Notitie Aan
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars
Van
Project IZA en Zorgverzekeraars Nederland
Auteur
Lindy Hilgerdenaar, Jeroen Bankers
Doorkiesnummer Ons kenmerk
Bl-15-9427
Datum
12-08-2015
Onderwerp
Toelichting toepassing AGB code wijkverpleging in 2015 en 2016
CC
Inleiding De wijkverpleging bevindt zich midden in een transitie van AWBZ naar Zvw, waar zorgverzekeraars verantwoordelijk zijn voor de uitvoering voor eigen verzekerden en 2015 wordt daarbij als een tussenjaar beschouwd, wat inhoudt dat de zorg in representatie wordt ingekocht. Anders dan in de AWBZ dienen in de Zvw de declaraties bij de eigen verzekeraar van de cliënt te worden ingediend. Voor de zorgaanbieders betekent dit een aanpassing in de manier van declareren. Tevens lijkt het voor zorgaanbieders niet altijd duidelijk hoe de productiemonitoren 2015 maandelijks ingevuld moeten worden. Deze notitie heeft als doel om helderheid te geven over de juiste wijze van declareren en registeren in 2015, Voorts zal vooruit worden geblikt naar 2016 en de veranderingen voor zorgaanbieders op het gebied van contractering en declaratieberichten.
Wijkverpleging 2015 In 2015 is de zorg per regio door één representerende zorgverzekeraar (representant) ingekocht, namens alle zorgverzekeraars. Dit is vergelijkbaar met de wijze van inkoop in de AWBZ/Wlz. Anders dan in de AWBZ/Wlz moet de zorg niet gedeclareerd worden bij de inkoper (representant), maar bij de zorgverzekeraar van de cliënt. Anders gezegd; niet de regio waarin de cliënt woont, bepaalt waar de declaratie naar verstuurd wordt, maar de zorgverzekeraar waar de cliënt verzekerd is, is bepalend. Indien een zorgaanbieder geen overeenkomst heeft, dan dient de nota te worden ingediend bij de cliënt. Wat betekent dit voor de toepassing van AGB? Contracteren Per regio is een aparte overeenkomst gesloten; een AGB-code kan maar op één overeenkomst worden toegepast. Zorgaanbieders die in meerdere regio’s werkzaam zijn en meerdere overeenkomsten hebben, hebben dus verschillende AGB-codes voor Wijkverpleging. Ter vergelijking; dit was ook de situatie in de AWBZ.
Productiemonitor De productiemonitor wordt aangeleverd met de AGB code in het contract naar de representant waarmee de contractafspraak gemaakt is. In de productiemonitor wordt de geleverde zorg meegenomen die aan verzekerden van alle zorgverzekeraars in de betreffende regio is geleverd. Ter vergelijking; dit was ook de situatie in de AWBZ. Declareren Anders dan in de AWBZ worden de declaraties niet naar de representant gestuurd. De zorgaanbieder stuurt de declaraties voor geleverde zorg te allen tijde naar de zorgverzekeraar van de verzekerden. Via de controle op verzekeringsrecht bij VECOZO kan de zorgaanbieder bepalen naar welke zorgverzekeraar (UZOVI-code) de declaratie moet worden verzonden. Op de website van VECOZO vindt u meer informatie onder de dienst verzekeringsrecht controleren. Indien een zorgaanbieder meerdere contracten Wijkverpleging heeft, dan dient op basis van de regio waarin de cliënt woonachtig is, bepaald te worden welke AGB-code en bijbehorende tarieven in het declaratiebericht meegegeven worden. De betreffende AGB-code wordt conform overeenkomst toegepast in de declaratieberichten als declarant en uitvoerder. Omdat alle representanten de afgesproken tarieven gedeeld hebben met alle zorgverzekeraars, is het voor zorgaanbieders mogelijk om een tarief zoals afgesproken met bijvoorbeeld Menzis als representant te declareren bij VGZ. Alle zorgverzekeraars kunnen de tarieven die door een representant zijn afgesproken controleren. Let op: U dient bij de declaraties die u indient bij bijvoorbeeld VGZ niet zonder meer de tarieven te gebruiken die in het contract met VGZ zijn afgesproken. Het tarief wat u indient bij de declaratie wordt bepaald aan de hand van de regio van de cliënt en het contract wat bij die regio hoort! Dit geldt tevens voor de AGB code. Voor de declaratie van alle cliënten in de regio waar Menzis als representant het contract heeft afgesproken gebruikt u de tarieven en de AGB code voor de cliënten woonachtig in die regio. Dat geldt voor alle verzekeraars. U dient dus ook de met Menzis afgesproken tarieven en AGB code bij andere verzekeraars te gebruiken. In onderstaand kader wordt aan de hand van een voorbeeld uitgelegd hoe declaraties dienen te worden verstuurd. De gebruikte gegevens zijn fictief. Zorgaanbieder A heeft een overeenkomst Wijkverpleging voor regio Y en een overeenkomst Wijkverpleging voor regio Z. De overeenkomst voor regio Y is gesloten op AGB-code 11-111111 en het overeengekomen tarief voor PV basis bedraagt €2,51 per 5 minuten. De overeenkomst voor regio Z is gesloten op AGB-code 22-222222 en het overeengekomen tarief voor PV basis bedraagt €3,02 per 5 minuten. De zorgaanbieder verleent PV aan dhr. Jansen en mw. Smit. Beiden verzekerd bij Zorgverzekeraar C. Dhr. Jansen woont in regio Y, en mw. Smit woont in regio Z. Op basis van de controle op verzekeringsrecht bij VECOZO stelt de zorgaanbieder vast dat zowel de declaraties voor dhr. Jansen als mw. Smit ingediend moeten worden bij Zorgverzekeraar C. Vervolgens beoordeelt de zorgaanbieder welke AGB-code en bijbehorende tarieven meegegeven moeten worden in het declaratiebericht, op basis van de woonplaats van de cliënt. Aangezien dhr. Jansen in regio Y woont, moet in de declaratie de AGB-code 11-111111 worden opgenomen, evenals het bijbehorende tarief van € 2,51 per 5 minuten. Voor mw. Smit daarentegen, moet AGB-code 22-222222 worden gehanteerd, met bijbehorend tarief van € 3,02 per 5 minuten.
2
Wijkverpleging 2016 De zorgverzekeraars kopen de toewijsbare zorg landelijk in voor eigen verzekerden en niet meer in representatie. De regio’s zijn hierdoor voor wijkverpleging niet meer relevant. Een zorgaanbieder sluit in 2016 een contract per zorgverzekeraar. Een zorgaanbieder kan met geen, één of meerdere zorgverzekeraars een contract sluiten. Een zorgaanbieder hanteert één AGBcode (landelijk) voor alle overeenkomsten Wijkverpleging. Ongeacht waar de cliënt woont, moet de declaratie worden ingediend bij de zorgverzekeraar van de cliënt en gelden de contactafspraken van de zorgverzekeraar van de verzekerde. Anders dan in 2015 speelt de regio waar de cliënt woont, geen rol meer voor tarieven of AGB codes. Indien een zorgaanbieder geen overeenkomst of betaalovereenkomst heeft met de zorgverzekeraar waar de cliënt verzekerd is, dan dient de nota te worden ingediend bij de cliënt. Ook de nota aan de cliënt bevat verplicht een AGB code. die gelijk is aan de landelijke AGB code die de zorgaanbieder toepast.
Wat betekent dit nu voor de toepassing van AGB? Contracteren Zorgverzekeraars kopen wijkverpleging landelijk in voor eigen verzekerden. Contracten worden per zorgverzekeraar gesloten. Daarbij is het niet nodig om per zorgverzekeraar/contract een aparte AGB-code te hanteren. De zorgaanbieder past landelijk één AGB code toe. Declareren Declaraties dienen te allen tijde te worden ingediend bij de zorgverzekeraar van de cliënt. Via de controle op verzekeringsrecht bij VECOZO kan de zorgaanbieder bepalen naar welke zorgverzekeraar (UZOVI-code) de declaratie moet worden verzonden. Op de website van VECOZO vindt u meer informatie onder de dienst verzekeringsrecht controleren. Als een zorgaanbieder weet naar welke zorgverzekeraar de declaratie verstuurd moet worden (UZOVI-code), weet een zorgaanbieder welke tarieven moeten worden aangehouden. Immers, de regio’s spelen geen rol meer; de zorgverzekeraar waarmee de overeenkomst is gesloten, is bepalend voor de inhoud van het declaratiebericht. De betreffende AGB-code wordt conform overeenkomst met de betreffende zorgverzekeraar toegepast in de declaratieberichten met als uitgangspunt toepassing van één landelijke AGB code door de zorgaanbieder. In onderstaand kader wordt aan de hand van een voorbeeld uitgelegd hoe declaraties dienen te worden verstuurd. De gebruikte gegevens zijn fictief.
3
Zorgaanbieder A heeft een overeenkomst Wijkverpleging met Zorgverzekeraar C en Zorgverzekeraar D Beide overeenkomsten zijn gesloten op AGB-code 22-222222. Het overeengekomen tarief met Zorgverzekeraar C bedraagt voor PV basis €2,51 per 5 minuten en het overeengekomen tarief met Zorgverzekeraar D bedraagt voor PV €3,02 per 5 minuten. De zorgaanbieder verleent PV aan dhr. Jansen en mw. Smit. Dhr. Jansen en mw. Smit zijn woonachtig in dezelfde stad. Dhr Jansen is verzekerd bij Zorgverzekeraar C en mw. Smit is verzekerd bij Zorgverzekeraar D. Op basis van de controle op verzekeringsrecht bij VECOZO stelt de zorgaanbieder vast dat de declaratie voor dhr. Jansen moet worden ingediend bij Zorgverzekeraar C en dat de declaratie voor mw. Smit ingediend moeten worden bij Zorgverzekeraar D. Omdat het overeengekomen tarief in de overeenkomst met Zorgverzekeraar C €2,51 per 5 minuten bedraagt, wordt dit tarief gedeclareerd op AGB-code 22-22222 voor dhr. Jansen. Voor mw. Smit wordt een tarief van €3,02 per 5 minuten gedeclareerd op AGBcode 22-22222.
De AGB codes die voor wijkverpleging worden toegepast in het declaratieverkeer moeten per 2016 voldoen aan vastgestelde criteria.Voor reeds bestaande AGB codes gelden deze criteria ook. Dit is nieuw voor de wijkverpleging. Zorgaanbieders worden hierover in september geïnformeerd.
Uitzonderingen Mochten zorgaanbieders een structuur hebben met in het handelsregister van de KvK meerdere ondernemingen voor wijkverpleging dan is op voorhand niet te zeggen of er één of meerdere AGB codes worden toegepast in de processen. Zorgaanbieders dienen hierover contact op te nemen met de zorgverzekeraar waarmee overeenkomsten worden/zijn gesloten.
4
Tot slot Actie zorgaanbieder (BELANGRIJK!!!): Het is belangrijk dat iedere zorgaanbieder met spoed controleert of de aanleveringen van de productie monitor en declaraties correct verlopen conform deze notitie. Productiemonitor Mocht blijken dat u moet constateren dat u een foutieve productiemonitor hebt ingevuld dan dient u de representant hiervan met spoed op de hoogte te stellen en aan te geven vanaf welk moment u een vernieuwde productiemonitor gaat aanleveren. U dient een aangepaste productiemonitor in bij uw representant zo spoedig mogelijk na constatering. De representant heeft als taak om dit kenbaar te maken binnen de werkgroep wijkverpleging zodat alle representanten op de hoogte zijn van eventuele verschuivingen in de productiemonitor van de desbetreffende representant
Declareren Mocht blijken dat u moet constateren dat u foutieve declaraties heeft ingediend bijvoorbeeld de cliënten in een regio op een foutieve AGB code of een verkeerd tarief dan dient u de representant hiervan met spoed op de hoogte te stellen en aan te geven vanaf welk moment u correcties gaat aanleveren. U dient bij iedere zorgverzekeraar de foutieve declaraties te crediteren en opnieuw correct aan te leveren. De representant heeft als taak om dit kenbaar te maken binnen de werkgroep wijkverpleging zodat alle representanten op de hoogte zijn van eventuele verschuivingen in de productie van de desbetreffende representant en zorgaanbieder
Heeft u nog vragen over de toepassing van de juiste AGB neem dan contact op met de zorgverzekeraar waarmee u een contract heeft afgesloten.
5
