INTERLINE
LABORATORIUM Concept dd 6 april 2006
ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN
Inleiding De werkgroep bestaat uit Dieter Boswijk (huisarts, Dedemsvaart) Sjef vd Leur (laboratorium arts) Kor Miedema (klinisch chemicus, tot 1 jan 2006 in werkgroep) Hans vd Riet (huisarts, IJsselmuiden) Robbert Slingerland (klinisch chemicus, vanaf 1 jan 2006 in werkgroep) De werkafspraak is mede gemaakt met Gerard de Groot (klinisch chemicus ZH Hardenberg, tot 2005 in werkgroep) Jos Pouwels (klinisch chemicus, ZH Hardenberg, vanaf 2005 in werkgroep) Na 2 pilotrondes is begin 2006 een nieuw aanvraagformulier geïntroduceerd, geheel gebaseerd op de diverse Klik werkafspraken, en nu gecombineerd met microbiologie. Het aanvraagformulier zal na de 4 casus besproken worden en feedbackgegevens gepresenteerd worden. Begin 2006 is ook de herziening van de werkafspraak Laboratorium gepubliceerd.
Casusschets 1 Allergie. Zie werkafspraak pg 1 en 2. Vraag 1: bij de antwoorden: 1.
Hiermee is geen allergische constitutie aangetoond.
2.
Juist, bijvoorbeeld parasieten.
3.
Dat zou u niet moeten doen, ook/zeker niet bij kinderen.
4.
Niet bepalen!
Vraag 2: bij de antwoorden: 1.
Er kan sprake zijn van voedingsallergie. Positieve RAST kan ook veroorzaakt worden door zwak positieve allergie van diverse middelen bij elkaar. Positieve RAST bij negatieve uitsplitsing kan door allergie op een middel dat niet in de mix zit.
2.
Sensibilisatie is uitgesloten voor de middelen in de mix, maar kan nog wel voor andere middelen.
3.
De test is goed! Als de dokter hem maar goed gebruikt.
Vraag 3: Bij de antwoorden: 1. Onjuist: sensibilisatie is aangetoond, dat hoeft niet gepaard te gaan met klinisch relevante allergie. Daarvoor is een provocatie-eliminatietest nodig (werkafspraak hierover volgt). 2. Juist. 3. Onjuist: Dure bepaling! Wel klinische betekenis, het uitsluiten van sensibilisatie betekent bijvoorbeeld dat klinisch relevante voedselallergie zeer onwaarschijnlijk is. Leerdoel 1: 1. Totaal IgE bepaling heeft in feite geen zin. 2. Verschil sensibilisatie en klinische voedselallergie. 3. Waarde positieve screening met negatieve uitsplitsing. Stelling 1:
1a. IgE bepaling is niet zinvol. 1b. Een duidelijk positieve RAST is klinisch relevant. 1c. Een positieve RAST met negatieve uitsplitsing heeft geen betekenis.
Juist Onjuist Onjuist
Casusschets 2 Anemie Zie werkafspraak pg 3. Vraag 1: bij de antwoorden: 1. Juist: gezien de verhoogde CRP is dit een verlaagd ferritine. Vraag 2: bij de antwoorden: Ad 1 Niet helemaal uitgesloten, moet dan wel heel acuut zijn! Kliniek! Ad 2 Neen. MCV niet verlaagd: geen ijzergebrek, of er moet tevens nog een ernstig gebrek aan vitamine B 12 en/of foliumzuur zijn. Bij anemie met een normaal MCV wordt nog wel ferritine bepaald, hier dus normaal. Reticulo’s verlaagd: geen versterkte bloedaanmaak. Ad 3 Mogelijk. Reticulo’s verlaagd: gestoorde bloedaanmaak. Kreatinine verhoogd Ad 4
Mogelijk. Reticulo’s verlaagd: gestoorde bloedaanmaak. BSE en CRP verhoogd
Ad 5 Onwaarschijnlijk. Reticulo’s verlaagd: geen versterkte bloedaanmaak.
Vraag 3: Reticulo’s verlaagd (gestoorde bloedaanmaak) mengbeelden (ijzergebrek + gebrek vit B12/foliumzuur) MCV wordt beïnvloedt door meer variabelen (alcohol!). Leerdoel 2: 1. Statistiek: hoe vaak wordt afwijkend Hb gevonden. 2. Uitleg analyse bij anemie. 3. Interpretatie waarde reticulocyten. 4. Waarom CRP bij ferritine bepaling. 5. Beperkte waarde foliumzuur (blijkt nooit afwijkend). Stelling 2: Ik vind dat er bij anemie-analyse teveel ongevraagd bepaald wordt.
Onjuist
Casusschets 3 Ontsteking/hematologie Zie werkafspraak pg 4 Vraag 1: bij de antwoorden: 1. Juist: verhoogde neutro’s wijst op bacteriële infectie. 2. Onjuist. 3. Onjuist: BSE eerder verhoogd bij hematologische afwijkingen, CRP wijst op ontsteking.
Leerdoel 3: 1. Verschil BSE en CRP. 2. Interpretatie diff, linksverschuiving is ‘uit’, absolute waarde neutro’s (?) Stelling 3: 3a. Er zijn mij twee verschillen tussen BSE en CRP bekend. ? (1. reactiesnelheid en 2. ontsteking/nieuwvorming) 3b. De linksverschuiving bij de diff is een belangrijke aanwijzing voor een bacterieel infect. Onjuist
Casusschets 4 Nierfunctie Zie werkafspraak pg 4/5 Vraag 1: bij de antwoorden: 1. Onjuist: Microalbuminurie kan nog aanwezig zijn. Volgt in vraag 2. Drempelwaardes sticks verschilt nogal per merk (50-300 mcg!) 2. Onjuist. Zie 1, bovendien klaring - volgt in vraag 3. 3. Onjuist. 4. Anders: Er is geen proteïnurie boven drempelwaarde stick.
Vraag 2: bij de antwoorden: 1. Klopt. Microalbuminurie is een belangrijke indicator vaatschade. 2. Neen, reden voor actieve preventie, met name bij diabetes, belangrijk is tensieregulering. 3. Neen. Vraag 3: Bij de antwoorden: 2. Wijst wel op serieuze nierschade.
Leerdoel 4: 1. Bepalingen eiwit in urine 2. Methode klaring bepaling. Stelling 4: 4a. Een urine stick in de praktijk voor eiwit is positief bij > 50 mg eiwit in urine. Kan juist zijn, maar grote variatie 4b. Een klaring door het lab aangegeven is betrouwbaar, ook als het gewicht niet was opgegeven. Juist
Aanvraagcijfers en aanvraagformulier Naar inschatting zal hier nog een klein uur voor beschikbaar zijn na de 4 casus. - Vergelijking individuele leden groep (als nummers, indien akkoord in de groep met naam) met regio en zm landelijk. - Aantal aanvragen met % afwijkende uitslagen. Zitten er overbodige bepalingen in de combinaties? - Met name top tien van meeste aanvragen. - Welke combinaties worden aangevraagd, (bv moe+schildklier) al dan niet overbodig. - LDL en glucose nuchter geprikt? Commentaar / uitleg aanvraagformulier. Stelling 5 Het huidige aanvraagformulier dwingt mij teveel aan te vragen.
Eens / oneens
