REUMATOLOGIE achtergronden casusschetsen
Voorstel wijzigingen bij herziening werkafspraak kunnen op de laatste pagina worden genoteerd. © Interline augustus 2009
Voor: begeleider/presentator
INTERLINE
Reumatologie – PMR + AT augustus 2009
ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN
Inleiding Dit is de tweede Interline-ronde Reumatologie, de eerste was van 2004 – 2006 en ging over Reumatoïde artritis en Jicht. Deze Interline gaat over Arteriïtis temporalis en Polymyalgia reumatica. De huidige werkgroep bestaat uit: Namens de reumatologen: Marco Aarts Theo Zijlstra Huisartsen: Jan van der Flier Mirjan Bonnes Dita van Leeuwen
Voor de werkafspraak Arteriïtis temporalis is commentaar geleverd door de neurologen (vd Berg), internisten (Alleman) en oogartsen (Postema).
Casusschets 1 Zie werkafspraak pg Vraag 1: Wat vraagt u haar? Zie WA Diagnostiek, met name: - Tijdsverloop - Duur stijfheid - Hoofdpijn (Kans op AT is verhoogd: 15-20%, zie WA: Achtergrond) - Schildklierklachten (zie exclusie andere diagnose). - Vitamine D: zonlicht Vraag 2: Lichamelijk onderzoek Stijfheid, krachtsverlies (myositis, vit D), perifere gewrichten Vraag 3: Wat doet u? 2 – lab: BSE, TSH etc (pakket moeheid), eventueel ook CRP, en 25(OH)D.
Vraag 4: Conclusie bij BSE 55 2 – hoe volgt in volgende casus Vraag 5: Bij BSE 94 2 – kan goed bij PMR! Indien CRP=10: dan klopt het niet!
Leerdoel 1: PMR: a. Primaire diagnostiek, wanneer twijfel? (leeftijd, BSE, exclusie andere diagnoses). b. Relatie AT, Pathofysiologie, hoe leg je het de patiënt uit. Stelling 1: 1a PMR komt < 50 jaar vrijwel niet voor. Juist 1b Iemand met PMR heeft een vergrote kans op AT.
Juist
Casusschets 2 Vraag 1: Dosering prednison Antwoord 2 – 15 mg. Toelichting. Antwoord 5 – Bij milde PMR kan ook met een NSAID uitgekomen worden.
Vraag 2: Controletermijn Antwoord 1 – 1 week. Vraag 3: Controle: Dit is onvoldoende verbetering! Reden voor evt verdere diagnostiek, snellere controle of verwijzen. Antwoord 2, 3 of 5: Evt 25(OH)D. Zie WA Beleid: controle op symptomen en lab.
Vraag 4: Verbetering, beleid Antwoord 2 – doorgaan, controle 4 wk. Zie WA Beleid, voorbeeld afbouw. Denken aan osteoporosepreventie bij langer > 7,5 mg prednison per dag.
Vraag 5: na 3 maanden 1 – te snel afgebouwd. Kan lang duren.
Leerdoel 2: PMR: Behandelingsdosis prednison: 15 mg. Snelle evaluatie, parameters, afbouw. Stelling 2: Bij PMR moet je prednison tot eventueel wel 40 mg dd geven voor effect. Onjuist
Casusschets 3 Zie werkafspraak AT pg 1 Vraag 1: Antwoord 1: Verdere anamnese: mouches volantes, lichtflitsen, eerder gehad?, hoofdpijn etc Lichamelijk onderzoek: pupillen: uitvragen, nog niet toelichten (vraag 3). Antwoord 2: BSE prikken. Een normale BSE sluit AT vrijwel uit. Antwoord 3: Stel oogarts zegt: is vrijwel zeker vasculair, afspraak morgen. Wat vindt u daarvan? NB: BSE prikken lijkt dan wel verstandig, indien normaal kan het, medisch gezien. Toelichting eerste symptomen AT: visus stoornissen en nieuwe hoofdpijn, zie werkafspraak. .
Vraag 2: Antwoord 2: Amaurosis fugax kan aankondigend symptoom van AT zijn: BSE! Vraag 3: Afferent pupil-defect. Leerdoel 3: AT: Diagnostiek: Denk bij visusklachten en nieuwe hoofdpijn > 50 jaar aan AT: BSE! Stelling 3: a/ Inventariserend: Hoe vaak zag u een AT? b/ Visusuitval zonder hoofdpijn past niet bij diagnose AT. Onjuist
Casusschets 4 Zie werkafspraak AT pg 1 Diagnostiek Vraag 1: Temperatuur Haarpijn Spierpijn: relatie PMR Eten: kaakclaudicatio
Vraag 2: Antwoord 1. Kans op ernstige (visus)complicaties op korte termijn, maar ook op lange termijn: zie WA pg 1 Achtergrond. Vraag 3: Antwoord 2, evt in overleg al start prednison. Leerdoel 4: AT: Complicaties: andere locaties, lange duur, visusstoornis. Consequenties verwijstermijn. Stelling 4: a/ Een patiënt met ongekamde haren die zijn bord niet leeg eet wijst op AT. Juist b/ Een patient met AT is meestal ouder dan 50 jaar en heeft een BSE > 50. Juist
