INTERLINE
KNO (+ Bellse parese) april 2005
ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN
Inleiding Werkgroepleden: Huisartsen Paul Rooseboom, Rik Wesseler, Brian Bosch. KNO artsen: Tamp Schudel, Annette ter Schiphorst, Jurgen te Rijdt. De Interline presentaties worden door meerdere KNO artsen gedaan. In de loop van 2005 verschijnen herzieningen van de diverse KNO - NHG standaarden. De werkafspraak zal daar op aangepast worden en daarna in kleur gedrukt worden.
Casusschets 1 Zie werkafspraak pg 1 Vraag 1: bij de antwoorden: 1. Otoscopie: vlgs KNO artsen zit wel bij de helft van de verwijzingen voor presbyacusis cerumen in het oor! 2. Anders dan standaard hecht de werkgroep toch wel belang aan de stemvorkproeven (Rinne en Weber). Maakt wel onderscheid. Uitleg. Vraag 2: bij de antwoorden: 1. Fluistertest: eventueel, anamnese is soms wel duidelijk genoeg. 2. Audiogram kan bij twijfel wel aangeven of pt nog onder de drempel gehoorapparaat zit, zie werkafspraak. Vraag 3: bij de antwoorden: 1. 2. Verwijzing audicien: Kan eventueel, verwijzing KNO wordt begeleid door logopedie, betrouwbare otoscopie wel nodig. Zie werkafspraak. 3. Ok 4. Overbodig en erg duur! www.hoorstichting.nl
Leerdoel 1: Wanneer verwijzen bij slechthorendheid. Stelling 1: a. Bij verdenking presbyacusis doe ik altijd otoscopie b. Idem audiogram, al dan niet via audicien
Ja / Nee Ja / Nee
Casusschets 2 Zie werkafspraak pg 2 Vraag 1: Uitvragen: continu, pulserend eenzijdig of dubbelzijdig andere klachten, met name slechthorendheid. Uitleg consequenties beleid, eventueel rechtstreeks AC.
Leerdoel 2: Beleid bij tinnitus. Stelling 2: Iedere patiënt met tinnitus dient eenmaal door de KNO arts gezien te worden. Nee
Casusschets 3 Zie werkafspraak pg 3 Vraag 1: bij de antwoorden: 1. Anamnese uitdiepen: NHG-criteria (niet op werkafspraak): 3 of meer van de volgende symptomen -voorgaande verkoudheid of griep -gekleurde rhinorroe -( eenzijdige) maxillaire pijn -pijn bij kauwen of pijn in de kiezen -pijn die erger wordt bij vooroverbukken * bij 2 symptomen is de diagnose onzeker, bij 1 symptoom onwaarschijnlijk Criteria chronisch / recidiverend, zie werkafspraak. 2. Lichamelijk onderzoek De anamnese bepaalt meer de zin van verwijzen. Druk-kloppijn Keelinspectie: post-nasal drip Rhinoscopie: poliepen (dan geen effect antibiotica).
3. Kuur Domweg kuren voorschrijven niet te voorkomen, maar dan nader aanvullend onderzoek bij KNO te laten verrichten: anatomisch probleem, poliepen etc, uitleg vacuüm fenomeen. Uitleg infundibulotomie, obsoleet zijn van de Caldwell-Luc, beperkte waarde spoelen. 4. X-sinus X-sinus: kan soms bevestiging geven. 5. Anders, bv verwijzen: Bij haar is er feitelijk sprake van een recidiverende acute sinusitis, langer dan 5 dagen bestaand. Dit zou een antibioticumkuur rechtvaardigen, alsook een keer nader aanvullend onderzoek bij de KNO arts.
Behandeling: Decongestieve neusdruppels Pijnstillers Antibioticum ( volgens standaard na 5 dagen )
Leerdoel 3: 1. Definitie criteria sinusitis (ook sinusdysfunctie hierbij inbegrepen) 2. Definitie recidiverende / chronische sinusitis. 3. Waarde verwijzing en infundibulotomie.
Stelling 3: Bij recidiverende sinusitis kan telkenmale een antibioticumkuur zinvol zijn.
Nee
Casusschets 4 Zie werkafspraak pg 3 + 4 Erwin zonder buisjes Vraag 1: bij de antwoorden: 1. 2. 3. Akkoord. 4.
Vraag 2: bij de antwoorden: 1. Juist 2. 3. Douche liever niet. Oordruppels prima. Toelichting daarop: zie laatste hoofdstuk werkafspraak. 4. 5.
Aukje met buisjes
Vraag 3: bij de antwoorden: 1. 2. 3. Verstandig: uitleg zie werkafspraak. 4. Leerdoel 4: a. Otitis media beleid b. Met name: Bij buisjes spoelen + gtt, geen antibiotica Stelling 4: Een loopoor bij buisjes dient te worden behandeld met antibiotica per os.
Nee
Casusschets 5 Zie werkafspraak pg 3 + 4 Mw Kamp, gezwollen otitis externa Vraag 1: bij de antwoorden: 1. Juist, gezien zwelling corticosteroïd, inbrengen is pijnlijk maar wel zinvol. Evt Merocel, apart te verkrijgen voor oor, of te knippen uit neusprodukt. 2. Ook goed. 3. Bij langere duur en koorts. 4. Mw van Raalte, gehoorapparaat, li oor met debris Vraag 2: bij de antwoorden: 1. Juist, oorstukje valt evt ook aan te passen en te doorboren. 2. 3. Mw van Raalte, gehoorapparaat, re oor, droog Vraag 3: bij de antwoorden: 1. 2. Vaak alleen buitenrand, crème is dan voldoende. 3. 4. 5. Leerdoel 5:
Beleid Otitis externa. Stelling 5: Een droge otitis externa met jeuk dient te worden behandeld met miconazol-druppels.
Onjuist
Casusschets 6 Zie werkafspraak Bellse parese Vraag 1: Wat vraagt u? Ontstaan: Acuut / subacuut Overige klachten Recente virusinfectie / vaccinatie Tekenbeet Overige comorbiditeit ( diabetes mellitus) Vraag 2: Onderzoek? Onderscheid perifeer ( uitval van bovenste + onderste gezichtshelft) versus centrale uitval (mond/ oog naar boven draaien bij sluiten oog). Bij centrale uitval overweeg RIP. Oorinspectie op H. Zoster aan aangedane zijde. Screenend neurologisch onderzoek. Onderscheidende zaken om m.n. van een typische virale Bells palsy uit te mogen gaan: acuut begin, geen begeleidende overige ( neurologische ) klachten, geen DM. Vraag 3:Aanvullend onderzoek? Lab op glucose en Borreliaserologie ( duurt wel een week) Vraag 4: Uitleg, beleid 70 % is self-limiting binnen 8 weken bij niets doen. In jaar tijd nog goed herstel van bij deel van restgroep. Geen consensus aangaande combinatietherapie anti-viraal middel en prednison. Sommige doen dit standaard, anderen aan de hand van mate van ernst volgens classificatie van House-Brackmann. In meerdere studies geen consensus over medicamenteus beleid. Ernst van gradering wel medebepalend. Indien men het overweegt, dan ook binnen week aanvangen. Overweeg verwijzing bij atypische presentatie of beloop, andere alarmsymptomen, bewezen Lyme-disease. Leerdoel 6:
1. Diagnostiek (centraal/perifeer, dd Lyme) 2. Verloop, zin therapie Stelling 6: Bij Bellse parese doe ik altijd aanvullend laboratorium onderzoek.
Ja / Nee
