CHECKLIST PERMOHONAN SERTIFIKAT PENGGOLONGAN RESTORAN

CHECKLIST PERMOHONAN SERTIFIKAT PENGGOLONGAN RESTORAN Nomor penerimaan berkas

:

Tanggal penerimaan berkas

:

Atas Nama penerimaan berkas

:

1 

Surat Permohonan 

 

Tidak  Ada   

2 

Izin  Usaha Restoran (bagi restoran yang telah beroperasi); 

 

 

3 

Izin  Laik Sehat Restoran  

 

4 

Berita acara pemeriksaan/penilaian penggolongan restoran/rumah  makan dengan kualifikasi yang memenuhi syarat 

 

P E R S Y A R A T A N 

  Surabaya,_________________    Penerima berkas

____________ 

Ada 

Pemroses izin

Tim Pelaksana

____________ 

____________ 

CHECKLIST PERMOHONAN REKOMENDASI PERSYARATAN DASAR HOTEL Nomor penerimaan berkas

:

Tanggal penerimaan berkas

:

Atas Nama penerimaan berkas

:

1 

Surat permohonan 

 

Tidak  Ada   

2 

Izin  Usaha Hotel (bagi hotel yang telah beroperasi); 

 

 

3 

Izin  Mendirikan Bangunan;  

 

4 

Izin  Undang‐undang Gangguan (H.O);  

 

5 

Izin  AMDAL atau UPL / UKL sesuai ketentuan yang berlaku;  

 

6 

 Sertifikat Kenaikan lift (bila menggunakan lift);  

 

7 

Sertifikat kenaikan boiler (bila menggunakan boiler);  

 

8 

Sertifikat kenaikan listrik;  

 

9 

Sertifikat kenaikan pemadam kebakaran;  

 

P E R S Y A R A T A N 

Ada 

10  Sertifikat laik sehat hotel;  

 

11  Sertifikat pemeriksaan kualitas air.  

 

12  Berita Acara Pemeriksaan persyaratan dasar penggolongan kelas hotel    dengan kualifikasi yang memenuhi syarat   

Surabaya,_________________    Penerima berkas

____________ 

Pemroses izin

Tim Pelaksana

____________ 

____________ 

 

CHECKLIST PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL PRAMUWISATA (PRAMUWISATA MUDA) Nomor penerimaan berkas

:

Tanggal penerimaan berkas

:

Atas Nama penerimaan berkas

:

P E R S Y A R A T A N  1 

Warga Negara indonesia;  

2 

Umur serendah – rendahnya 18 tahun;

 

3 

Berkelakuan baik;  

 

4 

Menguasai pengetahuan dan mampu menjelaskan mengenai  Ilmu Bumi  Pariwisata, Kependudukan, Pemerintahan, Sejarah  dan Kebudayaan Daerah Tingkat II tempat Pramuwisata Muda  berdomisili secara mendalam dan Daerah Tingkat I secara  umum;   Menguasai Bahasa Indonesia dan salah satu bahasa asing  dengan baik;   Pendidikan serendah – rendahnya Sekolah Menegah Atas atau  Sekolah  Menengah Industri Pariwisata;   Lulus ujian Pramuwisata Muda yang diselenggarakan oleh  Pemerintah Daerah, atau  

 

5  6  7 

Ada 

Tidak  Ada 

 

 

     

 

Surabaya,_________________    Penerima berkas ____________ 

Pemroses izin

Tim Pelaksana

____________ 

____________ 

CHECKLIST PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL PRAMUWISATA (PRAMUWISATA MADYA) Nomor penerimaan berkas

:

Tanggal penerimaan berkas

:

Atas Nama penerimaan berkas

:

P E R S Y A R A T A N 

Ada 

1 

Warga Negara Indonesia;  

2 

Umur serendah – rendahnya 22 tahun;  

 

3 

Berkelakuan baik;  

 

4 

Memiliki ketrampilan membawa rombongan wisatawan;  

 

5 

 

8 

Menguasai pengetahuan dan mampu menjelaskan mengenai Ilmu  Bumi Pariwisata, Kependudukan, Pemerintahan, Sejarah dan  Kebudayaan Daerah Tingkat I secara mendalam dan Kebudayaan  Indonesia secara umum;   Menguasai Bahasa Indonesia dan salah satu bahasa asing dengan  baik;   Memiliki pengalaman kerja sebagai Pramuwisata Muda sekurang  kurangnya 3 tahun secara aktif;   Lulus Sekolah Menengah Umum atau Sekolah Menengah Kejuruan;  

9 

Memiliki Sertifikat Pramuwisata Muda;  

 

10 

Lulus ujian Pramuwisata Madya yang diselenggarakan oleh  Pemerintah Daerah atau Perguruan Tinggi Negeri maupun Swasta  yang memiliki Jurusan Pariwisata dan Lembaga Pendidikan  Kepariwisataan lain di Jawa Timur, yang ditunjuk oleh Kepala Dinas  atas nama Gubernur. 

 

6  7 

 

     

 

Surabaya,_________________    Penerima berkas ____________ 

Pemroses izin

Tim Pelaksana

____________ 

____________ 

Tidak  Ada   

CHECKLIST PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL PRAMUWISATA (PRAMUWISATA KHUSUS) Nomor penerimaan berkas

:

Tanggal penerimaan berkas

:

Atas Nama penerimaan berkas

:

P E R S Y A R A T A N 

Ada 

1 

Warga Negara Indonesia;  

2 

Umur serendah – rendahnya 24 tahun;  

 

3 

Berkelakuan baik;  

 

4 

 

7 

Menguasai Bahasa Indonesia dan salah satu bahasa asing dengan  baik;   Mempunyai keahlian dan ketrampilan khusus serta mampu  menjelaskan obyek wisata tertentu;    Lulus ujian yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah. atau  Perguruan Tinggi Negeri maupun Swasta yang memiliki Jurusan  Pariwisata dan Lembaga Pendidikan Kepariwisataan lain di Jawa Timur,  yang ditunjuk oleh Kepala Dinas atas nama Gubernur.  Biodata;  

8 

Fotocopy ijazah terakhir;  

 

5  6 

 

Pas foto berwarna, memakai baju putih dengan latar belakang merah,  ukuran 2x3 dan 3x4   masing – masing 3 lembar;   10  Khusus untuk menjadi Pramuwisata Madya, menyerahkan fotocopy  sertifikat Pramuwisata Muda.  9 

   

     

 

Surabaya,_________________    Penerima berkas ____________ 

Pemroses izin

Tim Pelaksana

____________ 

____________ 

Tidak  Ada   

CHECKLIST PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL PRAMUWISATA (PERPANJANGAN TANDA PENGENAL PRAMUWISATA) Nomor penerimaan berkas

:

Tanggal penerimaan berkas

:

Atas Nama penerimaan berkas

:

P E R S Y A R A T A N  1  Melampirkan Tanda Pengenal Pramuwisata yang telah berakhir  masa berlakunya;  2  Permohonan Perpanjangan Tanda Pengenal Pramuwisata dapat    pula melalui HPI (Himpunan Pramuwisata Indonesia) Jawa Timur,  untuk selanjutnya disampaikan kepada Kepala Dinas;    3  Mengikuti pemantapan tugas selama 1 (satu) hari yang  diselengggarakan oleh Dinas Kebudayaan dan Pariwisata  bersama HPI 

Ada 

Tidak  Ada 

 

 

 

Surabaya,_________________    Penerima berkas ____________ 

Pemroses izin

Tim Pelaksana

____________ 

____________