Inleiding: Onderzoek naar doorbraak in contractering

09/2014

marktvisie

IG&H Consulting & Interim | Make strategy work!®

IG&H Consulting & Interim | Health

Het contract voorbij Het nieuwe perspectief in medisch specialistische zorgcontractering

Jan Berkvens & Walter Kien Het contract voorbij - het nieuwe perspectief in medisch specialistische zorgcontractering

1


Inleiding: Onderzoek naar doorbraak in contractering “Als ik de verzekeraars één vinger geef, dan pakken ze mijn hele hand”, volgens een ziekenhuisbestuurder. Anderzijds vertelde een inkoper “wanneer ik het ziekenhuis mijn hand geef, dan kijk ik altijd of ik alle vingers nog heb.” De afgelopen jaren staan verzekeraar en ziekenhuis in onderhandelingen lijnrecht tegenover elkaar. De inhoudelijke verschillen zijn groot en de verhoudingen staan op scherp, zo blijkt ook uit recente incidenten (zie figuur 1). Verschillende ziekenhuizen weigerden patiënten van verzekeraars, stuurden een brandbrief over de laatste inkoopronde én planden een staking om de aanpassing van Artikel 13 te blokkeren. Natuurlijk is wrijving inherent aan scherp onderhandelen, maar ziekenhuis en verzekeraar raken steeds vaker verwikkeld in een loopgravenstrijd. De sector is bovendien nog niet tevreden over de bereikte resultaten.

Figuur 1: Recente berichtgeving over onderlinge strijd tussen verzekeraars en ziekenhuizen

Het contract voorbij - het nieuwe perspectief in medisch specialistische zorgcontractering

2


De vraag is hoe het gezamenlijke vizier te richten op de gedeelde doelstellingen als kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg en in het bijzonder de gezondheidswinst voor de patiënt. Dit is voor IG&H Health de aanleiding om een kwalitatief onderzoek uit te voeren onder ruim 25 direct betrokken aan weerszijden van de onderhandelingstafel. De belangrijkste uitkomsten komen terug in de volgende hoofdstukken. Het resultaat van contractering blijft achter bij de hoge verwachtingen (hoofdstuk 1). De kernoorzaken zijn in essentie een gebrek aan inhoudelijke overtuiging, het onderlinge wantrouwen en een te beperkte organisatiekracht (hoofdstuk 2). En om een doorbraak te realiseren is een lange-termijnpartnership tussen verzekeraar en ziekenhuis nodig, het contract voorbij (hoofdstuk 3).

1. De sector aan zet, maar nog niet bij machte Na bijna 10 jaar contracteren maken de verzekeraars de hoge verwachtingen in het ‘hart’ van het stelsel nog niet waar, zo luidt de conclusie van de sector zelf in de interviews. Het basisidee van het stelsel is dat verzekeraars de betaalbaarheid van de zorg afdwingen bij verbetering van kwaliteit. Verzekeraars kopen in op kosten en kwaliteit, ten behoeve van de patiënt. Nu is de zorgkostengroei vorig jaar inderdaad afgenomen (zie figuur 2), maar dit is vooral toe te schrijven aan overheidsingrijpen. De zorgvraag is (enigszins) afgenomen door verhoging van het eigen risico en bovendien stemden de ziekenhuizen zelf in met een groeiplafond. “Zonder Hoofdlijnenakkoord was de verminderde kostengroei nooit zo groot geweest”, is een veel gehoord standpunt in de interviews. De verzekeraars slagen er nog niet in om zonder tussenkomst van de politiek de zorgkostengroei af te remmen.


3


+1,2 mld.

+1 mld.

+0,7 mld.

+1,1 mld.

+1 mld.

<0,3 mld.

7,4% 5,1%

3,9%

4,9%

4,1% <1,5%

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Figuur 2: Dalende ziekenhuisomzet door o.a. het Hoofdlijnenakkoord en het verhoogd eigen risico (2014 indicatief; exclusief overheveling dure geneesmiddelen; bron: CBS)

Contractering is financieel gedreven in een complexe context Verzekeraars oefenen steeds meer (financiële) druk uit op ziekenhuizen. Kwaliteit speelt een toenemende maar ondergeschikte rol bij de inkoop en blijft vaak beperkt tot instapvoorwaarden en volumenormen. De inzet van de onderhandelingen betreft vooral het totale financiële budget of plafond. De inkoop op behandelniveau (‘PxQ’) wordt steeds omvangrijker, maar heeft veel discussie over de betrouwbaarheid van gepresenteerde praktijk- en prijsvariatiebenchmarks tot gevolg. Het deel van de totale ziekenhuiszorg dat daadwerkelijk wordt ingekocht op prijs- en volume is daardoor nog relatief beperkt. De jacht op het omvangrijke besparingspotentieel in de ziekenhuiszorg is echter ingezet. Mogelijk kan er ‘theoretisch’ wel 5 tot 8 miljard euro worden bespaard op een totale omzet van 24 miljard euro, wanneer alle gepubliceerde onderzoeken van de afgelopen jaren worden opgeteld.


4


Contractering in een dynamische en complexe omgeving blijkt niet eenvoudig. “80% van de tijd besteden we als ziekenhuis en verzekeraar aan het opbouwen van begrip van de context”, zei een verkoper van een ziekenhuis. De context verandert immers in een hoog tempo, door het verwijderen van weeffouten uit wet- en regelgeving en inzichtelijk maken van kwaliteit. De overheid valt niet te verwijten dat het zich niet voldoende inspant om een optimale marktomgeving te creëren. Maar het mag duidelijk zijn dat contractering op korte termijn gebaat is bij een stabieler stelsel.

Stelsel op wankel evenwichtspunt De politiek wordt onrustig over het uitblijven van resultaat. Dit blijkt wel uit het Hoofdlijnenakkoord dat door verzekeraars beleefd is als een ‘gele kaart’ voor de sector. In Den Haag speelt steeds meer de gedachte dat alle inspanningen om een optimaal speelveld te creëren onvoldoende renderen. En ondertussen bepalen incidenten als fraude in de zorg, het handelen van de NZa, en de kritische houding van banken en accountants de beeldvorming. Met als gevolg dat steeds meer politieke partijen verdere private hervormingen een halt toe roepen. Natuurlijk zijn er ook tekenen van vooruitgang. Ongeveer 300.000 consumenten hebben een selectief-polis en met het preferentiebeleid geneesmiddelen is in totaal al bijna 1 miljard euro bespaard. Toch blijft onder aan de streep het resultaat van het stelsel achter bij de verwachting waardoor een politieke beweging naar een alternatief stelsel niet is uit te sluiten (zie figuur 3).


5


Alternatief stelsel

Beoogde stelsel Vraaggericht en verzekeraar regulering

Aanbodgericht en overheid regulering

‘Stimulerende’ signalen

Kiest aanbieder

Verzekeraar

Patiënt

‘Verontrustende’ signalen n Materiële controle overheid n Fraude thema n Nza onder vuur n Accountants kritisch n Banken terughoudend

Verzekeraar

C kw ontra alit c eit teer en t op ko ste n

n Afschaffing Artikel 13 n Integrale bekostiging n Demping kosten n Opkomst selectief polis n Afname praktijkvariatie

Ziekenhuis

rt tee r lec aa Se eker rz ve

Ziekenhuis

d t ng Bie euni rst de on

Ste be lt bu sc hik dget ba ar

Overheid

Kiest aanbieder

Patiënt

Overheid

Administreert

Figuur 3: Zorgstelsel op wankel evenwichtspunt tussen beoogde en alternatieve inrichting

2. Verzekeraar en ziekenhuis vaak lijnrecht tegenover elkaar Uit onze analyse blijkt dat een onvolledige strategische transitie, een wantrouwende relatie en wisselende organisatiekracht de zorgcontractering hinderen. De knelpunten versterken elkaar onderling en vormen in essentie de belemmering voor echt effectieve contractering. Met opzet worden de knelpunten hier generiek en scherp weergegeven om de kern te benadrukken, maar uiteraard zijn er in de markt ook positieve uitzonderingen te vinden.


6


a. Nieuw profiel is strategische worsteling Verzekeraar en ziekenhuis lijken elkaar gevangen te houden in een ingewikkelde transitie (zie figuur 4). De verzekeraar dient zich volgens de stelselgedachte te ontwikkelen van ‘administrateur’ naar ‘zorgregisseur’, binnen de kaders van de wetgever. En (mede) onder druk van de verzekeraar zou het profiel van het ziekenhuis een meer gefocust karakter moeten krijgen. De verzekeraar lijkt echter meer overtuigd van deze veranderingen dan het ziekenhuis en begrijpt dat een regisseursrol duidelijke concurrentievoordelen biedt zoals onderscheidend vermogen én een scherpere premie voor consumenten. En hoewel de commerciële afdeling van de verzekeraar enigszins huiverig is voor verzekerdenverlies als gevolg van te scherpe onderhandelingen, wil het bestuur en de zorginkoopafdeling de rol in het stelsel waarmaken. Bovendien hebben de meeste verzekeraars de inhoudelijke expertise om ziekenhuizen op onderdelen te kunnen overtuigen, maar zijn in de uitvoering naar het veld niet altijd even overtuigend.

Het ziekenhuis heeft begrip voor de strategisch richting, maar twijfelt ook aan de meerwaarde van een gefocust profiel voor de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. Als reactie op de druk vanuit verzekeraars, kiezen veel ziekenhuizen daarom voor regionale samenwerkingen of fusies en het ontwikkelen van inhoudelijke (tegen-)argumentatie. Daarnaast willen maatschappelijke partijen zorgfuncties in de regio behouden en speelt voor zorgprofessionals ook het behoud van vak-aantrekkelijkheid, dienstenbelasting en financiën. Ziekenhuizen kunnen in veel gevallen ook niet (snel) veranderen vanwege financiële afspraken en organisatiestructuur. Het adaptievermogen van het ziekenhuis lijkt door verzekeraars dikwijls overschat te worden.


7


Veranderingsbereidheid

Verzekeraar: van administrateur naar zorgregisseur Score

Ziekenhuis: van generiek naar gefocust profiel

Toelichting

Score

Toelichting

Begrijpen

Ziet meerwaarde voor onderscheidend vermogen én scherpere premie

Begrijpen

Niet altijd overtuigd van beweging, geen scherp beeld van meerwaarde

Willen

Zorginkoop wil rol waarmaken, Commercie angstig voor negatieve pers

Willen

Weerstand zorgprofessionals en maatschappij door verlies zorgfuncties

Kunnen

Organisatiekracht opgebouwd, maar in executie niet altijd even overtuigend

Kunnen

Beperkt adaptievermogen door financiële positie en structuur

Figuur 4: Verzekeraar en ziekenhuis houden elkaar gevangen in ingewikkelde transitie

b. Relatie gekenmerkt door wantrouwen Verzekeraar en ziekenhuis hebben over het algemeen weinig vertrouwen in elkaar (zie figuur 5). Menig ziekenhuis beschouwt de verzekeraar als een zakelijke, veeleisende buitenstaander die weinig van de zorg begrijpt. Aan de andere kant ziet de verzekeraar het ziekenhuis als een emotionele en enigszins arrogante partij die verblind is door medische inhoud. Het gevolg is dat beide partijen ontevreden uit de onderhandeling stappen. De verzekeraar voelt zich ‘bedrogen’ door het ziekenhuis. En het ziekenhuis voelt zich ‘afgeknepen’. Een verklaring voor het wantrouwen is dat er vaak weinig begrip is van elkaars motieven. Natuurlijk zijn er ook hier positieve uitzonderingen, vaak bij de dominante ziekenhuizen in de kernregio’s van de verzekeraars. In deze vaak meer hechte relaties is er meer tijd en begrip voor elkaar. Maar ook in deze situaties kunnen onderhandelingsgesprekken uitlopen op een inhoudelijke monoloog, waarbij verbindende elementen als intenties en overtuigingen onbesproken blijven.


8


Opmerkelijk is dat ziekenhuizen nog vaak een defensieve en ontkennende houding aannemen ten aanzien van contractering. “Verkoop is nu eenmaal een noodzakelijk kwaad waarin partijen tot elkaar veroordeeld zijn”, zo is de teneur binnen ziekenhuizen. Weinig ziekenhuizen hebben een goed doordachte verkoopstrategie en leveren zich over aan het proces dat de verzekeraar uitzet. Bij verzekeraars valt op dat dit proces vaak gestructureerd en fijnmazig begint maar bij naderende deadlines kan uitlopen op een enigszins onrustig en primitief onderhandelingsspel.

‘De verzekeraar’ volgens ziekenhuis: “Veeleisend”

“Plat” “Buitenstaander” “Zakelijk”

“Kosten gedreven”

VERZEKERAAR

“ Vijand”

‘Het ziekenhuis’ volgens verzekeraar: “Arrogant” “Opbrengst gedreven”

ZIEKENHUIS

Ziekenhuis heeft perceptie afgeknepen te worden

“Defensief” “ Ongrijpbaar” ZIEKENHUIS

“Emotioneel”

“Verblind door inhoud”

VERZEKERAAR

Verzekeraar heeft perceptie bedrogen te worden

Figuur 5: Karakterschets: hoe verzekeraars door ziekenhuizen worden getypeerd en vice versa

c. Organisaties missen slagkracht De oorzaak voor de gevoerde strategie en onderlinge relatie ligt deels in de organisatie. Ten eerste is de beschikbare capaciteit aan beide zijden laag waardoor er weinig tijd is om relaties te onderhouden of het thema kwaliteit te bespreken. Naar schatting zijn in totaal slechts ongeveer 200 inkopers actief en evenzoveel verkopers van medisch specialistische zorg. Het is opvallend dat verzekeraars de strategisch belangrijke inkoopformatie niet opschalen, want de beheerslast van de commerciële divisie is in personeel, marketing en provisie vaak hoger. Ten tweede


9


hebben ziekenhuizen last van het gebrek aan mandaat bij inkopers en de vele wisselingen in delegaties, terwijl verzekeraars op hun beurt weer last hebben van de duale besluitvorming bij ziekenhuizen (zie figuur 6). En ten derde is er sprake van wederzijdse ‘informatie asymmetrie’. Er is (onnodig) veel discussie over de inhoud, omdat beide partijen beschikken over andere informatie en deze niet in volledige openheid met elkaar delen.

Over het algemeen lopen verzekeraars in organisatiekracht wel voor op de ziekenhuizen, omdat het ‘inkopen’ veel dichter tegen de ‘core’ van een verzekeraar ligt. Niettemin zijn de onderlinge verschillen in de organisatie van zowel in- als verkoop groot. De omvang en expertise van de inkoopafdelingen van verzekeraars verschillen sterk. Ook tussen ziekenhuizen zijn er grote verschillen in de organisatie van verkoop. Er zijn enkele ziekenhuizen met een scherpe strategie, eigen verkopers en een doordachte bediening van verzekeraars. Maar te veel ziekenhuizen voeren een niet-onderscheidende strategie, zien verkoop als neventaak voor de controller en hebben nauwelijks inzicht in de eigen bedrijfsvoering.


10


Verzekeraar

Ziekenhuis

RvB

RvB

Directeur zorg

Medische staf

Regio manager Inkoopteam

Beleid

Med. advies

Verkoopteam

Account mgt.

Verkoop

Financiën

Med. specialist

informatie Markt beeld

Individueel beeld

Historische cijfers

Actuele cijfers

Abstracte inhoud

Concrete inhoud

Figuur 6: Voorbeeld van de marktgemiddelde organisatieverhouding tussen verzekeraar en ziekenhuis

3. Met verbindend partnership doorbraak mogelijk De conclusie is dat verzekeraars en ziekenhuizen als ‘opponenten’ acteren zonder duidelijke variatie in contracteerbenadering (zie figuur 7). Partijen streven vooral naar de beste uitkomst voor zichzelf en de minste voor de tegenpartij (‘win-lose’). De benadering is vaak offensief en kort-cyclisch ingegeven met de nadruk op de financiële of juridische aspecten. Dit beeld geldt zeker voor de afgelopen jaren, maar ook grotendeels voor het aankomende jaar. Het is niet waarschijnlijk dat de markt met uitsluitend deze benadering de hoge ambities op (korte) termijn gaat waarmaken. De verbetering van de kwaliteit en betaalbaarheid van zorg verloopt te langzaam en contractering leidt bovendien tot frustraties en negatieve beeldvorming. En hoe langer partijen verwikkeld blijven in een aanhoudende strijd, hoe waarschijnlijker het wordt dat de politiek kiest voor een andere invulling van het zorgstelsel.


11


‘Leveranciers’

Organisatie

Relatie

Strategie

‘Opponenten’

Visie

Tegengesteld en eenjarig

Concessies op onderdelen

Gelijkgericht en meerjarig

Doel

Win / lose

Deels win/lose, deels win/win

Win / win

Thema

Omzet

PxQ en deels kwaliteit

Gezondheidswinst

Benadering Standaard

Gedifferentieerd

Maatwerk

Contact

Afstandelijk en offensief

Veilig en transparant

Verweven en ondersteunend

Proces

Cyclisch

Frequent

Intensief

Betrokken

In- en verkopers

+ Beleid en directie

+ Multidisciplinair

Kennis

Juridisch en financieel

+ Economisch en bestuurlijk

+ Medisch en maatschappelijk

Intelligence

Business

Market

Geïntegreerd

Vertrouwen

‘partners’

Marktstatus

Figuur 7: Verzekeraar en ziekenhuis zijn vooral nog opponenten en nauwelijks onderlinge leveranciers of partners

Verbindend contracteren met één visie en onderling vertrouwen Een nieuwe, verbindende benadering van contracteren kan een doorbraak inleiden. In sectoren als retail en industrie is een dergelijke partnerbenadering heel gebruikelijk. En ook in de zorg zijn enkele voorbeelden bekend van partijen die een dergelijke partnerverhouding verkennen, zonder verticaal te integreren. Als partners acteren partijen gelijkgericht en met een langetermijn-perspectief. Het centrale doel is wederkerigheid (‘win-win’) en in de zorg vooral gericht op gezondheidswinst voor de patiënt. Dit begint bij een gedeelde visie op de zorg in de regio en vereniging van belangen.


12


Een partnerovereenkomst lijkt het meest kansrijk in de ‘geconcentreerde kernregio-situaties’, waar de verzekeraar een substantieel aandeel heeft in het ziekenhuis. In veel andere gevallen zal de opponentenstijl de norm blijven, en verder worden geprofessionaliseerd. In het bewegende en complexe stelsel met ingrijpende wijzigingen zoals integrale bekostiging en DOT-introductie is een dergelijke transitie naar partnership niet eenvoudig. Dit mag echter geen belemmering zijn om nieuwe mogelijkheden te verkennen. Een meerjarenafspraak om een deel van het zorgaanbod af te bouwen in ruil voor bijvoorbeeld groei van speerpunten of behoud van de intensive care kan in veel gevallen zonder problemen worden gemaakt.

Ontwikkel wederkerigheid op inhoud, proces en relatie Vertrouwen ontstaat bij een gezamenlijke visie met aandacht voor elkaars overtuigingen en doelstellingen. Dit begint met een kloppende analyse van de veranderurgentie en de ontwikkeling van een toekomstig perspectief voor de zorg in de regio. Draagvlak is hierbij doorslaggevend en komt tot stand door een transparant, flexibel en intensief proces in te richten met een brede vertegenwoordiging van de verzekeraar en het ziekenhuis. Wanneer de behaalde doelmatigheidswinsten vervolgens terugvloeien naar innovatietrajecten in het ziekenhuis op kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid ontstaat een cyclus van continue verbetering. Dit ‘shared savings’ principe stimuleert het resultaat en borgt tevens dat belangen gelijkgericht blijven.


13


Om een eerste stap in elkaars richting te zetten, hebben verzekeraars en ziekenhuizen ieder een eigen veranderagenda. Voor verzekeraars betekent dit een belangrijke herijking van de inkoopstrategie; 1.

Verken voor de belangrijkste ziekenhuizen partnerships, als onderdeel van een meerjarige

inkoopstrategie met focus op een aantal kernthema’s.

2.

Laat de onderhandeling uitgroeien tot een integraal onderdeel van de bestaande werkrelatie en

i

stem inhoud en proces af op het ziekenhuis.

Voor ziekenhuizen is het belangrijk om de verkoopstrategie op orde te krijgen en voorbereid te zijn op een partnership; 1.

Ontwikkel op basis van een onderscheidende positionering een commerciële verkoopstrategie

richting de belangrijkste zorgverzekeraar. Zorg voor een duidelijk onderhandelingskader en

werk daarbij enkele strategische en aantrekkelijke win – win thema’s uit.

2.

Richt een professionele jaarrond bediening in vanuit verzekeraarsinzicht om de relatie met

de verzekeraar verder te verbeteren met meer grip op het proces en een duidelijke rol

voor de medisch specialist.

De sector is in onze overtuiging zelf in staat om de werking én het resultaat van contractering positief te beïnvloeden. Met een nieuw perspectief op contracteren dat veel verder reikt dan onderhandelen over een contract. In dat geval kan tijdens een soortgelijke interviewronde in 2020 een volledig andere beleving over contractering ontstaan (zie figuur 8).


14


“Waar voorheen de onderhandelingen zeer stroef verliepen, is de relatie nu veel beter. Het heeft van beide kanten wel echt veel energie gekost. Zelf hebben we ook forse stappen gezet in onze strategie, met als resultaat dat we op alle niveaus goed in gesprek zijn. In plaats van een platte discussie hebben we nu oog voor elkaars belangen. Kwaliteit begint een steeds belangrijkere rol te spelen. We hebben een reëel transitieplan afgesproken en dit geeft ook gezonde druk naar onze interne organisatie. Natuurlijk leveren we op onderdelen wat in, maar ik ben er echt trots op dat we nu werken vanuit een lange termijn perspectief en een meerjarencontract. Hiermee creëren we rust en perspectief voor beide organisaties.” Figuur 8: Het contract voorbij in 2020: de beleving van een ziekenhuisbestuurder over de relatie met de belangrijkste partner


15


Over IG&H

IG&H Consulting & Interim is met 150 ervaren consulting & interim professionals het leidende onafhankelijke adviesbureau in Nederland. Wij werken al ruim 25 jaar voor toonaangevende ondernemingen in een drietal sectoren waarin de consument centraal staat: Financial Services, Health en Retail, Trade & Logistics. We zetten volledig in op het succes van onze klanten.IG&H laat zien dat transformaties ook anders kunnnen, met resultaat. Maak kennis met onze unieke ‘make strategy work!®’ aanpak. IG&H Health is meer dan 10 jaar actief bij zorgverzekeraars en aanbieders. Wij zijn consultant bij strategie-ontwikkeling, de uitwerking en realisatie van strategische partnerships en het realiseren van operationele verbetering in processen en management.

IG&H is in 1988 opgericht. 150 IG&H Consulting & Interim professionals zijn elke dag gedreven het verschil te maken. We zijn trots op onze medewerkerstevredenheid (MTO) van 8.1 in 2013. Onze klanttevredenheid gemeten in de Net Promoter Score (NPS) steeg in 2013 naar +49.


16


Auteurs

IG&H Consulting & Interim Hondiuslaan 102 Postbus 572 3528 AC Utrecht I: www.igh.nl T: +31 (0)30 20 40 900 F: +31 (0)30 20 40 999

Jan Berkvens

Walter Kien

Partner

Managing Consultant

[email protected]

[email protected]


17

Inleiding: Onderzoek naar doorbraak in contractering

Recommend Documents