Inleiding. Urgenties in de Palliatieve Thuiszorg. Situering. Attitude en handelingen (specifiek)

19-11-2015

Inleiding Urgenties in de Palliatieve Thuiszorg

 Situering  Attitudes en handelingen (algemeen)  Attitudes en handelingen (specifiek)  Conclusie

Situering

Attitude en handelingen (algemeen vanuit oogpunt VPK)

 PTZ = comfortzorg in een zo rustig en sereen mogelijke

 Vooraf reeds in team (arts, VPK, PZ VPK) de mogelijkheden

sfeer

 Urgenties vaak acute situaties die het overlijden (kunnen) veroorzaken met grote emotionele impact op zieke, familie en zorgverleners

 Gepast handelen en correcte attitude om de angsten weg te werken

 Proberen het onvoorzienbare te voorzien

bespreken

 Dikwijls ben je als eerste aanwezig: blijf rustig en probeer de situatie te evalueren

 Licht de familie in over wat moet/gaat gebeuren  Contacteer (indien nodig) uw arts op een zo sereen mogelijke manier en geef hem exacte informatie over de toestand vd patiënt

 Stel eventueel de eerste nodige handelingen  Geef ondersteuning aan de familie (luister naar hun angsten, duid op de ernst vd situatie en help hen het te plaatsen, bevestig desnoods hun gevoelens)

Attitude en handelingen (algemeen vanuit oogpunt arts)  Probeer zo kalm mogelijk te blijven en tracht uw rust over te brengen

 Handel met kennis en expertise, zodat de symptomen verdwijnen of minder bewust beleefd worden (sedatie!)

 Blijf lang genoeg aanwezig!  Weet dat de dood snel kan intreden ook zonder sedatie.

 Geef de juiste informatie aan zieke en familie (indien mogelijk zelfs vooraf!)

Attitude en handelingen (specifiek)  Cardiovasculair (bloeding, VCS)  Respiratoir (stridor-acute dyspneu, acuut longoedeem, subcutaan emfyseem, reutel)

 Neurologisch (epilepsie, ruggemergcompressie)  Orthopedisch (fracturen)  Gastro-intestinaal (obstructie)  Psychisch (paniek, acute verwardheid – delier)

 Cave: palliatief acharnement!

1

19-11-2015

Bloeding  Denk eraan bij hoofd- en halsT, maag- rectum- en slokdarmT, bronchusT, gynecologische en urologische T.

 Wees voorbereid: reeds kleine bloedingen voorheen, anti-co, thrombopenie, NSAID, …

 Voorzie donkere (hand)doeken, Morfine en Dormicum amp., Temesta expidet

 Probeer onderscheid te maken tussen Fatale en Nietfatale bloedingen

Bloeding (vervolg)  Fatale bloeding: doorgroei grote vaten  Blijf rustig, zieke overlijdt sowieso, opvang familie  Medicatie i.m. beter dan s.c. (subcutane vasoconstrictie bij hypovolemie)

 Niet-fatale bloeding  Controleer de pols eerder dan de RR  Idem hierboven + compressie + evt. Adrenaline 2% oplossing lokaal + evt. Exacyl

 Nadien preventie recidief: stop anti-co en NSAID, evt. start PPI, evt. Radioth. of Laserth.

VCS-compressiesyndroom  Door druk op VCS door grote tumoren, klieren of meta’s

 Oedeem gelaat en oogleden, dyspneu, stridor, heesheid, hoofdpijn, oedème en pélerine, vnl na neerliggen

 Patiënt positioneren, O2 toedienen, Lasix en Solumedrol 125 i.v. of i.m., Morfine 5mg s.c. bij dyspneu

Stridor- acute dyspneu  Oorzaken: druk op trachea door tumor, obstructie van de LW door aspiratie voedsel, vocht of slijmen (ALS)

 Positioneer de patiënt: goed rechtop, evt. afhangende benen

 Zuurstof toedienen (tot 4 à 5 L/min)  Morfine s.c. 5 mg, of Dormicum s.c. 5 mg  Evt. aspiratietoestel

 Evt. radioth. of chemoth.

2

19-11-2015

Acuut longoedeem  Dringende oproep bij een patiënt met gekend longca.

 Door hartfalen (door medicatiestop, overvulling)

 Sinds enkele dagen toegenomen oedemen aan

 Dyspneu, angst, tachypneu, tachycardie, reutelen,

handen en onderbenen, ook meer kortademig

 Bij aankomst zit de patiënt op de rand van het bed, zwetend, hijgend, naar lucht happend, met rozig schuim op de lippen. Hij reutelt ook flink.

 Zijn vingertoppen zijn blauw-cyanotisch

wheezing, hypoxie

 Positioneer de patiënt rechtop met afhangende benen  O2 (5 à 10 L/min); Lasix i.v.; Morfine 5 mg s.c.; Cedocard s.l.;

 Indien nodig sedatie

Reutel  Geen echte urgentie, wel zeer lastig voor omstaanders en familie

 Hoe sneller de interventie, hoe groter de kans op succes

 Buscopan 3 à 4 amp. in de pomp of in bolus; evt. ook Lasix (bij overvulling)

Acuut subcutaan emfyseem  Door perforatie van de luchtwegen door tumor

 Dringende oproep bij een patiënte met gekend borstca.

 Veroorzaakt luchtopstapeling en zwelling thv hals en

 Zij ligt bewusteloos op de grond, ze is helemaal

hoofd, met compressie en snelle afloop tot gevolg

 Algemene maatregelen

opgespannen en steunt op achterhoofd en hielen, met schuim en bloed in de mond.

 Als je bij haar neerknielt staart ze met open ogen en begint dan plots te schudden en heeft urineverlies

3

19-11-2015

Neurologische urgenties epilepsie  Door hersentumoren of – meta’s, reeds bestaande epilepsie, CVA, biochemische veranderingen

 Wat? BWZ-verlies met tonische samentrekking van alle spieren gevolgd door convulsief stadium met tongbeet, urineverlies, grove ongecontroleerde bewegingen. Nadien terug bewust en ernstig verzwakt. Indien aanval > 30’ en geen terugkeer tot BWZ = status epilepticus. Absences = korte periode van afwezigheid. Focale epilepsie = beperkt deel vh lichaam

 Tonisch-clonische aanvallen zijn levensbedreigend en vereisen therapie

Neurologische urgenties epilepsie  Patiënt in zijlig om aspiratie te voorkomen  Zacht voorwerp tussen de tanden (mayocanule) om tongbeet te voorkomen en open LW te houden

 Valium 10 mg rectaal of i.v.  Dormicum 10 mg s.c.  Nadien verder ook in onderhoud  evt. ook fenytoïne suppo 100 mg magistraal  Anti-epileptica preventief bij hersenmeta’s (veel bijwerkingen en interferentie met chemo en cortico’s, sederend en invloed op cognitieve functies). Enkel bewezen nut bij melanoom

Neurologische urgenties Ruggemergcompressie  Patiënt met prostaatca, die al enkele weken klaagt van lage rugpijn, vraagt dringend bezoek aan.

 Deze ochtend bij opstaan heeft hij een “krak” in zijn rug gevoeld en heeft hij een slapend been en kan moeilijk stappen.

 Zenuwaantasting door doorgroei, of wervelcollaps door meta’s (vnl long, borst en prostaat)

 Eerste symptoom is rugpijn (doch voordien ook vaak aanwezig!)

 Toename van de pijn is alarmteken. Gevolgd door parese of paralyse in aangetaste ledematen

 Diagnose door KO of beeldvorming (indien nog mogelijk)

Neurologische urgenties Ruggemergcompressie  Indien therapie binnen de 48 u. is herstel van de schade nog mogelijk

 Hoge dosis cortico’s (125 mg Solumedrol of meer) om oedeem en druk tegen te gaan

 Indien nog mogelijk dringende radiotherapie en evt. neurochirurgie

 Dringende radiotherapie op dag van diagnose: 75% vd ambulanten blijft ambulant 35% vd paraparetiekers wordt terug ambulant 5% vd paraplegiekers wordt terug ambulant

Orthopedische urgenties Fracturen  Door tumor of meta’s  Afhankelijk van de levensverwachting conservatief of interventie

 Humerus: draagdoek  Femur: stabilisatie in tractie of met kussens  Wervelindeukingen: bedrust, of bij neurologische schade cfr supra.

 Voldoende pijnstilling  Patiënten met borst- of prostaatca hebben dikwijls nog lange levensverwachting ondanks botmeta’s

4

19-11-2015

Gastro-intestinale obstructie  Vrouw met ovariumca, heeft al 1 week geen stoelgang gemaakt.

 Klaagt van meer en meer onpasselijkheid en opgezette buik.

 Door tumor, meta’s of klieren. Ook andere oorzaken (volvulus, bride,…)

 Acute pijn, constipatie (ook geen flati), onpasselijkheid en braken (soms fecaloid!)

 Afhankelijk vd levensverwachting: opname voor maagsonde of operatie

 Boert veel en heeft totaal geen eetlust meer.

 Hoge dosis cortico (desobstructie)  Bij falen desobstructie: anti-emetica + antispamolytica + antisecretoria + analgetica + evt. Sedatie

 Primperan, Litican, Haldol + Buscopan, Scopo + Sandostatine, Ocreotide + Morfine + evt. Dormicum. Dit alles in bolus of in de pomp.

Psychische urgenties Paniekaanval

Psychische urgenties Verwardheid

 Paniek en verwardheid laten geen sereen afscheid toe

 Wat: verandering in BWZ-niveau, aandacht, realiteitszin, emotie,

 Daarom is de interventie belangrijk met vooral

 Vaak plots ontstaan, en meestal omkeerbaar (behalve

aandacht voor niet medicamenteuze aanpak

 Kalmte vd zorgverlener en adviseren om rustig te ademen geven dikwijls spectaculaire resultaten

slaap-waakritme,… preterminaal door multipel orgaanfalen!)

 DD dementie: traag ontstaan, no BWZ, geheugenstoornissen!  Bij 75 % vd terminale kankerpatiënten  Oorzaken: metabool, medicamenten (hypnotica, analgetica –

opioïden, cortico’s, antidepressiva in combinaties), acute pijn, hersenaantasting (meta, bloeding, cva), urineretentie, obstipatie

 Oorzaak niet altijd te achterhalen, soms multipele oorzaken, soms niet oorzakelijk te behandelen

Psychische urgenties Verwardheid  Aanpak:  Corrigeer evt. oorzakelijke factoren  Blijf rustig  Vermijd confrontatie met patiënt  Uitleg aan familie en verzorgers  Medicamenteus:  antipsychotica: Haldol 1 à 3 mg/dag; Risperdal 0,5 à 3 mg/dag; Zyprexa velotab 5 à 20mg/dag

 Sedatie: Dormicum (vnl bij terminale verwardheid)

Besluit  Probeer steeds te anticiperen!  Evalueer de urgentie van elke situatie alsook de (levens)verwachting van elke patiënt

 Straal rust uit!  Spreek enkele rustige zinnen uit die de sfeer bij zieke en familie kunnen ontspannen (“adem rustig, ik ben hier, ik zal u helpen, …”)

 Handel met kennis van zaken  Blijf lang genoeg aanwezig

5

19-11-2015

Besluit  You matter because you are you. You matter to the last moment of your life and we will do all that we can, not only to help you die peacefully, but to help you live until you die. Cicely Saunders.

6