FACULTEIT GENEESKUNDE EN FARMACIE
De Domus Medica schildklierrichtlijnen in de Vlaamse huisartsenpraktijk Een enquête naar bekendheid en gebruik
Thesis neergelegd voor het behalen van de graad van Master in de Geneeskunde
Nathalie Grenier Academiejaar 2013 - 2014 Promotor: Prof. dr. Dirk Devroey
FACULTEIT GENEESKUNDE EN FARMACIE
De Domus Medica schildklierrichtlijnen in de Vlaamse huisartsenpraktijk Een enquête naar bekendheid en gebruik
Thesis neergelegd voor het behalen van de graad van Master in de Geneeskunde
Nathalie Grenier Academiejaar 2013 - 2014 Promotor: Prof. dr. Dirk Devroey
Inhoudstafel Abstract ....................................................................................................................................... 5 Doel ..................................................................................................................................................... 5 Methode ............................................................................................................................................. 5 Resultaten ........................................................................................................................................... 5 Besluit.................................................................................................................................................. 5 Trefwoorden ....................................................................................................................................... 5 1. Inleiding ............................................................................................................................... 6 1.1. Situering van het werk ............................................................................................................ 6 1.2. Epidemiologie .......................................................................................................................... 6 1.3. Literatuuronderzoek................................................................................................................ 7 1.4. Onderzoeksvraag ..................................................................................................................... 9 2. Methodologie .................................................................................................................... 11 2.1. Beschrijving van de onderzochte populatie .......................................................................... 11 2.2. Wijze van verzamelen van de gegevens ................................................................................ 11 2.3. Ontwikkeling en opbouw van de enquête ............................................................................ 11 2.4. Statistische analyse ............................................................................................................... 13 3. Resultaten.......................................................................................................................... 16 3.1. Demografische en professionele kenmerken van de ondervraagde populatie .................... 16 3.2. Bekend met de inhoud van de richtlijnen ............................................................................. 18 3.2.1. Demografische en professionele kenmerken................................................................ 18 3.2.2. Beïnvloedende factoren ................................................................................................ 20 3.2.3. Redenen waarom de inhoud van de richtlijnen niet bekend is .................................... 20 3.2.4. Score op de quiz ............................................................................................................ 21 3.3. Implementatie van deze Domus Medica richtlijnen ............................................................. 22 3.3.1. Demografische en professionele kenmerken................................................................ 22 3.3.2. Beïnvloedende factoren ................................................................................................ 24 3.3.3. Score op de quiz ............................................................................................................ 25 3.3.4. Nood aan verbetering van de implementatie? ............................................................. 27 3.4. Meningen omtrent de richtlijnen .......................................................................................... 29 3.4.1. Welke mening? .............................................................................................................. 29 3.4.2. Verschil in mening in functie van de implementatie? ................................................... 31 4. Discussie ............................................................................................................................ 32 4.1. Demografische en professionele kenmerken van de ondervraagde populatie .................... 32 4.2. Wie is op de hoogte van de inhoud van de richtlijnen? ........................................................ 32 4.3. Implementatie van deze Domus Medica richtlijnen ............................................................. 33 4.4. Meningen omtrent de richtlijnen .......................................................................................... 34 4.5. Nood aan verbetering van de implementatie ....................................................................... 34 4.6. Sterktes en zwaktes ............................................................................................................... 35 4.7. Toekomstig onderzoek .......................................................................................................... 37 5. Besluit................................................................................................................................ 39 6. Dankwoord ........................................................................................................................ 40 7. Referenties......................................................................................................................... 41 8. Bijlagen ............................................................................................................................. 44 8.1. Bijlage 1: De gebruikte enquête ............................................................................................ 44 8.2. Bijlage 2: Overige redenen .................................................................................................... 52 9. Verklarende woordenlijst ................................................................................................... 53
Abstract Doel Uit het rapport ‘Laboratoriumtesten in de huisartsgeneeskunde’ van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), verschenen in 2007, blijkt dat het aantal laboratoriumtestaanvragen in de huisartsenpraktijk de laatste jaren toeneemt en dat deze niet altijd op evidence-based medicine (EBM) berusten. In 2011 bracht Domus Medica (DM) de EBM aanbeveling ‘Aanvraag van laboratoriumtests door huisartsen, deel 1 en 2’ uit. Doch, niettegenstaande het grote belang van de EBM-richtlijnen, worden deze niet altijd toegepast door huisartsen. Dit onderzoek had tot doel om na te gaan welk percentage van de Vlaamse huisartsen bekend is met de inhoud van het onderdeel ‘Schildklierlijden’ van deze richtlijnen en welk percentage van de Vlaamse huisartsen ze effectief in hun praktijk toepast.
Methode Voor dit gecombineerd kwantitatief en kwalitatief onderzoek werd er een online-enquête opgesteld, gericht aan geaccrediteerde, Nederlandstalige huisartsen wiens praktijk in Vlaanderen of Brussel gevestigd is. Via self-report werd de bekendheid alsook de implementatie van de richtlijnen getoetst. Door middel van een quiz werd de kennis geobjectiveerd. Verder werd er gepeild naar de mening van de huisartsen alsook naar de nood aan verbetering van de implementatie van de richtlijnen en methodes om dit doel te bereiken.
Resultaten Van de deelnemende huisartsen is 56% niet op de hoogte van de inhoud van deze richtlijnen. Dit zijn voornamelijk mannen met een gemiddelde leeftijd van 49,8 jaar. Van de 44% die wel met de richtlijnen bekend zijn, past 85% ze toe. Dit zijn voornamelijk vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 37,8 jaar. Deze groep staat positief tegenover de richtlijnen. Er was een significant verschil (P=0,006°) tussen de gemiddelde score van beide groepen (respectievelijk: 5,7/10 en 6,4/10). Van de totale groep ondervraagde huisartsen heeft 71% nood aan verbetering van de implementatie.
Besluit Meer dan de helft van de deelnemende huisartsen is niet op de hoogte van de inhoud van de DMrichtlijnen. Van de huisartsen die wel bekend zijn met de DM-richtlijnen zal de overgrote meerderheid deze ook toepassen in de praktijk. Bovendien vinden ze de richtlijnen nuttig. De meeste huisartsen hebben wel nood aan een verbetering van de implementatiemethode.
Trefwoorden Domus Medica schildklierrichtlijnen – Vlaamse huisartsen – implementatie 5|Pagina
1.
Inleiding
1.1.
Situering van het werk
Uit het rapport ‘Laboratoriumtesten in de huisartsgeneeskunde’ van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), verschenen in 2007, blijkt dat het aantal laboratoriumtestaanvragen in de huisartsenpraktijk de laatste jaren toeneemt en dat deze niet altijd op evidence-based medicine (EBM) berusten (1). Dit werd bevestigd door het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) (2,3). Hieruit werd er geconcludeerd dat huisartsen nood hebben aan nationale en eenvoudig beschikbare evidence-based medicine richtlijnen (1–3). Domus Medica (DM) publiceerde in 2011 zulke EBM-richtlijnen inzake aanvragen van laboratoriumtesten in de huisartsenpraktijk: ‘Aanvraag van laboratoriumtests door huisartsen, deel 1 en 2’ (4). Het uitschrijven van een richtlijn volstaat echter niet, ze moet ook effectief door de huisarts worden toegepast (5). Er zijn momenteel onvoldoende gegevens bekend over de mate van implementatie van deze DM-richtlijnen. Gezien de korte tijdspanne van dit onderzoek was het niet mogelijk om deze vraag voor alle onderdelen van de richtlijnen te beantwoorden. Daarom beperkt het onderzoek zich tot één bepaald onderwerp met als focus het onderdeel ‘Schildklierlijden’. Schildklieraandoeningen worden gekenmerkt door aspecifieke klachten. Een correcte toepassing van de richtlijnen inzake aanvragen voor laboratoriumtesten bij schildklierlijden kan de huisarts een goed houvast bieden (4). Bovendien wezen cijfers van het RIZIV (2006-2008) op een inefficiënt en incorrect gebruik van de laboratoriumtesten voor schildklierlijden door huisartsen (2). Zo werd er aangetoond dat 46% van de gezonde patiënten tussen 45 en 74 jaar om de twee jaar onderworpen werden aan een opportunistische schildklierscreening. Nog volgens het RIZIV onderging in 2008 46,3% van de patiënten die geen schildkliermedicatie kregen geen schildklieronderzoek. Tevens bleek dat voor de patiënten bij wie in 2008 wel een schildklieronderzoek werd uitgevoerd gemiddeld 4,39 schildkliertesten in het labo werden aangevraagd terwijl er enkel een thyreoïdstimulerend hormoon (TSH)-bepaling aangeraden werd (3). Tot slot merkte N. Dekker in haar masterproef ‘Evidence-based en rationeel aanvragen van schildkliertesten in de huisartsenpraktijk’ op dat de huisartspopulatie die het voorwerp van haar onderzoek uitmaakte systematisch fouten beging bij het aanvragen van bloedonderzoeken voor schildklierlijden (6).
1.2.
Epidemiologie
Uit epidemiologische gegevens blijkt dat chronisch schildklierlijden een minder frequent voorkomende aandoening is dan andere chronische ziekten. In 2008 bedroeg de prevalentie van chronisch schildklierlijden bij de Belgische bevolking 3,7%, terwijl deze in 1997 nog 2,6% was. De prevalentie ligt hoger bij vrouwen (6,0%) dan bij mannen (1,3%). Tevens wordt er een toenemende 6|Pagina
prevalentie
opgemerkt
in
de
hogere
leeftijdscategorieën
(7).
De
incidentie
van
hyperthyreoïdie/thyrotoxicose (2008-2010) bij vrouwen bedroeg 1,45 per 1000 patiëntjaren (PJ) per Yearly Contact Group (YCG) en bij mannen 0,51 per 1000 PJ per YCG. Voor wat hypothyreoïdie/myxoedeem betreft is dit respectievelijk 1,57 en 0,53 per 1000 PJ per YCG (8). Ter vergelijking varieert in Nederland de incidentie van hyperthyreoïdie in de huisartsenpraktijk tussen de 30 en 50 per 100.000 patiënten per jaar en de incidentie van hypothyreoïdie tussen de 120 en 170 per 100.000 patiënten per jaar (9).
1.3.
Literatuuronderzoek
Het belang van richtlijnen wordt steeds vaker aangehaald (1,5,10–14). Volgens het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) worden richtlijnen best als volgt gedefinieerd: “Systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances." (15). Hieruit blijkt dat er zowel richtlijnen bestaan voor patiënten (bijvoorbeeld ‘patiëntenfolder’ van DM en Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)) als voor zorgverstrekkers. Zo beschikken specialisten ook over eigen richtlijnen. DM en NHG daarentegen stellen richtlijnen op die specifiek bedoeld zijn voor huisartsen. Per land kunnen deze richtlijnen ook verschillen, onder andere in functie van de wetgeving rond gezondheidszorg, de prevalentie van een ziekte, enz. De website van het Belgian Centre for Evidence-Based Medicine (CEBAM) biedt een overzicht van de beschikbare nationale en internationale richtlijnen, zowel voor patiënten als voor zorgverleners (16). Richtlijnen of aanbevelingen hebben dus onder andere tot doel om de beoordeling en het gebruik van wetenschappelijke informatie te vergemakkelijken voor de (huis)arts (10,13,14,16). Dit kent zowel voor de patiënt als voor de zorgverstrekker voordelen, met een verbetering van de kwaliteit en de efficiëntie van de gezondheidszorg tot gevolg (10,11,14,17–19). Bovendien heeft de navolging van richtlijnen ook gunstige economische gevolgen (1,10,15,19). Doorheen de literatuur valt het echter op dat de richtlijnen niet altijd toegepast worden (5,6,10– 13,20). Zo toonden Van Royen P. et al in 2002 aan dat 14% van de ondervraagde huisartsen zelden of nooit de aanbevelingen van de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) (Domus Medica), volgde (11). Er is reeds uitvoerig kwantitatief en kwalitatief onderzoek gedaan naar potentiële barrières van artsen voor het toepassen van richtlijnen (13,20). Cabana et al stelden in 1999 hierover een schematisch overzicht samen (13).
7|Pagina
Figuur 1: Barrières van artsen voor het volgen van praktische richtlijnen in relatie tot gedragsveranderingen. Bron: Cabana et al (1999) (13).
Hannes et al maakten in 2005 gebruik van de micro-, meso- en macrolevels om de mogelijke barrières van de implementatie van EBM in de Vlaamse huisartsenpraktijk in te delen. Er moet volgens hen dan ook op al deze levels gewerkt
worden
indien
men
de
implementatie wil verbeteren (21). Naast de barrières is er ook onderzoek gedaan naar de houding van (huis)artsen ten opzichte van richtlijnen. Van Royen et al (2002) toonden aan dat de meerderheid van de Vlaamse huisartsen wel positief staat
tegenover
de
beschikbare
aanbevelingen, maar de helft van hen stelde zich vragen over de impact van de richtlijnen op de verbetering van de zorg Figuur 2: Classificatieschema van de beïnvloedende actoren en
factoren op de verschillende levels. Bron: Hannes et al (2005) (21).
(11).
Bovendien werden ook de factoren die een invloed hebben op de implementatie uitvoerig onderzocht. Volgens de systematische meta-review van Francke et al (2008) hebben de kenmerken van de richtlijn zelf, de eigenschappen van de gebruikte implementatiestrategie, de kenmerken van de arts, van de patiënt en van de omgeving een mogelijke invloed op de implementatie van richtlijnen (12). Tot slot ging het KCE in 2013 in zijn rapport “Verspreiding en implementatie van klinische richtlijnen in België” na welke de efficiënte manieren zijn om richtlijnen te verspreiden. Daaruit kwam naar voor dat er een databank zou moeten bestaan waarin alle richtlijnen via een 8|Pagina
unieke portaalsite (bijvoorbeeld de EBMPracticeNet website) voor alle zorgverstrekkers toegankelijk zijn. Bovendien zouden de richtlijnen in verschillende vormen beschikbaar moeten zijn. De verspreiding ervan zou via meerdere kanalen moeten gebeuren en het gebruik van een ondersteunend besluitvormingssysteem – geïntegreerd in het elektronisch medisch dossier (EMD) – wordt aangeraden (5).
1.4.
Onderzoeksvraag
Als reactie op het toenemend aantal labo-aanvragen door huisartsen, heeft DM in 2011 de aanbeveling ‘Aanvraag van laboratoriumtests door huisartsen’ uitgewerkt (1,4). Rekening houdend met het toenemend belang van richtlijnen, is het bovendien aangewezen dat huisartsen deze trachten toe te passen in de dagelijkse praktijk (5). Het doel van dit onderzoek was nagaan welk percentage van de huisartsen op de hoogte is van de inhoud van deze DM- richtlijnen en welk percentage van hen ze effectief toepast, aangezien dit – voor zover geweten – nog niet onderzocht werd. Zoals reeds eerder aangehaald, beperkt dit onderzoek zich tot het onderdeel ‘Schildklierlijden’ met de intentie de volgende vragen te beantwoorden: A.
Bekend zijn met de inhoud van de richtlijnen van Domus Medica omtrent schildklierlijden. a.
Welk percentage van de Vlaamse huisartsen is op de hoogte van de inhoud van de huidige richtlijnen van Domus Medica omtrent schildklierlijden?
b.
Zijn er onafhankelijke variabelen die hier een invloed op hebben, zoals: geslacht, leeftijd, aantal jaren werkervaring als huisarts, praktijkomgeving, praktijktype, aantal patiënten per week, universiteit waaraan het diploma van basisarts werd behaald en/of uitoefenen van een academische functie?
c.
Wat zijn de redenen waarom huisartsen niet bekend zijn met de inhoud van deze richtlijnen?
d.
In welke mate passen de huisartsen die niet op de hoogte zijn van deze richtlijnen ze toch toe in de praktijk?
B.
Implementatie a.
Welk percentage van de Vlaamse huisartsen past de huidige richtlijnen van Domus Medica omtrent
schildklierlijden
toe?
Wat
denken
de
Vlaamse
huisartsen
over
de
implementatiefrequentie van hun collega’s? b.
Zijn er onafhankelijke variabelen die een invloed hebben op het implementeren van deze specifieke richtlijnen, zoals: geslacht, leeftijd, aantal jaren werkervaring als huisarts, praktijkomgeving, praktijktype, aantal patiënten per week, universiteit waaraan het diploma van basisarts werd behaald, uitoefenen van een academische functie en/of gebruik van hulpmiddelen (zoals bijvoorbeeld internet) in de praktijk? 9|Pagina
c.
In welke mate passen de huisartsen die op de hoogte zijn van de richtlijnen deze ook toe in de praktijk? Is er een verschil tussen de groep die de richtlijnen bewust implementeert en bewust niet implementeert? Heeft het gebruik van hulpmiddelen (zoals bijvoorbeeld internet) tijdens de quiz een invloed op de gemiddelde score?
d.
Is er volgens de Vlaamse huisartsen nood aan verbetering van de implementatie van deze richtlijnen? Bij welke voorgestelde methodes van implementatie sluiten de huisartsen zich aan?
C.
Mening over de richtlijnen van Domus Medica omtrent schildklierlijden. a.
Bij welke vooropgestelde meningen sluiten de huisartsen zich aan?
b.
Is er een verschil in mening tussen de groep die de richtlijnen bewust implementeert en bewust niet implementeert?
10 | P a g i n a
2.
Methodologie
2.1.
Beschrijving van de onderzochte populatie
Aan dit onderzoek namen Nederlandstalige geaccrediteerde huisartsen deel met een praktijk in Vlaanderen of Brussel. Huisartsen met een praktijk gevestigd in Wallonië of met onvoldoende kennis van het Nederlands werden niet toegelaten tot het onderzoek, net zo min als niet-geaccrediteerde huisartsen, huisartsen in opleiding (HAIO’s) en niet-huisartsen.
2.2.
Wijze van verzamelen van de gegevens
Er werd getracht alle geaccrediteerde Nederlandstalige huisartsen met een praktijk gevestigd in één van de Vlaamse provincies (5764 in mei 2014) of in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (83 in mei 2014) te laten participeren aan het onderzoek (22). De Vakgroep Huisartsgeneeskunde beschikt over de contactgegevens van de kringverantwoordelijken. Deze laatsten werden via e-mail gecontacteerd met de vraag om de link van de online-enquête naar al hun leden door te sturen en om de onderzoeker te informeren over het aantal effectief gemailde leden. In deze mail werd de opzet van het onderzoek uitgelegd en de participatie aan de online-enquête aangemoedigd onder andere door het garanderen van anonimiteit. Door gebruik te maken van het Internet Protocol (IP) adres als controlemiddel wou er voorkomen worden dat eenzelfde arts de enquête meerdere keren zou invullen. Via de eerste vraag van de enquête werd een schriftelijke toestemming tot het gebruik van de data verkregen. De huisarts die altijd met hulpmiddelen - zoals steekkaarten en internet - werkt, werd gevraagd dit eveneens te doen bij het invullen van de vragenlijst. Hierdoor kon er ook nagaan worden of de hulpmiddelen juist gebruikt en correct geïnterpreteerd werden. Er werd aan de professionele pers gevraagd om een oproep tot deelname aan de enquête te doen, maar op die vraag werd niet verder ingegaan. Na 24 dagen werd een herinneringsmail verzonden. Het onderzoek liep van 12 december 2013 tot 6 februari 2014 en werd gecoördineerd door de Vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Vrije Universiteit Brussel onder leiding van Prof. dr. Dirk Devroey.
2.3.
Ontwikkeling en opbouw van de enquête
Met behulp van een enquête (zie bijlage 1) werd in deze masterproef een gecombineerd kwalitatief en kwantitatief onderzoek uitgevoerd. De hoofdvragen werden onderzocht door middel van een cross-sectioneel onderzoek opdat het percentage van de huisartsen die bekend zijn met de inhoud van de richtlijnen alsook het percentage van de huisartsen die de richtlijnen implementeren kon bepaald worden. Verder werd ook gepeild naar de mening van deze geaccrediteerde huisartsen over 11 | P a g i n a
de Domus Medica richtlijnen inzake aanvragen voor laboratoriumtests voor schildklierlijden. Tot slot werd ook de nood tot verbetering van de implementatiestrategie bevraagd. Deze laatste twee resultaten werden zowel kwalitatief als kwantitatief geïnterpreteerd. Het eerste deel was gericht op het bekomen van demografische en professionele gegevens, met als doel de onderzochte populatie te kunnen karakteriseren. Er werd eveneens gevraagd of de huisarts bekend is met de inhoud van deze specifieke DM-richtlijnen. In het tweede deel dienden de huisartsen – die op de hoogte zijn van de inhoud van de betreffende richtlijnen – hun eigen kennis en die van hun collega’s (die eveneens op de hoogte van de inhoud zijn) te beoordelen. Tracey et al (1997) hebben immers aangetoond dat huisartsen hun eigen kennisniveau niet altijd even accuraat kunnen inschatten (23). Een ander onderdeel van de enquête bestond uit een quiz (14 meerkeuzevragen met telkens één juist antwoord). De quiz bestond uit vier soorten vragen: één vraag met ja of neen als antwoord, één vraag met vier antwoordmogelijkheden, negen vragen met vijf antwoordmogelijkheden en drie vragen met zes antwoordmogelijkheden. Bij 11 vragen bestond de optie ‘Andere’ om het gokken te reduceren. Een deel van de vragen werd zodanig opgesteld dat er rechtstreeks gepeild kon worden naar de kennis omtrent deze richtlijnen, een ander deel werd voorgesteld als casussen waarbij de huisarts de richtlijnen zou moeten toepassen. Wegens het beperkt aantal vragen werd de quiz in zijn geheel beoordeeld. Het was niet de bedoeling om mogelijke hiaten en/of sterktes in de kennis op te sporen. De vragen werden opgesteld op basis van de richtlijn ‘Aanvraag van laboratoriumtests door huisartsen, deel 1 en 2’ van Domus Medica en aan de hand van de masterproef van N. Dekker (4,6). Ze werden eerst beantwoord en beoordeeld door drie endocrinologen en drie auteurs van deze richtlijnen, waarna het quizgedeelte werd aangepast, dit teneinde de validiteit ervan te verzekeren. Huisartsen die op de hoogte zijn van de inhoud van deze richtlijnen dienden de quizvragen in te vullen overeenkomstig de richtlijnen (met of zonder hulpmiddelen, zoals bijvoorbeeld internet), de anderen werd gevraagd te antwoorden vanuit hun praktijk (zonder hulpmiddelen). De bedoeling van de quiz was enerzijds na te gaan in welke mate de richtlijnen effectief gekend zijn door de groep die zelf zegt te weten wat er in deze richtlijnen staat en te bepalen of er een verschil was in score tussen de groep die deze richtlijnen effectief toepast en niet toepast in de praktijk. Anderzijds kon er op deze manier achterhaald worden in welke mate de huisartsen die niet bekend zijn met de inhoud van deze richtlijnen toch volgens EBM werkten. Hiervoor werd telkens de gemiddelde score bepaald. Een score hoger dan de mediaan werd als goed gedefinieerd (zie verder). In het laatste onderdeel werd gevraagd aan de huisartsen die op de hoogte zijn van de inhoud van deze richtlijnen of ze deze ook effectief toepassen (in hun praktijk) en of ze weten of hun collegae dit doen. Deze groep huisartsen werd ook uitgenodigd hun mening te geven omtrent deze specifieke richtlijnen aan de hand van een vijfpunten Likertschaal (gaande van één = helemaal niet akkoord tot 12 | P a g i n a
vijf = helemaal akkoord). De voorgestelde meningen over deze richtlijnen werden gekozen aan de hand van de literatuur en op basis van een selectie van stellingen over richtlijnen die ook in andere onderzoeken aan huisartsen werden voorgelegd (11–13,20). Vervolgens werd aan alle huisartsen de vraag gesteld of ze een betere implementatie van deze richtlijnen nodig achten. Aan de groep artsen die dit bevestigden, werd tot slot gevraagd op welke wijze de implementatie verbeterd zou kunnen worden. Dit gebeurde met behulp van voorgestelde methodes waarop de arts met een vijfpunten Likertschaal diende te reageren en die werden gekozen aan de hand van het KCE rapport uit 2013 en de aanbeveling van Domus Medica (4,5). In een pilootstudie tijdens een vergadering van de Lokale Kwaliteitsgroep (LOK) Vilvoorde werd aan zes huisartsen hun mening over de enquête gevraagd. Aangezien er werd geoordeeld dat de tabel met meningen te lang was, werd deze ingekort en aangepast. Bovendien bleken vier van de zes huisartsen niet op de hoogte van de inhoud van deze richtlijnen. Om te peilen naar de mogelijke oorzaken werd er een vraag hieromtrent toegevoegd aan de enquête. Één van de 14 quizvragen werd door alle huisartsen foutief beantwoord, maar aangezien deze LOK-groep niet representatief was voor alle Vlaamse huisartsen, bleef deze toch behouden.
2.4.
Statistische analyse
In totaal beschikte men over 163 e-mailadressen. Voor 41 e-mailadressen kreeg men een foutmelding, waardoor er uiteindelijk 122 e-mails effectief verzonden werden. Twintig kringen hebben laten weten naar hoeveel leden de link verspreid werd, waardoor er zeker 1591 huisartsen bereikt werden. Eén kring heeft het aantal gecontacteerde leden niet vermeld en drie andere kringen lieten weten dat ze niet wilden deelnemen aan het onderzoek. Aangezien de Vakgroep Huisartsgeneeskunde over de contactgegevens van 103 kringen beschikte, kon er bijgevolg geconcludeerd worden dat niet alle kringen ingegaan zijn op de vraag om de onderzoeker op de hoogte te stellen van hun deelname. Hierdoor was het ook niet mogelijk om na te gaan hoeveel huisartsen er exact bereikt werden. In mei 2014 telden het Vlaamse Gewest en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest in totaal 5847 Nederlandstalige geaccrediteerde huisartsen (22). De beoogde doelgroep werd dus niet volledig bereikt. Voor de analyse van de gegevens werd gebruikt gemaakt van Microsoft Office Excel 2007, IBM SPSS statistics 20, OpenEpi (www.openepi.com) en VassarStats (www.vassarstats.net). Door middel van beschrijvende statistiek (gemiddelde, standaard deviatie (SD) en percentages) werden de demografische en professionele kenmerken van de totale groep ondervraagde huisartsen weergegeven (tabel 1). Dezelfde methode werd gebruikt voor de beschrijving van de kenmerken van de huisartsen die al dan niet op de hoogte zijn van de inhoud van de richtlijnen (tabel 2) en voor de beschrijving van de huisartsen die de richtlijnen al dan niet implementeren (tabel 6). Om na te gaan 13 | P a g i n a
of er een significant verschil (a two-tailed P<0,05) was tussen de groepen werd er voor de leeftijd en de quiz-score gebruik gemaakt van de t-test°. Voor de andere variabelen werd – in functie van waar nodig – de Pearson Chi-Square1^ of Fisher’s Exact Test2* gebruikt. Indien een 2 x 3 of 2 x 4 tabel niet voldeed aan de Cochran’s criteria, werd de Freeman-Halton extensie van de Fisher’s Exact Probability Test£ gebruikt (24,25). Om te bepalen welke factoren mogelijk een invloed hadden op de groepen uit tabel 2 en 6 werd een multivariate logistische regressie (methode: backward conditional) uitgevoerd (tabel 3). De P-waarde om de variabele toe te voegen aan of te verwijderen uit de multivariate logistische regressie werd ingesteld op 0,05 en 0,15. Bij de huisartsen die niet op de hoogte zijn van de inhoud van deze specifieke DM-richtlijnen werd aan de hand van een meerkeuzevraag nagegaan wat de reden hiervoor was. Voor de analyse van deze vraag werd de frequentie van de antwoorden bepaald (tabel 4). Het doel van de quiz werd reeds eerder aangehaald. Om de interne betrouwbaarheid van het quizonderdeel te bepalen werd de inter-itemcorrelatie (Cronbach’s alfa-score3) berekend met behulp van SPSS. De gemiddelde score van de quiz werd uitgedrukt op 10, de mediaan op 14. Om de score te kunnen dichotomiseren werd de mediaan (8/14) gebruikt als cut-offwaarde (≤8/14 als niet goed en >8/14 als goed). Hierdoor konden de P-waarden berekend worden aan de hand van een 2 x 2 tabel. Ook was het de bedoeling de groepen onderling te vergelijken wat hun gemiddelde score en het aantal huisartsen in functie van de mediaan betreft. Dit gebeurde voor de groepen die de quizvragen beantwoord hebben vanuit hun praktijk (namelijk: de huisartsen die niet op de hoogte zijn van de inhoud van de richtlijnen en de huisartsen die wel op de hoogte zijn en ook de richtlijnen effectief toepassen) en voor de groepen die de quiz hebben ingevuld volgens de richtlijnen (namelijk: de huisartsen die wel op de hoogte zijn en de richtlijnen effectief toepassen/niet toepassen). Aangezien deze laatste groep hulpmiddelen kon gebruiken, werd de invloed hiervan op de gemiddelde score en op het aantal huisartsen in functie van de mediaan onderzocht. Tot slot werd er in dit onderzoek ook gepeild naar de eventuele nood aan verbetering van de implementatie en naar de mening van de huisartsen (die op de hoogte zijn van de inhoud) over deze richtlijnen. Dit gebeurde aan de hand van voorgestelde methodes en meningen waarop er met een Likertschaal kon geantwoord worden. In de analyse werden de scores één en twee (respectievelijk helemaal niet akkoord en niet akkoord) gegroepeerd tot (helemaal) niet akkoord en de scores vier en vijf (akkoord en helemaal akkoord) tot (helemaal) akkoord. De score drie bleef als neutraal gelden. De resultaten van dit kwalitatief onderzoek werden door middel van een beschrijvende statistiek weergegeven. Tot slot werd de 2 x 3-tabel applicatie in OpenEpi gebruikt om in het kwantitatief 1
Pearson Chi-Square-test voor een NxN tabel waarbij alle waarden > 5 zijn. Fisher’s Exact Test voor een 2x2 tabel waarbij er waarden ≤ 5 zijn. 3 Cronbach’s alpha is een manier om vast te stellen of meerdere items samen één schaal mogen vormen en zegt bijgevolg iets over de betrouwbaarheid ervan. 2
14 | P a g i n a
onderzoek te bepalen of er voor de methodes (tabel 10) en meningen (tabel 11) al dan niet een significant verschil was tussen de verschillende groepen. Ook hier werd de Freeman-Halton extensie van de Fisher’s Exact Probability Test gebruikt indien de 2 x 3 tabel niet voldeed aan de Cochran’s criteria (24,25).
15 | P a g i n a
3.
Resultaten
Van de 169 huisartsen die hebben deelgenomen aan de enquête, hebben er 121 de enquête volledig ingevuld en 48 onvolledig. Van die 121 huisartsen waren er vier artsen niet geaccrediteerd. Hierdoor bleven er 117 bruikbare enquêtes over. Aangezien er niet geweten is hoeveel huisartsen er uiteindelijk bereikt zijn, kon er geen responsgraad weergeven worden.
3.1.
Demografische en professionele kenmerken van de ondervraagde
populatie Tabel 1 geeft een samenvatting weer van de demografische en professionele kenmerken van alle huisartsrespondenten (N=117). De meerderheid is mannelijk (56%) en de gemiddelde leeftijd is 45,2 jaar (SD: 13,2 - min: 26j - max: 76j). De grootste groep heeft een leeftijd tussen 50 en 59 jaar (33%), heeft tussen de nul en negen jaar werkervaring als huisarts (38%), werkt in een landelijke praktijk (38%), werkt in een niet-solopraktijk (67%), ziet gemiddeld tussen de 51 en 100 patiënten per week (44%), komt van de Katholieke Universiteit Leuven (KUL) (52%) en heeft geen academische functie (59%).
16 | P a g i n a
Tabel 1 Demografische en professionele kenmerken van de HA-respondenten (N=117) N
%
Vrouw
52
44
Man
65
56
Geslacht
Leeftijd, j Gemiddeld
45,2
20-29
23
20
30-39
22
19
40-49
15
13
50-59
38
33
60-69
17
15
70-79
2
1,7
0-9
44
38
10-19
14
12
20-29
29
25
30-39
27
23
≥40
3
2,6
Landelijk
44
38
Stedelijk
38
33
Gemengd
35
30
Solo
39
33
Niet solo
78
67
≤50
33
28
Aantal jaren HA, j
Praktijkomgeving
Praktijktype
Aantal patiënten / week
51-100
51
44
101-150
27
23
>150
6
5,1
KUL
61
52
UA
17
15
UCL
1
0,9
UG
20
17
VUB
18
15
Totaal zonder functie
69
59
Totaal met functie
48
41
Universiteit
Academische functie+
Studentopleider
37
32
ICHO-medewerker
18
15
Richtlijnen-medewerker
5
4,3
+ Meer dan één antwoordmogelijkheid Definitie van afkortingen: HA = huisarts; KUL = Katholieke Universiteit Leuven; UA = Universiteit Antwerpen; UCL = Université Catholique de Louvain; UG = Universiteit Gent; VUB = Vrije Universiteit Brussel
17 | P a g i n a
3.2.
Bekend met de inhoud van de richtlijnen
3.2.1. Demografische en professionele kenmerken Tabel 2 geeft de demografische en professionele kenmerken weer van de huisartsen die wel en niet op de hoogte zijn van de inhoud van de richtlijnen. Aan de hand van de Pearson Chi-square-test kon er nagegaan worden of er onderling significante verschillen waren. Van de totale groep respondenten is 56% (N=65) niet op de hoogte van de inhoud van de richtlijnen. Dit zijn voornamelijk mannen (62%) en de gemiddelde leeftijd is 49,8 jaar (SD: 11,3 - min: 27j - max: 74j). De grootste groep is tussen de 50 en 59 jaar (46%), heeft tussen de 20 en 29 jaar werkervaring als huisarts (37%), werkt in een landelijke praktijk (37%), werkt in een niet-solopraktijk (55%), ziet gemiddeld tussen de 51 en 100 patiënten per week (48%), komt van de Katholieke Universiteit Leuven (52%) en heeft geen academische functie (59%). Van de totale groep respondenten is 44% (N=52) op de hoogte van de inhoud van de richtlijnen. Dit zijn voornamelijk vrouwen (52%) en de gemiddelde leeftijd is 39,5 jaar (SD: 13,2 - min: 26j - max: 76j). De grootste groep is tussen de 20 en de 29 jaar (33%), heeft tussen de nul en negen jaar werkervaring als huisarts (64%), werkt in een landelijke praktijk (39%), werkt in een niet-solopraktijk (81%), ziet gemiddeld tussen de 51 en 100 patiënten per week (49%), komt van de Katholieke Universiteit Leuven (52%) en heeft geen academische functie (60%). Er werd met behulp van een univariate analyse een significant verschil tussen beide groepen aangetoond betreffende de gemiddelde leeftijd (P<0,001°), de leeftijdsgroepen (P(6)<0,001^), het aantal jaren praktijk als huisarts (P(5)<0,001^), het praktijktype (P(2)=0,004^) en het aantal patiënten per week (P(4)=0,013£).
18 | P a g i n a
Tabel 2 Demografische en professionele kenmerken: vergelijking tussen de HAen die wel en niet op de hoogte zijn van de inhoud van de richtlijnen (N=117) Totaal Totaal
Niet op de hoogte
Op de hoogte
N
N
%
N
%
117
65
56
52
44
P-waarde
0,15^
Geslacht Vrouw
52
25
39
27
52
Man
65
40
62
25
48
Leeftijd, j Gemiddeld
49,8
20-29
23
30-39 40-49
<0,001°
39,5
6
9,2
17
33
22
6
9,2
16
31
15
10
15
5
9,6
50-59
38
30
46
8
15
60-69
17
12
19
5
9,6
70-79
2
1
1,5
1
1,9
<0,001^
<0,001^
Aantal jaren HA, j 0-9
44
11
17
33
64
10-19
14
9
14
5
9,6
20-29
29
24
37
5
9,6
30-39
27
19
30
8
15
≥40
3
2
3,1
1
1,9 0,81^
Praktijkomgeving Landelijk
44
24
37
20
39
Stedelijk
38
20
31
18
35
Gemengd
35
21
32
14
27 0,004^
Praktijktype Solo
39
29
45
10
19
Niet solo
78
36
55
42
81 0,013£
Aantal patiënten / week ≤50
33
12
19
21
40
51-100
51
31
48
20
49
101-150
27
20
31
7
14
>150
6
2
3,1
4
7,7 0,89^
Universiteit KUL
61
34
52
27
52
UA
17
10
15
7
14
UCL
1
1
1,5
0
0,0
UG
20
10
15
10
19
VUB
18
10
15
8
15
Totaal zonder functie
69
38
59
31
60
Totaal met functie
48
27
42
21
40
Studentopleider
37
21
32
16
31
ICHO-medewerker
18
7
11
11
21
Richtlijnen-medewerker
5
0,0
0,0
5
9,6
Academische functie+
0,9^
+ Meer dan één antwoordmogelijkheid Definitie van afkortingen: HA = huisarts; ^Pearson Chi-Square; ° T-test; £Freeman-Halton
19 | P a g i n a
3.2.2. Beïnvloedende factoren In het kader van het onderzoek werd nagegaan of de hiernavolgende demografische en professionele kenmerken een invloed hebben op het al dan niet bekend zijn met deze richtlijnen: geslacht, leeftijd, aantal jaren huisarts zijn, praktijkomgeving, praktijktype, aantal patiënten per week, universiteit waar het diploma van basisarts werd behaald en het uitoefenen van een academische functie. Het was initieel ook de bedoeling te onderzoeken of een recente bijscholing (in verband met schildklierrichtlijnen) een beïnvloedende factor kon zijn. Aangezien hier slechts één huisarts positief op antwoordde, werd hiermee verder geen rekening gehouden in dit onderzoek. Na het uitvoeren van een multivariate logistische regressie met een backward procedure bleek er enkel voor het aantal jaren huisartservaring een significant verschil (P<0,001, exp (B)= 0,48 en CI= 95%) tussen beide groepen te bestaan (tabel 3). Tabel 3 Multivariate logistische regressie analyse
P-waarde
Exp(B)
CI (%)
Lower
Upper
Aantal jaren huisarts zijn
<0,001
0,48
95
0,34
0,68
Leeftijdsgroep
0,048
0,47
95
0,22
0,99
Aantal patiënten per week
0,14
3,01
95
0,71
12,82
Hulpmiddel (internet)
0,082
0,20
95
0,03
1,23
Al dan niet op de hoogte zijn
Al dan niet implementeren
CI = Confident Interval
3.2.3. Redenen waarom de inhoud van de richtlijnen niet bekend is De meest aangehaalde reden was “Ik heb hier nooit informatie over ontvangen.” (45%) en de minst frequent voorkomende “Ik werk nooit met richtlijnen en hou me dus niet bezig met het opzoeken van richtlijnen.” (6,2%). Bijna één op drie huisartsen (29%) gaf aan geen Domus Medica richtlijnen te gebruiken. Tabel 4 geeft een overzicht van de verdelingen van de overige redenen en in bijlage 2 staan de redenen die de huisartsen zelf hebben aangehaald (25%). Tabel 4 Frequentie van redenen waarom de huisarts niet op de hoogte is van de inhoud van deze richtlijnen+ N
%
Totaal aantal HA niet op de hoogte
65
100
- Ik heb hier nooit informatie over ontvangen.
29
45
- Ik gebruik geen Domus Medica richtlijnen.
19
29
- Ik heb geen tijd om richtlijnen op te zoeken.
13
20
- Ik weet niet waar ik deze richtlijnen kan vinden.
8
12
- Ik werk nooit met richtlijnen en hou me dus niet bezig met het opzoeken van richtlijnen.
4
6,2
- Andere.
16
25
+ Meer dan één antwoordmogelijkheid
20 | P a g i n a
3.2.4. Score op de quiz Vooreerst werd de Cronbach’s alpha-score berekend aan de hand van SPSS om de interne betrouwbaarheid na te gaan. Dit was voor het quizonderdeel 0,4. Aan de groep huisartsen die niet op de hoogte is van de inhoud van deze richtlijnen werd gevraagd de quiz in te vullen uitgaande van hun dagelijkse praktijk. Hierdoor kon er nagegaan worden in welke mate deze groep huisartsen al dan niet onbewust volgens EBM werkt (tabel 5). Omdat drie huisartsen aangaven met hulpmiddelen gewerkt te hebben (waarvan twee met het internet), werd er met hun score geen rekening gehouden aangezien ervan uitgegaan werd dat zij geen hulpmiddelen zouden gebruiken voor het invullen van de quiz. Het was bijgevolg niet de bedoeling dat deze vraag aan deze groep huisartsen gesteld zou worden (zie ook 4.6). De gemiddelde score van de overige 62 huisartsen was 5,7/10 (SD: 1,2 - min: 2,1/10 - max: 7,9/10). De mediaan (8/14) werd als cutoffwaarde gedefinieerd om een score als goed (score >8/14) of slecht (score ≤8/14) te kunnen beoordelen. Van deze groep huisartsen behaalde 40% een goede score. Tabel 5 Score behaald op de quiz (N=114)$ Praktijk
Op de hoogte
Op de
Niet op de
P-
hoogte en
hoogte
waarde
Past niet toe
Past wel
P-
toe
waarde
past toe N Totaal aantal HA
106$
N 44
62
Gemiddelde score
6,4
5,7
op 10 (SD)
(1,6)
-
Gemiddelde score
52
8
44
6,5
6,6
6,4
(1,2)
(1,6)
(1,7)
(1,6)
-
6,4
6,1
6,5
(1,3)
(1,1)
(1,4)
5,9
5,5
5,9
(1,2)
(1,2)
(1,2)
%
%
0,006°
zelf ingeschat op 10
0,79°
0,52°
(SD)
Gemiddelde score
-
-
collega ingeschat
0,36°
op 10 (SD) %
% 0,094^
Mediaan
1,0*
≤8/14
56
43
60
23
50
43
>8/14
50
57
40
29
50
57
Definitie van afkortingen : HA = huisartsen; SD = standaard deviatie; °T-test ;^Pearson Chi-Square; *Fisher’s Exact Test $3HA die niet op de hoogte waren hebben hulpmiddelen gebruikt, dus 65-3
21 | P a g i n a
3.3.
Implementatie van deze Domus Medica richtlijnen
3.3.1. Demografische en professionele kenmerken Tabel 6 geeft de demografische en professionele kenmerken weer van de huisartsen die op de hoogte zijn van de inhoud van de richtlijnen en de richtlijnen al dan niet toepassen. Aan de hand van de Pearson Chi-square-test kon er nagegaan worden of er onderling significante verschillen waren. Van de totale groep respondenten is 44% op de hoogte van de inhoud van de richtlijnen. Hiervan past 15% (N=8) de richtlijnen niet toe, hetgeen overeenkomt met 6,8% van de totale groep huisartsen. Dit zijn voornamelijk mannen (63%) en de gemiddelde leeftijd is 48,9 jaar (SD: 17,9 - min: 28j - max: 76j). De grootste groep is tussen de 50 en de 59 jaar oud (38%), heeft tussen de nul en negen jaar werkervaring als huisarts (50%), werkt in een landelijke of stedelijke praktijk (beide 38%), werkt in een niet-solopraktijk (88%), ziet gemiddeld tussen de 51 en 100 patiënten per week (50%), behaalde het diploma aan de Katholieke Universiteit Leuven (38%) en oefent geen academische functie uit (63%). De helft van hen gebruikt in de praktijk hulpmiddelen voor het implementeren van deze DM-richtlijnen. Van de acht huisartsen uit deze groep dacht 88% dat de collega huisartsen – die op de hoogte zijn van de inhoud van de richtlijnen – deze richtlijnen niet zouden toepassen (tabel 7). Van de groep respondenten die op de hoogte is van de inhoud van de richtlijnen, past 85% (N=44) de richtlijnen toe, hetzij 38% van de totale groep respondenten. Dit zijn voornamelijk vrouwen (55%) en de gemiddelde leeftijd is 37,8 jaar (SD: 11,6 - min: 26j - max: 65j). De grootste groep heeft een leeftijd tussen 20 en 29 jaar of tussen 30 en 39 jaar (beide 34%), heeft tussen de nul en negen jaar werkervaring als huisarts (66%), werkt in een landelijke praktijk (39%), werkt in een niet-solopraktijk (80%), ziet gemiddeld 50 of minder patiënten per week (41%), behaalde het diploma aan de Katholieke Universiteit Leuven (55%), oefent geen academische functie uit (59%) en gebruikt in de praktijk hulpmiddelen (zoals bijvoorbeeld het internet) voor het toepassen van de richtlijnen (86%). Van de 44 huisartsen uit deze groep was 71% van mening dat hun collega-huisartsen – die op de hoogte zijn van de inhoud van de richtlijnen – de richtlijnen wel zouden toepassen. Met behulp van een univariate analyse werd er een significant verschil tussen beide groepen aangetoond betreffende de gemiddelde leeftijd (P=0,027°), het aantal jaren praktijk als huisarts (P(5)=0,032^) en het gebruik van hulpmiddelen in de praktijk (P=0,035^). Wat de mening over de implementatie van de richtlijnen bij de collega’s betrof, werd er eveneens een groot significant verschil gevonden tussen beide groepen (P=0,003*) (tabel 7).
22 | P a g i n a
Tabel 6 Demografische en professionele kenmerken: vergelijking tussen de huisartsen die de richtlijnen wel en niet toepassen, maar wel op de hoogte zijn van de inhoud van de richtlijnen (N=52) Totaal op de hoogte
Past niet toe
Past wel toe
Pwaarde
N
N
%
N
%
Totaal
117
8
6,8
44
38
Totaal op de hoogte van de inhoud
52
8
15
44
85
Vrouw
27
3
38
24
55
Man
25
5
63
20
46
39,5
48,9
20-29
17
2
25
15
34
30-39
16
1
13
15
34
40-49
5
0
0,0
5
11
50-59
8
3
38
5
11
60-69
5
1
13
4
9,1
70-79
1
1
13
0
0,0
Geslacht 0,46*
Leeftijd, j Gemiddeld
0,027°
37,8
0,058^
0,032^
Aantal jaren HA, j 0-9
33
4
50
29
66
10-19
5
0
0,0
5
11
20-29
5
0
0,0
5
11
30-39
8
3
38
5
11
≥40
1
1
13
0
0,0 1,0£
Praktijkomgeving Landelijk
20
3
38
17
39
Stedelijk
18
3
38
15
34
Gemengd
14
2
25
12
27 1,0*
Praktijktype Solo
10
1
13
9
21
Niet solo
42
7
88
35
80 0,95£
Aantal patiënten / week ≤50
21
3
38
18
41
51-100
20
4
50
16
36
101-150
7
1
13
6
14
>150
4
0
0,0
4
9,1 0,77^
Universiteit KUL
27
3
38
24
55
UA
7
1
13
6
14
UCL
0
0
0,0
0
0,0
UG
10
2
25
8
18
VUB
8
2
25
6
14
23 | P a g i n a
Totaal
Past niet toe
Past wel toe
P-waarde
N
N
%
N
%
Totaal zonder functie
31
5
63
26
59
Totaal met functie
21
3
38
18
41
Studentopleider
16
2
25
14
32
ICHO-medewerker
11
2
25
9
21
Richtlijnen-medewerker
5
1
13
4
0,9
Totaal zonder hulpmiddelen
10
4
50
6
14
Totaal met hulpmiddelen
42
4
50
38
86
Internet
34
2
25
32
73
Steekkaarten
10
1
13
9
21
Probleemgericht laboformulier
6
1
13
5
11
CEBAM linker
9
2
25
7
16
Andere
3
1
13
2
4,5
Academische functie+ 1,0*
Hulpmiddelen in de praktijk+ 0,035*
+ Meer dan één antwoordmogelijkheid Definitie van afkortingen: HA = huisarts; ^Pearson Chi-Square; *Fisher’s Exact Test; °T-test; £Freeman-Halton
Tabel 7 Echte frequentie van implementatie van deze richtlijnen en ingeschatte frequentie van implementatie van deze richtlijnen
Echte frequentie Totaal aantal HA Totaal aantal HA die op de hoogte zijn van de inhoud van deze RL frequentie Ingeschatte Collega’s passen deze RL niet toe Collega’s passen deze RL wel toe
Past niet toe N N % 117 8 6,8 52 8 15
Past wel toe N % 44 38 44 85
Pwaarde
0,003* 20 32
7 1
88 13
13 31
30 71
Definitie van afkortingen: HA = huisartsen; RL = richtlijnen; *Fisher’s Exact Test
3.3.2. Beïnvloedende factoren In het kader van het onderzoek werd nagegaan of de hiernavolgende demografische en professionele kenmerken een invloed hebben op de implementatie van de richtlijnen: geslacht, leeftijd, aantal jaren huisarts zijn, praktijkomgeving, praktijktype, aantal patiënten per week, universiteit waar het diploma van basisarts werd behaald, het uitoefenen van een academische functie en het gebruik van hulpmiddelen (zoals bijvoorbeeld internet) in de praktijk. Na het uitvoeren van een multivariate
24 | P a g i n a
logistische regressie met een backward procedure bleven er drie variabelen over (zie tabel 3), maar enkel de leeftijd werd weerhouden in deze vergelijking (P=0,048, exp (B)=0,47 en CI=95%). 3.3.3. Score op de quiz De gemiddelde score van de groep huisartsen die op hoogte was van deze DM-richtlijnen bedroeg 6,5/10 (SD: 1,6 - min: 2,9/10 - max: 9,3/10). Er kon geen significant verschil (P=0,79°) in gemiddelde score aangetoond worden tussen de groep die de richtlijnen toepast (6,4/10) en niet toepast (6,6/10) (maar wel op de hoogte is van de inhoud van deze richtlijnen) (tabel 5). Van alle huisartsen die deze richtlijnen toepassen, behaalde 57% een goede score. Tabel 8 geeft de invloed weer van het gebruik van hulpmiddelen tijdens de quiz voor de huisartsen die de richtlijnen toepassen in de praktijk. De zes huisartsen die in hun praktijk nooit gebruik maken van hulpmiddelen voor het toepassen van deze DM-richtlijnen hebben dit ook niet tijdens de quiz gedaan. Van de 38 huisartsen die aangaven met hulpmiddelen te werken in hun praktijk, hebben slechts 12 huisartsen deze ook tijdens de quiz gebruikt. Er werd een significant verschil (P=0,003°) opgemerkt tussen de gemiddelde score van de huisartsen die wel (7,6/10) en geen hulpmiddelen (6,0/10) tijdens de quiz gebruikt hebben. Bovendien scoorden binnen de groep huisartsen die hulpmiddelen gebruikt hebben meer huisartsen een score boven de mediaan (92%) dan wanneer dit niet het geval was (44%). Ook dit verschil was significant (P=0,006*).
25 | P a g i n a
Tabel 8 Invloed van het gebruik van hulpmiddelen tijdens de quiz op de score bij de huisartsen die de richtlijnen toepassen
Geen HM gebruikt
Totaal aantal HA$
Wel HM gebruikt
N
N
%
N
%
44
32
73
12
27
Gemiddelde score op 10 (SD)
6,0 (1,4)
N
%
7,6 (1,4)
N
P-waarde
0,003°
% 0,006*
Mediaan ≤8/14
19
18
56
1
8,3
>8/14
25
14
44
11
92
Definitie van afkortingen : HM = hulpmiddelen, HA = huisartsen ; °T-test; *Fisher’s Exact Test $Alleen de groep huisartsen die de richtlijnen toepassen in de praktijk
Aan de groep huisartsen die op de hoogte was van de inhoud van deze richtlijnen werd ook gevraagd om hun eigen score in te schatten (gemiddelde: 6,4/10), alsook die van de collegae (indien deze ook op de hoogte waren van de inhoud) (gemiddelde: 5,9/10). Tabel 5 geeft hiervan een overzicht. Grafiek 1 toont de correlatie tussen beide scores. De correlatiecoëfficiënt was 0,19.
Grafiek 1 Correlatie tussen de ingeschatte score en de echte score
Er werd ook onderzocht of er een significant verschil was in de score tussen enerzijds de groep huisartsen die niet op de hoogte is van de inhoud van deze DM-richtlijnen (en de quiz hebben ingevuld volgens hun praktijkwerkwijze) en anderzijds de groep huisartsen die in hun praktijk wel deze DM-richtlijnen gebruikt. De gemiddelde score was significant verschillend (P=0,006°), maar dit 26 | P a g i n a
was niet het geval voor het aantal huisartsen met een score boven de mediaan (P=0,094^). Van de huisartsen die deze quiz hebben ingevuld zoals toegepast in hun praktijk (N=106), heeft 47% een score hoger dan de mediaan behaald (tabel 5). 3.3.4. Nood aan verbetering van de implementatie? Er werd aan alle huisartsen gevraagd of ze nood hadden aan een verbetering van de implementatie van deze DM-richtlijnen. De meerderheid (71%, N=83) heeft hier positief op geantwoord. In beide groepen (niet/wel op de hoogte van de inhoud van deze richtlijnen) heeft het merendeel nood aan verbetering (respectievelijk 75% en 65%), maar er kon geen significant verschil aangetoond worden (P=0,24^). Er was een analoog beeld voor de groepen die de richtlijnen niet toepassen en wel toepassen (respectievelijk 63% en 66%) en ook hier kon geen significant verschil aangetoond worden (P=1,0*) (tabel 9). Tabel 9 Verdeling van de nood aan verbetering van de implementatie van deze richtlijnen
Totaal aantal HA
Geen nood aan verbetering
Wel nood aan verbetering
P-
van de IM van deze RL
van de IM van deze RL
waarde
N
N
%
N
%
117
34
29
83
71
0,24^
Niet op de hoogte vs wel op de hoogte Niet op de hoogte
65
16
25
49
75
Wel op de hoogte
52
18
35
34
65
1,0*
Past toe vs past niet toe, maar wel op de hoogte Past niet toe
8
3
38
Past wel toe
44
15
34
5
63
29
Definitie van afkortingen: HA = huisartsen; RL = richtlijnen; IM = implementatie; vs =versus;
^Pearson
66 Chi-Square;
*Fisher’s
Exact Test
Tabel 10 geeft weer bij welke voorgestelde methodes van implementatie deze 83 huisartsen zich aansloten,
waaronder
methode
1:
introductie
van
een
probleemgericht
laboratorium
aanvraagformulier, gebaseerd op de Domus Medica richtlijnen; methode 2: publicatie van een steekkaart met de kernboodschappen van deze richtlijnen in ‘Minerva’/de ‘Artsenkrant’/…; methode 3: meer bijscholingen over deze richtlijnen in beperkte groepen met oefeningen en feedback; methode 4: EBMeDS (Medisch besliskundig ondersteunend systeem als applicatie in het elektronisch medisch dossier.); methode 5: op de hoogte gehouden worden van deze richtlijnen door
27 | P a g i n a
onafhankelijke vertegenwoordigers; methode 6: financiële beloning bij het toepassen van deze richtlijnen. Tabel 10 Verdeling van de voorgestelde methodes tot verbetering Totaal nood aan verbetering
Niet op de hoogte vs op de Op de hoogte en past niet toe hoogte vs past wel toe Niet op Wel op PPast Past wel Pde de waarde niet toe toe waarde hoogte hoogte N = 83 N = 49 N = 34 N=5 N = 29 % % % % % 100 59 41 6,0 35 Methode 1: Introductie van een probleemgericht laboratorium aanvraagformulier, gebaseerd op de Domus Medica richtlijnen. 0,09 0,15£ (Helemaal) niet akkoord
11
12
8,8
20
6,9
Neutraal
16
22
5,9
20
3,4
(Helemaal) akkoord
74
65
85
60
90
Methode 2:Publicatie van een steekkaart met de kernboodschappen van deze richtlijnen in ‘Minerva’/de ‘Artsenkrant’/… 0,13£ 1,0£ (Helemaal) niet akkoord
15
8,2
24
20
24
Neutraal
9,6
12
5,9
0,0
6,9
(Helemaal) akkoord
76
80
71
80
69
Methode 3: Meer bijscholingen over deze richtlijnen in beperkte groepen met oefeningen en feedback. 0,062£
0,19£
(Helemaal) niet akkoord
9,6
10
8,8
0,0
10
Neutraal
28
37
15
40
10
(Helemaal) akkoord
63
53
77
60
79
Methode 4: EBMeDS (Medisch besliskundig ondersteunend systeem als applicatie in het elektronisch medisch dossier). 0,09 0,07£ (Helemaal) niet akkoord
17
20
12
40
6,9
Neutraal
21
27
12
20
10
(Helemaal) akkoord
63
53
77
40
83
Methode 5: Op de hoogte gehouden worden van deze richtlijnen door onafhankelijke vertegenwoordigers. 1,0£
0,14 (Helemaal) niet akkoord
21
14
29
20
31
Neutraal
27
25
29
40
28
(Helemaal) akkoord
53
61
41
40
41
Methode 6: Financiële beloning bij het toepassen van deze richtlijnen. 0,24£
0,011 (Helemaal) niet akkoord
45
57
27
60
21
Neutraal
29
18
44
20
48
(Helemaal) akkoord
27
25
29
20
31
Definitie van afkortingen : vs = versus; £Freeman-Halton extensie van de Fisher’s exact probability test
28 | P a g i n a
Het merendeel (76%) van de huisartsen ging (helemaal) akkoord met methode 2, gevolgd door methode 1 (74%). Slechts 27% van de huisartsen was het (volledig) eens met methode 6. De vergelijking van de groep huisartsen die niet op de hoogte is van de inhoud van de richtlijnen met de groep die er wel van op de hoogte is, leverde een significant verschil op voor methode 6 (P(3)=0,011). Zevenenvijftig procent van de huisartsen die niet op de hoogte zijn (N=49) ging (helemaal) niet akkoord met deze methode in tegenstelling tot 27% van de huisartsen die er wel kennis van hebben. Hiervan heeft de grootste groep (44%) neutraal geantwoord voor methode 6. Het merendeel (85%) van de huisartsen die op de hoogte zijn van de inhoud van de richtlijnen ging (helemaal) akkoord met methode 1. Voor de groep die niet op de hoogte is, gold dit voor methode 2 (80%). Indien er binnen de groep huisartsen die wel op de hoogte is van de inhoud van deze richtlijnen (N=34) een vergelijking gemaakt werd tussen diegenen die de richtlijnen niet (N=5) en zij die ze wel toepassen (N=29), werd er voor geen enkele methode een significant verschil aangetoond. Wat methode 4 betrof, was de P-waarde net niet significant (P(3)=0,07£). Van de huisartsen die de richtlijnen niet toepassen ging 40% met deze methode (helemaal) akkoord tegenover 83% van de huisartsen die de richtlijnen wel toepassen. Het merendeel van de huisartsen (90%) die de richtlijnen toepast, ging (helemaal) akkoord met methode 1; voor de groep die de richtlijnen niet toepast, gold dit voor methode 2 (80%). Deze groep ging het meest (helemaal) niet akkoord met methode 6 (60%), daar waar de groep die de richtlijnen wel toepast het meest (helemaal) niet akkoord ging met methode 5 (31%).
3.4.
Meningen omtrent de richtlijnen
3.4.1. Welke mening? Aan de huisartsen die op de hoogte zijn van de inhoud van de richtlijnen (N=52) werd gevraagd bij welke vooropgestelde meningen zij zich zouden aansluiten (tabel 11). Volgende meningen werden vooropgesteld: mening 1: Ik ben akkoord met deze richtlijnen; mening 2: Deze richtlijnen zijn gebaseerd op EBM; mening 3: Ik zie geen voordelen in het gebruik van deze richtlijnen; mening 4: Deze richtlijnen zijn een goed hulpmiddel in de dagelijkse praktijk; mening 5: Deze richtlijnen hebben een gunstige invloed op de kwaliteit van de gezondheidszorg; mening 6: Deze richtlijnen zijn te vaag om ze op een individuele patiënt te kunnen toepassen; mening 7: Deze richtlijnen zijn te complex in gebruik; mening 8: Deze richtlijnen zijn aangepast aan de Belgische gezondheidscontext; mening 9: Er is een discrepantie tussen wat deze richtlijnen zeggen en wat de specialist aanraadt om te doen; mening 10: Deze richtlijnen zijn moeilijk te vinden. Van de huisartsen ging 92% (helemaal) akkoord met mening 2 en 89% met mening 4. Met mening 3 gaat 89% (helemaal) niet akkoord, alzo voor mening 10 (79%). 29 | P a g i n a
Tabel 8 Verdeling van de meningen omtrent deze richtlijnen in de groep HA die op de hoogte zijn van de inhoud van deze richtlijnen Totaal op de hoogte
Past niet toe vs past wel toe Past niet toe
Past wel toe
N
%
N
%
N
%
52
100
8
15
44
85
P-waarde
0,023£
Mening 1: Ik ben akkoord met deze richtlijnen. (Helemaal) niet akkoord
1
1,9
1
Neutraal
10
19
3
(Helemaal) akkoord
41
79
4
13
0
0,0
38
7
16
50,0
37
84 0,12£
Mening 2: Deze richtlijnen zijn gebaseerd op EBM. (Helemaal) niet akkoord
1
1,9
1
13
0
0,0
Neutraal
3
5,8
1
13
2
4,5
(Helemaal) akkoord
48
92
6
75
42
96 0,23£
Mening 3: Ik zie geen voordelen in het gebruik van deze richtlijnen. (Helemaal) niet akkoord
46
89
6
75
40
91
Neutraal
4
7,7
1
13
3
6,8
(Helemaal) akkoord
2
3,8
1
13
1
2,3 0,04£
Mening 4: Deze richtlijnen zijn een goed hulpmiddel in de dagelijkse praktijk. (Helemaal) niet akkoord
1
1,9
1
13
0
0,0
Neutraal
5
9,6
2
25
3
6,8
(Helemaal) akkoord
46
89
5
63
41
93 0,032£
Mening 5: Deze richtlijnen hebben een gunstige invloed op de kwaliteit van de gezondheidszorg.
(Helemaal) niet akkoord
1
1,9
1
13
0
0,0
Neutraal
6
12
2
25
4
9,1
(Helemaal) akkoord
45
87
5
63
40
91 0,12£
Mening 6: Deze richtlijnen zijn te vaag om op een individuele patiënt te kunnen toepassen. (Helemaal) niet akkoord
35
67
3
38
32
Neutraal (Helemaal) akkoord
73
14
27
4
50
10
23
3
5,8
1
13
2
4,5 <0,001£
Mening 7: Deze richtlijnen zijn te complex in gebruik. (Helemaal) niet akkoord
39
75
1
13
38
86
Neutraal
9
17
5
63
4
9,1
(Helemaal) akkoord
4
7,7
2
25
2
4,5 0,18£
Mening 8: Deze richtlijnen zijn aangepast aan de Belgische gezondheidscontext. (Helemaal) niet akkoord
3
5,8
1
13
2
4,5
Neutraal
16
31
4
50
12
27
(Helemaal) akkoord
33
64
3
38
30
68 0,88£
Mening 9: Er is een discrepantie tussen wat deze richtlijnen zeggen en wat de specialist aanraadt om te doen. (Helemaal) niet akkoord
8
15
1
13
7
16
Neutraal
22
42
4
50
18
41
(Helemaal) akkoord
22
42
3
38
19
43 <0,001£
Mening 10: Deze richtlijnen zijn moeilijk te vinden. (Helemaal) niet akkoord
41
79
3
38
38
87
Neutraal
6
12
1
13
5
11
5
9,6
4
50
1
2,3
(Helemaal) akkoord £
Definitie van afkortingen: RL = richtlijnen; HA = huisartsen; Freeman-Halton extensie van de Fisher’s exact probability test
30 | P a g i n a
3.4.2. Verschil in mening in functie van de implementatie? Er werd onderzocht of er voor bepaalde meningen een significant verschil was tussen de groep huisartsen die deze richtlijnen niet toepast (N=8) en de groep die ze wel toepast(N=44). Dit was het geval voor vijf meningen: mening 1 (P(3)=0,023£), mening 4 (P(3)=0,04£), mening 5 (P(3)=0,032£), mening 7 (P(3)<0,001£) en mening 10 (P(3)<0,001£). Het grootste significante verschil werd opgemerkt voor meningen 7 en 10. In tegenstelling tot de huisartsen die de richtlijnen niet toepassen in de praktijk, ging de andere groep niet akkoord met de stelling dat deze richtlijnen te complex zijn in gebruik, noch met de stelling dat deze richtlijnen moeilijk te vinden zijn.
31 | P a g i n a
4.
Discussie
4.1.
Demografische en professionele kenmerken van de ondervraagde populatie
De onderzochte populatie werd volgens geslachtsverdeling vergeleken met de huidige Nederlandstalige geaccrediteerde huisartsen met een praktijk gevestigd in Vlaanderen of Brussel. Volgens recente cijfers van het RIZIV zijn 64% van de geaccrediteerde huisartsen die voldoen aan de hoger vermelde inclusiecriteria mannen (22). Daaruit bleek dat er in de onderzochte populatie een overschatting was van het aantal vrouwelijke artsen (44% versus 36%) en een onderschatting van het aantal mannelijke artsen (56% versus 64%). Verder kon er geen vergelijking gemaakt worden aangezien hierover geen officiële gegevens beschikbaar waren. Hoewel de grootste groep van de onderzochte populatie een leeftijd heeft tussen 50 en 59 jaar, heeft het grootste deel tussen nul en negen jaar ervaring als huisarts. Dit kon verklaard worden doordat zowel huisartsen met een leeftijd tussen 20 en 29 jaar als tussen 30 en 39 jaar deel uitmaken van deze groep. De meerderheid heeft zijn diploma van basisarts aan de KUL behaald, hetgeen waarschijnlijk toe te schrijven is aan het feit dat de KUL het grootste aantal studenten geneeskunde heeft.
4.2.
Wie is op de hoogte van de inhoud van de richtlijnen?
Dit onderzoek had tot doel na te gaan welk percentage van de Vlaamse huisartsen bekend is met de inhoud van het onderdeel ‘Schildklierlijden’ van de aanbevelingen voor aanvragen van laboratoriumtests van Domus Medica maar ook welk percentage van de Vlaamse huisartsen deze richtlijnen in hun praktijk toepast. Door na te gaan of demografische en professionele kenmerken hier mogelijk een invloed op hebben, kon er bepaald worden welke huisartsen extra zouden moeten geïnformeerd worden omtrent deze richtlijnen. Dit onderzoek heeft ook aangetoond dat deze huisartsen hier daadwerkelijk voor openstaan. Een peiling naar de voorkeur voor een bepaalde implementatiemethode
zou
bovendien
in
een
meer
gerichte
toepassing
van
de
implementatiestrategieën kunnen resulteren. Uit dit onderzoek is gebleken dat net iets meer dan de helft van de ondervraagde huisartsen niet op de hoogte is van de inhoud van deze specifieke richtlijnen. Dit zijn voornamelijk mannen met een gemiddelde leeftijd van 49,8 jaar. Enkel het aantal jaren ervaring als huisarts kon in verband gebracht worden met het al dan niet op de hoogte zijn van de inhoud. De huisartsen die niet op de hoogte zijn van de richtlijnen haalden als voornaamste reden aan dat ze hier geen informatie over ontvangen hadden. Dit antwoord was analoog aan de bevindingen van Van Royen et al uit 2002 (11). Concreet betekent dit dat er sinds deze vaststelling – intussen meer dan 10 jaar geleden – nog niet veel veranderd is. Dit kan te verklaren zijn door het feit dat Domus Medica niet meer over de nodige 32 | P a g i n a
financiële middelen beschikt om ook niet-leden systematisch op de hoogte te houden van nieuwe of veranderde richtlijnen. Dit cijfer zou in de toekomst kunnen verbeteren door de incorporatie van het EBMPracticeNet4 in het elektronisch medisch dossier als een electronic clinical decision support system. Anderzijds was het opvallend dat ongeveer één op drie huisartsen aangaf geen Domus Medica richtlijnen te gebruiken.
4.3.
Implementatie van deze Domus Medica richtlijnen
Van de huisartsen die wel op de hoogte zijn van de inhoud van deze richtlijnen, zal bijna 85% deze ook effectief toepassen in de praktijk. Deze bevinding is te vergelijken met het onderzoek van Lugtenberg et al (2011) waaruit bleek dat 80% van de Nederlandse huisartsen de schildklier NHGrichtlijnen volgt (20). In dit onderzoek bij de Vlaamse huisartsen zijn het voornamelijk de vrouwelijke artsen met een gemiddelde leeftijd van 37,8 jaar en met minder jaren werkervaring die deze richtlijnen toepassen. Deze resultaten waren te verwachten (5). In dit onderzoek werd er niet nagegaan waarom de overige huisartsen deze richtlijnen niet toepassen. Bovendien was het aantal huisartsen in deze groep te laag om statistisch relevante uitspraken te kunnen doen. In 2002 concludeerden Van Royen et al dat huisartsen die een academische functie uitoefenen, een HAIOopleider of een auteur zijn van artikels in een wetenschappelijk tijdschrift, significant meer aandacht hebben voor richtlijnen (11). Dit besluit kon in dit onderzoek niet getrokken worden, aangezien hier enkel de leeftijd een invloed had op het al dan niet toepassen van deze Domus Medica richtlijnen. Van de huisartsen die de richtlijnen in de praktijk toepassen, gebruikt bijna 90% hiervoor hulpmiddelen (meestal het internet, gevolgd door steekkaarten). Aan de hand van het quizgedeelte wou men nagaan in welke mate de huisartsen – die zelf beweren te weten wat er in de richtlijnen staat – deze richtlijnen effectief kennen. Tracey et al (1997) toonden immers aan dat huisartsen hun eigen kennisniveau niet altijd accuraat kunnen inschatten (correlatiecoëfficiënt tussen de ingeschatte kennis en de eigenlijke kennis = 0,20) (23). Dit werd aan de hand van de slechte correlatiecoëfficiënt (0,19) in dit onderzoek bevestigd. Bovendien wou men via deze weg op een zo objectief mogelijke manier onderzoeken of de richtlijnen goed toegepast worden. Hiervoor werd de mediaan (8/14) als cut off-waarde gebruikt. Van de groep huisartsen die beweerden de richtlijnen in de praktijk toe te passen, zal bijna 60% een score hoger dan de mediaan behalen, hetgeen betekent dat zij deze richtlijnen inderdaad goed toepassen. Bij de huisartsen die tijdens de quiz gebruik maakten van hulpmiddelen liep het percentage op tot meer dan 90%. Het gebruik van hulpmiddelen heeft dus duidelijk een positieve invloed op de kennisscore. Hieruit kon er tevens geconcludeerd worden dat de hulpmiddelen correct geïnterpreteerd werden en een goede hulp waren voor het toepassen van deze richtlijnen. Er werd ook gebruik gemaakt van de gemiddelde 4
EBMPracticeNet is een gemeenschappelijke databank voor kwaliteitsvolle richtlijnen (5).
33 | P a g i n a
score. Voor de onderzochte Vlaamse huisartsen die op de hoogte waren van de inhoud van deze richtlijnen bedroeg deze 6,5/10. Ter vergelijking: de gemiddelde score bij huisartsen uit NieuwZeeland was 6,8/10 op een test bestaande uit 50 vragen over schildklierstoornissen (23). De huisartsen die niet op de hoogte waren, behaalden een gemiddelde score van 5,7/10. Een onderzoek van het aantal huisartsen die een score boven de mediaan haalden toonde aan dat er geen significant verschil was tussen de huisartsen die niet op de hoogte zijn van de inhoud van deze richtlijnen en de huisartsen die de richtlijnen wel bewust in de praktijk toepassen. Dit zou kunnen betekenen dat de huisartsen die niet op de hoogte zijn van deze DM-richtlijnen toch deels op een EBM-wijze de schildkliertesten in het labo aanvragen. Dit kan onder andere verklaard worden door het gebruik van andere richtlijnen (zoals bijvoorbeeld NHG-richtlijnen), overleg met specialisten (bijvoorbeeld endocrinologen en klinisch biologen), enz., maar er werd geen onderzoek gedaan naar de gebruikte bronnen.
4.4.
Meningen omtrent de richtlijnen
Volgens Cabana et al (1999) zijn er drie groepen van factoren die een invloed kunnen hebben op het toepassen van richtlijnen, namelijk de kennis/bekendheid, de houding en het gedrag van de arts ten op zichte van richtlijnen (zie figuur 1) (13). Het KCE rapport uit 2013 sluit zich hier bij aan (5). In deze ondervraagde populatie loopt het voor meer dan de helft reeds fout in de eerste stap, namelijk de bekendheid, aangezien de meerderheid niet op de hoogte is van deze DM richtlijnen. Naar analogie met de onderzoeken van Van Royen et al (2002) (m.b.t. de Vlaamse huisartsen) en van Lugtenberg et al (2011) (m.b.t. de Nederlandse huisartsen), stonden de Vlaamse huisartsen uit dit onderzoek – die wel op de hoogte zijn van de richtlijnen – in het algemeen positief tegenover deze DM-richtlijnen (11,20). Het enige minpunt dat werd aangehaald was dat er een discrepantie bestaat tussen de inhoud van deze DM-richtlijnen en hetgeen specialisten aanraden om te doen. De huisartsen die deze richtlijnen niet toepassen in hun praktijk antwoordden eerder neutraal op de vraag of de richtlijnen te vaag zijn om te kunnen toepassen op de individuele patiënt. Bovendien vond de helft van hen dat deze richtlijnen moeilijk vindbaar zijn. Uiteraard moet hier rekening gehouden met het beperkt aantal huisartsen (N=8) uit deze groep.
4.5.
Nood aan verbetering van de implementatie
De grote meerderheid van de deelnemende huisartsen heeft nood aan een verbetering van de implementatie, maar deze is het hoogst bij de huisartsen die niet op de hoogte zijn van deze richtlijnen. Voor deze groep was de publicatie van steekkaarten met de kernboodschappen van deze specifieke richtlijnen in de professionele pers de meest geschikte van de voorgestelde methodes. Voor de andere groep was dit de introductie van een probleemgericht laboratorium 34 | P a g i n a
aanvraagformulier gebaseerd op deze Domus Medica richtlijnen. De minst geschikte methode was volgens beide groepen een financiële beloning als compensatie voor de toepassing van deze richtlijnen. Het KCE-rapport van 2013 onderzocht in de literatuur welke implementatiemethodes een impact zouden kunnen hebben op de klinische praktijk. Daarin kwam naar voor dat onafhankelijke artsenbezoeken een belangrijke rol zouden kunnen spelen. Audit, feedback en de verspreiding van educatief materiaal hebben eerder een beperkt effect. Financiële maatregelen werden ook als valabel alternatief naar voor geschoven (5). Uit dit onderzoek bleek echter dat de huisartsen de – volgens de literatuur – minder geschikte methodes verkozen. Volgens dit KCE rapport wordt het gebruik van meervoudige interventies ondersteund door de literatuur (5). Dit onderzoek doet vermoeden dat de deelnemende huisartsen dit ook zouden verkiezen. Er kan dus verondersteld worden dat het belangrijk is na te gaan welke implementatiemethodes verkozen worden door de doelgroep zelf (hier de huisartsen). Hiermee kan dan rekening gehouden worden indien er nieuwe richtlijnen geïmplementeerd moeten worden in de huisartspraktijk.
4.6.
Sterktes en zwaktes
Zowel de sterktes als de zwaktes van dit onderzoek liggen in de onderzoeksmethode. De grote doelgroep, de beperkte tijdsspanne van dit gecombineerd kwantitatief en kwalitatief onderzoek en de afwezigheid van een budget maakten van een online-enquête een dankbare onderzoeksmethode. Bovendien liet deze aanpak een goede routing van de vragen toe, speelde de sociale wenselijkheid een geringe rol (dankzij de anonimiteit) en konden de resultaten snel verwerkt worden (26–28). Ondanks het gebrek aan een gestandaardiseerde vragenlijst werd er toch getracht de validiteit te verzekeren. Dit gebeurde enerzijds door de controle van het quizgedeelte door drie endocrinologen en drie auteurs van deze richtlijnen en anderzijds door de feedback van de zes huisartsen. De lage Cronbach’s alfa-score duidde op haar beurt op een beperkte interne betrouwbaarheid van het quizgedeelte. Dit impliceert dat deze kennistest onvoldoende gevalideerd is en bijgevolg niet in toekomstig onderzoek kan gebruikt worden. Niettegenstaande het grote aantal huisartsen dat in theorie kon bereikt worden, lag het aantal deelnemende huisartsen laag. Er kon geen responsratio bepaald worden aangezien het niet geweten is hoeveel huisartsen er uiteindelijk gecontacteerd werden. Het beperkt aantal deelnemende huisartsen is enerzijds eigen aan een enquête afgenomen bij deze groep maar kan ook toegeschreven worden aan het gebruik van een online-enquête en de onvermijdelijke tussenstap, namelijk de kringverantwoordelijken (28,29). Het onderzoek werd tevens beïnvloed door een selectiebias aangezien de huisartsen op vrijwillige basis participeerden. Daarenboven konden alleen de artsen met toegang tot het internet deelnemen en zullen eerder de artsen met interesse voor richtlijnen en/of schildklierlijden de enquête ingevuld hebben en in mindere mate niet35 | P a g i n a
geïnteresseerde collegae. Dit had vermeden kunnen worden door aan de deelname accrediteringspunten te koppelen. Ondanks de controle aan de hand van het IP-adres, bleef de mogelijkheid bestaan dat één arts multiple keren deelnam aan de enquête door gebruik te maken van meerdere computers. Tot slot werd er vertrouwd op de eerlijkheid van de huisarts voor het invullen van deze vragenlijst, maar de deelname van een huisarts die niet aan de inclusievoorwaarden voldeed, is niet uitgesloten. Door al deze factoren konden er geen veralgemeenbare uitspraken gedaan worden over de volledige populatie van geaccrediteerde huisartsen in Vlaanderen. Enquêtes die peilen naar een bepaald gedrag zijn onderhevig aan self-report bias, waardoor er een overschatting kan zijn van het percentage huisartsen dat de richtlijnen toepast (27,30). Maar er zijn ook recentere aanwijzingen dat self-report toch een valide en betrouwbare bron kan zijn om klinische prestaties van artsen te beoordelen (31). Er dient een analoge opmerking gemaakt te worden voor het quizonderdeel. Niettegenstaande het feit dat de quiz deels uit casussen bestond (en niet alleen uit theorievragen), konden deze resultaten niet helemaal doorgetrokken worden naar de praktijk aangezien deze een setting is waar ook andere factoren de keuze van de labo-aanvragen zullen bepalen. Zo moet er in de realiteit onder meer rekening gehouden worden met de ideas, concerns en expectations (ICE) van de patiënt, met de (familiaal) medische antecedenten en met de huidige medische toestand. Bovendien zal een test zoals uitgevoerd in dit onderzoek eerder de competentie van een huisarts meten dan wel het prestatievermogen (32). Een laatste nadeel van de enquête is het feit dat de voorgestelde meningen niet op basis van een focusgroep werden verzameld. Bovendien werd er – net zoals bij de voorgestelde methodes tot het verbeteren van de implementatie – geen mogelijkheid gelaten voor de huisarts om zelf een mening te formuleren. Door het kleine aantal respondenten voldeed de P-waarde soms niet aan de Cochran’s criteria, waardoor deze niet als absoluut, maar eerder als richtinggevend diende beschouwd te worden (24). Voor de 2 x 3 tabellen werd dan gebruik gemaakt van de Freeman-Halton extensie van de Fisher’s Exact Probability Test. Om de groepen ‘past de richtlijnen toe’ en ‘past de richtlijnen niet toe’ te kunnen vergelijken, had er gebruik moeten gemaakt worden van de Fisher’s Exact Test wegens het kleine aantal huisartsen in de tweede groep. Voor de 2 x 3 en 2 x 4 tabellen werd ook hier gebruik gemaakt van de Freeman-Halton extensie van de Fisher’s Exact Probability Test. Aangezien voor de grotere tabellen deze correctie niet meer relevant is, werd hier alsnog gebruik gemaakt van de Pearson Chi-Square P-waarde (24,25). Tot slot dienen er nog een aantal algemene opmerkingen gemaakt te worden. Ten eerste kon er geen gevalideerde cut off-waarde gebruikt worden om de kennis als goed of niet goed te definiëren aangezien er in het verleden geen gelijkaardig onderzoek gedaan werd dat als basis kon dienen. 36 | P a g i n a
Daarom dienen deze resultaten binnen de context van dit onderzoek geïnterpreteerd te worden en mogen er geen veralgemeenbare conclusies getrokken worden. Een tweede opmerking werd reeds aangehaald in het hoofdstuk ‘resultaten’ (3.2.4). De score van drie huisartsen werd niet in rekening gebracht omdat het initieel niet de bedoeling was dat de huisartsen die niet bekend waren met deze richtlijnen hulpmiddelen zouden gebruiken bij het invullen van de quiz. Dit had bij de introductie van de enquête veel duidelijker moeten vermeld worden. Bovendien kwam men achteraf tot de vaststelling dat het niet onlogisch is dat deze huisartsen hulpmiddelen gebruikt hadden aangezien dit in de praktijk ook mogelijk is. Ondanks de zwaktes van dit onderzoek, laten deze resultaten toch toe om een aantal problemen in het kader van de verspreiding van deze richtlijnen aan het licht te brengen.
4.7.
Toekomstig onderzoek
Zoals in de aanbeveling van Domus Medica reeds vermeld staat is het relevant om op een objectieve wijze na te gaan of deze (schildklier)richtlijnen toegepast worden door de huisartsen. Dit zou onder andere kunnen gedaan worden door het aantal, de aard en de indicaties van de door de huisartsen aangevraagde laboratoriumtests te evalueren, zowel voor diagnostiek als voor opvolging van een ingestelde therapie (4). Het gebruik van de individuele profielen, opgemaakt door het RIZIV, kan hierbij helpen. Bovendien zou het resultaat kunnen vergeleken worden met de bevindingen uit dit onderzoek. Op deze manier kan er een instrument ontwikkeld worden om op een eenvoudige wijze naar de implementatie van richtlijnen bij huisartsen te peilen. Er kan onderzoek gedaan worden naar de redenen en/of barrières waarom een deel van de huisartsen geen Domus Medica richtlijnen gebruikt. Hiervoor kan er beroep gedaan worden op het model van Cabana et al (1999) of op het classificatieschema van Hannes et al (2005) (13,21). Een mogelijkheid is dat oudere huisartsen eerder ervaringsgebonden werken en dat jongere huisartsen de (Domus Medica) richtlijnen als houvast beschouwen. Er zou tevens achterhaald kunnen worden welke informatiebronnen deze (oudere) huisartsen dan doorgaans gebruiken. Verder kan er ook onderzocht worden of het lidmaatschap van Domus Medica al dan niet een invloed heeft op de bekendheid met deze richtlijnen en op het implementeren ervan. Daarnaast bleek dat een klein percentage van de huisartsen die wel bekend zijn met de inhoud van deze richtlijnen ze niet toepassen. Ook deze redenen dienen nog onderzocht te worden. Tot slot zou ook de impact van de introductie van het EBMPracticeNet als electronic clinical decision support system in het EMD kunnen worden nagegaan. De website van EBMPracticeNet is reeds beschikbaar voor alle huisartsen (www.ebmpracticenet.be) en via de CEBAM Evidence Linker zijn de richtlijnen met diagnose-specifieke links toegankelijk vanuit het EMD. Het electronic clinical decision
37 | P a g i n a
support system wordt momenteel uitgetest in een pilootstudie. De bedoeling is dat dit systeem een voorwaarde zal zijn voor de accreditering van de EMD's (33).
38 | P a g i n a
5.
Besluit
Door het beperkt aantal huisartsen dat aan de enquête deelgenomen heeft, kunnen er geen veralgemeenbare conclusies getrokken worden. Uit dit onderzoek blijkt dat iets meer dan de helft van de deelnemers niet bekend is met de inhoud van deze DM-schildklierrichtlijnen en dat er nood is aan verbetering van de implementatiemethodes. De ondervraagde huisartsen gaven aan dat het gebruik van steekkaarten en een probleemgeoriënteerd laboratorium aanvraagformulier hiervoor het meest geschikt zouden zijn. Van de huisartsen die wel bekend zijn met deze richtlijnen zal de overgrote meerderheid deze ook in de praktijk toepassen. Deze groep staat positief tegenover deze DM-richtlijnen. In de toekomst zal er dus voornamelijk werk moeten gemaakt worden van de verspreiding en de implementatie van de richtlijnen (met een focus op de 50-plussers), want er zijn nog (te) veel huisartsen die er niet van op de hoogte zijn. Misschien kan de incorporatie van het EBMPracticeNet in het EMD hier verandering in brengen?
39 | P a g i n a
6.
Dankwoord
Een masterproef schrijf je niet in enkele weken. Het is een proces waar je een klein jaar mee bezig bent en dat zich langzaam maar zeker voltrekt. Er zijn momenten waarop je vooruitgang boekt, maar er zijn evengoed periodes dat het niet wil vlotten. Hoe dan ook, je bent er dagelijks mee bezig. Het spreekt voor zich dat een scriptie nooit het resultaat is van het werk van één persoon. De goede begeleiding en het uitstekend advies van mijn promotor hebben me geholpen om niet teveel af te wijken van het te bewandelen pad. De steun van familie en vrienden gaf me de moed om door te gaan op moeilijke momenten. Dan waren er nog die fantastische collega’s die me geruststelden in geval van twijfel. Daarom – en om nog zoveel meer redenen – zijn er veel mensen tot wie ik mijn dankwoord wil richten. Vooreerst wens ik mijn promotor, Prof. dr. Dirk Devroey, te bedanken. Hij zorgde ervoor dat ik door het bos de bomen bleef zien. Vanaf de eerste dag heeft hij me met raad en daad bijgestaan en me, waar mogelijk, de vrijheid gegeven om mijn eigen ideeën te ontwikkelen. Vervolgens zou ik graag alle artsen willen bedanken voor de feedback op mijn quizvragen, onder wie Prof. dr. Brigitte Velkeniers, Prof. dr. Kris Poppe, dr. David Unuane, Prof. dr. Alain Verstraete, dr. Nicolas Delvaux en dr. Nicole Dekker. Ook de zes huisartsen van de LOK-groep Vilvoorde die deelnamen aan de pilootstudie verdienen een welgemeend woord van dank, evenals de personen die al mijn vragen via e-mail beantwoord hebben: dr. Rik Baeten, Stijn Van de Velde, dr. Nick De Swaef en dr. Sonja De Bock. Patrick Moens zou ik willen bedanken voor de hulp bij het gebruik van Excel. Mijn oprechte dank gaat ook uit naar enkele collega’s. Dankzij de heldere uitleg van Henk Rabaeys over SPSS kon ik zelf mijn statistische analyses maken en mijn wetenschappelijke maand op een zeer efficiënte manier invullen. Katrien Van Thienen heeft me dan weer wegwijs gemaakt in het programma ‘Mendeley’. Machteld Speybrouck verzorgde mee de lay-out van mijn masterproef en Mieke Ceuppens nam de tijd om deze na te lezen. Tot slot zijn er nog enkele personen die me zeer dierbaar zijn en de opbouw van dit werk van dichtbij en heel intens hebben gevolgd. Zonder hen was ik nooit tot dit resultaat gekomen. Ik ben mijn ouders, zus en partner dan ook eeuwige dankbaarheid verschuldigd. Zij zorgden niet alleen voor het juiste kader en een aangename sfeer tijdens de lange computer-werkdagen, maar boden mij eveneens de mogelijkheid om mijn frustraties te kanaliseren en hielpen mij vol te houden. Bovendien gaven ze ten alle tijden hun zeer gewaardeerde mening en feedback. Aan jullie allen, van harte dank!
40 | P a g i n a
7.
Referenties
1.
De Sutter A, Van den Bruel A, Devriese S, Mambourg F, Van Gaever V, Verstraete A, Huybrechts M. Laboratoriumtesten in de huisartsgeneeskunde. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheid (KCE); 2007. 166 p. Report No.:KCE reports59AD/2006/10.273/24
2.
Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV). Klinische biologie. Rationeel voorschrijven van testen. Sensibiliseringscampagne voor de voorschrijver. Brussel: Dienst voor geneeskundige verzorging; 2011 Jun. 32 p. Report No.:D/2011/0401/8
3.
Meeus P, Van Aubel X. Performantie van de huisartsgeneeskunde, Een check-up. [Internet]. Brussel; 2012 p. 74. Meeus P, Van Aubel X. Performantie van de huisartsgeneeskunde. Een check-up. Health Services Research (HSR). Brussel: Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV); 2013 Feb. 74 p. Report No.:D/2013/0401/7
4.
Avonts M, Cloetens H, Leyns C, Delvaux N, Dekker N, Demulder A, De Sutter A, Goossens M, Leysen P, Philips H, Van de Vyver N, Van Royen P, Verstraete A, Michels J. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Aanvraag van laboratoriumtests door huisartsen. Huisarts Nu 2011 Nov;40(6):S1–S56
5.
Desomer A, Dilles T, Steckel S, Duchesnes C, Van Meerbeek M, Peremans L, Van Rompaey B, Remmen R, Paulus D. Verspreiding en implementatie van klinische richtlijnen in België – Synthese. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2013 Nov. 28 p. Report No.:KCE Reports212AsD/2013/10.273/86
6.
Dekker N, Peremans L, Van Royen P. Evidence based en rationeel aanvragen van schildkliertesten in de huisartsenpraktijk [masterproef]. Universiteit Antwerpen; 2010
7.
Van der Heyden J, Gisle L, Demarest S, Drieskens S, Hesse E, Tafforeau J. Gezondheidsenquête België, 2008. Rapport I - Gezondheidstoestand. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid; 2008. 274 p
8.
Department of general practice K.U.Leuven. Intego-project. [Internet]. 2011 [cited: 2014 Feb]. Available from: http://www.intego.be
9.
Van Lieshout J, Felix-Schollaart B, Bolsius EJM, Boer AM, Burgers JS, Bouma M, Sijbom M. NHG-Standaard Schildklieraandoeningen ((tweede herziening)). Huisarts Wet 2013;56(7):32030
10.
Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999 Feb 20;318(7182):527–30
11.
Van Royen P, Van den Bruel A, De Schampheleire L, Van Bever H. Aanbevelingen in de Vlaamse huisartsenpraktijk. Een enquête naar gebruik en attitudes. Huisarts Nu 2002 Maa;31(2):78–83.
12.
Francke AL, Smit MC, de Veer AJE, Mistiaen P. Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals: a systematic meta-review. BMC Med Inform Decis Mak 2008 Sep;8:38 41 | P a g i n a
13.
Cabana M, Rand C, Powe N, Wu A, Wilson M, Abboud P, et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999 Oct 20;282(15):1458– 65
14.
Grol R, Thomas S, Roberts R. Development and implementation of guidelines for family practice: lessons from The Netherlands. J Fam Pract 1995 May;40(5):435–9
15.
Field M, Lohr M. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. Wahington, DC: National Academy Press; 1990
16.
CEBAM. Belgian Centre for Evidence-Based Medicine [Internet]. 2013. [updated: 2013; cited: 2014 Mar]. Available from: http://www.cebam.be/
17.
Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993 Nov 27;342(8883):1317–22
18.
Bahtsevani C, Udén G, Willman A. Outcomes of evidence-based clinical practice guidelines: a systematic review. Int J Technol Assess Health Care 2004 Jan;20(4):427–33
19.
Conroy M, Shannon W. Clinical guidelines: their implementation in general practice. Br J Gen Pract 1995 Jul;45(396):371–5
20.
Lugtenberg M, Burgers JS, Besters CF, Han D, Westert GP. Perceived barriers to guideline adherence: a survey among general practitioners. BMC Fam Pract 2011 Jan;12(98):1–9
21.
Hannes K, Leys M, Vermeire E, Aertgeerts B, Buntinx F, Depoorter A-M. Implementing evidence-based medicine in general practice: a focus group based study. BMC Fam Pract 2005 Sep 9;6(37):1–13
22.
Persoonlijke communicatie met Jonathan Vanhelleputte, RIZIV - INAMI Dienst Geneeskundige Verzorging
23.
Tracey JM, Arroll B, Richmond DE, Barham PM, Tracey J, Richmond D. The validity of general practitioners’ self assessment of knowledge: cross sectional study. BMJ 1997 Nov;315:1426–8
24.
Rosner B. Fundamentals of Biostatistics. 5th ed. Duxbury Thompson Learning; 2000
25.
Freeman GH, Halton JH. Note on exact treatment of contingency, goodness of fit and other problems of significance. Biometrika; 1951
26.
Baarde D, de Goede M. Basisboek methoden en technieken. Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwantitatief onderzoek. 4th ed. Houten: Wolters-Noordhoff Groningen; 2006
27.
Colbert CY, Diaz-Guzman E, Myers JD, Arroliga AC. How to interpret surveys in medical research: A practical approach. Cleve Clin J Med 2013 Jul 1;80(7):423–35
28.
Braithwaite D, Emery J, de Lusignana S, Sutton S. Using the Internet to conduct surveys of health professionals: a valid alternative? Fam Pract 2003 Oct 1;20(5):545–51
29.
Van Geest JB, Johnson TP, Welch VL. Methodologies for improving response rates in surveys of physicians: a systematic review. Eval Health Prof 2007 Dec;30(4):303–21 42 | P a g i n a
30.
Adams AS, Soumerai SB, Lomas J, Ross-Degnan D. Evidence of self-report bias in assessing adherence to guidelines. Int J Qual Health Care 1999 Jun;11(3):187–92
31.
Spies TH, Mokkink HGA, De Vries Robbé PF, Grol RPTM. Which data source in clinical performance assessment? A pilot study comparing self-recording with patient records and observation. Int J Qual Health Care 2004 Feb;16(1):65–72
32.
Rethans JJ, Norcini JJ, Barón-Maldonado M, Blackmore D, Jolly BC, LaDuca T, Lew S, Page GG, Southgate LH. The relationship between competence and performance: implications for assessing practice performance. Med Educ 2002 Oct;36(10):901–9
33.
Persoonlijke communicatie met Stijn Van de Velde, medewerker bij EBMPracticeNet
43 | P a g i n a
8.
Bijlagen
8.1.
Bijlage 1: De gebruikte enquête
A.
Informatie deelnemer 0. Door dit vakje aan te vinken geeft u de toestemming tot het gebruik van uw antwoorden in dit onderzoek en bevestigt u dat u aan de hoger genoemde voorwaarden voldoet. o Hierbij geef ik mijn akkoord 1. Geslacht: o Vrouw o Man 2. Leeftijd: 3. Bent u een geaccrediteerde arts?: o Ja o Neen 4. Aantal jaren praktiserend huisarts: o ≤9j o 10-19j o 20-29j o 30-39j o ≥40j 5. Waar is uw praktijk gevestigd? Geef de postcode op: 6. In welke omgeving is uw praktijk overwegend gesitueerd? o Landelijk o Stedelijk o Gemengd 7. Wat is de opstelling van uw praktijk? o Solopraktijk o Niet solopraktijk 8. Hoeveel patiënten ziet u gemiddeld per week? o ≤25 patiënten per week o 26-50 patiënten per week o 51-100 patiënten per week o 101-150 patiënten per week o > 150 patiënten per week
44 | P a g i n a
9. Aan welke universiteit hebt u uw diploma van basisarts behaald? o Katholieke Universiteit Leuven (KUL) o Universiteit Antwerpen (UA) o Université Catholique de Louvain (UCL) o Universiteit Gent (UGent) o Université Libre de Bruxelles (ULB) o Université de Liège (ULG) o Vrije Universiteit Brussel (VUB) o Andere 10. Heeft u recent (<6 maanden schildklierrichtlijnen: o Ja o Neen
geleden) een bijscholing gehad in verband met
11. Bent u op de hoogte van de inhoud van het onderdeel over schildklierlijden van de aanbeveling ‘Aanvraag van laboratoriumtests door huisartsen – deel 1&2’ van Domus Medica? o Ja o Neen 12.Hoe komt het dat u niet op de hoogte bent van de inhoud van deze Domus Medica schildklierlaborichtlijnen? Duid tussen de 1 en 6 antwoorden aan. (Wordt niet gevraagd indien de huisarts wel op de hoogte is van de inhoud van deze richtlijnen.) o Ik heb hier nooit informatie over ontvangen. o Ik gebruik geen Domus Medica richtlijnen. o Ik heb geen tijd om richtlijnen op te zoeken. o Ik weet niet waar ik deze richtlijnen kan vinden. o Ik werk nooit met richtlijnen en hou me dus niet bezig met richtlijnen op te zoeken. o Andere: … 13. Gebruikt u in uw praktijk regelmatig hulpmiddelen voor het volgen van de Domus Medica schildklierrichtlijnen? (Wordt niet gevraagd indien de huisarts niet op de hoogte is van de inhoud van deze richtlijnen.) o Neen. o Ja, het internet. o Ja, steekkaarten. o Ja, een probleemgericht laboratoriumaanvraagformulier. o Ja, CEBAM evidence linker in het elektronisch medisch dossier. o Ja, ander: … 14. Bent u een … o stagebegeleider voor geneeskundestudenten ? o praktijkopleider of stagecoördinator voor het ICHO? o auteur/medewerker van evidence-based medicine richtlijnen? 45 | P a g i n a
o Geen van voorgaande. B.
Inschatting van de kennis (Wordt niet gevraagd indien de huisarts niet op de hoogte is van de inhoud van deze richtlijnen.) 1. Hoe schat u uw eigen kennis/inzicht in omtrent de Domus Medica richtlijnen in verband met schildklierlabotesten? Duid een punt aan tussen 0 en 10 met 0 als geen kennis en 10 als maximale kennis. 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 2. Hoe schat u de gemiddelde kennis/inzicht in van uw collega huisartsen (die wel op de hoogte zijn van de inhoud van deze richtlijnen) omtrent de Domus Medica richtlijnen in verband met schildklierlabotesten? Duid een punt aan tussen 0 en 10 met 0 als geen kennis en 10 als maximale kennis. 0– 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10
C.
Quiz Indien u op de hoogte bent van de inhoud van deze richtlijnen: vul deze quiz in volgens de schildklierlaborichtlijnen van Domus Medica. Indien u reeds eerder aangaf hulpmiddelen te gebruiken, mag u dit nu ook doen, anders niet. Indien u NIET op de hoogte bent van de inhoud van deze richtlijnen: vul deze quiz in zoals u het doet in uw praktijk. 1. Hoeveel schildkliertesten betaalt het RIZIV in een eerste stap terug, indien er geen afwijkende waarden werden gevonden? o 1 o 2 o 3 o 4 2. Is het bewezen dat screenen naar schildklierlijden in een algemene en gezonde bevolking nuttig is? o Ja o Neen 3. Wat is GEEN risicofactor voor schildklierlijden? o Positieve familiale anamnese o Auto-immuunziektes o Syndroom van Down o Radiotherapie ter hoogte van het abdomen o Andere 4. Bij de op punt stelling van welke aandoening moet je GEEN schildkliertesten aanvragen? o Subfertiliteit 46 | P a g i n a
o o o o
Depressie Gewichtstoename / gewichtsafname Voorkamerfibrillatie Andere
5. Welke labobepalingen ga je in een eerste stap doen om een schildklieraandoening op te sporen? o TSH o TSH en fT4 o TSH, fT4 en fT3 o fT4 o Andere 6. Hypothetisch laboresultaat: TSH boven de referentiewaarde en fT4 normaal. Wat is uw diagnose? o Hypothyreoïdie o Hyperthyreoïdie o Subklinische hypothyreoïdie o Subklinische hyperthyreoïdie o Onmogelijk te diagnosticeren. Ik heb meer gegevens nodig. 7. Hypothetische laboresultaat bij een patiënt met klachten: TSH verhoogd en fT4 verlaagd (duidelijke hypothyreoïdie), u heeft een iatrogene oorzaak uitgesloten. Wat gaat u doen? o Anti-schildklier-antilichamen bepalen o Levothyroxine opstarten o Naar de specialist sturen o Afwachten o Andere 8. Hypothetische casus: volwassen patiënt (niet gekend met schildklierlijden) komt bij u en klaagt over pijn ter hoogte van de keel/schildklierregio, heeft koorts met rillingen en voelt zich algemeen niet goed. Je test de schildklier in het labo: verlaagd TSH, verhoogd fT4, verhoogde leukocyten en verhoogde sedimentatie. Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose op dat moment? o Milde toxische nodulaire hyperthyreoïdie o Griep o Virale keelontsteking o Subacute thyreoïditis o Andere 9. Stel, u heeft net levothyroxine opgestart bij een patiënt omwille van een hypothyreoïdie. Na hoeveel tijd gaat u welke test(en) aanvragen tot er een dosisstabilisatie bereikt is? o Na 2 tot 4 weken TSH o Na 2 tot 4 weken TSH en fT4 o Na 6 tot 8 weken TSH 47 | P a g i n a
o Na 6 tot 8 weken TSH en fT4 o Andere 10. Stel, u heeft recent een dosisstabilisatie bereikt voor thionamiden. Om de hoeveel tijd gaat u welke test(en) aanvragen gedurende een jaar? o Om de 3 maanden TSH o Om de 3 maanden TSH en fT4 o Om de 6 maanden TSH o Om de 6 maanden TSH en fT4 o Andere 11. Stel, u heeft een patiënte die al jaren goed gecontroleerd is met haar dosis levothyroxine. Gaat u de schildklierfunctie nog opvolgen? o Zolang de patiënt geen klachten heeft niet. o Ja, om het jaar TSH o Ja, om het jaar TSH en fT4 o Ja, om de 5 jaar TSH o Ja, om de 5 jaar TSH en fT4 o Andere 12. Stel, u heeft een patiënt die in het verleden (> 6 maand geleden) met radioactief jodium werd behandeld voor een hyperthyreoïdie. Tijdens een controlelabo blijkt de fT4 waarde binnen de normale grenzen te liggen. Gaat u de schildklierfunctie nog opvolgen? o Zolang de patiënt geen klachten heeft niet. o Ja, om het jaar TSH o Ja, om het jaar TSH en fT4 o Ja, om de 5 jaar TSH o Ja, om de 5 jaar TSH en fT4 o Andere 13. Stel, u wil bij een patiënt amiodarone opstarten. Heeft dit een invloed op de schildklierfunctie? En gaat u iets ondernemen? o Neen, dit geneesmiddel heeft geen invloed op de schildklierfunctie. Bijgevolg zal ik niks speciaals ondernemen. o Neen, maar indien de patiënt klachten zou krijgen ga ik wel de nodige labotesten aanvragen. o Ja, er kan een invloed zijn. Ik zal extra alert zijn voor symptomen en tekens van schildklierlijden en labotesten aanvragen indien er voldoende indicaties zijn. o Ja, er kan een invloed zijn. Na de stop van de behandeling zal ik eenmalig de schildklier testen. Tenzij er eerder symptomen en tekens van schildklierlijden optreden. o Ja, er kan een invloed zijn. Ik zal voor de aanvang, elke 6 maanden tijdens en tot 1 jaar na het stoppen van de therapie de schildklier testen. o Andere
48 | P a g i n a
14. Patiënte, een moeder van een tweejarige jongen, komt bij u en vertelt dat ze opnieuw een zwangerschapswens heeft. Negen maanden na haar vorige bevalling, heeft u bij deze vrouw een postpartum thyreoïditis gediagnosticeerd. De kersverse mama vraagt aan u of die diagnose van toen gevolgen heeft voor de nieuwe zwangerschap. Wat zegt u haar? o “Ik ga voor uw zwangerschap en 6 tot 8 weken na de zwangerschap uw schildklier weer testen.” o “Ik zal tijdens uw zwangerschap uw schildklier testen.” o “6 tot 8 weken na de zwangerschap zal ik uw schildklier weer testen.” o “Er is geen enkel probleem. Alleen indien u terug symptomen/klachten zou krijgen, ga ik de schildklier weer testen.” o Andere 15. Heeft u hulpmiddelen gebruikt bij het invullen van deze quiz? o Neen o Ja, het internet. o Ja, steekkaarten o Ja, een probleemgericht laboratoriumaanvraagformulier. o Ja, CEBAM evidence linker in het elektronisch medisch dossier. o Ja, ander: … D.
Implementatie 1. Past u de Domus Medica schildklierrichtlijnen toe in uw praktijk? Gaat u met andere woorden op dezelfde manier te werk zoals u deed in de voorgaande quiz? (Wordt niet gevraagd indien huisarts niet op de hoogte is van de inhoud van deze richtlijnen.) o Ja o Neen 2. Denkt u dat uw collega huisartsen (die op de hoogte zijn van het bestaan van de Domus Medica schildklierlaborichtlijnen) deze richtlijnen toepassen in de praktijk? (Wordt niet gevraagd indien huisarts niet op de hoogte is van de inhoud van deze richtlijnen.) o Ja o Neen 3. Wat is uw mening omtrent de Domus Medica schildklierlaborichtlijnen? (Wordt niet gevraagd indien huisarts niet op de hoogte is van de inhoud van deze richtlijnen.)
Mening
Helemaal niet akkoord
Niet akkoord
Neutraal Akkoord Helemaal akkoord
1. Ik ben akkoord met deze richtlijnen. 2. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op evidence based medicine. 3. Ik zie geen voordelen in het gebruik van deze richtlijnen. 49 | P a g i n a
4. Deze richtlijnen zijn een goed hulpmiddel in de dagelijkse praktijk. 5. Deze richtlijnen hebben een gunstige invloed op de kwaliteit van de gezondheidszorg. 6. Deze richtlijnen zijn te vaag om op een individuele patiënt te kunnen toepassen. 7. Deze richtlijnen zijn te complex in gebruik. 8. Deze richtlijnen zijn aangepast aan de Belgische gezondheidscontext. 9. Er is een discrepantie tussen wat deze richtlijnen zeggen en wat de specialist aanraadt om te doen. 10. Deze richtlijnen zijn moeilijk vindbaar. 4. Is er volgens u nood aan betere implementatie van deze schildklierrichtlijnen? o Ja o Neen 5. Hoe zou volgens u de implementatie van deze Domus Medica schildklierrichtlijnen verbeterd kunnen worden? (Wordt alleen maar gevraagd indien de huisarts vindt dat er nood is aan een betere implementatie van deze richtlijn.) Voorstel Helemaal Niet Neutraal Akkoord Helemaal niet akkoord akkoord akkoord 1. Introductie van een probleemgeoriënteerd of probleemgericht laboratorium aanvraagformulier, gebaseerd op de Domus Medica richtlijnen. 2. Publicatie van een steekkaart met de kernboodschappen van deze richtlijnen in ‘Minerva’/de ‘Artsenkrant’/… 3. Meer bijscholingen over deze richtlijnen in beperkte groepen met testjes en feedback. 4. EBMeDS (Medisch besliskundig ondersteunend systeem als applicatie in het elektronisch medisch dossier.). 5. Op de hoogte gehouden worden van deze richtlijnen door onafhankelijke 50 | P a g i n a
vertegenwoordigers. 6. Financiële beloning bij het toepassen van deze richtlijnen. E. Opmerkingen (Dit is de enige vraag die niet verplicht is.)
51 | P a g i n a
8.2.
Bijlage 2: Overige redenen
De overige – door de huisarts zelf aangehaalde – redenen waarom hij/zij niet op de hoogte is van de inhoud van deze richtlijnen. -
“Gebruik soms de richtlijnen doch inderdaad weinig tijd. Misschien heb ik ze toch gelezen doch ik ben het niet meer zeker.”
-
“Te lang geleden schildklierrichtlijnen opgezocht.”
-
“Geen tijd voor alle richtlijnen te lezen.”
-
“De richtlijn is me ontglipt en ik gebruik ook nog andere richtlijnen dan Domus Medica waardoor ik niet zo afhankelijk ben van de Domus Medica richtlijnen.”
-
“Ik heb hem gelezen, maar het leek me allemaal logisch, dus het is me niet echt bijgebleven.”
-
“Recent lang ziek geweest.”
-
“Deel 1 gelezen, deel 2 niet gelezen.”
-
“Ik ken niet alle Domus Medica richtlijnen.”
-
“Nog geen tijd gehad om alle richtlijnen te bekijken.”
-
“Vroeger gelezen maar vergeten.”
-
“Nog niet nagekeken.”
-
“Geestelijke luiheid?”
-
“'t Is al enige tijd geleden dat ik de richtlijn doorgenomen heb.”
-
“Ik gebruik vaker NHG-standaarden.”
-
“Ik heb niet de tijd genomen om ze te lezen, ik heb wel een algemene bijscholing over laboaanvragen gevolgd enkele maanden geleden.”
-
“Vergeten.”
52 | P a g i n a
9.
Verklarende woordenlijst
Tabel 9 Veel gebruikte afkortingen
Afkorting
Betekenis
CI
Confident Interval = betrouwbaarheidsinterval
DM
Domus Medica
Exp (B)
Odds ratio
Max
Maximum
Min
Minimum
N
Absolute aantal
NHG
Nederlands Huisartsen Genootschap
P*
P-waarde na een Fisher’s Exact Test
P£
P-waarde na een Freemand-Halton extensie van de Fisher’s Exact Probability Test
P^
P-waarde na een Pearson Chi-Square-test
P°
P-waarde na een T-test
SD
Standaard Deviatie
53 | P a g i n a
