Inzendingen Opleidingsprijs 2015 (via bladwijzer komt u bij de betreffende ziekenhuizen)

Inzendingen Opleidingsprijs 2015 (via bladwijzer komt u bij de betreffende ziekenhuizen) Ziekenhuis Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam Ziekenhuis Bronovo, Den Haag Deventer Ziekenhuis, Deventer Diakonessenhuis, Utrecht Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam Tweesteden Ziekenhuiste, Tilburg VU Medisch Centrum, Amsterdam Catharina Z|iekenhuis, Eindhoven Radboud UMC, Nijmegen Deventer Ziekenhuis, Deventer Flevoziekenhuis, Almere HagaZiekenhuis, Den Haag Westfries Gasthuis Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Initiatief Peer to Peer Twitter Efficient werken aan kenistoename Kostenbesparing AIOS als tutor van co-assistenten Managementtrainee AIOS Observatie poli-stafleden door AIOS De Sterretjesbespreking ABCDE-trainingen van internist acute gnk AIOS als voorzitter van het ochtendrapport Mentorschap nieuwe stijl Ochtendoverdracht nieuwe stijl als leermoment Interprofessioneel samenwerken Niet meer moe van moe Wekelijks leerdoel bepalen Diagnostische Feedback: de kritische internist Artsenvisite maakt de dag Epidemiologie onderwijs plus

Contact adres [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]

genomineerd

genomineerd genomineerd

Gewonnen

Peer to Peer Onderwijs voor en door AIOS

Het onderwijs van gelijken aan gelijken (‘peer to peer’) is een bewezen effectieve en efficiënte methode van kennisoverdracht.1, 2 Sinds ruim een jaar hebben wij een speciaal onderwijsmoment voor en door AIOS waarin de hele breedte van de Interne Geneeskunde de revue passeert. Dit gebeurt op basis van een indeling aan de hand van de onderwerpen zoals worden behandeld in de kennistoets. De ingedeelde voorbereidende AIOS zoekt achtergrondinformatie uit en zorgt voor interactie door middel van toets-vragen. De overige AIOS komen zonder voorbereiding en beantwoorden ter plekke de vragen

De voordelen van de ‘peer to peer’ op een rijtje: * Het allermooiste is dat dit onderwijs zorgt voor een hoger kennisniveau en motiveert tot zelfstudie * Door afwezigheid van staf is er veel interactie tussen de AIOS en is er ruimte om te sparren * AIOS durven onder elkaar laagdrempeliger gebrek aan kennis te tonen * Het is bevorderend voor een goede onderlinge samenwerking * Dit onderwijs heeft in minder dan een jaar (mede) geleid tot een duidelijke verbetering van onze kennistoetsresultaten

Namens alle AIOS en Opleiders Interne Geneeskunde van het AMC

Referenties 1. Zebrack,J.R., Anderson,R.C., & Torre,D. Enhancing EBM skills using goal setting and peer teaching. Med. Educ. 39, 513-514 (2005). 2. Hansen,L.B. et al. Evaluation of an evidence-based peer teaching assessment program. Am. J. Pharm. Educ. 71, 45 (2007).

JNIV Opleidingsprijs 2015 Inzending Ziekenhuis Bronovo, Den Haag

Bronovo Interne Geneeskunde Twitter (@BronovoIG) Wat? Een besloten twitterkanaal voor arts-assistenten en specialisten Interne Geneeskunde uit het Bronovo

Waarom? • Delen van interessante artikelen, opleidingsinformatie, nieuwsberichten en congresinfo • Input van assistenten en specialisten met diverse aandachtsgebieden • Zelf kiezen wanneer je welk artikel helemaal leest • Regelmatig inspiratie voor referaat- en CATonderwerpen

Kosteneffectief? Gratis!

Medische en niet-medische competenties:

Tijdens congres/cursus: deel de conclusie!

Interessante nieuwsberichten:

Opleidingsinformatie:

Inzending voor JNIV-prijs Idee 1:‘Effectief en efficiënt werken aan kennistoename’ Als arts-assistenten interne van het Deventer Ziekenhuis besloten we na de kennistoets van 2013 waar we allemaal redelijk op hadden gescoord - dat we het in 2014 graag nóg beter wilden doen. Niet alleen omdat het gewoon goed voelt om hoog te scoren, maar vooral ook omdat die hogere score een uiting is van iets waar wij als jonge artsen nooit genoeg van kunnen hebben; meer kennis. Ons doel was om tot de top tien van Nederland te gaan behoren. Als ‘self directed learners’ maakten wij een plan voor kennistoename, dat wij ook ten uitvoer brachten. Ten eerste werd de onderwijscommissie uitgebreid van twee naar drie personen. Zij voerden een aantal belangrijke wijzigingen door; het ochtend- en middagonderwijs werd langer van te voren ingepland, de specialisten (van de internisten tot en met de orthopeden aan toe) werden actiever betrokken bij het onderwijs en er wordt streng toegezien op doorgang van het onderwijs. Daarnaast werd het Medical Knowledge Self-assessement Program (MKSAP)-onderwijs ingevoerd. We bespreken elke maandagmiddag met alle arts-assistenten onder begeleiding van de desbetreffende specialist circa 10 vragen uit de reader. Inmiddels zijn de MSKAP-readers nefrologie, oncologie, endocrinologie en vasculaire geneeskunde de revue gepasseerd. Binnenkort starten we met de infectieziekten. Tot slot besloten we om met elkaar oude voortgangstoetsen te gaan bespreken. In de drie maanden voorafgaand aan de kennistoets werd elke dinsdagavond, voor wie er tijd en zin had – bij één van de arts-assistenten thuis gegeten en ‘gekennistoetst’. Naast dat dit gewoon erg gezellig was, was het ook buitengewoon nuttig; bij bijna elke vraag bleken één of meerdere arts-assistenten in staat om aan de rest uit te leggen wat het goede antwoord was en waarom. Zo kwamen we er achter dat we ook een hoop van elkaar kunnen leren. De bovengenoemde resultaten hebben hun vruchten afgeworpen; in 2014 behaalden wij de vijfde plaats, gebaseerd op de kliniekgemiddelden, tegenover de 21e plaats in 2013. Wij hebben dus op een goedkope en relatief makkelijke manier een zeer relevant resultaat behaald; wij hebben onze kennis vergroot en dit is ook nog eens ‘officieel’ vastgelegd…. Idee 2: ‘Niet meer moe van moe’ Tijdens evaluaties van de polikliniek stage viel het op dat arts-assistenten relatief vaak de patiënten met moeheid op de polikliniek kregen. Dat had te maken met de triage van nieuwe patiënten door de assistentes van de polikliniek, die gebeurde vooral op specialisme; de patiënt met hypertensie of nierproblemen werd bijvoorbeeld bij de nefroloog geplaatst, de patiënt met hyperprolactinemie bij de endocrinoloog en de patiënt met een M-proteine bij de hematoloog. Op die manier bleef er voor de arts-assistenten een kleine, algemene, restcategorie over, waarvan patiënten met moeheid het leeuwendeel vormden. Daar werden de arts-assistenten echter zelf een beetje moe van… Op een gegeven moment worden dergelijke patiënten iets minder leerzaam en nemen ze als het ware de plaats in van andere, potentieel leerzamere patiënten. In goed overleg met de specialisten en de assistenten van de polikliniek is twee jaar geleden besloten om met een nieuw triagesysteem te gaan werken, waarvan het format is toegevoegd in de bijlage. Het idee erachter is heel simpel; het triagesysteem werkt zo, dat bijna alle soorten patiënten bij de arts-assistenten terecht kunnen komen. Daarnaast kunnen patiënten met ‘algemene’ problemen ook bij alle specialisten op de polikliniek worden geplaatst. Sindsdien is de mix aan patiënten die de arts-assistenten op de polikliniek zien meer divers, en daardoor leerzamer geworden. Er is nog een ander voordeel verbonden aan het triagesyteem; als de arts-assistent en de supervisor op een gegeven moment besluiten dat de arts-assistent genoeg van een bepaald ‘soort’ patiënt heeft gezien, dan kan in overleg met de poli-assistentes het triagesysteem daarop worden aangepast voor de duur dat de arts-assistent nog op de polikliniek werkt. Ook dit is een erg makkelijke, goedkope en relevante maatregel geweest, die er toe heeft geleid dat de arts-assistenten meer leren en met meer plezier hun werk doen.

Tabel I - Schema diagnose – urgentie Interne/nefro/endo Trombose, embolie (bloedpropje)

Via SEH (dienstdoende internist, V)

Follow up trombose, embolie(bloedpropje)

H, O, V, AIO, N, E

Anemie (ernstig bloedtekort)

AIO, H, V, O, E, N

Pneumonie

AIO, I, V, E, N, O, H

Gewichtsverlies

AIO, I, V, O, H, E, N

Koorts

AIO, I, V, N, E, O, H

Arteritis temporalis

Nierziekte

Hypertensie (hoge bloeddruk)

Diabetes type 1 of zwangere met diabetes

Diabetes type 2 (ouderdomsdiabetes)

Moeheid

ACUUT – < 1-2 dagen

spoedplek

URGENT – < 1-2 weken

Geen plek ? Fax met verwijsbrief in bakje ‘internist vd week’

ELECTIEF < 6 weken

Bij betreffende internist/ specialisme

Via SEH (dienstdoende internist), V

Follow up pneumonie

Oedeem (dikke benen)

Bij voorkeur V, N, AIO

Schema aanhouden tenzij verwijzend (huis)arts om urgentie verzoekt

NIET bij H en O

Bij voorkeur AIO, V, N, I, E

Bij voorkeur N, AIO

Bij voorkeur N, AIO

endocrinoloog (vlgs. endorooster) + V

Uitsluitend AIO, E, V, N, I

NIET bij H en O

Niet bij H en O

Bij urgentie via de huisarts : gebruik een spoedplek en als er geen spoedplek meer is dan verzoek aan verwijzend arts om verwijsbrief te faxen. Fax in postbakje ‘internist van de week’ leggen.

NIET bij H en O E = Endocrinologie (Gerding en Diekman)

Gewichtstoename

Uitsluitend AIO, E, V, N, I

NIET bij H en O

Hoog/laag natrium,kalium,etc.

Bij voorkeur N, AIO

NIET bij H en O

Uitsluitend AIO, V, I, E, N

NIET bij H en O

Osteoporose

Bij urgentie : check eerst bij huisarts of patiënt naar SEH moet of op de poli een urgente afspraak moet hebben

NIET bij H en O

AIO, O, H, V, I, E, N

Schildklierziekte

Versie : 24 okt 2014

N = Nefrologie (Zanen, Sluiter, Haring, Doorenbos en Vermeij)

O = Oncologie (Imholz, Vervenne en Kessels)

Bij voorkeur AIO, V, E, N, I H = Hematologie (Wegman en Kessels

Overmatige beharing

Bij voorkeur AIO, E

NIET bij H en O

Galactorroe

Bij voorkeur AIO, E

NIET bij H en O V = Vasculaire geneeskunde (Hajer)

Hyperthyreoϊdie

Uitsluitend bij AIO, E,V, N

Knobbel in de schildklier

Uitsluitend bij AIO, E, V, N

Vitamine (B12) tekort

I = Infectiologie (Huugen)

AIO, V, E, N, O, H, I

Groeihormonen

Uitsluitend bij E

Wegener

Uitsluitend bij N

Porphyrie

Uitsluitend bij Vermeij

AIO = arts-assistenten die op de poli werkzaam zijn

Tabel - Schema diagnose – urgentie Hematologie en Oncologie Versie : sept 2014 Trombose, embolie (bloedpropje)

Via SEH (dienstdoende internist), V

Follow up trombose, embolie(bloedpropje)

ACUUT – < 1-2 dagen

spoedplek

URGENT – < 1-2 weken

Geen plek ? Fax met verwijsbrief in bakje ‘internist vd week’

ELECTIEF < 6 weken

Bij betreffende internist/ specialisme

H, O, V, AIOS, N, E

Verhoogde bloedingneiging

Bij voorkeur H, AIOS

Anemie (ernstig bloedtekort)

AIOS, H, V, O, N, E

Beenmergziekte

Bij leukemie → spoed Leukemie

Uitsluitend H, AIOS

Vergrote lymfeklieren

Bij lymfoom → spoed

H,AIOS, O

Mammacarcinoom

Kessels, Imholz, O, H

NIET bij E en N

Uro-oncologie

Vervenne, O, H

NIET bij E en N

Hemato-oncologie

Wegman, H, O

NIET bij E en N

Gastro-entero-oncologie

O, H

NIET bij E en N

Kwaadaardige ziekte

Pneumonie

Via SEH (dienstdoende internist), V

Follow up pneumonie

AIOS, I, V, N, E, O, H

Gewichtsverlies

AIOS, I, V, O, H, E, N

Koorts

AIOS, I, V, E, N, O, H

Moeheid

AIOS, O, H, V, I, E, N

Vitamine (B12) tekort

AIOS, V,E, N, O, H, I

NIET bij E en N Schema aanhouden tenzij verwijzend (huis)arts om urgentie verzoekt

Bij urgentie : check eerst bij huisarts of patiënt naar SEH moet of op de poli een urgente afspraak moet hebben

Bij urgentie via huisarts : gebruik een spoedplek en als er geen spoedplek is dan verzoek aan verwijzend arts om verwijsbrief te faxen. Fax in postbakje ‘internist van de week’ leggen.

H = Hematologie (Wegman en Kessels)

O = Oncologie (Imholz, Vervenne en Kessels)

AIOS = arts-assistenten die op de poli werkzaam zijn

E = Endocrinologie (Gerding en Diekman)

N = Nefrologie (Zanen, Sluiter, Haring Doorenbos en Vermeij)

V = Vasculaire geneeskunde (Hajer)

I = Infectiologie (Huugen)

Beste jury, Graag willen wij, de AIOS interne geneeskunde van het Diakonessenhuis in Utrecht, het project ‘kostenbesparing’ nomineren voor de JNIV opleidingsprijs. Geïnspireerd door het verstandig kiezen project hebben wij dit jaar het initiatief genomen om onze eigen inventarisatie te maken van waar wij kosteneffectiever kunnen gaan werken. Allereerst zijn wij begonnen met het verzamelen van de ideeën onder de arts-assistenten en staf waar men verwacht kosten te kunnen besparen en efficiënter te kunnen werken, uiteraard zonder af breuk te doen aan de kwaliteit. Vervolgens werd middels een digitale enquête het draagvlak van elk idee bepaald. De 5 meest gesteunde ideeën zijn hierna middels een ‘Critical Appraised Topic’ presentatie beoordeeld op evidence van de doelmatigheid en veiligheid van het idee. De uitkomsten waren als volgt: 1. Intraveneuze antibiotica moet bij gelijke dekking, na 24 uur over worden gezet naar orale toediening als er geen gecompliceerd beloop wordt verwacht 2. Het plaatsen van een urine verblijfscatheter bij stabiele patiënten op de SEH die zelf nog kunnen plassen moeten worden vermeden 3. Het intraveneus toedienen van paracetamol in plaats van oraal of als zetpil, moet worden vermeden als daar geen indicatie voor is 4. Een buikoverzichtsfoto bij patiënten met buikpijn klachten moet worden vermeden tenzij specifieke vraagstelling (volvulus, nierstenen) 5. Prik op de afdeling in principe niet vaker dan tweemaal per week bloed, tenzij er een indicatie voor is 6. Het afnemen van een trombofiliepakket bij een patiënt met een eerste episode veneuze tromboembolie is niet zinvol 7. Bij standaard bepaling van de nierfunctie kan het ureum vaak achterwege worden gelaten Wij vinden dat met dit project de opleiding een positieve boost heeft gekregen doordat we mee hebben mogen denken over kosten in de zorg en hoe wij zelf onze bijdrage kunnen leveren aan kostenbeheersing. Het bezig zijn met dit project heeft ook meer inzicht gegeven in ‘verandermanagement’. Minder vanzelfsprekende competenties zoals reflecteren, organisatie, maatschappelijk handelen komen in de project goed naar voren. De eenvoud, de wetenschappelijke onderbouwing, de directe klinische implementatie en de mogelijkheid om diverse competenties te oefenen en om mee te denken over beleid en management maakt dit project geschikt voor de JNIV opleidingsprijs. Wij zijn enthousiast. Met vriendelijke groet, Namens alle AIOS interne geneeskunde uit het Diakonessenhuis, Doenja Hertog en Annemarleen Huismans

AIOS als tutor co-assistenten Indiener: AIOS en opleiders Erasmus MC; coördinator project Jorie Versmissen Beschrijving In het Erasmus MC zijn altijd vrij veel co-assistenten actief, ca 12 tegelijkertijd. Zij krijgen een schema waarbij ze meerdere weken op verschillende afdelingen actief zijn, bijvoorbeeld op de SEH, nefrologie of oncologie, maar ook afdelingen buiten het zicht van de opleiders van de interne geneeskunde zoals longgeneeskunde of MDL. De co-assistenten zijn opgedeeld in groepen van ca 5 die een tutor hebben waarmee ze wekelijks afspreken voor praktische zaken, bedside teaching en reflectie. Dit waren altijd twee specialisten. In 2013 hebben we besloten de AIOS meer actief bij het opleiden van de co-assistenten betrekken naast de directe dagelijkse begeleiding. Zo is er iedere dinsdagmiddag drie kwartier onderwijs van een AIOS aan de co-assistenten over een onderwerp van “De Lijst” van ziektebeelden die de co-assistent moet kennen. Daarnaast worden vanaf eind 2013 per groep co-assistenten ook twee AIOS ingedeeld als tutor. Naast het leerdoel “opleiden” voor de AIOS is er een groot voordeel voor de coassistent: de AIOS is laagdrempeliger bereikbaar en staat direct op de werkvloer. Ook voor de feedback en beoordeling van co-assistenten is het handiger om tussen AIOS onderling terug te koppelen. Aanvankelijk was het idee de AIOS en specialist samen de bijeenkomsten met de co-assistenten te laten bijwonen zodat de specialist direct feedback kan geven op het functioneren van de AIOS. In de praktijk bleek dat agenda-technisch vaak niet haalbaar en ook niet gewenst door de AIOS. Derhalve worden de wekelijkse bijeenkomsten nu onder de twee AIOS en twee specialisten verdeeld, waardoor de belasting voor de AIOS meevalt en voor de specialist wordt verminderd. De specialist geeft eenmalig feedback (KPB) tijdens bijvoorbeeld bedside teaching. Originaliteit: Wij zijn ons niet bewust dat een dergelijk systeem al bestaat, hoewel natuurlijk niet alle ziekenhuizen zulke grote groepen co-assistenten hebben. Toepasbaarheid, Dit principe is toepasbaar in ieder ziekenhuis om de kwaliteit van het co-schap te verbeteren en de AIOS te trainen in opleiden. Als er kleinere aantallen zijn zou je één op één begeleiding kunnen overwegen, meer als “coach” of “buddy”. Relevantie voor de AIOS Als AIOS moet je je ontwikkelen als arts, manager, opleider, enzovoorts. Dit project is een leuke manier om het opleiden, wat we ons hele leven zullen blijven doen, te trainen waarbij de co-assistenten hier ook direct voordeel van hebben. Kosteneffectiviteit Het is niet de bedoeling dat de AIOS de taak van de specialist overneemt, er zullen dus niet direct kosten bespaard worden. Wel worden problemen bij coasssistenten hopelijk eerder opgespoord en zullen de AIOS beter voorbereid aan hun opleidingstaak beginnen als ze klaar zijn. Supervisie van de AIOS tijdens bedside teaching combineert voor de specialist het opleiden van de coassistenten en van de AIOS in één onderwijsmoment.

Een goede arts moet meer kunnen dan zijn vak verstaan. Naast een medisch inhoudelijke opleiding zijn onze opleiders van mening dat onderwerpen als medisch management, financiën en leiderschap evenzogoed heel belangrijk zijn. Zij hebben het initiatief genomen om hun kennis, tijd en netwerk beschikbaar te stellen om ons een verdiepingstraject aan te bieden op deze gebieden. Daarom sturen wij, mede namens Prof.dr. Van Saase en Dr. Klein Nagelvoort, hierbij graag het opleidingsinitiatief ‘Managementtrainee AIOS interne geneeskunde Erasmus MC’ in voor de opleidingsprijs 2015.

Geachte JNIVbestuur

Doelen: • Verdieping kennis over leiderschap, organisatie & financiering van de zorg en medisch management • Competenties professioneel handelen, maatschappelijk handelen en leiderschap behalen • Handboek met literatuur samenstellen voor alle AIOS die geïnteresseerd zijn in bovenstaande onderwerpen • Organisatie onderwijsavond met de belangrijkste leerpunten voor alle AIOS die hun kennis (en interesse) op dit vlak nog moeten ontwikkelen. • Raamwerk neerzetten voor volgende leergang

Van financieel controller tot Frans Weisglas Waar loopt de financieel controller van het Erasmus MC in de dagelijkse praktijk tegenaan? Hoe gaan de onderhandelingen met zorgverzekeraars er in de praktijk aan toe? Wat gebeurt er in de periferie t.a.v. de maatschappen, nu het fiscale regime per 1 januari a.s. wijzigt? Het is een selectie van vragen die aan bod kwamen tijdens avonden die wij dit (voor)jaar hebben georganiseerd voor de geïnteresseerde AIOS. Hiervoor worden experts op het gebied van leiderschap, financiering van de zorg en medisch management, afkomstig van zowel de academie als periferie, uitgenodigd om samen met ons het gesprek aan te gaan. Maar we verleggen onze blik ook graag, dus begin 2015 gaan we in discussie met oud Tweede Kamer voorzitter Frans Weisglas over leiderschap. Kleinschalig en interactief Geen massale bijeenkomsten met een monoloog van de spreker, maar juist het aangaan van de dialoog is ons uitgangspunt. Daarom bereiden we ons aan de hand van beschikbare literatuur grondig voor, en vinden de bijeenkomsten in kleine kring plaats. Juist het enthousiasme van de deelnemers, die zelf de onderwerpen aandragen, en het interactieve karakter zorgen voor veel discussie en gespreksstof, ook na afloop van de avonden. Toekomst

Opgezet in het voorjaar van 2014, heeft ons initiatief inmiddels binnen het ziekenhuis al veel bekendheid gekregen. We hebben veel enthousiaste reacties ontvangen van mensen die graag in een vervolggroep hetzelfde traject willen doorlopen. We gaan dit plan dus ook voor toekomstige artsassistenten doorzetten en uitbreiden naar geïnteresseerde AIOS uit andere vakgebieden. De aftrap zal een onderwijsavond aan geïnteresseerde arts-assistenten zijn. Op deze manier dragen we de opgedane kennis over aan anderen en kunnen zij het stokje van ons overnemen.

.

Een leerzame, interactieve en noodzakelijke stage voor toekomstige ‘dokters in de lead’

JNIV Opleidingsprijs 2015 Ziekenhuis: Gelderse Vallei, Ede Inzenders: Dr. R.Heijligenberg, opleider; Drs. M.Wester, AIOS Interne

Observatie poli-stafleden door AIOS In ons ziekenhuis worden poliklinisch werken en het verrichten van consultatief werk op de afdelingen gecombineerd in een poli-/consultenstage van 1 jaar. Nadat de AIOS twee maanden zelf poli heeft gedaan loopt hij/zij als observator 5 dagdelen mee met een staflid (dus in totaal met 5 stafleden). Het doel is om enerzijds ‘de kunst af te kijken’ en anderzijds om kritisch te leren observeren. De AIOS geeft feedback aan het staflid over communicatie, organisatie en professionaliteit en daar kan het staflid dan ook zijn voordeel mee doen. Door deze observaties vroeg in de polistage te laten plaatsvinden, heeft de AIOS de gelegenheid om de opgedane indrukken en ´handigheden´ - voor zover deze nuttig, of juist onhandig zijn – te verwerken in de eigen manier van werken. Omdat het weekrooster bij een fulltime werkende AIOS 4 dagdelen poli omvat, is er alle tijd en gelegenheid om dit initiatief ook daadwerkelijk in de praktijk te brengen. Onderstaand observatieformulier wordt gebruikt om de observaties te documenteren.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Formulier observatie staflid door poli AIOS (5x gedurende polistage) Naam AIOS…………………………………………………………………………………... Datum…………………………………..Staflid……………………………………… Communicatie: ‘dat zou ik ook zo willen doen’: ‘dat zou misschien anders kunnen’: Samenwerken dat zou ik ook zo willen doen’: ‘dat zou misschien anders kunnen’: Organisatie dat zou ik ook zo willen doen’: ‘dat zou misschien anders kunnen’: Overig dat zou ik ook zo willen doen’: ‘dat zou misschien anders kunnen’: Het belangrijkste wat ik van deze observatie geleerd heb:

De ‘Sterretjesbespreking’ Afdeling Interne Geneeskunde, LUMC Achtergrond Bij de ochtendoverdracht wordt een interessante casus gepresenteerd van een jonge vrouw met koorts na een verblijf in de tropen, waarbij malaria en dengue al is uitgesloten. Er worden diverse differentiaal diagnoses geopperd, waarbij de opleider nog zegt: “Koppel het nog even hier terug als er een diagnose wordt gesteld!” Maar… de diagnostiek duurt even en de uiteindelijke diagnose ‘legionella pneumonie’ wordt nooit meer teruggekoppeld bij de overdracht…..

Herkenbaar toch? En jammer, want zo worden er juist leuke leermomenten gemist! Want juist de milde verwardheid van deze vrouw blijkt een clue die tot de diagnose had kunnen leiden…

Daarom hebben wij de ‘Sterretjesbespreking’ geïntroduceerd De praktijk • Bij iedere interessante casus zonder diagnose die bij het ochtendrapport wordt gerapporteerd, wordt een sterretje achter de naam geplaatst. • Deze lijst met ‘sterretjes’ wordt eens in de twee weken doorgelopen door een supervisor of AIOS, waarbij er wordt gekeken of er interessante/opmerkelijke diagnoses zijn gesteld. • De uiteindelijk te bespreken lijst wordt naar alle AIOS interne en internisten gestuurd. De bij de patiënt betrokken artsen weten dan dat hun patiënt zal worden besproken en kunnen indien nodig de bespreking nog even kort voorbereiden. • De sterretjesbespreking vindt plaats aansluitend aan de ochtendoverdracht en duurt maximaal 15 minuten. De betrokken artsen noemen kort nog even de presentatie, het beloop en de uiteindelijke diagnose. Originaliteit • Deze bespreking biedt een vaste structuur om de wens tot terugkoppeling van interessante casuïstiek te concretiseren • Door een vast ‘terugkoppelmoment’ wordt de overdracht zelf ook interessanter Toepasbaarheid:

• •

Eenvoudig toepasbaar en relevant voor alle specialismen die een gezamenlijk overdrachtsmoment hebben Voorwaarden: 1. Dagelijks registratie van interessante casuïstiek uit de dienst en de voorgaande dag. 2. Een coördinator die periodiek de bespreking organiseert 3. Aanwezigheid en korte voorbereiding door de betrokken artsen

Relevantie voor de AIOS: 1. Er worden meer leermomenten uit de overdracht gehaald gebaseerd op casuïstiek (tevens een van de opleidingseisen) 2. Meer interactieve momenten tijdens de ochtendoverdracht door AIOS Kosteneffectiviteit: Zeer kosteneffectief. Er is geen extra geldinvestering nodig. Wel een tijdsinvestering van coördinator (supervisor/AIOS) en betrokken AIOS; maar dit is bescheiden ten opzicht van de leermomenten die eruit gehaald kun worden.

Inzending JNIV opleidingsprijs 2014 Arrgghhhhhh…I am really feeling very VERY sick. Je bent met spoed bij een patiënt geroepen die met de ambulance is binnengebracht. Hij wordt aangesloten op de monitor, maar het valt je direct op dat hij blauwe lippen heeft. Saturatie blijkt inderdaad 78% en je geeft hem gelijk de volle mep zuurstof op de kap. Hij blijkt hypotensief, waarop je snel twee kolven geeft over twee venflons. Een snelle survey levert je verder op dat de CVD verhoogd is en dat hij een dik gespannen linkerbeen heeft. En de P pulmonale op de monitor lacht je tegemoet. De optelsom is snel gemaakt. Je belt voor een spoed CT om een longembolie aan te tonen…. Op papier lijkt het simpel, in de praktijk is dat het helaas vaak niet. Daarom zijn wij als assistentengroep heel blij met ABCDE-trainingen van onze internist acute geneeskunde Hien van Leeuwen. Zij heeft voor ons een rijk assortiment aan uiteenlopende acute situaties. Het zijn veel voorkomende situaties, maar ook zeldzamere casussen die zij uit de praktijk heeft verzameld waarbij het haar als internist acute geneeskunde was opgevallen dat een assistent (in welke fase van de opleiding dan ook) nog veel van kan leren. Net echt - De situaties worden met een klein groepje van 5 assistenten en Hien zelf doorlopen volgens de ABCDE methode; de Simman uiteraard in de hoofdrol. Hien heeft alle klinische informatie zo gekoppeld aan de Simman dat er bijna sprake zou kunnen van een ‘echte patient in een echte situatie’. Alle bloeduitslagen, ECG’s en radiologiebeelden zijn namelijk voorhanden. De vitale parameters worden realtime aangepast aan het medisch handelen, met zo een directe terugkoppeling van de interventie. Veilige leeromgeving - Hien begint elke sessie met de slogan ‘Fouten maken mag’ en ‘alles wat hier gebeurt blijft hier’. Dit zorgt ervoor dat je als assistent ook daadwerkelijk datgene laat zien wat je in de praktijk zou doen. Achteraf wordt er gerichte feedback gegeven waardoor je absoluut leert van je ‘fouten’. Herhaling- Herhaling doet wonderen. De ABCDE trainingen worden wekelijks georganiseerd, waardoor je 2-3 keer per jaar als assistent kan deelnemen. Door de herhaling krijg je de ABCDE methode echt in de vingers. Hierdoor krijg je meer grip op acute situaties. Het leuke van herhaling is dat je als assistent ook direct elke keer vooruitgang ziet. Waardevol - Als assistentengroep vinden wij deze trainingen zeer waardevol. De leeropbrengst van de trainingen is enorm. Zeker als AIOS is het goed om de ABCDE methode in de vingers te houden tijdens de minder acute stages zoals poli en consulten. Bovendien is de training ook kosteneffectief; naast de tijdsinvestering van de deelnemers zijn de kosten beperkt. Wij zouden er voor willen pleiten dat dit initiatief navolging vindt in andere ziekenhuis. Maar tot die tijd …. ‘if you’re in acute shit, bring Maassstad SEH a visit’

De AIOS als voorzitter van het ochtendrapport!

!

Sinds enkele jaren is de voorzitter van het ochtendrapport een AIOS die op dat moment bezig is met de polikliniekstage. Dit zijn twee AIOS, die onderling verdelen wie welke dag het ochtendrapport voorzit. !

!

Het ochtendrapport start altijd met de radiologiebespreking. Daarna worden alle opgenomen patiënten besproken, waarbij twee patiënten geselecteerd worden die uitgebreid besproken worden. Hierna is er altijd een kort onderwijsmoment (zoals een PICO). !

!

De AIOS die het rapport voorzit is niet alleen verantwoordelijk voor het bewaken van de structuur en de tijd van de overdracht, maar stelt ook vragen die uitnodigen te reflecteren over zaken zoals twijfels over diagnostisch of therapeutisch handelen, het (samen) benoemen van een reële differentiaal diagnose, het onderscheiden van hoofd- en bijzaken en concretiseren van de probleemstelling. !

!

Met name bij de patiënten die uitgebreid besproken worden vervuld de voorzitter een grote rol. Hij tracht de aanwezigen in de zaal actief te betrekken, waarbij altijd de AIOS als eerste worden uitgenodigd worden te reageren. Supervisoren worden gevraagd relevante terminologie, interpretaties, denkprocessen of handelen te expliciteren. Dit leidt tot interessante discussies, en zorgt ervoor dat alle aanwezigen geprikkeld worden een aangezet worden tot het motiveren van keuzes. ! De voorzitter tracht constructieve feedback te geven in een veilige omgeving. !

!

Veel competenties komen hierbij aan bod, zoals medisch handelen, communicatie, samenwerking en organisatie. Ook medisch leiderschap speelt hierbij een belangrijke rol, en wordt zo concreet be- en geoefend.! Daarnaast leidt deze manier van werken tot een open opleidingsklimaat, waarbij niemand schroomt een ander te vragen iets toe te lichten - ook buiten het ochtendrapport om.!

!

De AIOS wordt hierin begeleidt door de stagehouder van de polikliniekstage, deze of andere supervisoren beoordelen de AIOS aan de hand van KPB’ s. !

! Opleidingsteam TweeSteden Ziekenhuis Tilburg! ! !

Mentorschap nieuwe stijl VUmc

Context Al langere tijd bestond er binnen de interne geneeskunde van het VUmc een mentorsysteem, waarbij elke in het VUmc startende AIOS gekoppeld werd aan een collega die op dezelfde afdeling werkzaam is. Dit werd gedaan door de onderwijssecretaresse. Door recente ervaringen en gebeurtenissen bij jongerejaars collegae, hadden we echter het gevoel dat dit systeem in de huidige vorm niet goed genoeg functioneerde: er werd niet voldoende voldaan aan de behoefte van de jongerejaars. Daarnaast bestond de indruk dat ouderejaars die startten in het VUmc niet of nauwelijks gebruik maakten van dit systeem, mogelijk vanwege het ontbreken van de behoefte of vanwege een mentorsysteem binnen de differentiatie. Aanpassingen Derhalve werd een nieuw mentorsysteem geïmplementeerd: Alleen 1e en 2e jaars AIOS (interne geneeskunde / vooropleiding) worden nog gekoppeld aan een mentor. Deze mentor kan een 3e t/m 6e jaars AIOS interne geneeskunde zijn. Achterliggende gedachte is dat dit systeem de afstand tussen jongere- en ouderejaars verkleint, en dat de ouderejaars wellicht laagdrempeliger benaderbaar is bij problemen dan een supervisor. Deze ouderejaars kan daarnaast een signaalfunctie krijgen, om bij eventuele (echte) problemen zo nodig zelf contact op te nemen met supervisor/achterwacht. De mentoren worden niet meer “automatisch” gekoppeld zoals eerder het geval was, maar persoonlijk benaderd door de leden van de mentor commissie, die er ook op informele en laagdrempelige wijze op toezien dat beide partijen de in dit document genoemde verplichtingen nakomen. Verwachtingen Dit nieuwe systeem vraagt van beide kanten inspanningen. Er moet in eerste instantie maandelijks een mentorgesprek worden gehouden en vanzelfsprekend vaker wanneer nodig. Ook ad hoc even informeren hoe de week verloopt wordt zeer gestimuleerd, zeker om de signaalfunctie naar behoren te kunnen invullen. De jongerejaars kan in de eerste maanden definiëren waar eventuele problemen of knelpunten liggen, zodat daar specifieke aandacht voor kan komen. Dit kan bijvoorbeeld ook betekenen dat de mentor een keer gedurende een half uur meeloopt bij de visite of bij een familiegesprek aanwezig is. Het gaat dan met nadruk niet om de competentie kennis/inhoudelijk medisch handelen, maar om bijvoorbeeld communicatie, samenwerking, reflectie, professionaliteit. Dit nieuwe systeem kan bestaan naast andere op dit moment genomen initiatieven, zoals intervisie, vertrouwenspersoon en de begeleiding door jonge klaren binnen het VUmc. Evaluatie d.d. oktober 2014 Het nieuwe mentorsysteem is in mei 2014 in werking getreden, er zijn in totaal vijf 1e jaars (drie ziekenhuisartsen, twee AIOS interne) gekoppeld. De eerste feedback is positief: de informele sfeer wordt gewaardeerd. De indruk bestaat dat dit mentorsysteem beter in staat zal zijn om problemen te signaleren en een meer betrokken houding vraagt van zowel de mentor als de nieuwe AIOS naar elkaar toe. Het animo binnen de groep om mentor te zijn is goed, niemand van de gevraagde personen heeft tot nu toe geweigerd omdat zij geen deel wilden nemen. In januari 2015 start wederom een AIOS interne geneeskunde, welke inmiddels ook weer gekoppeld is aan hogere jaars AIOS. Verdere evaluatie van het systeem zal volgen.

De ochtendoverdracht nieuwe stijl als leermoment voor meerdere competenties. Catharina Ziekenhuis Eindhoven Het doel van de ochtendoverdracht nieuwe stijl is enerzijds het verhogen van de efficiëntie waarmee interne patiënten worden overgedragen en anderzijds het vergroten van het leermoment voor coassistenten, assistenten interne geneeskunde en internisten. Dit onderdeel hebben we naar aanleiding van diverse evaluaties (zoals DIRECT, visitatie 2013, mening van assistenten en specialisten) opgepakt om te verbeteren. De overdracht van bijzonderheden of opgenomen patiënten wordt besproken door de dienstdoende assistent uit de nachtdienst en daarnaast voorgezeten door een (ouderejaars) AIOS Interne Geneeskunde. Hiermee kunnen beide assistenten werken aan hun competenties communicatie en maatschappelijk handelen (medisch leiderschap). Beide assistenten doen dit 1 week samen. Verloop van de overdracht 1. De dienstdoende assistent selecteert één interessante casus voor bespreking tijdens de ochtendoverdracht, en bespreekt deze kort voor met de voorzitter (plan van aanpak). 2. De dienstdoende assistent bespreekt bondig en efficiënt de overige patiënten van de dienst. In principe wordt hier door het publiek NIET op gereageerd, tenzij ernstig bezwaar/aanvullingen. 3. Na deze korte overdracht wordt vervolgens door zowel de dienstdoende assistent en de voorzitter de geselecteerde casus besproken, waarbij de dienstdoende assistent de casus voorlegt en de voorzitter vragen aan het publiek stelt m.b.t. het onderliggende ziektebeeld, diagnostiek en beleid. Dit gaat volgens een stapsgewijze manier op basis van ervaring van het publiek, waarbij begonnen wordt met de coassistenten en daarna de moeilijkheidsgraad verhoogd wordt voor de (jongere en oudere) assistenten, waarbij de internisten aanvullingen kunnen geven. 4. De voorzitter probeert één aspect aan te snijden. De focus kan hierbij liggen op de interpretatie van laboratorium, röntgenfoto’s, of ecg, medicatie beleid (start/stop), het opstellen van een probleemlijst/differentiaal diagnose, of op het beleid, maar ook op basiskennis zoals ABCDE, anamnese en lichamelijk onderzoek, of zelfs pathofysiologische kennis. De voorzitter beantwoordt geen vragen, maar verdeelt enkel het woord tussen het publiek en de dienstdoende. 5. De voorzitter stelt vragen aan de zaal, en begint bij voorkeur bij de coassistenten, daarna (jonge) assistenten, oudere assistenten, en als laatste de internisten. De voorzitter wijst mensen bij naam aan om de vragen te beantwoorden, dus niet in het algemeen aan de zaal. Ook kan hij het antwoord van e e de eerste toetsen aan een 2 of 3 persoon. Uiteindelijk wordt het antwoord/beleid van de zaal vergeleken met het daadwerkelijk uitgevoerde beleid ’s nachts, hetgeen niet alleen een leermoment, maar ook kwaliteitsbewaking inhoudt. 6. Eén keer per week (woensdag) vindt er een KKB van zowel de dienstdoende assistent als de voorzitter plaats. De dienstdoende wordt beoordeeld op communicatie en medisch inhoudelijk correct voordragen. De voorzitter wordt beoordeeld op communicatie, tijdsbewaking en het voorzitten van een interactieve discussie,(maatschappelijk handelen). Evaluatie van de overdracht aug 2014: Geef een cijfer (1-10) voor de leerzaamheid van de overdracht: gemiddeld 7,50, SD 0,47

Graag willen wij de huisartsen consultatiestage ‘Interprofessioneel samenwerken’ van het Radboudumc nomineren voor de JNIV opleidingsprijs 2015. Deze nieuwe stage bundelt de krachten van de 1 e en de 2e lijns zorg voor patiënten en laat zien wat nieuwe technologie hierin kan betekenen. Daardoor sluit het aan bij het veranderende zorglandschap en de manier waarop wij als internisten in de toekomst steeds meer zullen gaan werken. Wat is het? De huisartsen consultatiestage is op 4 november 2014 van start gegaan. Huisartsen in opleiding kunnen via Zorgdomein (het faciliterende netwerkprogramma) om een (tele)consult vragen bij internisten in opleiding. Het formulier met de vraag, alsook met alle andere benodigde informatie over bijvoorbeeld voorgeschiedenis en medicatiegebruik, belandt in het elektronische postvak van de internisten in opleiding. Gedurende 1 jaar zullen per kwartaal 4 internisten i.o. (in het 4e, 5e of 6e jaar van hun opleiding) verantwoordelijk zijn voor het zelfstandig beantwoorden van de consulten. Alle vragen mogen gesteld worden! Echter, afgesproken is wel dat vragen over problemen die acuut opgelost moeten worden, vragen over patiënten die sowieso al verwezen zouden worden en/of vragen over patiënten die nog onder behandeling zijn van internist/geriater in het Radboudumc of een ander ziekenhuis niet geschikt zijn. Een keer per twee weken zullen de gegeven adviezen nabesproken worden met een supervisor, tenzij de internist i.o. inschat dat eerdere supervisie noodzakelijk is. Door het gebruik van Zorgdomein/teleconsult is het mogelijk deze stage te integreren binnen je andere dagelijkse werkzaamheden. De afspraak is een vraag binnen 2 werkdagen te beantwoorden. Dit maakt het mogelijk voor de internist i.o. eerst bijvoorbeeld aanvullende informatie op te zoeken, alvorens te antwoorden via Zorgdomein of telefonisch contact op te nemen met de huisarts i.o.. Daarnaast zullen de AIOS huisartsgeneeskunde en interne geneeskunde een kijkje nemen in elkaars keuken door een dagdeel spreekuur bij te wonen. Uiteindelijk zal de internist i.o. niet alleen door de supervisor beoordeeld worden , maar ook door een huisarts i.o. en andersom. Wat is het doel? Binnen onze opleiding wordt nauwelijks aandacht besteedt aan de eerstelijns zorg, terwijl dit toch de sector is waar al onze patiënten vandaan komen en in principe ook weer naar terug keren. In de toekomst zal door verplaatsing van zorg deze interactie tussen 1 e en 2e lijn ook steeds belangrijker worden. De stage biedt de kans aan de internist in opleiding meer inzicht te krijgen in de dagelijkse praktijk van de huisarts met daarbij behorende mogelijkheden en beperkingen. Dit draagt bij aan het verkleinen van de kloof tussen de eerste- en tweedelijns zorg en zo verbetering van de kwaliteit van transmurale zorg. Zoals duidelijk moge zijn biedt deze stage de kans om meerdere competenties te verwerven of deze verder uit te diepen. Een belangrijk aspect is daarnaast nog de kans om steeds meer verantwoordelijkheid te nemen voor het zelfstandig geven van advies aan de huisarts. Dit maakt de stap naar het functioneren als internist na de opleiding minder groot. Kortom: door de huisartsen consultatiestage ‘Interprofessioneel Samenwerken’ wordt de internist klaargestoomd voor de toekomst!

Een inspirerende middag tijdens de kick-off ‘Interprofessioneel samenwerken’ 4/11/2014

Marvin Berrevoets, Anne Esselink, Simône Langenberg en Annelieke Willemsen namens alle AIOS interne geneeskunde van het Radboudumc

Van: Branger, Judith [mailto:[email protected]] Verzonden: donderdag 6 november 2014 23:50 Aan: Knape, Liselore; mail_niv_jniv Onderwerp: bijdrage JNIV opleidingsprjs 2015 door afdeling Interne, Flevoziekenhuis, Almere

Geacht JNIV bestuur, Graag sturen wij onze bijdrage in voor de JNIV opleidingsprijs 2015. De vakgroep Interne Geneeskunde van het Flevoziekenhuis heeft een team van 15 artsassistenten bestaande uit AIOS interne geneeskunde, vooropleiders van andere disciplines, en ANIOS. Dit team van arts-assistenten werkt verdeeld over 6 zaalpraktijken: algemene interne geneeskunde, oncologie, nefrologie, MDL en 2 praktijken longziekten. Bij een recente evaluatie van de opleiding middel SetQ en Drect gaven de arts-assistenten aan vaker feedback te willen krijgen op een expliciet leerdoel. De huidige routine was dat er bij het 3-maandelijkse voorgangsgesprek een aantal leerdoelen werd afgesproken, en dat de arts-assistent altijd extra leerdoelen kon afspreken met zijn of haar supervisor. Deze laatste afspraak was echter in de praktijk te vrijblijvend en sneeuwde vaak onder in de drukte van de dag. Vandaar dat we samen met de arts-assistenten en de opleidersgroep (25 specialisten) het volgende model hebben ontwikkeld: Elke week wordt er per zaalpraktijk een leerdoel door de arts-assistent benoemd. Dit leerdoel wordt aan het begin van de week gekozen en op het white board in de artsenkamer genoteerd. Op elke artsenkamer hangt een lijst met leerdoelen gedestilleerd uit het landelijke opleidingsplan Interne Geneeskunde 2009. De leerdoelenlijst betreft alle competenties. Er kan een leerdoel uit deze lijst gekozen worden, maar eigen inbreng kan natuurlijk ook. De semi-arts en/of co-assistent die ook op deze praktijk werken hebben hetzelfde leerdoel. Met de supervisor wordt een evaluatie moment afgesproken, bv bij de grote visite of aan het eind van de week. Hieraan kan dan een korte klinische beoordeling (KKB) verbonden worden. De voordelen van deze manier van werken zijn groot: 1 het routinematig (wekelijks) vaststellen van een leerdoel verlaagt de drempel op het vragen/krijgen van expliciete feedback op een leerdoel aanzienlijk. 2 het noteren van het leerdoel op het white bord in de artsenkamer maakt het voor alle betrokkenen duidelijk wat het leerdoel is. Dit is ook praktisch als er meer supervisoren zijn (de supervisie wordt bij ons veelal door een duo gedaan) 3 doordat de co-assistent en de semi-arts zich verdiepen in het zelfde leerdoel ontstaat er veel makkelijker een levendige discussie over het leerdoel; de bespreking krijgt een sterk interactief karakter. Dit komt het leermoment ten goede. Daarnaast is het stellen van een leerdoel voor de hele praktijk te behappen voor de supervisor. Een separaat leerdoel voor arts-assistent, semi-arts en co-assistent is vaak behoorlijk tijdrovend. Ons model is toepasbaar voor alle arts-assistenten die zaalstage verrichten, en levert veel op voor de arts-assistent: in potentie 52 leerdoelen per jaar. De laagdrempeligheid van dit model werkt enthousiasmerend en stimuleert zelfstudie van alle betrokkenen. Er zijn geen extra kosten aan verbonden, want de feedback vindt plaats binnen de tijd die gereserveerd is voor supervisie.

Om bovengenoemde redenen denken we dat ons model ook van waarde kan zijn voor andere opleidingsklinieken. Graag willen we ons model toelichten op de LOIG dag op 22 januari 2015.

Met vriendelijke groeten, mede namens de arts-assistenten en opleidersgroep Interne Geneeskunde van het Flevoziekenhuis, Judith Branger, internist/infectioloog en waarnemend opleider.

Dr. J. Branger, internist-infectioloog Flevoziekenhuis Almere Tel 036-8688765 fax 036-8688898 [email protected] Afwezig op woensdag

Diagnostische Feedback: de kritische internist Diagnostisch denken en handelen vormt 1 van de kerntaken van de internist. Het traject van presentatie van een patiënt met een bepaalde klacht tot aan het stellen van de juiste diagnose kent echter vele potentiële valkuilen. Uit onderzoek blijkt dan ook dat 15% van de opnamediagnoses uiteindelijk niet juist is. Tevens is bekend dat artsen in belangrijke mate hun eigen kwaliteiten overschatten, waar het het stellen van de juiste diagnose betreft. Een kritische internist is zich bewust van deze discrepantie tussen diagnostische fouten enerzijds en het in beperkte mate inzien hiervan anderzijds. Hoe leiden we een dergelijke kritische internist-in-spé hierin op? Inzicht in en evaluatie van eigen prestaties vormt een effectieve methode om iets te leren. In de huidige opleiding ontbreekt dit structurele inzicht in diagnostisch handelen. Na opnames van patienten, veelal in avond-, nacht- en weekenddiensten, is de betreffende arts-assistent veelal niet verder betrokken bij het vervolg en uiteindelijke ontslag. Bij het ochtendrapport worden, bij twijfel over de gestelde diagnose, suggesties gedaan voor nadere diagnostiek, maar over de uitkomst hiervan hoort niemand meer. Besprekingen waarin het diagnostisch traject aan bod komt hebben nu een casuïstiekgericht karakter, zoals de Probleem-Patient Bespreking en de, in helaas in deze context voorkomende, Obductie Bespreking. De meer alledaagse vraagstukken van diagnostiek komen hierin weinig aan bod en het betreft meestal een diagnostische dwaling van een ander. Hoe krijgen we dan inzicht in ons eigen diagnostisch handelen? “Diagnostische Feedback” geeft hier invulling aan, zoals hieronder in grote lijnen weergegeven. 1. Wekelijks word een lijst aangelegd (binnen het EPD) van alle opgenomen patiënten, met daarin de opname diagnoses (zoals vermeldt in de SEH-brief). 2. Wekelijks worden in dezelfde lijst de ontslagdiagnoses (zoals vermeldt in de ontslag-brief) geregistreerd. 3. De individuele AIOS krijgen maandelijks een overzicht van de door hen opgenomen patiënten, met opname- en ontslagdiagnosen. Hierin ziet een AIOS zijn diagnostische prestaties van die maand. 4. Bij patiënten met discrepantie tussen opname- en ontslagdiagnose: de AIOS voegt in zelfde bestand toe,wat de mogelijke verklaring is hiervoor (Vorm van cognitieve bias? Systeemfout? Anderszins?, dit aan de hand van lijst mogelijkheden met toelichting). 5. Bij voortgangsgesprekken wordt de diagnostische feedback opbrengst van de betreffende AIOS gezamenlijk bekeken en geëvalueerd. 6. In een maandelijkse “Diagnostische Feedback” bespreking wordt een specifieke vorm van diagnostisch falen met de vakgroep besproken: wat zijn hiervan de kenmerken, wanneer treedt het op, hoe te voorkomen? Geselecteerde casus uit het bestand kunnen als illustratie dienen. 7. In het kwaliteits-jaarverslag en bij Kwaliteitsvisitaties wordt een overzicht gegeven van de bevindingen van diagnostische feedback. Deze werkwijze levert feedback over het diagnostische traject op meerdere niveaus: - individueel (zelf-evaluatie maandelijkse lijst en voortgangsgesprekken) - Vakgroep/Maatschap (maandelijkse bespreking) - Ziekenhuis (Jaarverslag) - Wetenschappelijke Vereniging (Kwaliteitsvisitatie) 1

Uitvoering en Haalbaarheid Deze werkwijze is vernieuwend en richt zich op een voor een internist zeer relevant onderdeel van het werk. Hoewel de titel bij eerste lezing een pleonasme suggereert, heeft gestructureerde evaluatie van het diagnostische traject geen vaste plaats in de opleiding of in de dagelijkse routine. Tevens kunnen in deze context andere aspecten van diagnostiek aan bod komen, zoals kosteneffectiviteit, praktijkvariatie en klinische besliskunde. De praktische uitvoering kan deels (punt 1 t/m 3) door ondersteunend secretarieel personeel worden uitgevoerd (geschat 2 uur/week). De tijdinvestering van de individuele arts-assistenten en opleiders is eveneens beperkt (geschat 2 uur/maand). Deze inspanningen lijken ruimschoots op te wegen tegen de te verwachten winst aan kwaliteit van diagnostiek en hieruit voortvloeiende potentiële besparingen. Bij de nadere uitwerking en invoering van Diagnostische Feedback hebben de arts-assistenten uiteraard een grote rol. De “ Society to Improve Diagnosis in Medicine” heeft een zeer informatieve website (www.improvediagnosis.org) met nuttige informatie, tot aan “ Clinical Reasoning Toolkits”.

Namens de AIOS en Opleidingsgroep van het HagaZiekenhuis, Maarten van Aken, internist, opleider

2

Artsenvisite maakt de dag

Inleiding Onder deze titel is een Lean Six Sigma project uitgevoerd met als doel het verbeteren van de dagelijkse artsenvisite. Het project is gericht op de artsenvisite op een verpleegafdeling van een beschouwend specialisme waar de visite gedaan wordt door arts-assistenten.

Uitgangsituatie Het doel van het project is om de efficiëntie en effectiviteit van de artsenvisite te verbeteren. In tegenstelling tot het verleden en in tegenstelling tot de situatie bij niet- beschouwende specialismen is het besluitvormingsproces op een beschouwende afdeling ingewikkeld. Besluiten worden genomen op grond van informatie uit meerdere bronnen. De informatie wordt pas in de loop van de tijd bekend. Op een afdeling waar arts-assistenten werken zal een definitief beleid pas geformuleerd kunnen worden na supervisie. In een eerdere meting bleek dat er door arts-assistent en verpleegkundige veel tijd besteed wordt aan het voorbespreken van de visite. Tijdens het voorbespreken wordt de administratie beiderzijds bijgewerkt, telefoontjes afgehandeld en worden aanvragen gedaan. Dit resulteert in veelvuldig wachten op elkaar. Doordat uitslagen nog niet bekend zijn is vaak slechts onvolledig beleid te maken. Er is een voorlopig beleid dat vervolgens, na bekend worden van uitslagen en na supervisie, gewijzigd zal worden. Het resultaat is inconsistent beleid dat pas in de loop van de dag definitief wordt. De verpleegkundige verliest veel tijd aan het voorbespreken van de visite. Dit moment valt vaak samen met topdrukte op zaal vanwege de verzorging van patiënten. Hierdoor blijft geen tijd over voor een gezamenlijk rondje langs de patiënten. De arts-assistent bespreekt het beleid met de patiënt en eventueel, afzonderlijk, met de verpleegkundige. Hierdoor zijn niet alle betrokkenen eenduidig geïnformeerd. Dit geeft aanleiding tot onduidelijkheid en terugkerende vragen.

Nieuw model In het nieuw model wordt de visite ingedeeld in een drietal fasen. De oorspronkelijke opzet van het nieuwe model is gedurende een try out enigszins aangepast. Fase 1: inventarisatie De arts-assistent verzamelt informatie uit de computer (verpleegkundige rapportage, metingen, uitslagen, medicatie, voorgeschiedenis) aangevuld met bed side informatie uit anamnese en evt. lichamelijk onderzoek of navraag bij verpleegkundige. In tegenstelling tot de huidige praktijk wordt de visite niet gezamenlijk (arts-assistent en verpleegkundige) voorbesproken achter de computer. Fase 2: supervisie De arts-assistent maakt op grond van de verzamelde informatie een diagnostisch en therapeutisch plan. Dit plan wordt besproken met de supervisor en resulteert in een definitief beleid.

Fase 3: communicatie Samen met de verpleegkundige gaat de arts-assistent bij de patiënten langs. De situatie wordt samengevat en het beleid voor de komende dag wordt toegelicht. De supervisor loopt mee bij een selectie van de patiënten. Op een “meeloop dag” gaat de supervisor samen met arts-assistent en verpleegkundige bij alle patiënten langs.

Van: [email protected] [mailto:[email protected]] Verzonden: dinsdag 2 december 2014 13:51 Aan: Knape, Liselore CC: mail_niv_jniv Onderwerp: inzending LOIG

Beste JNIV, Ik kreeg een ‘return to sender, dus hierbij onze inzending nogmaals. Met vriendelijke groet Namens de AIOS van het LUMC Merel

Epidemiologie onderwijs plus Namens het Assistentenbestuur van het LUMC

Inleiding Refereren. Het is een bekend, verplicht, onderdeel van de opleiding. Het is echter niet de favoriet van alle AIOS. Er wordt een artikel gekozen, vaak over een nieuwe behandeling, en het stuk wordt vervolgens uitgespeld van inleiding tot resultaten. De kritiekpunten die de referent heeft, had het publiek zelf ook al wel bedacht, en iedereen gaat weer aan het werk. Een vinkje in het portfolio is het resultaat. Kan dat mooier? Ja dat kan mooier met het epidemiologie onderwijs van het lumc! Programma Het epidemiologie onderwijs bestaat uit 2 hoofdcomponenten. Refereren Ten eerste wordt elke week bij het ochtendonderwijs een referaat verzorgd door een van assistenten. Wat het refereren in het LUMC uniek maakt is dat de assistent van te voren een afspraak krijgt met een epidemioloog om het artikel, dat hij zelf gekozen heeft, tot in detail te bespreken. Deze epidemioloog is ook aanwezig bij de presentatie, die plaats vindt na het ochtendrapport. Enerzijds haalt de AIOS op deze manier zelf veel meer uit het refereren, doordat hij 1 op 1 onderwijs krijgt. Anderzijds leert ook het publiek (assistenten, maar ook bazen..) meer, doordat er een kwalitatief goede presentatie uit voort komt, met een interessante discussie achteraf. Het voorbespreken van de AIOS met de epidemioloog heeft zelfs geleid tot een comment in de New England Journal of Medicine ( de Mutsert R, Nijhoff MF, Vandenbroucke JP, BMI and mortality among adults with incident type 2 diabetes. NEJM, 2014)

Assistentenonderwijs De tweede poot van het epidemiologie onderwijs is het epidemiologie assistentenonderwijs op vrijdag. Voor dit onderwijs kunnen assistenten zelf artikelen of onderwerpen aandragen. Zo werden onder andere onderwerpen als non-inferiority en invloed van de farmaceutische industrie besproken. Het onderwijs wordt op een enthousiaste wijze verzorgd door een van de epidemiologen en door de assistenten als zeer positief ervaren. Conclusie De competentie wetenschap is niet voor niets een van de Canmeds. Het kritisch kunnen beoordelen en toepassen van wetenschap is essentieel in de opleiding van iedere internist. Door bovengenoemd programma worden het beoordelen van wetenschappelijke artikelen en het refereren naar een hoger niveau gebracht.