Inrichting zorgpaden, hoe pak je dat aan? Tutorial
Ellen Joan van Vliet, MSc Onderzoeker zorgpaden/zorglogistieke bedrijfsvoering, Katholieke Universiteit Leuven en Erasmus Universiteit Rotterdam
[email protected]
Hoe organiseer ik een zorgpad? ‘Logistiek van zorgpaden in de praktijk’ Rotterdam, 24 november 2009
Waarom zorgpaden?
Waarom zorgpaden?
Waarom zorgpaden?
Redenen om zorgpaden te implementeren Service: •
Klantgerichte / vraaggestuurde zorg
•
Betere patiëntenvoorlichting
Efficiency: •
Kostenreductie
•
Ligduurverkorting
Inhoud: •
Integratie evidence based medicine, guidelines, best practices
•
Kennisoverdracht
•
Eenduidigheid; gezamenlijke afspraken over zorg
Logica van een zorgproces •
Iedere activiteit is een logisch gevolg van de vorige
•
… en naadloos verbonden met de volgende
Hoe procesgericht werken we?
BPO= business process orientation Bron: Mc Cormack & Johnson , 2001
Het geheel overzien
Samenwerken = afstemmen
Team = microsystem
Clinical microsystems Transformation Equation: QHS= QM1+ QM2+ QM3+ QMN
•
Quality (Q) of the whole healthcare system (HS) is equal to the quality of care for individual patients within each microsystem (M1to MN) that cares for the patient plus the handoffs that occur between microsystems (+, +, +) that are involved in the care of each individual patient.
Routine operation CABG •
Geisinger: CEO Steele became patient No. 86 in the ProvenCare CABG program: “I was in and out of the hospital in two-and-a-half days.”
•
Al Casale (Steele' s surgeon): “Two weeks after, the head of our IT group called me and said, ' Al, I just looked through [Steele' s] chart, and I want to send you a list of everybody that accessed the medical record from the time he was seen in the clinic to two weeks post-op.'There were 113 people listed -- and every one had an appropriate reason to be in that chart. It shocked all of us. We all knew this was a team sport, but to recognize it was that big a team, every one of whom is empowered to screw it up -- that makes me toss and turn in my sleep.”
Aansturing zorgteam?
Uitdagingen bij procesgericht werken •
Geen eenduidige aansturing en verantwoordelijkheid
•
Veel afhankelijkheden en onzekerheden (hoge mate van complexiteit) –
Heel veel teamleden betrokken
–
Veel kris-kras-stromen
–
Geen overzicht: “working around the system”
•
Kennisorganisatie (hoge mate specialisatie) –
Clustering op expertise / dure resources i.p.v. patiëntengroep
–
Hoge volumes nodig om procesgericht te organiseren
–
Focus op specialisatie i.p.v. patiënt
•
Eindige capaciteit met oneindige vraag (allocatie-probleem) –
Spanningsveld service en efficiency: wie wacht op wie?
Care pathway
Source: BANDOLIER, juli, 2003
Herkomst zorgpaden: PERT/CPM •
Mathematische projectplanningsmethoden (1950)
•
Program evaluation and review technique: kortst mogelijke doorlooptijd (US Navy met Polaris Missile Program)
•
•
Critical path method: afweging kosten – doorlooptijd (Du Pont)
“It assists you with the planning of all tasks that must be completed as a part of a project and allows monitoring of objectives and helps you to see where remedial action is needed to get the project back on course. The essential concept is that you cannot start some activities until others are finished.”
Voorbeeld CPM voor cataract zorgpad Results biometry in patient record
3
10
try me Bio
Anaesthetic screening
k surg Chec
7
Orders preassessments
8
Definitive surgery date
an pl
nt tie Pa
Nursing anamnesis 4 Sc he du li su ng p rge re li ry da mina te ry
re ca
2
l ca
Diagnosis
i rg Su
1
ic alm g hth nin Op cree s
9
as Pre se sm en ts
n ca tio ery lo
11
Anaesthetic risk known
12
n io at uc ed
5 Informed consent 6
1
Start pathway
4
ASA-classification
7
Definitive surgery location
10
Formulating surgical care plan
2
Orders surgery,reviews
5
Preliminary surgery date
8
Scheduling surgery +reviews
11
Pre-assessments
3
Biometry completed
6
Patient education completed
9
Scheduling pre-assessments
12
Surgery
Van critical path naar care pathway •
Idee: identificeren van kritieke (pad van) activiteiten, die in een bepaalde volgorde gedaan moeten worden
1.
DRG’s in USA –
Verpleegduurverkorting: critical path
–
Kostenreductie
2.
Integrated care pathway in UK –
Integratie van evidence-based guidelines in dagelijkse praktijk
–
Terugdringen van variatie in zorg en uitkomsten
–
Medische beslisbomen (focus op inhoud)
–
Multidisciplinaire benadering
3.
Delivering value for patients –
“The pathway can answer many questions you may not know to ask.”
Critical path
Identificatie kritieke activiteiten •
Geisinger (Pennsylvania), promises that 40 key processes will be completed for every patient who undergoes elective CABG.
•
The protocol requires that surgeons consider this test (epiaortic echocardiography) and document the reason if they decide not to use it.
•
In: Lee, T.L. Pay for Performance, Version 2.0? 2007. N Engl J Med 357(6): 531-3 (http://www.geisinger.org/provencare/nejm_pc.pdf)
Resultaten Geisinger’s “ProvenCare”
Bron: http://www.geisinger.org/provencare/
Definitie zorgpad •
Een zorgpad/klinisch pad is een complexe interventie om de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken voor een specifieke groep van patiënten gedurende een gedefinieerd tijdskader.
Bron: Debleser et.al., Journal of Nursing Management, 2006
Eigenschappen van een zorgpad 1. Een expliciete vermelding van de doelen en de sleutelinterventies gebaseerd op evidentie, best practice en patiëntverwachtingen en kenmerken; 2. Het faciliteren van de communicatie tussen teamleden en met patiënten en hun familie; 3. Het coördineren van het zorgproces door het coördineren van de rollen en de opeenvolging van de activiteiten van het multidisciplinaire team, de patiënten en hun familie; 4. Het documenteren, opvolgen en evalueren van afwijkingen en resultaten; 5. Het identificeren van de verantwoorde middelen. Bron: Debleser et.al., Journal of Nursing Management, 2006
Doel zorgpad •
Het streefdoel van een zorgpad is de kwaliteit van zorg, over de grenzen van een organisatie heen, te verbeteren door:
•
•
het verbeteren van “risk-adjusted” resultaten,
•
het bevorderen van patiëntveiligheid,
•
het verhogen van de patiënttevredenheid,
•
en het optimaliseren van het middelengebruik.
… en dus niet: •
verhogen benuttingsgraad OK
•
verhogen doorlooptijd polikliniek
•
optimaliseren doorlooptijd en kosten
Bron: Debleser et.al., Journal of Nursing Management, 2006
CP project team and structure 1.
Physician (chair)
2.
Division manager (vice chair)
3.
Manager of planning and performance
4.
Manager of operating room
5.
Nurse manager of ward
6.
Care professional
7.
Pathway facilitator (secretary)
6 meetings (1.5 hour) •
Analysis (4 months)
•
Developing care pathway (3 months)
•
Implementation (2 months)
•
Strong monitoring on progress!
•
Structure for continuous follow-up
– Sub workgroups
Clinical ownership Getting things done
Expertise in implementing care pathway
1 Start: Wat en waarom Drie-borden methodiek
–
• Richtingaanwijzer • Vanuit patiënt
• Droomvlucht • Kritieke activiteiten
• Klaagmuur • Beren en valkuilen zien
2 Analyse: Waarom niet 1.
2.
Analyse huidig zorgproces a.h.v. doelen en knelpunten •
Dossier analyse
•
Documenten analyse
•
Database analyse
•
Walk-through, observaties
•
Patiënteninterviews (focus groepen, vragenlijsten)
•
Zelfevaluatie organisatie zorgproces1
Nadere concretisering van het zorgpad
1 Vanhaecht, K., De Witte, K., Depreitere, R., Van Zelm, R., De Bleser, L., Proost, K., Sermeus W. Development and validation of the Care Process Self Evaluation Tool. Health Services Management Research, 2007, 20, 189-202.
3 Expliciteren: Hoe Zorgpad in detail uitschrijven –
Sleutel interventies
–
Integratie EBM, richtlijnen, best practices
–
Afhankelijkheden tussen activiteiten
–
Afhankelijkheden activiteiten - skills
–
Opvolging met indicatoren
Indicatoren ahv 5 domeinen KP Kompas (Vanhaecht & Sermeus, Journal of Integrated Care Pathways, 2003)
Bill of Services - ABC Kosten - inkomsten Verblijfsduur Onderzoeken
Pijn Mobiliteit Complicaties Heropname Financiële Klinische Kennis
NKP Netwerk Klinische Paden CZV-KULeuven, 2000
Indicatoren Indicatoren Proces
Service
Indicatoren Indicatoren Wachttijden Volgorde onderzoeken Patiëntentevredenheid Tijd tussen onderzoeken Team Sequencing Indicatoren Jobtevredenheid Teameffectiviteit / multidisciplinaire samenwerking
4 Voorbereiden implementatie 1.
Consensus inhoud + organisatie zorgpad
2.
Documenten: zorgpad, protocollen, patiëntenvoorlichting
3.
Draaiboek implementatie
4.
Opleidingsplan
5.
Communicatieplan •
Let op ondersteunende afdelingen!
5 Implementatie zorgpad Concrete startdata, en ….
6 Evaluatie 1.
Verbeterpunten ahv: •
Sleutel indicatoren / variantie analyse
•
Dossier / documenten analyse
•
Patiënteninterviews
•
Zelfevaluatie organisatie zorgpad
2.
Structurele opvolging zorgpad •
Multidisciplinair overlegstructuur
•
Momenten en wijze van evaluatie
Belang borging zorgpad
• • •
Source: Do pathways lead to better organized care processes? by: Kris Vanhaecht, Karel De Witte, Massimiliano Panella, Walter Sermeus Journal of evaluation in clinical practice, Vol. 15, No. 5. (October 2009), pp. 782-788
Punten van aandacht bij zorgpaden 1.
Commitment en draagvlak bij hoofdrolspelers
2.
Doelen specificeren
3.
Vinger aan de pols –
Voortgang (vertragingsstrategieën)
–
Goede koers (hoofdpad versus zijpaden)
–
Gebruik try-outs
Ohno (Toyota): "Draw a circle and stand in it!"
4.
Interactie-effecten (ken het proces)
5.
Grenzen kennen van het instrument zorgpad –
Herontwerp van 1 afgebakend zorgproces
–
Ontwikkeling ZP = project, let op follow-up
–
Geen afstemming met andere ZP of zorg voor-na ZP
–
Geen capaciteiten management
Relatie zorgpad en zorglogistiek Service
Efficiency
Operations management concepts: planning & control of patient flows AND resources
Outpatient department
Preop.ass. clinic
Ward
O.R.
Ward
Outpatient department
Process: timeline, with activities multidisciplinary team, patients & relatives
Patients out
Patients in
Clinical pathway: sequence and coordinate activities Context: clinical microsystem Context: organization
Zorgpad
en
zorglogistiek
Zorgpad:
Zorglogistiek:
•
Betrokkenheid van de zorgverleners
•
Optimaliseren ratio output/input
•
Aandacht voor communicatie en
•
Aandacht voor benutting en
•
Ontwerpt proces o.b.v. de inhoud
opleiding
doorlooptijden •
Ontwerpt proces o.b.v.
(activiteiten) •
voorspelbaarheid en volume
Gedetailleerd inzicht zorgproces en
•
Verbindt inzet van capaciteiten aan
volgorde afhankelijkheid activiteiten
activiteiten
o
Wat, waarom
o
Hoeveel
o
Hoe,
o
Van wat
o
Door wie, wanneer
o
Wanneer
Keuze instrument: afhankelijk van de doelen Alice's Adventures in Wonderland •
“Geachte poes”, zei Alice bedeesd, “Zou u mij misschien kunnen zeggen welke kant ik uit moet gaan?” ”Dat hangt er van af waar je heen wilt”, zei de Kat. “Het kan me niet schelen waar ik heen ga”, zei Alice. “Dan geeft het ook niet zo veel welke kant je uit gaat”, zei de Kat. Lewis Carroll, 1865
Dank voor uw aandacht!
