CENTRUM VOOR OPERATIONEEL ONDERZOEK IN VOLKSGEZONDHEID COLORECTALE KANKER MINISTERIE VAN DE VLAAMSE GEMEENSCHAP

CENTRUM VOOR OPERATIONEEL ONDERZOEK IN VOLKSGEZONDHEID

COLORECTALE KANKER huidige toestand en bijdrage van informatie voor het opbouwen van een gezondheidsbeleid

MINISTERIE VAN DE VLAAMSE GEMEENSCHAP

ADMINISTRATIE GEZONDHEIDSZORG

WETENSCHAPPELIJK INSTITUUT VOLKSGEZONDHEID - LOUIS PASTEUR

EPISERIE N° 17

CENTRUM VOOR OPERATIONEEL ONDERZOEK IN VOLKSGEZONDHEID

EPISERIE N° 17 “Colorectale kanker : huidige toestand en bijdrage van informatie voor het opbouwen van een gezondheidsbeleid” Auteurs : Francis Capet Sabine Drieskens Greet Haelterman Herman Van Oyen Jean Tafforeau

Referentie: Francis Capet, Sabine Drieskens, Greet Haelterman, Herman van Oyen, Jean Tafforeau; « Colorectale kanker huidige toestand en bijdrage van informatie voor het opbouwen van een gezondheidsbeleid » WIV / EPISERIE N°17 C.R.O.S.P. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid - Louis Pasteur, Brussel, 1999 Depotnr. D/1999/2505/05

Contact : C.O.O.V. Dienst Epidemiologie Wetenschappelijjk Instituut voor Volksgezondheid

Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap

Juliette Wytsmanstraat, 14 1050 Brussel

Markiesstraat, 1 1000 Brussel

tel 02 642 57 71 fax 02 642 54 10 e-mail: [email protected]

tel 02 553 35 83 fax 02 553 35 47 e-mail: [email protected]

Administratie Gezondheidszorg

WETENSCHAPPELIJK INSTITUUT VOLKSGEZONDHEID - LOUIS PASTEUR

Colorectale kanker

Depotnr. D/1999/2505/05

Deze tekst is vertrokken van de herwerking van het hoofdstuk "colorectale kanker" door Haelterman, M., in "Ziekten en Aandoeningen" Episerie n° 5 Van Oyen, H, Tafforeau, J. (eds.) CROSP / IHE Brussel 1995 depot D/1995/2505/31 laatste bijwerking woensdag 3 maart 1999 herlezen en verbeterd door Dr. Greet Haelterman (Vlaams Kankerregister) [email protected] Dr. Chantal Bourdon (Ecole de Santé Publique, UCL) [email protected] Drs. Wim Aelvoet, Marijke Fortuin, Peter Hooft (administratie van de Vlaamse Gemeenschap): Drs. Yvo Pirenne, Jérome de Roubaix, Jacques Binon (administration de la Communauté Française) Met dank

Uittreksels mogen gekopieerd worden op voorwaarde dat de bron juist vermeld wordt. Auteurs kunnen niet verantwoordelijk gesteld worden voor eventueel verkeerd gebruik van dit werk.

1/37

Colorectale kanker

COLORECTALE KANKER Inhoudstafel 1 Samenvatting ............................................................................................................................................................4 2 Definitie - Classificatie..............................................................................................................................................6 2.1 Definities.........................................................................................................................................................6 2.2 Databronnen ....................................................................................................................................................6 3 Risicofactoren ...........................................................................................................................................................9 3.1 Risicofactoren voor colorectale kanker.............................................................................................................9 3.2 Exogene factoren (gevoelig voor interventie) ...................................................................................................9 4 Incidentie ................................................................................................................................................................15 4.1 In België........................................................................................................................................................15 4.2 Internationale vergelijkingen..........................................................................................................................17 5 Sterftematen ............................................................................................................................................................19 5.1 Sterftecijfer in België.....................................................................................................................................19 5.2 Overleving ....................................................................................................................................................22 5.3 Internationale vergelijkingen..........................................................................................................................23 6 Preventie.................................................................................................................................................................25 6.1 Primaire Preventie .........................................................................................................................................25 6.2 Secundaire preventie: screening en vroegtijdige behandeling..........................................................................25 6.3 Activiteiten in België.....................................................................................................................................27 7 Behandeling............................................................................................................................................................28 8 Gezondheidsindicatoren en wetgeving .....................................................................................................................29 9 Volksgezondheidsstrategieën ...................................................................................................................................30 10 Besluit...................................................................................................................................................................31 11 Bibliografie ...........................................................................................................................................................32

2/37

Colorectale kanker

Tabellen Tabel 1 Voeding en colorectale kanker : risico- en beschermingsfactoren, volgens zekerheidsgraad.................................5 Tabel 2 Incidentiecijfer (/100 000, gestandaardiseerd op wereldbevolking) van colorectale kanker, geregistreerd door huisartsenpeilpraktijken, door het NKR en door enkele andere Europese kankerregisters (Haelterman, M. Capet F. in (1)) (2)..............................................................................................................................................................7 Tabel 3 Schatting van de volledigheid van het kankerregister : colorectale kanker, longkanker, borstkanker. Incidentiecijfer 1994, Sterftecijfer 1992* België (/100 000)....................................................................................8 Tabel4 Voeding en colorectale kanker : risico- en beschermingsfactoren, volgens zekerheidsgraad ("evidence")............10 Tabel 5 Gestandaardiseerde incidentieratio's (SIR) (betrouwbaarheidsintervallen) 1987-1989.......................................17 Tabel6 Internationale vergelijking colorectale incidentiecijfers (/100.000) gestandaardiseerd op leeftijd, periode 1983-87 (bron: Cancer Incidence in Five Continents, volume 6).........................................................................................18 Tabel7 Leeftijdsgestandaardiseerde sterftecijfers (/100 000) per leeftijd en geslacht België 1987-1993 (directe standaardisatie op de Belgische bevolking voor elk jaar en SMR voor de zeven jaren samen)................................19 Tabel 8 SMR colorectale kanker 1987-93: arrondissementen met significant hogere en lagere sterfte, na Bonferroni correctie ..............................................................................................................................................................20 Tabel9 Proportionele sterftecijfers (%) door colorectale kanker per gewest en per geslacht België 1990-1992..............21 Tabel10 Verloren Potentiële levensjaren door colorectale kanker: (jaren per 1000 personen), gestandaardiseerd op leeftijd, België (SPMA 1992)...............................................................................................................................22 Tabel 11 Relatieve overlevingscijfers (%) per leeftijdsgroepen. Rectum- en colonkankers (ICD-7 153 en 154) Europese registers 1978-85 (3)..........................................................................................................................................23 Tabel12: Evolutie van de relatieve overlevingscijfers (%) vijf jaar na de diagnose, totale bevolking colon- en rectumkankers (ICD-7 153 en 154) Europese registers (3) ...................................................................................23

Figuren Figuur 1 Schematische voorstelling van de voornaamste determinanten van colorectale kanker en hun interactie. Aanduiding van aangrijpingspunten voor primaire preventie ................................................................................13 Figuur 2 Leeftijdspecifieke incidentiecijfers en sterftecijfers voor colorectale kanker ....................................................15 Figuur 3 Incidentiecijfer en aantal gevallen colorectale kanker, in vergelijking met longkanker, mannen, .....................16 Figuur 4 Incidentiecijfer en aantal gevallen colorectale kanker, in vergelijking met borstkanker, vrouwen, ...................16 Figuur 5 Gestandaardiseerde Sterfte (SMR) colorectale kanker per arrondissement 1990-92..........................................21

3/37

Colorectale kanker

1 Samenvatting 1. Definitie Colon(ICD-9 153) en rectum (ICD-9 154) kanker worden gezamelijk besproken, vnl. omdat het onderscheid in de databronnen niet duidelijk zijn. Databronnen De voornaamste bronnen zijn het Nationaal Kanker Register ([email protected] of xxxlinkxxx) en het huisartsenpeilpraktijken netwerk (xxxlinkxxx) voor incidentie gegevens en oorzaakspecifieke sterftegegevens. 2. Risicofactoren. Alhoewel enkele erfelijke aandoeningen vermeld worden als risicofactoren, zijn het tocht leefstijlfactoren, en dan nog vooral voeding, die in de eerste plaats een verklaring kunnen bieden voor de vastgestelde verschillen in het voorkomen van die kankers (tabel1). Bepaalde aandoeningen verhogen het risico een darmkanker te ontwikkelen : de adenoom-carcinoom sequens. Het vroegtijdig opsporen van adenomateuze poliepen, erkende kankerprecursoren, en hun heelkundige verwijderen zou een effectieve preventie moeten mogelijk maken. 4. Epidemiologische beschrijvende gegevens 4.1. Incidentie In 1994 was het incidentiecijfer van colorectale kanker 40,5/100000 bij mannen en 39,6/100000 bij vrouwen (fig 2). De cumulatieve incidentie tot 75 jaar is respectievelijk 3,0% en 2,2%. Bij mannen is het de derde kanker, na long- en prostaatkanker. Bij vrouwen is het de tweede kanker na borstkanker. Voor de periode 1985-94 wordt geen duidelijke evolutie waargenomen in het incidentiecijfer. Het incidentiecijfer is voor beide geslachten substantieel lager in het Waals en Brussels Gewest in vergelijking met het Vlaams Gewest. 4.2. Sterfte Het sterftecijfer bedroeg in 1993 38,6/100000 bij mannen en 25,3/100000 bij vrouwen (Fig 2). Trend analyse voor de periode 1970-1990 heeft geen aanwijzingen gegeven voor een periode of een cohort effect. Het sterftecijfer is voor beide geslachten substantieel lager in het Waals en Brussels Gewest in vergelijking met het Vlaams Gewest. De 5-jaar overleving is 35%-40%

5. Preventie 5.1. Primaire preventie. De voornaamste strategie voor de primaire preventie is het verminderen van de vetinname en het verhogen van de inname van groeten, fruit en plantaardige vezels

5.2. Secundaire preventie. Er is momenteel geen voldoende evidentie voor het aanraden van een algemeen bevolkingsonderzoek . 4/37

Colorectale kanker

Personen met persoonlijke of familiale antecedenten worden wel opgevolgd in functie van het persoonlijk risiconiveau. 6. Strategieën voor de volksgezondheid Primaire preventie is de beste methode om colorectale kanker te vermijden. De westerse voedingsgewoonten verbeteren zou 30 à 40 % van de colorectale kankers kunnen voorkomen: verminderen van de vetinname en het verhogen van de inname van groeten, fruit en plantaardige vezels. Bevordering van lichaamsbeweging en sport en tabakspreventie zijn ook belangrijk.

Tabel 1 Voeding en colorectale kanker : risico- en beschermingsfactoren, volgens zekerheidsgraad.

Zekerheidsgraad : Waarschijnlijk Mogelijk

Verminderd risico

Geen verband

Lichaamsbeweging Groenten Voedingsvezels (=polysacchariden, behalve zetmeel) Zetmeel Carotenoïden

Verhoogd risico Rood vlees Alcohol

Calcium Selenium Vis

Hoge BMI Grotere volwassen gestalte Frekwente maaltijden Suiker Totaal vet Verzadigd / dierlijk vet Bereid vlees Eieren Hard gebakken vlees

Onvoldoende

Niet verteerbaar zetmeel Ijzer Vitamine C, D, E Foliumzuur Methionine Granen Koffie World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research, 1997.

5/37

Colorectale kanker

2 Definitie - Classificatie 2.1 Definities Colon en rectum (dikdarm en endeldarm) zijn twee organen die vaak samen bestudeerd worden: zo zal de clinicus bijvoorbeeld niet altijd een onderscheid maken tussen sigmoïd en recto-sigmoïd. De Internationale Classificatie maakt een onderscheid tussen de dikdarm (ICD-9 153) enerzijds en de endeldarm (ICD-9 154)anderzijds. Verschillen in de certificatie van de doodsoorzaken kunnen dus aan de basis liggen van ogenschijnlijke verschillen in de orgaanspecifieke sterfte. In het verleden werden meer overlijdens vermeld met als oorspronkelijke doodsoorzaak dikdarmkanker dan endeldarmkanker. Dit brengt dus een onderschatting van deze laatste doodsoorzaak met zich mee. Het samenbrengen van deze kankers zal juistere sterftecijfers geven (4). Meer dan 90%van de colorectale kankers zijn adenocarcinomen, en komen bijna allemaal voort uit een goedaardig adenoom of een poliep (5,6) de adenoom-carcinoom sequentie. Een ontaarding van genetisch materiaal (ADN) zou opeenvolgend poliepen, kankers en tenslotte metastasen veroorzaken (7).

2.2 Databronnen 2.2.1 Incidentiematen : Kankerregister, huisartsenpeilpraktijkennetwerk Het Nationaal KankerRegister (NKR) [email protected] werd in 1983 opgestart en registreert sindsdien alle types van kwaadaardige gezwellen, waarvan ook colorectale kanker. Het is een "population-based" register: alle gevallen die voorkomen in een bepaald geografisch gebied worden geregistreerd. Volgende informatie wordt opgetekend: persoonskenmerken (geslacht, leeftijd, residentie) en gezwelkenmerken (aangetast orgaan, histologisch type, wijze van diagnosestelling en datum van behandeling). De aandoening wordt ingebracht met een code volgens een aangepaste versie van de 7de Internationale Classificatie van Ziekten en Doodsoorzaken). Het ingangspunt in het registratieproces is de aanvraag, bij een verzekeringsinstelling, voor terugbetaling van een kankerspecifieke behandeling. 99% van de bevolking is verzekerd. De geneesheren-adviseurs van de verzekeringsinstelling, het NKR sturen een formulier dat door de behandelende geneesheer ingevuld dient te worden, de gegevens worden gecodeerd en ingebracht door de verzekeringsinstellingen, en op informatica drager overgebracht naar het NKR. Deze gegevens zijn anoniem. Er bestaan ook andere kankerregisters, maar dezeze zijn niet "population-based". De enen berusten op gegevens die actief opgehaald worden in ziekenhuizen (IKSA(8), VRGT voor longkanker), andere hebben de anatoompathologische laboratoria als databronnen (LIKAS). Deze laatste zijn misschien wel meer volledig en beter gecontroleerd, registreren meer informatie, maar hebben het nadeel geen incidentiecijfers te kunnen leveren, daar de betrokken populatie niet gekend is. Het huisartsenpeilpraktijken netwerk (2) heeft ook het voorkomen van enkele kankers, waaronder colorectale, bij de patiënten van een honderdtal huisartsen geregistreerd. De geregistreerde parameters zijn: omstandigheden van diagnosestelling, het kankerstadium (TNM) en het al dan niet deelgenomen hebben in een secundaire kankerpreventie (screening). De vergelijking van de door verschillende registers bekomen informatie geeft een zicht op de validiteit van de incidentiematen (9,10).

6/37

Colorectale kanker

Tabel 2 Incidentiecijfer (/100 000, gestandaardiseerd op wereldbevolking) van colorectale kanker, geregistreerd door huisartsenpeilpraktijken, door het NKR en door enkele andere Europese kankerregisters (Haelterman, M. Capet F. in (1)) (2)

mannen vrouwen

Huisartsen peilpraktijken : Nationaal België 1990-95 Kankerregister : België 1994 37.3 24.7 32.2

17.5

Nederland 1991

Bas Rhin 1983-87

36.6

47.2

28.2

27.4

Saarland 1990 England & Wales 1983-87 42.1 30.8 28.4

22.4

Validiteit van de incidentiecijfers De vergelijking van de kankerincidentie, zoals die gerapporteerd werd door het NKR met de overlijdensstatistiek, in zoverre deze laatste als referentie kan dienen, biedt een inzicht in de volledigheid van dit registratiesysteem. Normaliter zou het aantal geregistreerde gevallen hoger moeten liggen dan het aantal sterfgevallen, daar niet alle incidente gevallen een dodelijke afloop kennen: De verhouding sterftecijfers/incidentiecijfers bedraagt 0.7 voor mannen en 0.8 voor vrouwen. Dit duidt waarschijnlijk op een onderregistratie: de vijfjaarsoverleving bedraagt immers ongeveer 40 %. In de hogere leeftijdscategorieën, waar deze kankers frequenter voorkomen, kan men een hogere graad van onderregistratie aantonen: het aantal nieuwe (geregistreerde) gevallen ligt er lager dan het aantal sterfgevallen in dezelfde periode. Deze onderregistratie is meer uitgesproken voor mannen dan voor vrouwen (11). De Tabel 2 illustreert dit voor longkanker, die meestal een overlijden tot gevolg heeft. De verhouding sterfte/incidentie tot de dood benadert 1. Deze waarde mag niet worden overschreden als alle gevallen geregistreerd zijn. Deze onderschatting kan grotendeels door de meldingsmethode uitgelegd worden : de registratie begint met de melding van een verzekeringsorganisme van een aanvraag voor terugbetaling van een kankerspecifieke behandeling of hospitalisatie. Een kankerpatiënt waarvoor deze specifieke aanvraag niet ingediend werd zal dus niet in het bestand opgenomen worden. Bvb een hoogbejaarde, een gezwel dat pas in een zeer laat (en onbehandelbaar) stadium vastgesteld werd en waarvoor enkel palliatieve zorgen zullen voorgeschreven worden. N.B. een leeftijdsgroepspecifieke ratio sterfte/incidentie hoger dan één mag niet volledig aan een onderschatting van de incidentie toegeschreven worden. Voor een kankergezwel dat gewoonlijk nogal traag evolueert bvb zal een incident geval in één leeftijdsgroep leiden tot een sterfgeval in de volgende. Netwerking kankerregistraties In 1995 werden alle Vlaamse kankerregistraties aan een evaluatiestudie onderworpen, waarna correctieve maatregelen genomen werden (merk wel dat de hier voorgestelde gegevens voortkomen uit een vroegere situatie). Sinds 1996 werken de verschillende Vlaamse kankerregisters samen in een netwerk dat door de VLK gecoördineerd wordt. De verschillende bestanden worden daar samengebracht. De bescherming van de privé-sfeer wordt gewaarborgd door het gebruik van encrypteringsalgoritmen, zo kunnen gegevens op individueel niveau gekoppeld worden. In de kader van dit project wordt ook operationeel meegewerkt aan de secundaire preventie van cervix- en borstkanker door screeningsdata voor call-recall beschikbaar te maken op regionaal vlak.

7/37

Colorectale kanker

Tabel 3 Schatting van de volledigheid van het kankerregister : colorectale kanker, longkanker, borstkanker. Incidentiecijfer 1994, Sterftecijfer 1992* België (/100 000) Colorectale kanker (ICD-9:153-154) Mannen 25-44

45-64

65-74

75-84

85+

Sterftecijfer 1992 Incidentiecijfer1994 Sterfte / Incidentie

1.5 2.7 0.5

29.0 52.1 0.6

110.0 188.8 0.6

282.6 270.6 1.0

484.4 362.7 1.3

Alle leeftijden 30.0 40.8 0.7

Vrouwen : Sterftecijfer 1992 Incidentiecijfer1994 Sterfte / Incidentie

2.4 4.5 0.5

21.1 43.6 0.5

74.3 119.8 0.6

183.5 194.9 0.9

362.4 216.0 1.7

32.0 39.8 0.8

Longkanker (ICD-9:162 / ICD-7 : 162 ), Mannen : 25-44

45-64

65-74

75-84

85+

Sterftecijfer 1992 Incidentiecijfer1994 Sterfte / Incidentie

152.8 115.4 1.3

527.4 360.5 1.5

819.1 376.7 2.2

857.5 331.6 2.6

Alle leeftijden 115.4 73.0 1.6

71.2 201.1 0.4

136.2 290.0 0.5

301.4 369.9 0.8

715.0 629.5 1.1

46.6 101.0 0.5

4.7 3.6 1.3

Borstkanker (ICD-9:174 / ICD-7 : 170 ) Vrouwen : Sterftecijfer 1992 7.4 Incidentiecijfer1994 34.1 Sterfte / Incidentie 0.2

*(meest recente gegevens beschikbaar) 2.2.2 Sterftematen Zelfs met de beste certificatie en een zeer strikte kwaliteitscontrole van de codering en de datainbreng, zal de sterfte door colorectale kanker slechts een benaderende schatting bieden voor het belang van dit gezondheidsprobleem. Als een colonkankerpatient door een andere doodsoorzaak overlijdt, zal de colonkanker niet als doodsoorzaak op het overlijdensattest voorkomen. Hierin komt evenwel binnenkort verbetering door het in voege brengen van de nieuwe overlijdensattesten (1/1/1998) en het gebruik van de ICD-10 koderingsregels en door het meer systematisch gebruiken van initiële en bijkomende doodsoorzaken. Verschillen (geografische-, - in de tijd) in de sterfte door colorectale kanker moeten dus niet enkel toegeschreven worden aan verschillen in de prevalentie van specifieke risicofactoren, er dient ook rekening gehouden te worden met de sterfte door andere doodsoorzaken. Deze problematiek wordt belangrijker naarmate men op oudere leeftijd overlijdt, en de aanwezigheid van andere tegelijk bestaande aandoeningen meer waarschijnlijk wordt. Daar zowel het kankerregister als de overlijdensregistratie verplicht anoniem gebeuren is het niet mogelijk gegevens te "linken" op individueel niveau om de validiteit van de verschillende informatiebronnen wederzijds te verbeteren. Om dezelfde reden is het onmogelijk de overlijdensstatistieken te gebruiken om bvb overlevingsduur, na diagnose of behandeling, van bepaalde kankers te berekenen.

8/37

Colorectale kanker

3 Risicofactoren Welke determinanten nu aan de basis liggen van colon- en rectumkanker is nog niet met zekerheid geweten (7). Er werden wel enkele erfelijke aandoeningen vermeld als risicofactoren, maar in de eerste plaats zijn het toch leefstijlfactoren, en dan nog vooral voeding, die een verklaring kunnen bieden voor de vastgestelde verschillen in het voorkomen van die kankers. Bepaalde aandoeningen verhogen het risico een darmkanker te ontwikkelen : de adenoom-carcinoom sequens. Het vroegtijdig opsporen van adenomateuze poliepen, erkende kankerprecursoren, en hun heelkundige verwijderen zou een effectieve preventie moeten mogelijk maken. Ontwikkelingsmechanisme : Adenomacarcinoma sequens Deze etiologische hypothese werd reeds enkele decennia geleden ontwikkeld door Morson en verder uitgewerkt door Hill (5): een zekere genetische voorbeschiktheid (adenoma prone mucosa) gecombineerd met omgevingsfactoren (voeding) maken dat er adenoma's of poliepen t.h.v. gezonde darmmucosa gevormd worden. Onder invloed van omgevingsfactoren (voeding en galzuurmetabolieten) kunnen deze poliepen beginnen te groeien en later zones van beginnende dysplasie ontwikkelen. Deze dysplastische activiteit kan gestimuleerd worden zodat uiteindelijk een carcinoma ontstaat. Dit stapsgewijze proces zou over vele jaren verlopen.

3.1 Risicofactoren voor colorectale kanker 3.1.1 Erfelijke factoren Enkele welomschreven autosoom dominante erfelijke aandoeningen hebben een duidelijk verhoogd risico voor het ontwikkelen van darmneoplasmata: de FAP (Familiale Adenomateuze Polyposis)(7,12) en de zogeheten Erfelijke Non Polyposis Colorectale Kanker families waar men het "Cancer Family Syndrome" van het "Site Specific Colon Cancer Syndrome" onderscheidt. Deze ziekten zijn relatief zeldzaam maar de kans op maligne ontaarding is zeer groot. Gewoonlijk komt de colorectale kanker vooral op oudere leeftijd voor, maar bij personen met deze erfelijke belasting wordt hij op veel jongere leeftijd aangetroffen. Deze hoogrisico groep dient dan ook nauwgezet opgevolgd te worden(14). Minder dan 5 % van alle colorectale gezwellen zijn het gevolg van deze aandoeningen(13). 3.1.2 Aanwezigheid van andere aandoeningen Personen met inflammatoire darmaandoeningen (Ulceratieve Colitis en de Ziekte van Crohn) vertonen een verhoogd risico op het ontwikkelen van een vroegtijdige colorectale kanker(6), zeker wanneer de hele darm is aangetast en de ziekte een langdurig verloop kent (7,12,14,15). Zo bvb. verhoogt colitis ulcerosa de kans op colonkanker : na 18 jaar ziekte bedraagt deze kans 4 à 5 %, het risico is rechtsreeks verbonden met de ernst van de aandoening. Een persoonlijke voorgeschiedenis van borst-, ovarium-, endometrium- en darmkanker, evenals van darmpoliepen verhogen het risico op darmkanker (6,7,14). Eerstegraads verwanten van darmkanker- of darmpolieppatiënten zouden eveneens een verhoogd risico hebben om een kwaadaardig gezwel ter hoogte van de dikke darm te ontwikkelen (6,7,12,14,16).

3.2 Exogene factoren (gevoelig voor interventie) In Tabel4 worden risico- en beschermingsfactoren verdeeld, volgens zekerheidsgraad ("evidence"). Deze laatste werd ingeschat op basis van een kwaliteitsbeoordeling van verschillende studies, en hun onderlinge overeenkomst. 9/37

Colorectale kanker

Tabel4 Voeding en colorectale kanker : risico- en beschermingsfactoren, volgens zekerheidsgraad ("evidence") Zekerheidsgraad:

Verminderd risico

Waarschijnlijk

Lichaamsbeweging Groenten

Mogelijk

Onvoldoende

Voedingsvezels (=polysacchariden, behalve zetmeel) Zetmeel Carotenoïden

Niet verteerbaar zetmeel Vitamine C, D, E Foliumzuur Methionine Granen Koffie

Geen verband

Verhoogd risico Rood vlees Alcohol

Calcium Selenium Vis

Hoge BMI Grotere volwassen gestalte Frekwente maaltijden Suiker Totaal vet Verzadigd / dierlijk vet Bereid vlees Eieren Hard gebakken vlees Ijzer

3.2.1 Voedingsgewoonten Alhoewel niet alle epidemiologische studies dezelfde conclusies naar voor brengen, kan men samenvattend stellen dat een verhoogde inname van voornamelijk dierlijke of verzadigde vetten een verhoogd risico inhoudt, terwijl vezels (fruit en groenten) een beschermend effect zouden hebben. Het is moeilijk na te gaan welke voedingsstoffen en / of micro nutriënten een rol spelen en welke mechanismen aan de basis liggen van het ontstaan van deze tumoren (5,7,16-21). Verschillen in voorkomen bij bepaalde bevolkingsgroepen, migrantenstudies en tijdstrendanalyses hebben bijgedragen tot het ontwikkelen van etiologische hypotheses, vooral in verband men voedingsgewoonten (5,19,22). Binnen éénzelfde land kan men voor verschillende religieuze of etnische groepen verschillen in incidentie vaststellen, die waarschijnlijk toe te schrijven zijn aan verschillende leefgewoonten (Verenigde Staten, India, Israël en Singapore). Migrantenstudies hebben aangetoond dat migranten uit landen met een lage incidentie (Japan, Polen) reeds vanaf de eerste generatie een verhoogde incidentie gingen vertonen die deze van het gastland (USA, Australië) benaderde. De incidentie is overigens het sterkst gestegen in populaties waar Westerse leefgewoonten in een korte tijdspanne werden aangenomen. Dit was het geval voor bepaalde steden in Zuid-Amerika en Hongkong. Dit fenomeen was trouwens meer uitgesproken in de hogere socioeconomische klassen (6). 3.2.2 Alcohol Zowel voor mannen als voor vrouwen werd in meerdere studies een verband aangetoond tussen alcoholgerbruik en colorectale kanker. Dagelijkse bierdrinkers hadden een verhoogd risico t.o.v. geheelonthouders (OR = 1,4) (6). Tuyns A.J. heeft in een Belgische case-control studie aangetooond dat er een verband bestaat tussen de hoeveelheid gedronken bier en het voorkomen van colorectale kanker. 3.2.3 Tabak Er bestaat een onafhankelijk verband tussen het voorkomen van grote intestinale adenomen en het feit gedurende meer dan 20 jaar gerookt te hebben. Dit risico ligt ongeveer gelijk met dit van een positieve familiegeschiedenis van colorectale kanker (RR = 1,9). Normaal bedraagt de

10/37

Colorectale kanker

latentieperiode 35 jaar vooraleer een colorectale kanker zich openbaart . Daardoor is het moeilijk het verband aan te tonen tussen roken en colorectale kanker. Het is ook mogelijk dat de diagnose van colorectale kanker minder vaak bij rokers wordt gesteld omdat ze minder voor hun gezondheid zorgen en minder raadplegen (23). De vrouwen in de USA zijn later begonnen roken dan mannen (begin van de jaren ‘50) ; wegens deze lange latentieperiode werd voor hen nog geen associatie in het licht gesteld. Nochtans beïnvloedt het roken het risisco voor colorectale nieuwvorming in de zelfde mate voor beide geslachten, niettegenstaande mineure, o.a. aan geslachtshormonen toe te schrijven, verschillen (24). Andere studies kunnen deze associatie niet bevestigen. 3.2.4 Lichamelijke activiteit Het beschermend effect van lichamelijke activiteit overtreft waarschijnlijk de ongunstige invloed van een te rijke voeding (7). Personen die geen enkele sport beoefenen lopen een hoger risico op colorectale kanker, des te meer als ze daarenboven nog te dik zijn (6). 3.2.5 Andere factoren Uiteraard is leeftijd determinerend: het risisco stijgt snel tussen 50 en 70 jaar (12). Het histologische type en de afmeting van het adenoom komen ook tussen in het risico op cancereuze ontaarding, het aantal adenomen heeft echter minder belang (14,26,27). Een verminderd risico werd vastgesteld bij mannen en vrouwen die een regelmatig en langdurig gebruik meldden van niet steroide ontstekingswerende medicatie (zoals aspirine, ibuprofen, piroxicam,...) (6,20).

11/37

Colorectale kanker

Figuur 1 Schematische voorstelling van de voornaamste determinanten van colorectale kanker en hun interactie. Aanduiding van aangrijpingspunten voor primaire preventie (vereenvoudigd naar Potter (6)

rood vlees

bereidings temperatuur

genetische en familiale voorbeschiktheid

vetten

snellere transit

kanker

lichaamsbeweging

hormonale invloeden

bindt de galzuren

n de n va r u erke bep ntaktdu ko

kankerverwekkend effect

ve rm ind ert de res orp tie he t m doo ra ilie an u zu ren va n

kankerverwekkende stoffen

voedingsvezels en bacteriele gisting

en ur Z t aanwakkeren van het immunstelsel Ve ir je V

beschermend effect

aanmaak en uitscheiding van galzurenr

fruit, groenten, volle granen

stoffen die tegen kanker beschermen

13/37

Colorectale kanker

14/37

Colorectale kanker

4 Incidentie 4.1 In België 4.1.1 Incidentie Colorectale kanker is zeer frequent : bij mannen komt hij op de derde plaats (12.7 % van alle door het kankerregister van de VLK geregistreerde gevallen in het jaar 1994, na long-(25.0%) en prostaatkanker(18.2%). Bij vrouwen komt hij op de tweede plaats (14.2%), na borstkanker (34.4 %) (1). Colorectale kanker is de enige kanker die mannen en vrouwen in een bijna gelijke mate treft. In 1994, werden 2 003 nieuwe gevallen geregistreerd bij mannen, en 2 045 bij vrouwen (3). Het bruto incidentiecijfer (/100 000) bedraagt 40.5 bij mannen en 39.6 bij vrouwen. De gemiddelde leeftijd op het ogenblik van de diagnosestelling bedraagt 69 jaar voor mannen en 72 jaar voor vrouwen. Dit verschil berust in grote mate op demografische geslachtsverschillen in de hoge leeftijdsgroepen : vanaf 75 jaar is 2/3 van de Belgische bevolking vrouwelijk. Het incidentiecijfer voor colorectale tumoren stijgt met de leeftijd : van minder dan 20/100 000 onder de 50 jaar (beide geslachten), tot meer dan 300/100 000 voor mannen van 75 en ouder, en 200/100 000 voor vrouwen in die leeftijdsgroep. 95% van alle nieuwe darmgezwellen verschijnen na de leeftijd van 50 jaar. De man/vrouw verhouding bedraagt 1.6 voor colon-, 1.2 voor rectumkanker, en 1.2 voor beide kankers samen. Figuur 2 Leeftijdspecifieke incidentiecijfers 1994 en sterftecijfers 1992 voor colorectale kanker, België (NKR, SPMA) 400 350

cijfers per 100 000

300

mannen incidentie mannen sterfte vrouwen incidentie vrouwen sterfte

250 200 150 100 50 0 35-44

45-54

55-64

65-74

75-84

85+

Het relatief belang van deze kankerlokalisatie wordt best geïllustreerd door een vergelijking met de incidentie-en stertecijfers van de meest frequente kankers bij mannen en vrouwen : respectievelijk long- en borstkanker . Zie Figuur 3 en Figuur 4

15 / 37

Colorectale kanker

Figuur 3 Incidentiecijfer en aantal gevallen colorectale kanker, longkanker, per leeftijdsgroep, mannen, België 1994 (NKR) 800

500

mannen : colorectale kanker en longkanker

700

longkanker: aantal

400

colorectale kanker: aantal

600 500

longkanker: cijfer

300

400 200

300

cijfer / 100 000

aantal gevallen

colorectale kanker: cijfer

200 100 100 0

0 35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Figuur 4 Incidentiecijfer en aantal gevallen colorectale kanker, in vergelijking met borstkanker, per leeftijdsgroep, vrouwen, België , 1994 (NKR)

colorectale kanker: aantal colorectale kanker: cijfer borstkanker: cijfer

700 600

aantal gevallen

500 vrouwen : colorectale kanker en borstkanker

borstkanker: aantal

400

500

300

400 200

300

cijfer / 100 000

800

200 100 100 0

0 35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

De gecumuleerde incidentie is een maat voor het risico ooit een kwaadaardige tumor te ontwikkelen binnen bepaalde leeftijdsgrenzen, bvb tussen 0 en 65 of 75 jaar, op voorwaarde ondertussen niet te sterven van een andere oorzaak (daarom wordt enkel tot die leeftijden gerekend). Hierbij dient toch opgemerkt te worden dat, daar colorectale kanker vooral op hogere leeftijd voorkomt (na 75 jaar), dit "risico" sterk zal toenemen als de oudere leeftijdsklassen ook in de berekening opgenomen worden. Anders gezegd is de gecumuleerde incidentie 0-75 jaar geen goede maat van de impact van colonkanker op de volksgezondheid.

16 / 37

Colorectale kanker

De gecumuleerde incidentie tot 75 jaar bedraagt in 1994 3.0 % bij mannen en 2.2 % bij vrouwen, en tot 64 jaar 1.2 en 1.0% respectievelijk. 4.1.2 Verdeling van de lokalisatie, anatoompathologische diagnose en klinisch stadium 0.6% van de gevallen worden met multipele lokalisaties geregistreerd en 22.7% vermeldde enkel "dikdarm". Rectum en anus staan in voor 39.4 % van de gevallen bij mannen en 31.3% bij vrouwen (kankerregister van de VLK 1994) Het kankerregister van de VLK vermeldt anatoompathologie als eerste diagnosemiddel in 68.5 % van de gevallen, voor 13.6% werd de diagnose radiologisch gesteld en voor 16.9 % was ze zuiver klinisch. In meer dan een derde van de gevallen werd de histologische diagnose niet meegedeeld. anatoompathologische diagnose : 84% van de tumoren waarvoor deze vermeld was waren adenocarcinomen, en 14% niet nader bepaalde carcinomen. Het huisartsenpeilpraktijken netwerk vond dat er in 1990 meer gevallen een histologische bevestiging kregen dan in 1985-87 : meer dan 85 % t.g.o. 75 % (2). Klinisch stadium : dit gegeven werd niet geregistreerd door het NKR. Het huisartsenpeilpraktijken netwerk vond dat (1990) 22,4% van de tumoren reeds een diameter van ≥ 2 cm hadden. Hieronder de verdeling per invasief stadium op het ogenblik van de diagnose (N=77) (2) gezwel beperkt tot de mucosa sub-mucosa aangetast invasie van de ganglia

Dukes A Dukes B Dukes C

13% 39% 48%

4.1.3 Tendensen Tussen 1985 en 1994 vertonen de incidentiecijfers van colorectale kanker geen merkbare evolutie. Maar men kan wel met zekerheid een stijging van het aantal gevallen voorspellen, ten gevolge van de veroudering van de bevolking. De analyse van de sterftecijfers van 1970 tot 1990 heeft noch periode, noch cohorte-effect kunnen aantonen. 4.1.4

Geografische spreiding

Voor 1987-89 werden de leeftijdsgestandaardiseerde incidentiecijfers (S.I.R., Standardized Incidence Ratio) berekend volgens de indirecte methode, met de Belgische jaarlijkse incidentiecijfers als standaard. Zowel bij bij mannen als bij vrouwen ligt de incidentie significant lager in het Waals en Brussels Gewest. Tabel 5 Gestandaardiseerde incidentieratio's (SIR) (betrouwbaarheidsintervallen) 1987-1989 Vlaams Gewest Brussels Gewest Waals Gewest

mannen 105 (99,111) 84 (72,96) 80 (73,87)

vrouwen 110 (105,116) 84 (73,95) 78 (71,84)

4.2 Internationale vergelijkingen Het voorkomen van deze tumoren kan men ruwweg opsplitsen in geografische groepen, enerzijds de Westerse landen met hoge incidentiecijfers en anderzijds de ontwikkelingslanden met meestal lagere incidentiecijfers(5). Deze verschillen kunnen slechts gedeeltelijk verklaard worden door een minder volledige registratie van colorectale tumoren in ontwikkelingslanden. Een argument hiervoor is het feit dat het 17 / 37

Colorectale kanker

incidentiecijfer in Israël, waar de registratie voor iedereen gelijk is, verschilt naargelang de geboorteplaats: hogere waarden voor Joden afkomstig uit Europa en Amerika en lagere waarden voor Joden afkomstig uit Afrika en Azië (19). In Tabel6 worden voor leeftijd met wereldbevolking gestandaardiseerde incidentiecijfers uit "Cancer Incidence in Five Continents, volume 6", weergegeven (29). Over het algemeen is de ziekte meer frequent bij mannen voor beide lokalisaties samen. De hoogste incidentiecijfers (>40/100 000) bij mannen vindt men in Australië en Noord-Amerika. In de Verenigde Staten vertonen blanke mannen een hogere incidentie dan zwarte mannen. Intermediaire incidentiecijfers (20-40/100 000) worden opgetekend voor Europa en enkele Aziatische landen zoals Japan, Hongkong en Israël. In België bedraagt de op deze wijze gestandaardiseerde incidentie 28/100 000. Lage incidentiecijfers (<20/100 000) registreert men in Azië, Zuid-Amerika en Afrika. Bij vrouwen worden incidentiecijfers boven 20/100 000 genoteerd in Europa, Australië, NoordAmerika en bepaalde Aziatische landen zoals Japan, Hongkong en Israël. In België bedraagt de incidentie 20/100 000. Merkwaardig genoeg zijn, in tegenstelling tot het mannelijk geslacht, de incidentiecijfers bij zwarte vrouwen hoger dan bij blanke vrouwen in de Verenigde Staten. Lage incidentiecijfers (< 20/100 000) vindt men in Afrika, Azië en Zuid-Amerika. Afzonderlijk beschouwd is de incidentie van colontumoren hoger dan deze van rectumtumoren; de spreiding over de beide geslachten verschilt ook. De seksratio voor colontumoren varieert van 0,8 tot 1; er is zelfs een duidelijk vrouwelijk overwicht onder de leeftijd van 60 jaar. De seksratio voor rectumtumoren bedraagt 1,3 tot 2 (1). Tendensen : De sterkste stijging wordt opgemerkt in landen die voorheen een lage incidentie hadden. In landen met een hoge incidentie daarentegen zijn de incidentiecijfers niet veel veranderd in de laatste decennia (19,22). In de USA is de incidentie colorectale kanker de laatste 10 jaar gestegen, maar lijkt nu te dalen. In Nederland wordt ook een stijging gemeld tijdens de periode 1975-1990 : van 43 naar 54/100 000 voor mannen en van 41 naar 51/100 000 voor vrouwen (7) (niet op wereldbevolking gestandaardiseerd). Tabel6 Internationale vergelijking colorectale incidentiecijfers (/100.000) gestandaardiseerd op leeftijd, periode 1983-87 (bron: Cancer Incidence in Five Continents, volume 6). Mannen Canada USA (blanke bevolking > zwarte) Australië

vrouwen

20-40

Azië (Japan, Hongkong, Israël) Europa België

Canada USA (zwarte bevolking > blanke) Australië Europa Azië (Japan, Hongkong, Israël) België

< 20

Afrika Azië Zuid-Amerika

Afrika Azië Zuid-Amerika Europa (Spanje, Polen, Slovenië)

> 40

18 / 37

Colorectale kanker

5 Sterftematen 5.1 Sterftecijfer in België Figuur 2, p 15 toont de leeftijdsspecifieke sterftecijfers : meer dan 96% van de in 1992 aan colorectale kanker overleden personen waren ouder dan 50 jaar. De man/vrouw, ratio, berekend op basis van de leeftijdsgestandaardiseerde sterftecijfers bedraagt 1.4 voor beide lokalisaties. De leeftijdsgestandaardiseerde sterfte door colorectale kanker tussen 1955 en 1985, is constant gebleven voor mannen en vertoont een lichte daling bij vrouwen. Sterfte door colonkanker is licht gestegen bij mannen, waar sterfte door rectale kanker in beide geslachten gedaald is, maar iets meer bij vrouwen. Er is geen cohorte-effect merkbaar (57) Voor de jaren 1987 tot en met 1993 werden de sterftecijfers berekend per gewest (SPMA). Er is een duidelijke oversterfte in het Vlaams Gewest, voor beide geslachten. Brusselse en Waalse cijfers liggen op hetzelfde niveau, en zijn significant lager dan de Belgische (Tabel7). Tabel7 Leeftijdsgestandaardiseerde sterftecijfers (/100 000) per leeftijd en geslacht België 1987-1993 (directe standaardisatie op de Belgische bevolking voor elk jaar en SMR voor de zeven jaren samen) Gewest

Vlaams Waals Brussels België

1987 Mannen 44,5 38,2 38,4 41,8

1988

1989

1990

1991

1992

1993

SMR 1987-93

44,8 34,0 36,5 40,6

43,2 33,2 36,9 39,2

44.4 35.6 35.5 41.0

43.1 35.0 37.8 40.0

42.1 32.5 34.4 38.4

40.4 36.4 35.1 38.6

1.12 (1.09 - 1.15) 0.81 (0.78 - 0.84) 0.91 (0.85 - 0.96) 1.00 (0.98 - 1.02)

28,9 22,9 20,7 26,7

30,5 25,5 24,6 28,0

26.0 25.1 26.0 25.6

28.5 24.1 24.8 26.6

29.4 22.4 23.2 26.4

27.1 23.8 21.7 25.3

Vrouwen Gewest Vlaams Waals Brussels België

28,8 22,4 22,0 25,8

1.05 (1.02 - 1.07) 0.90 (0.87 - 0.93) 1.04 (0.98 - 1.09) 1.00 (0.98 - 1.02)

Figuur 5 p 21 illustreert hoe de sterfte door colorectale kanker (1987-93) duidelijk verschilt tussen de arrondissementen. In tien vlaamse arrondissementen ligt de sterfte hoger dan het nationaal gemiddelde, waar deze in Brussel en in 13 waalse arrondissementen significant lager ligt. Voor de op kaart gearceerde arrondissementen is het verschil statistisch niet significant. Na toepassing van de Bonferroni correctie (om rekening te houden met het feit dat de toets 44 maal wordt toegepast) blijft het verschil statistisch significant voor Brussel, vijf vlaamse en vier waalse arondissementen (Tabel 8)

19 / 37

Colorectale kanker

Tabel 8 SMR colorectale kanker 1987-93: arrondissementen met significant hogere en lagere sterfte, na Bonferroni correctie Totale bevolking hoger

Mannen Aalst

Antwerpen Mechelen Kortrijk Roeselare Tielt lager

Nivelles Charleroi Thuin Liege Bruxelles

Vrouwen Antwerpen Kortrijk Tielt

Charleroi Liege Marche-en-Famenne

Nivelles Charleroi Liege Bruxelles

Er werd nog geen verklaring voor deze verschillen. Deze kan uiteraard gezocht worden in regionale verschillen in het voorkomen van risico factoren bij de bevolking, vooral voedingsgewoonten. Dit is echter niet zo eenvoudig, de huidige sterfte is onder invloed van voedingsgewoonten over de laatste 80 jaar, actueel voedselgebruik is daar slechts een gedeeltelijke weerspiegeling van. Bovendien is het niet zo duidelijk welke voedingswaren nu het meest inloed hebben op de adenoom-carcinoom sequens. Er dient ook rekening gehouden te worden met de invloed van andere ddodsoorzaken op het sterftepatroon : het zou immers kunnen dat er in Wallonië minder sterfte is door colorectale kankers (op hogere leeftijd) omdat een aantal mensen met een hoger risico op colorectale kanker deze leeftijd niet bereiken door de hogere sterfte door cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen op jongere leeftijd.

20 / 37

Colorectale kanker

Figuur 5 Gestandaardiseerde Sterfte Ratio (SMR) colorectale kanker per arrondissement 1987-92, totale bevolking (SPMA)

colorectale kanker 1987-93 mannen + vrouwen

bovengrens 95% BI SMR<90 bovengrens 95 % BI SMR <100 SMR < 100, 100 inbegrepen in de 95% BI SMR >= 100, 100 inbegrepen in 95% IC ondergrens 95% BI SMR > 100 ondergrens 95% BI SMR > 110

(2) (8) (8) (12) (11) (2)

Het proportionele sterftecijfer (oorzaakspecifieke sterfte / totale sterfte) bedraagt 2.9 % in België voor de totale bevolking. In de leeftijdsgroep 45 tot 64 jaar overschrijdt het 3,5 % en zelfs 4 % in het Vlaams Gewest. Het is opmerkelijk dat het proportioneel sterftecijfer bij vrouwen in deze leeftijdsgroep dat van mannen ruim overschrijdt. In het Vlaams gewest is dit meer dan 5 %. Tabel9 Proportionele sterftecijfers (%) door colorectale kanker per gewest en per geslacht België 1990-1992 Gewest

Mannen 45-64 jaar

65 + jaar

Vlaams Waals Brussels België

4.2 2.4 2.0 3.3

3.4 2.4 2.9 3.0

alle leeftijden

Vrouwen 45-64 jaar

65 + jaar

3.3 2.2 2.8 2.9

5.4 3.6 3.9 4.6

3.3 2.7 3.0 3.1

Alle leeftijden 3.5 2.7 3.0 3.2

21 / 37

Colorectale kanker

Verloren Potentiële Levensjaren en Levensverwachting Colorectale kanker staat in voor het verlies van 1.70 jaar/1000 potentiële levensjaren tussen 1 en 74 jaar, en van 3.71 jaren/1000 potentiële levensjaren tussen de leeftijd van één jaar en de levensverwachting op één jaar. (1992, leeftijdsgestandaardiseerde cijfers: zie tabel 8. Tabel10 Verloren Potentiële levensjaren door colorectale kanker: (jaren per 1000 personen), gestandaardiseerd op leeftijd, België (SPMA 1992)

Gewest Vlaams Waals Brussels België

tussen 1 jaar en de levensverwachting op 1 jaar mannen vrouwen 4.37 4.00 3.07 2.84 3.15 2.96 3.83 3.51

tussen 1 en 74 jaar mannen 2.23 1.55 1.20 1.92

vrouwen 1.75 1.23 1.11 1.52

5.2 Overleving * Daar het kankerregister de geregistreerde patiënten niet kan opvolgen en het voor het ogenblik niet mogelijk is een link te leggen met het overlijdensregister kunnen de overlevingskansen van kankerpatiënten in België dus niet berekend worden. Een publicatie van het IARC (3) (International Agency for Research on Cancer) biedt de overlevingscijfers voor verscheidene kankers, berekend op basis van de gegevens van een dertigtal Europese kankerregisters. In de periode 1978 -1985 was de relatieve overleving, 5 jaar na de diagnosestelling, 42 % voor de totale bevolking (tabel 9). Voor rectumkanker was deze proportie 38 %. Daar de meest recente gegevens reeds 13 jaar oud zijn, en het om een set Europese registers gaat en niet enkel de EU, liggen de werkelijke Belgische overlevingscijfers waarschijnlijk iets hoger. Tijdens de periode 1978-1985 werd meer kans op overleving vastgesteld (tabel 10). Dit kan toegeschreven worden aan meer effectieve behandelingswijzen (vooral chirurgisch) en/of aan een tijdige diagnosestelling. Voor de overleving na de vastelling van colonkanker is er geen merkenswaardig verschil tussen mannen en vrouwen. Voor rectumkanker was de overlevingskans een beetje beter voor vrouwen (na 5 jaar: 36 % voor mannen, 40 % voor vrouwen). Meer recent werd, niettegenstaande het tot stand komen van nieuwe diagnostische middelen in de loop van de laatste twintig jaar, geen verbetering in de overleving vastgesteld : deze bedraagt niet meer dan 35 à 40 % na vijf jaar (54). De voornaamste reden daarvoor is dat het gezwel reeds in een gevorderd stadium is wanneer de eerste symptomen zich melden. De prognose hangt af van het vorderingsstadium op het ogenblik van de diagnose: de vijfjaarsoverleving bedraagt 90 % als het gezwel beperkt blijft tot de mucosa (Dukes A), 60% voor stadia Dukes B (sub-mucosa aangetast) en daalt tot 30 % voor Dukes C (invasie van de ganglia).

*

definities :

Geobserveerde overleving (crude survival) : proportie patiënten die op het einde van de beschouwde periode nog in leven zijn, zonder rekening te houden met andere mogelijke doodsoorzaken. Uitgedruk in percent Relatieve overleving : Geobserveerde overleving gedeeld door verwachte overleving. Deze laatste wordt berekend gebaseerd op de algemene sterftecijfers in deze leeftijdsgroep in deze streek. Wordt ook in percent uitgedrukt. Deze maat heeft dus enkel betrekking op de beschouwde doodsoorzaak en de sterfte door andere oorzaken wordt eruit gerekend. De relatieve overleving ligt dus altijd hoger dan de geobserveerde overleving.

22 / 37

Colorectale kanker

Tabel 11 Relatieve overlevingscijfers (%) per leeftijdsgroepen. Rectum- en colonkankers (ICD-7 153 en 154) Europese registers 1978-85 (3) colonkanker: mannen + vrouwen Tijd na 45-54 jaar diagnose 1 jaar 73% 3 jaar 55% 5 jaar 49% 8 jaar 44% 10 jaar 44%

rectumkanker: mannen + vrouwen Tijd na 45-54 jaar diagnose 1 jaar 77% 3 jaar 53% 5 jaar 43% 8 jaar 39% 10 jaar 35%

55-64 jaar

65-74 jaar

75+ jaar

Alle leeftijden

69% 50% 44% 40% 40%

63% 47% 42% 39% 39%

50% 38% 36% 35% 39%

61% 46% 42% 40% 41%

55-64 jaar

65-74 jaar

75+ jaar

Alle leeftijden

74% 49% 41% 37% 35%

67% 46% 37% 33% 31%

55% 36% 29% 30% 33%

66% 45% 38% 35% 33%

Tabel12: Evolutie van de relatieve overlevingscijfers (%) vijf jaar na de diagnose, totale bevolking colon- en rectumkankers (ICD-7 153 en 154) Europese registers (3) colon rectum

1978-80 39% 36%

1981-82 43% 37%

1983-85 45% 41%

5.3 Internationale vergelijkingen De leeftijdsgestandaardiseerde sterftecijfers in België (wereldbevolking als referentie) bedragen 17.6 / 100.000 voor mannen en 12.4 / 100 000 voor vrouwen (1992) (1) Men stelt hoge sterftecijfers vast in de westerse landen, voor beide geslachte, en meestal is de sterft er hoger voor mannen dan voor vrouwen. Alhoewel de hoogste sterfte (> 20/100.000) bij europese mannen geregistreerd werd, vind men relatief lage cijfers in Giekenland, Zweden, IJsland en Finland (< 15 / 100.000). Dezelfde spreiding vindt men ook terug voor het vrouwelijk geslacht, maar met lagere waarden (31). De sterftecijfers in Noord-Amerika bedroegen in de tweede helft van de jaren tachtig 18/100.000 bij mannen en 12-13/100.000 bij vrouwen. In de USA is colorectale kanker de tweede doodsoorzaak door kanker voor beide geslachten (20,23,32,33). Sinds een twintigtal jaar is voor vrouwen van 65 jaar en meer het risico ongeveer hetzelfde als voor borstkanker (20). De evolutie in Europa sinds de jaren '50 wordt gekenmerkt door grote verschillen in de sterftecijfers. Enerzijds was de sterfte door colorectale kankers zeer hoog in een eerste groep landen, zoals het Verenigd Koninkrijk, Zwitserland; België, Nederland, Frankrijk en Zweden. Hier zijn de voor leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfers stabiel gebleven en in sommige landen zelfs gedaald. Anderzijds vertoonden de meeste Zuid- en Oost-Europese landen dertig jaar geleden lagere sterftecijfers (<15/100.000) en het is in deze landen dat er een duidelijke stijging op te merken valt, vooral bij mannen. De variatie in het sterftepatroon is dus verminderd in Europa en de gemiddelde waarden zijn gestegen : 18-25/100.000 bij mannen en 13-20/100.000 bij vrouwen. In Nederland zijn de op leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfers door colorectale kanker gedurende de periode 1950-1990 met 61% gestegen bij mannen en 37% bij vrouwen (31). Een deel van deze 23 / 37

Colorectale kanker

variatie in de tijd valt misschien toe te schrijven aan coderingsverschillen, maar kan toch voor een groot deel toegeschreven worden aan verschillen in leefstijl waarvan voedingsgewoonten een belangrijk deel uitmaken.

24 / 37

Colorectale kanker

6 Preventie 6.1 Primaire Preventie De groei van een colorectale kanker is het gevolg van een "multistep" proces, beïnvloed door genetische- en omgevingsfactoren. De grote internationale verschillen laten vermoeden dat leefstijl een belangrijk deel van de oorzakelijke factoren uitmaakt. Een evenwichtig, hoofdzakelijk vegetarisch, dieet, met voldoende fruit en vezelrijke groenten, vetarm en met een beperkt alcoholverbruik, kan een goede bescherming bieden tegen colorectale kanker. Het eerste doel van de primaire preventie in dit domein is het gunstig beïnvloeden van de fysiologische processen in de darm (galzuurmetabolisme, bacteriële flora, pH, dilutie, versnellen van de transit). De voeding speelt daar een belangrijke rol in: de aanbevelingen van het programma "Europa Tegen Kanker" houden in het vetverbruik te verminderen, en meer groenten, fruit en plantaardige vezels te eten, zoals ook in de Vlaamse Gezondheidsdoelstellingen vermeld wordt. Deze voedingsstoffen werken in op de verschillende stadia van de adenoom-carcinoom sequentie. Veranderingen in de voedingsgewoonten kunnen de incidentie in een belangrijke mate verminderen (7, 35, 38).

6.2 Secundaire preventie: screening en vroegtijdige behandeling Hier streeft men naar het opsporen van de kankergezwellen in een zo vroeg mogelijk stadium, zodat een heelkundige behandeling nog een maximale slaagkans heeft. Er is echter momenteel geen bewijs dat screening de sterfte door colorectale kanker kan doen dalen. Vroegtijdige detectie kan immers de morbiditeit verminderen zonder uiteindelijk de overleving te verbeteren (12). Alhoewel screening vanaf 50 jaar aangeraden wordt (58) werd er tot nu toe nog eigenlijk geen consensus bereikt in deze materie. Er is niet genoeg "evidence" om een welbepaalde strategie uit te werken (15). Verscheidene soorten onderzoeken kunnen gebruikt worden in het kader van een systematisch screeningsonderzoek (15,36): a) Rectaal toucher: minder dan 10 % van alle darmkankers kunnen met deze methode opgespoord worden. Dit is dus een methode die in het kader van een bevolkingsonderzoek niet gebruikt kan worden. b) Opsporen van occult bloedverlies in de stoelgang (voortkomend uit gezwellen die gepaard gaan met bloedverlies). De validiteit van deze test staat niet vast: niet alle colorectale kankers gaan met bloedverlies gepaard en vele niet-kwaadaardige letsels doen dit wel. Verschillende studies geven uiteenlopende resultaten (12,16,26,32). Voorlopige resultaten van drie gerandomiseerde studies hebben toch een daling van de sterfte kunnen objectiveren in de gescreende groep. c) De flexibele sigmoïdoscopie gaat tot 60 cm, waar zich 50 tot 60% van de letsels bevinden. T.o.v. het opsporen van occult bloedverlies biedt deze methode het voordeel zeer gevoelig te zijn (gezwelletjes van 5 mm groot kunnen er mee gevonden worden), en veel meer specifiek te zijn. Bovendien kunnen met deze methode letsels uitgesneden worden, zodat ze tegelijk diagnostisch en therapeutisch is . Er zijn echter ook nadelen aan verbonden : de darm dient voorbereid te worden, er bestaat gevaar voor bloeding en perforatie, de interventie vergt veel tijd en ervaring. Zo liggen de kosten nogal hoog. De effectiviteit van screening door sigmoïdoscopie in het verminderen van de sterfte staat nog niet vast. De tot nu toe uitgevoerde studies leverden uiteenlopende resultaten op (36, 37, 38).

25 / 37

Colorectale kanker

d) Totale colonoscopie is waarschijnlijk de enige methode die grondig en betrouwbaar genoeg is om colonkanker en -poliepen op te sporen (26). De specificiteit en gevoeligheid zijn zeer hoog. Ze is diagnostisch en therapeutisch :adenomateuze poliepen en kankers kunnen er mee in een zeer vroeg stadium verwijderd worden. Het nadeel is dat er zowel van arts als van patiënt een belangrijke inspanning wordt gevraagd en dat de kosten hoog liggen (12). Sommige specialisten raden een colonoscopie om de 3 tot 5 jaar aan, andere vinden dit te kostelijk en tijdrovend, en beperken het gebruik ervan tot patiënten met een verhoogd risico. Een colonoscopie is aangewezen voor alle patiënten met occult bloedverlies of een afwijkend sigmoïdoscopisch onderzoek. In België werd één enkel onderzoek verricht naar de screening voor colorectale kanker, door het met de Hemocult test opsporen van occult bloedverlies in de stoelgang : Centrum voor Tumoren en Radiotherapie van de UCL (40). In de USA wordt een screeningstest aangeraden vanaf 50 jaar voor personen met een normaal risico (B recommendation : "fair evidence"), en opsporen van occult bloedverlies zowel als sigmoïdoscopie worden er als effectieve methoden beschouwd. Er bestaat echter ook daar geen consensus over welke de beste methode is noch over de optimale screeningsfrequentie. De "evidence" is onvoldoende om zich in dit kader uit te spreken voor of tegen het gebruik van jaarlijks rectaal toucher, bariumlavement of colonoscopie. In het Verenigd Koninkrijk heeft Atkin (41) een eenmalig onderzoek voorgesteld op 55-60 jaar door flexibele sigmoïdoscopie, waarbij dan verder onderzoeken volgen zo high-risk adenomen opgespoord worden (>1 cm en/of van het villeuze type). In Frankrijk werd onlangs, in 1998 een consensuscongres gehouden. Er werd geoordeeld dat, in strikt gecontroleerde omstandigheden, voor personen met een matig risico, het opsporen van occult fecaal bloedverlies kan gebruikt worden voor massascreening. Deze methode zou niet door een arts aan zijn individuele patiënten mogen aangeraden worden buiten het kader van een georganiseerde massascreening. De problematiek van de vraag van een individuele patiënt ligt op een ander vlak dan deze van een georganiseerd bevolkingsonderzoek (60). Een werkgroep van de Europese Gemeenschap (in het kader van "Europa tegen Kanker" 1992, herzien en behouden in 1996) komt tot het volgende besluit : 1. Opsporen van occult fecaal bloedverlies en rectosigmoïdoscopie vermindert beduidend de sterfte in de onderzochte groep t.o.v. de controlegroep. De Commissie vindt echter dat de huidig beschikbare informatie onvoldoende is om over te gaan tot het aanraden van een algemeen bevolkingsonderzoek. We moeten wachten op de resultaten van de lopende gerandomiseerde studies. 2. Personen met persoonlijke of familiale antecedenten (adenomata, ziekte van Crohn, ulcerohémorragische rectocolitis, familiale colorectale kanker, familiale polyposis) dienen gevolgd te worden in functie van hun persoonlijk risiconiveau.

26 / 37

Colorectale kanker

specifieke aanbevelingen voor bijzondere risicogroepen: persoonlijke of familiale antecedenten (van de franse consensusconferentie) : Zeer hoog risico: personen met een familiale geschiedenis van polyadenomatose, of een familie met erfelijke colorectale kanker zonder polyposis Aanbeveling: oncologisch-genetisch consult voor betroffen persoon en verwanten: zo persoon geen drager is van de familiale mutatie : volgen als een persoon met normaal risico. In geval van Familiale Polyadenomatosis : flexibele rectosigmoïdoscopie vanaf de puberteit tot 40 jaar In geval van Erfelijke Colorectale Kanker Zonder Polyposis : totale colonoscopie om de twee jaar vanaf 25 jaar, of vanaf 5 jaar vóór de leeftijd waarop de meest vroegtijdige diagnose bij verwanten werd gesteld ; jaarlijks gynaecologisch onderzoek. hoog risico: elke eerstegraadsverwante van een colorectale kanker patiënt jonger dan 60 jaar, of als twee eerstegraadsverwanten aangetast werden (op om het even welke leeftijd) Aanbeveling: screeningscoloscopie vanaf 45 jaar of vanaf 5 jaar vóór de leeftijd waarop de meest vroegtijdige diagnose bij betroffen verwante werd gesteld: Als het onderzoek normaal bleek volstaat een heronderzoek om de vijf jaar.

6.3 Activiteiten in België De primaire preventie van colorectale kanker berust hoofdzakelijk op een gezonde voeding. De Vlaamse KankerLiga en de Vereniging Tegen Kanker hebben reeds enkele brochures uigegeven in dit verband. Ook op provinciaal niveau worden acties ondernomen (42). Wat de algemene informatie in verband met voeding betreft, kunnen we verwijzen naar de WGO doelstellingen en het programma "Europa Tegen Kanker" dat voor een volwassene vijf porties fruit en groenten per dag aanraadt, d.w.z. 200 gr fruit, 200 gr gekookte groenten, 100 gr rauwe groenten (43). Andere publicaties hebben het meer in het bijzonder over colorectale kanker en behandelen leefstijl, vroege symptomen, opsporing en behandelingsmethoden (43-49). Het VACK (Vlaamse Adviescommissie voor Kankerpreventie) heeft in 1988 (50) volgende acties voorgesteld voor secundaire preventie: − Opsporen van occult bloed in de faeces bij alle personen met een verhoogd risico − Vanaf de leeftijd van 45 jaar jaarlijks onderzoek naar occult bloedverlies en rectaal toucher. Sindsdien (1998) heeft de Vlaamse Gezondheidsraad een advies uitgebracht over secondaire kankerpreventie door screening voor kanker waarin systematisch screenen enkel aanbevolen werd voor borst- en cervixkanker (werkgroep secondaire kankerpreventie).

27 / 37

Colorectale kanker

7 Behandeling Een heelkundige ingreep kan de meeste gezwellen in een vroeg stadium genezen (stadium A van Dukes)(12) : heelkundig verwijderen van de tumor, in combinatie met radiotherapie en voorbereidende medicatie (7). De peroperatieve sterfte ligt lager dan 5 %, in sommige centra zelfs minder dan 2 %. Lokale recidieven na een rectale resectie variëren van minder dan 5 % tot meer dan 30 %. Pre- of postoperatieve radiotherapie vermindert het risico op lokaal recidief van rectale kankers. Chemotherapie biedt in principe geen voordelen, maar de overleving van patiënten behandeld met 5fluorouracil en levamisole lijkt toch langer te zijn. 5-fluorouracil is de beste behandeling in een gevorderd stadium, maar heeft wel toxische neveneffecten

28 / 37

Colorectale kanker

8 Gezondheidsindicatoren en wetgeving De WGO heeft nog geen internationale indicatoren ontwikkeld in verband met colorectale kanker, maar onrechtstreekse aanwijzingen bieden informatie rond gezonde voeding, alcohol en tabaksgebruik en adequate lichaamsbeweging (51). In België bestaat er geen specifieke wetgeving in dit verband, maar meer algemene themata zoals voeding, lichaamsbeweging, rookgedrag enz … worden wel behandeld (52). Er staan ook een reeks aanbevelingen in het programma "Europa Tegen Kanker".

29 / 37

Colorectale kanker

9 Volksgezondheidsstrategieën Primaire preventie is de beste methode om colorectale kanker te vermijden. De westerse voedingsgewoonten verbeteren zou 30 à 40 % van de colorectale kankers kunnen voorkomen (38, 7). De gezondheidspromotiecampagnes "Europa Tegen Kanker" zijn daar een goed voorbeeld van. Een goede strategie zou er dan ook in bestaan de programma's die een gezonde voeding promoten te ondersteunen. Bevordering van lichaamsbeweging en sport kan hier ook een belangrijke rol spelen (53). Ook tabakspreventie is belangrijk. Dit alles heeft een gunstig effect, niet alleen op de incidentie van longkanker, maar op tal van andere aandoeningen, en dan wel deze die het zwaarst doorwegen: cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen, diabetes, …. Wat screening betreft, is het vastleggen van een strategie wat minder eenvoudig, door de tegenstrijdige resultaten van verschillende studies. Bij personen die een hoog risico lopen zal een regelmatig onderzoek (colonoscopie) uitgevoerd worden vanaf 40 (12,14, 39) of 45 jaar (60).

30 / 37

Colorectale kanker

10 Besluit Na longkanker bij mannen, en borstkanker bij vrouwen, is de colorectale kanker de meest voorkomendekankerlokalisatie in België. Incidentie- en de sterftecijfers in zijn vergelijkbaar met die van andere westerse landen. Sterfte en incidentie liggen hoger in het Vlaams Gewest dan in de rest van het land. De strategie voor de preventie van colorectale kanker is primaire preventie en vooral het bevorderen van lichaamsbeweging en een meer plantaardig, vezelrijke en vetarm voedingspatroon. Opsporen en verwijderen van poliepen helpen kanker te voorkomen. Maar er is tot nu toe geen enkele opsporingsmethode waarvan aangetoond werd dat ze de sterfte door colorectale kanker vermindert. Het is dus nog te vroeg om één of andere screeningstechniek of strategie aan te bevelen voor de bevolking met een normaal risico. Personen die een hoog risico lopen (adenomata, ziekte van Crohn, recto-colitis ulcero-hemorrhagica, familiegeschiedenis van familiale colorectale kanker, familiale polyposis) dienen gevolgd te worden in functie van het risico dat ze lopen.

31 / 37

Colorectale kanker

11 Bibliografie 1.Haelterman G. Nationaal Kankerregister : Kanker in België 1992-93 / fiches 1994.1998 2.Van der Veken J and Van Casteren V. Borst-, cervix-, prostaat-, huid- en colorectale tumoren. Registratie in 1990 door huisartsenpeilpraktijken.1992 3. Survival of Cancer Patients in Europe. International Agency for Research on Cancer, 1993; 4. Chu K.C., Kramer B.S., Smart C.R. - Analysis of the role of cancer prevention and control measures in reducing cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1991; 83: 1636-1643. 5. Hill M.J. - Aetiology of Colorectal Cancer: Current Concepts. Baillière's Clinical Gastroenterology 1989; 3: 567-592. 6. Potter J.D., Slattery M.L., Bostick R.M., Gapstur S.M. - Colon cancer : a review of the epidemiology. Epidemiology 1993; 15: 499-545. 7. Bueno de Mesquita, H.B., Jansen, J., Taal. Dikke darm- en endeldarmkanker. In: Volksgezondheid toekomst verkenning. De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode 1950-2010. Ed. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne, 1993, 265-272. 8. Kankerregistratie in de provincie Antwerpen.Incidentiejaar 1991. Antwerpen. IKSA, 1993; 9. Jensen, O.M., Parkin, D.M., Maclennan, R., Muir, C.S., Skeet, R.G. Cancer registration: principles and methods. Lyon. International Agency for Research on Cancer, 1991; 10. Muir, C.S. Waterhouse, J. Comparibility and quality of data: reliability and registration. In: Cancer Incidence in Five Continents, Vol.5. Ed. Muir C.S., Waterhouse J., Mack T., Powell J., Whelan S. Lyon: International Agency for Research on Cancer n°88, 1987, 45-49. 11.Haustermans K. Evaluatie van de Kankerregistraties in Vlaanderen. COOV / Min. Vlaamse Gemeenschap / KUL, 1994 12. Ransohoff D.F., Lang C.A. - Screening for Colorectal Cancer. N Engl J Med 1991; 325: 37-41. 13. Northover J., Murday V. - Familial Colorectal Cancer and Familial Adenomatous Polyposis. Baillière's Clinical Gastroenterology 1989; 3: 593-613. 14. Levin B. - Colorectal Cancer Screening. Cancer 1993; 72: 1056-1060. 15. Guide to Clinical Preventive Services. An Assessment of the Effectiveness of 169 Interventions . Baltimore. Williams, Wilkins, 1989; 47-55. 16. Mandel J.S., Bond J.H., Church T.R., en al. - Reducing Mortality from Colorectal Cancer by Screening for Fecal Occult Blood. N Engl J Med 1993; 328: 1365-1371. 17. Gambrell R.D. - Cancer in the Older Woman: Diagnosis and Prevention. Geriatrics 1988; 43: 27-36. 18. Doll R. - Are we winning the fight against cancer? An Epidemiological Assessment. Eur J Cancer 1990; 26: 500-508. 19. Higginson, J., Muir, C.S., Munoz, N. Human Cancer:Epidemiology and Environmental Causes. Cambridge. Cambridge University Press, 1992; 47-55. 20. Greenberg E.R., Baron J.A. - Prospects for Preventing Colorectal Cancer Death. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 11821184. 21. Hulka B.S., Stark A.T. - Breast cancer: cause and prevention. Lancen 1995; 346: 883-887. 22. Tomatis, L. Cancer: Causes,Occurrence and Control. Lyon. International Agency for Research on Cancer n°100, 1990; 15-30. 23. Giovannucci E., Rimm E.B., Colditz G.A., Ascherio A., Kearney J., Willett W.C. - A Prospective Study of Cigarette Smoking and Risk of Colorectal Adenoma and Colorectal Cancer in United States Men. J Natl Cancer Inst 1994; 86: 183-191. 24. Giovannucci E., Colditz G.A., Hunter D., Rosner B.A., Willett W.C., Speizer F.E. - A Prospective Study of Cigarette Smoking and Risk of Colorectal Adenoma and Colorectal Cancer in United States Women. J Natl Cancer Inst 1994; 86: 192-199. 25. Tuyns A.J., Kaaks R., Haelterman M. - Colorectal Cancer and the consumption of foods: a case-control study in Belgium. Nutr. Cancer 1988; 11: 189-204. 26. D'Haens G.R. - Colonpoliepen : Is Screening Noodzakelijk ? Tijdschrift voor Geneeskunde 1992; 48: 1487-1490. 27. Atkin W.S., Morson B.C., Cuzick J. - Long-term risk of Colorectal Cancer after excision of Rectosigmoid Adenomas. N Engl J Med 1992; 326: 658-662.

32 / 37

Colorectale kanker

28.Van Casteren V and coll. 10 années de médecins-vigie : enregistrement de la morbidité en België Institut pour l'Hygiène en l'Epidémiologie, Société Scientifuique de Médecine Générale, Ministère de la Santé Publique en de L'Environnement, Bruxelles 1991; 1-78. 29. Parkin, D.M., Muir, C.S., Whelan, S.L., Gao, V.T., Feerlay, J., Powell, J. Cancer Incidence in Five Continents, Vol 6. Lyon. IARC Scientific Publications N° 120, 1995; 30. Cancer in Belgium, 1987-1989, National Cancer Registry. Brussels. Belgian Cancer League, Ministry of Health and Environment, 1991 31. Lavecchia C., Lucchini F., Negri E., Boyle P., Maisonneuve P., Levi F. - Trends of cancer mortality in Europe,195589: I, Digestive sites. Eur. J. Cancer 1992; 28: 132-235. 32. Gregorio D.I., Lolachi P., Hansen H. - Detecting Colorectal Cancer with a large scale fecal occult blood testing program. Public Health Reports 1992; 107: 331-335. 33. Lang C.A., Ransohoff D.F. - Fecal Occult Blood Screening for Colorectal Cancer - Is Mortality Reduced by Chance Selection for Screening Colonoscopy. JAMA 1994; 271: 1011-1013. 34. Lavecchia C., Lucchini F., Negri E., Boyle P., Levi F. - Trends of cancer mortality in the Americas, 1955-1989. Eur. J. Cancer 1993; 29A: 431-470. 35. Wahrendorf J. - An Estimate of the Proportion of Colorectal and Stomach Cancers which might be prevented by certain changes in dietary habits. Int. J. Cancer 1987; 40: 625-628. 36. Hardcastle J.D. - Screening for Colorectal Cancer. Eur. J. Cancer 1992; 28: 1178-1180. 37. Selby J.V., Friedman G.D., Quesenberry C.P., Weiss N.S. - A Case Control Study of Screening Sigmoidoscopy and Mortality from Colorectal Cancer. N Engl J Med 1992; 326: 653-657. 38. Newcomb P.A., Norfleen R.G., Storer B.E., Surawicz T.S., Marcus P.M. - Screening Sigmoidoscopy and Colorectal Cancer Mortality. J Natl Cancer Inst 1992; 84: 1572-1575. 39. Schofield P.F., Jones D.J. - Colorectal Neoplasia - III : Treatment and Prevention. BMJ 1992; 304: 1624-1627. 40. Vandenbroucke-Van der Wielen A., Bourdon C., Delfose H., Maisin H. - Intérêt du Test Hémoccult pour le Dépistage et la Prévention du Cancer Recto-Colique. Louvain Med. 1985; 104: 391-397. 41. Atkin W.S., Cuzick J., Northover J.M.A., Whynes D.K. - Prevention of Colorectal Cancer by Once-Only Sigmoidoscopy. Lancen 1993; 341: 736-740. 42. Bleyen, L., Myny, K., De Backer, G. Prevention primaire. In: Witboek van de KankerLivre blanc de la lutte contre le borstkanker en België. Bruxelles: Association contre le Cancer, 1994, 53-97. 43. Un atout santé... des fruits en des légumes: 5 rations par jour. 1995; (Abstract) 44. Dikdarmkanker. Challenge 1993; 1-26. 45. Ziant, G. Alimentation: 100 vrai ou faux. Bruxelles. Association contre la cancer, 1995; 1-128. 46. Lederer, J. Alimentation en prévention du cancer. Comment corriger nos erreurs alimentaires. Bruxelles. Association contre le Cancer, 1995; 1-108. 47. Ziant, G. Lipids and Health. Proceedings of the second European Symposium on lipids and health: Lipids and cancer, lipids and cardiovascular disease. Brussels. Elsevier Science Publishers B.V. 1990; 1-289. 48. Vlaamse KankerLiga Een gezonde troef... groenten en fruit: 5 porties per dag. 1995 49. Belgisch Werk tegen Kanker Meer weten over... kankers van het maagdarmstelsel. 1995 50. Peeters, R., Matthyssen, M., Grivegnee, A., Vandenbroucke, A. Secundaire preventie. In: Witboek van de kankerbestrijding in België. Bilan en Perspectienen. Brussel: Vereiniging tegen Kanker vzw, 1994, 1-65. 51. Health for all targets. The health policy for Europe. Copenhague. WHO, Regional Office for Europe, 1991; 1-228. 52. Demeuse F., Drieskens S., Labeau M., et al. - Morbidat. CROSP / IHE 1995 53. Oliver R.T.D. - Screening for Colorectal Cancer. The Lancet 1993; 341: 1033 54. Austoker,J. Screening for Colorectal Cancer BMJ, vol 390 6 augustus 1994 55. Hardcastle, J.D., Chamberlain, J.O., Robinson, M.H.E., Moss, S.M., Amar, S.S., Balfour, T.W., James, P.D., and Mangham, C.M. Randomised controlled trial of occult fecal blood screening for colorectal cancer. The Lancet 148 (november 30):1472, 1996. 56. Kronborg, O., Fenger, C., Olse, J., Jorgensen, O.D., and Sondergaard, O. Randomised study of screening for colorectal cancer with fecal occult blood test. Lancet 348 (november 30):1467, 1996.

33 / 37

Colorectale kanker

57. M. Haelterman in Van Oyen, H, Tafforeau, J. (eds.) "Morbidités" épisérie N°5 CROSP / IHE Bruxelles 1995 dépôt D/1995/2505/31 58. U.S.Preventive Services Task Force Guide To Clinical Preventive Services, Baltimore:William & Wilkins, 1996 59. Food, Nutrition And Cancers : A Global Perspective, World Cancer Research Fund - American Institute for Cancer Research 1997 60. conférence de consensus 29-30 janvier 1998 : prévention, dépistage en prise en charge des cancers du colon. Paris 1998 Agence Nationale d'Accréditation et d'évaluation en Santé / Service Communication et Diffusion - 159 rue Nationale 75640 PARIS CEDEX 13

34 / 37