Inzendingen Opleidingsprijs 2013

Inzendingen Opleidingsprijs 2013 (via bladwijzer komt u bij de betreffende ziekenhuizen) Deelnemende ziekenhuizen

Contactadres - e-mailadressen

Omschrijving idee

AMC, Amsterdam Catharina ziekenhuis, Eindhoven Deventer ziekenhuis Groene Hart Ziekenhuis, Gouda Haga Ziekenhuis, Den Haag Haga Ziekenhuis, Den Haag Haga Ziekenhuis, Den Haag Isala Klinieken, Zwolle Maasstad ziekenhuis, Rotterdam MUMC, Maastricht MUMC, Maastricht MUMC, Maastricht Martini ziekenhuis, Groningen Meander medisch centrum, Amersfoort Medisch Centrum Leeuwarden OOR Rotterdam Radboud UMC, Nijmegen Radboud UMC, Nijmegen Sint antoniusziekenhuis, Nieuwegein UMC, Groningen UMC, Utrecht

[email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]

Kennisclub KPB-poli HOT AIOS is voorzitter overdracht Supervisiestage oudere jaar interesse acute Gestructureerd onderwijs algemene competenties Individuele coaching Structurele aanpak CAT Kennistoetsvragen na overdracht Nieuwe indeling overdracht Het Bord Interne keuken Voorjaarssymposium Medische Ethiek KPB voor de baas Loek de Heide Nai bijeenkomsten Jong oncologenavond STUARTS Seksuele intimidatie Clincal audit Verwonder en Verbeterproject

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Tamira Klooker ([email protected])

De Kennisclub Je opleiding maak je samen De Kennisclub is opgericht in mei 2013 en is een initiatief van een aantal assistenten en de opleiders met het doel de opleiding en het kennisniveau naar een hoger plan te tillen. Om dit te bereiken hebben we allereerst ons huidige onderwijs onder de loep genomen en (na uitgebreide interviews met alle AIO's) op allerlei fronten verbeterd, onder andere door het invoeren van gerichte studiestof, thuistoetsen en interactief onderwijs. De hoofdlijn is hierbij dat onderwijs niet is om te leren wat je hoort te weten, maar om te leren hoe een specialist denkt. Daarnaast heeft de Kennisclub twee nieuwe onderwijsvormen opgezet: - De toetsgroep is een wekelijkse lunchbijeenkomst voor en door assistenten, zonder de aanwezigheid van specialisten/opleiders. De assistenten bereiden in toerbeurten een kennistoetsonderdeel voor. De voorbereidende AIO maakt een presentatie met de vragen inclusief achtergrond van de antwoorden. De andere AIOS komen zonder voorbereiding en beantwoorden ter plekke de vragen. Door afwezigheid van staf is er een hoge mate van interactie is en AIOS onder elkaar durven laagdrempelig gebrek aan kennis te tonen. - MKSAP met de professor is een maandelijks terugkerende avondsessie, waarvoor je je kan intekenen. Deelnemers bereiden tevoren 25 multiple choice vragen voor van het MKSAProgramma. De vragen worden tijdens de sessie door iedereen beantwoord met scorebordjes en het geheel wordt voorgezeten door fellows van het betreffende aandachtsgebied en begeleid door een specialist van het aandachtsgebied en de opleiders. Het nieuwe onderwijs is vrijwillig, gaat gepaard met zelfstudie en is gedeeltelijk in avonduren. Desalniettemin is het animo onder AIOS groot. Natuurlijk heeft elke opleiding een (gevarieerd) onderwijsprogramma en wat dat betreft zijn onze initiatieven als zodanig misschien geen prijs waard maar de Kennisclub doet meer dan het aanpassen en introduceren van onderwijs, zij zorgt voor een mentaliteitsverandering. De Kennisclub brengt teweeg dat kennis en kennisoverdracht bij zowel AIOS als opleiders onder continue aandacht is. In korte tijd (zes maanden) heeft de Kennisclub de kwaliteit van de opleiding verbeterd en de betrokkenheid en zelfstudie van de AIO's aanzienlijk doen toenemen. De Kennisclub komt regelmatig bij elkaar om de vooruitgang te bespreken en actief te blijven nadenken over verbeterpunten en nieuwe mogelijkheden en ieders inbreng is welkom. Tenslotte is een kennisclub, hoe voor de handliggend het ook mag klinken, makkelijk te implementeren in alle opleidingsziekenhuizen en dus is de Kennisclub en wat zij heeft voortgebracht (en zal gaan voortbrengen) naar onze mening zeker een prijs waard. Namens de Kennisclub, Tamira Klooker en Jarom Heijmans (AIO's Interne geneeskunde AMC) Suzanne Geerlings, Joost Hoekstra en Hans Romijn (Opleiders Interne Geneeskunde AMC)

Catharina Ziekenhuis, Eindhoven Ylonne Sensen ([email protected]) Beste JNIV-leden in de LOIG-commissie / beste Lena, Refererend naar je eerdere email willen wij graag de volgende best practice-aanmelding insturen voor het Catharina ziekenhuis Eindhoven: Er wordt in ons ziekenhuis een KPB-poli georganiseerd waarvoor iedere assistent ongeveer 3x per jaar wordt ingeroosterd. Hierbij ziet de assistent onder directe supervisie/observatie van de internist een nieuwe patiënt waarbij de anamnese en het lichamelijk onderzoek wordt geobserveerd en getoetst. Dit werd tijdens onze opleidingsvisitatie van 29-11-2013 als zeer positief en uniek beoordeeld. Indien je meer gegevens hierover wenst te krijgen hoor ik dat graag en kan ik dit na het weekend op verzoek aan je toesturen. Namens onze hele assistentengroep, Ylonne Sensen Esther van de Wal AIOS Interne geneeskunde

Deventer Ziekenhuis Daphne Hotho, [email protected] HOT: Haalbare Ochtendrapport Terugkoppeling Hét ochtendrapport! Het moment waarop de meeste dokters van een specialisme samen zijn en daily clinical practice voorbij komt. Oftewel, het moment voor verdieping middels interessante vragen aan de overdragende A(N)IOS. De A(N)IOS wil uiteraard zijn/haar opleiding zo goed mogelijk doen of in opleiding komen en dus terugkomen op interessante vragen met waterdicht antwoord. De A(N)IOS anno 2013 komt om in presentaties en referaten waarop hij/zij beoordeeld wordt. Om iedere interessante vraag die bij het overdracht rijst te beantwoorden met referaat is veel werk. Aan de andere kant kan dit de spoedeisende hulp stage of het dienstenblok leuker en leerzamer maken en geven concrete terugkoppelingen het ochtendrapport meer glans. De oplossing is de Haalbare Ochtendrapport Terugkoppeling; HOT. De HOT biedt een format om laagdrempelig vragen te stellen en te beantwoorden bij een volgend ochtendrapport. De A(N)IOS komt terug op een vraag in niet meer en niet minder dan 3 slides; casus, vraag en antwoord. Dit is haalbaar om voor te bereiden en naar te luisteren en nodigt uit tot stellen van vragen. Dit format staat vast. Zo weet iedereen aanwezig wat deze kan verwachten, namelijk een kort en bondig antwoord op een klinisch relevante vraag. Daarbij, omdat de opleiding al genoeg elementen kent waarop de assistent beoordeeld wordt, wordt de HOT niet beoordeeld. Zo geeft de HOT op simpele wijze een leermoment aan het ochtendrapport. Voorbeeld: hoe komt het dat hypomagnesiëmie leidt tot hypokaliëmie? Slide 1: Casus: een patiënt met moeilijk te suppleren hypokaliëmie wordt opgenomen ter analyse. De voorgeschiedenis vermeldt alcohol abusus en bij oriënterend bloedonderzoek blijkt tevens sprake van hypomagnesiëmie en hypocalciëmie. Alcohol kan leiden tot hypomagnesiëmie. Slide 2: Vraag: kan hypomagnesiëmie de oorzaak zijn van hypokaliëmie? Slide 3: Antwoord: Mechanism for intracellular magnesium to decrease K+ secretion.

Huang C , and Kuo E JASN 2007;18:2649-2652

©2007 by American Society of Nephrology

Mondelinge toelichting: ja, dat kan doordat hypomagnesiëmie leidt tot versterkte kaliurese. Zie plaatje. In de distale tubulus remt intracellulair magnesium het renal outer medullary potassium (ROMK) kanaal. Men denkt dat een verlaagd intracellulair magnesiumgehalte zorgt voor opheffen van deze inhibitie. Aldus ontstaat een verhoogde ROMK-kanaal gemedieerde kaliumexcretie in de distale tubulus.

Bij behoefte aan verdieping kan alsnog een referaat aan het onderwerp gewijd worden. De HOT is niet gebonden aan specialisme, opleidingsfase of opleidingsstatus.

Groene Hart Ziekenhuis, Gouda Wing-Yee Kwok ([email protected]) Een ouderejaars AIOS is voorzitter van de ochtend- en avondoverdracht. Deze is verantwoordelijk voor een gestructureerd verloop, timemanagement en stelt gerichte vragen over de besproken opnames. De voorzitter bewaakt de terugkoppelingen. De 'co-vraag' als onderwijsmoment vormt daarnaast een belangrijk onderdeel van onze avondoverdracht. Alle CanMeds competenties komen hierbij aan bod! De dienstoverdrachten vormen een belangrijk onderdeel van de patiëntveiligheid in een ziekenhuis. Op 15 november, voorafgaand aan de Nationale Week van de Patiëntveiligheid, heeft het NIV hierover een handreiking voor arts-assistenten op haar site gepubliceerd om de overdrachten te optimaliseren. Vanaf 1 januari 2013 werken wij als arts-assistenten in het Groene Hart Ziekenhuis volgens een nieuw en vast format, waarbij tevens ruimte is voor onderwijsmomenten. Wij geven graag inzicht in hoe de overdracht in onze praktijk wordt toegepast (én hoe je hiervoor een KPB kunt scoren!). In ons format is een ouderejaars AIOS, die op dat moment zijn/haar poliklinische stage volgt, de voorzitter van iedere overdracht. De AIOS heeft hierbij een prominente rol, waarbij alle competenties van het CanMeds model aan bod komen en getoetst kunnen worden. De ochtendoverdracht vindt aaneensluitend aan de radiologiebespreking plaats tot uiterlijk 09.00 (competentie organisatie) in de overdrachtsruimte van de interne geneeskunde met toegang tot het EPD. De voorzitter zit op een vaste plaats voor in de zaal die goed zichtbaar en verstaanbaar is voor iedereen en opent de overdracht, waarbij ook gelegenheid is om nieuwe collega's te introduceren. De collega van de nachtdienst bespreekt kort en bondig de opgenomen patiënten en problemen in de dienst. De voorzitter en andere aanwezigen stellen zo nodig inhoudelijke vragen aan de dienstdoende collega over bijvoorbeeld de inhoud, de gekozen methoden van aanvullend onderzoek, het (niet) gevoerde beleid. De voorzitter coördineert dit vragenspel en grijpt hierbij eventueel terug op eerdere afspraken binnen de groep (competentie communicatie, kennis, reflecteren). De collega van de nachtdienst bereidt daarnaast een patiëntgericht onderwerp voor, dat aan het eind van het ochtendrapport wordt voorgedragen (competentie kennis en wetenschap). Indien dit wordt verzuimd, zal de voorzitter zijn/haar collega hier op aanspreken, uiteraard zonder dat er hierdoor een conflict of onveilige sfeer ontstaat (competentie communicatie, maar ook professionaliteit). Aan het eind van de overdracht wordt door de voorzitter zo nodig de logistiek van de dag doorgenomen, bijvoorbeeld knelpunten op de afdelingen bij ziekte van collega's. De voorzitter sluit de overdracht en wenst iedereen een goede werkdag toe. De avondoverdracht vindt plaats van 17:30-18:00 stipt, waarbij de patiënten voor de dienst worden besproken. De reden van overdracht en gevraagde acties moeten duidelijk en helder zijn; de voorzitter bewaakt dit. De dag wordt afgesloten met terugkoppelingen van patiënten die eerder in de week zijn opgenomen (competentie communicatie, maar ook samenwerking als een probleem bijvoorbeeld met het laboratorium wordt overlegd en teruggekoppeld). Dagelijks is er ook een 'covraag' van maximaal 5 minuten. De 'co-vraag' is een vraag die tijdens de overdracht is ontstaan en/of wordt bedacht door de voorzitter. De co-assistent beantwoordt de vraag in een korte powerpoint presentatie (bijvoorbeeld: Wat is de metyrapon test en wanneer wordt deze ingezet?). Zodoende leert de co-assistent in een veilige omgeving presentaties te houden en uitleg te geven over verschillende onderwerpen. De weekendoverdracht op de vrijdagmiddag wordt afgesloten met een 'co-vraag deluxe', waarbij de vraag uitgebreider is en max. 10 minuten mag duren (bijvoorbeeld: is de H2-ademtest of faeces antigeen test beter als controle na eradicatie van een H. pylori infectie?). Daarna wordt onder leiding van de voorzitter de WIDD casus doorgenomen en de nieuwe casus uitgezet als afsluiting van de week. Bij zowel de ochtend-, avond- als weekendoverdracht is timemanagement, maar ook handhaving van de orde (ook die van supervisoren!) door de voorzitter van belang voor de efficiëntie en doeltreffendheid van de overdracht. Ook is het de taak van de voorzitter om van de overdracht een onderwijsmoment te maken, door de 'co-vragen' te coördineren en de co-assistenten hierin te begeleiden. De voorzittersrol wordt door de opleiders besproken en via een KPB in het portfolio geplaatst. Wij vinden het belangrijk dat er een goede en veilige sfeer binnen de opleidingsgroep heerst. De overdracht is daarnaast ook hét moment om mededelingen van huishoudelijke aard te melden. De competentie maatschappelijk handelen wordt ook tijdens deze momenten beoordeeld t.a.v. verwachtte deelname aan de refereeravonden maar ook de aankondiging van borrels, feestjes en andere zaken in de categorie 'Lief en Leed'.

Haga ziekenhuis, Den Haag Maarten van Aken ([email protected]) In het kader van de Landelijke Opleidingsdag Interne Geneeskunde 2014, heeft u een oproep gedaan om voorbeelden van “best practices” in te zenden. Hieronder treft u drie onderdelen van de opleiding interne geneeskunde in het HagaZiekenhuis. Of deze als “best practices” kunnen worden aangemerkt is niet aan ons. Wel betreft het onderdelen die gekenmerkt worden door: I

Het initiatief voor deze onderdelen kwam vanuit de aio’s zelf. Uitwerking en implementatie van deze onderdelen grotendeels door aio’s zelf. De onderdelen hebben als doel de individuele kwaliteiten van de aio’s verder te verbeteren, in het domein van de algemene competenties. Invulling gericht op individuele wensen, geen “one size fits all” benadering.

Stage Supervisie Spoedeisende Hulp en Spoed-poli voor arts-assistenten aan het einde van perifere opleidingsperiode: Progressieve eigen verantwoordelijkheid .

Deze stage is bedoeld voor arts-assistenten aan het einde van hun 3-jarige perifere opleiding, met tevens interesse in de acute interne geneeskunde. Achterliggende idee is dat deze AIOS toe zijn aan het in grotere mate zelfstandig werken, in een setting (SEH en spoed-poli) waarin veel beslissingen moeten worden genomen. Hierbij vormt het zelf superviseren van andere artsen een extra dimensie en competentie. Concreet is deze stage als volgt vorm gegeven : De AIOS is eerste verantwoordelijke voor de patiëntenzorg op de SEH en superviseert in die rol de junior A(N)IOS en co-assistent interne geneeskunde op de SEH. Daarnaast is hij aanspreekpunt voor de A(N)IOS SEH-arts en SEH-arts die een patiënt met een intern geneeskundig probleem wil bespreken (dit betreft onverwezen patiënten met een nietchirurgisch probleem). De AIOS neemt, met een zelfstandig ingesteld beleid zonder overleg vooraf, patiënten op, op de Acute Opname en Diagnostiek Afdeling (AODA). Twee maal per dag (11:00 en 16:00 uur) wordt tijdens de visite – ronde op de AODA dit beleid kort gesloten met de “acute internist” (wekelijks roulerende internist die eindverantwoordelijk is voor SEH en AODA en die geen verdere (poli)-klinische activiteiten heeft). In een dagelijks spoedspreekuur (gelokaliseerd bij het spoedplein) ziet de AIOS patiënten terug die vervolgd worden na recent SEH-bezoek. Twee maal per week fungeert de AIOS als voorzitter van het ochtendrapport. Geven van onderwijs aan co-assistenten over acute interne geneeskunde Deelname aan wekelijkse scenario training op SEH. II Onderwijs algemene competenties De ontwikkeling van algemene competenties vindt allereerst plaats door de dagelijkse expositie aan een diverse en omvangrijke patiënten-stroom. Om gestructureerd aan specifieke zaken aandacht te besteden, is een maandelijks terugkerend onderwijs-moment vorm gegeven tbv algemene competenties. Onderwerpen die hier aan bod komen zijn ondermeer omgaan met agressie, klachten-procedures, weigering behandeling en omgaan met supervisoren (zie bijgevoegde beschrijving uit het opleidingsplan, bijlage). Door koppeling met daadwerkelijk op de werkvloer opgedane ervaringen geven de AIOS/ANIOS elkaar en zichzelf feedback op hun professioneel handelen in deze specifieke situaties. Aan de hand van de praktische voorbeelden wordt daarnaast kennis over juridische regelgeving bijgebracht en worden eenvoudige psychologische interventies voor in de dagelijkse praktijk aangeleerd. Naar aanleiding van de behoefte bij de AIOS om meer te leren over de ziekenhuis-organisatie, (staf)-maatschap en financiele aspecten, is voor het komende jaar een programma opgesteld waarin onder andere een lid van de raad van bestuur, voorzitter van de stafmaatschap en medisch manager toelichting geven op diverse organisatorische en bedrijfsmatige aspecten.

Bijlage: II

Competentieonderwijs

Naast medisch inhoudelijke competenties is er een aantal niet-specialisme gebonden competenties waar de arts-assistent zich in moet bekwamen tijdens zijn/haar opleiding tot specialist. De ontwikkeling van communicatievaardigheden speelt hierin een belangrijke rol; assistenten dienen vaardigheden en attitude te ontwikkelen om op lastige en complexe situaties op de werkvloer adequaat te kunnen reageren. Ter bevordering van deze competenties is het Onderwijs Algemene Competenties in het HagaZiekenhuis voor de interne geneeskunde opgezet. Het programma bestaat in opzet uit maandelijkse bijeenkomsten, waarin de arts-assistenten reflecteren op steeds een bepaald incident of communicatieprobleem met een patiënt, diens verwanten of collega’s. Daarnaast komen ook de persoonlijke beleving van het werk, omgaan met stress, fouten en klachten aan de orde. Naar aanleiding van de behoefte bij de AIOS om meer te leren over de ziekenhuis-organisatie, (staf)maatschap en financiele aspecten, is voor het komende jaar een programma opgesteld waarin onder andere een lid van de raad van bestuur, voorzitter van de stafmaatschap en medisch manager toelichting geven op diverse organisatorische en bedrijfsmatige aspecten. De bijeenkomsten hebben een sterk interactief karakter, waarbij de assistenten naar aanleiding van zelf ingebrachte casuïstiek feedback op elkaar geven. Praktische vormgeving Het onderwijs algemene competenties zal maandelijks op woensdag van 13:00-14:00 uur plaatsvinden onder begeleiding van ziekenhuispsychiater Dr. Ria van der Meer en ziekenhuispsycholoog Detty v.d. Beek. Voor de bijeenkomst zal aan de AIOS/ANIOS worden gevraagd om na te denken over het betreffende thema en enkele specifieke casus aan te leveren. De aanwezigheid bij deze bijeenkomsten is voor alle AIOS en ANIOS verplicht; aan de hand van presentielijsten zal worden bijgehouden of de arts-assistent jaarlijks tenminste 6 van de 12 bijeenkomsten heeft bijgewoond. Poliassistenten en vooropleiders zijn van deze verplichting niet uitgesloten. Ter waarborging van de complete aandacht en aanwezigheid zullen de piepers uitgezet, dan wel afgegeven worden aan de zaalsupervisoren. Eén AIOS is gedurende een bepaalde periode verantwoordelijk voor de logistieke organisatie, maar de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor het volgen van het verplichte aantal bijeenkomsten ligt bij de assistent zelf.

1

Inhoudelijke vormgeving Doel van de reflectie in groepsverband door arts-assistenten is het ontwikkelen van kennis en vaardigheden op het gebied van communicatie en medisch-ethische en juridische kwesties rondom de zorg bij patiënten. De te behandelen onderwerpen zijn hieronder weergegeven. Door koppeling met daadwerkelijk op de werkvloer opgedane ervaringen geven de AIOS/ANIOS elkaar en zichzelf feedback op hun professioneel handelen in deze specifieke situaties. Aan de hand van de praktische voorbeelden wordt daarnaast kennis over juridische regelgeving bijgebracht en worden eenvoudige psychologische interventies voor in de dagelijkse praktijk aangeleerd. Wat er in de bijeenkomsten besproken wordt, is vertrouwelijk, om te bevorderen dat ook persoonlijke kwesties ingebracht kunnen worden. Vooraf aan de bijeenkomsten zal desgewenst ondersteunende literatuur bij het te bespreken thema toegestuurd worden.

Onderwerpen -

Slecht nieuws gesprek Wils(on)bekwaamheid Omgaan met agressie Klachten (recht en procedure) Conflicten met collega’s Palliatieve sedatie en Euthanasie Lastige situaties met patiënten of familie Weigering behandeling Patiënten uit andere culturen Burn out en stress Als een dokter je patiënt is Onverklaarde klachten Begeleiding van coassistenten Werklast en privé leven Feedback geven/ omgang met is functionerende medewerkers Afstand en nabijheid tot de patiënt Omgaan met en leren van fouten De simulerende patiënt Omgaan met supervisoren Tegenoverdracht Depressie bij de lichamelijk zieke patiënt De eisende patiënt/familie Ziekenhuis-financien, Begroting, productieafspraken Stafmaatschap Rol Raad van Bestuur Rol Ziektekostenverzekeraars Dure geneesmiddelen DOT’s 2

III Individuele coaching De opleidingsperiode, de start in een groot en druk perifeer ziekenhuis in het bijzonder, vraagt het nodige van een AIOS. Soms doen er zich dan ook situaties voor waarin het prettig is als er extra individuele begeleiding door een onafhankelijke buitenstaander mogelijk is, in dit geval een coach van de Haga-academie (lokale opleidingscentrum). Deze coach is goed op de hoogte van gang van zaken en dagelijkse werkzaamheden van een AIOS in een ziekenhuis-omgeving. Tijdens de voortgangsgesprekken wordt besproken of aanvullende coaching wenselijk is, zowel van de kant van de AIOS als van de opleiders. Aanleiding kan oa zijn omgaan met druk/stress, balans werk/prive, communicatie etc.. Vooraf worden door de AIOS en opleider gezamenlijk de doelstellingen geformuleerd. Tijdens de coachings-gesprekken worden praktische tips gegeven hoe met de betreffende aspecten om te gaan, gericht op de individuele behoefte en situatie van de AIOS. Het besprokene blijft vertrouwelijk. Evaluatie van het coachingstraject vindt plaats met de opleider en coach. Tot zover een indruk van enkele onderdelen van de opleiding interne geneeskunde in het HagaZiekenhuis, die, in de ervaring van zowel AIOS als opleiders, nuttige aanvullingen kunnen zijn. Met hartelijke groet, namens de gehele AIOS- en opleidingsgroep,

S. Raaijmakers, J. Tjon, M. Kallenberg, E. van Koppen, M. van Gerwen, AIOS interne geneeskunde dr M. van Aken, dr M. van Buren, opleiders interne geneeskunde

Isala Klinieken, Zwolle Paul Groeneveld. Groeneveld ([email protected]) PICO in sommige klinieken CAT genoemd. Het komt direct uit ons opleidingsplan en wordt met succes toegepast.

Critically Appraised Topic (CAT) Doelen Primair Een evidence-based antwoord vinden op een vraag uit de klinische praktijk Ervaring opdoen in de vijf stappen van de evidence based medicine (EBM) Het ontwikkelen van de competentie “kennis en wetenschap” Secundair Verbeteren van de patiëntenzorg Bijscholing voor co-assistenten, arts-assistenten en internisten Ontwikkeling van evidence-based richtlijnen of protocollen Stimuleren van wetenschappelijk onderzoek en publicaties Praktische aanpak Elke vrijdag na het ochtendrapport wordt 15 minuten besteed aan EBM in de vorm van een critically appraised topic (CAT). In dit tijdsbestek stelt één arts-assistent een zoekvraag (5 min), waarna een andere arts-assistent het antwoord op een zoekvraag terugrapporteert. Na het stellen van de zoekvraag heeft de betreffende arts-assistent 3 weken de tijd om deze te beantwoorden. Er wordt elke 3-4 maanden een nieuw rooster gemaakt. Hierin worden ook de internisten ingedeeld om te modereren bij terugrapportages (zie tabel 1). De moderator is één van de internisten of chef de cliniques die de arts-assistent begeleidt bij de beantwoording van de zoekvraag en ook bij de terugrapportage aanwezig is. De moderator is degene die vermeld staat bij de datum van terugrapportage. De beantwoording van een zoekvraag bestaat uit een vast stramien van 8 EBM stappen, die hieronder worden besproken. De bespreking wordt voorgezeten door dr. Mijnhout. Werkwijze zoekvraag stellen 1. Schetsen van de patiëntencasus, waaruit de vraag naar voren is gekomen Naar aanleiding van een patiëntencontact is een vraag gerezen is met betrekking tot de medische zorg aan die patiënt. De betreffende casus wordt kort geschetst (1 powerpoint dia). 2. Stellen van een beantwoordbare, klinische vraag Hieruit wordt een gestructureerde, beantwoordbare vraag geformuleerd (1 dia). 3. De vraag vertalen naar een PICO De gestructureerde vraag wordt vertaald in een PICO (1 dia). De PICO-methode (zie onder) levert de zoektermen voor de zoekstrategie in electronische databases. Hierna wordt het type onderzoek aangegeven, wat bij voorkeur de vraag zou kunnen beantwoorden (domein). Dit domein is van belang voor het zoekfilter, wat in de electronische database wordt gebruikt om te zoeken op type onderzoek (bijvoorbeeld RCTs, diagnostische studies, systematische reviews).

P

I

C

O

DOMEIN

Patient/ Populatie Probleem

Interventie/ Indextest

Comparison/ Controle Gouden standaard

Outcome

Therapie Etiologie, Harm Prognose Diagnose

Werkwijze zoekvraag terugrapporteren Stap 1 t/m 3 herhalen (3 dia’s) 4. Zoekstrategie (1-2 dia’s) In de presentatie dient zo gedetailleerd te worden weergegeven in welke database(s) is gezocht en welke zoektermen zijn gebruikt. Wanneer in PubMed is gezocht, aangeven welk methodologisch filter (te vinden onder Clinical Queries) is gebruikt. Vervolgens wordt de opbrengst van de zoekactie weergegeven: hoeveel hits, hoeveel waren daarvan relevant, welke publicaties zijn gekozen en waarom. Mw. Papenhuijzen, clinical librarian van de medische bibliotheek (DISC), begeleidt arts-assistenten zo nodig bij het opstellen van de zoekstrategie en het zoeken in de diverse electronische databases. In principe wordt gezocht naar het best beschikbare wetenschappelijke bewijs, dus naar studiedesigns die de hoogste graad van evidence leveren. Hiertoe wordt eerst gezocht naar zogenaamde geaggregeerde evidence (richtlijnen en systematische reviews), pas als die er niet is wordt gezocht naar primaire studies in PubMed (MEDLINE). Hiertoe wordt onderstaande piramide gehanteerd volgens de top-down benadering. National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov CBO richtlijnen www.cbo.nl TRIP database www.tripdatabase.com Cochrane Library www.thecochranelibrary.com

PubMed www.pubmed.gov

EB Richtlijnen

Synopsen Synthesen

Systematische Reviews

Primaire studies

Voor het zoeken in PubMed gelden de volgende adviezen:

Geaggregeerde evidence

a. Bedenk van tevoren welke zoektermen je gaat gebruiken, incl. synoniemen b. Gebruik de ‘Details’ knop om te controleren hoe PubMed de zoekterm vertaalt naar vrije tekstwoorden en MeSH termen (automatic term mapping) c. Bij niet correcte vertaalslag: zoekstrategie aanpassen, evt. zelf zoeken naar een geschikte MeSH term in de ‘MeSH database’ d. Combineer synoniemen binnen P, I en C met ‘OR’, combineer P, I en C met ‘AND’ e. Raadpleeg ‘History’ voor de opbrengst van je zoekacties f. Gebruik een filter om de resultaten van je zoekstrategie in te perken, via ‘Clinical Queries’ • Domein kiezen: afhankelijk van het gewenste studietype: etiology, diagnosis, therapy, or prognosis • Kies voor een specifieke zoekactie (weinig tijd): ‘narrow, specific search’ of voor een sensitieve zoekactie (veel tijd, je wilt niets missen): ‘broad, sensitive search’ • Zoeken op systematische reviews g. Verder inperken via ‘Limits’ knop, op ‘type of article’, of op ‘human’ wordt in eerste instantie afgeraden, omdat hiermee relevante studies gemist kunnen worden. In geval van teveel of juist te weinig hits kan onderstaande tabel worden gebruikt om het probleem op te lossen:

WAT TE DOEN BIJ…

(Veel) te grote opbrengst

Zoeken naar geaggregeerde evidence (!)

Te kleine opbrengst

Spelling zoekterm correct?

Gebruik minder ‘vrije termen’ (alleen “P” en/of “I”, laat “C” en “O” weg)

Gebruik truncaties in tekstwoorden (*)

Probeer ‘Related articles’ in PubMed (bij tenminste één geschikt artikel)

Raadpleeg de MeSH tree op zoek naar een (bredere) MeSH term

Meer ‘vrije termen’ toevoegen (niet alleen “P” en “I”, maar ook “C” en “O”) Filter gebruiken - domein toevoegen - zoeken op systematische reviews - instellen op ‘narrow, specific search’

5. Selecteren van relevante studies (1 dia) Geef de selectiecriteria aan. Artikelen die de vraag niet beantwoorden, worden niet besproken. Studie(s) met een lage level of evidence (zoals bijv. case-reports,

retrospectieve cohort studies) worden alleen besproken als er geen betere studie(s) voorhanden zijn. De resultaten van de geïncludeerde studies worden besproken. 6. Kritische beoordeling van de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies (1-2 dia’s) De interne validiteit van de geïncludeerde studie(s) wordt beoordeeld aan de hand van de beoordelingsformulieren van het Dutch Cochrane Centre (www.cochrane.nl, downloads). Het betreft beoordelingsformulieren voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT’s), cohort onderzoek, patiënt-controle onderzoek, diagnostisch accuratesse onderzoek en systematische reviews (van RCT’s, diagnostisch onderzoek en observationeel onderzoek). Na beoordeling van de methodologische kwaliteit van de studie(s) wordt een level of evidence toegekend. Er wordt gebruik gemaakt van de indeling van het Oxford Centre of Evidence Based Medicine (http://www.cebm.net/ index.aspx?o=1025). Aanbevolen wordt de resultaten van de kwaliteitsbeoordeling beknopt weer te geven in een tabel. 7. Samenvatting, conclusie en mate van evidence (1 dia) Gebruik makend van de resultaten van de geïncludeerde studie(s) en de kwaliteit hiervan, wordt een afweging gemaakt en een conclusie getrokken ten aanzien van de mate van evidence. Met andere woorden: wat is de uitkomst en hoe zeker is dat? Hierbij worden type studie, methodologische kwaliteit, grootte van het effect, precisie (p-waarde, breedte betrouwbaarheidsinterval) en klinische relevantie meegewogen. 8. Vertaling van evidence naar de patiënt (1 dia) Evidence based medicine is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruiken van het huidige beste wetenschappelijke bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. Dit laatste is vaak het lastigst, omdat er een vertaalslag gemaakt moet worden: gelden de resultaten van die publicatie ook voor de patiënt die nu bij mij in de spreekkamer zit? Het gaat er dus om, of de gevonden evidence toepasbaar is op de patiënt, naar aanleiding waarvan de zoekvraag ontstond. Hierbij zijn drie aspecten van belang: generaliseerbaarheid (= externe validiteit), extrapolatie (naar bijv kinderen, ouderen), en toepasbaarheid (ervaring, infrastructuur). Bij generaliseerbaarheid kun je bijvoorbeeld nagaan of jouw patiënt aan de inclusiecriteria van de gepresenteerde studie(s) zou hebben voldaan. Bij toepasbaarheid kun je je afvragen of de resultaten toepasbaar zijn in de Zwolse situatie, of de diagnostische methode of behandeling voorhanden is de Isala Klinieken, en of men daar voldoende ervaring mee heeft. Tot slot moet bij jouw specifieke patiënt de nadelen en de voordelen van een bepaalde techniek of behandeling tegen elkaar worden afgewogen. Uitgerekende numbers needed to treat (NNT) en numbers needed to harm (NNH) kunnen hierbij helpen. Samenvattend kunnen de volgende vragen worden beantwoord: - Is jouw patiënt vergelijkbaar met de onderzochte studiepopulatie? - Is de behandeling / test mogelijk in ons ziekenhuis? - Zijn er factoren waardoor het effect van de behandeling / test bij jouw patiënt anders zal zijn? - Wegen de voordelen van de behandeling / test op tegen de nadelen? wat is het achtergrondsrisico v/d patiënt wat is de absolute risicoreductie / NNT / NNH - Wat wil de patiënt zelf? Vormgeving presentatie Met een PowerPoint presentatie van maximaal 10 minuten wordt het resultaat gepresenteerd. De tijd wordt bewaakt door de voorzitter. Vermijd een lange inleiding

over het onderwerp of over pathofysiologie. De voordracht is geen referaat, maar een verslag van een EBM proces. Probeer de dia’s eenvouding, overzichtelijk en goed leesbaar te houden. Vermijd teveel tekst op één dia. Vermijd een al te drukke achtergrond. Probeer je verhaal boeiend en enthousiast te presenteren. Oefen van tevoren thuis wat je bij welke dia gaat vertellen. Na de terugrapportage KKB De moderator of voorzitter van de bespreking vult naar aanleiding van de presentatie en het commentaar van aanwezigen het speciale KKB-formulier voor CAT’s in (zie tabel 2). Database CAT’s De arts-assistent mailt zijn presentatie naar mw. M. Papenhuijzen, clinical librarian van de medische bibliotheek (DISC). Zij plaatst de presentatie in de PICO-database Interne Geneeskunde (toegankelijk via intranet). Alle teruggerapporteerde CATs zijn hierin terug te vinden. In de database kunnen CATs gezocht worden op onderwerp, jaartal en naam van de arts-assistent. Sophie Mijnhout Paul Groeneveld

Tabel 1. Het zoekvraagrooster - voorbeeld Datum

17 sept 24 sept 1 okt 8 okt 15 okt 22 okt 29 okt 5 nov 12 nov 19 nov 26 nov 3 dec 10 dec 17 dec 24 dec 31 dec 7 jan

Zoekvraag stellen 5 min v/d Belt Kouw Berkhof Logtenberg Roukema Higham Post Visschedijk Osch Meerendonk Da Fonseca Danes Breedveld Ham Tjeerdsma Spithoven Alkhalaf

Zoekvraag beantwoorden 10 min v/d Belt Sluis Hoedemaker Oei Kouw Berkhof Logtenberg Higham Roukema Post Visschedijk Osch Meerendonk Da Fonseca Danes Breedveld Ham

Moderator

Mijnhout Mijnhout Kamper Beukhof Ludwig Huisman v. Marwijk Lambert Dompeling Hoogendijk Diepeveen Honkoop Bilo Bouwhuis Heeg Franken Groeneveld

Tabel 2. Beoordelingsformulier CAT Onderdeel CAT 1. Schetsen van de patiëntencasus

Beoordeling* O/V/G/U

2. Stellen van een beantwoordbare, klinische vraag

O/V/G/U

3. De vraag vertalen naar een PICO en aangeven domein

O/V/G/U

4. Zoekstrategie a. gebruikte databases b. gebruikte zoektermen

O/V/G/U O/V/G/U O/V/G/U

5. Selectie van relevante studies

O/V/G/U

6. Beoordeling methodologische kwaliteit

O/V/G/U

7. Samenvatting, conclusie en mate van evidence

O/V/G/U

8. Vertaling van evidence naar de patiënt a. generaliseerbaarheid b. toepasbaarheid

O/V/G/U

Vormgeving presentatie

O/V/G/U

Wijze van presenteren

O/V/G/U

Tijdsduur presentatie

O/V/G/U

O/V/G/U O/V/G/U

Opmerking

Eindoordeel

O/V/G/U

* O = onvoldoende, V = voldoende, G = goed, U = uitstekend

Jeroen Bosch ziekenhuis, Den Bosch Caroline Duineveld en Linda Hamers ([email protected]) Mindfulness Leven en werken met aandacht Relevantie voor de AIOS In het huidige tijdperk wordt van jonge artsen verwacht zowel op werk als op sociaal vlak actief te zijn. Jonge artsen investeren veel tijd en energie in de dagelijkse patiëntzorg, hun opleiding en regelmatig ook in onderzoek. Daarnaast hebben AIOS vaak een rijk sociaal leven en een gezin. Het verdelen van de aandacht en energie tussen het werk, sociale activiteiten en het gezin levert menig AIOS stress op. Dit kan leiden tot minder werk en levens vreugde en zelfs uitval. Weerbaarheid en het kunnen omgaan met stress zijn daarom essentieel voor de jonge arts. Mindfulness training is hierbij een effectief hulpmiddel! Beschrijving Mindfulness wordt gedefinieerd als het met aandacht aanwezig zijn in het huidige moment, zonder daar een oordeel over te hebben. De cursisten leren bij de mindfulness cursus telkens de aandacht naar het hier en nu te brengen om emoties en lichamelijke sensaties van het moment te ervaren. Disfunctionele gedachten, bijvoorbeeld over taken die nog moeten worden volbracht of moeilijke situaties van die dag, worden zo los gelaten waardoor stressgevoelens verminderen. Er wordt geleerd automatische reacties te voorkomen om een open, niet oordelende houding te bereiken. Mindfulness is niet alleen bewezen behulpzaam bij patiëntengroepen , ook (zorg)professionals met een drukke stressvolle baan, zoals AIOS, hebben hier baat bij. Zo liet onderzoek naar de effecten van mindfulness bij huisartsen een vergroting van het welzijn zien en vermindering van stress en burnoutklachten. De artsen konden aandachtiger luisteren naar hun patiënten en effectiever reageren (Krasner et al. 2009; Beckman et al 2012). Door meer aandacht te hebben voor het werk worden ook minder fouten gemaakt. De aandachtige dokter straalt rust uit en biedt een beter luisterend oor, wat de behandelrelatie met patiënten ten goede komt. In maart en april 2013 hebben twaalf arts-assistenten van het Jeroen Bosch Ziekenhuis deelgenomen aan een Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) training. MBSR is een groepstraining bestaande uit 8 lessen van 2,5 uur, waarin wordt geoefend met meditatie oefeningen, yoga, zit- en loopmeditatie. De training vond plaats in samenwerking met het UMCN. De pilot had als doel te evalueren of een dergelijke training haalbaar is voor AIOS. Het effect van deze training is geëvalueerd door middel van vragenlijsten voor en na de training. Hierbij werd een significante verbetering gezien van het waarnemen en aandacht schenken aan sensaties, cognities en emoties. De arts assistenten bemerkten: Op mijn werk denk ik nu om de zoveel tijd even na van; goh ik merk dat ik gestrest ben. Dan neem ik een momentje om rustig te ademen.

Als ik een patiënt heb die me op een of andere manier irriteert, probeerde ik daar eerder snel mee klaar te zijn. Mindfulness heeft eraan bijgedragen dat ik me meer bewust ben van de irritatie en denk: waarom irriteer ik me er eigenlijk aan? Ik probeer dan op een rustige manier de goede zorg te verlenen. Toepasbaarheid en kosteneffectiviteit Voor het organiseren van een mindfulness cursus in het ziekenhuis zijn relatief weinig middelen nodig. Allereerst zijn een bevoegd instructeur en een groep enthousiaste cursisten belangrijk. De cursus kan worden gegeven in een overlegruimte, die in elk ziekenhuis wel te vinden is. Er zijn gymmatjes nodig voor het praktijk gedeelte en voor het theoretische gedeelte is een computer met een diaprojector nodig. Mocht de cursus in de avond plaatsvinden dan kunnen koffie, thee en broodjes worden geserveerd. Alle cursisten ontvangen een map met het cursus materiaal en een USB stick met audiofragmenten om thuis te oefenen. De kosten voor een mindfulness cursus zijn ongeveer 2500-3000 euro. Hiervan worden 8 lessen van 2,5 uur voor 12 cursisten betaald, inclusief kosten voor instructeur, cursusmap met USB stick, koffie/thee en broodjes. Originaliteit Ondanks bewezen effectiviteit bij patiënten en zorgprofessionals, makkelijke uitvoerbaarheid en behoefte aan stressreductie bij AIOS in deze tijd, is mindfulness niet eerder toegepast bij AIOS. Onze pilot was een groot succes! Ons motto is daarom: “Leven en werken met aandacht, voor alle AIOS!

Maasstad ziekenhuis, Rotterdam Laura Kranenburg ([email protected]) Van elkaar kunnen we leren! Aanleiding Tot ieders grote teleurstelling viel de score op de kennistoets tegen dit jaar. Dit was voor assistenten en opleider de aanleiding om dit nader te bespreken tijdens de opleidingsvergadering. Wat gaat er mis? Hoe kunnen we dit verbeteren? En hoe kunnen we hier van leren? Al snel kwam de gedachte op om de vragen van de kennistoets door te nemen. En op zo’n manier dat dit tot discussie leidt en blijft hangen. Natuurlijk kan op de site van de NIV de antwoorden van de kennistoets worden doorgenomen, maar wij kwamen op een ander idee… Het idee Het idee is simpel. Iedere ochtend na de overdracht (behalve de overvolle maandagoverdracht) behandelen we een paar vragen van de kennistoets. Ook de uitvoering is simpel. De vragen werden verpakt in een powerpointpresentatie, waarbij na stemmen het juiste antwoord verschijnt. Sommige antwoorden spreken voor zich; andere zijn voorzien van een toelichting. De praktijk Vooral de praktijk is verrassend. Standaard wordt na de overdracht van het huis en de SEH geroepen: “Zullen we nog een vraag van de kennistoets doen?” Het behandelen van de vragen leidt tot discussie: Waarom geven we eigenlijk geen ascal als profylaxe bij een recente DVT? Wat is het onderliggende mechanisme van de staande saturatiedaling bij het hepatopulmonaal syndroom? Diverse specialisten geven input vanuit hun kennisgebied; de specialist acute geneeskunde legt uit hoe je het geschatte bloedverlies bij shock kunt onthouden aan de hand van een potje tennis; de nefroloog geeft aan waarom juist een tensiestijging alarmerend is bij sclerodermie. Juist deze discussie zorgt ervoor dat de kennis van de toets blijft hangen. Reactie van een van de opleidingsassistenten

Na het maken van de kennistoets heb ik me wel voorgenomen om de antwoorden door te nemen, maar in de praktijk komt het er toch niet van. Deze manier is heel eenvoudig en blijft beter hangen. Wat ik met name erg leuk vind is de discussie die ontstaat. Daarnaast vind ik de toelichting van de specialisten vanuit hun eigen vakgebied erg waardevol.

Voorbeelden van de vragen met daarbij het antwoord met uitleg dat na stemmen verschijnt.

24-02-2014

Vraag 1 - Acute geneeskunde

Kennistoets NIV 2013

Een verwaarloosde 78-jarige man, bekend met alcohol abusus, is gevallen en kon daarna niet meer opstaan. Hij denkt twee dagen zo te hebben gelegen. Bij lichamelijk onderzoek zijn er geen afwijkingen. Laboratoriumonderzoek: natrium 142 mmol/l, kalium 4,9 mmol/l, calcium 1.88 mmol/l, kreatinine 456 mol/l, CPK 12560 U/l, albumine 36 g/l, bicarbonaat 19 mmol/l. Welke therapeutische maatregel is als eerste geïndiceerd? a. calcium levulaat 2.5 mmol i.v.; b. mannitol 4dd 0.5 g/kg i.v.; c. NaHCO3 8.4%, 100 ml, totdat urine pH > 6.5; d. volume-expansie met 0.9% NaCl.

Vraag 2 - Acute geneeskunde Een 18-jarige vrouw, bekend met diabetes mellitus type 1, wordt met een keto-acidose opgenomen. Bij opname heeft zij een pH van 7.01, bicarbonaat 5 mmol/l, glucose 29.0 mmol/l. U start, conform de NIV richtlijn, met insuline i.v. (bolus 9 E en dan 6 E/uur i.v.) en een infuus met NaCl 0.9% (1 liter in 1 uur, gevolgd door 500 ml/uur)

Vraag 3 - Acute geneeskunde Wat is de BESTE voorspeller van mortaliteit bij longembolieën? a. rechterventrikel dysfunctie bij echocardiografie; b. systolische bloeddruk lager dan 90 mm Hg; c. verhoogd pro-BNP.

Na 6 uur heeft u de volgende laboratoriumuitslagen: pH 7.30, bicarbonaat 16 mmol/l, glucose 12 mmol/l. Wat nu? a. beleid ongewijzigd continueren; b. continueer insuline i.v., NaCl vervangen door glucose 5% i.v.; c. stop insuline i.v., laten eten en eigen dosering insuline s.c., infuus halveren; d. stop insuline i.v., NaCl continueren.

Vraag 4 - Acute geneeskunde Een patiënt komt op de SEH in verband met bloedbraken. Lichamelijk onderzoek: onrustige patiënt, ademhalingsfrequentie 26/min, RR 118/94 mm Hg, pols 110/min, capillary refill 4 seconden. Wat is de geschatte hoeveelheid bloedverlies bij deze patiënt? a. minder dan 20% van het bloedvolume; b. 20-40% van het bloedvolume; c. meer dan 40% van het bloedvolume

Vraag 5 - Acute geneeskunde Welke van onderstaande fenomenen is een klassieke uiting van een renale crisis bij een patiënt met sclerodermie? a. digitale ulcera; b. geaccelereerde hypertensie; c. hematurie; d. oxaalzuur kristallen in de urine.

1

24-02-2014

Vraag 6 - Acute geneeskunde Een meisje van 17 jaar (56 kg) heeft, in een opwelling, 20 capsules temazepam van 10 mg ingenomen. Zij presenteert zich 2 uur later. Zij heeft een ademfrequentie van 14/min, een pols van 84 en een bloeddruk van 100/75 mm Hg. Zij is wat slaperig maar wel goed wekbaar. Wat is -naast observatie- de aangewezen behandeling voor dit meisje? a. Flumazenil i.v. b. Geen; c. Maagspoeling met achterlaten van 50 gram actieve kool; d. Naloxon i.v.

Vraag 8 - Acute geneeskunde Een hevige uitstralende pijn vanuit de rug naar de lies suggereert een niersteenaanval. Welk onderzoek is voor deze diagnose het meest sensitief? a. blanco buikoverzichtsfoto; b. CT-buik zonder contrast; c. echo van de nieren; d. urine sediment.

Vraag 7 - Acute geneeskunde Welk van onderstaande ECG beelden komt het frequentst voor bij digoxine toxiciteit? a. atriumfibrilleren; b. hooggradig AV blok met junctional escape; c. QT- tijd verlenging; d. wijd QRS complex met ST- elevatie.

Vraag 9 - Acute geneeskunde U verdenkt een patiënt van maligne hyperthermie. Welk medicament is het meest geïndiceerd? a. biperideen; b. dantroleen; c. NSAID; d. paracetamol. Eigenschappen dantroleen: Perifeer werkend spierverslappend middel met directe werking op de skeletspier. Grijpt waarschijnlijk in op de afgifte van calcium uit het sarcoplasmatisch reticulum en kan als zodanig bij maligne hyperthermie toename van calcium in het myoplasma en acute katabole processen in de spiercel voorkomen.

Vraag 10 - Acute geneeskunde Welke van onderstaande ECG-afwijkingen komt bij hypercalciëmie het meest frequent voor? a. een verkorte PQ tijd; b. een verkorte QT tijd; c. een verlengde QT tijd.

Vraag 11 - Acute geneeskunde Een man van 35 jaar bezoekt de SEH. Er is sprake van een auto-intoxicatie. Hij is onrustig, heeft een snelle pols en een hoge bloeddruk. Welk van de genoemde middelen heeft hij waarschijnlijk NIET tot zich genomen? a. cocaïne; b. GHB; c. een tricyclisch antidepressivum; d. XTC. Uitleg: Bij de andere 3 is het bewustzijn verhoogd en kan er een tachycardie zijn (de zogenaamde sympathicomimetische, hallucinogene en serotonerge toxicodromen). Bij GHB is er meer depressie van genoemde fysieke verschijnselen (sedatief-hypnotisch toxicodroom). Acute geneeskunde , Thijs, LG, 6e druk, 2005, blz 302

2

24-02-2014

Vraag 12 - Algemene interne geneeskunde


Een 60-jarige patiënt met een niertransplantatie sinds 3 jaar heeft vaak last van jicht-aanvallen. Hij wordt behandeld met prednison, azathioprine, esomeprazol, colchicine en allopurinol. Hij blijkt bij controle een leukocytenaantal te hebben van 1.0 x 109/l.

Een 44-jarige man klaagt over malaise en moeheid. Hij heeft zo nu en dan bloederige diarree, verder pijnlijke polsen, pijnlijke enkel links en een klapvoet rechts. VG: chronische hepatitis B door i.v. drugsgebruik. LO: klapvoet rechts met verminderde sensibiliteit van de laterale voetrand Lab: BSE 78 mm/uur, Hb 6.6 mmol/l, kreatinine 70 μmol/l, elektrolyten normaal. ANA: negatief, ANCA: positief, reactiviteit tegen myeloperoxidase. Urine: eiwit ++, ery’s: 5-10/gezichtsveld, leuco’s: 0-5/gezichtsveld.

Door welke interactie wordt de leukopenie van deze man het best verklaard? a. azathioprine met allopurinol; b. azathioprine met esomeprazol; c. esomeprazol met colchicine; d. prednison met allopurinol. Uitleg: Allopurinol remt het metabolisme van 6-mercaptopurine, azathioprine en didanosine (door remming van xanthine-oxidase), waardoor de toxische effecten hiervan worden versterkt. Bij gelijktijdig gebruik van allopurinol de dosering van deze middelen verlagen tot ¼ of ⅓ van de gebruikelijke dosering.

Vraag 14- Algemene interne geneeskunde Een 55-jarige spiritusdrinker wordt riekend naar alcohol binnengebracht met braken, diarree, gedaald bewustzijn en verminderd zicht. Arteriële bloedgas: pH 6.62, licht verlaagde pCO2, normale pO2 en O2saturatie, base excess –26,2 mmol/l. Verder lab: Na 137 mmol/l, Cl 104 mmol/l, HCO3 8 mmol/l, albumine 22 g/l, lactaat 8,2 mmol/l. Al snel raakt patiënt hemodynamisch instabiel en u roept de intensivist erbij. U denkt aan een methanol intoxicatie. Welke behandeling hiervoor is - naast een infuus - geïndiceerd? a. benzodiazepines en beademing; b. breedspectrum antibiotica; c. ethanol per maagsonde en hemodialyse; d. thiamine 100 mg i.m.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose bij deze man? a. HIV infectie; b. M. Wegener; c. Polyarteritis nodosa; d. Ziekte van Guillain Barre.

Vraag 15 - Algemene interne geneeskunde U wordt ‘s nachts geroepen bij een 88-jarige patiënte die opgenomen is wegens een erysipelas. De patiënt is eerder die dag uit bed gevallen en bleek een collumfractuur te hebben. Hiervoor zal zij de volgende dag geopereerd worden. Patiënt blijkt in diepe shock te zijn en ondanks vochttoediening overlijdt zij. • Natuurlijke dood: overlijden als gevolg van ziekte of ouderdom, een Kancomplicatie in dit geval van een een verklaring vanuitgevoerde natuurlijke dood worden getekend? lege artis medische behandeling a. ja; (daaronder tevens begrepen pijnbestrijding met als doel verlichting van het lijden) of een besluit tot niet (verder) behandelen wegens medische b. nee. zinloosheid of weigering van toestemming. •

Niet-natuurlijke dood: overlijden als (in)direct gevolg van een ongeval, uitwendig (fysisch of chemisch) geweld of een andere van buiten komende oorzaak, schuld of opzet van een ander (daaronder tevens begrepen onjuist medisch handelen) of zelfmoord.



Een niet-acuut zieke man, net terug van een safarireis in Zuid-Afrika, komt met koorts en myalgie op de SEH. Hij heeft zijn malariaprofylaxe trouw geslikt. Op zijn rechterboven-been zit een kleine, zwarte, niet pijnlijke korst met rode hof.

Een 81-jarige man heeft last van spontane blauwe plekken, 1 mnd geleden begonnen op zijn rug, nu ook op armen en benen. Laatste tijd meer malaise en verminderde eetlust. Bij lichamelijk onderzoek voelt u enkele kliertjes in de hals en lies. Lever en milt lijken niet vergroot. Stollingsonderzoek: PT (uitgedrukt in INR): 1,0 ; aPTT: 56 seconden (verlengd) trombocytenaantal: 180 x 109/l ; mengproef aPTT: 52 seconden (verlengd) fibrinogeen: 2,3 g/l

Wat is de geïndiceerde behandeling bij deze man? a. Doxycycline 200 mg 1dd1 gedurende 7 dagen; b. Flucloxacilline 500 mg 4dd1 gedurende 7 dagen; c. Geen medicamenteuze therapie; d. Starten van breedspectrum antibiotica.

Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de verlengde aPTT bij deze man? a. laaggradige diffuse intravasale stolling; b. remmer tegen factor VIII; c. vitamine-K-tekort.

Rickettsia

3

24-02-2014



Een 65-jarige vrouw heeft 3 jaar geleden een longembolie gehad. Verder is zij gezond en nooit ziek geweest. Zij gaat nu met het vliegtuig naar Zuidoost Azië (vliegduur 12 uur) en zij vraagt zich af of ze thromboseprofylaxe moet gebruiken.

Een 80-jarige vrouw heeft een hyponatriëmie (Na 112 mmol/l). Al enige weken is zij toenemend moe en niet lekker. Het lichamelijk onderzoek is zonder bijzonderheden.

Wat is het geïndiceerde advies aan deze vrouw? a. 100 mg acetylsalicylzuur; b. geen medicamenteuze interventie;. c. laagmoleculaire heparine in profylactische dosering; d. laagmoleculaire heparine in therapeutische dosering.

Wat is de gewenste maximale correctiesnelheid van het natrium bij deze vrouw? a. 8 mmol/l/24 uur; b. 12 mmol/l/24 uur; c. 20 mmol/l/24 uur.



Consult bij 40 jr, NL autochtone vrouw, blanco VG, 2 dg eerder bevallen. Zij is misselijk, braakt en heeft pijn rechts boven in de buik. Medicatie: geen. LO: brakende vrouw, van pijn vertrokken gelaat. Geen koorts. RR 135/86, drukpijn in de rechter bovenbuik. Hb 6.7 mmol/l, MCV 83 fL, trombocyten 42 x 109/l, totaal bili 48 umol/l, ASAT 420 U/l, ALAT 500 U/l, LDH 860 U/l, AF 190 U/l, kreatinine 42 umol/l. Urine: albumine +/-

Een patiënt met levercirrose op basis van chronische hepatitis C infectie komt op de eerste hulp vanwege dyspnoe d’effort. Zijn O2 saturatie is 91%, maar bij staan blijkt deze te dalen naar 81%.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose bij deze vrouw? a. Acute cholecystitis; b. Acute virale hepatitis; c. HELLP syndroom; d. TTP.

Bij welke diagnose past de houdingsafhankelijke variatie in de zuurstofsaturatie in dit geval het best? a. atelectase; b. esophagusvarices; c. hepato-pulmonaal syndroom; d. longembolieën.

Vraag 22 - Endocrinologie en stofwisseling


U ziet een 21-jarige vrouw met een hyperthyreoïdie (verhoogd FT4 en onderdrukt TSH). Zij heeft geen pijn in de hals of oogklachten.

Een 27-jarige man wordt naar uw polikliniek verwezen wegens een moeilijk behandelbare hypertensie. Na uitsluipen van alle antihypertensieve medicatie bedraagt de bloeddruk 172/105 mm Hg. Het serum kaliumgehalte bedraagt 2,7 mmol/l. U overweegt een primair hyperaldosteronisme. Een plasma renine-aldosteron-ratio is niet conclusief.

Welk aanvullend onderzoek is het meest aangewezen bij deze vrouw? a. bepaling op antistoffen tegen de TSH receptor; b. technetium (“schildklier”) scan; c. er is geen aanvullend onderzoek nodig.

Welke volgende stap is geïndiceerd bij de diagnostiek bij deze man? a. CT-scan van de bijnieren; b. Dexamethason remmingstest; c. MIBG-scan; d. zoutbelastingstest.

4

24-02-2014



Bij een 38-jarige vrouw wordt M. Graves vastgesteld. Laboratoriumonderzoek toont op dat moment een TSH van <0.01 mU/l (referentiegebied 0,35-5.0), een FT4 van 35 pmol/l (referentiegebied 10-23) en een FT3 van 12.6 pmol/l (referentiegebied 3-7). Er wordt gestart met 30 mg thiamazol per dag.

Een 67-jarige vrouw wordt geanalyseerd in verband met polyurie en polydipsie. Na 19 uur dorsten bedraagt de plasma-osmolaliteit 304 mOsm/kg (referentiewaarde 275-295 mOsm/kg) en de urine osmolaliteit 245 mOsm/kg (300-900 mOsm/kg). Het gewicht is gedaald van 77.2 naar 74.4 kg.

Wanneer dient met levothyroxinesubstitutie te worden gestart? a. Zodra FT4 is genormaliseerd; b. Zodra T3 is genormaliseerd; c. Zodra TSH is genormaliseerd.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose bij deze vrouw? a. diabetes insipidus; b. normale dorstproef; c. psychogene polydipsie.



Voor de behandeling van osteoporose worden verschillende medicamenten gebruikt. Welke van onderstaande medicatiegroepen werkt via stimulering van de botaanmaak?

Bij een 45-jarige man is sprake van het syndroom van Cushing. De diagnose wordt bevestigd met behulp van een lage dosis dexamethason remmingstest en verhoogde uitscheiding van vrij cortisol in de 24-uurs urine.

a. Bisfosfonaten; b. Oestrogenen; c. PTH-analogen.

Wat is de beste volgende diagnostische stap bij deze man? a. ACTH spiegel; b. CRH test; c. MRI bijnieren; d. MRI hypofyse.



Bij een 52-jarige man is een jaar geleden diabetes vastgesteld. Hij heeft geen overgewicht en een negatieve familieanamnese. De huisarts heeft hem behandeld met glimepiride, maar dit heeft geen effect gehad en zijn HbA1c bedraagt 11,9% (107 mmol/mol). Hij wordt doorverwezen naar de internist met de vraagstelling of hier sprake kan zijn van type 1 diabetes.

U wordt gebeld door de huisarts. Een patiënt met de ziekte van Addison blijkt sedert 2 dagen ziek met koorts tot 39ºC, waterdunne diarree en overgeven. Hij gebruikt oraal hydrocortison, 20 mg ‘s ochtends en 10 mg ‘s avonds.

Met welke laboratoriumbepaling kan de diagnose type 1 diabetes het beste worden bevestigd? a. anti-GAD antistoffen; b. anti-insuline antistoffen; c. C-peptide.

Wat dient uw advies te zijn aan de huisarts betreffende de hydrocortison? a. 100 mg hydrocortison sc; b. huidige hydrocortison dosis handhaven; c. hydrocortison dosis verdubbelen

5

24-02-2014

Vraag 30 - Endocrinologie en stofwisseling Voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 zijn verschillende klassen van glucoseverlagende medicijnen beschikbaar. Welke klasse glucoseverlagende medicijnen leidt tevens tot gewichtsafname? a. DPP-IV remmers; b. GLP-1 analogen; c. Thiazolidinedionederivaten.

Vraag 31 - Hart- en vaatziekten en vasculaire geneeskunde Volgens de richtlijnen wordt een veneuze trombo-embolie met vitamine K antagonisten behandeld, initieel gecombineerd met een heparinepomp of subcutaan toegediend laag-moleculair gewichtsheparine (LMWH). Zijn LMW heparines zowel veiliger als effectiever dan ongefractioneerde heparine bij veneuze trombo-emboliebehandeling? a. ja; b. nee. Vraag is komen te vervallen

Vraag 32 - Hart- en vaatziekten en vasculaire geneeskunde Een 54-jarige tevoren gezonde man komt op de spoedeisende hulp met klachten van hoofdpijn. Er wordt een bloeddruk van 240/135 mm Hg gemeten. Het ECG toont geen linkerventrikelhypertrofie, bij fundoscopie wordt geen papiloedeem gezien en CT van het cerebrum laat geen bloeding zien. Bij laboratoriumonderzoek heeft hij een milde normocytaire anemie, thrombocyten 100x109/l, een verlaagd haptoglobine en een kreatinine van 160 micromol/l. Wat is het geïndiceerde medicamenteuze beleid bij deze patiënt? a. labetalol i.v.; b. lisinopril p.o.; c. nifedipine s.l.; d. slow-release nifedipine p.o.

Vraag 34 - Hart- en vaatziekten en vasculaire geneeskunde Een 24-jarige vrouw presenteert zich na een reis naar Zuid-Afrika op de SEH met acuut ontstane dyspneuklachten en pijn vastzittend aan de ademhaling. Zij heeft Microgynon als anticonceptiepil. Haar RR is 124/80 mm Hg met een pols van 115/min. Lichamelijk onderzoek van de longen is normaal. Wat is nu de aangewezen diagnostische vervolgstap bij deze vrouw? a. CT-angiografie longvaten; b. D-dimeer bepaling; c. X-thorax.

Vraag 33 - Hart- en vaatziekten en vasculaire geneeskunde Een 49-jarige vrouw is sedert 8 jaar bekend met diabetes mellitus type 2 en hyper-cholesterolemie. Het laatste HbA1c bedroeg 68 mmol/mol (8,4 %). Bij aanvullend onderzoek is er sprake van geringe retinopathie, neuropathie en microalbuminurie. De bloeddruk van patiënte blijkt bij herhaalde controles gemiddeld rond 160/96 mm Hg te zijn. Vorig jaar moest een ACE-remmer worden gestopt wegens chronische hoestklachten die daarop verdwenen. Haar huidige medicatie is metformine 1000 mg 2 dd 1, pioglitazone 30 mg 1 dd 1, gliclazide 80 mg 2 dd 1, simvastatine 40 mg 1 dd 1. Welk geneesmiddel heeft nu de voorkeur voor de behandeling van de hypertensie van deze vrouw? a. Amlodipine; b. Hydrochloorthiazide; c. Losartan; d. Metoprolol retard.

Vraag 35 - Hart- en vaatziekten en vasculaire geneeskunde Een 21-jarige vrouw heeft hypertensie die ontdekt werd tijdens onderzoek door de bedrijfsarts. De bloeddruk bedroeg bij herhaling 190/110 mm Hg. Zij gebruikt geen medicatie, drugs of glycerrhizinezuur bevattende voedingsmiddelen. Bij laboratoriumonderzoek wordt een lichte hypokaliëmie van 3.4 mmol/l gevonden, een kreatinine van 70 micromol/l en een verhoogd aldosteron en plasma-renine activiteit. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de hypertensie bij deze vrouw? a. Feochromocytoom; b. Fibromusculaire dysplasie; c. M. Conn; d. M. Gitelman.

6

24-02-2014

Vraag 36 - Hart- en vaatziekten en vasculaire geneeskunde

Vraag 37 - Hart- en vaatziekten en vasculaire geneeskunde

Bij een patiënt met therapie-resistente hypertensie wordt gedacht aan een onderliggende oorzaak van de hypertensie. Bij verder onderzoek blijkt er sprake van een verlaagde plasma aldosteronspiegel en een onderdrukte plasma-renine-activiteit.

Een 27-jarige vrouw wordt verwezen in verband met verdenking op diep veneuze trombose (DVT). Zij is zwanger (amenorroeduur 16 weken). Compressie echografie van de vena poplitea en vena femoralis tonen geen DVT.

Bij welke aandoening passen deze laboratoriumbevindingen het best? a. Aldosteronproducerend bijnierschorscarcinoom; b. Dubbelzijdige bijnierhyperplasie; c. Glucocorticoid remediable aldosteronisme (GRA); d. Syndroom van Liddle.

Wat is het geïndiceerde diagnostisch beleid bij deze vrouw? a. Bepaling van d-dimeerconcentratie; b. Echo-onderzoek van het kleine bekken.

Vraag 38 - Hart- en vaatziekten en vasculaire geneeskunde Bij een obese 57-jarige man bekend met hyperlipidemie schommelt het serumcholesterol tussen 5,5 en 8,6 mmol/l. Zijn gewicht en nuchtere glucosespiegel fluctueren nogal. Bij de laatste meting was het cholesterolgehalte 7,4 mmol/l. Welk lipoproteïne is bij deze man het meest waarschijnlijk verhoogd? a. HDL; b. LDL; c. Lipoproteïne (a); d. VLDL.

Vraag 40 - Hart- en vaatziekten en vasculaire geneeskunde Welk van de volgende items komt NIET voor in de klinische beslisregel volgens Wells voor de diagnostiek van longembolie? a. haemoptoe; b. hartfrequentie; c. maligniteit; d. O2-saturatie.

Vraag 39 - Hart- en vaatziekten en vasculaire geneeskunde Een 33-jarige Turkse vrouw (BMI 32 kgm/m2) wordt via de HA verwezen ivm een matig gereguleerde DM type 2 (HbA1c 65 mmol/mol, 8,1%) zonder orgaanschade. Zij heeft eenmaal een pancreatitis meegemaakt; ze ontkent alcoholgebruik en houdt geen vetarm dieet. Haar ouders zijn consanguin. R/ metformine 1dd 500 mg, 4dd insuline schema en simvastatine 1x40mg dd. Nuchter plasma triglyceriden blijkt sterk verhoogd (10-25 mmol/l, normaal <2.5 mmol/l)) bij licht verlaagd Apolipoproteine B (0.9 g/l, normaal <1.2 g/l). Wat is nu de eerste stap bij de behandeling van de hypertriglyceridaemie? a. heparine-LPL test; b. optimaliseren glycemische controle (4dd insuline schema ophogen) c. starten van een fibraat; d. sterke diëtaire vetbeperking (< 15 gram/24 uur).

Vraag 41 - Hart- en vaatziekten en vasculaire geneeskunde Een 37-jarige man meldt zich op het spreekuur omdat hij zich zorgen maakt over zijn cardiovasculaire risico. Zijn broer is recent overleden aan een hartinfarct op 44-jarige leeftijd. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat hij “vetbultjes” op de mediale zijde van de oogleden heeft. Het verdere lichamelijk onderzoek is niet afwijkend. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose bij deze man? a. chylomicronemie; b. familaire hypercholesterolemie; c. familaire hypertriglyceridemie; d. polygenetische hypercholesterolemie.

7

24-02-2014

Vraag 42 - Hart- en vaatziekten en vasculaire geneeskunde Een 32-jarige patiënte meldt zich op de polikliniek met 4 herhaalde miskramen en een protrombine 20210A mutatie. Verder heeft zij geen relevante medische voorgeschiedenis. Overige analyse en trombofilie onderzoek elders leverden geen verklaring op voor de miskramen. Zij komt voor een therapieadvies om de kans op een geslaagde zwangerschap te vergroten. Wat is bij haar het meest correcte advies mbt medicamenteuze preventie? a. aspirine; b. aspirine met laag-moleculair gewichtsheparine; c. aspirine met laag-moleculair gewichtsheparine en foliumzuur; d. geen medicatie.

Vraag 44 - Hart- en vaatziekten en vasculaire geneeskunde Een 66-jarige vrouw heeft sedert 3 weken last van vermoeidheid, hoofdpijn, pijnlijke schouders, pijn bij het kammen van haar haren en kaakclaudicatio. Ook heeft zij subfebriele temperatuur. Bij bloedonderzoek wordt een BSE van 121 gevonden. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose bij deze vrouw? a. Arteritis temporalis; b. Morbus Takayasu; c. Polyarteritis nodosa; d. Polymyalgia reumatica.

Vraag 46 - Hematologie Een 38-jarige vrouw die wordt geanalyseerd vanwege een hemorrhagische diathese heeft het volgende laboratoriumonderzoek: PT 12.3 sec; INR 1.0, APTT 53.4 sec. Welke mogelijke oorzaak van deze uitslagen is het meest waarschijnlijk? a. hemofilie A; b. hemofilie B; c. heparinegebruik; d. vitamine K deficiëntie.

Vraag 43 - Hart- en vaatziekten en vasculaire geneeskunde Wat is de maximale bloeddruk die bij 24-uurs ambulante bloeddrukmeting als normaal wordt beschouwd? a. 120/70 mm Hg; b. 130/80 mm Hg; c. 135/85 mm Hg; d. 140/90 mm Hg.

Vraag 45 - Hematologie Bij patiënten met een agressief B-cel non-Hodgkin lymfoom wordt rituximab toegevoegd aan CHOP chemotherapie. Wat is het effect van toevoeging van rituximab bij deze patiënten? a. Verbetering van de algehele overleving; b. Verlenging van de ziektevrije periode zonder levensverlenging; c. Versnelling van de respons zonder effect op remissiekans of mortaliteit.

Vraag 47 - Hematologie Bij een 65-jarige vrouw wordt een Hb van 6,6 mmol/l en een thrombocytenaantal van 96x109/l gevonden. In het bloeduitstrijkje zitten enkele normoblasten. Negen jaar tevoren had patiënte een mammacarcinoom waarvoor zij behandeld is met adjuvante chemotherapie. Welke beenmergafwijking is bij deze vrouw het meest waarschijnlijk? a. Beenmergaplasie; b. Beenmergmetastasen; c. Myelodysplastisch syndroom; d. Myelofibrose.

8

24-02-2014

Vraag 48 - Hematologie Acute leukemie patiënten die zich presenteren met een sterk verhoogde bloedingsneiging hebben vaak een promyelocyten leukemie (AML M-3). Welke stelling is ONJUIST betreffende deze leukemie. a. De acute promyelocyten leukemie heeft een relatief gunstige prognose; b. De acute promyelocyten leukemie is uitzonderlijk gevoelig voor retinoinezuur en arsenicumtrioxide; c. De diagnose wordt gesteld door aantonen van het fusieproduct PML-RAR alpha; d. Patiënten die een 1e remissie bereiken komen in aanmerking voor een allogene stamceltransplantatie als consolidatie.

Vraag 50 - Hematologie Het medicijn desmopressine verhoogt de concentratie van de Von Willebrandfactor bij de ziekte van Von Willebrand. Wat is in dit geval het werkingsmechanisme van desmopressine? a. stimulering van de mRNA productie van Von Willebrandfactor; b. stimulering van de secretie van Von Willebrandfactor uit het endotheel; c. versterking van de binding van factor VIII aan de Von Willebrandfactor; d. vertraging van de afbraak van Von Willebrandfactor in de lever.

Vraag 52 - Hematologie Bij een 51-jarige vitale man wordt de diagnose multipel myeloom gesteld (monoklonale M-component bij totaal IgG 40 g/l en 16% plasmacellen in het beenmerg). De stagering volgens Durie en Salmon is stadium I (Hb 7,2 mmol/l, serum-Ca 2,45 mmol/l, normaal X-skelet en Bence-Jones 3 g/24 uursurine). Wat is het meest aangewezen verdere beleid bij deze man? a. combinatietherapie melfalan/prednison; b. combinatietherapie thalidomide/dexamethason; c. expectatief beleid; d. screening familieleden voor allogeen stamceltransplantatietraject.

Vraag 49 - Hematologie Op de SEH presenteert zich een vrouw van 38 jaar met petechieën aan de benen. De laatste menstruatie was een stuk heviger dan normaal, maar verder heeft zij anamnestisch geen verhoogde bloedingsneiging. Behalve vermoeidheid heeft ze geen andere klachten. Bij lichamelijk onderzoek ziet u behalve de petechieën ook natte purpura in de mond. Laboratorium onderzoek: Hb 8.6 mmol/l, trombocyten 12x109/l, leukocyten 6.1x109/l met een normale differentiatie. Wat is de meest aangewezen volgende stap bij deze vrouw? a. beenmergaspiraat; b. beenmergpunctie met crista biopt; c. behandeling met steroïden; d. trombocyten transfusie.

Vraag 51 - Hematologie Een 47-jarige patiënt heeft een jaar na het bereiken van een complete remissie van een diffuus grootcellig B-cel non-Hodgkin lymfoom (8 x R-CHOP) stadium III A (geen beenmerglocalisatie) een snel groeiend recidief in klieren boven en onder diafragma (PA bevestigd). Begeleidende symptomen zijn koorts en gewichtsverlies. Wat is bij deze man de meest aangewezen behandeling? a. prednison ter bestrijding van de B symptomen; b. chemotherapie, bij goede response gevolgd door een autologe stamceltransplantatie; c. chemotherapie met palliatieve opzet.

Vraag 53 - Hematologie U ziet op de poli een 50-jarige patiënte met een kritieke ischemie van digitus V van de rechter voet en een trombocytose. Zij is bekend met forse nicotine abusus en hyper-cholesterolemie waarvoor ze een statine gebruikt. Laboratorium onderzoek: trombocyten 495x109/l, overig oriënterend bloedonderzoek niet afwijkend. JAK2 mutatie is aanwezig. Beenmergbiopt: afwijkingen passend bij essentiële trombocytose. Wat is in dit geval de meest aangewezen behandeling naast een trombocytenaggregatie-remmer? a. nifedipine; b. hydroxyureum; c. phlebotomiëen.

9

24-02-2014

Vraag 54 - Hematologie Wat is de negatief voorspellende waarde voor longembolie van een nietverhoogde D-dimeer bij een Wells score <2 (longembolie onwaarschijnlijk)? a. 60-75%; b. 76-85%; c. 86-95%; d. >95%.

Vraag 55 - Hematologie Een 56-jarige vrouw heeft koorts, algemene malaise, enkele vergrote lymfeklieren in de hals en een milt die voelbaar is tot 2 cm onder de ribbenboog. Haar Hb is 5.6 mmol/l, leukocyten 126x109/l, het trombocytengetal 109x109/l. Wat is bij deze vrouw de meest waarschijnlijk diagnose? a. Acute lymfatische leukemie; b. Acute myeloïde leukemie; c. Chronisch lymfatische leukemie; d. Chronisch myeloïde leukemie.

Vraag 56 - Hematologie Analyse naar verhoogde tromboseneiging is onder andere geïndiceerd bij recidiverende spontane abortus en foetale dood. Welke thrombofiliefactor geeft het hoogste risico op deze complicaties? a. Antifosfolipiden antistoffen; b. Antitrombine III deficiëntie; c. Heterozygotie voor factor V Leiden; d. Proteïne C deficiëntie.

Vraag 57 - Hematologie Een 40-jarige vrouw, opgenomen met een pneumonie op de intensive care, ontwikkelt een trombopenie. Zij krijgt sinds een week laagmoleculair gewicht heparine. Laboratorium onderzoek: Hb 6.0 mmol/l, leucocyten 15 x 109/l, trombocyten 15 x 109/l, serumkreatinine normaal, bilirubine licht verhoogd, LDH licht verhoogd, bloedingstijd verlengd, trombinetijd verlengd, fibrinogeen verlaagd, D-dimeer verhoogd. Wat is bij deze vrouw de meest waarschijnlijke oorzaak van de trombopenie? a. DIS (diffuus intravasale stolling); b. HIT (heparine geïnduceerde trombopenie); c. ITP (idiopatische trombocytopenische purpura); d. TTP (trombotische trombocytopenische purpura).

10

Maastricht Universitair Medisch Centrum+ Valère Puts ( [email protected]) Kleine veranderingen, grote gevolgen Wie heeft het niet meegemaakt ... ’s Ochtends vroeg, half wakker, beetje onderuitgezakt, zonder koffie, een monotone litanie van opgenomen patiënten aanhorend... Overdracht noemen ze dat. Weinig informatie blijft hangen... Zoveel mensen aanwezig, zo’n kostbare tijd, tijd die beter besteed zou kunnen worden. Waarom kunnen we het rendement van deze overdrachten niet vergroten? Wij dachten: dit kan anders! We startten met het inkorten van de overdracht. In plaats van het uitgebreid opdreunen van alle patiënten met anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek, etc. selecteert de dienstdoende artsassistent twee patiëntencasus van de voorbije avond/nachtdienst, waar we gezamenlijk uitgebreid ingaan op de meest interessante aspecten van de casus. Van de overige patiënten worden alleen de essentiële elementen vernoemd (afdeling, naam, leeftijd, werkdiagnose, behandeling, aandachtspunten en nog af te spreken onderzoeken). Zo boet de overdracht niet in aan kwaliteit, maar wordt wel een pak efficiënter: in plaats van 45 minuten, duurt de overdracht nu 15 minuten, waarbij iedereen nog volledig aandachtig is aan het eind van de sessie. Enkel na het weekend reserveren we de volledige 45 minuten voor patiëntenoverdracht, gezien de kwantiteit aan patiëntenaanbod. Zo creëren we de overige weekdagen 30 minuten extra tijd, welke we, samen met de stafleden, kunnen spenderen aan onderwijs. We hebben dit momentum dan ook aangegrepen om het hele onderwijsschema grondig op de schop te nemen. Al langer waren geluiden te horen dat de ochtendoverdracht vragen opriep, die vaak onbeantwoord bleven, waarbij de arts-assistenten de specifieke vakkennis en inbreng van de verschillende subspecialismen misten. In het nieuwe onderwijsrooster zou hier extra aandacht aan besteed worden. De idee ontstond om het onderwijs gedurende een maand te clusteren binnen 1 thema, het “Thema van de maand”: dit thema zou dan gekoppeld worden aan het thema van het regionale onderwijs. Zo ontstaat een grotere motivatie bij zowel stafleden als arts-assistenten, waarbij arts-assistenten beslagen ten ijs op de onderwijsdag komen, en stafleden een maand lang enthousiast over hun vakgebied kunnen vertellen. Gezien je een maand lang bezig bent met één vakgebied, blijft de kennis ook beter hangen. Hier volgen enkele voorbeelden van het “nieuwe” onderwijs. Na de ochtendoverdracht hebben we tijd gemaakt voor het beantwoorden van kennistoetsvragen (1x/maand de ROIG-kennistoets), het stellen en beantwoorden van zoekvragen door een artsassistent, een tweemaandelijkse voordracht van een hoogleraar/staflid over zijn aandachtsgebied, het beantwoorden van “de vraag van de week” (een vraag die tijdens de ochtendoverdracht onvoldoende beantwoord bleef, wordt dieper uitgespit door een staflid), en bespreking van de “patiënten op het bord” (terugkoppeling over patiënten waarvan bij opname de diagnose nog niet geheel duidelijk was; deze namen worden tijdens de overdracht genoteerd op een whiteboard). Tussen de middag komen enkele (verplichte) activiteiten uit het vorige onderwijsrooster aan bod (PA/obductiebespreking, CAT, refereren), maar zagen we ook kans enkele nieuwe zaken te introduceren, zoals “The Cooking academy”, ons paradepaardje. Tijdens “The Cooking Academy” nemen we tweemaal per maand een kijkje in de “Interne keuken” (presentatie van onderzoek, verricht in ons ziekenhuis), nuttigen we de “Amuse-gueule” (de smaakmaker: aan de hand van casuïstiek, gepresenteerd door een staflid, wordt de arts-assistent geprikkeld om zich te verdiepen in het thema van de maand), en leren we “Heilzame kruiden” (geneesmiddelen, zowel nieuwe als langer bestaande, worden voor een keer extra in de schijnwerpers geplaatst). Wat ons in positieve zin is opgevallen, is dat er meer discussie is ontstaan tussen arts-assistenten en stafleden, en stafleden onderling, welke als ontzettend leerzaam worden ervaren. Dit stimuleert iedereen om met plezier op tijd naar de overdracht te komen. Bijwerkingen van het nieuwe onderwijs? Ruimtegebrek. Door de talrijke opkomst is onze overdrachtsruimte te klein geworden. Men heeft het er zelfs voor over om recht te blijven staan gedurende drie kwartier...! Namens de arts-assistenten van het Maastricht UMC+, Valère Puts

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

08u15 Overdracht

Overdracht

Overdracht

Overdracht

Overdracht

08u30

Kiezen vraag vd week (5 min)

Stellen PICO (5 min)

Onderwijs staf (2x/maand)(30min)

Bespreking patiënten “op het bord” (30 min)

Antwoord PICO (20 min) Kennistoetsvragen (3x/maand) (25 min)

Antwoord vraag vd week (2x/maand)(30min) (staf)

09u00 Klinische activiteiten

Antwoorden ROIG-toets (1x/maand) (25 min) Klinische activiteiten

Klinische activiteiten


12u30 Interne keuken (2x/maand)

Obductiebespreking (1x/maand)

Patiëntbespreking (2x/maand)

ROIG (3e vd maand)

Cooking Academy (2x/maand)

PA-bespreking (1x/maand)

CAT (1x/maand)

“Amuse-gueule” “Heilzame kruiden”

Refereren (1x/maand, vakgroep)

Krokettenlunch (1x/maand)

NIV-richtlijn bespreken (1x /maand, staf + ass) Klinische activiteiten




Overdracht (dienstdoende ass voorzitter) MKSAP 1x/maand

Overdracht (dienstdoende ass voorzitter)

Overdracht (dienstdoende ass voorzitter)

13u30 Klinische activiteiten

16u00 Overdracht (dienstdoende ass voorzitter) 17u30 Interne-chirurgische bespreking

Onderwijs 1e-jaars (ECG, Radiologie) (1x/maand, 15u00) Overdracht (dienstdoende ass voorzitter)


Maastricht Universitair Medisch Centrum Bart Spaetgens [email protected] Een bord voor je kop? Maandagochtend 8.17 uur ; 2 minuten geleden is de weekendoverdracht interne geneeskunde begonnen. Ik ben iets te laat, maar vanaf morgen begint mijn polikliniekstage. Heerlijk, dat betekent geen opgenomen patiënten voor mij: lekker drie kwartier bijslapen en koffie drinken. Half slaperig open ik de deur van de overdrachtsruimte: Oh God! Bomvol, een nieuwe lading (co-)assistenten is weer begonnen! Is er nog plaats om te zitten? Ja, gelukkig, een last valt van me af, helemaal vooraan nog 1 plekje! Achter me hoor ik de deur opengaan en genietend van het feit dat er vast meer mensen willen zitten, loop ik naar de laatste stoel. Ik ga zitten en kijk als een keizer op zijn troon tevreden rond. Mooi: Professor RK is voorzitter (dat schiet lekker op!), hij praat soms aan de harde kant als je net even wegsuft, maar verder bereid ik me voor op een lekker vlotte overdracht. Naast me zitten 2 mensen die ik niet ken: Vast nieuwe assistenten, dicht bij “HET BORD”. Goedzo, dan hoef ik daar ook niet naar om te kijken. Ik kijk nog 1 keer triomfantelijk rond, al zittend op mijn zojuist veroverde stoel en besluit lekker halfslapend onderuit te zakken. Het was voor een zondagavond toch erg laat Zzzz....32 opnames...Zzzz....delier......urineweginfectie.....zzzzz....MRI....zzzz.... onbegrepen klacht......“HET BORD”...... Bart, wil jij dat even doen?” Huh wat? “De patiënt op HET BORD schrijven!” Ohnee!, die 2 gasten naast me zijn van de radiologie en hoeven dus niets op HET BORD te schrijven! Op het computerscherm staat gelukkig de naam en geboortedatum van patiënt, maar wat was nu het probleem... Een half uur later; EINDE Overdracht: Ik heb 12 mensen op HET BORD geschreven... Ik ben volledig uitgeput en ik heb zoveel uit mijn duim gezogen dat mijn voetzolen ervan jeuken.... De week is weer begonnen! Vrijdag 4 oktober: 8.17 uur... Ai, weer eens 2 minuten te laat. Weer diezelfde plek......weer diezelfde radiologen. Bart, wil jij de patiënt even van “HET BORD” VEGEN? U zult denken wat een geneuzel allemaal en wat is in godsnaam “HET BORD” waar patiënten op maandag worden opgeschreven en daarna weer af worden geveegd? “HET BORD” is verre van origineel zoals de naam het namelijk zegt: een bord. Het is een white-board in de overdrachtsruimte interne geneeskunde, waar allerlei patiënten opgeschreven worden die tijdens e de overdracht in 1 instantie nog niet goed begrepen worden. Het mooie hiervan is dat er ingewikkelde en leerzame casuïstiek voorbijkomt en ook in de gehele groep besproken worden. Zo kwamen o.a. voorbij: Een gele alcoholische patiënt (cirrose? nee hoor diagnose: leptospirose), een patiënt met een intravasculair lymfoom, een patiënt met hypertrofisch tandvlees die leukemie blijkt te hebben, een tetraplege patiënt met porfyrie enz enz. Maar niet alleen maar ingewikkelde zaken hoor! Koorts/nachtzweten/algehele malaise e.c.i. waar later wel een focus bekend blijkt te zijn, leerzame beeldvorming (X-thorax, CT’s enz), het bespreken van praktische problemen (obductie vragen aan patiënt zonder familie, bij wie moet je dan zijn?) Origineel, niet echt, maar juist de eenvoud van “HET BORD” maakt het een succesvol en uitvoerbaar idee. Toepasbaarheid en kosteneffectiviteit, heel simpel; zelfs in deze tijden van crisis kan er hopelijk bij iedere vakgroep interne geneeskunde nog een white-board en stift af. Relevantie voor de AIOS, maar ook voor de staf lijkt me evident! Interessante, moeilijke, zeldzame casus, die de gemiddelde AIOS (of internist) niet vaak zal zien komen ter sprake! Maar ook “simpele” casus worden besproken, waardoor ook (beginnende) AIOS (en aanwezige coassistenten) hier veel van kunnen leren! PS. Het whiteboard wordt oud... maar voor €1000,- kunnen we vast een nieuw bord kopen... (naast een uitje!)

Maastricht Universitair Medisch Centrum Marjolein van der Poel ([email protected]) Interne Keuken – Een wekelijkse kijk in de wetenschappelijke keuken van de afdeling Interne Geneeskunde AIOS opleiden in het bourgondische Maastricht kan uiteraard niet zonder culinaire uitspattingen! Sinds 2 jaar kunnen AIOS in het Maastricht Universitair Medisch Centrum proeven van de “Interne Keuken”, een wekelijkse kijk in de wetenschappelijke keuken van de afdeling Interne Geneeskunde.. Titels en onderwerpen van de Interne Keuken zijn bijvoorbeeld ‘What’s new in SPA?’ (over behandeling van spondylarthropathie), ‘Koken met hoge druk’ (over hypertensie), ‘Recept voor een New England Cocktail’ (over hoe je het tot een publicatie in the New England Journal of Medicine schopt) of ‘Wat gist daar in de keuken?’ (over aspergillose). De Interne Keuken heeft als doel wetenschappelijk onderzoek onder de aandacht te brengen van AIOS. Gedurende 60 minuten (tijdens de lunchpauze) krijgen sprekers de tijd om hun ervaringen op het gebied van onderzoek te delen met AIOS en stafleden Interne Geneeskunde. Zo is er aandacht voor vakinhoudelijke aspecten, als ook voor de methodologische kanten van het onderzoek. De bespreking heeft een informeel karakter, waarbij er laagdrempelig vragen gesteld kunnen worden en gediscussieerd kan worden. De achtergrond van de sprekers is zeer uiteenlopend. Stafleden en AIOS vertellen over onderzoek waar zij momenteel mee bezig zijn als ook over hun reeds gepubliceerd onderzoek. Daarbij leggen ze ook uit hoe zij bijvoorbeeld tot die toppublicatie in the New England Journal of Medicine zijn gekomen. Tijdens de Interne Keuken kunnen AIOS ook onderzoek of een case report presenteren dat zij graag willen publiceren of een presentatie voor een congres oefenen om hier feedback op te krijgen. Behalve clinici worden ook regelmatig externe sprekers uitgenodigd, zoals onderzoekers van de universiteit Maastricht, die raakvlakken hebben met de Interne Geneeskunde. Onderwijs op het gebied van wetenschappelijk onderzoek is uiteraard een belangrijk aspect in de opleiding tot internist en dit programma helpt de ontwikkeling van de AIOS in de compentie wetenschap alsook het behalen van de vereiste publicatie voor de opleiding. Kortom, de Interne Keuken is een leerzaam opleidingsonderdeel op het gebied van wetenschap dat bij iedereen in de smaak zal vallen!

Martiniziekenhuis, Groningen Harmen Postema ([email protected]) Met dit schrijven zouden wij graag meedingen naar de opleidingsprijs van de JNIV met het voortlopende project “Voorjaarssymposium Medische Ethiek”. Het voorjaarssymposium wordt vanuit de opleiding Interne Geneeskunde sinds 2007 georganiseerd. Het initiatief voor dit voorjaarssymposium is voortgekomen uit behoefte van de arts-assistenten in (voor)opleiding bij de Interne Geneeskunde aan uniformering van de zorg rondom stervensbegeleiding in het Martini Ziekenhuis en met name ook de constatering dat transmurale samenwerking en communicatie tussen eerste en tweede lijn van essentieel belang hierbij is. De organisatie van het symposium wordt dan ook verricht door (oud)-assistenten van de opleiding Interne Geneeskunde van het Martini Ziekenhuis en de opleider interne geneeskunde, samen met in de loop der jaren een aantal huisartsen en huisartsen in opleiding. Sinds 2007 is het symposium jaarlijks gehouden. Ook na de formulering van concrete protocollen omtrent euthanasie en palliatieve sedatie, is de behoefte aan verdieping in een aantal medisch ethische thema’s en de samenwerking tussen 1e en 2e lijn hierin blijven bestaan. De afgelopen jaren hebben de thema’s “Euthanasie”, “Palliatieve Sedatie”, “End of Life Decisions en Praten over (Niet) Reanimeren”, “Komt een klant bij de dokter - Marktwerking in de Zorg”, “Een Klacht: uitdaging of probleem – Over invloed van de media, communicatie en impact rond een medische tuchtzaak”, “Die verdraaide ouderen - Zorg rondom de dementerende patiënt”, en “to be or not to be zijn- Prenatale overwegingen voor een mooie toekomst” de revue gepasseerd. Voor 2014 zal het thema zijn: “mag het een klachtje meer zijn?-van zorgmijder tot claimende patiënt”. Het is een symposium dat een groeiende belangstelling heeft met vorig jaar meer dan 100 aanmeldingen van huisartsen, specialisten ouderen geneeskunde en specialisten uit het Martini Ziekenhuis en veel arts-assistenten in opleiding tot internist. Behalve het bijwonen van de dag zelf, is het voor de assistenten die dit organiseren leerzaam om een dergelijk symposium te organiseren, het thema te bedenken en de sprekers uit te nodigen. De financiering is geregeld door subsidie-aanvragen, waar de AIOS (mede) bij betrokken zijn. Met vriendelijke groet, Namens de AIOS Interne in het Martiniziekenhuis, Harmen Postema

Uitnodiging Voorjaarssymposium Medische Ethiek Interactieve transmurale educatie

To be or not to be Prenatale overwegingen voor een mooie toekomst

Martini Ziekenhuis Postadres Postbus 30033 9700 RM Groningen Bezoekadres Van Swietenplein 1 9728 NT Groningen Algemeen telefoonnummer (050) 524 52 45

www.martiniziekenhuis.nl

4 april 2013, 18.00 uur Restaurant de Coendersborg, Groningen

Programma 18.00 - 18.30 uur Ontvangst met soep en belegde broodjes 18.30 - 18.40 uur Introductie door Sabine Netters, internist-oncoloog, debatleider 18.40 - 20.00 uur Katelijne Bouman, klinisch geneticus UMCG, vertelt over de mogelijkheden van prenatale diagnostiek nu en in de toekomst. Daarnaast bespreekt zij de ziektebeelden cystenieren en erfelijke borstkanker. Henk Jan Riemeijer, belastingadviseur Noord Negentig, praat ons bij over de financiële gevolgen en de gevolgen voor de verzekering voor de patiënt met een erfelijke aandoening. Daarnaast licht hij de rol van het al dan niet willen weten en de rol van de arts daarin nader toe. Casuïstiekdiscussie (onderwerpen zijn cystenieren en erfelijke borstkanker) met een panel, bestaande uit: • Aren van Loon, gynaecoloog Martini Ziekenhuis • Robert de Jong, internist-oncoloog Martini Ziekenhuis • Jan van der Tuin, huisarts 20.00 - 20.15 uur

Donderdag 4 april 2013 vindt het Martini Voorjaarssymposium voor de zevende keer plaats: een jaarlijks transmuraal, interactief symposium voor specialisten, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde (al dan niet in opleiding) over medisch-ethische onderwerpen. Doel van het symposium is het verkennen van oude en nieuwe grenzen van de geneeskunde door gebruik te maken van de dagelijkse klinische praktijk vanuit verschillende invalshoeken. Dit jaar gaat het over prenatale en genetische diagnostiek. Een onderwerp dat iedere arts zal aanspreken, aangezien er steeds meer mogelijk is en vragen hierover steeds vaker voorkomen, zoals: Wat zijn de medische mogelijkheden nu en in de toekomst? Wat zijn de implicaties voor u en uw patiënt vanuit financieel oogpunt en vanuit medisch ethisch perspectief? Na de educatieve inleiding volgt een paneldiscussie (onderwerpen cystenieren en erfelijke borstkanker) aan de hand van casuïstiek uit de klinische praktijk, waarbij u betrokken wordt. Daarna rondt een medisch ethicus af. Vervolgens zal de gespreksleider de deelnemers aan de hand van eigen ervaringen of stellingen de gelegenheid geven met elkaar in debat te gaan.

Pauze

20.15 - 20.40 uur Lezing door Menno de Bree, medisch ethicus 20.40 - 21.30 uur Debat aan de hand van ingebrachte stellingen en/of ervaringen 21.30 - 22.30 uur Napraten met borrel en bittergarnituur

De sprekers zijn dit jaar een klinisch geneticus, iemand uit de financiële wereld en een medisch ethicus. Het panel bestaat uit een gynaecoloog, een internist en een huisarts. Genoeg ingrediënten voor een levendige discussie! Wij zien u graag in de Coendersborg!

Organisatie: Marieke van de Ven, Femke Waanders, Eveline Kloeze, Rim Vos, Esther Meijer, Harmen Postema, Dorien Buurman, Karina de Leeuw, Bert Tent en Wilbert Janssen.

Gezien het beperkte aantal plaatsen en de grote belangstelling voorgaande jaren is snelle inschrijving aanbevolen. Op de website is ook gelegenheid om alvast stellingen en casuïstiek op te geven voor de discussie van deze avond.

De nascholing is voor 3 uur geaccrediteerd voor huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en medisch specialisten (ABAN).

Meer informatie en aanmelden: www.med-ethiek.nl

Meander Medisch Centrum, Amersfoort Rob Fijnheer Auteurs: R. Goedegebuure (AIOS), A. Janssen (AIOS), dr. Fijnheer (internist, opleider) “Een Korte Praktijk Beoordeling voor de baas” Vrijdagochtend zit de Dr.H als dienstdoend internist in het Meander zenuwachtig op zijn voorzittersstoel. Hij weet…., na de overdracht krijg ik een Korte Praktijk Beoordeling (KPB) van een van de AIOS. Dr. H gaat beoordeeld worden op 7 competenties. Terwijl de dienstdoend AIOS breed sprekend het verhaal doet, kijken de andere 16 AIOS, 5 co-assistenten en 9 internisten mee. Wat zijn de sterke punten van Dr.H en wat verdient verbetering? Is er effectief voorzitterschap (communicatie), wat zijn de leermomenten (kennis), wordt de structuur gehandhaafd bij complexe patiënten (medisch handelen), klopt de reanimatie code en is dit besproken met de familie (maatschappelijk handelen) en ligt de patiënt niet weer op een buitenbed (organisatie)? Bovendien, – een van de belangrijkste competenties in deze overdracht – straalt dr. H uit een team te vormen met de dienstdoend AIOS (samenwerking) en staat hij als een huis achter het vannacht besproken beleid (professioneel gedrag)? Terwijl de dienstdoende AIOS (6e nachtdienst en 10 opnames later) weg lijkt te zakken in een moeilijk hyponatriëmisch moeras, klinken er kritische vragen en fluistert een internist op de achterbank: “zo zou ik het zelf nooit gedaan hebben”. Dr. H begint wat onzeker te kijken en voelt dat hij de overdracht moet overnemen. Hij betrekt de co-assistenten met een verrassende open vraag. Er ontstaan nieuwe inzichten en de sfeer draait om. Aan het einde van de overdracht wordt de KPB door een van de AIOS mondeling uitgedeeld; goede punten en verbeterpunten worden besproken. De KPB voor de internist na de ochtendoverdracht is in augustus 2013 ingevoerd, als sluitstuk van een verbeterproces voor het ochtendrapport. Doel van dit proces was het verbeteren van de leermomenten, creëren van een veilige sfeer en het aanbrengen van meer structuur tijdens de overdracht. De basis van deze structuur is de verdeling tussen 1 minuut-patiënten (simpele casus zonder discussie) en 3-minuten patienten (met vragen aan co-assistenten en AIOS en ruimte voor discussie). De dienstdoend internist speelt een belangrijke rol om de kwaliteit van de ochtendoverdacht te bewaken. Het zorgen voor de structuur, leermomenten en een veilige sfeer zijn hierbij cruciaal. Met de KPB voor de internist door de AIOS wordt gewaarborgd dat de overdracht wekelijks wordt geëvalueerd en wordt goed en actief voorzitterschap door de internist gestimuleerd. Het effect is een constantere kwaliteit van de overdracht en een leerzaam ochtendrapport!

Medisch Centrum Leeuwarden Hans Nienhuis, [email protected] Geachte leden van de commissie LOIG, Namens de AIOS en ANIOS interne geneeskunde van het Medisch Centrum Leeuwarden stuur ik u deze brief, omdat wij vinden dat onze opleider Loek de Heide opleider van het jaar moet worden. Hij heeft diverse eigenschappen die wij in hem als opleider zeer waarderen. Hij heeft meerdere initiatieven genomen waardoor het opleidingsklimaat in Leeuwarden buitengewoon goed is. Naast de didactische en organisatorische kwaliteiten die je van een opleider mag verwachten is er meer. Wij zullen dit in deze brief toelichten. De sfeer onder de assistenten en internisten is goed, mede dankzij de extracurriculaire activiteiten die onze opleider samen met de andere internisten voor ons organiseert. Zo zijn wij afgelopen jaar met elkaar een lang weekend gaan skiën in Frankrijk. Onze opleider organiseert regelmatig groepsactiviteiten al dan niet in combinatie met een borrel. Verder doet hij altijd zijn uiterste best zoveel mogelijk van ons naar de internistendagen te laten gaan. Om ervoor te zorgen dat we te allen tijde toegang hebben tot de laatste richtlijnen en informatiebronnen heeft hij ons van een iPad - mini voorzien. Onze opleider heeft in samenwerking met de afdeling ICT van ons ziekenhuis ervoor gezorgd dat hierop verschillende handige applicaties en links staan om op een efficiënte manier ons werk te doen. Naar de directie en het opleidingsinstituut van ons ziekenhuis behartigt onze opleider met veel toewijding onze belangen. Zo heeft hij zich hard gemaakt voor een grotere arts-assistentenkamer. De brief die hij in het kader hiervan stuurde naar de directie heb ik ter illustratie van zijn bevlogenheid in de bijlage toegevoegd. Hij ziet erop toe dat het ons qua secundaire en tertiaire arbeidsvoorwaarden aan niets ontbreekt. Hij zorgt erop alle mogelijke manieren voor dat wij goed onze opleiding kunnen volgen. Als er bijvoorbeeld een gat valt in het onderwijsrooster vult hij dat persoonlijk in en houdt hierbij rekening met waar wij inhoudelijk behoefte aan hebben. Naast zijn organisatorische kwaliteiten beschikt Loek de Heide over verschillende eigenschappen die hem naar onze mening tot een uitzonderlijk goede opleider en tot een rolmodel maken. Met veel enthousiasme en humor weet hij zijn kennis, met name van de endocrinologie, op ons over te brengen. Zijn expertise op zijn vakgebied wordt door ons zeer bewonderd. Hij zet zijn didactische kwaliteiten ook in buiten het MCL, bijvoorbeeld tijdens de landelijke Diabetes Education Study Group (DESG)-cursus, die landelijk zeer goed wordt ontvangen. Hij biedt ruimte voor interactie en met zijn open houding weet hij een veilig opleidingsklimaat te creëren waarbinnen iedereen zijn zegje durft te doen. Hij heeft een totaal eigen en overtuigende aanpak om ons tot goede internisten te maken. Toen vanuit de NIV het advies kwam om alleen nog de generieke naam van geneesmiddelen te gebruiken bedacht hij een strafpuntensysteem en loofde hij een prijs uit voor degene die de minste punten scoorde. Dit is slechts een voorbeeld van hoe hij ons motiveert en uitdaagt. Hopelijk hebben wij in deze brief voldoende duidelijk kunnen maken waarom onze opleider de opleidingsprijs verdient. Wij lichten t.z.t. een en ander graag toe in een videoboodschap en hopen van harte dat onze opleider beloond wordt voor zijn inspanningen!

Met vriendelijke groet, namens de arts-assistenten interne geneeskunde van het MCL, Hans Nienhuis, AIOS interne geneeskunde

OOR Rotterdam Stephanie Klein Nagelvoort Schuit ([email protected])

Graag willen wij voor de LOIG bijeenkomst als “best practice” uit de OOR Rotterdam het volgende initiatief aanmelden: De NAi Bijeenkomsten In de OOR Rotterdam vindt 2 maal per jaar de zogenaamde NAi bijeenkomst plaats. Oorspronkelijk is deze bijeenkomst ontstaan om de Rotterdamse regionale opleidingen interne geneeskunde dichter bij elkaar te brengen middels inspirerende casus bespreking gegeven door jonge arts-assistenten interne geneeskunde. Ondertussen is het al 14 jaar lang een van de best bezochte bijeenkomsten van de regio. Telkens weer komen er ruim 170 collega internisten en arts-assistenten om vaak zeer bijzondere casussen met elkaar te bespreken. Een deel van deze casussen wordt uiteindelijk ook gepubliceerd in de vakliteratuur. De voordrachten hebben allemaal een cryptische titel welke de regio uitdaagt om al tevoren weddenschappen met elkaar af te sluiten over de mogelijk diagnose. De NAi bijeenkomsten zijn een zeer geschikt forum voor jonge arts-assistenten om zich in de regio te presenteren. Het is tevens een „tool” om in de opleidingsziekenhuizen jonge arts-assistenten te stimuleren interessante casuïstiek uit te werken en vaak ook te publiceren. Concluderend is de NAi bijeenkomst al 14 jaar lang een vast zeer hoog gewaardeerd onderdeel geworden van de opleiding interne geneeskunde binnen de OOR Rotterdam. Namens Prof. Jan van Saase (opleider OOR Rotterdam), dr. Paul van Daele (p.v. opleider OOR Rotterdam) en Drs. Arie Rietveld (opleider Sint Fransiscus Gasthuis)

Radboud universitair medisch centrum, Nijmegen Chantal Driessen en Annelieke Willemsen ([email protected]) Nominatie JNIV Opleidingsprijs Bij deze willen we graag de jaarlijkse Jong Oncologen Avond nomineren voor de JNIV opleidingsprijs. De Jong Oncologen Avond is een jaarlijks symposium gericht op artsen in opleiding met speciale interesse voor oncologie (internisten, chirurgen, longartsen en radiotherapeuten) en jong oncologen. Dit symposium wordt georganiseerd door Carla van Herpen en Jolien Tol, internist-oncologen werkzaam in het Radboud universitair medisch centrum. Het is een interactieve avond met steeds wisselende onderwerpen. Het programma omvat een overzicht van twee oncologische aandoeningen, waarbij de meest recente ontwikkelingen worden besproken. Voorbeelden van onderwerpen welke aan bod zijn gekomen zijn: “Viewpoint: Hoofd-Hals tumoren. Wat is nieuw?” en “Panorama Long: Licht aan de horizon?”. Daarnaast presenteren twee arts-onderzoekers hun onderzoek. Op deze manier kunnen zij verdere ervaring opdoen om hun gegevens te presenteren en daarnaast is het een manier om te laten zien hoe onderzoek verloopt op onze afdeling. Voorbeelden van onderwerpen welke aan bod zijn gekomen zijn: “Onderzoek bij Hoofd-Hals tumoren. Toxiciteit onder de loep” en “Testcase? Onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen”. Naast het opdoen van kennis, is het bij uitstek een avond om nieuwe contacten op te doen. Het bijbehorende diner en de afsluitende borrel geven een open sfeer, waarop AIOS laagdrempelig contact kunnen leggen met de aanwezige oncologen om te praten over de mogelijkheden voor het doen van onderzoek of voor de differentiatie tot oncoloog. Deze avond verloopt dan ook al een aantal jaren erg succesvol, met een goede opkomst van zowel AIOS interne als AIOS vanuit andere specialismen. Zij komen vanuit diverse ziekenhuizen uit de gehele regio Zuid-Nederland. Op deze manier zijn er al meerdere AIOS geënthousiasmeerd, die nu bezig zijn met hun promotie-onderzoek.

Chantal Driessen en Annelieke Willemsen

Radboud universitair medisch centrum, Nijmegen Chantal Driessen ([email protected])

Graag willen wij de Student Assistenten, genaamd STUARTS, van het Radboudumc nomineren voor de opleidingsprijs. STUARTS zijn een uniek fenomeen waarbij studenten geneeskunde vroeg in hun opleiding al kennis maken met de soms rauwe werkelijkheid van gezondheidszorg in de avonduren en de uitdagingen waarvoor AIOS zich gesteld zien. Voor AIOS zijn de STUARTS buddies in de avond, die niet alleen praktisch, maar ook inhoudelijk en niet te vergeten sociaal het werk dragelijker, beter, maar ook leuker maken. Elke avond is er een STUART werkzaam voor de Interne Geneeskunde op de Spoedeisende Hulp. De STUARTS, studenten in hun derde opleidingsjaar, ondersteunen en assisteren de AIOS tijdens de avonddienst van 17.00 tot 23.00 uur, 7 dagen per week. De STUARTS beantwoordt het sein van de dienstdoende AIOS en verbinden zo nodig door. Daarnaast kunnen ze informatie opvragen uit andere ziekenhuizen, informatie opzoeken in het elektronisch patiënten dossier en medicatie en voorgeschiedenis invoeren in het EPD. Tevens ondersteunen ze bij het afhandelen van een prikaccident, door een inschatting te maken over het risico van het accident en de gegevens van de bron en de patiënt te achterhalen. En als laatste ondersteunen ze co-assistenten die voor de eerste keer op de SEH zijn. Een belangrijke taak alhier is dat ze een bed regelen voor de patiënten die opgenomen dienen te worden. Door dit alles is de dienstdoende AIOS geen extra tijd kwijt aan administratieve en oneigenlijke taken, en kan deze zich voornamelijk richten op patiëntenzorg. Ook is er hierdoor meer tijd om je je te verdiepen in patiënt gerelateerde problematiek, en ziektebeelden meer uit te diepen. Aangezien de STUARTS studenten zijn in hun derde opleidingsjaar, hebben zij wel enige kennis van de Interne geneeskunde, en zijn zij goed in staat om medische voorgeschiedenis en medicatie te registeren in het digitaal dossier. Daarnaast is het voor de STUARTS een mooie manier om voor hun co-schappen alvast kennis te maken met de kliniek. Al met al is dit een prachtig voorbeeld van een klassieke win-win situatie waarbij AIOS tijdens de dienst op de SEH op deze manier meer tijd kunnen besteden aan opleidings-gerelateerde zaken in plaats van eenvoudige medische en administratieve taken en STUARTS een voorproefje krijgen van de werkelijkheid!

Onze STUARTS!

St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Renske Vorselaars ([email protected])

Aanleiding Artikel Medisch contact 22-5-2013 ‘Situatie rondom seksuele intimidatie niet verbeterd’

In mei van dit jaar stond in het Medisch Contact een artikel dat beschrijft dat seksuele intimidatie in het ziekenhuis veel voor komt. Het gaat om seksuele intimidatie door zowel specialisten als patiënten. Ook wordt in dit artikel aangehaald dat het onderwerp nog steeds weinig besproken wordt en weinig mensen aan de bel trekken. We zijn tot de conclusie gekomen dat er in onze maatschap/ziekenhuis weinig openheid is over seksuele intimidatie/grensoverschrijdend gedrag. Actie Er is een werkgroep seksuele intimidatie samengesteld met daarin een AIOS Interne Geneeskunde, de opleider Interne Geneeskunde, arts-seksuoloog en vertrouwenspersonen van het St Antonius ziekenhuis. Deze werkgroep heeft een enquête opgesteld om problemen op het gebied van seksuele intimidatie/grens overschrijdend gedrag te inventariseren. De enquête is anoniem in te vullen en wordt gehouden onder co-assistenten, arts-assistenten en medisch specialisten van de afdeling Interne Geneeskunde. De uitkomst van de enquête wordt gebruikt om tijdens een onderwijsmoment, waarbij iedereen aanwezig is, het onderwerp seksuele intimidatie en grensoverschrijdend gedrag bespreekbaar te maken. Dit zal worden ingeleid door de seksuoloog. Hierbij wordt gestreefd naar meer openheid over dit onderwerp om zo een veilig werken opleidingsklimaat te verkrijgen. Daarnaast worden praktische handvatten geboden. Doel Deze pilot valt onder de competentie maatschappelijk handelen, waarbij het doel is bij te dragen aan een veilig opleidingsklimaat. Wanneer de pilot goed ontvangen wordt zal de enquête en bijeenkomst uitgerold kunnen worden naar andere maatschappen of opleidingscentra. We denken dan ook dat andere opleidingscentra deze aanpak door middel van een enquête en samenwerking met afdeling seksuologie en vertrouwenspersoon als voorbeeld kunnen nemen voor het creëren van openheid over deze onderwerpen die zoals het Medisch Contact aangeeft nu nog in de taboesfeer verkeren. We merken nu al dat het onderwerp erg leeft onder de assistenten en er veel over gepraat wordt.

Universitair Medisch Centrum Groningen Femke Waanders, Hilde Jalving en Henk van de Meerendonk ([email protected]) Clinical Audit: kwaliteitsverbetering door AIOS Wie heeft dat nou nooit… Verwonder jij je ook wel eens over hoe het zorgproces verloopt? Over richtlijnen en werkafspraken die maar ten dele worden gevolgd? Als AIOS weten we heel goed wat er op de werkvloer gebeurt en hebben vaak veel ideeën over wat beter kan. Maar hoe pak je dat aan? Het initiatief… In de opleiding interne geneeskunde in het UMCG is de clinical audit geleidelijk geïntroduceerd als een eenvoudig toepasbaar instrument om te leren om de kwaliteit van zorg te bewaken en te verbeteren. Wat is een clinical audit? In een clinical audit wordt een richtlijn of werkafspraak systematisch getoetst aan de praktijk.

Indien er onnodig vaak van de richtlijn wordt afgeweken worden de redenen hiervoor in kaart gebracht en adviezen gegeven voor verbetering. Ten slotte wordt de audit herhaald om te bepalen of de adviezen tot voldoende resultaat hebben geleid. Nog wat achtergrond… Kwaliteit en kwaliteitsverbetering zijn of zouden een taak moeten zijn van elke medicus. De patiënten, de maatschappij, de overheid, de ziektekostenverzekeraars en zeker niet in de laatste plaats de (para-)medici zelf, vragen er om. Er zijn veel grootschalige regionale en landelijke systemen, zoals het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) hiertoe ontwikkeld. Dergelijke grootschalige kwaliteitsverbeteringsprogramma’s zijn essentieel, maar voor AIOS op de werkvloer niet altijd direct toepasbaar. Er is dus behoefte aan een instrument dat gemakkelijk toepasbaar is in de dagelijkse praktijk en aangepast kan worden aan de lokale situatie. De clinical audit systematiek, zoals reeds geïmplementeerd in het Verenigd Koninkrijk, is hiervoor een uitstekend instrument. Door deze systematiek in de opleiding al aan te leren zal op termijn hopelijk actieve kwaliteitsverbetering op de werkvloer vanzelfsprekend worden. Een dergelijke werkwijze past ook erg goed in verschillende CanMeds competenties.

De aanpak… Een werkgroep bestaande uit AIOS en internisten hebben kennis over de clinical audit systematiek opgedaan in het Verenigd Koninkrijk. Er is nadien gestart met een pilot door enkele AIOS waarbij de werkgroep het proces van concept tot uitvoering en afronding van de audit begeleidt, bewaakt en faciliteert. Als je als AIOS zelf geen onderwerp weet, kun je altijd een onderwerp nemen uit de lijst van frequente DIM/MIP meldingen. Initieel werd de clinical audit door de AIOS gezien als “nog een extra taak” maar na presentaties van verassende resultaten van de eerste audits en het verwezenlijken van ICT en datamanagement ondersteuning bij het uitvoeren van de audits werd het idee enthousiast ontvangen. Een goed opgezette audit kan met weinig tijdsinvestering tot snelle kwaliteitsverbetering leiden. Een paar voorbeelden… In een van de eerste audits hebben we geleerd dat bij een derde van de patiënten, die opgenomen zijn met een infectieus beeld, een dag eerder kunnen overschakelen van intraveneuze naar orale antibiotica met de bijbehorende verkorting van opnameduur en -kosten. Verder hebben we gezien dat het correct vermelden van ontslag medicatie en wijzigingen van thuismedicatie (met vermelding van motivatie) na opname veel beter wordt gedaan dan we allemaal hadden verwacht. En nu… De eerste audits zijn uitgevoerd door 5e en 6e jaars AIOS maar het zal waarschijnlijk uiteindelijk naar voren worden geschoven in de opleiding. In de toekomst zullen mogelijk ook specialisten, verpleegkundigen en andere para-medici audits gaan uitvoeren. Het is erg leuk om te zien dat er ook vanuit de andere specialisten opleidingen in Groningen interesse is. Daarnaast is het goed te zien dat AIOS door middel van een clinical audit verbeteringen kunnen aanbrengen in de dagelijkse gang van zaken op een afdeling.

Universitair Medisch Centrum, Utrecht Rachel van Leeuwaarde ([email protected]) Samenvatting (max. 50 woorden) Verwonder en Verbeter is een project voor en door AIOS, waarbij initiatieven en actiepunten vanaf de werkvloer worden opgepakt en verbeterd op multidisciplinaire wijze. De individuele verantwoordelijkheid voor de werkomgeving en de managementvaardigheden worden ontwikkeld Dit bereidt hen voor op hun rol en verantwoordelijkheden als professional in het ziekenhuis. VERWONDER & VERBETER Achtergrond Het project Verwonder & Verbeter is in 2011 opgezet binnen de opleiding Interne Geneeskunde in het UMC Utrecht om de dagelijkse verwondering en ergernis van de AIOS over de dagelijkse praktijk om te zetten in innovatieve verbeteringen van de dagelijkse zorg voor patiënten en het eigen werkplezier. Hierbij worden door de AIOS gezamenlijk verwonderpunten binnen de eigen invloedsfeer geïdentificeerd en door hen zelf, eventueel met behulp van andere professionals, verbeterd. De punten variëren van kwaliteit van grote visite, overdrachtsmomenten, no show van patiënten op de polikliniek tot multidisciplinair protocol en afspraken over intoxicaties op de SEH. Doelstellingen/ Positieve punten: - AIOS ontwikkelen de competentie Leiderschap en Management: doordat ze leren op afdelingsniveau in de eigen werkomgeving te komen tot procesoptimalisatie en verbetering van de kwaliteit van de zorg. - AIOS leren hoe men daadwerkelijk van een plan naar een implementatie komt middels een gedegen plan van aanpak en het gebruik van beschikbare middelen en personen. - Praktisch: • AIOS bedenken zelf de verwonderpunten (input vanaf de werkvloer/ bottum-up) • AIOS bedenken zelf (d.m.v. scoren) met welke punten zij gezamenlijk aan de slag gaan • Door aan ieder verwonderpunt ook een contactpersoon te koppelen die een leidinggevende positie hoger in de organisatie heeft, worden de AIOS maximaal gefaciliteerd. Hierdoor zijn daadwerkelijk organisatorische veranderingen mogelijk, doordat meerdere managementlagen hierbij betrokken (kunnen) worden, zoals verpleegkundig unithoofden, leden van de divisieleiding, beleidsmedewerkers en medische stafleden en afdelingshoofden. - Daarbij dragen de resultaten van V&V bij aan het werkplezier en het enthousiasme van de deelnemende AIOS, doordat hun eigen initiatieven daadwerkelijk in de praktijk worden gerealiseerd en geborgd.. Structuur Verwonder & Verbeter vindt 3x/ jaar plaats in sessies van 1 uur waarbij alle AIOS binnen de opleiding Interne geneeskunde worden uitgenodigd. Aanwezigheid is niet verplicht. Iedere bijeenkomst kent dezelfde structuur: 1) Plenaire terugkoppeling van verwonderpunten met de status ‘in behandeling’ / ‘afgerond’ 2) Plenair doornemen van de lijst ‘openstaande’ verwonderpunten 3) AIOS bedenken in groepjes nieuwe verwonderpunten om deze lijst aan te vullen (met verbeterpunten in de eigen invloedsfeer) 4) AIOS scoren in kleine groepjes de 3 ‘openstaande verwonderpunten’ (toekennen van 1, 2 of 3 punten) waarvan zij vinden dat die prioriteit hebben om opgepakt te worden 5) Men gaat aan de slag met de 5-6 verwonderpunten met de hoogste scores. a. Ieder verwonderpunt krijgt 1-2 actiehouders (AIOS) b. Ieder verwonderpunt krijgt een contactpersoon (opleider/ pl.v. opleider) c. Bij ieder verwonderpunt wordt plenair een plan van aanpak en indien nodig ook een werkgroepje opgesteld. Borging Binnen de Interne geneeskunde is de beleidsmedewerker Opleiding belast met het bewaken van de voortgang van de lopende projecten (tussentijdse evaluaties) en met het plannen en uitwerken van de reguliere bijeenkomsten.

Outcome Tot op heden zijn binnen de Interne Geneeskunde van het UMC Utrecht: 25 individuele AIOS zijn met 1 of meer verbeterprojecten aan de slag gegaan/ geweest In totaal 80 verwonderpunten bedacht in 7 sessies 27 verbeterpunten afgerond 30 verbeterpunten in behandeling

Inzendingen Opleidingsprijs 2013

Recommend Documents