Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk

Universiteit Antwerpen

Master Huisartsgeneeskunde

Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk

Dr. Tine Vandenabeele Promotor: Prof. Dr. Lieve Peremans Co-Promotor: Prof. Dr. Paul Van Royen ________________________________________________________________________________ Masterproject Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk Tine Vandenabeele HAIO 2007 – 2009

1

INHOUDSTAFEL 1. Motivatie van het project

2

1.1

Situering

2

1.2

Klinische vragen

3

2. Literatuurstudie

5

2.1

Methode

5

2.2

Resultaten

5

2.2.1 2.2.2 2.2.3

Welke verschillende doelgroepen zijn er en op basis van welke criteria moeten we ze onderverdelen? Welke screeningsmethode gebruiken we voor iedere doelgroep? Hoe geven we een kwalitatieve counseling met betrekking tot de screening naar coloncarcinoom?

6 7 7

3. Retrospectief onderzoek

10

4. Interventie

18

5. Evaluatie resultaten

20

5.1

Evaluatie

20

5.2

Discussie

23

6. Referenties

26

7. Bijlagen

28

7.1

Top 10 Darmkanker preventietips

28

7.2

Afweging FOBT of colonoscopie

29

7.3

Logboek tijdens interventiemaanden

30

7.4

Zelfreflexie collega’s

32

7.5

Artikels tijdens interventieperiode

34

7.6

Folder Domus Medica

36

7.7

Folder Huisartsenpraktijk Koepoort

38

7.8

Feedbackenquête

40

7.9

Steekkaart opportunistische screening naar coloncarcinoom

41

________________________________________________________________________________ Masterproject Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk Tine Vandenabeele HAIO 2007 – 2009

2

Literatuurstudie: Methode Resultaten Motivatie van het project: Situering Klinische vragen

Retrospectief onderzoek: Labo’s 2007 Actuele folder Visgraatmodel Evaluatie resultaten

Interventie: Project Folder Vragenlijst Counseling


3

1.

MOTIVATIE VAN HET PROJECT

1.1

Situering

De opzet van dit masterproject is de ontwikkeling van een goede praktijkaanbeveling voor de praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker (CRC) in de huisartsenpraktijk. Door zoveel mogelijk evidence-based te werken, willen we tot een optimale kwaliteitszorg komen. Screening naar coloncarcinoom wordt momenteel op beperkte schaal gedaan in de huisartsenpraktijk. Toch is het een veel voorkomend gezondheidsprobleem dat vroegtijdig kan worden opgespoord. Hierbij is het belangrijk te weten hoe we de patiënt inzicht kunnen geven in deze problematiek. Ook de verwachtingen en de attitude die de patiënt heeft wanneer dergelijke screening wordt uitgevoerd, dienen te worden getoetst. CRC is een belangrijk gezondheidsprobleem, zowel voor het individu als voor de samenleving. Bij mannen is CRC (12,7 %) de derde meest voorkomende kanker na prostaatkanker (18,2 %) en longkanker (25 %), bij vrouwen (14,2 %) de tweede (na borstkanker 34,4 %) (1). Jaarlijks wordt bij ongeveer 4250 Vlamingen de diagnose CRC gesteld. Volgens gegevens uit het Integonetwerk bedraagt de jaarlijkse incidentie in de praktijkpopulatie 0.285 per 1000 inwoners. Een huisarts komt dus gemiddeld om de 4 à 5 jaar in contact met een nieuw geval van darmkanker (2). Door de regelmatige screening (i.e. om de twee jaar gedurende minstens tien jaar) naar coloncarcinoom met behulp van hemoccult test, kan de sterftekans aan colonkanker voor de gescreende persoon met één vierde verminderd worden (3). Circa 1800 Vlamingen overlijden jaarlijks aan CRC. Dit maakt CRC de achtste meest frequente doodsoorzaak. De mortaliteit stijgt met de leeftijd. De relatieve vijfjaarsoverleving is 57 % bij mannen en vrouwen, sterk afhankelijk van het tumorstadium bij diagnose (1). Als de kanker heel vroeg ontdekt wordt, overleeft 85 tot 95 % van de patiënten. Als de kanker later ontdekt wordt, sterft 20 tot 40 % van de patiënten binnen de 5 jaar. Als de kanker heel laat gevonden wordt, sterft 95 % binnen de 5 jaar (4). Uit onderzoek blijkt een discrepantie tussen het geloof van de arts in het screenen naar CRC en het uiteindelijke aantal patiënten dat daadwerkelijk gescreend wordt. Artsen overschatten de hoeveelheid screeningen die ze uitvoeren. Slechts weinigen hebben een herinneringssysteem in het patiëntendossier inzake de screening naar CRC (5). Kostprijs, beschikbaarheid en risico’s van de test, gebrek aan kennis van de guidelines en gebrek aan bewijs van effectiviteit beïnvloeden de beslissing van de arts. Bovendien staat een hoger bewustzijn van de arts gelijk aan een hogere graad van screening, wat de nood aan educatie nogmaals onderstreept (5). Verbetering van de kennis van risico’s en preventie dient te worden nagestreefd. Drempels tot de aanbeveling van screening moeten geïdentificeerd en opgelost worden. De huisarts ervaart niet zozeer de tijd die nodig is in een consult bij het aanbieden van screening naar CRC als barrière, maar het is vooral de twijfel met betrekking tot de voorkeur en meegaandheid van de patiënt en diens angst dat een barrière vormt bij het doorvoeren van dergelijke screening. Hij gelooft slechts matig in de inschikkelijkheid van de patiënt en vreest hem in verlegenheid te brengen. Bijgevolg is de motivatie van de arts gering (5). Bij populatie-onderzoek bleek dat predictoren voor het krijgen van een advies tot screening naar CRC de volgende waren: sociodemografisch (jonge leeftijd, blank, universitaire opleiding), gezondheidstoestand (verhoogd risico op CRC, comorbiditeit) en toegang tot gezondheidszorg (controle consult in voorbije 12 maanden) (6). Ontbreken van kennis in verband met screening naar CRC en een arts die de test nooit had aangeboden, werden als meest voorkomende redenen voor het niet ondergaan van de screening CRC aangeduid. Sensibilisatie van de populatie en een goed ontworpen herinneringssysteem in het computerprogramma dat de dossiers van de arts beheert, kunnen hier mogelijks helpen (7).


4

Patiënten met een positieve houding tegenover de screening naar darmkanker, hebben een significant hogere participatiegraad. Slechts de helft van alle deelnemers aan screening naar CRC kreeg hieromtrent aanbeveling van zijn/haar arts, maar deze factor correleert sterk met de motivatie van de patiënt. Dit bewijst dat op eigen initiatief aanbieden van FOBT door de huisarts een positief effect heeft op de screeningsgraad. Er zijn aanwijzingen dat gepersonaliseerde risicocommunicatie een positief effect heeft op de deelname aan screening. Tijdens de anamnese wordt in overleg met de patiënt een individueel risicoprofiel opgesteld, waardoor de patiënt zich betrokken voelt bij het beslissingsproces dat tot het al dan niet deelnemen aan de screening leidt (6). Het recruteren van patiënten door middel van telefonisch contact bleek efficiënter dan deze door middel van mailings (8). De ongerustheid van de patiënt kan door middel van goede counseling geminimaliseerd worden. Factoren die een hogere graad van ongerustheid veroorzaken zijn: weinig gebruik van instrumentele counseling, jonge leeftijd en een hoge graad van een waarneembaar risico op het ontwikkelen van kanker (9). Uit onderzoek blijkt 19 % van de patiënten die kankerscreening door middel van FOBT ondergingen ongerustheid te melden voor het ontvangen van de resultaten. Bij 18 % leidde dit zelfs tot verstoring van het dagelijks leven. Zestig procent van de patiënten met een positieve FOBT leed aan een ernstige ongerustheid (10). Gegevens met betrekking tot familiale antecedenten verkregen door een geschreven vragenlijst of door anamnese, zijn even accuraat en veroorzaken geen verschil in psychosociale ervaring bij de patiënt. Evenwel betekenen ze een enorme tijdswinst bij de arts in het doorvoeren van screening (8). 1.2

Klinische vragen Welke verschillende doelgroepen zijn er en op basis van welke criteria moeten we ze onderverdelen? Welke screeningsmethode gebruiken we voor iedere doelgroep? Hoe geven we een counseling van een goede kwaliteit met betrekking tot de screening naar colorectale kanker? Welke informatie geven we in verband met de gebruikte screeningstest? Hoe gebeurt de opvolging? Hoe organiseren we dit praktisch in onze praktijk?


5





6

2.

LITERATUURSTUDIE

2.1

Methode

In de literatuur is gezocht naar richtlijnen in het databestand van de Sumsearch met behulp van MeSH termen. De focus werd gelegd op het vinden van antwoorden op de klinische vragen. Met de combinatie coloncancer, screening OR prevention verkregen we bij National Guideline Clearinghouse 6 en bij PubMed 95 documenten, waarbij 1 aanbeveling en 2 systematic reviews. We konden echter meer specifieke artikelen verkrijgen door screening, niet als MeSH term, maar als filter bij de search aan te duiden. Dit gaf ons 20 artikels bij National Guideline Clearinghouse en 26 bij Pubmed, waarbij 1 aanbeveling en 2 systematic reviews. De ingave van motivational interview gaf ons via Pubmed 6 systematic reviews; shared decision making 16 documenten bij National Guideline Clearing House, 22 bij Pubmed, waarbij 1 aanbevelingen en 2 systematic reviews. Bij verdere specifiëring door invoering van colon cancer bij de MeSH term shared decision making kregen we 2 documenten bij National Guideline Clearing House, 3 bij Pubmed, waarbij geen enkele aanbeveling of systematic review. Andere websites van de voornaamste instituten en organisaties die praktijkrichtlijnen ontwikkelen: via Minerva vonden we door geavanceerd te zoeken met coloncarcinoom en screening als trefwoorden 3 systematic reviews; via Cochrane library vonden we door geavanceerd te zoeken met colon cancer en screening als trefwoorden 4 Cochrane reviews, 5 andere reviews en 46 klinische trials; via National finder UK vonden we 8 relevante artikels door te zoeken met colon cancer en screening als zoektermen. Enkel strikt Engels of Nederlandstalige artikels werden weerhouden. Inclusie

Exclusie

° Engels en Nederlands e ° 1 lijn geneeskunde ° Focus op screening en/of counseling ° Jaar 2000 en volgende ° Frans en Duits ° Focus op diagnose en/of hereditaire vormen van CRC

We contacteerden Domus Medica, die voor de patiënt op maat gemaakte brochures aanbiedt en bestelden de informatiebrochures ‘Colorectale kanker’ (Bijlage 6.6). Hierin wordt in voor de patiënt verstaanbare taal uitleg gegeven over colorectale kanker. Een korte inleiding schetst het belang van aandacht voor CRC. Er wordt gefocust op de onderzoeken die kunnen gedaan worden om CRC aan te tonen en er wordt uitleg gegeven over het verloop van de hemocculttest. Ook de colonoscopie wordt belicht. Uiteindelijk werden 19 artikels gebruikt voor de literatuurstudie (zie referenties), waaronder 2 systematic reviews en 1 aanbeveling. De folder ‘Colorectale kanker’ werd gebruikt als voorbeeld voor het creëeren van een nieuwe folder die we tijdens ons project met de patiënten zullen meegeven (Bijlage 6.7). 2.2

Resultaten

Op de hierboven gestelde klinische vragen werd een antwoord gezocht. De focus ligt hierbij op de verschillende doelgroepen, de criteria om deze te verdelen, counseling van patiënten en hoe de patiënten het screeningsprogramma ervaren. De eerste vraag stelt zich of de screening met behulp van een hemocculttest de mortaliteit door coloncarcinoom kan reduceren. In gerandomiseerde en observationele studies vinden we dat screening met behulp van een hemocculttest de mortaliteit door coloncarcinoom en zijn incidentie met ongeveer 20 % kan reduceert. Deze mortaliteitsreductie is waarschijnlijk te danken aan de vroege detectie van maligne colorectale tumoren (2). ________________________________________________________________________________ Masterproject Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk Tine Vandenabeele HAIO 2007 – 2009

7

Wanneer we daarbij het ‘number needed to screen’ om één overlijden door coloncarcinoom te vermijden bekijken, is dit echter hoog; hiervoor dienen 1.173 personen aan een jaarlijkse of tweejaarlijkse hemocculttest te worden onderworpen gedurende tien jaar. Anders gesteld: door 10.000 personen op die manier te screenen kunnen ongeveer 8,5 overlijdens worden vermeden (10). Wanneer we in de literatuur gegevens trachten te verzamelen over het verloop van de counseling (persoonlijke risico-communicatie, struikelblokken, barrières bij zowel arts als patiënt), de informatieverstrekking (NNH, life time risico) en opvolging van patiënten (coördinatie screening, herhaling screening, colonoscopie), bemerken we dat hier weinig over gesproken wordt (8). In één artikel vonden we dat patiënten FOBT verkiezen wanneer ze enkel beschrijvende informatie over de soorten screeningstesten ontvangen. Wanneer ze echter ook geïnformeerd worden over de effectiviteit ervan, kiezen de meeste patiënten ervoor beide testen te ondergaan. Wanneer vooral over de kostprijs van de testen informatie wordt gegeven, verkiezen de patiënten vooral FOBT en daalde het percentage patiënten dat beide testen verkiest (8). Er wordt aangegeven dat de heterogeniciteit van de voorkeur van patiënten bij de beslissing om een bepaalde screeningstest te ondergaan, pleit voor geïnformeerde ‘shared decision making’ als een effectieve manier om de screening naar colonkanker te verbeteren. De informatie die patiënten dienen te krijgen wanneer ze een beslissing moeten nemen over hun participatie aan een screeningsprogramma bestaat uit 3 segmenten: 1. risico op colonkanker en voordeel van asymptomatische screening; 2. beschrijving van de screeningstesten; 3. efficiëntie van de testen met informatie over sensitiviteit, specificiteit en positieve voorspellende waarde (9). Ter ondersteuning kunnen per segment eenvoudige grafieken op een kaart getoond worden om de patiënten van een visuele voorstelling van de gegeven informatie te voorzien (8). De patiënt kan vragen stellen over de gegeven informatie en kan zijn waarden en voorkeur bespreken. De arts en de patiënt werken vervolgens samen om de beste screeningsoptie te kiezen (10). Uit onderzoek blijkt dat patiënten, die zowel FOBT als sigmoïdoscopie verkiezen voor de screening naar colonkanker, dit vooral doen omdat ze geloven dat dit het meest effectief is om een kanker te detecteren (9). Wanneer patiënten kiezen voor FOBT alleen, doen ze dit omdat deze test alleen kan worden uitgevoerd en ook makkelijk is. De lagere kostprijs blijkt van minder belang. Wanneer patiënten kiezen voor sigmoïdoscopie alleen, doen ze dit omdat ze geloven dat – indien er een kanker zou zijn – deze meer dan waarschijnlijk zal gevonden worden (10). We raadpleegden ook het internet op zoek naar sites waarop patiënten hun gedachten met betrekking tot darmkanker bediscussiëren en hebben ook sites waarop patiënten informatie kunnen krijgen over deze screening doorgenomen. Zo hebben we ons verdiept in de leefwereld van de patiënt om te kunnen anticiperen op zijn houding en om zo te trachten de counseling en de begeleiding te optimaliseren. 2.2.1

Welke verschillende doelgroepen zijn er en op basis van welke criteria moeten we ze onderverdelen?

Screening door middel van FOBT is een geschikte methode voor mensen met een gemiddeld risico. Dit betekent dat de huisarts voor hij deze test aanbiedt, dient uit te sluiten dat de patiënt tot de groep met een sterk verhoogd risico behoort (11). Er wordt aangeraden personen vanaf de leeftijd van 50 jaar, zowel mannen als vrouwen, systematisch FOBT aan te bieden wanneer ze hun arts raadplegen voor een medisch probleem (opportunistische screening). Dit mag evenwel ook na de leeftijd van 74 jaar, tenzij de levens-verwachting beperkt is (2). Wanneer bij anamnese bekend raakt dat bij een eerstegraadsverwant van de patiënt CRC gediagnostiseerd werd na de leeftijd van 60 jaar, dient deze vanaf 40 jaar FOBT aangeboden te krijgen. Patiënten met 1 e graadsverwanten met CRC, gediagnostiseerd voor 60 jaar, hebben een verhoogd risico. Dit geldt ook voor patiënten met de gekende erfelijke aandoeningen: HNPCC, FAP. Wanneer patiënten persoonlijke antecedenten hebben van adenomateuze poliepen of reeds resectie voor CRC of ureterosigmodostomie, behoren ze tevens tot de groep met een verhoogd risico (12). Bovendien dienen patiënten met colitis ulcerosa, ziekte van Crohn en patiënten met acromegalie ook in de groep van verhoogd risico op CRC geplaatst te worden (12). ________________________________________________________________________________ Masterproject Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk Tine Vandenabeele HAIO 2007 – 2009

8

Men spreekt van een relatief hoog risico op CRC bij rectaal bloedverlies met lossere stoelgang en/of verhoogde stoelgangsfrequentie gedurende meer dan 6 weken of veranderingen in het stoelgangspatroon gedurende meer dan 6 weken, ook zonder rectaal bloedverlies of rectaal bloedverlies zonder anale symptomen (2). Bij al deze mensen is colonoscopie aangewezen. 2.2.2 Welke screeningsmethode gebruiken we voor iedere doelgroep? FOBT Men kan stellen dat de FOBT bijdraagt tot het doelmatig gebruik van duurdere, complexere en gevaarlijke methodes bij de opsporing van CRC (11). Men dient echter rekening te houden met het feit dat bloedingen van niet maligne oorsprong, alsook bepaalde voedingsmiddelen (enkel bij gFOBT) een vals positief resultaat kunnen veroorzaken. Bovendien dient men er zich van bewust te zijn dat slechts 2/3 van de darmkankers bloedt in de loop van 1 week, wat de kans op vals negatieve testen aannemelijk maakt. Het is daarom aan te raden drie dagen na elkaar stalen te nemen om dit risico te beperken. Hoge doses vitamine C kunnen eveneens een vals negatief resultaat geven. Men raadt de patiënt af om op eigen initiatief NSAID’s of ASA te nemen (2). Er wordt aanbevolen de test tweejaarlijks te herhalen (12). Colonoscopie Iedere positieve FOBT dient gevolgd te worden door een colonoscopie. Het risico op complicaties is 1/500 voor een ernstige bloeding, 1/1000 voor andere ernstige verwikkelingen. De voorbereiding is belastend: dieetbeperkingen, lavementen of laxeermiddelen (met kans op electrolietenstoornissen). De patiënt dient te worden gesedeerd. Vals negatieve resultaten komen vaak voor: 2 % van de adenomen groter dan 10 mm wordt gemist, in 5-30 % van de onderzoeken kan het caecum niet worden bereikt (2). 2.2.3

Hoe geven we een kwalitatieve counseling met betrekking tot de screening naar colorectale kanker?

Gepersonaliseerde risicocommunicatie Met behulp van een test sporen we bloed op in de stoelgang. We weten namelijk dat darmkankers af en toe bloeden. Dit doen ze vrijwel nooit iedere dag, waardoor het noodzakelijk is een stoelgangstaal van 3 opeenvolgende dagen te collecteren. Hierdoor kunnen we de kans dat iemand overlijdt aan darmkanker met ongeveer 1/4 verkleinen. Hiervoor moet het onderzoek wel tweejaarlijks worden uitgevoerd (2). Eén op veertig mensen van de populatie krijgt darmkanker en 1/50 hiervan zal eraan overlijden. Bij uitvoering van de FOBT is 2/100 positief. Dan dient een colonoscopie te gebeuren. Bij ongeveer 1/6 wordt dan een darmkanker gevonden (11). De helft van de patiënten met darmkanker heeft een negatieve iFOBT. Het is dus belangrijk bij iedere gastro-intestinale klacht de huisarts te raadplegen. Een iFOBT kost op dit ogenblik ongeveer € 2. Het gebruik van NSAID, ASA en Vitamine C moet 7 dagen voor het uitvoeren en tijdens het uitvoeren van de test te worden gestaakt (2). Iedere positieve test dient te worden opgevolgd door een volledig colonoscopisch onderzoek. Tijdens een colonoscopie zullen zo goed als alle kankers ontdekt worden en kan er meteen een biopsie van genomen worden. In sommige gevallen kunnen kankers en grote poliepen verwijderd worden (11). Als de colonoscopie negatief is, dient deze slechts 10 jaar later te worden herhaald (12). De voorbereiding is zwaar: dieet, laxeermiddelen. De patiënt wordt voor het onderzoek opgenomen in de dagkliniek omdat hij gesedeerd moet worden. Bij 1/500 colonoscopies treedt een complicatie op. ________________________________________________________________________________ Masterproject Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk Tine Vandenabeele HAIO 2007 – 2009

9

Er dient een folder te worden meegegeven die de mondeling gegeven informatie nogmaals herhaalt (2). Taken van de huisarts met betrekking tot kankerpreventie Door middel van een grondige anamnese zal de arts individuele risicofactoren bij de patiënt identificeren. Wanneer de patiënt toestemt tot screening, dient de arts de coördinatie van preventieve onderzoeken op zich te nemen. De arts dient na te gaan of er een verhoogd risico is bij iedere patiënt ouder dan 40 jaar. Ook dient hij iedere patiënt boven 50 jaar tweejaarlijks een FOBT aan te bieden. Patiënten met een verhoogd risico krijgen een individueel screeningsprogramma en worden vanaf een veel jongere leeftijd reeds opgevolgd (2). Wanneer een screening positief i, dient deze door middel van een colonosopie te worden opgevolgd (11). De arts geeft de patiënt risico-informatie wanneer deze op consultatie komt voor een bepaald medisch probleem (opportunistische screening). De arts dient de patiënt te motiveren om aan de screening naar CRC deel te nemen en noteert de eventuele weigering ervan (9). Het is erg belangrijk om de patiënt een folder mee te geven met een herhaling van de gegeven informatie. Een set FOBT kan bij toestemming tot screening met de patiënt worden meegegeven (2). Wanneer een onderzoek negatief geprotocolleerd wordt, dient de arts een herhalingsoproep in het dossier (kattebelletje) van de patiënt aan te brengen zodat het onderzoek na 2 jaar nogmaals gebeurt. Wanneer een onderzoek positief geprotocolleerd wordt, dient er een opvolging door middel van colonoscopie te gebeuren (2). Wanneer een colonoscopie negatief geprotocolleerd wordt, dient deze slechts na 10 jaar te worden herhaald (12). Er kan ter informatie ingegaan worden op enkele conservatieve maatregelen om het risico op darmkanker te minimaliseren (Bijlage 6.1).


10




3.

RETROSPECTIEF ONDERZOEK


11

Wanneer we de actuele situatie in de praktijk bekijken, stellen we vast dat de screening naar coloncarcinoom niet gebeurt. Een hematest wordt evenwel geregeld door onze artsen aangevraagd. Dit met als motivatie een suggestieve symptomatologie voor de aanwezigheid van gastro-intestinale pathologie: anemie (13%), recidiverende/aanhoudende diarree (23%), positieve FA/verdacht voor darmcarcinoom (19%), veranderd stoelgangspatroon (15%), buikpijn/krampen (29%). Bij het labo waarmee we samenwerken werd een lijst opgevraagd met het aantal uitgevoerde hematesten in 2007 en hun resultaat, met een onderverdeling per arts. Vervolgens werd in het respectievelijke patiëntendossier de uiteindelijke diagnose, gesteld door aanvullend onderzoek onder de vorm van een gastroscopie en/of colonoscopie opgezocht (Tabel 1). We merken evenwel op dat het hier een hematest betreft. Dit wil zeggen dat slechts één enkel stoelgangstaal wordt onderzocht op de aanwezigheid van bloed. Wanneer we een hemocculttest willen uitvoeren, dienen er 3 stoelgangstalen van 3 verschillende dagen te worden onderzocht (2). Tabel 1 Hematesten 2007

Collega A Collega B Collega C Collega D

Totaal

Negatief

Positief

Poliep

Erosieve Gastritis

25

20 (80%) 2 (50%) 10 (91%) 6 (86%)

5 (20%) 2 (50%) 1 (9%) 1 (14%)

2

1

1

0

0 0

4 11 7

Bacteriële Gastroenteritis 1

Diverticulitis

1

Ziekte van Crohn 0

0

1

0

0

0

0

1

1

0

0

0

Het idee wordt opgevat een folder te maken die voldoet aan de criteria die we met behulp van de EQIP vragenlijst verkrijgen (13). Deze toetst de waarde van een folder aan de hand van verschillende vragen (Tabel 2). We bestellen de voorlichtingsfolder van Domus Medica (Bijlage 6.6) met de bedoeling deze door de artsen en de praktijkassistente te laten scoren (Tabel 3). Zo worden punten die verbeterd kunnen worden aangehaald en is het mogelijk om zelf een goede folder te ontwerpen. Deze zal in de praktijk gebruikt worden bij de uitvoering van het project (Bijlage 6.7). De EQIP vragenlijst/schaal is een instrument om de kwaliteit van voorlichtingsfolders te beoordelen (13). Het omvast volgende vragen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Is er een initiële melding van het onderwerp in de brochure en gaat het ook daarover? Is er gebruik van gewone taal en verduidelijking van complexe woorden of jargon? Zijn de zinnen korter dan (gemiddeld) 15 woorden? Is de folder in persoonlijke taal geschreven (bijv. u, jij, je ipv de patiënt)? Is de toon respectvol? Is het design en de lay-out van de folder bevredigend? Bevat de folder illustraties, grafieken of foto’s relevant aan het onderwerp? Is de informatie in logische volgorde gepresenteerd? Heeft de brochure een benoemd luikje voor notities van de patiënt? Zijn er specifieke contactgegevens van de hulpverlening aangaande het probleem? Is de uitgegeven datum gekend? Is de naam van de persoon of instantie die de folder maakte gekend? Vermeldt de brochure of patiënten betrokken waren bij de productie van de folder? Worden generische namen van medicatie gebruikt ipv merknamen?


12

15. 16. 17. 18. 19. 20.

Spreekt de folder over ‘quality of life’ (bijv. schoolverlet of verminderde mobiliteit)? Is er informatie over andere hulporganisaties of bijkomende infobronnen? Bij behandelingen: is het doel beschreven? Bij behandelingen: zijn de voordelen beschreven? Bij behandelingen: zijn de risico’s en neveneffecten beschreven? Worden alternatieven op de behandeling gemeld?

Tabel 2 Legende Eqip vragenlijst

25-50%

Patiëntenfolder Goed geschreven met hoge kwaliteit Goede kwaliteit, Mineure problemen Majeure problemen

0-25%

Zeer grote problemen

75-100% 50-75%

Advies Stockeer en herbeoordeel binnen 2 à 3 jaar Stockeer en herbeoordeel Binnen 1 à 2 jaar Herbeoordeel, Vervang binnen 6 maanden Verwijder onmiddellijk uit roulatie

Tabel 3 Scoring folder Domus Medica (Bijlage 6.6)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Collega A gedeeltelijk Ja Ja gedeeltelijk Ja Neen Neen Ja Neen gedeeltelijk Ja Ja Neen Nvt Neen Neen Ja gedeeltelijk gedeeltelijk nvt 50%

Collega B Ja Ja Ja Ja Ja gedeeltelijk Neen Ja Neen Neen Ja Ja Neen Nvt gedeeltelijk Neen Nvt Nvt Neen Neen 53%

Collega C gedeeltelijk ja gedeeltelijk neen ja neen neen ja neen neen ja ja neen nvt gedeeltelijk neen gedeeltelijk nvt nvt nvt 44%

Collega D Ja Ja Ja Gedeeltelijk Ja Gedeeltelijk Neen Ja Neen Gedeeltelijk Ja Ja Neen Nvt Gedeeltelijk Neen Ja Ja Ja Nvt 60%

Collega E Ja Ja Ja Ja Ja Neen Neen Ja Neen Neen Ja Ja Neen Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen 55%

We kunnen bij het bekijken van de scoringsresultaten besluiten dat de titel van de folder duidelijk is en weergeeft waarover de folder gaat. De tekst is geschreven in gewone taal, zonder gebruik van complexe woorden of vakjargon. Er wordt door enkelen bemerkt dat de aanspreektaal in de folder persoonlijker mag. Deze folder scoort vooral slecht op het vlak van lay-out en design. Het gebrek aan illustraties, grafieken of foto’s valt op. Men vindt dat de informatie in een logische volgorde gepresenteerd wordt, maar de patiënten hebben geen plek op de folder om eigen notities te maken. Er is geen vermelding van contactgegevens van eventuele hulpverlening aangaande het probleem of van bijkomende informatiebronnen. ________________________________________________________________________________ Masterproject Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk Tine Vandenabeele HAIO 2007 – 2009

13

De datum van uitgave en de auteur werden vermeld in de folder. De folder handelt slechts beperkt over ‘quality of life’. Het doel van de folder wordt duidelijk weergegeven, doch er wordt weinig uitgeweid over de voordelen, risico’s en neveneffecten van de vermelde onderzoeksmethoden. Het is belangrijk om – voordat we het project starten – de verschillende factoren die een vlot en duidelijk verloop van de screening bevorderen even op een rijtje te zetten. Het verdient de aanbeveling het proces wat scherper in kaart te brengen en na te gaan welke factoren eventuele problemen kunnen veroorzaken (14). We creëren hiervoor vier velden: factoren in verband met de middelen die gebruikt zullen worden, factoren die de praktische uitvoering mogelijk maken, factoren met betrekking tot het optimaal functioneren van de arts en factoren met betrekking tot de patiënt. Deze zullen becommentarieerd worden om op zinvolle wijze de knelpunten beter te kunnen identificeren (zie visgraatmodelfiguur pagina 16). Middelen Kostprijs iFOBT Wanneer met behulp van een hemoccult gescreend wordt naar CRC, dient de patiënt dit zelf te betalen en kost dit € 2 (2). Voor de uitvoering van ons project werd in overleg met het labo gekozen om geen betaling aan de patiënt te vragen. Dit ter ondersteuning van het labo uit voor wetenschappelijk onderzoek. Wanneer er met behulp van een colonoscopie gescreend wordt naar CRC, bestaan de kosten uit de voorbehandeling met Klean-Prep die door de patiënt moet betaald worden, i.e. € 16,14, en de verrichting van de colonoscopie zelf is sterk afhankelijk van het ziekenhuis waarin het onderzoekt gebeurt en de arts die het onderzoek uitvoert. Patiënten met een hospitalisatieverzekering krijgen met uitzondering van het franchisebedrag – i.e. afhankelijk van de verzekeringsmaatschappij – alles terugbetaald. Tijd De tijd die het uitvoeren van een hemoccult vergt is relatief kort: 7 dagen voor het uitvoeren en tijdens het uitvoeren van de test dient de inname van NSAI, ASA en Vit C te worden gestaakt. De patiënt kan zelf bepalen wanneer hij hiervoor tijd maakt. Voor het uitvoeren van een colonoscopie dient de patiënt zich naar het ziekenhuis te verplaatsen, wat uiteraard veel meer tijd kost. Toch kan dit alles in dagopname gebeuren. De voorbereiding is belastend: dieetbeperkingen, lavementen of laxeermiddelen. Beschikbaarheid Zowel hemoccult als colonoscopie zijn door de organisatie van de gezondheidszorg in België zeer toegankelijk (15). Een hemoccult kan via de huisarts in samenwerking met het laboratorium uitgevoerd worden, voor een colonoscopie dient de patiënt naar het ziekenhuis te gaan. Complexiteit De voorbereidingen bij de uitvoering van een hemoccult zijn minimaal. Er dient een dieet te worden gevolgd om vals positieve en vals negatieve resultaten te vermijden, de inname van eventuele bloedverdunners dient tijdelijk te worden gestaakt en de collectie van het staal dient correct te gebeuren: 3 stalen dienen droog gecollecteerd te worden op verschillende dagen in een daarvoor uitgekozen week (2).

Aan de uitvoering van een colonoscopie gaan meer uitgebreide maatregelen vooraf: de darmen moeten volledig leeg zijn om een goede visualisatie van het darmslijmvlies mogelijk te maken. Dit ________________________________________________________________________________ Masterproject Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk Tine Vandenabeele HAIO 2007 – 2009

14

bereikt men door een dieet en de toediening van lavementen/laxeermiddelen, wat erg belastend is voor de patiënt. Ook dient de patiënt onder volledige narcose te worden gebracht tijdens het onderzoek (11). Efficaciteit De hemoccult heeft een sensitiviteit tussen 45-80 %, afhankelijk van de persoon die de hemoccult protocolleert (arts, laborant), moment van staalafname, aard van gebruikte test Hemoccult I of II, enz. Vals negatieve resultaten komen voor bij colonoscopie: 2 % van de adenomen kleiner dan 10 mm wordt gemist (15%). De hemoccult heeft een specificiteit tot 97 %. De colonoscopie bereikt een specificiteit tussen 90-100 % (2). Nevenwerkingen De uitvoering van een hemoccult heeft geen noemenswaardige nevenwerkingen. Het stoppen van NSAID, ASA en anticoagulantia hoeft slechts 10 dagen te duren en in de literatuur werd geen rapportering van ernstige gevolgen van het staken van deze medicatie voor het uitvoeren van een hemoccult gevonden (2). Bij de uitvoering van een colonoscopie treden complicaties op in 1/500 onder de vorm van een bloeding, in 1/1000 onder de vorm van een andere ernstige verwikkeling (2). Uitvoering Opportunistische screening Een persoonlijke anamnese is van cruciaal belang om de populatie die een hoog risico vertoont op coloncarcinoom – en dus niet in aanmerking komt voor screening door middel van hemoccult, maar eigenlijk een colonoscopie zou moeten krijgen – uit te selecteren. Hiervoor gebruiken we enkele korte vragen (16): Heeft u CU of ziekte van Crohn? Onderging u een ureterosigmodostomie? Heeft u in het verleden darmpoliepen gehad? Heeft u in het verleden darmkanker gehad? Heeft u acromegalie? Bent u gediagnosticeerd met het FAP- of HNCPP-gen? Vertoont u één van volgende symptomen: - Rectaal bloedverlies met lossere stoelgang en/of verhoogde stoelgangfrequentie gedurende meer dan 6 weken? - Veranderingen in stoelgangpatroon gedurende meer dan 6 weken, ook zonder rectaal bloedverlies? - Rectaal bloedverlies zonder anale symptomen? Om dezelfde reden wordt ook de familiale anamnese van de patiënt bevraagd (17): - Zijn er familieleden die gediagnosticeerd zijn met het FAP- of HNCPP-gen? - Heeft u een 1e graad familielid met darmkanker? - Heeft u familieleden met kanker? * ** *** * Peutz-Jegher syndroom (hamartomen van dunne darm, colon, maag, pigmentatie van lippen en wangslijmvlies, associatie met tumoren van dunne darm, colon, mamma, testis, cervix, ovarium en pancreas ** Cowden-dyndroom trichilemmomen, fibromen en papillomatose van de huis, mamma- en schildklier-carcinoom, hamartomateuze darmpoliepen *** Juveniele polyposis hamartomen in tractus digestivus, colorectaal carcinoom ________________________________________________________________________________ Masterproject Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk Tine Vandenabeele HAIO 2007 – 2009

15

Coördinatie screening Er zijn verschillende manieren om een goede coördinatie van de screening te bereiken. Er kunnen includeringspapieren worden gemaakt die, nadat ze zijn ingevuld, gecentraliseerd worden in een kaft die beheerd wordt door diegene die de resultaten centraliseert. Een apart document kan gemaakt worden op de computer, zodat iedere huisarts een patiënt kan includeren in het screeningsprogramma zodat op die manier de gegevens en de resultaten van de patiënt gecentraliseerd worden. Het is noodzakelijk dat positieve screeningsresultaten op een correcte wijze aan de patiënt worden gecommuniceerd. Om dit te bewerkstelligen is het aan te raden de patiënt opnieuw op consultatie te laten komen om de resultaten van het onderzoek te verkrijgen. Via de telefoon kunnen dergelijke boodschappen onmogelijk met de nodige inleving en troost worden overgebracht. Dit kan best gebeuren door de arts die de patiënt includeerde. Informatiebrochure De patiënt krijgt een informatiebrochure mee om de informatie die hem bij de counseling gegeven wordt, in herinnering te brengen. Een goede folder brengt de patiënt eerlijke informatie in een voor hem verstaanbare taal. Er wordt schaars omgesprongen met cijfermateriaal en er wordt zeker aandacht gegeven aan de termen valsnegatieve en vals-positieve resultaten. Ook worden de complicaties van ieder onderzoek belicht. Eventueel kan ook een goede website op het internet op de folder worden vermeld (17). Vragenlijst De patiënt krijgt – wanneer hij op consultatie terugkomt voor het vernemen van de resultaten van de screening – een vragenlijst, zodat hij feedback kan geven over het verloop van de screening en eventuele suggesties kan geven die de implementatie van dergelijke projecten in de toekomst kunnen verbeteren. Herhaling screening Er wordt aanbevolen vanaf de leeftijd van 50 jaar om de 1 tot 2 jaar een hemoccult uit te voeren. Het is belangrijk dit vanaf het eerste consult aan de patiënt te vertellen (2). Wanneer een colonoscopie als negatief geprotocolleerd wordt, kan 10 jaar gewacht worden alvorens een nieuwe colonoscopie te plannen (11). Patiënt Attitude Welke struikelblokken ervaart de patiënt bij consideratie tot deelname aan een screenings-project? Heeft hij meer informatie nodig? Vindt hij het onderzoek te belastend? Wat verwacht de patiënt concreet bij deelname aan een screeningsproject? Zal hij zeker zijn geen darmkanker te hebben? Sociodemografie Doelgroep zijn patiënten ouder dan 50 jaar. Voor de patiënten met verhoogd risico dienen de nodige onderzoeken te gebeuren vanaf 40 jaar. Er dient geen onderscheid te worden gemaakt op basis van ras. Uit studies blijkt dat hoger opgeleide personen een hogere participatiegraad vertonen. Er zal dan ook aan de patiënten gevraagd worden hun hoogst behaalde diploma te vermelden (18).

Compliance ________________________________________________________________________________ Masterproject Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk Tine Vandenabeele HAIO 2007 – 2009

16

Welke motivatie heeft de patiënt om de voorgestelde screeningstest zo correct mogelijk uit te voeren (18)? Vond hij het moeilijk om deze test uit te voeren? Heeft hij de test correct uitgevoerd? Gezondheidstoestand Mogelijk uitsluitingscriterium is: indien de levensverwachting kleiner is dan de belasting en er kans is op ernstige complicaties bij diagnosestelling van een darmtumor, moet van screening worden afgezien (11). Bij verhoogd risico op CRC dient een colonoscopie gepland te worden. De leeftijdsgrens die hiervoor aangeraden wordt, is 40 jaar (2). Toegang tot gezondheidszorg Daar het een opportunistische screening betreft, worden enkel patiënten die toegang hebben tot de gezondheidszorg geïncludeerd (18). Arts Training Wie zorgt ervoor dat de artsen de patiënt correct kunnen ondervragen en counselen? Een steekkaart met de juiste vragen voor de verduidelijking van de persoonlijke en familiale anamnese is opgesteld. In de literatuur worden voldoende criteria gevonden die het ons mogelijk maken met alle deelnemende artsen rond de tafel te gaan zitten en te overlopen wat er in de counseling moet vermeld worden, wanneer een patiënt wenst deel te nemen aan het screeningsproject. Tijdens het overleg dat wekelijks gebeurt, wordt hiervoor tijd gemaakt. De kennis in verband met coloncarcinoom en de verschillende screeningsonderzoeken met de voor- en nadelen en mogelijke complicaties wordt tevens tijdens de opleiding opgefrist. Bovendien wordt aandacht besteedt aan de motivatietechnieken die men kan gebruiken om patiënt te stimuleren aan het project deel te nemen (persoonlijke risicocommunicatie). Uit studies blijkt dat dit een hogere participatiegraad geef (9). De resultaten van de hemoccult worden geïnterpreteerd door daarvoor opgeleide laboranten, dit om de kans op vals-negatieve en vals-positieve resultaten te minimaliseren (2). De arts wordt verondersteld kundig te zijn inzake het ‘slecht nieuws’ gesprek in geval van positieve resultaten (8). Arts en patient bespreken samen het verloop van een eventuele screening, waarbij aandacht gegeven wordt aan de bedenkingen van de patiënt (2). Awareness Artsen dienen zich bewust te worden van de nood aan screening naar CRC (9).


17

Uitvoering

Middelen

Hemoccult Tijd

Persoonlijk

Kostprijs Anamnese Coloroscopie Familiaal

Complexiteit

Beschikbaarheid Informatiebrochure

Hemoccult

Herhaling Sensitiviteit

Coördinatie

Coloroscopie Vragenlijst Efficaciteit

Nevenwerkingen

Specificiteit

PROBLEEMSTELLING

IMPLEMENTATIE

Ras

Knowledge Barrière Sociodemografie

Leeftijd

Attitude

Training

Motiveren

Verwachtingen Opleiding

SDM Gezondheidstoestand

Compliance

Toegang tot gezondheidszorg

Comorbiditeit

Awareness

Gepersonaliseerde risicocommunicatie

Risico op CRC

________________________________________________________________________________ Masterproject Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk

Patiënt

Tine Vandenabeele HAIO 2007 – 2009

Arts 18





19

4.

INTERVENTIE

Op het wekelijks overleg wordt met de artsen en de praktijkassistente overlegd hoe we het beleid rond de screening naar colorectale kanker in de praktijk kunnen verbeteren. Tot op heden wordt er in de praktijk niet gescreend naar coloncarcinoom. Enkel de patiënten met een verhoogd risico worden door het uitvoeren van een familiale en persoonlijke anamnese bij hun eerste consult, geïdentificeerd. Deze groep van patiënten met een verhoogd risico op coloncarcinoom, dienen meteen een colonoscopie te krijgen (2). Wanneer deze negatief is, dient ze iedere 10 jaar te worden herhaald (11). Deze patiënten zijn echter niet de doelpopulatie voor dit project. We besluiten via auto-educatie de artsen op te leiden om een correcte risicobepaling van de patiënt te kunnen doen en vervolgens een kwalitatieve counseling te kunnen geven. Een samenvatting die de voornaamste gegevens die een arts de patiënt dient te geven tijdens de counseling bevat, wordt op een papier gedrukt, geplastificieerd en in iedere consultatieruimte gelegd om te dienen als geheugensteuntje (Bijlage 6.9). Er wordt een folder gemaakt die de patiënt informeert over colorectale kanker en de preventie ervan (Bijlage 6.7). Hiervoor wordt het internet via google geraadpleegd om afbeeldingen te vinden die een ludieke trekpleister zijn om patiënten de folder te doen opmerken wanneer ze in de wachtzaal zitten. Doch onze zoektocht is teleurstellend. De informatiefolders die we vinden zijn vaak voorzien van saaie afbeeldingen geen duidelijkheid scheppen over de uiteindelijke inhoud van de folder. Er wordt gebrainstormd door alle collega’s over een mogelijke prent die duidelijk is, met een vleugje humor. De hulp van iemand die kunstacademie gevolgd heeft, heeft een dergelijke afbeelding als product. Met de folder van Domus Medica als handleiding wordt een eigen tekst opgesteld. Voor de uiteindelijke lay out en bijkomende informatieverstrekking wordt rekening gehouden met de opmerkingen van de collega’s bij scoring van deze folder volgens de EQIP vragenlijst (Tabel 3). Het uiteindelijke resultaat wordt gedrukt en in de wachtkamer gelegd (Bijlage 6.7). Ook in de consultatieruimtes worden enkele exemplaren gelegd om deze te kunnn meegeven aan het einde van de consultatie wanneer de patiënt toestemt tot deelname aan de screening. Vervolgens wordt iedere patiënt tussen 50 en 74 jaar die op consultatie komt, aangesproken in verband met de mogelijkheid tot screening naar darmkanker. De patiënten met een verhoogd risico worden meteen doorverwezen voor colonoscopie; deze behoren niet tot deze studie. De patiënten zonder verhoogd risico brengen drie stoelgangstalen binnen die in het labo worden onderzocht op de aanwezigheid van bloed. Patiënten mogen na minimum 2 dagen na het binnenbrengen van de stalen de huisarts opbellen voor het vernemen van de resultaten. Bij een positief resultaat wordt de patiënt op consult teruggezien en doorverwezen voor een colonoscopie. Tijdens het lopen van dit project werd een logboek bijgehouden om te anticiperen op dringende problemen die zich tijdens de implementatie van de screening stelden. Bovendien zullen gegevens hieruit gebruikt worden om bij de evaluatie van het project te helpen bij de besluitvorming (Bijlage 6.3). Ook werden enkele artikels gelezen die hierover handelden in de artsenkrant (Bijlage 6.5). Om het implementeren van dergelijke screeningsprogramma’s te vergemakkelijken, is het belangrijk feedback van de patiënten te krijgen. Hiertoe wordt een vragenlijst opgesteld die de patiënt invult en binnenbrengt wanneer hij de staaltjes komt afgeven (Bijlage 6.8). Patiënten moeten hun geslacht en leeftijd vermelden en dienen in totaal 6 vragen te vervolledigen. De artsen worden verzocht op het einde van het project een zelfreflexie te schrijven waarin ze noteren hoe ze het project ervaren hebben, of ze vonden genoeg tijd te hebben om in een consult deze screening aan een patiënt aan te bieden, of ze bepaalde redenen hadden om het niet aan een patiënt voor te stellen, of ze angst hadden om dit aan een patiënt voor te stellen, of ze overtuigd zijn van het nut van de screening naar colorectale kanker, of ze het gevoel hebben dat patiënten hiervoor open stonden (Bijlage 6.3). ________________________________________________________________________________ Masterproject Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk Tine Vandenabeele HAIO 2007 – 2009

20





21

5.

EVALUATIE RESULTATEN

5.1 Evaluatie Ons screeningsproject ging van start op woensdag 1 oktober 2008 en eindigde op dinsdag 31 maart 2009. Gedurende deze 6 maanden werd door onze artsen getracht iedere patiënt met GMD met leeftijd tussen 50 en 74 jaar die zich op consultatie aanbood, de screening met behulp van de hemoccult test aan te bieden. De resultaten werden statistisch verwerkt met SPSS, versie 17.0. Wanneer we via het computerprogramma SoSoeMe een lijst opvragen van de patiënten die een GMD hebben en zich in de leeftijdscategorie tussen 50 en 74 jaar bevinden, verkrijgen we een totaal van 487 patiënten. Wanneer we 70 % van deze patiënten dienen te screenen, krijgen we een totaal van 340,9 patiënten. Gezien het een screening betreft die tweejaarlijks dient herhaald te worden, komen we op een gemiddelde van 14,2 patiënten die men maandelijks moet screenen. Wanneer we de berekening maken voor ons 6 maanden durende project, kunnen we besluiten dat idealiter 85,2 patiënten de screening moeten aangeboden krijgen. Retrospectief vinden we dat tussen 1-10-2008 en 31-3-2009 in totaal 306 patiënten tussen 50 en 74 jaar met GMD op de praktijk werden gezien. Hiervan werden 78 patiënten aangesproken om deel te nemen aan de screening (i.e. 25.5 %). We bekomen alzo een maandelijks gemiddelde van 13 patiënten dat maandelijks werd aangespoord om aan ons project deel te nemen. Tabel 4 Resultaten screeningsproject 1-10-2008 tem 31-3-2009

Vrouwen

Mannen

Totaal

Aantal Deelnemers Weigeraars Verhoogd risico

34 8 5

24 4 3

58 12 8

Hemoccult Positief Negatief

10 24

3 21

13 45

8 3 3 2 0 1 1

2 0 2 0 0 1 0

10 3 5 2 0 2 1

Colonoscopie Uitgevoerd Negatief Hemorrhoïden Poliep Kanker Gepland Geweigerd

Bij de bepaling van het risicoprofiel van de patiënt tijdens de counseling, werden 8 patiënten ingedeeld in de hoog risicogroep (5 patiënten (4 vrouwen en 1 man) omwille van een positieve familiale anamnese, 1 patiënt (man) omwille van macroscopisch bloedverlies in de stoelgang zonder anale symptomen, 1 patiënt (man) omwille van een darmpoliep in de persoonlijke voorgeschiedenis en 1 patiënt (vrouw) met de ziekte van Crohn (Tabel 4). Deze patiënten werd aangeraden meteen een colonoscopie te ondergaan.


22

Slechts 12 patiënten weigerden deelname omwille van uiteenlopende redenen: 5 patiënten (3 vrouwen en 2 mannen) hadden teveel angst voor het resultaat, bij 4 patiënten (3 vrouwen en 1 man) gevallen zorgde taalproblemen voor onoverkomelijke moeilijkheden, 1 patiënt (man) verklaarde geen tijd te hebben voor dergelijke onderzoeken en 2 patiënten (2 vrouwen) weigerden resoluut preventieve onderzoeken (Tabel 4).

40 35 30 25 Vr ouwen

20

Mannen 15 10 5 0 Deelnemer s

Weiger aar s

Ver hoogd r isico

Figuur 1 Aangesproken populatie tijdens screeningsproject

Vier patiënten werden enkel op huisbezoek gezien en werden omwille van praktische redenen niet geïncludeerd. Zij behoren niet tot onze studiegroep. Achtenvijftig patiënten vertoonden geen verhoogd risico en stemden toe tot deelname aan het screeningsprojec (Tabel 4). De deelnemende patiënten verdeelde zich inzake geslacht als volgt: 24 mannen (41,4 %) en 34 vrouwen (58,6 %). De gemiddelde leeftijd van de deelnemende patiënt bedroeg 59,6 jaar.

Hem occult 30 25 20 Vrouw en

15

Mannen

10 5 0 Positief

Negatief

Figuur 2 Testresultaten Hemoccult


23

Een hematest werd als positief beschouwd als minimum 1 van de 3 stoelgangstalen die onderzocht werd, positief bleek. Bij de vrouwelijke patiënten waren er in totaal 24 negatieve en 10 positieve testresultaten, bij de mannelijke patiënten betrof het 21 negatieve en 3 positieve testresultaten (Figuur 2). Dit gaf een totaal van 13 positieve (22,3 %) en 45 negatieve (77,7 %) testresultaten (Fig 5.2). De patiënten van wie de testresultaten positief bleken, werden indien ze het wensten terug op consultatie gezien en uitgebreid geïnformeerd over het nodige opvolgonderzoek. Er werd stilgestaan bij eventuele vragen. Ze kregen een verwijsbrief mee en werden verzocht een afspraak te maken voor een colonoscopie. Het betrof 9 patiënten (69,2 %): 7 vrouwen en 2 mannen. Hiervan weigerde 1 patiënte uiteindelijk de colonoscopie (Figuur 3). De patiënten die geen herconsult wensten, konden hun verwijsbrief komen ophalen aan het onthaal bij onze secretaresse. Het betrof 4 patiënten (30,8 %): 3 vrouwen en 1 man. Tot op heden dienen van de 12 patiënten die instemden voor de uitvoering van een colonoscopie nog 2 patiënten deze te ondergaan (Fig 5.3). Over de resultaten bij de overige 10 patiënten werden we door de gastro-enteroloog via medibridge geïnformeerd. Bij 3 patiënten werd geen pathologie gevonden, bij 5 patiënten waren de aanwezige hemorrhoïden vermoedelijk de verklaring voor de positieve hematest en bij 2 patiënten werd een poliep met matige dysplasie gevonden. Deze werd in beide gevallen tijdens het onderzoek volledig verwijderd.

Colonoscopie 9 8 7 6 5

Vro uwen

4

M annen

3 2 1 0 Uitgevo erd

Gep land

Geweigerd

Figuur 3 Testresultaten colonoscopie

In alle gevallen werd de bijhorende vragenlijst die peilde naar de omstandigheden waarin het onderzoek verliep, ingevuld en aan de secretaresse bezorgd (Bijlage 6.8). Negen patiënten (15,3 %) weigerden deelname aan het project, terwijl de overige 49 (84,7 %) wél toestemden. Bij counseling werden 8 (10,3 %) patiënten in eerste tijd doorgestuurd naar de gastroenteroloog omwille van verhoogd risico, de overige 58 (74,4 %) ondergingen de hemoccult test. Op het enquêtepapier werd evenwel door 9 (15,5 %) patiënten de opmerking geschreven dat ze herconsult wensten in geval van een positief testresultaat (Tabel 4). Tabel 5 Resultaten enquête (bijlage 6.8)

Vraag 1 Vraag 2 Vraag 3 Vraag 4 Vraag 5 Vraag 6

Akkoord 15 25.9% 58 100% 49 84.7% 53 91.4% 33 56.9% 45 77.6%

Niet akkoord 43 74.1% 0 0% 9 15.3% 5 8.6% 25 43.1% 13 22.4%


24

Comment [PV1]:

5.2 Discussie Wanneer we voor het patiëntenbestand van onze praktijk de berekening maken en vinden dat om een voldoende screeningspercentage te halen, slechts 14.2 patiënten per maand hierover geïnformeerd en aangespoord dienen te worden, mogen we besluiten we een goede prestatie geleverd hebben. Zeker wanneer we dit resultaat vergelijken met het screeningspercentage voor de start van het screeningsproject en de huidige screeningspercentages die we vinden in de literatuur (11). Er werd namelijk een gemiddelde gehaald van 13 patiënten per maand. Wanneer we de vergelijking maken tussen het aantal patiënten dat we dachten te hebben gescreend en het daadwerkelijk gescreende aantal patiënten, moeten we besluiten, dat ook wij dit overschatten (9). Er kan besloten worden dat het vooral artsgerelateerde factoren zijn die ervoor zorgen dat niet telkens wanneer een geschikte patiënt zich aanbiedt, van deze gelegenheid gebruik wordt gemaakt (Bijlage 6.3). Slechts 12 van de 70 patiënten (17,1 %) die de vraag tot deelname kregen, weigerden dit daadwerkelijk. Dit correleert met de cijfers die we vinden in de literatuur, waar we vinden dat op eigen initiatief aanbieden van FOBT door de huisarts een positief effect heeft op de screeningsgraad (9). Sensibilisatie van de populatie zal ons inziens helpen om de participatiegraad nog te verhogen (7). Wanneer we onder collega’s deze discussie voeren komen vooral tijdsgebrek tijdens het consult, hoge werkdruk, andere studies waaraan wordt deelgenomen in de praktijk, angst voor weigering (bijvoorbeeld omwille van ernstig zieke patiënt) aan bod om dit inclusiecijfer te verklaren (Bijlage 6.3). De vraag rees, bij start van het project of het zinvol is chronische patiënten die enkel op huisbezoek gezien worden te includeren. We besloten dit niet te doen om praktische redenen. Doch het merendeel van deze patiënten behoort niet tot de doelpopulatie: 75+. De geslachtsverdeling van de deelnemers, waarbij we zien dat er meer vrouwen (58,6 %) dan mannen (41,4 %) deelnamen aan de studie, blijkt de courante geslachtsverdeling van onze patiënten in de praktijk te weerspiegelen. Om het aantal patiënten dat weigerde deel te nemen aan de screening te reduceren, dient de reden van de weigering te worden nagevraagd en hierop moet worden ingespeeld. Dit vraagt een holistisch individuele aanpak en is tijdconsumerend (17). Inzake probleem omwille van taalgebruik, kan een eventuele vertaling van de folder in bijvoorbeeld engels, oplossing bieden. Wanneer we het aantal positieve hematesten bij onze onderzochte populatie vergelijken met de gegevens die we vinden in de literatuur, kunnen we besluiten dat de literatuurgegevens (3 %) in grote mate het aantal positieve testen dat bij onze deelnemers gevonden werd (22,3 %) onderschat (10). Hier wordt niet meteen een reden voor gevonden: de patiëntenpopulatie is representatief voor de bevolking waardoor er geen sprake kan zijn van selectie, de test die in het labo werd gebruikt is dezelfde als welke in de studies werd gebruikt (iFOBT), een verhoogd achtergrondrisico in de praktijk wordt niet verwacht. Wanneer we bekijken hoeveel patiënten de folder - die we maakten om mensen te sensibiliseren voor hun deelname aan ons screening project - in de wachtzaal hadden opgemerkt, zien we dat dit slechts 1/4 patiënten bedraagt. Hiervoor is geen significant verschil tussen vrouwen en mannen (p= 0,94). Nog steeds merken we dat patiënten meer geïnteresseerd blijken in de magazines die er liggen. We vermoeden echter dat een poster dit percentage omhoog kan krijgen, gezien we merken dat we regelmatig vragen krijgen van patiënten tijdens het consult naar aanleiding van een poster die omhoog gehangen werd (bv. tetanusvaccinatie, stoppen met roken etc.). Het is erg belangrijk om patiënten te motiveren de folder vast te nemen en deze alvast te lezen, gezien dit het counselingproces tijdens de consultatie danig vergemakkelijkt: patiënten weten reeds waarover het gaat, hebben vaak al een mening gevormd over hun al dan niet deelnemen, hebben zichzelf vaak al aan de hand van de folder in de populatie met een al dan niet verhoogd risico geplaatst, etc.


25

Figuur 4 Geslachtsverdeling hemocculttesten

Uit de enquête bleek dat slechts 17 % van de patiënten het onderzoek weigerden. De redenen die patiënten opgaven zijn stuk voor stuk werkpunten voor ons als arts. Het is zaak een zo individueel mogelijk aangepast screening te doen (8). Zo dient men op de angst van de patiënt om deel te nemen in te gaan en te peilen hoe er samen naar een oplossing kan gezocht worden om hem op een voor hem comfortabele wijze toch aan het onderzoek te laten deelnemen (6). Inzake taalproblematiek zou men de folder in de gewenste taal kunnen vertalen. Gezien het publiek in de praktijk, is een franse en een engelse versie zeker aangewezen. Slechts 8,6 % vond de test niet makkelijk uitvoerbaar. Ook hier vinden we geen significant verschil tussen mannen en vrouwen (p=0,76). De stoelgangstalen werden op ons labo volgens de iFOBT methode onderzocht. Onze patiënten dienden echter enkel een staal met een schepje in een stoelgangspotje te doen. Dit verschilt qua manoeuver danig met de klassieke hemoccult test waarbij de patiënt dit op een papiertje dient aan te brengen. Dit werd door de laboranten gedaan, wat mede een verklaring kan zijn voor het feit dat zo weinig patiënten moeite hadden bij de uitvoering van deze test. In de literatuur werden hierover echter geen gegevens gevonden. De laboranten vinden het praktischer om dit zelf te doen. Inzake angst in afwachting van het resultaat, vinden we een bijna 1/2 verhouding, met een iets groter aantal patiënten dat wel degelijke angst had, terug. In de literatuur vonden we studies waarin slechts 19 % van de patiënten ongerustheid meldde (9). Wanneer we het verschil tussen mannen en vrouwen vergelijken, vinden we een significant groter aantal vrouwen dat angst meldde (p=0,021). ________________________________________________________________________________ Masterproject Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk Tine Vandenabeele HAIO 2007 – 2009

26

Bij de counseling werd gezegd dat men reeds de volgende dag mocht telefoneren voor het resultaat. Wanneer we dit vertelden, merkten we dat patiënten dit zelf als een reden zagen om wél delen te nemen en hun angst te overwinnen. Men zou wel ‘eventjes doorbijten’. Toch is dit een normale reactie en kan de arts, buiten een goede informatieverstrekking, hier niets aan veranderen. Het is belangrijk dat de patiënt zich verantwoordelijk voelt voor zijn of haar gezondheid en dit impliceert bepaalde preventieve onderzoeken. Slechts wanneer deze angst een reden is tot het niet meedoen aan de screening, en bijgevolg een negatieve invloed heeft op deze zelfzorg, dient door de arts met de nodige voorzichtigheid te worden ingegrepen. We hebben bij de opzet van dit project bepaald dat de patiënten mochten terugbellen voor het resultaat. Toch wensten we in de enquête het al dan niet terug bestellen van de patiënt voor het bespreken van het resultaat op te nemen. Zeker wanneer zou blijken dat patiënten hierdoor al dan niet minder angstig zouden zijn in afwachting van het resultaat. Uit de enquête bleek dat bijna 80 % van de patiënten wenste terug te komen. Let wel, hier gaat het vooral om patiënten (50 %) die de persoonlijke nota op het enquêteformulier hadden gemaakt die stelde dat ze dit wensten bij een positief resultaat. Dit is een invalshoek die we bij aanvang dit project niet hadden bemerkt. Het is ook zo dat enkele patiënten bij het horen van een positief resultaat niet zomaar de verwijsbrief wensten te komen ophalen op ons secretariaat, maar aanvullende uitleg wensten. Om aan beide wensen te voorzien, kan in de toekomst de overweging gemaakt worden om patiënten telefonisch op de hoogte te brengen van hun resultaat, dit ook bij de counseling te vermelden. En wanneer het een positief resultaat betreft, hen terug te bestellen voor verdere informatie inzake opvolgonderzoek. We kunnen dus besluiten dat een op maat gemaakte counseling en opvolging vereist is, ook in geval van negatieve hemocculttest. Dat de arts tijdens het counselingconsult dient aan te voelen en te peilen naar de wensen van de patiënt en het screening proces hieraan dient aan te passen. De artsen dienen meer en meer bewust gemaakt te worden van het nut van deze screening om in de toekomst aan dit belangrijk gezondheidsprobleem het hoofd te kunnen bieden. 5.3 Besluit Iedere huisarts dient bij patiënten met GMD in de leeftijdscategorie 50-74 jaar, screening naar coloncarcinoom met behulp van iFOBT aan te bieden. Dit gebeurt door middel van counseling waarin een individuele risicobepaling wordt gedaan. Een steekkaart met de te vermelden gegevens tijdens de counseling kan de arts helpen om op een overzichtelijke en volledige manier informatie aan de patiënt te verstrekken. Bij negatieve iFOBT dient in het patiëntendossier een tweejaarlijkse herhalingsherinnering te worden aangebracht. Bij positieve colonoscopie wordt patiënt terugbesteld op consultatie en doorverwezen voor colonoscopie.


27

6. REFERENTIES

1. Capet F, Drieskens S, Haelterman G, Van Oyen H, Tafforeau J, Colorectale kanker huidige toestand en bijdrage van informatie voor het opbouwen van een gezondheidsbeleid WIV/Episerie N° 17. Brussel: C. R. O. S. P, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid – Louis Pasteur, 1999. 2. Frans Govaerts, Lieve Detruck, Pat Wyffels. Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico.; Cebam Nr. 2008/03 p 341-361 3. Domus Medica vzw, Colorectale kanker. 4. Van Eycken E, De Wever N. Cancer Incidence and Survival in Flanders, 2000-2001, Flemish Cancer Registry Network 2006, VLK, Brussels, 2006. 5. Taylor ML, Anderson R. Colorectal cancer screening: physician attitudes and practices. Pain Management Center, Medical College of Wisconsin. 6. Hawley ST, Levin B, Vernon SW. Colorectal cancer screening by primary care physicians in two medical care organizations, Department of Family and Community Medicine, Baylor College of Medicine, Houston. 7. Klabunde CN, Vernon SW, Nadel MR, Breen N, Seeff LC, Brown ML. Barriers to colorectal cancer screening: a comparison of reports from primary care physicians and average-risk adults, Health Services and Economics Branch, Applied Research Program, Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland. 8. Kimberly M Kelly, Randi Shedlosky-Shoemakier, Kyle Porter, Amber Remy, Philip DeSimone, Michael A Andrykowski, Cancer Family History Reporting: Impact of Method and Psychosocial factors, Human Cancer Genetics, The Ohio State University. 9. Catherine Bjorvatn, Geir Egil Eide, Berit Rokne Hanestad, NinA Oyen, Odd E Havik, Annicken Carlsson, Gunilla Berglund. Risk perception, worry and satisfaction related to genetic counselling for Hereditary Cancer, Department of Public Health and Primary Health Care, University of Bergen, Norway. 10. Mandel JS, Church TR, Bond JH. The effect of fecal occult blood screening on the incidence of colorectal cancer, New England Journal Of Medicine 2000;343:1603-7.


28

11. Paul Hewitson, Paul P Glasziou, Les Irwig, Bernie Towler, Eila Watson. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD001216. DOI:10.1002/14651858.CD001216.pub2. 12. Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008 Nov 4;149(9):627-37. 13. Mout B, Franck L, Brady H. Ensuring Quality Information for Patients: development and preliminary validation of a new instrument to improve the quality of written health care information. Health Expectations 2004; 7:165-175. 14. Grol R. Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen, Utrecht, ongewijzigde tweede druk 1997. 15. De Laet C, Neyt M, Vinck I. Health Tehnology Assessment Colorectale Kankerscreening: wetenschappelijke stand van zaken en budgetimpact voor België. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg, 2006:86. 16. Post DM, Katz ML, Tatum C, Dickinson SL, Lemeshow S, Paskett ED. Determinants of colorectal cancer screening in primary care. Cancer Educ. 2008; 23(4):241-7. 17. Michael Pignone, Daxn Bucholtz, Russell Harris. Patient preferences for colon cancer screening. 18. Mandelson MT, Curry SJ, Anderson LA, Nadel MR, Lee NC, Rutter CM, LaCroix AZ. Colorectal cancer screening participation by older women, Center For Health Studies, Group Health Cooperative, Seattle, Washington, USA. 19. Klabunde CN, Schenck AP, Davis WW. Barriers to colorectal cancer screening among Medicare consumers, Health Services and Economics Branch, Applied Research program, Division of Cancer Control and Population Sciences, national Cancer Institute, Bethesda, Maryland.


29

7. BIJLAGE 7.1

TOP 10 Darmkanker preventietips

1. Ga naar de dokter als je symptomen vertoont die suggestief zijn voor darmkanker. Meestal geeft darmkanker geen symptomen, maar in latere stadia kunnen dunne stoelgang, krampen, onverklaarbaar gewichtsverlies en bloed in de stoelgang wijzen op darmkanker. 2. Als je ouder bent dan 50, maak een CRCscreening afspraak. Meer dan 90 % van de mensen die darmkanker hebben zijn 50 jaar en ouder. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 64 jaar. Onderzoek wijst uit dat op de leeftijd van 50 jaar, 1 op 4 darmpoliepen (voorlopers van darmkanker) heeft. 3. Eet gevarieerd. Een dieet met veel vet en cholesterol geeft een hoger risico op darmkanker. Veel vezels hebben een protectief effect. 4. Behoud een gezond gewicht. Studies leren ons dat obese mensen een hoger risico op darmkanker hebben. Bovendien is het vet ter hoogte van de taille (appel types) gecorreleerd met een hoger risico dan vet ter hoogte van de benen (peer types). 5. Streef naar een actieve levensstijl. Het is bewezen dat sporten het risico op darmkanker tot 40 % kan doen dalen. Ook andere risicofactoren voor het ontwikkelen van darmkanker worden gereduceerd: diabetes, obesitas. 6. Overweeg genetische counseling. Als iemand in je familie FAP of HNPCC heeft, of je bent van Joodse origine, dien je genetische counseling te overwegen. 7. Leer over je familiale geschiedenis. Wanneer je met je arts over darmkankerpreventie praat, vermeld dan als iemand in je familie darmpoliepen of darmkanker heeft gehad. Andere kanker (maag, lever, bot) kunnen ook relevant zijn. 8. Praat met je arts over je persoonlijke medische geschiedenis. Het bespreken van je eigen persoonlijke medische geschiedenis is zeer belangrijk bij het bespreken van darmkankerpreventie. Poliepen, kanker en chronische ontsteking van de darmen moeten zeker vermeld worden. 9. Rook niet. Ja, het is ook een risicofactor voor de ontwikkeling van darmkanker. Roken verhoogt je risico door twee redenen: rook transporteert kankerverwekkende stoffen naar de darm en tabak doet de grootte van de poliepen toenemen. 10. Minimaliseer blootstelling aan bestraling.


30

7.2 Afweging FOBT of colonoscopie FOBT

Optische colonoscopie

Sterkste wetenschappelijke onderbouw Geen RCT’s gepubliceerd Effect screening gekwantificeerd Niet-invasief

Invasief Belastende voorbereiding

Bij een positieve FOBT is er een grotere A priori kans op afwijkingen bij colonoscopie Hierdoor wordt de capaciteit aan colonscopies beter benut.

Kleinere a priori kans op afwijkingen er zijn meer colonoscopies nodig om een gelijk aantal afwijkingen te vinden en te behandelen. De beschikbare capaciteit wordt minder goed benut.

Lage kostprijs voor de patiënt

Kostprijs voor de patiënt is hoger en op dit ogenblik sterk afhankelijk van het ziekenhuis en de arts. Dit verhoogt de drempel, vooral voor mensen die er financieel zwakker voorstaan.

Kan thuis worden uitgevoerd

Opname in daghospitaal is nodig

Geen aanpassingen in de voeding nodig

Restenarme voeding voor het onderzoek

Eerste keuze bij de huisartsen

Tweede keuze bij de huisartsen

De specificiteit van de droge test is 97,7 % De positieve likelihoodratio is 35,1 Negatief predictieve waarde is 99,7 % Kans op vals positieven Kans op vals negatieven Sensitieviteit 46-92 %, stijgt bij herhalen Negatieve likelihoodratio is 0,2

2 % vals negatieven voor adenoom > 10 mm Sensitiviteit afhankelijk van voorbereiding uitvoerder 5-30 % van de onderzoeken bereikt cecum niet

Drie opeenvolgende dagen staalafname

Onderzoek zelf één dag inactief, dagen daarvoor wel restenarme voeding

Plaats van bloeding niet vast te stellen

Biopsiename en verwijderen van letsels mogelijk, waardoor incidentie daalt.

Om de twee jaar herhalen

Ten vroegste om de tien jaar herhalen


31

7.3 Logboek tijdens interventiemaanden Maandoktober Oktober Maand Opzet Op ieder consultatiebureau wordt een bakje gezet met daarin enkele folders, een lijst om de patiënten die al dan niet deelnemen op te noteren – alsook de redenen van weigering tot deelname - en een counselingkaart, ter geheugensteun voor de arts. De secretaresse maakt zakjes met daarin een aanvraagformulier voor het labo, 3 potjes voor de collectie van stoelgang en een feedbackformulier. Aanpassingen Reeds na de inclusie van enkele patiënten wordt duidelijk dat er op de counselingkaart geen uitbreiding staat over de voedingsmiddelen die patiënten dienen te mijden. Ook vergeet de arts dit soms tijdens de counseling te vermelden en is de folder die aan iedere patiënt, die meedoet gegeven wordt, niet duidelijk genoeg. Dit kan leiden tot vals positieve resultaten. Ik zoek hierover op wat men exact ontraadt: vitamine C, rood vlees, bananen, aspirine. Op het overleg worden de producten die patiënten dienen te mijden tijdens de uitvoering van de stoelgangcollectie belicht en wordt overwogen bij een nieuwe editie van de folder een uitbreiding te maken. Patiënten worden verzocht de stalen binnen te brengen, maar de communicatie hierover is niet éénduidig waardoor zakjes rechtstreeks naar het labo gaan – i.e. voordat de secretaresse het feedbackblad hieruit heeft kunnen halen. De secretaresse controleert van zodra we dit bemerkt hebben of er staaltjes in de ‘postbus voor het labo staan’ en de artsen duiden de patiënt er extra op dat ze het staal aan de secretaresse dienen af te geven. De feedbackpapieren die in het labo terechtkwamen, werden na een telefoontje aan ons terug bezorgd. Voorlopige resultaten Geïncludeerd: 12 Maand Maand november November Aanpassingen Het valt me op wanneer ik alvast de feedbackpapieren doorneem, dat het merendeel van de patiënten de folder niet in de wachtzaal gezien heeft. We zoeken plekje in de wachtkamer dat ons inziens duidelijker is en zetten 1 van de folders rechtop open zodat op die manier hopelijk de aandacht van de patiënt getrokken wordt. Voorlopige resultaten Geïncludeerd: 21 Maand Maanddecember December Aanpassingen Veel patiënten zijn heel ziek, de griep is duidelijk in het land. Dit maakt het iets moeilijker als arts een preventief onderzoek voor te stellen. Patiënten lijken ons niet meteen geïnteresseerd in dergelijke onderzoeken, wanneer ze zich erg ziek voelen. ________________________________________________________________________________ Masterproject Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk Tine Vandenabeele HAIO 2007 – 2009

32

Bovendien zien we gewoon heel veel patiënten per dag op dit moment en moeten we proberen onze tijd zo efficiënt mogelijk te besteden. Dit merken we ook aan het minieme aantal inclusies deze maand. Ook blijkt uit het aantal binnengelopen resultaten dat patiënten die wel instemmen om deel te nemen aan de studie, dit niet meteen doen. Hopelijk vergeten ze de staaltjes niet binnen te brengen wanneer ze zich terug beter voelen. Voorlopige resultaten Geïncludeerd: 27 Maand Maandjanuari Januari Aanpassingen Heel wat patiënten hebben blijkbaar iets meer tijd genomen dan voorheen om hun staaltjes binnen te brengen, want het verschil tussen het aantal geïncludeerde en het aantal binnengekomen resultaten is nog nooit zo klein geweest. Toch moeten we proberen nog meer patiënten te stimuleren om deel te nemen, willen we onze vooropgestelde grens van 80 inclusies halen. Voorlopige resultaten Geïncludeerd: 39 Maand Maandfebruari Februari Aanpassingen Onze 2 collega’s die qua populatie het meest aantal te includeren patiënten zien, zijn een groot deel van deze maand op vakantie, wat zorgt voor een niet zo een spectaculaire stijging van het aantal inclusies. Een peptalk wanneer ze terug zijn op ons wekelijks overleg moet ervoor zorgen dat alle artsen in de laatste maand van dit project extra hun best zullen doen. Voorlopige resultaten Geïncludeerd: 46 Maandmaart Oktober Maand Aanpassingen Een laatste inspanning van de artsen in onze groepspraktijk werpt zijn vruchten duidelijk af. Het is ondertussen ook wat minder druk geworden waardoor er meer tijd overblijft tijdens het consult om over ons lopende project te beginnen. Bovendien is het counselen van de patiënten een gewoonte geworden. Voorlopige resultaten Geïncludeerd: 58


33

7.4

Reflexie collega’s

Collega A •

•

•

•

•

In vele consultaties hebben we hier wel tijd voor – dit wil zeggen dat we het kunnen aanbrengen aan de patiënt en verdere informatie kunnen geven. Met behulp van folder, kost dit ook maar enkele minuten. In één op vier consulten bij 50-70 jarigen is hier geen tijd of gelegenheid voor, omdat er teveel problemen zijn. Ik heb geen angst om dit voor te stellen – maar hou toch ook wel rekening met hoe patiënten vroeger al op preventieve acties hebben gereageerd. Sommige patiënten zijn eerder terughouden en dan weerhoudt het mij om er over te beginnen. Het is overigens hun goed recht, vind ik, om bepaalde screening niet op te pakken. Het is ook niet altijd zo eenvoudig, en patiënten willen niet altijd meegaan in het opsporen van ... - uit schrik om nog meer met artsen en geneeksunde te worden geconfronteerd. Andere redenen om het niet voor te stellen zijn: naast tijdsgebrek en naast patiëntfactoren (zie supra) ook als het zelf aan je aandacht ontsnapt, of bij andere consultfactoren (zoals een algemeen drukke consultie, veel telefoons, edm). Het is zeker nuttig te screenen naar darmkanker, en het heeft ook alleen maar zin als we een voldoende aantal kunnen screenen – dan zal er zeker een effect kunnen zijn op de incidentie van darmkanker (vooral in een gevorderd stadium) en de daaraan gekoppelde mortaliteit – maar we moeten ons wel degelijk bewust zijn van de remmende factoren: vals negatieven en vals positieven, toch wel wat administratie en opvolging, ... Veelal staan patiënten er wel voor open – ze zijn echter niet altijd bezig met de consequenties van een positieve test – ze doen vaak aan screening mee om te horen dat alles toch goed is, en dat is toch niet altijd het geval.

Collega B •

• •

•

Het is niet altijd mogelijk om screening tijdens een consult aan te bieden. Wel als mensen komen voor een verhaalvoorschrift of voor een check-up. Dit is een ideale setting. Meestal komen ze vragen naar hun cholesterol maar het is dan interessanter om deze screening op te pikken. Ik heb geen angst om dit aan de patiënt voor te stellen, maar ik heb wel al een gevoel op voorhand wie het gaat weigeren of niet. Soms hebben mensen aambeien enz. waardoor de test al grote kans heeft om vals positief te zijn en dan weet ik niet goed of het opportuun is hem te doen. Deze mensen hebben dan ook een positieve hemoccult en dan hebben ze een colonoscopie nodig. In welke mate en hoe kan je er rekening mee houden bij screening om niet te veel overbodige colonoscopiëen te doen. Patiënten staan er veelal voor open, maar ze zijn meestal wel wat verrast want het is niet het eerste waar ze aan denken.

Collega C •

• • •

Ik heb er niet altijd aan gedacht, ook omdat ik niet de gewoonte heb echt te letten op de leeftijd van de patiënten die ik zie. Bovendien zie ik vooral patiënten die jonger zijn dan 50 jaar. Als ik er aan dacht, vond ik het moeilijk om mensen te motiveren om mee te doen. Ik denk dat sommige patiënten met screeningsmogelijkheden bezig zijn, maar ik denk dat een groot deel geen idee heeft van het bestaan ervan. Als ik screen voor cardiovasculair risico bv., dan is uitleg over colonkanker geven eigenlijk een kleine moeite, maar ik heb het tot dusver nog niet zo vaak gedaan.


34

Collega D • •

•

• • • • •

Het project vind ik heel interessant, omdat het me tot inzicht bracht dat de gematste goed passen in een screeningsprogramma bij de huisarts. Patiënten die op consultatie komen voor een routine algemeen nazicht vinden het ositief dat we ons terrein uitbreiden met een ‘nieuwe screening’, en maken absoluut geen probleem om de staaltjes te verzamelen en binnen te brengen. Om deze test, met een eerste uitleg nog toe te voegen aan een consultatie met een totaal ander onderwerp, is niet altijd mogelijk. Dit voornamelijk uit tijdsgebrek, of omdat het gewoon niet past op dat moment (te ziek, te emotioneel, ...). Aanzetten tot een algemeen preventief consult is dus de boodschap. De folder lijkt me ook erg nuttig om bij een eerste screening mee te geven, zodat thuis nog eens kan nagelezen worden wat het toch allemaal juist inhoudt. Bij de positieve gematste bij mijn patiënten, was de volgende stap aan de hand van de folder dan ook erg duidelijk: dat er verder moest nagekeken worden, zonder meteen te panikeren. Ik denk niet dat het nu al een test is die genoeg bekend is onder het volk. Een sensibiliseringsposter in de wachtzaal is misschien een klein begin.. Ook of een tweejaarlijks herhaling haalbaar is, betwijfel ik een beetje.. De patiënten die weigerachtig zijn, zijn dezelfde die liever geen mammografie laten nemen, nooit een bloedarme willen voor cardiovasculaire openstelling: de niet-screeners, maar soms krijg je er met een korte en duidelijke uitleg toch eentje overtuigd, en daartoe zet een screenend praktijkproject altijd aan!


35

7.5

Artikels tijdens interventieperiode

6.5.1 Proefprofject colonkankerscreening van start Artsenkrant dinsdag 18 november Morgen stelt Vlaams minister van Volksgezondheid Steven Vanackere het proefproject dikkedarmkankerscreening voor dat van start gaat in drie Antwerpse gemeenten: Schilde, Vosselaar en Borgerhout. Vanuit een zuiver wetenschappelijk standpunt wordt colonoscopie als de beste screeningtest beschouwd. Voor Vlaanderen is deze methode momenteel echter niet haalbaar. Daarom viel de keuze op de opsporing van occult bloed in de stoelgang volgens de immunochemische methode (iFOBT), zoals in de meeste andere Europese landen die aan georganiseerde screening doen en conform de aanbevelingen van de Europese Commissie. Twee benaderingswijzen Prof. Eric Van Cutsem (UZ Leuven), voorzitter van de stuurgroep van de Vlaamse overheid in deze materie: “iFOBT is iets meer sensitief dan een gFOBT (guaiac) en daarenboven iets makkelijker voor de patiënten: ze moeten geen drie stalen na elkaar binnenbrengen, één staal is voldoende. Een kleine gerandomiseerde studie iFOBT vs gFOBT in Nederland heeft bovendien aangetoond dat de pariticipatiegraad met iFOBT hoger ligt. We hopen op termijn zeker een participatie van 50 % te halen in Vlaanderen.” De ene helft van de bevolking in de proefgemeenten zal de test opgestuurd krijgen met de post; de andere helft krijgt de kit via de huisarts die bijkomende informatie kan geven. “Het is de bedoeling te kijken naar een verschil in respons tussen beide groepen, maar ook om de kwaliteit van de stalen na te gaan. Verder moet ook de haalbaarheid van het verloop van de resultaten opgevolgd worden: het resultaat van de test, afgelezen door een automatisch toestel – voor het proefproject gecentraliseerd op één plaats – moet binnen de 10 dagen bij de huisarts en de testpersoon zijn”, preciseert projectleider Prof. Guido Van Hal (Centrum voor Kankerpreventie, UA). Leeftijd voor screening: 50-75 jaar De leeftijdsgroep werd gekozen in functie van de incidentie van colorectale kanker. De gemiddelde leeftijd is immers 70 jaar, met een belangrijke stijging van de incidentie vanaf 50 jaar. “Het weze duidelijk dat FOBT-testen geen goed middel zijn voor de preventie van kanker – er zullen nog bijna evenveel kankers zijn – maar men zal ze vroeger diagnosticeren”, aldus nog Prof. Van Cutsem. Eén van de doelstellingen van het proefproject is ook op een meer gestructureerde manier meer informatie te krijgen over de hoogrisicopatiënten. Ongeveer 20 % van de darmkankers komen voor bij mensen die at risk zijn. Daartoe horen twee autosomaal dominante overerfbare syndromen (5 %) en families met een geschiedenis van dikkedarmkanker (10-15 %), maar veel families zijn zich hier niet van bewust. Vroegtijdig “Net als bij borstkankerscreening ligt de nadruk op de voordelen van vroegtijdig opgespoorde letsels. Hoe verder gevorderd de darmkanker, hoe slechter de prognose, hoe zwaarder een eventuele ingreep. Het is de bedoeling vroegtijdige letsels weg te halen, of zelfs poliepen in het prestadium van colonkanker”, licht Van Hal toe. In de informatiecampagne gaat er ook veel aandacht naar symptoomherkenning. Door FOBT kan de mortaliteit door colorectale kanker dalen met 15 tot 20 %. Prof. Van Cutsem vertaalt dit naar Vlaanderen: “Op basis van een incidentie van 4 600 colonkankers per jaar, met een overleving van 50-60 % op één jaar, betekent dat ongeveer 2 000 overlijdens per jaar. Vergeleken met de 1 000 verkeersdoden per jaar in heel België, is dat een groot aantal. Door screening zou men dus in Vlaanderen 300 tot 400 overlijdens per jaar kunnen vermijden.”


36

Vervolg Bij een negatief FOBT-onderzoek wordt aanbevolen het onderzoek tweejaarlijks te herhalen. Het is nu al duidelijk dat een constante sensibilisatie nodig zal zijn om de bevolking te motiveren voor retesting om de twee jaar. Bij een positief FOBT-onderzoek wordt de patiënt doorverwezen voor colonoscopie. Het is de uitdrukkelijke wil van de minister om niet te wachten tot het einde van het proefproject en de analyse van alle resultaten om pas in 2013 met screening in heel Vlaanderen te starten. De Europese aanbeveling voor colonkankerscreening dateert immers al van 2003. Vorig jaar spoorden al 13 Europese landen dikkedarmkanker op. 6.3.2

Van Ackere pakt darmkanker aan Artsenkrant donderdag 20 november 2008

Vlaams minister van Welzijn en Volksgezondheid Steven Vanackere (CD&V) stelde dinsdag naar aanleiding van een symposium over darmkankerscreening een proefproject voor rond de opsporing van dikkedarmkanker. Het proefproject dat Vanackere dinsdag voorstelde wil onderzoeken welke omstandigheden de meest geschikte zijn om in heel Vlaanderen een bevolkingsonderzoek naar darmkanker op te zetten. Geen overbodige luxe vermits darmkanker de op één na meest voorkomende kanker bij vrouwen en de op twee na meest voorkomende kanker bij mannen is. Dagelijks sterven er in Vlaanderen vijf mensen aan deze aandoening. Wanneer men de ziekte in een vroeg stadium opspoort, is de kans op genezing met 90 % nochtans erg hoog. Vanackere heeft 505 000 euro veil voor dit project, waarvan de eerste fase in maart van dit jaar in Antwerpen van start ging bij het Centrum voor Kankerpreventie van de Universiteit Antwerpen. Met het project wil de minister alle actoren (huisartsen, gastro-enterologen, logo’s, gemeentebesturen) goed op elkaar laten inspelen. Ze moeten leren uit probleemsituaties die zich kunnen voordoen. Daarna kan de screening in heel Vlaanderen toegepast worden. Huisarts De studiepopulatie van het eerste luik van het project bestaat uit 15 000 personen tussen 50 en 74 jaar uit het Antwerpse district Borgerhout en de gemeenten Vosselaar en Schilde. De helft van de doelgroep krijgt een uitnodiging tot stoelgangonderzoek in de bus. Wordt daar niet op gereageerd, dan zal de huisarts contact opnemen met de aangeschreven persoon. De andere helft van de doelgroep wordt in eerste instantie door de huisarts aangespoord om zich te laten screenen. Indien de persoon hier niet op in gaat, wordt hem met de post een schriftelijke uitnodiging toegestuurd. Zo kunnen de onderzoekers nagaan hoe ze de mensen het best kunnen bereiken in een bevolkingsonderzoek naar darmkanker dat vanaf 2011 gepland is. Het tweede luik richt zich op de familiale screening van patiënten met dikkedarmkanker. In het tweede jaar van de proefperiode zullen de gastro-enterologen van zeven geselecteerde Antwerpse ziekenhuizen met elke patiënt met dikkedarmkanker het belang bespreken van het onderzoeken van zijn/haar eerstegraadsverwanten. Indien de patiënt akkoord gaat, zal de arts hem een brief met uitnodiging voor een onderzoek meegeven. Twee manieren Het onderzoek naar dikkedarmkanker zal op twee manieren gebeuren. Personen tussen 50 en 74 jaar die geen symptomen en geen eerstegraadverwanten met dikkedarmkanker hebben, zullen gescreend worden op basis van een test die niet zichtbaar bloed in de stoelgang opspoort. Bijeen afwijkend screeningsresultaat wordt een colonoscopie uitgevoerd. Bij een colonoscopie onderzoekt de arts de binnenzijde en het slijmvlies van de dikke darm. Met een zeer flexibele minicamera wordt in de darm gekeken. De arts kan hiermee eventuele afwijkingen opsporen of uitsluiten. Bij personen tussen 40 en 74 jaar met eerstegraadsverwanten met dikkedarmkanker zal de screening meteen gebeuren op basis van colonoscopie.


37

7.6 Folder Domus Medica


38


39

7.7 Folder Huisartsenpraktijk Koepoort


40


41

7.8 Feedbackenquête 1. Heeft u de folder in de wachtzaal opgemerkt? O Ja O Nee 2. Ik vond de uitleg van de arts voldoende. O Helemaal akkoord O Akkoord O Niet akkoord O Helemaal niet akkoord 3. Ik was meteen overtuigd om mee te doen aan de screening. O Helemaal akkoord O Akkoord O Niet akkoord O Helemaal niet akkoord 4. Ik vond de test makkelijk uitvoerbaar. O Helemaal akkoord O Akkoord O Niet akkoord O Helemaal niet akkoord 5. Ik had angst in afwachting van het resultaat. O Helemaal akkoord O Akkoord O Niet akkoord O Helemaal niet akkoord 6. Ik wenste terug op consultatie te komen om het resultaat te vernemen. O Helemaal akkoord O Akkoord O Niet akkoord O Helemaal niet akkoord


42

7.9 Steekkaart opportunistische screening naar coloncarcinoom Voor patiënten tussen 5O en 70 jaar verifieert de arts of de patiënt de folder in de wachtkamer heeft opgemerkt en of hij/zij deze gelezen heeft. Indien positief, kan u hier op inpikken. Bepaling individueel risicoprofiel 1) Persoonlijke anamnese Heeft u CU of ziekte van Crohn? Onderging u een ureterosigmodostomie? Heeft u in het verleden darmpoliepen gehad? Heeft u in het verleden darmkanker gehad? Heeft u acromegalie? Bent u gediagnosticeerd met het FAP- of HNCPP-gen? Vertoont u één van volgende symptomen: - Rectaal bloedverlies met lossere stoelgang en/of verhoogde stoelgangfrequentie gedurende meer dan 6 weken? - Veranderingen in stoelgangpatroon gedurende meer dan 6 weken, ook zonder rectaal bloedverlies? - Rectaal bloedverlies zonder anale symptomen? 2) Familiale anamnese - Zijn er familieleden die gediagnosticeerd zijn met het FAP- of HNCPP-gen? e - Heeft u een 1 graad familielid met darmkanker? - Heeft u familieleden met kanker? * ** *** Counseling korte samenvatting folder motivering patiënt Uitstippelen te volgen plan voor preventie CRC invullen in dossier Nadat de resultaten bekend zijn, kan een vervolginterventie plan in de computer ingegeven worden, zodat tweejaarlijks bij bezoek van de patiënt aan de huisarts aangegeven wordt dat een nieuwe FOBT dient te worden uitgevoerd. Meegeven informatiebrochure en FOBT illustratie dmv prent van uitvoering hemocculttest Follow up testresultaten terugbestellen patiënt Het is time consuming om iedere patiënt terug te bestellen voor het bespreken van zijn resultaten. Gezien het verwachte aantal positieve resultaten kan verdedigd worden om de resultaten telefonisch te geven, tenzij de patiënt dit zelf anders wenst. Bij een positief resultaat wordt de patiënt ook teruggezien op consultatie. Evaluatie project invullen enquête na collectie stoelgangstalen, wordt bij afgifte van de stalen door de secretaresse in ontvangst genomen


43

Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk

Recommend Documents