Dr. Bart Garmyn Voorzitter van de werkgroep BVO naar borstkanker ter voorbereiding van de Gezondheidsconferentie Domus Medica

Dr. Bart Garmyn Voorzitter van de werkgroep BVO naar borstkanker ter voorbereiding  van de Gezondheidsconferentie Domus Medica

Epidemiologie

Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerkingen: Leeftijdspecifieke incidentie uitgedrukt per 100.000 persoonsjaren.

Epidemiologie Verloren potentiële jaren bij vrouwen ten gevolge van borstkanker  in de leeftijdsgroep 1‐74 jaar in het Vlaamse Gewest (2009‐2010) 

Bron : Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid

http://www.zorg‐en‐gezondheid.be/Cijfers/Sterftecijfers/Algemene‐sterftecijfers/Verloren‐potentiele‐jaren‐oorzaken‐per‐leeftijd/

Effect screening Uitnodiging voor mammografische screening leidt tot een oorzaakspecifieke sterftedaling  van 15% tot 20% (Cochrane Metaanalyse van alle RCT’s) 

Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):

Effect screening Genezen Niet invasieve kanker Terminale ziekte

Dood Bron : Luc Bonneux

Effect screening Geen metastase

Genezen late metastase

Kleine tumor

Snel metastase Terminale ziekte

Verdwijnen Bron : Luc Bonneux

Dood

Effect screening

Welch G, Black W : Overdiagnosis in cancer ; J Natl Cancer Inst 2010;102:605–613 

Effect screening  Kans overlijden borstkanker (50‐69 jaar)  Gescreende vrouwen : 1/196  Niet gescreende vrouwen : 1/155  Kans op bijwerkingen screening  Vals positieve mammo : ¼  Biopsie 1/28  Overbehandeling : 1/200

Effect screening 720 vrouwen na 11 jaar screening met mammo 2x jaar 204 : vals positieve mammo (verdere  beeldvorming) 26 : biopsie 4 : overbehandeling 1 : dode door borstkanker vermeden

Over 11 jaar 1087 doden vermeden 

Effect screening   



Borstzelfonderzoek  geen effect (bewezen in verschillende RCT) Borstonderzoek door arts  geen bewezen effect, wellicht door gebruik klinisch  borstonderzoek meer vrouwen in diagnostisch circuit Echografie  Het toevoegen van een echografie aan de screeningsmammografie veroorzaakt  een zeer kleine toename van de gevoeligheid van het onderzoek.   Een aantal factoren maken het toevoegen van een echografie in bevolkingsonderzoek  niet wenselijk:  een grote toename van het aantal vals‐positieven (per definitie biopsieën)  moeilijkheid van het onderzoek (veel vals‐positieven maar ook veel vals‐ negatieven)   toename van de screeningskosten (extra echografie + extra kosten voor de door  de echo uitgelokte biopsieën)  moeilijke technische controle en dubbele lezing MRI  enkel ervaring bij “risicogroepen”. Geen RCT beschikbaar

Garmyn et al : Borstkankerscreening, aanbeveling goede medische praktijkvorming, HANU 37, 1‐27 , 2008 

Voortraject  Vorige gezondheidsdoelstelling en actieplan  Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar  borstkanker + subwerkgroep

Vlaams bevolkingsonderzoek naar  borstkanker  Sinds 2001  Vrouwen van 50 tot en met 69 jaar

Vorige gezondheidsdoelstelling  Tegen 2012 verloopt  Vlaams bevolkingsonderzoek doelmatiger   Ten minste 75 % deelname aan bevolkingsonderzoek 2005‐2006 : 41,7%

2011‐2012 : 51,2%

 Gevonden invasieve kankers kleiner dan 1 cm <25 % eerste, < 30 % vervolg Eerste      2006 : 29%

2012 : 23,2%

Vervolg    2006 : 37,9%

2012 : 30,8%

 Aantal verwijzingen vervolgonderzoek kleiner dan 7% bij eerste deelname en  kleiner dan 5 % bij volgende deelnameronde Eerste      2006 : 7,4 %

2012 : 5,4 %

Vervolg    2006 : 4,0 %

2012 : 2,4 %

Evaluatie indicatoren 2005‐2006 (Toegelaten) doelgroep Aantal uitnodigingen Participatie (totale) Participatie eerste spoor Participatie tweede spoor Participatie onbekend spoor(3de spoor?) Participatieproportie (°)(op volledige  doelgroep)  Participatieproportie (op toegelaten  doelgroep) 

676.348 648.829 298.406 43.090 245.279 10.037 41,7%   44,1% 

2011‐2012 783.195 764.689 402.398 25.308 373.751 3.333 51,2%   51,4% 

Organisatie  Uitnodiging  (1) Via Centrum voor Kankeropsporing 2‐jaarlijkse brief met voorstel van  afspraak of (2) verwijzing door arts  Afmelden via 0800‐lijn of per e‐mail

 Screeningstest/Onderzoek  Mammografie – foto van de borst; in erkende radiologische dienst  Derde betaler zonder kosten

Organisatie  Analyse/Beoordeling  2 lezingen; 3e lezing in geval van discordantie

 Resultaatsmededeling  Binnen 21 kalenderdagen per brief naar de deelneemster  Elektronisch of per brief naar huisarts en/of gynaecoloog, radioloog

 Kwaliteitsbewaking, opvolging na afwijkende screening en evaluatie

Knelpunten  Participatie  Dubbele nomenclatuur  Coördinatie sensibilisatie  Eerste spoor – Tweede spoor  E‐ Health / Privacy

 Kwaliteit screening  Snelheid van resultaat   Analoog / Digitaal (CR/DR) : controle mogelijkheden  Aantal mammografieën per erkende eenheid

 Risicogroepen 

Dekkingsgraad mammo Screeningsmammografie Percentage vrouwen uit de doelgroep  die minstens één mammografie lieten  nemen 2002‐2007 (IMA data): Limburg: 74% Vlaams Brabant: 72% Antwerpen: 71% Oost‐Vlaanderen: 71% West‐Vlaanderen: 67%

Bron : IMA rapport 2010 

Screeningsmammografie + Diagnostische mammo

Kosten mammo Diagnostische mammo :  112,15 euro Screeningsmammo :  65,44 euro Bron : IMA rapport 2010 

% mammo per voorschrijver Screeningsmammo : 164 213  17 % huisarts  4,8% gynaecoloog Diagnostische mammo : 250 621  29 % huisarts  57 % gynaecoloog Bron : IMA rapport 2010 

Doorlooptijd resultaat Laatste jaren sterke progressie Blijven zorgen voor voldoende 2° lezers

Bron: Vlaams Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (2013).  Jaarverslag van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen, Jaarrapport 2012.  Uitgegeven door het Centrum voor Kankeropsporing. 

Belang dubbele lezing

Marjoke van der Burg (UA) & Mathieu Goossens  (VUB)  : 4de jaarlijkse dag borstkankeropsporing 12  december 2009

L1 (+) L2 (+) L1 en L2 (+) L3 erbij (+) Epidemiologie

1000 vrouwen met smx

Bron: Vlaams Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker  (2013).  Jaarverslag van bevolkingsonderzoek naar  borstkanker in Vlaanderen, Jaarrapport 2012.  Uitgegeven door het Centrum voor Kankeropsporing. 

Hoeveelheid lezingen  per eerste lezer Een groot aantal 1e lezers (203)  lezen tussen de 0 en 800  screeningsmammografieën per 2 jaar. Ook de 1e lezers van de drie  mammobielen zijn hierin opgenomen.

Bron: Vlaams Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (2013).  Jaarverslag van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in  Vlaanderen, Jaarrapport 2012.  Uitgegeven door het Centrum voor Kankeropsporing. 

Niet alle vrouwen hebben  dezelfde borsten

Is er een verschil tussen  Franse borsten en Angelsaxische borsten ?

Misschien is er een verschil  in densiteit ? Breast density* (Dutch screening population 50‐69 yrs) < 5%          5‐25%         26‐75%           >75% BI‐RADS 1              BI‐RADS 2                BI‐RADS 3                   BI‐RADS 4

Prevalence Cancer/1000/yr

RR

32%            46%             20%              2% 2.1                   3.1                    5.2                     9.3

1                1.5               2.5                 4.5

Van Gils et al, J Med Screen, 1999, 6, 200‐204 (Department of Epidemiology, Nijmegen, NL)

Niet alle vrouwen hebben  hetzelfde risico

http://www.domusmedica.be/images/stories/aanbevelingen/bk_screening_familiale_anamnese.pdf

Prioritaire acties 1. Adequate doelgroepselectie en een performant uitnodigingssysteem realiseren • • • • • • •

Up‐to‐date doelgroepenbestand en exclusielijsten op basis van verschillende bronnen  Individuele consultatie eigen gegevens door doelgroep op website Onderzoeken hoe huisartsen doelgroep kunnen motiveren en welke tools zij hiervoor nodig  hebben Onderzoeken meerwaarde andere vormen van uitnodiging en herinnering (SMS, Sociale  media …) Afspraken wijzigen via de 0800‐lijn, e‐mail, website en/of een online afsprakensysteem Transparante en efficiënte manier van toewijzen aan een mammografische eenheid. Gegevensdeling (via eHealth, Vitalink) zodat screeningsstatus gekend is bij arts en bij  deelnemer

Prioritaire acties 2.  De kwaliteit van het screeningsinstrument en het gebruik ervan  optimaliseren • • • • •

Richtlijnen en kwaliteitsindicatoren voor het uitvoeren van de  screeningsmammografieën vastleggen Kwaliteitsindicatoren gebruiken om profielen op te stellen over de uitvoerders Regelmatig feedback geven aan de uitvoerders  Voorzien van een remediëringstraject Aanpassen van het screeningsinstrument met het oog op optimale kwaliteit  door o.a. beperkt stralingsrisico, aanvaardbaarheid voor de deelnemer (bv.  drukgeleide borstcompressie) en efficiëntie (bv. tomosynthese)

Prioritaire acties 2.  De kwaliteit van het screeningsinstrument en het gebruik ervan  optimaliseren • • • • •

Afstemming van het aanbod op de doelgroep Correcte bejegening van vrouwen  Optimale kwaliteitscontrole door de fysisch‐technische controleorganisaties  Controle juiste toepassing RIZIV‐nomenclatuur Garantie kwaliteit in contractuele afspraken tussen het Centrum voor  Kankeropsporing en mammografische eenheid 

Prioritaire acties 3.  De kwaliteit van de analyse en beoordeling van het  screeningsinstrument optimaliseren • • • •

Initiatieven nemen m.b.t. het hoog aantal lezers dat ingeschakeld wordt om  screeningsmammografieën te beoordelen  Consensuslezing in geval van discordantie tussen de eerste en tweede lezer ter  vervanging van de huidige derde lezing. Centraliseren van alle digitale screeningsmammografieën Efficiënt en uniform (elektronisch) doorsturen van de dossiers 

Prioritaire acties 3.  De kwaliteit van de analyse en beoordeling van het  screeningsinstrument optimaliseren • •

• • •

Uniforme kwaliteitsopvolging van eerste, tweede en derde lezers  Uniforme feedback aan eerste, tweede en derde lezers over de kwaliteit van de  screeningsmammografieën, hen hierbij positioneren tegenover de collega’s en die  gegevens anoniem publiek maken Uitsluiten van mammografische eenheden of eerste, tweede of derde lezers bij  blijvende, kwaliteitsproblemen Verbeteren van de kwaliteit van de beoordelingen van het inkorten van de  doorlooptijd (bv. door poolen van de lezers, intercollegiale toetsing of trainingssets) Bij elke intervalkanker gebeurt een grondige analyse van het screenings‐ en  diagnostisch proces met het oog op kwaliteitsverbetering 

Prioritaire acties 4. Accurate en tijdige resultaatsmededeling aan deelnemers en artsen • • •

Initiatieven nemen om de doorlooptijd tussen screeningstest en  resultaatsmededeling te beperken tot 14 kalenderdagen Andere wijzen van resultaatsmededeling qua vorm (SMS, e‐mail, eHealthBox…) of  inhoud (om angstinductie te vermijden)  Studie over uniforme procedures voor resultaatsmededeling (bv. welk adres van arts,  gedetailleerde resultaten,…) aan de door de deelnemer aangeduide arts

Prioritaire acties 5.  Deelnemers met een afwijkend screeningsresultaat toeleiden tot  passende behandeling • • •

Een adequaat faalveiligheidssysteem opzetten bij afwijkend screeningsresultaat Richtlijnen voor passende nazorg na een afwijkend screeningsresultaat Overleggen met de federale overheid opdat ze de nodige initiatieven zou nemen om  de opvolging, diagnose, behandeling en nazorg van personen met een afwijkend  screeningsresultaat te verbeteren op vlak van kwaliteit en toegankelijkheid

Prioritaire acties 6.  Subgroepen met verhoogd risico waarvoor het bevolkingsonderzoek  niet optimaal is, toeleiden naar passende zorg • • •

Risicostratificatiesysteem voor zorgverstrekkers verspreiden zodat adequaat een  individuele risico‐inschatting kan gemaakt worden Praktijkrichtlijnen voor opvolging en nazorg van personen met een verhoogd risico te  ontwikkelen en te verspreiden bij zorgverstrekkers In de uitnodigingsbrief naar de doelgroep duidelijk communiceren over wat  personen met verhoogd of gematigd risico best doen (bv. screening via BVO of naar  huisarts) en hoe ze dit meedelen aan CvKO

DANK U WEL VOOR UW AANDACHT

Campagne van de stad Zottegem