ONCOLOGIE / CHEMOTHERAPIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN Leerdoel: leren omgaan met koorts ten tijde van het gebruik van chemotherapie.
Casusschets 1 Neutropene koorts 1a Eerste presentatie wegens aanhoudende koorts (39˚ Celsius) zonder reactie op antibiotica. Na intensief onderzoek blijkt de diagnose een T-cel Non Hodgkin Lymfoom. Gestart wordt met chemotherapie (CHOP 8 maal). Patiënte heeft goede respons. De koorts verdwijnt en was dus een B-symptoom. Echter na 1 jaar krijgt patiënte een recidief. Wederom start patiënte met chemotherapie. Na de vierde kuur krijgt ze koorts! Wat is er aan de hand? 1. Neutropene koorts. 2. Koorts bij infectie zonder neutropenie. 3. Drug fever. 4. Tumor koorts. 5. Alle antwoorden zijn mogelijk. Juiste antwoord: 5. Wat is het te volgen beleid? 1. Aanzien, paracetamol zonodig. 2. Pte beoordelen. 3. 2 en leuco’s bepalen, waarna verder beleid. 4. Direct verwijzen internist. Juiste antwoord: 3. Vervolg anamnese: Patiënte was op vakantie in huisje in Limburg. Tijdens deze vakantie gaat ze hoesten, ze geeft geen sputum op. Ze voelt zich kortademig bij inspanning. Koorts loopt in de loop van de dag op. Ze voelt zich eigenlijk niet ziek. U heeft patiënte beoordeeld, ze is inderdaad niet ernstig ziek, het lab toont geen neutropenie. I.o.m. internist besluit u een thoraxfoto te maken, deze toont geen afwijkingen.
1
ONCOLOGIE / CHEMOTHERAPIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN Hoe verder ? 1. Afwachten, chemotherapie uitstellen. 2. Afwachten, chemotherapie wel doorgaan. 3. Antibiotica starten, chemotherapie uitstellen. 4. Beleid geheel aan internist overlaten. Juiste antwoord: 3. Patiënte heeft antibiotica gehad, echter zonder succes. Via de internist is aanvullend onderzoek verricht. Op CT-thorax blijken meerdere kleine haardvormige verdichtingen intrapulmonaal te bestaan, tevens progressie van lymfomen. Patiënte wordt tevens verwezen naar de longarts. Deze concludeert dat er sprake is van ofwel lokalisatie NHL ofwel infectieuze origine. Aangezien lokalisatie NHL meest waarschijnlijk is, wordt chemotherapie weer opgepakt, patiënte krijgt daarbij tevens antibiotica profylaxe. Na 2 kuren meldt patiënte zich weer met hoge koorts! Wat is er aan de hand? 1. Neutropene koorts. 2. Koorts bij infectie zonder neutropenie. 3. Drug fever. 4. Tumor koorts. 5. Alle antwoorden zijn mogelijk. Juiste antwoord: 2. Wat is het te volgen beleid? 1. Aanzien, paracetamol zonodig. 2. Pte beoordelen. 3. 2 en leuco’s bepalen, waarna verder beleid. 4. Direct verwijzen internist. Juiste antwoord: 4.
2
ONCOLOGIE / CHEMOTHERAPIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN Aanvullende achtergrondinformatie. Patiënte wordt opgenomen. Ze heeft vrijwel continue koorts, doch maakt geen zieke indruk. Differentiaal diagnose: 1. Infectie (long). 2. B symptoom. 3. Drug fever. Analyse toont : • Een goede respons op de chemotherapie, dit betekent regressie van lymfomen en verdwijnen van verdichtingen intrapulmonaal. • Echter antibiotica geven geen verbetering. • Stoppen alle medicatie geen effect op koorts. • Uiteindelijk blijkt patiënte toch progressie van NHL te hebben , aangetoond in het beenmerg. Onder hoge dosering prednison wordt patiënte koortsvrij.
3
ONCOLOGIE / CHEMOTHERAPIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN 1b Bij dhr. A., 65 jaar, werd recent de diagnose kleincellig longcarcinoom met hersenmetastasen vastgesteld. Op advies van de neuroloog werd hij behandeld met hersenbestraling. Patiënt stemde hierna in met de door de longarts voorgestelde behandeling met palliatieve chemotherapie in de vorm van CDE kuren. De eerste kuur werd een week geleden gegeven. Patiënt belt u nu op wegens klachten van hoesten en koortsig gevoel. U ziet patiënt en vindt dat hij geen ernstig zieke indruk maakt. Wat doet u? 1. U schrijft een kuur doxycycline voor. 2. U schrijft een kuur doxycycline voor bij temperatuur >38.0˚ Celsius. 3. U laat een bloedbeeld + differentiatie bepalen. 4. U overlegt met longarts over beoordeling op SEH. Juiste antwoord: 3. U kiest voor optie 1. Patiënt knapt echter niet op en zijn echtgenote belt u twee dagen later. De temperatuur bedraagt 36.5˚ Celsius. Wat doet u? 1. U schrijft een kuur Augmentin voor. 2. U laat een bloedbeeld + differentiatie bepalen. 3. U overlegt met de longarts over beoordeling op SEH. Juiste antwoord: 2. U kiest voor optie 2. De leuco’s zijn 0.4, de neutro’s 0.04 en het CRP 197. Wat doet u? 1. U schrijft een kuur Augmentin voor. 2. U laat een bloedbeeld + differentiatie bepalen. 3. U overlegt met de longarts over beoordeling op SEH. Juiste antwoord: 3.
4
ONCOLOGIE / CHEMOTHERAPIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN U kiest voor optie 3. Op de SEH toont een X-thorax regressie van de longtumor en een nieuw longinfiltraat. Patiënt wordt opgenomen en krijgt enige dagen intraveneuze breedspectrum-antibiotica toegediend en herstelt redelijk. Patiënt krijgt twee weken later een tweede chemokuur toegediend. De echtgenote van patiënt verzoekt u om een visite af te leggen, omdat patiënt ligt te rillen in bed. De temperatuur bedraagt 39.5˚ Celsius. U legt een visite af en vindt dat patiënt een zieke indruk maakt. Wat doet u? 1. U schrijft een kuur Augmentin voor. 2. U laat een bloedbeeld + differentiatie bepalen. 3. U overlegt met de longarts over beoordeling op SEH. Juiste antwoord: 3.
5
ONCOLOGIE / CHEMOTHERAPIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN Leerdoel: omgaan met middelen tegen misselijkheid. Wanneer en hoe te handelen bij gestoorde vochtintake.
Casusschets 2 Misselijkheid 2a Man , 68 jaar Diagnose: gemetastaseerd niet- kleincellig longca. Behandeling: palliatieve chemotherapie: gemcitabine/cisplatin Anti-emetica: Emend; Kytril en dexamethason. 6 dagen na toedienen kuur 1 meldt de patiënt zich met de volgende klachten: continu een misselijk gevoel, braakt niet, weinig eetlust en drinkt matig sedert 1 dag. Vraag 1: Welke actie wilt u ondernemen? 1. Patiënt zelf laten overleggen met de oncologieverpleegkundige. 2. Hervatten Emend/Kytril. 3. Patiënt insturen voor parenterale vochttoediening. 4. Primperan voorschrijven. 5. Nierfuncties laten bepalen en patiënt aansporen tot grotere intake vocht. 6. Combinatie 4 + 5. Juiste antwoord: 4. Patiënt meldt zich nu bij u met de mededeling dat hij sedert 2 dagen slecht drinkt. Vraag 2: voor welke van bovenstaande 6 mogelijkheden kiest u nu. Juiste antwoord: 6. Zelfde patiënt edoch nu meldt hij zich na 3 dagen met als probleem slecht drinken. Vraag 3: voor welke van bovenstaande 6 mogelijkheden kiest u nu. Juiste antwoord: 3. Tenslotte idem maar nu meldt patiënt zich pas na 4 dagen! Vraag 4: welke stap heeft nu uw voorkeur. Juiste antwoord: 3. 6
ONCOLOGIE / CHEMOTHERAPIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN 2b Vrouw, 52 jaar Diagnose: gemetastaseerd colonca: levermeta’s. Behandeling (palliatief) chemotherapie: Xeloda oraal en immunotherapie: Avastin. Patiënte is bezig met de derde kuur, dag 8 Xeloda. Zij meldt zich ‘s avonds met de volgende klachten. Heeft gebraakt ongeveer 30 minuten na inname Xeloda tabletten en blijft erg misselijk. Mevrouw wil graag medicatie voor de misselijkheid. Ze gebruikt nog geen anti-emetica. Vraag 1: welke medicatie schrijft u voor? 1. Kytril of Zofran. 2. Primperan. 3. Dexamethason. 4. Lorazepam. Juiste antwoord: 2. Patiënte vraagt of zij nieuwe Xeloda tabletten dezelfde avond kan innemen, als de misselijkheid is verdwenen. Vraag 2: welk advies geeft u de patiënte? 1. Ja. 2. Ja, halve dosis. 3. Nee, geheel stoppen. 4. Nee, de volgende dag weer. Juiste antwoord: 4.
7
ONCOLOGIE / CHEMOTHERAPIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN 2c Vrouw 35 jaar. Diagnose: mammaca rechts. Ziektegeschiedenis: mamma-amputatie ; 6 positieve lymfklieren. Moeder 20 jaar geleden overleden aan gemetastaseerd mammaca en was altijd doodziek van de chemotherapie. Behandeling: adjuvante chemotherapie: 5 FEC-kuren. Bij de kuur krijgt ze Kytril, dexamethason en Emend gedurende 3 dagen. Patiënte meldt zich dag 5 na kuur 1. 4 dagen na de toediening is zij continu aan het braken. Voelt zich niet misselijk. Vraag 1: Wat is de oorzaak van het braken? 1. Toxiciteit van de chemotherapie. 2. Zwangerschap. 3. Psychische klachten. 4. Gastro-enteritis. Juiste antwoord: 3. Vraag 2: welke medicatie schrijft u voor? 1. Kytril®. 2. Dexamethason. 3. Lorazepam. 4. Primperan. Juiste antwoord: 3.
8
ONCOLOGIE / CHEMOTHERAPIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN Leerdoel: omgaan met diarree als complicatie bij de chemotherapie.
Casusschets 3 Diarree 3a Mevrouw D. 55 jaar krijgt chemotherapie na een debulking-operatie bij een ovariumcarcinoom. Ze heeft de operatie redelijk goed doorstaan. Nu komt ze op het spreekuur met diarree die is begonnen 10 dagen na de 3e chemokuur. Wat wilt u allemaal van haar weten? Welk antwoord levert de belangrijkste gegevens op? 1. Duur diarree, hoe vaak ontlasting, bloed/slijm bijmenging, ‘s nachts diarree. 2. Eetlust, misselijkheid, lukt het om voldoende te drinken. 3. Buikpijn, algeheel ziek zijn, koorts. 4. Wat voor zelfzorg heeft ze gedaan. 5. Alle 4. Juiste antwoord 1. Mevrouw vertelt dat ze sedert gisteravond heftige diarree heeft, ze heeft elk uur wel 2 keer het toilet bezocht. Ze heeft geprobeerd met appelsap en thee een beetje op de been te blijven. Ze heeft slecht geslapen omdat ook ‘s nachts de diarree gewoon door ging. Het lijkt nu om 16.00 uur ‘s middags wel weer iets beter te gaan maar ze voelt zich erg slap. Welk onderzoek wil u doen, voor u haar verder advies geeft. 1. Tensie en pols. 2. Alleen temperatuur. 3. Een volledig buik onderzoek om een ileus uit te sluiten. 4. 1 t/m 3. 5. U verwijst patiënte ongezien naar de internist. Juiste antwoord 4.
9
ONCOLOGIE / CHEMOTHERAPIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN 3b Bij onderzoek ziet u een matig zieke vrouw met een tensie van 120/60 pols 104/min r.a. haar buik is volledig soepel, met een normale peristaltiek. Ze heeft op dat moment geen koorts. Welk advies geeft u haar, en welke controle afspraken maakt u? 1. Kweek afnemen, met kopie uitslag naar behandelend oncoloog. 2. Ciproxin voorschrijven. 3. ORS en loperamide voorschrijven. 4. Afwachten. Juiste antwoord 3.
Verandert uw beleid als het nu vrijdagmiddag is? 1. Ja. 2. Nee.
Maakt u dan gebruik van het formulier van de HPH site om deze patiënt over te dragen aan de post? 1. Ja. 2. Nee.
10
ONCOLOGIE / CHEMOTHERAPIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN 3c Mevrouw D. bezoekt 2 maanden later weer uw spreekuur. De afgelopen periode heeft ze volgens normale schema’s haar chemotherapie gehad. Ze heeft nooit een kuur hoeven uitstellen en zou overmorgen weer een kuur krijgen. Ze heeft weer diarree. Minstens net zo heftig als 2 maanden geleden. Gelukkig had ze nog ORS in huis en voelt ze zich niet zo slap. Ze heeft wel koorts, 38.7˚ Celsius en vraagt of het wel verstandig is dat ze loperamide gaat gebruiken. Ze is daar nogal huiverig voor omdat haar zus weken obstipatieklachten had nadat ze loperamide in het buitenland gebruikte bij reizigersdiarree. Wat is nu het belangrijkste probleem? 1. Diarree. 2. Koorts. 3. Neutropenie. 4. Dat ze op tijd fit is voor de volgende kuur. Juiste antwoord 2. Welk advies geeft u? 1. Expectatief. 2. Bloed prikken. 3. Antibiotica. 4. Overleg internist/oncoloog. Juiste antwoord 4. Als het programma goed is gevolgd is bloed al geprikt (2 dagen voor de volgende kuur).
11
ONCOLOGIE / CHEMOTHERAPIE ACHTERGRONDEN CASUSSCHETSEN Leerdoel: de behandeling van mondklachten tijdens gebruik van chemotherapie.
Casusschets 4 Stomatitis 4a Vrouw 64 jaar wordt behandeld voor Non Hodgkin lymfoom middels cytostatica en radiotherapie. Patiënte krijgt moeite met eten en drinken en pijn in de mond. Bij onderzoek ziet u roodheid en beginnende ulceraties. U adviseert: 1. Niets, het is een normale bijwerking van de behandeling. 2. 4x daags te spoelen met fysiologisch zoutoplossing en aanpassing voeding. 3. Sucralfaat suspensie 4 dd 1 gram en systemische analgetica. 4. Overleg met oncologie verpleegkundige. Antwoord: eerst 2, daarna 3 Na 1 week ziet u patiënte opnieuw, nu met het beeld van een forse herpes stomatitis U adviseert: 1. Aciclovir crème voor de herpes labialis. 2. Aciclovir 5 dd 200 mg (7 dagen). 3. Valaciclovir 3 dd 1000 mg (7 dagen). Antwoord: 2 en 3 zijn beide juist Na enige tijd gaat het niet goed met patiënte en wordt zij terminaal. U ziet nu het beeld van een candida stomatitis. U adviseert: 1. 2. 3. 4.
miconazol orale gel 4dd. Fluconazol 1 dd 50 mg (7 dagen). Fluconazol 1 dd 150 mg (14 dagen). Overleg internist.
Antwoord: 2 indien alleen in mondholte 3 indien verdenking uitbreiding naar slokdarm 4 indien 3 niet werkt
12
