Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Sertifikat Layak Fungsi Kelas C (SLF Kelas C)
Kepada. Yth. Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kecamatan ..................... diJakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini : Pemohon 1. Nama Pemohon 2. Jabatan Pemohon
: :
Bersamaan dengan ini mengajukan surat permohonan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung. Untuk dan atas nama: Pemilik 1. Nama Pemilik/Instansi atau Perusahaan 2. Alamat Kantor 3. Nomor Telepon 4. Nomor Fax 5. e-mail 6. Penanggung Jawab Kegiatan
: : : : : :
Untuk : A. Bangunan Gedung 1. Fungsi Utama 2. Fungsi Tambahan 3. Jenis bangunan gedung 4. Nama bangunan gedung 5. Nomor pendaftaran bangunan gedung B. Lokasi Bangunan Gedung 1. Kampung 2. Kelurahan 3. Kecamatan 4. Kabupaten/Kota 5. Provinsi 6. Alamat lokasi terletak di
: : : : :
: : : : : :
C. Lampiran permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini : 1. Surat permohonan; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor; 4. Kartu Keluarga (KK); 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
c. Pengadilan Negeri, jika CV; 7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan; 8. NPWP Badan Hukum; 9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;* 10. KTP orang yang diberi kuasa;* 11. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dilengkapi dengan gambar lampiran arsitektur [Fotokopi] 12. IPTB bidang arsitektur, konstruksi, LAK, LAL, SDP, TDG, TUG [Fotokopi yang dilegalisasi]** 13. Sertifikat Laik Operasi Pembangkitan dan Jaringan Distribusi Tenaga Listrik (Genset), jika terdapat pembangkitan dan jaringan distribusi tenaga listrik (genset) [Fotokopi] 14. Pengesahan Pemakaian Pesawat Tenaga Produksi (Genset), jika menggunakan pesawat tenaga produksi [Fotokopi] 15. Pengesahan Pemakaian Bejana Tekan, jika menggunakan bejana tekan [Fotokopi] 16. Pengesahan Pemakaian Instalasi Penyalur Petir, jika terdapat instalasi penyalur petir [Fotokopi] 17. Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut, jika terdapat pesawat angkut dan angkat [Fotokopi] 18. Pengesahan Pemakaian Instalasi Listrik [Fotokopi] 19. Pengesahan Pemakaian Pesawat Uap, jika terdapat pesawat uap [Fotokopi] 20. Pengesahan Pemakaian Proteksi Kebakaran, jika terdapat sistem keselamatan kebakaran [Fotokopi] 21. Rekomendasi Keselamatan Kebakaran, jika terdapat sistem keselamatan kebakaran [Fotokopi] 22. As built drawing bangunan gedung yang telah disahkan [dalam bentuk hard copy sebanyak 3 set dan bentuk soft copy dalam format CAD] 23. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik bangunan yang menyatakan: a. Kesediaan untuk membuat Sumur Resapan Air Hujan (SRAH) b. Bahwa apa yang direncanakan sesuai dengan yang dibangun 24. Foto SRAH dan foto tampak bangunan minimal 2 (dua) sisi, disesuaikan dengan keadaan lapangan 25. Surat pernyataan koordinator direksi pengawas atau pengkaji teknis** 26. Laporan direksi pengawas oleh pengawas yang mempunyai Izin Pelaku Teknis 27. Bangunan (IPTB) sebanyak 3 (tiga) rangkap** 28. Surat keterangan selesai membangun Demikian permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Jakarta, ...................... Pemohon,
--Nama Lengkap-(---Jabatan Pemohon---)
**
Jika luas bangunan di atas 200 m2 dan terdapat struktur bentang lebih dari 6 m
Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Perpanjangan Sertifikat Layak Fungsi Kelas C (SLF Kelas C)
Kepada. Yth. Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kecamatan ................ diJakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini : Pemohon 1. Nama Pemohon 2. Jabatan Pemohon
: :
Bersamaan dengan ini mengajukan surat permohonan Perpanjangan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung. Untuk dan atas nama: Pemilik 1. Nama Pemilik/Instansi atau Perusahaan 2. Alamat Kantor 3. Nomor Telepon 4. Nomor Fax 5. e-mail 6. Penanggung Jawab Kegiatan
: : : : : :
Untuk : B. Bangunan Gedung 1. Fungsi Utama 2. Fungsi Tambahan 3. Jenis bangunan gedung 4. Nama bangunan gedung 5. Nomor pendaftaran bangunan gedung C. Lokasi Bangunan Gedung 1. Kampung 2. Kelurahan 3. Kecamatan 4. Kabupaten/Kota 5. Provinsi 6. Alamat lokasi terletak di
: : : : :
: : : : : :
D. Lampiran permohonan Perpanjangan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini : 1. Surat permohonan; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor; 4. Kartu Keluarga (KK); 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi; c. Pengadilan Negeri, jika CV;
7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan; 8. NPWP Badan Hukum; 9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;* 10. KTP orang yang diberi kuasa;* 11. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dilengkapi dengan gambar lampiran arsitektur [Fotokopi] 12. IPTB bidang arsitektur, konstruksi, LAK, LAL, SDP, TDG, TUG [Fotokopi yang dilegalisasi]** 13. Sertifikat Laik Operasi Pembangkitan dan Jaringan Distribusi Tenaga Listrik (Genset), jika terdapat pembangkitan dan jaringan distribusi tenaga listrik (genset) [Fotokopi] 14. Pengesahan Pemakaian Pesawat Tenaga Produksi (Genset), jika menggunakan pesawat tenaga produksi [Fotokopi] 15. Pengesahan Pemakaian Bejana Tekan, jika menggunakan bejana tekan [Fotokopi] 16. Pengesahan Pemakaian Instalasi Penyalur Petir, jika terdapat instalasi penyalur petir [Fotokopi] 17. Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut, jika terdapat pesawat angkut dan angkat [Fotokopi] 18. Pengesahan Pemakaian Instalasi Listrik [Fotokopi] 19. Pengesahan Pemakaian Pesawat Uap, jika terdapat pesawat uap [Fotokopi] 20. Pengesahan Pemakaian Proteksi Kebakaran, jika terdapat sistem keselamatan kebakaran [Fotokopi] 21. Rekomendasi Keselamatan Kebakaran, jika terdapat sistem keselamatan kebakaran [Fotokopi] 22. Sertifikat Keselamatan Kebakaran, jika terdapat sistem keselamatan kebakaran [Fotokopi] 23. Sertifikat Layak Fungsi Kelas C (SLF Kelas C) terdahulu [Asli; Fotokopi jika permohonan salinan] 24. As built drawing bangunan gedung yang telah disahkan [dalam bentuk hard copy sebanyak 3 set dan bentuk soft copy dalam format CAD] 25. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik bangunan yang menyatakan: a. Kesediaan untuk membuat Sumur Resapan Air Hujan (SRAH) b. Bahwa apa yang direncanakan sesuai dengan yang dibangun 26. Foto SRAH dan foto tampak bangunan minimal 2 (dua) sisi, disesuaikan dengan keadaan lapangan 27. Surat pernyataan koordinator direksi pengawas atau pengkaji teknis** 28. Laporan direksi pengawas oleh pengawas yang mempunyai Izin Pelaku Teknis 29. Bangunan (IPTB) sebanyak 3 (tiga) rangkap** 30. Surat keterangan selesai membangun 31. Laporan kajian teknis oleh pengkaji yang mempunyai IPTB sebanyak 3 (tiga) rangkap** 32. Lembar pencatatan laporan pemeliharaan bangunan Demikian permohonan Perpanjangan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Jakarta, ...................... Pemohon,
--Nama Lengkap-(--Jabatan Pemohon--) **
Jika luas bangunan di atas 200 m2 dan terdapat struktur bentang lebih dari 6 m
Nomor Hal
: : Permohonan Legalisasi Fotokopi/Salinan Sertifikat Layak Fungsi Kelas C (SLF Kelas C)
Kepada. Yth. Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kecamatan ......................... diJakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pemilik Nomor Pokok Wajib Pajak Alamat
: : :
Mengajukan permohonan untuk memperoleh legalisasi fotokopi/Salinan Sertifikat Layak Fungsi kelas C (SLF KelasC). Sebagai kelengkapan permohonan legalisasi berikut dilampirkan: 1. Surat permohonan; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor; 4. Kartu Keluarga (KK); 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi; c. Pengadilan Negeri, jika CV; 7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan; 8. NPWP Badan Hukum; 9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;* 10. KTP orang yang diberi kuasa; * 11. Sertifikat Layak Fungsi Kelas C (SLF Kelas C) terdahulu [Asli; Fotokopi jika permohonan salinan]. Demikian permohnan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Jakarta, .................. Pemohon,
(......................................)
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat
: ............................................................................................................... : ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... Bidang Usaha : ............................................................................................................... Jenis Usaha : ............................................................................................................... Sub - Jenis Usaha : ............................................................................................................... Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab *
Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah. 2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ................................... Pemohon,
( ................................................... ) Nama Jelas dan Tanda tangan
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini Saya : Nama : Jabatan : Nama Perusahaan : (bila badan hukum) Alamat Perusahaan : (bila badan hukum) Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama : Jabatan : Alamat Rumah
:
Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Badan PTSP/Kantor PTSP Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan. Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Jakarta, Yang menerima Kuasa,
Yang memberi Kuasa, MateraiRp. 6000 Stempel Perusahaan
(……………………………… )
(……………………………….. )
Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP / Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa
