Samenwerking gemeenten en zorgverzekeraars

Masterclass – dag II

Samenwerking gemeenten en zorgverzekeraars

“We haven't the money so we've got to think" Lord Rutherford

Programma dag 2 Masterclass SLIDE 2

09.30-10.00

Inloop met koffie

10.00-10.45

De Tussenstand (II) terugblik ‘thuis’ en doelstelling dag-2

10.15-12.00

De Theorie

12.00-12.30

Lunch

12.30-13.30

MKBA en Business Cases

13.30- 16.30

De Praktijk: simulatie

16.30-17.15

Reflectie op inhoud en proces

17.15-17.30

Terugblik & Het Vervolg (II)met huiswerk

10.45-12.00 uur De Theorie SLIDE 3

De Theorie

Inhoud van de presentatie SLIDE 4

IN DE PRESENTATIE KOMENDE VOLGENDE ZAKEN AAN DE ORDE

1. Context, decentralisatie ‘van AWBZ naar WMO’ 2. Goede voorbereiding op samenwerking met zorgverzekeraar 3. Kansrijke thema’s voor samenwerking gemeente-zorgverzekeraar 4. Objectiveren van de kosten en baten van de samenwerking

Context SLIDE 5

DE LANGDURIGE ZORG

 Beter en betaalbaar…..toekomstbestendige langdurige zorg  AWBZ terug naar de kern……onverzekerbare zorg

 Decentralisatie naar gemeenten (WMO), van ‘individueel verzekerde aanspraak’ naar ‘collectieve’ voorzieningen  Focus op zelf- en samenredzaamheid, eigen regie  Meer zorg thuis, dichtbij in de buurt…..aanspraak op verblijfszorg ingeperkt  Meer zelf betalen…..eigen bijdrage voor zorg, betalen voor het wonen  Ondernemerschap zorginstellingen: financieel risicodragendheid, prikkelen doelmatigheid en kwaliteit, resultaatfinanciering

Context SLIDE 6

Context SLIDE 7

MAATSCHAPPELIJKE EN BELEIDSMATIGE ONTWIKKELINGEN

Hoge impact vergrijzing

Cliënten kiezen voor kwaliteit Volledig scheiden wonen& zorg

Kans laag

Schaarste personeel

PV naar WMO

BG naar WMO

Scheiden wonen en zorg zzp 1-3

Meer cliënten comorbiditeit

Thuis verpleging in ZVW

Nieuwe toetreders Technologie (zorg op afstand) Ouderen met meer vermogen en inkomen

Kans hoog Smalle PGBregeling’/AWBZ Revalidatie -zorg in ZVW

Concentratie ziekenhuiszorg

Lage impact

1

Voorbereiding SLIDE 8

GEDEGEN KENNIS EN OBJECTIVEREN VAN AMBITIES

 Als u de intentie heeft om samen te werken met een zorgverzekeraar dan is het volgende van belang:  Doelgroepen, kennis over de vraag  Kennis over het gebied  Bedrijfstak, kennis over het aanbod en de ‘spelers’  Objectiveren van beoogde effecten (werken met een business case, MKBA)

Doelgroepen SLIDE 9

MET HOGE ZORGCONSUMPTIE EN BEPERKTE ZELFREDZAAMHEID

 Kwetsbare ouderen en chronisch zieken  Ongeveer 1,3 miljoen mensen met meerdere chronische ziekten (co- en multimorbiditeit).  Circa tweederde van alle 65-plussers heeft twee of meer chronische aandoeningen*, 85% ouderen (> 85 jaar) heeft meer dan twee chronische aandoeningen (Gezondheidsraad 2008).  Mensen met een (licht) verstandelijke of lichamelijke beperking  Jeugdigen/jong volwassenen  Mensen met (langdurige) psychiatrische stoornis  In actieven, inkomen < 130% Wettelijk Minimum Loon (WML) 5% niet zelfredzaam, buitengesloten, groot verbruik collectieve voorzieningen

* De acht grootste aandoeningen qua ziektelast: coronaire hartziekten, beroerte, angststoornissen, depressie, diabetes, longkanker, COPD, artrose.

15% beperkt zelfredzaam, kwestbaar, behoud zelfredzaamheid door zorg en ondrersteuning

80% steunberen van de samenleving

Page 10

De voorbereiding SLIDE 11

KENNIS VAN DE BEDRIJFSTAK

Voorbereiding SLIDE 12

KENNIS OVER HET LOKALE NETWERK VAN ZORG

Tandarts

Fysiotherapeut (Polikliniek) ziekenhuis

Huisarts Ziekenvervoer Client/patient

Vrijwilligers/mantelzorgers Apotheek Thuiszorg Welzijn Verpleeghuis Huishoudelijke verzorging

GGD Geestelijke gezondheidszorg

Voorbereiding SLIDE 13

OP BASIS VAN ANALYSE PER WIJK

 Hoog opgeleid Hoog gemiddeld inkomen Veel 75+, vereenzaming Gezond Eigen woningbezit etc

 Lage SES, ongezond, jong Laag opleidingsniveau Arbeidsdeelname laag Aandeel allochtoon hoog Sociale woningbouw

Arrangement of programma daarop afstemmen: -Inzet leefstijlprogramma’s (bewegen, stoppen met roken, etc) -Ketenzorg voor chronische aandoeningen (COPD, diabetes, dementie etc)

Kansrijke thema’s voor samenwerking SLIDE 14

GEMEENTEN EN ZORGVERZEKERAARS VINDEN ELKAAR

 Zorg voor specifieke doelgroepen  Preventie, gezondheidsbevordering  Gebiedsgerichte zorg en welzijn, de wijkgerichte aanpak

 (integrale) Indicatiestelling, toegang tot zorg en welzijn  Opdrachtgeverschap (Inkoop van zorg)  Goed verzekerd, gemeentepolis

Zorg voor specifieke doelgroepen SLIDE 15

DIE ZORG KRIJGEN OP HET SNIJVLAK WMO, AWBZ, ZVW

• Twee voorbeelden – Dementiezorg: De zorg voor mensen met dementie wordt bekostigd vanuit de Wmo, Zvw en de AWBZ. Het zorgpad van mensen met dementie is gemiddeld 8 jaar, waarvan de eerste 5,5 jaar mensen met name zorg ontvangen vanuit de AWBZ (dagbesteding, begeleiding en persoonlijke verzorging) en de Zvw (geheugenpoli, geriater, neuroloog). De laatste 2,5 jaar ontvangt men met name de zorg vanuit de AWBZ (intramurale verpleeghuiszorg). Waarvan de dagbesteding, begeleiding en persoonlijke verzorging worden overgeheveld naar de Wmo. – Diabetes en COPD: Wanneer iemand een chronische aandoening heeft zoals Diabetes Mellitus Type 2 of COPD krijgt diegene te maken met zorg vanuit de Wmo, Zvw en AWBZ. Wmo: hulp in het huishouden, etc. Zvw: behandeling of in het geval van COPD (korte) opname in het ziekenhuis, intensief gebruik van medicatie (met name in het geval van Diabetes Mellitus Type 2) en de vergoeding van hulpmiddelen. AWBZ: thuiszorg, verpleging of persoonlijke verzorging

Preventie, gezondheidsbevordering SLIDE 16

De gemeente en Agis willen gezondheidswinst voor inwoners/verzekerden van de stad Utrecht realiseren en de zorgkosten en daarmee de premie beheersbaar houden. Dit doen ze door het opzetten van een gebiedsgerichte en integrale gezondheidsaanpak in eerste instantie in Overvecht en het uitbouwen en invoeren van verschillende gezondheidsprogramma’s

Preventie- valpreventie SLIDE 17

 Een op de drie 65-plussers valt minstens een keer per jaar. Bij het toenemen van de leeftijd neemt het risico op vallen nog verder toe. Bij ouderen met dementie kan dit percentage zelfs oplopen tot 66 procent.  Naar schatting komen er jaarlijks 99.000 ouderen op de Spoedeisende Hulp binnen naar aanleiding van een valincident. Het aantal opnames in het ziekenhuis is 37.000 en er overlijden gemiddeld 1.900 ouderen per jaar aan de gevolgen van een valincident.

 De directe medische kosten van slachtoffers die na een valincident op de Spoedeisende Hulp zijn behandeld bedragen jaarlijks 740 miljoen euro (Vallen 55+, 2011).  In pilot van 1 jaar is door valpreventie het aantal valincidenten met 56% gedaald.

Integrale indicatie – toegang tot zorg SLIDE 18

 Om in aanmerking te komen voor AWBZ-zorg, moet eerst worden vastgesteld welke zorg nodig is en hoeveel. Dit wordt indicatiestelling of toegang genoemd. De indicatiestelling of toegang wordt in een besluit vastgelegd. Op basis van dit besluit heeft iemand recht op de beschreven zorg.  In het kader van overhevelingen kan er worden gekozen voor een nieuwe vorm van indicering of toegang, namelijk integrale indicering toegang (AWBZ, Zvw en Wmo).

 Gevolg: een verbeterde en ontschotte samenwerking tussen gemeenten, zorgkantoor en zorgverzekeraars en de door hun gefinancierde uitvoerende partijen.  Het effect is dat de verschillende vormen van ondersteuning goed op elkaar zijn afgestemd en dat inwoners met meervoudige ondersteuningsvragen zo weinig mogelijk (zullen) merken van de verschuivingen in financiering als gevolg van de decentralisatie en transitie van de AWBZ en Wmo.

Wijkgerichte aanpak SLIDE 19

SAMENWERKEN IN DE WIJK EN ONTSCHOTTEN VAN BEKOSTIGING

 Zorg en welzijn in de buurt, dichtbij, benutten informele zorg, ‘schuif’van 2e naar 0de en 1ste lijnszorg  Diverse vormen  Samenwerking tussen diverse zorgverleners (huisarts, wijkverpleegkundige, welzijn) in de wijk  Wijkgerichte aanpak binnen een thuiszorgorganisatie  Integrale wijkteams (multidisciplinair)  Wel/niet integratie/bundeling van budgetten in een ‘wijkbudget (ontschotting WMO-AWBZ-ZVW)

Re-integratie SLIDE 20

 Re-integratie is het proces van (weer) aan het werk gaan na een periode van niet werken. Bijvoorbeeld als u werk zoekt vanuit een uitkering. Of als u door een handicap of ziekte niet kon werken, maar nu weer (gedeeltelijk) aan de slag kunt.  Het verkrijgen van werk heeft een positieve invloed op de gezondheid. Als het verkrijgen van werk de gezondheid stimuleert en de aanspraak op zorg vermindert, heeft de gemeente baat bij het minder uitkeringen.  Als het verkrijgen van werk de gezondheid stimuleert en de aanspraak op zorg vermindert is re-integratie niet langer een zaak van de gemeente alleen: ook de zorgverzekeraar komt in beeld. Als het verkrijgen van werk de gezondheid stimuleert en de aanspraak op zorg vermindert, heeft deze partij immers belang bij effectieve re-integratie.

Opdrachtgeverschap (inkoop van zorg) SLIDE 21

FOCUS OP

 De huidige ontwikkelingen in het Nederlandse zorgstelsel vragen om een andere manier van werken. De transitie van de AWBZ naar de Wmo maakt dat de in- en verkoop van zorg belangrijker wordt voor gemeenten en zorgaanbieders.

 Door gezamenlijke inkoop van gemeente en zorgverzekeraar wordt de kennis van de markt vergroot, ontstaat er meer kennis over de cliënt en de huidige ontwikkelingen in het werkveld. Deze kennis in combinatie met vaktechnische inkoopkennis, kan zorginkoop naar een hoger niveau tillen.

Bekostigingsmodellen SLIDE 22

PRIKKELS

Hoog Populatiegebondenbekostiging Ketenbekostiging complexiteit

Cliëntvolgende bekostiging Cliëntgebondenbekostiging Prestatiebekostiging

Laag

Instellingssubsidie Input

Output prikkelwerking

Outcome

Gemeentepolis biedt een fundament onder belangen SLIDE 23

GEMEENTE GEMEENTEPOLIS (de; -sen) | (vroeger ‘collectieve zorgverzekering voor uitstroom bijstand

minima’) 1 gezondheidsverzekering voor iedereen die behoort tot een doelgroep van gemeentelijk beleid op grond van Wet werk en

verbinding met AWBZ en Zvw

bijstand, Wet maatschappelijke ondersteuning, Wet publieke gezondheid en Wet gemeentelijke schuldhulpverlening | met dekking

sterk lokaal gezondheidsbeleid verbeteren bereik en service vergroten participatie

die bijdraagt aan gezondheidswinst, toegankelijkheid van zorg en zelfredzaamheid van deelnemers| verbindt zorgverzekeraar (organisatorisch en finan.) aan armoedebeleid, leefstijlprogramma(’s), participatie en re-integratie traject(en)| 2 een collectieve

zorgverzekering voor kwetsbare groepen | met korting (potentieel) ruim boven huidige gem. 7 % GEZAMENLIJK BELANG een betere gezondheid voor zoveel mogelijk burgers (verzekerden) tegen een zo effectief mogelijke inzet van middelen

VERZEKERAAR

entree nieuwe doelgroepen verbinding met AWBZ en WMO

versterking nulde/1e lijn doelmatige zorginkoop

gezondheidswinst

‘GemeentePolis’ verbreedt de relatie met zorgverzekeraars SLIDE 24

Objectiveren van kosten en baten SLIDE 25

 Business case

 Maatschappelijke Kosten en Baten Analyse

Scope van een Business Case Page 26

Publiek perspectief

Privaat perspectief

Economische haalbaarheid

Financiële haalbaarheid

Socio-economische, milieueffecten en andere externe effecten

Maatschappelijke kosten en baten analyse

Financiële inkomsten en uitgaven

Business Case

Objectiveren van kosten en baten van samenwerking SLIDE 27

BUSINESS CASE



Financiële haalbaarheidsanalyse:  door investeringen, kosten en opbrengsten systematisch in kaart te brengen.  van verschillende projecten of uitvoeringsvarianten over de gehele levenscyclus met elkaar vergelijken.  Gedurende de realisatie en uitvoering van het project sturen op financiële haalbaarheid.



Inzicht in (effect van) projectkeuzen, onzekerheden en risico’s, Geeft inzicht in gevolgen van keuzes, Geeft inzicht in (impact) van risico’s en onzekerheden



Ondersteunt besluitvorming, Een gefundeerd besluit nemen over het al dan niet investeren in een project en de daaraan te stellen voorwaarden.



Helpt Business Concept te verbeteren



Helpt bij het vinden van (externe) financiers, Kan een financier besluiten om wel of geen middelen beschikbaar te stellen voor het project.

Hoe stel je een business case op? SLIDE 28

 Vertrekpunt vormt uitgewerkt Business Concept; het idee waarmee je waarde verwacht te genereren.  Onderzoek hoeveel klanten maar ook mede investeerders (uit: Actorenanalyse) bereid zijn om te betalen voor de diensten die je levert (uit: Marktanalyse) en bepaal in hoeverre je die bereidheid kunt omzetten in een financiële opbrengst`  Bepaal de ‘scope’ van je project en de periode die je zult beschouwen.  Bepaal de omvang van de investeringen (Bijvoorbeeld inzet van 2 FTE) die je moet doen en de hoogte van de operationele kosten (noodzakelijk voor de interventie, bijvoorbeeld de inzet van een wijkteam).

Voorbeeld van een (maatschappelijke) business case SLIDE 29

Bron: Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit.

Objectiveren van kosten en baten van samenwerking SLIDE 30

DE MAATSCHAPPELIJKE KOSTEN EN BATEN ANALYSE (MKBA)

 MKBA is een economisch afwegingsinstrument vanuit maatschappelijk perspectief  MKBA leidt tot een rendement, en geeft daarbij inzicht in kosten, opbrengsten en hun verdeling over actoren en in tijd  Instelling (bijvoorbeeld gemeente) investeert nu  Baten liggen grotendeels in de (verre) toekomst  Baten komen bij verschillende partijen.  Baten komen ook voor een deel bij individuen

Stappenplan MKBA SLIDE 31

 Stap 1: Vaststellen nul-, en projectalternatief

 Stap 2: Benoemen effecten (in termen van kosten en baten)  Stap 3: Prioriteren effecten  Stap 4: Uitwerken en bewijzen causaliteit  Stap 5: Kwantificeren effecten  Stap 6: Maken rendementsberekening

Project- en nulalternatief SLIDE 32

Voorbeeld van een MKBA SLIDE 33

PROJECT: SCHULDSANERING

Situatie

Gemeenten staan voor de uitdaging om een beleid voor integrale schuldhulpverlening te ontwikkelen en implementeren, dat is afgestemd op de lokale en regionale situatie. Het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) wil gemeenten daarvoor faciliteren, onder meer door de integrale kosten en baten van gemeentelijke schuldhulpverlening in kaart te brengen. Het inzicht in de kosten en baten, moet gemeenten handvatten geven om het eigen beleid te onderbouwen en de integrale schuldhulpverlening vorm te geven.

Nulternarief

Projectalternatief

Normale schuldhulpverlening, deze is geijkt op de gemiddelde Nederlandse praktijk.

 Een fictieve situatie waarin het bereik van schuldhulpverlening verandert.  een fictieve situatie waarin de effectiviteit van schuldhulpverlening verandert

Voorbeeld van een MKBA (II) SLIDE 34

Baten:  Bereik van de schuldhulpverlening van wordt vergroot

 Verbetering in samenwerking lokale keten partners en gemeente

Kosten:

 Gemeentekosten  Maatschappelijke kosten

 Crediteurenkosten

Lessen bij het vormgeven van samenwerking SLIDE 35

 Samenwerking door gemeente en verzekeraar begint met een goed begrip van de nut en noodzaak om samen op te trekken. - Oftewel, wat is de meerwaarde van de samenwerking?  Helderheid en openheid over elkaars belangen en bijdrage biedt de opmaat om te werken aan het zo groot mogelijk maken van het gezamenlijk belang.  Een samenwerking waar niet met commitment wordt gewerkt aan tastbare inhoud gaat uit als een nachtkaars.  Een alliantie draait niet op inhoud en ambitie alleen. Wij onderscheiden drie drijvers die onmisbaar zijn voor succes: procesregie, vertrouwensrelatie en organisatiekracht. -

-

Procesregie: een eerste belangrijke drijver is om een goed gevoel te ontwikkelen voor procesmanagement bij samenwerken op het terrein van werk en zorg Vertrouwensrelatie: succesvolle samenwerkingsverbanden tonen het belang van wederzijds vertrouwen aan. Gemeente en zorgverzekeraar doen er goed aan om te investeren in vertrouwen, om blijvend te investeren in de relatie. Organisatiekracht: Een samenwerkingsproces laat zich niet van kop tot staart in een ‘keurige blauwdruk’ stoppen, maar vraagt wel aandacht voor organisatie:

 Zorg voor een solide business case of MKBA als basis voor samenwerking.

R O T T E R D A M A N T W E R P E N D ü S S E L D O R F

RebelGroup Executives Wijnhaven 23 3011 WG Rotterdam

T 010 275 59 95 F 010 275 59 99 [email protected]

www.rebelgroup.com KvK 24336905 Rabobank 36.19.64.099