Jaarverslag 2010
Colofon Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Loosduinseweg 55 2571 AA Den Haag Tel. : 070-7000077 E-mail :
[email protected] Website : www.transmuralezorg.nl
1
2
Inhoud 1. Inleiding
4
2. Uitgangspunten
6
3. Activiteiten
8
4. Doelgroepgerichte activiteiten
11
5. Logistieke activiteiten
19
6. Borgingsactiviteiten
23
7. Communicatie activiteiten
25
8. Advisering en overige activiteiten
28
Bijlage 1 Samenstelling Bestuur en Contactraad
29
Bijlage 2 Medewerkers
30
3
1.
Inleiding
Dit verslag staat bol van de activiteiten van het afgelopen jaar. In de netwerken rondom de verschillende diagnosegroepen is een aantal activiteiten voortgezet en zijn nieuwe activiteiten opgepakt. Dat vraagt enerzijds om doorzettingsvermogen van deelnemers in lopende trajecten en anderzijds om creativiteit en innovatiekracht voor het opstarten van nieuwe trajecten. De kunst om dat met succes te kunnen doen, is het in weten te spelen op de behoeften van zorgverleners en zorgvragers in de regio en tegelijkertijd rekening te houden met landelijke ontwikkelingen om met elkaar de samenhang in de zorg steeds beter te maken. De goede inbedding van de Stichting in de regio en de landelijke contacten maken dat mogelijk. Enkele voorbeelden passeren hier de revue.
Transmurale veiligheid Veel aandacht is er geweest voor transmurale veiligheid. De innovatiepositiestudie door TNO heeft ons geholpen bij het bepalen van de prioriteiten, die vervolgens in concrete plannen zijn uitgewerkt. Leidend begrip is daarin de zorgvrager geworden. Uiteindelijk doel is immers dat de zorgvrager veilig oversteekt. Helaas is de innovatieregeling van de overheid, waaronder dit project viel, eind 2010 gestopt. Voor de ontwikkelde en regionaal gedragen plannen wordt naar alternatieve financiering gezocht.
Medicatie Overdracht Halverwege het jaar is er na het beschikbaar komen van de landelijke richtlijn medicatieoverdracht een regionaal implementatie project gestart. Met een enthousiaste projectgroep van apothekers, voorschrijvers en vertegenwoordigers van zorgorganisaties zijn regionale afspraken over de uitvoering van de richtlijn gemaakt die in een uitstekend bezochte kenniscarrousel aan geïnteresseerden in de regio zijn voorgelegd. De reacties zijn inmiddels verwerkt. Het project wordt in 2011 voortgezet.
Chronische nierschade Na het overeenkomen van een multidisciplinair protocol voor de behandeling van mensen met chronische nierschade, kwamen ongeveer 400 hulpverleners naar het symposium, dat georganiseerd werd om bekendheid te geven aan de afspraken. De vele verschillende professies, die een rol hebben in de zorg voor deze groep zorgvragers, waren daar alle goed vertegenwoordigd. Nog niet eerder organiseerde de Stichting een symposium voor zoveel verschillende professies. Dit was alleen mogelijk door de inzet van de werkgroep en de symposiumcommissie die bestond uit hulpverleners uit de regio.
4
Dementie Het netwerk dementie kent een zeer betrokken stuurgroep en een aantal werkgroepen met een ambitieus 3 jaren programma om de zorg aan mensen met dementie te verbeteren. Dit jaar is er veel aandacht geweest voor het beginfase van de ziekte, het op tijd signaleren en het aansluiten van de diagnose fase op de ondersteuning door de casemanager. En met succes. Samen kiezen we voor deze en andere activiteiten en maken we die waar. Dat is werken aan samenhang in de zorg onder de paraplu van de Stichting. Dank aan allen die daar een bijdrage aan hebben geleverd.
Dr. M.J.A. Tasche, arts Voorzitter bestuur Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
5
2. Uitgangspunten Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken is een samenwerkingsverband van zorgorganisaties in de regio Haaglanden. De Stichting is opgericht in 1999.
Doelstelling De doelstelling van de Stichting is het bevorderen van de samenhang in de zorg in de Haagse regio.
Deelnemers De organisaties die deelnemen in de Stichting en de activiteiten bepalen, zijn: Bronovo HagaZiekenhuis Huisartsen Kring Haaglanden Medisch Centrum Haaglanden Parnassia Sophia Revalidatie Zorgscala, regionale brancheorganisatie van verzorgings-, verpleeghuizen en thuiszorg Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Farmacie, Departement Den Haag (KNMP Den Haag) Stichting Haagse Gezondheidscentra (SHG) Op projectbasis nemen een aantal andere zorginstellingen, de regionaal werkende zorgverzekeraars en Zorgbelang Zuid-Holland West deel aan de activiteiten van de Stichting.
Activiteiten Om haar doelstelling te bereiken voert de Stichting de volgende activiteiten uit: • Signaleren van knelpunten in de samenhang in de zorg en stimuleren van transmurale projecten; • Projecten voorbereiden en uitvoeren; • Besluitvorming over regionale afspraken organiseren; • Borgen van resultaten; • Ontwikkelen en ondersteunen van netwerken van hulpverleners; • Informeren van hulpverleners in de regio over transmurale activiteiten. De Stichting functioneert als netwerkorganisatie, die vanuit het perspectief van de zorgvrager het aanbod organiseert: beweeglijk en flexibel. Er wordt gewerkt in wisselende samenstellingen van organisaties afhankelijk van de doelgroep. Bureaucratie wordt vermeden.
6
Resultaten De resultaten van de activiteiten zijn als volgt te benoemen: • Regionale ketenprogramma’s voor specifieke doelgroepen; • Regionale logistieke afspraken ten behoeve van patiëntenstromen; • Innovatie in de Zorg; • Netwerken; • Borging van afspraken; • Website, tijdschrift Den Haag Transmuraal en elektronische nieuwsbrieven; • Netwerkbijeenkomsten en symposia.
Financiering De financiering van de Stichting bestaat uit een basisfinanciering vanuit de deelnemende organisaties en uit financiering vanuit subsidieregelingen ten behoeve van netwerkfuncties, zoals voor het Netwerk Palliatieve Terminale Zorg. Aanvullende financiering voor specifieke projecten wordt verkregen uit fondsen.
Structuur De Stichting kent een bestuur, een contactraad en een transmuraal bureau. Het bestuur wordt gevormd door de vertegenwoordigers van de besturen van de deelnemende organisaties (bijlage 1). De deelnemers aan de contactraad vormen de verbinding tussen de eigen organisaties en de Stichting (bijlage 1). De contactraad geeft inhoudelijk advies aan het bestuur. De contactraad geeft de informatie vanuit de Stichting door naar het netwerk en andersom. Ten behoeve van de afstemming in de Haagse regio zijn ook een vertegenwoordiger van Zorgbelang Zuid-Holland West en een vertegenwoordiger van de zorginstellingen in Zoetermeer lid van de contactraad. De medewerkers van het transmuraal bureau voeren de activiteiten van de Stichting uit (zie bijlage 2).
Organigram van de Stichting
Bestuur
Project
Contactraad
Bureau
Project
Project
Borgingsactiviteiten
Communicatieve Activiteiten
7
3.
Activiteiten
Om de samenhang in de zorg te bevorderen voert de Stichting activiteiten uit. Bij de start in 1999 ging het vooral om transmurale projecten gericht op specifieke patiëntengroepen. In de loop van de jaren zijn de begrippen ketenzorg en netwerkontwikkeling steeds meer op de voorgrond komen te staan. Ook de regionale ontwikkeling van ICT voor de zorg is in de afgelopen jaren onder de verantwoordelijkheid van de Stichting vormgegeven.
Criteria voor projecten De criteria om projecten in de Stichting onder te brengen zijn de volgende: • Doel van het project Het project dient bij te dragen aan het verwezenlijken van de doelstelling van de Stichting, namelijk: het bevorderen van de samenhang in de zorg in de Haagse regio. Aspecten hierbij zijn: – Versterking van de samenhang in de zorg in de regio; – Ontwikkeling van ketenkwaliteit; – Verbetering van kwaliteit van zorg voor de patiënt; – Bevordering van continuïteit en zorg op maat; – Verbetering van doelmatigheid: minder kosten per patiënt, vermindering van overheadkosten. Ook de omvang van de doelgroep/proces weegt hierbij mee; – Verbetering van het benutten van beschikbare capaciteit in de regio; – Verbetering van de deskundigheid van betrokken beroepsgroepen. • Eindresultaat Het project dient te leiden tot regionale transmurale afspraken over het betreffende onderwerp. • Haalbaarheid Een globale toetsing van de haalbaarheid van het project en de benodigde randvoorwaarden zijn noodzakelijk om de mogelijkheden van de Stichting zo goed mogelijk te benutten. Daarbij komen aan de orde: – Bestaande samenwerkingsrelatie tussen beroepsgroepen/instellingen; – Overeenstemming over taakgebieden/domeinen; – Per beroepsgroep bezien: verzwaring van takenpakket; aanwezige deskundigheid; draagvlak; – Financiële onderbouwing; – Eventuele belemmeringen in de wet- en regelgeving.
8
Overzicht van activiteiten 1.
Doelgroepgerichte activiteiten
Netwerk Palliatieve Zorg Coördinatie Helpdesk Palliatieve Zorg Netwerk Dementie Wondzorg CVA Zorgketen COPD
2. Logistieke activiteiten
Transferpunten Farmaco Therapeutisch Transmuraal Overleg (FTTO) Mantelzorger als Zorgpartner Transmurale Veiligheid Medicatie Overdracht
3. Borging van projectresultaten en ketenafspraken
PEG katheter Zorg voor mensen met fibromyalgie Zorg voor mensen met Multipele Sclerose Haal meer uit uw artsenbezoek Coördinatie Niet-aangeboren Hersenletsel
4. Ontmoeten en verbinden
Samenwerking Haagse Hogeschool, Mondriaan en opleidingsinstituten binnen instellingen
9
5. Communicatie activiteiten
Tijdschrift Den Haag Transmuraal Elektronische Nieuwsbrieven • Stichting algemeen • Netwerk Palliatieve Zorg • Netwerk Dementie www.transmuralezorg.nl www.geheugensteunpunt.nl www.netwerkpalliatievezorg.nl\haaglanden Bekendheid geven aan activiteiten van de Stichting Deelname aan landelijke netwerken
10
4. Doelgroepgerichte activiteiten In dit hoofdstuk worden de activiteiten beschreven die zich specifiek op een bepaalde patiëntengroep richten.
Netwerk Palliatieve Zorg Het Netwerk Palliatieve Zorg richt zich op het versterken van de samenwerking en het verbeteren van de kwaliteit van de palliatieve zorg. Daarbij staat kennis delen centraal. Het netwerk omvat het gebied Den Haag, Rijswijk, Leidschendam, Voorburg, Wassenaar en Zoetermeer, een regio met ruim 750.000 inwoners. Sinds 2007 is de financiering van het netwerk geregeld vanuit een landelijke subsidieregeling van het Ministerie van VWS. Het netwerk is een open samenwerkingsverband van verschillende organisaties en wordt gecoördineerd door de netwerkcoördinator. Daarnaast is een projectleider palliatieve zorg werkzaam binnen het netwerk. De stuurgroep van het Netwerk Palliatieve Zorg Haaglanden is verantwoordelijk voor de activiteiten van het Netwerk en voor de activiteiten die voortkomen uit de Helpdesk Palliatieve Zorg Haaglanden. Er is een klankbordgroep die vanuit patiëntenperspectief advies geeft over bv. de informatiemap. De stuurgroep heeft de missie en de organisatie van het netwerk is hernieuwd in 2010.
Netwerkbijeenkomsten Jaarlijks worden er 2 netwerkbijeenkomsten/symposia georganiseerd over actuele thema’s binnen de palliatieve zorg. In het voorjaar 2010 was het thema ‘Presentie in de Palliatieve Zorg’. De 2e netwerkbijeenkomst vond plaats in december met het thema: Palliatieve Zorg en familiezorg. Beide bijeenkomsten zijn bijgewoond door ca. 100 deelnemers. Daarnaast is in het voorjaar door het netwerk in samenwerking met de Kring van Geestelijk Verzorgers Den Haag en Zorgbelang Zuid-Holland een bijeenkomst gehouden voor geestelijke verzorgers en geestelijk begeleiders vanuit diverse levensbeschouwelijke en culturele gemeenschappen. Het thema was: Pijnbestrijding en Palliatieve Sedatie en werd bijgewoond door 75 deelnemers.
11
Samenwerkingsovereenkomst In 2010 is de samenwerking die in 2009 is vastgelegd, hernieuwd voor 5 jaar. Deze overeenkomst is ondertekend door de bestuurders van de deelnemende instellingen (18 organisaties). De overeenkomst wordt ieder najaar geëvalueerd.
Capaciteitsmeting De hospices en palliatieve units hebben in 2010 per geanonimiseerde patiënt op uniforme wijze gegevens aangeleverd. In de rapportage ‘capaciteitsonderzoek palliatieve zorgplekken’ wordt een uiteenzetting van de beschikbare capaciteit en bezetting van de palliatieve zorgplekken gegeven. De stuurgroep van het netwerk adviseert op basis van deze uitkomsten het zorgkantoor met betrekking tot uitbreiding van de capaciteit. Het bezettingspercentage over 2010 was 73%, dit is een lichte daling t.o.v. andere jaren. De cijfers laten zien dat de ligduur korter wordt voor een groeiend aantal patiënten. Om snel overzicht te hebben van de beschikbare plaatsen in de regio wordt de actuele beschikbaarheid wordt bijgehouden via een website.
Scholing De volgende scholingen hebben plaatsgevonden: • Basisscholing palliatieve zorg. In 2010 zijn er weer 2 scholingen i.s.m. het IKW georganiseerd, één voor verzorgenden en één voor verpleegkundigen. De scholing voor verzorgenden heeft plaatsgevonden in juni met 17 deelnemers. De scholing voor verpleegkundigen was in het najaar met 20 deelnemers. • Scholing aan medewerkers psychiatrie. In samenwerking met het IKW heeft een scholing palliatieve zorg van 3 middagen plaatsgevonden voor 20 medewerkers van een GGZ-instelling. • Scholingen Zorgpad Stervensfase. Voor projectleiders van de deelnemende instellingen heeft het netwerk in samenwerking met het IKW een tweedaagse training georganiseerd in het najaar 2010. Daarnaast zijn er in diverse instellingen scholingen ‘werken met het zorgpad stervensfase’ gegeven door de projectleider netwerk. • Voorlichtingsbijeenkomsten. In 2010 zijn er door Hospice Wassenaar twee voorlichtingsbijeenkomsten gegeven in het HagaZiekenhuis en MCH-Westeinde.
Dag van de palliatieve zorg Via de Internationale Dag Palliatieve Zorg (IDPZ) wordt extra aandacht gevraagd voor de mogelijkheden van palliatieve zorg, om zo palliatieve zorg bij een groot publiek onder de aandacht te brengen. In dit kader zijn er 7000 exemplaren van de krant ‘Palliatieve Zorg, samen zorgen’, breed verspreid. Verder heeft de IDPZ in 2010 zich in het bijzonder gericht op verzorgenden die werken met ongeneeslijk zieke ouderen. Er is door een werkgroep vanuit het netwerk speciaal voor verzorgenden een inspiratiebox palliatieve zorg samengesteld. Er zijn 63 inspiratieboxen palliatieve zorg verspreid onder verpleeghuizen, zorgcentra, thuiszorg, hospices en ziekenhuizen.
12
Zorgpad Stervensfase Het Zorgpad Stervensfase is een instrument waarin de multidisciplinaire zorg voor patiënten en hun naasten in de laatste dagen voor het overlijden door middel van zorgdoelen wordt beschreven. Het gebruik van het Zorgpad Stervensfase heeft als hoofddoel de zorg in de stervensfase voor patiënt en naasten zo goed mogelijk te laten verlopen. In maart 2009 is gestart met de implementatie van het Zorgpad Stervensfase in de regio Haaglanden. Het Netwerk Palliatieve Zorg biedt in samenwerking met het Integraal Kankercentrum West organisaties begeleiding aan tijdens het traject. De begeleiding vanuit het netwerk tijdens het implementatieproject bestaat uit: advies en ondersteuning bij plan van aanpak, nulmeting, scholing medewerkers en evaluatie. Daarnaast de organisatie van een 2 daagse training voor projectleiders in instellingen en uitwisseling ervaring met andere instellingen. In de regio Haaglanden zijn 7 instellingen gestart met het Zorgpad Stervensfase en zijn er 8 instellingen in de oriëntatiefase. De brochure “Geestelijke begeleiding in de laatste levensfase, voor mensen uit diverse levensbeschouwelijke en culturele achtergronden” is in 2010 ingrijpend herzien.
Materialen De volgende materialen zijn beschikbaar: • Elektronische nieuwsbrief Palliatieve Zorg Haaglanden; jaargang 2003 – 2010; • Geestelijke begeleiding in de laatste levensfase, voor mensen uit diverse levensbeschouwelijke en culturele achtergronden; • Informatiefolder ‘Zorg in de laatste levensfase’ in samenwerking met IKW; • Informatiefolder ‘Helpdesk Palliatieve Zorg Haaglanden’ in samenwerking met het IKW; • Gids ‘Ongeneeslijk ziek, wat kan ik verwachten?’ in samenwerking met het IKW; • Informatiemap Palliatieve Zorg; • Rapportage vraag en aanbod Palliatieve Zorg in de regio 2010; • Regionale Samenwerkingsovereenkomst Palliatieve Zorg; • Missie en organisatie Netwerk Palliatieve Zorg.
Helpdesk Palliatieve Zorg regio Haaglanden De Helpdesk Palliatieve Zorg Haaglanden bestaat uit 5 gespecialiseerde verpleegkundigen, 5 huisartsen, 1 verpleeghuisarts en 3 apothekers. Een anesthesist/pijnbehandelaar en een geestelijk verzorger zijn altijd aanwezig bij de casuïstiekbesprekingen van het team. Het team biedt ondersteuning en geeft advies bij problemen in de zorgverlening en behandeling van patiënten in de palliatieve terminale fase. De Helpdesk is bereikbaar voor zowel zorgvragers als zorgverleners. Naast het geven van informatie en advies wordt door de consulenten van de Helpdesk ook regelmatig scholing gegeven over palliatieve zorg aan verschillende groepen zorgverleners. In 2010 hebben huisartsen uit de regio een scholing acute palliatieve zorg gekregen vanuit de Helpdesk. De consulenten worden gefinancierd door het IKW, de coördinator door de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
13
Kwantitatieve gegevens In 2010 zijn 522 consulten gedaan door de Helpdesk, een behoorlijke stijging t.o.v. 2009. In dat jaar is 355 keer een consulent geraadpleegd. De grootste groep vraagstellers zijn de huisartsen (88%) gevolgd door de verpleegkundigen (5%). De meeste vragen gaan nog steeds over oncologische problemen (82%) maar geleidelijk aan worden ook meer vragen gesteld over hartfalen, dementie en COPD. Er worden behalve consultvragen ook informatieve vragen (vragen over zorgmogelijkheden) gesteld. En ook hier is een toename zichtbaar. Er zijn 137 vragen gesteld, 66% van de vragen was afkomstig van zorgverleners en 34% van niet-zorgverleners. Het is positief dat steeds meer patiënten en vooral naasten van patiënten voor informatie over palliatieve zorg bellen.
Netwerk Dementie Haaglanden De stuurgroep Dementie heeft een verbeterplan opgesteld dat in een periode van 3 jaar wordt uitgerold over de regio Den Haag.
Centraal aanmeldpunt voor melding diagnose dementie en aanmelding casemanagement In juli 2010 is een centraal aanmeldpunt gestart voor thuiswonende cliënten bij wie de diagnose dementie gesteld is. Voor de cliënt en de mantelzorger is het van groot belang dat na de diagnosestelling dementie zo snel mogelijk casemanagement ingezet wordt. Verwijzers kunnen de cliënten makkelijk en snel verwijzen naar het Centraal aanmeldpunt. Dit meldpunt heeft een overzicht van de werkwijken en beschikbaarheid van de casemanagers en zij kunnen zo vraag en aanbod koppelen. Hiermee wordt voorkomen dat cliënten bij de ene organisatie op de wachtlijst staan terwijl een andere organisatie ruimte heeft voor nieuwe cliënten. Ook kan uit de gegevens van het meldpunt worden afgeleid of de capaciteit aan casemanagers toereikend is voor de vraag naar casemanagement en hoe groot de vraag per wijk of gemeente is. In 2010 zijn 346 nieuwe cliënten via het Centraal aanmeldpunt gekoppeld aan één van de 33 casemanagers uit de regio. Rond de jaarwisseling is het Centraal aanmeldpunt geëvalueerd. De belangrijke conclusie is dat door de start van het meldpunt het gehele proces van aanmelding en verwijzing van cliënten met de diagnose dementie transparant in kaart is gebracht. Verder vinden de verwijzers het efficiënt en tijdbesparend om de cliënten te laten verwijzen via het aanmeldpunt. Voor de casemanagers dienen de administratieve lasten zoveel mogelijk beperkt te worden. Alle betrokkenen zijn erg tevreden is over de communicatie en samenwerking. Tot slot is het advies dan ook om het Centraal Aanmeldpunt Dementie, zij het met enige aanpassingen, voor te zetten in 2011.
Overzicht “mogelijkheden voor verwijzing voor diagnostiek dementie en voor casemanagement” actueel op website transmurale zorg Er is een actueel overzicht ontwikkeld over de mogelijkheden voor diagnostiek dementie. Dit overzicht staat op de website www.transmuralezorg.nl onder ketens en netwerken. Dit overzicht wordt actueel gehouden. Ook zijn de regionale afspraken op de website geplaatst.
14
Signaleringskaartje dementie Voor zorg- en hulpverleners die met cliënten in de niet-pluis-fase te maken hebben, is een signaleringskaartje dementie uitgebracht. Dit kaartje biedt een overzicht van mogelijke signalen van geheugenproblematiek of dementie en geeft handvatten wat met deze signalen gedaan kan worden. In 2010 is een start gemaakt met de verspreiding. In 2011 wordt dit kaartje verder verspreid onder thuiszorginstellingen, ouderenwerkers en steunpunten mantelzorg.
Netwerkbijeenkomsten De netwerkbijeenkomst die gehouden is, had het thema: ‘Dementie en gedragsproblemen’. Ook is medewerking verleend in de vorm van een gastcollege van het PG lectoraat aan de Haagse Hogeschool. In de serie scholingsbijeenkomsten over dementie voor ouderenwerkers is voorlichting gegeven over het netwerk dementie.
Samenwerkingsovereenkomst De samenwerking in het Netwerk Dementie is eind 2010 verlengd voor 5 jaar. Deze overeenkomst is ondertekend door de bestuurders van de deelnemende instellingen (22 organisaties incl. patiëntenvereniging). De overeenkomst wordt ieder najaar geëvalueerd.
Materialen • Elektronische nieuwsbrief Netwerk Dementie Haaglanden; jaargang 2007-2010 • Zorgprogramma dementie • Regionaal actieplan ketenzorg dementie Haaglanden (2009-2012) • Signaleringskaart • Overzicht verwijsmogelijkheden voor diagnostiek bij geheugenproblemen en voor casemanagement dementie in de regio Den Haag • Protocol crisissituaties en crisisopname bij dementie regio Haaglanden • Functieprofiel casemanager • Regionale samenwerkingsovereenkomst Dementie • Evaluatie Centraal Aanmeldpunt Dementie
Wondzorg (Decubitus en Ulcus Cruris) In 2010 is het netwerk wondzorg regio Haaglanden opgericht. Dit biedt de mogelijkheid om de verschillende activiteiten voor verschillende wondsoorten in één wondnetwerk onder te brengen. Een stuurgroep bestaande uit wondverpleegkundigen en een specialist ouderengeneeskunde heeft de verantwoordelijkheid voor het beleid, borging en herziening van de protocollen die ontwikkeld zijn. De regionale decubituscommissie is opgegaan in de stuurgroep.
Symposium Voor artsen en verpleegkundigen zijn tijdens een symposium de actuele inzichten op het gebied van decubituspreventie en -behandeling gepresenteerd. De nieuwe Europese richtlijn stond centraal. De volgende onderwerpen kwamen aan de orde: • Inzet van decubitusmaterialen
15
• Voeding en decubitus • Casuïstiekbespreking In een plenaire presentatie zijn de laatste ontwikkelingen op het gebied van preventie en behandeling uiteen gezet. Het symposium telde 340 deelnemers.
E-learning Module en regionale scholing decubitus Om de kennis op het gebied van decubitus te verbeteren, is tot september 2010 het E-learning pakket van het LEVV gratis ter beschikking gesteld aan instellingen in de regio Haaglanden. Vervolgens is in oktober het implementatieproject scholingsmodule decubitus van start gegaan met subsidie van ZonMw. Doel van dit project is om regionaal een scholingsmodule decubitus te ontwikkelen op basis van het regionale protocol. Dit project loopt tot april 2011.
Ulcus Cruris Dit project bouwt verder op de basis die een aantal jaren geleden gelegd is. Het project richt zich op de uitvoering van preventie en behandeling van ulcus cruris voor mensen met een 'open been'. In 2010 is het protocol vernieuwd en verspreid.
Materialen • Informatiefolder Decubitus ‘Doorliggen… voorkomen is beter dan genezen’ • Transmurale Richtlijn Decubitus • Samenvatting Transmurale Decubitus Preventierichtlijn • Overdrachtformulier wond – en decubitus • Protocol Ulcus Cruris
CVA Zorgketen Deelnemers aan de CVA Zorgketen Haaglanden zijn: HagaZiekenhuis, MCH (Antoniushove en Westeinde), Bronovo, Sophia Revalidatie, Haagse Wijk- en WoonZorg Vrederust-West, Florence Duinstede, Florence Gulden Huis, Florence Westhoff, Florence en Haagse Wijk- en WoonZorg. De patiëntenverenigingen Samen-Verder en Cerebraal participeren in de keten evenals de zorgverzekeraars en het Zorgkantoor. De keten kent twee soorten overleg: een stuurgroep die aan de hand van de verzamelde cijfers de keten stuurt. En een transmuraal coördinatoren overleg dat streeft naar inhoudelijke uitwisseling en samenwerking tussen de ketenpartners. Eind 2010 is het tien-jarig bestaan van de Haagse CVA Zorgketen gevierd met een symposium.
Prestatie-indicatoren In 2010 is de registratie uit POINT gehaald. Er zijn 1314 patiënten opgenomen in de keten waarvan 50 % na opname in het ziekenhuis weer naar huis kon. Uit de cijfers blijkt dat 19% na de ziekenhuisopname op de intensieve revalidatie van het verpleeghuis of revalidatie centrum opgenomen is. Daarvan is 89% uiteindelijk naar huis teruggekeerd.
16
Regionale Samenwerkingsovereenkomst CVA Zorgketen Haaglanden De samenwerking in de CVA Zorgketen Haaglanden is eind 2010 verlengd voor 5 jaar. Deze overeenkomst is ondertekend door de bestuurders van de deelnemende instellingen en de patiëntenverenigingen Cerebraal en Samen-Verder. De overeenkomst wordt ieder najaar geëvalueerd.
Landelijk kennisnetwerk CVA Het lidmaatschap van het landelijk Kennisnetwerk CVA heeft kennisuitwisseling omtrent prestatie-indicatoren van andere ketens opgeleverd. Het kennisnetwerk heeft een viertal werkgroepen. Ketenpartners participeren in de werkgroepen: Opleidingen, Chronische fase en Sturing en Borging van de CVA keten. De ketencoördinator is betrokken in de laatste werkgroep.
Dag van de Beroerte De keten heeft aandacht besteed aan de Dag van de Beroerte in mei. Op iedere ziekenhuislocatie is een meetpunt ingericht. De patiëntenvereniging Samen-Verder heeft deze dag ondersteund door het beschikbaar stellen van posters en foldermateriaal.
Nazorg als onderdeel van de keten De werkgroep nazorg heeft conform de CBO richtlijn CVA een regionaal protocol ontwikkeld waarop de CVA thuiszorgmedewerkers met huisbezoeken aansluiten. Verder zijn er ketenafspraken gemaakt over het vervolgen van de CVA patiënt tot een jaar na de beroerte.
Patiëntinformatie De informatie die aan de patiënt gegeven wordt, is in 2010 gestructureerd in een tweetal materialen. De CVA Gids bevat algemene informatie over het ziektebeeld en welke ondersteuning er in de keten wordt gegeven aan de patiënt. Deze gids staat in de vorm van een tafelflipover in de buurt van iedere CVA ketenpatiënt op iedere ketenlocatie. De CVA Informatiewijzer is een A5 klapper bedoeld om alle schriftelijke CVA informatie voor de patiënt in te bundelen. Deze klapper bevat voorlichting over het ziektebeeld, behandelingen die de patiënt heeft ondergaan en informatie over ondersteuning bij de patiëntenverenigingen en mantelzorgondersteuning. Doel ervan is dat de patiënt de informatie gebundeld krijgt en dat de basisinformatie door de hele keten dezelfde is.
Materialen De volgende materialen zijn beschikbaar: • CVA Informatiewijzer • CVA Gids • Handleiding CVA Zorgketen • Rapportage Indicatoren CVA Zorgketen 2004-2010 • Regionale Samenwerkingsovereenkomst CVA Zorgketen Haaglanden • Presentaties Symposium 10 jaar CVA Zorgketen Haaglanden
17
COPD Zorgketen In 2010 hebben de deelnemers in het netwerk een plan gemaakt voor de komende periode. Onderdelen die uitgewerkt worden, zijn: ontwikkeling van een sociale kaart, verbinding met het Longpunt Den Haag en een netwerkbijeenkomst. Deze onderdelen zijn in 2010 voorbereid en in 2011 uitgewerkt.
Materialen De volgende materialen zijn beschikbaar: • Beschrijving COPD Zorgketen Den Haag e.o. • Evaluatie Telemonitoring voor mensen met COPD
Netwerk Ouderenzorg Haaglanden De Stichting heeft meegewerkt aan de voorbereidingen van het Netwerk Ouderenzorg Haaglanden. Vanaf 2010 draagt het bestuur van de Stichting bestuurlijke verantwoordelijkheid voor het gezamenlijk initiatief van STIOM , Stichting Lijn 1 en de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.. Het Netwerk Ouderenzorg Haaglanden heeft 2 hoofddoelstellingen: • Verbetering van de ouderenzorg in de regio. • Professionals ondersteuning bieden in het bouwen aan geïntegreerde ouderenzorg. In 2011 wordt het thema ‘Zelfredzaamheid’ uitgewerkt.
18
5.
Logistieke activiteiten
Onder logistieke activiteiten worden de activiteiten beschreven die gericht zijn op het beter organiseren van de zorg op de raakvlakken tussen verschillende instellingen of beroepsbeoefenaren.
Transferpunten De werkwijze van de transferpunten is geborgd en wordt regelmatig in de coördinatiegroep transferpunten besproken. Aan de hand van de cijfers die jaarlijks in een rapportage beschreven worden, wordt de transferketen zonodig bijgesteld. Transfermedewerkers worden regelmatig geschoold en er wordt 2 keer per jaar een praktijkoverleg georganiseerd.
Resultaten Het transferproces wordt door middel van prestatie-indicatoren gemonitord. In dat proces heeft de coördinatiegroep vanaf het ontstaan van de transferketen normen vastgesteld. Deze normen zijn verwerkt in POINT, een digitaal systeem om de ontslagprocedure uniform te organiseren. POINT staat voor Punt van Overdracht Informatie Naslag Transferpunten. In 2010 zijn er 11.053 transfers geregistreerd in POINT. Uit de registratie in POINT blijkt dat het CIZ gemiddeld voor 91% van de aanvragen het indicatiebesluit binnen drie dagen naar het transferpunt stuurt. Uit POINT blijkt verder dat 93% van de zorgaanbieders binnen 1 dag reageert naar het transferpunt op een aanvraag voor nazorg.
Materialen • Handboek Transferpunten • Rapportage Indicatoren Transferpunten 2005-2010 • Regionaal Overzicht van niet uit de AWBZ gefinancierde zorg • www.verzorgdeoverdracht.nl
Farmaco Therapeutisch Transmuraal Overleg (FTTO) Sinds 2006 is het Farmaco Therapeutisch Transmuraal Overleg bij de Stichting ondergebracht. Dit overleg is bedoeld om beleid te ontwikkelen over transmurale farmaceutische zorg in de regio. In 2010 is een regionale bijeenkomst georganiseerd. Thema was het voorkomen van chronische nierschade. De nefrologen, huisartsen en apothekers hebben met de ondersteuning van de Stichting Transmurale Zorg Den
19
Haag e.o. een regionaal protocol en formularium ontwikkeld op basis van de landelijke transmurale afspraak chronische nierschade. Met het presenteren van deze regionale afspraken op het symposium is de aftrap gegeven voor het gezamenlijk verbeteren van de zorg voor patiënten met nierschade. In november telde het symposium Chronische Nierschade 250 deelnemers. Niet eerder organiseerde de Stichting een symposium voor zoveel verschillende disciplines.
Materialen • Dermatologie Formularium • CVRM richtlijn • Regionaal protocol voor het verminderen van chronische nierschade • Screening op chronische nierschade bij diabetes mellitus of hypertensie • Verminderen Chronische Nierschade Top Tien geneesmiddelen
Mantelzorg als Zorgpartner Begin 2009 is het Mantelzorgakkoord 2009-2011 getekend. In het akkoord staan 8 ambities die over twee jaar gerealiseerd worden. Een van de ambities is ‘Mantelzorg als Zorgpartner’. Eind 2010 loopt het akkoord af. Evaluatie heeft aangetoond dat voortgang en borging van de bereikte resultaten wenselijk is.
Instrumentenkoffer In 2010 is weer bekendheid gegeven aan de tweede versie van de instrumentenkoffer. De instrumentenkoffer bevat 17 documenten en diverse links naar bv. de mantelzorgondersteuningsorganisaties en de vragenlijst over belastbaarheid van Parnassia. De website van Vilans heeft een link naar de digitale koffer.
Kenniskring De Kenniskring is drie maal bij elkaar geweest. In maart is een Train-de-trainerbijeenkomst geweest, in april is het thema ‘Dementie en mantelzorg’ besproken. In deze bijeenkomst is m.n. ingezoomd op de overdracht van patiënt en mantelzorg van thuissituatie naar opname. In deze overdracht kunnen casemanagers een grote rol vervullen. In december vond de tweede bijeenkomst plaats i.s.m. het netwerk Palliatieve Zorg. Het thema was ‘Palliatieve Zorg en Familiezorg’.
Haagse Hogeschool Er is een gastcollege gegeven voor tweede jaars studenten van de Academie Gezondheid. Ook is meegewerkt aan een symposium Ketenzorg en mantelzorg d.m.v. een workshop over ketenzorg en mantelzorg.
Materiaal • Instrumentenkoffer Mantelzorg als Zorgpartner • Evaluatie studie Mantelzorg als Zorgpartner
20
Transmurale Patiënt Veiligheid Het project Transmurale Patiëntveiligheid richt zich op het maken van een onderbouwd en gedragen plan voor een nieuw aandachtsgebied, namelijk het verhogen van de patiëntveiligheid bij transfers van patiënten tussen instellingen en tussen behandelaars. Het resultaat is dat er concrete plannen en draagvlak zijn in de regio om te zorgen dat de patiënt mede verantwoordelijkheid kan gaan dragen voor zijn zorgproces door hem te ondersteunen met digitale diensten. Deze plannen zijn ontwikkeld in het kader van de pre- ZIPC subsidie die eind 2009 toegekend is voor de duur van 1 jaar. Deze diensten zijn: • Dienst Interactief Medicatiepaspoort: Doel van deze dienst is de patiëntveiligheid met betrekking tot medicatieoverdracht te verhogen in de hele keten in de driehoek: voorschrijver-afleveraar-cliënt. De zorgvrager krijgt een digitale “view” op zijn actuele medicatieoverzicht (AMO) en de mogelijkheid hierop te reageren waardoor hij zelf ook controle uitoefent en medeverantwoordelijkheid kan dragen voor zijn medicatieveiligheid. Naast de innovatie in de techniek en het werkproces, is een deel van de innovatie de verandering in het gedrag van de zorgvrager. Hiervoor wordt een bewustwordingscampagne ingezet. Er wordt synergie gezocht met het in de regio ontwikkelde Elektronisch Medicatie Dossier • Dienst Interactief Overdrachtsdossier: Doel van deze dienst is de transmurale patiëntveiligheid te verhogen in de care keten opname-ontslag-huisarts-VVT. De zorgvrager en huisarts krijgen een digitale “view” op het verpleegkundig overdrachtsdossier (via het in Haaglanden operationele overdrachtssysteem POINT) en de mogelijkheid hierop reageren waardoor hij controle uitoefent en medeverantwoordelijkheid kan dragen voor een veilige overdracht. • Om deze diensten te leveren is een Regionaal Zorgportaal een voorwaarde Doel is het ontwikkelen van een zorgvragersportal, ontwikkelen en testen van een standaard voor toegang en authenticatie tot de zorgvragersportal met de daarbij behorende nieuwe diensten. • Methodiekontwikkeling Transmurale Patiëntveiligheid In dit project worden diensten in de keten voor chronisch zieken en ouderen waarbij de burger aan zet is, op innovatieve wijze geleverd en is methodiekontwikkeling nodig om te weten of er verbetering optreedt en of verbeteracties nodig zijn. De mogelijkheid om een ZIPC aanvraag in te dienen is vervallen. Alternatieve financiering wordt onderzocht.
Materialen • Innovatie Positie Studie TNO • Projectplan Zorgvrager doet mee
21
Transmurale Medicatieveiligheid Eind 2010 is met subsidie van Zonmw, het programma Zorg voor Beter, het project gestart om de Medicatieveiligheid in de regio te kunnen verbeteren. Er wordt een Regionale Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens opgesteld, geïmplementeerd en geborgd. In de Regionale Richtlijn staan de overdrachtsmomenten beschreven. Ketenpartners kunnen vervolgens in samenhang hun eigen protocol opstellen en implementeren binnen de instellingen. Uitgangspunt is dat voorschrijvers-afleveraars-zorgverleners-cliënten vanuit het werkveld aangeven waar verbetering bij de diverse overdrachtsmomenten wenselijk en mogelijk is. Activiteiten in het project zijn: 1. een regionale richtlijn opstellen 2. een meetmethode van de indicatoren afspreken en inrichten 3. pilots in overdrachtssituaties uitvoeren 4. een scholingsprogramma inrichten, rekening houdend met de culturele diversiteit in de regio. In 2011 worden de verschillende onderdelen ontwikkeld.
22
6. Borgingsactiviteiten Hieronder worden de activiteiten die geborgd worden door de Stichting weergegeven. De tijd- en aandachtsinvestering zijn afhankelijk van de aard van het oorspronkelijke project en van de vervolgafspraken.
Multiple Sclerose Onder verantwoording van de werkgroep heeft een netwerkbijeenkomst plaats gevonden rond het thema MS en arbeid en MS en vermoeidheid.
Materiaal • Zorggids MS (ook digitaal beschikbaar)
Zorg voor mensen met fibromyalgie De verwijsafspraken die gemaakt zijn, zijn gecontinueerd.
Materiaal • Verwijsafspraken
Ondervoeding De sociale kaart is bijgehouden en regelmatig naar het netwerk verstuurd. In 2011 wordt opnieuw de verbinding gezocht tussen zorgverleners wat betreft dit onderwerp.
Materialen De volgende materialen zijn ontwikkeld: • Regionaal Overdrachtformulier Voeding • Sociale kaart intramurale diëtisten (digitaal)
23
Haal meer uit uw artsenbezoek Er zijn 10.000 kaartjes aan de instellingen verspreid.
Materiaal • Kaartjes en posters ‘Haal meer uit uw artsenbezoek’
PEG (Percutane Endoscopische Gastrostomie) Instellingen hebben op aanvraag het boekje toegestuurd gekregen.
Materiaal • PEG/PRG patiëntenboekje
Coördinatie Niet aangeboren Hersenletsel De Stichting Transmurale Zorg is betrokken als voorzitter van het regionale Intersectoraal Overleg Niet aangeboren Hersenletsel Haaglanden. Het intersectoraal Overleg heeft de banden met het lectoraat Revalidatie van de Haagse Hogeschool aangehaald. Er is een A5 kaart voor huisartsen ontwikkeld. Samen met de Hersenstichting is de kaart onder de aandacht gebracht van het Nederlands Huisartsen Genootschap.
24
7.
Communicatie activiteiten
Om de samenhang in de zorg te bevorderen is het elkaar informeren een vereiste. De Stichting voert daarom een aantal activiteiten uit om de communicatie met en tussen zorgverleners en organisaties te verbeteren. Daarbij wordt regelmatig accreditatie ingezet.
Bijeenkomsten De volgende bijeenkomsten zijn georganiseerd:
Datum
Verantwoording
Thema
Aantal deelnemers
9, 16, 23, 30 maart
Netwerk Palliatieve Zorg
Scholing verpleegkundigen, verzorgenden
23 maart
Decubitus
Symposium
30 maart
Mantelzorg als Zorgpartner
Train-de-trainer programma
22
8 april
Mantelzorg en Dementie
Overdracht van thuis naar opname
31
20 april
Netwerk Palliatieve Zorg
Geestelijke zorg in de laatste levensfase
75
13 april
Netwerk Palliatieve Zorg
Scholing door Helpdesk
30
26 april
Transmurale Patiëntveiligheid
Meldweek Veilig Oversteken
20 mei
Netwerk Palliatieve Zorg
Presentiebenadering
27 mei
Transmurale Patiëntveiligheid
Veilig Oversteken: invitational conference
25
3 juni
Multiple Sclerose
MS en arbeid, MS en vermoeidheid
40
20 september
Transmurale Patiëntveiligheid
Transmurale Patiëntveiligheid
21
21 september, 12 oktober
Netwerk Palliatieve Zorg
Scholing Zorgpad Stervensfase
15
22 september
Netwerk Ouderenzorg
Ouderenzorg
23 september
COPD
COPD in de regio Den Haag
17 320
n.v.t. 100
120
25
45
5 oktober
Dementie
Netwerkbijeenkomst casemanagers
58
27 oktober
FTTO
Verminderen chronische Nierschade
28 oktober, 4,11,18 november
Netwerk Palliatieve Zorg
Scholing verpleegkundigen, verzorgenden
20
2 november
Netwerk Palliatieve Zorg
Scholing door Helpdesk
16
15 november
Transmurale Patiëntveiligheid
Kenniscarrousel Medicatieoverdracht
36
2 december
Netwerk Palliatieve Zorg
Palliatieve Zorg en Familiezorg
125
14 december
CVA Zorgketen
10 jaar CVA Zorgketen
140
245
Tijdschrift Den Haag Transmuraal Het tijdschrift Den Haag Transmuraal is in 2010 vier maal verschenen met een oplage van 4200 exemplaren. In 2010 is de lay-out vernieuwd. Thema’s waren: • Opleiden en bijscholen • Bewegen • Zorgverbetering • Kanjers in de Zorg Deelnemers aan het tijdschrift zijn: Algemene Stichting Bejaardenzorg, Bronovo-Nebo, Cadia, Stichting Eykenburg, Florence, gemiva-SVG, GGZ Haagstreek, HagaZiekenhuis, Huisartsen Kring Haaglanden, Humanitas Woonzorg Plus, HWW Zorg, KNMP, MCH, Parnassia GGZ voor ouderen, De Residentie, Respect Zorggroep Scheveningen, Stichting Saffier, Sophia Revalidatie, Steinmetz l de Compaan, mr. L.E. Visserhuis, WZH.
Website www.transmuralezorg.nl De website wordt regelmatig actueel gehouden met documenten en de regionale agenda. Ook het tijdschrift Den Haag Transmuraal en een aantal regionale persberichten over de zorg zijn op de site te vinden. Aanmeldingen voor de verschillende bijeenkomsten vinden ook via de website plaats. De site wordt gemiddeld 1700 keer per maand bezocht. De overige websites zijn: • www.geheugensteunpunt.nl • www.netwerkpalliatievezorg.nl/haaglanden • www.rsohaaglanden.nl • www.zorgprogrammadementie.nl
26
Elektronische Nieuwsbrieven De algemene elektronische nieuwsbrief is 10 keer verschenen. Het aantal abonnees is 1425. Voor enkele activiteiten zijn er specifieke nieuwsbrieven. Dit betreft: • Netwerk Palliatieve Zorg: 6 maal naar 570 abonnees • Netwerk Dementie: 4 maal per jaar naar 375 abonnees
27
8. Advisering en overige activiteiten Ieder jaar wordt aan de medewerkers van de Stichting gevraagd of zij hun expertise wil delen met anderen. In dit hoofdstuk wordt een overzicht daarvan gegeven. Er zijn gastcolleges gegeven aan de Haagse Hogeschool met de volgende thema’s. • Mantelzorg als Zorgpartner • Ketenzorg • Dementie
Bijdrage aan ontwikkelingen op het gebied van transmurale zorg en ketenontwikkeling De directeur en medewerkers van de Stichting hebben een inhoudelijke bijdrage geleverd aan de volgende bijeenkomsten en activiteiten: • • • • • • • • •
28
Deelname Raad van advies Zorgkantoor Haaglanden Deelname Landelijk overleg van Regionale Transmurale Organisaties Bijdrage aan landelijk symposium Ketenzorg Bezoek delegatie uit Montenegro Deelname Landelijk overleg over ontwikkeling en implementatie van logistieke systemen Deelname aan werkgroep Sturing en Borging van de CVA Zorgketen van het landelijk Kennisnetwerk CVA Gastcollege ketenzorg in kader van 2e jaars HBO-V stage Deelname ontwikkeling CQ-index CVA Zorgketen Klinische lessen op locaties CVA Zorgketen
Bijlage 1
Samenstelling van het bestuur en de contactraad
In 2010 zijn de volgende sectoren vertegenwoordigd in het bestuur: de ziekenhuizen, de huisartsen, de geestelijke gezondheidszorg en de sector verzorging,verpleging en thuiszorg.
Bestuur Naam
Bestuursfunctie
Organisatie
Mw. M. Tasche
Voorzitter
HagaZiekenhuis
Dhr. E. de Glint
Vicevoorzitter
Zorgscala
Dhr. J. Brinkmann (tot nov.)
Penningmeester
Parnassia
Mw. H. Dekkers-Sinke
Bestuurslid
Huisartsen Kring Haaglanden
Mw. R. Barge (vanaf maart)
Bestuurslid
Bronovo
Dhr. H. van Eck (tot maart)
Bestuurslid
Bronovo
Dhr. C. Evers
Bestuurslid
MCH
Dhr. J. van Geest (tot nov.)
Bestuurslid
Zorgscala
Mw. M. Hagen (vanaf sept.)
Bestuurslid
Zorgscala
Dhr. B. van Gent
Bestuurslid
Zorgscala
Dhr. P. Sipkes
Bestuurslid
KNMP, dep. Den Haag
Dhr. A. Zoeteweij (vanaf nov.)
Penningmeester
Parnassia
Contactraad Naam
Organisatie
Mw. M. Bergsma
Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
Mw. H. Dekkers
Huisartsen Kring Haaglanden
Mw. J. van Veen
HagaZiekenhuis
Mw. A. de Graaf / dhr. R. Luimes
Sophia Revalidatie
Mw. N. Hollemans,
VSZR Zoetermeer / ‘t Lange Land Ziekenhuis
Mw. M. Röfekamp
HWWZorg/Zorgscala
Mw. M. van Leeuwen
Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
Dhr. F. van Loo
Parnassia
Mw. M. Paardekooper
Bronovo
Dhr. E. Lieferink
Florence/Zorgscala
Mw. T. van Werven
Zorgbelang Zuid-Holland West
Dhr. H. Huysen
Medisch Centrum Haaglanden
Mw. N. van Oostveen
KNMP, dep. Den Haag
29
Bijlage 2
Medewerkers
Naam
Functie
Mia van Leeuwen
Directeur
Monique Bergsma
Beleidsmedewerker
Ilse Brummelhuis
Coördinator Netwerk Palliatieve Zorg
Truus Leinders-Sliep
Projectleider Wondzorg, Ketenzorg Dementie en Coördinator Helpdesk Palliatieve Zorg
Marijanne Engel
Projectleider Zorgpad Stervensfase
Rolien de Jong (vanaf 1 maart)
Projectleider Transmurale Patiëntveiligheid
Rob van Leeuwen (tot 1 mei)
Transmuraal Decubitusconsulent
Aernout Visser (vanaf 1 oktober)
Projectmedewerker Wondzorg
Natascha Dijksman
Office Manager
Gemma Middendorp (vanaf 15 sept)
Secretaresse
Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. www.transmuralezorg.nl
30
