CHECKLIST PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
P E R S Y A R A T A N
Ada
1
Investasi > Rp.10 milyar tidak termasuk tanah dan bangunan
2
Copy akte pendirian perusahaan
3
Copy KTP pemilik perusahaan
4
Copy NPWP
5
Mengisi Formulir Model Pm‐1
Tidak Ada
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN REPARATIR / PERBAIKAN ALAT UJUR, TAKAR, TIMBANG DAN PERLENGKAPANNYA (UTTP)
Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
P E R S Y A R A T A N 1 2 3 4
Memiliki tenaga terampil di bidang reparasi / pelayanan purn jual UTTP, yang dibuktikan dengan tanda lulus ujian Memiliki peralatan yang memadai untuk melakukan pekerjaan perbaikan UTTP / reparatir Perusahaan di bidang reparasi / pelayanan purna jual UTTP dapat memperoleh Izin Perbaikan UTTP / Reparatir 1 (satu) atau lebih jenis UTTP
Ada
Tidak Ada
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA INDUSTRI MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
Tidak Ada
P E R S Y A R A T A N
Ada
1
Investasi > Rp.10 Milyar tidak termasuk tanah dan bangunan
2
Copy Izin Prinsip
3
Copy Akte pendirian perusahaan
4
Copy NPWP
5
Copy IMB
6
Copy KTP/Nama Direksi dan Dewan Komisaris
7
Copy UKL dan UPL/SPPL atau AMDAL
8
Copy Izin Lokasi
9
Copy Izin UU Gangguan
10 Copy Asset Perusahaan
11 BAP petugas dari Kab/Kota
12 Mengisi formulir Pm-II (Informasi Pembangunan Proyek)
13 Mengisi formulir PM-III
Surabaya,_________________ Penerima berkas ____________
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA INDUSTRI TANPA PERSETUJUAN PRINSIP Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
P E R S Y A R A T A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ada
Investasi > Rp.10 Milyar tidak termasuk tanah dan bangunan Copy Akte pendirian perusahaan Copy NPWP Copy IMB Copy KTP/Nama Direksi dan Dewan Komisaris Copy Asset Perusahaan BAP petugas dari Kab/Kota Mengisi formulir Pm-II (Informasi Pembangunan Proyek) Mengisi formulir SP-I dan SP-II
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
Tidak Ada
CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN PERUBAHAN NAMA, ALAMAT, DAN PENANGGUNGJAWAB INDUSTRI Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
1 2 3 4 5 6 7 8 9
P E R S Y A R A T A N
Ada
Investasi > Rp.10 Milyar tidak termasuk tanah dan bangunan Copy Akte pendirian perusahaan Copy NPWP Copy IMB Copy KTP/Nama Direksi dan Dewan Komisaris Copy Asset Perusahaan Copy IUI Copy Perubahan (Alamat, Lokasi, Pemilik) Perusahaan BAP petugas dari Kab/Kota
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
Tidak Ada
CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN PERLUASAN USAHA INDUSTRI MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
P E R S Y A R A T A N
Tidak Ada
Ada
1
Investasi > Rp.10 Milyar tidak termasuk tanah dan bangunan
2
Copy Izin Prinsip
3
Copy Akte pendirian perusahaan
4
Copy NPWP
5
Copy IMB
6
Copy KTP/Nama Direksi dan Dewan Komisaris
7
Copy UKL dan UPL/SPPL atau AMDAL
8
Copy Izin Lokasi
9
Copy Izin UU Gangguan
10
Copy Asset Perusahaan
11
BAP petugas dari Kab/Kota
12
Copy IUI
13
Rencana Perluasan Industri
14
Mengisi formulir Pm-V dan PmVI
15
Mengisi formulir Pm-IV
Surabaya,_________________ Penerima berkas ____________
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN PERLUASAN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
: P E R S Y A R A T A N
Tidak Ada
Ada
1
Investasi > Rp.10 Milyar tidak termasuk tanah dan bangunan
2
Copy Akte pendirian perusahaan
3
Copy NPWP
4
Copy IMB
5
Copy KTP/Nama Direksi dan Dewan Komisaris
6
Copy Asset Perusahaan
7
Copy IUI
8
Rencana Perluasan Industri
9
BAP petugas dari Kab/Kota
10
Mengisi formulir SP-IV dan SP-V
11
Mengisi formullir SP-III
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN BAHAN BERBAHAYA ( SIUP-B2) PENGECER TERDAFTAR BAHAN BERBAHAYA (PT-B2) Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
1 2 3 4 5 6 7
P E R S Y A R A T A N
Ada
Perusahaan berbentuk Badan Usaha Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Surat Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan (HO) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Surat penunjukan dari Distributor Terdaftar Bahan Berbahaya (DT-B2) Memiliki fasilitas penyimpanan yang memenuhi syarat keamanan, keselamatan, kesehatan (k3)dan lingkungan hidupyang dibuktikan dengan berita acara pemeriksaan fisik oleh Tim pemeriksa Kab/Kota setempat
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
Tidak Ada
CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERAKOHOL (SIUP-MB) BAGI TOKO BEBAS BEA Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
1 2 3 4 5 6 7
8
P E R S Y A R A T A N
Ada
Tidak Ada
Surat Izin Tempat Usaha (SITU) khusus Minuman Beralkohol Surat Izin Toko Bebas Bea (TBB) dari Menteri Keuangan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah atau Besar Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC), bagi perusahaan yang memperpanjang SIUP-MB Akta Pendirian/Perubahan Perusahaan bagi Perseroan Terbatas berikut surat Pengesahan Pendirian/Perubahan Perusahaan dari Departemen Hukum dan HAM untuk Perseroan Terbatas Realisasi penjualan selama masa berlaku SIUP dan atau rencana penjualan 1 (satu) tahun ke depan dariMinuman Beralkohol yang dijual.
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST PERMOHONAN SURAT PERPANJANGAN IZIN TANDA PABRIK ALAT UKUR, TAKAR, TIMBANG DAN PERLENGKAPANNYA (UTTP) Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
P E R S Y A R A T A N 1 2 3 4 5 6 7
Ada
Foto copy Izin Usaha Perdagangan / Tanda Daftar Perusahaan Foto copy Izin Usaha Industri Foto copy NPWP Surat Pernyataan sanggup memproduksi UTTP dengan memperhatikan mutu produksi Foto copy Izin Tanda Pabrik Terakhir Rekaman Daftar Peralatan Rekaman Tenaga terampil
Surabaya,_________________
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
Tidak Ada
