Interne en externe meldingen Pagina 1 van 41

Categorie oplossing

Oplossing

ja

Herzien rapport gestuurd.

02. Incidenteel afwijkende werkwijze

IM-01560 15-06-11

15-06-11

Aanpassing intern rapport

FCO 99. Overig

Nee

De analyseresultaten hebben geen invloed gehad op de externe rapportage. Robustheid methode is onder tussen verbeterd.

99. Overig

IM-01587 24-06-11

24-06-11

Serie monsters afgekeurd na interne rapportage

FCO 05. Technisch probleem

Nee

Herzien intern rapport gestuurd, was nog niet extern gerapporteerd.


IM-01610 7-07-11

07-07-11

Resultaten van ringonderzoek vallen buiten de gestelde criteria van de organisator

FCO 99. Overig

nee

Werkvoorschrift aangepast (verduidelijkt)

01. Aanpassing standaard werkwijze

IM-01613 8-jul-11

8-07-11

resultaat 3e lijnscontrole wijkt af

FCO 99. overig

nee

Er moet bij een volgend ringonderzoek een zorgvuldiger aanpak worden gekozen.

99. Overig

IM-01638 20-07-11

20-07-11

FCO 99. Overig

nee

22-08-11

FCO 04. Menselijke fout

nee

Werkvoorraad is vernietigd. Vanaf heden werkvoorraad halfjaarlijks controleren op vocht. Serie is afgekeurd en er is een nieuwe serie ingewogen en geanalyseerd.

99. Overig

IM-01683 22-08-11

Controlemonsters voldoen niet aan criteria Correlatie kalibratielijn en controlemonster voldoen niet aan eisen

IM-01686 23-08-11 IM-01687 23-08-11 IM-01707 6-09-11

23-08-11 23-08-11 06-09-11

Monsterverwisseling Monsterverwisseling Contaminatie systeemblanco

FCO 09. Monsterverwisseling FCO 09. Monsterverwisseling FCO 01. Contaminatie

nee nee nee

IM-01712 7-09-11

02-09-11

Verkeerd resultaat in een monster


Nee

IM-01718 12-09-11

12-09-11

Contaminatie systeemblanco

FCO 01. Contaminatie

nee

Vervanging van de liner resultaat contaminatie is verdwenen.

99. Overig

IM-01742 22-09-11

22-09-11

Contaminatie systeemblanco


Nee

Oorzaak is nog onbekend. THC lijkt te blijven "hangen" in het systeem alleen is onbekend waar. Probleem wordt verder uitgezocht. Verbetertraject gestart.

99. Overig

IM-01817 8-11-11

08-11-11

Monsterverwisseling

FCO 09. Monsterverwisseling

nee

IM-01842 15-11-11

15-11-11

3 svo's buiten vriezer gedurende 3 dagen


nee

In Promis zijn de kenmerken verbeterd. De monsters zijn 99. Overig opnieuw geanalyseerd. De afwijkende bewaarconditie en de periode zijn vastgelegd 99. Overig in het dossier en besproken met een interne opdrachtgever

Afdeling


Omschrijving Fout in rapport, verkeerde volgorde

Datum voorval 28-04-11

Datum melding

IM-01497 28-04-11

Nummer

Heeft de melding geleid tot een gewijzigd rapport

Categorie oorzaak

Interne en externe meldingen 2011

Pagina 1 van 41

99. Overig

Heranalyse monsters 99. Overig Heranalyse monsters 99. Overig Na onderhoud is blanco accoord. Volgens voorschrift zijn de 99. Overig monsters tussen de 1 na laatste en de laatste systeemblanco in de serie afgekeurd. De afgekeurde monsters zijn opnieuw geanalyseerd. Analyse gecorrigeerd. Werkwijze interne standaard 01. Aanpassing aangepast. standaard werkwijze

Oplossing

Categorie oplossing 99. Overig 01. Aanpassing standaard werkwijze


nee

De afwijkende bewaarconditie en de periode zijn vastgelegd 02. Incidenteel in het dossier en besproken met een interne opdrachtgever afwijkende werkwijze

Flesjes met stockoplossingen niet terug gezet zijn in de vriezer


nee

De oplossingen zijn vernietigd omdat de concentratie niet meer was te garanderen.


01-11-11

Apparaatresponse vertoont dalende trend

FCO 05. Technisch probleem

nee

Instellingen aangepast

99. Overig

IM-01916 21-12-11

21-12-11

Contaminatie pipetteerballon


nee

Blanco pipetteerballon bevat geen storende ionen die op relevante retentietijden zitten. Serie is volgens voorschrift goedgekeurd.

99. Overig

EM-00279 25-01-11 EM-00280 01-02-11 EM-00285 23-02-11

25-01-11 01-02-11 07-02-11

Compliment FON Compliment FON Klacht over bij intakecriteria bij FON 99. Overig aanvraag onderzoeken.

nee

In overleg met ketenpartners zal gekeken worden of de stringente handhaving van de NFI-intakecriteria versoepeld kunnen worden voor bepaalde categorieën van zaken.

99. Overig

EM-00286 23-02-11 EM-00289 28-02-11

23-02-11 28-02-11

FON FON 04. Menselijke fout

nee

De communicatie over onderzoeksaanvragen is aangepast. Intake criteria worden daarwaar mogelijk aangepast.

99. Overig

EM-00290 01-03-11

01-03-11

Compliment Klacht over contact in onderzoeksvragen en intakecriteria. Vastlegging SIN nummers in sporenlijst

FON 04. Menselijke fout

nee

Voortaan wordt een barcodescanner gebruikt bij het opstellen van een sporenlijst.


EM-00295 EM-00300 EM-00301 EM-00309

02-03-11 09-03-11 09-03-11 24-03-11

Compliment Compliment Compliment Compliment

FON FON FON FON

03-11-11

IM-01850 21-11-11 IM-01859 25-11-11

21-11-11 25-11-11

IM-01863 28-11-11

28-11-11

Monster buiten vriezer

IM-01864 28-11-11

25-11-11

IM-01887 5-12-11

02-03-11 09-03-11 09-03-11 24-03-11

Categorie oorzaak

Monsters zijn opnieuw geanalyseerd. Incident is opgelost. Lijkt een incident, voor lange termijn een verbetertraject aangemaakt (VT-00059)

IM-01847 18-11-11

Afdeling

nee Nee

Omschrijving

99. Overig

Datum voorval

De stockoplossingen zijn vernietigd.

Datum melding

nee

Nummer



Flesjes met stockoplossingen FCO 04. Menselijke fout niet terug gezet zijn in de vriezer Monsterverwisseling FCO 09. Monsterverwisseling Spreiding in concentraties van FCO 05. Technisch probleem amfetamine tussen verdunde en onverdunde meting te groot.

Pagina 2 van 41

Categorie oplossing

Oplossing


Categorie oorzaak

Afdeling

Omschrijving

Datum voorval

Datum melding

Nummer


EM-00311 31-03-11

22-02-11

Klacht aflegging stoffelijk overschot na een sectie.

FON 10. Extern

nee

Extra controle ingevoerd door één van de politiefunctionarissen, deze controle zal op papier worden bevestigd.


EM-00315 18-04-11 EM-00316 18-04-11 EM-00319 26-04-11

18-04-11 18-04-11 26-04-11

Compliment FON Compliment FON Klacht over communicatie n.a.v FON 99. Overig vragen over resultaten rapportage.

nee

Vragen over het uitkomsten van het rapport worden voortaan op een andere wijze gecoordineerd

99. Overig

EM-00325 24-05-11

17-05-11


Nee

Er zal gekeken worden of de stringente handhaving van de 99. Overig NFI-intakecriteria versoepeld kunnen worden voor bepaalde categorieën van zaken.

EM-00337 12-07-11 EM-00338 15-07-11 EM-00339 19-07-11

06-07-11 14-07-11 15-06-11

Klacht over de aanleverprocedure onderzoeken. Compliment Compliment Klacht over late communicatie

FON FON FON 04. Menselijke fout

Nee

De communicatie wordt aangepakt door direct contact met 01. Aanpassing de aanvrager. standaard werkwijze

EM-00340 19-07-11 EM-00342 21-07-11

08-06-11 13-07-11

FON FON 99. Overig

Nee

Het rapportsjabloon is aangepast.

EM-00352 04-08-11

01-07-11

Compliment Verzoek tot aanpassing verkorte rapportage HBS. Klacht over intakecriteria

FON 99. Overig

Nee

01. Aanpassing standaard werkwijze Er zal gekeken worden of de stringente handhaving van de 99. Overig NFI-intakecriteria versoepeld kunnen worden voor bepaalde categorieën van zaken.

EM-00355 12-08-11 EM-00361 26-08-11

26-08-11 26-08-11

FON FON 99. Overig

Nee

Er wordt een aangepaste methode van markeren gebruikt.

EM-00371 28-09-11

27-09-11

Compliment Klacht over markeren sporen bij dactyloscopisch onderzoek Waarmerken SVO's

FON 99. Overig

Nee

Er is een verbetertraject gestart.

EM-00381 21-10-11

17-10-11

FON 10. Extern

Nee

Aanpassing van het DNA-opdrachtformulier van het OM

EM-00395 29-11-11

29-11-11

Klacht over proces DNA onderzoek aan hulzen. Klacht over professionaliteit communicatie van NFI medewerker.

01. Aanpassing standaard werkwijze 01. Aanpassing standaard werkwijze 99. Overig


nee

Een gerichte communicatietraining aan betreffende medewerker.


IM-01348 12-01-11

12-01-11

Foutieve koppeling en onjuiste correctiewijze.


Nee

Structurele aanpassing en instructie in werkoverleg.


IM-01351 13-01-11

13-01-11

Twee zaaknummers geopend onder zelfde BVH-nummer.


Nee

Geen correctie nodig.

99. Overig

Pagina 3 van 41

IM-01386 10-02-11

10-02-11

IM-01424 08-03-11

08-03-11

IM-01461 07-04-11

30-03-11

IM-01474 18-04-11

18-04-11

IM-01493 27-04-11

27-04-11

IM-01513 12-05-11

Spoor zonder NFI sluitzegel doorgestuurd naar onderzoeksafdeling. Twee zaaknummers geopend onder zelfde BVH-nummer.

Categorie oplossing

Categorie oorzaak

Afdeling


Oplossing

25-01-11


IM-01367 25-01-11

Omschrijving

Datum voorval

Datum melding

Nummer


Nee

Incident is verholpen.


Geen correctie nodig en autorisatie medewerker is uitgebreid.

99. Overig

Vernietigingsopdracht uitgevoerd en extra controle bij inboeking ingebouwd. Documenten nagestuurd en nieuwe procedure koeriertransport.

01. Aanpassing standaard werkwijze 01. Aanpassing standaard werkwijze

FON 08. Afwijking van Nee verantwoordelijkheid/bevoe gdheid

Verkeerde interpretatie FON 04. Menselijke fout vernietigingsopdracht. Natte (onleesbare) documenten FON 04. Menselijke fout na koeriertransport naar ander lab.

Ja

Foutieve invoer ondanks FON 04. Menselijke fout gecorrigeerde aanvraag. SINS niet in Promis ingevoerd, FON 04. Menselijke fout maar wel in T&T geregistreerd.

Ja

Verbeterd rapport en aanpassing procedure.

99. Overig

Nee

De fout is hersteld en instructie medewerkers.

99. Overig

12-05-11

Ontbreken gegevens verhindert FON 04. Menselijke fout export profielen.

Nee

Er wordt een verbetertraject gestart.

99. Overig

IM-01520 13-05-11

13-05-11

Prikincident met messenkoker. FON 05. Technisch probleem

Nee

Verpakking is aangepast.

99. Overig

IM-01555 09-06-11

06-06-11

Aangetekende poststuk tijdelijk FON 04. Menselijke fout intern zoek.

Nee

Procedure is gewijzigd.

99. Overig

IM-01606 05-07-11

05-07-11

FON 99. Overig

Nee

Omnummering is niet nodig.

99. Overig

IM-01611 07-07-11

07-07-11

3 aanvragen binnen 1 zaak ingeboekt onder 2 NFIzaaknummers. Verkeerde rapportage door verkeerd ingevoerde SIN door opdrachtgever.


Ja

Verbeterd rapport, instructie opdrachtgever en aanpassing procedure.


IM-01625 13-07-11

13-07-11

Opname profiel in verkeerde databank.


Nee

Opname profiel in juiste databank en aanpassing procedure. 01. Aanpassing standaard werkwijze

IM-01632 15-07-11

15-07-11

Nee

Correctieverzoek ingediend.

IM-01648 26-07-11

26-07-11

Verkeerde koppeling FON 04. Menselijke fout personalia. Verwisseling frontdeskstickers. FON 04. Menselijke fout

Nee

Er wordt een verbetertraject gestart.

Nee

Pagina 4 van 41

02. Incidenteel afwijkende werkwijze 99. Overig

Categorie oplossing


Nee

Correctie is doorgevoerd en instructie medewerkers.

99. Overig


Nee

14-09-11

Onderzoek aan spoor dat buiten intakecriteria valt.


Nee

Structurele aanpassing en instructie in werkoverleg. 01. Aanpassing standaard werkwijze Geen opname profiel in databank en instructie medewerker. 99. Overig

IM-01741 20-09-11

20-09-11

Monsterverwisseling


Nee

Instructie medewerkers.

IM-01761 06-10-11

06-10-11

Spoor zonder NFI sluitzegel doorgestuurd naar onderzoeksafdeling.


Nee

Incident is verholpen en instructie medewerkers.


IM-01763 06-10-11

06-10-11

Verwisseling frontdeskstickers. FON 04. Menselijke fout

Nee

De fout is hersteld en er wordt een verbetertraject gestart.

99. Overig

IM-01783 18-10-11

18-10-11

Verwisseling frontdeskstickers. FON 04. Menselijke fout

Nee

Verwisseling heeft geen gevolgen en er is een verbetertraject gestart.


IM-01898 09-12-11

09-12-11

Wijziging zaaknummer tijdens lopend onderzoek.

FON 04. menselijke fout

Nee

Instructie medewerkers.


IM-01899 12-12-11

12-12-11

Verwisseling SIN-nummers.


Nee

Correctie in promis.

EM-00273 19-01-11

14-01-11

Ja

Een herzien rapport is opgemaakt en verstuurd.

EM-00274 19-01-11

6-12-10

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (foutief SIN) Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (ontbrekende zin in rapport)

Ja


03. Administratie aangepast 03. Administratie aangepast 03. Administratie aangepast

EM-00275 19-01-11

10-01-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (parketnummer niet juist gerapporteerd)

Ja

Een herzien rapport is opgemaakt en verstuurd. Gegevens worden nu electronisch ontvangen en verwerkt.


EM-00276 20-01-11

31-12-10

Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (parketnummer niet juist gerapporteerd)

Ja


03. Administratie aangepast

EM-00277 20-01-11

27-12-10

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (fout in personalia)

Ja



IM-01667 10-08-11

10-08-11

IM-01721 13-09-11

13-09-11

IM-01724 14-09-11


Categorie oorzaak


03-08-11

Afdeling

Opname databank tegengehouden en aanpassing procedure.

IM-01654 03-08-11

Omschrijving

Nee

Datum voorval

FON 99. Overig

Datum melding

Onterechte start onderzoek door te laat doorgegeven bezwaar. Onvolledig doorgevoerde correctie. Foutieve koppeling.

Nummer

Oplossing


Pagina 5 van 41

Categorie oplossing

Oplossing Een herzien rapport is opgemaakt en verstuurd.


EM-00281 2-02-11

26-01-11


Ja



EM-00282 10-02-11

7-02-11

Vernietigingsopdracht verkeerd HBS 04. Menselijke fout geinterpreteerd

Nee

De fout is hersteld en een begeleidend schrijven is verstuurd.


EM-00283 16-02-11 EM-00287 23-02-11

14-02-11 23-02-11

Compliment HBS Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (fout in naam veroordeelde)

Ja



EM-00288 24-02-11 EM-00291 2-03-11

23-02-11 14-02-11

Compliment HBS Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (fout in SIN)

Ja



EM-00292 2-03-11

28-02-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (tekstuele fout)

Ja



EM-00293 2-03-11

2-03-11

Administratieve fouten in rapport (fouten in SINs)

HBS 04. Menselijke fout

Ja



EM-00294 2-03-11

25-02-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (zaaknummer ontbreekt in rapportage)

Ja

Een herzien rapport is opgemaakt en verstuurd. Verbeterde 01. Aanpassing werkafspraken zijn gemaakt. standaard werkwijze

EM-00296 2-03-11

17-02-11


Ja



EM-00297 2-03-11

2-03-11

Ja

De herziene rapporten zijn opgemaakt en verstuurd.


EM-00298 8-03-11

1-03-11

Administratieve fout in rapport HBS 99. Overig (fouten in namen veroordeelden) Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (fout in omschrijving geslacht)

Ja



EM-00299 8-03-11

2-03-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (fout in parketnummer)

Ja



Afdeling

Ja

Omschrijving

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (rapport naar verkeerde parket verstuurd)


Datum melding

EM-00278 20-01-11

Nummer


Categorie oorzaak


Pagina 6 van 41

Categorie oplossing



EM-00303 14-03-11

10-03-11

Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (fout in parketnummer)

Ja



EM-00304 16-03-11

8-03-11


Ja



EM-00305 16-03-11

8-03-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (rapport naar verkeerde parket verstuurd)

Ja



EM-00306 21-03-11

18-03-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (typfout in toelichting tabel)

Ja



EM-00307 21-03-11

21-03-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (naam veroordeelde niet juist gerapporteerd)

Ja

Een herzien rapport is opgemaakt en verstuurd. Het proces is verbeterd waarbij handmatige invoer niet meer nodig is.


EM-00308 24-03-11

21-03-11

Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (kenmerk aanvrager fout gerapporteerd)

Ja

Een herzien profielcluster is opgemaakt en verstuurd


EM-00310 30-03-11

24-03-11

Ja



EM-00312 5-04-11

15-11-10

Ja



EM-00313 5-04-11

4-04-11

Administratieve fout in rapport HBS 99. Overig (parketnummer niet juist gerapporteerd) Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (typfout in zaaknummer in tabel) Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (typfout in tabel)

Ja



EM-00314 18-04-11

7-04-11

Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (naam verdachte verkeerd gerapporteerd)

Ja



Afdeling

Ja

Omschrijving

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (aanvulling en verbetering SIN)


Datum melding

EM-00302 14-03-11

Nummer


Categorie oorzaak


Pagina 7 van 41

Categorie oplossing



Ja



Administratieve fout in rapport HBS 99. Overig (naam verdachte niet juist gerapporteerd)

Ja



19-04-11

Administratieve fout in rapport HBS 05. Technisch probleem (fout in paginanummering)

Ja



EM-00323 11-05-11

9-05-11

Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (naam verdachte niet juist gerapporteerd)

Ja



EM-00324 24-05-11

19-05-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (resultaat van twee sporen niet opgenomen in rapport)

Ja



EM-00326 26-05-11

23-05-11

Vraag of er verwisseling kan hebben plaatsgevonden

Nee

De vraag is onderzocht en beantwoord, monsterverwisseling 02. Incidenteel bij het NFI lijkt niet waarschijnlijk. afwijkende werkwijze

EM-00327 29-05-11

25-05-11

Administratieve fout in rapport HBS 05. Technisch probleem (fout in personalia gerapporteerd)

Ja



EM-00328 30-05-11

24-05-11

Ja

De herziene profielclusters zijn tezamen met een begeleidend schrijven verstuurd.


EM-00329 9-06-11

8-06-11

Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (fout BVH nummer gerapporteerd) Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (naam veroordeelde niet juist gerapporteerd)

Ja



EM-00330 9-06-11

9-06-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (fout in naam betrokkene)

Ja



19-04-11

EM-00318 20-04-11

15-04-11

EM-00320 5-05-11

29-04-11

EM-00321 5-05-11

27-04-11

EM-00322 5-05-11

Afdeling

Ja

EM-00317 20-04-11

Omschrijving


Datum voorval


Datum melding

Ja

Nummer


Categorie oorzaak


Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (naam veroordeelde niet juist gerapporteerd) Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (delictdatum niet juist gerapporteerd) Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (naam veroordeelde niet juist gerapporteerd)

HBS 10. Extern

Pagina 8 van 41

Categorie oplossing



EM-00332 20-06-11

6-06-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (typfout in HVC tabel)

Ja



EM-00336 7-07-11

24-05-11


Ja



EM-00341 21-07-11

20-07-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (fout in SIN)

Ja



EM-00343 21-07-11

18-07-11

Ja

Een herzien profielcluster is opgemaakt en met een begeleidend schrijven verstuurd.


EM-00344 25-07-11

19-07-11

Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (fout BVH nummer gerapporteerd) Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (naam veroordeelde niet juist gerapporteerd)

Ja



EM-00345 25-07-11

6-07-11


Nee

Deze omissie was al eerder doorgegeven, een herzien profielcluster was al eerder opgemaakt en met een begeleidend schrijven verstuurd.


EM-00346 25-07-11

5-07-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (naam veroordeelde niet juist gerapporteerd)

Ja



EM-00347 25-07-11

5-07-11

Ja



EM-00348 25-07-11

30-06-11

HBS 04. Menselijke fout Administratieve fouten in rapporten (namen veroordeelden niet juist gerapporteerd) Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (naam veroordeelde niet juist gerapporteerd)

Ja



EM-00349 25-07-11

30-06-11

Ja



EM-00350 25-07-11

25-07-11

Ja

De vergelijking is alsnog uitgevoerd en gerapporteerd. Verbeterde werkafspraken zijn gemaakt.


Afdeling

Ja

Omschrijving



Datum melding

EM-00331 20-06-11

Nummer


Categorie oorzaak


Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (fout BVH nummer gerapporteerd) Vergelijking tussen eerder HBS 99. Overig getypeerd spoor en nieuwe verdachte is niet uitgevoerd.

Pagina 9 van 41

Oplossing

Categorie oplossing


Categorie oorzaak

Ja




Ja

Afzonderlijke herziene rapportages zijn opgemaakt en verstuurd.



Ja



Ja



Ja

Een herzien profielcluster is tezamen met een begeleidend schrijven verstuurd.


Ja



Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (fouten in personalia)

Ja



Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (fout in SIN) Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (naam verdachte weggevallen in rapport)

Ja


Ja


03. Administratie aangepast 03. Administratie aangepast

Ja


Ja


Ja


Administratieve fout in rapport (verkeerd spoortype gerapporteerd) Twee aanvragen ten onrechte aan elkaar gekoppeld als vervolgonderzoek en als zodanig gerapporteerd in één deskundigenrapport Administratieve fout in rapport (foutief SIN) Compliment

Afdeling

HBS 10. Extern

Omschrijving

Datum voorval

Datum melding

Nummer


EM-00351 28-07-11

28-07-11

EM-00356 16-08-11

11-08-11

EM-00357 16-08-11

9-08-11

EM-00358 16-08-11

4-08-11

EM-00359 16-08-11

2-08-11

Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (geboortedatum veroordeelde niet juist gerapporteerd)

EM-00362 29-08-11 EM-00363 30-08-11

23-08-11 4-08-11

EM-00364 30-08-11

28-07-11

Compliment HBS Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (fout BVH nummer gerapporteerd) Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (foutieve SIN's in rapportage)

EM-00365 5-09-11

17-08-11

EM-00366 6-09-11

18-08-11

EM-00367 8-09-11

7-09-11

EM-00368 21-09-11

20-09-11

EM-00369 21-09-11

25-08-11

EM-00370 26-09-11 EM-00372 28-09-11

26-09-11 28-09-11

HBS

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (foutief SIN) Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (fout in SIN) Compliment HBS Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (verwisseling van monsteromschrijving)

Pagina 10 van 41

03. Administratie aangepast 03. Administratie aangepast 03. Administratie aangepast

Categorie oplossing 03. Administratie aangepast

EM-00374 4-10-11

29-09-11

Ja

Een herzien profielcluster is tezamen met een begeleidend schrijven verstuurd.


EM-00375 4-10-11

4-10-11

Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (fout extern nummer gerapporteerd) Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (naam veroordeelde niet juist gerapporteerd)

Ja



EM-00376 5-10-11

15-09-11

Fout in politiekenmerk

Nee

Zakenbeheer systeem is aangepast.

EM-00377 5-10-11

12-09-11

Ja


EM-00378 12-10-11

11-10-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (overbodige zin laten staan en codering vergeten) Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (geboortedatum verdachte niet juist gerapporteerd)


Ja



EM-00379 12-10-11

10-10-11

Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (geboortedatum veroordeelde niet juist gerapporteerd)

Ja



EM-00380 12-10-11

6-10-11

Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (fout kenmerk politie), melding bleek niet terecht

Nee

n.v.t.

99. Overig

EM-00382 24-10-11

24-10-11

Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (fout politiekenmerk gerapporteerd)

Ja



EM-00383 24-10-11

2-09-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (SIN dubbel omschreven)

Ja



EM-00384 24-10-11

13-10-11


Ja




Categorie oorzaak

Eén herzien rapport is opgemaakt en verstuurd. Voor het andere rapport is een kopie opgestuurd.

Afdeling

Ja

Omschrijving

Twee rapporten niet ontvangen HBS 04. Menselijke fout (eén was fout geadresseerd)


Datum melding

EM-00373 4-10-11

Nummer

Oplossing


HBS 10. Extern

Pagina 11 van 41

Categorie oplossing

Oplossing

Ja




Ja


HBS 10. Extern

Ja



Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (fout in omschrijving SVO)

Ja



31-10-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (fout in omschrijving SVO)

Ja



EM-00394 21-11-11

14-11-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (naam slachtoffer niet juist gerapporteerd)

Ja



EM-00396 12-12-11

8-12-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (fout in SIN)

Ja



EM-00397 12-12-11

1-12-11


Ja



EM-00398 13-12-11

12-12-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (verkeerde matchkans in profielcluster)

Ja



EM-00399 21-12-11

4-08-11


Ja



IM-01339 3-01-11

3-01-11

Controlemonster voldoet niet aan criteria

nee

Na controle zijn de resultaten vrijgegeven.


Afdeling

HBS HBS 10. Extern

Omschrijving


Datum voorval


Datum melding

Ja

Nummer


Categorie oorzaak


EM-00385 24-10-11

4-10-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (afdrukprobleem foto)

EM-00387 5-11-11 EM-00389 15-11-11

1-11-11 11-11-11

EM-00390 15-11-11

7-11-11

EM-00391 15-11-11

15-11-11

Compliment Administratieve fout in rapport (fout politiekenmerk gerapporteerd) Administratieve fout in rapport (fout in SIN) Administratieve fout in rapport (naam slachtoffer niet juist gerapporteerd)

EM-00392 15-11-11

10-11-11

EM-00393 15-11-11

HBS 99. Overig

Pagina 12 van 41

Categorie oplossing

Oplossing

nee


Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (fout in naam)

ja

De aanpassingen zijn verwerkt en een herzien rapport is geschreven.

12-01-11

Contaminatie in blanco (1 piek) HBS 01. Contaminatie

nee


IM-01349 5-01-11 IM-01350 13-01-11 IM-01352 13-01-11

5-01-11 13-01-11 13-01-11

Contaminatie in spoor Contaminatie in spoor Onjuiste procedure gevolgd.

HBS 01. Contaminatie HBS 01. Contaminatie HBS 04. Menselijke fout

nee nee nee

De contaminatie is in de rapportage verwerkt. De contaminatie is in de rapportage verwerkt. De administratie is aangepast, er zijn geen gevolgen voor het uitgevoerde onderzoek.

02. Incidenteel afwijkende werkwijze 99. Overig 99. Overig 03. Administratie aangepast

IM-01354 14-01-11

14-01-11

HBS 01. Contaminatie

nee

Aanvullend onderzoek (o.a. nieuwe analyse) is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven.


IM-01355 14-01-11

14-01-11

Contaminatie in blanco en analyseresultaat niet opgeslagen Contaminatie in controle


nee


IM-01358 18-01-11

18-01-11

nee

Incident extern besproken.

IM-01360 19-01-11

19-01-11

Meerdere SVO's in 1 SVO HBS 10. Extern verpakking aangetroffen Contaminatie in blanco (1 piek) HBS 01. Contaminatie


nee


IM-01361 20-01-11

20-01-11

Verkeerde bereiding stubs

HBS 06. Afwijking van QOL document

nee

IM-01362 21-01-11

21-01-11

HBS 10. Extern

nee

In en extern besproken, er is besloten geen verdere actie te 02. Incidenteel nemen. afwijkende werkwijze

IM-01363 24-01-11

20-01-11

Destijds conform geldende regels vergelijking met databank uitgevoerd. Door huidige procedure wijziging is mogelijk verdere actie nodig Administratieve fout, verkeerd zaaknummer gekoppeld


nee

Administratieve fout is hersteld.


IM-01364 24-01-11

24-01-11

Rapportagefout (matches met personen gerapporteerd ipv met sporen)


ja

Administratieve fout hersteld, een herzien rapport is geschreven en verstuurd.


IM-01365 25-01-11

25-01-11

Technische fout bij isolatie

HBS 05. Technisch probleem

nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd, na controle zijn de resultaten vrijgegeven.


IM-01368 28-01-11

28-01-11

ja

Een herzien rapport is verstuurd.

IM-01369 31-01-11

27-01-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (fout in SIN) Vernietiging onvoldoende HBS 04. Menselijke fout geregistreerd

nee

Procedure is gewijzigd. De registratie is in orde gemaakt.

03. Administratie aangepast 01. Aanpassing standaard werkwijze

Omschrijving

Afdeling

IM-01341 4-01-11

4-01-11

Contaminatie in blanco


IM-01345 11-01-11

11-01-11

IM-01347 12-01-11

Nummer

Datum voorval

Datum melding


Categorie oorzaak


Pagina 13 van 41

02. Incidenteel afwijkende werkwijze 03. Administratie aangepast

02. Incidenteel afwijkende werkwijze Besproken met betrokken medewerker. De betrokken stubs 02. Incidenteel zijn vernietigd. afwijkende werkwijze

Afdeling

Oplossing

Categorie oplossing



nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven.


IM-01372 1-02-11

1-02-11



nee



IM-01373 1-02-11 IM-01375 3-02-11

1-02-11 3-02-11

Contaminatie in spoor Contaminatie in blanco

HBS 01. Contaminatie HBS 01. Contaminatie

nee nee

De contaminatie is in de rapportage verwerkt. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven.

IM-01377 4-02-11

4-02-11



nee


IM-01378 4-02-11

4-02-11

nee


IM-01379 4-02-11

4-02-11

Controlemonster voldoet niet HBS 04. Menselijke fout aan criteria Administratieve fout, uitvoering HBS 04. Menselijke fout onderzoek

nee


99. Overig 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze

IM-01380 4-02-11

4-02-11

Monsterverwisseling, controlemonster en spoor

HBS 09. Monsterverwisseling

nee



IM-01381 7-02-11

7-02-11



nee



Eindvolume serie niet voor alle extracten gelijk Contaminatie in spoor Contaminatie in spoor Plaat met veegproeven gevallen Dummies niet goed op werklijst verwerkt


nee

HBS 01. Contaminatie HBS 01. Contaminatie HBS 04. Menselijke fout

nee nee nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. De contaminatie is in de rapportage verwerkt. De contaminatie is in de rapportage verwerkt. Nieuwe veegproeven genomen.


nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. Procedure is gewijzigd.

02. Incidenteel afwijkende werkwijze 99. Overig 99. Overig 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 01. Aanpassing standaard werkwijze


Categorie oorzaak

Omschrijving

31-01-11

Datum melding

IM-01370 31-01-11

Nummer

Datum voorval


IM-01382 7-02-11

7-02-11

IM-01383 8-02-11 IM-01384 8-02-11 IM-01385 9-02-11

8-02-11 8-02-11 9-02-11

IM-01387 10-02-11

10-02-11

IM-01388 10-02-11

10-02-11

Niet correcte rapportage, overal HBS 04. Menselijke fout conclusie was wel correct

ja

Een herzien rapport verstuurd.


IM-01389 11-02-11

11-02-11

Technische fout PCR apparaat

nee



IM-01390 11-02-11

11-02-11

Administratieve fout, uitvoering HBS 04. Menselijke fout onderzoek

nee



IM-01391 11-02-11

11-02-11

Reagens niet toegevoegd, alle profielen negatief


nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd.


IM-01392 11-02-11

11-02-11

Technisch probleem in Promis


nee

Een wijzigingsverzoek voor promis is gemaakt.



Pagina 14 van 41

Afdeling


Oplossing

Categorie oplossing

Omschrijving

14-02-11



nee



IM-01394 16-02-11

16-02-11

Contaminatie in blanco (2 pieken)


nee



IM-01397 21-02-11

21-02-11


nee

De fouten zijn hersteld.

IM-01398 21-02-11

21-02-11

Administratieve fout in DNAdatabank en Excel bestand SVO retour gegaan, niet in promis terug te vinden

HBS 99. Overig

nee

IM-01401 22-02-11

18-02-11

Eliminatieprofielen verkeerd aangeleverd voor opname in DNA-databank


nee

De profielen zijn op de juiste wijze opgenomen.


IM-01402 23-02-11

23-02-11


nee



IM-01403 24-02-11

24-02-11

SVO retour gegaan, niet in promis terug te vinden

HBS 99. Overig

nee

Administratie hersteld, zie IM-01398.


IM-01404 24-02-11

24-02-11

Positieve veegproef


nee

IM-01406 28-02-11

28-02-11


nee

IM-01407 28-02-11

28-02-11

Verkeerde databank vergelijking uitgevoerd Verkeerd benoemen van allel


nee

Na controle is er geen contaminatie met sporen waargenomen. Fout is hersteld. Promis is aangepast, profielen worden nu automatisch in de goede index geplaatst De fout is hersteld. Na controle is het resultaat vrijgegeven.

IM-01408 1-03-11

1-03-11

Contaminatie in controle


nee


IM-01411 3-03-11

3-03-11

PCR reagens probleem, alle profielen negatief


nee


02. Incidenteel afwijkende werkwijze 01. Aanpassing standaard werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze

IM-01412 4-03-11

4-03-11

Monsterverwisseling, controlemonsters


nee



IM-01413 4-03-11

4-03-11

Contaminatie in spoor


nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd waarbij resultaten zonder contaminatie zijn verkregen.


IM-01414 4-03-11

4-03-11

nee

IM-01415 7-03-11

1-03-11

Verkeerde protocol gebruikt, HBS 04. Menselijke fout alle profielen negatief Pipet (niet gebruikt bij HBS 04. Menselijke fout zaakonderzoek) is onvoldoende gereinigd

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de 02. Incidenteel resultaten vrijgegeven. afwijkende werkwijze De pipet is schoongemaakt, de melding is besproken met de 99. Overig medewerker.

Datum melding

IM-01393 14-02-11

Nummer

Datum voorval

Categorie oorzaak


nee

Pagina 15 van 41

03. Administratie aangepast Administratie hersteld. Nieuwe werkafspraken zijn gemaakt 01. Aanpassing en vastgelegd. standaard werkwijze

Categorie oplossing

Oplossing

nee

Het juiste spoor is alsnog aangevraagd voor PCR over.


IM-01418 7-03-11

7-03-11


nee

De fout is hersteld.


IM-01421 8-03-11

8-03-11

Onjuiste koppelingen tussen svo en sporen in zakenbeheersysteem. Microscoop preparaat niet gemaakt


nee

Er is een Promiswens aangemaakt om extra activiteit hiervoor te kunnen aanvragen.


IM-01425 8-03-11

8-03-11

Administratieve fout, vergeten stickers te plakken


nee

Besproken met betrokken medewerkers.


IM-01427 9-03-11

9-03-11


nee



IM-01428 9-03-11

9-03-11

Monsterverwisseling sporen

ja

Een herzien rapport is verstuurd. Fout is hersteld en verbeterde werkafspraken zijn vastgelegd.


IM-01429 10-03-11

10-03-11

Zaak bevat verkeerde kenmerk HBS 10. Extern aanvrager

nee

Fout is hersteld.


IM-01430 10-03-11

10-03-11


nee

Fout is hersteld.

IM-01431 11-03-11

11-03-11

Twee kenmerken verkeerd opgenomen in Codis Verkeerde protocol gebruikt, alle profielen negatief


nee


03. Administratie aangepast 02. Incidenteel afwijkende werkwijze

IM-01432 11-03-11

11-03-11

Pieken in blanco's ( 1 of 2 pieken)


nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle en overleg 02. Incidenteel zijn de resultaten vrijgegeven. afwijkende werkwijze

IM-01433 14-03-11

14-03-11

Resultaten voldoen niet aan criteria

HBS 99. Overig

nee



IM-01434 14-03-11

14-03-11



nee



IM-01436 16-03-11

16-03-11

Vernietigingsopdracht niet volledig uitgevoerd


nee

Fout is hersteld.


IM-01438 17-03-11

17-03-11



nee



IM-01439 18-03-11

9-03-11

Mogelijk verkeerde svoomschrijving bij het afsplitsen van spoor


nee



Afdeling


Omschrijving Verkeerd spoor aangevraagd voor PCR


Datum melding

IM-01417 7-03-11

Nummer


Categorie oorzaak



Pagina 16 van 41

Categorie oplossing

21-03-11

Contaminatie in ringonderzoek


nee

IM-01441 21-03-11

21-03-11

Contaminatie in controle van ingangscontrole


nee

IM-01442 21-03-11

21-03-11


nee



IM-01443 22-03-11

22-03-11

Contaminatie in referentie


nee



IM-01444 22-03-11

22-03-11

Verkeerde reagentia gebruikt bij pcr, lijst afgekeurd


nee



IM-01445 25-03-11

25-03-11


nee



IM-01446 25-03-11

25-03-11

Monster niet op werklijst, hierdoor verschuiving van monsters Eén allel is ten onrecht niet verwijderd


nee

Fout is hersteld.


IM-01447 25-03-11

25-03-11



nee

IM-01448 29-03-11

29-03-11



nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven.

02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze

IM-01450 29-03-11

29-03-11


nee

Fout is hersteld.

IM-01451 30-03-11

30-03-11

Beoordelingsfout, één allel foutief opgenomen in codis Contaminatie in blanco


nee



IM-01453 31-03-11

31-03-11

Monsterverwisseling bij re run


nee



IM-01454 1-04-11

1-04-11


nee



IM-01455 4-04-11

4-04-11

Sporen ingeschreven onder twee verschillende zaaknummers terwijl het 1 zaak betreft Per abuis is onderzoek niet uitgevoerd


nee

Het voorval is in de rapportage opgenomen.


IM-01456 31-03-11

31-03-11

HBS 10. Extern

nee

Het voorval is in de rapportage vermeld.


Twee verschillende antennestickers op één svo

Pagina 17 van 41

Oplossing

Afdeling


Categorie oorzaak

Omschrijving

IM-01440 21-03-11

Nummer

Datum voorval

Datum melding


Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. 02. Incidenteel Na de evaluatie van het ringonderzoek is vastgesteld dat de afwijkende werkwijze juiste resultaten zijn verkregen. Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de 02. Incidenteel resultaten vrijgegeven. afwijkende werkwijze

Categorie oplossing 01. Aanpassing standaard werkwijze

nee

IM-01463 8-04-11

8-04-11


nee



IM-01464 8-04-11

8-04-11

nee


IM-01465 11-04-11

11-04-11

Profielen dubbel opgenomen in HBS 99. Overig DNA-databank Profiel al in exportbestand voor HBS 04. Menselijke fout Codis terwijl vervolgonderzoek nog niet was afgerond

nee



IM-01466 12-04-11

12-04-11



nee


IM-01467 12-04-11

12-04-11

Beoordelings fout, één allel verkeerd benoemd


nee


IM-01468 13-04-11 IM-01469 14-04-11

13-04-11 14-04-11

Contaminatie van spoor Geen tijdige actie genomen op brief OVJ.

HBS 01. Contaminatie HBS 04. Menselijke fout

nee nee

De contaminatie is in de rapportage verwerkt. Actie op brief is alsnog genomen.

99. Overig 02. Incidenteel afwijkende werkwijze

IM-01470 15-04-11

15-04-11

Onderzoek uitgevoerd op originele buis ipv op afsplitsingen


ja

Aangepaste rapportage is verstuurd.


IM-01471 15-04-11

15-04-11


nee



IM-01472 18-04-11

18-04-11

Gescand DNA-profiel onder verkeerd spoornummer in Promis aanwezig Contaminatie in blanco's


nee



IM-01473 18-04-11

18-04-11


nee



IM-01475 18-04-11

18-04-11

Contaminatie in controle (1 piek)


nee

Aanvullend onderzoek uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven.


IM-01478 19-04-11

19-04-11

Contaminatie in sporen


nee

De contaminatie is in de rapportage verwerkt.

99. Overig

5-04-11


IM-01460 6-04-11

5-04-11

IM-01462 8-04-11


Categorie oorzaak

Aanpassing van software en verbeterde werkafspraken zijn gemaakt.

IM-01458 5-04-11

Afdeling

nee

8-04-11

Technische fout, geen HBS 05. Technisch probleem faciliteiten voor het geven van een presentatie Contaminatie in blanco (1 piek) HBS 01. Contaminatie

Omschrijving


Datum voorval


Datum melding

nee

Nummer

Oplossing



Pagina 18 van 41


Oplossing

Categorie oplossing



nee



IM-01480 20-04-11

20-04-11

nee


IM-01481 20-04-11

20-04-11

Foutieve benaming controles op HBS 04. Menselijke fout werklijst Contaminatie in blanco (1 piek) HBS 01. Contaminatie

nee



IM-01482 21-04-11

21-04-11

nee

Na vervolgonderzoek zijn identieke resultaten verkregen.


IM-01483 21-04-11

21-04-11

DNA-profiel opgenomen in de HBS 04. Menselijke fout DNA-databank terwijl vervolgonderzoek nog niet was afgerond Referentiemateriaal onder HBS 04. Menselijke fout verkeerd product aangevraagd

nee

Fout is hersteld.


IM-01484 22-04-11

22-04-11


nee



IM-01485 22-04-11

22-04-11


nee

Zaken zijn gekoppeld, het voorval is in de rapportage verwerkt.


IM-01486 22-04-11

15-04-11


nee


IM-01487 26-04-11

26-04-11

Verdachte en sporen ten onrechte niet ingeschreven in zelfde zaak Verkeerd protocol op apparaat gebruikt Contaminatie in spoor


nee



IM-01488 26-04-11

26-04-11

Contaminatie in positieve controle


nee



IM-01489 26-04-11

26-04-11


ja

Herziene rapporten worden geschreven.


IM-01492 27-04-11

27-04-11


nee

IM-01494 28-04-11

28-04-11


nee

IM-01495 28-04-11

28-04-11

Bij nieuwe kwaliteitscontrole DNA-databank zijn een aantal gemiste matches ontdekt. Contaminatie in blanco (2 pieken) Contaminatie in blanco en partiele profiel van QC Controlemonsters voldoen niet aan criteria


nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. Nieuwe werkafspraak is gemaakt.

02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 01. Aanpassing standaard werkwijze

IM-01496 28-04-11

28-04-11



nee



IM-01498 28-04-11

28-04-11



nee



Afdeling

Omschrijving

19-04-11

Datum melding

IM-01479 19-04-11

Nummer

Datum voorval

Categorie oorzaak


Pagina 19 van 41


nee

De fout is hersteld

HBS 99. Overig

nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. De contaminatie is in de rapportage verwerkt. Fout is hersteld en de procedure is aangepast.

Categorie oplossing

Oplossing

Categorie oorzaak


Zaak ten onrecht als tweede aanvraag ingeschreven. Positieve controle partieel

Afdeling

Omschrijving

Datum voorval

Datum melding

Nummer


IM-01501 29-04-11

29-04-11

IM-01502 29-04-11

29-04-11

IM-01503 29-04-11 IM-01504 28-04-11

29-04-11 28-04-11

Contaminatie in spoor HBS 01. Contaminatie Verkeerde tabel (verkeerd HBS 04. Menselijke fout systeem) aangeleverd aan DNAdatabank

nee nee

IM-01505 2-05-11

2-05-11

Niet tijdig actie ondernomen bij HBS 01. Contaminatie de constatering van contaminatie

nee

Sporen zijn in opdracht van de Officier van Justitie verwijderd uit de DNA-databank


IM-01506 3-05-11

3-05-11

Contaminatie in sporen en in blanco


nee





IM-01507 3-05-11

3-05-11



nee

IM-01509 10-05-11

10-05-11



nee

IM-01510 10-05-11

10-05-11

Monsterverwisseling bij re run


nee

IM-01511 11-05-11

11-05-11

Positieve controle voldoet niet aan criteria


nee

IM-01512 11-05-11

11-05-11



nee

IM-01514 12-05-11

12-05-11

Verkregen profielen voldoen niet aan criteria


nee

IM-01515 12-05-11

12-05-11

Info over contaminatie niet HBS 04. Menselijke fout meteen aan coördinator gemeld

IM-01516 12-05-11

10-05-11

IM-01517 13-05-11 IM-01518 13-05-11

02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 99. Overig 01. Aanpassing standaard werkwijze

Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. De contaminatie is besproken met de medewerker. Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. Overige controles voldeden wel aan criteria, de resultaten zijn vrijgegeven.




nee

Besproken met medewerker om info altijd direct door te geven.



nee



13-05-11


nee


13-05-11


nee




Pagina 20 van 41

Categorie oplossing

Oplossing

IM-01522 13-05-11

13-05-11


nee


IM-01523 13-05-11

7-05-11

Problemen met bereikbaarheid HBS 99. Overig en aanreizen bij spoedzaak.

nee

Er zijn nieuwe afspraken gemaakt.

IM-01524 13-05-11

13-05-11

Niet alle kenmerken van de gebruikte systemen van de positieve controle zijn opgenomen in Codis.

HBS 99. Overig

nee

Dit was bij het in der tijd opnemen in Codis zo besloten, nu is er nieuw inzicht en zijn deze kenmerken alsnog opgenomen.


IM-01525 13-05-11

13-05-11

Verkeerde activiteit aangevraagd in Promis


nee



IM-01526 17-05-11

11-05-11

HBS 99. Overig

nee

IM-01527 17-05-11

17-05-11


nee

IM-01528 17-05-11

17-05-11


nee

IM-01529 18-05-11

18-05-11

Controlemonsters voldoen niet aan criteria Contaminatie in blanco (2 pieken) Monsterverwisseling (2 extractielijsten) Contaminatie in blanco (1 piek)


nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd, resultaten zijn vrijgegeven Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. Aanvullend onderzoek uitgevoerd. De resultaten zijn vrijgegeven. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven.

02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze

IM-01530 19-05-11

19-05-11


nee



IM-01531 19-05-11

16-05-11

Eén kenmerk onterecht opgenomen in de DNAdatabank Contaminatie in spoor


nee



IM-01532 20-05-11

20-05-11

Zaak ten onrecht als vervolg aanvraag ingeschreven.


nee



IM-01533 20-05-11

20-05-11

Resultaat van ref.monster per abuis niet gerapporteerd


ja



IM-01534 23-05-11

23-05-11


nee

Een nieuwe controle is in gebruikgenomen.

IM-01535 24-05-11

24-05-11

Controlemonster voldoet niet aan criteria Contaminatie in spoor


nee


01. Aanpassing standaard werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze

13-05-11

IM-01521 13-05-11

Afdeling


IM-01519 13-05-11

Omschrijving

nee

Datum voorval


Datum melding

nee

13-05-11

Contaminatie in blanco (2 HBS 01. Contaminatie pieken) Contaminatie in blanco (1 piek) HBS 01. Contaminatie

Nummer


Categorie oorzaak



Pagina 21 van 41

02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 01. Aanpassing standaard werkwijze

Categorie oplossing

nee

De resultaten zijn op de juiste manier verwerkt.


Contaminatie in spoor HBS 01. Contaminatie Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (fout in geboorteplaats)

nee ja

De contaminatie is in de rapportage verwerkt. Administratieve fout hersteld. Herzien rapport is verstuurd.

99. Overig 03. Administratie aangepast

24-05-11

Verkeerde activiteit aangevraagd in Promis


nee

De fout is hersteld. Extra controlestap is ingevoerd.


IM-01543 26-05-11

26-05-11

Sporen ten onterecht op een werklijst verwerkt


nee

De melding is besproken met betrokkenen.


IM-01544 26-05-11

14-02-11

ja



IM-01545 27-05-11

27-05-11

Fout in rapportage HBS 04. Menselijke fout (verwisseling namen, incorrecte SIN's) Resultaten onjuist verwerkt. HBS 04. Menselijke fout

nee

IM-01546 30-05-11

30-05-11



nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd, resultaten zijn vrijgegeven. De werkwijze is aangepast. Vervolgonderzoek is uitgevoerd, na controle zijn de resultaten vrijgegeven.


IM-01547 30-05-11

30-05-11



nee

IM-01548 30-05-11

30-05-11

Zaak ten onrechte niet als HBS 04. Menselijke fout vervolg aanvraag ingeschreven.

nee

Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. De procedure is aangepast. Het voorval is in de rapportage verwerkt. Een nieuwe werkafspraak is gemaakt.

01. Aanpassing standaard werkwijze 01. Aanpassing standaard werkwijze

IM-01549 31-05-11

31-05-11

Technische fout, isolatie (Foutmelding apparaat)


nee



IM-01550 31-05-11

31-05-11

Fout extern nummer op geleidelijst

HBS 10. Extern

nee

Fout hersteld.


IM-01551 6-06-11

6-06-11

Fout kenmerk in opgenomen DNA-profiel DNA-databank


nee

Fout hersteld.


IM-01537 24-05-11

24-05-11

IM-01538 24-05-11

24-05-11

IM-01539 24-05-11

24-05-11

IM-01540 25-05-11 IM-01541 26-05-11

25-05-11 26-05-11

IM-01542 26-05-11


Categorie oorzaak


24-05-11

Afdeling

Het DNA profiel is alsnog opgenomen, een herzien rapport was niet nodig.

IM-01536 24-05-11

Omschrijving

nee

Datum voorval

01. Aanpassing standaard werkwijze 99. Overig

Datum melding

Fout is hersteld, een verbeterde procedure is in gebruik genomen. De contaminatie is in de rapportage verwerkt.

Nummer

Oplossing


Verkeerde activiteit aangevraagd in Promis Contaminatie in spoor


nee


nee

DNA profiel niet opgenomen in CODIS, was als opgenomen gerapporteerd Probleem met benoeming microvariant in locus door software



Pagina 22 van 41

Oplossing

Categorie oplossing


Fout in SIN in Promis


nee

Fout hersteld. Procedure is aangepast.


IM-01553 7-06-11

12-05-11



nee


IM-01554 7-06-11

7-06-11

Monsterverwisseling, controles


nee

IM-01557 10-06-11

10-06-11



nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. Aanvullend onderzoek is uitgevoerd waarbij resultaten zonder contaminatie zijn verkregen.

02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze

IM-01559 10-06-11

7-06-11

Scheuren in de verpakking van HBS 04. Menselijke fout een SVO.

nee

Het incident is gemeld in de rapportage


IM-01561 15-06-11

15-06-11

Monsterverwisseling sporen


nee



IM-01562 15-06-11

15-06-11

Monsterverwisseling, referentiemonsters


ja

Een herzien rapport is verstuurd. Procedure is aangepast.


IM-01563 16-06-11

16-06-11

Monsterverwisseling, spoor


nee



IM-01564 16-06-11

16-06-11



nee



IM-01565 17-06-11

17-06-11



nee



IM-01566 17-06-11

17-06-11


nee


IM-01568 20-06-11

20-06-11

Eén allel fout opgenomen in DNA-databank Contaminatie in spoor


nee



IM-01569 20-06-11

20-06-11

Technische fout, isolatie


nee



IM-01571 20-06-11

20-06-11



nee



IM-01572 20-06-11

20-06-11

Referentiemonsters geen profiel HBS 04. Menselijke fout opgeleverd

nee



IM-01573 21-06-11

21-06-11

Controle en sporen voldoen niet HBS 04. Menselijke fout aan criteria

nee



IM-01574 21-06-11

14-06-11

Locus verkeerd beoordeeld

nee

Fout hersteld. Besproken met betrokken medewerkers.


Afdeling

Omschrijving

6-06-11

Datum melding

IM-01552 6-06-11

Nummer

Datum voorval

Categorie oorzaak



Pagina 23 van 41

Categorie oplossing



IM-01576 21-06-11

18-11-10



nee


IM-01577 21-06-11

21-06-11


HBS 05. technisch probleem

nee


IM-01578 21-06-11

26-11-10


HBS 05. technisch probleem

nee


IM-01579 21-06-11

30-11-10



nee


IM-01580 21-06-11

21-02-11



nee


IM-01581 21-06-11

22-02-11



nee

IM-01582 21-06-11

21-06-11


HBS 10. Extern

nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. Fout is hersteld.

02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze

IM-01583 21-06-11

9-06-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (verkeerde SIN)

ja

herzien rapport verstuurd.


IM-01584 22-06-11

22-06-11


nee

Besproken met medewerkers.

IM-01585 24-06-11

24-06-11

Miscommunicatie mbt het verwerken van testmonsters Onterechte opname in de DNA databank


nee

Fout is hersteld.


IM-01586 24-06-11

24-06-11

Contaminatie van spoor


nee


99. Overig

IM-01588 24-06-11

24-06-11

Menselijke fout, isolatie


nee

Vervolgonderzoek is uitgevoerd. Besproken met medewerkers.


IM-01589 28-06-11

28-06-11



nee

De contaminatie is in de rapportage verwerkt. Procedure is aangepast.


IM-01591 29-06-11

29-06-11


ja



IM-01592 29-06-11

29-06-11


nee

IM-01593 29-06-11

29-06-11


ja

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. Herzien rapport is verstuurd.

IM-01594 29-06-11

29-06-11

Fout in rapport (geen vergelijkend DNA-onderzoek uitgevoerd met een eerder verkregen DNA-profiel). Verdunning niet op werklijst vastgelegd Administratieve fout in rapportage, (fout in naam) Administratieve fout in rapport (fout in voornaam)

HBS 10. Extern

ja

Een herzien rapport is opgemaakt en verstuurd

02. Incidenteel afwijkende werkwijze 03. Administratie aangepast 03. Administratie aangepast


Categorie oorzaak

nee

Afdeling


Omschrijving Ander onderzoek uitgevoerd dan was aangevraagd.


Datum melding

IM-01575 21-06-11

Nummer

Oplossing


Pagina 24 van 41

Categorie oplossing

Oplossing

nee

Fout hersteld.


IM-01596 30-06-11

30-06-11

nee



IM-01597 30-06-11

30-06-11

ja



IM-01599 1-07-11

1-07-11

DNA-profiel maar met 1 locus HBS 99. Overig in DNA-databank Vermiste Personen Fout in rapport (fout in aard HBS 04. Menselijke fout ref.monster en onbekende man E en onbekende man C zijn door elkaar gehaald) Administratieve fout op HBS 04. Menselijke fout werklijst

nee



IM-01600 1-07-11

1-07-11



nee


99. Overig

IM-01601 4-07-11

4-07-11

Monsterverwisseling


nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd


IM-01602 4-07-11

4-07-11



nee



IM-01603 4-07-11

4-07-11

Artefact in blanco


nee



IM-01604 5-07-11

5-07-11

Verkeerd protocol bij PCR gebruikt


nee

Opnieuw PCR ingezet. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. Besproken met betrokken medewerkers.


IM-01605 5-07-11

5-07-11

HBS 99. Overig

nee

Het betreft geen fout, dit was conform de toenmalige criteria. Codis is aangepast.


IM-01607 5-07-11

5-07-11

Twee loci ten onrechte als homozygoot opgenomen in CODIS Geen reagens toegevoegd


nee



IM-01608 5-07-11

5-07-11


nee

De fout is hersteld

IM-01612 7-07-11

7-07-11

Foutieve registratie van zaak en zegelnummer op plotje Controle voldoet niet aan criteria


nee



IM-01614 8-07-11

8-07-11

Fout extern nummer in databank


nee

Fouten zijn hersteld. Inmiddels worden deze nummers automatische gekoppeld.


IM-01620 11-07-11

11-07-11

Zelfde externe nummer geconstateerd in twee verschillende zaken

HBS 10. Extern

ja

Herzien rapport is verstuurd. Procedure is herzien.


Afdeling


Omschrijving Problemen met afsluiten werklijst


Datum melding

IM-01595 30-06-11

Nummer


Categorie oorzaak


Pagina 25 van 41

Afdeling


Oplossing

Categorie oplossing

Omschrijving

12-07-11

DNA profiel twee keer in Codis

HBS 99. Overig

nee



IM-01623 12-07-11

12-07-11

Verkeerde omschrijving van een monster in databank


nee

De fout is hersteld


IM-01624 12-07-11

7-07-11

Contaminatie vanuit leverancier HBS 10. Extern

nee

99. Overig

IM-01626 13-07-11

13-07-11

Activiteit niet aangevraagd

nee

Contact gehad met leverancier, het product is niet in gebruik genomen Fout hersteld.

IM-01627 14-07-11

14-07-11


nee


IM-01628 14-07-11

14-07-11



nee



IM-01629 14-07-11

14-07-11



nee


IM-01631 15-07-11

15-07-11


nee

Fout hersteld.

IM-01633 18-07-11

18-07-11

Vleknummer stond fout op werklijst, het juiste monster is verwerkt Controle voldoet niet aan criteria



nee



IM-01634 18-07-11

18-07-11

Controle voldoet niet aan criteria


nee

Aanvullend onderzoek uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. Melding besproken met betrokken medewerker.


IM-01635 19-07-11

19-07-11

Sporen en controles voldoen niet aan criteria


nee



IM-01636 19-07-11

19-07-11



nee


99. Overig

IM-01637 20-07-11

20-07-11

Medewerker niet opgenomen in HBS 04. Menselijke fout de eliminatiedatabank

nee

Fout hersteld. Er zijn geen matches gevonden.


IM-01639 20-07-11

20-07-11

Implementatietraject niet optimaal verlopen.

nee

Besproken met medewerkeres, implementatietraject verder 02. Incidenteel uitgewerkt afwijkende werkwijze

IM-01642 21-07-11

21-07-11

nee

Fout hersteld. Extra controlestap is ingevoerd.


IM-01643 21-07-11

20-07-11

Vleknummer stond fout op HBS 04. Menselijke fout werklijst, het juiste monster is verwerkt Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (fout in SIN)

ja

herzien rapport is verstuurd.


Datum melding

IM-01621 12-07-11

Nummer

Datum voorval

Categorie oorzaak



HBS 99. Overig

Pagina 26 van 41


IM-01645 23-07-11

23-07-11

Contaminatie in sporen en controles


nee

IM-01646 25-07-11

25-07-11

Referentiemonster en controle voldoen niet aan criteria


nee

IM-01647 25-07-11

25-07-11


IM-01648 26-07-11

26-07-11

Een kenmerk van een DNAprofiel fout opgenomen in de DNA databank Verwisseling stickers

IM-01649 28-07-11

28-07-11

IM-01650 28-07-11 IM-01651 29-07-11

Categorie oplossing

Oplossing


Categorie oorzaak

Afdeling

Omschrijving

Datum voorval

Datum melding

Nummer


Aanvullend onderzoek is uitgevoerd waarbij resultaten zonder contaminatie zijn verkregen. Besproken met leverancier. Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven.


nee

Fout hersteld.



nee

Het voorval is besproken met de medewerkers en de betreffende monsters zijn op de juiste manier verwerkt.


Afgekeurde DNA-profielen referentiemonsters in promis niet goed herkenbaar.

HBS 99. Overig

nee

Vooralsnog geen oplossing hiervoor mogelijk

99. Overig

28-07-11 29-07-11

Contaminatie in spoor Monsterverwisseling

HBS 01. Contaminatie HBS 09. Monsterverwisseling

nee nee

De contaminatie is in de rapportage verwerkt. Fout hersteld. Procedure is aangepast.

IM-01652 3-08-11

3-08-11

Resultaten PCR voldoen niet.

HBS 99. Overig

nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd en de resultaten zijn vrijgegeven.

99. Overig 01. Aanpassing standaard werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze

IM-01653 3-08-11

3-08-11

Monster per abuis niet verdund HBS 04. Menselijke fout

nee

IM-01655 4-08-11

4-08-11


nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd en de resultaten zijn vrijgegeven. Aanvullend onderzoek is uitgevoerd waarbij resultaten zonder contaminatie zijn verkregen.


IM-01656 4-08-11

4-08-11



nee


99. Overig

IM-01657 4-08-11

4-08-11


nee



IM-01658 4-08-11

4-08-11

Contaminatie in dummies en controles voldoen niet aan criteria bij ingangscontrole Monsterverwisseling


nee



IM-01659 4-08-11

4-08-11

Controle voldoet niet aan criteria

HBS 99. Overig

nee



IM-01660 8-08-11

8-08-11

Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (Personalia)

ja

Fout is hersteld. Herzien rapport is verstuurd.


IM-01661 8-08-11

8-08-11

Rapportagefout (fout in tabel)


ja

De fout is hersteld. Herzien rapport is verstuurd.

IM-01662 9-08-11

9-08-11



nee


03. Administratie aangepast 99. Overig


Pagina 27 van 41


Afdeling


Oplossing

Categorie oplossing

Omschrijving

4-08-11

Contaminatie in blanco (3 loci)


nee


IM-01665 9-08-11

9-08-11



nee

IM-01666 10-08-11

10-08-11



nee

De contaminatie is in de rapportage verwerkt. Procedure is aangepast. De contaminatie is in de rapportage verwerkt.

02. Incidenteel afwijkende werkwijze 01. Aanpassing standaard werkwijze 99. Overig

IM-01668 10-08-11

10-08-11

Menselijke fout apparatuur gestopt


nee



IM-01669 11-08-11

11-08-11


nee



IM-01670 11-08-11

11-08-11

Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (personalia)

ja



IM-01671 12-08-11

12-08-11


nee



IM-01672 12-08-11

12-08-11



nee



IM-01673 12-08-11

12-08-11

nee

De fout is hersteld. Een instelling in Codis is aangepast.


IM-01674 15-08-11

15-08-11

Resultaten vervolgonderzoek HBS 09. Monsterverwisseling zijn anders dan eerst verkregen resultaat. In Codis zijn resultaten overschreven. Contaminatie in blanco (3 HBS 01. Contaminatie pieken)

nee



IM-01675 15-08-11

15-08-11

Onderzoek vertraagd

nee

Melding is besproken met de betrokken medewerkers intern 99. Overig en extern

IM-01679 17-08-11

17-08-11


nee



IM-01680 17-08-11

17-08-11

Administratieve fout bij de isolatie


nee



IM-01681 17-08-11

17-08-11



nee

IM-01682 18-08-11

18-08-11



nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd waarbij resultaten zonder contaminatie zijn verkregen. De contaminatie is in de rapportage verwerkt.


IM-01684 22-08-11

22-08-11

Blanco en positieve controle omgewisseld.


nee



Datum melding

IM-01664 9-08-11

Nummer

Datum voorval

Categorie oorzaak


HBS 99. Overig

Pagina 28 van 41

Categorie oplossing

Oplossing


Categorie oorzaak

Afdeling

Omschrijving

Datum voorval

Datum melding

Nummer


IM-01685 23-08-11

19-08-11

Prikincident met glassplinter in HBS 10. Extern SVO (contaminatie risico)

nee

IM-01688 25-08-11

25-08-11


nee

Voorval opgenomen in dossier, de glassplinter is apart veiliggesteld en vooralsnog niet onderworpen aan DNA onderzoek. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven.

IM-01689 25-08-11

25-08-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (Fout in toelichting)

ja



IM-01690 25-08-11

25-08-11

Verkeerde handeling PCR plaat HBS 04. Menselijke fout

nee

Vervolgonderzoek is uitgevoerd.


IM-01691 25-08-11

25-08-11



nee

IM-01692 26-08-11

26-08-11

Vervuilde pipetpunt

HBS 10. Extern

nee

IM-01694 29-08-11

29-08-11

Resultaten verkeerd overgezonden


nee

Vervolgonderzoek is uitgevoerd, na controle zijn de 02. Incidenteel resultaten vrijgegeven. afwijkende werkwijze Incident is teruggekoppeld naar leverancier, de pipetpunt is 99. Overig niet gebruikt. De fout is hersteld 02. Incidenteel afwijkende werkwijze

IM-01695 29-08-11

29-08-11



nee



IM-01697 30-08-11

30-08-11


nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd, inmiddels is zelfde lotnummer in gebruik.


IM-01699 30-08-11

30-08-11

Gebruik verschillende lotnummers van de kit bij referentie en sporen Contaminatie in blanco (2 pieken)


nee



IM-01700 31-08-11

31-08-11

nee

Verervolgonderzoek is uitgevoerd op extract.


IM-01701 1-09-11

1-09-11

nee



IM-01703 5-09-11

30-08-11

ja

Herzien rapport is verstuurd.

IM-01704 6-09-11

6-09-11

Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (personalia) Error bij afsluiten werklijst HBS 05. Technisch probleem

nee

De fout is hersteld


IM-01705 6-09-11

6-09-11


HBS 99. Overig

nee

Vervolgonderzoek is uitgevoerd, na controle zijn de resultaten vrijgegeven.


IM-01706 6-09-11

6-09-11



nee


99. Overig


Onderzoek aangevraagd op 3e HBS 04. Menselijke fout swab , deze bleek niet meer aanwezig Onderzoek op verkeerd extract HBS 04. Menselijke fout aangevraag en uitgevoerd

Pagina 29 van 41


Categorie oplossing

Oplossing

nee

1-09-11

Contaminatie in referentiemonsters


nee

Data toegevoegd. Procedure gewijzigd (data niet ingevuld dan verschijnt melding). Aanvullend onderzoek is uitgevoerd waarbij resultaten zonder contaminatie zijn verkregen.


IM-01713 8-09-11

8-09-11

Benchwork als match geclusterd


nee

Fout hersteld.


IM-01715 8-09-11

8-09-11

Geen overdracht mogelijk in systeem

HBS 99. Overig

nee

Het probleem is opgelost. De procedure is aangepast.


IM-01716 9-09-11

9-09-11

Controle voldoet niet aan criteria, monsterverwisseling.


nee

Aanvullend onderzoek uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven.


IM-01717 9-09-11

9-09-11

Onderzoek op verkeerd extract HBS 09. Monsterverwisseling uitgevoerd

nee

Het juiste monster is verwerkt.


IM-01719 13-09-11

13-09-11

Monsterverwisseling


nee

De benodigde aanpassingen zijn uitgevoerd, er hoeft geen herzien rapport verstuurd te worden. Procedure gewijzigd.


IM-01720 13-09-11

13-09-11

Locus verkeerd in databank opgenomen


nee

Fout hersteld.


IM-01722 13-09-11

13-09-11



nee


99. Overig

IM-01723 13-09-11

13-09-11

SVO's verkeerd aangeleverd

HBS 10. Extern

nee

OVJ geïnformeerd, toestemming onderzoek ontvangen.

99. Overig

IM-01725 15-09-11

15-09-11

Duplo's van referentie samen op 1 PCRlijst


nee

PCR over is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven.


IM-01726 15-09-11

15-09-11



nee


99. Overig

IM-01727 16-09-11

16-09-11

Rapportagefout (match tussen twee zaken gemist in DVP)


nee

In overleg met de opdrachtgever zijn beide zaken uit de 02. Incidenteel DVP verwijderd. Er is geen match gemist met de in de DBV afwijkende werkwijze opgenomen DNA-profiel(en) van (familieleden van) een vermiste persoon .

IM-01728 16-09-11

16-09-11

Monsterverwisseling bij isolatie HBS 09. Monsterverwisseling

nee

Vervolgonderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven.


IM-01729 19-09-11

19-09-11


nee



6-09-11

IM-01710 6-09-11

6-09-11

IM-01711 6-09-11

Afdeling


IM-01709 6-09-11

Omschrijving

Fout hersteld.

Datum voorval

nee

Datum melding

Het aangeboden profiel voldoet HBS 04. Menselijke fout niet aan de Databank opname criteria Data niet ingevuld op werklijst HBS 04. Menselijke fout

Nummer


Categorie oorzaak


Pagina 30 van 41

IM-01731 19-09-11

19-09-11

IM-01732 19-09-11

1-09-11

IM-01733 19-09-11

15-09-11

Intensiteit DNA-profiel komt niet overeen met quant resultaat

IM-01736 20-09-11

20-09-11

IM-01737 20-09-11

ja

Een herzien rapport is verstuurd

Categorie oplossing

Categorie oorzaak

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (fout in SIN) Vernietigingsopdracht niet juist HBS 04. Menselijke fout uitgevoerd Verwisseling tussen blanco en HBS 09. Monsterverwisseling positieve controle

Oplossing

19-09-11


IM-01730 19-09-11

Afdeling

Omschrijving

Datum voorval

Datum melding

Nummer


03. Administratie aangepast 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze

nee


nee



nee





nee



20-09-11



nee



IM-01738 20-09-11

20-09-11

Pipetteerfout (3 lege cupjes) inzetten PCR


nee



IM-01739 20-09-11

20-09-11

Administratieve fout, isolatie


nee



IM-01743 23-09-11

23-09-11

Contaminatie in blanco veegproef (enkele pieken)


nee



IM-01745 26-09-11

26-09-11

Administratieve fout (verkeerde HBS 04. Menselijke fout sample naam overgenomen)

nee

De fout is hersteld


IM-01746 26-09-11

26-09-11


nee



IM-01747 26-09-11

26-09-11

Beoordelings fout, allel verkeerd benoemd.


nee



IM-01748 27-09-11

16-09-11

Contaminatie van sporen


ja

Herziene rapporten zijn verstuurd. Contact gehad met leverancier. Met extern zijn afspraken vastgesteld over te gebruiken bemonsteringsmaterialen


IM-01749 27-09-11

27-09-11


nee



IM-01753 29-09-11

30-04-11

HBS 99. Overig

nee

Het incident is besproken met de betrokken medewerkers en met de OvJ. De monsters zijn naar extern verstuurd.


IM-01754 30-09-11

30-09-11

Referentiemateriaal onterecht geprofileerd, had extern onderzocht moeten worden Verwisseling controlemonsters


nee



Pagina 31 van 41

Oplossing

Categorie oplossing


Categorie oorzaak


30-09-11

Pippeteerfout positieve controle HBS 04. Menselijke fout

IM-01757 4-10-11

4-10-11



nee

De contaminatie zal worden beschreven in het rapport.

99. Overig

IM-01758 5-10-11

5-10-11



nee



IM-01759 5-10-11

5-10-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (SINs verwisselt)

ja

herzien en aanvullend rapport verstuurd.


IM-01760 6-10-11

6-10-11

Kopie overdracht blijkt niet gelijk aan overgedragen stukken


nee

Schriftelijk en ter terechtzitting aan de orde gekomen.

99. Overig

IM-01762 6-10-11

6-10-11

Administratieve fout (Rapport niet verstuurd)


nee


IM-01763 6-10-11

6-10-11

Verwisseling stickers


nee

Het rapport is alsnog verstuurd (inclusief een begeleidend schrijven). Mail aan alle betrokkene om dit voortaan te voorkomen. De fout is hersteld.

IM-01764 7-10-11

4-10-11

Monsterverwisseling bij HBS 09. Monsterverwisseling vervolgonderzoek aan controle

nee



IM-01765 7-10-11

7-10-11



nee



IM-01766 7-10-11

7-10-11



nee

De contaminatie is in de rapportage verwerkt. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven.


IM-01767 10-10-11

10-10-11


HBS 10. Extern

nee

Fout is hersteld.


IM-01769 11-10-11

11-10-11

Dubbele lijstnummers gebruikt HBS 04. Menselijke fout

nee

In overleg is besloten de dubbele nummers te laten staan.


IM-01770 11-10-11

11-10-11



nee


99. Overig

IM-01771 12-10-11

12-10-11

Pipetteerfout inzetten PCR


nee



IM-01773 12-10-11

12-10-11


nee



Afdeling

IM-01755 30-09-11

Nummer

Omschrijving

Na controle zijn de resultaten vrijgegeven, het incident is besproken met betrokken medewerker.

Datum voorval

Datum melding


nee

Pagina 32 van 41


Afdeling


Oplossing

Categorie oplossing

Omschrijving

11-10-11



nee


IM-01775 14-10-11

14-10-11

Robot gevuld met verkeerd reagens


nee



IM-01776 17-10-11

17-10-11

Preventief onderhoud niet tijdig HBS 06. Afwijking van QOL uitgevoerd document

nee

Onderhoud uitgevoerd, geen verdere afwijkingen geconstateerd. Procedure is aangepast.


IM-01777 17-10-11

17-10-11

Spoor per abuis niet uit DNA databank verwijderd


nee

Het spoor is alsnog uit de DNA-databank verwijderd


IM-01778 17-10-11

17-10-11

Monsterverwisseling tussen controlemonsters


nee



IM-01781 17-10-11

17-10-11


nee

IM-01782 18-10-11

16-09-11

Monsterverwisseling tussen controlemonsters Contaminatie in spoor


nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. De contaminatie is in de rapportage verwerkt.


IM-01783 18-10-11

18-10-11



nee

Fout is hersteld.

IM-01785 18-10-11

18-10-11

Monsterverwisseling tussen controles


nee



IM-01786 19-10-11

19-10-11


nee

Fout hersteld.


IM-01788 20-10-11

20-10-11

Twee overeenkomende profielen binnen één zaak per abuis in de DNA databank opgenomen Controlemonster voldoet niet aan criteria

HBS 99. Overig

nee

Na controle zijn de resultaten vrijgegeven


IM-01790 21-10-11

21-10-11


HBS 99. Overig

nee



IM-01791 21-10-11

21-10-11


HBS 99. Overig

nee

In overleg zijn er in de betreffende zaken geen verdere acties ondernomen.


IM-01792 25-10-11

25-10-11


HBS 99. Overig

nee



IM-01793 26-10-11

25-10-11



nee



IM-01795 28-10-11

28-10-11

Monsterverwisseling


ja

Een herzien rapport is verstuurd


IM-01796 31-10-11

31-10-11

Deel onderzoekstraject niet uitgevoerd.


ja

Onderzoek alsnog uitgevoerd en gerapporteerd.


Datum melding

IM-01774 14-10-11

Nummer

Datum voorval

Categorie oorzaak


Pagina 33 van 41

Categorie oplossing


Categorie oorzaak



nee


99. Overig

31-10-11

Referentiemonsters tijdelijk zoek


nee

De monsters zijn terug gevonden


IM-01800 31-10-11

16-09-11



nee



IM-01801 31-10-11

31-10-11

Folie op PCR plaat door de bovenliggende plaat doorgeprikt


nee

De monsters op de plaat waren al verwerkt, de plaat is gemarkeerd voor het geval vervolgonderzoek wordt aangevraagd.


IM-01803 1-11-11

1-11-11

Fout bij clustering monsters

HBS 99. Overig

nee

Dit betreft geen fout maar een werkwijze van destijds, deze 99. Overig wordt inmiddels niet meer gehanteerd. Het voorval is hersteld.

IM-01804 1-11-11

1-11-11



nee



IM-01805 1-11-11

1-11-11

Foutief SIN gerapporteerd


ja



IM-01806 2-11-11

2-11-11


nee



IM-01808 2-11-11

2-11-11


nee



IM-01809 3-11-11

3-11-11



nee



IM-01810 4-11-11

4-11-11


nee



IM-01812 4-11-11

4-11-11

Contaminatie in controlemonster (meerdere pieken) Contaminatie in controle


nee



IM-01813 4-11-11

4-11-11


nee

Vervolgonderzoek is uigevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven.


IM-01816 7-11-11

7-11-11


nee



IM-01819 8-11-11

3-11-11

Blanco en referentiemonster gecontamineerd

nee




Pagina 34 van 41

Oplossing

31-10-11

IM-01799 31-10-11

Afdeling

Omschrijving

IM-01798 31-10-11

Nummer

Datum voorval

Datum melding


Categorie oplossing


9-11-11


nee



IM-01823 10-11-11

10-11-11

Foutief NFI-zaaknummer in DNA-databank


nee



IM-01824 10-11-11

10-11-11

Eén spoor is twee maal opgenomen in de databank vermiste personen.


nee



IM-01825 10-11-11

10-11-11

Administratieve fout, verdachte HBS 04. Menselijke fout als slachtoffer geregistreerd

nee



IM-01829 11-11-11

11-11-11

HBS 10. Extern

nee

Fout is hersteld.

IM-01830 11-11-11

11-11-11


nee

Voorval is opgelost.

IM-01831 11-11-11

11-11-11

Kenmerk aanvrager verkeerd op geleidenlijst Probleem automatische werklijst Verkeerde reagentia bij PCR


nee

Het resultaat is afgekeurd

03. Administratie aangepast 02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. Incidenteel afwijkende werkwijze

IM-01832 14-11-11

14-11-11

Dubbele lijstnummers gebruikt HBS 04. Menselijke fout

nee

In overleg is besloten de dubbele nummers te laten staan.

IM-01833 14-11-11

14-11-11



nee


99. Overig

IM-01834 15-11-11

15-11-11

Verkeerde programma geselecteerd op PCR apparaat.


nee



IM-01835 15-11-11

15-11-11

Onjuist resultaat kwantificering HBS 04. Menselijke fout

nee



IM-01837 15-11-11

4-11-11

ja



IM-01840 9-11-11

9-11-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (fout in plaatsnaam opdrachtgever) Monsterverwisseling HBS 09. Monsterverwisseling

ja

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd en de monsterverwisseling is gemeld in een herzien rapport. De procedure is gewijzigd.


9-11-11

Sporen voldoen niet aan criteria

IM-01821 9-11-11

8-11-11

IM-01822 9-11-11


Categorie oorzaak

nee

IM-01820 9-11-11

Afdeling


Omschrijving


Datum voorval


Datum melding

nee

Nummer

Oplossing



Pagina 35 van 41


Oplossing

Categorie oplossing



nee



IM-01844 15-11-11

15-11-11


nee


IM-01845 16-11-11

16-11-11

Adm. fout in rapport (fout in persoonsgegevens)

ja



IM-01846 18-11-11

18-11-11



nee


99. Overig

IM-01848 18-11-11

18-11-11


nee


IM-01849 21-11-11

9-11-11


nee

Aanvullend onderzoek uitgevoerd. Na controle zijn resultaten vrijgegeven. Procedure is aangepast.

02. Incidenteel afwijkende werkwijze 01. Aanpassing standaard werkwijze

IM-01851 22-11-11

22-11-11

Contaminatie in blanco (2 pieken) Apparatuur uitgezet en PCR sporen en referenties gelijktijdig verwerkt Rapportagefout in rapport (matchkans misleidend weergegeven)


ja



IM-01852 22-11-11

22-11-11

Monsterverwisseling


nee

IM-01853 22-11-11

22-11-11



nee

Aanvullend onderzoek uitgevoerd. Na controle zijn resultaten vrijgegeven. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven.


IM-01854 22-11-11

22-11-11


nee


IM-01855 23-11-11

23-11-11

Verkeerde stickers op het zakenformulier Foutieve verwijzing in rapport


ja



IM-01856 23-11-11

23-11-11


nee



IM-01857 23-11-11

23-11-11


nee


IM-01861 25-11-11

25-11-11


nee

Na controle en overleg zijn de resultaten vrijgegeven.


IM-01862 25-11-11

25-11-11



nee


99. Overig

IM-01866 28-11-11

28-11-11


nee


IM-01867 28-11-11

28-11-11


nee



Afdeling

Omschrijving

15-11-11

Datum melding

IM-01841 15-11-11

Nummer

Datum voorval

Categorie oorzaak


HBS 10. Extern

Pagina 36 van 41

Categorie oplossing

Oplossing Herzien rapport is verstuurd.


IM-01869 29-11-11

29-11-11

Monsterverwisseling


nee

IM-01870 29-11-11

29-11-11

Mogelijke contaminatie in monster, blijkt niet het geval

HBS 99. Overig

nee

Aanvullend onderzoek uitgevoerd. Na controle zijn resultaten vrijgegeven. Aanvullend onderzoek uitgevoerd. Na controle is resultaat vrijgegeven.


IM-01871 29-11-11

29-11-11

Administratieve fout in rapport HBS 10. Extern (personalia)

ja



IM-01872 30-11-11

30-11-11

Product niet aangemaakt HBS 04. Menselijke fout waardoor vertraging onderzoek

nee

Het incident is besproken met de betrokken medewerkers.


IM-01873 30-11-11

30-11-11


nee



IM-01874 1-12-11

1-12-11


HBS 99. Overig

nee

Na overleg en controle zijn de resultaten vrijgegeven.


IM-01875 1-12-11

1-12-11



nee


99. Overig

IM-01876 1-12-11

1-12-11



nee


99. Overig

IM-01877 1-12-11

1-12-11



nee

Aanvullend onderzoek uitgevoerd. Na controle zijn resultaten vrijgegeven.


IM-01878 1-12-11

1-12-11

Monsterverwisseling


nee

Vervolgonderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. Procedure is aangepast.


IM-01880 1-12-11

1-12-11

Administratieve fout in werklijst HBS 04. Menselijke fout

nee

Fout hersteld. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven.


IM-01881 1-12-11

1-12-11

Kenmerk verkeerd opgenomen HBS 04. Menselijke fout in DNA databank

nee

De fout is hersteld


IM-01882 2-12-11

2-12-11

Pipetteerfout inzetten post PCR HBS 04. Menselijke fout

nee



IM-01883 2-12-11

2-12-11

Twee sporen uit één zaak opgenomen in DNA-databank door foutief aangeverde gegevens

nee

De fout is hersteld


Afdeling

ja

Omschrijving

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (foutmelding: "Verwijzingsbron niet gevonden" stond in rapport)


Datum melding

IM-01868 29-11-11

Nummer


Categorie oorzaak


HBS 10. Extern

Pagina 37 van 41

Categorie oplossing

Vervolgonderzoek is uitgevoerd. Na controle zijn de resultaten vrijgegeven. De procedure is aangepast.


IM-01885 2-12-11 IM-01886 5-12-11

2-12-11 5-12-11

Monster blijkt niet geschikt Contaminatie in spoor

HBS 99. Overig HBS 01. Contaminatie

nee nee

In rapportage vermeld dat monster niet geschikt is. De contaminatie is in de rapportage verwerkt.

99. Overig 99. Overig

IM-01888 6-12-11

6-12-11

Administratieve fout in rapport HBS 04. Menselijke fout (tekstueel in inleidende alinea)

ja



IM-01890 6-12-11

6-12-11


nee



IM-01891 6-12-11

6-12-11

Door miscommunicatie te veel onderzoek uitgevoerd

HBS 99. Overig

nee

Onderzoek is stop gezet confom wensen opdrachtgever.

99. Overig

IM-01892 7-12-11

7-12-11

Folie op PCR plaat door de bovenliggende plaat doorgeprikt


nee

De monsters op de plaat waren al verwerkt, de plaat is gemarkeerd voor het geval vervolgonderzoek wordt aangevraagd.


IM-01893 7-12-11

7-12-11



nee



IM-01894 7-12-11

7-12-11

Monster zoek

HBS 07. Capaciteit/planning

nee

Monster is weer gevonden, er loopt reeds een verbetertraject.

99. Overig

IM-01895 8-12-11

8-12-11

Monsters ten onrechte op één isolatie werklijst verwerkt


nee

Na controle bleek een contaminatie niet waarschijnlijk, de fout is besproken met de betrokken medewerkers.


IM-01897 9-12-11

9-12-11

Dubbele werklijst nummers


nee

Fout is hersteld.

IM-01900 12-12-11

12-12-11



nee

Aanvullend onderzoek is uitgevoerd, profielen zijn vrijgegeven.


IM-01901 12-12-11

12-12-11


nee



IM-01902 13-12-11

13-12-11

Foutief kenmerk in opgenomen HBS 04. Menselijke fout DNA-profiel DNA-databank

nee



IM-01903 14-12-11

14-12-11


nee



IM-01904 15-12-11

15-12-11


nee




Categorie oorzaak

nee

Afdeling


Omschrijving Plaat laten vallen en positie dummies niet vrijgehouden


Datum melding

IM-01884 2-12-11

Nummer

Oplossing



Pagina 38 van 41

Oplossing

Categorie oplossing



nee



IM-01908 16-12-11

16-12-11


nee



IM-01909 16-12-11

16-12-11



nee


99. Overig

IM-01910 19-12-11

19-12-11



nee


99. Overig

IM-01911 19-12-11

19-12-11


nee



IM-01912 19-12-11

19-12-11

Controlemonsters voldoen niet aan criteria


nee



IM-01913 19-12-11

19-12-11

Verkeerd samengestelde werklijst


nee



IM-01914 20-12-11

20-12-11


HBS 99. Overig

nee



IM-01915 21-12-11

21-12-11


nee



IM-01918 21-12-11

21-12-11


nee

Vooralsnog is monstermateriaal niet teruggevonden.

99. Overig

IM-01921 27-12-11

27-12-11

Reeds onderzocht monstermateriaal is zoek waardoor dit niet conform afspraak vernietigd kon worden. Cupjes verkeerd gelabeld


nee



IM-01922 28-12-11

23-12-11


HBS 99. Overig

nee



IM-01923 28-12-11

28-12-11



nee



IM-01963 26-08-11

26-08-11

Onduidelijk formulier t.a.v. het HBS 99. Overig verwijderen van spoor of loci

nee

Het formulier is aangepast.


IM-01756 3-10-11

30-09-11

Testomgeving uit produktie

KPM 05. Technisch probleem

nee

Nieuwe (virtuele) harddisk voor de server aangemaakt.


IM-01779 17-10-11

17-10-11

Storing in verbinding

KPM 05. Technisch probleem

nee

Netwerk is hersteld

99. Overig

Afdeling

Omschrijving

15-12-11

Datum melding

IM-01905 15-12-11

Nummer

Datum voorval

Categorie oorzaak



Pagina 39 van 41

Categorie oplossing

20-06-11 14-04-11 27-05-11 01-08-11 08-08-11 22-02-11

Compliment Compliment Compliment Compliment Compliment Administratieve fout bij printen cassette

MFO MFO MFO MFO MFO MFO 04. Menselijke fout

nee

Aangepaste werkwijze voor het klaarzetten van de sectiekamer waardoor printfouten worden gecorrigeerd voordat de sectie begint.


IM-01400 22-02-11

22-02-11

Afwijkende werkwijze bij fotograferen van cassettes

MFO 04. Menselijke fout

nee

Alsnog fotograferen was niet mogelijk, omdat de cassettes al verder waren verwerkt tot coupes. Incident is besproken met betrokken medewerker.


IM-01405 28-02-11

28-02-11

Afwijkende werkwijze bij registreren lege cassette


nee

Bij het constateren van dit incident is de cassette alsnog geregistreerd

02. incidenteel afwijkende werkwijze

IM-01416 07-03-11

05-03-11

Sectiefoto's konden niet op schijf worden geplaatst

MFO 99. Overig

nee

Melding niet terecht.

99. Overig

IM-01435 15-03-11

15-03-11

Afwijkende werkwijze bij invriezen van spieren


nee

Besproken met de desbetreffende medewerker.


IM-01459 05-04-11

01-04-11

nee

IM-01490 26-04-11

26-04-11

Administratieve fout bij printen MFO 04. Menselijke fout cassettes Afwijkende werkwijze bij MFO 04. Menselijke fout registreren lege cassette

Het incident is verholpen. Incident besproken met medewerker. Bij het constateren van dit incident is het alsnog geregistreerd.

02. Incidenteel afwijkende werkwijze 02. incidenteel afwijkende werkwijze

IM-01508 09-05-11

09-05-11

Afwijkende werkwijze bij fotograferen van cassettes


nee


IM-01567 20-06-11

14-06-11

Afwijkende werkwijze bij het vullen van cassettes


nee

Alsnog fotograferen kon niet, omdat de cassette al in de formalinepot zat. In het administratieve systeem is het correct verwerkt. De lege cassette is bij de andere geplaatst. In de administratie is genoteerd dat cassette O leeg is.

IM-01609 06-07-11

06-07-11

CD-rom bevat foto's van verkeerde zaak


nee

CD-rom gebrand met de correcte foto's en nummering.


IM-01734 20-09-11

20-09-11

Afwijking uitvoering onderzoek MFO 04. Menselijke fout

nee

Extra controle stap toegevoegd aan het proces. Deze aangepaste werkwijze is beschreven in QOL-document.


IM-01735 20-09-11

20-09-11

Afwijking uitvoering onderzoek MFO 04. Menselijke fout

nee

Een aanvullende werkwijze besproken met de medewerkers. 01. Aanpassing Dit is beschreven in QOL-document. standaard werkwijze

nee

Pagina 40 van 41

Oplossing

Datum voorval

06-07-11 06-07-11 06-07-11 12-08-11 17-08-11 22-02-11

Afdeling

Datum melding

EM-00333 EM-00334 EM-00335 EM-00354 EM-00360 IM-01399

Omschrijving

Nummer


Categorie oorzaak



Categorie oplossing

Oplossing


Categorie oorzaak

Afdeling

Omschrijving

Datum voorval

Datum melding

Nummer


IM-01751 27-09-11

27-09-11

Chain of custody niet gegarandeerd


nee

Er moet altijd een getekend overdrachtsformulier zijn, waarin beschreven staat wat er exact wordt overgedragen, zodat de chain of custody behouden blijft.


IM-01836 15-11-11

05-10-11

SVO's niet goed beheerd


nee

Afspraken zijn nogmaals onder de aandacht gebracht. De betreffende svo's zijn overgebracht naar de juiste locaties.


IM-01784 18-10-11

18-10-11

Contaminatie van tape

MSP 01. Contaminatie

Nee

De verrichting valt onder het BIM-protocol. In het onderzoeksplan komt een vermelding dat platina komt te vervallen.

99. Overig

Pagina 41 van 41

Interne en externe meldingen Pagina 1 van 41

Recommend Documents