JAARVERSLAG 2010 AFDELING PATHOLOGIE ELKERLIEK ZIEKENHUIS HELMOND
Dhr. M.A.A.M. van Dijk, patholoog en afdelingshoofd Mw. F.J.J.M. van Merriënboer, patholoog Mw. M.C.B.J.E. Tutein Nolthenius-Puylaert, patholoog Mw. C.M. Ferrier, patholoog Dhr. T.L. Boerman, patholoog Mw. Y.C.M. de Kort, coördinerend analist Mw. P.H.M. Bennenbroek-Matheij, secretaresse en intern auditor.
Elkerliek Ziekenhuis Wesselmanlaan 25, 5707 HA Helmond Postbus 98, 5700 AB Helmond Tel.: 0492 595707 (secretariaat) Fax.: 0492-595388 E-mail:
[email protected]
INHOUDSOPGAVE: 1. VOORWOORD .................................................................................................................................................. 3 2. PROFIEL VAN HET LABORATORIUM ...................................................................................................... 4 3. HET ORGANOGRAM ...................................................................................................................................... 5 4. ALGEMEEN OVERZICHT ............................................................................................................................. 6 5. HISTOLOGISCH ONDERZOEK.................................................................................................................... 7 6. KWALITEITSINDICATOREN HISTOLOGIE ............................................................................................ 7 7. VRIESCOUPE ONDERZOEK ......................................................................................................................... 8 8. IMMUNOLOGISCH EN MOLECULAIR ONDERZOEK ........................................................................... 9 9. KWALITEITSINDICATOREN IMMUNOLOGISCH EN MOLECULAIR ONDERZOEK ................. 10 10. CYTOLOGISCH ONDERZOEK ................................................................................................................. 11 11. KWALITEITSINDICATOREN CYTOLOGIE ......................................................................................... 12 12. CERVIXCYTOLOGISCH ONDERZOEK ................................................................................................. 13 13. KWALITEITSINDICATOREN CERVIXCYTOLOGIE .......................................................................... 13 14. OBDUCTIE .................................................................................................................................................... 14 15. KWALITEITSINDICATOREN OBDUCTIE ............................................................................................. 14 16. KWALITEITSBEWAKING ......................................................................................................................... 15 INTERNE REVISIE ................................................................................................................................................ 15 INTERNE CONSULTEN ......................................................................................................................................... 15 EXTERNE REVISIE ............................................................................................................................................... 16 KWALITEITSAUDITS............................................................................................................................................ 16 REGIONAAL PATHOLOGEN PANEL ....................................................................................................................... 16 VISITATIE ........................................................................................................................................................... 17 17. MELDINGEN EN KLACHTENMANAGEMENT .................................................................................... 18 18. INVESTERINGEN ........................................................................................................................................ 18 19. PATHOLOGEN LIDMAATSCHAP, PUBLICATIE EN NASCHOLING ............................................. 19 20. ANALISTEN EN SECRETARESSES NASCHOLING EN LIDMAATSCHAP ..................................... 21 21. KLINISCHE BESPREKINGEN .................................................................................................................. 22
2
1. Voorwoord Na een volledige verbouwing van het laboratorium konden wij in januari eindelijk terugkeren op de oude plek. Helaas vertrok er in 2010 een ervaren analist op de histologie. Drie zwangerschapsverloven op de histologie zorgde voor verdere krapte op deze afdeling. Het implementeren van een nieuw laboratorium-management systeem zorgde voor een grote uitdaging. Om alles beter te laten verlopen bleek er in eerste instantie meer tijd nodig te zijn om alles goed te implementeren. Gedurende het jaar werden ook de landelijke PALGA-protocollen ten behoeve van de colon- en mammadiagnostiek ingevoerd. Op het einde van het jaar is besloten om ook het data-management syteem MagnaView via de Stichting Palga, te gaan gebruiken in 2011. Het laboratorium is volop in beweging en maakt nu een versnelde ontwikkeling door op het automatiseringsgebied. Door meer gebruik te maken van soft- en hardware mogelijkheden wordt het laboratorium efficiënter en veiliger.
3
2. Profiel van het laboratorium Het jaarverslag 2010 van het Pathologisch Laboratorium Elkerliekziekenhuis te Helmond geeft een overzicht van de kerngegevens over personeel, productie en kwaliteitsborging. De medewerkers van het Laboratorium verzorgen een snelle en hoogwaardige dienstverlening ten behoeve van patiënten in Helmond en omgeving. De dienstverlening betreft het stellen van een diagnose aan de hand van onderzoek van cellen en weefsel. Het gaat hierbij om morfologische macroscopische- en microscopische beoordelingen en in toenemende mate aanvullende onderzoekstechnieken zoals immunohistochemie en moleculaire biologie. De verwerking van het materiaal en de verslaglegging vereist een grote mate van zorgvuldigheid, efficiency en inzet van alle medewerkers. Er wordt hierbij gewerkt binnen een systeem van kwaliteits- en veiligheidseisen. Het pathologisch laboratorium is regionaal werkzaam voor het Elkerliekziekenhuis te Helmond en de huisartsen. Wij participeren in de bevolkingsonderzoeken voor baarmoederhalskanker en borstkanker. Er zijn vijf pathologen werkzaam in loondienst georganiseerd in een vakgroep. Organisatorisch maakt het laboratorium deel uit van het cluster “Dienst laboratoria-apotheek (DLA)” en valt rechtstreeks onder de verantwoordelijkheid van de directie van het Elkerliek ziekenhuis. Er zijn 26 personeelsleden werkzaam op 19,7 fte (resp. 3,7 klinisch patholoog, 1 coördinerend analist, 6,77 histologisch analist, 4,08 cytologisch analist en 3, 50 secretaresse). Bij verslaglegging worden de CBO protocollen gevolgd. Deze zijn vervaardigd teneinde bij bepaalde diagnoses complete informatie te verstrekken met betrekking tot tumorparameters. In het loop van het jaar is hiervoor het PALGA-protocol in gebruik genomen met de mogelijkheid om de diverse parameters te analyseren m.b.v. het database programma MagnaView. De pathologen participeerden in diverse nascholingscursussen en congressen conform de eisen van de beroepsvereniging (NVvP-GAIA). Zij participeerden tevens in het melanomenpanel, werkgroep haematopathologie (beenmerg) en de landelijke visitatie commissie. Zij waren betrokken bij 1 publicatie in een wetenschappelijk tijdschrift. De pathologen geven regelmatig rondleidingen en ondersteunen de arts-assistenten van diverse maatschappen in hun opleiding. Er is een actief beleid om medewerkers te stimuleren in na- en bijscholing. De analisten participeren in een werkgroep. In dit jaarverslag worden een aantal kwaliteitsindicatoren gegeven, die rechtstreeks verband houden met de efficiency, kwaliteit en terugkoppeling van incidenten en fouten. Tevens wordt er een overzicht gegeven van nascholingsactiviteiten van medewerkers en staf.
4
3. Het organogram
5
4. Algemeen overzicht Aantal onderzoeken 2006 - 2010 Soort onderzoek Histologie Immunohistochemie Morfometrie Algemene cytologie Cervix cytologie (Indic.) Cervix cytologie (BVO) Obductie
2010 14424 1.484 130 1.946 2.513 7.333 32
2009 14083 1.386 124 1.853 2.393 7.489 37
2008 13652 1.387 109 1.875 2.303 7.626 44
2007 12.064 1.097 81 1.673 2.195 7.569 40
2006 10908 933 95 1757 776 1860 60
2010 14424 3008 260 1904 1006 1833 320
2009 14083 2734 248 1791 959 1872 370
2008 13652 2688 218 1889 923 1906 440
2007 12064 2184 162 1682 841 1892 380
2006 10908 1866 190 1757 776 1860 600
22755
22087
21736
19269
18323
3,5 6501
3,3 6693
2,7 8050
2,7 7137
2,6 7047
CTG-punten 2006 - 2010 Soort onderzoek Histologie Immunohistochemie Morfometrie Algemene cytologie Cervix cytologie (Indic.) Cervix cytologie (BVO) Obductie
CTG-factor 1 2 2 1 0.4 0.25 10
Totaal Fte pathologen: Aantal eenheden per fte patholoog:
CTG: College Tarieven Gezondheidszorg. CTG punt: één pathologische verrichting.
6
5. Histologisch onderzoek Aantal aanvragen histologisch onderzoek specialist/ huisarts 2006 – 2010 Specialisme, huisarts 2010 toe-/afname 2009 2008 Interne geneeskunde 1392 -123 1515 1680 MDL-arts 1329 55 1274 1061 Cardiologie 0 0 0 0 Longziekten 98 5 93 95 Neurologie / Psychiatrie 0 -3 3 1 Kindergeneeskunde 79 29 50 60 Dermatologie 3190 54 3136 3044 Chirurgie 2217 84 2133 2092 Orthopedie 98 5 93 107 Gynaecologie/obstetrie 1472 102 1370 1510 Urologie 621 68 553 534 KNO-heelkunde 182 -1 183 194 Oogheelkunde 30 -12 42 47 Huisarts 2518 30 2488 2253 Radiologie 2 1 1 3 Kaakchirurgie 268 37 231 250 Plastische chirurgie 891 0 891 705 Overig 37 10 27 16 Totaal 14424 341 14083 13652
2007 1228 635 1 82 4 52 2838 2159 111 1357 501 167 49 1967 3 293 607 10 12064
2006 1712 0 92 1 34 2456 1981 111 1349 488 136 39 1783 1 296 420 9 10908
6. Kwaliteitsindicatoren histologie Doorlooptijd histologisch onderzoek 2010 2009 dagen % Cum % % 1 76,13 72,90 72,90 2 13,88 14,46 87,35 3 5,06 4,56 91,92 4 1,83 2,22 94,13 5 1,26 1,34 95,47 10 1,70 1,71 97,19 >10 0,13 2,81 100,00 Totaal 100,00 100,00
Cum % 76,13 90,02 95,08 96,91 98,17 99,87 100,00
2008 % 75,63 13,03 6,04 2,20 1,48 1,51 0,10 100,00
Cum % 75,63 88,66 94,70 96,91 98,39 99,90 100,00
2007 % 53,57 30,87 7,75 3,98 1,84 1,71 0,28 100,00
Cum % 53,57 84,44 92,19 96,17 98,01 99,72 100,00
Bij een deel van de histologische onderzoeken is de datum waarop het weefsel in bewerking genomen wordt een dag later, dan de dag waarop het ontvangen is. Enerzijds gebeurt dit om organisatorische redenen, anderzijds wegens onvoldoende fixatie; met name bij de grotere excisies. PS. Doorlooptijd is de tijd tussen datum ontvangst en datum autorisatie. Het aantal onderzoeken met een doorlooptijd >10 dagen is niet betrouwbaar; dit betreft vaak consulten en revisies.
7
7. Vriescoupe onderzoek Aantal en evaluatie vriescoupe diagnostiek Aantal vriescoupes Aantal diagnosen conform Aantal diagnosen niet conform
totaal 258
2010 53
2009 44
2008 63
2007 49
2006 49
241
93%
46 87%
40
91%
60
95%
47
96%
48
98%
17
7%
7 13%
4
9%
3
5%
2
4%
1
2%
Vriescoupes Het gemiddelde percentage conforme diagnosen over de afgelopen 5 jaar bedraagt 93 %. Dit is in overeenstemming met de literatuurgegevens waarin een accuratesse van 86 tot 97% vermeld wordt. Het percentage “niet conforme de diagnose” is 7%. De in de literatuur vermelde percentages liggen tussen de 1 en 9%. Het percentage discrepante diagnosen is bij ons dus relatief aan de hoge kant. Hierbij moet wel vermeld worden dat in geen van deze gevallen op de vriescoupe ten onrechte de diagnose maligniteit werd afgegeven.
Niet conforme diagnosen vriescoupes onderverdeeld naar oorzaak 2010 2009 7 Diagnosen niet conform 4 4 Sampling error; niet aanwezig in vriescoupe 2 0 Wel aanwezig maar niet gezien 0 3 Aanwezig, gezien maar anders geïnterpreteerd 2
2008 3 0 0 3
2007 2 1 0 1
Van de niet conforme uitslagen werden ook de coupes gereviseerd om de oorzaak van de discrepantie te achterhalen. Hieruit blijkt dat in een deel van deze casussen de later gediagnosticeerde afwijking in de vriescoupe niet aanwezig was en dat de vriescoupe dus niet representatief was. In geen van de casus werd een afwijking over het hoofd gezien.
8
2006 1 1 0 0
8. Immunologisch en moleculair onderzoek Aantal aanvragen immunohistochemisch onderzoek 2010 2009 2008 2007 2006 1504 1359 1344 1092 1080 Het aantal aanvragen voor Oestrogeen, progesteron en Her2Neu in 2010 betrof 120.
EBER kleuring m.b.v. CISH techniek Aantal aanvragen 2010 2009 2008* 10 19 8 Er is in oktober 2008 is gestart met EBER-CISH kleuring. Uitbesteed onderzoek Immunohistochemisch Erfelijkheidsonderzoek Extra kleuring Flow cytometrie HPV-bepaling K-RAS mutatie MIPA-bepaling Nierbiopt Overig PCR
2010 20 12 3 12 420 34 10 16 13 0
% 0,14% 0,08% 0,02% 0,08% 0,24% 0,07% 0,11% 0,09% 0%
2009 12 10 4 8 393 23 11 24 31 1
2008 13 20 4 7 305 1 8 19 13 1
* het percentage ten opzichte van het totale aantal onderzoeken.
9
9. Kwaliteitsindicatoren immunologisch en moleculair onderzoek
Resultaten immunohistochemie: Oestrogeen / progesteron / Her2neu Progesteron pos Progesteron neg Totaal Oestrogeen pos 77 18 95 79% Oestrogeen neg 0 25 25 21% Totaal 77 43 120
Resultatenaanvragen Her2Neu
Her2Neu pos neg totaal
17 103 120
Her2Neu status
Methode van bepaling (aantallen en resultaat) IMMUNO CISH FISH 3+ 17 2+ 23 Positief 11 Negatief 18 Twijfelachtig 7 Positief Negatief Twijfelachtig 1+ 29 0 51 Totaal 120 36
positief 17
0 6 1
0
7
17 (14%)
Negatief
16 0 6 1 29 51 103 (86%)
*CISH (amplificatie Her2Neu-gen): alleen op immunoscore 2+(twijfelachtig). ** FISH (amplificatie Her2Neu-gen): alleen op CISH twijfelachtig. P.S. de CISH bepaling werd ook een aantal keer meegenomen bij een 3+ (11x, alle positief) en een enkele keer bij een 1+ (2x, beide negatief)
10
10. Cytologisch onderzoek Aantal aanvragen algemeen cytologisch onderzoek Specialisme, huisarts Interne geneeskunde MDL-arts Cardiologie Longziekten Neurologie / Psychiatrie Kindergeneeskunde Dermatologie Chirurgie Orthopedie Gynaecologie/obstetrie Urologie KNO-heelkunde Oogheelkunde Huisarts Radiologie Kaakchirurgie Plastische Chirurgie Overig Totaal
2010 toe-/afname 2009 2008 2007 2006 136 4 132 166 125 145 19 4 15 14 25 2 -1 3 4 7 3 601 -7 608 644 590 598 26 9 17 19 19 14 1 -4 5 0 3 2 10 2 8 9 11 5 110 3 107 136 119 139 3 -2 5 5 2 5 113 5 108 110 99 108 796 107 689 697 585 645 23 -4 27 33 26 14 0 0 0 0 0 0 40 -6 46 36 51 64 0 0 0 2 2 2 9 -1 10 5 7 10 1 1 0 0 2 0 14 3 11 9 9 3 1904 113 1791 1889 1682 1757
Ondersteuning punctiecytologie Bij cytologische puncties in de kliniek wordt door cytologisch analisten van de afdeling pathologie assistentie verleend. Hierbij gaat het om het direct uitstrijken van het celmateriaal en de beoordeling of het al dan niet voldoende zal zijn. Alhoewel dit relatief veel tijd kost ( 20 minuten per verrichting) zijn de pathologen van mening dat hierdoor een goede kwaliteit van de uitstrijkjes gehandhaafd blijft. Daarnaast vind er een actieve controle plaats van het aantal afgekeurde puncties op basis van de uitslag. Het aantal onderzoeken algemene cytologie is ten opzichte van 2009 gestegen ( 113; 6,3%).
11
11. Kwaliteitsindicatoren cytologie Doorlooptijd algemeen cytologisch onderzoek 2010 dagen
%
Cum %
2009 %
1
75,34
75,34
76,83
2 3 4 5 10 >10 Totaal
15,30
90,64
3,31
93,95
1,58
95,53
0,79
96,32
1,21
97,53
2,47
100,00
14,13 6,20 1,62 0,89 0,28 0,06 100,00
100,00
Cum %
2008 %
76,83
79,25
90,95 97,15 98,77 99,66 99,94 100,00
11,59 6,25 1,54 1,11 0,26 0,00 100,00
Cum %
2007 %
Cum %
79,25
53,09
53,09
90,84 97,09 98,62 99,74 100,00 100,00
35,91 7,13 2,08 0,77 0,95 0,06 100,00
89,00 96,14 98,22 98,99 99,94 100,00
Vrijwel alle onderzoeken met een doorlooptijd van 3 dagen of meer betreffen onderzoeken met een Agarblokje en/of vervolgbericht. Hierbij is de eerste autorisatiedatum overschreven wat resulteert in een te lange doorlooptijd.
Zie ook de opmerking onder de doorlooptijden histologie hierboven.
Verdeling punctiecytologie Aard materiaal Mamma Speekselklier Schildklier Lever Lymfklier Overig Totaal
2010 35 23 49 8 115 85 315
toe-/afname -17 2 -3 -15 29 0 -4
2009 52 21 52 23 86 85 319
12
2008 64 18 47 15 111 106 361
2007 33 15 31 34 84 113 310
2006 65 13 32 37 123 105 375
12. Cervixcytologisch onderzoek Aantallen cervixcytologische onderzoeken Aanvrager / Indicatie Gynaecologie (indicatie) Huisartsen (indicatie) Bevolkingsonderzoek* Totaal
2010 1183 1331 7333 9847
toe-/afname 91 25 -156 -40
2009 1092 1306 7489 9887
2008 1040 1269 7626 9935
2007 937 1166 7569 9672
2006 850 1089 7439 9378
Zie voor verdere uitgebreide verslaglegging cervixcytologisch onderzoek: 1) “cytologie jaarverslag 2010” afdeling pathologie, Elkerliekziekenhuis Helmond. 2) Rapportage Regionaal Coördinerend patholoog Stichting Bevolkingsonderzoek Zuid “Bevolkingsonderzoek Zuid Laboratoriumgegevens 2010”.
13. Kwaliteitsindicatoren Cervixcytologie Doorlooptijd cervixcytologisch onderzoek dagen 1 2 3 4 5 10 >10 Totaal
2010 % 32,48 27,51 14,41 8,02 5,65 10,85 1,09 100,00
Cum % 32,48 59,99 74,40 82,42 88,07 98,91 100,00
2009 % 14,99 6,82 4,14 7,39 10,27 27,18 29,21 100,00
2008 % 18,12 11,57 14,66 16,67 15,94 20,36 2,69 100,00
Cum % 14,99 21,81 25,95 33,33 43,60 70,79 100,00
Cum % 18,12 29,68 44,34 61,01 76,95 97,31 100,00
2007 % 18,49 9,12 5,94 9,75 7,12 21,16 28,41 100,00
Cum % 18,49 27,61 33,55 43,30 50,42 71,59 100,00
Streefdoel doorlooptijd cervix cytologie: 10 dagen: 90% (dit is de norm van de NVVP)
HPV-Triage 7334
Totaal aantal BVO uitstrijkjes *
Totaal aantal Pap 2/3a1 BVO
193
verhouding Pap 2 – Pap 3a1
7,4
2,6%
FU teruggekomen zónder hrHPV test (va 3 mnd)
14
8%
waarvan Pap 1
4
28,6%
161
92%
teruggekomen vanaf 3 mnd mét hrHPV test
**
waarvan Pap 1 hrHPV positief
109 *** ***
hrHPV negatief
Gebruikte HPV test: HC2
32
29,4%
77
70,6%
norm: >70%
De test is uitbesteed aan PAL Bergen op Zoom
Tabel . Overzicht van het percentage hrHPV positieve vrouwen en hrHPV negatieve uitstrijkjes bij herhaalde uitstrijkjes ná Pap 2/3a1 en Pap 1 uitslag (bij de eerste herhaling). Leeftijden: 30-60 jaar. 13
14. Obductie Aantal obducties per aanvrager Specialisme, huisarts Interne geneeskunde Cardiologie Longziekten Neurologie/Psychiatrie Kindergeneeskunde Chirurgie Orthopedie Gynaecologie/obstetrie Urologie Huisarts Geriatrie Overig Totaal Totaal ziekenhuis Obductiepercentage
2010 6 2 1 0 1 3 0 7 0 3 0 9 32 22 5,8
toe-/afname 2009 2 4 -3 5 -3 4 0 0 1 0 0 3 -1 1 3 4 0 0 -3 6 -3 3 2 7 -5 37 27 8,0
2008 7 6 2 3 0 4 1 9 0 2 2 8 44 33 8,7
2007 6 8 3 2 0 3 0 10 0 2 2 4 40 28 7,3
2006 11 5 9 2 1 5 1 13 0 11 2 0 60 49 13,4
15. Kwaliteitsindicatoren obductie Doorlooptijd obducties definitief verslag 2010 % ≤ 2 wkn 1 mnd 2 mnd 3 mnd >3 mnd Totaal
Cum % 25,00 25,00 18,75 43,75 34,38 78,13 9,38 87,50 12,50 100,00 100,00
2009 % 37,84 10,81 18,92 13,51 18,92 100,00
Doorlooptijd is datum aanvraag tot datum autorisatie.
14
Cum % 37,84 48,65 67,57 81,08 100,00
2008 % 36,36 22,73 25,00 6,82 9,09 100,00
Cum % 36,36 59,09 84,09 90,91 100,00
2007 % Cum % 22,50 22,50 27,50 50,00 22,50 72,50 12,50 85,00 15,00 100,00 100,00
16. Kwaliteitsbewaking Interne revisies Histologie 2006 - 2010 2010
2009
2008
2007
2006
18
17
16
21
19
6
4
3
2
6
Ontsteking/benigne Dysplasie/verdacht maligne Maligne
5
6
9
3
8
Totaal
29
27
28
17
33
Diagnose conform
18
74%
21
75%
13
77%
17
52%
Gewijzigd; klinisch niet relevant
5
6
6
3
11
Gewijzigd; klinisch wel relevant
6
1
2
1
5
Interne revisie hierbij beoordeeld de patholoog nogmaals de zelfde casus. Meestal gebeurt dit naar aanleiding van bevindingen in later ingestuurd materiaal. Soms zijn nieuwe klinische gegevens of een andere vraagstelling de reden. In vergelijking met de revisies extern is het percentage met overeenkomstige diagnosen duidelijk lager en het percentage gewijzigde diagnosen hoger. Meestal vinden deze interne herbeoordelingen op korte termijn plaats en is er nog geen therapie ingesteld, zodat de meeste wijzigingen slechts theoretisch therapieconsequenties gehad zouden hebben. Voorts moet opgemerkt worden dat de eerste diagnose meestal gesteld is op kleine biopten, waarbij naar aanleiding van later onderzoek of aanvullende klinische gegevens de diagnose gewijzigd wordt.
Interne consulten
2009
2008
2007
Aantal
2010 541
462
344
325
Kwaliteitsborging
2010
2009
2008
2007
681
547
495
391
2010
2009
2008
2007
48
61
94
83
22
22
29
24
Aantal Revisie / consult panel / werkgroep Haematopathologie werkgroep Melanomen panel
Interne consulten Dit zijn de casus waarbij een collega de casus mede beoordeeld heeft; dit doen we standaard bij de Gleason-gradering op prostaatbiopten en bij de dysplasiegradering op oesofagusbiopten.
Externe revisies Histologie 2004 – 2008 2008
2007
2006
2005
2004
Ontsteking/benigne
71
55
68
58
58
Dysplasie/verdacht maligne
19
23
27
13
8
Maligne
86
59
63
53
55
176
Totaal Diagnose conform
168
Gewijzigd; klinisch niet relevant
95.5% 5
Gewijzigd; klinisch wel relevant
3
137 131
15
95,5 %
158 148
93,5 % 117
124
121
94,5 %
112 92,5 %
3
6
3
5
3
4
4
4
Externe revisie dit gebeurt meestal omdat de patiënt voor behandeling of second opinion wordt doorgestuurd. Jaarlijks betreft het circa 1 % van de onderzoeken. Ongeveer 40-50% van deze revisies betreft een maligniteit. Omdat herbeoordelingen tot ver in de opvolgende jaren verricht worden tonen deze tabellen 2008 als laatste jaar. In 92 (95%) van deze revisies blijkt er overeenstemming te zijn van de diagnose. In ongeveer 2 tot 4% is er sprake van gevolgen voor de therapiekeuze. (literatuur 88-98% overeenstemming, 2-10% onbelangrijke wijzigingen en 1-6% belangrijke wijzigingen)
Externe revisie In 2010 werden meerdere preparaten door collega pathologen elders herbeoordeeld. Bij 168 (95,5%) van deze herbeoordelingen bleek bij evaluatie met een interval van 1 jaar sprake van een bevestiging van de diagnose; bij 5 was er een nuance verschil zonder gevolgen voor de behandeling van de patiënt. Bij 3 was er sprake van een verschil dat consequenties had voor de behandeling van de patiënt (Literatuur 88-89% overeenstemming, 2-10% onbelangrijk en 1-6% belangrijke wijziging).
Externe consulten Histologie 2006 - 2010 Totaal
2010
2009
2008
2007
2006
111 0,77 %
75 0,53 %
81 0,59 %
93 0,77 %
74 0,67 %
Interne en externe consulten procedure Het betreft vaak een ongewone of zeldzame casus met soms verstrekkende gevolgen. Indien wij geen zekere diagnose kunnen stellen of indien een correcte diagnose zo belangrijk is, dat we de mening van een expert wenselijk vinden, sturen wij een casus op ter consultatie. De consulten worden na terugkeer ter lering onder alle pathologen gecirculeerd. Jaarlijks betreft het ongeveer 0,5 tot 0,8% van de histologische onderzoeken. Over de laatste jaren is er een geringe daling, waarschijnlijk omdat een deel van de moeilijke afwijkingen in de werkgroep haematopathologie en het melanoompanel besproken wordt.
Kwaliteitsaudits De afdeling participeert in twee externe kwaliteitsaudits ter beoordeling van de kwaliteit van de preparaten die op het laboratorium worden vervaardigd. Het betreft de rondzendingen van NordiQC (internationaal) en die van het SKKP (landelijk). In 2010 waren er 10 rondzendingen van het SKML met 17 kleuringen waarvan 2 onvoldoende gescoord werd. Een kleuring is verbeterde en de tweede betrof een ongeschikte controle coupe waardoor de verminderde aankleuring van het antilichaam te laat werd opgemerkt. In de twee rondzendingen van NordiQC kwamen de scoringen overeen.
Regionaal pathologen panel 2010 48 48 0 100%
Haematopathologie/lymfomenpanel aantal besproken aantal concordant aantal discordant % concordant
De Haematopathologie Werkgroep komt circa 10x per jaar bijeen.
16
2009 61 56 5 92%
2008 85 84 1 99%
2007 68 67 1 98%
2006 58 55 3 95%
Melanomenpanel aantal besproken aantal concordant aantal discordant % concordant
2010 22 21 1 95%
2009 15 14 1 93%
2008 28 25 3 89%
2007 30 29 1 97%
Het melanomenpanel komt circa 8x per jaar bijeen. Panel/werkgroep: in deze tabel zijn de aantallen weergegeven van de casus die besproken zijn in de regionale werkgroep haematologie en in het landelijke melanoompanel. Vrijwel alle hematologische en lymfoide maligniteiten/dysplasien/pre-maligniteiten worden besproken. Een groot deel van de maligne melanomen en vreemde/dysplastische melanocytaire laesies worden besproken in het landelijke melanoompanel.
Visitatie Afdeling cytologie gevisiteerd door de Regionaal Coördinerend Patholoog In 2010 is de afdeling cytologie gevisiteerd door de Regionaal Coördinerend Patholoog met betrekking tot de cervix cytologie. De onderstaande bevindingen hebben betrekking op jaar 2009. -De bezetting van het cytologisch laboratorium is met veel ervaren medewerkers voldoende. Tevens zijn alle analisten allround en dus breed inzetbaar. -In het BVO wordt 10 % van de uitstrijkjes dubbel gekeken, bij de medische indicatie bedraagt dit 50%. Dit is beide binnen de norm. -De verhouding BVO/Medische indicatie van 3,5/1 is tevens binnen de norm. -Het percentage Pap 0 (onbeoordeelbare uitstrijkjes) bedraagt 1 % en is hiermee binnen de gestelde norm. -Bij de doorlooptijden wordt, met 35 % van de uitstrijken die niet binnen 10 dagen zijn afgewerkt, de norm fors overschreden. Dit is te verklaren door een langdurig zieke medewerker (1 fte). -De afgegeven herhaaladviezen laten een normale verdeling zien.
17
17. Meldingen en klachtenmanagement De afdeling pathologie kent 3 vormen van interne meldingen. Het gaat hierbij om: 1) fouten bij ingezonden materiaal. De inzendfouten worden via een directe melding bij de uitslag teruggekoppeld naar de inzender. 2)VIM melding (Melding Incidenten Patiëntenzorg) Er werden 8 VIM meldingen geregistreerd. 3) Er zijn 119 klachten en afwijkingen geregistreerd. In 108 gevallen betrof het intern meldingen en in 11 gevallen melding door een externen. Het betrof voornamelijk registratie fouten die vertraging gaven in de uitslag of problemen met de nummering van het materiaal.
18. Investeringen Laboratorium Management Systeem Boeken en lopende tijdschriftabonnementen Boeken aangeschaft in 2010 Histologic preparations ; common problems and their solutions (CAP Publications 123); Brown Bone Marrow Pathology; Bain/Clark/Wilkins Non-neoplastic disorders of the bone marrow (AFIP Atlas of nontumor pathology); Foucar Scheuer's liver biopsy interpretation; Lefkowitch TNM Classification of Malignant Tumours; Lefkowitch Robbins and Cotran pathologic basis of disease, expert consult online and print professional edition; Kumar Lopende abonnementen op tijdschriften en handboeken Acta Cytologica Advances in anatomic pathology AFIP atlas of tumor pathology AIMM : Applied immunohistochemistry & Molecular Morphology American Journal of Surgical Pathology Histopathology Cancer cytopathology Databank STATdxPathIQ (voorheen Immunoquery)
18
19. Pathologen lidmaatschap, publicatie en nascholing Lidmaatschap en publicatie pathologen M.A.A.M. van Dijk lid Nederlandse Vereniging Voor Pathologen (NVVP) lid European Society of Pathology (ESP) lid Orde Medisch Specialisten en LAD T.L. Boerman lid NVVP Lid LAD C.M. Ferrier lid NVVP lid LAD F.J.J.M. van Merrienboer lid NVVP lid LAD lid Vereniging Analisten Pathologie M.C.B.J.E. Tutein Nolthenius-Puylaert lid NVVP lid LAD lid Vereniging Analisten Pathologie
Publicatie pathologen Are breast conservation and mastectomy equally effective in the treatment of young women with early breast cancer? Long-term results of a population-based cohort of 1,451 patients aged
Nascholing pathologen M.A.A.M. van Dijk Cursus Mammapathologie Graz 29 sept - 1 okt 2010 Pathologendagen NVVP Zeist 7 - 8 april 2010 T.L. Boerman Curriculum aantredende specialisten Elkerliek Ziekenhuis (CASE), Elkerliek ziekenhuis, 15 jan, 8 febr, 19 maart, 20 april, 19 mei en 24 juni 2010 Samenspel in de oncologische zorg, Quartz/ Elkerliek ziekenhuis, 21 januari 2010 Regionale coupe avond, Tilburg, 2 maart 2010 Klinisch pathologische conferentie, Elkerliek ziekenhuis, 2 maart Probleemgebieden in de diagnostische histopathologie, Erasmus UMC, 16 t/m 18 februari 2010, Rotterdam Wetenschappelijke bijeenkomst voor huisartsen en medisch specialisten. Elkerliek ziekenhuis, 7-9-2010 Grande Conférence 2010, Elkerliek ziekenhuis, 22 t/m 26 september 2010, Napels Italië
19
C.M. Ferrier 8e Bossche Mammacongres 15 - 16 juni 2010 F.J.J.M. van Merrienboer Intercongress Meeting of the European Society of Pathologie, 3-9-2010 Thema-avond longtumoren, 13-10-2010 XXXI Symposium The International Society of Dermatopathology, Barcelona, 23-10-2010 Lokale en regionale perinatale audit, 29-10-2010 Najaarscongres WIHC thema: kwaliteit M.C.B.J.E. Tutein Nolthenius-Puylaert Coupe avond regio Midden Brabant2, 2-3-2010, 20-9-2010, 23-11-2010 99th annual meeting USCAP, 26-3-2010 Nederlandse Pathologendagen 2010, 7 en 8 april 2010 Vergadering werkgroep mammacarcinoom, 21-4-2010 Wetenschappelijke bijeenkomst, 7-9-2010 3e Lagerhuisdebat Pathologie, 22-9-2010 Workshop "Her2 bepaling bij maagcarcinoom", 22-9-2010 Scholingscursus VIII Mammacarcinoom, 1-10-2010 Online nascholing Moleculaire Longoncologie, 19-10-2010
20
20. Analisten en secretaresses nascholing en lidmaatschap Nascholing analisten en secretaresses P. Bennenbroek-Matheij Training Magnaview/Pathos, 7-12-2010 Y.C.M. de Kort Moleculair congres WMDP, 29 januari 2010 Voorjaarscongres VAP Hoger Management in de Gezondheidzorg 2010-2011 Training Magnaview/Pathos, 7-12-2010 J.M.A. Koolen-Verbakel Moleculair congres WMDP, 29 januari 2010 WIHC voorjaarscongres, Jubileum 25 jaar WIHC, 19 en 20 mei 2010 Regionaal WIHC overleg, 5x 2010 SKML deelnemersbijeenkomst Immunohistochemie, Kwaliteit en specificiteit HS Leiden, 21 en 28 september en 5 en 12 oktober 2010 WIHC najaarscongres Kwaliteit, 9 november 2010 C.M.E. Metsaars Regionaal WIHC overleg M. van Rijt - Koolen Voorjaarscongres VAP HKM workshop Elkerliek P. Tonen Effectieve gespreksvaardigheden, Elkerliek VAP themadag, pathologist’s assistent SKML deelnemersbijeenkomst Feedback geven en ontvangen, Elkerliek, 3 en 24 juni 2010 Jaargesprek en loopbaanbegeleiding, Elkerliek, 12 oktober, 26 november en 3 december 2010 Competentiegericht vragen stellen, Elkerliek, 26-11-2010 K. Verweij Voorjaarcongres VAP Landelijke WHT vergadering M. Vorstenbosch – v d Ploeg Voorjaarscongres VAP Histologie cursus Hogeschool Leiden M. de By Regiodag te ’s Hertogenbosch, 12-01-2010 Surepath Morfologie Training Rondzending 6 Thema “Gyn en Non Gyn”, 07-12-10 L.M.A.F. v Gorp Regiodag te ’s Hertogenbosch, 12-01-2010 VAP-dag te Ermelo, 10-04-10 PCP-dag te Utrecht, 20-05-10 en 25-11-10 Surepath Morfologie Training Pitfalls, 22-06-2010 Cytologie aan zee te Castricum, 08-09-10 Surepath Morfologie Training Rondzending 6 Thema “Gyn en Non Gyn”, 07-12-10 e 12 Symposium Stichting Baarmoederhalskankerpreventie Oost te Papendal, 08-11-2010 N. Holzkens – Lierop E.T.M. Maas Regiodag te ’s Hertogenbosch, 12-01-2010 Surepath Morfologie Training Pitfalls, 22-06-10 Veldhuizencursus Noordwijkerhout, Punctiecytologie van mamma, abdomen en weke delen, 18/19-11-10 21
C.H.M. Marijnissen-v Gils Regiodag te ’s Hertogenbosch, 12-01-2010 Surepath Morfologie Training Pitfalls, 22-06-10 Urine Protocollen, 07-10-10 Veldhuizencursus Noordwijkerhout, Punctiecytologie van mamma, abdomen en weke delen, 18/19-11-10 Surepath Morfologie Training Rondzending 6 Thema “Gyn en Non Gyn”, 07-12-10 W.J.H.M. Martens-Liefrink Regiodag te ’s Hertogenbosch, 12-01-210 Surepath Morfologie Training Pitfalls, 22-06-10 Surepath Morfologie Training Rondzending 6 Thema “Gyn en Non Gyn”, 07-12-10
Lidmaatschap analisten en secretaresses -15 analisten zijn lid van Vereniging Analisten Pathologie. -J.M.A. Koolen-Verbakel is lid van de Werkgroep IHC regio Midden-Zuid
21. Klinische besprekingen Klinisch pathologische besprekingen Beenmergbespreking Dermatologie Gynaecologie Interne (1x per maand necrologie interne) KNO Oncologie “Triple”overleg (chirurg, radioloog, patholoog); m.b.t. mammacarcinomen
Frequentie Per jaar 52 26 8x 52 3 52 52
Oncologiebespreking Aantal patiënten 2010 2009 792 802
2008 700
2007 700
2006 644
2005 647
Ondersteuning patiëntenbespreking Het secretariaat van de pathologie beheert de agenda van de oncologiebesprekingen, bereidt de besprekingen voor, verzorgt de verslaglegging na de bespreking en coördineert de afspraken met de radiotherapie. Ook de hematologie bespreking wordt door het secretariaat ondersteund. Hierbij werden 88 patiënten besproken (22x met de consulent in Maastricht).
22
