Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví Ruská 85, Praha l0. Specializační příprava

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví Ruská 85, 100 05-Praha l0

Specializační příprava 1997-2000

REENGINEERING PŘEHODNOCENÍ PODNIKOVÝCH PROCESŮ

MARTIN HOLCÁT

ředitel

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2, Praha 2


Souhrn

Práce se zabývá problematikou přehodnocení podnikových procesů především se zaměřením na zdravotnictví. Rozebírá přístup k BPR Business Process Reengineering jako jednu z možných metod přístupu k přeměně -redesignu firmy, v našem konkrétním případě nemocnice. Zabývá se kořeny BPR, definicí základních pojmů, přístupů a obecných předpokladů pro nasazení reengineeringu. Jejím úkolem je rámcově seznámit s touto metodou , částečně demytizovat její možnosti zvi. při použití ve zdravotnictví. Popisuje úvodní strategii uplatnění nového modelu podnikové činnosti, které mohou vedoucí managementy používat při řízení, tak aby přizpůsobily činnost svých podniků (nemocnic) konkurenci v nových podmínkách. Teoretické teze jsou doplněny odkazy na dosavadní zkušenosti a ukázkami z některých kroků a postupů Všeobecné fakultní nemocnice v této oblasti.


Úvod

Strukturu, management a výkonnost podniků v průběhu devatenáctého a dvacátého století určuje soubor principů, které vznikly před více než dvěma sty lety. Řada těchto postupů je v současné době opouštěna a nahrazována principy jinými. Výrazným posunem je snaha přejít od funkčních a provozních postupů k řízení zaměřenému na procesy. Snaha provést radikální reformu byla odpovědí především amerických managerů na určitou stagnaci především směrem k rozvíjejícímu se japonskému průmyslu. Reengineering je tzv. tvrdou metodou, která znamená kvantitativní i kvalitativní skokový radikální posun (viz.příloha), vedoucí více či méně k záchraně firmy. Všeobecná fakultní nemocnice (VFN) se na sklonku roku 1997 ocitla ve vážné krizi. Hospodářský výsledek skončil propadem více než půl miliardy, nahromadily se dluhy ve výši 1,33 mld., splatnost faktur byla 2,5 roku, byl rozpadlý řídící i kontrolní systém, prakticky přestal fungovat management, docházelo k postupnému tunelování nemocnice, nárůstu i vnitřní zadluženosti, rozpadu struktur vlastní zdravotní péče. Začátkem roku 1998 vrcholila krize a hrozil zánik resp. nefunkční rozpad dosud největší nemocnice. V provozu docházelo k nekontrolovanému úniku zdrojů, nebyly absolutně pod kontrolou příjmy, desetimilionové položky byly v příjmové složce doslovně vyhazovány do koše, nebyly nárokovány pojišťovnám. V provozech vládlo nekontrolované objednávání a vršení i zbytečných zásob, ztráty materiálu i přístrojů. V četných směrech převažovaly duplicity, většinou spíše multiplicity. Většina provozů byla zdvojena v podobě shodně zaměřených klinik, laboratorní metody byly budovány oddělen pro každou kliniku s maximálními nároky na investiční, provozní i personální prostředky. Bylo nutné urychleně sestavit funkční management i za cenu rizika okamžité volby. Výše finanční odměny za práci ve funkci hlavního managementu i podmínky fungování modifikovaly jeho výběr. Bylo potřeba provést i několik výměn z již vybraných náměstků (ekonomickým technický). Nedostatek zkušenosti jednotlivých členů managementu byl kompenzován osobním nasazením a zaujetím. Management si uvědomoval nutnost zapojení expertů. Vzhledem k výše popsané situaci připadla v úvahu i radikální reforma nemocnice pomocí tvrdé metody reengineeringu. Původní myšlenka byla podporována zpočátku i ministrem zdravotnictví p. Stráským. Objem odhadnutých prostředků (cca 2O mil.) byť v kontextu celé kauzy zanedbatelný jej odradil. Samostatné snahy VFN byly střídavě tlumeny i podporovány. Proběhlo i výběrové řízení, do kterého vstoupily dvě firmy „velké šestky" Arthur Andersen a Coopers and Lybrand, první vyhrála. Kontrakt však pro negativní postoj a zákaz ministerstva nebyl uzavřen. Celé výběrové řízení se táhlo téměř rok, skončilo nedohodou. Tento postup značně zatížil management, který však v průběhu řízení musel provést některé


radikální kroky sám. Na druhou stranu jsme získali nadhled nad problémem. Ukázalo se, že jde o techniku velmi náročnou, především na práci v oblasti lidských zdrojů. Současné podmínky fungování státního podniku -nemocnice-, zařazeného v jisté hiearchii řízení, nedávají možnosti pro razantní řešení v širším měřítku. Zdá se nám, že metoda reengineeringu je použitelná především v parciálních segmentech především podpůrných programů. V oblasti administrativy, provozů, informatiky, v oblasti komplementu. Je nesporná zkušenost i znalosti managementu v této oblasti, dříve než dojde k celému procesu reengineeringu. Jednotlivé jeho fáze lze abstrahovat a za cenu pomalejšího postupu i zjemnění. Je možné je použít v rámci měkčích technik řízení. Je to především první fáze - analýza procesů. V současné době management pracuje samostatně i ve spolupráci s několika experty na některých vybraných úlohách řízení.


Přehodnocení podnikových procesů -definice


Method for Analysing Processes), interní hodnocení aktivit útvaru (InDepartment Evaluation of Activiry-IDEA), percepční analýza procesů (PPA- Process Perception Analysis), řízení jakosti procesů (Process Quality Management -PQM), který v každém komplexním projektu reengineeringu hraje významnou roli. Existuje celá řada faktorů, které mohou sehrát významnou úlohu a přimět organizaci k zahájení kampaně BPR. Hlavním stimulem je především úspěch , který dosáhla těmito prostředky konkurence. Druhým takovým stimulem bývá vizionářský šéf firmy nebo management, resp. jeho část, kteří vidí v tomto směru především příležitost, již skýtá radikální změna a rozvoj. S touto cestou jsou spojeny zákonité problémy, protože většina lidí nepatří mezi vizionáře a jeden z nejtěžších prvků je přesvědčit ostatní o tom, že je nutné přejít k BPR a riskovat narušení rovnováhy. Jde o zásadní prvek, který umožní nebo zhatí finální postup reengineeringu, totiž vlastní implementaci. Jestliže někdo z konkurentů proces BPR začal a přináší mu to velké výhody, je pak snazší v organizaci přesvědčit , že jde o nutný další postup k přežití. Platí, že čím je úspěch konkurenta větší, čím je ohrožení větší, tím je i naděje na úspěch větší.

Definice BPR BPR je tvorba nových a efektivnějších podnikových procesů, neohlížejících se na to co bylo dříve. BPR užívá v rámci uspořádané struktury řady různých nástrojů a technik a má svým zaměřením převážně mezifunkční charakter, rozhodně alespoň na makroorganizační úrovni. Z toho vyplývá, že na jedné funkci či oddělení jsou někdy obsaženy subprocesy, na něž lze BPR rovněž aplikovat. Podstatou BPR je oproštění se od starých pohledů a zafixovaných návyků na způsoby řešení a hledání zcela nových, někdy nezvyklých i nekonvečních a hlavně jednodušších postupů. K BPR patří i zpochybňování starých předpokladů. V medicíně je klasickým příkladem z ještě nedávné historie představa o nutnosti několikatýdenního klidového režimu po infarktu myokardu. Změna přístupu k této otázce výrazně poznamenala řadu procesů v léčbě, financování a rehabilitaci postižených pacientů. Medicína je plná těchto příkladů ve své basální, tedy diagnostické a terapeutické podobě. Menší odezva je už pak ve změně procesů, které s tímto souvisejí jakou je restrukturalizace služeb, například přesun některých činností z nemocnic do domácí péče, jiných rehabilitačních aktivit atd. Je jasné, že je nutné zvažovat i hypotézy, které hodnotí i původní předpoklady. Při reengineeringu je však nutné zvažovat vše od počátku, od „čisté tabule". Zásadním pravidlem je, že nic není nedotknutelné a posvátné.


Technika vyžaduje značné tvůrčí schopnosti, spočívající v propojování předmětů a nápadů, mezi nimiž nebyla nikdy dříve žádná zjevná souvislost. Lze obecně říci, že tento postup byl vždy jedním z hlavních hnacích momentů pokroku, sama medicína je v mnoha směrech příkladem. Mnohé vědecké objevy byly výsledkem tvořivé intuice, která byla později potvrzena. Příkladem je Watsonův a objev DNA nebo Einsteinova teorie relativity. BPR je na myšlení tohoto typu závislý, proto je i jednou z nejčastěji používaných metoda brainstormingu.

Postavení informačních technologií v BPR Informační technologie hrají v BPR značnou roli, nemohou však určovat strategii, ale jsou pouze „služebníkem" reeengineringu, nikoliv pánem. IT by měli rozumět všichni zúčastnění, nejen úzce zaměření specialisté. Základním smyslem BPR je náhrada současných procesů procesy, které jsou pro zákazníka (pacienta) i pro samu organizaci mnohem efektivnější . Z hlediska pacienta jde například o kratší dobu k diagnóze i léčení, odstranění byrokracie napomůže tomu, že požadavky budou rychleji a bez frustrací uspokojeny. Z hlediska organizaace se sníží náklady, zvýší konkurenceschopnost, zlepší servis a naskytne se lepší příležitost k získání lepší prestiže. BPR je jenom jedním z mnohých nástrojů k řízení změn. Slouží manažerům k dosažení dramatických, rychlých změn a zdokonalení, zůstává však vždy pouze nástrojem. BPR je organizován na projektovém základě, není to komplexní a koherentní způsob řízení organizace! BPR není náhradou úplného řízení jakosti, není samostatnou koncepcí řízení podniku. Při konzultacích s firmami nabízejícími techniku reengineeringu to bylo nejčastějším nedorozuměním, zvl. z jejich strany a většinou bylo hlavní příčinou přerušení dalšího jednání. Popisovaným rizikem v tomto případě je nutnost vynášení stále nových hitů měsíce a prohlašování těch předchozích za zastaralé, tím další nutnost stálého refinancování expertní firmy. Závažným rizikem aplikace nové metody je nebezpečí narušení vnitřní kultury firmy. Infrastruktura firmy je výrazným prvkem při uplatňování BPR. Je-li například založena na osobní angažovanosti personálu v procesu zdokonalování v rámci běžné práce, je nesmírně důležité, aby si všichni nový postup osvojili a aby ho přijali. V opačném případě dojde k jeho ohrožení i rozvrácení . Na druhé straně je nutné vytvořit odpovídající infrastrukturu. Bez ní bude nejpravděpodobnějším výsledkem prvotní vlna nadšení, následovaná rychlým úpadkem bez jakékoliv účinné implementace.


Potřebná infrastruktura zasahuje do různých rozměrů organizační kultury, které jsou součástí všech optimálně formovaných procesů změny. Konstantně k nim patří soubor norem chování a jasně formulované programové prohlášení- Tato prohlášení musí být formulována tak, aby byla srozumitelná, věrohodná a použitelná v celé organizaci na různých úrovních. Postup vyžaduje neustálé zlepšování struktury, způsobu řízení, komunikačních procesů, zlepšování orientace na interní i externí klienty a konečnou míru psychologického vlastnictví (identifikace a loajality) mezi zaměstnanci na různých úrovních. Je jednoznačné, že ještě nikdy se nevyskytl a jistě neexistuje žádný úspěšný proces kompletní změny, který by se spoléhal výhradně na jeden nástroj či jednu techniku. Organizace, které chtějí zvolit BPR musí počítat i s dalšími technikami pro zvládnutí moderního řízení podniku. Struktura organizací je většinou uspořádána podle funkcí a hierarchií. Nejznámějším souborem teorií typu tohoto řízení jsou teze F.W.Taylora. Ten dospěl k názoru, že práci lze nejlépe vykonávat, rozloží-li se jednotlivé prvky a lidé, zejména dělníci, jsou managementem nasazeni jako specialisté, koncentrující se na jednu jednoduchou část celé práce. Pevně věřil v úlohu managementu. „ Tuto rychlejší práci lze zajistit pouze prostřednictvím nařízené standardizace metod, nařízeného přejímání nejlepších nástrojů a pracovních podmínek a nařízené kooperace. A odpovědnost za nařízení této kooperace leží zcela na bedrech managementu." Tyto názory vedly k prosazování organizačních struktur specializovaných na jednotlivé funkce. Otec teorie řízení Henri Fayol prosazoval názor, že řízení je založeno na univerzálních principech, které lze jednotlivě formulovat a kterým lze lidi učit. Vypracoval seznam čtrnácti principů. Funkční specializace byla i základním dogmatem i pro Maxe Webera, tvůrce slova „byrokracie" i její teorie. Domníval se, že byrokracie je nejúčinnější metodou řízení složitých organizací a domníval se, že předčí všechny ostatní přístupy svou přesností, stabilitou, disciplínou i spolehlivostí. Tyto teorie byly dne v převážné míře zpochybněny, jejich skutečný vliv při řízení organizací je v dnešní době však stále dominantní. Funkční řízení stále vítězí. Přestože celá léta převažuje, přináší řadu problémů. Různé funkce zaujímají velice lokálně omezené postoje a o věci, které je zdánlivě přímo neovlivňují se nezajímají. Jedním z výrazných rysů funkčních organizací je destruktivní konkurence mezi jednotlivými funkcemi, které se věnují lidé častěji a energičtěji než soupeřem s vnějšími konkurenty. Klasickým příkladem je soupeření mezi výrobou na straně jedné a prodejem a marketingem na straně druhé. Ve zdravotnictví je to např. v rámci nemocnice soupeření mezi poskytováním zdravotní péče zdravotníky a technickým resp. administrativním zázemím a podporou. Nevraživost a


vzájemné negativní postoje výrazně omezují rozvoj nemocnice jako celku. Jde o nekonečné obviňování na pracovních poradách, nesčetné interní výkazy a záznamy jejichž účelem je upozornit na chyby, špatné postoje nebo stupiditu druhé strany. Kdyby jedna desetina této energie, intenzity, kapacita a času byla věnována na hledání způsobů zlepšení kvality a zlepšení konkurenceschopnosti, výrazně by to ovlivnilo fungování podniku. Vzhledem k častému uplatňování byrokratických postupů dochází k výraznému zpomalování komunikace, oddalování konečných řešení. Často dochází k obrovskému zpomalování komunikace v důsledku příliš striktního dodržování byrokratického pravidla, že zprávy musí být podávány lineárně vzhůru vedoucím příslušné funkce dřív, než je možné je předat jiné funkci a v ní pak opět striktním služebním postupem dolů. Klasickým příkladem může být způsob odpovědi na MZ ČR pacientky žádající proplacení pojišťovnou hrazeného léku Alnagonu. Celý postup měl celkem 58 kroků a trval přes dva týdny (viz příloha). Při změně procesů jej lze zkrátit na několik málo kroků v trvání maximálně několika hodin. Nejde o nějaký extrémní případ, ale o běžný postup, který se v oblasti našeho řízení vyskytuje ve velké míře. Velmi častým negativním prvkem v tomto procesu je zákaz komunikace mezi jednotlivými odbory jinou cestou než přes vedoucí.

Podnikové procesy Přestože v kategorii procesů nutně lidé uvažují již staletí, je tomu zhruba 20 let, kdy se koncepce podnikových procesů objevila v teorii řízení a narazila na naprostý nezájem. Na popularitě získala až s objevením rozsáhlé aplikace úplného řízení jakosti. Podstatou problému je , že zatímco funkční řízení probíhá nahoru a dolu po žebříčku funkčních hierarchií vlastní práce k produkci výrobku nebo v případě zdravotnictví „v produkci zdraví" (v diagnostice, terapii atd.) proces prochází napříč jednotlivými útvary. Stává se paradoxem, že v určitých úsecích tyto procesy pak nikdo nekontroluje ani neřídí. Ve vertikální linii probíhá vždy proces schvalování, rozhodování a proces přímých příkazů. V laterální linii probíhá většina činností, které přidávají hodnotu z hlediska zabezpečování základních cílů organizace. Bez ve vertikále uvedených zásahů nelze pochopitelně dosáhnout cíle, je však nutné dešifrovat, kdy tyto procesy existují pouze autonomně, samy pro sebe (zcela dle zákonů p. Parkinsona). První činností bylo schvalování. Na příkladu Alnagon je patrný počet zbytečných schválení. Lze předpokládat, že schvalovací uzly odborně ani text nehodnotily, čili jej nečetly. Důkazem je gramatická chyba, která v první fázi pronikla schvalovacím procesem zpět až k odesilateli (ministrovi). Při analýze činnosti různých organizací je patrné, kolik malicherných záležitostí je tam nutné podrobovat schvalovacímu procesu. Hodnota takového požadavku je


v některých případech mnohem nižší než hodnota času, který je potřebný k tomu, aby manažer napsal souhlasím a pak se podepsal. Druhým souborem činností je rozhodování. Pokud se týká rutinních pracovních úkolů podřízeného, je otázka, kdo má k posouzení správného postupu lepší předpoklady. V našem uvedeném případě je to vlastně koncový referent se znalostí správného postupu (zákonných norem), který rozhodne o konečném návrhu odpovědi. Zapojíme-li do této rovnice někoho dalšího, kdo není do situace s jejími všemi nuancemi zapojen, dosáhneme zamlžení a zkomplikování situace a oddálení řešení. Na posledním místě jsou případy, kdy nadřízená struktura vydává přímé příkazy k vykonávání činností a nějaké konkrétní práce. V mnoha případech se to stává redundandní činností, neboť příkaz je zakotven již v samém záměru resp. činnosti, bez které ji není možné dovést k cíli. V praxi je zkrácení a omezení všech tří uvedených „vertikálních" prvků řešitelné delegováním pravomocí a činností na nižší struktury. Sám princip delegování je jedním ze základních prvků moderního řízení a do určité míry základní struktury BPR. Princip změny řízení a změny procesů samozřejmě počítá s kompetentností jednotlivých výkonných pracovníků. Vychází z toho, že tito odborníci jsou schopni a ochotni si práci sami zorganizovat, pustit se do ní a dokončit jí.

Co je podnikovým procesem?

mají jasně definovaný začátek, počet kroků uprostřed a jasně vymezený konec. Neexistuje žádný definovaný seznam procesů a každá organizace by si je měla definovat. To jí umožní pochopit vlastní situaci, bude-li ji posuzovat z procesního hlediska. Je zajímavé, k jakým postřehům lze dospět. Zjišťujeme náhle, že vzájemné vztahy a vazby , které jsme vůbec neanticipovali, mají životní důležitost pro efektivní fungování nejen uvedeného procesu, ale i celé organizace. Na druhou stranu zjistíme procesy, velmi preferované a považované za nezbytné, jejichž vypuštění neovlivní výsledek nebo naopak situaci zlepší. Proces definovaný na makroúrovni lze rozložit na dílčí procesy. Nejsou žádná pravidla, jak obecně či naopak konkrétně jsou procesy definovány. Z toho vyplývá, že analýza procesů různými subjekty může dospět k různým výsledkům, které mohou být všechny správné. Důležité je aby specifikované procesy představovaly ucelené koherentní toky práce a aby žádné kroky nebyly opomenuty.


Velmi důležité je přísné ohraničení procesů, je nutná jasná a konkrétní definice všech primárních vstupů a konečných výstupů. Je nutné zaznamenat i řadu sekundárních vstupů, které se objevují v průběhu procesu. Ty nejsou předmětem reengineeringu konkrétního postupu, v dané situaci se neanalyzují. Mohou být samozřejmě podobeny reengineeringu též, ale samostatně. Stejně jako existují sekundární vstupy, existují i sekundární výstupy. Ty rovněž nejsou předmětem BPR, nejsou hlavním účelem daného procesu. Při změně hlavního procesu mohou dokonce i vymizet. Mohou jako primární zdroj vstupovat i do jiných procesů. Takovým příkladem je výkaz o množství přesčasových hodin, který vzniká jako součást hlavního procesu. Druhotný výstup uvádí do pohybu další procesy, v uvedeném příkladu by mohl být výkaz přesčasů primárním vstupem pro proces odměňování. Jediným účelem procesu je uspokojování požadavků zákazníků. Je množství různých definic zákazníků. V zásadě může do procesu vstoupit až pět různých typů zákazníků. Primární zákazníci jsou lidé, kteří jsou příjemci primárních výstupů, sekundární zákazníci se nacházejí mimo proces a dostávají sekundární výstupy, na třetím místě jsou nepřímí zákazníci, kteří nedostávají primární výstupy, ale jsou další na řadě, negativně pocítí, budou-li výstupy opožděné nebo chybné. Čtvrtý typ představují externí zákazníci mimo podnik, kteří výstupy dostávají. Konečným zákazníkem je spotřebitel. V případě medicíny to může být proces zjištění charakteru rezistence v mamě obvodním lékařem. Odesílá pacienta k specialistovi mamologovi, který provede mamografické vyšetření a biopsii. Ta je vyšetřena histologem, výsledek (primární výstup) je odeslán jednak specialistovi (primární zákazník) jednak do onkologického registru (sekundární výstup) příslušnému onkologovi (sekundární zákazník). Obvodní lékař (nepřímý zákazník) je informován a vyzván k další činnosti (předoperační vyšetření a příprava). Chirurg ( z našeho hlediska externí zákazník) přebírá pacienta resp. klienta (spotřebitele) k operaci. Všechny uvedené kategorie nenajdeme ve všech případech a samozřejmě i v řadě případů dochází k překrývání kategorií, v medicíně je tomu velmi často. Primární zákazník je velmi často totožný se spotřebitelem (pacientem).

Stěžejní a podpůrné procesy V každé organizaci existují stěžejní i podpůrné procesy. Stěžejními procesy jsou provozní procesy podniku a jejich výsledkem je produkce výstupů požadovaných externím zákazníkem. Podpůrné procesy jsou ty, které umožňují existenci stěžejních procesů. Stěžejním procesem je v našem případě vyšetření tumoru mamografem a biopsii, podpůrným procesem je


ošetření nástrojů k biopsii, uklízení místností, administrativa, příprava účtů pro pojišťovnu.

Procesní řízení v praxi Mnohé organizační problémy mají mezifunkční charakter, takže je potřeba hledat postupy , které by tyto procesy propojily a zefektivnily. Existují postupy, závislé na stupni zájmu, angažovanosti a odvaze příslušné organizace, které vedou k řešení. Jsou to mezifunkční řešení problémů, definování a řízení Nejjednodušší je využití koncepce podnikových procesů k identifikaci témat, na nichž pracují expertní skupiny. Cílem je řešení problémů na různých stupních formálnosti. Jsou dva možné přístupy. První je použití tradiční struktury řešení problémů k definování konkrétného problému, ke sběru a analýze relevantních informací, k vypracování alternativních řešení a konečně k výběru nejlepší alternativy. Druhým způsobem, jak se s touto situací vyrovnat je použití systematického přístupu, tedy reengineeringu podnikových procesů. První řešení, většinou preferované je z organizačního hlediska relativně bezpečné. Technika BPR, tedy řešení druhé vyžaduje, aby si podnik byl vědom rizik vyplývajících z použití poměrně radikálních metod bez rámce či kontextu rozvojového či zdokonalovacího procesu, zahrnující celou organizaci.

Hlavní zásady reengineeringu Zopakujme si ještě jednou definici původních autorů reengineeringu: Reengineering znamená zásadní přehodnocení a radikální rekonstrukci (redesing) podnikových procesů tak, aby mohlo být dosaženo dramatického zdokonalení z hlediska kritických měřítek výkonnosti, jako jsou náklady, kvalita, služby a rychlost. Definic obsahuje čtyři klíčová slova, která je nutné vysvětlit a pro rozhodnutí, zda organizace půjde touto cestou analyzovat: „Zásadní": Při reengineeringu si odpovědní pracovníci musí klást nejzákladnější otázky o svých firmách a jejich činnostech. Proč děláme to, co děláme? Proč to děláme právě tímto způsobem? Reengineering především určuje, co podnik má dělat a teprve potom jak to má dělat. Nepovažuje nikdy nic za předem dané. Ignoruje to co je a soustřeďuje se na to , co by být mělo.


„Radikální": Radix - latinsky kořen. Rekonstrukce musí jít ke kořenům, nepřipouští povrchní úpravy, nutí vše co je staré odvrhnout. Radikální rekonstrukce znamená, že se nerespektují žádné existující struktury a postupy a vytvářejí se struktury zcela nové. Reengineering představuje zásadní obnovu (reinvention) podnikových činností, nikoliv jejich vylepšování či propracování. „Dramatické": BPR není věcí okrajových či přírůstkových zlepšení, nýbrž jde o kvantitativní výkonnostní skoky. K tomu, aby se firma dostala z 10 % propadu postačí konvenční metody. Reengineering by měl být zaváděn tam, kde je potřeba dramatické vylepšení, radikální změna. Marginální vylepšování vyžadují jemné vylaďování, dramatická zlepšení vyžadují odbourat staré a nahradit je něčím novým. „Procesy": Většina podnikatelů je zaměřena na dílčí úkoly, profese, lidi, na struktury. Změna myšlení na procesní zaměření je jak bylo již výše uvedeno nezbytná. Reengineering se musí soustředit na redesign základního podnikového procesu, nikoliv na oddělení nebo jiné organizační jednotky. Definuje-li reengineeringové úsilí ve vztahu k organizačním jednotkám je odsouzeno k neúspěchu. Organizace nebude pravděpodobně příliš podobná původní. Některé organizační jednotky mohou vymizet.

Co není reengineering? Reengineering není jiný název pro redukci rozsahu činností. Není aktuálním způsobem zlepšování stavu podniku. Není totožný s automatizací. To je jen jedna z metod, které využívá. Není totožný s restrukturalizací či se zmenšením rozsahu činností. Není totožný s reorganizací, snižováním organizačních struktur i když může plochou organizační strukturu vytvořit. Není zvyšováním jakosti, úplným způsobem řízení jakosti. Sdílí s těmito programy řadu témat, ale má odlišné postupy. Reengineering je definován dvěma termíny: začít znovu. Je hledáním nových modelů práce. „Reengineering je nový začátek"


Potřebujeme reengineering? Jde o klíčovou otázku. Autoři reengineeringu uvádějí tři typy podniků, které BPR realizují. První jsou firmy v hlubokých potížích. Nemají jinou volbu. Náklady jsou řádivě vyšší než u konkurence, výkonnost řádově menší- firma potřebuje řádové zlepšení. Druhé jsou firmy které potíže nemají, mají prozíravé vedení, které má dostatek předvídavosti a uvědomuje si, že se obtíže již blíží („v dálce se rýsují bouřkové mraky"). Třetí firmy jsou ve vrcholné kondici, mají ambiciózní a agresivní vedení. Uvádí se, že znakem skutečně úspěšné firmy je ochota vzdát se toho, co bylo dlouhodobě úspěšné. Skutečně dobrá firma není nikdy spokojená se svou dosavadní výkonností, záměrně opouští své dlouhodobě osvědčené postupy s předpokladem, že bude moci přijít s něčím lepším. Na otázku po potřebě BPR není jednoznačná ani jednoduchá odpověď. Je nutné podrobné hodnocení současné výkonnosti a akutnosti či neakutnosti budoucích rizik. Je nutné využít nějaké systematické metodologie, jakou je například analýza SWOT ( strengths, weaknesses, opportunities and threats). Pokud dospěje k závěru o riziku, měla by si vyžádat externí hodnocení. Předpokladem je silné vedení s notnou mírou agresivity. Je podstatné i zázemí a podpora záměru. U podřízené organizace není bez této podpory BPR reálný. Toto platí zvi. z hlediska státem řízených organizací (případ FN). Analýzy SWOT situace VFN i vnějšího prostředí připravené a použité k reengineeringu VFN jsou v příloze i v diapozitivech.

Jak vybrat procesy pro reengineering? Odpověď na otázku, které procesy k reengineeringu vybrat a na kterých pracovat je jedním ze stěžejních kroků. Je nutné přihlížet jednak k postavení procesů v definici vlastní organizace, jednak je nutné přihlížet k strategickému významu příslušného procesu v organizaci. Jde samozřejmě především o rozměr organizace. Jedná-li se o větší podnik, není rozumné se pokoušet o více projektů najednou. Fakultní nebo krajskou nemocnici lze považovat za větší podnik, optimální je začínat s reengineeringem některých provozů. Uvádí se, že není vhodné pracovat na více než třech či čtyřech projektech najednou. Pro výběr platí pravidla uvedená u předchozí otázky. Velké diskuse se vedly a stále vedou o tom, zda lze o účelném reengineeringu hovořit i v případě řešení parciálních provozů nebo, zda musí jít vždy o


změnu strategie celé firmy. Původní myšlenka, že jde o zásah do celé firmy se stala v mnoha případech nerealizovatelnou právě pro nemožnost řešení více procesů naráz. V zásadě nezáleží na počtu zaměstnanců, objemu produkce či obratu, ale na počtu hlavních procesů. Z hlediska nemocnice je to celá řada částí, které je možné podrobit odděleně reengineeringu. Vhodné je začínat slabšími články, z našeho pohledu spíše obslužnými procesy. Konzultační firmu považujeme za nezbytnou. Je však velmi těžké vybrat vhodného partnera. Není pochyb , že pomoc těchto konzultantů je pro realizaci BPR potřebná a užitečná. Konzultanti musí prokázat v referencích, že podobnou činnost již dříve zvládli i s úspěšnou implementací. Musí vycházet z filosofie vnitřních zdrojů a využití existujících firemních znalostí a odborností. Najdeme velké množství externích konzultantských firem, které jsou ochotné podepisovat obrovské kontrakty na to, že samy zavedou reengineering, místo toho aby pomáhaly interním zdrojům. Přístup těchto firem je cynický a organizace, které jim tyto kontrakty zadají, poměrně riskují ztráty prestiže, financí, někdy i existenci. Při výběru procesů pro reengineering zvažujeme tři kriteria: nefunkčnost dosavadních procesů, význam procesu a zvládnutelnost. Hledáme-li nefunkčnost, musíme se zaměřit na ty procesy o kterých jejich vlastníci vědí, že zde existují potíže. Příznaky jsou většinou patrné. Může to být fragmentizace procesů bez vnitřní provázanosti s potřebou nadbytečných údajů, systémová neschopnost čelit nejistotě s vytvářením rozsáhlých zásob, vysoký podíl prověrkových a kontrolních činností ve srovnání s činnostmi, které vytvářejí hodnoty, opakované práce, vyšetření spjaté s nedostatečnou zpětnou vazbou mezi jednotlivými články, složitost a komplikovanost systému. Význam procesu - vždy je nutné pátrat po významu pro externí zákazníky, především spotřebitele, v našem případě pacienty resp. klienty. V případě zdravotnictví například reengineering stravovacích služeb není zdánlivě v první linii, kde je především diagnostika a léčba. Z hlediska úspěšnosti nemocnice hraje však jednu z primárních marketingových rolí, v širším kontextu (dietetický režim) má dopad i na léčebný proces.

Zvládnutelnost procesu Reengineering nekončí analýzou a navržením nového procesu, ale jeho implementací - zavedením. Jde o nejnáročnější část, na které většina pokusů o BPR obvykle ztroskotává. Je celá řada důvodů, které na cestě mezi managementem a koncovými zdroji, mohou výsledek zhatit a řešení zabránit. Změny mohou přinést poměrně velký šok, vedoucí i ke kolapsu celé firmy a její činnosti. Managementy nejsou velmi často schopny vyrovnat se se složitými aspekty radikálních změn z hlediska organizačního ani z hlediska lidských zdrojů.


Závěr Základní teze reengineeringu „začít znovu" je zdánlivě těžko akceptovatelná pávě v oblasti zdravotnictví a medicíny. Historie medicíny je však právě jasným příkladem opakovaných začátků s příchodem nových objevů (sterilita, dezinfekce, vakcinace, paprsky X, DNA, priony...), nových přístrojů (CT, MRI, laser, endoskopie...), nových postupů (katetrizace, radioterapie, mikrochirurgie...). Organizace procesů naráží ve snaze sledovat tyto objevy na ekonomické a především byrokratické překážky. Byrokratické překážky jsou velmi často zdůvodňovány právě ekonomickými, v mnoha případech je tento postup kontraproduktivní (zavádění preventivních postupů). Změny způsobů financování zdravotnictví překotně a nekoordinovaně zasahují do řízení zdravotní péče. Zjevným příkladem je radikální změna výkonového systému za pušální, která den ze dne změnila taktiku a chování nemocnic (kumulace výkonů za odmítání výkonů). Nestálost pravidel a zevního prostředí je jednou z kontraindikací k systematickému způsobu řízení nemocnic a tedy i uplatnění metody BPR. Na druhou stranu se domníváme, že některé postupy otevřely možnost účelného reengineeringu. Byl to rozsáhle kritizovaný systém výběrových řízení, kdy mnohé nemocnice přišly o některé specializace a spektrum jejich činnosti se zúžilo. Ve výrobní sféře je analogií zúžení spektra výrobků, velmi často jako výsledek právě aplikovaného BPR. Četné nemocnice měly či byly redefinovány jako zařízení pro následnou péči, pokud je mi známo metodu reengineeringu podnikových procesů využívaly minimálně. Jsou některé soukromé malé nemocnice, které zúžily spektrum výkonů a výrazně uspěly. Poměrně lepší výsledky je možné sledovat ve sféře ambulancí a soukromých poliklinik. Není mi však známo, že by někteří z kolegů vědomě použili metodu analýzy a redefinování procesů. Částečně je tato metoda použita v systému plánů řízené péče, je však stále v počátcích, většinou chybí komplexní a účinná implementace. V rámci velkých i středních nemocnic vládne zdrženlivost. V medicínské části je možnost reengineeringu vázána rovněž na výběrová řízení zvl. specialisované péče. Hlavní zvažovanou oblastí jsou však vlastní procesy řízení, zvl. administrativa, ekonomické odbory, personální úsek, technická správa a obsluha. Nedostatkem je značná absence zdrojů, finančních i lidských, jak v organizacích samotných tak i externích důvěryhodných odborníků. BPR je rozhodně jednou z metod, kterým by měla být věnována větší pozornost. Jde o metodu tvrdou, útočnou, zdá se, že ve zdravotnictví v širším měřítku málo vhodnou. Je však otázkou, zda pod tlakem vnějších okolností, konkrétně v kontextu začleňování do Evropské unie, nebude nutné v našem poměrně dezorganizovaném a těžce uchopitelném zdravotnictví v určitých fázích tuto metodu použít.


Literatura 1. M. Hammer, J.Champy Reengineering, radikální proměna firmy, New York, 1993 2. M.Robson, P.Ullah, praktická příručka podnikového managementu, England 1996 3. M-L.Parson, C.L.Murdaugh, R.A,0 /Rourke, Interdisciplinary Case Studies in Health Care Redesign 4. P.F.Drucker, Řízení v době velkých změn Management Press, Praha 1997 5. P.F.Drucker, Věk diskontinuity, Management Press, Praha 1994 6. P.F.Drucker, Řízení v turbulentní době, Management Press, Praha 1994 7. P.F.Drucker, Nové reality, Management Press, Praha 1995 8. J.Prokopenko,M.Kubr a kol. Vzdělávání a rozvoj manažerů, Grada 1996, 9. O.Suleř. Manažerské techniky, Olomouc 1997 10. Z.Pištěláková Moderní managemment, Brno 1997 11. F.Freiberg, Řízení likvidity podniku, Management Press, Praha 1997 12. Z.Pitra, Inovační strategie, Grada, Praha 1997 13. A.Kopčaj, Košatění bohatství, Phare ,NVF 1997 14. R.Koch, Pravidlo 80/20 15. J.Veber a kol, Management kvality ve zdravotnictví, Iga MZ ČR 16. I.S.Thomsen, How to achieve efficiency in hospitals, 1991, Dánsko 17. B.Karloef,S. Osterblom, Benchmarking, VP 1993 v

Dále byly použity materiály MZ ČR, VFN, firem Kensington, Coopers and Lybrand, Arthur Andersen a jiné (komplexí seznam je u autora)


Seznam příloh I. Analýza VFN II. Příklad „Alnagon" III. Diapozitivy k semináři


I. VFN analýza


Slabé stránky VFN • zastaralost objektů a infrastruktury - vysoké nároky na investice a náklady na opravu a údržbu při obnově • přetrvávající duplicity a multiplicity zaměření pracovišť • nevyhovující dislokace některých klinik • nedořešený systém „dvojího" řízení ( zdravotnictví a školství) • přetrvávající hmotná a věcná struktura „dvou" fakultních nemocnic

• ne zcela výhodná věková skladba lékařů - vedoucích • vysoká koncentrace mozků • přetrvávající dluh z minulého období • nevýhodně uzavřené nájemní smlouvy v minulém období • minimální zdroje na investice na rozvoj nemocnice • nedostatek parkovacích míst

• smog a hlučnost vlivem umístění nemocnice v centru města • malá ubytovací kapacita pro zaměstnance • nedostatečně uskutečňovaný lobbing


Silné stránky VFN

• komplexnost poskytovaných služeb a jejich založená disponibilní kapacita • vysoká kvalita poskytované zdravotní péče • nejvyšší koncentrace mozků v ČR • sehranost týmů • tradice a značka VFN • spojení s fakultou - největší výuková kapacita • široké výzkumné zázemí - nejrozsáhlejší a nejprestižnější, nejvíce publikací a ocenění • rozsah postgraduálního vzdělávání - vazba na IPVZ • vlastní výzkum - široké zázemí pro výzkum • soběstačnost a nezávislost v

• rozsáhlé kontakty se zdravotními zařízeními v ČR a v zahraničí • umístění nemocnice v centru Prahy - dobrá dopravní dostupnost • Genius loci - universitní KAMPUS, dostatečné množství absolventů LF


Kam chce nemocnice jít?


Proč VFN potřebuje BPR?

Co může VFN očekávat od BPR?


BPR hlavních procesů nemocnice Hlavním záměrem tohoto proudu je: •

restrukturalizovat základní funkce nemocnice za účelem zvýšení kvality péče a snížení nákladů

•

zvýšit efektivitu činností v rámci nemocnice

•

odstranit činnosti s malou nebo žádnou přidanou hodnotou (odstranění duplicit)

•

zajistit hladký průběh procesu transformace a úbytku lůžek

•

zvýšit využití zdrojů

•

zvýšit uspokojení personálu


Cíl - zvýšit úroveň služeb poskytovaných pacientům za současného snižování nákladů na tyto služby


Některá fakta o zdravotnictví v ČR - Potřeba změn ve způsobu poskytování zdravotní péče se silně projevuje i v ČR. V současné době prochází náš systém zdravotní péče procesem kontinuálních změn především v oblasti způsobu financování. Prozatímní stav a mnoho nedořešených otázek negativně ovlivňuje každodenní poskytování všeobecné i speciální zdravotní péče. - I když je podíl výdajů na zdravotní péči na hrubém domácím produktu na stejné úrovni jako v západoevropských zemích (cca 7%) a ve srovnání se západoevropskými státy existuje v ČR vyšší počet nemocničních lůžek (12,3 na 1000 obyvatel), je kvalita poskytovaných služeb na nižší úrovni. - Zvyšující se finanční požadavky na krytí výdajů ve zdravotnictví na jedné straně a omezené finanční zdroje na straně druhé, znamenají nutnost předefinování rozsahu poskytovaných zdravotnických služeb v jednotlivých nemocnicích v ČR a potřebu zaměření nemocnic na poskytování "vybraného" okruhu zdravotních služeb. Tento přístup by měl znamenat zlepšení kvality, redukci zbytečných výdajů a soustředění komplexní péče o pacienta do center specializované péče.


Současné světové trendy ve zdravotnictví - Světové trendy ve způsobu poskytování zdravotní péče směřují k vytváření nových pracovních standardů v této oblasti a k restrukturalizaci systému řízení procesů podílejících se na poskytování veškerých léčebných služeb. - Stejně jako v běžných odvětvích se i ve zdravotnictví stále více uplatňují ekonomické principy konkurence, nutnosti redukce nákladů a zvyšování tlaku na tvorbu vlastních zdrojů. - Na základě konkurenceschopnosti a identifikace vlastních silných a slabých stránek dochází v jednotlivých nemocnicích k rozvoji vybraných linií léčebných služeb a naopak k eliminaci ztrátových či neproduktivních oblastí. Vybrané linie zdravotních služeb se organizují do center vzorové zdravotní péče a stávají se zdrojem komplexního přístupu k uspokojení potřeb pacientů. - Díky moderním technologiím a změnám v klinické praxi se v zemích západní Evropy výrazně snížila délka pobytu v nemocnici (průměrně 4,8 dne). V České republice však i nadále zůstává neúnosně vysoká (13,3 dne).


Očekávané přínosy reengineeringu VFN -

Přebudování VFN na nejlepší nemocnici v ČR.

-

Zlepšení kvality poskytované péče.

-

Vyšší spokojenost pacienta jako základní důvod existence veškerých činností VFN.

-

Snížení nákladů na jednotlivé výkony prováděné v rámci VFN.

-

Zvýšení celkové produktivity a výkonnosti VFN.

-

Snížení průměrné doby pobytu pacienta v nemocnici.

-

Snížení počtu kroků, které se vážou na ošetření pacienta.

- Snížení počtu "prázdných aktivit", při nichž pouze dochází k delegování zodpovědnosti na někoho dalšího. - Větší soulad mezi klíčovými procesy nemocnice a strategií VFN.


Kritické faktory úspěchu projektu Jasná definice a pochopení cílů a výsledků projektu, komunikace těchto cílů pracovníkům organizace. Motivace a síla managementu nemocnice ke změně. Ochota delegovat, měřit a korigovat na všech úrovních. Vedení projektu musí dostat mimořádné pravomoci, aby mohlo rozhodovat rychle a racionálně na základě argumentů shromážděných pracovními týmy. Rozsáhlá a pravidelná komunikace o cílech a postupech projektu. Průběžná a rychlá implementace částečných projektů s okamžitým přínosem pro udržení motivace pracovníků nemocnice. Schopnost rozeznat potenciál nových možností, uvítání každého nápadu. Spolupráce s nejlepšími pracovníky nemocnice v projektových týmech, kteří budou zárukou pokračování pozitivních změn po skončení projektu. Speciální motivační programy pro přímé účastníky projektu.


Aplikace trendů na situaci VFN _________________(Vize nemocnice příštího tisíciletí)__________________

Pokud se bude VFN chtít stát vzorovou nemocnicí, která poskytuje kvalitní zdravotní péči, je konkurenceschopná a zároveň finančně soběstačná, je jasné, že komplexní reengineering nemocnice je nevyhnutelný. Tento reengineering se musí zaměřit na aplikací světových trendů jako jsou např.: Poskytování specializované zdravotní péče (s menším podílem základní a dlouhodobé zdravotní péče). -

Úzká vazba na zařízení poskytující základní a dlouhodobou zdravotní péči prostřednictvím smluvních vztahů a síťových vazeb. Efektivní posakutní zdravotní péče. Kvalitní systém výkaznictví orientovaný na výsledky zdravotní péče a zlepšování zdraví, specializované podle onemocnění. Větší zaměření na informační a komunikační technologii. Konkurence mezi sítěmi zdravotnických zařízení v oblasti poskytování smluvně sjednaných specializovaných zdravotních služeb, např. koronární jednotky intenzivní péče, atd.


Metodologie projektu VFN (Hlavní etapy projektu)


Faktory úspěchu implementace


II. Příklad „Alnagon"



Osud dopisu pacientky, která žádala úhradu krabičky Alnagonu, vhledem k tomu, že je v důchodu a pan ministr to kdesi v pořadu v TV (v Kotli) slíbil přehodnotit. Dopis prošel rozsáhlou agendu, vlevo jsou označeny jednotlivé body v nichž byl předán, evidován a podepsán (podpisem postup schválen). Vzhledem k tomu, že došlo ke gramatické chybě v závěrečném textu, vrátil jej pan ministra služební cestou k opravě, čímž se dopis pozdržel. Měl celkem tři stránky s podrobným vysvětlením a konečným doporučením, aby se pacientka (dle zákonných postupů) obrátila na příslušného revizního lékaře. Podepsal osobně pan minstr.


III. Diapozitivy k semináři


Restrukturalizace: vize a struktura nových procesů


BPR potřebuje východiska - Bod přelomu (zvratu)


Řízení změn vyžaduje •

Jasnou vizi toho, co chceme dosáhnout

•

Strukturu, v jejímž rámci budeme informovat a zapojíme všechny ty, kterých se to týká

•

Program komunikace, který bude rychlejší než neověřené domněnky

•

Školení, které zajistí konstruktivní účast zapojených lidí

•

Dobré řízení projektu, které udrží jednotlivé prvky a kroky v souladu se složitým programem



Tři nástroje podporují restrukturalizaci podnikových procesů:


Mapování procesů zachycuje základní procesy nemocnice a jejich strukturu.


Srovnávací analýza (benchmarking) je technika pro porovnání výkonů mezi podniky za účelem zjištění oblastí s dobrou funkčností a oblastí vyžadujících zlepšení


Benchmarking vyvolává emocionální reakce, které vyžadují otevřenou diskusi


Alternativní přístupy k implementaci

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví Ruská 85, Praha l0. Specializační příprava

Recommend Documents