van opname, urgentie van opname, leeftijd, geslacht, sociaal economische status, nevendiagnosen en registratiejaar. De optelsom van de berekende sterftekansen voor alle patiënten (zowel levend ontslagen als in het ziekenhuis overleden patiënten) levert de verwachte sterfte. De belangrijkste aanname bij de HSMR is dat wanneer deze uitkomst significant hoger is dan 100, er meer patiënten in het ziekenhuis overlijden dan op basis van de variabelen verwacht mag worden. Bij significant lager dan 100 wordt aangenomen dat er minder patiënten in het ziekenhuis overlijden dan op basis van de variabelen verwacht mag worden. De HSMR in 2013 van het UMCG bedraagt 95; het 95% betrouwbaarheidsinterval is 84 -107. Dit betekent dat het aantal sterfgevallen in het UMCG niet afwijkt van het landelijk gemiddelde en lager is dan de verwachtte sterfte over 2013. De gemiddelde HSMR over de jaren 2011-2013 komt uit op 104; het 95% betrouwbaarheidsinterval is 98 -110. Dat betekent dat de HSMR van het UMCG voor deze periode niet significant afwijkt van het landelijk gemiddelde en hoger is dan de verwachtte sterfte over die periode. Trendmatig is er sprake van een daling. Jaar 2011 2012 2013

Opnames

Sterfte

Verwacht

HSMR

13705 10037 6987

564 379 270

493 390 283

114 97 95

95% Confidentie (105-124) (88-107) (84-107)

Tabel 5 HSMR in 2011, 2012 en 2013

Bron: HSMR monitor Dutch Hospital Data viewer (DHD)

4.4.2 SMR Naast de HSMR worden ook specifieke Standard Mortality Ratio’s (SMR) berekend. De SMR geeft net als de HSMR aan hoe hoog de sterfte in een ziekenhuis is vergeleken met het landelijk gemiddelde, maar dan voor specifieke diagnose- en patiëntengroepen afzonderlijk. Het is nog niet volledig duidelijk of bij de berekening voor elke afzonderlijke diagnosecode wel voldoende wordt gecorrigeerd voor oververtegenwoordiging van categorieën ernstig zieke patiënten. De SMR’s voor vijftig diagnosegroepen samen, bepalen de HSMR. Bij één diagnosegroep is de SMR in het UMCG in 2013 significant lager dan het landelijk gemiddelde en bij twee diagnosegroepen significant hoger, namelijk gastro-intestinale bloeding en de leeftijdscategorie 0-4 jaar.

4.4.3 Indicator OLO De indicator Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) geeft het percentage klinisch opgenomen patiënten weer dat een onverwacht lange opnameduur had. Hieronder wordt verstaan een opnameduur die meer dan 50% langer is dan verwacht. Bij de berekening van de verwachte opnameduur wordt rekening gehouden met de leeftijd van de patiënt, diens hoofddiagnose en een eventuele hoofdverrichting die de patiënt heeft ondergaan.

37


De Inspectie voor de Gezondheidzorg gebruikt de opnamen die een langere duur hebben dan verwacht als een signaal voor het risico op onveilige zorg en daarmee als grond voor nader onderzoek. De DHD berekent sinds 2012 de OLO voor alle Nederlandse ziekenhuizen. De ziekenhuizen ontvangen na de jaarafsluiting (op 1 april) van de LMR/LBZ hun OLO-gegevens in een rapport, dat in juni wordt uitgebracht. Ziekenhuizen kunnen eigen OLO-gegevens gebruiken bij het doen van dossieronderzoek om patiëntveiligheid te vergroten. De OLO in het UMCG toont over de jaren een dalende tendens, maar ligt boven het landelijk gemiddelde: Jaar

Aantal opnamen

2011 2012 2013

35403 26258 18407

Waarvan Gemiddelde Gemiddelde in verwachte werkelijke indicator opnameduur opnameduur 7116 7,7 7,2 5289 7,9 74 3573 7,2 6,7

OLO %

95% BI

Landelijk %

20,1% 20,1% 19,4

(19,5-20,7) (19,4-20,9) (18,5-20,3)

12,6% 12,0% 11,7%

Tabel 6 OLO in 2011, 2012 en 2013

Bron: OLO monitor Dutch Hospital Data viewer (DHD) Dit is dan ook mede de reden dat het UMCG onlangs is gestart met eerder genoemd project om de kennis en analyse omtrent de kwaliteitsindicatoren HSMR en OLO UMCG-breed te verspreiden.

4.5

Biologische agentia

In 2014 is evenals in voorgaande jaren een toename gemeld in de structurele werkzaamheden met biologische agentia .Deze structurele werkzaamheden bestaan uit vergunningenbeheer, verrichten van verificaties, informatievoorziening, bijhouden van het handboek biologische veiligheid en het verzorgen van trainingen/onderwijs. Daarnaast zijn er altijd onverwachte onderwerpen die de aandacht vragen. In 2014 heeft de Ebola-uitbraak in Afrika veel inzet gevraagd. Om voorbereid te zijn op de komst van een eventuele patiënt is tezamen met andere onderdelen binnen het UMCG veel tijd en aandacht besteed aan het kledingprotocol, het interne transport, de laboratoriumverrichtingen en training. Een ander onverwacht onderwerp waren storingen van het buispostsysteem, waarbij lekkage optrad bij verzending van materiaal van de OK’s naar de laboratoria. De procedures over verzending van materiaal zijn nagelopen en daar waar nodig aangescherpt, waarmee het probleem verholpen is. Het updaten van het handboek biologische veiligheid is uitgesteld. Revisie zal gebeuren naar aanleiding van de invoering van de nieuwe Genetisch Gemodificeerde Organismen (GGO)-regeling. Deze nieuwe regeling had ingevoerd moeten per 1 juli 2014. Echter, door vragen in de Tweede Kamer, na publicatie in de Staatscourant, is de implementatie vertraagd en zal nu waarschijnlijk per 1 maart 2015 gaan plaatsvinden. De grootste verandering in de wetgeving is de invoering van de complexvergunning Microorganismen Laboratoria (ML-I en ML-IIk) waarbij de risicobeoordeling verschuift van de centrale overheid naar de lokaal terzake deskundige, de Biologische Veiligheidsfunctionaris.

38


Het thema Biosecurity is zowel intern als extern een blijvend aandachtspunt, met aandacht voor dual use, personal screening en security. Naast de beveiliging van materiaal brengt dit ook restricties voor publicaties met zich mee (eventueel zelfs vergunning voor publicatie nodig). In 2014 heeft geen inspectiebezoek van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu plaatsgevonden. Met de overgang naar de complexvergunning voor ML-I en ML-IIk verwachten we een bezoek in 2015. De werkzaamheden met Dierlijke Bijproducten worden geïnspecteerd door de inspecteur van de nieuwe Voedsel- en Warenautoriteit (nVWA). In 2012 is na inspectie de beschikking als toestemming voor de “Regeling Dierlijke Bijproducten 2011” met drie jaar verlengd. In 2014 is er geen bezoek van de nVWA geweest, wel is telefonisch een aantal vragen gesteld. De verwachting is dat in 2015 de inspectie, gezien de benodigde verlenging van de erkenning, zal langskomen. De e-learning biologische agentia wordt goed gebruikt, er zijn 1150 medewerkers geregistreerd die de elearning hebben uitgevoerd. Het in 2010 aangeschaft registratiesysteem voor gevaarlijke stoffen (chemisch, biologisch en radiologisch), wordt voor de registratie van biologische agentia goed gebruikt en centraal is de registratie en toegang op orde. Uit de audits blijkt dat door ICT-organisatorische issues decentraal de toegang nog niet overal mogelijk is. Met de komst van Werkplek op Maat (WOM) zal dit probleem verholpen zijn. Vooruitblik 2015 Met de invoering van WOM kan met biologische agentia toegewerkt worden naar een volwaardig digitaal archiefsysteem waarbij de gehele organisatie gebruik kan maken van het centrale archief. Bij interne audits GGO in 2015 zullen onderwerpen als kennis, biosecurity en screening medewerkers worden meegenomen. Het omzetten van alle vergunningen naar een complexvergunning ten gevolge van de nieuwe GGO zal gefaseerd gaan plaatsvinden. De ongewijzigde vergunningen blijven geldig. Vergunningen ML-I en ML-IIk die gewijzigd worden, zullen gedeeltelijk omgezet moeten worden naar een nieuwe complexvergunning. Hierbij zal aan veel voorwaarden moeten worden voldaan en zal het handboek biologische veiligheid aangepast moeten worden.

4.6

Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis

In opdracht van NVZ (vereniging van ziekenhuizen), NFU (Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra) en Revalidatie Nederland is het Convenant ‘Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis’ tot stand gekomen. Het Convenant heeft als belangrijkste doel: ondersteuning en invulling geven ten aanzien van de risicobeheersing en veilige toepassing van medische technologie (dat gaat van beademingsapparatuur tot gazen en van infuusnaalden tot implantaten) in de directe patiëntenzorg. De integrale aanpak vanuit het Convenant richt zich op de gehele levenscyclus van medische technologie binnen het ziekenhuis, van invoering en gebruik tot en met afstoting. Bovendien is het een bundeling en praktische uitwerking van een aantal minimum veiligheidseisen die zijn verankerd in de nieuwe VMS-veiligheidsnorm die vanaf 2013 van kracht is (onder andere het uitvoeren van risicoanalyses).

39


In 2014 is eerst gezorgd voor verdere borging van het Convenant in de Governance van het UMCG. Daarnaast is er uitvoering gegeven aan de procedures voor aanschaf van nieuwe medische hulpmiddelen. Hiervoor is een digitaal dossier ontwikkeld waarmee de afdelingen conform het Convenant nieuwe medische hulpmiddelen kunnen aanschaffen. Afstemming hierover heeft o.a. plaatsgevonden met de Materiaal Advies Commissie voor UMCG-brede hulpmiddelen en de Ter Zake deskundigen. Voor wat betreft de prospectieve risico-analyses die, in ieder geval, plaats dienen te vinden bij nieuwe medische hulpmiddelen, is aansluiting gezocht bij de methode die door de leidende coalitie Risicomanagement is ontwikkeld. Het instrument waarmee leidinggevenden een scan kunnen maken van de medische technologie op hun afdeling is verder ontwikkeld. Met dit instrument kan in kaart worden gebracht welke technologie op de afdeling aanwezig is en welke medewerkers hiervan gebruik maken. Per technologie is aangegeven in welke risicoklasse deze valt. Aan de hand van deze scan kan de scholingsbehoefte van de afdeling worden bepaald en kan bijgehouden worden of en wanneer scholing of toetsing heeft plaatsgevonden. In 2015 moet de invoering van de scan zichtbaar gestalte krijgen. Iedere afdeling kan hierbij ondersteund worden door een implementatieteam, zodat eind 2015 ook de aantoonbaarheid van de bekwaam- en bevoegdheden van de individuele medewerkers gewaarborgd is.

4.7

Recalls, veiligheidsmeldingen en aanschaf, beoordeling Medische Hulpmiddelen

Aanvragen nieuwe medische hulpmiddelen Er zijn in 2014 in totaal 169 aanvragen binnengekomen voor de beoordeling tot toelating van nieuwe (steriele) medische hulpmiddelen (MHM). Het betrof hier aanvragen voor gebruik en toepassing in de reguliere zorg, waaronder ook proef- en zichtzendingen, als ook aanvragen voor MHM die werden toegepast binnen een klinisch onderzoek of studie. Alle aanvragen werden geregistreerd en getoetst aan vigerende weten regelgeving (CE/Conformiteitsverklaringen, gebruiksinstructies/-handleidingen). Ook aspecten als reiniging, desinfectie en sterilisatie werden — indien van toepassing — beoordeeld, evenals technische en bouwkundige aspecten (indien van toepassing). Ook werd gekeken naar de mogelijke risico’s in gebruik en werd nagegaan of van betreffende MHM ook meldingen bekend waren aangaande eerder gesignaleerde mogelijke tekortkomingen van dit betreffende MHM. Afhankelijk van het soort MHM werden andere deskundigen geconsulteerd of ingeschakeld, zoals de Centrale Sterilisatie Afdeling, Instrumentele Zaken/Medische Techniek of een stralingsdeskundige. Een drietal binnengekomen aanvragen voor toelating en gebruik van een nieuw MHM kon niet worden afgehandeld omdat van de aanvrager vervolgens geen verdere (re)actie werd ontvangen. Ten opzichte van 2013 is het aantal aanvragen met 107% gestegen (2013: n=86). De verwachting is dat in 2015 het aantal aanvragen nog meer zal gaan toenemen als de implementatie van het “Convenant veilige toepassing medische technologie in het ziekenhuis” is gerealiseerd. In de aanloop daartoe is in 2014 het gehele aanschaftraject en -procedure opnieuw gedefinieerd.

aantal aanvragen nieuwe MHM

2011

2012

2013

2014

48

57

86

169

Tabel 7 Overzicht aanvragen nieuwe medische hulpmiddelen, 2011 - 2014

40


Recalls/veiligheidsmeldingen In 2014 werden er 49 recalls/veiligheidsmeldingen van externe partijen (leveranciers, firma’s) ontvangen en werden door de Terzake Deskundigen — in overleg met de stafadviseurs medische middelen — zes interne recalls/veiligheidsmeldingen geïnitieerd, waarvan er vijf werden uitgezet (van één product werd — na risicobeoordeling — besloten om de nog aanwezige (kleine) voorraad nog op te gebruiken). Het totaal aantal recalls/veiligheidsmeldingen komt daarmee op 55, evenveel als in 2013. Alle externe recalls/ veiligheidsmeldingen werden op inhoud beoordeeld en afgehandeld conform de vigerende recallprocedure van het UMCG. Ook de interne recalls/veiligheidsmeldingen werden conform dit traject doorlopen, zij het dat er in een enkel geval werd gekozen voor een directe mailing aan de betreffende eindgebruikers. In 2014 is er met de diverse betrokkenen in het proces van recalls verder gewerkt aan het optimaliseren van de recallprocedure met als resultaat dat begin 2015 de nieuwe recallprocedure bekrachtigd kon worden. In 2014 is gestart met het invoeren, archiveren en afhandelen van recalls in Corsa (een document managementsysteem). Een evaluatie hiervan heeft in december plaatsgevonden. Op basis daarvan wordt nog een aantal aanpassingen gedaan. Ook zal gebruik gemaakt gaan worden van een centraal e-mail adres waar firma’s en leveranciers hun recall/veiligheidsmelding naar toe kunnen sturen (de communicatie richting deze bedrijven zal nog plaatsvinden).

Overzicht recalls/ veiligheidsmeldingen

2011

2012

2013

2014

28

40

55

49

Tabel 8 Overzicht recalls/veiligheidsmeldingen, 2011 - 2014

4.8

Straling

Het UMCG beschikt sinds 1995 over een complexvergunning volgens de Kernenergiewet. De vigerende kernenergiewetvergunning met kenmerk 2013/0206-05 is verleend voor:  het verrichten van handelingen met radioactieve stoffen;  het verrichten van handelingen met ioniserende straling uitzendende toestellen en  het verrichten van handelingen met splijtstoffen. De complexvergunning is van toepassing op de hoofdlocatie van het UMCG in Groningen (voormalig AZG gedeelte Bodenterrein), de satellietlocatie van de afdeling Radiotherapie bij het Scheperziekenhuis te Emmen en het Centrum voor Revalidatie te Haren. Werkzaamheden van UMCG-medewerkers op gedeelten van het Bodenterrein die in eigendom zijn van de RUG vallen onder de complexvergunning van de RUG. Als beheerder van de complexvergunning kernenergiewet is de algemeen coördinerend stralingsdeskundige van het UMCG bevoegd voor nieuwe toepassingen of ioniserende straling uitzendende toestellen interne toestemmingen kernenergiewet af te geven voor zover deze door de complexvergunning gedekt zijn. In 2013 is een gewijzigde complexvergunning aangevraagd en verkregen om de komst en in gebruik name van een nieuw IBA-cyclotron voor de productie van PET-radioisotopen bij Nucleaire Geneeskunde & Moleculaire Beeldvorming mogelijk te maken. In 2014 is een definitieve interne toestemming voor het IBA cyclotron afgegeven.

41


Eind 2014 is het oude Scanditronix cyclotron afgekoppeld. In 2015 zullen verdere stappen ondernomen worden om het oude cyclotron aan een Grieks instituut over te dragen dat hiervoor interesse heeft getoond, zodat voorkomen wordt dat het toestel als radioactief afval moet worden afgevoerd. Binnen de complexvergunning van het UMCG zijn in 2014 elf nieuwe interne toestemmingen verleend en zijn dertien interne toestemmingen ingetrokken. Bij de verbouwwerkzaamheden op de afdeling Radiotherapie ten behoeve van de installatie van nieuwe apparatuur zijn tevens maatregelen genomen om te voldoen aan de beveiligingseisen in een nieuwe ministeriële regeling met betrekking tot de beveiliging van radioactieve bronnen. Op 31 december 2014 waren in totaal 114 interne toestemmingen kernenergiewet van kracht ten opzichte van 116 in 2013. Medewerkers die werken met ioniserende straling en ten gevolge van hun werkzaamheden een stralingsbelasting van meer dan 1 mSv kunnen ontvangen (inclusief voorziene incidenten) dienen conform het Besluit Stralingsbescherming aangemerkt te worden als “blootgesteld werker” en zijn wettelijk verplicht een Thermo Luminiscentie Dosimeter-badge te dragen. Eind 2014 waren er 575 medewerkers geclassificeerd als “blootgesteld werker”. Een overzicht van de ontvangen stralingsbelasting is gegeven in onderstaande tabel. Dosiscategorie (mSv per jaar) 0 0 — 0,01 0,01 — 1 1—6 6 — 20 (boven loodschort) > 20 (boven loodschort)

Aantal personen (2013) 294 51 114 73 9 3

Aantal personen (2014) 318 58 118 68 10 3

Tabel 9 Overzicht stralingsbelasting 2013 en 2014

In 2014 is de aanbestedingsprocedure voor de protonenversneller afgerond. De keuze is gevallen op een Proteus PLUS 230 van IBA met een maximale protonenenergie van 230 MeV. Zodra bekend was welke apparatuur gebruikt zou gaan worden, kon de verwachte workload bepaald worden en naar een definitief ontwerp van de protonenbestralingsfaciliteit toegewerkt worden. In 2014 is er veel overleg geweest met protonenwerkgroep, het Kernfysisch Versneller Instituut en de afdeling Radiotherapie om ervoor te zorgen dat de eisen die de kernenergiewet stelt aan de faciliteit mee te nemen in het ontwerp en de gebruikte materialen. In 2014 zijn er drie externe inspecties geweest met betrekking tot de kernenergiewetvergunning (High Active Sealed Sources, cyclotron en nucleaire geneeskunde). Meer gedetailleerde informatie is te vinden in het jaarverslag stralingshygiëne dat conform artikel XI.D van de complexvergunning kernenergiewet van het UMCG jaarlijks opgesteld dient te worden en dat vanaf 1 juli 2015 ook beschikbaar is op het intranet.

42


5 Leren, verbeteren en veranderen 5.1

Clinical Governance als leidend prinicpe voor de lerende organisatie

Het UMCG wil met kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid een voorbeeld zijn voor anderen. Dat kan alleen als we in een continu proces verder leren en verbeteren. Om een lerende organisatie te zijn is het nodig dat alle individuele medewerkers in het UMCG leren en dat door dit individueel leren en ontwikkelen andere medewerkers in de organisatie beïnvloed worden en anders gaan functioneren. Een lerende organisatie heeft dus een cultuur waarin de medewerkers willen leren en verbeteren. Deze cultuur wordt in het UMCG bevorderd door het werken vanuit de principes van Clinical Governance. Dit betekent dat we: 1. uitgaan van de patiënt en het zorgproces dat de patiënt doorloopt; 2. samenwerken in multi-professionele teams; 3. communiceren volgens de principes van waarderende dialoog; 4. eigenaarschap voor kwaliteit en patiëntveiligheid bij de professional ligt, door vertrouwen te geven en verantwoordelijkheid te nemen; 5. werken met leiderschap vanuit vertrouwen. Met Clinical Governance verbinden we de dagelijkse praktijk van de zorgprofessionals met de wereld van regels, financiën en beleid. Denkend vanuit de patiënt zijn we intrinsiek gemotiveerd om goede kwaliteit van zorg te leveren zijn. Hierbij zijn afspraken, regels, protocollen en instrumenten ondersteunend; deze staan daarmee ten dienste aan de patiëntenzorg. De Clinical Governance principes zijn de grondslag voor het werken met leidende coalities (zie ook hoofdstuk 2), en het vormen van netwerken van ambassadeurs waarin kennis wordt gedeeld en verspreid (zie 5.3 en 5.4).

5.2

Patiëntveilig werken in het UMCG: Ik doe het!

Het programma Ik doe het! is in het leven geroepen om extra aandacht te vragen voor onderwerpen op het gebied van patiëntveiligheid. De kern van het programma was elkaar aanspreken, problemen oplossen en resultaten zichtbaar maken. In 2014 zijn door het programmamanagement geen nieuwe campagnes gestart. Patiëntveiligheid is steeds beter geborgd in de staande organisatie en met de introductie van de leidende coalities zijn veel kwaliteitszaken opgepakt. Dit betekent dat het programma Ik doe het! slapende is. Of in 2015 een nieuwe campagne gestart wordt, is afwachten. Indien een onderwerp extra aandacht behoeft om de implementatie van afgesproken richtlijnen te ondersteunen, is de Ik doe het! aanpak succesvol gebleken en zal deze opnieuw worden ingezet.

5.3

Themabijeenkomsten

Net als in voorgaande jaren zijn er in 2014 twee themabijeenkomsten georganiseerd door de Raad van Bestuur en het Bestuur van het Stafconvent. Op 26 mei was dit een bijeenkomst met het thema ‘’Keuzes maken in het UMCG, hoe doen we dat?’’, op 24 november was het thema ‘’Efficiency in de zorg’’ aan de orde.

43


De bijeenkomsten worden breed bezocht door Raad van Bestuur, directeuren, afdelingshoofden en delegaties van chefs de clinique, verpleegkundigen, leden OR en leden Cliëntenraad UMCG.

5.4

Kenniscentrum Kwaliteit en Veiligheid

In 2014 is het Kenniscentrum Kwaliteit en Veiligheid in het UMCG gestart. De doelstelling van dit kenniscentrum is om kennis op het gebied van kwaliteit en veiligheid in de zorg te bundelen, te verspreiden, te implementeren en tevens nieuwe kennis te genereren. Om deze doelstelling te realiseren zijn we gestart met het leggen van een basis voor de vier pijlers van het kenniscentrum, te weten kennisdatabase, implementatieorganisatie, opleiding & training en onderzoek. Wat betreft de kennisdatabase zijn in 2014 de voorbereidingen getroffen voor het toegankelijk maken van de beschikbare kennis en het gestructureerd aanbieden daarvan en tevens het uitwisselen van ‘good practices’. In 2015 zal de kennisdatabase in een pilotomgeving getest gaan worden voor de verdere openstelling voor alle medewerkers binnen het UMCG. De implementatieorganisatie betreft het netwerk van kwaliteitsmedewerkers en ambassadeurs op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Om dit netwerk effectief in te kunnen zetten, is in kaart gebracht wie er deel van uitmaken en waar zij zich bevinden. In 2015 zal dit netwerk ook actief worden aangesproken en ingezet voor het verspreiden van kwaliteitsverbeteringen.

Opleiding en training van medewerkers is belangrijk voor het op peil houden en voor het verspreiden van kennis op het gebied van kwaliteit en veiligheid. In 2014 is het thema kwaliteit en veiligheid opgenomen in de introductiebijeenkomst voor nieuwe medewerkers en in specifieke opleidingen. Daarnaast is bijgedragen aan het ontwikkelen en verzorgen van een onderdeel van de NFU-master. De uitdaging voor 2015 is om het thema gecoördineerd op te nemen in het onderwijs en opleidingen aanbod van het UMCG, met ook een mogelijke verbinding met bijv. simulatietraining. Binnen de pijler onderzoek is in 2014 een basis gelegd voor een onderzoeksagenda. De focus ligt op het onderzoeksthema Clinical Governance, waarbij we aandacht geven aan de diversen perspectieven, zowel patiënten-, medewerkers- en organisatieperspectief. O.a. met hulp van afstudeerders starten we in 2015 met onderzoek naar de rol en effectiviteit van de inzet van ambassadeurs bij kwaliteitsverbetering, naar de invloed van het Faculty Hour op teamsamenwerking, naar de effectiviteit van de one-hour PRI (prospectieve risico-inventarisatie), en naar de collectieve betekenis van Clinical Governance en de daarvoor benodigde competenties.

44


In 2015 willen we duidelijk verder richting gaan geven aan het kenniscentrum door het formuleren van relevante thema’s. Een aanzet hiervoor is gedaan en gevisualiseerd in onderstaande figuur.

Kennisbank

Implementatieorganisatie

Onderwijs, opleiding&training

Onderzoek

Thema Clinical Governance Thema Meten van Kwaliteit van Zorg Thema Implementatie van Innovaties Thema Patiëntenparticipatie Thema Doelmatigheid van Zorg

We hebben het kenniscentrum in het UMCG bekend gemaakt via interne publicaties, presentaties en de dag van de patiëntveiligheid. In 2015 gaan we de bekendheid vergroten, o.a. door een symposium en door het publiceren van een boek over waardegedreven kwaliteit en veiligheid, geschreven samen met professionals uit het UMCG.

5.5

NFU consortium Kwaliteit van Zorg

Het doel van het NFU consortium is activiteiten in de UMC’s op het gebied van kwaliteit van zorg te coördineren, te stimuleren en uit te voeren, uitwisseling van kennis en expertise tussen de UMC’s te vergroten, een inhoudelijke bijdrage te leveren aan nationale discussies op gebied van kwaliteit en veiligheid en de zichtbaarheid van de NFU te vergroten. Sinds de oprichting in 2010 werkt dit consortium aan het realiseren van dit doel. Hiertoe hebben zij vier thema’s benoemd, namelijk verbeteren van kwaliteit, meten van kwaliteit, onderzoek in kwaliteit en onderwijs in kwaliteit. Terugblik 2014 en vooruitblik 2015 per thema

Verbeteren van kwaliteit In 2014 zijn de drie verbeterprojecten omtrent 1) interne audits 2) medicatieveiligheid en 3) perioperatief traject verder uitgewerkt. Deze zullen alle drie begin 2015 worden afgerond en de resultaten worden landelijk gedeeld. In 2014 zijn de nieuwe onderwerpen ‘implementatie van gedeelde besluitvorming’ en ‘transmurale overdracht’ voorbereid om in 2015 te kunnen oppakken. In 2015 zal ook de evaluatiestudie naar de geleerde lessen van het verbeteren in consortiumverband worden afgerond. Eén van de onderzoekers komt uit het UMCG.

Meten van kwaliteit Dit thema heeft in 2014 een belangrijke push gekregen. De registratie van kwaliteitsinformatie aan de bron staat bij alle UMC’s centraal in het registreren. Daarnaast wordt intensief geleerd over de ontwikkeling van kwaliteitsregistraties in zorgketens in overleg met beroepsgroepen, patiënten en zorgverzekeraars in aandoeninggerichte proeftuinen. Tot slot is ook in 2014 een start gemaakt met het gezamenlijk ontwikkelen van een kwaliteitsdashboard voor de Raad van Bestuur. In 2015 wordt verder gewerkt aan de ketenkwaliteitsregistraties en de ontwikkeling van het dashboard.

45


Onderzoek in kwaliteit In 2014 heeft het NFU consortium als makelaar gefungeerd in onderzoek naar kwaliteitsverbetering in de zorg. De opdrachtgever was het kwaliteitsinstituut. Het onderzoek bestond uit 3 onderdelen: governance, risico-inventarisatie en kwaliteitsverbetering op microniveau. Vanuit het UMCG is het onderzoek naar kwaliteitsverbetering op microniveau uitgevoerd. In 2015 vindt een afsluitende invitational plaats, mede om te kijken naar mogelijk vervolgonderzoek.

Onderwijs in kwaliteit In 2014 is gestart met de — door de acht UMC’s gezamenlijk ontwikkelde — NFU-master Kwaliteit & Veiligheid in de patiëntenzorg. Deze geaccrediteerde master duurt twee jaar en het UMCG verzorgt de tweede module over Clinical Governance. Drie zorgprofessionals uit het UMCG volgen de master. De NFU-master zal in 2015 verder worden aangescherpt, zodat in 2016 een tweede jaargroep kan starten. Citrienfonds In 2014 is het Citrienfonds in het leven geroepen. Via dit fonds financiert het VWS UMC-brede projecten op vijf thema’s: registratie aan de bron, terugdringen van onnodige zorg, patiëntveiligheid, oncologienetwerken en e-health. In 2014 is op elk thema een uitgewerkte projectaanvraag ingediend die in 2015 worden beoordeeld met een mogelijke toekenning in het voorjaar. Het NFU-consortium heeft een aanvraag binnen het thema patiëntveiligheid naar de ontwikkeling van een kwaliteitsdashboard ingediend. Op het thema ‘ontwikkelen van regionale netwerken in de oncologie’ is een aanvraag van alle UMC’s ingediend, waarbij het projectleiderschap bij het UMCG ligt.

5.6

Kwaliteitsvenster

Het NVZ-kwaliteitsvenster is door de NVZ als middel ontwikkeld om kwaliteitsinformatie te delen en geeft patiënten op een eenduidige manier inzicht in de ziekenhuisbrede kwaliteit van zorg. De doelgroepen van het kwaliteitsvenster zijn patiënten en geïnteresseerden. Op het kwaliteitsvenster staan tien bestaande en onderscheidende indicatoren die voor de patiënt relevant zijn en over meerdere jaren worden uitgevraagd bij de ziekenhuizen. Meerwaarde van het kwaliteitsvenster is dat het ziekenhuis per indicator zelf een toelichting kan geven op de uitkomsten en dat de scores in hun context geplaatst worden, waarbij scores kunnen worden afgezet tegen voorgaande jaren. Ziekenhuizen hebben daarmee meer invloed op hoe de informatie gedeeld wordt. De ziekenhuizen zijn zelf verantwoordelijk voor het publiceren van correcte gegevens. In NFU-verband is besloten dat ook de UMC’s vanaf 1 oktober 2014 hun kwaliteitsinformatie via het kwaliteitsvenster zouden gaan delen. Omdat eerst de contracten tussen de NFU en de NVZ herzien moesten worden, was het pas mogelijk om begin 2015 de UMCG-gegevens op het kwaliteitsvenster via de UMCG-website en NVZ-kwaliteitsvenster.nl te raadplegen. Naar verwachting wordt in 2015 een gebruikersonderzoek gedaan (pop-up in het venster) om vast te stellen wie het venster bezoekt. Bij de verdere ontwikkeling van het NVZ-kwaliteitsvenster is de NFU betrokken doordat het Radboud UMC zitting heeft in de klankbordgroep. Bij de NVZ bestaat de wens om ook te komen tot een kwaliteitsvenster voor de Revalidatiecentra en Revalidatieafdelingen van ziekenhuizen. Nog onbekend is hoe dit vorm zal krijgen.

46


Lijst met afkortingen AMC AZG CAM CBS CBV CCP CCKL CE CIM COOP CRAZ CSO CQ-index CvV DHD DIM DNV EBCD EPD Erasmus MC GGO HSMR IBA ICD ICD9 ICT IGZ IMS ISO IT JCI KNO LBZ LMR LSS LUMC MCN MeV MHM ML MRSA mSv MUMC+ NFU NIAZ

Academisch Medisch Centrum Academisch Ziekenhuis Groningen Commissie Antimicrobiële Middelen Centraal Bureau voor de Statistiek Centraal Beheer Verrichtingenbestand Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing op het gebied van Laboratoriumonderzoek Conformité Européenne (in overeenstemming met de Europese regelgeving) Centrale Incident Melding Commissie Onderzoek Overleden Patiënten Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen Centrale Spoedopvang Consumer Quality index Classificatie van Verrichtingen Dutch Hospital Data Decentrale Incidenten Meldingen Det Norske Veritas Experienced Based Co Design Elektronisch Patiënten Dossier Erasmus Medisch Centrum Genetisch Gemodificeerde Organismen Hospital Standardized Mortality Rate Ion Beam Applications Implanteerbare Cardioverter Defibrillator International Classification of Diseases 9th revision Informatie- en Communicatie Techniek Inspectie voor de Gezondheidszorg Incident Meldingen Systeem International Organisation for Standardization Informatietechnologie Joint Commission International Keel-, Neus en Oorheelkunde Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg Landelijke Medische Registratie Lean Six Sigma Leids Universitair Medisch Centrum Managed Clinical Network Mega elektron Volt Medische hulpmiddelen Micro-organismen Laboratorium Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus milliSievert Maastricht Universitair Medisch Centrum Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra Nederlands Instituut voor Accreditatie in Zorg

47


NTA NVAO NVCO NVMO NVRO nVWA NVZ O&O OK’s OLO OOO OR P&C PDCA PET PI POWI PRI PRISMA RUG SMART SMR SONCOS SOPs SWAB TB UMC St. Radboud UMCG UMCU USA VMS VUmc VWS Wkcz Wmcz WMO WOM ZN

Nederlands Technische Afspraak Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie nieuwe Voedsel- en Warenautoriteit Vereniging van Ziekenhuizen Onderzoek en Onderwijs Operatiekamers Onverwacht Lange Opnameduur Onderwijs, Opleiden en Onderzoek Ondernemingsraad Planning & Control Plan Do Check Act Positron Emission Tomography Principal Investigator Postoperatieve wondinfecties Prospectieve Risico-Inventarisatie Prevention and Recovery Information system for Monitoring and Analysis Rijksuniversiteit Groningen Specifiek Meetbaar Acceptabel Realistisch Tijdsgebonden Standard Mortality Ratio Stichting ONCOlogische Samenwerking Standard Operating Procedures Stichting Werkgroep Antibioticabeleid Tuberculose Universitair Medisch Centrum St. Radboud Universitair Medisch Centrum Groningen Universitair Medisch Centrum Utrecht United States of America Veiligheidsmanagementsysteem Vrije Universiteit medisch centrum Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet klachtrecht cliënten zorgsector Wet medezeggenschap cliëntenraden zorginstellingen Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek Werkplek Op Maat Zorgverzekeraars Nederland

48

Jaarverslag. Kwaliteit en veiligheid in de patiëntenzorg 2014

Recommend Documents