Interline
Dermatologie
Achtergronden bij casusschetsen
Casusschets 1 NHG standaard M 15 : Acne Vraag 1: antwoord 1 is juist. Onder ‘erger worden’ wordt verstaan irritatie van de huid, de acne worden niet erger.
Vraag 2: antwoord 3 (doxy) is juist. Tetra kan ook, maar doxy is gebruiksvriendelijker met 1x daags.
Vraag 3: antwoord 1 is juist, eventueel 4. Bij beginnende littekenvorming stap 1 overslaan. Logisch is te beginnen met doxy en bij onvoldoende effect bij controle over te stappen op isotretinoïde.
Vraag 4: antwoord individueel bepaald naar eigen opvatting!
Stelling 1 Bij een 14 jarige met sterk inflammatoire acne is Roaccutane de eerste behandelingskeuze. Is juist, eventueel eerst doxycycline.
Leerdoel 1 Acne (M15): a. Behandeling van acne is controlebehoeftig. b. Doxy kan (zeer waarschijnlijk) in plaats van tetra (voordeel: eenmaal daags). c. Bij littekenvorming minstens doxy geven en eerder isotretinoïde (Roaccutane) (eerste stappen dus overslaan). d. Ter discussie: evt. actief op wijzen indien pat voor iets anders komt?
Casusschets 2
NHG standaard M 68: Erysipelas
Vraag 1: antwoord 3: zwachtelen en lopen. Het betreft geen erysipelas, daarvoor zijn onder meer vereist hoge koorts en een acuut begin. Dit betreft een dermatitis.
Vraag 2: antwoord 3 is juist: feneticilline 10 dagen 3x 500 mg. Erysipelas is altijd een streptokok en reageert op een smal spectrum antibioticum. (Flucloxacilline is geschikt voor infecties met penicillinase vormende stafylokok en dringt bovendien minder goed in het weefsel door dan feneticilline.)
Vraag 3: antwoord 4, anders, is goed: zowel 1 als 2 is goed. Bij antwoord 1: Een schimmel tussen de tenen is vaak de porte d’entree!
Vraag 4: antwoord 3 is juist: zowel 1 als 2 is goed.
Stelling 2 Iemand met een pijnlijk rood been en 38.1 temp. heeft waarschijnlijk erysipelas. Is niet juist: temperatuur moet hoger zijn.
Leerdoel 2 Erysipelas (M68) a. Dd locale dermatitis, kenmerken belangrijk ivm therapiekeus. b. Denk aan porte d’entree. c. Behandeling bij recidief.
Casusschets 3 NHG standaard M 37: Constitutioneel eczeem Vraag 1: antwoord 4 is het beste. Antwoord 2 kan ook mits er meer uitleg bij volgende controles wordt gegeven: chronische kwaal, regelmatig behandelen en vroeg beginnen. Vraag 2: antwoord 2 is goed. Bij verstandig gebruik zijn corticosteroïden veilig: HCA voor gelaat en TAA voor de rest, maximaal 5 dagen per week. Vraag 3: antwoord 3 en 4 is goed. Nu is er een indicatie voor een provocatietest. Bij antwoord 1: 2 jaar is veel te lang.
Stelling 3 Onderhoudstherapie van constitutioneel eczeem bestaat uit klasse 1of 2 corticosteroïd en emollientia. Is juist .
Leerdoel 3 Constitutioneel eczeem (M37) a. Voorlichting is essentieel: regelmatig behandelen, intermitterend, vroeg beginnen. b. Angst voor de ‘hormonen’ relativeren: klasse 1 veilig voor gezicht, klasse 2 voor de rest, indien verstandig gebruikt. c. Pas indien daarmee geen resultaat, eventueel provocatie koemelkallergie.
Casusschets 4 NHG standaard M 64: Onychomycose Vraag 1: antwoord 3 is juist. Bij antwoord 2: KOH is te onbetrouwbaar, heeft geen zin. Bij antwoord 4: nagelkweek is een zinvolle mogelijkheid na de uitleg. Neem kweek van rand gezonde/zieke deel. Bij antwoord 5: Volgens NHG standaard juist, werkgroep kiest voor eerst nadere diagnostiek dmv kweek. Zie leerdoel b! NB: Ingeschat zal medicatie zonder nadere diagnostiek bij kalknagels in slechts 3 van de 10 gevallen effectief zijn! (slechts 50% is schimmel, daarvan geneest 60%)
Vraag 2: antwoord 2 is juist. Positieve uitslag kan al na 1-2 weken komen, negatieve na 6 weken. Zie ook microbiologie kaart. Stelling 4 Kalknagels berusten vrijwel altijd op een schimmelinfectie Is niet juist: ingeschat slechts 50%. Leerdoel 4 Onychomycose (M64) a. Dd onychodystrofie, -pathie niet op klinische gronden te maken. b. Betreft cosmetische behandeling: hoge eisen aan diagnostiek (kweek) en indicatiestelling therapie en voorlichting risico’s en resultaten! c. Indien onychomycose: bij terbinafine (Lamisil) krijgt 60-70% en itraconazol (Trisporal) 50% normale nagels. d. Bijwerkingen middelen: onder meer leverfunctiestoornissen, smaakproblemen.
Casusschets 5 NHG standaard M 64: Dermatomycose Vraag 1: antwoord 4, anders, is goed Belangrijk is naar de voeten te kijken omdat daar vrijwel altijd de bron zit van een mycose elders! Vraag 2: antwoord 1 is juist. Belangrijk is consequent te smeren met name op de randen en ruim over de grenzen van de mycotische plek. Vraag 3: antwoord 1 is juist maar niet volledig. Duidelijke instructie is belangrijk: er blijven bleke plekken achter die na de zomer (of zomers) pas verdwijnen. Bij antwoord 4: Is geïndiceerd bij recidieven. Itraconazol met vet eten innemen!
Stelling 5 Recidieven van een inguinale dermatomycose ontstaan omdat de bron niet is mee behandeld. Is juist, de bron zit op de voeten/tenen.
Leerdoel 5 Dermatomycose (M64) a. Indien geen reactie miconazol na 4 weken: geen mycose. b. Begint altijd aan de voeten! c. Met name aan de randen en 2 cm daarbuiten smeren (centraal al genezen). d. Pityriasis versicolor: witte plekken verdwijnen pas na zonlicht!
Casusschets 6 NHG standaard M 39: Psoriasis Vraag: antwoord 2 is volgens de NHG standaard goed. Bij antwoord 3: 4 weken is te kort voor een goede beoordeling. Bij antwoord 4: is volgens de werkgroep ook goed. Afwisseling coricosteroïd en calcipotriol kan heel zinvol zijn.
Stelling 6 Psoriasis reageert matig op klasse 3 steroïd Is juist.
Leerdoel 6 Psoriasis (M39) a. Calcipotriol (Daivonex) is een veilige behandeling, iets minder effectief dan coricosteroïd klasse 3, maar goed in afwisseling te gebruiken. b. Controlebeleid bij psoriasis.
Casusschets 7
Vraag: antwoord 5, anders, is juist: zowel 1,2 als 3 zijn juist. Allergieonderzoek levert weinig op, verwijzing dus niet zinvol.
Stelling 7 Bij langdurige urticaria zijn een uitvoerige anamnese en een eenvoudig laboratoriumonderzoek voldoende. Is juist.
Leerdoel 7 Chronische urticaria: maanden afwachten voor eventueel allergieonderzoek: veel gaat nog spontaan over < 6 maanden.
Casusschets 8 Vraag: antwoord 4 is juist. De scherpe lepel, die stomp moet zijn, geeft een goed genezend schaafwondje. Bij antwoord 1: dit geeft meer littekenvorming.
Geen stelling
Leerdoel 8 Huidtumoren: verruca senilis met scherpe (=stompe) lepel onder chlorethylspray te verwijderen.
