De implementatie in de huisartsenpraktijk

De implementatie in de huisartsenpraktijk

Ketenzorg COPD Voor wie: -Start met ketenzorg COPD -Doel: - Idee hoe COPD ketenzorg te implementeren

Hoe tot stand: - Ketenzorgprogramma COPD van werkgroep - Zorgstandaard COPD - Praktijkwijzer Astma/COPD van de NHG - Ervaring met DM/eigen ervaring - www.astmacopdzorg.nl

Verschillen tussen ketenzorg DM en COPD ?

- Routine van controle – bij DM 1 x per 3 mnd, bij COPD 1 x per jaar (stabiele patiënten) -Aanvullend onderzoek, spirometrie (organisatie) - Rol van de 2e lijn - Rol van de huisarts bij instabiele pt - Type patiënt - Case-finding - Behandeling -?

Ketenzorg COPD (Rood)

Case finding :

- oproepen - consult 1e spirometrie

Instap: Inventarisatie met scharnier consult

Follow-up - Standaard 1 x jaarlijks - Checklist KIS: o.a. longfunctie, evaluatie zorgplan - Eventueel beleidsaanpassing

Extra controle

- Exacerbatie - Verandering

beeld/diagnose - Inhalatietechniek - Na medicatieverandering - Etc.

longarts

(Buiten ketenzorgprogramma)

Case finding - Oproepen: - Wie: POH, speciaal opgeleide praktijkassistente, huisarts. - M.b.v. apotheek, ’hulp-POH’ van Coöperatie NWU - Hoelang: tja… - Consult: - Wie: huisarts

(Buiten ketenzorgprogramma)

Casefinding 1e spirometrie bij de patiënt - Wie:

- POH/assistente eigen praktijk - andere huisartspraktijk - SALTRO - ziekenhuis

- Hoe lang: - 45min

- Hoe:

- aanschaf via Cooperatie NWU (?) - “hulp”-POH (Cooperatie NWU) - CASPIR cursus, voor huisarts, POH,

ass. - etc ?


Case finding :

- oproepen - consult 1e spirometrie


Follow-up - Standaard 1x jaarlijks - Checklist KIS: o.a. longfunctie, evaluatie zorgplan - Eventueel beleidsaanpassing

Extra controle



longarts

(Binnen ketenzorgprogramma)

Inventarisatie met scharnierconsult -

Wie: huisarts en POH

-

Hoe: via consult, m.b.v. KIS

-

Huisarts: 20 minuten; POH: 30 minuten

-

Wat:

- Eenmalig instapconsult van de ketenzorg COPD. - “In het scharnierconsult worden de lijnen uitgezet voor de begeleiding van een patiënt met COPD. Er wordt besproken hoe de patiënt en de hulpverleners samenwerken en welke zorg nodig is.” (Praktijkwijzer astma/COPD) - Ook gescharnierd naar de longarts via KIS > waarborg kwaliteit > educatieve functie


Inventarisatie met scharnierconsult Wat doet huisarts? Diagnose:

Spirometrie uitslag

Voorlichting:

Chronische karakter; behandelmogelijkheden

Begeleiding:

POH/huisarts, anderen (apotheek, fysiotherapeut, diëtiste). Huisarts eindverantwoordelijke.

Doel:

Normaal mogelijk leven - Individueel zorgplan (POH)

Co-morbiditeit Co-medicatie


Inventarisatie met scharnierconsult Wat doet POH of speciaal opgeleide assistente? Ernst:

CCQ- en MRC-vragenlijsten

Voedingstoestand: lengte gewicht BMI Individueel zorgplan: voorlichting, adaptatie, doelen formuleren Beleid (in overleg met huisarts) - Beoordeling indicatie Module (overleg huisarts): 1) stoppen met roken 2) longfysiotherapie 3) dietetiek - Medicatiebeleid - Vervolgafspraken > web-based check longarts


Case finding :

- oproepen - consult 1e spiro-metrie


Follow-up - Standaard 1 x jaarlijks - Checklist KIS: o.a. longfunctie, evaluatie zorgplan - Eventueel beleidsaanpassing

Extra controle



longarts


Follow-up - Hoe vaak:

- Standaard 1 x per jaar

- Wie:

- POH, speciaal opgeleide assistente, huisarts

- Hoe:

- Hoelang:

- 1) spirometrie - 2) consult, via checklist KIS (afvinken) - ad 1) vervolg spirometrie: 30 minuten - ad 2) consult: 30 min

- PS: Geen “check” door longarts


Follow-up Inhoud consult (checklist KIS) - Spirometrie - MRC en CCQ-vragenlijsten - Voedingstoestand - Individueel zorgplan, adaptatie - Voorlichting, leefstijl - Eventueel aanpassing beleid -> Indicatie voor een Module:

1) Stoppen-

met-roken 2) Longfysiotherapie 3) Dietetiek

Individueel zorgplan aandacht voor psychische beleving


Case finding :

- oproepen - consult 1e spiro-metrie


Follow-up - Standaard 1x jaarlijks - Checklist KIS: o.a. longfunctie, evaluatie zorgplan - Eventueel beleidsaanpassing

Extra controle



longarts


Extra controle binnen de ketenzorg - Wie:

- Huisarts, POH, speciaal opgeleide assistente

- Wanneer: - Bij/na exacerbatie

- Verandering beeld (met vragen diagnostiek) - Controle inhalatietechniek - Na medicatie verandering (altijd, na 2 weken) - Individueel zorgplan - Hoe:

- Consult/telefoon/visite

- Hoe lang: - 5 tot 30 minuten

- Hoe vaak: - 0 tot ? keer

Hoe instappen ketenzorgprogramma COPD ?

De implementatie ketenzorgprogramma 1- De doelgroep inventariseren 2- Hoeveel tijd per zorgverlener 3- Agenda organiseren 4- Vervolgafspraken: vastleggen, bewaken en oproepen 5- Spreekkamers 6- Spreekuur COPD starten

1 De doelgroep

- Case finding

- Grof de omvang COPD-populatie: - Prevalentie COPD: 20/1000 (normpraktijk 47). - Werkgroep: 15/1000 kan instromen in DBC. - Wellicht meer in toekomst…

2- Hoeveel tijd per zorgverlener in eerste jaar Totaal tijd: Huisarts: POH/assistente:

27,5 min./pt per jaar 126,5 min./pt per jaar

Dat is per maand voor normpraktijk: -21,5 uur/jr voor de huisarts (1,8 uur/mnd) -99,1 uur/jr voor de POH (8,25 uur/mnd)

3 Agenda organiseren - Spirometrie , scharnierconsult en follow up: vast moment - Extra controle: door spreekuur verspreid (tussen de DM en CVRM) - Overleg huisarts-POH: vast moment - Synchroniseren van de agenda

4 Vervolgafspraken: vastleggen, bewaken en oproepen

Praktijkwijzer Astma COPD: maak eigen oproeproutine

5 Spreekkamers -Spirometer, aanschaf m.b.v. Cooperatie NWU -Computersysteem : - met internet voor KIS - software spirometer -Weegschaal en lengtemeter

Checklist Implementatie Ketenzorgprogramma COPD - Taakverdeling Uitvoering spirometrie Beoordeling spirometrie Inventarisatie met scharnierconsult Jaarlijkse controle Zo nodig controle - Roosterplanning Berekende omvang COPD populatie praktijk Spreekuur huisarts, hoeveel, welk moment POH/ass., hoeveel, welk moment Overleg huisarts – poh/ass. hoeveel, welk moment

: : : : :

: : : :

- Tijdspad Per wanneer starten Intake formulier (als bij DM)voor Coöperatie NWU Selectie maken en oproepen van de COPD patiënten (voorbeeldbrieven) Ketenzorgprogramma COPD bestuderen KIS: aanvragen, scholing Nascholing CASPIR huisarts en POH/ass. Afspraken over samenwerking binnen de keten (Coop. NWU) Aanschaf en operationeel maken spirometer

Het implementeren Opzet voor de eigen huisartsenpraktijk Aan de slag met de checklist ….

Einde Vragen?

Praktijk de Heuvelink (5000 patienten): - 299 keer spirometrie in 30 maanden - 10 per maand - 167 keer COPD (dat is 56 % van alle spirometrie)

De implementatie in de huisartsenpraktijk

Recommend Documents