INTERLINE
GYNAECOLOGIE 2014 januari 2014
ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN
Inleiding Deze Interline gaat over de volgende werkafspraken: - Subfertiliteit (herzien) - de Overgang (herzien) - PCO(S) (nieuw) - Endometriose (nieuw) De werkgroep bestaat uit:
Gynaecologen: Joke Schutte Mieke Joostens Huisartsen: Kitty van Groeningen Ellen Brand-Piek Roy Jurriaans Apothekers: Marianne Venema Wobbe Hospes
Achtergronden casus 1 Zie werkafspraak PCO(S). Vraag 1: Wat doet u? Anders: De variërende cyclus kan wijzen op PCO en dan is nader uitvragen naar andere symptomen zinvol. Dat betreft dan met name Hirsutisme (via anamnese!) en Acne. Obesitas bij > 50% maar dus lang niet altijd.
Vraag 2: Hoe legt u dit uit? Zie werkafspraak. Ook: het kan zich in de loop van het leven herstellen, maar het verhoogde cardiovasculaire risico blijft dan wel.
Vraag 3: Welke adviezen geeft u haar? Zie werkafspraak. Met name: - Nadere diagnostiek/verwijzing in principe niet nodig, tenzij atypisch – in dit geval slank en daarmee lijkt echo wel verstandig. - Pilgebruik. - Bij obesitas: afvallen, bewegen - Bij zwangerschapswens sneller actie - Screening hart/vaat risico, ook indien geen obesitas.
Leerdoel 1: a. Herkenning PCO b. Uitleg PCO c. Adviezen bij PCO.
Stelling 1: Een Polycysteus Ovarium Syndroom bij een slanke vrouw is niet gecorreleerd met een verhoogd cardiovasculair risico. Onjuist
Achtergronden casus 2 Zie werkafspraak Endometriose. Vraag 1: Wat is uw beleid? 1. Geen specifieke actie, desgewenst pijnstilling. Niet aanbevolen. Dit zou wel al een endometriose kunnen zijn, ook op deze jonge leeftijd, en vooral bij secundaire dysmenorroe. 2. Nadere diagnostiek, bv inwendig onderzoek. Geen inwendig onderzoek of ander lichamelijk of aanvullend onderzoek, wel evt nadere anamnese: pijn/bloed bij defecatie – past bij endometriose. Lichamelijk onderzoek komt in vraag 2. 3. U adviseert oac in verband met de pijn. Als proefbehandeling, doorslikken zonder stopweek indien succesvol. Bij kinderwens geheel stoppen. Alternatief: progestagenen. 4. Anders. Vraag 2: Wat denkt u te kunnen vinden bij gynaecologisch onderzoek? Zie werkafspraak. Vraag 3: Vraagt u een vaginale echo aan? Goede keus, maar vermeld er dan wel bij dat het gaat om verdenking endometriose met de vraag of er endometriose-cysten op de adnexen te vinden zijn.
Leerdoel 2: a. Endometriose kan reeds op jonge leeftijd voorkomen. b. Evt bobbeltjes of blauwe schemering bij lichamelijk onderzoek. c. Ook bij negatieve echo nog goede kans op endometriose.
Stelling 2: Indien de diagnose Endometriose gesteld wordt zijn gemiddeld vier dokters gepasseerd. Juist
Achtergronden casus 3 Zie werkafspraak De Overgang Vraag 1: Wat is uw advies en beleid? 1. U legt haar uit dat deze klachten bij haar leeftijd horen en adviseert daar geen medicatie voor te gebruiken. Akkoord, maar zie 4. Voorlichting en niet medicamenteuze behandeling volgens NHG: • De overgang is een fysiologisch proces met een onvoorspelbaar beloop (gemiddelde duur vier tot zes jaar) en een grote variatie in hinder van klachten. • Opvliegers komen het meest voor in het eerste jaar na de menopauze. • Opvliegers ’s nachts kunnen moeheid, sombere gevoelens en slapeloosheid veroorzaken. • Plantaardige middelen zijn niet effectief en kunnen ernstige bijwerkingen geven. • In principe kan anticonceptie op de leeftijd van 52 jaar worden gestaakt (zie NHGStandaard Anticonceptie). • Bij dyspareunie: adequate stimulatie en opwinding zijn belangrijk voor voldoende lubricatie. 2. U adviseert haar daar eventueel niet-hormonale medicatie voor te gebruiken. Die is er niet, enige werking van clonidine is alleen aangetoond bij Tamoxifen gebruik. Tibolon wordt niet geadviseerd, maar soms wordt het toch nog voorgeschreven door de gynaecologen. 3. U adviseert haar daar tijdelijk hormonale medicatie voor te gebruiken. Dan voorkeur sequentiële behandeling, geeft minder risico mammaca. Uit NHG standaard: Mammacarcinoom: bij gebruik van hormoontherapie neemt het risico op mammacarcinoom geleidelijk toe; na 3 jaar gebruik van sequentiële combinatietherapie of oestrogeen monotherapie komt deze risicotoename neer op ongeveer 1 extra geval van mammacarcinoom per 1000 vrouwen per 3 jaar. Na 3 jaar gebruik van continue combinatietherapie komt deze risicotoename neer op ongeveer 4 extra gevallen van mammacarcinoom per 1000 vrouwen per 3 jaar. Als na ruim 3 jaar gebruik hormoontherapie wordt gestopt, normaliseert het verhoogde risico geleidelijk na ongeveer 2 jaar. Niet aanbevelen bij roken of anderszins verhoogd cardiovasculair risico, bij al verhoogd risico mammaca, bij veneuze trombose in voorgeschiedenis en leverfunctiestoornissen in zwangerschap. Termijn gebruik: zie werkafspraak. Mirena wordt soms wel gebruikt door gynaecologen, maar is eigenlijk niet geschikt (geen 5 jaar nodig) en te duur. 4. Anders. Vasomotore klachten kunnen ook andere oorzaken hebben, uitvragen! Zie werkafspraak en lijst onder ‘Hulpdocumenten’. Leerdoel 3: a. Differentiële diagnose vasomotore klachten passend bij de overgang. b. Bescheiden plaats van clonidine. c. Juiste indicatie hormoontherapie. Stelling 3: Hormoonbehandeling heeft een plaats bij overgangsklachten.
Juist
Achtergronden casus 4 Zie werkafspraak Subfertiliteit Vraag 1: Wat zijn uw eerste overwegingen? 1. Geen actie. Ok indien regulaire cyclus: kinderwens < 1 jaar. 2. Verwijzing gynaecologie. Zinvol vanwege mogelijke cyclusstoornis passend bij PCO, verdere symptomatologie uitvragen conform casus 1! 3. Anders
Vraag 2: Zijn u nog andere factoren bekend die de fertiliteit kunnen beïnvloeden?
Zie werkafspraak Richtlijnen Diagnostiek. Denk aan - voorgeschiedenis man, orchitis, operaties. - rookgedrag van beiden - warmtebronnen genitalia man - SOA’s -medicatie Vraag 3: Doet u nu lichamelijk onderzoek? Uitvragen: zo ja, wat en waarom? Op dit moment is het met name belangrijk om de BMI te weten, hogere BMI geeft lagere fertiliteit, tevens heeft het geen zin om het paar te verwijzen bij een BMI boven de 35 (omdat gynaecologen dan ook geen actie ondernemen behoudens advies af te vallen). Onderzoek uitwendige genitalia en speculumonderzoek zijn in dit stadium nog niet geïndiceerd/niet zinvol aangezien de coitus goed gaat. Bij man alleen geïndiceerd bij afwijkend spermaonderzoek. Vraag 4: Wat doet u? 1. Expectatief beleid nog 6-12 maanden. 2. Sperma-onderzoek met enkele weken herhalen gezien lage percentage. Niet nodig bij VCM > 3x10(6), en anders minimaal 3 maanden indien verklarend incident, anders niet zinvol. 3. Overleg met het echtpaar over een eventuele verwijzing. Ok, gezien 33%, zie tabel. 4. Verwijzen. 5. Anders.
Leerdoel 4: a. Invloeden op fertiliteit: BMI, warmtebronnen man, medicatie, roken b. Gebruik NHG tabel. c. Spermaonderzoek: VCM, wanneer herhalen. d. Verwijzing, ook na belaste voorgeschiedenis en eerder bij oligo- of amenorroe.
Stelling 4: Een goede laptop kan remmend werken op de fertiliteit.
Juist!
