Sleutelen aan de zorgpaden voor herstelgerichte zorg

Milliman Rapport

Sleutelen aan de zorgpaden voor herstelgerichte zorg

Bestemd voor: Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie

Behandeld door: Milliman B.V. Drs. Ji Kwen Ng AAG Consultant Drs. Roeleke Uildriks AAG Consultant

29 maart 2010

Baarnsche dijk 12c 3741 LS Baarn Tel Fax

+31 35 5488 010 +31 35 5488 029

milliman.com

Milliman Rapport

INHOUDSOPGAVE 1

MANAGEMENTSAMENVATTING

4

2

INLEIDING 2.1 Achtergrond 2.2 Opdrachtomschrijving 2.3 Aanpak 2.4 NPCF Project herstelgerichte zorgpaden 2.4.1 Opzet van het project 2.4.1.1 Betekenis voor de overheveling 2.4.1.2 Betekenis voor zorginkoop 2.4.2 NPCF project in perspectief

8 8 8 8 9 9 9 9 10

3

PRAKTIJKVERKENNING 3.1 Zorgtraject 3.1.1 Aansluiting ziekenhuis en verpleeghuis 3.1.1.1 Doorsnee 3.1.1.2 Variatie 3.1.1.3 Issues 3.1.2 Revalidatieprogramma verpleeghuis 3.1.2.1 Doorsnee 3.1.2.2 Variatie 3.1.2.3 Issues 3.1.3 Aansluiting verpleeghuis en vervolg 3.1.3.1 Doorsnee 3.1.3.2 Variatie 3.1.3.3 Issues 3.2 Zorgomgeving en organisatie verpleeghuis 3.2.1.1 Doorsnee 3.2.1.2 Variatie 3.2.1.3 Issues 3.3 Financiële issues 3.4 Reflectie praktijkverkenning 3.5 Identificatie sleutelparameters

11 11 11 11 12 13 13 13 15 16 17 17 19 20 21 21 22 22 23 24 26

4

OPTIMALE ZORGPADEN 4.1 Optimale zorgpad Cerebrovasculair accident (CVA) 4.2 Vergelijking optimale zorgpad CVA met praktijkverkenning 4.3 Optimale zorgpad Orthopedie 4.4 Vergelijking optimale zorgpad orthopedie met praktijkverkenning 4.5 Optimale zorgpad overige problematiek 4.6 Vergelijking optimale zorgpad overige problematiek met praktijkverkenning

27 27 28 28 29 29 29

5

MILLIMAN EVIDENCE REVIEW REVALIDATIE OUDEREN 5.1 Introduction 5.2 Common conditions requiring rehabilitation 5.3 Types of rehabilitation services 5.4 Rehabilitation services for different conditions 5.5 Stroke rehabilitation services 5.5.1.1 Vergelijking evidence stroke rehabilitation met praktijkverkenning 5.5.1.2 Vergelijking evidence generic geriatric rehabilitation met praktijkverkenning 5.6 Evaluation Dutch Integrated Stroke Service Experiments (EDISSE)

31 31 31 32 32 32 35 35 35

6

BEKOSTIGING 6.1 Somatische revalidatiezorg verpleeghuis 6.2 Ziekenhuizen 6.3 Nazorg

36 36 37 37


2

Milliman Rapport

6.3.1 Thuiszorg 6.3.2 Dagverzorging 6.3.3 Dagbehandeling 6.3.4 Poliklinische zorg 6.3.5 Zorg eerstelijn 6.4 Revalidatie kliniek 6.5 Reflectie bekostiging herstelzorg

38 38 38 38 38 38 40

7

VERVOLGONDERZOEK EN AANDACHTSPUNTEN

41

8

BEGRENZINGEN

42

BIJLAGE 1

VRAGENLIJST VERPLEEGHUIS

43

BIJLAGE 2

SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 1

51

BIJLAGE 3


52

BIJLAGE 4


53

BIJLAGE 5


54

BIJLAGE 6


56

BIJLAGE 7


58

BIJLAGE 8


59

BIJLAGE 9


61

BIJLAGE 10 CBO RICHTLIJN BEROERTE Revalidatiefase Algemene zorgaspecten

63 63 64

BIJLAGE 11

OPTIMAAL ZORGPAD CVA

68

BIJLAGE 12

OPTIMAAL ZORGPAD ELECTIEVE ORTHOPEDIE

75

BIJLAGE 13

ZORGPAD HERSTELGERICHTE ZORG OVERIGE PROBLEMATIEK

77

BIJLAGE 14

REFERENTIES

84


3

Milliman Rapport

1

MANAGEMENTSAMENVATTING

Het project ‘Zorgpaden voor herstelgerichte zorg’ van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) is onderdeel van de overheveling van de herstelgerichte verpleeghuiszorg uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). De NPCF heeft Milliman verzocht om ondersteuning bij het benoemen van de optimalisatiepunten van de zorgpaden voor herstelzorg in de praktijk. Via Actiz en NPCF hebben er 8 interviews plaats gevonden bij verpleeghuizen. Deze interviews hebben plaatsgevonden in september en oktober 2009. Via deze praktijkverkenning wordt inzichtelijk gemaakt: 1.

Waar de kansen liggen op optimalisatie van de zorgpaden voor: • CVA patiënten • Orthopediepatiënten • Patiëntengroepen met een meer diffuse problematiek, eventueel gedifferentieerd naar intensieve en minder intensieve zorg.

2.

Hoe de aansluiting is tussen herstelgerichte zorg in verpleeghuis, eerstelijnszorg en thuiszorg.

3.

Hoe het optimale zorgpad afwijkt van het huidig profiel.

Op basis van de praktijkverkenning hebben we een aantal variabelen geïdentificeerd waaraan ‘gesleuteld’ kan worden om de zorgpaden te verbeteren. Deze variabelen hebben we vervolgens ingedeeld in een aantal groepen, namelijk flexibiliteit in de keten, regie in de keten, intensiteit revalidatie en het therapeutisch klimaat. Onderstaand worden per groep de belangrijkste geïdentificeerde variabelen genoemd.

Flexibiliteit in de keten −

Zowel intramuraal als poliklinisch revalidatie-aanbod, indien mogelijk revalidatie in de thuissituatie

−

Mogelijkheden tot gefaseerd ontslag: proefverlof met inzet thuiszorg, terugkeergarantie als het niet goed gaat

−

Mogelijkheden tot multidisciplinaire behandeling van patiënten niet afkomstig van het ziekenhuis (maar bijvoorbeeld uit verzorgingshuis)

Regie in de keten −

Triage, zodat patiënten op de juiste plaats terecht komen (bijvoorbeeld patiënten worden geïdentificeerd die naar huis zouden kunnen)

−

Gecoördineerde nazorg, ook in de chronische fase

−

Transmurale begeleiding in het zorgpad tot en met de thuissituatie (o.a. ter verbetering aansluiting WMO)

−

Flexibiliteit ten aanzien van regie door de patiënt (onderscheid oude ouderen (soms regie overnemen), jonge ouderen (eigen regie))

−

Protocollering

−

Duidelijke samenhang tussen het stellen van doelen en het dagelijks programma voor een patiënt.

Intensiteit revalidatie −

Flexibele inzet van behandeling, afgestemd op de mogelijkheden van de patiënt, (bijvoorbeeld ook in het weekend)

−

Uitbreiding therapietaken verzorgend personeel

−

Doelgericht revalidatieplan

−

Meerwaarde in de functionaliteit van de therapie (therapeutische setting, oefentherapie thuis) en niet zozeer in de intensiteit

Therapeutisch klimaat


4

Milliman Rapport

−

Creëren van een ‘therapeutische setting’: een omgeving die uitdaagt tot functioneel ‘trainen’. Voorbeelden hiervan zijn ontbijtbuffet, tuin met ADL-situaties, de ‘oefenwinkel’ en sport- en spelactiviteiten

Wanneer we het optimale zorgpad CVA (zie hoofdstuk 4) vergelijken met de informatie verkregen van de verschillende verpleeghuizen uit de praktijkverkenning dan zijn de kritische verbeterpunten vooral te vinden op het vlak van:



Uit de praktijkverkenning weten we dat als er sprake is van afspraken in de ketenzorg de patiënt zo snel mogelijk na het optreden van een CVA wordt doorgeplaatst naar het verpleeghuis (stroke unit). Dan wordt zo snel mogelijk begonnen met de revalidatie. De revalidatie is dan vaak al gestart in het ziekenhuis. Maar vaak is verkorting van de ligduur in het ziekenhuis nog wel mogelijk.

−

Over het algemeen ervaren verpleeghuizen dat het volgen van de CBO-richtlijn niet kan met de ZZP financiering. Vooral de langdurige begeleiding van CVA-patiënten is op dit moment financieel niet haalbaar. Soms is er een CVA-trajectbegeleider die gedurende 1 jaar het traject begeleidt. Bij tenminste één verpleeghuis is de financiering hiervan gelijkelijk verdeeld tussen het ziekenhuis en het verpleeghuis


Vooral voor CVA-patiënten is flexibiliteit in de keten van belang dus zowel intramuraal als poliklinisch revalidatieaanbod, indien mogelijk revalidatie in de thuissituatie.

Sommige patiënten kunnen meer therapie aan dan waarvoor is voorzien in de ZZP en zouden hierdoor hun verblijf in het verpleeghuis kunnen verkorten.

Therapeutisch klimaat −

Er is vaak te weinig tijd voor het informeren en begeleden van de mantelzorger, ook op de langere termijn nadat de patiënt is teruggekeerd naar huis. Een goede begeleiding van de mantelzorger zou in de ogen van veel verpleeghuizen de zorgvraag op de lange termijn kunnen reduceren.

−

Het zou goed zijn als er meer aandacht is voor de therapeutische setting. Vooral CVA patiënten zijn gebaat bij een omgeving die uitdaagt tot functioneel ‘trainen’.

−

Men zou graag de mogelijkheid hebben meer aandacht te besteden aan de neurologische gevolgen.

Wanneer we het optimale zorgpad orthopedie (zie hoofdstuk 4) vergelijken met de informatie verkregen van de verschillende verpleeghuizen uit de praktijkverkenning dan zijn de kritische verbeterpunten met name te vinden op het vlak van:


laag intensief als de situatie van de patiënt dat vraagt, hoog intensief als het kan

−

(Financiële) mogelijkheden om weekenden door te behandelen en meer behandelingen door de week aan te bieden


Invulling van de voorbereidende fase als dat lonend is voor de patiënt (in de praktijk zijn we dit weinig tegengekomen)

−

Juiste afstemming tussen ziekenhuis en verpleeghuis, waardoor snelle doorstroming

−

Doelstelling en activiteiten strak protocolleren

−

Het registreren van de afgesproken tijd aan zorg en verpleging

−

Voortgaand assessment

−

Transmurale begeleiding


Het toepassen van zogenaamde ‘hands-off’ therapie door verplegend personeel

−

Het uitvoeren van activiteiten van de fysiotherapie gedurende het weekend (door het verplegend personeel of


5

Milliman Rapport

anderen) −

Goede voorlichting aan patiënten.

Wanneer we het optimale zorgpad overige problematiek (zie hoofdstuk 4) vergelijken met de informatie verkregen van de verschillende verpleeghuizen uit de praktijkverkenning dan zijn de kritische verbeterpunten met name te vinden op het vlak van


de gedifferentieerde indicering/triage, die op dit moment nog maar beperkt plaatsvindt. Met name bij overige problematiek is het belangrijk dat de triagist goed op de hoogte is waar de patiënt het beste naar toe kan gaan

−

verbetering van het voortgaand assessment in multidisciplinair verband

−

verbetering van de transmurale begeleiding in het zorgpad tot en met de thuissituatie


Voor bepaalde groepen zou meer individuele therapie helpen de revalidatieperiode te bekorten, maar ook hier geldt dat niet alle patiënten meer therapie aan kunnen. Dus flexibele inzet van de behandeling afgestemd op de mogelijkheden van de patiënt moet mogelijk zijn.


meer aandacht voor de thuissituatie, mantelzorger

−

verbetering van het nazorgtraject.

In hoofdstuk 5 is een tabel met evidence support uit een eigen internationale review van evidence op het gebied van revalidatiezorg voor ouderen opgenomen ten aanzien van kritische elementen in het CVA revalidatieprogramma. Deze laat onder andere zien dat er sterke aanwijzingen zijn dat een hogere intensiteit van behandelen weliswaar resulteert in verbetering van functionele uitkomsten op de korte termijn, maar dat op de lange termijn het positieve effect van een intensieve behandeling beperkt is. Wel zijn er aanwijzingen dat behandelingen gericht op de patiënt in de thuissituatie de onafhankelijkheid van de patiënt bevorderen. De meerwaarde van therapie moet dus niet zozoeer gezocht worden in de intensiteit maar wel in de functionaliteit van de therapie. Een kritisch verbeterpunt is dus op basis van deze informatie:

Intensiteit revalidatie/therapeutisch klimaat −

Meerwaarde in de functionaliteit van de therapie (therapeutische setting, oefentherapie thuis) en niet zozeer in de intensiteit

Wat nadrukkelijk naar voren komt in de tabel met evidence support ten aanzien van ‘generic geriatric rehabilitation’ is de positieve invloed die uitgaat van het stellen van heldere doelen op de relatie tussen behandelaars/artsen en patiënt en dat het stellen van doelen met incrementele stappen moet plaatsvinden. We hebben gezien in de praktijkverkenning dat het stellen van doelen in het behandelplan in de Nederlandse verpleeghuizen inderdaad een belangrijk onderdeel is. Echter over het geheel genomen zou de relatie tussen behandelaars/artsen en patiënt verbeterd kunnen worden. Voorbeelden van mogelijke verbeteringen zijn dat het voor de patiënt nu niet altijd duidelijk is hoe een dagelijks programma eruit ziet, en hoe de samenhang tussen dit programma en de gestelde doelen is. Ook de regie van de patiënt zou meer aandacht kunnen krijgen, bijvoorbeeld door onderscheid te maken tussen oude-ouderen (waarbij de regie soms overgenomen moet worden) en jongeouderen (die wel in staat zijn en ook de eigen regie willen voeren). Een kritisch verbeterpunt is dus:


Samenhang tussen het stellen van doelen en het dagelijks programma voor een patiënt. Regie van de patiënt in het behandelplan.

Een studie, waar onze internationale consultant in zijn evidence review niet op is gestuit, is het evaluatieonderzoek naar de invoering en effecten van ketenzorg voor patiënten met een beroerte (stroke service) in Nederland, de zogenaamde Edissestudie uit 2001. Deze evaluatie heeft als hoofdvraag of de zorgketenbenadering voor beroerte leidt tot kwalitatief betere zorg aan patiënten met een beroerte in termen van doeltreffendheid, doelmatigheid en kwaliteit. Eén van de belangrijkste conclusies uit dit rapport is dat CVA-ketenzorg niet duurder is, maar wel effectiever. CVA ketenzorg wordt gezien als een uitstekend voorbeeld voor de behandeling van andere ziektebeelden die een vergelijkbare ingewikkelde logistiek kennen. Een kritisch verbeterpunt is dus: •

Transmurale samenwerking in de zorgketen.


6

Milliman Rapport

In de nieuwe bekostigingssystematiek voor somatische revalidatiezorg moet er dus ruimte zijn voor bovengenoemde realisatie van flexibiliteit in de keten, een betere regie in de keten, verschillen in intensiteit van de behandelingen en aandacht voor het therapeutisch klimaat. Ten aanzien van flexibiliteit in de keten moeten we ons afvragen hoe initiatieven als het Mobiel Stroke Team en proefverlof in de financiering passen. En hoe er ruimte kan worden gecreëerd voor bijvoorbeeld meer begeleiding van mantelzorgers en voor een voortgaand assessment in multidisciplinaire teams. Er moeten prikkels in het systeem zitten die de gewenste ontwikkelingen faciliteren. Als de nieuwe financiering vorm krijgt als revalidatie DBC spelen de volgende issues een rol:

Er ontstaat een prikkel tot intensief en korte behandeling. Hier zijn niet alle ouderen bij gebaat. Voor sommige patiënten is een kort intensief programma wel wenselijk,

Bij een revalidatie DBC is er geen ruimte voor een rustperiode. Vooral bij ouderen kan dat wel gewenst zijn, vooral in de periode kort na opname kan een oudere nog niet meteen therapie aan,

De administratieve lasten, die al behoorlijk zijn opgelopen bij de invoering van ZZP, zullen bij invoering van DBC’s nog verder oplopen,

Revalidatie-artsen zijn schaars, moet elk verpleeghuis er één aanstellen?

Daarnaast zijn bij de zorginkoop door zorgverzekeraars kwaliteitscriteria belangrijk. Adequate metingen voor ouderen zijn er haast niet, waardoor het zorginkoopproces wordt bemoeilijkt. In de praktijk zien we veel verschillende aanpakken die het blikveld ten aanzien van revalidatie voor ouderen verbreden. Gelukkig zien we in de praktijk dat, ondanks de krappe financiering, de klantwaarde meestal centraal staat, maar de invulling varieert sterk. We hebben gezien dat er soms verrassende vernieuwingen zijn in de manier waarop de revalidatiezorg wordt ingericht in verpleeghuizen, die erg klantgericht zijn (verbetering in het revalidatieproces voor de patiënt). Dit heeft gevolgen voor de manier waarop we de kosten zouden moeten definiëren voor revalidatiezorg in verpleeghuizen. Soms hebben verpleeghuizen nu het gevoel dat patiënten door de krappe financiering tekort worden gedaan, bijvoorbeeld in termen van behandeltijd. We hechten eraan op te merken dat indien we eruit willen komen een absolute voorwaarde is de klantdiversiteit beter in beeld te brengen. Louter alleen een indeling op CVA, orthopedie, amputaties en diffuus lijkt niet toereikend getuige de voorbeelden in het praktijkonderzoek. Houdt rekening met de diversiteit van ouderen. Daarnaast willen we benadrukken dat de organisatie van het zorgproces fundamenteel is in het optimaliseren van het zorgpad herstelzorg en dat dit ook tot uitdrukking zou moeten komen in het financieringssysteem. Een voorbeeld hiervan is meenemen van het aspect coördinatie van het zorgproces; als dit niet goed geregeld is zou dit bijvoorbeeld consequenties kunnen hebben voor de financiering.


7

Milliman Rapport

2 2.1

INLEIDING ACHTERGROND

Het project ‘Zorgpaden voor herstelgerichte zorg’ van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) is onderdeel van de overheveling van de herstelgerichte verpleeghuiszorg uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Doel van het project is om tot betere programma’s of producten voor herstelzorg te komen. Daarnaast geeft het een aanzet tot prestatiebeschrijvingen (DBC’s) en een leidraad voor de (toekomstige) inkoop van herstelzorg én de afspraken die zorginstellingen en zorgverzekeraars maken. Het resultaat is een beschrijving van de zorgpaden voor CVA- en orthopediepatiënten, inclusief kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief. Ook voor de patiëntengroepen met een meer diffuse problematiek maar met een vergelijkbare keten van zorg worden zorgpaden beschreven. Een zorgpad beschrijft de gehele keten van zorg waarmee de patiënt te maken krijgt vanaf de behandeling tot en met de nazorg, over de grenzen van instellingen/organisaties heen. De NPCF zal de optimale zorgpaden voor de patiënt kwalitatief beschrijven met behulp van expert studies en panels. De NPCF heeft Milliman verzocht om ondersteuning bij het benoemen van de optimalisatiepunten van de zorgpaden in de praktijk. 2.2

OPDRACHTOMSCHRIJVING

De gevraagde ondersteuning valt uiteen in een aantal gebieden, namelijk: 1.

Inzichtelijk maken waar de kansen op optimalisatie liggen (hier kan enige overlap zijn met de werkzaamheden die door NPCF worden uitgevoerd)

2.

Indicatie geven van financiële implicaties van de verbeterpunten in de zorgpaden

3.

Waar mogelijk de differentiatie naar zorgzwaarte in de zorgpaden aan te geven

2.3

AANPAK

Via Actiz en NPCF hebben er 8 interviews plaats gevonden bij verpleeghuizen. Deze interviews hebben plaatsgevonden in september en oktober 2009. Via deze praktijkverkenning wordt inzichtelijk gemaakt: 1.

Waar de kansen liggen op optimalisatie van de zorgpaden voor: • CVA patiënten • Orthopediepatiënten • Patiëntengroepen met een meer diffuse problematiek, eventueel gedifferentieerd naar intensieve en minder intensieve zorg.

2.

Hoe de aansluiting is tussen herstelgerichte zorg in verpleeghuis, eerstelijnszorg en thuiszorg.

3.

Hoe het optimale zorgpad afwijkt van het huidig profiel.

De focus ligt op herstelgerichte zorg in verpleeghuizen en vooralsnog niet op herstelgerichte zorg in revalidatiecentra. Ook de herstelgerichte zorg die wordt verleend in schakelunits/herstelafdelingen van ziekenhuizen valt buiten de scope van dit project. In het onderhavige rapport zullen we in hoofdstuk 3 ingaan op de praktijkverkenning. In dit hoofdstuk is beschreven wat we hebben gezien in de praktijkverkenning. De praktijkverkenning geeft onder andere inzicht in de verschillende doorlooproutes en in de verschillende benaderingen ten aanzien van intensiteit van behandelen. In de bijlagen is per verpleeghuis dat we hebben bezocht een samenvatting opgenomen van kenmerken van het verpleeghuis en wat het betreffende verpleeghuis anders en/of beter doet dan andere verpleeghuizen en wat het graag zou willen veranderen. In hoofdstuk 4 zullen we ingaan op enkele belangrijke kenmerken van een optimaal zorgpad voor CVA-patiënten, electieve orthopedie patiënten en patiënten met overige problematiek. Hierbij hebben we ons gebaseerd op (concept) kwalitatieve beschrijvingen die op verzoek van de NPCF door experts zijn samengesteld. Tevens wordt in dit hoofdstuk ingegaan op de vergelijking van de praktijkverkenning met het optimale zorgpad. Hierbij hechten we eraan op te merken dat het optimale zorgpad eigenlijk nog niet duidelijk is gedefinieerd voor de verschillende patiëntengroepen. Wellicht nog belangrijker is dat wij ten tijde van de interviews nog niet de beschikking hadden over de kwalitatieve beschrijvingen van de zorgpaden. We hebben ons dan ook vooral gebaseerd op


8

Milliman Rapport

input van de geïnterviewde verpleeghuizen ten aanzien van wat zijzelf als mogelijke verbeteringen zien in het zorgpad. Vervolgens worden in hoofdstuk 5 de resultaten weergegeven van een review van internationale evidence voor revalidatiezorg voor ouderen uitgevoerd door Milliman. Ook hier gaan we in op de vergelijking van een aantal belangrijke bevindingen uit dit hoofdstuk met de praktijkverkenning. In hoofdstuk 6 geven we een beschrijving van de verschillende soorten bekostiging rondom de gehele keten van herstelgerichte zorg. 2.4

NPCF PROJECT HERSTELGERICHTE ZORGPADEN

De aanleiding voor het project is het besluit van het kabinet voor overheveling van de herstelgerichte verpleeghuiszorg naar de zorgverzekeringswet. Het beleidskader is bekend:

In de beleidsbrief ‘Zeker van Zorg, nu en straks’ van 13 juni 2008 heeft de staatssecretaris aangekondigd dat de op herstel gerichte kortdurende reactivering na ziekenhuisopname wordt overgeheveld naar de Zvw. Voordeel daarvan is winst te boeken in termen van kwaliteit, doelmatigheid en samenhang in de zorgketen.

In de brief van 10 februari 2009 heeft de staatssecretaris aan de Tweede Kamer het voornemen als volgt kenbaar gemaakt: - de intramurale revalidatie en dagbehandeling naar de Zvw overhevelen; - daarnaast DBC’s gaan ontwikkelen voor de relevante patiëntgroepen; - de feitelijke toepassing van deze DBC’s – met de erbij horende onderhandeling tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen - vanaf 1 januari 2012 in te laten gaan.

In het Bestuurlijk Overleg van 14 april 2009 is afgesproken dat er een spoorboekje komt voor overheveling per 2012, met een eventuele versnelling naar 2011.

De NPCF onderschrijft de leidende beleidsidee dat sturing van de herstelgerichte zorg vanuit één zorgverzekeringregime voordelen heeft. Zowel voor de patiënten (meer samenhang, meer klantgerichtheid), als voor de zorgverleners (ruimte voor innovatie in herstelgerichte zorg, c.q. somatische revalidatiezorg). Van essentieel belang is dat we bij het proces van overheveling vanuit inhoudelijke optiek naar de zorgvraag van de patiënt en het optimale zorgpad kijken. 2.4.1

Opzet van het project

Het project Zorgpaden voor herstelgerichte zorg gaat over de inhoud van de herstelgerichte zorg. De herstelgerichte zorg wordt omschreven in termen van optimale zorgpaden, bezien vanaf het moment van ziekenhuisopname tot en met de nazorg thuis. Vanuit patiëntenperspectief willen we beschrijven hoe de zorgpaden eruit zien, met een verbijzondering naar onderscheiden patiëntgroepen. Het betreft:

de inhoudelijke typering van het traject van herstelgerichte zorg,

de aandachtspunten die voor patiënten van belang zijn (hierbij zullen we aansluiten op vergelijkbare projecten die we eerder in de curatieve zorg hebben uitgevoerd);

de medisch inhoudelijke kwaliteitscriteria en de ‘state of the art’ die vanuit wetenschappelijk inzicht en beroepspraktijk is opgesteld

Samenspraak met experts van patiëntenorganisaties én experts uit de kring van zorgverleners is een belangrijke basis van dit project. Het beoogde resultaat is een omschrijving van optimale zorgpaden voor de somatische revalidatiezorg. Die kan tevens dienen als aanzet tot definiëring van DBC’s. 2.4.1.1

BETEKENIS VOOR DE OVERHEVELING

Uiteindelijk wil de NPCF dat de prestatiebeschrijvingen - die ontwikkeld worden door DBC-Onderhoud - voldoende ruimte laten voor verschillende herstelprogramma’s die afgestemd zijn op de zorgvraag. De resultaten van het project herstelgerichte zorgpaden vanuit patiëntenperspectief bieden hiervoor de input. Het is van belang om het traject van DBC-ontwikkeling – gebaseerd op huidig aanbod – af te stemmen met de beschrijving van de zorgpaden vanuit een breder perspectief. 2.4.1.2

BETEKENIS VOOR ZORGINKOOP

Binnen de Zvw ontstaat meer dynamiek op het gebied van de herstelzorg. Zorgaanbieders ontwikkelen innovatieve


9

Milliman Rapport

herstelprogramma’s: afgestemd op de vraag, state-of-the-art en vormgegeven binnen een optimaal zorgpad. Zorgverzekeraars kopen, namens hun verzekerden, hoogwaardige, doelmatige en patiëntgerichte zorg in. Het is voor alle partijen van belang om te weten aan welke criteria de herstelgerichte zorg dient te voldoen vanuit patiëntenperspectief. We hebben het over kwaliteitscriteria die betrekking hebben op het totale zorgpad. De resultaten van het project Zorgpaden voor herstelgerichte zorg bieden de aanzet hiertoe. 2.4.2

NPCF project in perspectief

Er zijn verscheidene rapporten verschenen over of gelieerd aan het onderwerp overheveling van herstelgerichte verpleeghuiszorg van AWBZ naar zorgverzekeringswet. Onderstaand noemen we enkele van deze rapporten en de belangrijkste bevindingen hieruit. Eind 2006 verscheen een rapport van ETC Tangram getiteld ‘Revalidatie in Nederland, de grenzen van AWBZ en Zvw’. In dit rapport wordt ingegaan op de verhouding tussen de aanspraak in de AWBZ en de aanspraak in de Zvw. De regelgeving hieromtrent is niet heel duidelijk. Volgens het rapport is het belangrijkste verschil tussen patiënten die worden gerevalideerd in verpleeghuizen en patiënten die worden gerevalideerd in revalidatiecentra niet de revalidatie op zich, maar de noodzaak voor het volgen van de behandeling in een specifieke therapeutische setting. De revalidatie in revalidatiecentra is vaker complex en patiënten moeten in staat zijn een hoog tempo van behandeling te volgen. In verpleeghuizen wordt in diverse gradaties aan revalidatie gedaan. De opname voor revalidatie in verpleeghuizen betreft een groep patiënten waarvoor de therapeutische setting van het verpleeghuis meer is aangewezen dan de setting in revalidatiecentra. Belangrijke redenen daarvoor zijn onder andere de levensfase van de patiënten en de meestal bestaande comorbiditeit. In maart 2008 verscheen een (vervolg) rapport van ETC Tangram (in samenwerking met de afdeling verpleeghuisgeneeskunde van het PHEG / LUMC) getiteld ‘Revalidatie in de AWBZ, omvang, aard en intensiteit’. In dit rapport wordt het aantal patiënten voor somatische revalidatie in verpleeghuizen en schakelunits in ziekenhuizen geschat op 27.500 cliënten per jaar. De gemiddelde opnameduur varieert tussen gemiddeld 40 dagen voor electieve orthopedie tot gemiddeld 80 dagen voor amputatie. De AWBZ revalidatie in verpleeghuizen betreft vooral oudere mensen met multimorbiditeit waarvan de aanleidingen ‘ trauma’, ‘electieve ingreep’ en ‘CVA’ beduidende subgroepen zijn. De ‘overigen’ omvatten een veelheid aan andere aandoeningen. Uit het ETC Tangram rapport blijkt dat cliënten gemiddeld 3 uur behandeling per week krijgen met de aantekening dat er duidelijk meer tijd wordt besteed aan CVA patiënten (ca. 4,5 uur gemiddeld). Voorts blijkt uit het rapport dat cliënten in de loop van hun behandelperiode steeds minder uren behandeling ontvangen. Recent verscheen onder andere een Actiz-notitie getiteld overheveling van (geriatrische) revalidatie naar de Zvw. In deze 1 notitie wordt de geriatrische revalidatie omschreven als dat deel van de zorg in verpleeghuizen aan cliënten die na behandeling weer naar de eigen thuissituatie gaan. Deze zorg wordt uit de AWBZ gefinancierd en de cliënten komen meestal vanuit het ziekenhuis naar het verpleeghuis. De zorg en behandeling richten zich op evaluatieve, diagnostische en therapeutische interventies die tot doel hebben de functionaliteit te herstellen of de restfunctionaliteit te versterken bij ouderen met beperkingen. Bij deze cliënten is vaak sprake van co-morbiditeit. De zorg aan deze cliënten wordt multidisciplinair en met specifieke expertise geleverd. Het betreft veelal ‘frail elderly’; d.w.z. mensen met een psychisch, sociaal en somatisch zeer kwetsbaar evenwicht. Naast de intramurale zorg ontvangen (geriatrische) revalidatie clienten ook vaak andere vormen van (na)zorg. Het betreft dan vaak zorg in de vorm van dagbehandeling, poliklinische behandeling en/of extramurale nazorg. In de notitie worden algemene consequenties besproken van de overheveling van (geriatrische) revalidatiezorg naar de Zvw, mogelijke voor- en nadelen, randvoorwaarden en enkele varianten van financiering. In onze rapportage wordt ook ingegaan op benodigde en gewenste behandeltijd, wordt de aansluiting van herstelgerichte zorg tussen verschillende zorgaanbieders belicht en worden, door de verpleeghuizen zelf aangedragen, mogelijke verbeterpunten in (de keten van) het revalidatieproces besproken. Bijzondere initiatieven die al ontplooid zijn door de verpleeghuizen zelf om te komen tot een beter of efficiënter revalidatieproces zijn in dit rapport opgenomen. We hanteren in ons rapport de term herstelgerichte zorg voor een samenhangend geheel van medisch specialistische zorg, somatische revalidatiezorg en nazorg thuis.

_______________________________________________________________________________ 1

In de Actiz notitie wordt het (geriatrische) revalidatie genoemd omdat de doelgroep meestal ouder is dan 65 jaar en te maken heeft met co-morbiditeit.


10

Milliman Rapport

3

PRAKTIJKVERKENNING

Vanuit de praktijkverkenning krijgen we inzicht in de variabelen die van invloed (kunnen) zijn op de kwaliteit en de samenhang van het zorgpad. We zien voorbeelden van zorgpaden die meerwaarde creëren voor patiënten en mantelzorgers. We krijgen inzicht in knelpunten die door verpleeghuizen worden ervaren in het zorgpad en mogelijke verbeterpunten in het zorgpad. In de praktijk zien we veel verschillende aanpakken die het blikveld ten aanzien van revalidatie voor ouderen verbreden. Daarnaast wilden we een idee krijgen of en hoe er wordt gestuurd op klantwaarde. Gelukkig zien we in de praktijk dat, ondanks de krappe financiering, de klantwaarde meestal centraal staat, maar de invulling varieert sterk. Soms hebben verpleeghuizen het gevoel dat patiënten door de krappe financiering tekort worden gedaan. We hebben de indruk dat het huidige zorgpad herstelgerichte zorg bij verpleeghuizen meestal de financiering volgt (bijvoorbeeld in termen van behandeltijd). Hierdoor kan de klantwaarde niet altijd centraal staan. Naar verwachting zal de overheveling van de somatische revalidatiezorg vanuit de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet in 2012 plaatsvinden. Voor de cliënt heeft overheveling van deze zorg naar de Zorgverzekeringswet als voordeel dat de zorgketen één geheel gaat vormen. De verwachting is dat door de verschillende systemen bij elkaar te brengen, veel winst te boeken is in de sfeer van kwaliteit, samenhang en doelmatigheid. Naar verwachting zullen DBC’s worden ingevoerd voor somatische revalidatie. De zorginkooprol van de zorgverzekeraar zal groter worden, zij kopen straks immers zowel de ziekenhuis DBC als de verpleeghuis DBC in. Regie en risico liggen dan in één hand. Als zorgverzekeraars dit goed oppakken zou dit ertoe kunnen leiden dat er een betere zorgketen ontstaat. Verpleeghuizen hopen dat door de invoering van de DBC’s de schotten tussen verschillende zorgaanbieders zullen afnemen. In de volgende paragrafen zullen we ingaan op het zorgtraject. We bespreken de aansluiting tussen ziekenhuis en verpleeghuis, de revalidatie in verpleeghuizen en de aansluiting tussen verpleeghuis en verschillende vormen van nazorg thuis. Steeds zullen we daarbij een ‘doorsnee’ traject beschrijven, variaties die we hierop tegenkomen in de praktijk en issues die bij het onderdeel een rol spelen. 3.1

ZORGTRAJECT

3.1.1 3.1.1.1

Aansluiting ziekenhuis en verpleeghuis DOORSNEE

De meeste patiënten die voor revalidatie in het verpleeghuis komen, komen van het ziekenhuis. Uitzonderingen zijn 2 verwijzingen direct van de huisarts, het crisisteam of doorstroming vanuit een revalidatiecentrum . Binnen sommige ziekenhuizen is er een transmurale verpleger die de arts adviseert naar welke instelling de patiënt zal moeten gaan in het kader van de revalidatie. Bij andere ziekenhuizen vindt de triage (indicering) plaats door de arts of een multidisciplinair team.

Als een patiënt voldoende belastbaar en leerbaar is, veel therapie aankan en/of terugkeer naar het arbeidsproces een rol speelt gaat de patiënt meestal in een revalidatiecentrum revalideren (een revalidatiecentrum kent eigen instroomcriteria, maar deze worden hier verder niet besproken),

Patiënten (meestal ouderen) die verminderd belastbaar en leerbaar zijn, bijvoorbeeld door comorbiditeit gaan naar een verpleeghuis om te revalideren.

De opname coördinator binnen het verpleeghuis (soms is er sprake van een opname-commissie bestaande uit arts, case manager en zorgmanager) zorgt voor de contacten met ziekenhuizen en revalidatiecentra. Een voorwaarde voor opname is dat er een indicatie is gesteld. Er worden vaak een aantal contra-indicatoren gesteld zoals alcoholproblematiek, speciale voorzieningen die nodig zijn voor de patiënt, vacuümtherapie en/of infuus. Het is meestal niet zo dat de specialist ouderengeneeskunde van het verpleeghuis contact heeft met de specialist in het ziekenhuis. Wel is het zo dat het hoofd van de zorgverlening in het verpleeghuis even contact heeft met het ziekenhuis over de op te nemen patiënt om de zorgbehoefte te peilen. Vaak is er ruimte voor verbetering in de transfer van ziekenhuis naar verpleeghuis. Het is van belang dat de patiënt zo snel mogelijk op de juiste plek is. In veel gevallen is het nog steeds zo dat CVA patiënten te lang in het ziekenhuis blijven. Vooral bij CVA is het van belang dat in de beginperiode veel prikkels worden gegeven. Soms is er sprake van een stroke-unit in het ziekenhuis (een speciale afdeling in het ziekenhuis met extra faciliteiten voor mensen die een CVA hebben gehad), waar al _______________________________________________________________________________ 2

in een enkel geval kan een patiënt de intensiteit van behandeling in een revalidatiecentrum niet aan en stroomt dan door naar een verpleeghuis


11

Milliman Rapport

een eerste aanzet tot revalidatie wordt gegeven. Verkorting van de opnameduur in het ziekenhuis van heuppatiënten is ook genoemd. 3.1.1.2

VARIATIE

Opname(beleid) •

Verpleeghuizen kennen een verschillend opnamebeleid. Eén verpleeghuis geeft aan een soepel acceptatiebeleid te hanteren (relatief veel patiënten met cognitieve problemen, relatief veel patiënten die elders moeilijk plaatsbaar zijn), maar hierdoor ontstaan budgettaire problemen. Het komt voor dat een verpleeghuis beslist een patiënt niet op te nemen als de opname coördinator en/of de specialist ouderengeneeskunde denkt dat een ander verpleeghuis meer gespecialiseerd is in de aandoening van een patiënt,

•

Er zijn twee verpleeghuizen met een (poli)klinische erkenning, dat wil zeggen dat men op grond van de Zvw mag declareren op basis van revalidatie DBC’s. Dan geldt dat geen indicatiestelling door het CIZ benodigd is, maar een revalidatie-arts doet de beoordeling. Het is ons opgevallen dat wanneer sprake is van een poliklinische erkenning er relatief meer patiënten rechtstreeks vanuit de huissituatie (via de huisarts) worden behandeld,

Invulling voorbereidende fase •

Wanneer sprake is van een stroke-unit in het ziekenhuis is de specialist ouderengeneeskunde veelal aanwezig bij het multidisciplinair overleg (MDO) van de stroke-unit; dit voegt toe aan de continuïteit in de keten,

•

In een enkel geval worden patiënten opgenomen in het verpleeghuis voordat ze een specialistische ingreep in het ziekenhuis ondergaan (uiteraard is hierbij sprake van geplande ingrepen). Een verpleeghuis noemde dit ‘prevalidatie’. Een patiënt wordt dan in optimale conditie (conditie, spiermassa) gebracht voor de operatie en kan daarna veel sneller revalideren met minder complicaties. Ook worden soms voorlichtingsbijeenkomsten georganiseerd bij geplande ingrepen,

Transmurale samenwerking •

De connecties/het netwerk van het verpleeghuis zijn zeer verschillend,

•

Soms wordt een patiënt na ziekenhuisopname overgeplaatst naar een schakelunit . Dit is een AWBZ-gefinancierde afdeling in het ziekenhuis of het verpleeghuis, voor patiënten die uitbehandeld zijn in het ziekenhuis (geen specialistische ingrepen meer zullen ondergaan), maar nog niet naar huis kunnen of nog niet doorgeplaatst kunnen worden naar een intramurale instelling (verzorgingstehuis of verpleeghuis). Deze afdelingen zijn oorspronkelijk gecreëerd om de verkeerde bedden problematiek van het ziekenhuis op te lossen. Vaak wordt de afdeling gerund door het verpleeghuis. De schakelunit blijkt een belangrijke schakel tussen ziekenhuis en thuis of verpleeg/verzorgingshuis. Patiënten krijgen doelgerichte zorg en soms ook revalidatie in een activerende omgeving. De revalidatiezorg die wordt geboden aan patiënten op schakelunits valt buiten de scope van onze praktijkverkenning. Wel is vanuit ETC Tangram onderzoek bekend dat op schakelunits gesitueerd in het ziekenhuis niet altijd de vereiste disciplines voor een goede revalidatiebehandeling in voldoende mate beschikbaar zijn (in vergelijking met een verpleegafdeling in het verpleeghuis 4 zelf). Ook blijkt dat patiënten in de regel te lang op een schakelunit liggen .

•

Als er sprake is van afspraken in de ketenzorg wordt de cliënt vanuit het ziekenhuis zo spoedig mogelijk na het optreden van een CVA doorgeplaatst naar het verpleeghuis (stroke unit),

•

Soms zijn er afspraken tussen verpleeghuis en ziekenhuis om zo mogelijk patiënten snel door te plaatsen van het ziekenhuis naar het verpleeghuis. Een enkele keer is er ook een instroompremie afgesproken, het ziekenhuis deelt dan een deel van haar winst als gevolg van de snelle doorplaatsing met het verpleeghuis,

•

Ook hebben we begrepen dat er soms afspraken zijn tussen ziekenhuis en verpleeghuis met betrekking tot de zogenaamde electieven (patiënten die een geplande ingreep hebben ondergaan), het ziekenhuis plaatst dan bij voorkeur door naar het verpleeghuis waar de afspraken mee zijn gemaakt,

•

Versnelde doorplaatsing is ook vaker mogelijk als het verpleeghuis dichtbij of zelfs in hetzelfde gebouw is gevestigd. Eén verpleeghuis pleegt nieuwbouw voor de revalidatiepatiënten naast het ziekenhuis. Bijzonder is dat het ziekenhuis in dit geval ook voor 50% eigenaar wordt van deze vestiging met als doel verbetering van de doorstroom van patiënten,

3

_______________________________________________________________________________ 3

Ook wel transitorium, of transfer-herstel-brugafdeling.

4

ETC Tangram: ‘De veronderstelling dat schakelunits in ziekenhuizen zich met name richten op triage (als tussenstop) zou overeen moeten komen met een korte opnameduur. Dit blijkt niet het geval te zijn.’


12

Milliman Rapport

•

Versnelde doorplaatsing wordt vergemakkelijkt als het medisch aanbod in het verpleeghuis op voldoende niveau is (bijvoorbeeld de aanwezigheid van IV infusie, een stoma-verpleegkundige of een eigen laboratorium).

3.1.1.3

ISSUES

Opname(beleid)

Soms is het nodig dat patiënten (tijdelijk) herstellen voordat de revalidatie kan starten. Jonge patiënten met een ‘spinal injury’ moeten bijvoorbeeld een aantal weken plat liggen. In dat geval gaan zij niet naar een revalidatiecentrum maar naar een verpleeghuis. Soms zijn deze patiënten echter beter af bij een zorghotel,

Er is een sterke variatie in hoe de triage en indicering van diverse revalidatiepaden plaatsvindt. Er is gedifferentieerde triage/indicering nodig. De triagist zou goed moeten weten welk hersteltraject past bij welke patiënt en waar het benodigde hersteltraject beschikbaar is. Een goede triagist kent dus ook de specialisaties binnen verpleeghuizen,

In het verlengde van het voorgaande punt wordt de indicatiestelling door het CIZ niet altijd objectief en kundig/professioneel genoeg bevonden. De indicatiestelling wordt gebaseerd op een intake van ca. 30 minuten en alleen bij twijfel wordt de specialist ouderengeneeskunde geraadpleegd. Er is veel bureaucratie rondom het aanvragen van een indicatie hetgeen tijdrovend is en ten koste gaat van het primaire proces. Het loont om iemand van de verpleging (in plaats van de maatschappelijk werker die nu vaak de indicaties regelt) om te scholen om de indicaties te regelen. Ook wordt genoemd dat het CIZ zich in voorkomende gevallen laat leiden door familie en patiënt en dus wordt het CIZ niet altijd als objectief ervaren. Als oplossing wordt genoemd het toekennen van een prominentere tol aan de huisarts bij de indicatiestelling. Overigens is dit nu een issue maar zouden we dit kwijt zijn als de herstelzorg wordt overgeheveld naar de Zvw. In de Zvw hebben we geen indicatie meer. We benadrukken dan ook het belang van een goede triage na overheveling van de herstelgerichte zorg (zie voorgaande punt),

Soms is er geen sprake van triage bij CVA-patiënten, dat wil zeggen dat alle CVA-patiënten worden opgenomen in het verpleeghuis, terwijl sommige patiënten wel naar huis zouden kunnen,

Een issue dat vaak wordt genoemd is wanneer een patiënt dure medicijnen nodig heeft of andere dure behandelingen. Omdat deze ook uit de ZZP9 gefinancierd moeten worden leidt dit nogal eens tot discussie en soms tot weigering van een opname in het verpleeghuis. Soms worden creatieve oplossingen verzonnen, zoals het afstemmen met de betreffende zorgverzekeraar om toch de dure medicijnen te vergoeden of het tijdelijk uitschrijven van de patiënt uit het verpleeghuis zodat de patiënt de medicijnen via de eerste lijn kan halen,

Voor patiënten die in een verzorgingshuis zijn opgenomen schiet de herstelgerichte zorg soms tekort. Als een bewoner van het verzorgingshuis bijvoorbeeld een orthopedische ingreep ondergaat, gaat deze na de ingreep vaak weer terug naar het verzorgingshuis. De oorzaak ligt in de financieringssystematiek. Het is niet mogelijk zowel een bed te financieren in het verzorgingshuis als op een reactiveringsafdeling in het verpleeghuis voor één patiënt. Verpleeghuizen bepleiten dat ook deze patiënten minstens gezien moeten worden door een multidisciplinair team.

In een enkel geval is genoemd dat huisartsen niet altijd goed op de hoogte zijn van de revalidatiezorg die geboden kan worden in verpleeghuizen. Er zijn nog altijd patiënten die een beroerte krijgen, die niet naar het ziekenhuis (willen) gaan en geen passende revalidatiezorg krijgen. Om de bekendheid van de revalidatiezorg in het verpleeghuis bij huisartsen te vergroten participeren huisartsen bij één verpleeghuis in het MDO,

Invulling voorbereidende fase

De financiering van de voorbereidende fase (bijvoorbeeld ‘prevalidatie’) is een probleem,

Transmurale samenwerking

Door enkele verpleeghuizen wordt aangegeven dat er een tendens is waar te nemen dat ziekenhuizen steeds sneller patiënten ontslaan en in een enkel geval zelfs te snel.

3.1.2 3.1.2.1

Revalidatieprogramma verpleeghuis DOORSNEE

Het is moeilijk een doorsnee beschrijving te maken van de revalidatiezorg in verpleeghuizen. Dit wordt onder andere veroorzaakt doordat verpleeghuizen veelal een verschillende visie hebben ten aanzien van optimale revalidatie:

Optimale revalidatie = zo snel mogelijk,

Optimale revalidatie = zo goed mogelijk,


13

Milliman Rapport

Optimale revalidatie = doel is wat de patiënt zou willen bereiken,

Optimale revalidatie = doel is wat de patiënt kan bereiken,

Optimale revalidatie = doel is leven zoals de patiënt gewend is/was,

Optimale revalidatie = combinatie van bovenstaande.

Bovenstaande geeft al aan dat er veel verschillen zijn in doorlooproutes en intensiteit van behandelen, nog afgezien van het feit dat er een grote diversiteit aan patiënten bestaat. Intake/start van het revalidatieprogramma Meestal duurt het intakeproces een week. Het intake proces verloopt voor alle revalidanten redelijk gelijk. Op de eerste dag vindt ide intake plaats door de verzorging en door de arts. Indien nodig vindt er een transferadvies plaats door de fysio. Ook is er contact met de familie. De tweede dag doet de arts een lichamelijk onderzoek. De fysiotherapeut doet binnen twee à drie dagen een screening en de ergotherapeute doet de eerste week een screening. De logopedist ziet de CVA-patiënt ook de eerste week. Andere disciplines worden op aanvraag door de arts betrokken bij het intake proces. In de regel wordt de patiënt binnen een week geïntroduceerd op het MDO. Na die eerste week maakt het multidisciplinair team een behandelplan met multidisciplinaire doelen die smart zijn. Tevens wordt dan een prognose gemaakt van het revalidatieproces. Na ongeveer drie weken volgt een evaluatie en zo nodig worden dan doelen bijgesteld. Meestak\l wordt voor CVA-patiënten de Barthel-index bijgehouden. Overige metingen worden eigenlijk nauwelijks gedaan binnen verpleeghuizen. Enerzijds omdat de tijd van het verzorgend personeel voor het afnemen van testen zeer beperkt is, anderzijds omdat het ontbreekt aan goede meetinstrumenten voor de groep kwetsbare ouderen. Beoordeling en planningsfase van het programma De voorspelbaarheid van de revalidatiezorg is zeker in de eerste week van opname nog niet zo groot. Bij een ongeplande heup-operatie bijvoorbeeld spelen ook vaak nadere zaken een rol (de val is vaak het gevolg van iets anders). Daarnaast zijn er een relatief groot aantal patiënten met cognitieve problemen. Soms is het nodig een patiënt eerst te stabiliseren voordat kan worden begonnen met de behandeling. Het verloop en de duur van het hersteltraject is afhankelijk van onder andere de thuissituatie, de ernst van de cognitieve problemen, de belastbaarheid van de mantelzorger en de zelfstandigheid van de patiënt. In de regel wordt een patiënt eens in de drie weken besproken op het MDO en worden zo nodig doelen bijgesteld. Coördinatie en proces De patiënt begint in de regel meteen met het revalidatieproces. De specialist ouderengeneeskunde is eindverantwoordelijk voor het behandelproces, de zorgbegeleider is verantwoordelijk voor de zorg. Therapie wordt gegeven op verwijzing van de arts. De coördinatie met verschillende disciplines en andere betrokkenen (familie) vindt plaats door de zorgbegeleider. De meeste verpleeghuizen zijn bezig met het optimaliseren van zorgen werkprocessen. Meestal is er sprake van verschillende afdelingen voor CVA-patiënten, patiënten die een orthopedische ingreep hebben ondergaan en overige patiënten. Dit hoeft echter (zeker bij kleinere verpleeghuizen) niet het geval te zijn. Behandeling De behandelwijze verschilt per geïnterviewd verpleeghuis (en per afdeling), maar vaak is de behandeltijd conform ZZP9 leidend of in ieder geval geeft dit een financiële grens aan de behandeltijd die geboden kan worden. Hoewel er verrassende initiatieven zijn wordt de financiële grens van de ZZP9 als belemmerend ervaren op vooral de volgende gebieden:

Aanbieden van huisbezoek,

Begeleiding mantelzorger ,

Adequate (individuele) behandeltijd ,

Proefweekenden naar huis,

ZZP9 geeft een prikkel tot lang/laag intensieve zorg (kort/intensief wordt niet gestimuleerd, maar is vanuit oogpunt patiënt soms beter).

5

6

_______________________________________________________________________________ 5

Een goede begeleiding van de mantelzorger leidt naar verwachting tot een reductie van de zorgvraag op de lange termijn.

6

Het is niet bekend of meer behandeltijd (ook op de lange termijn) beter is voor de patiënt, zie ook het hoofdstuk met de internationale vergelijking van evidence op het gebied van revalidatiezorg voor ouderen (hoofdstuk 5)


14

Milliman Rapport

Conform ZZP9 kan een team slechts 4 tot 6 uur behandeling geven per patiënt per week. Voor een intensief revalidatieprogramma zou (op basis van informatie van de verpleeghuizen) ca. 7,5 tot 8,5 uur aan behandeltijd nodig zijn. Voorwaarde is dan wel dat de patiënt deze behandeltijd aankan. Bij alle door ons geïnterviewde verpleeghuizen is sprake van een multidisciplinair behandelteam. Er is vaak sprake van diverse zorgpaden binnen een verpleeghuis, veelal gedifferentieerd naar diagnose van de patiënt. De begeleiding van mantelzorgers is één van de kritieke factoren voor een succesvolle revalidatie, dit wordt ook bij alle verpleeghuizen onderkend en krijgt in meer of mindere mate aandacht. Soms wordt gebruik gemaakt van disciplines die niet zelf in het verpleeghuis aanwezig zijn, zoals:

Stoma-verpleegkundige

CVA-verpleegkundige

Specialistische zorg voor CVA-patiënten met afasieproblemen (hulp vanuit revalidatiecentrum)

SEH arts

Psychiater

Revalidatiearts

Specialisten die langskomen bij een verpleeghuis openen in de regel een DBC voor een polibezoek. De revalidatie-arts declareert normaal gesproken zijn consulten bij het verpleeghuis. We hechten eraan op te merken dat er weinig evidence-based is ten aanzien van revalidatie voor ouderen, dit bemoeilijkt ook voor de verpleeghuizen de invulling van de somatische revalidatiezorg en daarom zien we ook veel verschillende manieren waarop de somatische revalidatiezorg wordt ingericht. Verderop in dit rapport zullen we nog ingaan op (internationale) evidence ten aanzien van revalidatie voor ouderen. Ook ontbreken meestal adequate metingen voor revalidatie van ouderen. Sommige verpleeghuizen geven aan dat het personeel te weinig tijd heeft om ook metingen te verrichten. Ook wordt soms aangegeven dat patiënten te moe zijn om de benodigde testen ten behoeve van de metingen te doorstaan. Dit zal overigens een obstakel zijn voor de zorginkopers van zorgverzekeraars in de toekomst. Patiëntbetrokkenheid Meestal wordt het behandelplan besproken met de patiënt zowel voor als na het MDO. Sommige verpleeghuizen werken met het zorgleefplan. Dit plan is gebaseerd op wat de patiënt zelf wil en wordt met de patiënt als ook met de familie besproken. Medische documentatie In de meeste gevallen is er een multidisciplinair behandelplan en wordt dit behandelplan vastgelegd in een papieren dan wel elektronisch dossier. De doelen die gesteld worden in het behandelplan worden in de regel eens per drie weken bijgesteld. De afwijkingen van de gestelde doelen in het behandelplan kunnen erg groot zijn, omdat de voorspelbaarheid van de revalidatiezorg in het begin erg moeilijk kan zijn. Idealiter kan iedereen het multidisciplinair dossier raadplegen, ook het verplegend personeel. Als er sprake is van een papieren dossier is het dossier niet altijd beschikbaar voor het verplegend en verzorgend personeel. Over het algemeen is het dossier niet gericht op het verzamelen van data (zoals Barthel-index). Bij CVA-keten is er sprake van een web-based overdrachtsdossier. Het is een interdisciplinair dossier (zkh, verpleeghuis, thuis). 3.1.2.2

VARIATIE

Intake/Start van het revalidatieprogramma Beoordeling en planningsfase van het programma Coördinatie en proces

Wel/geen aparte afdelingen naar diagnose,

Regie van het revalidatieproces/coördinatie; in een voorkomend geval is aangegeven dat doordat de regierol niet goed wordt ingevuld patiënten soms te lang in het verpleeghuis verblijven,


15

Milliman Rapport

Behandeling

Groepstherapie; hoewel dit in de meeste verpleeghuizen wel wordt gedaan verschillen de meningen of dit nu juist waarde toevoegt voor de patiënt of een noodzaak is (vanwege de krappe financiering) om toch de benodigde behandeltijd te kunnen bieden. In het eerste geval wordt groepstherapie gezien als aanvulling op individuele behandelingen, in het laatste geval wordt groepstherapie gezien als vervanging van individuele behandelingen,

Behandeling in het weekend; een heel enkele keer wordt dit wel gedaan, maar het komt slechts beperkt voor. Terwijl er wel evidence lijkt te zijn dat dit in het belang van de patiënt zou kunnen zijn (bijvoorbeeld bij CVA-patiënten). Niet alle door ons geïnterviewde verpleeghuizen onderkennen dat behandelingen in het weekend beter zou zijn voor de patiënt,

Inzet behandelaars; vaak is zoals vermeld de inzet van de behandelaars gekoppeld aan de ZZP9; echter soms zijn verpleeghuizen geneigd meer behandeltijd te geven omdat men dat in het belang van de patiënt vindt. Er wordt dan naar (innovatieve) oplossingen gezocht om deze extra behandeltijd te kunnen financieren. Toch overheerst het gevoel bij verpleeghuizen dat de patiënt tekort wordt gedaan,

Taakdelegatie; er is veel variatie in hoe verpleeghuizen omgaan met taakdelegatie. Voorbeelden hiervan zijn substitutie van taken van de behandelaar aan verzorgend personeel of stagiaires,

Indien het verpleeghuis een toelating heeft als revalidatiecentrum: intensievere behandeling,

Patiënt betrokkenheid Medische documentatie

Patiëntendossier; elektronisch of op papier/multidisciplinair of niet,

Bij één verpleeghuis werkt men met CareTracker. Dit is een digitaal zorgdossier en dient als dataverzamelings- en rapportagesysteem. Bediening gebeurt met een touch screen die op verschillende strategische plaatsen zijn opgehangen. Een verpleegkundige kan door middel van een vingerafdruk inloggen. Vervolgens kan de verpleegkundige zien op welke manier de patiënten moeten worden geholpen (adl’s, eten en drinken, toiletgang, controles, verpleegactiviteiten).

Ontslag 3.1.2.3

ISSUES

Intake/Start van het revalidatieprogramma Beoordeling en planningsfase van het programma

De voorspelbaarheid van de revalidatiezorg is (zeker in de eerste week van opname) nog niet zo groot. Beeldvorming kan eigenlijk in de meeste gevallen pas na minstens een week goed plaatsvinden. Uitzondering hierop zijn uiteraard de geplande heup-operaties die meestal binnen een paar weken weer naar huis gaan. Het verloop en de duur van het hersteltraject is afhankelijk van onder andere het functioneren van de patiënt voor de opname, de thuissituatie (belastbaarheid van de mantelzorger), de ernst van de cognitieve problemen, complicaties en de zelfstandigheid van de patiënt. Ook wachtlijsten bij zorginstellingen waar de patiënt heen gaat na opname in het verpleeghuizen zorgen voor een langere verpleegduur. De factor voorspelbaarheid zal de toekomstige zorginkoop door zorgverzekeraars bemoeilijken,

Inzichtelijkheid planning; de inzichtelijkheid van de planning (bijvoorbeeld ten aanzien van behandelingen) voor de patiënt is zeer wisselend. De interne planning zou in voorkomende gevallen verbeterd kunnen worden en naar verwachting veel efficiencywinst op kunnen leveren,

Coördinatie en proces Behandeling

Er is geen kwaliteitstoezicht revalidatie in verpleeghuizen. Alle verpleeghuizen kunnen revalidatie aanbieden, maar is dit wel wenselijk?

Beperkte inzet van behandelaars doordat financiering beperkt is in ZZP9,

Niet alleen de inzet van behandelaars staat onder druk, maar vaak is ook de inzet van verzorgend personeel een knelpunt. Er zou meer tijd moeten zijn voor het verzorgend personeel om te oefenen met de patiënt. De zogenaamde ‘hands-off’ therapie (de patiënt voert zelfstandig taken uit die hij aankan, waarbij wel enig toezicht/begeleiding noodzakelijk is) kan onvoldoende toegepast worden. Overigens speelt in de Randstad ook de problematiek van veel verloop in verzorgend personeel, waardoor verpleeghuizen steeds opnieuw moeten investeren in opleiding van


16

Milliman Rapport

verzorgend personeel om op een revalidatie-afdeling te werken,

Er is veelal sprake van een verschil in visie tussen behandelaren en artsen,

Patiënt betrokkenheid Medische documentatie

Het verplegend personeel heeft niet altijd toegang tot het multidisicplinair dossier, met als gevolg dat de kennis van de situatie van de patiënt bij het verplegend personeel niet up to date is,

3.1.3 3.1.3.1

Aansluiting verpleeghuis en vervolg DOORSNEE

Ontslagproces In de regel regelt de maatschappelijk werker of een zorgcoördinator de zaken omtrent het ontslag. Hij/zij informeert de familie en vraagt naar de wensen. Ook worden acties in gang gezet voor thuiszorg, dagbehandelingen en aanpassingen in het huis indien dit van toepassing is (dit laatste wordt meestal door de ergotherapeut geregeld). Wanneer de patiënt naar een andere zorginstelling gaat zorgt de maatschappelijk werker voor de transfer (contact leggen met de zorginstelling). Ook wordt de huisarts op de hoogte gebracht van het ontslag. Sommige verpleeghuizen hanteren een checklist die wordt doorlopen bij ontslag van de patiënt. Het is mogelijk dat de ergotherapeut (en soms ook de fysiotherapeut) het huis van de patiënt bekijkt voor eventuele aanpassingen in het huis. De ergotherapeut krijgt hiermee ook inzicht in de thuissituatie waardoor de behandelingen hierop toegespitst kunnen worden. Er is een tendens patiënten eerder naar huis te laten gaan, dit wordt onder andere ingegeven door:

Het CIZ; de druk is groter om patiënten eerder naar huis te laten gaan omdat het CIZ kortere indicaties afgeeft

Doordat behandelaars van het verpleeghuis vanaf 1 januari 2004 eerstelijnszorg kunnen declareren en er dus makkelijker doorbehandeld kan worden.

Soorten follow-ups Formeel is de specialist ouderengeneeskunde verantwoordelijk voor de follow-ups, in de praktijk regelt de eerstverantwoordelijke verpleegster (EEV) de follow-up of soms de maatschappelijk werker. De ontslagbestemmingen zijn: naar huis of naar een long-stay instelling (verzorgingshuis of een verpleeghuis). In onderstaande tabel (bron Tangram) is per revalidatiegroep de ontslagbestemming weergegeven. Het percentage ontslagen naar huis is het grootste bij de patiënten na een electieve orthopedische ingreep. Het percentage overledenen is het laagste van deze groep. Van de CVA-patiënten en de groep ‘overigen’ gaat een hoog percentage naar een andere afdeling van het verpleeghuis. Van de laatste groep wordt ook 10% overgeplaatst naar een ziekenhuis. Dat een patiënt wordt overgeplaatst naar een revalidatiecentrum is relatief zeldzaam. Gemiddeld genomen worden patiënten te snel ontslagen uit het verpleeghuis. In principe zou het juist financieel interessant zijn om de mensen langer te houden om de overbehandeling van de intensieve fase te kunnen compenseren. Daarentegen heeft de patiënt de drang om naar huis te gaan in het geval van onderbehandeling. Patiënten hebben de neiging zichzelf positiever in te schatten. De mening van de patiënt weegt erg zwaar bij het ontslag.


17

Milliman Rapport

Uit de praktijkverkenning maken we op dat het steeds vaker gebeurd dat patiënten worden ontslagen als ze nog niet helemaal uitgerevalideerd zijn. Dit komt zoals gezegd onder andere omdat er goede voorzieningen en mogelijkheden zijn om na ontslag de revalidatie te continueren. De zorg voor de patiënt na ontslag kan worden voortgezet in de vorm van gespecialiseerde thuiszorg (verpleging en verzorging en/of hulp in de huishouding), dagverzorging, dagbehandeling of behandelingen vanuit de eerste lijn (door behandelaars van het verpleeghuis of door vrijgevestigde behandelaars). Voor een uitgebreidere beschrijving van de verschillende soorten follow-ups zie hoofdstuk 6 paragraaf 3. Behandelingen in de thuissituatie kunnen makkelijker aangeboden worden dan vroeger omdat vanaf 1 januari 2004 behandelaars eerstelijnszorg kunnen declareren. Voorheen liet het verpleeghuis de patiënt langer blijven in het verpleeghuis als bijvoorbeeld aanpassingen aan het huis niet af waren. Nu wordt er naar tussenoplossingen gezocht (bijvoorbeeld het bed tijdelijk op de begane grond plaatsen zodat de patiënt toch naar huis kan). De doorstroom naar de thuissituatie verloopt soepeler wanneer er een goede samenwerking is met de thuiszorg. Soms heeft een verpleeghuis thuiszorg daarom in eigen beheer. Een patiënt komt in de regel in aanmerking voor dagbehandeling als er nog meerdere soorten behandelingen nodig zijn. Vaak is dit het geval bij CVA-patiënten. Harde cijfers over het aantal patiënten dat na ontslag terugkomt in dagbehandeling zijn er niet. Op basis van informatie uit onze interviews schatten we in dat ca. 1/3 van de CVA-patiënten na ontslag in aanmerking komt voor dagbehandeling. De CIZ indicatie die benodigd is voor dagbehandeling wordt naar we hebben begrepen steeds minder vaak afgegeven. Van één verpleeghuis begrepen we dat minder dan 20% van de patiënten in dagbehandeling betrekking heeft op nabehandeling van revalidatiepatiënten. De meerderheid komt dus van thuis. Soms wordt door verpleeghuizen wel ervaren dat de dagbehandeling hoogdrempelig is voor huisarts en familie (imago verpleeghuis). Als de patiënt terugkomt voor dagbehandeling wordt de patiënt regulier besproken in het MDO. Alternatief voor dagbehandeling is de dagverzorging. De dagverzorging heeft als doel mensen een dagstructuur en gezelligheid te bieden en de zelfredzaamheid in stand te houden of te bevorderen. Dagverzorging is een oplossing voor mensen die eenzaam zijn maar nog niet toe zijn aan opname in een verzorgingshuis of verpleeghuis, en voor mensen die tijdelijk extra aandacht nodig hebben na ontslag uit een zieken- of verpleeghuis. Mensen in dagverzorging doen gezamenlijke (creatieve) activiteiten en hebben een gezamenlijke maaltijd. Soms worden hierbij ook behandelingen aangeboden vanuit de eerste lijn. Het nadeel van deze vorm van follow-up is dat de patiënt dan niet wordt besproken in het MDO. Voor verstrekking van de nazorg dient een positieve indicatie voor de aangevraagde zorg afgegeven te zijn. Deze indicaties zijn gebaseerd op twee wettelijke regelingen:

De AWBZ: voor verzorging en verpleging thuis, specialistische zorg als infuustherapie thuis, opnames in verzorgings- en verpleeghuis. Deze indicaties vallen onder de verantwoordelijkheid van het Centrum voor Indicatiestelling Zorg (CIZ).

De Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO): voor indicaties op het gebied van maatschappelijke deelname. Ook huishoudelijke hulp valt onder deze wet. De verantwoordelijkheid voor uitvoering van deze wet ligt bij de gemeenten.


18

Milliman Rapport

Contact met gemeente Meestal onderhoudt de ergotherapeut de contacten met de gemeente met betrekking tot benodigde WMO voorzieningen (zoals huishoudelijke hulp, rolstoel of aanpassingen aan de woning). De wachttijden voor WMO-voorzieningen zijn vaak lang, alhoewel dit wel verschilt per gemeente. Over het algemeen kan men niet in een vroeg stadium beginnen met het aanvragen van WMO voorzieningen, omdat gemeenten niets in behandeling nemen op basis van alleen een prognose. Begeleiding mantelzorger Bijna altijd is er de mogelijkheid voor familie om mee te lopen bij behandelingen. Als de familie de patiënt meer ziet tijdens de therapie zou de acceptatie in de thuissituatie door de familie vergemakkelijkt worden. Coördinatie zorg na ontslag Bij vrijwel alle verpleeghuizen zou men meer aandacht willen geven aan de nazorg. Als de patiënt niet wordt terug gezien in dagverzorging, dagbehandeling of via eerstelijnsbehandelingen blijft de nazorg vaak beperkt tot een telefonisch contact een aantal weken na ontslag. Na ontslag komt de verantwoordelijkheid voor de patiënt te liggen bij de huisarts. Er is geen formele coördinatie van de zorg van de patiënt na ontslag. Wel is er coördinatie bij de CVA-keten (thuiszorg coördinatie), maar ook bij de CVA-keten kan de (coördinatie van de) nazorg verbeterd worden. 3.1.3.2

VARIATIE

Er zijn verschillende variaties ten opzichte van de door ons hiervoor omschreven reguliere aansluiting tussen verpleeghuis en vervolg te noemen. Onderstaand zullen we de variaties die we zijn tegengekomen in de praktijkverkenning beschrijven. Ontslagproces Sommige verpleeghuizen ontslaan hun patiënten liever op maandag dan op vrijdag. Hier ligt een financiële prikkel aan ten grondslag. Bij ontslag op vrijdag staat het bed vaak twee dagen leeg in het weekend en dat kost het verpleeghuis geld. Overigens zijn er uit de internationale literatuur wel aanwijzingen dat ontslag op maandag beter is voor de patiënt (minder kans op fouten door personeel en bij complicaties meer kans dat team compleet is). Soorten follow-ups

Mobiel Stroke Team (MST) Het betreft hier revalidatie in de thuissituatie gedurende 12 weken. Deze thuisrevalidatie wordt aangeboden aan cliënten die volgens een beoordeling door de specialist ouderengeneeskunde en volgens de in- en exclusiecriteria voor het MST geschikt zijn voor deze service. Het MST wordt ingeschakeld zo snel als naar huis gaan mogelijk is en er nog multidisciplinaire revalidatie noodzakelijk is. Uitgangspunt voor de behandeling zijn de vigerende beroepsrichtlijnen en de CBO-richtlijn ‘Revalidatie na een beroerte’. Het MST kent een behandelcomponent en een component verpleging/verzorging. Vanuit het oogpunt van rechtsgelijkheid wordt de intensiteit van de behandeling op het niveau van ZZP-9 benaderd (4 uur behandeling per week). Het grote voordeel van behandeling door een MST is dat de behandelingen in de thuissituatie plaatsvinden. De behandelingen zijn daardoor doelgerichter en efficiënter. Bovendien ervaren patiënten eerder dat ze voldoende therapie krijgen (ze hebben minder het gevoel dat ze aan het wachten zijn op de volgende behandeling). Ook hebben behandelingen in de thuissituatie veel meerwaarde voor de mantelzorger. De integrale afstemming binnen het team leidt tot kwalitatief goede zorg. Het MST is dan ook vooral kwalitatief ingegeven. De behandeling is gericht op het zo goed mogelijk revalideren en individueel gericht (afgestemd op wat de patiënt wil bereiken). Financieel voordeel is er niet op korte termijn. De behandeling door het MST is vooral relatief duur door de reistijd, waardoor bijna de dubbele behandelingstijd wordt ‘geconsumeerd’. Op langere termijn zouden er wellicht wel financiële voordelen zijn: als mensen beter worden gerevalideerd consumeren ze later wellicht minder zorg. Eigenlijk zou dit gecombineerd moeten worden met een project nazorg. De kosten worden grotendeels opgevangen uit de overbruggingszorg met als uitgangspunt dat de cliënten een indicatie hebben conform ZZP9. Dit betekent dat middelen beschikbaar zijn binnen een bandbreedte van tussen de €973,- en €1.217,- per week. De meerkosten om de behandelcomponent in de thuissituatie te kunnen overbruggen (het innovatieve gedeelte van deze behandelvorm) worden waarschijnlijk gefinancierd uit de innovatiemiddelen. Er zijn nog niet genoeg cliënten die op deze manier gerevalideerd zijn om resultaatsmetingen te doen. De reacties van patiënten tot dusverre zijn zeer positief,

Sommige verpleeghuizen bieden de hele keten van zorg (van ontslag ziekenhuis tot nabehandeling in de thuissituatie) aan, waarbij soms zelfs een schakelunit is gesitueerd in het verpleeghuis. Hiermee wordt efficiency in het zorgpad bereikt,


19

Milliman Rapport

want zorgplannen maken kost tijd en dat hoeft in dit geval niet steeds opnieuw te worden gedaan. Daarnaast is bij deze vorm van geïntegreerd zorgaanbod de overgang voor de patiënten minder groot (en het vergroot daarmee naar zeggen van het verpleeghuis het copingvermogen van de patiënt),

Gefaseerd ontslag; het ontslag kan gefaseerd worden door middel van begeleid verlof. Een patiënt kan meerdere keren op proefverlof zodat revalidatie wordt afgebouwd naar dagbehandeling. Hierdoor is de overgang naar huis voor met name CVA patiënten (en partners) minder groot. Ook kunnen problemen aan het licht komen die in het verpleeghuis niet ontdekt zouden worden. Daarnaast kan de patiënt na een proefverlof gerichter aan de terugkeer werken. Proefverloven worden echter nauwelijks aangeboden door de meeste verpleeghuizen. Dit heeft te maken met de financiering. In het weekend zou voor thuiszorg gezorgd moeten worden. Tevens zal er bij complicaties de huisarts of specialist ouderenzorg ingeschakeld worden. De ZZP is niet toereikend hiervoor. Een verpleeghuis dat wel gefaseerd ontslag aanbiedt, stelt de arts oproepbaar in het weekend in geval van complicaties. Dit is duurder dan het inschakelen van een huisarts, maar het verpleeghuis ziet dit als kwaliteit,

Proefkamer verzorgingshuis; soms is er een proefkamer bij een verzorgingstehuis, zodat de revalidatiepatiënt alvast kan wennen. Idealiter wordt de mogelijkheid van een proefwoonperiode in het verzorgingstehuis uitgebreid, dit is echter niet mogelijk vanwege de huidige bekostiging (2 ZZPs tegelijkertijd). Het aanbieden van één proefkamer heeft niet zoveel financiële implicaties omdat het meer een organisatorisch probleem is: vaak kan er een kamer voor een weekend geregeld worden,

Oefenflat/zorghotel

Poliklinische revalidatie; kan een middel zijn om patiënt eerder te kunnen ontslaan ook al is deze niet helemaal uitgerevalideerd. De eindfase van de revalidatie kan dan opgepakt worden als de patiënt thuis is. Ook kan poliklinische revalidatie een invulling zijn van revalidatiezorg voor zelfstandig wonende ouderen. Financiering vindt dan plaats via de Zorgverzekeringswet (zie ook hoofdstuk 6),

Contact met gemeente

In een heel enkel geval zijn we in de praktijk tegengekomen dat het verpleeghuis zelf iemand stuurt van de technische dienst om bijvoorbeeld een beugel te plaatsen in een woning. Dit heeft te maken met de lange wachttijden voordat WMO voorzieningen geregeld zijn (zie issues). Overigens zou het een interessant scenario kunnen zijn: wat levert het op als verpleeghuizen het regelen van dit soort voorzieningen voortaan in eigen beheer zou doen.

Overdracht dossier Ter verbetering van de overdracht naar de huisarts loopt bij één verpleeghuis een pilot waarbij de huisarts deelneemt aan het MDO van het verpleeghuis. Hiervoor ontvangt het verpleeghuis project subsidie. Begeleiding mantelzorger Coördinatie zorg na ontslag. 3.1.3.3

ISSUES

Ontslagproces

Na terugkeer naar huis beginnen vaak de problemen: er is geen geïntegreerde zorg, patiënt krijgt verschillende signalen en de maatschappelijk werkers in de buurt weten vaak niet van de specifieke problematiek van bijvoorbeeld CVApatiënten,

Sommige verpleeghuizen zouden graag eerder proefweekenden willen doen als er geen beperking zou zijn met de (financiering van de) thuiszorg. Thuiszorg is nu niet in het ZZP-tarief opgenomen,

Vaak zijn er wachtlijsten bij psychiatrische inrichtingen en verzorgingshuizen. Dit vertraagt het ontslag en daardoor moet de patiënt langer in een verpleeghuis blijven, terwijl dit vaak niet in het belang van de patiënt is. Soms worden door verpleeghuizen daarom ‘overbedden’ gecreëerd, zodat zij toch nieuwe patiënten kunnen opnemen. Sommige verpleeghuizen hebben het vermoeden dat het moeilijker is geworden om ‘minder zware’ patiënten door te laten stromen naar een verzorgingshuis. Verzorgingshuizen krijgen een toeslag voor ‘zware’ patiënten, die zij daarom voorrang zouden geven,

Aan het eind van het jaar speelt soms de problematiek bij de thuiszorg een snel ontslag parten; er is dan vaak minder thuiszorg beschikbaar,

Soorten follow-ups


20

Milliman Rapport

Substitutiemogelijkheden Contact met gemeente

Hulpmiddelen/aanvraag WMO-voorzieningen. Ter illustratie het volgende voorbeeld: bij de intake wordt een rolstoel aangemeten door het verpleeghuis. Indien ook een rolstoel nodig is na ontslag verzorgt WMO de rolstoel. Een ergotherapeut van de gemeente meet vervolgens weer een nieuwe rolstoel aan. Naast het feit dat dit eigenlijk dubbel werk is, is deze rolstoel vaak ook niet klaar wanneer een patiënt wordt ontslagen. Dit is inefficiënt en kostenverhogend en een duidelijk voorbeeld van hoe de ‘schotten’ in de financiering een goede overgang van zorg soms frustreren.

Er zijn grote verschillen bij de afhandeling van de aanvraag van WMO-voorzieningen bij verschillende gemeenten, Over het algemeen worden WMO-aanvragen niet op basis van een prognose in behandeling genomen, maar pas als echt zeker is dat iemand naar huis gaat. Hierdoor komen huisaanpassingen vaak te laat. Het is de ervaring van verpleeghuizen dat de aanvraag voor WMO-voorzieningen een vertragende factor is in het revalidatieproces. Een enkele keer duurt het zelfs twee maanden voordat een bevestiging van ontvangst van de aanvraag wordt ontvangen. Er wordt in sommige verpleeghuizen zelfs standaard gezocht naar alternatieven voor WMO voorzieningen omdat het erg lang duurt voordat het geregeld is. Een ander voorbeeld van verschil in beleid is een gemeente die geen trapliften plaatst als het iemand betreft die ouder is dan 75.

Overdracht dossier De overdracht naar de eerstelijn of naar het verzorgingshuis is vaak pragmatisch. Er is niet een uitgebreide overdracht van de behandelaar en/of de arts naar de huisarts en/of naar verzorgers. Begeleiding mantelzorger Vaak is er te weinig tijd om familie voor te lichten, te trainen of te begeleiden. De begeleiding van de familie/mantelzorger is bijvoorbeeld erg belangrijk bij CVA-patiënten. De terugkeer naar huis van deze patiënten is nu door fricties in de relationele sfeer vaak suboptimaal. Coördinatie zorg na ontslag

De behandelaars die de patiënt na ontslag begeleiden zijn vaak niet gespecialiseerd in de typische problematiek van CVA,

Thuiszorg is niet gecoördineerd door een multidisciplinair team. Dit zou met name voor CVA patiënten wel wenselijk zijn,

De patiënt verdwijnt vaak uit beeld na ontslag. Gecoördineerde zorg ook na ontslag uit het verpleeghuis ontbreekt nu of is niet optimaal. Vooral CVA patiënt is eigenlijk gebaat bij gecoördineerde zorg ook na ontslag verpleeghuis, omdat een CVA-patiënt ook in de chronische fase (de fase na gemiddeld drie maanden opname in het verpleeghuis) ook nog behoorlijk kan verbeteren. In die fase zou behandeling/begeleiding wenselijk zijn, maar hiervoor is niet voorzien in de huidige financieringssystematiek.

3.2

ZORGOMGEVING EN ORGANISATIE VERPLEEGHUIS

3.2.1.1

DOORSNEE

In de regel beschikken de door ons geïnterviewde verpleeghuizen standaard over de volgende voorzieningen en diensten:

(Chronische) somatische zorg

Psycho geriatrische zorg

Revalidatie

Thuiszorg

Polikliniek

Dagbehandelingen

Laboratorium (soms)

Apotheek (vaak uitgiftepunt)

Tandarts/mondhygiënist


21

Milliman Rapport

Pedicure

Diëtiste

Kapper

Schoonheidsspecialiste

Daarnaast zijn meestal de volgende faciliteiten beschikbaar:

Activiteitenruimte

Restaurant

Tuin (soms met moestuin, kinderboerderij, speeltuin voor kinderen of speciale oefenondergronden)

Winkels

Zwembad tbv hydrotherapie (soms)

3.2.1.2

VARIATIE

Tenminste één verpleeghuis lijkt bijzonder goed georganiseerd. Dit blijkt onder andere uit het feit dat zowel het patiëntendossier, als de financiën en administratie gedigitaliseerd zijn. Hierdoor heeft het verpleeghuis controle over inkomsten en uitgaven. De overhead is laag (platte structuur, korte lijnen), het verzuim is laag (minder dan 4%) en de efficiëntie van het personeel is hoog (hetgeen blijkt uit het hoge percentage aan directe cliëntentijd). Verder vertaalt deze goede organisatie zich in relatief meer creatieve/innovatieve ideeën en dit resulteert in meer/betere zorgvoorzieningen voor de patiënt. Een goede organisatie betekent ook dat afspraken van behandelaren en artsen worden nagekomen,

Er zijn verschillende variaties in de zorgomgeving van het verpleeghuis. Er doen zich soms bijzondere initiatieven voor zoals een op revalidatie toegespitste tuin (met onder andere verschillende ondergronden om op te oefenen), fitness en een sfeervol restaurant,

Sommige verpleeghuizen hebben bijzonder veel aandacht voor verschillende vormen van therapie (buiten fysio/ergo). Zo is er een verpleeghuis dat muziektherapie aanbied, en ook een kunstzinnig therapeut in dienst heeft,

Therapeutische setting; sommige verpleeghuizen hebben meer aandacht voor de therapeutische setting dan andere verpleeghuizen. Een bijzonder initiatief in dat kader is het dagelijks aanbieden van een ontbijtbuffet aan revalidatiepatiënten ter bevordering van het bewegen van de patiënt en het geven van extra prikkels,

Bijzondere faciliteiten die we zijn tegengekomen tijdens de praktijkverkenning zijn onder andere:

Een alles-o-theek (voor muziek, boeken e.d.)

Reisbureau

Mogelijkheden voor fitness

Bioscoop

Sommige verpleeghuizen zijn zwaar geprotocolleerd en strak gemanaged, andere in veel mindere mate. Een voorbeeld is de sturing van de behandeltijd. De financiering laat slechts een beperkte behandelduur toe. Bij één verpleeghuis wordt daarom soms prioriteit gegeven aan behandelingen ter verbetering van de loopfunctie (zodat iemand in ieder geval snel naar huis kan) terwijl eigenlijk tegelijkertijd ook behandelingen nodig zijn ter verbetering van de armfunctie. Deze behandelingen worden dan na ontslag van de patiënt gegeven (poliklinisch). Dit is een heel duidelijk voorbeeld van sturing op behandeltijd,

De inzet van psychologische hulp verschilt per verpleeghuis.

3.2.1.3

ISSUES

In de praktijk blijkt het bij sommige verpleeghuizen voor te komen dat behandelaars en artsen hun afspraken niet nakomen. Verruiming van de behandeltijd (in de financiering) zou bij deze verpleeghuizen dan niet eens doelmatig zijn en geen verbetering opleveren in de zorg voor de patiënt, De urenregistratie is niet bij alle verpleeghuizen op orde. Hierdoor is het moeilijk te sturen op bijvoorbeeld behandeltijd.


22

Milliman Rapport

3.3

FINANCIËLE ISSUES

Als voordeel van de ZZP-financiering wordt genoemd dat er nu differentiatie is in financiering tussen onder andere psychogeriatrische, somatische en revalidatiezorg. Alleen wordt de huidige differentiatie niet toereikend geacht. Lage ZZP’s lijken meer marge te hebben dan hoge ZZP’s. We hebben in de praktijk gezien dat er vaak (maar niet altijd) financiële substitutie is tussen ‘reguliere’ verpleeghuispatiënten en revalidatiepatiënten, maar ook wel dat inkomsten vanuit de aan het verpleeghuis gekoppelde polikliniek worden gebruikt om extra zorg/behandelingen aan revalidatiepatiënten te kunnen financieren. We hebben de mate waarin substitutie plaatsvindt echter niet kunnen staven met kwantitatieve gegevens. Als nadeel wordt genoemd dat de behandeltijd van vier uur die is opgenomen in ZZP9, ook al kan er onderling gesubstitueerd worden met intensieve en minder intensieve behandeling, niet toereikend is. Bovendien zit in ZZP9 geen dagbesteding. Ook zijn er door de komst van de ZZP9 meer administratieve lasten en is er veel bureaucratie bij het vragen van een indicatiestelling. Puur vanuit een financieel perspectief beschouwd is er voor het verpleeghuis een prikkel om een patiënt zo lang mogelijk in een verpleeghuis te houden. Dit wordt gestuurd door twee zaken:

De ZZP is een vergoeding per dag. Hoe langer een patiënt in het verpleeghuis blijft, des te meer een verpleeghuis ontvangt,

In de regel is de tijdsinvestering van behandelaars aan een patiënt in de eindfase van reactivering aanzienlijk minder dan in de periode vlak na opname in het verpleeghuis. Aangezien de ZZP vergoeding uitgaat van een gemiddelde tijdsinvestering van behandelaars, is het winstgevend om patiënten in de eindfase langer te houden.

We weten niet in hoeverre deze perverse prikkel ook daadwerkelijk invloed heeft op de ligduur van patiënten in het verpleeghuis. In het algemeen wordt aangegeven door de verpleeghuizen dat het moeilijk is het bedrijf financieel gezond te houden. Als het verpleeghuis volledig zou bestaan uit revalidatiepatiënten zou de financiering tekort schieten. Tenminste één verpleeghuis is van mening dat in een optimaal financieringsstelsel de tarieven flexibel zouden moeten zijn tussen de AWBZ zorg (rustperiode) en Zvw zorg (intensieve revalidering). We hebben in de praktijkverkenning gezien dat er soms verrassende vernieuwingen zijn in de manier waarop de revalidatiezorg wordt ingericht in verpleeghuizen, die erg klantgericht zijn (verbetering in het revalidatieproces voor de patiënt). Dit heeft gevolgen voor de manier waarop we de kosten zouden moeten definiëren voor revalidatiezorg in verpleeghuizen. In onderstaand flow-chart (figuur 1) is getracht het spectrum weer te geven inclusief de verschillende financieringsbronnen waarbinnen de zoektocht naar een meer optimaal zorgpad voor herstelzorg en de bijbehorende financiering plaats zou moeten vinden. Figuur 1. Flowchart Financiering Herstelgerichte Zorg ZWV

Revalidatiecentrum

unit

Prevalidatie

WMO

Zorghotel Proefweekend ….

Schakel

Ziekenhuis

AWBZ

?

Verpleeghuis Reactivering

Thuis

Proefwonen

Nazorg Hulpmiddelen Aanpassingen

Verpleeghuis / verzorgingshuis

Thuiszorg • • • •


Huishoudelijk Persoonlijke Verpleging ….

• • • •

Bellen Monitoren Bezoek Stroke nurse

• Polikliniek • Eerste lijn • Dagverzorging • Dagbehandeling • Mobiel stroke team • Eerste lijn in MDO

23

Milliman Rapport

We hechten eraan op te merken dat indien we eruit willen komen een absolute voorwaarde is de klantdiversiteit beter in beeld te brengen. Louter alleen een indeling op CVA, orthopedie, amputaties en diffuus lijkt niet toereikend getuige de voorbeelden in het praktijkonderzoek. Houdt rekening met de diversiteit van ouderen. Daarnaast willen we benadrukken dat de organisatie van het zorgproces fundamenteel is in het optimaliseren van het zorgpad herstelzorg en dat dit ook tot uitdrukking zou moeten komen in het financieringssysteem. Een voorbeeld hiervan is meenemen van het aspect coördinatie van het zorgproces; als dit niet goed geregeld is zou dit bijvoorbeeld consequenties kunnen hebben voor de financiering. 3.4

REFLECTIE PRAKTIJKVERKENNING

In de voorgaande paragrafen is het zorgtraject beschreven in de door ons geïnterviewde verpleeghuizen. Hierbij is aandacht besteed aan de aansluiting tussen ziekenhuis en verpleeghuis, het revalidatieprogramma, de aansluiting tussen verpleeghuis en vervolg en de zorgomgeving en organisatie van het verpleeghuis. In deze paragraaf zullen we eerst de voornaamste verschillen tussen verpleeghuizen benoemen. Vervolgens gaan we in op de gemeenschappelijke kenmerken van verpleeghuizen. In de praktijkverkenning hebben we gezien dat er veel verschil is tussen de verpleeghuizen op de volgende punten:

Visie / aanpak revalidatie

Wat is het doel? Verpleeghuizen hebben verschillende visies ten aanzien van het doel van de revalidatie in het verpleeghuis. Het doel kan bijvoorbeeld zijn: zo snel mogelijk revalideren, zo goed mogelijk, of revalideren zodanig dat de patiënt kan leven zoals hij gewend was.

Groepstherapie wel / niet goed Groepstherapie wordt soms gezien als aanvulling op individuele behandelingen, en wordt voornamelijk aangeboden omdat het waarde zou toevoegen voor patiënten om juist in een groep therapie te krijgen. Maar soms staat niet het belang van de patiënt voorop en wordt groepstherapie ingezet ter vervanging van individuele sessies, omdat groepstherapie efficiënter en dus goedkoper is.

Behandeling weekend wel / niet Volgens de CBO-richtlijn beroerte zijn er aanwijzingen dat het continueren van oefentherapie in de weekeinden een gunstig effect kan hebben op herstel van vaardigheden en ten goede kan komen aan een verkorte duur van opname. In de praktijk komt het nog maar weinig voor dat patiënten in het weekend worden doorbehandeld. Niet alle verpleeghuizen onderkennen dat behandelingen in het weekend beter zouden zijn voor de patiënt.

Inzet behandelaars (ZZP9 leidend of niet) Vaak is de inzet van behandelaars gebaseerd op de behandeltijd in het ZZP9-tarief. Soms willen verpleeghuizen toch meer behandelingen kunnen bieden en wordt er naar een andere financieringsbron gezocht.

Substitutie behandelaar / verzorging / stagiaires Er is veel variatie in hoe verpleeghuizen omgaan met taakdelegatie.

Wel / niet aparte afdelingen naar diagnose De meeste verpleeghuizen hebben wel aparte afdelingen naar diagnose, maar er zijn ook verpleeghuizen die patiënten met verschillende diagnoses op dezelfde afdeling behandelen.

Organisatorisch Sommige verpleeghuizen zijn zwaar geprotocolleerd en strak gemanaged en andere in veel mindere mate. Een goed georganiseerd verpleeghuis lijkt beter in staat goede zorg en zorgvoorzieningen voor de patiënt te realiseren.

Aanbod facilitair Bijzondere faciliteiten die we zijn tegengekomen in de praktijkverkenning zijn bijvoorbeeld een alles-o-theek, een reisbureau, mogelijkheden voor fitness en een bioscoop.

Aanbod medisch Versnelde doorplaatsing van ziekenhuis naar verpleeghuis wordt vergemakkelijkt als het medisch aanbod in het verpleeghuis op voldoende niveau is. Voorbeelden zijn de aanwezigheid van IV infusie, een stoma-verpleegkundige of


24

Milliman Rapport

een eigen laboratorium.

Grootte Soms zijn verpleeghuizen onderdeel van een grotere zorgorganisatie wat positief kan zijn voor de doorstroming naar een verzorgingshuis of naar huis (als thuiszorg onderdeel is van de zorgorganisatie).

Zeer verschillende mate innovatie Voorbeelden van innovatieve revalidatiezorg zijn bijvoorbeeld een mobiel stroke team, poliklinische revalidatiezorg en bijzondere therapieën.

De verpleeghuizen hebben naast de hierboven genoemde verschillen ook gemeenschappelijke kenmerken dan wel een gemeenschappelijk standpunt ten aanzien van de volgende onderwerpen:

Revalidatie patiënten die worden opgenomen op een revalidatieafdeling in het verpleeghuis worden gekenmerkt door comorbiditeiten (niet per sé hoge leeftijd) en vaak spelen ook cognitieve beperkingen een rol,

De ZZP 9 is niet altijd kostendekkend (van krap tot geheel niet), Dit is een belemmering voor bijvoorbeeld het aanbieden van huisbezoek, begeleiding van de mantelzorger, het geven van adequate behandeltijd en het soepel laten verlopen van het ontslag door gebruik te maken van proefweekenden

Adequate metingen voor revalidatie ouderen ontbreken meestal, Bij vrijwel alle verpleeghuizen ontbreken adequate meetinstrumenten voor het meten van de progressie in de revalidatie van patiënten en/of worden de metingen niet uitgevoerd

Kleinschaligheid is beter voor de patiënt (eenpersoonskamers) De meeste verpleeghuizen willen de patiënten eenpersoonskamers aanbieden.

Elektronisch patiëntendossier is een verbetering, Alle verpleeghuizen geven aan dat een elektronisch patiëntendossier het zorgproces verbetert omdat alle betrokkenen dan snel kunnen beschikken over de meest recente informatie met betrekking tot de patiënt. Niet alle verpleeghuizen hebben een elektronisch patiëntendossier. De verpleeghuizen die niet een elektronisch patiëntendossier hebben geven vaak aan dat een betere afstemming tussen verzorging en behandelaars gewenst is.

Meer aandacht nazorg gewenst, maar middelen ontbreken, Als een patiënt niet terugkomt voor dagbehandeling of eerstelijnsbehandelingen door behandelaars van het verpleeghuis blijft de nazorg vaak beperkt tot het telefonisch contact opnemen met de patiënt een aantal weken nadat hij met ontslag is gegaan.

Aansluiting WMO valt te verbeteren, Over het algemeen nemen gemeenten nu geen aanvragen in behandeling op basis van een prognose. Hierdoor zijn WMO voorzieningen vaak niet gerealiseerd als de patiënt wordt ontslagen.

Indicatiestelling door CIZ vaak suboptimaal door: −

Afstemmingsproblematiek

−

Lange wachttijden voor herindicaties,

Regie van het revalidatieproces Cliënten zijn soms te lang in het verpleeghuis omdat de regierol niet goed wordt ingevuld,

Geen kwaliteitstoezicht revalidatie verpleeghuizen Alle verpleeghuizen kunnen revalidatie aanbieden, maar is dit wel wenselijk?,

Er zijn grote verschillen tussen de zorgkantoren waar verpleeghuizen mee te maken hebben,

Patiënten met dure medicijnen of behandelingen worden wel eens geweigerd.


25

Milliman Rapport

3.5

IDENTIFICATIE SLEUTELPARAMETERS

Op basis van de praktijkverkenning hebben we een aantal variabelen geïdentificeerd waaraan ‘gesleuteld’ kan worden om de zorgpaden te verbeteren. Deze variabelen hebben we vervolgens ingedeeld in een aantal groepen, namelijk flexibiliteit in de keten, regie in de keten, intensiteit revalidatie en het therapeutisch klimaat. Onderstaand worden per groep de belangrijkste geïdentificeerde variabelen genoemd.


Zowel intramuraal als poliklinisch revalidatie-aanbod, indien mogelijk revalidatie in de thuissituatie

−

Mogelijkheden tot gefaseerd ontslag: proefverlof met inzet thuiszorg, terugkeergarantie als het niet goed gaat

−

Mogelijkheden tot multidisciplinaire behandeling van patiënten niet afkomstig van het ziekenhuis (maar bijvoorbeeld uit verzorgingshuis)


Triage, zodat patiënten op de juiste plaats terecht komen (bijvoorbeeld patiënten worden geïdentificeerd die naar huis zouden kunnen)

−

Gecoördineerde nazorg, ook in de chronische fase

−

Transmurale begeleiding in het zorgpad tot en met de thuissituatie (o.a. ter verbetering aansluiting WMO)

−

Flexibiliteit ten aanzien van regie door de patiënt (onderscheid oude ouderen (soms regie overnemen), jonge ouderen (eigen regie))

−

Protocollering


Flexibele inzet van behandeling, afgestemd op de mogelijkheden van de patiënt, (bijvoorbeeld ook in het weekend)

−

Uitbreiding therapietaken verzorgend personeel

−

Doelgericht revalidatieplan


Creëren van een ‘therapeutische setting’: een omgeving die uitdaagt tot functioneel ‘trainen’. Voorbeelden hiervan zijn ontbijtbuffet, tuin met ADL-situaties, de ‘oefenwinkel’ en sport- en spelactiviteiten


26

Milliman Rapport

4

OPTIMALE ZORGPADEN

De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) zal de optimale zorgpaden voor de patiënt kwalitatief beschrijven met behulp van expert studies en panels. Hierbij wordt onderscheid gemaakt naar de volgende patiëntengroepen:

CVA - patiënten

Orthopedie patiënten (electief)

Orthopedie patiënten (trauma)

Patiënten met overige problematiek

7

Ten tijde van het schrijven van dit rapport waren nog niet de definitieve kwalitatieve beschrijvingen beschikbaar. Onderstaand volgen wel voor de patiëntengroepen CVA, electieve orthopedie en overige enkele belangrijke kenmerken van een optimaal zorgpad op basis van kwalitatieve beschrijvingen die ons zijn verstrekt door de NPCF. 4.1

OPTIMALE ZORGPAD CEREBROVASCULAIR ACCIDENT (CVA)

De beschrijving van het optimale zorgpad (door Prof. Dr. M. Limburg, mba) is grotendeels gebaseerd op de ‘richtlijn beroerte 2009’, een multidisciplinaire richtlijn waaraan vrijwel alle relevante beroepsgroepen en patiëntenorganisaties meegewerkt hebben. Deze richtlijn is voor zover als dat kon gebaseerd op wetenschappelijke gegevens. Waar dat niet kon is dat aangevuld met meningen van experts. De evidence based conclusies en aanbevelingen uit de CBO richtlijn beroerte 2008 ten aanzien van de revalidatiefase en algemene zorgaspecten zijn in de bijlage opgenomen (hoofdstuk 3 en 4 uit de richtlijn). Onderstaand volgen de belangrijkste kenmerken uit het optimale zorgpad voor CVA-patiënten:

Goede samenwerking en afstemming tussen de verschillende partners in de keten

Behandeling op een gespecialiseerde eenheid leidt tot betere resultaten, deze gespecialiseerde eenheden worden gekenmerkt door: −

Multidisciplinaire zorg

−

Gebruik van protocollen

−

Multidisciplinair overleg

−

Scholing en deskundigheid

−

Goede patiënten- en mantelzorger voorlichting

Substitutie van ziekenhuis naar verpleeghuis is mogelijk (bijvoorbeeld op het gebied van multidisciplinaire diagnostiek en behandeling)

Substitutie van verpleeghuis naar thuis is mogelijk (als de thuiszorg vroegtijdig wordt ingeschakeld, participeert in het multidisciplinair overleg in het verpleeghuis en de nodige voorzieningen thuis op tijd verzorgd worden is een vroeger ontslag met behoud van kwaliteit van zorg zeker mogelijk)

Zo snel mogelijk beginnen met revalidatie

Minimaal twee keer per dag, 20-30 minuten beweging per behandelsessie, indien noodzakelijk onder begeleiding van fysio- of ergotherapeut. Bij voorkeur doorbehandeling in het weekend. Lichamelijke inactiviteit (zowel tijdens opname als na ontslag) dient zoveel mogelijk voorkomen te worden

Zo snel mogelijk starten met afasie therapie

Altijd een slikscreening

Centraal aanspreekpunt voor CVA patiënten en zijn naasten in de thuissituatie (bij voorkeur tot vele jaren na een beroerte), voortgaand assessment (interventies op de lange termijn ook gericht op vergroten zelfmanagement, actieve coping strategieën en probleemoplossende strategieën)

_______________________________________________________________________________ 7

Hier vallen ook onder de niet-geplande orthopedie patiënten (de zgn niet-electieven of ook wel trauma patiënten). Naast de orthopedische ingreep spelen bij deze patiënten vaak andere problemen een grote rol (comorbiditeiten, cognitieve problemen).


27

Milliman Rapport

Herhaaldelijk en op verschillende wijze aanbieden gedoseerde informatie (groepsbijeenkomsten en educatieve sessies afgewisseld met individuele voorlichting)

Adequate begeleiding mantelzorger gericht op specifieke individuele problemen en zorgbehoeften

Problemen op het gebied van cognitieve en emotionele klachten na een beroerte op lange termijn bij iedere patiënt navragen. Geschikte momenten zijn een half jaar en één jaar na een beroerte. Poliklinische cognitieve revalidatie kan aangeboden worden op de langere termijn. Intramuraal kan neuropsychologische behandeling worden geboden.

4.2

aan

patiënt

en

mantelzorger

VERGELIJKING OPTIMALE ZORGPAD CVA MET PRAKTIJKVERKENNING

Wanneer we het optimale zorgpad CVA vergelijken met de informatie verkregen van de verschillende verpleeghuizen uit de praktijkverkenning dan zijn de kritische verbeterpunten vooral te vinden op het vlak van:



Uit de praktijkverkenning weten we dat als er sprake is van afspraken in de ketenzorg de patiënt zo snel mogelijk na het optreden van een CVA wordt doorgeplaatst naar het verpleeghuis (stroke unit). Dan wordt zo snel mogelijk begonnen met de revalidatie. De revalidatie is dan vaak al gestart in het ziekenhuis. Maar vaak is verkorting van de ligduur in het ziekenhuis nog wel mogelijk.

−

Over het algemeen ervaren verpleeghuizen dat het volgen van de CBO-richtlijn niet kan met de ZZP financiering. Vooral de langdurige begeleiding van CVA-patiënten is op dit moment financieel niet haalbaar. Soms is er een CVA-trajectbegeleider die gedurende 1 jaar het traject begeleidt. Bij tenminste één verpleeghuis is de financiering hiervan gelijkelijk verdeeld tussen het ziekenhuis en het verpleeghuis


4.3

Vooral voor CVA-patiënten is flexibiliteit in de keten van belang dus zowel intramuraal als poliklinisch revalidatieaanbod, indien mogelijk revalidatie in de thuissituatie.

Sommige patiënten kunnen meer therapie aan dan waarvoor is voorzien in de ZZP en zouden hierdoor hun verblijf in het verpleeghuis kunnen verkorten.


Er is vaak te weinig tijd voor het informeren en begeleden van de mantelzorger, ook op de langere termijn nadat de patiënt is teruggekeerd naar huis. Een goede begeleiding van de mantelzorger zou in de ogen van veel verpleeghuizen de zorgvraag op de lange termijn kunnen reduceren.

−

Het zou goed zijn als er meer aandacht is voor de therapeutische setting. Vooral CVA patiënten zijn gebaat bij een omgeving die uitdaagt tot functioneel ‘trainen’.

−

Men zou graag de mogelijkheid hebben meer aandacht te besteden aan de neurologische gevolgen

OPTIMALE ZORGPAD ORTHOPEDIE

Orthopedie valt uiteen in electieve operaties en trauma. Bij electieve knie en heupoperaties gaat het om geplande zorg, waarbij het verloop van het zorgpad redelijk voorspelbaar is. Bij trauma gaat het vaak om fracturen en is de zorg acuut. In deze paragraaf worden een aantal belangrijke kenmerken genoemd van een optimaal zorgpad voor electieve orthopedie patiënten die voor reactivering naar het verpleeghuis komen. Voor een uitgebreide beschrijving verwijzen we naar de bijlage.

Voorbereidende fase: voorlichting en voorbereidende therapie indien geïndiceerd

Zo snel mogelijk beginnen met revalidatie (3e – 4e dag post OK)

Intensieve oefentherapie. Geïntegreerd aanbod verpleging en fysiotherapie.

Focus op ‘niet ziek zijn’. Naar huis zodra dat kan. Inzet thuiszorg indien noodzakelijk.

Overdracht naar fysiotherapeut in de buurt van de thuissituatie.


28

Milliman Rapport

4.4

VERGELIJKING OPTIMALE ZORGPAD ORTHOPEDIE MET PRAKTIJKVERKENNING

Wanneer we het bovenbeschreven optimale zorgpad orthopedie vergelijken met de informatie verkregen van de verschillende verpleeghuizen uit de praktijkverkenning dan zijn de kritische verbeterpunten met name te vinden op het vlak van:

4.5


laag intensief als de situatie van de patiënt dat vraagt, hoog intensief als het kan

−

(Financiële) mogelijkheden om weekenden door te behandelen en meer behandelingen door de week aan te bieden


Invulling van de voorbereidende fase als dat lonend is voor de patiënt (in de praktijk zijn we dit weinig tegengekomen)

−

Juiste afstemming tussen ziekenhuis en verpleeghuis, waardoor snelle doorstroming

−

Doelstelling en activiteiten strak protocolleren

−

Het registreren van de afgesproken tijd aan zorg en verpleging

−

Voortgaand assessment

−

Transmurale begeleiding


Het toepassen van zogenaamde ‘hands-off’ therapie door verplegend personeel

−

Het uitvoeren van activiteiten van de fysiotherapie gedurende het weekend (door het verplegend personeel of anderen)

−

Goede voorlichting aan patiënten

OPTIMALE ZORGPAD OVERIGE PROBLEMATIEK

Ten aanzien van het optimale zorgpad van revalidatiepatiënten met ‘overige’ problematiek (niet CVA en niet orthopedie) zijn de volgende kenmerken te noemen.

Geriatrische screening na 48 uur

Gedifferentieerde indicering, triage

Geïntegreerde revalidatiezorg door multidisciplinair team

Vanaf begin revalidatie reeds ontslag naar huis voorbereiden. Aandacht voor thuissituatie, mantelzorger.

Multidisciplinair nazorgtraject in thuissituatie. Overdracht naar 1e lijn zodra mogelijk.

Voortgaand assessment door multidisciplinair(e) team(s) gedurende totale zorgpad.

Transmurale begeleiding in het zorgpad tot en met de thuissituatie.

Voor een uitgebreide beschrijving van het zorgpad verwijzen we wederom naar de bijlage. 4.6

VERGELIJKING OPTIMALE ZORGPAD OVERIGE PROBLEMATIEK MET PRAKTIJKVERKENNING

Wanneer we het bovenbeschreven optimale zorgpad overige problematiek vergelijken met de informatie verkregen van de verschillende verpleeghuizen uit de praktijkverkenning dan zijn de kritische verbeterpunten met name te vinden op het vlak van


de gedifferentieerde indicering/triage, die op dit moment nog maar beperkt plaatsvindt. Met name bij overige problematiek is het belangrijk dat de triagist goed op de hoogte is waar de patiënt het beste naar toe kan gaan


29

Milliman Rapport

−

verbetering van het voortgaand assessment in multidisciplinair verband

−

verbetering van de transmurale begeleiding in het zorgpad tot en met de thuissituatie


Voor bepaalde groepen zou meer individuele therapie helpen de revalidatieperiode te bekorten, maar ook hier geldt dat niet alle patiënten meer therapie aan kunnen. Dus flexibele inzet van de behandeling afgestemd op de mogelijkheden van de patiënt moet mogelijk zijn.


meer aandacht voor de thuissituatie, mantelzorger

−

verbetering van het nazorgtraject.


30

Milliman Rapport

5

MILLIMAN EVIDENCE REVIEW REVALIDATIE OUDEREN

We hebben voor dit project door één van onze internationale consultants een review laten uitvoeren van publicaties en evidence van revalidatiezorg voor ouderen. Het Engelstalige verslag van deze review is onderstaand opgenomen. 5.1

INTRODUCTION

Multiple studies have demonstrated the value and cost-effectiveness of the geriatric medicine approach to acute care, ambulatory care, care in the community, rehabilitation and in extended care. The reduced mortality, lower morbidity, increased independence in activities, improved perception in well being and lower care burden reported as outcomes may be a critical success factor in meeting the challenge of maximizing health and social gain for older people while contending with constraints on health service financing. The service provision and delivery mechanisms and reimbursement of rehabilitation services is quite varied throughout the world. This therefore makes it difficult to accept outcomes and recommendations of global studies and protocols. This chapter presents findings from a review of publications and protocols from Europe, Canada, Australia and the US. Meta analysis, systematic reviews, protocols and guidelines have been the primary source of the information summarized here. The areas of focus have been:

Evidence supported elements of Stroke rehabilitation

Evidence supported elements of generic geriatric rehabilitation

Criteria and reference criteria for management in different rehabilitation settings

Reference utilization indicators for major medical/ surgical conditions

Reference staffing patterns and infrastructure setup of a rehabilitation unit.

This is a brief exploration that provides a general overview of the current consensus of evidence for rehabilitation best practices. It does highlight the need to conduct a detailed review of published research applicable to the specific context in the Netherlands. 5.2

COMMON CONDITIONS REQUIRING REHABILITATION

The common conditions requiring rehabilitation in the elderly include but are not limited to:

Stroke

Spinal cord injury

Brain injury

Congenital deformity

Neurological disorders

Hip fracture

Amputation

Severe or advanced osteoarthritis

Rheumatoid

Other arthritis

Systemic vasculidities with joint inflammation

Major multiple trauma

Burns

Hip or knee replacement, or both.


31

Milliman Rapport

5.3

TYPES OF REHABILITATION SERVICES

One of the main challenges when reviewing non-acute hospital rehabilitation services is variation in the range of service providers who are described as Nursing homes. Research (Borrie et al 2005, and Erlendson et al 2003) suggested three broad groups depending on the services, staffing and objectives of the units:

Dedicated Geriatric Assessment/Rehab Programs

Geriatric/Medically Complex rehab on mixed rehab units and

Low intensity/slow stream rehabilitation units or continuing care centers that accept geriatric/medically complex patients

The following table describes the settings where rehabilitation is typically provided as well as general criteria for patients cared for in each setting (Warshaw, 1999). Settings

Category I (acute) Hospital, specialized rehabilitation ward Category 2 (subacute) Hospital, hospital based rehabilitation Category 3 (subacute) Skilled Nursing facility or a rehabilitation Nursing Home Home based Rehab Outpatient based rehab

Criteria High risk of medical instability; requires two or more rehab disciplines; generally three hours of therapy a day; Moderate risk of medical instability, requires two or more rehab disciplines, generally three hours of therapy a day, Low risk of medical instability, skilled therapy five times a week, less than three hours per day, one or more rehab disciplines, Patient must be homebound, single or multiple therapies required, adequate social supports required, Outpatient CORF (comprehensive outpatient rehabilitation facility)

While many countries have developed criteria, definitions and referral guidelines for these settings or their variant’s, most of these have been developed from the point of view of a specific setting. Having a uniform set of criteria and definitions for rehabilitation services would be beneficial to the acute hospitals, rehabilitation providers, planners and payers. In developing such a uniform set of criteria and definitions it would be important to:

Delineate clearer definitions for inpatient geriatric rehabilitation

Specify patient characteristics for geriatric rehabilitation

Define program components for geriatric rehabilitation

Compile an inventory of inpatient rehab programs for geriatric/medically complex patients

Develop an inpatient rehab triage guideline for geriatric patients, to help referring agencies from primary care and acute hospitals.

5.4

REHABILITATION SERVICES FOR DIFFERENT CONDITIONS

We reviewed the medical evidence for studies of post hospital rehabilitation using Google and Pubmed. Publications selected were meta analyses, systematic reviews, protocols, and guidelines. A great deal of information is available on Stroke Rehabilitation however little is available on other conditions requiring rehabilitation services such as orthopedic, cardiac, pulmonary or other medical/ geriatric. Our search focused on the rehabilitation approach, team composition, intensity and timing of rehabilitation, types of intervention, and setting of intervention etc. We also included some elements of infrastructure, operations, planning, documentation, staffing, and facilities. Our findings are presented below. 5.5

STROKE REHABILITATION SERVICES

Below we have listed some quality criteria for stroke rehabilitation services:

Commitment to continuity of care from the acute phase of the stroke through long-term follow-up.

Use of an interdisciplinary team of professionals experienced in and dedicated to the care of the patient with stroke.

Careful attention to the prevention, recognition, and treatment of co morbid illnesses and undercurrent medical complications.


32

Milliman Rapport

Early initiation of goal-directed treatment that takes maximal advantage of the patient's abilities and minimizes disabilities.

Systematic assessment of the patient's progress during rehabilitation, with adjustment of treatment to maximize benefits.

Emphasis on patient and family/caregivers education.

Attention to psychological and social issues affecting both the patient and family/caregiver.

Early and comprehensive discharge planning aimed at a smooth transition into the community, and at continuity of care to promote social reintegration and resumption of roles in the home, family, recreational, and vocational domains.

These elements have been endorsed in many stroke protocols including European Stroke Strategies Helsingborg Consensus Conference 2006; Royal College of Physicians National Clinical Guidelines for Stroke 2004, Cochrane Reviews 2002, Brandstater and Basmajian 1987 and Roth et al. 1998. Currently, no gold standard for geriatric rehabilitation exists. Some evidence for stroke rehabilitation is available but it is not available for many other aspects of rehabilitation. A summary of our rehabilitation research review is outlined in the following tables. Table 2. Evidence support for critical elements of stroke rehabilitation Area Specialized stroke rehabilitation

Intensive rehabilitation to all categories of Strokes

Evidence There is strong (Level 1a) evidence that specialized, interdisciplinary rehabilitation provided in the sub acute phase of stroke is associated with reductions in mortality or the combined outcome of death or dependency, but is not associated with a reduced need for institutionalization or length of hospital stay, compared to conventional care on a general medical ward. There is strong (Level 1a) evidence that for the subset of more severe stroke patients, specialized stroke rehabilitation reduces mortality, but does not result in improved functional outcomes, nor does it reduce the need for institutionalization, compared to conventional care.

Source / Reference Sulter et al (2003) Ronning et al (1998)

Ronning et al (1998)

There is strong (Level 1a) evidence that for the subset of patients with moderately severe strokes, specialized rehabilitation improves functional outcomes but does not reduce mortality, compared to conventional care.

Emphasis on functional training

Intensity of Physiotherapy Continued rehabilitation after 1 year of Stroke Outpatient Rehabilitation

Type of outpatient rehabilitation

There is strong (Level 1a) evidence that for the subset of patients with mild strokes, specialized rehabilitation does not improve functional outcomes or reduce mortality, compared to conventional care. Therapy-based rehabilitation services targeted towards stroke patients living at home appear to improve independence in personal activities of daily living. In an evaluation of stroke unit care in Norway, the authors emphasized their view that a program of early intensive mobilization focused on functional training contributed to superior outcomes. There is strong evidence that greater intensity of physical therapy results in improved functional outcomes over the short-term (4 weeks -6 months). However, the overall beneficial effect was modest. It is unclear if rehabilitation provided more than one year after a stroke can improve recovery. People who are recovering from a stroke for one year or more often have persistent disabilities. There is moderate evidence that hospital-based outpatient rehabilitation improves outcomes when compared to routine care over the short-term. However, the benefits are not maintained long-term. In contrast, there is strong evidence that additional home-based rehabilitation does not result in improved functional outcomes when compared to routine care. There is limited evidence that subgroups of stroke patients may benefit from different outpatient treatment approaches; for elderly frail stroke patients, day hospital services may reduce death and institutionalization, while for younger stroke patients, home-based outpatient therapy may improve functional and quality of life outcomes.


Cochrane review 2003

Indredavik et al, 1999

Chartered Society of Physiotherapy March 2002 Aziz et al, Cochrane review (2008) Teasell R (2006)

Teasell R et al (2006)

33

Milliman Rapport

Use of Trained Volunteers

Early Supported Discharge (ESD) for stroke patients at home.

There is strong evidence that trained volunteers can provide speech and language therapy and achieve similar outcomes to speech- language pathologists. This could serve as an effective adjunct to speech-language pathologists’ treatment. Appropriately resourced ESD services provided for a selected group of stroke patients can reduce long term dependency and admission to institutional care as well as reducing the length of hospital stays. No adverse impact was observed in the mood or subjective health status of patients or carers.

The Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) Cochrane Review (2004)

Table 3. Evidence support for critical elements of generic geriatric rehabilitation Area Goal Setting

Need for rehabilitation Multidisciplinary teams and discharge coordinators

Use of Geriatrician in patient care of the elderly Rehabilitation for older people with hip fractures.

Rehabilitation of hip and knee joint replacements Pre surgery admission for joint replacement surgery Use of independent assessment units for the elderly Pulmonary Rehabilitation

Evidence Goal setting is a core component of the rehabilitation process, and goals should be specific, ambitious, relevant and time limited, with incremental steps that lead to progressive achievement. Also goal setting has a major impact on the relationship between patient and professional, with the availability of professional time and expertise being key to the success of the process. Moderate evidence that rehabilitation promotes independent living as the intervention group used less assistance from family or community / private resources. Moderate evidence that effective and safe interventions, delivered in hospital settings are associated with a reduction in the rate of readmission. These include: • multidisciplinary teams using principles of comprehensive geriatric assessment; • discharge co-coordinators (usually a specialist or advanced practice nurse / social worker) using defined protocols; • Patient empowerment using educational approaches. Level 1 evidence that assessment by a geriatric team improves outcomes.

Geriatric hip fracture programs and Early Discharge Programs are probably cost effective since they appeared to shorten the average length of hospital stay and were associated with significantly increased rates of return to previous residential status. There was a tendency for better overall results in patients receiving multidisciplinary inpatient rehabilitation. These results were not statistically significant Following hip or knee joint replacement, early multidisciplinary rehabilitation can improve outcomes measured by the level of activity and participation. The optimal intensity, frequency and effects of rehabilitation over a longer period and associated social costs need further study. There is no evidence that short admission before an elective joint replacement has better outcomes in terms of quality or length of stay

Source / Reference Playford ED (2009)

Finland AGE study (2005) Parker SG (2005).

Canadian Institute for Health Information. (2005) Cameron et al (Health technology assessment 2000) Handoll et al (Cochrane review 2009)

Khan F et al (Cochrane review 2008)

No published evidence found

No published evidence to support the use of independent living assessment units for the elderly was found.

No published evidence found

This outpatient pulmonary rehabilitation program produces cost per QALY ratios within bounds considered to be cost effective and is likely to result in financial benefits to health services.

Grifithsa et al (2001)


34

Milliman Rapport

Physical rehabilitation interventions in long term care residents.

Provision of physical rehabilitation to long-term care residents is worthwhile and safe, reducing disability with few adverse events. Most trials reported improvement in physical condition. However, there is insufficient evidence to make recommendations about the best intervention, improvement sustainability and cost-effectiveness.

Forster et al (Cochrane Review 2009)

Using evidence based research to identify clinically effective interventions is a recent focus in rehabilitation. Many traditional models and approaches are under challenge and early reviews, research and studies have suffered from poor design, selection and heterogeneity of the sample. An increasing focus on cost effectiveness is also encouraging professionals to review their practices. In future more results based on evidence to inform planning and set up of services is expected. Curent evidence is often inconclusive. 5.5.1.1

VERGELIJKING EVIDENCE STROKE REHABILITATION MET PRAKTIJKVERKENNING

Wanneer we de kwaliteitscriteria voor CVA revalidatieprogramma’s vergelijken met de beschrijving van het optimale zorgpad in hoofdstuk 4 dan lijkt dit erg op elkaar. We herhalen daarom in deze paragraaf niet de elementen die al genoemd zijn in hoofdstuk 4 (vergelijking van optimaal zorgpad met praktijkverkenning). De tabel met evidence support in dit hoofdstuk ten aanzien van kritische elementen in het CVA revalidatieprogramma laat onder andere zien dat er sterke aanwijzingen zijn dat een hogere intensiteit van behandelen weliswaar resulteert in verbetering van functionele uitkomsten op de korte termijn, maar dat op de lange termijn het positieve effect van een intensieve behandeling beperkt is. Wel zijn er aanwijzingen dat behandelingen gericht op de patiënt in de thuissituatie de onafhankelijkheid van de patiënt bevorderen. De meerwaarde van therapie moet dus niet zozoeer gezocht worden in de intensiteit maar wel in de functionaliteit van de therapie. Een kritisch verbeterpunt is dus op basis van deze informatie:

Intensiteit revalidatie/therapeutisch klimaat −

5.5.1.2

Meerwaarde in de functionaliteit van de therapie (therapeutische setting, oefentherapie thuis) en niet zozeer in de intensiteit VERGELIJKING EVIDENCE GENERIC GERIATRIC REHABILITATION MET PRAKTIJKVERKENNING

Wat nadrukkelijk naar voren komt in de tabel met evidence support ten aanzien van ‘generic geriatric rehabilitation’ is de positieve invloed die uitgaat van het stellen van heldere doelen op de relatie tussen behandelaars/artsen en patiënt en dat het stellen van doelen met incrementele stappen moet plaatsvinden. We hebben gezien in de praktijkverkenning dat het stellen van doelen in het behandelplan in de Nederlandse verpleeghuizen inderdaad een belangrijk onderdeel is. Echter over het geheel genomen zou de relatie tussen behandelaars/artsen en patiënt verbeterd kunnen worden. Voorbeelden van mogelijke verbeteringen zijn dat het voor de patiënt nu niet altijd duidelijk is hoe een dagelijks programma eruit ziet, en hoe de samenhang tussen dit programma en de gestelde doelen is. Ook de regie van de patiënt zou meer aandacht kunnen krijgen, bijvoorbeeld door onderscheid te maken tussen oude-ouderen (waarbij de regie soms overgenomen moet worden) en jongeouderen (die wel in staat zijn en ook de eigen regie willen voeren). Een kritisch verbeterpunt is dus:


5.6

Samenhang tussen het stellen van doelen en het dagelijks programma voor een patiënt. Regie van de patiënt in het behandelplan.

EVALUATION DUTCH INTEGRATED STROKE SERVICE EXPERIMENTS (EDISSE)

Een studie, waar onze internationale consultant in zijn evidence review niet op is gestuit, is het evaluatieonderzoek naar de invoering en effecten van ketenzorg voor patiënten met een beroerte (stroke service) in Nederland, de zogenaamde Edissestudie uit 2001. Deze evaluatie heeft als hoofdvraag of de zorgketenbenadering voor beroerte leidt tot kwalitatief betere zorg aan patiënten met een beroerte in termen van doeltreffendheid, doelmatigheid en kwaliteit. Eén van de belangrijkste conclusies uit dit rapport is dat CVA-ketenzorg niet duurder is, maar wel effectiever. CVA ketenzorg wordt gezien als een uitstekend voorbeeld voor de behandeling van andere ziektebeelden die een vergelijkbare ingewikkelde logistiek kennen. Een kritisch verbeterpunt is dus: •

Transmurale samenwerking in de zorgketen.


35

Milliman Rapport

6

BEKOSTIGING

In dit hoofdstuk worden de verschillende soorten bekostiging rondom de gehele keten van reactivering besproken. 6.1

SOMATISCHE REVALIDATIEZORG VERPLEEGHUIS

De zorg in verpleeghuizen valt onder de AWBZ. Tot en met 2008 ontvingen zorginstellingen geld naar capaciteit. Sinds 1 januari 2009 is het budget van zorginstellingen afhankelijk van de zorgzwaarte van hun cliënten. De omvang van de zorg (in uren) en de soort zorg (globaal) staat beschreven in het zorgzwaartepakket (ZZP). De tarieven voor de ZZPs worden jaarlijks vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en gelden per verpleegdag. Naast de ZZP ontvangt het verpleeghuis een eigen bijdrage van de patiënt die leeftijd en gerelateerd is aan het inkomen. De revalideringszorg in verpleeghuizen wordt gefinancierd met ZZP 9 (Verpleging en Verzorging). Binnen de ZZP 9 wordt uitgegaan van 18 tot 22 uur zorg, inclusief de dagbesteding. Binnen deze bandbreedte is ruimte voor:

Gemiddeld 15,5 uur aan woonzorg. Dit omvat de functies begeleiding, persoonlijke verzorging en verpleging.

Dagbesteding (zowel indirect als direct cliëntgebonden)

Gemidddeld 4 uur aan behandeling door behandelaars (medici, paramedici en gedragswetenschappers). Dit betreft cliënt gebonden tijd (zowel indirect als direct cliëntgebonden)

Voor patiënten met een diagnose CVA ontvangt het verpleeghuis een opslag op het tarief van het pakket 9 voor de verpleging en verzorging. Deze toeslag is van toepassing gedurende de eerste 8 weken van de revalidatiezorg voor deze groep. De tarieven voor ZZP 9 zijn voor 2009 als volgt per verpleegdag: 2009

2010

ZZP9 exlusief behandeling

132,83

135,18

ZZP 9 inclusief behandeling

189,14

192,49

25,71

26,17

CVA toeslag

De niet-cliëntgebonden tijd (zoals scholing, intervisie en organisatieoverleg) en functies huishoudelijke verzorging en verblijf zijn verdisconteerd in het ZZP-tarief. Ook de medische kosten van de patiënt zijn inbegrepen in het tarief. De tarieven zijn exclusief individuele kunst- en hulpmiddelen. De indicatiestelling voor een ZZP vindt plaats door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Puur vanuit een financieel perspectief beschouwd is er voor het verpleeghuis een prikkel om een patiënt zo lang mogelijk in een verpleeghuis te houden. Dit wordt gestuurd door twee zaken:

De ZZP is een vergoeding per dag. Hoe langer een patiënt in het verpleeghuis blijft, des te meer een verpleeghuis ontvangt,

In de regel is de tijdsinvestering van behandelaars aan een patiënt in de eindfase van reactivering aanzienlijk minder dan in de periode vlak na opname in het verpleeghuis. Aangezien de ZZP vergoeding uitgaat van een gemiddelde tijdsinvestering van behandelaars, is het winstgevend om patiënten in de eindfase langer te houden.

In onderstaande tabel zijn de totale landelijke kosten geschat van revalidatie in de AWBZ, op basis van cijfers van ETC Tangram.


36

Milliman Rapport

(Gegevens 2007) Trauma Electief CVA Overigen Totaal

Aantal patiënten (Tangram) 7.106 5.315 6.512 8.604 27.536

Gemiddelde Gemiddeld aantal verblijfsduur uur behandeltijd per week (Tangram) (Tangram) 60,9 2,9 40,4 3,3 67,6 5,0 59,4 3,1 58,0

3,5

Kosten op basis van ZZP9 (2009) *1000 81.863 40.615 92.571 96.660 311.710

Hieruit blijkt dat de landelijke kosten ca. € 312 miljoen bedragen op basis van het door ETC Tangram geschatte aantal patiënten in 2007 en op basis van het ZZP9 tarief van 2009. Voor CVA patiënten is rekening gehouden met de CVA-toeslag gedurende de eerste 56 dagen van opname. Opvallend uit de ETC Tangram-cijfers is overigens de gemiddelde behandeltijd per week in uren. Deze bedraagt gemiddeld 3,5 uur, terwijl in het ZZP9 tarief rekening is gehouden met een gemiddelde behandeltijd per week van 4 uur. Het is te verwachten, zoals het ETC Tangram rapport vermeldt, dat het aantal revalidanten in 2009 hoger ligt dan in 2007 op grond van demografische ontwikkelingen als ook op grond van de prognose dat de leeftijd waarop men bepaalde medisch specialistische ingrepen uitvoert stijgt en er relatief meer oudere mensen gerevalideerd moeten worden. Daarnaast speelt ook de afnemende opnameduur in ziekenhuizen een rol; patiënten worden eerder ontslagen, waardoor de behoefte aan nazorg met verblijf voor (veelal) alleenstaande ouderen stijgt. Bij een jaarlijkse stijging van het aantal revalidatiepatiënten in verpleeghuizen van 5% is het geëxtrapoleerde aantal patiënten in 2009 ruim 30.000 en bedragen de totale kosten op basis van het ZZP9 tarief ca. € 340 miljoen. 6.2

ZIEKENHUIZEN

Voorafgaand aan reactivering was een patiënt in de meeste gevallen opgenomen in een ziekenhuis. De bekostiging van de ziekenhuiszorg valt onder de basisverzekering. Het ziekenhuis declareert volgens de diagnosebehandelingcombinatie (DBC) systematiek. Een DBC is een code in de gezondheidszorg die het geheel van een geleverd zorgproduct door ziekenhuis en GGZ instelling omschrijft. Na afloop van een totale behandeling declareert het ziekenhuis (of GGZ-instelling) de DBC bij de zorgverzekeraar. Vooraf is bekend welk tarief voor de volledige behandeling in rekening wordt gebracht. In de meeste gevallen heeft de NZa de prijs van een DBC vastgesteld, dit noemen we de zogenaamde A-DBC’s. Bijna alle ziekenhuis DBC’s die relevant zijn voor de somatische revalidatiezorg zijn vrij onderhandelbaar (ziekenhuizen en zorgverzekeraars onderhandelen dan over de prijs). Dit zijn de zogenaamde B-DBC’s. DBC’s omvatten zowel medische handelingen (operaties, onderzoeken, therapie) als ondersteunende activiteiten (verpleegdagen, specialistenoverleg). Hierbij wordt uitgegaan van normtijden. Door aan alle activiteiten in het zorgproces kostprijzen te koppelen, wordt de totale kostprijs van een DBC bepaald. Op deze manier zou efficiënt werken gestimuleerd worden: een ziekenhuis ontvangt een vast (gemiddeld) bedrag per behandeling en ook de medisch specialist ontvangt een vast uurtarief. Hiermee wordt beoogd dat ziekenhuizen en medisch specialisten efficiënter werken en op die manier kan marktwerking in de gezondheidszorg ontstaan. Ziekenhuizen kunnen namelijk met elkaar gaan concurreren op basis van prijs en kwaliteit. Echter in de huidige DBC systematiek schuilt ook een perverse financiële prikkel. Hoe kosteneffectiever een zorgaanbieder werkt, hoe rendabeler het leveren van die zorg is. Dit kan bijvoorbeeld door patiënten eerder te ontslaan uit het ziekenhuis. We hebben gezien in de praktijk dat er soms financiële afspraken worden gemaakt tussen verpleeghuis en ziekenhuis waarbij een deel van de winst die wordt gemaakt door het ziekenhuis (bij een snel ontslag van de patiënt naar het verpleeghuis) wordt gedeeld met het verpleeghuis. 6.3

NAZORG

De zorg voor de patiënt kan worden voortgezet in de vorm van gespecialiseerde thuiszorg (verpleging en verzorging en/of hulp in de huishouding), dagverzorging, dagbehandeling of behandelingen vanuit de eerste lijn (door behandelaars van het verpleeghuis of door vrijgevestigde behandelaars). Onderstaand worden de verschillende vormen van nazorg beschreven.


37

Milliman Rapport

6.3.1

Thuiszorg

Wanneer de patiënt na reactivering naar huis gaat en nog hulp in huis nodig heeft, dan kan de patiënt een beroep doen op thuiszorg. Thuiszorg kan worden verdeeld in verzorging en verpleging (AWBZ) en hulp in de huishouding. Dit laatste valt onder de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo). Naast hulp in de huishouding vallen ook de volgende zaken onder de WMO::

aanpassingen in de woning zoals een traplift of een verhoogd toilet;

vervoersvoorzieningen in de regio voor mensen die slecht ter been zijn en niet met het openbaar vervoer kunnen reizen, zoals de taxibus, een taxikostenvergoeding of een scootmobiel;

ondersteunen van vrijwilligers en mantelzorgers;

rolstoel;

maaltijdverzorging;

etc

Er geldt een eigen bijdrage.

6.3.2

Dagverzorging

Dagverzorging (ook wel somatische dagbehandeling) richt zich met name op dagbesteding, ondersteuning van de cliënt en ontlasting van de mantelzorger. Er kan ook wat behandeling bij zitten (vanuit de eerstelijn) maar meestal is dat gericht op het behoud van vaardigheden/mobiliteit of het voorkomen van achteruitgang. De dagverzorging heeft als doel mensen een dagstructuur en gezelligheid te bieden en de zelfredzaamheid in stand te houden of te bevorderen. Dagverzorging is voor mensen die nog niet toe zijn aan opname in een verzorgingshuis of verpleeghuis, en voor mensen die tijdelijk extra aandacht nodig hebben na ontslag uit een ziekenhuis of verpleeghuis. Dagverzorging wordt gefinancierd uit de AWBZ. Dagverzorging wordt niet als substituut van revalideringszorg in het verpleeghuis gezien waardoor patiënten eerder zouden kunnen worden ontslagen uit het verpleeghuis. Het nadeel van deze vorm van nazorg is dat patiënten niet worden besproken in het MDO.

6.3.3

Dagbehandeling

Een patient komt in de regel in aanmerking voor dagbehandeling als er nog meerdere verschillende behandelingen nodig zijn. Vaak is dit het geval bij CVA-patiënten. Als de patiënt terugkomt voor dagbehandeling wordt de patiënt regulier besproken in het MDO. De CIZ indicatie die benodigd is voor dagbehandeling wordt echter steeds minder vaak afgegeven. Dagbehandeling wordt gefinancierd uit de AWBZ.

6.3.4

Poliklinische zorg

Verpleeghuizen hebben de mogelijkheid om productieafspraken te maken voor het bieden van paramedische zorg (eerstelijnszorg) in de thuissituatie en voor verpleeghuiskundige consultatie. Op deze manier kan ambulante zorg (fysiotherapie, logopedie en ergotherapie) vanuit (medewerkers uit) het verpleeghuis aan thuiswonende revalidatiepatiënten worden geboden. Soms is er sprake van een zelfstandige eerstelijns zorgpraktijk in het verpleeghuis, gericht op somatische revalidatie patiënten, maar waar ook andere patiënten behandeld kunnen worden. Vaak wordt dit de polikliniek genoemd. Poliklinische zorg/eerstelijnsbehandelingen wordengefinancierd uit de Zvw.

6.3.5

Zorg eerstelijn

De zorg in de eerstelijn wordt gecoördineerd door de huisarts en valt zodoende onder de basisverzekering. Hierbij valt te denken aan fysiotherapie, ergotherapie etc. De behandelingen worden vergoed door de ziektekostenverzekering (deels basisverzekering, deels aanvullende verzekering). 6.4

REVALIDATIE KLINIEK

Uit de interviews bij de verpleeghuizen hebben we vernomen dat in een enkel geval sprake is van een (aanvraag voor) (poli)klinische erkenning van het verpleeghuis. Dit betekent dat de revalidatiezorg die geboden wordt in het verpleeghuis gedeclareerd kan worden onder de Zvw. De klinische revalidatiezorg is van toepassing voor cliënten die een behandelbehoefte hebben die verder gaat dan de maximale vier uur behandeling per week die gekoppeld is aan het zorgzwaartepakket (ZZP) 9 V&V. Eén verpleeghuis heeft ten tijde van de interviewsessies al een erkenning als revalidatievoorziening. Bij dit verpleeghuis is men van mening dat kortdurende herstelzorg voor ouderen niet tegen een vergoeding van maximaal vier uur behandeling per week gegeven kan worden. Men stelt dat met uitgebreide en verschillende vormen van revalidatie enorm kan worden


38

Milliman Rapport

bijgedragen aan de kwaliteit van leven en de zelfredzaamheid van ouderen. Dat past niet binnen de AWBZ, maar wel binnen de Zorgverzekeringswet: die biedt de mogelijkheid om gemiddeld veertien uur per week te behandelen. Men is ervan overtuigd dat intensieve revalidatie en gezondheidseducatie de toekomstige vraag naar aanvullende zorg (hulp door derden, belasting mantelzorg) kan reduceren en de kwaliteit van leven kan doen toenemen. Ook andere verpleeghuizen erkennen dat er patiënten zijn die een behandelbehoefte hebben die verder gaat dan de vier uur behandeltijd waarmee rekening is gehouden in ZZP9. Voor een erkenning als ziekenhuisvoorziening moet onder andere goedkeuring worden verkregen door het ministerie van VWS en de zorgverzekeraar. Daarnaast is het noodzakelijk dat het verpleeghuis een revalidatie arts in dienst heeft. De doelen van de behandeling in een revalidatiekliniek, ziekenhuis of verpleeghuis zijn vaak niet van elkaar te onderscheiden. In de instellingen gaat het om dezelfde dicsiplines die gezamenlijk een multidiciplinair behandelplan opstellen. De complexiteit van de revalidatie in de revalidatiekliniek is wel vaak groter. Verpleeghuizen schenken echter extra aandacht aan comorbiditeiten. Hiermee samenhangend is er ook een duidelijk verschil in de cliënten die zij behandelen. Hoewel revalidatiezorg in alle drie de instellingen kortdurend van aard is, liggen het tempo en de intensiteit van de revalidatie bij de groep cliënten in het verpleeghuis lager dan bij cliënten die revalidatiecentra en ziekenhuizen behandelen. In samenhang met bestaande comorbiditeiten is de belastbaarheid van de cliënten in verpleeghuizen wat minder groot, en is de leerbaarheid en trainbaarheid van de cliënten in revalidatiecentra juist groter. Tot slot is er binnen de revalidatiecentra in vergelijking tot de verpleeghuizen meer ruimte voor aandacht tijdens het behandelproces voor de invloed op het functioneren op het gezin, het onderwijs en de arbeidssituatie. Revalidatie maakt al onderdeel uit van de Zvw. Het gaat om revalidatie waarbij sprake is van complexere revalidatieproblematiek en van een intensief programma. De behandeling, zorg en begeleiding die als integraal onderdeel van een revalidatietraject vanuit een revalidatiecentrum nodig is valt onder de prestatie geneeskundige (medisch-specialistische) zorg (art 2.4) van de Zvw. Vanaf 2009 wordt revalidatie in de Zvw bekostigd op basis van DBC’s. Revalidatiezorg behoort tot het A-segment, dat wil zeggen dat de tarieven voor deze DBC’s vastgesteld worden door de NZA. De DBC’s voor de revalidatie zijn opgebouwd uit vier hoofdbehandelsoorten:

Consultaire behandelingen

Poliklinische behandelingen

Klinische behandelingen

Specialistische revalidatiebehandelingen

Deze hoofdbehandelsoorten kennen weer een onderverdeling naar zwaarte, omdat er geen causale relatie bestaat tussen de diagnose en de uit te voeren behandeling. Daarnaast kennen de klinische behandelingen een intensiteitsfactor. Deze intensiteitsfactor geeft aan wat de verhouding is tussen de verpleegduur en de hoeveelheid therapie en behandeling die een patiënt ontvangt. Hierdoor wordt ervoor gezorgd dat intensieve behandelingen lonen en worden perverse prikkels verminderd (als een verpleegdaggrens wordt overschreden en de hoeveelheid behandeling gering is kan een patiënt in een lagere intensiteitsklasse terecht komen). 8

Ter illustratie zijn onderstaand de klinische revalidatie behandeling DBC tarieven bij een verpleegduur van 60 dagen weergegeven per klasse. Klasse licht intensief

€ 17.914,90

(ca. € 300 per dag, tot 9 uur behandeling per week)

Klasse middel intensief

€ 22.101,94

(ca. €370 per dag, bij 9 tot 18 uur behandeling per week)

Klasse intensief

€ 28.683,52

(ca. €480 per dag, bij meer dan 18 uur behandeling per week)

Ter indicatie: als de helft van het jaarlijkse aantal revalidatiepatiënten in een verpleeghuis in aanmerking zou komen voor de klasse licht intensieve revalidatiebehandeling, dan zou dit leiden tot een jaarlijkse stijging van de met de revalidatie gemoeide kosten ten opzichte van het ZZP9 tarief van ca. € 170 miljoen.

_______________________________________________________________________________ 8

Uit het Tangram rapport ‘omvang, aard en intensiteit van de AWBZ-revalidatie’ bedraagt de gemiddelde opnameduur van opgenomen patiënten voor somatische revalidatie circa 60 dagen.


39

Milliman Rapport

6.5

REFLECTIE BEKOSTIGING HERSTELZORG

Zoals uit bovenstaande blijkt is sprake van veel verschillende financieringsvormen afhankelijk van de fase waarin de patiënt verkeert. Dit is niet altijd bevorderend voor de zorg aan de patïent, de ‘schotten’ tussen de verschillende zorgaanbieders wanneer sprake is van andere financiering wordt als beperkend ervaren voor de doorstroming. Zie hiervoor ook de voorbeelden/issues die zijn beschreven ten aanzien van dit punt in het hoofdstuk praktijkverkenning en paragraaf 3.3 met betrekking tot financiële issues. In de nieuwe bekostigingssystematiek voor somatische revalidatiezorg moet er ruimte zijn voor de realisatie van

flexibiliteit in de keten

een betere regie in de keten

verschillende intensiteit van de behandelingen

aandacht voor het therapeutisch klimaat.

Dit zijn de ‘sleutelvariabelen’ die we in de voorgaande hoofdstukken hebben benoemd. Ten aanzien van flexibiliteit in de keten moeten we ons afvragen hoe initiatieven als het Mobiel Stroke Team en proefverlof in de financiering passen. En hoe er ruimte kan worden gecreëerd voor bijvoorbeeld meer begeleiding van mantelzorgers en voor een voortgaand assessment in multidisciplinaire teams. Er moeten prikkels in het systeem zitten die de gewenste ontwikkelingen faciliteren. Als de nieuwe financiering vorm krijgt als revalidatie DBC spelen de volgende issues een rol:

Er ontstaat een prikkel tot intensief en korte behandeling. Hier zijn niet alle ouderen bij gebaat. Voor sommige patiënten is een kort intensief programma wel wenselijk. Zoals ook opgemerkt in de financiële issues bij de praktijkverkenning: houdt rekening in de bekostigingssystematiek met de diversiteit van ouderen,

Bij een revalidatie DBC is er geen ruimte voor een rustperiode. Vooral bij ouderen kan dat wel gewenst zijn, vooral in de periode kort na opname kan een oudere nog niet meteen therapie aan,

De administratieve lasten, die al behoorlijk zijn opgelopen bij de invoering van ZZP, zullen bij invoering van DBC’s nog verder oplopen

Revalidatie-artsen zijn schaars, moet elk verpleeghuis er één aanstellen?

Daarnaast zijn bij de zorginkoop door zorgverzekeraars kwaliteitscriteria belangrijk. Adequate metingen voor ouderen zijn er haast niet, waardoor het zorginkoopproces wordt bemoeilijkt. Verruiming van de huidige ZZP lijkt niet de oplossing, want de ZZP biedt te weinig ruimte voor nieuwe initiatieven.


40

Milliman Rapport

7

VERVOLGONDERZOEK EN AANDACHTSPUNTEN

Onderstaand worden een aantal verbeterpunten en aandachtspunten worden genoemd die voor een eventueel vervolg op dit project van belang zijn.

Gerichter onderzoek naar de werkelijke therapietijd die wordt gegeven aan de patiënten naar behandeltraject en fase en de gewenste behandeltijd en de invloed op de verblijfsduur in het verpleeghuis.

Nader onderzoeken van het zorgpad bij verpleeghuizen met een erkenning als revalidatiecentrum ten opzichte van het zorgpad bij reguliere verpleeghuizen

Nader onderzoek naar de invloed van comorbiditeit op de intensiteit / duur van het hersteltraject

Nader onderzoek naar de invloed op het hersteltraject van bijzondere vormen van revalidatiezorg (bijvoorbeeld het Mobiel Stroke Team)

Onderzoeken van de verschillende vormen van nazorg en de invloed op het herstel in de chronische fase

Het onderzoeken van de patiëntbeleving van verschillende vormen van herstelgerichte zorg.


41

Milliman Rapport

8

BEGRENZINGEN

Wij hebben deze rapportage samengesteld ten behoeve van de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie. De bevindingen en voorbeelden in deze rapportage zijn gebaseerd op informatie verkregen uit interviews bij acht verpleeghuizen en aanvullende informatie die is verstrekt door deze verpleeghuizen. Daarnaast is gebruik gemaakt van publieke informatie, die zoveel mogelijk in het rapport is gerefereerd. We hebben deze informatie niet gereviewed. Als de onderliggende informatie niet correct is dan kunnen de conclusies en bevindingen uit dit rapport mogelijk niet correct of niet compleet zijn. Dit rapport is samengesteld voor gebruik door de NPCF en mag niet zonder vooraf gegeven schriftelijke toestemming van Milliman worden gebruikt door derden. In het geval dat toestemming wordt gegeven moet het rapport in zijn geheel ter beschikking worden gesteld. We begrijpen dat dit rapport ter beschikking wordt gesteld aan de verpleeghuizen en mogelijk anderen die hun medewerking hebben verleend aan de samenstelling van het rapport. We accepteren echter geen aansprakelijkheid ten opzichte van derden die dit rapport ontvangen.


42

Milliman Rapport

BIJLAGE 1 VRAGENLIJST VERPLEEGHUIS Onderstaand is de vragenlijst opgenomen die door ons gebruikt is als leidraad bij de interviewsessies in de acht verpleeghuizen. Gebleken is dat de vragenlijst in de meeste gevallen te uitgebreid was om volledig door te nemen in het dagdeel dat we (meestal) ter beschikking hadden. In de praktijk hebben we in de interviewsessies ons geconcentreerd op vragen met betrekking tot mogelijke verbeterpunten in het reactiveringsproces en de keten (voor en na opname in het verpleeghuis). Vragen met betrekking tot cijfers (zoals personeelsbezetting, behandelduur, gemiddelde opnameduur) zijn ons veelal achteraf door de verpleeghuizen opgestuurd, maar deze vragen hebben niet alle door ons geïnterviewde verpleeghuizen kunnen beantwoorden. Hierdoor is het ter beschikking gestelde cijfermateriaal te gering om hierop analyses uit te kunnen voeren. Wel hebben we van één verpleeghuis een uitgebreide data set toegestuurd gekregen van in het verpleeghuis behandelde patiënten. Hierop hebben we wel analyses kunnen uitvoeren.

1.

Algemeen verpleeghuis

a.

Wat zijn de belangrijkste voorzieningen en diensten in het verpleeghuis nu? o

(Chronische) somatische zorg

o

Psycho geriatrische zorg

o

Revalidatie

o

Thuiszorg

o

Polikliniek

o

Dagbehandelingen

o

Laboratorium

o

Apotheek

o

Anders.................

o

Anders.................

o

Anders.................

b.

Hoe zijn deze diensten georganiseerd? (in termen van afdelingen, aantal kamers, dagbehandeling, polikliniek)

c.

Wat voor nieuwe voorzieningen en diensten zijn er gepland voor de toekomst?

d.

Wat zijn de faciliteiten van het verpleeghuis? o

Hydrotherapie

o

Activiteitenruimte

o

Restaurant

o

Bioscoop

o

Tuin

o

Winkels

o

Fitness

o

Zwembad

o

Kapper

o

Anders....

o

Anders....

o

Anders....


43

Milliman Rapport

e.

Hoe verhoudt uw verpleeghuis zich qua grootte en specialisaties ten opzichte van andere verpleeghuizen?

f.

Wat doet dit verpleeghuis concreet anders / beter dan andere verpleeghuizen? Wat zijn de financiële implicaties ervan? Wat is daarbij de meerwaarde voor de patiënt?

g.

Wat zou u willen veranderen en verbeteren in uw verpleeghuis?

h.

o

Wat kan beter / efficienter/uitgebreid worden?

o

Wat kan op een andere manier georganiseerd worden?

Wat zijn in de regel de aandoeningen van patiënten die in dit verpleeghuis komen?

Het vervolg van deze vragenlijst focust op de groep patiënten die na een ziekenhuisopname naar het verpleeghuis gaan om te revalideren met perspectief op terugkeer naar huis of verzorgingshuis.

2.

Revalidatiezorg verpleeghuis

a.

Wat is in de perceptie van dit verpleeghuis de unieke rol die revalidatiezorg in verpleeghuizen speelt? (ten opzichte van revalidatie in revalidatiecentra/schakelunits/thuis)

b.

Is de revalidatiezorg in dit verpleeghuis anders / beter georganiseerd dan andere verpleeghuizen? Zijn er specialisaties? Wat zijn de financiële implicaties ervan?

c.

Hoe is de revalidatiezorg gecategoriseerd in het verpleeghuis?

d.

o

CVA \ Orthopedie\ Diffuus

o

Minder intensief \ Intensief \ Zeer intensief

o

Anders: .......

Specificeer de details van de revalidatiezorg binnen het verpleeghuis. Categorie CVA

Anders: ......................

Anders: ......................

Anders: ......................

e.

Gevraagde gegevens Aantal afdelingen \ units Aantal bedden Aantal single kamers Aantal gedeelde kamers Gezamenlijke ruimte Aantal afdelingen \ units Aantal bedden Aantal single kamers Aantal gedeelde kamers Gezamenlijke ruimte (J/N) Aantal afdelingen \ units Aantal bedden Aantal single kamers Aantal gedeelde kamers Gezamenlijke ruimte (J/N) Aantal afdelingen \ units Aantal bedden Aantal single kamers Aantal gedeelde kamers Gezamenlijke ruimte (J/N)

In te vullen

Wat voor cijfer geeft u de huidige revalidatie faciliteiten in het verpleeghuis? Kunt u dit onderbouwen?


44

Milliman Rapport

3.

Personeelsprofiel

a.

Hoe ziet de personeelsbezetting eruit voor de verschillende revalidatie-afdelingen (in fte)? Staf Revalidatie arts Verpleegkundige Fysiotherapeut Ergotherapeut Maatschappelijk werker Psycholoog Geestelijk verzorger Diëtist Logopedist Stagiaire o Fysiotherapie o Maatschappelijk werker o .. o ... o ... Activiteitenbegeleider Opname-coördinator Zorg-coördinator Administratie Overige

CVA

.......

.......

......

b.

Wie behoort tot het klinische kernteam?

c.

Zijn de werkzaamheden van de teams georganiseerd als multidisciplinair / interdisciplinair?

d.

Welke andere diensten zijn beschikbaar via verwijzing (gespecialiseerde stoma verpleegkundige, stroke nurse, psychiatrie, SEH arts, diagnostiek)?

e.

Hoe gaat dit in zijn werk (hulp via telefoon, email, brief, ambulance, ter plaatse)?

f.

Kan het verpleeghuis het volgende aanbieden o

Zuurstoftherapie

o

Tracheostomische zorg

o

IV infusies

o

Palliatieve zorg

o

Psycho geriatrische zorg (dementie, neuropsychiatrie gevallen)

o

Andere gespecialiseerde diensten, te weten .....

4.

Zorgpad

a.

Binnen het project van de NPCF worden de hersteltrajecten gespecificeerd naar CVA, orthopedie en diffuus. Zijn dit de verschillende typen hersteltrajecten zoals ze gezien worden in de praktijk?

b.

Zijn de verschillende hersteltrajecten onder te verdelen in verschillende profielen, bijvoorbeeld: minder intensief, intensief en zeer intensief?


45

Milliman Rapport

c.

Kunt u aangeven wat ongeveer de verdeling is naar zorgzwaarte? (bijvoorbeeld 80% intensief, 20% zeer intentief)

d.

Is er een protocol zorgpad aanwezig voor de verschillende typen hersteltrajecten?

e.

Indien er geen constraints zijn, wat zou er veranderd moeten worden aan het zorgpad opdat deze optimaler wordt? Is dit voor de verschillende groepen patiënten hetzelfde?

f.

Wat voor gevolgen heeft dit voor de patiënt? Voor welke patiënten is dit beter en in welke zin?

5.

Patiëntenprofiel Hoe ziet uw patiëntenprofiel eruit? Kunt u dit specificeren naar hersteltraject? Revalidatieafdeling CVA

Gemiddeld profiel

o o o

...

o o o o o

...

o o o o o

...

o o o o o o o

In te vullen

Leeftijd Gebruikelijke diagnose Zorgzwaarte (complicaties, comorbiditeiten, etc) Gemiddelde verpleegduur Gemiddelde behandeltijd per week Leeftijd Gebruikelijke diagnose Zorgzwaarte (complicaties, comorbiditeiten, etc) Gemiddelde verpleegduur Gemiddelde behandeltijd per week Leeftijd Gebruikelijke diagnose Zorgzwaarte (complicaties, comorbiditeiten, etc) Gemiddelde verpleegduur Gemiddelde behandeltijd per week Leeftijd Gebruikelijke diagnose Zorgzwaarte (complicaties, comorbiditeiten, etc) Gemiddelde verpleegduur Gemiddelde behandeltijd per week

6.

Opname / doorverwijzing

a.

Wat zijn criteria voor opname in het verpleeghuis?

b.

Wie bepaalt de criteria?

c.

Speelt de thuissituatie een rol bij het toelaten tot het verpleeghuis?

d.

Wat zijn de overwegingen om een patiënt te weigeren? Wie bepaalt dit?

e.

Wat zijn de uitdagingen voor de opname coördinator?

f.

Hoe worden wachtlijsten gemanaged?

g.

Zijn de transfers van het ziekenhuis naar dit verpleeghuis beter georganiseerd dan bij andere verpleeghuizen? Hoe is dat gerealiseerd?

h.

Wat zijn de afspraken of formele contracten met de ziekenhuizen omtrent de transfer?

i.

Is er structureel contact tussen ziekenhuis en verpleeghuis?


46

Milliman Rapport

j.

Werkt u hoofdzakelijk samen met 1 ziekenhuis of met meerdere ziekenhuizen?

k.

Liggen patiënten in de regel te lang/te kort in het ziekenhuis voordat ze worden toegelaten? En wat zijn de oorzaken hiervan en kunt u dit specificeren naar type hersteltrajecten (gepland, acuut) of zorgzwaarte? o

Wachtlijst verpleeghuis

o

Te laat/te snel doorverwijzen naar verpleeghuis

o

Geen regulier contact tussen verpleeghuis en ziekenhuis

o

Anders

l.

Is er contact tussen huisarts en verpleeghuis?

m.

Wat voor soort informatie / documentatie wordt verkregen van het ziekenhuis / huisarts en wat voor informatie dient het verpleeghuis te verstrekken aan het ziekenhuis / huisarts?

7.

Intake/start van het revalidatieprogramma

a.

Kunt u het intake-proces beschrijven per hersteltraject?

b.

i.

welke disciplines vervullen welke rol in het proces

ii.

hoe lang duurt de intake in de regel

iii.

betrokkenheid familie/mantelzorger in het proces

iv.

Is het intake proces gestandaardiseerd en beoordelingscriteria gebruikt, zoals Barthel Index)

beschreven

(worden

er

bijvoorbeeld

standaard

Kunt u het proces van opstellen van een behandelplan beschrijven? i.

Hoe worden doelen gedefinieerd in het behandelplan (zijn ze SMART)

ii.

Is het behandelplan gebaseerd op doelen

iii.

Hoe snel worden deze programma’s opgesteld na aankomst van de patiënt (zijn er vaste tijdstippen waarop programma’s worden opgesteld)? En is dit bij bepaalde groepen, zoals bij electieve ingrepen, sneller gerealiseerd?

iv.

Is er een landelijke standaard of best practice hoe snel een behandelplan moet zijn opgesteld? Zo niet, wordt deze momenteel ontwikkeld?

c.

Is alle specialistische kennis aanwezig in het team

d.

Is er een interne wachtlijst voordat met het behandelplan kan worden begonnen (bijvoorbeeld door tekort personeel)?

e.

Wie wordt op de hoogte gesteld van het revalidatieprogramma o

Intern

o

Extern (familie/andere zorgaanbieders)

8.

Beoordeling en planningsfase van het programma

a.

Hoe voorspelbaar is de revalidatiezorg in zijn algemeenheid/zijn er veel afwijkingen

b.

Hoe vaak wordt het behandelplan gereviewed en worden doelen bijgesteld?

c.

Worden de doelen in het behandelplan in de regel gehaald? Kunt u aangeven welk percentage van de patienten niet de gestelde doelen haalt en wat zijn gewoonlijk de redenen hiervoor?

d.

Hoe groot zijn de afwijkingen gemiddeld (in weken)? i.

Gerelateerd aan patiënt


47

Milliman Rapport

ii.

Gerelateerd aan organisatie zorg

9.

Coördinatie en proces

a.

Kunt u het coördinatieproces beschrijven van het revalidatieprogramma?

b.

Hoe gebeurt de coördinatie met verschillende disciplines en andere betrokkenen (familie/andere zorgaanbieders) en door wie?

c.

Worden patiënten met dezelfde complicaties bijelkaar gezet?

d.

Kan de patiënt het revalidatieprogramma meteen aan of is er een standaard wachtperiode?

e.

Wat valt er aan de coördinatie en proces te verbeteren in het verpleeghuis indien er geen (financiële) constraints zijn? Beschrijf de best practice en de meerwaarde voor de patiënt.

10.

Behandeling

a.

Hoeveel therapietijd wordt er per week gegeven? Kunt u dit specificeren naar behandeltraject en fase (beginfase, tussenfase, eindfase).

b.

Hoeveel minuten groepstherapie wordt er per week gegeven? Kunt u dit specificeren naar behandeltraject en fase (beginfase, tussenfase, eindfase)

c.

Wat voor individuele behandelingen worden er gegeven? Hoe is de verhouding tussen groepstherapie en individuele therapie? Kunt u dit specificeren naar behandeltraject en fase (beginfase, tussenfase, eindfase)

d.

Is de gegeven therapietijd toereikend voor de patiënt?

e.

Welke gezamenlijke activiteiten heeft het verpleeghuis?

f.

Wat is de invloed van comorbiditeit op de intensiteit / duur van het hersteltraject? Is dit te splitsen naar typen hersteltrajecten of verschillende zorgzwaarteprofielen?

g.

Wat kan gedaan worden om de revalidatie te verbeteren (in termen van betere klinische uitkomsten of eerder naar huis)? Specifieer naar de relevante groepen. o

Meer (individuele?) therapietijd

o

Meer / betere thuiszorg

o

Patienten gedurende hun revalidatie indien mogelijk in het weekend naar huis laten gaan om de thuissituatie te oefenen?

o

Meer ondersteuning door maatschappelijk werker van het verpleeghuis in de thuissituatie/na ontslag?

o

Meer behandelingen poliklinisch na ontslag

o

Behandelingen in het weekend

o

Meer gebruik maken van stagiaires

o

Reorganisatie van de afdelingen, specialisatie etc

h.

Welke veranderingen zijn er geïnitieerd door het verpleeghuis om de revalidatie te verbeteren?

11.

Patiënt betrokkenheid

a.

Wat vindt u van de patiëntbetrokkenheid (bijvoorbeeld inspraak behandelplan, etensvoorkeur etc)? Wat is goed geregeld en wat zou beter kunnen?

b.

Wat vindt u van de mogelijkheden tot het betrekken van de familie van de patiënt? Zou dit beter kunnen?


48

Milliman Rapport

12.

Kwaliteit

a.

Wat zijn de initiatieven die er ontplooid zijn om kwaliteit te verbeteren op het gebied van:

o

Informatievoorziening / voorlichting, betrokkenheid revalidatiearts

o

Zorgprocessen en logistiek

o

Multidisciplinariteit, specialisatie

o

Protocollen, best practice

b.

Hoe onderhoudt het personeel kennis?

c.

Reporting requirements (bijvoorbeeld incidentenrapportage)?

13.

Medische Documentatie

a.

Is er een electronisch dossier dan wel een papieren dossier (of beide)

b.

Wie houdt het medisch dossier bij, hoe is het georganiseerd (multidisciplinair?) en wie heeft toegang tot het dossier?

c.

Hoe worden doelen en behandelplan in het dossier bijgehouden

d.

Welke gegevens worden bijgehouden

e.

Worden afwijkingen van het oorspronkelijke plan bijgehouden inclusief de reden van de afwijking?

f.

Wordt de historie vastgehouden in het dossier?

g.

Worden er analyses op de data gedaan? (zoals bijvoorbeeld: wat is de gemiddelde verpleegduur van een bepaalde groep patiënten, hoe vaak wordt van het oorspronkelijke behandelplan afgeweken en waarom?)

h.

Wat zijn mogelijke verbeteringen in de dossiervorming?

14.

Ontslag (uit het verpleeghuis)

a.

Wat voor follow-ups zijn er?

b.

Hoe is de follow-up geregeld? (Worden follow-ups bijvoorbeeld verzorgd door het verpleeghuis of door een andere aanbieder)

c.

Stel dat er geen constraints waren ten aanzien van de follow-up wat zou u dan willen regelen met/voor de patiënt/mantelzorger? Wat is de meerwaarde hiervan voor de patiënt?

d.

Wat zijn overwegingen die het ontslagproces beïnvloeden (financieel, wachtlijsten, dag van de week, belasting mantelzorger)?

e.

Hoe zwaar weegt de mening van de patiënt bij ontslag uit verpleeghuis?

f.

Als iemand bijvoorbeeld sneller naar huis wil, welke substitutie mogelijkheden zijn er? Wordt het ook aangeboden?

g.

Kunt u het proces beschrijven rondom de volgende zaken bij ontslag naar huis en wat daarbij de good practices zijn en de pijnpunten?

h.

i.

Contact met gemeente (hulpmiddelen)/aannemer (aanpassingen huis)

ii.

Belasting mantelzorger

iii.

Overdracht naar de eerste lijn

iv.

Overdracht naar verzorgingstehuis

v.

Toepassen van geleerde vaardigheden in de thuissituatie

Welke informatie wordt verzameld voor het ontslag?


49

Milliman Rapport

i.

Welke informatie overdracht is er naar de eerste lijn of verzorgingshuis?

j.

Is er contact tussen thuiszorg en verpleeghuis na ontslag? In welke vorm?

15.

Financiering

a.

Wat zijn de reporting requirements

b.

Wat zijn de voor en nadelen van de financiering ZZP-9?

c.

Wat zullen naar verwachting de voor en nadelen zijn bij een DBC systeem?

d.

Maakt u gebruik van kostprijsanalyse? Gedifferentieerd naar zwaarte?

e.

Tarieven substitutie zorg (thuiszorg/revalidatiezorg/verpleeghuis)

f.

Integrale bekostiging ihkv kapitaallasten


50

Milliman Rapport

BIJLAGE 2 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 1

Capaciteit revalidatie

72 bedden (1 CVA, 1 orthopedie, 2 diffuus)

Behandeltijd

conform ETC Tangram rapport (266 minuten CVA, 155-165 minuten overig)

Wat doet dit verpleeghuis concreet anders / beter dan andere verpleeghuizen?

Zorgpaden CVA en Orthopedie geprotocolleerd

Poliklinische geriatrische revalidatie (multidisciplinair)

Multidisciplinair elektronisch dossier, inclusief ‘accident report’ (verkeerde medicijnen, of iemand is gevallen etc.)

Binnen het verpleeghuis zijn er een aantal diensten zoals IV infusie en een eigen laboratorium, zodat zij eerder patiënten van het ziekenhuis kunnen krijgen.

Eigen laboratorium en apotheek korte lijnen

Eigen kapel

Gecoördineerde/ geïntegreerde nazorg (wordt binnenkort opgevangen door polikliniek)

Meer behandeltijd (zowel afdeling CVA, orthopedie als diffuus)

Gewenste zorgpad

verbeteringen

aan

het

Een CVA patiënt kan ongeveer 30 tot 45 minuten fysio aan per dag, ca. 30 minuten ergotherapie en ca. 30 minuten logopedie (= 7,5 - 8,5 uur).

CVA: therapie in het weekend

Orthopedie+Diffuus: meer individuele tijd voor bepaalde patiënten waarvoor groepstherapie niet geschikt is. Sommige patiënten zouden dan eerder naar huis kunnen.

Meer tijd om familie en mantelzorger voor te lichten, te trainen of te begeleiden

Alleen het CVA team meldt dat sommige patiënten te snel uit een ziekenhuis worden ontslagen en dat het voorkomt dat een patiënt óf in de ambulance óf na opname overlijdt.

Team orthopedie: Jonge patiënten met een “spinal injury” moeten een aantal weken plat liggen en zijn beter af in een zorghotel

Oplossen eindejaarsproblematiek thuiszorg

Oplossen wachtlijst verzorgingshuizen


51

Milliman Rapport



70 bedden, 2/3e voor revalidatie (CVA 12)

Behandeltijd

-


Dichtbij ziekenhuis. Hierdoor kan het verpleeghuis mensen die veel zorg/ziekenhuisbehandelingen aannemen.

Bijna altijd thuisbezoek door ergotherapeut

Onderdeel grote zorgorganisatie: korte lijnen (en goede overdracht) ziekenhuis, dagbehandeling thuiszorg, poli, geen wachtlijsten verzorgingshuizen

Patiënten liggen steeds minder vaak te lang op de revalidatie-afdeling: soms tijdelijk somatische afdeling of tussenoplossing

Er wordt gewerkt aan oude en nieuwe interesses van de patiënt

Mooiere accommodatie (op dit moment gescheiden kamer en badkamer)

Meer behandeltijd disciplines + meer tijd voor zorg

Gewenste zorgpad

verbeteringen

aan

het

Wel kortere therapiesessies! ouderen snel moe

Meer lichaamstherapie naast de fysiotherapie

Extra fitness + begeleiding fitness (verpleging heeft nu geen tijd)

fysio is wel op individuele basis, maar soms teveel collega’s in 1 oefenzaal (leidt af)

Logopedist wil CVA-patiënten vaker behandelen

Fysiotherapie is van 5x naar 4x per week gegaan vanwege ZZP 9

Thuisbezoek door ergotherapeut eerder, zodat er snel en gerichter aan de ADL getraind kan worden.

Uitbreiding personeel: zorg & disciplines in goede verhouding

Meer tijd opleiden verpleegsters

Familie betrekken – dit is moeilijker dan voorheen, omdat veel mensen tegenwoordig werken

Revalidatie allochtone patiënten (nu problemen met taal, service etc) Elektronisch patiëntendossier


52

Milliman Rapport



64 bedden: CVA (12), observatie (12), vallen & opstaan (1), versnelde doorplaatsing (10), overig (29)

Behandeltijd

Conform ZZP9 (4 uur per week)


Het verpleeghuis zit in de CVA keten

De psycholoog besteedt relatief veel uren en er is een muziektherapeut en een kunstzinnig therapeut

Bezig met beschrijven van programma’s voor CVA, orthopedie en overig. Bij overig onderscheid naar met/zonder cognitieve problematiek en naar cardiovasculair/pulmonaal en post chirurgisch)

Mobiel Stroke Team (MST) – Multidisciplinair. Het streven is dat 20% van de CVA patiënten door het MST thuis behandeld gaat worden na verblijf van 1 week in het verpleeghuis. Verkorting van de intramurale periode. Intensiteit van de behandeling op niveau van ZZP9.

Doelstelling 80% CVA-patiënten binnen drie maanden naar huis, wordt op dit moment niet gehaald

Het aantal behandelingen is minder dan voorheen, vanwege ZZP financiering. Vooral op de revalidatie-afdelingen overheerst het gevoel dat patiënten tekort wordt gedaan

Er is heel veel te winnen als therapietaken kunnen worden uitgevoerd door verzorgend personeel

Elektronisch dossier

Gemiddeld komen CVA patiënten na ca. 10 dagen uit het ziekenhuis. Zeven dagen zou haalbaar zijn.

Alle CVA’s worden opgenomen. Geen triage, terwijl sommige patiënten naar huis zouden kunnen

Het blijkt vaak dat CVA patiënten op de langere termijn opnieuw/andere zorgvragen krijgen. Idealiter zou je dan nog willen behandelen/begeleiden. Hiervoor is niet voorzien in de ZZP financiering

Men zou graag eerder proef weekenden willen doen, als er geen beperking zou zijn met de thuiszorg (thuiszorg niet in ZZP opgenomen)

Aanvraag voor WMO voorziening duurt soms erg lang (heel af en toe gebeurt het zelfs dat verpleeghuis WMO voorzieningen zoals een beugel laat plaatsten door eigen technische dienst!). Men kan niet in een vroeg stadium al WMO voorzieningen aanvragen omdat niets op basis van prognoses in behandeling wordt genomen.

Patiënten worden zo min mogelijk op vrijdag ontslagen

Uitplaatsing naar verzorgingshuis kan soms erg lang duren, daarom worden overbedden gecreëerd

Gewenste verbeteringen zorgpad - behandeling

Gewenste verbeteringen zorgpad - opname

Gewenste verbeteringen zorgpad - ontslag

aan

aan

aan

het

het

het


53

Milliman Rapport



32 bedden (stroke care + anders)

Behandeltijd

CVA 8 uur


Zwaar geprotocolleerd en strak georganiseerd

Verpleeghuis is heel gericht op de vraag van de cliënt (op functioneel gebied). Binnen het zorgleefplan worden de doelen van de cliënt gedefinieerd en wordt daaraan gewerkt zodat deze bijvoorbeeld weer in de tuin kan werken. Vroeger was de revalidatie nog bepaald vanuit het perspectief wat kan men bereiken.

Gefaseerd ontslag verzorgingshuis)

Mantelzorgers worden begeleid (via meeloopdagen met verpleging, maar ook bijvoorbeeld met maatschappelijk werker).

Revalidanten krijgen een ontbijtbuffet (keuze, prikkels). Goed voor loopfunctie en coördinatie

De doorstroom is goed door de goede samenwerking met bijvoorbeeld thuiszorg.

Specialist ouderengeneeskunde aanwezig bij het MDO van de stroke-unit en dit voegt toe aan de continuïteit in de keten

Korsakov afdeling (buiten de revalidatie-afdeling)

Er is de mogelijkheid tot ‘prevalidatie’ -> 2x gedaan. Verpleeghuis gelooft hier erg in. Geeft na de operatie een veel snellere revalidatie, en minder complicaties. Financiering een probleem.

Al 15 jaar een EPD. Financiën en administratie ook digitaal. Control inkomsten en uitgaven per afdeling.

Laag verzuim en overhead.

Hoge turnover qua bedden revalidatie nl 200/32.

korte revalidatieproces en jongere patiënten (de laatste tijd)

kort ontslagperiode (2 dagen ipv gebruikelijke 8)

patiënt ontslagen wanneer deze niet geheel uitgerevalideerd is, omdat er goede voorzieningen en mogelijkheden zijn om na ontslag de revalidatie te continueren (dagbehandeling, poli, gespecialiseerde thuiszorg).

Innoveren heeft een hoge prioriteit (ontbijtbuffet; reisbureau)

Onderdeel groot zorgorganisatie (korte lijnen met het ziekenhuis, thuiszorg etc)

Het verpleeghuis heeft geen last van het zgn verpleeghuisimago. Het verpleeghuis is in vergelijking tot bovengenoemde meer een hotel (eenpersoonskamer, prettige sfeer).

Verpleeghuis heeft goede contacten met CIZ (vast spreekuur CIZ bij poli).


(begeleid

verlof,

proefweekenden,

proefkamer

54

Milliman Rapport

Gewenste zorgpad

verbeteringen

aan

het

Het zou beter zijn als de patiënt beschikking heeft over één overzicht waarin staat wat het programma is voor een bepaalde dag (tijdstip behandelingen, muziektherapie, etc). Op dit moment wordt de patiënt op de hoogte gehouden met losse briefjes. Dit zou idealiter gecentraliseerd worden.

Verpleeghuis vindt verder dat zaken ter verbetering revalidatie wel in gang zijn gezet (voldoende therapietijd, gefaseerd verlof, goede thuiszorg, nazorg via poli etc). Zaken die nog niet goed lopen zijn:


−

Patiënten die dure medicatie of behandeling nodig hebben worden soms geweigerd als men er met de zorgverzekeraar niet uit komt.

−

Rol van de gemeente bij huisaanpassingen in de WMO is vaak slecht.

Nieuwe voorzieningen en diensten die gepland zijn: fitness, zorghotel, er wordt een verkenning gedaan ten aanzien van kleinschalige woonvormen

55

Milliman Rapport



30 bedden: CVA (15), orthopedie (15)

Behandeltijd

-


De hele keten wordt aangeboden (ontslag zkh-thuis). Zorgplannen maken kost veel tijd, dus in die zin ook kosteneffectief.

Door aanbod integrated care (CVA verpleegkundige, dagbehandeling, poli) is de overgang voor de patiënten minder groot.

Er is een urenregistratie en recentelijk kostprijsanalyses gedaan (kan niet gedeeld worden).

De aanwezigheid van dagbehandeling in het verpleeghuis leidt soms tot een eerder ontslag van de patiënt van de revalidatie-afdeling.

Logistiek is goed geregeld. De doorstroming naar de eerste lijn is beter, doordat er een nazorgconsulente (alleen CVA) is die snel een bezoek thuis aflegt en bemiddelt bij de eerstelijnshulpverlening.

Zes weken na ontslag uit het verpleeghuis is er een telefonisch overleg met de patiënt hoe het gaat

Verbetering organisatie eerstelijnszorg

Ontwikkeling CVA-revalidatie cf. CBO richtlijn

Parkinson patiënten krijgen geïntegreerd programma

Patiënten eerder naar huis – via poli en dagbehandeling (mits iemand alleen planbare zorg nodig heeft)

Geplande verbeteringen aan het zorgpad


56

Milliman Rapport


Gewenste verbeteringen zorgpad - opname


aan

aan

aan

het

het

het

Meer psychologische zorg en bewegingstherapie

Aantal uren maatschappelijk werk uitbreiden (cruciaal overgang naar huis)

Therapietijd + verzorgingstijd uitbreiden

De richtlijn van het CBO kunnen volgen

Weekend therapie toepassen (vooral bij CVA wordt ervaren dat patiënten een terugval hebben na het weekend)

Iedereen programma geven dat nodig is (bij CVA zeker in beginfase meer prikkels geven)

Mantelzorgbegeleiding

Arts-tijd uitbreiden (nu 1 uur intake (incl. behandelplan opstellen) en ca. ½ tot ¾ uur deelname aan multidisciplinair overleg)

Huisbezoek fysiotherapeut / thuis oefenen (wordt wel gedaan, maar niet kostendekkend)

Betere (buiten)ruimtes, inclusief terras

Op een revalidatie-afdeling is het belangrijk dat de verpleegsters zich specialiseren in de betreffende aandoening. Vanwege verloop en gebrek aan tijd is er weinig ruimte om verpleegsters op te leiden. In het Overtoom revalidatiecentrum worden opleidingen georganiseerd voor de verpleegsters. Dit zou het verpleeghuis idealiter ook willen hebben.

Aparte spreekkamer (voor besprekingen met familie)

Meer eenpersoonskamers

Het aannemen van een gastvrouw/activiteitenbegeleider (weekend wordt vaak als saai ervaren) en gespecialiseerde voedingsassistente (voor CVA)

Patiënten die in verzorgingshuis liggen en daar hun heup breken blijven vaak in verzorgingstehuis. Dat is niet altijd goed voor de patiënt. Iedere patiënt zou gezien moeten worden door een multidisciplinair team.

Huisartsen zouden beter op de hoogte moeten zijn. Er zijn nu patiënten die thuis een beroerte krijgen, die niet naar het ziekenhuis (willen) gaan en geen (passende revalidatie)zorg krijgen.

Oefenappartementen (om de overgang naar huis te verkleinen + zodat patiënt beter kan ervaren hoe de terugkeer zal zijn en dus beter kan kiezen tussen thuis of verzorgingstehuis)


57

Milliman Rapport



52 bedden

Behandeltijd


Gewenste zorgpad

verbeteringen

aan

het

33 plaatsen: Zorgverzekeringswet (Revalidatie DBC’s)

19 bedden: Verpleeghuisrevalidatie

CVA 6 uur

overig 4,75 uur

Het verpleeghuis heeft een erkenning als ziekenhuisvoorziening (revalidatiecentrum)

In 2006 toelating als klinische en poliklinische voorziening voor medisch specialistische revalidatiegeneeskunde in het kader van de Wtzi, een unieke situatie in Nederland

Visie revalidatie ouderen: De revalidatiemogelijkheden van ouderen worden consequent onderschat. De belastbaarheid en leerbaarheid van de groep oude tot zeer oude revalidanten wijkt nauwelijks af van de gebruikelijke populatie in revalidatiecentra.

15 jaar ervaring met revalidatie na CVA heeft ertoe geleid dat er een goed functionerende infrastructuur is opgebouwd, waaronder de RSS (Rotterdam Stroke Service) en dat veel expertise is opgebouwd.

Directe aansturing door een revalidatiearts

Hoge turnover, 75% terugkeer naar huis

De meerwaarde voor de patiënt ziet het verpleeghuis vooral in de insteek van vraaggestuurde zorg op basis van intakes met de COPM (Canadian Occupational Performance Measure) door gekwalificeerde intakers, een zeer doelgericht revalidatieplan (onder aansturing van een revalidatiearts) en doelmatige aanpak (modulair opgebouwd waar mogelijk), de korte verblijfsduur in het verpleeghuis en de uitgebreide poliklinische mogelijkheden.

Het verpleeghuis kan goede nazorg bieden via polikliniek

Verzorging / vaardigheden)

Voor de klinische revalidatie is een algemeen zorgpad beschreven dat op alle hersteltrajecten van toepassing is. Specificatie daarvan is momenteel in ontwikkeling. De polikliniek kent wel specifiek en gedetailleerd beschreven hersteltrajecten.

In de polikliniek is de organisatie modulair met een insteek op fysieke problematiek of cognitieve problematiek. Daarnaast is het mogelijk om individuele doelen aan te pakken. Maw op basis van de gedeelde ambitie van de deelnemende patiënt en waarin de door de patiënt ervaren problematiek het best past. Momenteel bekijkt het verpleeghuis de mogelijkheden om in de klinische situatie modules te ontwikkelen.


verpleging

opschalen

(meer

therapeutische

58

Milliman Rapport



36 bedden (Voorheen splitsing CVA en Orthopedie)

Behandeltijd

Conform ZZP 9 (behandeltijd van 5,5 uur teruggebracht)


Ten aanzien van specialisatie is het verpleeghuis bereid tot participatie in ketens (multidisciplinaire Parkinson-zorg)

Loopt voorop met landelijk dementieprogramma

Multidisciplinaire eerstelijnszorg

Stoma nurse opgeleid

Revalidatie-arts van het ziekenhuis heeft eens per maand spreekuur

Bezetting > 100%, hoge turnover

Bezoekuren (hierdoor kunnen behandelaren efficiënter met tijd omgaan, maar er wordt ingeleverd op klantvriendelijkheid)

Korte lijnen verzorgingshuis

Grote bijdrage van vrijwilligers en familieleden (regio: grote families)

Mensen houden als ze dat willen en als de huisarts het wil hun eigen huisarts

De geestelijke verzorging speelt een belangrijke rol in dit verpleeghuis

Regie van de patiënt (onderscheid twee gedragsmodellen: oude-ouderen: soms regie overnemen, jonge-ouderen: wel eigen regie)

Meer behandeltijd (in 50% van de gevallen 2 x per dag therapie), ook door verzorging. MAAR: in 50% van de gevallen kan de patiënt ook niet meer aan dan de beschikbare behandeltijd.

Behandelingen in het weekend

Proefverlof / weekendverlof

Meer face to face contact met patiënt door verzorging, waardoor inspraak van de patiënt toeneemt

Meer thuisbehandelingen

Meer aandacht voor psycho-sociale aspecten (sociaal werker doet alleen het ontslag)

Meer betrokkenheid familie (wordt op dit moment wel uitgenodigd)

Elektronisch patiëntendossier

Verbetering onderlinge afstemming

Meer groepstherapie/aantrekken van een bewegingsagoog (is al in gang gezet)

Er zou meer geprotocolleerd mogen worden


aan

het


59

Milliman Rapport


aan

het

Op dit moment geen formele coördinatie van de zorg voor de patiënt. Meer aandacht nazorg gewenst. Wel is er coördinatie bij CVA-keten (thuiszorg coördinatie). De terugkoppeling gaat via huisarts.

Meer behandelingen poliklinisch na ontslag

Meer familiegesprekken gewenst

Na ontslag moeten aanpassingen en hulpmiddelen via gemeente worden aangewend. Dit gaat uiterst inefficiënt (opnieuw inmeten rolstoel door ergotherapeut gemeente, wachtlijst).

Het functioneel trainen in de thuissituatie kan hierdoor ook verbeterd worden. Soms heeft een patiënt op bepaalde zaken getraind, maar kan dit thuis niet oefenen omdat een bepaald hulpmiddel of aanpassing er nog niet is.

Meer en betere thuiszorg

Ontslag naar verzorgingshuis: Nu pragmatisch overdracht (niet door arts of behandelaar). Ten aanzien van cognitieve problemen is er veel terrein te winnen.


60

Milliman Rapport

BIJLAGE 9 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 8 Capaciteit revalidatie

110 bedden: CVA (30), traumatologie (30), revalidatie overig (50)

Behandeltijd



aan

het

Aanvraag voor klinische erkenning (30 bedden traumatologie en complexe orthopedie) loopt

CVA 5,9 uur

Overig … uur

Aanvraag voor klinische erkenning voor 30 bedden traumatologie en complexe orthopedie

Soepel acceptatiebeleid, waardoor ontoereikende budgetten

Relatief veel cliënten met cognitieve problemen (> 40%)

Relatief veel cliënten die elders moeilijk plaatsbaar zijn

Trajectbegeleider CVA gedurende 1 jaar begeleiding, eenmalig tarief € 200. Bekostiging 50/50 ziekenhuis / verpleeghuis.

Revalidatiezorg is gericht op wat de cliënt zelf wil bereiken

Visie verpleeghuis: cliënten op een zo hoog mogelijk niveau ontslaan

Financiële afspraak met ziekenhuis (instroompremie)

Er is niet één type zorgpad met verschillende gradaties, maar er is sprake van diverse zorgtrajecten. Men wil toe naar een basis-zorgtraject met verschillende modules per zorgtraject

Uitvoeren richtlijn CVA

Fysiotherapie in het weekend, echter vaak wil de cliënt dit niet

Meer aandacht voor neurologische gevolgen

Revalidatie in de thuissituatie (gebeurt nu ook al)

Verbetering voor- en nabespreking met cliënt MDO bespreking

Meer tijd voor verzorgend personeel om te oefenen met de cliënt (geen tijd voor hands-off therapie)

Strakkere organisatie van regiefunctie (iemand die erop toeziet dat alle betrokkenen over dezelfde informatie beschikken)

Interne planning moet beter (vermoedelijk veel efficiency winst te halen)

Productiviteit zou voor alle behandelgroepen verbeterd kunnen worden

Men zou meer therapie willen geven, men verwacht daarmee een beter en sneller herstel

Gezamenlijke activiteiten zouden omslag moeten maken naar therapieactiviteiten

Verbetering zorgplan en evaluatie (verschil in perceptie tussen patiënt en verpleeghuis)

Meer gebruik maken van assistenten


61

Milliman Rapport


aan

het

Oplossing lacune trajectbegeleider na één jaar (chronische fase)

Meer ondersteuning door maatschappelijk werker van het verpleeghuis in de thuissituatie/na ontslag

Cliënten blijven vaak te lang in verpleeghuis omdat de noodzakelijke woningaanpassingen nog niet gerealiseerd zijn (gemeente neemt aanvraag pas in behandeling als zeker is dat patiënt naar huis gaat)

Verbetering aansluiting tussen verschillende zorgaanbieders na ontslag patiënt

Patiënten die een gelijkwaardig zorgaanbod kunnen krijgen in de thuissituatie kunnen eerder worden ontslagen


62

Milliman Rapport

BIJLAGE 10 CBO RICHTLIJN BEROERTE In de CBO richtlijn beroerte 2008 zijn ten aanzien van de revalidatiefase en algemene zorgaspecten de volgende evidence based conclusies en aanbevelingen opgenomen (hoofdstuk 3 en 4 uit de richtlijn). REVALIDATIEFASE

Mobilisatie Er is indirect bewijs dat vroegtijdige mobilisatie, bij voorkeur binnen 24 uur na ontstaan van een beroerte, de kans op complicaties, overlijden en blijvende ADL-afhankelijkheid vermindert, Aanbeveling: Patiënten worden bij voorkeur binnen 24 uur na ontstaan van een beroerte gemobiliseerd.

Intensiteit en duur van oefentherapie Intensieve oefentherapie bij opname in een stroke unit, revalidatiecentrum of verpleeghuis leidt tot betere uitkomsten in termen van loopvaardigheid, ADL-zelfstandigheid (zoals lopen, wassen en aankleden) en instrumentele ADL vaardigheden (zoals buitenshuis lopen, koken en doen van huishoudelijke activiteiten). Aanbeveling: Patiënten die opgenomen zijn in ‘stroke units’, revalidatiecentra en verpleeghuizen met revalidatiefaciliteiten dienen in de gelegenheid gesteld te worden gesteld om minimaal twee keer per dag, minimaal 20 tot 30 minuten per behandelsessie, te oefenen onder begeleiding van een fysio- en/of ergotherapeut Er zijn aanwijzingen dat het continueren van oefentherapie in de weekeinden een gunstig effect kan hebben op herstel van vaardigheden en ten goede kan komen aan een verkorte duur van opname. Aanbeveling: Patiënten dienen bij voorkeur bij opname op een stroke unit in de weekeinden te worden doorbehandeld Er zijn aanwijzingen dat inactiviteit een onafhankelijke determinant is voor achteruitgang in functionaliteit na een beroerte zowel tijdens de revalidatiefase als in de chronische fase na een beroerte. Aanbeveling: Lichamelijke inactiviteit dient zowel tijdens opname als na ontslag naar de thuissituatie zo veel mogelijk te worden voorkomen.

Afasietherapie: vroege interventie en intensiteit Het is aannemelijk dat het starten van afasietherapie in de acute fase (0-3 maanden na het ontstaan van de afasie) het succes van de therapie gunstig beïnvloedt, Aanbeveling: Na het ontstaan van de afasie dient zo snel mogelijk gestart te worden met de logopedische begeleiding, zodat in elk geval binnen de eerste drie maanden een aanzienlijk deel van de therapie kan plaatsvinden. Het is aangetoond dat de intensiteit waarmee afasietherapie gegeven wordt evenredig is met het succes. Bij een frequentie van minimaal 2 uur per week wordt een groter effect gezien dan bij een frequentie van 1 uur per week of minder. Er is geen onderzoek gedaan naar de optimale duur van de periode waarin de therapie plaatsvindt. Aanbeveling: De minimale intensiteit van afasietherapie is twee uur per week. Om een maximaal effect te bereiken wordt aanbevolen om de intensiteit van de therapie te verhogen door het uitbreiden van de individuele therapie en door het begeleiden van therapeutische activiteiten die de patiënt zelfstandig of met anderen dan de logopedist kan uitvoeren. Bij voorkeur wordt de intensiteit op deze manier uitgebreid tot 1 uur therapietijd per dag. Over de optimale duur van afasietherapie kan geen uitspraak gedaan worden.

Slikscreening Er zijn aanwijzingen dat elke nieuwe patiënt met een beroerte eerst een slikscreening dient te ondergaan door daartoe gekwalificeerd personeel, alvorens voedsel en/of drinken verstrekt wordt. Het is aangetoond dat dysfagie en aspiratie kunnen worden opgespoord met een gestandaardiseerde bedsidetest (zoals de SSA) in combinatie met een zuurstofdesaturatiemeting. Er zijn aanwijzingen dat slikscreening bijdraagt aan het voorkómen van complicaties, bijvoorbeeld luchtweginfecties, en aan de verbetering van kwaliteit van zorg. Er zijn aanwijzingen dat vroege slikscreening voor het opsporen van dysfagie bij patiënten met een acute beroerte kosteneffectief is.


63

Milliman Rapport

Aanbeveling: Het verdient aanbeveling om bij alle patiënten met een nieuwe beroerte een bedside slikscreening in combinatie met een zuurstofdesaturatiemeting af te nemen, alvorens eten en drinken per os aan te bieden. De slikscreening dient uitgevoerd te worden door daartoe gekwalificeerd personeel. ALGEMENE ZORGASPECTEN

Organisatie van zorg Coördinatie van het ontslag onder verantwoordelijkheid van een early stroke discharge (ESD) team leidt bij de patiënten tot

een significante reductie van het aantal ligdagen, in het ziekenhuis, met name voor patiënten met ernstige beperkingen

een significante reductie in de kans op overlijden en afhankelijkheid, met name voor patiënten met matige beperkingen

significant meer tevreden zijn over de nazorg of de ondersteuning in zijn algemeenheid

Coördinatie van het ontslag onder verantwoordelijkheid van een ESD team leidt bij de mantelzorgers niet tot een betere subjectieve gezondheidsbeleving, stemming en tevredenheid. Georganiseerde beroerte ketenzorg door middel van een stroke service leidt tot betere gezondheidseffecten voor de patiënten (minder IADL beperkingen, minder handicaps en betere kwaliteit van leven), is kosteneffectiever, de patiënten zijn iets meer tevreden en de hulpverleners zijn positiever over de resultaten. Revalidatie thuis is kostenbesparend ten opzichte van de traditionele dagbehandeling en zorg. Het geven van informatie (vergroten van kennis) en inventariseren van problemen door verpleegkundigen /maatschappelijk werkers alleen is niet voldoende om positieve effecten te behalen ten opzichte van controle interventies of geen zorg. Er zijn aanwijzingen dat interventies gericht op het vergroten van zelfmanagement, actieve copingstrategieën en probleemoplossende strategieën een positief effect hebben op de kwaliteit van leven van zowel de patient als mantelzorger. Patiënten en hun naaste omgeving kunnen baat hebben bij een patiëntenvereniging. Hierover worden patiënten en partners vaak onvoldoende geïnformeerd, waardoor de drempel om lid te worden hoog is. Aanbevelingen: Bij de overgang van patiënten met een beroerte van een intramurale setting naar de thuissituatie, of naar een andere woonvorm bijvoorbeeld een verzorgingshuis, geschiedt de begeleiding bij voorkeur door een multidisciplinair team. Dit team zou kunnen bestaan uit een fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en gespecialiseerd verpleegkundige en wordt gecoördineerd door de revalidatiearts (bij ontslag vanuit ziekenhuis of revalidatiecentrum) of door een specialist ouderengeneeskunde (bij ontslag vanuit een verpleeghuis). Indien mogelijk moet de revalidatie thuis geboden worden. Er dient een centraal aanspreekpunt te zijn voor de CVA-patiënten en zijn naasten in de thuissituatie. Deze persoon heeft deskundigheid op het gebied van signalering en voorlichting ten aanzien van de complexe problematiek van de CVApatiënt. Tevens heeft deze persoon een monitor-functie en bezit een uitgebreid netwerk binnen de regio waarnaar hij/zij kan verwijzen. Per stroke service wordt afgesproken wie dit centrale aanspreekpunt is. In het eerste jaar na ontslag naar huis zou deze functie vervuld kunnen worden door een nurse practitioner, gespecialiseerd neuroverpleegkundige van het ziekenhuis of thuiszorg. Op langere termijn kan daarin een rol weggelegd zijn voor de huisarts en/of diens praktijkondersteuner. Bij voorkeur hebben patiënten en naasten tot vele jaren na de beroerte de mogelijkheid om ondersteuning te vragen. De interventies (individueel of in een groep) op de lange termijn bij de thuiswonende CVA-patiënt en diens naasten zijn ook gericht op het vergroten van zelfmanagement, actieve copingstrategieën en probleemoplossende strategieën. Er moet intramuraal al geanticipeerd worden om de autonomie in de thuissituatie te vergroten. Het geven van voorlichting alleen is niet voldoende om psychosociale problemen en verminderde kwaliteit van leven op de lange termijn te verbeteren. Het is belangrijk dat zorgverleners patiënten en partners herhaald informeren over het bestaan van een patiëntenvereniging en de mogelijkheden die zo’n vereniging biedt.


64

Milliman Rapport

Informatievoorziening en educatie aan patiënt en omgeving Geïndividualiseerde schriftelijke informatie vergroot de tevredenheid van patiënten en de direct betrokkenen over de ontvangen informatie. Het is aannemelijk dat de behoefte aan informatie beter gewaarborgd wordt dan bij standaard informatie. Er zijn aanwijzingen dat informatie, gecombineerd met educatie op maat, meer bijdraagt aan het vergroten van kennis over beroerte dan het alleen aanbieden van informatie. Er zijn aanwijzingen dat het aanbieden van educatie angstgevoelens bij patiënten met een beroerte kan verminderen. Het lijkt van belang dat stroke services informatie op het juiste tijdstip, in de juiste vorm en gedacht vanuit patiëntenperspectief aanbieden. Educatie door middel van groepssessies kan de kwaliteit van leven, de leefsituatie, het welzijn en de gezondheid van partners verbeteren. Er is behoefte aan herhaalde schriftelijke en mondelinge informatie in verschillende fasen van de beroerte, waarbij rekening wordt gehouden met de neuropsychologische beperkingen van de patiënt en tegemoet wordt gekomen aan de individuele informatiebehoefte van de patiënt en de direct betrokkene. De focus hierbij ligt op het oplossingsgericht denken. Er zijn aanwijzingen dat eenduidige afspraken tussen alle betrokken hulpverleners over het behandeltraject, de wijze van behandeling en de bijbehorende communicatie, noodzakelijke voorwaarden zijn voor een goede afstemming binnen de CVA-ketenzorg. Men doet er goed aan familieleden al tijdens de ziekenhuisperiode actief voor te bereiden op hun toekomstige rol als mantelzorger. Aanbevelingen: De voorlichting wordt zo veel mogelijk afgestemd op de individuele patiënt met een beroerte en de direct betrokkenen. Het heeft de voorkeur voorlichting op verschillende wijzen en herhaaldelijk aan te bieden: groepsbijeenkomsten en educatieve sessies afgewisseld met individuele voorlichting. Naast mondelinge voorlichting en schriftelijk voorlichtingsmateriaal kan ook gebruik gemaakt worden van internet of DVD. Stoornissen in het begrijpen en uiten van gesproken en geschreven taal (afasie) en andere cognitieve stoornissen kunnen de informatieverwerking negatief beïnvloeden. Hulpverleners dienen hiervan op de hoogte te zijn en indien mogelijk de manier van informatieoverdracht aan te passen aan de mogelijkheden van de patiënt.

Begeleiding van mantelzorgers Er zijn veel instrumenten beschikbaar om zorglast bij mantelzorgers van patiënten met een beroerte te meten. Uitgaande van de volgende eisen: betrouwbaar, valide, beschikbaar in het Nederlands, snel en eenvoudig af te nemen, komen de CSI, SCQ, CRA en SRB in aanmerking. Aanbeveling: De werkgroep is van mening dat na ontslag van een patiënt met een beroerte uit een (poli)klinische (revalidatie)behandeling naar huis er altijd een controleafspraak moet worden aangeboden voor zowel de patiënt als de partner. Het verdient aanbeveling om bij deze contacten de door de partner ervaren belasting met een standaard meetinstrument vast te leggen. De Caregiver Strain Index (CSI) heeft hierbij de voorkeur. De vragenlijst kan vooraf aan de partner worden toegestuurd. Naast patiëntkenmerken (ernst van de cognitieve gevolgen van de beroerte) hangen vooral ook partnerkenmerken zoals stemming, angst, copingstijl, gezondheid en ervaren sociale steun samen met de zorglast. Deze kenmerken spelen een rol bij het voorspellen van de ervaren zorglast. Aanbeveling: Gezien het feit dat overbelasting van naastbetrokkenen van patiënten met een beroerte op langere termijn vaak al voorspeld kan worden aan het begin van de revalidatie, is het van belang om deze naasten met een hoog-risicoprofiel bij de start van de revalidatie op te sporen en extra te begeleiden. Begeleiding (counseling) gericht op gedragsverandering bij de partner in termen van aanleren van actief probleemoplossend en steunzoekend gedrag heeft een positief effect op de stemming, kwaliteit van leven,


65

Milliman Rapport

gezinsfunctioneren en ervaren zorglast van de partner. Interventies specifiek op de partner gericht (en niet meegenomen als onderdeel van een interventie voor patiënten) laten een positief effect zien bij counseling, psycho-educatie en het aanleren van praktische vaardigheden. Aanbevelingen: Bij de controleafspraak met de CVA patiënt en de partner/naastbetrokkenen wordt expliciet nagegaan wat de specifieke problemen en behoeften van de betrokkenen zijn. Indien het juist de mantelzorgers zijn die klachten presenteren op emotioneel gebied, wordt de begeleiding specifiek gericht op de mantelzorgers als aparte vorm van zorg en niet als onderdeel van de zorg voor de patiënt met de beroerte. Het is van belang om binnen de stroke service af te spreken en vast te leggen wie de contacten en eventuele zorg voor de naastbetrokkenen op zich neemt. Partners die overbelast zijn (vastgesteld met een gestandaardiseerde meting) of een grotere kans hebben op overbelasting op basis van het risicoprofiel, dienen adequate professionele zorg aangeboden te krijgen. Counseling, partnercursussen of gezamenlijke voorlichtingsgroepen kunnen worden overwogen. Dit geldt voor alle fasen van de behandeling. Daarnaast zijn programma’s gericht op specifieke individuele problemen en zorgbehoeften, gericht op de eigen context van het gezin ook positief gebleken. Het geven van enkel emotionele steun is niet genoeg.

Neuropsychologische gevolgen

a. Wijze waarop de aanwezigheid en ernst van de neuropsychologische problematiek het beste kan worden vastgesteld bij de (thuiswonende) patiënt met een beroerte Cognitieve, emotionele en gedragsmatige stoornissen komen veel voor na een beroerte en kunnen bij patiënten en naastbetrokkenen tot vele jaren na de beroerte tot klachten leiden, die het dagelijks leven belemmeren. Een geschikt screeningsinstrument dat aan alle eisen voldoet (i.e. betrouwbaar, valide, specifiek voor beroerte) is niet beschikbaar. Dit betreft zowel screening op cognitief als emotioneel gebied. Vermoeidheid en depressieve klachten komen bij veel CVA patiënten voor en kunnen bij terugkomst in de thuissituatie, wanneer het dagelijks leven weer wordt opgepakt, op de voorgrond komen te staan. Er is bijna geen overeenstemming over de aanwezigheid en ernst van de neuropsychologische gevolgen van de beroerte tussen de patiënt met een beroerte en diens partner. Dit verschil in beleving kan een gezinssituatie negatief beïnvloeden. Aanbevelingen: Gezien de prevalentie van cognitieve stoornissen en de negatieve invloed hiervan op het dagelijks functioneren en het functioneren op de lange termijn, zou bij iedere patiënt een korte neuropsychologische screening moeten worden uitgevoerd. De MMSE is hiervoor niet geschikt. Een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek is niet zinvol in de acute fase. Daarnaast wordt aangeraden om gedragsneurologisch onderzoek uit te voeren en de invloed van cognitieve stoornissen op het dagelijks handelen te bepalen middels ergotherapeutische observaties. Gezien de prevalentie van cognitieve en emotionele klachten na een beroerte op lange termijn, wordt aanbevolen om deze problemen bij iedere patiënt na te vragen, bij voorkeur op gestandaardiseerde wijze. In de stroke service wordt afgesproken welke zorgverlener dit doet. De klachten die worden ervaren door de partner kunnen verschillen van die van de patiënt zelf; hiermee dient rekening te worden gehouden. Geschikte momenten zijn een half jaar en één jaar na de beroerte. Daarna is het van belang om de patiënten met ernstige klachten op dit gebied te blijven volgen. De Checklijst voor het opsporen van cognitieve en emotionele klachten na een beroerte (CLCE-24) kan hiervoor worden gebruikt.

b. Effectieve neuropsychologische behandelingen bij de (thuiswonende) patiënt met een beroerte Cognitieve revalidatie is effectief met betrekking tot vermindering van de cognitieve gevolgen en verbetering van het ADLfunctioneren op de volgende gebieden: neglect, afasie, apraxie, geheugen en uitvoerende functies. De grootste effecten worden gevonden na het aanbieden van strategieën ter compensatie van blijvend verstoorde functies. Systematische herhaling van dezelfde taken op de computer wordt afgeraden. Groepsinterventies waarbij cognitieve training en psychotherapeutische interventies worden gecombineerd (zogenaamde holistische aanpak), kunnen cognitieve en functionele mogelijkheden vergroten bij matige en ernstige vormen van beroerte. Poliklinische cognitieve revalidatie is effectief met betrekking tot kwaliteit van leven, stemming, sociale participatie en tevredenheid bij patiënten en naastbetrokkenen. Antidepressiva kunnen worden ingezet om depressieve klachten en emotionele labiliteit te verminderen en controle over


66

Milliman Rapport

emotionele ontremming (dwanglachen en -huilen) te verkrijgen. Het effect van cognitieve gedragstherapie op reductie van depressie is niet aangetoond. Het effect van behandeling van angst en vermoeidheid is niet aangetoond. Aanbevelingen: Informatieverstrekking en educatie over cognitieve, emotionele en gedragsmatige veranderingen na een beroerte is belangrijk en stap één in de behandeling hiervan. Voor diverse specifieke cognitieve stoornissen wordt doorverwezen naar revalidatiecentra, ziekenhuisafdelingen en verpleeghuisrevalidatie waar neuropsychologische behandeling wordt aangeboden. Poliklinische cognitieve revalidatie kan worden aanbevolen bij problemen op de langere termijn. De meeste revalidatie-instellingen bieden een poliklinische laagfrequente vorm van cognitieve revalidatie aan. Het aanleren van externe strategieën (zoals agenda’s en planners) om te leren omgaan met cognitieve beperkingen, kan worden aangeboden tot vele jaren na de beroerte bij lichte en matige cognitieve stoornissen. Antidepressiva kunnen worden voorgeschreven om depressieve klachten te behandelen. De behandeling kan reeds worden ingezet bij een vermoeden van depressie indien de overige vormen van behandeling hierdoor worden belemmerd. Voor specifieke adviezen omtrent medicatie wordt verwezen naar de richtlijnen Depressie en Behandeling van neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel.

Autonomie Verlies van autonomie lijkt de kwaliteit van leven van CVA patiënten negatief te beïnvloeden. Aanbeveling: Herstel dan wel behoud van autonomie is van belang voor de kwaliteit van leven na een beroerte. Zorgverleners dienen hier aandacht voor te hebben en de patiënt en diens naasten voor te bereiden op een zo autonoom mogelijk leven na ontslag naar huis. Maar ook bij die patiënten die niet naar een zelfstandige woonvorm ontslagen kunnen worden geldt dat er aandacht zal moeten zijn voor een zo hoog mogelijk niveau van autonomie. Een eenduidige aanpak is hierbij van belang. De hierboven genoemde aandachtspunten kunnen hiervoor worden toegepast in de dagelijkse praktijk.


67

Milliman Rapport

BIJLAGE 11 OPTIMAAL ZORGPAD CVA In deze bijlage (door M. Limburg, 26-11-2009) wordt de zorg beschreven van een CVA-patiënt die het ziekenhuis verlaat, naar het verpleeghuis gaat, al of niet op de reactiveringafdeling behandeld wordt en vervolgens naar huis gaat. Voor een groot deel is deze beschrijving gebaseerd zijn op de ‘Richtlijn beroerte 2009’, een multidisciplinaire richtlijn waaraan vrijwel alle relevante beroepsgroepen en patiëntenorganisaties meegewerkt hebben. Deze richtlijn is voor zover als dat beschikbaar was, gebaseerd op wetenschappelijke gegevens. Waar dat niet kon is deze aangevuld met meningen van experts. In de figuur is aangegeven wat gebruikelijke ‘zorgcarrières’ van CVA patiënten zijn. Een aanzienlijk deel van de patiënten zal direct weer naar huis kunnen gaan. Een klein deel van de patiënten gaat vanuit het ziekenhuis naar een revalidatiekliniek voor intramurale revalidatie. Vaak zijn dit relatief jonge patiënten met een redelijke prognose voor functioneel herstel. Een grote groep patiënten gaat vanuit het ziekenhuis naar een verpleegkliniek. Dit zijn niet meer de verpleegklinieken zoals we die van vroeger kennen: louter gericht op verzorging en langdurig verblijf. In veel instellingen zijn reactiveringmogelijkheden. Dit maakt vroeger ontslag uit het ziekenhuis mogelijk, zodat er in feite verplaatsing van zorg aan het optreden is. Het voordeel voor de patiënt is de grotere aandacht voor reactivatie en revalidatie in het verpleeghuis ten opzichte van het ziekenhuis. Als de prognose op functioneel herstel slecht is wordt een langdurige verblijfplaats in het verpleeghuis gezocht.

De tijdsindeling na de beroerte wordt vaak aangegeven als: acute fase, revalidatie fase en chronische fase. Soms worden de periodes er zelfs gekwantificeerd: de acute fase mag 8 dagen duren (ziekenhuisverblijf), de revalidatiefase duurt bij voorbeeld twee maanden en daarna is de chronische fase aangebroken. Hoewel we deze begrippen wel zullen hanteren, lopen ze in de praktijk geheel door elkaar heen. Al in de acute fase moeten de eerste aanzetten voor revalidatie gegeven worden en een begin gemaakt worden met de secundaire preventie, iets waar in de chronische fase juist meer de nadruk op ligt. In dit document wordt secundaire preventie maar kort aangestipt. De Richtlijn cardiovasculair risicomanagement geeft meer informatie. Wel worden specifieke maatregelen voor deze aandoening genoemd.


68

Milliman Rapport

Stoornis – beperking

Omschrijving

Zorgantwoord in beknopte termen

Bewustzijn

Vooral in de eerste dagen tot weken kan er een gedaald bewustzijn zijn, dit leidt tot problemen met voedsel- en vochtinname, mobiliteit, communicatie en reactivatie Naast de hierna volgende taal problemen zijn er vaak cognitieve problemen. Een delier ontstaat regelmatig, mede door leeftijd en pre-existente cognitieve problemen. De recente hersenschade predisponeert hiervoor en voor al of niet passagère cognitieve stoornissen. Neurologische en psychologische factoren leiden hiertoe

Parenterale vochten voedseltoediening, passieve oefentherapie

Cognitie

Depressie

Spraak- en taal

Gezichtsvermogen

Stoornis van het taalcentrum (afasie), stoornis van de mondspieren en coördinatie, gedaalde bewustzijn, cognitieve stoornissen na beroerte maar regelmatig ook al tevoren bestaand Naast cognitieve stoornissen kunnen gezichtsvelddefecten en visuele verwaarlozing optreden fase

kunnen

zeer

Heldere en duidelijke communicatie, neuropsychologisch onderzoek

Herkennen, behandelen

voorlichten,

Heldere en duidelijke communicatie, logopedie

Besef hebben voorlichting geven

Continentie

Immobiliteit en acute incontinentie leiden

Handfunctie

Halfzijdige verlamming en/of coördinatiestoornis

Deskundig oefenen

Mobiliteit

Halfzijdige verlamming en/of coördinatiestoornis

Mobiliseren, oefenen

van,

tot Gebruik van (intermitterende) catheter, luiers hanteren

arm,

STROKE SERVICES, ZORGSTANDAARDEN EN BEKOSTIGING Zorg voor patiënten met een beroerte wordt niet voornamelijk door 1 categorie hulpverleners gegeven. De aard van de ziekte vereist een complex zorgantwoord. Immers het betreft niet zomaar een orgaan dat beschadigt raakt door een infarct, er kunnen daardoor vele functies uitvallen. Problemen op diverse gebieden kunnen ontstaan: cognitie, bewegen, voelen, slikken, noem het maar. Dat maakt dat er erg veel disciplines bij betrokken zijn. Als voorbeeld mag de versie 2000 van de landelijke richtlijn beroerte genoemd worden, waaraan maar liefst 27 professionele organisaties hun medewerking verleenden. Het betekent ook dat niet 1 instelling de gehele zorg kan leveren. Patiënten verblijven intramuraal soms in drie instellingen: ziekenhuis, verpleeghuis, revalidatiekliniek en dan pas naar huis. Zo’n organisatie met vele partners vereist uitstekende afstemming, wanneer moeten overplaatsingen plaatsvinden, waarheen, welke informatie moet op welk tijdstip waar zijn, welke protocollen worden toegepast, enzovoorts. Hoewel de kern van de zorg voor CVA patiënten deze zorgketen is, is de organisatie los-vast en is het een vrijblijvend geheel. Opvallend is ook dat in slechts weinig zorgketens er een inbreng is van de patiëntenverenigingen. Op landelijk niveau moge dat anders zijn, op lokaal niveau zal er nog veel inspanning verricht moeten worden om dat op peil te krijgen. Het is mogelijk dat door geïntegreerde zorg met een geïntegreerde bekostiging er een hogere mate van kosteneffectiviteit bereikt wordt met een toegenomen kwaliteit van zorg. Willen experimenten met geïntegreerde bekostiging plaats vinden, dan dienen eerst de eisen waaraan de zorg moet voldoen gedefinieerd te worden. Dat kan in een zogenaamde Zorgstandaard. Vooral vanuit het perspectief van de patiënt wordt de zorg omschreven, dit is van groot belang nu de zorg en de financiering zo verandert. Een groot gevaar zou een ‘race naar de bodem’ zijn. Alleen door in gezamenlijkheid de inhoud van de zorg vast te leggen, is te voorkomen dat belangrijke zorgelementen weggelaten worden in het winnende bod in een competitieve zorgmarkt. De zojuist verschenen Richtlijn Beroerte 2009 bevat al veel feitenmateriaal die dit zal vergemakkelijken. Bij de zorgstandaard hoort ook een gedeelte over de kwaliteit van de zorg en hoe deze te meten. Daartoe zullen prestatieindicatoren verzameld moeten worden. Hoewel er al vele prestatie indicatoren verzameld zijn, is het onderzoek naar validiteit nog niet bevredigend uitgevoerd, laat staan dat we weten of de getallen uit de verschillende ziekenhuizen wel vergelijkbaar


69

Milliman Rapport

zijn gezien de grote verschillen in patiënten populaties. Het Kennisnetwerk CVA Nederland wil nu een landelijk gegevensbestand opbouwen waarin alle gegevens verzameld kunnen worden en daaraan gekoppeld een onderzoek naar de validiteit van de indicatoren.

CVA-ZORG EN KOSTEN Hoeveel mensen momenteel in Nederland leven met de gevolgen van een of meer beroertes is niet duidelijk, waarschijnlijk zijn dat er tussen de 190.000 en 228.500. Geschat wordt dat elk jaar in Nederland 41.000 mensen voor de eerste keer worden getroffen door een beroerte, ruim 30.000 worden in het ziekenhuis opgenomen. Het aantal mensen met een beroerte zal de komende jaren flink toenemen. Oorzaken hiervan zijn: vergrijzing van de bevolking, ongunstige trends in risicofactoren en betere overlevingskansen na een coronaire hartziekte of eerdere beroerte. Het RIVM noemt een toename in de periode 20052025 van bijna 44%. Beroertes zijn in Nederland de belangrijkste oorzaak van beperkingen in het functioneren van mensen. Een beroerte is de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen in Nederland. Meer vrouwen dan mannen worden door een beroerte getroffen. De zorgkosten voor patiënten met een beroerte ofwel CVA bedroegen € 1,6 mld in 2000. Dat is 4.3% van de totale zorgkosten in Nederland. De CVA zorgkosten zullen in 2020 bij ongewijzigd beleid 2,08 miljard euro bedragen. Indien in dat jaar overal in Nederland CVA-patiënten ketenzorg ontvangen, bedragen de kosten 1,81 miljard euro. Dat is een besparing van 260 miljoen euro. Een goed functionerende CVA zorgketen is een kosteneffectief alternatief voor reguliere zorg. Ketenzorg levert meer tevreden patiënten en hulpverleners op. Door invoering van stroke services zijn verbeteringen te realiseren in ligduur en verkeerde bedproblematiek in ziekenhuizen, revalidatie na de acute fase, de nazorgfase en snelle overdracht van patiënten. Binnen de ketenzorg is goede samenwerking en afstemming tussen de verschillende partners in de keten van belang. Strak georganiseerde stroke services zijn zowel effectiever als goedkoper. STROKE UNIT ZORG Aangetoond is dat behandeling op een gespecialiseerde eenheid tot betere resultaten leidt. Dat geldt niet alleen voor het ziekenhuis, ook in de daaropvolgende instellingen zijn er argumenten voor het inrichten van stroke-unit-achtige afdelingen. Deze afdelingen worden onder meer gekenmerkt door multidisciplinaire zorg, gebruik van protocollen, multidisciplinaire overleg, scholing en deskundigheid, goede patiënten- en mantelzorgervoorlichting. Als er geen separate afdeling is, is een goede tweede een team van zorgverleners dat de deskundigheid combineert en toepast waar nodig. Dezelfde deskundigheid en multisdisciplinaire samenwerking kan ook in de eerstelijnssituatie toegepast worden.

VERBLIJF IN HET ZIEKENHUIS: DE ACUTE FASE De voornaamste taken van het ziekenhuis in de zorg voor patiënten met een beroerte bestaan uit: de acute opvang, diagnostiek, behandeling, voorlichting, eerste revalidatie en instellen van secundaire preventie. In deze alinea zal beknopt de zorg in het ziekenhuis beschreven worden. Het onderhavige document richt verder vooral op het traject: verpleeghuis – thuis. Ongeveer 15% van de beroerten zijn bloedingen (bloeduitstoringen in het hersenweefsel), 5% subarachnoidale bloedingen (SAB, waarbij een geknapt bloedvat hersteld moet worden) en 85% betreft een infarct, waarbij er hersenweefsel beschadigd raakt door een bloedvatafsluiting. Aan de buitenkant is niet goed te zien of een patiënt een bloeding of infarct gehad heeft. Veelal is er sprake van een halfzijdige verlamming, een spraak- of taalstoornis, scheef gelaat, gezichtsvelduitval, enzovoorts. Het is zaak dat er zo snel mogelijk actie ondernomen wordt: ‘tijd is brein!’. Een acuut infarct kan vaak behandeld worden met intraveneuze stolseloplossing, een hersenbloeding in het kader van antistolbehandeling moet gestopt worden en alle patiënten met een beroerte moeten snel behandeld worden op een speciale zorgeenheid: de stroke unit. Wetenschappelijk is bewezen dat sterfte en zorgafhankelijkheid na een beroerte met ongeveer 8% afneemt hierdoor. Naast adequate acute diagnostiek en behandeling is er in de acute fase veel aandacht voor de algemene toestand van patiënt: hoe is het met de circulatie, de vochttoestand, de ademhaling, is er koorts, enzovoorts. Zo mogelijk wordt de oorzaak van de beroerte gevonden en worden er maatregelen om herhaling te voorkomen ingesteld (secundaire preventie). Secundaire preventie bestaat uit maatregelen zoals gebruik van plaatjesremmende middelen (acetylsalicylzuur en dipyridamol), middelen tegen te hoge bloeddruk, middelen tegen cholesterol. Mocht er een cardiale oorzaak van het infarct zijn dan kan orale antistollingsbehandeling voorgeschreven worden. Soms is er een belangrijke vernauwing van een halsslagader die verantwoordelijk gesteld moet worden voor de verschijnselen en die operatief behandeld dient te worden. Het geven van informatie over de aandoening en de beperkingen en handicaps die hieruit voort kunnen komen is van groot belang voor patiënt, familie en of andere (toekomstige) mantelzorgers. Onrust, angst, verdriet en onzekerheid strijden om voorrang. Het herhaaldelijk aanbieden van gedoseerde informatie moet snel na het begin starten, en zal gedurende het gehele volgende zorgtraject regelmatig herhaald moeten worden.


70

Milliman Rapport

Van groot belang is dat er zo vroeg als kan begonnen wordt met revalidatie. Vroeg beginnen heeft gunstige invloed op de uitkomst. Als er stabilisering van de lichamelijke toestand is opgetreden is het mogelijk dat de patiënt overgeplaatst wordt naar een plaats waar men meer ingesteld is op revalidatie dan het ziekenhuis. REVALIDATIE FASE: VERPLEEGHUIS Als er voldoende stabilisatie in de toestand is opgetreden begint het herstel van functies en de revalidatie de meeste aandacht te krijgen. De eerste aanzetten hiertoe vinden plaats in het ziekenhuis, maar daarna is het traject minder vanzelfsprekend. Het verpleeghuis heeft naast de traditionele rol in de zorgketen, namelijk het verzorgen en reactiveren van patiënten met een beroerte, nu hoe langer hoe meer een rol met betrekking tot de revalidatie. De traditionele rol is er nog steeds, met name voor patiënten met een slechte prognose voor functioneel herstel, veelal ouderen. Echter ook bij deze categorie zal er een inventarisatie van stoornissen en gebreken moeten zijn, zodat de zorg gerichter plaats kan vinden. De nieuwere rol die het verpleeghuis speelt, legt nog meer de nadruk hierop. Er zijn ziekenhuizen waar de uitgebreide analyse van functionele, cognitieve en neuropsychologische stoornissen in de hyperacute fase niet meer plaatsvindt maar wordt uitgevoerd in het verpleeghuis. Daarnaast hebben de meeste verpleeghuizen extra middelen zodat men bovengemiddelde aandacht aan de revalidatie kan besteden, dus veel meer dan in de reguliere verpleeghuissetting mogelijk is. Patiënten met een beroerte kunnen velerlei tekorten en stoornissen hebben, die alle het juiste zorgantwoord moeten krijgen. De eerste medische zaken zijn gediagnosticeerd en de behandeling is ingesteld. Nu zullen ook andere functies beoordeeld moeten worden: cognitief functioneren en neuropsychologische toestand, emotionele problematiek, naast motorische stoornissen ook de vermogens voor zelfhulp in de activiteiten van het dagelijkse leven, verdere ondersteuning voor voeding en uitscheidingsfuncties, mobiliteit en onderzoek naar belemmeringen voor de terugkeer naar het dagelijkse leven. Hiertoe zal er uitgebreid observationeel en gericht onderzoek moeten plaatsvinden, de bevindingen worden in het multidisciplinaire overleg gedeeld en gezamenlijk worden er behandelplannen opgezet. Hierover meer in de alinea over de nazorg fase. REVALIDATIEZORG IN SCHAKELUNITS ZIEKENHUIZEN OF VERPLEEGHUIZEN In Nederland worden jaarlijks ongeveer 6500 patiënten, de meeste vanuit het ziekenhuis, opgenomen voor revalidatie in een schakel unit van (soms) het ziekenhuis of (meest) het verpleeghuis. De gemiddelde leeftijd is 75 jaar voor mannen, en 79 jaar voor vrouwen. De verhouding man staat tot vrouw is 1 staat tot 2. De mediane opnameduur is 69 dagen. Alle patiënten werden door een verpleeghuisarts (100%) en fysiotherapeut (99%) gezien. De verpleeghuisarts heeft de behandelen zorgregie, voorkomt en behandelt complicaties en bespreekt met patiënt met betrokkenheid van familie. De fysiotherapeut brengt de patiënt zo mogelijk tot beter, sneller en veiliger lopen met een betere conditie. Overige professionals die worden ingezet zijn: ergotherapeut 67%, psycholoog 38% en logopedist 25%, maatschappelijk werkende 39% en activiteitenbegeleider 19%. De gemiddelde CVA-patiënt krijgt hier 2876 minuten behandeling (zijnde ongeveer 48 uren behandeling). REVALIDATIEKLINIEK Op het verblijf in de revalidatie kliniek wordt in deze context niet ingegaan. Een minderheid van de patiënten wordt op deze wijze intramuraal behandeld. Het zijn vaak de jongere patiënten met een goede prognose die hiervoor geselecteerd worden. NAZORG: WEER THUIS De meeste CVA-patiënten komen weer thuis, na een langere of minder lange periode in ziekenhuis en of verpleeghuis. Van groot belang is dat het ontslag goed voorbereid is. Een overhaast vertrek uit het ziekenhuis maakt de aansluiting alleen maar moeilijker en vergroot de angst en onzekerheid en bevordert dat er medisch ongewenste heropnames in het ziekenhuis plaatsvinden. In sommige regio’s is er in feite sprake van een ‘stroke team’ van gespecialiseerde eerstelijnsparamedici die deze patiënten van dienst kunnen zijn. De regie van de zorg berust over het algemeen bij de huisarts. Dat wil niet zeggen dat dit altijd voldoet. Deze vaak kwetsbare groep patiënten heeft soms enige ‘bemoeizorg’ nodig, actief onderzoeken of er zorgtekorten zijn. Hierop zijn wij niet erg ingesteld. Een enkele keer kan de revalidatiearts hier een rol spelen, met name voor die patiënten die voor revalidatiedagbehandeling in aanmerking komen. Hier en daar begint de specialist voor ouderengeneeskunde een rol te spelen. De meeste patiënten hebben na ontslag uit het ziekenhuis niet meer dan 1 x poliklinisch contact met hun neuroloog, soms een extra keer met de CVA verpleegkundige. De voorlichting die deze kan geven wordt meestal zeer op prijs gesteld. Er kunnen na ontslag, weer thuisgekomen, veel zaken zijn die iemand dwarszitten. Omdat er de indruk bestaat dat nogal wat patiënten of mantelzorgers met problemen blijven zitten waar wat aan te doen valt, is er in Maastricht een detectielijst in ontwikkeling. Deze lijst besteed aandacht aan diverse terreinen, zijn er mogelijke problemen dan wordt de huisarts ingeschakeld.


71

Milliman Rapport

Aan de volgende domeinen wordt aandacht besteed en vervolgens naar oplossingen gezocht: 1. ADL 2. IADL 3. emotioneel/psychisch 4. cognitie 5. communicatie 6. vermoeidheid 7a. sociale contacten (hobbies) 7b sociale contacten (dagbesteding) 8a. risicomanagement (leefstijl) 8b risicomanagement (medicatie) 9a. relatie met naaste (zorglast) 9b. relatie met naaste (kind) 9c. relatie met naaste (seksualiteit) 10 informatievoorlichting 11. medische controle 12a. medische status 12b. medische status (overige klachten) Deze vorm van zorg door middel van screening en vervolgens actie van de huisarts wordt op dit moment nog geëvalueerd, we kunnen op grond van onze ervaringen dit niet zo maar aanbevelen. MOGELIJKHEDEN VOOR SUBSTITUTIE Waar op dit moment de gemiddelde ziekenhuisopname van een patiënt met een beroerte ongeveer 8 tot 10 dagen duurt, zou dit wellicht korter kunnen. Immers, de belangrijkste aspecten van de ziekenhuis opname zijn gelegen in de acute opvang, diagnostiek en behandeling. Veel van de multidisciplinaire diagnostiek en behandeling hoeft niet in het ziekenhuis plaats te vinden. Medisch moet ontslag vanuit het ziekenhuis vanzelfsprekend verantwoord zijn, de diagnostiek voldoende ver afgerond, de acute behandeling klaar en stabiel, eerste secundaire preventie ingesteld en mobilisatie gestart. Een intercurrente infectie zal over het algemeen in het ziekenhuis eerst behandeld worden, maar verdere behandeling zal vaak ook daarna kunnen afgemaakt worden in een verpleeghuis. De voornaamste aandacht van de behandeling in het ziekenhuis gaat veelal naar de (acute) medische aspecten uit, en terecht. Maar wat al snel nodig is, namelijk een nadruk op de revalidatie en terugkeer naar huis en alles wat daarvoor nodig is, is minder een zaak van het ziekenhuis. De aandacht voor reactivering is minder, de faciliteiten zijn minder. Dus: substitutie van ziekenhuis naar verpleeghuis is zeker mogelijk. Maar ook de stap van het weer naar huis gaan zou anders kunnen verlopen. Regelmatig blijkt het mogelijk dat bepaalde zorg wel degelijk thuis geleverd kan worden, zelfs door multidisciplinaire stroke teams. Als de thuiszorg vroegtijdig ingeschakeld wordt, participeert in het multidisciplinaire overleg in het verpleeghuis en de nodige voorzieningen thuis op tijd verzorgd worden, is een vroeger ontslag met behoud van goede kwaliteit van zorg zeker mogelijk. Dagrevalidatie, die meer het kenmerk van revalidatie moet hebben dan van dagvulling, kan hierbij een vooraanstaande rol spelen. Voordelen van snelle thuiskomst liggen onder meer erin dat de mantelzorgers vroegtijdig ingeschakeld worden en het in gezamenlijkheid aandurven. Blijft een patiënt te lang intramuraal dan blijken de drempels om iemand thuis te verzogen soms te hoog te worden. Substitutie van verpleeghuis naar thuis is zeker mogelijk.


72

Milliman Rapport

DISCIPLINES BETROKKEN BIJ CVA-ZORG

Wie Huisarts

Waar Eerste lijn, voor opname, maar vooral in chronische fase

Ambulance Neuroloog

Eerste lijn Ziekenhuis (stroke unit en poli)

Diverse specialisten intramuraal: internist, cardioloog, vaatchirurg Verpleegkundigen (ook gespecialiseerde) Fysiotherapie

Ziekenhuis (stroke unit en poli)

Logopedie Ergotherapie Neuropsychologie Specialist ouderengeneeskunde Revalidatie-arts Maatschappelijk werk Thuiszorg

SEH, stroke unit, verpleeghuis, revalidatie, polikliniek. Stroke Unit, verpleeghuis, revalidatiekliniek, eerste lijn Stroke Unit, verpleeghuis, revalidatiekliniek, eerste lijn Stroke Unit, verpleeghuis, revalidatiekliniek, eerste lijn Stroke Unit, verpleeghuis, revalidatiekliniek, eerste lijn Verpleeghuis, eerste lijn (nieuw) Stroke Unit, verpleeghuis, revalidatiekliniek, eerste lijn Stroke Unit, verpleeghuis, revalidatiekliniek, eerste lijn Eerste lijn

Wat Preventie (primair en secundair), herkennen, coördinatie chronische zorg Snel vervoer naar SEH Snelle diagnostiek en behandeling; start revalidatie Diagnostiek, behandeling complicaties, secundaire preventie Verzorging en behandeling, voorlichting, revalidatie Mobilisatie, revalidatie, pijnbestrijding Slikstoornissen, voeding, revalidatie Revalidatie, aanpassingen Diagnostiek, behandeling Diagnostiek en behandeling, revalidatie Revalidatie Begeleiding Verzorging

Diverse sets prestatie-indicatoren zijn ontwikkeld, vaak in samenhang, vaak maar weinig verschillend. De grootste reeks indicatoren die daadwerkelijk op enige ruime schaal toegepat wordt is die van het Kennisnetwerk CVA Nederland. Het Kennisnetwerk is een organisatie van de meeste CVA zorgketens in Nederland, die de zorg wil verbeteren door de instructies van de Europese WHO richtlijn beroerte toe te passen. Jaarlijks worden er door (nu 44) zorgketens prestatie-indicatoren aangeleverd. Het betreft trombolyse percentage, deur-tot-naald tijd, TIA diagnostiek, functionele toestand na drie maanden, verblijfplaats na drie maanden. Jaarlijks maken zorgketens een vergelijk aan de hand van de indicatoren. Dit is in ontwikkeling die zal leiden tot verbetering van de zorg. Daarnaast zijn er de indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Deze wisselen vaak per jaar en zijn daardoor soms moeilijk te vervolgen. Bovendien zijn ze wel erg beperkt, bijvoorbeeld voor het jaar 2009 betreft het alleen de ‘deur-totnaald’ tijd voor trombolyse. Verder zijn er een aantal indicatoren die nu in het project Zichbare Zorg gebruikt worden, in 2009 de ‘deur-tot-naald’ tijd voor trombolyse en de doorlooptijd voor de TIA poli. In het kader van de Richtlijn beroerte van het CBO is er een reeks indicatoren ontwikkeld, die als voorbeeld voor diverse instanties gebruikt kan worden.

DIVERSE RICHTLIJNEN EN LITERATUUR ETC TANGRAM PHEG/LUMC Verpleeghuisgeneeskunde, 2008: Revalidatie in de AWBZ, Omvang, aard en intensiteit. R. Faber, 2004 / H. Vermeulen, 2007. Factsheet Revalidatie , Revalidatie Nederland, Utrecht C.M. van Heugten et al., Revalidatie na een beroerte, richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners, Nederlandse Hartstichting, 2001 T. Kjellström, B. Norrving, A. Shatchkute. Helsingborg Declaration 2006 on European Stroke Strategies, World Health Organization Regional Office for Europe, Copenhagen. M. Limburg et al. Richtlijn beroerte 2009, Kwaliteitsinstituut CBO, Utrecht 2009. R.P.S. van Peppen et al. KNGF-richtlijn Beroerte 2004


73

Milliman Rapport

Struijs JN et al. Future costs of stroke in the Netherlands: The impact of stroke services. Int J Technol Assess Health Care 2006;22:518-524


74

Milliman Rapport

BIJLAGE 12 OPTIMAAL ZORGPAD ELECTIEVE ORTHOPEDIE Door Frans Poel, hoofd Fysiotherapie Behandelzaken Evean. Door een juiste afstemming en samenwerking tussen het ziekenhuis en het verpleeghuis krijgt de cliënt een optimale revalidatie na een operatie aan knie of heup. Er is een optimale ketenzorg georganiseerd waarbij de verschillende partijen hun kernfunctie uitvoeren (bijvoorbeeld reactivering van de cliënt is de kernfunctie van revalidatie-afdeling in het verpleeghuis, preen postoperatieve zorg is de kernfunctie van het ziekenhuis. Belangrijke elementen voor een optimaal zorgpad ten aanzien van de medische interventies en interventies van behandelaars zijn:

De interventies van de medische dienst worden ingevuld door de specialist ouderengeneeskunde en de praktijkverpleegkundige. De diensten van de praktijkverpleegkundige bestaan uit:

Ontwikkeling en uitvoering triage (beoordeling hulpvraag cliënt op inzet arts dan wel praktijkverpleegkundige)

Uitvoeren van gedelegeerde, geprotocolleerde handelingen, zoals: uitvoeren van controles en onderzoek verrichten

Advisering en instructie aan verplegend personeel, informatie verstrekken aan cliënt/diens relaties en deelname cliëntgebonden overleg op indicatie

De specialist ouderengeneeskunde wordt bij medische problematiek en behandelinterventies opgeroepen en is 24 uur bereikbaar. De diensten bestaan uit:

Verlenen van medische zorg (somatisch en psycho-sociaal

Afstemoverleg met orthopeden

Advisering verpleegafdeling en familie cliënt

Verwijzing paramedici

Deelname aan het cliëntgebonden overleg op indicatie,

De interventies van de fysiotherapie starten gelijk de eerste dag van opname en zijn gericht op diagnostiek, onderzoek naar zelfredzaamheid, oefentherapie, advisering verpleegafdeling en familie, structurele deelname aan het cliëntgebonden overleg en behandeling (loopoefeningen, transfers etc.),

De interventies van de ergotherapie starten gelijk de eerste dag van opname en zijn gericht op (incidentele) inzet van een rolstoel, interventies bij ontslag en instructies bij verbeteren van handelingsvaardigheid,

De interventies van Maatschappelijk werk zijn gericht op het regelen van het ontslag van de cliënt en eventueel doorverwijzen, deelname aan het cliëntgebonden overleg op indicatie en ondersteuning van cliënt en diens netwerk

De doelstelling en de activiteiten van de verpleegkundige zorg is geprotocolleerd (voor zowel ziekenhuis als revalidatieafdeling in verpleeghuis, die beiden volledig op elkaar aansluiten). Per ingreep is beschreven op welke dag welke (multidisciplinaire) doelstellingen met de cliënt behaald zouden kunnen worden en wie verantwoordelijk is voor welke actie.

Verpleegkundigen zijn een belangrijke schakel in het multidisciplinaire team. Zij observeren en noteren op systematische wijze. De verpleegkundige heeft specifieke kennis ten aanzien van de leefregels van de orthopedische cliënt. Belangrijkste taken zijn:

Ondersteuning bij ADL-activiteiten

Wondinspectie en wondverzorging

Het geven van voorlichting en advies

Het toedienen/aanreiken van medicatie en het instrueren van de cliënt t.a.v. medicatie en pijnbestrijding

Voorbereiden en eventueel deelname aan het MDO

Het signaleren van vooruitgang resp. achteruitgang of complicaties

Het regelen van nazorg


75

Milliman Rapport

Het uitvoeren van activiteiten van de fysiotherapie gedurende het weekend

Zorg en verpleging wordt geboden met ‘handen op de rug’

Een zorgcoördinator (ZOCO) is eindverantwoordelijk voor de zorg en verpleging, de dagbesteding en de facilitaire zaken rondom de cliënt. De ZOCO waarborgt de kwaliteit en de continuïteit van de zorg en is eerste aanspreekpunt voor de arts. Specifieke taken zijn:

Het zorgdragen voor de planning en de continuïteit op de afdeling

Regelt opname en ontslag van cliënten

Is contactpersoon voor het ziekenhuis t.a.v. opname en ontslagplanning, voor de orthopeden en het zorgbemiddelingsbureau

Neemt structureel deel aan het MDO

Is klankbord voor verplegend en verzorgend personeel op de afdeling

De afdeling revalidatie draagt zorg voor het registreren van de afgesproken tijd aan zorg en verpleging. Cliënten die een heupoperatie hebben ondergaan worden na drie dagen ontslagen uit het ziekenhuis en opgenomen op de revalidatieafdeling van het verpleeghuis. Cliënten die een knie-operatie hebben ondergaan worden na drie dagen ontslagen uit het ziekenhuis en opgenomen op de revalidatieafdeling van het verpleeghuis. Er vindt een goede voorlichting plaats aan de cliënt door middel van een groepsbijeenkomst voor de operatie en een individueel spreekuur. Het is van groot belang dat de zorg thuis naadloos aansluit op de zorg in het verpleeghuis. Het is daarom ook essentieel om te weten wat er (on-)mogelijk is in de vervolgsituatie zoals de thuiszorg (bijvoorbeeld wondverzorging in de nacht). Deze kennis kan leiden tot snellere doorstroom. Bij een kortdurend intensief herstelprogramma:

Weekenden doorbehandelen

Twee keer per dag fysiotherapeutische behandeling; rest van de dag mogelijkheid voor de cliënt om te oefenen met begeleiding (binnen de individuele mogelijkheden en binnen de context van de acuutheid van de operatie)

Aanwezigheid op de revalidatie-afdeling van specialistisch verpleegkundigen. Wondbehandeling is een veel voorkomende complicatie

Er is veelal sprake van een verminderde conditie, die is ontstaan voorafgaand aan de operatie door bijvoorbeeld pijn en verminderde mobiliteit, of een ontwikkeld afwijkend looppatroon door artrose. Na de operatie moet de verminderde conditie en/of het afwijkend looppatroon zich zoveel mogelijk herstellen naar optimaal. Hierbij wordt ganganalyse toegepast (analyse van manier van bewegen, positioneren van de knie en gebruik van heupen tijdens lopen). Daarnaast is ingeleverd op loopafstand, waardoor spierkracht van hart en longen achteruit is gegaan. Uit onderzoek blijkt dat intensieve training van de knie een positief effect heeft op de revalidatie en opname duur.


76

Milliman Rapport

BIJLAGE 13 ZORGPAD HERSTELGERICHTE ZORG OVERIGE PROBLEMATIEK 1.

Inleiding

De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) is gestart met het project “Zorgpaden voor herstelgerichte zorg” [1]. Het betreft een project dat wordt uitgevoerd in het kader van de voorgenomen overheveling van de herstelgerichte (verpleeghuis)zorg van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het gaat om hersteltrajecten voor veelal oudere mensen met comorbiditeit waarvoor een traject in een revalidatiecentrum niet haalbaar is. Uitgangspunten zijn dat de herstelzorg voorafgegaan wordt door een ziekenhuisopname en dat er perspectief is op terugkeer naar de oorspronkelijke woonsituatie (zelfstandig wonend of in een verzorgingshuis c.q zorgcentrum). De NPCF onderscheidt binnen dit project de volgende vier doelgroepen voor herstelgerichte zorg: 1) CVA-patiënten; 2) orthopediepatiënten electief; 3) orthopediepatiënten trauma en 4) patiënten met overige problematiek ook wel aangeduid als kwetsbare ouderen. Voor elk van deze 4 patiëntengroepen zal een apart Zorgpad herstelgerichte zorg worden geformuleerd: Zorgpad CVA, Zorgpad Electieve Orthopedie, Zorgpad Trauma Orthopedie en Zorgpad Overige Problematiek. In het kader van het bovengenoemde project is aan een werkgroep onder leiding van J. Schols gevraagd, het optimale zorgpad voor patiënten met overige problematiek te schetsen. Bij het formuleren van het zorgpad heeft de werkgroep de volgende uitgangspunten gehanteerd:

de behoefte en zorgvraag van de cliënt staan in het zorgpad centraal;

niet de diagnose, maar de beperkingen die de cliënt in het dagelijks leven ervaren, vormen het uitgangspunt van de zorg.

2.

Wat is herstelgerichte zorg?

Herstelgerichte zorg is revalidatiezorg in de AWBZ die wordt aangeboden in verpleeghuizen en schakelunits in ziekenhuizen [2]. In dit rapport hanteren we de term herstelafdeling voor deze afdelingen voor herstelgerichte zorg. Uit een onderzoek uitgevoerd in 2007 [2], blijkt dat de zorg op herstelafdelingen in verpleeghuizen en ziekenhuizen aangesloten bij het Universitair Verpleeghuis Netwerk Zuid-Holland (UVN-ZH), de onderstaande kenmerken heeft:

de herstelzorg sluit bijna altijd direct aan op voorafgaande klinische behandeling in ziekenhuizen;

bij het merendeel van de revalidanten is sprake van ouderdom en comorbiditeit;

in vergelijking met de opname, blijken de revalidanten bij ontslag gemiddeld beter en sneller te lopen, zich zelfstandiger te verzorgen en minder cognitieve, depressieve en gedragsproblemen te hebben;

het multidisciplinair behandel/zorgteam is van een gevarieerde samenstelling, maar bestaat in alle onderzochte locaties uit een verpleeghuisarts (nu specialist ouderengeneeskunde genoemd), fysiotherapeut en verzorgende, en bijna altijd uit een psycholoog, ergotherapeut en maatschappelijk werkende.

3.

Doelgroep patiënten met overige problematiek

In het rapport “Revalidatie in de AWBZ. Omvang, aard en intensiteit” [2] worden een vijftal patiëntencategorieën onderscheiden binnen de AWBZ revalidatiezorg op herstelafdelingen in het verpleeghuis of ziekenhuis: 1. patiënten met ongevalletsels (trauma); 2. patiënten met electieve gewrichtsvervangende ingrepen van de knie en de heup; 3. patiënten met een acuut CVA; 4. overige kortdurende somatische revalidatie/herstelzorg; 5. amputaties. Van deze bovengenoemde patiëntengroepen vallen de patiënten uit groep 2 onder het Zorgpad Electieve Orthopedie en de patiënten uit groep 1 onder het Zorgpad Trauma Orthopedie. De patiënten uit groep 3 vallen onder het Zorgpad CVA en de patiënten uit groep 4 vallen onder het Zorgpad Overige Problematiek. In verband met de beperkte omvang van groep 5 (amputatie) wordt voor deze groep geen apart zorgpad ontwikkeld en wordt deze groep meegenomen in het zorgpad Overige Problematiek. Uit een recent onderzoek bij 319 instellingen voor herstelgerichte zorg, blijkt dat 31% van de groep AWBZ-revalidanten tot de groep revalidanten met overige problematiek behoort [2]. Bijna driekwart van deze groep is 75 jaar of ouder en ongeveer een


77

Milliman Rapport

derde is 85 jaar of ouder. Doelgroep Zorgpad Overige Problematiek Uit het eerder genoemde onderzoek bij herstelafdelingen aangesloten bij het UVN-ZH [2], blijkt dat binnen de doelgroep revalidanten met overige problematiek de onderstaande hoofddiagnoses kunnen worden onderscheiden bij opname: bewegingsapparaat (28%), gastro-intestinaal (15%), respiratoir (13%), cardiovasculair (10%), anemie/algemene zwakte (9%), neurologisch (7%), en overig (17%). Gemiddeld blijken de revalidanten 4 comorbide aandoeningen te hebben [2]. Op grond van deze onderzoeksresultaten kan geconcludeerd worden dat de doelgroep voor het Zorgpad Overige Problematiek merendeels uit multimorbide kwetsbare oudere mensen bestaat met de onderstaande aandoeningen:

aandoeningen aan het bewegingsapparaat (exclusief aandoeningen m.b.t. electieve orthopedie en trauma orthopedie)

(chronische) gastrointestinale aandoeningen

(chronische) respiratoire aandoeningen

(chronische) cardiovasculaire aandoeningen (exclusief CVA)

anemie en algemene zwakte

(chronische) neurologische aandoeningen

Mensen uit deze doelgroep komen na ziekenhuisopname in aanmerking voor herstelgerichte zorg als ze ten gevolge van de aard van de behandeling in het ziekenhuis en eventueel mede bepaald door comorbiditeit en sociale omstandigheden, een langere herstelfase nodig hebben. Het betreft patiënten:

die geen dagelijkse begeleiding van de medisch specialist en/of specialistisch verpleegkundige meer nodig hebben;

die nog niet voldoende hersteld zijn om in de thuissituatie (zelfstandig wonend of verzorgingshuis) te kunnen functioneren maar waarbij wel nadrukkelijk verwacht wordt dat ze binnen maximaal 3 maanden naar de thuissituatie kunnen worden ontslagen;

waarbij verwacht wordt dat multidisciplinaire revaliderende zorg en behandeling het herstel zal bevorderen en de zelfredzaamheid zal vergroten, maar waarbij opname in een revalidatiecentrum niet haalbaar is.

Mensen die aan één of meerdere van de onderstaande criteria voldoen, vormen een speciale subgroep binnen de bovengenoemde doelgroep:

patiënten met (tijdelijke) gedrags- en/of psychiatrische problematiek;

patiënten met delirante beelden;

patiënten waarbij naast de somatische problematiek waarvoor ze opgenomen zijn in het ziekenhuis ook sprake is van psychogeriatrische problematiek tot uiting komend in een MMSE score lager dan 23 [3].

Voor een deel van de mensen uit deze subgroep zijn speciale voorzieningen nodig. Of mensen uit deze subgroep in aanmerking komen voor revalidatie op een herstelafdeling zal per individu ingeschat moeten worden en nauw samenhangen met de faciliteiten van de herstelafdeling en de revalidatiemogelijkheden van de patiënt. De werkgroep adviseert aangepaste voorzieningen voor deze subgroep te creëren, zoals gespecialiseerde herstelafdelingen voor ouderen met psychogeriatrische problematiek, die korte tijd voor andere problematiek in het ziekenhuis opgenomen zijn geweest en weer terugkeren naar huis of het verzorgingshuis. Selectie doelgroep Zorgpad Overige Problematiek Er is op dit moment geen standaard checklist beschikbaar aan de hand waarvan kwetsbare oudere patiënten met overige problematiek die zijn opgenomen in het ziekenhuis, kunnen worden geselecteerd voor herstelgerichte zorg. Geadviseerd wordt om een dergelijke “Checklist Herstelgerichte Zorg Overige Problematiek” te ontwikkelen, de bruikbaarheid ervan te testen in een pilot en de checklist vervolgens te implementeren. Belangrijk is dat in een dergelijk checklist niet alleen aandacht wordt besteed aan de beperkingen van de cliënt, maar ook aan de competenties en mogelijkheden van de cliënt.


78

Milliman Rapport

4.

Zorgpad Herstelgerichte Zorg Overige Problematiek

Het zorgpad herstelgerichte zorg voor patiënten met overige problematiek bestaat uit drie onderdelen: 1.

de ziekenhuiszorg (4.1);

2.

de herstelgerichte zorg op een herstelafdeling in het verpleeghuis of het ziekenhuis (4.2);

3.

de nazorg in de thuissituatie (4.3).

4.1

Ziekenhuiszorg

Opname

De patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis op verwijzing van de huisarts, of wordt met spoed opgenomen in verband met een acuut probleem.

De behandelend specialist (hoofdbehandelaar) start de diagnostiek en behandeling.

Binnen 48 uur na opname wordt door de afdelingsverpleegkundige een geriatrische screening uitgevoerd om na te gaan in hoeverre de patiënt als kwetsbaar kan worden aangemerkt. Hiervoor zijn diverse meetinstrumenten beschikbaar zoals het Transmuraal Zorg Assessment Geriatrie – Intramuraal (TRAZAG-I) [4], de Groningen Frailty Indicator (GFI) [5], of de Tilburg Frailty Indicator (TFI) [6,7].

Indien de patiënt op grond van de geriatrische screening als kwetsbaar kan worden aangemerkt, voert een multidisciplinair geriatrisch team binnen 48 uur na de geriatrische screening een “comprehensive geriatric assessment” bij de patiënt uit. Het multidisciplinair geriatrisch team is transmuraal van opzet en bestaat uit drie subteams (klinisch, herstelgericht en extramuraal). Het klinische subteam dient bij voorkeur te bestaan uit een klinisch geriater (of internist ouderengeneeskunde), geriatrisch verpleegkundige (of nurse practitioner geriatrie), fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en afdelingsverpleegkundige. De wenselijke samenstelling van het herstelgerichte en extramurale subteam worden respectievelijk in paragraaf 4.2 en paragraaf 4.3 beschreven. De geriatrisch verpleegkundige participeert in alle subteams en vormt de verbindende schakel tussen de drie subteams.

De resultaten van de screening en het eventuele assessment dienen als input voor het, in overleg met de patiënt, diens mantelzorger, de hoofdbehandelaar (medisch specialist) en de geriatrisch verpleegkundige, vaststellen van de op dat moment best passende behandeling en zorg. De insteek is om de ziekenhuisopname niet langer te laten duren dan medisch gezien noodzakelijk is.

Indien op basis van de screening en het assessment de verwachting bestaat dat de patiënt na behandeling waarschijnlijk in aanmerking zal komen voor herstelgerichte zorg, worden de voorbereidingen van dit traject in gang gezet. In de toekomst zou deze inschatting mede gebaseerd kunnen worden op de (nog te ontwikkelen) “Checklist Herstelgerichte Zorg Overige Problematiek”(zie paragraaf 3). De voorbereidingen voor het te verwachten ontslag naar de herstelgerichte zorg worden uitgevoerd door het multidisciplinair geriatrisch team waarbij de geriatrisch verpleegkundige de coördinatie en afstemming met de patiënt en diens mantelzorger verzorgt. De voorbereidingen betreffen voorlopige aanmelding bij de herstelgerichte zorg en een eerste inventarisatie van de woon- en leefsituatie van de patiënt (type woning, beschikbare hulpmiddelen, vervoersmogelijkheden, het gebruik van professionele thuiszorg en de draagkracht van de beschikbare mantelzorg en overige informele zorg).

Zorg en behandeling

De zorg en behandeling zijn multidisciplinair van aard en afhankelijk van de specifieke problematiek van de patiënt. De diagnostiek en behandeling worden uitgevoerd door de hoofdbehandelaar (medisch specialist), eventuele andere behandelaars en het multidisciplinair geriatrisch team onder leiding van de klinische geriater (of internist ouderengeneeskunde). De geriatrisch verpleegkunde uit het multidisciplinair team zorgt voor een goede afstemming tussen de hoofdbehandelaar, eventuele andere behandelaars en het geriatrisch team en begeleidt de patiënt en mantelzorger gedurende het behandeltraject.

Aangezien de doelgroep van dit zorgpad veel verschillende medische achtergronden heeft, zijn er vooralsnog geen specifieke behandelrichtlijnen en protocollen beschikbaar voor de groep als geheel. Voor de behandeling van een deel van de in deze groep vertegenwoordigde aandoeningen zijn echter wel richtlijnen beschikbaar. In deze gevallen wordt geadviseerd deze te volgen.

De duur van de ziekenhuisopname is afhankelijk van de specifieke problematiek van de patiënt. Uit onderzoek uitgevoerd in 2007 blijkt dat de mediane opnameduur van patiënten met overige problematiek die herstelgerichte zorg ontvangen na hun ziekenhuisopname 3 weken is [2]. Dit is relatief lang in vergelijking met andere AWBZ-revalidanten, zoals patiënten


79

Milliman Rapport

electieve orthopedie (8 dagen), patiënten trauma orthopedie (10 dagen), of CVA-patiënten (14 dagen) [2]. De verwachting van de werkgroep is dat deze mediane opnameduur van 3 weken met ongeveer een week gereduceerd zou kunnen worden wanneer de afstemming met en doorstroom naar de herstelgerichte zorg verbeterd wordt door bijvoorbeeld het maken van concrete prestatieafspraken omtrent de doorstroom. De opname in het ziekenhuis kan dan beëindigd worden zodra de medisch specialistische behandeling in het ziekenhuis is afgerond. De patiënt blijft op deze manier niet onnodig lang in het ziekenhuis en kan sneller aan zijn/haar herstel en revalidatie gaan werken.

Het is belangrijk dat de kwaliteit van de zorg wordt gemonitord met gevalideerde en betrouwbare meetinstrumenten. In de toekomst kunnen de klantervaringen met het deel ziekenhuiszorg van dit zorgpad wellicht gemeten gaan worden met de CQ-index Ziekenhuiszorg die op dit moment wordt ontwikkeld en eventueel in een specifieke vorm aangepast kan worden voor dit zorgpad [8].

Transfer

Wanneer de patiënt geen medisch specialistische behandeling (meer) nodig heeft, wordt door de geriatrisch verpleegkundige in overleg met de hoofdbehandelaar, patiënt en mantelzorger vastgesteld of de herstelgerichte zorg inderdaad het meest wenselijke vervolgtraject is voor deze patiënt, of dat een ander vervolgtraject wenselijk is (zoals ontslag naar de thuissituatie, opname in revalidatiekliniek, kortdurende opname in verzorgingshuis, of permanente opname in verpleeghuis). Hierbij zou in de toekomst de nog te ontwikkelen “Checklist Herstelgerichte Zorg Overige Problematiek” gebruikt kunnen worden (zie paragraaf 3).

De hoofdbehandelaar verzorgt de verwijzing en medische overdracht en de afdelingsverpleegkundige en/of geriatrisch verpleegkundige verzorgen de verpleegkundige en paramedische overdracht. Over de wijze waarop de integrale overdracht vervolgens plaatsvindt en over de informatie die met de cliënt meekomt (dossier, resultaten screening en assessment, medicatielijst, ingezet en uitgevoerd verpleeg- en behandelplan e.d.) dienen vooraf heldere afspraken te worden gemaakt tussen ziekenhuis en herstelafdeling.

De geriatrisch verpleegkundige coördineert de transfer van ziekenhuis naar de herstelgerichte zorg (herstelafdeling in verpleeghuis of ziekenhuis) en begeleidt de patiënt en diens mantelzorger hierbij.

4.2

Herstelgerichte zorg

Opname

De revalidant wordt opgenomen op de herstelafdeling op verwijzing van de hoofdbehandelaar uit het ziekenhuis.

De revalidant wordt binnen 48 uur gezien door de specialist ouderengeneeskunde en de EVV-er. Tevens wordt binnen 48 uur door de afdelingsverpleegkundige een geriatrische screening uitgevoerd [4-7], om (opnieuw) de mate van kwetsbaarheid van de revalidant te bepalen.

Indien de patiënt op grond van de geriatrische screening nog steeds als kwetsbaar kan worden aangemerkt, wordt door de specialist ouderengeneeskunde in overleg met het multidisciplinair geriatrisch team besloten of er een nader “comprehensive geriatric assessment” bij de revalidant uitgevoerd dient worden. Dit aanvullende assessment vindt binnen 48 uur na de screening plaats. Dit assessment wordt uitgevoerd door het geriatrisch team (subteam herstelzorg) onder aansturing van de specialist ouderengeneeskunde, waarbij (indien van toepassing) mede gebruikt wordt gemaakt van de gegevens afkomstig van het assessment uitgevoerd in het ziekenhuis door het daar werkzame multidisciplinair geriatrisch team. De doelen van dit tweede assessment zijn: a) nagaan in hoeverre de patiënt (nog steeds) voldoet aan de criteria voor opname op de herstelgerichte zorg; en b) het verzamelen van informatie ten behoeve van het vaststellen van een geïntegreerd zorgen behandelplan met concrete herstel- en revalidatiedoelen. Het subteam dient bij voorkeur te bestaan uit de specialist ouderengeneeskunde, geriatrisch verpleegkundige (participeert ook in klinisch en extramuraal subteam), fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, psycholoog, afdelingsverpleegkundige en EVV-er. Binnen een week na de screening en/of het assessment wordt de patiënt besproken in het multidisciplinair overleg (MDO). In dit MDO worden de resultaten van de screening en het eventuele assessment teruggekoppeld en wordt op basis van de bevindingen een geïntegreerd zorgen behandelplan vastgesteld met concrete herstel- en revalidatiedoelen. Dit dient in nauw overleg met de revalidant en diens mantelzorger te gebeuren.

De dagen tussen opname en de vaststelling van het zorgen behandelplan dienen ter observatie van de patiënt en voor eventuele aanvullende diagnostiek. De duur van deze periode kan variëren van enkele dagen tot 10 dagen en is afhankelijk van de problematiek van de patiënt.

Indien uit de observatieperiode blijkt dat opname in de herstelzorg niet de meeste wenselijke optie (meer) is, wordt de patiënt alsnog doorverwezen naar een meer passende zorgvorm (bijvoorbeeld opname in revalidatiekliniek, kortdurende opname in verzorgingshuis, (semi-) permanente opname in verpleeghuis, zorg en behandeling in de thuissituatie, of opnieuw opname in het ziekenhuis). Hierover dienen afspraken met de ketenpartners gemaakt te worden, om ervoor te


80

Milliman Rapport

zorgen dat de patiënt zo snel mogelijk de best passende zorgvorm krijgt aangeboden. Zorg en behandeling

De zorg en behandeling zijn multidisciplinair van aard en afhankelijk van de specifieke problematiek van de patiënt. In het zorgen behandelplan zijn regelmatige evaluatiemomenten afgesproken met patiënt en diens mantelzorgers. Binnen de behandeling ligt de focus expliciet op de terugkeer naar de thuissituatie of het verzorgingshuis. Herstel- en revalidatiedoelen zijn hier expliciet op afgestemd.

Aangezien de doelgroep van dit zorgpad veel verschillende medische achtergronden heeft, zijn er geen specifieke richtlijnen en protocollen beschikbaar voor de groep als geheel. Voor een deel van de in deze groep vertegenwoordigde aandoeningen zijn echter wel richtlijnen beschikbaar. In deze gevallen wordt geadviseerd deze te volgen.

Uit een onderzoek uitgevoerd in 2007 [2] blijkt dat de opnameduur van AWBZ-revalidanten met overige problematiek (n=1076) gemiddeld 61,7 dagen is. Wanneer men deze cijfers extrapoleert naar de herstelafdelingen in ziekenhuizen en verpleeghuizen in geheel Nederland, dan blijkt de opnameduur gemiddeld 59,4 te zijn [2]. Uit een tweede onderzoek (n=98), blijkt dat de mediane opnameduur van AWBZ-revalidanten met overige problematiek 58 dagen is [2]. Deze revalidanten krijgen gemiddeld genomen 27 uren behandeling [2].

Het is belangrijk de kwaliteit van de geleverde zorg zoveel mogelijk te monitoren met gevalideerde en betrouwbare meetinstrumenten. Op dit moment zijn echter geen specifieke meetinstrumenten beschikbaar voor het meten van de ervaringen van cliënten met de herstelgerichte zorg in het verpleeghuis of schakelunits. Het is wenselijk dat deze worden ontwikkeld.

Transfer

In samenwerking met het multidisciplinaire geriatrisch team (geriatrisch verpleegkundige) treft de EVV-er vanaf het moment van de screening en het eventuele assessment, in overleg met de patiënt en diens mantelzorger voorbereidingen voor de terugkeer naar huis. De voorbereidingen betreffen een inventarisatie van de woon- en leefsituatie van de patiënt (type woning, beschikbare hulpmiddelen, vervoersmogelijkheden, het gebruik van professionele thuiszorg en de (draagkracht van de) beschikbare mantelzorg en overige informele zorg). Veelal vindt daartoe een huisbezoek plaats. Vervolgens worden benodigde hulpmiddelen, aanpassingen, vervoersmogelijkheden en zorg tijdig aangevraagd.

Vlak voor afsluiting van het herstel- en revalidatietraject wordt opnieuw een geriatrische screening uitgevoerd. Deze screening dient enerzijds ter evaluatie van de resultaten van de behandeling en anderzijds om mogelijke nieuwe risico’s te signaleren die relevant zijn met het oog op het naderend ontslag van de patiënt en ten behoeve van een goede geïntegreerde overdracht naar de eerstelijn.

Tijdens het laatste MDO wordt de behandeling geëvalueerd en worden de resultaten van de laatste screening besproken. Ook tijdens dit overleg is de geriatrisch verpleegkundige aanwezig. Afhankelijk van de uitkomsten worden verdere afspraken gemaakt met de patiënt en diens mantelzorger omtrent ontslag en het eventuele vervolgtraject.

Uit een onderzoek uitgevoerd in 2007 blijkt dat van de groep AWBZ-revalidanten met overige problematiek (n=868) 55% naar de eigen woning of het verzorgingshuis wordt ontslagen, 18% overlijdt, 13% op een verblijfsafdeling van het verpleeghuis wordt opgenomen en 11% teruggaat naar het ziekenhuis [2]. Voor de groep die naar de thuissituatie wordt ontslagen dienen verschillende nazorgmogelijkheden beschikbaar te zijn vanuit de herstelzorg, afhankelijk van de persoonlijke situatie en de restproblematiek. Hierbij kan o.a. gedacht worden aan één of meerdere huisbezoeken door de specialist ouderengeneeskunde of de geriatrie verpleegkundige, dagbehandeling in het verpleeghuis, of thuisbehandeling door de aan de herstelafdeling verbonden paramedici.

De specialist ouderengeneeskunde verzorgt de medische overdracht en de EVV-er en/of geriatrisch verpleegkundige verzorgen de verpleegkundige en paramedische overdracht. Over de wijze waarop deze overdracht plaatsvindt en over de informatie die met de cliënt meegaat (dossier, resultaten screening en assessment, medicatielijst, ingezet en uitgevoerd zorgen behandelplan e.d.) dienen vooraf heldere afspraken te worden gemaakt tussen herstelzorg en eerstelijns professionals. De geriatrisch verpleegkundige van het multidisciplinair geriatrisch team coördineert de transfer van de herstelgerichte zorg naar de thuissituatie en begeleidt samen met de EVV-er de patiënt en diens mantelzorger.

4.3

Nazorg in de thuissituatie

Thuiskomst

De patiënt wordt vanuit de herstelzorg ontslagen naar de thuissituatie (zelfstandig wonend of verzorgingshuis).

Op basis van de gegevens van de laatste geriatrische screening en het laatste MDO in de herstelzorg wordt in nauw overleg met de patiënt en diens mantelzorger door het multidisciplinaire geriatrisch team (extramuraal subteam) een


81

Milliman Rapport

nazorgplan opgesteld met concrete doelen op het gebied van het behouden van de functionele mogelijkheden en vergroten van de zelfredzaamheid van de patiënt en ondersteuning van de mantelzorg.

Daar waar sprake is van complexe problematiek wordt de nazorg verzorgd door het multidisciplinaire geriatrisch team (extramuraal subteam). Op basis van ervaringen in de regio Maastricht-Heuvelland (Zuid-Limburg) zal dit in ongeveer 30% van de gevallen nodig zijn. De nazorg wordt zoveel mogelijk in de thuissituatie aangeboden. Cliënten met minder complexe problematiek ontvangen hun nazorg via de reguliere eerstelijnszorg.

In de optimale situatie zou het extramurale subteam van het multidisciplinair geriatrisch team dienen te bestaan uit: huisarts (en/of praktijkondersteuner), geriatrisch verpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist, psycholoog, wijkverpleegkundige/verzorgende en een maatschappelijk- of welzijnswerker. Waar nodig wordt de expertise van klinisch geriater, internist ouderengeneeskunde, of specialist ouderengeneeskunde ingeroepen. Voor cliënten in verzorgingshuizen kunnen ook de professionals werkzaam in het verzorgingshuis (bijvoorbeeld EVV-er) participeren in het team. De geriatrisch verpleegkundige coördineert in nauw overleg met de huisarts en/of praktijkondersteuner de zorg en behandeling vanuit het extramuraal multidisciplinair geriatrisch team en begeleidt de patiënt en diens mantelzorger.

Zorg en behandeling

Het extramurale multidisciplinaire geriatrisch team draagt er zorg voor dat de cliënt een goede multidisciplinaire nazorg krijgt in de thuissituatie gericht op het bevorderen van de zelfredzaamheid en behoud van het functioneel niveau (preventie van terugval). De cliënt ontvangt het nazorgtraject passend bij de problematiek en de thuissituatie. Duur van het nazorgtraject is afhankelijk van de problematiek van de patiënt en diens persoonlijke situatie. Het multidisciplinair nazorgtraject duurt maximaal 6 maanden.

Aangezien de doelgroep van dit zorgpad veel verschillende medische achtergronden heeft, zijn er geen specifieke richtlijnen en protocollen beschikbaar voor de groep als geheel. Voor een deel van de in deze groep vertegenwoordigde aandoeningen zijn echter wel richtlijnen beschikbaar. In deze gevallen wordt geadviseerd deze te volgen.

Afsluiting

Vlak voor afsluiting van het multidisciplinair nazorgtraject wordt opnieuw een geriatrische screening uitgevoerd door het multidisciplinair geriatrisch team (praktijkondersteuner of geriatrisch verpleegkundige). Dit assessment dient enerzijds als evaluatie van de resultaten van de nazorg en anderzijds om mogelijke risico’s te signaleren die relevant zijn met het oog op het toekomstig functioneren van de cliënt in de thuissituatie. De resultaten hiervan worden teruggekoppeld naar de betreffende behandelaars en zorgverleners.

Het multidisciplinair nazorgtraject duurt maximaal 6 maanden, waarna er overdracht is naar de reguliere eerstelijnszorg voor het continueren van de (na)zorg.

5.

Indicering, financiering en substitutie

Indicering

In de huidige situatie vormt de CIZ-indicering (ZZP-9) voor de herstelgerichte zorg een keurslijf waarin niet iedere patiënt die voor herstelgerichte zorg geschikt is, goed in te passen is. De patiënt en de herstelzorgsector zouden gebaat zijn bij een meer gedifferentieerde indicering waarbij er verschillende zorgzwaartes binnen de ZZP-9 onderscheiden kunnen worden met daarbij een passende vergoeding (inclusief de mogelijkheid voor 'ZZP-9 plusvarianten' met toeslagen). Op termijn dient bij voorkeur een passende transmurale DBC met een modulaire samenstelling ontwikkeld te worden.

Voor een snelle doorstroom van patiënten vanuit het ziekenhuis naar de herstelzorg is het van belang dat spoedprocedures mogelijk zijn bij de indicatiestelling voor de herstelgerichte zorg. Op deze manier kan zo snel mogelijk begonnen worden met de herstelgerichte zorg en blijft de patiënt niet onnodig lang in het ziekenhuis waar men niet is toegerust op het verlenen van herstel- en revalidatiezorg. Doorstroom naar de herstelgerichte zorg zou niet beïnvloed mogen worden door dreigende lege bedden of wachtlijsten.

Financiering

Omdat er in dit zorgpad sprake is van lijnoverschrijdende zorg inclusief een lijnoverschrijdend werkend multidisciplinair geriatrisch team (met een subteam in het ziekenhuis, de herstelafdeling en de eerste lijn), zou een passende ketenfinanciering (transmuraal DBC met een modullaire samenstelling) in de toekomst waarschijnlijk de beste mogelijkheden bieden.

Voor een goede doorstroom naar de thuissituatie en het verzorgingshuis is het wenselijk dat het in de laatste twee weken van de herstelgerichte zorg mogelijk is dubbele declaraties te doen (zowel vanuit de herstelafdeling als de eerste lijn). Dit om de overgang tussen de zorg verleend door het herstelgerichte geriatrisch team en het extramurale geriatrisch team


82

Milliman Rapport

soepel te laten verlopen en het bijvoorbeeld mogelijk te maken dat een professional uit het extramurale team al een huisbezoek brengt bij de patiënt als deze nog opgenomen is op de herstelafdeling. Substitutie

Wat betreft de ziekenhuiszorg kan binnen dit zorgpad op twee manieren substitutie plaatsvinden: a) vervroegde doorverwijzing naar de herstelzorg van patiënten die eigenlijk niet (meer) in het ziekenhuis thuishoren omdat ze geen medisch specialistische behandeling (meer) nodig hebben; en b) het direct vanuit de eerste lijn, via een poliklinisch consult (in het ziekenhuis) door het multidisciplinair geriatrisch team, doorsturen van patiënten naar de herstelzorg. Op deze manier wordt onnodige ziekenhuisopname voorkomen, worden de opnamedagen in het ziekenhuis teruggebracht en ontvangt de patiënt sneller de meest passende zorg.

Wat betreft de herstelgerichte zorg kan substitutie plaatsvinden door middel van een sneller ontslag naar de thuissituatie, waarbij het extramurale subteam van het multidisciplinaire geriatrisch team de multidisciplinaire zorg en behandeling van de patiënt overneemt, eventueel in combinatie met herstelgerichte dagbehandeling in het verpleeghuis. Deze substitutie is echter alleen mogelijk indien de patiënt en mantelzorger voldoende zelfredzaam zijn, de woonsituatie het toelaat en er voldoende (mantel)zorg beschikbaar is in de thuissituatie.

De auteurs: Prof. dr. J.M.G.A. Schols (hoogleraar Verpleeghuisgeneeskunde, Universiteit Maastricht) Dr. J.C.M. van Haastregt (senior onderzoeker, Universiteit Maastricht en Vivre) Dr. V.J.J. Schrijnemaekers (beleidsadviseur, azM Herstelzorg en Vivre) Drs. L. Dielis (directeur, azM Herstelzorg) Dr. W.J. Mulder (internist Ouderengeneeskunde, MUMC+) H. Schoeren (afdelingshoofd, azM Herstelzorg) Drs. W.J.C.H. Strik (geriatrie fysiotherapeut, Therapeutisch Centrum Ouderenzorg) Drs. M.B.J.T. Zuure (specialist Ouderengeneeskunde, Vivre en azM Herstelzorg) C.H.M. Debie (geriatrisch verpleegkundige, MUMC+)

Maastricht, december 2009


83

Milliman Rapport

BIJLAGE 14 REFERENTIES REFERENTIES INTERNATIONALE REVIEW EVIDENCE REVALIDATIEZORG VOOR OUDEREN

Borrie MJ, Stolee P, Knoefel, FD, Wells, JL. Current Best Practices in Geriatric Rehabilitation in Canada, Geriatrics Today, Can J Geriatr Med Psychatry. December 2005.

Erlendson P, and Modrow R. National guidelines for rehabilitation staffing levels: A literature review. Healthcare Management Forum. 2003

Warshaw GA. Rehabilitation and the aged. In: Gallo JJ, Busby-Whitehead J, Rabins PV, Sillman RA, Murphy JB, editors. Reichel’s Care of the Elderly. Copyright ©1999 Lippincott Williams and Williams. Ch 21.

European Stroke strategies Helsingborg consensus conference 2006. Report available at http://www.physioeurope.org/index.php?action=109&newsId=49&PHYSIOEUROPE=32e6c7463faa8aa8ddd9c8e7ef6683 87

Royal college of physicians National clinical guidelines http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/stroke/stroke_guidelines_2ed.pdf

Scottish Intercollegiate network, http://www.sign.ac.uk/pdf/sign64.pdf

Stroke Unit triallist collaboration, Organised inpatient care for Stroke. Cochrane reviews of Systematic Reviews 2002, issue 4. Available at: http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD000197/pdf_abstract_fs.html

Parker SG (2005). Do current discharge arrangements from inpatient hospital care for the elderly reduce readmission rates, the length of inpatient stay or mortality, or improve health status? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report; http://www.euro.who.int/Document/E87542.pdf,

Sulter G, Elting JW, Langedijk M, Maurits NM De Keyser J. Admitting acute ischemic stroke patients to a stroke care monitoring unit versus a conventional stroke unit: a randomized pilot study. Stroke 2003;34:101-104

Ronning OM, Guldvog B. Stroke unit versus general medical wards, II: neurological deficits and activities of daily living: a quasi randomized controlled trial. Stroke 1998(a);29:586-590.

Therapy-based rehabilitation services for stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD002925. DOI: 10.1002/14651858.CD002925

Indredavik B , Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R and Haheim LL. (1999)Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit. Stroke 30; 917-923.

A Forster and J Young. The clinical and cost effectiveness of physiotherapy in the management of elderly people following a stroke. Chartered Society of Physiotherapy March 2002 www.csp.org.uk

Aziz NA, Leonardi-Bee J, Phillips MF, Gladman J, Legg LA, Walker M. Therapy-based rehabilitation services for patients living at home more than one year after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD005952. DOI: 10.1002/14651858.CD005952.pub2

Teasell R, Hospital based outpatient therapy results in improved short term functional outcomes. Evidence based review of stroke rehabilitation (EBRSR) 2006 www.ebrsr.com

Teasell R,Evidence based review of stroke rehabilitation (EBRSR) 2006 www.ebrsr.com

Early Supported Discharge Trialists . Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD000443. DOI: 10.1002/14651858.CD000443.pub2

E Diane Playford Areas of Consensus and controversy about goal setting in rehabilitation: Clinical Rehabilitation, Vol. 23, No. 4, 334-344 (2009)

AGE-study(2005) a randomized trial of a network-based rehabilitation europe.org/torunpapers/ESA_RN_Ageing_Torun2005_Ollonqvist.pdf

Parker SG (2005). WHO Regional http://www.euro.who.int/Document/E87542.pdf

Canadian Institute for Health Information. Inpatient Rehabilitation in Canada, 2003-2004. Special Topic: A Look at the

Management


of

Office

patients

for

with

Europe

for

Stroke

Stroke,

2004.

November

programme.

(Health

Evidence

Available

2002.

at:

Available

at:

http://www.ageing-inNetwork

report;

84

Milliman Rapport

Older Population. (2005) http://secure.cihi.ca/cihiweb

Geriatric rehabilitation following fractures in older people: a systematic review. Cameron I, Crotty M, Currie C, Finnegan T, Gillespie L. Health Technology Assessment Vol.4: No.2, 2000:111

Handoll HHG, Cameron ID, Mak JCS, Finnegan TP. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.

Khan F, Ng L, Gonzalez S, Hale T, Turner-Stokes L. Multidisciplinary rehabilitation programmes following joint replacement at the hip and knee in chronic arthropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004957

T L Griffithsa C J Phillipsb, S Daviesb, M L Burrc, I A Campbelld Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax 2001;56:779-784; doi:10.1136/thorax.56.10.779.

Forster A, Lambley R, Hardy J, Young J, Smith J, Green J, Burns E. Rehabilitation for older people in long-term care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004294. DOI: 10.1002/14651858.CD004294.pub2

Notes on 2007-8 HRG Activity & National Tariff Data For England (Data available from NHS UK)

GTA Rehab Network, Clarifying the complexities of Inpatient Geriatric Rehab, www.gtarehabnetwork.ca

GTA Rehab network: Inpatient referral guidelines, www.gtarehabnetwork.ca

Canadian institute for Health Information, Inpatient rehabilitation in Canada 2003-2004

Wells JL, Seabrook JA, Stolee P, Borrie MJ, Knoefel F. State of the art in geriatric rehabilitation. Part I: review of frailty andcomprehensive geriatric assessment. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 890–7.


85

Sleutelen aan de zorgpaden voor herstelgerichte zorg

Recommend Documents