IUI dengan persetujuan prinsip :

PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOPERASI DAN USAHA MIKRO KOTA MADIUN Jalan D.I Panjaitan Nomor 09 Madiun Jawa Timur (63173) Telepon (0351) 462314 - Faks (0351) 463242 [email protected] LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU SATU PINTU, KOPERASI DAN USAHA MIKRO KOTA MADIUN NOMOR

: 065/ 505 /401.106/2017

TANGGAL

:

29 Maret 2017

STANDAR PELAYANAN DINAS PENANAMAN MODAL, PELAYANAN TERPADU SATU PINTU, KOPERASI DAN USAHA MIKRO KOTA MADIUN 1.

JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)/TDI No.

Komponen

1.

Persyaratan pelayanan

Uraian

IUI dengan persetujuan prinsip : 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) 2. Foto copy izin gangguan (HO) 3. Dokumen pengelola limbah (SPPL/UKL/UPL atau AMDAL) 4. Foto

copy

Akta

pendirian

perusahaan

khusus

perusahaan

berbentuk PT akte tersebut telah disahkan oleh Menteri HUM dan HAM 5. Foto copy IMB 6. Foto copy persetujuan prinsip 7. Foto copy izin lokasi

8. Informasi kemajuan perkembangan pabrik dan sarana produksi 9. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundangundangan

IUI Tanpa persetujuan prinsip : 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) 2. Foto copy izin gangguan (HO) 3. Dokumen pengelola limbah (SPPL/UKL/UPL atau AMDAL) 4. Foto

copy

Akta

pendirian

perusahaan

khusus

perusahaan

berbentuk PT akte tersebut telah disahkan oleh Menteri HUM dan HAM 5. Foto copy IMB 6. Foto copy persetujuan prinsip 7. Foto copy izin lokasi 8. Informasi kemajuan perkembangan pabrik dan sarana produksi 9. Surat keterangan dari pengelola kawasan industry

Persyaratan TDI : 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) 2. Foto copy izin gangguan (HO) 3. Foto copy izin lokasi

2.

Sistem, mekanisme dan prosedur

3. 4. 5. 6.

2.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Izin Usaha Industri (IUI)/TDI layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)

pelayanan

2. Foto copy Akta pendirian bagi yang berbadan hukum 3. Fotocopy akta pendirian dari notaris dan perubahanya apabila ada

2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 3 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

3. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PENGUSAHAAN RUMAH KOST/PEMONDOKAN No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan


pelayanan

2. Foto copy izin gangguan (HO) 3. Foto copy Akta pendirian bagi yang berbadan hukum

4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar 5. Foto copy NPWP pemohon 6. IMB (Izin Mendirikan Bangunan) 2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 3 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Pengusahaan Rumah Kost/Pemondokan layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

4. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) No.

Komponen

1.

Persyaratan

Uraian 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)

pelayanan

2. Foto copy izin gangguan (HO) 3. Foto copy Akta pendirian bagi yang berbadan hukum 4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 5. SIUP dan TDP

2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Tanda Daftar Gudang (TDG) layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

5. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan


pelayanan

2. Surat izin teknis dari instansi yang berwenang 3. Foto copy Akta pendirian bagi yang berbadan hukum 4. Foto copy NPWP 5. Foto copy surat keputusan dan pengesahan dari Menteri HUM dan HAM bagi PT

2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Tanda Daftar Perusahaan (TDP) layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

6. JENIS PELAYANAN :

PENERBITAN IZIN TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan


pelayanan

2. Surat izin teknis dari instansi yang berwenang 3. Foto copy izin gangguan (HO) 4. Foto copy NPWP 5. Foto copy Akta pendirian bagi yang berbadan hukum 6. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar

2.


3. 4.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis

5.

Produk Layanan

6.

Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)

7.

JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN SEWA TANAH DAN BANGUNAN MILIK PEMERINTAH DAERAH No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan


pelayanan

2. Permohonan terhadap wajib retribusi yang berdomisili didaerah maupun luar daerah/kegiatan even 3. Pemeriksaan data lokasi/survey 4. Rekomendasi dari BPKAD 5. Mengisi blanko 6. Penetapan SKR, pembayaran biaya retribusi di BPKAD dan penyerahan Surat izin sewa tanah dan bangunan pada pemohon

2.


3. 4. 5.

Jangka 3 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah daerah Produk layanan

Surat Izin Sewa Tanah dan Bangunan Milik Pemerintah Daerah

6.

8.


JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN GANGGUAN (HO) No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1. Foto copy KTP

pelayanan

2. Foto copy akte pendirian bagi perusahaan yg berstatus Badan Hukum/Badan Usaha atau foto copy Anggaran Dasar yang sudah disahkan bagi koperasi 3. Foto copy surat IMB bagi usaha yang mempunyai tingkat gangguan menengah dan besar ; 4. Foto copy status tanah: sertifikat, sewa tanah 5. Surat keterangan dari Lurah bahwa tempat usaha yg dimohonkan izin berlokasi di wilayah tersebut dan diketahui Camat setempat; 6. Dilengkapi dengan dokumen Lingkungan (SPPL, UKL/UPL, AMDAL

2.


3.

Jangka

5 hari

4. 5. 6.

9.

waktu penyelesaian Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah daerah Produk Surat Izin Gangguan (HO) layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN REKLAME No.

Komponen

1.

Persyaratan pelayanan

Uraian

Reklame Insidentil : 1. Surat permohonan 2. Foto copy KTP 3. Bukti Pembayaran Pajak

Reklame Permanen : 1. Surat Permohonan 2. Rekomendasi Walikota 3. Foto copy KTP 4. Gambar dan perhitungan konstruksi yang telah dipertimbangkan Dinas PU 5. Bukti pembayaran pajak

2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 6 hari (Reklame Permanen), 3 hari (Reklame Insidentil) waktu penyelesaian Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah daerah Produk Surat Izin Reklame layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

10. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1. Foto copy (KTP) pemohon perorangan atau pimpinan

pelayanan

2. Foto copy Akta pendirian Yayasan; 3. Foto copy Izin Gangguan (HO); 4. Daftar tenaga profesi kesehatan; 5. Struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsi dalam penyelenggaraan pelayanan;

6. Salinan/foto copy SP dan SIP dokter setempat sebagai penanggung jawab; 7. Salinan/foto copy SP dan SIP dokter setempat sebagai dokter pelaksana; 8. Salinan/foto copy ijasah bidan/perawat, SIB, SIPB, SIK, SIP; 9. Rincian unsur dan besarnya tarif jasa pelayanan; 10. Daftar perlengkapan peralatan medik; 11. Kelengkapan bangunan pelayanan disesuaikan dengan syarat kesehatan; 12. Denah lokasi dan denah bangunan; 13. Bagi pemohon perorangan diperlukan riwayat pengalaman kerja yang disahkan oleh instansi setempat yang bersangkutan bekerja (instansi yang berwenang)

2.


3.

Jangka waktu

5 hari

4. 5. 6.

penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Penyelenggaraan Klinik layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

11. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN APOTEK No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1. Foto copy KTP apoteker pengelola 1 apotik/pemohon;

pelayanan

2. Foto copy ijasah Apoteker; 3. Foto copy surat izin kerja (SIK) atau surat penugasan; 4. Foto copy surat Sumpah/Janji Apoteker; 5. Surat keterangan sehat dari dokter; 6. Foto copy Izin Gangguan (HO); 7. Daftar tenaga Asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor surat izin kerja; 8. Daftar terinci alat perlengkapan apotek; 9. Denah lokasi dan denah bangunan apotek; 10. Surat yang menyatakan status bangunan hak milik/sewa/kontrak; 11. Surat pernyataan dari apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotek di apotek lain; 12. Rekomendasi dari Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia (ISFI) Cab Kota Madiun; 13. Surat keterangan/rekomendasi ketenagaan apoteker dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur; 14. Surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, anggota TNIPOLRI, dan Pegawai Instansi Pemerintah lainya

15. Akta perjanjian kerja sama apoteker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek; 16. Surat pernyataan pemilik sarana apotek bahwa tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan peruandang-undangan di bidang obat 2.


3. 4. 5 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Apotik layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

12. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN OPTIKAL No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;

pelayanan

2. Foto copy KTP refraksionis optisien penanggung jawab; 3. Foto copy ijasah refraksionis optisien; 4. Foto copy surat izin refraksionis optisien (SIRO); 5. Foto copy surat izin kerja (SIK) refraksionis optisien; 6. Foto copy Izin Gangguan (HO); 7. Foto copy surat izin usaha perdagangan (SIUP); 8. Surat pernyataan kesediaan bekerja refraksionis optisien sebagai penanggung jawab teknis; 9. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab teknis di optikal lain;

2


3. 4. 5.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk layanan

Surat Izin Optikal

6.


13. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN TOKO OBAT /PEDAGANG ECERAN OBAT No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan


pelayanan

2. Foto

copy

kartu

tanda

penduduk

(KTP)

asisten

apoteker

penanggung jawab; 3. Foto copy ijasah asisten apoteker; 4. Foto copy surat izin kerja (SIK) asisten apoteker; 5. Foto copy Izin Gangguan (HO); 6. Foto copy surat izin usaha perdagangan (SIUP); 7. Surat pernyataan kesediaan bekerja asisten apoteker sebagai penanggung jawab teknis; 8. Surat izin atasan bila asisten apoteker sebagai pegawai Negeri, anggota TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya; 9. Denah lokasi dan denah bangunan toko obat.

2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Pedagang Eceran Obat/Toko Obat layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

14. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PEYELENGGARAAN LABORATORIUM KLINIK No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1. Foto copy KTP pemohon, dan penanggung jawab;

pelayanan

2. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) Foto copy Akta pendirian badan bila pemohon Badan Hukum; 3. Foto copy Izin Gangguan (HO);

4. Surat pernyataan kesediaan penanggung jawab teknis; 5. Surat pernyataan kesediaan masing-masing tenaga teknis; 6. Surat izin atasan bila asisten apoteker sbg PNS, anggota TNIPOLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya Surat izin atasan bila asisten apoteker sebagai pegawai Negeri, anggota TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya; 7. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu dan pemilik laboratorium kesehatan 8. Denah bangunan/ruangan dengan skala 1 : 100 dan denah lokasi laboratorium kesehatan 9. Daftar kelengkapan peralatan yang akan digunakan 2.


3. 4. 5.


Surat Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik

6.


15. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1. Foto copy Surat penetapan kelas;

pelayanan

2. Foto copy Sertifikat akreditisasi; 3. Surat pernyataan dari yayasan/pemilik; 4. Foto copy Izin Gangguan (HO); 5. Surat status bangunan; 6. Profil rumah sakit; 7. Dokumen lingkungan (UKL-UPL); 8. Surat penunjukan/surat keputusan penanggung jawab/Direktur rumah sakit dari yayasan/pemilik; 9. Foto copy Surat Izin Praktik (SIP) penanggung jawab/Direktur; 10. Struktur organisasi rumah sakit; 11. Daftar ketenagaan medis, paramedic dan non medis; 12. Foto copy surat izin kerja/surat izin praktik dan surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis (termasuk yang paruh waktu); 13. Daftar rincian dan tarif jasa pelayanan; 14. Dokumen pemusnahan sampah medis, instalasi pendukung lain (jaringan listrik, penangkal petir dll); 15. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun

2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Operasional Rumah Sakit layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

16. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA (SIK) PERAWAT GIGI No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan


pelayanan

2. Foto copy Ijazah Perawat Gigi; 3. Foto copy STRPG yang masih berlaku; 4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan; 5. Surat keterangan sehat dari dokter;

6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 7. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun 2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Kerja Perawat Gigi layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

17. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS (SIPOT) No.

Komponen

1.

Persyaratan

Uraian 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;

pelayanan

2. Foto copy Ijazah pendidikan fisioterapi yang diakui Pemerintah; 3. Foto copy STROT yang masih berlaku; 4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja; 5. Surat keterangan sehat dari dokter; 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 7. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.

2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk layanan Penanganan pengaduan,

Surat Izin Kerja Okupasi Terapis - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran

saran dan masukan 18. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA APOTEKER (SIKA)/SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA) No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan


pelayanan

2. Foto copy STRA yang masih berlaku; 3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi/ surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian /dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran; 4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 5. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 6. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.

2.


3.

Jangka

5 hari

4. 5. 6.

waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA)/ Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

19. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISIEN No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan


pelayanan

2. Foto copy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optisien; 3. Foto copy STRRO yang masih berlaku; 4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan; 5. Surat keterangan sehat dari dokter; 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 7. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.

2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

20. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIKTTK) No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan


pelayanan

2. Foto copy STRTTK yang masih berlaku; 3. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat permohonan melaksanakan pekerjaan kefarmasian;

4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 5. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 6. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun 2.


3. 4.


5.

Produk layanan

6.


Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

21. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER/DOKTER GIGI

No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1.

Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;

pelayanan

2.

Foto copy STR Dokter/Dokter Gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia

yang masih

berlaku; 3.

Surat pernyataan mempunyak tempat praktik atau surat Keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

4.

Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik;

5.

Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar;

6. 2.


3. 4.


Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.

5. 6.

Produk Surat Izin Kerja Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

22. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA RADIOGRAFER (SIKR) No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1.


pelayanan

2.

Foto

copy

Ijazah

pendidikan

Radiografer

yang

diakui

Pemerintah; 3.

Foto copy STRR yang masih berlaku;

4.

Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;

5.

Surat keterangan sehat dari dokter;

6.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

7.

Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar;

8.

Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun

2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR) layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

23. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA BIDAN (SIKB) No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1.


pelayanan

2.

Foto copy Ijazah Bidan;

3.

Foto copy STRB yang masih berlaku;

4.

Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;

5.

Surat keterangan sehat dari dokter;

6.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

2.

7.

Rekomendasi dari Puskesmas wilayah setempat;

8.

Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar;

9.

Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

24. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB) No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan


pelayanan

2. Foto copy Ijazah Bidan;

3. Foto copy STRB yang masih berlaku; 4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan; 5. Surat keterangan sehat dari dokter; 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 7. Rekomendasi dari Puskesmas wilayah setempat; 8. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 9. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun 2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

25. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS

No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan


pelayanan

2. Foto copy Ijazah pendidikan Fisioterapi yang diakui Pemerintah; 3. Foto copy STRF yang masih berlaku; 4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan; 5. Surat keterangan sehat dari dokter; 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 7. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun

2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF) layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

26. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA PERAWAT (SIKP) No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan


pelayanan

2. Foto copy Ijazah Perawat; 3. Foto copy STRP yang masih berlaku; 4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan; 5. Surat keterangan sehat dari dokter; 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 7. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.

2.


3. 4. 5.


Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)

6.


27. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan


pelayanan

2. Foto copy Ijazah Perawat/terakhir (minimal Ahli Madya Perawat); 3. Foto copy STRP yang masih berlaku; 4. Surat keterangan sehat dari dokter; 5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 6. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 7. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun

2.


3.

Jangka

5 hari

4. 5. 6.

waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

28. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA REKAM MEDIS No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk

pelayanan

2. Foto copy Ijazah Pendidikan Rekam Medis 3. Foto copy STRPM yang masih berlaku; 4. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai refraksionis Optisies 5. Surat keterangan sehat dari dokter; 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 7. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar; 8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun

2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Kerja Rekam Medis layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

29. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1. Mengisi formulir permohonan Izin;

pelayanan

2. Foto copy Izin Gangguan (HO); 3. Dokumen Lingkungan Hidup;

2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Pembuangan Air Limbah layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

30. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN /PRAKTIK KERJA TENAGA GIZI No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1. Foto copy Ijazah yang dilegalisir

pelayanan

2. Foto copy STRTGz 3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri;

5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 6. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar; 7. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun 2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Praktik/Kerja Tenaga Gizi layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

31. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1. Foto copy (KTP) pemohon

pelayanan

2. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun 3. Gambar Denah Lokasi bangunan

2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Operasional Puskesmas layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

32. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN UNIT TRANFUSI DARAH No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1. Foto copy KTP pemohon, dan penanggung jawab;

pelayanan

2. Foto copy Akta pendirian badan bila pemohon Badan Hukum; 3. Foto copy Izin Gangguan (HO); 4. Surat pernyataan kesediaan penanggung jawab teknis;

5. Surat pernyataan kesediaan masing-masing tenaga teknis; 6. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu 7. Denah bangunan/ruangan dengan skala 1 : 100 dan denah lokasi 8. Daftar kelengkapan peralatan yang akan digunakan 2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Unit Tranfusi Darah layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

33. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PRAKTEK ELEKTRO MEDIS No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1. Foto copy (KTP) pemohon;

pelayanan

2. Foto copy Ijazah; 3. Surat keterangan sehat dari dokter; 4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 5. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 6. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.

2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 5 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif gratis Produk Surat Izin Praktik Elektro Medis layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

34. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PRAKTEK AHLI TENAGA LABORATORIUM MEDIK No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1. Foto copy (KTP) pemohon;

pelayanan

2. Foto copy Ijazah; 3. Surat keterangan sehat dari dokter; 4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 5. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; 6. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.

2.


3. 4. 5. 6.


Surat Izin Praktik Ahli Tenaga Laboratorium Medik - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran

saran dan masukan 35. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH (PENGGUNAAN BADAN JALAN) No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan


pelayanan

2. Permohonan terhadap wajib retribusi yang berdomisili didaerah maupun luar daerah/kegiatan even 3. Pemeriksaan data lokasi/survey 4. Rekomendasi dari Dishubkominfo 5. Mengisi blanko (penetapan retribusi)

2.


3. 4.

Jangka 3 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah

5.

Produk layanan

Surat Izin Pemakaian Kekayaan Daerah (Penggunaan Bahu Badan Jalan)

6.


36. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH (FASILITAS PARKIR SUMBER UMIS) No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan


pelayanan

2. Permohonan terhadap wajib retribusi yang berdomisili didaerah maupun luar daerah/kegiatan even 3. Pemeriksaan data lokasi/survey 4. Rekomendasi dari Dishubkominfo 5. Mengisi blanko (penetapan retribusi)

2.


3.

Jangka waktu

3 hari

4. 5. 6.

penyelesaian Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah Produk Surat Izin Pemakaian Kekayaan Daerah (Fasilitas Parkir Sumber Umis) layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

37. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1. Surat keterangan rencana kota;

pelayanan

2. Foto copy kartu Tanda penduduk (KTP); 3. Surat kuasa apabila permohonan diwakilkan; 4. Surat kuasa jika ada perbedaan antara pemilik tanah dengan pemilik bangunan gedung; 5. Foto copy pelunasan pajak bumi dan bangunan (PBB) tahun terakhir; 6. Surat keterangan Lurah dan Camat untuk mengajukan permohonan IMB; 7. Gambar

denah

bangunan,

tampak

depan,

situasinya

dan

potongannya; 8. Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat; 9. Foto copy sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan hak atas tanah; 10. Persetujuan tetangga kanan. Kiri depan dan belakang; 11. Surat pernyataan tentang kesanggupan mematuhi peraturan tentang mendirikan bangunan gedung.

2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 30 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah Produk Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

38. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1. Surat permohonan

pelayanan

2. Surat pengantar dari Asosiasi 3. Surat pernyataan pengikatan diri SPPJT dan penanggungjawab BUJK 4. Foto Direktur berwarna 4x6 (3lbr)

5. Struktur Organisasi 6. Surat rekomendasi dari Dinas PU 7. Rekaman sertifikat Badan Usaha 8. Rekaman akte pendirian dan perubahan terakhir 9. Rekaman sertifikat keahlian (SKA) atau Sertifikat ketrampilan (SKT) dari penanggungjawab teknis Badan Usaha 10. Rekaman penanggungjawab teknis badan usaha 11. Rekaman KTP Direktur/penanggung jawab 12. Rekaman KTA Gabungan Pengusaha Kontraktor. 2.


3. 4. 5. 6.


Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran

saran dan masukan 39.

JENIS PELAYANAN : TATA CARA PENDIRIAN KOPERASI No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan Pelayanan

1.Surat Permohonan Pendirian Badan Hukum koperasi secara tertulis kepada menteri Negara koperasi dan UKM cq. Deputi kelembagaan kementerian koperasi dan UKM RI 2.Dua rangkap salinan Akta Pendirian Koperasi bermeterai cukup dilegalkan dinotaris 3.Data Akta Pendirian koperasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Notaris Pembuat Akta Koperasi 3.Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Notaris atau Notulen Rapat pendirian koperasi yang ditandatangani oleh pimpinan Rpat dan sekretaris rapat atau salah satu rapat 4.Surat Kuasa untuk mengajukan permohonan pengesahan Badan Hukum Koperasi , Meterai Rp. 6.000,- seandainya dikuasakan selain Pengurus 5.Daftar hadir penyuluhan yang ditandatangani Penyuluh 6.Daftar hadir penyuluhan yang ditandatangani Penyuluh 7.Daftar hadir Rapat Pendirian Koperasi 8.Surat bukti tersedianya modal yang jumlahnya sekurang-kurangnya sebesar simp.pokok (Kuitansi) 9.Rencana kegiatan usaha koperasi 1 (satu) tahun ke depandan rencana anggaran pendapatan dan belanja koperasi 1.Neraca awal kegiatan usaha koperasi 2.Surat rekomendasi kepada dinas / Kantor yang membidangi Koperasi dan UKM 3.Surat keterangan domisili kantor koperasi yang bersangkutan dari kelurahan/kecamatan setempat 4.Daftar Riwayat Hidup Pengurus dan Pengawsa 5.Foto copy KTP Anggota Koperasi 6.Kontak Persin Pengurus/Pengawas 7.Sarana Kerja yang dimiklik koperasi 8.Surat pernyataan bahwa tidak mempunyai hubungan semendah / saudara sesame Pengawas dan Pengurus koperasi (meteri Rp. 6000,-) 9.Kelengkapan admimsterasi organisasi dan pembukuan 16 buku

2.

Sistem, mekanisme dan Prosedur

3.

Jangka 1 (satu) bulan waktu penyelesaian Biaya/tarif -

4. 5. 6.

40.

Produk Tata Cara Pendirian Koperasi layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

JENIS PELAYANAN : TATA CARA PERUBAHAN ANGGARAN DASAR KOPERASI

No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan Pelayanan

1.Surat Permohonan Pengesahan Perubahan Anggaran Dasar Koperasi kepada Menteri Negara koperasi dan UKM cq. Deputi kelembagaan kementerian koperasi dan UKM RI

2.Nomor SIUP,NPWP dari Koperasi 3.Surat rekomendasi dari Dinas yang membidangi bagi koperasi yang melaksanakan alih bina 4.Dua salinan Akta Anggaran Dasar Koperasi yang telah diubah bermeterai cukup 5.Data Akta Perubahan Anggaran Dasar Koperasi yang dibuat dan ditandatangani Notaris Pembuat Akta Koperasi 6.Berita Acara Rapat anggota khusus Perubahan Anggaran dasar Koperasi atau salinan pernyataan keputusan rapat bermeterai yang ditandatangani Notaris Pembuat akta Kopearsi atau Notulen Rapat perubahan Anggaran dasar yang ditandatanagni oleh Pimpinan rapat dan Sekretaris rapat atau salah satu peserta rapat 7.Surat kuasa untuk mengajukan permohonan pengesahan PAD Koperasi 8.Daftar hadir rapat anggota Khusus Koperasi 9.Akta Pendirian lama dari Dinas yang membidangi dan akta foto copy akta pendirian yang dilegalisir oleh Notaris 10.Laporan pertanggungjawaban terakhir dan perkembangan keuangan (Neraca dan Rugi/Laba) 11.Anggaran dasar Koperasi lama yang asli dari koperasi 12.Surat Keterangan domisili kantor Koperasi 2.

Sistem, mekanisme dan Prosedur

3.

Jangka 1 (satu) bulan waktu penyelesaian

4.

Biaya/tarif

5.

Produk Perubahan Anggaran Dasar Koperasi layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

6.

-

41. JENIS PELAYANAN : PEMBUKAAN KANTOR CABANG,KANTOR CABANG PEMBANTU DAN KANTOR KAS KOPERASI No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan pembukaan kantor cabang dan kantor cabang pembantu

1.Alamat kantor cabang dan kantor cabang pembantu yang akan dibuka 2.Foto copy anggaran dasar dan anggaran rumah tangga 3.Modal kerja untuk kantor cabang dan kantor cabang pembantu 4.Foto copy hasil penilaian kesehatan dengan predikat kesehatan sekurang-kurangnya cukup sehat 5.Daftar sarana kerja beserta kondisi fisiknya 6.Neraca dan perhitungan hasil usaha koperasi yang bersangkutan dalam 1 (satu) tahun terakhir 7.Rencana kerja kantor cabang paling sedikit setahun 8.Daftar nama dan riwayat hidup calon pimpinan dan daftar nama calon karyawan kantor cabang 9.Calon kepala cabang wajib memiliki sertifikat standar kompetensi

2.

Prosedur Pembukaan Jaringan Pelayanan

3.

Jangka 1 (satu) Minggu waktu penyelesaian Biaya/tarif -

4. 5.

Produk layanan

Cara Pembukuan Kantor Cabang,Kantor Pembukaan Cabang Pembantu Dan Kantor Kas

6.


42. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT REKOMENDASI PINJAMAN MODAL USAHA UNTUK UMKM (BPR BANK DAERAH, PT INKA) No.

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan

1.Surat Permohonan

pelayanan

2.Berkas Permohonan 3.Checklist Berkas 4.Draft Pengantar

2.


3. 4. 5. 6.

Jangka 2 hari waktu penyelesaian Biaya/tarif Produk Fasilitasi akses permodalan bagi industri melalui bank layanan Penanganan - Pohon Sardu (Saran Pengaduan), pengaduan, - Kotak Saran saran dan masukan

IUI dengan persetujuan prinsip :

Recommend Documents