Nummer 40 - 4 oktober - 46e jaargang
In Arnhem is het 43ste KNMG-Ledencongres bijeen. Daar heeft Maatschappijvoorzitter Dr. M. van Leeuw e n zijn jaarrede uitgesproken. Deze rede, getiteld 'De gezondheidszorg als systeem' is in dit n u m m e r integraal gereproduceerd. Van de voordrachten, afgestemd op het t h e m a van het wetenschappelijk c o n g r e s p r o g r a m m a 'Patient: Aarde' zijn korte samenvattingen afgedrukt. Nadat in Nederland in 1982-1983 paniek was uitgebroken door een a a n t a l sterfgevallen als gevolg van breuken in hartklepprotheses van het merk Bj6rkShiley, heeft in opdracht van de G e n e e s k u n d i g e Hoofdinspectie een wetenschappelijk onderzoek p l a a t s g e v o n d e n n a a r de problemen met en de b e t r o u w b a a r h e i d van deze kunstkleppen. De resultaten van die onderzoeken zijn zeer recentelijk vrijgegeven. MC in gesprek met twee functionarissen van de GHI over de problemen, het onderzoek en de a a n b e v e lingen. Biedt de WGBO i n d e r d a a d die rechtsbescherming w a a r a a n juist in de sociale g e n e e s k u n d e met h a a r verplichtend karakter zo'n behoefte is? Het antwoord op deze v r a a g hangt in hoge mate af van de m a n i e r w a a r o p de wet in de s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e praktijk wordt uitgelegd: m a g e r of ruimhartig! S o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e n h e b b e n veelal te m a k e n met het geven van adviezen in opdracht van derden, waarbij het vrijwillige karakter beperkt is. In de WGBO wordt u i t g e g a a n van de vrijwillige overeenkomst tussen arts en patient. Valt dan de sociale g e n e e s k u n d e wel onder die wet en, zo ja, wat zijn hiervan de consequenties? Het klachtrecht van de o p g e n o m e n patient is wettelijk m a a r matig geregeld. W a a r a a n moet klachtenbehandeling in het psychiatrisch ziekenhuis eigenlijk voldoen? Vanaf 1971 wordt door het Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg een S e m i n a a r Milieukunde gehouden, viermaal ~ n week, verdeeld over een jaar. Voor wie is het bedoeld, wie komt er, w a a r gaat het over en wat is er in die twintig jaar veranderd? MC nr. 40- 4 oktober 1991- 46
INHOUD P r i n s e s Margriet opent n i e u w e 'Dom u s Medica' - 1165 Jaarrede KNMG-voorzitter Dr. M. v a n Leeuwen: De gezondheidszorg als s y s t e e m - 1167 Het 43ste KNMG-Ledencongres te Arnhem: S a m e n v a t t i n g e n voordrachten w e t e n s c h a p p e l i j k p r o g r a m m a - 1171 Actueel: G e n e e s k u n d i g e Hoofdinspectie over p r o b l e m e n met hartklepp e n - 1173 Arts e n WGBO Sociale g e n e e s k u n d e e n het voorstel v a n WGBO 1991 E. T.M. O l s t h o o r n - H e i m - 1177
De c o n s e q u e n t i e s v a n de WGBO voor de sociale g e n e e s k u n d e H. A. v a n d e n H a a k - 1179
K l a c h t e n b e h a n d e l i n g in het psychiatrisch z i e k e n h u i s J. L u c i e e r - 1181
O n g e l i j k h e i d a l s k e n m e r k v a n therap e u t i s c h e relatie
J. L u c i e e r - 1183
Seminaar Milieukunde C. M. K u i p e r e n H. J. O v e r -
1183
Een a p p l i c a t i e c u r s u s Medische Milieukunde
A. R. J. S t u m p e l e n W. P. M. D o l s - 1187
Tien j a a r artsenverzet t e g e n kernbewapening Th. J. H a n r a t h -
1190
Colofon 1162- Hoofdredactioneel commentaar 1163 - Voorzitterskolom LVSG 1164 Lepra in Nigeria 1176 - Praktijkperikel 1169 - Brieven 1191 - Portretten uit een huisartspraktijk 1192
1161
Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact F. N. M. Bierens, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wipstrikkerallee 115, 8023 DX Zwolle Mw. Dr. C. Vermeulen-Meiners Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. H6ppener Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Redactie: Mw. W. G. Kaltofen, P. L. Pajzs, Mw. C. R. van der Sluys, R. A. te Velde
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051,3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201 ; telefax 030-823326. Dagelijks bestuur
Dr. M. van Leeuwen, voorzitter; R. J. M. Vandevelde, ondervoorzitter; H. Knook, Dr. A. W. Mulder, R. H. Levi, E. Iwema Bakker.
Secretariaat
Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; R. J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Drs. Chr. R. J. Laffree, algemeen directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.
Landelijke verenging van Artsen in Dienstverband (LAD)
Mr.A.W.J.M. van Bolderen, directeur; Mw.J.C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen (LVSG)
A. L J. E. Martens, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)
Mw. Mr. H.A.van Andel, secretaris; Mw.C.S.de Jong, secretaresse.
College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG)
A. L.J.E. Madens, secretaris;Mw. C. S. deJong, secretaresse. Mr. J. C. de Hoog, secretaris;Mw.C.S, de Jong, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H, van den Berg, directeur.
SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.
Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC)
Dr. L. R. Kooij, secretaris HVRC; N. F. de Pijper, secretaris VA; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, chef de bureau.
Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactie beslist over de inhoud van bet redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officeel gedeelte verantwoordelijk. Leden van de KNMG ontvangen Medisch Contact als onderdee! van hun lidmaatschap. Niet-leden kunnen een abonnement nemen bij de uitgever. Voor niet-leden van de KNMG binnen d e Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname zijn de kosten voor een abonnement f 144,35 (inclusief BTW); overige landen f 254,25. Opgave en administratie: Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Advertenties: De advertentie-exploitatie van Medisch Contact is in handen van: Wegener Tijl Medische Media Jacques Veltmanatraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Sales manager: F. J. Content Personeelaadvertenties: F. Schopman Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Geldend advertentietarief: januari 1991
Bibliotheek
Prof. Dr. M. J. van Lieburg, bibliothecaris, p.a.Universiteitsbibliotheek, Slngel 425, Amsterdam.
Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen
E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.
De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.
Druk: Tijl Offset, Zwolle
Bij de voorplaat: Afbeelding van besnijdenlssen, gevonden op de Sakkara begraafplaats in Meruphls, Egypte ult • 2200 voor Chr.
1162
M C n r . 4 0 - 4 o k t o b e r 1991 - 46
Patient: aarde Deze w e e k wordt in A r n h e m het 43ste KNMG-Ledencongres g e h o u d e n over het o n d e r w e r p 'Patient: Aarde'. Daarm e e snijdt het c o n g r e s e e n o e r t h e m a a a n w a a r o v e r d e m e n s niet altijd bij m a c h t e is g e w e e s t n a t e denken. De m y t h i s c h e m e n s w e r d d e r m a t e overw e l d i g d door de m a c h t e n om h e m h e e n dat hij niet in s t a a t w a s zichzelf v a n d e o m r i n g e n d e n a t u u r te onders c h e i d e n . Voor zover bekend, w a r e n d e Milesi~rs, de o u d s t e G r i e k s e denkers, d e e e r s t e n d i e zich b e w u s t w a ren v a n het o n d e r s c h e i d t u s s e n de m e n s en zijn o m g e v i n g . A a n v a n k e l i j k w e r d e n er voor dit o n d e r s c h e i d nog primitieve voorstellingen gehanteerd. Voor T h a l e s v a n Milete, w a s w a t e r het o e r b e g i n s e l v a n alles, dat wil z e g g e n het m e e s t k e n m e r k e n d e v a n a l l e d i n g e n . I m m e r s w a t e r bew e e g t e n b e w e g i n g is k e n m e r k e n d voor leven. Binnen het concept v a n w a t e r k o n d e n z6 ontwikkeling, leven, g e s c h i e d e n i s en tijd w o r d e n g e d a c h t . Leerlingen van Thales wezen andere o m g e v e n d e materie aan als oerbeginsel. A n a x i m e n e s n o e m d e bijvoorb e e l d lucht: 'Zoals onze ziel, die lucht is, ons b i j e e n h o u d t , zo o m g e v e n a d e m en lucht d e g e h e l e mens'. Alles leeft omdat alles beweegt. 1 Niet a l l e e n lucht is in b e w e g i n g , m a a r wijzelf b e w e g e n e v e n e e n s , letterlijk e n figuurlijk. P a s c a l (Pensees 355) spreekt over 'itus et reditus', het g a a n e n komen. G e s l a c h t e n w i s s e l e n elk a a r af e n ons e i g e n l i c h a a m is a a n ritmische veranderingen onderhevig. Een infectie m e t het h e r p e s simplexvirus leidt tot het k o m e n en g a a n v a n de koortslip; d a g e l i j k s kent ons lic h a a m e e n w a a k - en s l a a p r i t m e en e e n w i s s e l i n g v a n d e cortisolspiegel. Niet a l l e e n in ons d e n k e n o n d e r s c h e i d e n wij ons v a n d e b u i t e n w e r e l d : talloze m e c h a n i s m e n zijn er b i n n e n ons l i c h a a m w e r k z a a m om d e v e r a n d e r i n g e n e n g e v a r e n w a a r a a n wij bloots t a a n op te v a n g e n e n te zorgen voor e e n vrij s t a b i e l m i l i e u interieur. In zom e r en winter, bij i n s p a n n i n g e n in rust, streeft ons l i c h a a m er n a a r binn e n b e p a a l d e grenzen, de s a m e n s t e l ling v a n p l a s m a en c e l l e n c o n s t a n t te h o u d e n . Dit is g e e n stilstand: ook cellen w o r d e n g e k e n m e r k t d o o r ' i t u s et reditus'. D u n n i n g gebruikt op het c o n g r e s e e n a n d e r e g e d a c h t e v a n Pascal: d e m e t a foor v a n het ' d e n k e n d riet'. Met dit b e e l d wordt de e x i s t e n t i ~ l e situatie v a n d e m e n s treffend a a n g e g e v e n . Ten opzichte v a n het h e e l a l is d e m e n s n i e t i g en b r e e k b a a r , m a a r voor zover wij w e t e n is hij de e n i g e in het h e e l a l MC nr. 40- 4 oktober 1991 - 46
die zijn g e d a c h t e n k a n ordenen, d i e denkt. Door te d e n k e n is de m e n s zich niet a l l e e n b e w u s t g e w o r d e n v a n het o n d e r s c h e i d t u s s e n h e m z e l f en de omg e v e n d e m a t e r i e ; hij heeft er ook door g e l e e r d dat de ons o m r i n g e n d e n a t u u r g e e n o n v e r a n d e r b a a r g e g e v e n vormt e n dat wij niet v a n z e l f s p r e k e n d e e n s p e e l b a l v a n de n a t u u r zijn. Door inzicht te v e r w e r v e n in de w e t t e n v a n de n a t u u r en e e n creatief g e b r u i k te m a ken v a n de stoffen uit de a a r d e is de m e n s tot op behoorlijke h o o g t e in s t a a t de k r a c h t e n v a n de n a t u u r te b e h e e r s e n e n in lucht- e n r u i m t e v a a r t zelfs los te k o m e n v a n d e a a r d e . M a a r a a n d e a a r d e e n de n a t u u r w e t t e n ontkomt de m e n s niet, zelfs a l s hij v a n de a a r d e los is. Dit m a n i p u l e r e n v a n d e n a t u u r noem e n wij cultuur. Het i n t e r e s s a n t e v a n cultuur is nu dat wij n a t u u r l i j k e wetten en m e c h a n i s m e n inzetten om d i e z e l f d e n a t u u r te v e r a n d e r e n . W a s onze c u l t u r e l e a r b e i d b e d o e l d om ons vrij te m a k e n v a n d e natuur, e e n schaduwzijde is dat w e d a a r m e e vervolg e n s s l a a f v a n ons e i g e n vooruitg a n g s s t r e v e n zijn g e w o r d e n . Zo leidde het v e r m o g e n v a n de m e n s de a a r d e te b e w e r k e n en zich b e t e r te b e s c h e r m e n t e g e n de o m r i n g e n d e do-
Dr. C. Spreeuwenberg de e n l e v e n d e n a t u u r er toe d a t het a a n t a l in l e v e n b l i j v e n d e n a k o m e l i n g e n t o e n a m . De s c h a d u w z i j d e bestond uit het o n t s t a a n v a n n i e u w e , o n b e k e n d e p r o b l e m e n , zoals het uitb r e k e n v a n infectieziekten. Deze werd e n p a s werkelijk e e n b e d r e i g i n g nadat de e e r s t e stedelijke g e m e e n s c h a p p e n w a r e n gecre~erd. Infectieziekten k u n n e n g e d u i d w o r d e n a l s b e s c h a v i n g s z i e k t e n o m d a t er gemeenschappen van enkele duizenden p e r s o n e n n o d i g zijn om e e n infectie v a n m e n s op m e n s te k u n n e n b e w e r k s t e l l i g e n 2. Ook op het g e b i e d v a n ziekten k r e e g de m e n s in d e g a t e n dat hij zich niet v a n z e l f s p r e k e n d a a n het noodlot hoeft over te leveren. Achtte de a n t i e k e m e n s zich voor zijn d o e n e n l a t e n afh a n k e l i j k v a n d e p a x deorum, d e goede v e r s t a n d h o u d i n g t u s s e n buitenaardse goden en aardse mensen, later l e e r d e de m e n s dat hij door factoren uit zijn o m g e v i n g te m a n i p u l e r e n zijn e i g e n g e z o n d h e i d kon b e v o r d e r e n . Zo blijkt uit r e g e l s d i e in A m s t e r d a m in de 16e e e u w w e r d e n g e h a n t e e r d d a t m e n s e n l a n g voor zij iets b e g r e p e n
v a n m i c r o b i o l o g i e al e e n v e r b a n d h a d d e n g e l e g d t u s s e n de t o e n e m e n d e v e r o n t r e i n i g i n g v a n de g r a c h t e n en het o p t r e d e n v a n ziekten 3. In 1858 w e r d d e i n n a m e v a n w a t e r uit d e Vecht o n d e r toezicht g e s t e l d v a n gem e e n t e l i j k e keurders, o n d a n k s de afwijzing v a n de o p v a t t i n g v a n d e Eng e l s e arts John Snow dat c h o l e r a door w a t e r w e r d v e r s p r e i d . De wijze w a a r op Jenner l e e r d e dat m e n s e n k o n d e n w o r d e n b e s c h e r m d t e g e n pokken is e e n v o o r b e e l d v a n het f e n o m e e n w a a r m e e w e in de g e n e e s k u n d e vertrouwd zijn, n a m e l i j k dat e r v a r i n g s k e n n i s t o e p a s b a a r kan zijn zonder dat er inzicht in het o n d e r l i g g e n d e p r o c e s is. De g e n e e s k u n d e kon tot bloei kom e n doordat a a n e r v a r i n g b e t e k e n i s w e r d g e h e c h t e n p r a g m a t i s c h e oploss i n g e n w e r d e n g e a c c e p t e e r d . Inmidd e l s is er over v e l e b i o l o g i s c h e process e n w~l f u n d a m e n t e e l inzicht verkreg e n en wordt dit soort p r o c e s s e n op grote s c h a a l t o e g e p a s t bij het bestrijd e n v a n ziekte, zoals in d e DNA-techn o l o g i e of in de toekomst zelfs bij het v e r a n d e r e n v a n g e n e t i s c h e kenmerken. I n m i d d e l s is het a a n t a l m e n s e n zodan i g t o e g e n o m e n e n de s c h a a l w a a r o p de n a t u u r wordt g e m a n i p u l e e r d derm a t e vergroot, dat v e e l m e n s e n zich b e z o r g d a f v r a g e n of d e m e n s de natuur n o g w e l k a n b e h e r e n en b e h e e r sen. In e i g e n l a n d k e n n e n w e d e prob l e m e n met de meststoffen; de w e s t e r se w e r e l d m a a k t zich zorgen over het v e r d w i j n e n v a n de tropische regenw o u d e n ; m o n d i a a l w o r d e n w e geconfronteerd met de a a n t a s t i n g v a n d e o z o n l a a g . Velen s t e l l e n de v r a a g of de n a d e l e n v a n ons v o o r u i t g a n g s s t r e v e n d e v o o r d e l e n niet overtreffen e n of w e niet op e e n n i e u w e wijze m e t de natuur m o e t e n o m g a a n . Voor wij hierover ons s t a n d p u n t b e p a l e n d i e n e n wij ons eerst w e t e n s c h a p p e l i j k vera n t w o o r d te l a t e n i n f o r m e r e n over d e v r a a g h o e z i e k m a k e n d de h u i d i g e sit u a t i e is en w e l k e o p l o s s i n g e n r e e d s b e k e n d zijn om ont s p o r i n g e n te voorkomen. Heeft de c o n g r e s c o m m i s s i e w i l l e n s u g g e r e r e n dat d e a a r d e r e e d s d e status v a n p a t i e n t heeft? Welk a n t w o o r d de w e t e n s c h a p v a n d a a g ook zal geven, v a s t s t a a t dat d e o v e r h e i d v a n d e KNMG v e r w a c h t dat zij de p r o b l e m e n v a n de a a r d e tot object v a n h a a r zorg maakt. 1. Delfgaauw B. Beknopte geschiedenis der wijsbegeerte. Baarn: Wereldvenster, 1978. 2. Horstmanshoff HFJ. De pijlen van de pest. Academisch Proefschrift Leiden, 1989. 3. Verdoorn JA. Het gezondheidswezen te Amsterdam in de 19e eeuw. Nijrnegen: Sun, 1981.
1163
LVSG-voorzitter E. Iwema Bakker:
Verbeter de wereld, begin bij jezelf De groeiende belangstelling en het maatschappelijk bewustzijn voor milieu en milieuaspecten zijn ook in de gezondheidszorg met zijn specifieke afvalproblemen merkbaar. Het KNMG-ledencongres 'Patient aarde' sluff hierop aan en handelt over de wijze waarop de mensheid omgaat met het leefmilieu en de eventuele gevolgen voor de volksgezondheid. Gedurende het congres zullen de milieu-aspecten van bodem, lucht en water successievelijk aandacht krijgen. Dit op een beschouwende manier. Te verwachten is dat het slot van de geplande discussie en de samenvatting een aantal praktische handvatten en richtlijnen voor de toekomst zal opleveren. Vanaf maart 1990 is de KNMG - zoals wij toen al in deze column meldden - ook op een heel andere, meer directe manier bezig vast te stellen op welke wijze artsen zelf door hun handelen ten behoeve van de gezondheidszorg het milieu belasten. De destijds ingestelde commissie kreeg een drieledige taak, te weten: - het ontwikkelen van de signalerende functie van de praktizerende arts en de rol van de KNMG hierbij; teneinde deze functie gestalte te geven is met name van belang dat aandacht wordt besteed aan deskundigheidsontwikkeling bij artsen op het gebied van het milieu; -het entameren van milieuzorgsystemen binnen de gezondheidszorg; de commissie wil zich onder andere bezig houden met de vraag hoe artsen zelf in hun praktijkvoering een positieve bijdrage kunnen leveren aan het bevorderen van een goed milieu door zorgvuIdig om te gaan met praktijkafval en hierover aanbevelingen te doen; - het KNMG-bestuur, in haar rol als gesprekspartner met onder andere de overheid, adviseren over milieubeleidszaken; waar nu de KNMG voomamelijk gesprekspartner is van het ministerie van WVC zal moeten worden bezien of de KNMG haar activiteiten ook moet richten op andere departementen c.q. advieslichamen op het onderhavige terrein. Gezien de samenwerkingsovereenkomst tussen de KNMG en de L VSG en het feit dat veel expertise binnen de medische wereld is te vinden bij de sociaal-geneeskundige (GGD'en en bedrijfsgezondheidsdiensten) zal een aantal activiteiten van de commissie als project in samenwerking met de LVSG worden uitgevoerd. De commissie heeft intussen niet stif gezeten en heeft twee onderzoeken afgerond. Allereerst een onderzoek in de huisartsprakti#k waarbi/ een inventarisatie is gemaakt van milieu-onvriendelijke produkten
1164
en handelingen/diensten. Het onderzoek bevat praktische adviezen die door het Nederlands Huisartsen Genootschap zullen worden gebruikt in het kader van hun 'bouwstenen praktijkvoering', onderdeel van het standaardenbeleid. Het tweede onderzoek, uitgevoerd door de LVSG, heeft zich gericht op de vraag of - en zo ja, op welke wijze - h e t specifieke medisch afval (ziekenhuisafval) uit de extramurale zorg wordt verzameld. Daartoe werd een vragenlijst naar een groot aantal instellingen binnen de extramurale gezondheidszorg verzonden. Een respons van ruim 60% geeft voldoende kwalitatieve gegevens om daar verder beleid op te baseren, werkbare oplossingen te vinden voor de geconstateerde knelpunten en de aanbevelingen uit te voeren. Vooruitlopende op de offici~le rapportage kan ik zeggen dat er een grote bereidheid is voor het zorgvuldig omgaan met milieubelastende materialen die in de gezondheidszorg vrijkomen, maar dater vaak onvoldoende mogelijkheden zijn om de gescheiden materialen voor
Ii LL / oJ verdere verwerking aan te bieden en dat de financi~le consequenties voor een dergelijk zorgvuldig handelen nog niet een normale post zijn op de begroting. Er bestaat voldoende informatie en er zijn voldoende richtlijnen, zoals opgesteld door de NZR en overgenomen door de minister van VROM op 24 mei 1989, die het zorgvuldig handelen kunnen sturen. Wel is opvallend dat de genoemde richtlijnen en adviezen onvoldoende bekend zijn binnen de extramurale gezondheidszorg. Vandaar dat men voorstelt mogelijkheden te cre~ren waar instellingen met vragen terecht kunnen. Het is dan ook betreurenswaardig dat de opleiding tot medisch milieukundige, die door tien artsen eind 1989 is afgerond, nog geen verder vervolg krijgt. Medisch milieukundigen zijn van belang voor de beleidsvoorbereiding en de begeleiding van uitvoering van dat beteid. Het maatschappelijke bewustzijn van milieuprobtemen dient deskundig begeleid te worden, met name gezien de mogelijk belangrijke consequenties voor de gezondheid(szorg). Er bestaat een
grote behoefte aan informatie, consultatie, advisering en bij- en nascholing van werkers in de gezondheidszorg. Onderwijs, onderzoek en ondersteuning/co~)rdinatie vragen een centrale aanpak. Het besluit van WVC, om de financiering van de medisch milieukundigen verder aan de gemeenten te delegeren in het kader van functionele decentralisatie, heeft enkele grote nadelen. Te verwachten is dat van de drie pijlers van de medische milieukunde, te weten onderzoek, voorlichting en advies, met name de onderzoekspoot hieronder zal lijden. Ook het preventieve aspect van de adviseringstaak Ioopt gevaar door deze overheveling naar het Gemeentefonds. Zorg voor het milieu - dus ook het milieubeleid - i s gemeenteoverstijgend en van supraregionaal belang evenals andere medische functies zoals rampenbestr#ding, tbc-bestrijding, aids-bestrijding, bestrijding besmettelijke ziekten, enz., die ook in een groter verband dienen te worden uitgevoerd en op deze manier een meerwaarde zullen hebben. Deze meerwaarde voor de medisch milieukundigen ligt met name besloten in her signaleren en stimuleren van nieuwe ontwikkelingen, het kiezen van een landelijk geliikvormige aanpak, of) basis van consensus en het doen van supraregionaal onderzoek. Vandaar dat de L VSG er voor pleff dat tenminste het aantal van twaalf medisch milieukundigen alsmede het deskundigheidsniveau gelijk blijven en dater voldoende financi~le garanties zijn om de huidige activiteiten, zowel centraal als decentraal, te continueren. Een goed ingevulde Algemene Maatregel van Bestuur, opgesteld door de bewindslieden, zou een stap in de goede richting zijn. Het zou jammer zijn wanneer deze aanzet en ondersteuning van zorgvuldig milieubeleid door gebrek aan deskundige begeleiding zou stagneren. Iwema Bakker, voorzitter L VSG
E.
M C nr. 4 0 - 4 o k t o b e r 1991 - 46
Prinses Margriet opent nieuwe Domus Medica Zo "n twee~ntwintigjaar nadat zij bet KNMG-bestuursgebouw a a n de Utrechtse Lomanlaan officieel had geopend, k w a m prinses Margriet vorige w e e k vrijdag terug om de n i e u w e Dorn us Medica feestelijk in gebruik te stellen. Een grote schare KNMG-prominenten en gasten w a s bijeengekomen om de prinses te begreeten en de n i e u w b o u w feestelijk in te wijden. Als gastheer trad op KNMG-voorzitter Dr. M. van Leeuwen, bijgestaan door zijn voorganger W. H. Cense, zijn secretaris-generaal Th. M. G. van Berkestijn, de leden van het hoofdbestu ur en de voorzitters van de beroepsverenigingen. De prinses werd begeleid onder anderen door de Utrechtse burgemeester, Mw. Vos en de waarnemend commissaris van de koningin voor de provincie Utrecht, de heer Schapenk. KNMG-bibliothecaris Prof. Dr. M. I. van Lieburg w a s uitgenodigd het auditorium in de nieuwe grote vergaderzaal te boeien met een feestrede.
Op deze en de volgende bladzijde een foto-impressie van de feestelijke openingsdag.
MCnr. 40-4oktober1991-46
1165
1166
M C n r . 4 0 - 4 o k t o b e r 1991 - 46
Het 43ste KNMG-Ledencongres te Arnhem
De gezondheidszorg als systeem Jaarrede KNMG-voorzitter Dr. M. van Leeuwen De Amerikaanse reumatoloog Gerald Weissmann heeft een fascinerende reeks essays op zijn naam over wetenschap - en dan vooral de medische wetenschap - en kunst. Recent is een aantal van deze essays gebundeld onder de titel The doctor with two heads 1. In deze bundel komt een essay voor dat gaat over eigentijdse wonderen. The age of miracles hadn't passed. Het begint met de onverslaanbare openingszin: 'Eighteen hours after she was rushed to Bellevue Hospital, Dyanne Watrous was miraculously restored to health.' Deze Dyanne is een zwarte vrouw van 31 jaar uit Harlem, die subcomateus en in shock Weissmann's ziekenhuis wordt binnengebracht. De meegekomen moeder vertelt dat Dyanne sinds haar middelbare schooltijd lijdt aan lupus, waarvoor ze met succes werd behandeld met bijnierschorshormonen. Ze heeft met succes haar school afgemaakt, werkt als secretaresse bij een effectenmakelaar in Wall Street, is getrouwd en heeft een kind. Drie maanden voor opname was ze, op advies van een kruidentherapeut, met cortison gestopt. Na enige tijd werd ze zo vermoeid dat ze met werken moest stoppen. Ze werd depressief, kwam haar bed niet meer uit en vermagerde sterk. De ochtend van haar opname had ze langdurige heftige rillingen gehad en ze was niet te wekken. De diagnose was snel gesteld: de pati@nte had een ernstige septicaemie, in huis-tuin-en-keukentaal bloedvergiftiging. Bovendien had de langdurige behandeling met cortison haar eigen bijnierschorsfunctie nagenoeg geheel onderdrukt, reden waarom dergelijke therapie nooit plotseling mag worden gestopt. Antibiotica en hydrocortison intraveneus bewerken een zeer snel herstel, door de pati@nte zelf beschreven als niet minder dan een wonder. Weissmann mijmert hier nog wat over na. De zon die door de ramen schijnt, de simpele meubilering van de ziekenkamer, de kleuren, de verzwakte, door huidaandoeningen gehavende vrouw rechtop in bed zittend, doen hem denken aan die 14e eeuwse panelen waarop je ziet hoe heiligen een wonder verrichten. Hardop vraagt hij zich af of een paneeltje met daarop de wonderbaarlijke genezing van Dyanne moet worden gewijd aan Alexander Fleming, de ontdekker van penicilline, of aan die andere Nobelprijswinnaar, Phil Hench, de ontdekker van cortison, waarmee hij voor het eerst en met dramatisch effect reumatische aandoeningen genas. Een jonge collega van Weissmann zegt: 'Simpel, het hangt er alleen maar van af welke DRG je kiest; pakken we 416 dan is het Fleming, neem je 240 dan is het Hench. Laat de HCFA maar beslissen!' In @@nklap staan we midden in de twintigste eeuw en komen we op ook voor Nederland bekend terrein. DRG's zijn Diagnosis Related Groups. Het is een budgetteringsinstrument dat de Amerikanen hebben bedacht om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen zonder concessies aan de kwaliteit. De meeste mensen zijn het er over eens dat het eerste van die nobele doelen is bereikt, aldus een cynische Weissmann. Ziekenhuizen krijgen voor een pati@nt een vast bedrag dat afhangt van de DRG. Het lijkt op het eerste gezicht een interessante verfijning van ons eigen budgetsysteem, maar er zijn natuurlijk problemen. Pati@nten vallen zelden in slechts @@nDRG. Veel hangt af van de primaire diagnose. AIs de
M C n r . 4 0 - 4 o k t o b e r 1991 - 46
primaire diagnose van Weissmann's pati@nt bloedvergiftiging was geweest, dan viel zij in DRG nr 416 (septicaemie, ouder dan 17 jaar). Dat levert betaling op voor 7,4 opnamedagen en een vergoeding van iets meer dan $ 7.000, waarvoor alles moet worden gedaan wat nodig is. Lupus, DRG nr 240 (aandoeningen van het bindweefsel, met complicaties) is eveneens goed voor 7,3 opnamedagen, maar levert het ziekenhuis slechts $ 4.262 op. Gezien haar bijnierinsuffici@ntie had het ook DRG 300 kunnen worden (hormonale stoornis met complicaties): 6 opnamedagen, $ 4.848. Het is duidelijk dat hier voor creatieve ziekenhuismanagers grote uitdagingen liggen en dat een begrip als de juiste of verkeerde diagnose hier geheel van zijn medische betekenis wordt ontdaan. Natuurlijk is dan ook een bureaucratie opgezet om toe te zien op de bona fide omgang met her DRG-systeem; dat is de al genoemde HCFA: de Health Care Financing Administration die daartoe een legertje kwaliteitsinspecteurs op pad stuurt. Weissmann, die zijn afschuw van het systeem van DRG's niet verbergt, analyseert met het DRG-handboek in de ene en Omer Englebert's 'Heiligenlevens' in de andere hand de ziektes van een groot aantal heiligen. De meeste daarvan blijken onder te brengen in een handjevol DRG's. De vele martelaren onder hen vallen vrijwel allemaal onder de groepen 444 (multipele verwondingen met) en 445 (idem zonder complicaties), goed voor 5,3, respectievelijk 3,7 opnamedagen en $ 3.663, respectievelijk $ 2.313. Jeanne d'Arc zou recht gehad hebben op 4,1 dagen, waarvoor het ziekenhuis $11.299 had kunnen toucheren, volgens DRG 457 (uitgebreide verbranding zonder OK-procedures).
De Nederlandse situatie De DRG's hebben hier tot nu toe niet veel weerklank gevonden. Toch zou het me niets verbazen het idee weer te zien opduiken binnen de contouren van het nieuwe zorgstelsel. Bij geruchte heb ik vernomen dat verzekeraars met het idee spelen; alleen zijn deze terecht onder de indruk van de gecompliceerdheid. Er kleven dan ook vele problemen aan. Weissmann schildert al de bureaucratie van de kwaliteitsinspecteurs. In Amerika heten die QA-inspectors, waarbij QA staat voor quality assurance, wat volgens Weissmann precies het tegenovergestelde betekent. Dat klinkt uiterst cynisch, maar hij slaat de spijker recht op de kop, want in de praktijk bewaakt men niet de kwaliteit maar de prijs. Zulke Amerikaanse ervaringen moeten ons op onze hoede doen zijn voor ontwikkelingen als Gadanis, waarbij huisartsen die wat willen bijverdienen en, wie weet straks ook werkzoekende basisartsen, op pad worden gestuurd door verzekeraars om het medisch handelen van specialisten in de gaten houden. Dat is niet de manier waarop wij met elkaar moeten omgaan. Hoe dat wel moet is afgesproken tijdens de beide kwaliteitsconferenties. Daaraan kunnen wij worden gehouden, daaraan houden wij ook de andere partijen, de overheid incluis. Het systeem van de gezondheidszorg Mechanismen als DRG's en budgettering komen voort uit een
1167
behoefte aan centrale sturing en beheersing. In dit geval gaat het om beheersing, van kosten. Centrale sturing is echter slechts een manier- en niet altijd de beste - o m te voorkomen dat systemen of organisaties volkomen uit de hand Iopen. Ze werken wel, maar hun mogelijkheden zijn beperkt. AIs we kijken naar complexe organisatievormen die zich met succes kunnen aanpassen aan de wisselende eigenschappen van hun omgeving, of dat nu grote multinationals of sociale systemen zijn, of biologische organismen die in miljoenen jaren van evolutie als winnaar uit de 'struggle for life' tevoorschijn zijn gekomen, blijken die allemaal op dezelfde manier te zijn georganiseerd. Er is zelfs een speciale tak van wetenschap, algemene systeemtheorie geheten, die zich met die gemeenschappelijke grondprincipes bezighoudt. Deze theorie leert onder andere dat alle goed functionerende grote, complexe systemen zijn gekenmerkt door een opbouw uit stabiele onderdelen, die op hun beurt ook weer bestaan uit kleinere, stabiele onderdelen, en zo voorf; een functionele hi~rarchie dus. De stabiliteit van al die kleinere onderdelen berust op zelfregulatie, niet zo verschillend van de thermostaat die de temperatuur in huis op 20 graden houdt door de kachel harder te laten branden als bet buiten kouder wordt. Zelfregulatie leidt dus niet tot starheid, zoals wel eens wordt beweerd, maar juist tot flexibele adaptatie aan veranderende omgevingseisen. De hoogst georganiseerde en meest complexe systemen die men zich kan voorstellen zijn ongetwijfeld biologische organismen. Zij blijken model te staan voor alle soorten van organisaties, van technische regelsystemen tot grote bedrijven en overheden. Er is een tak van wetenschap, de algemene systeemtheorie, die stelt dat het hier niet zomaar aardige analogie~n betreft, maar dat we hebben te maken met formele, Iogische en mathematische overeenkomsten en wetmatigheden2. De psycholoog Herbert Simon, winnaar van de Nobelprijs voor economie, noemt een interessante reden waarom de zeer ingewikkeide systemen die wij in de natuur tegenkomen allemaal een hi~rarchische organisatievorm vertonen. Het is namelijk, zo zegt hij, de enige opzet die in de evolutie een kans heeft. Alleen als de evolutie voor de bouw van ingewikkelde structuren gebruik maakt van kleinere stabiele eenheden die op een eerder moment zijn gevormd, hebben complexe organisatievormen de kans eveneens stabiel te zijn en dus Qberhaupt te ontstaan. Draai het argument om, aldus Simon, en je hebt de verklaring waarom verreweg de meeste complexe systemen hi6rarchisch van structuur zijn3. Het senso-motorische systeem, dat onze houding en beweging reguleert, beantwoordt perfect aan her algemene systeemmodel. Het berust op een hi~rarchie van zelfregulerende systemen, reflexen, die voorgeprogrammeerd klaar liggen in ruggemerg en hersenstam. Wanneer u besluit orri een eindje te gaan Iopen, wordt dat globale, abstracte doel door de lagere delen van de hi6rarchie vertaald in eenvoudiger en concreter subdoelen, die feilloos door de voorgeprogrammeerdemechanismen worden uitgevoerd. Ook hier delegatie van taken en bevoegdheden. Zodra de top van de hi~rarchie met voorbijgaan aan deze tussenlaag zich zelf gaat bezighouden met de basale processen uit de onderste laag, gaat het volstrekt mis. Arthur Koestler, die zich in zijn The Ghost in the machine uitvoerig bezighoudt met vele aspecten van de algemene systeembeschouwing op talrijke terreinen van het menselijk leven, spreekt van de paradox van de duizendpoot. Toen aan dat dier werd gevraagd in welke volgorde hij nu precies zijn duizend poten neerzette raakte hij ter plekke verlamd, en stierf een akelige hongerdood. Die vraag had hij zich nog nooit gesteld; dat had hij altijd aan die poten zelf overgelaten. De meeste systemen of organisaties die wij mensen opzetten hebben wel een aantal van de kenmerken zoals ik die hier zojuist heb beschreven. Ook intuYtief voelt iedereen wel aan dat een
1168
bepaalde onderverdeling van grote organisaties in kleinere, overzichtelijke onderdelen met eigen verantwoordelijkheden en bevoegdheden de enige hoopt biedt voor de toplaag om het geheel nog enigszins beheersbaar te houden. Het is trouwens toch verbazend te zien hoe lang het vertrouwen in de mogelijkheden van centrale sturing en planning stand kan houden. De oostblokeconomie~n hebben er achteraf bezien wel erg lang over gedaan. Zij lijken mij een typisch voorbeeld van de duizendpoot van Koestler. Maar om een voorbeeld te nemen dat dichter bij huis ligt: de introductie in de academische ziekenhuizen van zichzelf besturende divisies is ook nog maar van tamelijk recente datum.
Samenhang Na dit kleine intermezzo wil ik weer terug naar ons stelsel. Leenen sprak in zijn inaugurele rede in 1971 van ons systeem van gezondheidszorg." Hij bedoelde daarmee aan te geven dat we hebben te maken met een samenhangend geheel van voorzieningen. De eerste contouren daarvan werden getekend in de Structuurnota van Hendriks, uit 1974. Tegenwoordig hebben we het over 'het stelsel', hetgeen er eveneens op duidt dat wij een grote samenhang zien. Dekker zei van zijn plan ook niet voor niets: 'take it or leave it'. Hij meende dat jeer geen stukjes uit kon halen zonder de relaties tussen de onderdelen ernstig te verstoren. Dat is toch gebeurd en dus reageerde Dekker verstoord. Inmiddels hebben we met het plan-Simons de eerste schreden gezet op weg naar een nieuw stelsel van zorgvoorzieningen. Het is niet mijn bedoeling dat nu systematisch te toetsen aan theoretische modellen. Het felt dat beide achter de schrijftafel zijn ontworpen is geen garantie voor perfectie, maar dat hoeft ook helemaal niet. Het aardige van een goed systeem is nu juist dat het z6 is ontworpen dat het zich, binnen zekere grenzen, altijd flexibel aanpast aan niet te voorspellen omstandigheden. Essentieel daarbij is, en dat is wel een belangrijke les die de theorie ons leert, dat de verschillende onderdelen van het systeem zelfregulerend moeten zijn, opdat zij voor hun stabiliteit niet afhankelijk zijn van centrale regeling. Ik wil vaststellen dat de medische professie belangrijke mechanismen heeft ontwikkeld die voor die zelfregulering (mijn voorganger collega Cense placht te spreken van zelfreinigend vermogen) garant staan. Ik kom daar in het verloop van mijn betoog nog op terug. De (veronderstelde) rol van de markt Wat is nu de relatie tussen de hi~rarchische organisatie en het economische marktmechanisme? Dat wij in ons land al tenminste sinds de Structuurnota van Hendriks in 1974 kunnen spreken van een systeem van de gezondheidszorg, terwijl het marktmechanisme pas in 1987 met het rapport van de commissie-Dekkerop het toneel van ziekte en gezondheid verscheen, toont al aan dat we met twee geheel verschillende zaken van doen hebben. Eigenlijk was het niet Dekker, maar waren het Rutten en Van de Ven, van de Erasmusuniversiteit, die in 1985 voor het eerst voor introductie van het marktprincipe in de gezondheidszorg pleitten. Zij baseerden hun pleidooi op ontwikkelingen in Amerika, zoals die van Health Maintenance Organizations5. Van der Maesen wijst er in zijn proefschrift terecht op dat het juist deze organisaties zijn die als groeimotoren van de gezondheidszorg functioneren 6. Een markt kan worden gezien als een zelfregulerend mechanisme, dater - in theorie althans - voor zorgt dat via de prijs een optimale verhouding tot stand komt tussen aanbod en vraag. AIs zodanig zou introductie van dat mechanisme een belangrijk element kunnen vormen in een flexibel reagerend systeem van gezondheidszorg. Het valt dan ook niet te verwonderen dat zowel in het pianDekker als in het plan-Simons die markt zo'n prominente plaats krijgt. Dekker had de verwachting daarmee meer greep te krijgen op de
M C n r . 40 - 4 o k t o b e r 1991 -
46
kosten van de gezondheidszorg. Velen hebben hun twijfel al geuit over de vraag of dat ook zo zal werken in de gezondheidszorg. Ik zal niet alle argumenten herhalen, maar noem er slechts enkele. In de eerste plaats denk ik dater geen echte markt is. De budgettering van verzekeraars, met normuitkeringen uit een centrale kas, gevuld door premies die via belastingheffing worden ge'[nd, laat nog maar weinig ruimte voor competitie. Aanbieders en verzekeraars van zorg zijn geen gelijkwaardige partijen in het nieuwe stelsel. Patienten zijn dat helemaal niet. Zij hebben geen werkelijke keuzevrijheid en missen kennis van zaken; wie ziek is of dat ooit vreest te worden wil tegen elke prijs beter worden. Daarbij spelen zaken als wat de Groningse socioloog Tijmstra heeft genoemd het 'imperatieve karakter van de medische technologie' en 'geanticipeerde beslissingsspijt' ('laat ik het nu maar doen, want anders krijg ik later misschien spijt') en 'binair denken' ('het kan wel zijn dat de kans dat mij dit treft 1 op een miljoen is, maar je zult toch maar die ene zijn!') een grote rol7. In zijn eerder genoemde proefschrift citeert Van der Maesen Titmuss die al in de jaren 60 schreef: 'Consumenten die medische zorg wensen weten van tevoren niet hoeveel ze daarvan nodig hebben en wat het k o s t . . . ze kunnen zelden leren van vroegere episodes van medische zorgconsumptie, al was het maar omdat het nut van medische zorg aanmerkelijk meer varieert dan dat van duurzame consumptiegoederen; de meeste consumenten kunnen de waarde van medische zorg niet beoordelen. Kortom: de meeste consumenten van medische zorg zijn een ongelijke partij in de dokter-patientrelatie.' Het is dus nog maar de vraag of gezondheidszorg wel een goed is als spruitjes, cd-spelers, vakantiereizen, voetbalwedstrijden of zelfs cultuurgoederen zoals musea en het concertgebouworkest. Ik betwijfel dat. Maar stel d a t e r sprake is van een markt die het theoretische ideaal dicht benadert, dan zou daar inderdaad een zekere prijsstabilisering van kunnen worden verwacht. Degenen die verwachten dat de kosten dan ook minder zullen worden dan ze thans zijn, zien naar mijn mening iets essentieels over het hoofd. Zij zouden namelijk gelijk hebben indien op dit moment door het ontbreken van concurrentie sprake was van prijsopdrijving. In ons huidige, sterk gereguleerde systeem, is daarvan echter geen sprake. Er is op voorhand daarom meer reden te veronderstellen dat een stabilisering zal optreden op een hoger dan op een lager prijsniveau. Ik wil in dit verband nog iets kwijt over die preoccupatie met de kosten van de gezondheidszorg. Ik heb altijd zo'n vermoeden dat tegenover kosten ook baten moeten staan. Ook in de gezondheidszorg is dat natuurlijk het geval. Vaak zijn die baten niet in geld uit te drukken, wanneer het gaat om menselijk geluk, of leniging van lichamelijke of geestelijke nood. Ik heb er ook geen enkele behoefte aan dat in geld uitgedrukt te zien. Maar telkens wanneer wij met die enorme kosten worden geconfronteerd zou ik het aardig vinden als de rekensom eens wat vollediger werd gemaakt. Wellicht zijn er niet zoveel directe baten, maar er zijn grote besparingen, bijvoorbeeld wanneer iemand door adequate medische behandeling terug kan keren in het produktieproces, of behoed kan worden voor blijvende invaliditeit. Vergeten wordt ook vaak dat de gezondheidszorg een belangrijke werkgever is en dat een belangrijk deel van de collectieve uitgaven weer terugvloeit naar het bedrijfsleven, dat ziekenhuizen bouwt en medische technologie ontwikkelt. Ik heb over de omvang van die retourstroom geen Nederlandse cijfers gevonden. Ik vond slechts het gegeven dat in Engeland in 1975 meer dan 50% van de collectieve uitgaven voor gezondheidszorg weer naar de markt terugkeerde6. Het zou interessant zijn over betrouwbare gegevens voor de Nederlandse situatie te kunnen beschikken om het bedrag van bijna 50 miljard gulden per jaar dat wij aan zorg uitgeven, in een duidelijker perspectief te kunnen plaatsen.
M C nr. 4 0 - 4 o k t o b e r 1991 - 46
De KNMG en de stelselherziening Het artsenberoep is vanouds een professie, een kwalificatie die het deelt met het advocaten- en predikantenambt. AI geruime tijd is er een hernieuwde orientatie gaande op het professionele element. Onder andere uit zich dat in de steeds weer bewust gestelde vraag naar de grenzen van het eigen kennen en kunnen en naar de afbakening van onze verantwoordelijkheden naar die van anderen; andere zorgverleners, de overheid, de verzekeraars, de patienten, en in het kader van de WAO-problematiek waaraan wij in december een conferentie wijden, naar werkgevers. Binnen de aldus gedefinieerde grenzen accepteren - nee, claimen - wij ons aandeel in de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de door ons te verlenen zorg. Deze stellingname bepaalt ook onze positie ten aanzien van het plan-Simons. Onze primaire doelstelling is dus niet het verminderen van de kosten, maar het handhaven van een kwalitatief goede zorg voor iedereen. Dit betekent volstrekt niet dat de kosten ons een zorg zouden zijn. Er mag geen misverstand over bestaan dat daar waar beperkte middelen niet doelmatig worden ingezet, de kwaliteit het slachtoffer is. Dergelijke gedachten van onze kant zijn niet nieuw. Ons rapport 'Gezondheidszorg bij beperkte middelen' dateert van 1986. Ik heb bij een andere gelegenheid al eens gesuggereerd dat belangrijke document opnieuw, en in bredere kring, uit te geven. Tegen deze achtergrond zal het dan ook niet verbazen dat wij de discussie met de commissie 'Keuzen in de zorg' niet uit de weg zijn gegaan, en in het verdere traject ook niet zullen gaan. Ons kompas is en blijft daarbij de professionele kwaliteit van ons werk, waarbij de vertrouwensrelatie tussen de individuele patient en diens dokter de centrale plaats inneemt. Dat laatste is iets wat vele beleidmakers moeilijk kunnen accepteren. 'Vind je dan niet dat een dokter een maatschappelijke verantwoordelijkheid heeft, en dat hij dus het belang van die ene patient met een naam en een gezicht, moet afwegen tegen dat van al die naamlozen, die langer op een wachtlijst moeten staan wanneer patient Jansen nu geholpen wordt?' In gesprekken met collega's merk ik keer op keer dat ook zij enigszins vertwijfeld worden heen en weer geslingerd tussen hun gevoel voor verantwoordelijkheid voor die ene patient en hun sociale geweten. Hier is sprake van een paradox, die alleen kan worden opgelost door zich te realiseren waar de fout zit. Die zit hem daar in, dat de Iogica van het macrodenken niet zonder meer mag worden Iosgelaten op het microniveau. Er zijn natuurlijk verbanden, maar die zijn statistisch van aard. Het is het oude probleem van het verschil tussen statistiek en casu'fstiek, dat zo dikwijls tot grote verwarring en onbegrip aanleiding geeft. De oplossing is daarmee ook gegeven. Op het macro- en mesoniveau moeten afspraken worden gemaakt: protocollen, consensus, standaarden. Medical Technology Assessment en kosteneffectiviteitsanalyse moeten het denken over de problemen van nieuwe technologieen doen starten v6or ze ge'fntroduceerd en op de televisie den volke verkondigd worden, in plaats van daarna. Scholing en continue bij- en nascholing moeten ervoor zorgen dat het gemiddelde kwaliteitsniveau hoog is en blijft, dat obsolete methoden overboord worden gezet, dat onderzoek en therapie rationeel, doeltreffend en doelmatig zijn en dat onverklaarde verschillen in medisch handelen verminderen. Om daarvan een zelfregulerend systeem te maken, moet de cirkel worden gesloten door zaken als uitkomstmetingen -waartoe de noodzakelijke kwaliteitsindicatoren en toetsingscriteria verder moeten worden ontwikkeld intercollegiale toetsing en andere vormen van peer review, en periodieke herregistratie van professionals. Daar ligt de verantwoordelijkheid van de beroepsgroep op het macro- en mesoniveau en het zal niemand hopelijk ontgaan dat wij die allang in deze zin waarmaken.
1169
Bij zo'n systeem behoeft niemand er nerveus van te worden als een individuele arts, in de beslotenheid van de behandelkamer of aan het ziekbed, beredeneerd en controleerbaar afwijkt van een protocol. Het totaal van al die individuele beslissingen van professioneel-autonome artsen kan niet anders dan een gemiddelde opleveren dat precies overeenkomt met de protocollaire norm. AIs dat niet zo is, moet ernstig aan de realiteitswaarde van die norm worden getwijfeld. Er zit nog een ander aspect aan deze voortdurende neiging individuele artsen aan te spreken op hun maatschappelijke geweten. Degenen die dit bij voortduring blijven doen zou ik willen vragen hun blik eens te richten op die andere professie: die der advocatuur. Wij hechten er grote waarde aan dat mensen die van een strafbaar feit worden verdacht, hoe ernstig ook en hoe vrijwel zeker hun schuld, worden verdedigd door een advocaat die voor hun belangen opkomt. AIs zij onvoldoende middelen hebben om hun eigen verdediger te kunnen betalen, krijgen ze er een op staatskosten, zo belangrijk vinden wij dit recht van de verdachte. Er is een scheiding in zittende en staande magistratuur en de verdediging. De verdediger wordt niet geacht op het puntje van de rechtersstoel te gaan zitten. Wij spreken een advocaat niet aan op zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid door van hem te verlangen dat hij bepaalde misdadigers niet verdedigt. Sterker nog: het is de maatschappelijke verantwoordelijkheid van de advocaat ervoor te zorgen dat zijn cli6nt alle kansen krijgt zich in een eerlijk proces te verdedigen tegen de aanklacht. Evenzeer is het de maatschappelijke verantwoordelijkheid van een arts ervoor te zorgen dat zijn of haar patient alle kansen krijgt zich te verdedigen tegen aanvallen op zijn gezondheid.
Conclusie Ik ben er niet gerust op dat het nieuwe stelsel zal leiden tot een betere beheersbaarheid van de kosten met behoud van kwaliteit. Hoewel de recente berekeningen van de VNO door de staatssecretaris in twijfel worden getrokken, ben ik er lang niet gerust op dat wij niet zullen worden geconfronteerd met sterke kostenstijgingen, zowel in de collectieve als in de private sector, een onderscheid dat voor de gemiddelde burger die uiteindelijk beide sectoren betaalt, zij het dan op geheel verschillende wijze, minder waterdicht is dan voor macro-economen. Nadat eerst door de Nederlandse Vereniging van Ongevallen- en Ziekteverzekeraars (wellicht niet de meest objectieve bron) de alarmklok werd geluid, komt nu ook het Nationaal Ziekenhuis Instituut met dezelfde schattingen van 1,5 ~, 2 miljard gulden stijging van de beheerskosten. In hoeverre dergelijke schattingen overdreven zijn valt moeilijk te overzien, maar dat maakt het alleen maar zorgelijker. Indien deze becijferingen realiteitswaarde bezitten, dan kan daarvan alleen maar een nog grotere druk op de kwaliteit uitgaan. Wat kan er voor 1 a 2 miljard gulden niet allemaal worden gedaan in de zwakzinnigenzorg, om maar eens een terrein te noemen dat de terechte grote aandacht van de staatssecretaris heeft. Ik heb u uiteengezet welke de positie is die de KNMG bij dit alles wenst in te nemen. Vanuit die positie zullen wij de ontwikkelingen kritisch volgen. Zo komen een overheid die vooral gepreoccupeerd is met de kostenontwikkeling en een beroepsgroep die zich primair bekommert om de kwaliteit elkaar tegen wanneer juist wij constateren dat de kosten te hoog lijken te worden. Het zal u duidelijk zijn dat dit minder onverwacht is dan het op het eerste gezicht lijkt. A I s - wat niet te hopen valt - de kosten inderdaad sterk zullen stijgen zal daarvan een roep uitgaan om volumebeperking, met bedreiging van de kwaliteit, eventueel gecombineerd met een pleidooi voor versterkt overheidsingrijpen. Het eerste is zonder meer destabiliserend en bij overrekking van de mogelijkheden van het tweede dreigt het droeve lot van de duizendpoot. De systeemtheorie leert dat de
1170
stabiliserende mechanismen binnen de subsystemen moeten worden gevonden. Ik ben er in het geheel niet van overtuigd - bijvoorbeeld - dat de verzekeraars de kennis in huis hebben om op meer dan oppervlakkige wijze te oordelen over de kwaliteit van de door hen in te kopen zorg. In het samenspel tussen partijen is het mechanisme dat de kwaliteit moet garanderen naar mijn idee onvoldoende zelfstabiliserend. Ik zie de taak van de beroepsgroep van artsen als tweeledig: enerzijds de verdere concretisering van ons kwaliteitsbeleid tot een werkelijk zelfregulerend, zelfcorrigerend systeem, waarvan ik u in het voorgaande enkele belangrijke elementen noemde, waaraan volop wordt gewerkt. Een overheid die een beheersbaar gezondheidszorgsysteem van uitstekende kwaliteit wil moet dergelijke ontwikkelingen aanmoedigen en faciliteren, teneinde ze tot een integraal deel van het stelsel te maken. Daarnaast hebben wij een signalerende verantwoordelijkheid ten aanzien van kwaliteitsbedreigende factoren buiten onze directe invloedssfeer. Het is in dat verband geen principieel punt welk stelsel vigeert. Wij zullen het moeten beoordelen op zijn effecten in de praktijk, opdat ongewenste resultaten kunnen worden tegengegaan. Bij die monitorfunctie zie ik een belangrijke rol weggelegd voor de leden van de KNMG: bijna 25.000 paar ogen en oren die met de patient - als eerste waarnemen w a t e r mis gaat. Die feedback is nodig om tijdig te kunnen tegensturen. AIs op beleidsniveau de doelen concreet zijn geformuleerd en de feed-backmechanismen op alle niveaus een integraal onderdeel vormen van het systeem, dan is elk systeem in hoge mate adaptief. Dan doet het er betrekkelijk weinig toe hoe het er op een bepaald moment uitziet, omdat het de eigenschap heeft zich tot op zekere hoogte 'automatisch' aan te passen aan nieuwe omstandigheden en eisen. Zelfs ontwerpfouten, mits niet al te groot, worden vanzelf gecorrigeerd; op soortgelijke wijze als een goed functionerende markt vanzelf onevenwichtigheden wegregelt. Zo'n systeem heeft de kenmerken van een levend organisme: het is dynamisch, flexibel, adaptief en robuust. Het zal duidelijk zijn dat ik in deze vergelijking meer zie dan een oppervlakkige analogie.
Literatuur 1. Weissmann,Gerald.The doctorwith two headsand othereassays.VintageBook, RandomHouse,Inc. NewYork,1991. 2. Von Bertalanffy,Ludwig. Een biologischwereldbeeld.Erven J. Bijleveld,Utrecht, 1965. 3. Simon,H. The Sciencesof the artificial.2rid Edition,The MIT Press,Cambridge,MA, London,England,1981. 4. Leenen, HJJ. Systeemdenkenin de gezondheidszorg,inaugurelerede. Samsom, Alphena/d Rijn, 1971. 5. Rutten, FFH en Ven, WPMM van de. Concurrentietussen hulpverlonersin de gezondheidszorg.EconomischStatistischeBerichten,nr 3507(1985),521-525. 6. Maessen,LJG van der.Transformatievan de Gezondheidszorgin Nederlandtussen 1974 en 1987.Overde kostenen bet geneeskundigparadigmabezienvanuitpolitiekeconomischeveronderstellingen.Van Gorcum,Assen/Maastricht,1987. 7. Tijmstra,Tj. Het imperatievekaraktervan medischetechnologieen de betekenisvan 'geanticipeerdebeslissingsspijt'.NedTijdschrGeneeskd131 (1987),1128-1131.
M C hr. 4 0 - 4 o k t o b e r 1991 - 46
Het 43ste KNMG-Ledencongres 3 en 4 oktober 1991 te Arnhem
Samenvattingen voordrachten wetenschappelijk programma
'Patient: Aarde'
'Gevaren van bodemverontreiniging' Prof. Dr. Ir. F. A. M. de Haan hoogleraar b o d e m h y g i ~ n e en bodemverontreiniging aan de Landbouwuniversiteit, W a g e n i n g e n
'Denkend riet' Prof. Dr. A. J. Dunning hoogleraar cardiologie aan de universiteit van A m s t e r d a m De mens is - schreef Pascal - een denkend riet, kwetsbaar tegenover een natuur die zijn biologisch lot bepaalt, maar in staat daarover nate denken. De houding van de mens - ook de arts - tegenover de natuur heeft zich gewijzigd, van onderworpenheid tot beheersing en uitbuiting. Nu keert de angst weer terug omdat die onderworpen natuur zich wreekt op ons, niet als enkeling, maar als soort. Dat roept reacties op, emotioneel en irrationeel, maar wij kunnen nadenken. Artsen van vandaag kunnen als hun voorgangers in een eerdere eeuw aan de preventie van milieubederf en gezondheidsschade actief meewerken. De kennis en technologie daarvoor is aanwezig maar is vruchteloos als ze niet ter plekke wordt aanvaard en toegepast. M C nr. 4 0 - 4 o k t o b e r 1991 - 46
Het gedrag van verontreinigende stoffen is voor het milieucompartiment bodem veel moeilijker voorspelbaar dan voor de compartimenten lucht en water. Dit wordt veroorzaakt doordat een vrijwel eindeloos aantal combinatiemogelijkheden kan optreden van systeemeigenschappen (bijvoorbeeld bodemeigenschappen zoals kleigehalte, organische stofgehalte, oxidegehalte, en vari~rende omstan-
digheden zoals pH, redoxpotentiaal, zoutniveau, etc.) en contaminant eigenschappen (bijvoorbeeld organisch, anorganisch, inert, kationvorm, anionvorm, hydrophoob, hydrophiel, etc.). Het uiteindelijke effect van het voorkomen van de verontreiniging in de bodem wordt hierdoor bepaald. Risico-evaluatie van bodemverontreiniging vereist een kwantitatieve evaluatie van het contaminantgedrag tegen de achtergrond van bodemfuncties (draagfunctie, voedselproduktiefunctie, de illterfunctie voor water, het functioneren van het bodemecosysteem). In de huidige, met name industri~le, maatschappij treden talloze bedreigingen van de bodemkwaliteit op. Een aantal voorbeelden worden besproken waarbij verontreiniging van de bodem leidt tot onacceptabele schade aan het functioneren ervan.
'Water is niet slechts water' Prof. Dr. A. J. B. Zehnder hoogleraar microbiologie aan de Landbouwuniversiteit W a g e n i n g e n Rond 70% van het drinkwater in Nederland wordt tegenwoordig uit grondwater gewonnen. Het grondwater ontstaat uit regenwater dat door de bodem percoleert of uit oppervlaktewater dat in de bodem infiltreert. In het westen van Nederland wordt het grondwater kunstmatig aangevuld door middel van infiltratie van
water uit de grote rivieren. De chemische kwaliteit van het grondwater hangt daarom in zeer sterke mate af van de kwaliteit van het oppervlaktewater en van het zuiverend vermogen van de bodem waardoor het water passeert. De wisselwerking tussen water en bodem, en de rol van de micro-organismen bij deze wisselwerking zal worden besproken. AIs voorbeeld van verontreinigingen zullen veel t0egepaste oplosmiddelen dienen, zoals perchloorethyleen en gechloreerde benzenen. Deze voorbeelden zijn gekozen omdat ze door micro-organismen vaak in verbindingen worden omgezet die toxischer zijn dan het uitgangsprodukt. 1171
'De ademhaling van Moeder Aarde'
'15 jaar na Seveso'
Prof. Dr. C. J. F. BSttcher
Prof. Dr. J. J. Kolk
emeritus hoogleraar fysische chemie aan de Rijksuniversiteit Leiden
hoogleraar arbeids- en bedrijfsgeneeskunde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen
De oeratmosfeer van de aarde bevatte geen zuurstof en leek ook in andere opzichten niet op de huidige atmosfeer. Door fotosynthese, geologische processen en andere oorzaken is de huidige samenstelling van de atmosfeer tot stand gekomen. Sinds enige eeuwen worden door toedoen van de mens kleine, doch niet onbelangrijke veranderingen in die samenstelling teweeggebracht. Besproken zal worden
Op 10 juli 1976 kwam bij een exotherme reactie tijdens de produktie van trichloorfenol bij een fabriek in Noord-ltali~ ongeveer 2,5 kilo 2,3,7,8 tetrachloordibenzo-p-dioxine vrij. Dit verspreidde zich over een groot gebied ten zuiden van de fabriek. Enkele aspecten van deze calamiteit zullen als inleiding dienen voor de, tijdens de middagzitting te houden voordrachten.
welke van die veranderingen aanleiding moeten geven tot ongerustheid en tot het nemen van corrigerende maatregelen.
'WHO European Centre for Environment and Health' Drs. C. A. van der Heyden assistant director WHO European Center for Environment and Health Bilthoven Door de World Health Organization, Regional Office for Europe (WHO EURO), is per 1 januari 1991 het 'European Centre for Environment and Health' opgericht met units in Bilthoven en Rome. Een van de hoofdtaken van het Centre is het opzetten van een Europees informatiesysteem met betrekking tot milieu en volksgezondheid en het aangeven van trends. Dit is een lange termijn programma waarbij gebruik wordt gemaakt van gezondheidskundige en geografische informatiesystemen, milieugegevens en epidemiologisch en statistisch onderzoek. Prioriteit heeft ook de totstandkoming van een uitgebreid rapport 'Concern for Europe's tomorrow'. Op grond van beschikbare gegevens wordt voor alle lidsta-
ten een evaluatie gemaakt van de staat van het milieu en de staat van de volksgezondheid. Tevens wordt hieraan een toekomstverwachting van de eerste tien tot twintig jaar gekoppeld. Speciale nadruk zal worden gelegd op landen in centraal en oost Europa. Het programma met betrekking tot technische samen-
werking omvat lucht- en waterverontreiniging, voedselveiligheid, stralingsbescherming, epidemiologie en toxicologie. Met betrekking tot het laatste zijn recentelijk door de WHO EURO richtlijnen voor de normstelling van dioxinen voorgesteld, waarbij 10 pg per kilogram lichaamsgewicht als veilig werd beschouwd.
'Milieu en volksgezondheid' Dr. J. H. van Wijnen arts, hoofd bureau medische milieukunde Amsterdam
In de medische milieukunde gaat het in hoofdlijnen om twee typen problemen: 1. een milieufactor wordt in relatie gebracht met ziekte;
2. ziekteverschijnselen worden ervan verdacht voort te komen uit milieufactoren. In beide gevallen gaat het om het aantonen of uitsluiten van een oorzakelijke relatie tussen de (verdachte) blootstelling en het (verdachte) effect. Dit is in de praktijk als gevolg van allerlei methodologische problemen echter minder eenvoudig dan vaak wordt gedacht. Toch zijn inmiddels praktisch bruikbare methoden van aanpak ontwikkeld. In de voordracht zullen vooral gezondheidsrisicoschattingen vermoede ziekteclusters aandacht krijgen.
'loniserende straling en radioactieve stoffen' Prof. Dr. G. W. Barendsen hoogleraar radiobiologie aan de Universiteit van Amsterdam
Sinds de eerste schadelijke gevolgen van biootsteliing aan ioniserende straling werden waargenomen in het begin van de twintigste
1172
eeuw wordt beperking van de risico's nagestreefd door dosislimieten aan te bevelen of vast te stellen. Met de toename van kennis over late effecten, met name over de inductie van maligne tumoren, zijn deze limieten in de laatste decennia verlaagd tot waarden die voor leden van de bevolking dicht in de buurt liggen of zelfs lager zijn dan de dosis van ongeveer 2 mSv per jaar die van natuurlijke bronnen wordt ontvangen. In april 1990 werden nieuwe aanbevelingen van de 'International Commission
on Radiological Protection' (ICRP) gepubliceerd, waarin als limiet voor de radiologische werkers een dosis van 20 mSv per jaar en voor leden van de bevolking een dosis van 1 mSv per jaar worden aanbevolen. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op radiobiologische kennis en epidemiologisch onderzoek van groepen bestraalde personen, met name de bevolking van Hiroshima en Nagasaki en mijnwerkers.
M C n r . 4 0 - 4 o k t o b e r 1991 -
46
Persbericht G e n e e s k u n d i g e
Hoofdinspectie
In opdracht van de g e n e e s k u n d i g e hoofdinspecteur van de Volksgezondheid en de hoofdinspecteur van de Volksgezondheid voor de G e n e e s m i d d e l e n vond onderzoek n a a r het risico van breuk bij twee typen Bj6rk-Shiley hartkleppen plaats. Het werd uitgevoerd door de universiteiten van Utrecht en Delft. Enige jaren g e l e d e n werden gevallen bekend van breuk in de 60~en 70~ CC hartklepprothesen van dit fabrikaat. Dragers van deze kleppen zouden n a onderzoek en in overleg met de hartspecialist - voor heroperatie in aanmerking kunnen komen. Dit zijn enkele conclusies uit het onderzoeksrapport over de problemen met de Bj~rk-Shiley hartklepprothesen. De betrokken pati~nten zijn of worden geinformeerd door hun hartspecialist. Volgens het onderzoek zijn sinds 1981 in Nederland 42 gevallen gemeld waarin de klepsteun van een Bj6rk-Shiley hartklep brak en de klepschijf losschoot. Als gevolg van deze breuk stierven 24 pati~nten. In totaal zijn tussen 1979 en 1985 in Nederland bij 2.303 pati~nten 2.617 Bj6rk-Shiley prothesen ge~mplanteerd.
Overleg pati~nt-hartspecialist
De onderzoekers doen de aanbeveling, dat dragers van deze beide types Bj6rk-Shiley hartklepprothesen zich zouden kunnen la-
van de Volksgezondheid
ten onderzoeken, w a a r n a een risicoanalyse kan plaatsvinden. Heroperatie ter vervanging van de hartklep zou bij die pati~nten zijn te overwegen voor wie het risico, verbonden a a n een heroperatie, kleiner is d a n het risico van klepbreuk. Een eventuele heroperatie h a n g t af van de conditie van de patient en de risico's verbonden a a n de gebruikte klep. Niet alle Bj~rk-Shiley kleppen b r e n g e n immers e e n even grote kans op breuk met zich mee. Het gebruikte type is dus b e p a l e n d voor het risico op klepbreuk. De beslissing tot heropereren zal door de hartspecialist moeten worden g e n o m e n in s a m e n s p r a a k met de patient.
stichting bespreken op verzoek van d e Gen e e s k u n d i g e Inspectie de mogelijkheid van een registratie van hartklepprothesen. G e n e e s k u n d i g e Inspectie de mogelijkheid van e e n registratie van hartklepprothesen.
Een a a n b e v e l i n g uit het rapport is dat pati~nten met een Bj6rk-Shiley hartklepprothese zich zonder tussenkomst van de huisarts of cardioloog zouden moeten kunnen laten onderzoeken in een thorax-chirurgisch centrum ('free-call'-systeem), wanneer er verschijnselen o n t s t a a n die behoren bij een klepbreuk.
De dragers van Bj6rk-Shiley hartkleppen zijn of worden via hun cardiologen en hartchirurgen geinformeerd over de onderzoeksresultaten. Daarnaast heeft de Ned e r l a n d s e Hartstichting een informatielijn: 06-0650.
Registratie van hartklepprothesen
Met nadruk wordt opgemerkt dat de firma Shiley onder meer door eigen onderzoek een bijdrage heeft geleverd om de gevolgen van de incidenten te ondervangen. Van de Bj~rk-Shiley hartkleppen die dit bedrijf t h a n s in de h a n d e l brengt zijn g e e n breukincidenten bekend.
In de rapporten wordt voorts een registratie van hartkleppen en de bijbehorende klinische g e g e v e n s aanbevolen. Registratie geeft meer inzicht in de risico's van hartklepprothesen en maakt tijdige signalering van problemen mogelijk. Hartchirurgen, cardiologen en de Nederlandse Hart-
Protocollering
Volgens de rapporten zouden de Nederl a n d s e ziekenhuizen de inkooptechnische beoordeling, sterilisatie, opslag, registratie en follow-up van hartklepprothesen op een vergelijkbare manier moeten g a a n afhandelen. Deze handelwijze zou in een protocol moeten worden opgenomen.
Intormatie voor pati~nten
De thans in de handel zijnde Bj6rk-Shiley hartklepprothesen
Problemen met hartklepprothese Op het hierboven afgedrukte persbericht van de G e n e e s k u n d i g e Hoofdinspectie van de Volksgezondheid, dat het bondige verslag vormt van de resultaten van een onderzoek door de vakgroep Veiligheidskunde van de Technische Universiteit Delft en de vakgroep Algemene Gezondheidszorg en Epidemiologie van de Rijksuniversiteit Utrecht, rustte e e n embargo tot 4 oktober 1991, de verschijningsdatum van dit nummer van Medisch Contact. Eerder al h a d onze redactie van de GHI een wat minder bondig artikel ter MC nr. 40 - 4 oktober 1991 - 46
plaatsing a a n g e b o d e n gekregen over het onderzoek, de conclusies en de a a n b e v e l i n g e n met betrekking tot de problemen rond de Bj6rk-Shiley hartklepprothesen. Dat artikel is afstandelijk gesteld, onderkoeld zou je bijna kunnen zeggen, nergens alarmerend of d w i n g e n d van toonzetting, gekunsteld; dat moet e e n reden hebben. Daarom stelt MC in plaats van integrale plaatsing van het b e w u s t e artikel de GHI e e n nader gesprek voor, een interview, waarin de achtergronden van het stuk dat zij inzond mogelijk worden geduid.
De GHI delegeert het gesprek a a n twee functionarissen: de geneeskundig inspecteur voor de tweedelijns gezondheidszorg Dr. J. de Koning en Mr. B. Schultsz, inspecteur in a l g e m e n e dienst bij de Hoofdinspectie. GEEN PANIEK De H o o f d i n s p e c t i e in Rijswijk heeft e e n a a n t a l i n s p e c t e u r s in a l g e m e n e dienst, die zich met specifieke problem e n b e z i g h o u d e n ; d i t in t e g e n s t e l l i n g tot r e g i o n a l e i n s p e c t e u r s , d i e z i c h meer over het gehele gebied beweg e n . Dr. D e K o n i n g i s b e l a s t m e t d e
1173
respectieve onderwerpen: medische h u l p m i d d e l e n , b l e e d en b l o e d p r o d u k ten, v e i l i g h e i d e n c a l a m i t e i t e n . Hem is g e v r a a g d d e z a a k r e n d d e h a r t k l e p p e n v e r d e r af te ronden. Mr. Schultsz is v a n a f het b e g i n b e t r o k k e n g e w e e s t bij d e p r o b l e m e n met d e h a r t k l e p p r o thesen; hij kent d e ins en outs v a n al d i e jaren. S a m e n v o r m e n zij d e d e l e g a t i e d i e d e v e r s l a g g e v e r te w o o r d staat.
katie, v a n w a a r het e m b a r g o tot 4 oktober? Dr. De Koning is zorgvuldig in zijn antwoord: 'Beide b e r o e p s g r o e pen, d e c a r d i o l o g e n e n d e thoraxchirurgen, h e b b e n mij b e z w o r e n nog niet tot p u b l i k a t i e over te g a a n o m d a t d e p a t i ~ n t e n eerst m o e s t e n w o r d e n ingelicht; d e h o o f d i n s p e c t e u r heeft ze d a a r o p uitstel g e g e v e n tot h o o g s t e n s 3 oktober. Het w a s n a m e l i j k niet zo m a k k e l i j k om a l d i e p a t i ~ n t e n bij w i e deze h a r t k l e p p r o t h e s e n zijn g e i m p l a n t e e r d tijdig te bereiken; d a a r b i j was de vakantieperiode een bemoeilijkende factor.'
procent). S a i l l a n t d e t a i l is, d a t d e z e k l e p p e n u i t s l u i t e n d b u i t e n d e Vere n i g d e S t a t e n zijn gebruikt, o m d a t ze v e e r g e b r u i k b i n n e n d e VS niet w a r e n g o e d g e k e u r d door d e A m e r i k a a n s e Food a n d Drug A d m i n i s t r a t i o n (FDA). N a a r a a n l e i d i n g v a n d e t o e s t a n d e n in Nederland gaven de hoofdinspecteurs in 1988 o p d r a c h t tot e e n o n d e r z o e k n a a r d e risico's v a n d e Bj~rk-Shiley h a r t k l e p p r o t h e s e n . Dr. De Koning: 'Uit
VOORGESCHIEDENIS
Mr. B. Schultsz: . . . n i e t h e t k w a l i t e i t s b e l e i d z e l f in d e g a t e n h o u d e n , m a a r d e instrumenten daartoe . . .
Beide h e r e n b e a m e n d a t het a r t i k e l z o r g v u l d i g is g e c o n c i p i e e r d , e v e n a l s t r o u w e n s het p e r s b e r i c h t , o p d a t w a t zij n o e m e n d e l e k e n p e r s door d e bek e n d m a k i n g niet a c c e l e r e e r t met a l s gevolg een landelijke paniekreactie o n d e r d e p a t i ~ n t e n met Bj6rk-Shiley h a r t k l e p p e n . Alsjeblieft g e e n toestand e n z o a l s o m s t r e e k s '82-'83, t e e n in N e d e r l a n d d e e e r s t e m e l d i n g e n over b r e u k e n in d e k l e p p e n b e k e n d w e r d e n en er e e n w a r e p a n i e k r e a c t i e ontstond, d i e u i t e i n d e l i j k zelfs tot Kamerv r a g e n l e i d d e , terwijl d e C o n s u m e n t e n b o n d vijf j a a r l a t e r met e e n kort g e d i n g d r e i g d e a l s m e n niet b i n n e n d e kortste tijd e e n o n d e r z o e k startte, met d e b e d o e l i n g nu e e n s d u i d e l i j k op tafel te krijgen hoe d e s i t u a t i e hier te l a n d e w a s . Als d e c o n c l u s i e s en a a n b e v e l i n g e n in het a r t i k e l w a t a f g e vlakt lijken, d a n is d a t a l l e e n m a a r om w e e r zo'n p a n i e k r e a c t i e te voorkomen. Delft h a d zijn r a p p o r t g e r e e d in juni 1990, Utrecht in m e i v a n dit j a a r . W a a r o m zo l a n g g e w a c h t met publi1174
De v o o r g e s c h i e d e n i s in het kort: De Bj6rk-Shiley 60 g r a d e n h a r t k l e p w e r d in 1976 door d e firma S h i l e y te Irvine (California) op d e markt g e b r a c h t . In 1978 w e r d veer het eerst m e l d i n g gem a a k t v a n het l o s s c h i e t e n v a n d e klepschijf a l s g e v o l g v a n b r e u k v a n d e o p h a n g s t u t ('strut'; zie het plaatje). De p r o d u k t i e v a n d e z e klep w e r d e c h t e r voortgezet tot 1986; t e g e n d i e tijd waren er over d e h e l e w e r e l d 86.000 v a n dergelijke klepprothesen ingebracht, Tot 1990 zijn over dit aanta1295 klepb r e u k e n v a n deze soort b e k e n d geword e n (0,34 procent). In 1980 b r a c h t S h i l e y e e n n i e u w e k l e p op d e markt, met e e n o p e n i n g s h o e k v a n 70 g r a d e n , m a a r deze p r o t h e s e w e r d r e e d s drie j a a r l a t e r uit d e h a n d e l g e n o m e n , e v e n e e n s w e g e n s stutbreuken. Van d e z e 70 g r a d e n - k l e p zijn w e r e l d w i j d 4.028 stuks g e i m p l a n teerd, met 94 b r e u k m e l d i n g e n (2,33
Dr. J. de K o n i n g : . . . i k k a n n i e t z e g g e n w a t
i k a l s i n s p e c t e u r e e n a a n v a a r d b a a r risico virld
.
.
.
d a t onderzoek blijkt nu, d a t d e s i t u a t i e in N e d e r l a n d v e r g e l i j k b a a r is met w a t b e k e n d is uit d e A m e r i k a a n s e literatuur; het wijkt wel iets af v a n d e Z w e e d s e literatuur.' Volgens d e r a p p o r t e n (zie v e e r d e Ned e r l a n d s e cijfers het persbericht) is d e k a n s op s t u t b r e u k in d e a o r t a k l e p klein, m a a r is bij het o p t r e d e n v a n e e n d e r g e l i j k e b r e u k d e l e t a l i t e i t hoog: zes v a n d e zeven p a t i ~ n t e n met e e n stutb r e u k in d e a o r t a k l e p w a r e n overleden. Vooral bij d e in 1981 e n 1982 gep r o d u c e e r d e k l e p p e n w e r d e n stutbreuken geconstateerd. In het e p i d e m i o l o g i s c h onderzoek 'Risico's bij p a t i ~ n t e n met e e n Bj6rk-Shiley c o n v e x - c o n c a a f 60 g r a d e n - 70 grad e n h a r t k l e p p r o t h e s e ' v a n d e RU Utrecht wordt e e n a a n t a l a a n b e v e l i n g e n g e d a a n om d e risico's v a n d e onderzochte p r o t h e s e n in te perken. Hero p e r a t i e n a k l e p b r e u k wordt m o g e l i j k g e a c h t , mits d e p a t i e n t b i n n e n korte tijd in e e n c a r d i o l o g i s c h c e n t r u m k a n worden behandetd. In d e Delftse r a p p o r t a g e 'RisicobeMCnr. 40-4oktober1991-46
It11111)1501tlCONTACT
h e e r s i n g Bj~rk-Shiley h a r t k l e p p e n p r o t h e s e n ' wordt g e s t e l d , d a t d e hartc h i r u r g e n e n d e d i r e c t i e s v a n ziekenhuizen zich o n v o l d o e n d e b e w u s t zijn geweest van de problematiek van de kwaliteitscontrole. Daarnaast zouden d e p r o c e d u r e s v a n d e inkooptechnische beoordeling, sterilisatie, opslag, r e g i s t r a t i e e n follow-up v a n h a r t k l e p p r o t h e s e n in N e d e r l a n d s e ziekenhuizen zeer sterk verschillen; hetzelfde g e l d t voor d e l o g i s t i e k e n d e r e g i s t r a tie v a n d e k l i n i s c h e g e g e v e n s . Deze verschillen per ziekenhuis bemoeilijken d e u i t v o e r i n g v a n k w a l i t e i t s m e tingen. Volgens d e r a p p o r t e n is 75 procent v a n d e d r a g e r s v a n e e n Bj6rk-Shiley h a r t k l e p tien j a a r n a d e i m p l a n t a t i e nog in leven; bij h e n heeft d e k l e p g o e d g e f u n c t i o n e e r d . Toch l o p e n ook zij bet g e v a a r d a t e r bij h e n a l s n o g e e n k l e p b r e u k o n t s t a a t . Dit feit en d e 42 g e v a l l e n v a n s t u t b r e u k in N e d e r l a n d rechtvaardigen de overweging van e e n h e r o p e r a t i e v a n d e p a t i ~ n t e n met e e n d e r g e l i j k e klep, a l d u s d e rapporten. De v e r s l a g g e v e r , e n met h e m w a a r schijnlijk v e l e a n d e r e n , v r a a g t zich af w a a r o m b e t o n d e r z o e k b e p e r k t is geb t e v e n tot d e Bj6rk-Shiley hartkleppen. Dr. De Koning: ' O m d a t d e z e h a r t k l e p relatief zo v a a k brak. M a a r in p r i n c i p e is bet n a t u u r l i j k m o g e l i j k n a a r het functioneren v a n a l l e h a r t k l e p p e n e e n onderzoek in te stellen. De 70 g r a d e n k l e p w a s niet g o e d g e k e u r d voor d e VS, w e l voor export - e e n h e e l typische g a n g v a n zaken, voor mij helem a a l duidelijk: voor bet b u i t e n l a n d h a n t e r e n d e A m e r i k a n e n l a g e r e stand a a r d e n . Het is natuurlijk in p r i n c i p e m o g e l i j k d a t e r met e l k e k u n s t k l e p iets gebeurt.' 'Er zijn a n d e r e k l e p p e n op d e m a r k t en er v e r s c h i j n e n s t e e d s w e e r n i e u w e k l e p p e n . En af e n toe komt er e e n m e l d i n g d a t bet fout is g e g a a n . De H o o f d i n s p e c t i e krijgt a l l e e n m a a r e e n selectie van water aan moeilijkheden o n t s t a a t met d e m e d i s c h e h u l p m i d d e len. A l l e e n c a l a m i t e i t e n met d o d e l i j k e slachtoffers of w a a r a a n e v e n t u e e l e e n tuchtrechtelijke k a n t zit m o e t e n a a n de Inspectie worden gemeld. Geen dingen die men beschouwt als een MC nr. 40- 4 oktober 1991 - 46
' c a l c u l a t e d risk'. Dus wij krijgen all e e n m a a r bet topje v a n d e i j s b e r g te zien. W e h e b b e n er g e e n i d e e v a n h o e v e e l k l e p p e n er t o t a a l b r e k e n in Nederland.' KWALITEITSZORG MC: 'Wat wordt b e s c h o u w d a l s a a n v a a r d b a a r risico?' Dr. De Koning: 'Dat ligt uiterst gevoelig. Er is d u i d e l i j k e e n verschil t u s s e n w a t d e I n s p e c t i e vindt en w a t d e ber o e p s g r o e p denkt. Ik b e n i n s p e c t e u r , ik g a mij niet op bet terrein v a n d e t h o r a x c h i r u r g of d e c a r d i o l o o g b e g e ven. Ik k a n d u s niet z e g g e n w a t ik a l s i n s p e c t e u r e e n a a n v a a r d b a a r risico vind. Dat h a n g t v a n e e n a a n t a l factoren af: d e leeftijd v a n d e patient, d e soort h a r t a f w i j k i n g - b i j d e e n e ing r e e p n e e m je g r o t e r e risico's d a n bij d e a n d e r e . Bij d e b e h a n d e l i n g v a n l e u k e m i e n e e m je e e n risico v a n bijv o o r b e e l d 50 procent. Bij e e n h a r t k l e p i n p l a n t a t i e m a g je u i t g a a n v a n op z'n hoogst 1,5 procent.' MC: ' W e l k e p o s i t i e n e e m t d e I n s p e c t i e in bij e e n d e r g e l i j k onderzoek?' Dr. De Koning: 'Zij blijft e e n b e e t j e op e e n a f s t a n d . Het is voor d e I n s p e c t i e h e e l moeilijk om t e g e n e e n b e r o e p s g r o e p te z e g g e n w a t op w e l k e wijze te doen. Zeker w a n n e e r , z o a l s in dit geval, d e b e r o e p s g r o e p zelf b e d e n k t d a t er e e n b e h o o r l i j k e follow-up moet komen, w a n n e e r e e n b e h o o r l i j k e registratie v a n d e k l e p p e n wordt voorgesteld e n w a n n e e r ik e e n brief v a n ze krijg, d a t ze bij e e n o n d e r z o e k n a a r d u i z e n d k l e p p e n met e e n k w a l i t e i t s controle b e g i n n e n . De s p e c i a l i s t e n zijn d a n a l zo ver op w e g n a a r k w a l i teitszorg, d a t je a l s I n s p e c t i e w a t d a t betreft w e i n i g m e e r behoeft te d o e n . ' 'De s i t u a t i e in N e d e r l a n d is d e l a a t s t e tien j a a r e n o r m v e r a n d e r d . Die klepp e n w o r d e n v a n a f 1976 i n g e v o e r d ; volgens de literatuur waren dat goede k l e p p e n , met w e i n i g trombose. Een a a n t a l s p e c i a l i s t e n heeft d a t d i n g zien functioneren en heeft gezegd: d a t v i n d ik e e n g o e d a p p a r a a t . Je kon op d a t m o m e n t v a n h e n niet v e r w a c h t e n d a t zij g i n g e n kijken of d i e s t e u n nu wel sterk g e n o e g w a s . En toen o p e e n s bleek dat daar de breuken kwamen. I e d e r e e n riep toen: d e chirurg h a d d a t
m o e t e n controleren! Achteraf is d a t makkelijk praten. 'Nu, tien j a a r later, je ziet bet ook bij d e k u n s t h e u p e n , is m e n zich v e e l m e e r b e w u s t v a n d e k w a l i t e i t v a n bet a p p a r a a t w a a r m e e m e n werkt. Dus w a t d a t betreft k a m p t d e I n s p e c t i e met w e i n i g p r o b l e m e n . Het p r o b l e e m d a t w e w e l h e b b e n is d a t wij zeer t e r u g h o u d e n d m o e t e n zijn om niet w e e r p a n i e k te krijgen in N e d e r l a n d . Dat w i l l e n wij ten koste v a n a l l e s vermijden. Ook d e t h o r a x c h i r u r g e n en d e H a r t s t i c h t i n g zien vreselijk op t e g e n e e n l a n d e l i j k e o p w i n d i n g ; m e n is b a n g d a t p a t i ~ n t e n met h a r t k l e p p r o t h e s e n door verkeerd e p u b l i c i t e i t in p a n i e k r a k e n . ' Ook Mr. Schultsz voelt w e i n i g voor e n i g e d r u k v a n u i t d e GHI op d e ber o e p s g r o e p : 'De I n s p e c t i e is zich d e l a a t s t e j a r e n h e e l wel b e w u s t d a t b e t niet tot h a a r b e v o e g d h e d e n behoort b e p a a l d e o p d r a c h t e n te g e v e n , om zekere r e g e l s of v e r p l i c h t i n g e n op te leggen. De b e r o e p s g r o e p zal d a t soort z a k e n op e e n g e g e v e n m o m e n t zelf m o e t e n doen. Dat is e e n h o u d i n g d i e wij al j a r e n a a n n e m e n , zeker in dit soort g e v o e l i g e s i t u a t i e s heeft bet w e i n i g zin a l s I n s p e c t i e t e g e n d e ber o e p s g r o e p te z e g g e n w a t ze w e l e n w a t ze niet m a g e n moet doen. De I n s p e c t i e heeft d i e b e v o e g d h e i d bov e n d i e n niet. Zij zal d e b e r o e p s g r o e p d i n g e n in o v e r w e g i n g g e v e n , in a l l e r e d e l i j k h e i d met h a a r s a m e n w e r k e n . APARTE REGISTRATIE De r a p p o r t e n b e p l e i t e n l a n d e l i j k e registratie van de hartkleppen en de b i j b e h o r e n d e k l i n i s c h e g e g e v e n s . Mr. Schults: 'De H a r t s t i c h t i n g heeft er in 1988 bij ons op a a n g e d r o n g e n d a t d e I n s p e c t i e zelf r e g i s t r a t i e v a n d e hartk l e p p e n zou voeren. Onze e r v a r i n g e n met d a t soort r e g i s t r a t i e s zijn niet zo best. Als er v a n u i t d e wet g e e n e c h t e v e r p l i c h t i n g is tot r e g i s t r a t i e , d a n zal d e g e v o l g d e p r o c e d u r e nooit h o n d e r d procent d e k k e n d zijn. D a n b e r e i k je d a a r n i k s mee. Dan zit d e o v e r h e i d voortdurend achter zaken aan waarv a n ze bij v o o r b a a t w e e t d a t bet nooit g o e d zal g a a n . Je kunt d e verantwoord e l i j k h e i d voor zoiets v e e l b e t e r bij d e b e r o e p s g r o e p zelf l e g g e n . ' 1175
ltll!llIl,~@lfl Ctl)tttT.~CT
MC: ' R e g i s t r a t i e door b i j v o o r b e e l d een afdeling Thoraxchirurgie van een z i e k e n h u i s hoeft toch g e e n d u i v e l s toer te zijn?' Dr. De Koning: ' R e g i s t r a t i e lukt a l l e e n m a a r w a n n e e r n i e t - m e d i c i zich e r m e e b e z i g h o u d e n . Er m o e t e n d u s s p e c i a l e r e g i s t r a t i e t e a m s w o r d e n opgezet, zoa l s wij d a t b i j v o o r b e e l d bij d e k a n k e r r e g i s t r a t i e h e b b e n gezien. Zo'n t e a m v e r z a m e l t zelf g e g e v e n s uit d e status, s p r e e k t zelf met v e r p l e e g k u n d i g e n af welke gegevens beschikbaar moeten komen. Z i e k e n h u i z e n zijn er ook a b s o luut niet op b e r e k e n d bij p a t i ~ n t e n d e follow-up te doen. U m e e t het zo zien: d e t h o r a x c h i r u r g zet e e n h a r t k l e p in, v e r v o l g e n s wordt d e p a t i e n t doorverw e z e n n a a r d e c a r d i o l o o g ; o p e e n geg e v e n m o m e n t v e r h u i s t d e patient; v a n a f d a t o g e n b l i k is hij v e e r het ziek e n h u i s zoek. In N e d e r l a n d h e b je geen registratie waarbij de gegevens v a n d e p a t i e n t v a n het e n e z i e k e n h u i s a u t o m a t i s c h o v e r g a a n n a a r het a n d e re. De r e g i s t r a t i e is d u s e e n g i g a n t i s c h e klus; tot n u toe is het d a n ook niet getukt om b e t op te zetten.' MC" "Hoe m e e t d a t d a n s t r a k s ? ' Dr. De Koning: 'Dat wordt e e n a p a r t e registratie, buiten de ziekenhuisregis t r a t i e om, w a a r i n s p e c i a l e i t e m s zitten. W a a r s c h i j n l i j k wordt er door d e Hartstichting mee begonnen en waarschijnlijk z u l l e n a l l e s p e c i a l i s t e n era a n m e e w e r k e n , m a a r er m o e t e n v e e r zoiets a p a r t e m e n s e n w o r d e n a a n g e steld.' MC: "Door w i e wordt d a t a l l e m a a l betaald?' Dr. De Koning: 'Dat is i n d e r d a a d e e n g o e d e v r a a g - ik zou het echt niet weten. WVC wordt d a a r a l t i j d o p a a n g e k e k e n ; d e v r a a g is of e e n en a n d e r te g e l e g e n e r tijd niet m e e t w o r d e n opgezet uit het z i e k e n f o n d s p a k k e t De k a n k e r r e g i s t r a t i e b i j v o o r b e e l d wordt ook niet d o o r WVC b e t a a l d , m a a r uit d e g e l d e n p e r b e d . Of z i e k e n h u i z e n d a a r nu zo blij m e e zullen zijn, w a a g ik te betwijfelen. M a a r ik w e e t ook g e e n
1176
a n d e r e o p l o s s i n g . Er is mogelijk e e n a a n v a n g s s u b s i d i e te v e r w a c h t e n v a n d e Hartstichting, m a a r d e vervolgfin a n c i e r i n g zal e r g e n s a n d e r s vand a a n m o e t e n komen.' WETTELIJKE MOGELIJKHEDEN Blijkens d e nu n a a r b u i t e n g e b r a c h t e r a p p o r t a g e is h e t u r g e n t d a t ernst wordt g e m a a k t met d e u i t v o e r i n g en i n v u l l i n g v a n d e Wet op d e M e d i s c h e H u l p m i d d e l e n . Men stelt d a t d e Europ e s e w e t g e v i n g op dit g e b i e d in Ned e r l a n d met b e k w a m e s p e e d zal d i e n e n te w o r d e n g e v o l g d . Dr. De Koning hierover: 'De Wet op d e M e d i s c h e H u l p m i d d e l e n is op dit punt niet i n g e v u l d . Er komt nu wel r e g e l g e ving v a n u i t E u r o p a v e e r a c t i e v e imp l a n t a t e n ; d e r e g e l g e v i n g v e e r bijv o o r b e e l d d e p a c e m a k e r s is nu d u s in vergaande staat van voorbereiding. Veer w a t betreft d e n i e t - a c t i e v e imp l a n t a t e n - d e h a r t k l e p p r o t h e s e is er d u s e e n - zal d a t v e e r d e helft v a n 1992 zeker het g e v a l ziin.' ' O v e r i g e n s is v e e r mij m a a r d e v r a a g of d e z e c a l a m i t e i t h a d k u n n e n w o r d e n v o o r k o m e n a l s d e Wet op d e M e d i s c h e H u l p m i d d e l e n in d i e tijd er 5 e t r e k k i n g op h a d g e h a d . W a n t het t e c h n i s c h e p r o b l e e m v a n deze k l e p p e n w a s b r e u k op d e las, en d a t zie ja p a s n a d a t e e n a a n t a l b r e u k e n heeft p l a a t s g e v o n den: d a n p a s g a je het onderzoeken, niet e e r d e r . ' 'Een wet k a n nooit v e r b o r g e n g e b r e k e n uitsluiten. I e d e r e e n verwijt d e o v e r h e i d d a t d e wet niet is i n g e v u l d , m a a r ik geloof er niets v a n d a t e r d a n g e e n c a l a m i t e i t e n z o u d e n zijn gew e e s t . Als je kijkt n a a r d e k l i n i s c h e onderzoeken en de kwaliteitsevaluatie v a n dit soort p r e p a r a t e n e n je zet d a t in d e n i e u w e richtlijngeving, d a n w a s dit e r d o o r h e e n g e g l i p t . W e l h e b je bij zo'n wet h e t v o o r d e e l v a n s n e l l e r e ' r e c a l l ' - p r o c e d u r e s . Je kunt d a n teg e n e e n firma z e g g e n d a t d e m e n s e n m o e t e n w o r d e n g e w a a r s c h u w d of d a t
het produkt uit d e h a n d e l m e e t word e n g e n o m e n . Dat ken t e e n ook wel, m a a r w e h a d d e n er d e wettelijke mog e l i j k h e d e n niet v e e r om zoiets af te dwingen.' ' O p dit m o m e n t is d e s i t u a t i e in Nederl a n d zo, d a t a l s d e Hoofdinspectie erg e n s e e n k l a c h t krijgt, d e f a b r i k a n t e n h e e l e r g b e r e i d zijn m e e te w e r k e n om c a l a m i t e i t e n te v o o r k o m e n . ' Mr. Schultsz vult a a n : 'Teen d i e Wet op d e M e d i s c h e H u l p m i d d e l e n in het leven w e r d g e r o e p e n h a d m e n het i d e e d a t m e n d a a r m e e i n d e r d a a d ook a l l e h u l p m i d d e l e n e n z a k e n d i e in Nederl a n d nog z e u d e n k o m e n ken vatten. Het i d e e o v e r h e e r s t e t e e n d a t zoiets technisch uitvoerbaar was. Maar de o n t w i k k e l i n g e n zijn n a t u u r l i j k v e e l s h e l l e r gegaan0 zodat m e n w e l tot d e c o n c l u s i e m o e s t k o m e n d a t je dit soort z a k e n nooit p e r A l g e m e e n M a a t r e g e l v a n Bestuur of p e r m i n i s t e r i ~ l e be~ s c h i k k i n g kunt o p v a n g e n . Men z a g d u s in, d a t d e w e t g e v i n g op d e z e wijze h e l e m a a l niet f u n c t i o n e e r d e . ' 'Het is d u s nog m a a r d e v r a a g of wij in d e toekomst v a n d e z e wet nog zoveel m o e t e n v e r w a c h t e n . Ik d e n k e i g e n l i j k v a n niet. Wij v a n d e I n s p e c t i e h e b b e n d a n ook e e n a n d e r e filosofie over deze m a t e r i e : d e g e b r u i k e r s en d e instelling e n m o e t e n zelf e e n a l g e m e e n veiligh e i d s b e l e i d h e b b e n , zodat je a l s Ins p e c t i e niet a c h t e r e l k a p a r t onderd e e l t j e meet a a n l o p e n , m a a r d a t zij in hun t o t a l e o r g a n i s a t i e e e n k w a l i t e i t s borg i n b o u w e n - d a a r o p h o u d je d a n toezicht. Deze bedrijfsfi~osofie p r o b e ren wij ook op a l l e a n d e r e t e r r e i n e n toe te p a s s e n , zodat w e niet te v e e l te g e d e t a i l l e e r d n a a r het h a n d e l e n v a n d e b e r o e p s b e o e f e n a r e n m o e t e n kijken, w a n t d a n z o u d e n w e a c h t e r e l k e a r t s e e n i n s p e c t e u r m o e t e n neerzetten. Dat is d u s o n d e n k b a a r . Onze filosofie h o u d t in d a t ook v e e r d e technische afwerking van die kwaliteitsbew a k i n g v e e l m e e r d i r e c t e verantwoord e l i j k h e i d bij d e b e r o e p s b e o e f e n a r e n m e e t k o m e n te l i g g e n . '
MC nr. 40-4 oktober 1991 - 46
I~I!II)I~ 9 @@IIIIF~G~iF.
Arts en WGBO
Sociale geneeskunde en het voorstel van WGBO 1991 PLAATSBEPALING S o c i a l e g e n e e s k u n d e is e e n v e r z a m e l b e g r i p , w a a r m e e e e n zeer g e v a r i e e r d deelgebied van de geneeskunde wordt a a n g e d u i d . O n d e r d a t b e g r i p v a l l e n niet a l l e e n d e a l g e m e n e of b a s i s g e z o n d h e i d s z o r g ( w a a r o n d e r bijvoorbeeld de jeugdgezondheidszorg, m a a r ook d e s o c i a l e v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d e , d e r i s i c o b e o o r d e l i n g bij aanstellings- en verzekeringskeuringen en bijvoorbeeld de sportgeneeskunde. S o m m i g e h a n d e l i n g e n op het terrein v a n d e s o c i a l e g e n e e s k u n d e l i g g e n dicht t e g e n d e c u r a t i e v e geneeskunde aan, andere staan daar v e r d e r v a n af. In d i e l a a t s t e g e v a l l e n - e e n a a n z i e n lijk d e e l v a n het v a k g e b i e d - is kenm e r k e n d d a t n a a s t het b e l a n g v a n d e p a t i e n t ook b e l a n g e n v a n d e r d e n in het g e d i n g zijn, e n d a t het initiatief voor d e ' b e h a n d e l i n g ' niet v a n d e p a tient u i t g a a t . Er wordt d a n in feite geen behandelingsovereenkomst a a n g e g a a n . De r e l a t i e t u s s e n a r t s e n p a t i e n t vloeit voort uit e e n v e r h o u d i n g d i e er l a n g s a n d e r e w e g t u s s e n h e n bestaat. T y p e r e n d voor zo'n a f g e l e i d e a r t s - p a ti~ntrelatie zonder h u l p v e r l e n i n g s o o g m e r k is het v e r p l i c h t e n d e k a r a k t e r ervan: d e w i l s o v e r e e n s t e m m i n g ontbreekt, d e a r t s heeft ' m a c h t s m i d d e l e n ' tot zijn b e s c h i k k i n g , er is g e e n vrije a r t s e n k e u z e , het b e ~ i n d i g e n v a n d e r e l a t i e is niet m o g e l i j k of n a d e l i g , e n tenslotte is d e a r t s niet a l l e e n a a n d e patient verantwoording schuldig m a a r ook a a n zijn o p d r a c h t g e v e r . De v e r t r o u w e n s r e l a t i e d i e zo kenmerk e n d is in d e c u r a t i e v e g e z o n d h e i d s zorg heeff in d e s o c i a l e g e n e e s k u n d e e e n a n d e r e inhoud: deze b e p e r k t zich v e e l a l tot het v e r t r o u w e n d a t d e soc i a a l - g e n e e s k u n d i g e zijn o p g e d r a g e n t a a k n a a r b e s t e w e t e n e n k u n n e n uitvoert. MC nr. 40- 4 oktober 1991- 46
E. T. M. Olsthoorn-Heim Biedt de WGBO inderdaad die rechtsbescherming waaraan juist in de sociale g e n e e s k u n d e m e t haar verplichtend karakter zoveel behoefte is? Het antwoord op deze vraag zal in hoge m a t e afhangen van de m a n i e r waarop de wet in de sociaal-geneeskundige praktijk wordt uitgelegd en nageleefd: m a g e r of ruimhartig! HET WETSVOORSTEL 1991 Het voorstel v a n WGBO is e e n p r i v a a t rechtelijke r e g e l i n g d i e b e o o g t d e r e c h t s p o s i t i e v a n d e p a t i e n t te versterken. Dit g e b e u r t in d e vorm v a n e e n a a n t a l d w i n g e n d rechtelijke b e p a l i n g e n d i e in d e a r t s - p a t i ~ n t r e l a t i e moeten w o r d e n n a g e l e e f d . Het wetsvoorstel is g e s c h r e v e n voor d e c u r a t i e v e g e z o n d h e i d s z o r g , m a a r zal ook v a n t o e p a s s i n g zijn op g e n e e s k u n d i g e h a n d e l i n g e n d i e zich d a a r b u i t e n afs p e l e n , zoals in d e s o c i a l e g e n e e s kunde. In het g e w i j z i g d e w e t s v o o r s t e l v a n a u g u s t u s 1991 is dit g e r e g e l d door e e n soort t w e e d e l i n g in d e s o c i a l e g e n e e s kunde. S o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e h a n delingen die plaatsvinden krachtens e e n b e h a n d e l i n g s o v e r e e n k o m s t (zoa l s e e n v r i j w i l t g e s p o r t k e u r i n g op initiatief v a n d e sporter) v a l l e n o n d e r d e wet v i a d e hoofdregel v a n a r t i k e l 1653.1. Het lijkt e r o p d a t ook d e b a s i s g e z o n d h e i d s z o r g e n d e bedrijfsgez o n d h e i d s z o r g tot d i e c a t e g o r i e worden gerekend. Geneeskundige hand e l i n g e n ter b e o o r d e l i n g v a n d e gez o n d h e i d s t o e s t a n d in o p d r a c h t v a n e e n d e r d e (zoals e e n a a n s t e l l i n g s k e u ring) w o r d e n in artike11653.5 v a n d e w e r k i n g s s f e e r u i t g e s l o t e n m a a r ver-
v o l g e n s v i a a r t i k e l 1653t toch o n d e r d e w e r k i n g v a n d e wet g e b r a c h t , voor zover d e a a r d v a n d e r e c h t s b e t r e k k i n g zich d a a r t e g e n niet verzet. De merkw a a r d i g e figuur d a t in p l a a t s v a n d e sociaal-geneeskundige soms de w e r k g e v e r of v e r z e k e r a a r a l s hulpverl e n e r w e r d b e s c h o u w d heeft d e wetgever weggenomen. In d e n i e u w e constructie blijft overe i n d d a t d e r e g e l s v a n d e WGBO op het g e h e l e terrein v a n d e s o c i a l e gen e e s k u n d e v a n t o e p a s s i n g zullen zijn. Wel wordt d e i n w e r k i n g t r e d i n g voor de sociale verzekeringsgeneeskunde met m i n s t e n s vijf j a a r u i t g e s t e l d . N a a r d e letter v a n d e wet heeft d e WGBO d u s voor d i e l a a t s t e c a t e g o r i e voorlop i g g e e n b e t e k e n i s . In feite m a g v a n d e wet w e l e e n u i t s t r a l i n g s e f f e c t worden verwacht. H a n d e l e n door d e s o c i a a l - v e r z e k e ringsgeneeskundige naar de geest v a n d e wet ligt voor d e h a n d . Er is ook a l l e a a n l e i d i n g om d o o r w e r k i n g v a n d e wet te v e r w e l k o m e n : juist in publiekrechtelijk getinte situaties waarin d e v r i j w i l l i g h e i d ontbreekt heeft d e 'client' b e h o e f t e a a n v e r s t e r k i n g v a n zijn p o s i t i e t e g e n o v e r d e arts. De afh a n k e l i j k h e i d s r e l a t i e is d a n d e s te groter, h e t ' a f d w i n g e n ' v a n r e c h t e n moeilijker. Er is niet a l l e e n s p r a k e v a n feitelijke d r a n g v a n w e g e a n g s t voor n e g a t i e v e g e v o l g e n v a n her g e b r u i k m a k e n v a n rechten, m a a r ook v a n wettelijke s a n c t i e m o g e l i j k h e d e n . V a n d a a r mijn p l e i d o o i voor zoveel mogelijk m a t e r i ~ l e d o o r w e r k i n g v a n d e wet, ook w a a r deze formeel (nog) niet v a n kracht is. O v e r i g e n s zal d e wet z o a l s g e z e g d op grote d e l e n v a n d e s o c i a l e g e n e e s k u n d e (de b a s i s g e z o n d h e i d s z o r g , d e bedrijfsgezondheidszorg, d e verzeker i n g s g e n e e s k u n d e in d e p a r t i c u l i e r e sector, d e s p o r t g e n e e s k u n d e ) wel m e t e e n v a n t o e p a s s i n g zijn. 1177
MED|SCH CONTACT
DE BETEKENISVAN DE WGBO De wetgever heeft de rechten en plichten van pati@nt en arts geformuleerd in het perspectief van de curatieve behandeling. Hoe pakken deze bepalingen uit in de sociale geneeskunde met het eigen karakter daarvan? Ik zal de rechten kort langslopen en proberen deze te lezen en te interpreteren in het licht van de sociale geneeskunde. Veer het onderdeel wetenschappelijk onderzoek verwijs ik naar de bijdrage van Van der Haak elders in dit hummer. Bij her recht op informatie meet niet alleen worden gedacht aan medische informatie over de aard en het doel van het onderzoek en over de uitslag daarvan, maar eerst en vooral a a n informatie over het kader waarin dat onderzoek plaatsvindt en de positie die de arts inneemt. Aan de client meet duidelijk worden uitgelegd dat hij in verband met een derdenbelang wordt onderzocht, en welke procedure daarbij wordt gevolgd. De client meet van te voren worden verteld dat over de uitkomsten van her onderzoek aan de opdrachtgever zal worden gerapporteerd. Volgens her voorstel heeft de sociaalgeneeskundige ook ruimte veer het achterhouden van informatie, de therapeutische exceptie. Nu een goede beoordeling veer de noodzaak biervan moeilijk zal zijn, gezien de aard van de relatie en her kortdurende of eenmalige karakter ervan, lijkt een zeer spaarzaam gebruik a a n te bevelen. Het recht op niet-weten geldt ook veer de cli@ntvan de sociaal-geneeskundige. Een probleem is dat dit recht bij keuringen soms feitelijk wordt gefrustreerd: iemand die na een HIV-test veer de gevraagde levensverzekering wordt uitgesloten zal toch minstens vermoeden dat de uitslag positief was. Dit neemt niet weg dat de sociaal-geneeskundige zich a a n de wens van de cli@nt heeft te houden, sterker nog: juist iemand die niet vrijwillig veer medisch onderzoek heeft gekozen kan belang hebben bij nietweten. De medisch tuchtrechter heeft dit meermalen erkend. Het recht op toestemming heeft in de sociale geneeskunde vaak een theoretisch karakter, vanwege de nadelige consequenties die aan her weigeren van toestemming verbonden kunnen zijn. Men meet als sollicitant sterk in 1178
zijn schoenen staan om geen toestemruing te geven veer een aanstellingskeuringl Toch meen ik dat de client in de gelegenheid meet zijn om zijn belangen en bezwaren te wegen, omte kiezen tussen het medisch onderzoek en de gewenste aanspraak. In tegenstelling tot sommige handelingen in een curatieve relatie mag in geen geval van veronderstellingen worden uitgegaan. De sociaal-geneeskundige meet een keuzemement inbouwen door toestemming te vragen. Idealiter kunnen in dat gesprek de grenzen worden bepaald van het medisch onderzoek, zodat dat onderzoek beperkt kan worden tot war veer het doel echt nodig is. De medewerkingsplicht betekent dat de sociaal-geneeskundige binnen de grenzen van de redelijkheid informatie en medewerking van de client kan afdwingen. De achtergrond van het artikel, het belang van een goede hulpverlening, speelt hier niet of nauwelijks. Het lijkt erop dat de drang die veer de client sores feitelijk bestaat nu een wettelijke basis krijgt. Dit betekent een extra verzwakking van de rechtspositie van mensen, die zich ook zonder deze verplichting al gedwongen voelen rnee te werken. Hier wreekt zich ook, dater geen consensus bestaat over doel en inhoud van somrnige keuringen. De client heeft geen houvast omte beoordelen wanneer hij bepaalde informatie of medewerking kan weigeren. De wetgever ziet geen aanleiding om het vraagrecht van de hulpverlener te beperken. Terughoudendheid van de kant van de sociaal-geneeskundige is daarom dringend gewenst. Ook een heroverweging van bij keuringen gehanteerde gezondheidsverklaringen is aan te bevelen. De zorg van een goed hulpverlener betekent in de sociale geneeskunde dat de client recht heeft op een zorgvuldige 'behandeling' door een deskundig arts, die zich gedraagt volgens de normen van de veer zijn beroepsgroep geldende professionele standaard. De omstandigheid dat de sociaal-geneeskundige in opdracht van een derde werkt en vaak in loondienst is doet niets af aan zijn zelfstandige tuchtrechtelijke en civielrechtelijke verantwoordelijkheid tegenover de client. De sociaal-geneeskundige zal een dossier moeten bijhouden. De inhoud daarvan meet beperkt blijven tot ge-
gevens die veer bet doel van het onderzoek noodzakelijk zijn. Dit is extra van belang, omdat de client persoonlijke gegevens meestal niet veer zijn eigen gezondheid verstrekt, maar ten behoeve van een derde. De client heeft het recht iets a a n het dossier toe te voegen. Ook dat is in dit verband een belangrijk recht, omdat het dossier vaak de basis vormt veer beslissingen die flinke maatschappelijke en financi~le gevolgen kunnen hebben. Volgens het nieuwe artikel 1653t.2 worden dossiers met betrekking tot keuringen in opdracht van derden slechts bewaard zolang dat nodig is veer het doel van bet onderzoek. Deze korte bewaartermijn veer bijvoorbeeld gegevens over een aanstellingskeuring is een aanwinst veer de privacy van de client. Veer sociaalgeneeskundige handelingen die geacht worden krachtens een behandelingsovereenkomst plaats te vinden is de sociaal-geneeskundige verplicht het dossier minstens tien jaar te bewaren, tenzij de client eerder om vernietiging vraagt. Een heldere afbakening tussen deze verschillende regimes lijkt mij veer de praktijk wel wenselijk. De client heeft recht op inzage in de gegevens die de sociaal-geneeskundige heeft vastgelegd. Waar derdenbelangen in de sociale geneeskunde een tel spelen is het moment van inzage veer de client sores van doorslaggevend belang: door voorafg a a n d aan de rapportage a a n de opdrachtgever van het inzagerecht gebruik te maken kan de client alsnog besluiten zijn toestemming aan die rapportage te onthouden en daarmee van de gevraagde aanspraak af te zien. De wetgever heeft dit recht op inzage vooraf nu met zoveel woorden vastgelegd in artikel 1653t.2, dat geldt veer de geneeskundige beoordelingen in opdracht van een ander. In die keuringssituaties is de inzage door de keurling voortaan een vast onderdeel in de procedure. Last but not least heeft de client recht op geheimhouding. Ook de sociaalgeneeskundige heeft zijn beroepsgeheim. Veer verstrekking van gegevens a a n derden is in beginsel een wettelijk voorschrift of de toestemruing van de client vereist. Kan in de curatieve behandelingsrelatie toestemming sores verondersteld wetden, bijvoorbeeld bij het informeren van de huisarts door de specialist, in MC nr. 40- 4 oktober 1991- 46
d e s o c i a l e g e n e e s k u n d e k a n dit zeld e n of nooit. R a p p o r t e r e n v a n d e 'gev o l g t r e k k i n g v a n het onderzoek' a a n d e o p d r a c h t g e v e r is t o e g e s t a a n a l s d e client - n a i n z a g e - d a a r t e g e n g e e n b e z w a a r heeft g e m a a k t . Het a u t o m a tisch d o o r g e v e n v a n d e k e u r i n g s u i t s l a g a a n w e r k g e v e r of v e r z e k e r a a r behoort h i e r m e e tot het v e r l e d e n . SLOTOPMERKING Nu het voorstel v a n WGBO in vogelvlucht is b e k e k e n resteert e e n b e l a n g rijke v r a a g . W a t is d e t o e g e v o e g d e w a a r d e v a n d e wet in d e s o c i a l e gen e e s k u n d e ? Biedt d e wet i n d e r d a a d d e duiclelijkheid e n d e r e c h t s b e s c h e r ming, w a a r a a n juist in d e s o c i a l e gen e e s k u n d e met h a a r v e r p l i c h t e n d e k a r a k t e r zoveel b e h o e f t e is? Ik m e e n d a t d e t o e p a s s e l i j k h e i d v a n d e WGBO op d e s o c i a l e g e n e e s k u n d e e e n positief o o r d e e l verdient, zeker n a d e ver-
b e t e r i n g e n d i e in her w e t s v o o r s t e l v a n 1990 zijn a a n g e b r a c h t . Toch schort het nog a a n h e l d e r h e i d over d o e l e n i n h o u d v a n k e u r i n g e n en wordt e e n b e g r e n z i n g v a n d e m e d e w e r k i n g s p l i c h t gemist, e v e n a l s e e n recht op herkeuring. Het a n t w o o r d zal d a a r o m n a a r mijn m e n i n g in h o g e m a te a f h a n g e n v a n d e m a n i e r w a a r o p d e wet in d e s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e praktijk wordt u i t g e l e g d e n n a g e leefd: m a g e r of r u i m h a r t i g . Een p o s i t i e v e e n constructieve opstelling v a n d e b e r o e p s g r o e p lijkt mij e r g g e w e n s t . Dit zal d e b e s c h e r m i n g v a n d e client ten g o e d e komen. O p het gebied van de aanstellingskeuring tenslotte zou v e e l g e w o n n e n zijn a l s d e v o o r s t e l l e n v a n het r a p p o r t ' G o e d g e k e u r d ' - te b e g i n n e n met het voorstel om het a a n t a l k e u r i n g e n d r a s tisch te b e p e r k e n - zouden w o r d e n ge~ffectueerd.
Literatuur 1. Bosma, A, Gevers, JKM en Labrouche, NCV. Rechtsbescherming bij medische keuringen: literatuur, rechtspraak en wetgeving(sbeleid), Instituut voor Sociale Geneeskunde, Universiteit van Amsterdam 1991. 2. Dute, JCJ. De medewerkingsplicht bij geneeskundig handelen in het sociaal zekerheidsrecht, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1988, 6, 342-355. 3. Gevers, JKM. Het wetsvoorstel geneeskundige behandelingsovereenkomst en medische keuringen, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1991, 4, 215-224. 4. Interdepartementale Werkgroep Aanstellingskeuringen, Goed gekeurd, 1989. 5. Leenen, HJJ. Handboek gezondheidsrecht; C-ezondheidszorg en recht, tweede druk, Samsom Alphen a/d Rijn 1991, p. 152-178. 6. Sociale Verzekeringsraad, Geneeskundige behandeling: Voorontwerp van wet, Advies, Zoetermeer 1987.
Auteur Mw. Mr. E. T. M. Olsthoorn-Heim, gezondheidsjurist
Arts en WGBO
De c o n s e q u e n t i e s van de WGBO voor de sociale g e n e e s k u n d e Heeft d e WGBO c o n s e q u e n t i e s voor d e s o c i a l e g e n e e s k u n d e ? Geconfront e e r d met d e z e v r a a g b e n ik mij ten b e h o e v e v a n dit t h e m a g a a n verd i e p e n in d e WGBO. Van deze worsteling wil ik g a a r n e g e t u i g e n , a l w a s het m a a r om mijn c o l l e g a ' s deze exercitie te b e s p a r e n . G e z i e n d e b e s c h i k b a a r g e s t e l d e ruimte is niet b e o o g d e e n t o t a a l b e e l d te schilderen, m a a r wordt f r a g m e n t a r i s c h i n g e g a a n op e n k e l e a s p e c t e n , d i e voor s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e n b e l a n g r i j k k u n n e n zijn. Is d e WGBO wel v a n t o e p a s s i n g op d e sociaal-geneeskundige beroepsuitoefening? C e n t r a a l k e n m e r k v a n d e WGBO is i m m e r s her a a n g a a n v a n e e n overeenkomst. Dit v e r o n d e r s t e l t e e n vrijwillig k a r a k t e r v a n het a a n g a a n v a n d e r e l a t i e bij b e i d e partijen. Met n a m e in d e s o c i a l e g e n e e s k u n d e k o m e n veel r e l a t i e s voor d i e d e client MC nr. 40- 4 oktober 1991 - 46
H. A. van
den
Haak
Sociaal-geneeskundigen hebben veelal te m a k e n m e t bet geven van gezondheidskundige adviezen in opdracht van derclen, waarbij het vrijwillige karakter beperkt is, terwijl in de WGBO wordt uitgegaan van de vrijwillige overeenkomst tussen arts en patient. Valt dan de sociaal-geneeskundige zorgverlening wel onder deze wet en, zo ja, wat zijn hiervan de consequenties? zeker niet a l s vrijwillig e r v a a r t . Het behoeft w e i n i g b e t o o g d a t juist deze r e l a t i e s bij uitstek v r a g e n om h e l d e r e
r e g e l s a a n g a a n d e d e rechten e n p l i c h t e n v a n a r t s en client. Ten a a n z i e n v a n d e h e l d e r h e i d over d e r e i k w i j d t e v e r d i e n t d e WGBO in ieder geval geen schoonheidsprijs. Duidelijk is d a t a l l e r e l a t i e s , w a a r b i j d e client het initiatief n e e m t tot d e r e l a t i e met d e a r t s (al d a n niet met e e n curatief karakter), d e WGBO onverkort v a n t o e p a s s i n g is. O n d u i d e l i j k is d e r e i k w i j d t e v a n d e WGBO i n d i e n er s p r a k e is v a n e e n onvrijwillige r e l a t i e arts-patient; de beoordeling en begel e i d i n g in r e l a t i e tot e e n a r b e i d s v e r h o u d i n g ( a a n s t e l l i n g s k e u r i n g , period i e k g e n e e s k u n d i g onderzoek, pensioenkeuring), s o c i a l e ( b e o o r d e l i n g en b e g e l e i d i n g in het k a d e r v a n d e ZW/AAW/WAO) of p a r t i c u l i e r e verzek e r i n g e n (bijvoorbeeld e e n levens- of ziektekostenverzekering). In het voorontwerp, d a t o n d e r a n d e r e 1179
voor a d v i e s is g e s t u u r d a a n d e S o c i a l e V e r z e k e r i n g s r a a d en d e ARBO Raad, werd nadrukkelijk ervan uitgegaan dat genoemde werkzaamheden onder het r e g i m e v a n d e WGBO z o u d e n g a a n v a l l e n . Beide a d v i e s o r g a n e n h e b b e n het k a b i n e t e r o p g e w e z e n d a t zij hier grote m o e i t e m e e h a d d e n 1. Daarbij s t o n d voorop d a t d e o n d e r w e r pen, g e r e g e l d in d e WGBO, natuurlijk ook voor onvrijwillig a a n g e g a n e artspati~ntrelaties moeten gelden, maar dat deze werkzaamheden andere e i s e n h i e r a a n stellen. G e p l e i t w e r d voor e e n a p a r t e r e g e l i n g , a a n s l u i t e n d op d e wetten, d i e ten g r o n d s l a g l a g e n a a n deze w e r k z a a m h e d e n . In het voorstel v a n wet heeft het k a b i net e e n g e d e e l t e v a n d e z e a d v i e z e n o v e r g e n o m e n . De w e r k z a a m h e d e n in het k a d e r v a n d e s o c i a l e verzekering e n w e r d e n e x p l i c i e t b u i t e n d e wet g e h o u d e n . Dit g o l d niet voor d e arbeids- en bedrijfsgeneeskundige werkzaamheden, ondanks een negatief a d v i e s v a n d e R a a d v a n S t a t e 2. In artike11653, vijfde lid w e r d e x p l i c i e t over d e z e w e r k z a a m h e d e n gesproken. In het t o e n m a l i g e artike11653t w e r d e n de uitzonderingen geregeld waarop d e WGBO niet v a n t o e p a s s i n g w a s , w a a r b i j het k a b i n e t d e druk op d e ketel w i l d e h o u d e n , door vijf j a a r n a i n v o e r i n g te o v e r w e g e n a l l e r e l a t i e s a r t s - p a t i e n t a l s n o g o n d e r d e wet te b r e n g e n , i n d i e n m i d d e l s AMvB niet tot e e n b i j z o n d e r e r e g e l i n g w a s gekomen. De g e k o z e n o p l o s s i n g b r a c h t e c h t e r ook a n d e r e k n e l p u n t e n met zich m e e (met w i e wordt d e b e h a n d e l i n g s o v e r e e n k o m s t a a n g e g a a n , w i e is a a n sprakelijk?). Het k a b i n e t heeft recentelijk o p n i e u w e e n wijziging a a n d e k a m e r v o o r g e l e g d . Het heeft mij v e e l m o e i t e g e k o s t d e z e r e c e n t e wijziging te d o o r g r o n d e n (en ik twijfel nog s t e e d s of ik het juist begrijp). In d e M e m o r i e v a n A n t w o o r d v a n 22 juni j. 1. (en d e d a a r o p v o l g e n d e v o o r s t e l l e n v a n wijziging) 3 wordt e e n wijziging v a n d e a r t i k e l e n 1653 en 1653t a a n g e k o n d i g d d i e a l s volgt wordt u i t g e l e g d : 'het vijfde lid v a n artike11653 is verv a n g e n door e e n n i e u w lid d a t a l l e k e u r i n g s s i t u a t i e s w a a r b i j d e opd r a c h t door e e n a n d e r d a n d e k e u r l i n g zelf is g e g e v e n , niet m e e r wordt g e r e k e n d tot d e b e h a n d e l i n g s o v e r e e n komst w a a r o p het e e r s t e lid v a n artike11653 doelt'. Even l a t e r wordt opgemerkt: 'Als g e v o l g v a n d e z e wijziging 1180
k o m e n a l l e k e u r i n g s s i t u a t i e s in opdracht van een ander dan de keurling o n d e r hetzelfde r e g i m e te vallen, te w e t e n d a t v a n artike11653t (jo. a r t i k e l V, t w e e d e lis)'. A a n g a a n d e dit a r t i k e l wordt opgemerkt; 'Op d e situaties, bed o e l d in het g e w i j z i g d e artike11653t, is d e r e g e l i n g v a n het w e t s v o o r s t e l v a n o v e r e e n k o m s t i g e t o e p a s s i n g voor zover d e a a r d v a n d e r e c h t s b e t r e k k i n g zich d a a r t e g e n niet verzet.' W a t dit b e t e k e n t wordt v e r d e r o p duidelijk: 'Ook d a a r v o o r g e l d t d u s dat, voor zover e e n strikte t o e p a s s i n g v a n sommig e b e p a l i n g e n uit het w e t s v o o r s t e l tot niet w e n s e l i j k e r e s u l t a t e n zou leiden, a f w i j k i n g d a a r v a n mogelijk is.' Is d a a r m e e niet d e d e u r o p e n g e z e t voor e e n loze r e g e l i n g ? Immers, ind i e n ik dit letterlijk n e e m , b e t e k e n t dit d a t d e WGBO a l l e e n d i e n t te w o r d e n g e v o l g d voor zover het in ' k e u r i n g s s i t u a t i e s ' g e e n a a n l e i d i n g geeft tot onwenselijke resultaten. Wie bepaalt d a t ? W a n n e e r is er s p r a k e v a n 'niet wenselijke resultaten?' De n o o d z a a k om tot e i g e n r e g e l i n g e n te k o m e n bij niet vrijwillige a r t s - p a ti~ntrelaties blijft d a n ook onverkort a a n w e z i g . Het behoeft w e i n i g b e t o o g dat de behoefte aan een type regeling a l s d e WGBO, w a a r i n wordt i n g e g a a n op d e o m g a n g met het b e r o e p s g e heim, d o s s i e r v o r m i n g , voorlichting, rechten m i n d e r j a r i g e n en a a n s p r a k e lijkheid, juist bij onvrijwillige a r t s - p a ti~ntrelaties het sterkst a a n w e z i g is. Oltshoorn 4 b e p l e i t in h a a r a r t i k e l d a t d e invoering v a n d e wet voor d e z e gevallen een uitstralende werking heeft. Natuurlijk zal, g e z i e n d e huidig e f o r m u l e r i n g v a n het wetsvoorstel, dit het g e v a l k u n n e n zijn, m a a r persoonlijk h a d ik liever e e n a p a r t e regeling g e z i e n d i e e x p l i c i e t a a n g e e f t welke s p e l r e g e l s v a n t o e p a s s i n g zijn. Ik v i n d het e e n v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d v a n d e LVSG d e v o o r b e r e i d i n g e n ter h a n d te n e m e n om te k o m e n tot e e n s p e c i f i e k e r e g e l i n g , t o e g e s n e d e n op d e b e o o r d e l i n g s - en b e g e l e i d i n g s w e r k z a a m h e d e n in het k a d e r v a n verz e k e r i n g e n of d e a r b e i d s r e l a t i e . Hoe complex dergelijke regelgeving kan zijn m a g blijken uit e e n recent a d v i e s , o p g e s t e l d door d e g e z a m e n l i j k e medische a d v i s e u r s v a n d e bedrijfsverenig i n g e n , GMD e n ABP inzake het beh e e r v a n d e m e d i s c h e g e g e v e n s . Een voorstel d a t nu ter b e s p r e k i n g bij d e KNMG ligt e n in mijn o g e n n a v o l g i n g v e r d i e n t 5.
ONDERZOEK Tot zover e n k e l e o p m e r k i n g e n ten aanzien van de reikwijdte van de WGBO. Voor s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e werkzaamheden, die wel vallen onder d e r e i k w i j d t e v a n d e WGBO, v r a a g t het g e b r u i k v a n g e g e v e n s ten b e h o e ve v a n w e t e n s c h a p p e l i j k onderzoek om s p e c i a l e a a n d a c h t . S o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e n zijn v a a k b e t r o k k e n bij e p i d e m i o l o g i s c h onderzoek. Daarbij g a a t het v a a k om onderzoek v a n g e g e vens, o p g e s l a g e n in d e d o s s i e r s binn e n d e dienst. In d i e zin zijn d e b e p a l i n g e n in d e a r t i k e l e n 1653m, 1653i e n 1653j v a n d e WGBO v a n b e l a n g . In artike11653i is d e v e r p l i c h t i n g o p g e n o m e n in het d o s s i e r d i e g e g e v e n s te b e w a r e n d i e voor d e g e z o n d h e i d v a n d e b e t r o k k e n e r e l e v a n t zijn, r e s p e c tievelijk d e z e g e g e v e n s t e n m i n s t e tien j a a r te b e w a r e n of zoveel l a n g e r a l s voor d e h u l p v e r l e n i n g noodzakelijk is. O p verzoek v a n d e p a t i e n t w o r d e n d e g e g e v e n s b i n n e n drie m a a n d e n vernietigd, voor zover g e w i c h t i g e b e l a n g e n v a n d e r d e n zich h i e r t e g e n niet verzetten (artike11653j). W i l l e n w e met d e z e g e g e v e n s statistisch of w e t e n s c h a p p e l i j k o n d e r z o e k verrichten d a n k a n dit zonder m e e r i n d i e n d e p a t i e n t hier t o e s t e m m i n g voor heeft g e g e v e n . Zonder toestemm i n g v a n d e p a t i e n t is dit a l l e e n mogelijk indien: a. het v r a g e n v a n d e t o e s t e m m i n g in r e d e l i j k h e i d niet mogelijk is; b. het onderzoek e e n a l g e m e e n b e l a n g dient; c. het onderzoek niet zonder d e d e s b e t r e f f e n d e g e g e v e n s k a n w o r d e n uitgevoerd; e n d . d e persoonlijke levenssfeer van de patient niet o n e v e n r e d i g zal w o r d e n geschaad. Het g a a t hierbij om i n z a g e door d e o n d e r z o e k e r v a n tot d e p e r s o o n herl e i d b a r e g e g e v e n s ten b e h o e v e v a n zijn onderzoek. O p het e e r s t e gezicht zullen zich in d e praktijk v a n d e soc i a a l - g e n e e s k u n d i g e n niet v a a k prob l e m e n voordoen. Veel e p i d e m i o l o g i s c h o n d e r z o e k wordt v e r z a m e l d v a n u i t e i g e n d o s s i e r s e n niet tot d e p e r s o o n h e r l e i d b a a r verwerkt in d e p u b l i k a t i e . Uit d e w e t t e k s t k a n e c h t e r worden gelezen dat de dossierinzage door h u l p v e r l e n e r s b i n n e n e e n d i e n s t moeilijker wordt. N a a r d e intentie v a n d e wet zal d e g e n e d i e d e r e l a t i e met d e p a t i e n t heeft o n d e r h o u d e n , ook binnen ~n organisatie, de gegevens niet zonder t o e s t e m m i n g v a n d e betrokkene ter i n z a g e v a n e e n c o l l e g a MC nr. 40- 4 oktober 1991- 46
m o g e n geven, m a a r deze g e g e v e n s a n o n i e m m o e t e n a a n l e v e r e n . Anderzijds is er met n a m e in d e s o c i a l e gen e e s k u n d e v e e l a l s p r a k e v a n e e n rel a t i e met m e e r d e r e h u l p v e r l e n e r s binnen e~n dienst. S i n d s d e l a a t s t e wijzig i n g e n in a r t i k e l 1653 is het mij alt h a n s nog niet d u i d e l i j k met w i e in dit v e r b a n d d a n d e o v e r e e n k o m s t wordt a a n g e g a a n e n hoe d e z e g e g e v e n s o v e r d r a c h t er uit komt te zien. Door d e relatief korte termijn w a a r o p d o s s i e r s nu m i n i m a a l m o e t e n w o r d e n b e w a a r d (tenminste tien jaar), b e s t a a t het risico d a t d e m o g e l i j k h e i d voor retrospectief s t a t i s t i s c h of wetens c h a p p e l i j k onderzoek wordt beperkt. Immers, strikt g e n o m e n b e s t a a t er voor d e b e h a n d e l e n d s p e c i a l i s t g e e n plicht d e d o s s i e r s l a n g e r d a n tien j a a r te b e w a r e n n a b e ~ i n d i g i n g v a n d e beh a n d e l i n g s o v e r e e n k o m s t . Deze plicht is v e e l m e e r op te l e g g e n a a n d e huisa r t s v a n d e p a t i e n t . Hij is d e g e n e met wie een langdurige behandelingso v e r e e n k o m s t wordt a a n g e g a a n en hij is d e g e n e d i e e e n d o s s i e r in het b e l a n g v a n d e p a t i e n t d a n ook niet zal v e r n i e t i g e n . I n d i e n deze r e d e n a t i e juist is, zal dit e e n t a a k v e r z w a r i n g
voor d e h u i s a r t s b e t e k e n e n a l s b e w a ker v a n h i s t o r i s c h e z i e k t e d o s s i e r s v a n d e p a t i e n t met i n b e g r i p v a n d e relevante specialistengegevens.
Literatuur 1. Sociale Verzekeringsraad. Advies over bet voorstel van wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Zoetermeer, 1987. Arbo Raad. Advies over wetsvoorstel inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Zoetermeer, 1987. 2. Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 21 561 B. Commentaar op het advies van de Raad van State.
TENSLOTTE In d e i n l e i d i n g is r e e d s a a n g e g e v e n d a t in dit a r t i k e l g e e n v o l l e d i g e en u i t v o e r i g e b e s c h o u w i n g over a l l e asp e c t e n v a n deze w e t g e v i n g zal word e n g e g e v e n . Expliciet d i e n t nog te worden opgemerkt dat de arts-pat i ~ n t e n r e l a t i e s in het k a d e r v a n d e sociale verzekeringen buiten de WBGO zijn g e b l e v e n . G e z i e n d e huid i g e o p b o u w en formulering v a n d e WBGO b e n ik niet o n g e l u k k i g met deze o p l o s s i n g , m a a r d a a r m e e is wel g e k o z e n voor d e g e m a k k e l i j k e weg. Met n a m e in het w e r k v e l d v a n d e socia a l - g e n e e s k u n d i g e , w a a r b i j hij e e n r e l a t i e d i e n t te o n d e r h o u d e n met opd r a c h t g e v e r en p a t i e n t en b e i d e n e e n v e r s c h i l l e n d b e l a n g bij zijn w e r z a a m h e d e n h e b b e n is e e n h e l d e r e r e g e l g e ving over d e s p e l r e g e l s w a a r b i n n e n dit werkt d i e n t p l a a t s te vinden, onontbeerlijk. Een u i t d a g i n g voor d e beroepsgroep.
3. Tweede Kamer, vergaderjaar 1990-1991, 21 561, hr. 6, 7 en 8. 4. Oltshoorn-Heim E. T. M.; Medisch Contact 1991; 46: 1177-9. 5. Advies medisch adviseurs inzake bet gebruik medische gegevens. Zceterrneer, december 1990.
Auteur H. A. van den Haak, verzekeringsgenees-
kundige en lid van het dagelijks bestuur van de Landelijke Vereniging voor Sociaal Geneeskundigen.
Klachtenbehandeling in het psychiatrisch ziekenhuis R e g e l m a t i g komt d e v r a a g a a n d e ord e hoe het k l a c h t r e c h t v a n d e o p g e n o m e n p a t i e n t is g e r e g e l d . Eigenlijk k a n ik d a a r e r g kort over zijn: dit is wettelijk m a a r m a t i g g e r e g e l d . Geconclud e e r d moet w o r d e n d a t d e b e l a n g r i j k ste p o s i t i e in d e a f h a n d e l i n g v a n k l a c h t e n wordt i n g e n o m e n door d e l e i d i n g v a n het ziekenhuis. In dit artikel zal n a d e r w o r d e n i n g e g a a n op d e vraag waaraan de klachtenbehandeling in het p s y c h i a t r i s c h z i e k e n h u i s moet v o l d o e n n a d a t eerst is stilges t a a n bij d e a a r d v a n k l a a g g e d r a g , d e verschillende typen klachten en de klachtenpreventie. KLAAGGEDRAG Het r e s u l t a a t v a n e e n p s y c h i a t r i s c h e b e h a n d e l i n g wordt in b e l a n g r i j k e maMC nr. 40 - 4 oktober 1991 - 4S
J. Lucieer Het k l a c h t r e c h t van d e o p g e n o m e n p a t i e n t is w e t t e l i j k m a a r m a tig g e r e g e l d . Waaraan moet k l a c h t e n b e h a n d e l i n g in h e t p s y chiatrisch z i e k e n h u i s e i g e n l i j k voldoen ? P s y c h i a t e r J. Lucieer, directeur p a t i ~ n tenzorg van b e t A P Z 'Vrederust' te Halsteren, zocht b e t uit. te b e p a a l d door d e k w a l i t e i t v a n d e i n t e r a c t i e t u s s e n d e p a t i e n t en d e h u l p v e r l e n e r . Het is b e l a n g r i j k v a s t te s t e l l e n of zij e e n zelfde v e r k l a r i n g s m o d e l h e b b e n voor d e ziekte of het afwijk e n d g e d r a g v a n d e p a t i e n t . Zo onder-
s c h e i d e n wij p a t i ~ n t e n d i e e e n ziekte of a f w i j k i n g h e b b e n , p a t i ~ n t e n d i e zich ziek of a f w i j k e n d v o e l e n e n p a ti~nten d i e zich a f w i j k e n d g e d r a g e n . De p a t i ~ n t e n d i e e e n ziekte of afwijking h e b b e n zullen zich in d e r e g e l e i s e n d of p a s s i e f o p s t e l l e n en v a n d e h u l p v e r l e n e r g e n e z i n g , v e r l i c h t i n g en troost v e r w a c h t e n . Als d e h u l p v e r l e ner moet e r k e n n e n m a c h t e l o o s te s t a a n t e g e n o v e r d e ziekte of a f w i j k i n g en d e s e c u n d a i r e g e v o l g e n d a a r v a n , zal d e p a t i e n t zich d a a r b i j n e e r l e g g e n of v e r w i j t e n g a a n u i t e n e n k l a c h t e n gaan indienen tegen de hulpverlener. De p a t i e n t d a a r e n t e g e n d i e zich ziek of a f w i j k e n d voelt zal v e e l e e r zijn a u t o n o m i e b e v e c h t e n door bij d e hulpv e r l e n e r e r k e n n i n g v a n zijn k l a c h t e n te e i s e n . A a n g e z i e n d e h u l p v e r l e n e r objectief g e e n a a n w i j z i n g e n heeft
1181
voor het b e s t a a n v a n e e n ziekte zal d e visie van beiden diametraal tegenover e l k a a r s t a a n e n zal d e p a t i e n t d i e zijn k l a c h t e n subjectief e r v a a r t niet g o e d b e g r i j p e n w a a r o m d e dokter 'niets' vindt. Het zal d u i d e l i j k zijn d a t deze t y p e n p a t i ~ n t e n s n e l e r k e n n i n g voor hun k l a c h t e n zullen e i s e n door m i d d e l v a n k l a a g g e d r a g en afwijzing v a n d e b e h a n d e l a a r . Tot slot d e p a tient d i e zich a f w i j k e n d g e d r a a g t . Hij zal m a a t s c h a p p e l i j k tot d e m i n d e r h e d e n w o r d e n g e r e k e n d e n a l s afwijk e n d v a n d e vorm w o r d e n b e j e g e n d . Afhankelijk v a n d e m a t e v a n r e s p e c t d a t d e h u l p v e r l e n e r voor zijn afwijk e n d g e d r a g toont, zal hij a a n l e i d i n g zien om te k l a g e n over het feit d a t hij zich o n h e u s of o n v o l d o e n d e b e h a n d e l d voelt. Het is d u i d e l i j k d a t d e p a tient r e g e l m a t i g a a n l o o p t t e g e n gev o e l e n s v a n onmacht, t e l e u r s t e l l i n g , onvrede. Hierdoor zal hij s n e l g e n e i g d zijn a m b i v a l e n t e g e v o e l e n s te u i t e n e n a f w e e r m e c h a n i s m e n in s t e l l i n g te b r e n g e n e n zal hij niet z e l d e n d e s c h u l d v a n zijn m i s e r a b e l e s i t u a t i e bij anderen, bijvoorbeeld de hulpverleners, l e g g e n . Dit wordt nog e e n s e x t r a a a n g e m o e d i g d door d e o n g e l i j k e relatie t u s s e n d e p a t i e n t e n d e h u l p v e r l e ner, d i e k e n m e r k e n d is voor e l k e behandeling. 1 S l e c h t s w a n n e e r wij ons b e w u s t zijn van de specifieke aspecten van de h u l p v e r l e n i n g s r e l a t i e en k e n n i s hebben van de psychodynamische aspecten e r v a n is het m o g e l i j k d e klacht te d o o r g r o n d e n e n op a d e q u a t e wijze af te h a n d e l e n . O p g r o n d v a n het voorafg a a n d e zal het d u i d e l i j k zijn d a t d e k l a c h t e n b e h a n d e l i n g v a a k m e e r is d a n e e n zakelijk g e s p r e k en d a t d e g e n e d i e d e k l a c h t b e h a n d e l t over kennis v a n d e p s y c h o p a t h o l o g i e e n psychotherapeutische vaardigheden moet b e s c h i k k e n . TYPEN KLACHTEN In d e d a g e l i j k s e praktijk k o m e n d e v o l g e n d e k l a c h t e n r e g e l m a t i g voor: Behandelinhoudelijke klachten
In t e g e n s t e l l i n g tot d e a l g e m e n e z i e k e n h u i z e n g a a t het in d e APZ'en z e l d e n over b e h a n d e l i n h o u d e l i j k e fouten d i e h e b b e n g e l e i d tot tijdelijke of b l i j v e n d e s c h a d e voor d e p a t i e n t (dood door s c h u l d - v r a g e n , b l i j v e n d e i n v a l i d i t e i t door onjuist m e d i s c h of v e r p l e e g k u n d i g h a n d e l e n ) . Dit n e e m t e c h t e r niet w e g d a t e r wel d e g e l i j k regelmatig behandelinhoudelijke 1182
fouten en v e r g i s s i n g e n w o r d e n gem a a k t of d a t e r m i n d e r a d e q u a a t wordt g e h a n d e l d . Dit betreft o n d e r andere: a. het m e d i s c h - t e c h n i s c h e n verp l e e g k u n d i g h a n d e l e n : d e wijze v a n fixeren, het g e v e n v a n d e v e r k e e r d e m e d i c a t i e (het v e r k e e r d e m i d d e l of d e v e r k e e r d e dosering), enz. en b o v e n a l het v e r k e e r d b e h a n d e l e n door onjuiste of o n v o l l e d i g e d i a g n o s t i e k , i n d i c a t i e s t e l l i n g op o n v o l d o e n d e of onjuiste g r o n d e n e n het p l e g e n v a n te vroegtijd i g e of te l a t e interventies, b. g r e n s o v e r s c h r i j d e n d g e d r a g v a n d e h u l p v e r l e n e r ten opzichte v a n d e p a t i e n t . Van Lichtenburcht e n Van d e n Heuvel o n d e r s c h e i d e n : 2 - g r e n s o v e r s c h r i j d i n g e n op intelectueel n i v e a u : her i n t e p r e t e r e n v a n d e g e d a c h t e n v a n d e p a t i e n t zonder deze af te checken, het ' e r o v e r h e e n praten', e.d.; - g r e n s o v e r s c h r i j d i n g e n op emotioneel niveau: de patient behandelen en b e n a d e r e n a l s vriend, 'zich t o t a a l v e r a n t w o o r d e l i j k v o e l e n ' voor d e p a tient, n o r m a t i e f zijn, enz. - g r e n s o v e r s c h r i j d i n g e n op l i c h a m e lijk e n s e k s u e e l n i v e a u : niet terzake d o e n d e l i c h a m e l i j k e n a b i j h e i d veroorz a k e n of t o e s t a a n , g e b r e k a a n r e s p e c t voor p r i v a c y e n g r e n z e n v a n d e p a tient, enz. - overschrijdingen van generatiegrenzen: het o m k e r e n v a n rollen, d e p a t i e n t a l s k i n d b e h a n d e l e n , enz. o v e r s c h r i j d i n g e n met b e t r e k k i n g tot het ' f a m i l i e s y s t e e m ' : het ' e l i m i n e r e n ' van de achferban waardoor isolatie ontstaat, e n het n e g e r e n v a n d a t g e n e w a t het b e s t is voor d e p a t i e n t v a n w e g e het b e l a n g v a n d e o r g a n i s a t i e . Deze p r o f e s s i o n e l e fouten, v e r g i s s i n gen en onbekwaamheden worden door d e p a t i e n t slechts z e l d e n a a n d e k a a k g e s t e l d . Enerzijds o m d a t hij ze niet zal h e r k e n n e n , a n d e r z i j d s o m d a t hij zeker niet altijd d e n a d e l e n v a n d e verschillende vormen van grensovers c h r i j d e n d g e d r a g zal o n d e r k e n n e n .
met het v e r k e e r d e b e e n uit b e d is gestapt. In v e e l g e v a l l e n zal d e klacht e c h t e r w o r d e n g e c o m p l i c e e r d door d e aard van de psychopathologie van de patient. Als v o o r b e e l d e n k u n n e n word e n g e n o e m d d e vroeg in zijn ontwikk e l i n g g e s t o o r d e p a t i e n t met e e n ger i n g e basic-trust, d i e continu b e z i g is d e g r e n z e n af te t a s t e n en zich door grensbepalende opmerkingen belemm e r d in p l a a t s v a n v e i l i g voelt, e n d e patient die steeds dezelfde reeds vaak b e a n t w o o r d e v r a g e n stelt e n door d e o m g e v i n g a l s 'zeur' wordt beleefd, terwijl hij zelf niet w e e t d a t d e v r a a g a l e e r d e r is g e s t e l d , d e K o r s a k o w - p a ti~nt. Soms is d e k l a c h t het g e v o l g v a n overs c h a t t i n g door d e m e d e w e r k e r v a n het abstraherend vermogen van de patient. Een f r a a i v o o r b e e l d v a n deze categorie klachten werd ingebracht door e e n m a t i g b e g a a f d e m a n d i e tijd e n s e e n b e z o e k met zijn e c h t g e n o t e (de ' g e i d e n t i f i c e e r d e patient') a a n d e p o l i k l i n i e k door d e b e h a n d e l e n d psyc h i a t e r w e r d v e r g e l e k e n met e e n w a a k h o n d . De m a n b e k l a a g d e zich over d e z e p s y c h i a t e r , o m d a t hij zich d e v e r g e l i j k i n g met e e n h o n d a b s o l u u t niet liet w e l g e v a l l e n . Binnen d e z e categorie v a l l e n ook d e k l a c h t e n over medewerkers die naar de mening van d e p a t i e n t h u n belofte niet (snel genoeg) n a k o m e n , b i j v o o r b e e l d her reg e l e n v a n verwijzingen, het v e r l e n e n v a n i n z a g e in het dossier, enz.
-
Klach ten over de b e j e g e n i n g in algem e n e zin
In het d a g e l i j k s v e r k e e r t u s s e n p a ti~nten e n m e d e w e r k e r s k u n n e n zich r e g e l m a t i g s i t u a t i e s voordoen w a a r i n d e p a t i e n t het g e v o e l heeft d a t hij wordt b e n a d e e l d , o n v o l d o e n d e gehoord of zelfs wordt a f g e w e z e n . Soms is d a t terecht en is hij g e c o n f r o n t e e r d met e e n m i n d e r tactisch o p e r e r e n d e m e d e w e r k e r of i e m a n d d i e d i e d a g
Klach ten over de r e g e l g e v i n g
Mede a l s g e v o l g v a n het v a a k ged w o n g e n verblijf zal r e g e l m a t i g ongen o e g e n b e s t a a n over d e b e p e r k i n g e n d i e a a n e e n o p n a m e zijn v e r b o n d e n . O n d e r deze c a t e g o r i e v a l l e n niet alleen de vrijheidsbeperkingen, maar ook d e k l a c h t e n over d e h u i s r e g e l s , d e geindiceerd geachte overplaatsingen en het g e d w o n g e n o n t s l a g . Klach ten over de "hotelfunctie" van h e t APZ
Deze c a t e g o r i e k l a c h t e n is d e relatief e e n v o u d i g s t e e n heeft zowel betrekking op d e h y g i e n e op d e a f d e l i n g , a l s op d e voeding, d e privacy, d e h u i s v e s ting, d e o m v a n g v a n d e k a s t r u i m t e , enz. W e l v e r d i e n t het a a n b e v e l i n g ook bij deze k l a c h t e n d e v r a a g te s t e l l e n of d e k l a c h t d e l a d i n g wel dekt, of d a t e r mogelijk v e e l e e r s p r a k e is v a n gevoelens van ongenoegen die betrekking h e b b e n op a n d e r e a s p e c t e n v a n d e o p n a m e of v a n d e e i g e n situatie. MCnr. 40-4oktober1991-46
Terwijl ik denk d a t e r meer a a n l e i d i n g is om over b e h a n d e l i n h o u d e l i j k e verg i s s i n g e n , t a x a t i e f o u t e n e.d. te spreken, zal uit het v o o r a f g a a n d e duidelijk zijn g e w o r d e n dat o n v o l d o e n d e k e n n i s , h e r k e n n i n g v a n e n inzicht in deze a s p e c t e n bij de p a t i ~ n t e n leidt tot een ondervertegenwoordigingvan deze categorie klachten. Dit n e e m t niet w e g dat e e n APZ dat zijn werk s e r i e u s opvat, veel oog moet h e b b e n voor dit type fouten e n moet werken a a n k l a c h t e n p r e v e n t i e . Klachtenprev e n t i e k a n p l a a t s v i n d e n door m i d d e l v a n gerichte acties (het o r g a n i s e r e n v a n referaten over bijvoorbeeld het voorkomen v a n o n g e w e n s t e intimiteiten in de h u l p v e r l e n i n g e n a n d e r g r e n s o v e r s c h r i j d e n d gedrag, ontwikk e l i n g e n in het g e z o n d h e i d s r e c h t e.d.), het s t i m u l e r e n v a n intervisie- e n s u p e r v i s i e b i j e e n k o m s t e n e n de intercollegiale toetsing v a n h a n d e l i n g e n die worden uitgevoerd in situaties v a n m a x i m a l e rechtsongelijkheid tuss e n de h u l p v e r l e n e r s e n de patient, bijvoorbeeld de t o e p a s s i n g v a n middelen en maatregelen. Uit het v o o r g a a n d e zal echter duidelijk g e w o r d e n zijn dat alle categorie~n k l a c h t e n complex v a n a a r d k u n n e n zijn e n dat bij de a f h a n d e l i n g v a n de k l a c h t e n r e e l oog moet b e s t a a n voor de e v e n t u e l e n e g a t i e v e c o n s e q u e n ties voor de p a t i e n t e n d i e n s ongelijke relatie met de hulpverlener. KLACHTENBEHANDELING In principe zal er altijd n a a r m o e t e n w o r d e n gestreefd dat de p a t i e n t zijn k l a c h t e n bespreekt met de medewerker die voor zijn b e h a n d e l i n g e n verblijf p r i m a i r verantwoordelijk is. Gelijktijdig moet er n a a r w o r d e n ge o streefd dat de p a t i e n t dit zelf doet e n dat a l s hij dit niet kan, g e p r o b e e r d wordt de klacht s a m e n met de p a t i e n t te b e s p r e k e n met de betrokken medewerker. Slechts bij u i t z o n d e r i n g m a g het voorkomen dat i e m a n d n a m e n s de p a t i e n t g a a t k l a g e n e n de p a t i e n t zelf g e h e e l b u i t e n b e e l d blijft. Deze algem e n e u i t g a n g s p u n t e n n e m e n echter niet weg dat s o m m i g e k l a c h t e n niet k u n n e n w o r d e n opgelost op afdel i n g s n i v e a u e n al d a n niet met hulp v a n de p a t i ~ n t e n v e r t r o u w e n s p e r s o o n of e e n a d v o c a a t bij de directie w o r d e n g e d e p o n e e r d . Naar mijn m e n i n g verdient het a a n b e v e l i n g e e n klachtenprocedure te o n t w e r p e n die bij alle pati~nten en medewerkers bekend MC nr. 40- 4 oktober 1991- 46
moet zijn. In de procedure m o e t e n de v o l g e n d e e l e m e n t e n w o r d e n uitgewerkt: - elke klacht moet schriftelijk e n gemotiveerd w o r d e n i n g e d i e n d ; - a n o n i e m e k l a c h t e n w o r d e n niet behandeld; - de p a t i e n t wordt m i n s t e n s e e n m a a l u i t g e n o d i g d voor e e n m o n d e l i n g e toelichting v a n de klacht; - de betrokken m e d e w e r k e r wordt in de g e l e g e n h e i d g e s t e l d om v a n de inhoud v a n de klacht k e n n i s te n e m e n e n op de i n h o u d te r e a g e r e n a l v o r e n s de directie e e n u i t s p r a a k doet; - de directie k a n a n d e r e in- en/of externe d e s k u n d i g e n r a a d p l e g e n ; - elke klacht moet schriftelijk w o r d e n a f g e h a n d e l d b i n n e n e e n vooraf bek e n d e periode, bijvoorbeeld vier weken. Periodiek duikt cle v r a a g op of klachten beter in~d a n wel extern k u n n e n worden b e h a n d e l d . Deze v r a a g k a n n a a r mijn m e n i n g niet e e n d u i d i g worden beantwoord. Sommige klachten v r a g e n om e e n s n e l l e b e s l i s s i n g (binn e n 24 uur) of om e e n b e m i d d e l i n g w a a r d o o r de b e t r o k k e n e n weer in gesprek r a k e n e n in s t a a t zijn zelf het p r o b l e e m op te lossen, a n d e r e om e e n zorgvuldige afweging, m e e r d e r e ges p r e k k e n e n mogelijk de e r k e n n i n g v a n schuld. De directie dient zich zod o e n d e bij elke klacht in overleg met de klager af te v r a g e n of de inschakeling v a n i n t e r n e en/of externe d e s k u n -
d i g e n g e w e n s t is. De a a n b e v e l i n g v a n de NZR e n LPR over te g a a n tot de instellingvan een klachtencommissie b e s t a a n d e uit drie l e d e n (voorgedrag e n door respectievelijk de p a t i ~ n t e n , de b e r o e p s b e o e f e n a r e n a l s m e d e e e n door h e n b e i d e n a a n g e w e z e n onafh a n k e l i j k e e n o n p a r t i j d i g e voorzitter) met de opdracht e e n a d v i e s op te stel~ len ten b e h o e v e v a n de besluitvorm i n g door de directie, k a n e e n oplossing b i e d e n . Deze constructie acht ik beter d a n de r e g i o n a a l of p r o v i n c i a a l georganiseerde klachtencommissies die g e e n e n k e l e b a n d met de organisatie h e b b e n e n zodoende v a a k a l s h o o g d r e m p e l i g zullen w o r d e n ervaren e n (te) t r a a g zullen h a n d e l e n . Bij de a f h a n d e l i n g v a n de klacht is het r a a d z a a m altijd te v e r m e l d e n dat de patient, i n d i e n hij niet k a n | e v e n met het inhoudelijk oordeel v a n de directie, zich k a n w e n d e n tot de zorgverzekeraar, de inspectie, de Officier v a n Justitie en/of het m e d i s c h tuchtcollege (afhankelijk v a n de a a r d e n i n h o u d v a n de klacht). Als de p a t i e n t v a n men i n g is dat de klacht procedureel niet juist is a f g e h a n d e l d , k a n hij zich wend e n tot het b e s t u u r v a n de instelling. Literatuur 1. Lucieer J. Ongelijkheid is kenmerkend voor de therapeutische relatie. Medisch Contact 1991; 46:1183-4. 2. Lichtenburcht, C van e.a. In: Seksueel misbruik door hulpverleners, een analyse, a a n b e v e l i n g e n en her verslag van de landelijke werkconferentie. Brochure van WVC in sarnenwerking met de Rutgers Stichting, 1991.
Ongelijkheid als kenmerk
van t h e r a p e u t i s c h e relatie J. Lucieer Het w e t s o n twerp om trent de overeenk o m s t i n z a k e de g e n e e s k u n d i g e beh a n d e l i n g g e e f t de b e h a n d e l a a r e e n a a n tal verplich tingen en de pati~n ten een a a n t a l rechten die de b e s t a a n d e ongelijkheid in de onderlinge relatie in b e l a n g r i j k e m a t e m o e t verminderen, m a a r in de p r a k t i j k n i e t zal opheffen. De w e t r e g e l t n a m e l i j k e e n aantal
rechten en plichten, zoals h e t recht op informatie, b e t rech t o p i n s t e m m i n g alvorens e e n b e h a n d e l i n g wordt gestart, h e t recht op i n z a g e van b e t dossier, de dossierplicht, enz., m a a r niet de k w a l i t e i t van de onderlinge relatie. Met n a m e in de g e e s t e l i j k e gezondh e i d s z o r g g a a t h e t j u i s t om de k w a l i teit van de interactie tussen de pati~nt en zijn h ulpverlener, terwijl zij in d e z e relatie p e r definitie e e n ongelijke positie i n n e m e n . Voornoemde ongelijkh e l d betreft n i e t slech ts b e t verschil in k e n n i s , m a a r b e h e l s t ook de in tra- en 1183
in terpsychische aspecten van de beide participanten in de hulpverleningsrelatie. ~ HULPVERLENINGSCONTACTEN De p a t i e n t w e n d t zich tot d e h u l p v e r l e ner o m d a t hij niet m e e r in s t a a t is op e i g e n kracht of met b e h u l p v a n d e e i g e n s o c i a l e o m g e v i n g zijn p r o b l e m e n op te l e s s e n . Om g e h o l p e n te k u n n e n w o r d e n m e e t hij zijn vertrouw e n g e v e n a a n d e (onbekende) hulpv e r l e n e r en er d u s op k u n n e n vertrouw e n d a t zijn h u l p v e r l e n e r over d e juiste k e n n i s e n v a a r d i g h e d e n b e s c h i k t om zijn p r o b l e m e n te v e r h e l p e n e n a l t i j d in het b e l a n g v a n het w e h i j n v a n d e p a t i e n t zal h a n d e l e n . Dit v r a a g t om t i t e l b e s c h e r m i n g en d e s p o e d i g e i n v o e r i n g v a n d e wet op d e i n d i v i d u e l e b e r o e p s u i t o e f e n i n g in d e g e z e n d h e i d s z o r g (de wet BIG), m a a r ook om v e r p l i c h t e bij- en n a s c h o l i n g , g e k o p p e l d a a n e e n p e r i o d i e k e herregistratie van de individuele beroepsbeoefenaren en de invoering van de certificering v a n d e i n s t e l l i n g e n . D a a r n a a s t wordt in d e h u l p v e r l e n i n g s c o n t a c t e n v a n d e p a t i e n t verw a c h t d a t hij o p e n h e i d geeft over zijn situatie, gedrag0 g e v o e l e n s , fantasie~n en g e d a c h t e n . Veelal g a a t het om z a k e n w a a r m e e hij in het d a g e l i j k s l e v e n m o e i t e heeft of w a a r v o o r hij zich s c h a a m t . In d e t h e r a p e u t i s c h e r e l a t i e geeft d e p a t i e n t o p e n h e i d over zijn woede, teleurstellingen, onmacht, a n g s t e n , d r o m e n en i l l u s i e s op allerlei l e v e n s g e b i e d e n en p r a a t hij over zeer i n t i e m e e n p r i v ~ - a s p e c t e n v a n zijn b e s t a a n , inclusief d e d i e p s t e geh e i m e n d i e hij tot d a n met g e e n a n d e r heeft g e d e e l d . Deze o p e n h e i d is in d e t h e r a p e u t i s c h e r e l a t i e e e n z i j d i g en v r a a g t v a n d e h u l p v e r l e n e r e e n constante en nauwkeurige bewaking van d e grenzen. 2 Zo m e e t hij ervoor w a k e n d a t hij v o l d o e n d e r e s p e c t blijft tonen veer de privacy en grenzen van de p a t i e n t , zijn e i g e n n i e u w s g i e r i g h e i d niet b e v r e d i g t , enz., m a a r ook d a t hij niet t e r z a k e d o e n d e l i c h a m e l i j k e n a b i j h e i d v e r o o r z a a k t of t o e s t a a t , d e p a tiSnt g a a t zien a l s ' e e n vriend' of zich geheel verantwoordelijk gaat voelen v e e r zijn p a t i e n t v a n u i t zijn e i g e n onb e g r e p e n r e d d i n g s f a n t a s i e ~ n of g r o o t h e i d s i d e ~ e n . Het v o o r k o m e n v a n grensoverschrijdend gedrag van de h u l p v e r l e n e r vergt niet s l e c h t s e e n a d e q u a t e opleiding0 m a a r ook perio1184
NIET ROKEN Onderzoek heeft aangetoond dat roken schadelijk is voor de gezondheid, alsmede dat de voorbeeldfunctie van de arts in verband met niet roken grote invloed heeft op het (niet)rookgedrag van pati~nten. Derhalve is het roken door artsen en door onder hun verantwoordelijkheid werkend personeel in het bijzijn van patienten geen gezondheidsbevorderend gedrag. De Algemene Vergadering van de KNMG heeft dan ook besloten de volgende gedragsregel in de 'Gedragsregels voor artsen' op te nemen onder het hoofd 'Gedragsregels in relatie tot pati~nten', punt 41A: Artsen wordt het zwaarwegend advies gegeven in het bijzijn van pati#nten niet te roken. Van onder de verantwoordelijkheid van artsen werkend personeel en van pati~nten kunnen artsen in beginsel hetzelfde vragen, opdat er geen overlast ontstaat door roken in behandel- en spreekkamers.
d i e k e i n t e r c o l l e g i a l e toetsing e n interv i s i e of s u p e r v i s i e . Tot slot meet d e h u l p v e r l e n e r zich bewust zijn v a n het feit d a t hij e e n bijzond e r e b e t e k e n i s krijgt in d e t h e r a p e u t i s c h e relatie. Deze r e l a t i e roept immers b e w u s t e en o n b e w u s t e e m o t i e s en g e d r a g s p a t r o n e n op bij d e p a t i e n t v a n u i t zijn e r v a r i n g e n in het v e r l e d e n . De h u l p v e r l e n e r krijgt z o d o e n d e onvermijdelijk e e n p o s i t i e v e of n e g a tieve rol t o e b e d e e l d . Hij zal d e z e overdrachtsfenomenen moeten onderkennen e n b e w e r k e n zodat d e p r o b l e m a tiek v a n d e p a t i e n t k a n w o r d e n o p g e lost. Dit g a a t bij d e p a t i e n t e c h t e r v a a k g e p a a r d met g e v o e l e n s v a n s c h a a m t e , w o e d e en a n g s t . De p a t i e n t meet d a a r o m d e g a r a n t i e h e b b e n d a t d e h u l p v e r l e n e r zijn g e v o e l e n s , fantasie~n en v e r l a n g e n s niet op zichzelf betrekt of ze m i s b r u i k t v e e r d e bevred i g i n g v a n d e e i g e n behoeften. Gebeurt dit wel d a n is dit funest v e e r het gevoel van vertrouwen en veiligheid v a n d e p a t i e n t d i e hier a l s g e v o l g v a n g e b e u r t e n i s s e n in het v e r l e d e n toch al v a a k e r n s t i g in is b e s c h a d i g d . O m deze r e d e n zijn p e r i o d i e k e intercolleg i a l e t o e t s i n g e n i n t e r v i s i e d a n w e l sup e r v i s i e e v e n e e n s noodzakelijk. De g e n o e m d e v e r p l i c h t i n g e n m o e t e n niet a l l e e n g e l d e n v e e r h u l p v e r l e n e r s w e r k z a a m in G G Z - i n s t e l l i n g e n , m a a r v e e r a l l e b e r e e p s g r o e p e n d i e (vrijgevestigd) w e r k z a a m zijn in d e geestelijke g e z o n d h e i d s z o r g . Mogelijk k u n n e n bij d e i n v o e r i n g v a n d e stelselwijzig i n g e n n a a f s c h a f f i n g v a n d e contract e e r v e r p l i c h t i n g met b e t r e k k i n g tot
deze a s p e c t e n v o o r w a a r d e n w o r d e n gesteld aan de individuele hulpverleners e n d e b e t r o k k e n i n s t e l l i n g e n . Uit het v o o r a f g a a n d e zal n a m e l i j k d u i d e lijk g e w o r d e n zijn d a t d e k w a l i t e i t v a n d e h u l p v e r l e n i n g niet s l e c h t s is geb a a t met d e t o e n a m e v a n d e r e c h t s b e s c h e r m i n g v a n d e p a t i e n t , m a a r ook meet worden bevorderd en bewaakt door d e b e r o e p s g r o e p e n zelf.
Literatuur 1. Glaser E. In: Seksueel misbruik door hulpverleners, een analyse, a a n b e v e l i n g e n en het verslag van de landelijke werkconferentie. Brochure van WVC in samenwerking met de Rutgers Stichting, 1991. 2. Lichtenburcht, C van et al. In: Seksueel rnisbruik door hulpverleners, een analyse, a a n b e v e l i n g e n en het verslag van de landelijke werkconferentie. Brochure van WVC in samenwerking met de Rutgers Stichting, 1991.
Auteur J. tudeer, psychiater en directeur pati~ntenzorg van het A P Z 'Vrederust' te Halsteren.
MC nr. 40- 4 oktober 1991- 46
Een generatie lang
Seminaar Milieukunde A a n het e i n d e v a n de j a r e n zestig groeide het besef, dat de t o e n e m e n d e v e r v u i l i n g v a n ons leefmilieu e e n ernstige b e d r e i g i n g vormde veer de natuur e n m e d e d a a r d o o r veer de kwaliteit v a n ons e i g e n b e s t a a n . In het b e g i n v a n 1970, d u s ruim twintig j a a r g e l e d e n , ontwikkelde het Nederl a n d s Instituut veer P r a e v e n t i e v e GezondheidszorgFFNO in s a m e n w e r k i n g met de Stichting P o s t a c a d e m i s c h On~ derwijs G e z o n d h e i d s t e c h n i e k e n Mil i e u t e c h n o l o g i e v a n de T e c h n i s c h e Universiteit Delft e e n c u r s u s mil i e u k u n d e , b e s t e m d veer a c a d e m i c i die in de praktijk v a n h u n werk word e n geconfronteerd met p r o b l e m e n op het g e b i e d v a n m i l i e u b e h e e r . I n m i d d e l s is m i l i e u b e s c h e r m i n g in de p u b l i e k e b e l a n g s t e l l i n g v a n e e n ges i g n a l e e r d e behoefte e e n pelitiek strijdpun t geworden. Duidelijke effecten, zoals s c h a d e a a n p l a n t e n e n bossterfte, a f t a k e l i n g v a n de ozonlaag, b e d r i j f s o n g e v a l l e n , die onder a n d e r e r e s u l t e r e n in lozingen v a n g e v a a r l i j k e stoffen in lucht of oppervlaktewater, h e b b e n v e r a n d e r i n g e n in het publieke m i l i e u b e s e f t e w e e g g e b r a c h t . In t e g e n s t e l l i n g tot de b e g i n p e r i o d e v a n het s e m i n a a r wordt n u niet meer g e s p r o k e n v a n w e r k g e l e g e n h e i d versus milieu, m a a r in de eerste p l a a t s v a n milieubeschermingen d a a r b i n n e n v a n w e r k g e l e g e n h e i d e n economische vooruitgang. Het m i n i s t e r i e v a n L a n d b o u w publiceerde het ' N a t u u r b e l e i d s p l a n ' . 1 D a a r i n w o r d e n n a a s t projecten v a n actieve n a t u u r b e s c h e r m i n g ook m a a t r e g e l e n a a n g e k o n d i g d die tot doel h e b b e n het m a a t s c h a p p e l i j k d r a a g vlak veer n a t u u r - e n m i l i e u b e l e i d te versterken. De eerste cursus, g e o r g a n i s e e r d door het NIPG, g i n g in 1971 v a n start. Niet a l l e e n de k e n n i s o v e r d r a c h t zou v a n b e l a n g zijn, m a a r ook de b e v o r d e r i n g v a n de o n d e r l i n g e u i t w i s s e l i n g v a n e r v a r i n g e n door de d e e l n e m e r s . Het zou d a a r o m e e n beperkte groep moeten zijn (rend 25 deelnemers). Gekozen werd veer e e n g e s p a t i e e r d e cursus v a n v i e r m a a l ~ n week, v e r d e e l d over e e n a c a d e m i s c h jaar. Om ook de MC nr. 40 - 4 oktober 1991- 46
C. M. Kuiper en H. J. Over V a n a f 1971 h o u d t h e t N e d e r l a n d s I n s t i t u u t v e e r P r a e v e n t i e v e Gez o n d h e i d s z o r g e e n S e r n i n a a r Mil i e u k u n d e , v i e r m a a l e~n w e e k , v e r d e e l d o v e r e e n jaar. V e e r w i e is b e t b e d o e l d , w i e k o m t er, w a a r g a a t b e t o v e r e n w a t is er in d i e t w i n t i g j a a r verandercl? a v o n d e n te k u n n e n b e n u t t e n veer inl e i d i n g e n e n o n d e r l i n g e c o n t a c t e n zou de c u r s u s w o r d e n g e g e v e n in e e n conferentieoord. A a n g e z i e n het g e h e e l meer het karakter h a d v a n e e n a a n t a l s y m p o s i a d a n v a n e e n serie l e s s e n werd de cursus als ' S e m i n a a r M i l i e u k u n d e ' a a n g e kondigd. Het z w a a r t e p u n t v a n het sem i n a a r zou l i g g e n op het b e l i c h t e n v a n de schadelijke invloeden, medisch-biologisch gezien, als gevolg v a n v e r a n d e r i n g e n v a n het leefmilieu. De in valshoekis de volksgezondheid, niet de n a t u u r b e s c h e r m i n g . In dit artikel wordt e e n overzicht gegev e n v a n de i n h o u d v a n het s e m i n a a r , de d e e l n e m e r s e n de opmerkelijke v e r a n d e r i n g e n die in het p r o g r a m m a zijn a a n g e b r a c h t g e d u r e n d e de periode 1971-1991. DEELNEMERS Veer het eerste s e m i n a a r , g e g e v e n in het a c a d e m i s c h ja a r 1971-1972, wer-
Deelnemers seminaar milieukunde (1971-1990), procentuele verdeling naar maatschappelijke instantie.
d e n 31 d e e l n e m e r s v a n zeer diverse d i s c i p l i n e s i n g e s c h r e v e n . Numeriek het sterkst w a r e n de chemici (7), d a n v o l g e n de TU-ingenieurs. Verder bestond de groep uit l a n d b o u w k u n d i g i n g e n i e u r s , artsen, biologen, veterinairs, juristen, e e n econoom e n e e n m a a t s c h a p p e l i j k werker. Bijna de helft w a s afkomstig v a n de overheid, e e n d e r d e k w a m v a n het bedrijfsleven, de o v e r i g e n v a n research-instituten e n p a r t i c u l i e r e i n s t e l l i n g e n . In het staafdiagram is het overzicht g e g e v e n v a n de p r o c e n t u e l e verdeling n a a r m a a t s c h a p p e l i j k e i n s t a n t i e . Tot e n met het s e m i n a a r 1990/1991 bed r a a g t het totaal a a n t a l d e e l n e m e r s 506. In de loop der j a r e n zijn er verschillende trends w a a r te n e m e n . Wat het b e d r i j f s l e v e n betreft zijn 1977 e n 1981, gezien het a a n t a l d e e l n e m e r s , m a g e re jaren. Een mogelijke v e r k l a r i n g veer het d i e p t e p u n t e n de h e r n i e u w d e b e l a n g s t e l l i n g is te v i n d e n in e e n uits p r a a k v a n de p l a a t s v e r v a n g e n d dir e c t e u r - g e n e r a a l v a n Milieubeheer, g e p u b l i c e e r d in het tijdschrift Jonas: 2 'Wat het m i l i e u b e l e i d betreft is het i n t e r e s s a n t dat de v e r h a r d i n g die er e e n jaar of zeven g e l e d e n was, de e n o r m e s p a n n i n g t u s s e n het bedrijfsl e v e n e n de overheid, n u a a n het vera n d e r e n is. Het bedrijfsleven g a a t het b e l a n g e r v a n inzien om mee te d e n k e n met de i m p u l s e n die v a n u i t het m i l i e u komen.' Ook komt de d e c e n t r a l i s a t i e v a n mil i e u b e h e e r n a a r provincie e n g e m e e n te tot u i t i n g in het d e e l n e m e r s b e stand. Een b e l a n g r i j k bijprodukt v a n het s e m i n a a r is de w i s s e l w e r k i n g tuss e n de diverse m a a t s c h a p p e l i j k e instanties, t u s s e n v e r g u n n i n g v r a g e r s en vergunningverleners, waardoor wederzijds begrip o n t s t a a t om gezamenlijk tot o p l o s s i n g e n te komen. Binn e n de g r o e p e n v a n de a f g e l o p e n jaren in e e n netwerk o n t s t a a n v a n ond e r l i n g e consultatie. INHOUD Het h u i d i g e s e m i n a a r stemt wat betreft de t h e m a ' s in grote lijnen o v e r e e n 1185
met het destijds b e p a a l d e . Deze them a ' s zijn: Leefmilie u (1e periode). Dit t h e m a omvat e e n a a n t a l i n l e i d i n g e n die zijn te r u b r i c e r e n o n d e r de trefwoorden 'ecologische m e t h o d e n e n b e g r i p p e n ' , 'natuurlijke k r i n g l o o p p r o c e s s e n ' e n 'sociaal-wetenschappelijke aspecten van milieuvraagstukken'. Milieugebruik(2e periode). Dit t h e m a heeft vooral b e t r e k k i n g op de wisselw e r k i n g t u s s e n d e m e n s e n zijn leefmilieu, w a a r b i j het g a a t om de invloed v a n m e n s e l i j k e a c t i v i t e i t e n op de v e r a n d e r i n g v a n de n a t u u r l i j k e omgeving. De in deze periode g e h o u d e n i n l e i d i n g e n zijn te r u b r i c e r e n o n d e r "ruimtelijke o r d e n i n g e n de infrastructuur', 'het n a t u u r l i j k m i l i e u in Nederland' en 'nieuwe ontwikkelingen'. Milieu veron treiniging(3e periode). Dit t h e m a betreft het v66rkomen v a n c o m p o n e n t e n die in het m i l i e u zijn g e b r a c h t door m e n s e l i j k e a c t i v i t e i t e n e n die s c h a d e k u n n e n t o e b r e n g e n a a n m e n s , dier e n p l a n t (en goederen). Inhoudelijk zijn drie h o o f d o n d e r w e r p e n o n d e r s c h e i d e n : de v e r o n t r e i n i g i n g v a n water, b o d e m e n lucht, waarbij ook g e l u i d h i n d e r e n s t a n k h i n d e r ter sprake komen, a f v a l v e r w i j d e r i n g e n g r e n s w a a r d e n a l s keuzeprobleem. Milieubeleid(4e periode). Dit t h e m a g a a t over het N e d e r l a n d s e m i l i e u b e leid. De b e d o e l i n g is de d e e l n e m e r s e e n b e e l d te g e v e n v a n het m i l i e u b e leid zoals dat door de overheid (op n a t i o n a a l , r e g i o n a a l e n lokaal niveau) e n het bedrijfsleven wordt gevoerd. Het w o o r d ' b e l e i d ' wordt gebruikt voor a l l e b e w u s t op m i l i e u b e h o u d o f - b e s c h e r m i n g gerichte activiteiten v a n e e n b e p a a l d e groep of instantie. Dat wil zeggen, dat ook de a c t i v i t e i t e n v a n de b u r g e r s (als individu of in ruimer v e r b a n d v a n actiegroep e n of m i l i e u o r g a n i s a t i e s ) in dit kader w o r d e n b e s p r o k e n . Inhoudelijk zijn drie h o o f d o n d e r w e r p e n te onderscheiden: w e t g e v i n g / f i n a n c i e r i n g , mil i e u b e l e i d v a n overheid e n industrie, e n m a a t s c h a p p e l i j k / p o l i t i e k e aspecten v a n m i l i e u b e l e i d . Als d i d a c t i s c h e werkvorm w o r d e n hoorcolleges p l u s d i s c u s s i e het m e e s t g e h a n t e e r d . Volgens b e p a a l d e onderw i j s k u n d i g e o p v a t t i n g e n is dit e e n oud e r w e t s e vorm v a n k e n n i s o v e r d r a c h t . Tijdens d e e v a l u a t i e b e s p r e k i n g e n blijkt echter steeds weer, dat het mer e n d e e l v a n de d e e l n e m e r s deze vorm positief w a a r d e e r t . Circa vijftig do1186
c e n t e n v a n v e r s c h i l l e n d e universiteiten e n research-instituten, overheidsi n s t e l l i n g e n e n i n d u s t r i e d r a g e n jaarlijks tot het p r o g r a m m a bij. Dit leidt tot e e n zeer g e v a r i e e r d b e e l d v a n de ing e w i k k e l d e p r o b l e m a t i e k e n de ond e r l i n g e n v e r v l e c h t i n g v a n de vers c h i l l e n d e a s p e c t e n . De d i s c u s s i e s met de d o c e n t e n - en, doordat de groep klein is, informeel contact in de w a n d e l g a n g e n - g e v e n de mogelijkheid tot e e n persoonlijke confrontatie. VERANDERINGEN Her p r o g r a m m a v a n her s e m i n a a r is in de a f g e l o p e n j a r e n in b e w e g i n g geweest, zowel door v e r s c h u i v i n g i n ond e r w e r p e n als door i n h o u d e l i j k e a a n p a s s i n g e n b i n n e n o n d e r w e r p e n . Die v e r s c h u i v i n g is ook het r e s u l t a a t v a n de o p i n i ~ r e n d e invloed v a n de m e d i a op bet milieubesef. Een a a n t a l zaken is a l g e m e e n b e k e n d geworden: - In de a a n v a n g s j a r e n zijn meer specialistische i n l e i d i n g e n g e h o u d e n op bacteriologisch/microbiologisch gebied. Er werd veel rneer a a n d a c h t besteed a a n water, vooral het oppervlaktewater. Ook n a m e n metereologie e n l u c h t v e r o n t r e i n i g i n ge e n grotere p l a a t s in. W a t e r v e r v u i l i n g e n luchtv e r o n t r e i n i g i n g w a r e n toen ook de belangrijkste sectoren v a n de milieuprob l e m a t i e k ; we d e n k e n hierbij a a n ona a n g e n a a m d r i n k w a t e r i n Rotterdam e n de smog in Rijnmond. - In de j a r e n zeventig, de periode dat de m i l i e u b e w e g i n g werd g e k e n m e r k t door acties uit de maatschappijkritische hoek, k w a m deze s t e l l i n g n a m e ook tot u i t i n g b i n n e n her s e m i n a a r . Van 1972-1976 v e r s c h e n e n onderwerp e n als 'onvermijdelijk l a n d g e b r u i k ' , later opgevoerd a l s 'onvermijdelijkhed e n in het beleid', dit w a s het b e l e i d ten a a n z i e n v a n industrie, w e g e n a a n leg e n recreatie. In 1978 werd dit onderdeeh ' D o e l s t e l l i n g e n v a n mil i e u b e l e i d in e e n m a a t s c h a p p e l i j k kader', e e n b e s c h o u w i n g die meer dist a n t i e e n objectivering inhoudt. - In 1972, met het b e k e n d w o r d e n v a n het rapport ' G r e n z e n a a n de groei' a a n de C l u b v a n R o m e ? v r o e g e n d e e l n e mers om b e h a n d e l i n g v a n de modellen v a n Meadows. Dit o n d e r w e r p hield, later o n d e r de titel 'Milieuvero n t r e i n i g i n g a l s systeemverstoring', tot 1977 stand. Gaf bet rapport a a n de C l u b v a n Rome e e n eerste a a n z e t tot het besef v a n de m o n d i a l e p r o b l e m a tiek v a n de m i l i e u v e r v u i l i n g , het rap-
port-Brundtland bracht w e d e r o m e e n schok teweeg. 4 In de l a a t s t e j a r e n is het rapport 'Zorgen voor m o r g e n ' v a n het RIVM b e h a n d e l d ? ook kon a a n dacht w o r d e n b e s t e e d a a n het Nationaal Milieubeleidsplan. - Vanaf het b e g i n is e e n p l a a t s inger u i m d voor de sociale e n g e d r a g s w e t e n s c h a p p e n . In Rijnmond werd onderzoek verricht n a a r m a n i f e s t e e n latente m e n s e l i j k e b e h o e f t e n ten a a n zien v a n h u n leefmilieu. De uitkomsten v a n dit onderzoek zijn opgenom e n tot 1976. D a a r n a zijn de b i j d r a g e n v a n sociale e n g e d r a g s w e t e n s c h a p p e n v e r l e g d n a a r m e n s e l i j k gedrag, in c a s u i n t e n t i e s zich m i l i e u v r i e n d e l i j k te g e d r a g e n . Onderzoek n a a r g e d r a g , h o u d i n g e n be~nvloeding v a n intenties werd in N e d e r l a n d op verschillende p l a a t s e n verricht; het v o n d zijn w e e r s l a g in het c u r s u s p r o g r a m m a . Sinds e n k e l e j a r e n zijn ook p u b l i e k e reacties op m i l i e u c a l a m i t e i t e n e n de politicologische a n a l y s e v a n mil i e u p r o b l e m e n in het p r o g r a m m a opgenomen. - Het o n d e r w e r p ' e c o n o m i s c h e w a a r d e r i n g v a n de a a n t a s t i n g v a n het milieu' heeft tot de j a r e n tachtig e e n p l a a t s g e h a d . D a a r n a wordt de a a n dacht v e r l e g d n a a r cijfers over wat het kost om m i l i e u v e r o n t r e i n i g i n gte verm i n d e r e n . In de j a r e n tachtig verschijn e n ook de n i e u w e o n t w i k k e l i n g e n in her k a d e r v a n m i l i e u g e b r u i k ; deze betreffen m a a t r e g e l e n die niet zo kostb a a r e n m i n d e r v e r v u i l e n d zijn, zoals lintvormige e l e m e n t e n in e e n cultuurlandschap, alternatieve vormen van l a n d b o u w e n schonere technologie. - De i n h o u d v a n ' M i l i e u b e l e i d v a n de industrie' v e r a n d e r t in de loop der jaren v a n karakter. In het b e g i n k r e g e n v e r m i n d e r i n g v a n e m i s s i e s e n het verd u n n e n v a n v e r o n t r e i n i g i n g vooral de a a n d a c h t . Een b e l a n g r i j k g e g e v e n is dat de l a a t s t e j a r e n zorgvuldig h a n d e len, dat wil z e g g e n zuinig o m g a a n met m a t e r i a a l , meer w i n s t geeft. Het blijkt d u s dat e v e n t u e e l verlies a a n tijd, o m d a t zorgvuldig h a n d e l e n meer tijd vraagt, in de b e d r i j f s p r o c e s s e n uiteindelijk wordt g e c o m p e n s e e r d door b e s p a r i n g v a n m a t e r i a a l . Het is d a n ook niet te v e r w o n d e r e n dat uit de d e e l n e m e r s g r o e p 1988/1989, die voor t w e e d e r d e afkomstig w a s uit her bedrijfsleven, de v r a a g k w a m hoe milieuzorg v a n a f de werkvloer te propageren. - In de eerste s e m i n a a r s werd a a n dacht g e s c h o n k e n a a n de i m p l i c a t i e s MC nr. 40- 4 oktober 1991- 46
van verstoringen van biologische evenwichten als een probleem van v e r o n t r e i n i g i n g voor het m e n s e l i j k milieu e n d a a r d o o r a l s e e n b e d r e i g i n g voor d e g e z o n d h e i d v a n d e m e n s . De directe invloed van deze verstoringen op d e l i c h a m e l i j k e g e z o n d h e i d b l e e k moeilijk a a n t o o n b a a r , z o a l s ook is geb l e k e n uit 'Zorgen voor morgen'; 5 d a a r i n wordt g e s t e l d : 'De i n v l o e d v a n m i l i e u f a c t o r e n op d e g e z o n d h e i d is door o n v o l d o e n d e k e n n i s e e n onderb e l i c h t e n o n d e r s c h a t p r o b l e e m . Een c o m p l i c e r e n d e factor hierbij is, d a t het om effecten g a a t d i e het g e v o l g zijn v a n l a n g d u r i g e b l o o t s t e l l i n g a a n relatief l a g e c o n c e n t r a t i e s v a n v a a k v e l e factoren tegelijkertijd.' CONCLUSIE R e e d s bij d e v o o r b e r e i d i n g e n v a n het s e m i n a a r in 1970 w e r d g e s p r o k e n over de noodzaak van gedrags- en mentalit e i t s v e r a n d e r i n g voor b e h o u d v a n e e n s c h o n e r milieu. E x - m i l i e u m i n i s t e r W i n s e m i u s (1982-1986) s p r e e k t v a n ' v e r i n n e r l i j k i n g v a n het m i l i e u b e l e i d ' a l s d e b e s t e g a r a n t i e voor het g e z o n d m a k e n en g e z o n d h o u d e n v a n ons leefmilieu. Met d i e v e r i n n e r l i j k i n g
wordt b e d o e l d , d a t d e v e r v u i l e r zelf (naast de doelstelling van de ondernem i n g of het h u i s h o u d e n ) het g e z o n d m a k e n e n g e z o n d h o u d e n nastreeft. De r e e d s e e r d e r a a n g e h a a l d e p l a a t s vervangend directeur-generaal van M i l i e u b e h e e r , Zoeteman, stelt in het i n t e r v i e w n a a r a a n l e i d i n g v a n zijn 'Gaiasofie',6 d a t 'wij e e n stuk v a n onze vrijheid m o e t e n inleveren. Bij voorkeur vrijwillig, m a a r a n d e r s g e d w o n g e n . ' W a a r s c h i j n l i j k is d w a n g door middel van regelgeving onvermijdelijk. N a a s t e e n s t e l s e l v a n r e g e l g e v i n g zullen ook d e m i l i e u v e r v u i l e n d e activiteiten met heffingen d i e n e n te w o r d e n b e l a s t , zoals dit in e e r s t e i n s t a n t i e r e e d s w e r d v o o r g e s t e l d door H u e t i n g en recent door d e e n i g e h o o g l e r a a r m i l i e u - e c o n o m i e in N e d e r l a n d , Opschoor. 78 O m e n k e l e v o o r b e e l d e n te geven: heffingen, d i e het voor e e n bedrijf d u u r d e r m a k e n het w a t e r te verv u i l e n of d i e het voor e e n a u t o m o b i l i s t a a n t r e k k e l i j k e r m a k e n d e fiets te p a k ken of g e b r u i k te m a k e n v a n het openb a a r vervoer. Het bedrijf en d e b u r g e r h o e v e n d e hefting niet te b e t a l e n mits ze hun g e d r a g v e r a n d e r e n .
Literatuur 1. Ministerie van Landbouw en Visserij. Natuurbeleidsplan. 's-Gravenhage: Staatsdrukkerij en uitgeverij, 1989. 2. Otto W. 'Het hoge woord van Zoeternan.' Jonas 1989; 19:135, 23. 3. Meadows D, et al. Grenzen aan de groei. Rapport aan de Club van Rome. Utrecht: Spectrum, 1972. 4. Brundtland GH, et al. Our common future. Oxford: Oxford University Press, 1987. 5. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygi~ne. Zorgen voor rnorgen. Nationale Milieuverkenning 1985-2010. VROM 80471/12-88. 6. Zoeternan K. Gaiasofie; anders kijken naar evolutie, ruimtelijke ordening en rnilieubeheer. Deventer: AnkhHermes, 1989. 7. Hueting R. Nieuwe schaarste en econornische groei. Arnsterdarn/Brussel, 1974. 8. Opschoor JB, Vos JB. The application of economic instruments for environmental protection in OECD countries. Parijs: OECD (ter perse).
Deelnemers seminaars milieukunde (19711990), procentuele verdeling naar maatschappelijke instantie.
Auteurs Dr. Catharina M. Kuiper, afdeling Onderwijs, Nederlands Instituut voor Praeventieve GezondheidszorgFFNO te Leiden. Dr. H. J. Over, Centraal Diergeneeskundig Instituut, Lelystad.
Milieu, gezondheid, onderwijs
Een applicatiecursus Medische Milieukunde In het a c a d e m i s c h j a a r 1990-1991 w e r d voor d e e e r s t e m a a l e e n a p p l i c a t i e c u r sus M e d i s c h e M i l i e u k u n d e u i t g e v o e r d door het N e d e r l a n d s Instituut voor P r a e v e n t i e v e G e z o n d h e i d s z o r g TNO. Deze c u r s u s w a s b e s t e m d voor a r t s e n bij GGD'en, b e d r i j f s a r t s e n en a n d e r e a r t s e n , b i j v o o r b e e l d h u i s a r t s e n , d i e in hun w e r k te m a k e n krijgen met v r a g e n op het g e b i e d v a n m i l i e u e n gezondheid. In dit a r t i k e l w o r d e n opzet, ontw i k k e l i n g , u i t v o e r i n g en e v a l u a t i e van de cursus besproken. VOORGESCHIEDENIS In d e a f g e l o p e n d e c e n n i a is, m~t het toenemen van de verontreiniging van het milieu, ook d e a a n d a c h t voor d e MC nr. 40-4 oktober 1991 - 46
A. R. J. Stumpel en W. P. M. Dols Het Nederlandse Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg heeft een applicatiecursus Medische Milieukunde gehouden voor het eerst, en niet voor bet laatst. g e v o l g e n d a a r v a n voor d e g e z o n d h e i d van de algemene bevolking gegroeid. Grootschalige bodemverontreiniging e n in Lekkerkerk, A m s t e r d a m (Volg e r m e e r p o l d e r ) e n Dordrecht b l e k e n het k l e i n e topje v a n e e n grote i j s b e r g
te zijn e n m a a k t e n b o v e n d i e n d u i d e lijk d a t g e m e e n t e n , a l s e e r s t v e r a n t w o o r d e l i j k e n voor d e o p e n b a r e gezondheidszorg, b e h o e f t e h a d d e n a a n e x p e r t i s e op het terrein v a n m i l i e u e n g e z o n d h e i d . Toen in het b e g i n v a n d e j a r e n ' 8 0 met d e S t i m u l e r i n g s r e g e l i n g B a s i s g e z o n d h e i d s d i e n s t e n d e openbare gezondheidszorg een belangrijke i m p u l s kreeg, l a g het d a n ook voor d e h a n d in d e z e r e g e l i n g ook e e n specifiek m i l i e u h y g i ~ n i s c h e t a a k te form u l e r e n voor het l a n d e l i j k n e t w e r k van basisgezondheidsdiensten dat met d e g e l d e n v a n d e s t i m u l e r i n g s r e g e l i n g tot s t a n d zou komen. I n m i d d e l s is d e z e t a a k , zij het niet a l te concreet, v a s t g e l e g d in d e Wet collectieve prev e n t i e v o l k s g e z o n d h e i d (WCPV): het 1187
bewaken van gezondheidsaspecten in b e s t u u r l i j k e b e s l i s s i n g e n met gev o l g e n voor het leefmilieu. Het w a s de h o o g l e r a a r Arbeids- e n B e d r i j f s g e n e e s k u n d e Zielhuis die in 1981 e e n lezing voor het C o n g r e s v a n de V e r e n i g i n g v a n N e d e r l a n d s e Gem e e n t e n (VNG) e e n pleidooi hield voor het b e v o r d e r e n v a n medisch-mil i e u k u n d i g e k e n n i s bij b a s i s g e z o n d h e i d s d i e n s t e n e n voor het i n s t e l l e n v a n e e n (inter)gemeentelijk n e t w e r k van medisch milieukundigen.1 Zielhuis dacht a a n e e n l a n d e l i j k netwerk v a n dertig ~ veertig m e d i s c h mil i e u k u n d i g e n . Uiteindelijk w e r d e n t u s s e n 1986 e n 1989 tien v a n dergelijke f u n c t i o n a r i s s e n o p g e l e i d bij het Ned e r l a n d s Instituut voor P r a e v e n t i e v e G e z o n d h e i d s z o r g TNO (NIPG-TNO).2 s A m s t e r d a m e n Rotterdam k r e g e n de b e s c h i k k i n g over op a n d e r e wijze opg e l e i d e m e d i s c h m i l i e u k u n d i g e n , zodat het l a n d e l i j k n e t w e r k t h a n s bes t a a t uit twaalf m e d i s c h m i l i e u k u n d i gen. Van h e n w e r k e n er elf v a n u i t e e n grote GGD voor de d i e n s t e n in h u n regio (Amsterdam, Arnhem, Breda, Eindhoven, ' s - G r a v e n h a g e , Groningen, Haarlem, Heerlen, Rotterdam, Utrecht e n Zwolle) e n ~ n bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid e n Mil i e u h y g i ~ n e (RIVM), v a n w a a r u i t het n e t w e r k wordt geco6rdineerd. De medisch m i l i e u k u n d i g e n h o u d e n zich bezig met a d hoc a d v i s e r i n g bij milieui n c i d e n t e n , b e l e i d s a d v i s e r i n g e n wet e n s c h a p p e l i j k onderzoek. F i n a n c i e ring geschiedt door WVC op b a s i s v a n de WCPV (artikel 7 juncto artikel 10). MEDISCHE MILIEUKUNDE De m e d i s c h m i l i e u k u n d i g e n lijken h u n w a a r d e voor de G G D ' e n inmiddels te h e b b e n b e w e z e n . In e e n eval u a t i e o n d e r z o e k v a n het project waarb i n n e n de m e d i s c h m i l i e u k u n d i g e n w e r d e n opgeleid, c o n c l u d e e r d e Dols: 4 'Bij de m e e s t e v a n de 11 gezondheidsd i e n s t e n w a a r e e n m e d i s c h milieuk u n d i g e is a a n g e s t e l d , is veel bereikt in t e r m e n v a n het a a n p a k k e n v a n de m e d i s c h e m i l i e u k u n d e a l s werkterrein v a n de dienst, in die zin dat t a k e n die v o o r h e e n al w e r d e n verricht n u beter (kunnen) w o r d e n g e d a a n e n dat er n i e u w e t a k e n w o r d e n ontwikkeld. De m e d i s c h m i l i e u k u n d i g e n s p e l e n hierbij de rol v a n expert e n innovator'. Ook v a n de m e d i s c h m i l i e u k u n d i g e n z~lf k o m e n soortgelijke berichten, onder a n d e r e n v a n Van d e n Hazel.5 1188
Van meet af is het de b e d o e l i n g geweest dat de m e d i s c h m i l i e u k u n d i g e n e e n o n d e r s t e u n e n d e functie zouden v e r v u l l e n e n dat de p r i m a i r e b e h a n deling van medisch-milieukundige p r o b l e m a t i e k in h a n d e n zouden zijn v a n a f d e l i n g e n A l g e m e n e Gezondheidszorg, of soortgelijke a f d e l i n g e n , v a n de ruim zestig afzonderlijke diensten. De o m v a n g v a n de zich a a n d i e n e n d e p r o b l e m a t i e k op het terrein v a n m i l i e u e n g e z o n d h e i d bleek hier b o v e n d i e n ook al snel a a n ! e i d i n g toe te geven. Verbreiding v a n medischmilieukundige kennis naar anderen in de g e z o n d h e i d s d i e n s t e n werd d a a r o m noodzakelijk geacht. On~ l a n g s stelde C o u m a n s , 6 dat het werkg e b i e d v a n e e n m o d a l e GGD bij e e n actieve o p s t e l l i n g e e n v o l w a a r d i g e t a a k i n h o u d voor e e n m e d i s c h milieuk u n d i g e levert. Op b a s i s v a n zijn e v a l u a t i e o n d e r z o e k c o n c l u d e e r d e Dols,4 dat v e r b r e i d i n g v a n m e d i s c h - m i l i e u k u n d i g ek e n n i s e n k u n d e n a a r a n d e r e n in de gezondh e i d s d i e n s t zonder extra i n s p a n n i n g in de vorm v a n onderwijs niet of moeiz a a m tot s t a n d zou komen. Hij gaf in overweging: s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e n op e e n ori~nterend n i v e a u bij te scholen, tene i n d e h e n in staat te s t e l l e n medischm i l i e u k u n d i g e inzichten te incorporeren in h u n d a g e l i j k s e werkzaamheden; - artsen, al d a n niet geregistreerd als s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e n , te t r a i n e n in m e d i s c h - m i l i e u k u n d i g em e t h o d e n e n t e c h n i e k e n tot e e n n i v e a u w a a r o p ze in s t a a t zouden zijn de ' g e w o n e ' med i s c h - m i l i e u k u n d i g e p r o b l e m a t i e k bij de g e z o n d h e i d s d i e n s t a d e q u a a t te be~ handelen. -
CURSUS In 1990 v e r l e e n d e WVC a a n het NIPGTNO e e n s u b s i d i e voor het ontwikkelen v a n e e n a p p l i c a t i e c u r s u s Medische M i l i e u k u n d e die in de door Dols veronderstelde scholingsnoodzaak zou k u n n e n voorzien. In deze c u r s u s zou g e b r u i k g e m a a k t k u n n e n w o r d e n v a n e e n leerboek dat in s a m e n w e r king met het RIVM werd s a m e n g e steld, e n wel in het kader v a n hetzelfde project a l s dat w a a r i n de tien medisch m i l i e u k u n d i g e n w e r d e n opgeleid.S U i t g a n g s p u n t e n waren: - De c u r s u s moest praktijkgericht zijn. - De c u r s u s moest ook geschikt zijn
voor b e d r i j f s a r t s e n e n a n d e r e a r t s e n die in h u n werk te m a k e n krijgen met v r a g e n over de relatie t u s s e n milieu(verontreiniging) e n gezondheid. - De cursus zou w o r d e n g e o r g a n i seerd in de vorm v a n e e n a a n t a l modules*. - Elke m o d u l e zou w o r d e n a f g e s l o t e n met e e n toets. Bij v o l d o e n d e resultaten zou e e n certificaat w o r d e n verstrekt. De overdracht v a n feitelijke k e n n i s g e s c h i e d d e zoveel mogelijk b u i t e n de m o d u l e s door het verstrekken v a n stud i e o p d r a c h t e n in de periode voorafg a a n d a a n e e n module. De c u r s u s d a g e n zelf k o n d e n d a a r d o o r zoveel mogelijk w o r d e n b e s t e e d a a n o e f e n i n g e n en casuistiekbesprekingen.
Programma
Op b a s i s v a n de e r v a r i n g met het opl e i d e n v a n de m e d i s c h m i l i e u k u n d i gen, het leerboek e n e e n g l o b a l e a n a lyse v a n de m e d i s c h - m i l i e u k u n d i g e t a a k v a n e e n arts A l g e m e n e Gezondheidszorg bij e e n GGD, w e r d e n leerd o e l e n geformuleerd e n e e n g l o b a a l p r o g r a m m a g e c o n s t r u e e r d (het uiteindelijke p r o g r a m m a k w a m tot s t a n d in s a m e n s p r a a k met de d e e l n e m e r s v a n de cursus). Beide w e r d e n getoetst a a n de m e n i n g v a n e e n a a n t a l m e d i s c h m i l i e u k u n d i g e ne n a n d e r e d e s k u n d i gen. De cursus werd m o d u l a i r geord e n d rond de thema's: ' i n l e i d i n g in de m e d i s c h e m i l i e u k u n d e ' , 'risicoschatting', ' m i l i e u - e p i d e m i o l o g i e 'e n 'binn e n m i l i e u - p r o b l e m a t i e k / c a p i t aselecta' (onder a n d e r e stank, g e l u i d e n straling). Voor elke m o d u l e leek e e n periode v a n vier ( a a n e e n g e s l o t e n ) dag e n voldoende. Zie voor het uiteindelijk uitgevoerde p r o g r a m m a het kader. In de t w e e d e e n derde m o d u l e w a s e e n b e l a n g r i j k deel v a n de tijd g e r e s e r v e e r d voor c a s u i s t i e k b e s p r e k i n g e n betreffende risicoschatting (vooral bij b o d e m v e r o n t r e i n i g i n g ) e n m i l i e u - e p i d e m i o l o g i s c h ev r a a g s t u k ken (vooral m e l d i n g e n v a n ziekteclusters); w a a r mogelijk w a s de c a s u i s t i e k afkomstig uit het werk v a n de d e e l n e mers, a n d e r s uit het werk v a n de medisch m i l i e u k u n d i g e n . Het uitvoeren v a n e e n opdracht tot het v e r k e n n e n v a n het r e l e v a n t e m i l i e u z o r g n e t w e r k in de e i g e n regio e n het b e s p r e k e n
* Een module is een onderwijseenheid over een sarnenh a n g e n d d e e l v a n d e l e e r s t o f d i e z o w e l p r e s e n t a t i e , verwerking als toetsing omvat en die flexibel prograrnmeerb a a r i s i n h e t s y s t e e r n w a a r v a n h e t e e n o n d e r d e e l is. 7
MC nr. 40 - 4 oktober 1991- 46
hiervan tijdens de tweede module, d r o e g bij a a n d e p r a k t i j k g e r i c h t h e i d van de cursus. Verder werd een wetenschappelijke vergadering bijgewoond van de Nederlandse Vereniging voor Medische Milieukunde (NVMM) e n w e r d e n b e z o e k e n g e b r a c h t a a n h e t RIVM, d e A f v a l v e r w e r k i n g Rijnmond, een mestverwerkingsfabriek, een drinkwaterbedrijf en de Biesbosch.
Deelnemers In totaal schreven zich negentien deelnemers in. Veertien van hen waren w e r k z a a m als arts A l g e m e n e Gezondheidszorg bi} een G G D ; de anderen waren: bedrijfsarts (2• ),huisarts, arts-onderzoeker en basisarts. Evaluatie Verreweg de meeste onderdelen van d e c u r s u s s c o o r d e n bij d e d e e l n e m e r s v o l d o e n d e tot g o e d . De resultaten van de cursus konden worden afgemeten aan het resultaat van de toetsen (waar overigens geen cijfer a a n w e r d g e h e c h t ) e n a a n d e mate waarin men aangaf de eigen t a k e n b e t e r t e k u n n e n v e r v u l l e n . In totaal werden zes toetsen afgenomen: een begintoets, een toets aan het einde van elke module en een eindtoets. De b e g i n t o e t s w a s d e z e l f d e a l s d e e i n d t o e t s . Voor v r i j w e l e l k e c u r s i s t gold dat de feitenkennis na afloop van de cursus was toegenomen (twee deelnemers scoorden een gelijk result a a t ) . M i n s t e n s zo b e l a n g r i j k lijkt o n s , dat alle cursisten aangaven zich na afloop van de cursus competenter te voelen om problemen te behandelen op het gebied van milieu en gezondheid. CONCLUSIE De applicatiecursus medische mil i e u k u n d e lijkt t e v o o r z i e n i n h e t b e langrijkste doel dat eraan gesteld
Voorzorg
Onderwerpen applicatiecursus Medische Milieukunde 1990-1991 EERSTE MODULE
Inleiding in d e m e d i s c h e m i l i e u k u n d e
- inleiding in de milieukunde - milieufilosofie - inleiding in de ecologie - c h e m i s c h e milieuverontreiniging e n de gezondheid v a n de mens - milieuwetgeving - rol Staatstoezicht/WVC/VROM - klinische toxicologie - casuistiek bodemverontreiniging
was: het bijdragen aan her onstaan van een 'pool' van medisch-milieukundig onderlegde GGD-artsen die in s t a a t zijn e e n e e r s t e v o o r z i e n i n g o p het gebied van de medische milieukunde te verzorgen. Het landelijk netw e r k m e d i s c h e m i l i e u k u n d e is h i e r mee aan de basis versterkt. Deze bevinding was voldoende aanleiding o m o o k v o o r h e t a c a d e m i s c h j a a r 19911992 w e e r e e n a p p l i c a t i e c u r s u s a a n t e b i e d e n . Het a a n t a l i n s c h r i j v i n g e n w a s echter van dien aard, dat moest worden besloten de tweede uitvoering van de cursus een jaar uit te stellen.
TWEEDE MODULE
Methodiek van g e z o n d h e i d k u n d i g e risicoschatting
- bespreking netwerkverkenning - inleiding ecotoxicologie - theorie e n praktijk v a n gezondheidkundige risicoschatting - c a s u i s t i e k b e s p r e k i n g (vijf dagdelen) - g e z o n d h e i d k u n d i g e a s p e c t e n v a n smog DERDE MODULE
Milieu-epidemiologie en clusteronderzoek
- inleiding milieu-epidemiologie - oefeningen milieu-epidemiologie (twee dagdelen) - c a s u i s t i e k b e s p r e k i n g e n clusters (vier dagdelen) - milieu en gezondheid in Amerika/OostEuropa VIERDE MODULE
Binnenmilieu/capita selecta
- g e z o n d h e i d s b e d r e i g e n d e factoren in het binnenmilieu - casu~stiekbespreking b i n n e n m i l i e u - inleiding in de geohydrologie (op verzoek v a n de deelnemers) - geluid e n geluidhinder: college en casuistiekbespreking - stank: onderzoek bij e e n GGD niet-ioniserende straling milieu-effectrapportage: casuistiekbespreking - psychosociale a s p e c t e n v a n milieuverontreiniging - ioniserende straling
Literatuur 1. Z i e l h u i s RL. G e m e e n t e , m i l i e u e n g e z o n d h e i d . Tijds c h r i f t voor S o c i a l e G e n e e s k u n d e 1981; 59 (25): 928-32. 2. D o l s W P M . M e d i s c h e m i l i e u k u n d e bij b a s i s g e z o n d heidsdiensten. Ontwikkeling van een nieuwe functie en o p l e i d i n g . T i j d s c h r i f t voor S o c i a l e G e z o n d h e i d s z o r g 1988; 66 (6): 189-93. 3. S t u m p e l ARJ, D o e l R v a n d e n . M e d i s c h e r n i l i e u k u n d e . U t r e c h t : B o h n , S c h e l t e m a & H o l k e m a , 1989. 4. D o l s W P M . M e d i s c h e m i l i e u k u n d e bij B a s i s g e z o n d h e i d s d i e n s t e n . L e i d e n : N I P G - T N O , 1990. 5. H a z e l PJ v a n d e n . W e r k e r v a r i n g e n v a n d e m e d i s c h m i l i e u k u n d i g e n . G G D - N i e u w s 1991 n r 3. 6. C o u r n a n s G G H . P e r s p e c t i e f v a n d e m e d i s c h e k u n d e in d e G G D . G G D - N i e u w s 1991 n r 3. 7. Eijl PJ e t a l . O n d e r w i j s i n m o d u l e n . t e r s N e o r d h o f f , 1988.
Groningen:
Wol*
-
-
Auteurs A. R. J. Stumpel, e n W. P. M. Dols, respectievelijk w e t e n s c h a p p e l i j k medewerker e n hoofd afdeling Onderwijs NIPG-TNO.
M e d i s c h e g e g e v e n s b i j a a n v r a a g v a n e e n X - t h o r a x v o o r e e n 3 8 - j a r i g e m a n : 'Uit voorzorg. R o o k t ! '
~iii~il~ Nil~!i~!~i~!i~!!!~!!i!i~!~!!i~!i~i~il~il~i~i ~iili~iii~i~ili~il~!!!i~!!~ii~i!i~iii~i~ii~il~ili~ii~ ~ii~iii~ii~ ~ii~iiii~i~!i !~!i!~i!i~i!i~!i!i~!i !~i~i~ii~iii~iii~iii~i~iii~ili~!ii~!i~ii~!i!~!i!i~i!i~i| ~i~iii~iii~~ii~i!~i~~i ~i~!~!~!~!~ i~!~i~ ~ ~ ~!~ ;~'~!~ !~ ~ i ~ i ~ i ~ i
MC nr. 40 - 4 oktober 1991 - 46
rnilieu-
~ ~
~ i~ i ~
~ ~!i~ ~ ~ i~i~!!i:~A~,~
1189
Tien jaar artsenverzet tegen kernbewapening Medische polemologie in de praktijk Deze zomer werd in Stockholm het 10e IPPNW-congres gehouden.
IPPNW staat, zoals bekend, voor International Physicians for the Prevention of Nuclear War. Een kleine initiatiefgroep van ongeveer 20 collega's is in tien jaar tijd uitgegroeid tot e e n wereldomvattende org a n i s a t i e met 200.000 leden, verspreid over 76 verschillende nationaliteiten en het aantal a a n g e s l o t e n l a n d e n groeit nog steeds, en d a a r m e e het netwerk van betrokken en gemotiveerde collega's. Vooral dit netwerk is belangrijk als het erom gaat e e n wereldomvattende communicatie tot s t a n d te b r e n g e n (thema van het congres '91: 'Global Communication'). DE IPPNW ALS NETWERK War onderscheidt dit netwerk van zovele a n d e r e internationale netwerken van professionele oorsprong, zoals de Wereldgezondheidsorganisatie? Ik denk dat de IPPNW in twee belangrijke opzichten van de a n d e r e netwerken verschilt.
Het eerste verschil is ogenschijnlijk onbelangrijk, m a a r is volgens mij van heel veel belang. De bijeenkomsten van de IPPNW, regionaal en internationaal, h e b b e n het karakter van familie-bijeenkomsten. Ond a n k s h a a r g e t a l s m a t i g e groei h e b b e n deze bijeenkomsten s t e e d s dit karakter min of meer w e t e n te behouden. Er is, zoals dit binnen e e n gezin behoort, ruimte voor plezier m a a r ook voor ruzie in de vorm van heftige, emotioneel zeer g e l a d e n discussies en gevoelsuitingen. Voor de crisis in bet Midden-Oosten w a s in het p r o g r a m m a ruim plaats gemaakt, hetg e e n a a n l e i d i n g gaf tot emotionele ontmoetingen van alle daarbij betrokken personen, zonder dat dit een scheiding der g e e s t e n tot gevolg had. Het conflict is g e e n probleem, zoals dit door een inleidster tijd e n s e e n colloquium zo treffend werd geformuleerd: het is een verschil van mening, en dat m a g ook blijvend zo zijn. De beroepsgroep, h a a r v e r b o n d e n h e i d met de heel-kunst, h a a r onderlinge collegialiteit, blijkt te kunnen functioneren als een platform ter overbrugging van verschillen van m e n i n g en slaagt erin een sfeer te scheppen, die o n t d a a n is van diplomatieke vormelijkheid e n functionaliteit. De onderlinge a f s t a n d in cultuur e n religieus opzicht is herkenbaarder, duidelijker en a a n v a a r d baarder. Die a f s t a n d is onderwerp van gesprek en interesse. Er is eerder reden om je te v e r w o n d e r e n over d a n ]e te stoten a a n de verschillen. Kortom: e e n sfeer die het inter e s s e vergroot.
1190
Th. J. Hanrath Het t w e e d e verschil is de directe betrokkenheid van deze groep collega's op de oorlog, de b e w a p i n g in het a l g e m e e n en de nucleaire afschrikking in het bijzonder. Hoe prestigieus is de doelstelling van de IPPNW, gezien in het licht van de dagelijkse werkelijkheid, en waarom artsen als groep? Waarom dit t h e m a niet g e l a t e n a a n de professionele o n d e r h a n d e l a a r s en de politiek of a a n a l g e m e n e maatschappelijke groeperingen als kerken en vredesbewegingen? Voor een antwoord op deze v r a a g m a g ik verder verwijzen n a a r het redactioneel artikel van de hoofdredacteur in Medisch Contact van 16 januari van dit jaar (MC nr. 4/1991, blz. 99). De arts draagt verantwoordelijkheid voor de m e d i s c h e zorg van zieken en gewonden. Dan is het ook zijn specifieke verantwoordelijkheid, duidelijk te maken dat hij in geval van een nucleaire oorlog geheel machteloos is en niet a a n zijn verantwoordelijkheid kan beantwoorden. Door zijn preventieve zorg is hij er verantwoordelijk voor dat alles wat het leven kan b e d r e i g e n wordt b e s t r e d e n en ge@limineerd. Elk geweer, zei Eisenhouwer, heeft al tien d o d e n veroorzaakt nog voor het is 'afgeschoten'. De b e w a p e n i n g s w e d l o o p is een van de grootste bedreigingen van het menselijk leven. CONFLICTBEMIDDELING ALS THEMA Aan deze a s p e c t e n is ruimschoots aandacht b e s t e e d in de afgelopen jaren en na de o n t s p a n n i n g tussen Oost en West lijkt het t h e m a 'nucleaire oorlog' een te smalle b a s i s voor de voortzetting van de organisatie. Terecht heeft dit congres d a n ook aandacht gevestigd op het begrip 'conflict', het verschil van mening, het culturele verschil, het religieuze verschil en de rol van de communicatie hierbij; de a a n d a c h t die je daarbij moet b e s t e d e n a a n het formuleren van je b o o d s c h a p en de wijze w a a r o p je de b o o d s c h a p naar buiten uitdraagt. Ruim plaats en ook ruime belangstelling w a s er voor het colloquium en de workshop 'conflictmanagement' en 'conflict mediation' twee overigens te o n d e r s c h e i d e n begrippen waarop ik in dit verband niet dieper inga. Maar wat heeft de arts vanuit zijn m e d i s c h e professie te m a k e n met 'conflict m a n a g e m e n t ' of 'mediation'? En d a n hebben we het nog niet over zijn of h a a r rol als b e m i d d e l a a r in lokale of internationale
conflicten. C r i s i s m a n a g e m e n t en conflictm a n a g e m e n t zijn overigens g e e n onbekende begrippen, zeker niet onder huisartsen en psychiaters. Dat geldt minder voor 'conflict mediation'. Er zijn denk ik twee a s p e c t e n die voldoende interessant zijn om de betrokkenheid van artsen bij conflictbemiddeling te rechtvaardigen. Het eerste aspect vloeit voort uit de veronderstelling dat het 'grote conflict' de top vormt van een piramide van kleine conflicten tot op het interpersoonlijk e e n intrapersoonlijke vlak toe. Dat de arts dagelijks met dit fenomeen wordt geconfronteerd en het ook tot zijn taak rekent er iets mee te doen, al w a s het m a a r een poging tot verheldering van een conflictsituatie, war op zich vaak al voldoende kan zijn om de weg te o p e n e n voor een nieuwe b e n a d e r i n g of zelfs oplossing, begint gem e e n g o e d onder collega's te worden. Dat artsen, dankzij ook hun status, op lokaal en regionaal niveau optreden, b e w e e s onlangs een groep Engelse collega's die erin s l a a g d e een eerste stap te zetten in de richting van herstel van betrekkingen in een internationaal conflict door gebruik te maken van het leggen van interprofessionele contacten, die tevoren niet mogelijk waren. De workshop 'conflict mediation', waarin daadwerkelijk werd getraind met zeer intensieve oefeningen, de grote belangstelling daarvoor en het internationale niveau ervan, maken duidelijk hoezeer artsen overal ter wereld zich ook vanuit hun beroep betrokken voelen bij het hanteren van en b e m i d d e l e n in conflictsituaties. De bijdrage die de IPPNW daarbij kan leveren en al daadwerkelijk ook levert, kan dunkt mij door g e e n a n d e r e organisatie effectiever en gemotiveerder worden gerealiseerd. In april van dit jaar organiseerde de Nederl a n d s e Vereniging voor Medische Polemologie (NVMP) als Nederlandse affiliate van de IPPNW een workshop 'conflict mediation' in s a m e n w e r k i n g met Engelse en Deense collega's. In het najaar zal een dergelijke workshop worden g e o r g a n i s e e r d in Boedapest.
MCnr. 4 0 - 4 o k t o b e r 1 9 9 1 - 4 6
Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen worden schrijvers verzocht zich in hun ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.
lingscontroles en vaccinaties (kinderen en reizigers) verricht. O o k dit v r a a g t m a a r w e i n i g e x t r a tijd.
EUTHANASIE: 'IN BELANG' NAAST 'OP VERZOEK' Met a a n d a c h t l a s ik h e t h o o f d r e d a c t i o n e l e a r t i k e l v a n Dr. C. S p r e e u w e n b e r g (MC nr. 37/1991, blz. 1067). 'Voor c u r a t i e v e a r t s e n is e u t h a n a s i e e n h u l p bij z e l f d o d i n g g e e n a b s t r a c t prob l e e m , v e l e n zijn w e l e e n s g e c o n f r o n t e e r d m e t e e n v r a a g h i e r n a a r . Dat a r t s e n voor d e z e v r a a g n i e t w e g l o p e n blijkt e v e n e e n s : een aanzienlijk percentage heeft wel eens e u t h a n a s i e of h u l p bij z e l f d o d i n g u i t g e voerd'. A l d u s - vrij g e c i t e e r d - Dr. S p r e e u wenberg. Z6 b e s c h r e v e n l e e s ik e e n w a a r d e o o r d e e l e n e e n b e s c h u l d i g i n g . De h o o f d r e d a c t e u r suggereert dat - met als voorbeeld de huisa r t s e n - d e r t i g p r o c e n t v a n h e n voor d e e u t h a n a s i e v r a a g en]of d e v r a a g o m h u l p bij z e l f d o d i n g w e g l o o p t e n d u s - v o e g ik toe - d e p a t i e n t a a n h a a r / z i j n lot o v e r l a a t ? Bij l e z i n g v a n d e g e w r a a k t e zin v a n c o l l e g a S p r e e u w e n b e r g voel ik m e , b e h o r e n d tot d e dertig procent weglopers, teleurgesteld. Het zal n i e t zo b e d o e l d zijn g e w e e s t of ik h e b v e r k e e r d g e l e z e n . Ik wil - m e t m i j n t w i n t i g j a r e n h u i s a r t s e r v a r i n g , w a a r i n ik diverse verzoeken om euthanasie kreeg toch m a a r e e n s r e a g e r e n . Deze h u i s a r t s liep nooit w e g , n o c h zijn p a t i e n t . S w i f t e r b a n t , o k t o b e r 1991 Th. J. v a n D a m , h u i s a r t s .
WAO(1) In 1982 p l a a t s t e ik e e n artikel in M e d i s c h C o n t a c t , w a a r i n d e r e s u l t a t e n v a n e e n verg e l i j k e n d o n d e r z o e k w e r d e n v e r m e l d (MC nr. 20/1982, blz. 601-2). Het betrof o n d e r z o e k o n d e r e e n p e r s o n e e l s b e s t a n d v a n 3.020 m e n s e n uit e e n bedrijf (1.670 m e n s e n : uits l u i t e n d controle GAK; 1.350 m e n s e n : drie m a a n d e n z i e k t e w e t - b e g e l e i d i n g door verz e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e BGD e n d a a r n a c o n t r o l e GAK). Het r e s u l t a a t n a t i e n m a a n d e n w a s d a t bij d e t w e e d e g r o e p e e n d a l i n g v a n h e t z i e k t e p e r c e n t a g e te z i e n w a s v a n 30%-40% t e n o p z i c h t e v a n d e e e r s t e g r o e p . P u b l i k a t i e v a n dit o n d e r z o e k b l e e f h e l a a s z o n d e r r e s u l t a a t door g e b r e k a a n i n t e r e s s e v a n p o l i t i e k e e n m e d i s c h e zijde, totdat n u h e t GAK e e n d e r g e l i j k r e s u l t a a t b o e k t e m e t mijn methode. Ik w i | d u s h e r h a l e n tot w e l k e c o n c l u s i e s ik destijds kwam en waaruit de begeleiding volgens de 'methode Breedveld' bestond. MC nr. 4 0 - 4 o k t o b e r 1991 - 46
-
De e e r s t e drie m a a n d e n v a n d e z i e k t e w e t g e e n controle, w e l s o c i a a l v e r a n t w o o r d e b e g e l e i d i n g , d a t wil z e g g e n g e e n d w a n g , w e l o v e r l e g , g e e n voor b e r o e p v a t b a r e beslissingen. - De o o r z a a k v a n h e t v e e l te h o g e a a n t a l a r b e i d s o n g e s c h i k t e n in N e d e r l a n d is te z o e k e n in d e e e r s t e drie m a a n d e n v a n d e ziektewet. - Het b e m o e d e r e n v a n z i e k e n door politieke e n m e d i s c h e i n s t a n t i e s w e r k t z i e k m a kend. - Begrip h e b b e n voor d e h u i s a r t s werkz a a m in d e e e r s t e lijn. Hier b e s t a a t g e e n multidisciplinaire verantwoordelijkheid, d u s d e poort v a n d e e e r s t e l i j n s g e n e e s k u n d e s t a a t w a g e n w i j d o p e n voor l a n g e r e ziekteduur en WAO. - Het o n t n e m e n v a n d e v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d v a n v e r z e k e r d e in s a m e n s p r a a k m e t zijn h u i s a r t s is onjuist, w a n t d e b e s c h e r m i n g v a n al o n z e m o o i e s o c i a l e w e t t e n is zeker in h e t b e l a n g v a n v e r z e k e r d e . -Bewustwording v a n i e d e r e e n d a t bep a a l d e p r e m i e s s l e c h t s r e c h t g e v e n op b e p a a l d e r e c h t e n , d i e ook a f h a n k e l i j k zijn van vraag en aanbod en de hoogte van de uitkeringen. - R e c i d i v e r e n d kort v e r z u i m z o n d e r d u i d e lijke m e d i s c h e i n d i c a t i e , z o a l s a s t m a e.d. d i e n t te w o r d e n a a n g e p a k t . - Personeelszaken mag van de ziektewet geen afvloeiingsregeling maken. A m s t e r d a m , oktober 1991 B. B r e e d v e l d , v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e
WAO(2) G r a a g wil ik r e a g e r e n op d e brief v a n colleg a E. L o p e s C a r d o z o (MC nr. 35/1991, blz. 976). Hij v r a a g t zich af of d e c o n t r o l e r e n d e t a a k v a n v e r z e k e r i n g s a r t s e n niet b e t e r door h u i s a r t s e n k a n w o r d e n o v e r g e n o m e n . Ik b e n e e n N e d e r l a n d s e h u i s a r t s e n w e r k in e e n Britse praktijk. In h e t V e r e n i g d Koninkrijk w o r d t c o n t r o l e verricht door d e b e h a n d e l e n d a r t s , m e e s t a l d e h u i s a r t s . Bij prob l e m e n b e s t a a t d e m o g e l i j k h e i d te verwijz e n n a a r e e n v e r z e k e r i n g s a r t s . Dit s y s t e e m kost d e p r e m i e b e t a l e r b i j n a n i e t s , g e e f t n a g e n o e g g e e n e x t r a w e r k voor d e b e h a n d e l e n d a r t s e n is zeker zo effectief. In o n z e praktijk w o r d e n t r o u w e n s ook anti-stol-
N e w p o r t (UK), o k t o b e r 1991 E. E. A. Meijer, h u i s a r t s
F.ENTAFELSYSTEEM N e d e r l a n d is h e t e n i g e l a n d ter w e r e l d , w a a r e e n a n e s t h e s i s t op m e e r d a n 6 e n oper a t i e t a f e l werkt. Dit is z o n d e r e n i g e twijfel een onmogelijke zaak. Een chirurg werkt ook n i e t tegelijkertijd op t w e e o p e r a t i e t a f e | s , zelfs a l s hij dit zou k u n n e n . Beter o p g e l e i d p e r s o n e e l is in d e praktijk juist g e v a a r l i j k e r , o m d a t d e z e m e n s e n zichzelf a l s e c h t e a n e s t h e s i s t e n b e s c h o u w e n e n v e e l f o u t e n m a k e n . Zij w e r k e n v a a k z o n d e r o v e r l e g te p l e g e n m e t d e a n e s t h e s i s t e n , o m d a t d e z e n ook n i e t te b e r e i k e n zijn. Ik w e r k e n k e l e j a r e n in N e d e r l a n d e n h e b g e w e i g e r d v o l g e n s dit p r i n c i p e te w e r k e n . B o v e n d i e n w o r d e n door dit s y s t e e m v a n m e e r t a f e l s d e a n e s t h e s i s t e n in N e d e r l a n d als minderwaardige specialisten gezien. Utrecht, o k t o b e r 1991 Dr. P. J. S m i d t
WERKDRUK, WACHTLIJSTEN EN BUREAUCRATIE Het w a t r u s t i g e r z o m e r s e i z o e n g e e f t r u i m t e o m h e t e i g e n f u n c t i o n e r e n in e e n m o d a l e z i e k e n h u i s p r a k t i j k w a t n a d e r te b e s c h o u w e n . Het blijkt d a n d a t je a l s d o k t e r v a n d e 60-urige w e r k w e e k circa 30 u u r b e s t e e d t a a n p a t i ~ n t e n z o r g e n c i r c a 30 u u r a a n m a nagement, administratie, beheer, beleid, o v e r l e g , kortom a a n h e t b e k l a d d e r e n e n h e e n e n w e e r s c h o f f e l e n v a n p a p i e r e n . Het blijkt voorts d a t al dit p a p i e r n a a r a n d e r e f u n c t i o n a r i s s e n in e n b u i t e n h e t z i e k e n h u i s g a a t , d i e er d a n w e e r g e l i j k s o o r t i g e h a n d e lingen mee gaan uitvoeren, waardoor hun tijd ook w e e r m a a r t e n d e l e a a n p a t i ~ n t e n zorg t e n g o e d e komt. Hoe v a a k ziet m e n t e g e n w o o r d i g n i e t h e t bordje: 'Niet s t o r e n , teambespreking'. Als dit a l l e s n u e e n s w e g zou v a l l e n e n a l l e n d i e in zorg- e n b e h a n d e l f u n c t i e s w e r k z a a m zijn h u n tijd n u e e n s voor 100% aan hun eigenlijke taak zouden kunnen w i j d e n , d a n zou er p l o t s e l i n g m e t h e t z e l f d e 1191
p e r s o n e e l s b e s t a n d 100% m e e r tijd voor d e p a t i e n t b e s c h i k b a a r zijn. De w a c h t l i j s t e n z o u d e n a l s s n e e u w v e e r d e zon v e r d w i j n e n , de pati~nten zouden kunnen worden geholp e n op e e n tijd d i e h u n s c h i k t e n d e d i e n s t -
v e r l e n i n g zou v e e l b e t e r k u n n e n zijn. De w e r k d r u k p r o b l e m e n in d e g e z o n d h e i d s zorg z o u d e n zijn o p g e l o s t . R u i m t e e n ledik a n t e n zijn er in d e z i e k e n h u i z e n g e n o e g . De b e l e m m e r e n d e factor is s t e e d s d e per-
s o n e l e factor. Zelfs d e g e z o n d h e i d s z o r g zou g o e d k o p e r w o r d e n . W e l k e e n utopie! A m e r s f o o r t , o k t o b e r 1991 Dr. C. C, L e i b b r a n d t , KNO-arts
PORTRETTEN UIT EEN HUISARTSPRAKTIJK
Bart v a n d e Bult Vroeger moet bet allemaal anders zijn geweest. De grote boerderij a a n de slingerweg naar de stad, in een scherpe bocht op een heuveltje gelegen; eigenlijk twee boerderijen onder 6~n dak, oorspronkelijk geb o u w d voor twee samenwerkende broers een maatschap, zouden wij in deze tijd zeggen. Nu w a s a l l e s verwaarleesd. Zowel binnen a l s buiten w a s bet een grote puinhoop, overal op her err lag gereedschap te roesten, de keeien zagen er smerig uit. De oude boer kon bet niet meer aan, sinds zijn vrou w w a s gestorven. De doch ter w a s weggetrouwd, twee vrijgezelle zoons zetten bet bedrijf voort en probeerden ook nog wat te eten te maken. Hij zat in een rieten stoel, de luiken van de kamer bleven gesloten, boven de tafel brandde een peertje, op de tafel resten brood, een geopend pakje boter, hompen worst en k a a s ; de gehele dag t o n men aanvallen a l s men honger had, opgeruimd werd er zelden. N a a s t hem een telefoon en een grote accu met twee polen van een snoer binnen handbereik. Als hij je had geroepen en hij merkte dat je b i n n e n k w a m via de niet goed sluitende deur door de vuile keuken vol met rotzooi, brulde hij met een oergeluid je naam o m t e kijken of je wel zelf w a s gekomen en niet "de knecht" zoals hij de jonge collega n eem de, wan t hij wilde wel persoonlijk door de b a a s behandeld worden; niets geen modern yolk a a n zijn lijf, hij w a s tenslotte een particuliere, grote boer. Zijn lijf was indrukwekkend: 120 kg onder een dik blozend gelaat, altijd kort van adem, altijd eedemen a a n zijn vaak open benen. Het w a s meeilijk met hem dokteren, hij heerde en z a g slecht, w a s duidelijk achterdochtig tegenover mensendokters. Z'n hele leven had hij meer te maken gehad met de
1192
veedokters en -verloskundigen, ofschoon dat ook niet meer zo was a l s vroeger. Want vroeger, dat w a s zijn grote tijd. Daar kon hij eindeloos over verhalen. Vooral over de oorlogstijd hield hij niet op. Hij was voor de duvel niet bang geweest. Hij had wel tien onderduikers op de boerderij ondergebracht en vele hongerigen gevoed. Maar nu kon hij niks meer, niet meer naar de stal om de beesten te bekijken, alleen maar zitten, wachten op de dood, die maar niet wou komen. Vaak had hij een pneumonie. Hij bestelde dan per telefoon die groene capsules en was dan k w a a d dat dat zo maar niet ging. Hij wist toch zelf wel bet beste wat goed voor hem was? Met de veearts deed hij bet eek zo en a l s die dat niet wilde kocht hij zo wel antibiotica.
Frank v a n Wijnen Onderzoek w a s uitermate moeilijk bij deze zwaarlijvige. Hij kon zich moeilijk uit zijn stoel verheffen; daar moest een van de zonen bij helpen. De twee polen werden dan op de accu gezet, waarna een soort misthoorn doordringend begon te loeien ten teken dat hij hulp nodig had. Ver uit bet land spoedde de hulpverlener zich dan naar de boerderij. Dat gebeurde veer hem altijd te traag; bet uitkledingsritueel begon dan ook steevast met verwensingen a a n zijn nazaten, die toch nergens voor deugden. Toch zat er iets liefderijks in de benadering van de zonen tegenover hun vader. Eindelees geduld hadden ze met hem. Sores hadden ze zelfs de euvele moed om te spreken: of er niets kon worden gedaan a a n zijn geheer, zijn s t a a r of zijn kortademigheid, zijn open benen of zijn plasklachten. Alles vergeefs; ze konden hem er goed k w a a d
mee krijgen als ze er weer over begonnen. Hij had zich wel eens een loep laten halen om nog wat te lezen, doch dat had geen resultaat gehad. Een suggestie veer operatie wees hij van de hand: "Laat mij maar zitten. Er sterven meer mensen in dan buiten bet gesticht." Zelf had ik geprobeerd zijn gehoor te verbeteren door middel van een trechter, zo'n blauwe met wit van binnen ge~mailleerd. Het w a s merakels zo goed a l s hij daarmee kon horen, wat moest hij verder met een modern gehoorapparaat? Allemaal nieuwlichterij en veel te duur. De decompensatie nam tee, de diuretica veroorzaakten steeds meer problemen. Hij k w a m in bed te liggen met een Dauerkatheter. Dat g a f verlichting, maar slechts voor tijdelijk. Een groot lijf op een oude, versleten matras: dat werd doorliggen met alle complicaties van dien. Een wijkverpleegster werd niet aanvaard, opname w a s uitgesloten, bet werd tijd voor de p a s toor. De jongens bleven nu s t e e d s meer thuis, de boerderij werd zichtbaar nog meer verwaasloosd, hij commandeerde bij bet leven vanuit zijn benarde situatie. Toen bet op bet laatst liep, waarschuwde ik zijn dochter dat bet met vader spoedig af zou lopen. Zij w a s tegen zijn zin getrouwd; hij had altijd gevonden dat ze voor hem en de jongens had moeten blijven zorgen - zo waren de g e w e e n t e s in bet dorp. Zij had niet meer thuis hoeven komen, met extrem e verwaarlozing a l s treurig resultaat. Zij vreesde de confrontatie. Ik had haar dus beloofd aanwezig te zijn. Zenuwachtig binnengekomen, probeerde ze haar vader de hand te drukken, vragend of bet al wat beter ging. Hij z a g haar a a n en sprak: "Goed, dat ge gekomen zijt" draaide zich o m e n gaf de geest.
MC nr. 4 0 - 4 o k t o b e r 1991 - 46
