BIJLAGE D: BEVOLKINGSONDERZOEK NAAR BORSTKANKER
Rapportering van de werkgroep ter voorbereiding van de Gezondheidsconferentie
November 2013
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid
Koning Albert 1030 BRUSSEL
II-laan
35
bus
33
Tel. 02 553 35 00 - Fax 02 553 35 84
[email protected] http://www.zorg-en-gezondheid.be
SITUATIESCHETS Laatste update: Onderwerp:
Leden van de subwerkgroep:
Bevolkingsonderzoek naar borstkanker 27 november 2013 Gezondheidsconferentie over bevolkingsonderzoeken naar kanker van de baarmoederhals, borst en dikke darm Dr. Bart Garmyn (Domus Medica), voorzitter Dr. Margarete Mortier (UZ Gent, Radiologie) Dr. Hilde Engels (RIZIV) Dr. Luc Bleyen (CvKO) Prof. dr. Hubert Thierens controleorganisaties) Mevrouw Maaike Goekint (SKR)
(UGent;
namens
de
Prof. dr. Mireille Van Goethem (UZA, Radiologie) Mevrouw Liesbet Dejaegere (VIGeZ) Mevrouw Herlindis Moestermans (NVR) Dr. Ivan Van Der Meeren (Intermutualistisch College), tijdelijke vervanging van Dr. Elise Rummens Mevrouw Brigitte Boonen (Stichting tegen Kanker) Prof. Dr. H. Depypere & Dr. Femke Delporte, ter vervanging van Dr. Koen Traen (VVOG) Mevrouw Rosette Van Rossem (Pink Ribbon) De heer Jurgen Van Praet (Think-Pink) Dr. Andreas Van Steen (Tweede lezers) Dr. Ignace Boelaert (Eerste lezers) Dr. Patrick Martens (Centrum voor Kankeropsporing) Dr. Erwin De Clerck (VLK) Mevrouw Elke Eggerickx (Logo Antwerpen) Prof. Dr. Erik Van Limbergen (UZ Gasthuisberg, RadiotherapieOncologie) Dr. Pieter Vandenbulcke (VAZG) Verslaggever:
Reinhilde Van Eeckhoudt (VAZG)
Facilitatoren:
Dr. Renée Otter & Birgit Kerstens (HERA)
Inhoudsopgave Lijst van tabellen ............................................................................................................................................................ ii Lijst van figuren ............................................................................................................................................................ iii Lijst van afkortingen .................................................................................................................................................... iii 1 Borstkanker als uitdaging voor een preventief beleid .................................................................................... 1 1.1 Borstkanker als ziekte ................................................................................................................................. 1 1.1.1 Omschrijving van borstkanker ............................................................................................................. 1 1.1.2 Risico- en beschermende factoren ....................................................................................................... 1 1.1.3 Detecteerbare vroege of preklinische stadia....................................................................................... 3 1.1.4 Symptomen en diagnose........................................................................................................................ 4 1.1.5 Behandeling en prognose ...................................................................................................................... 5 1.1.6 Ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling ............................................. 6 1.2 Borstkanker als probleem voor de volksgezondheid ............................................................................ 7 1.2.1 Incidentie, prevalentie en mortaliteit ................................................................................................... 7 1.2.2 Beschrijving van de ziektelast .............................................................................................................11 1.2.2.1 Functionele beperkingen ............................................................................................................12 1.2.2.2 Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid ................................................................................12 1.2.2.3 Levenskwaliteit ............................................................................................................................13 1.2.2.4 Behandelingskosten.....................................................................................................................14 1.3 Mogelijkheden tot preventie van borstkanker ......................................................................................15 1.3.1 Borstkanker voorkomen......................................................................................................................15 1.3.2 Borstkanker tijdig opsporen................................................................................................................15 1.3.2.1 Screening.......................................................................................................................................15 1.3.2.2 Bewustwording voor vroege symptomen................................................................................19 1.4 Conclusie voor het beleid ........................................................................................................................20 2 (Inter)nationale beleid inzake kankerpreventie..............................................................................................20 2.1 Europese en internationale aanbevelingen............................................................................................20 2.2 Federale en Vlaamse bevoegdheden en taakverdeling ........................................................................22 3 Stand van zaken van preventie van borstkanker in Vlaanderen .................................................................24 3.1 Borstkanker voorkomen ..........................................................................................................................24 3.2 Borstkanker tijdig opsporen ....................................................................................................................25 3.2.1 Screening ................................................................................................................................................25 3.2.2 Bewustwording van vroege symptomen ...........................................................................................25 3.3 Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker...................................................................................26 3.3.1 Voortraject van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker ..........................................26 3.3.2 Doelgroep van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker............................................28 3.3.2.1 Exclusie .........................................................................................................................................29 3.3.2.2 Verhoogd risico ...........................................................................................................................29 3.3.3 Screeningsinstrument van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker ........................30 3.3.3.1 Sterktes en zwaktes .....................................................................................................................31 3.3.3.2 Alternatieven ................................................................................................................................31 3.3.4 Screeningsinterval van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker ..............................32 3.3.5 Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker .................................32 3.3.5.1 Selectie en uitnodiging ................................................................................................................33 3.3.5.2 Screeningstest/onderzoek..........................................................................................................33 3.3.5.3 Analyse/beoordeling...................................................................................................................34 3.3.5.4 Resultaatsmededeling ..................................................................................................................35
i
3.3.5.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde ......................36 3.3.6 Actoren en taakafbakening in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker ..................36 3.3.6.1 Vlaamse overheid ........................................................................................................................37 3.3.6.2 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker ..............................................38 3.3.6.3 Centrum voor Kankeropsporing vzw ......................................................................................39 3.3.6.4 Stichting Kankerregister .............................................................................................................42 3.3.6.5 Zorgverstrekkers..........................................................................................................................42 3.3.6.6 Mammografische eenheden .......................................................................................................43 3.3.6.7 Controleorganisaties ...................................................................................................................44 3.3.6.8 Ziekenfondsen .............................................................................................................................44 3.3.6.9 Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie & Logo's ....................44 3.3.6.10 Niet-gouvernementele middenveld- en patiëntenorganisaties .............................................45 3.3.6.11 Brumammo vzw ..........................................................................................................................46 3.3.7 Kosten van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker ..................................................47 3.3.7.1 Kosten voor deelnemers ............................................................................................................47 3.3.7.2 Kosten voor de overheden ........................................................................................................47 3.4 Nazorg bij afwijkend resultaat ................................................................................................................48 4 Evaluatie van preventie van borstkanker in Vlaanderen..............................................................................49 4.1 Borstkanker voorkomen ..........................................................................................................................49 4.2 Borstkanker tijdig opsporen ....................................................................................................................49 4.2.1 Sensibilisering en participatie ..............................................................................................................49 4.2.2 Kwaliteit .................................................................................................................................................53 4.2.2.1 Selectie en uitnodiging ................................................................................................................56 4.2.2.2 Screeningstest/onderzoek..........................................................................................................56 4.2.2.3 Analyse/beoordeling...................................................................................................................57 4.2.2.4 Resultaatsmededeling ..................................................................................................................58 4.2.2.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde ......................58 4.2.3 Goed bestuur.........................................................................................................................................59 4.3 Conclusie voor het beleid inzake bevolkingsonderzoek naar borstkanker ......................................59 5 Preventiestrategieën en actieplan voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker ................59 Bijlage 1: Relatieve risico’s voor borstkanker..........................................................................................................61 Bijlage 2: Beschrijving van TNM (7e editie) voor borstkanker ............................................................................62 Bijlage 3: Algemeen algoritme voor borstkanker bij vrouwen .............................................................................64 Bijlage 4: Risicobepaling: welke vrouwen hebben een verhoogd risico op borstkanker? ................................65 Bijlage 5: Taakverdeling en relaties tussen actoren betrokken bij bevolkingsonderzoek naar borstkanker..67 Bijlage 6: Gegevenskoppelingen voor bevolkingsonderzoek naar borstkanker ................................................69 Bijlage 7: Sterkte-zwakteanalyse van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker ..............................70 Referenties ....................................................................................................................................................................73
Lijst van tabellen Tabel 1: Overlevingsprognoses voor invasieve borstkanker in België (2004-2008) en het Vlaamse Gewest (1999-2008)..................................................................................................................................................................... 5 Tabel 2: Nieuwe diagnoses van invasieve borstkanker bij vrouwen in België (2010), per Gewest .................. 7 Tabel 3: Prevalentie van alle invasieve tumoren bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes................................................................................................................................................... 9 Tabel 4: Prevalentie van invasieve borstkanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes................................................................................................................................................... 9
ii
Tabel 5: Prevalentie van invasieve borstkanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode en leeftijdsgroep...........................................................................................................................................................10 Tabel 6: Overlijdens te wijten aan borstkanker bij vrouwen in België (2008), per Gewest.............................10 Tabel 7: Absolute risico op borstkanker voor vrouwen, per leeftijdscategorie .................................................17 Tabel 8: Wachttijden tussen uitnodiging en resultaatsmededeling voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker ...................................................................................................................................................................35 Tabel 9: Honoraria voor nemen en beoordelen van screeningsmammografie in België (2013) ....................48 Tabel 10: Percentage vrouwen (50-69 jaar) in Vlaanderen dat aangeeft een mammografie gehad te hebben laten uitvoeren in de afgelopen 2 jaren (2008), per inkomensklasse en opleidingsgraad .................................50 Tabel 11: Kwaliteitsparameters voor bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen (2012) ...........54
Lijst van figuren Figuur 1: Preklinische stadia van borstkanker .......................................................................................................... 3 Figuur 2: Overleving voor borstkanker in België (2004-2008), per pathologisch stadium................................ 6 Figuur 3: Incidentie van invasieve borstkanker bij vrouwen in Vlaanderen (2010), per leeftijdsgroep .......... 8 Figuur 4: Trend in incidentie van borstkanker bij vrouwen in België (2004-2010), per Gewest...................... 9 Figuur 5: Verloren potentiële jaren bij vrouwen ten gevolge van borstkanker in de leeftijdsgroep 1-74 jaar in het Vlaamse Gewest (2009-2010) .........................................................................................................................11 Figuur 6: Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker.......................................33 Figuur 7: Functies in de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker .............................................................37 Figuur 8: Taakverdeling binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker .....................................38 Figuur 9: Doorlooptijd tussen screening en resultaatsmededeling voor bevolkingsonderzoek naar borstkanker (2011-2013) ............................................................................................................................................53 Figuur 10: Verdeling van de gekende pTNM stadia van borstkankers binnen de gescreende populatie* en bij vrouwen die niet deelnamen aan het Vlaamse bevolkingsonderzoek (screeningsjaren 2001-2008).........56
Lijst van afkortingen ADH ADSEI BI BI-RADS BMI BRCA BVO BVR CA CEA CR CR CRi CT CvKO DALY DCIS DES DIR
Atypische ductale hyperplasie Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie Betrouwbaarheidsinterval Breast Imaging Reporting and Data System (instrument voor kwaliteitscontrole en indeling van resultaten van de mammografie) Body Mass Index (waarde die de verhouding tussen lengte en gewicht weergeeft) Breast Cancer (borstkankergen) Bevolkingsonderzoek Besluit van de Vlaamse Regering Cancer antigen (= kankerantigeen) Carcino-embryonaal antigeen Computed radiography (= computed radiografie) Crude rate (= bruto-incidentie of bruto-mortaliteit) Cumulatief risico Computertomografie Centrum voor Kankeropsporing Disability-Adjusted Life-Year (= levensjaren gecorrigeerd voor beperkingen) Ductaal carcinoma in situ Diethylstilbestrol Detectie-over-inductiegraad
iii
DR EPAAC ESR EU EUREF
EUSOMA FNAC GMD IARC ICD IDCA IMA KCE LCIS Logo LOK ME mGy MOC MRI NMR NUR OCMW O/E RIZIV RR SIS SKR SLNB TNM USD VAZG VIGeZ VLK VPJ VVOG WHA WHO WIV WSR
Direct radiography (= directe radiografie) European Partnership for Action Against Cancer (= Europese Partnerschap voor Actie tegen Kanker) European Standard Rate (= voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van Europese standaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren)) Europese Unie European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Services (= Europese referentieorganisatie voor kwaliteitsgarantie van borstscreening en -diagnostiek) European Society on Mastology (= Europese vereniging van borstkankerspecialisten) Fine needle aspiration cytology (= cytologische punctie) Globaal medisch dossier International Agency for Research on Cancer (= internationaal agentschap voor kankeronderzoek) International Classification of Diseases (= internationale classificatie van ziekten; 10e editie) Invasief ductaal carcinoom Intermutualistisch Agentschap Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Lobulair carcinoma in situ Loco-regionaal gezondheidsoverleg en -organisatie Lokaal overleg kwaliteitszorg Mammografische eenheid Milligray Multidisciplinair oncologisch consult Magnetic resonance imaging (= beeldvorming op basis van magnetische resonantie) Nucleaire magnetische resonantie Nationale Unie der Radiologen Openbare Centra voor Maatschappelijk Welzijn Intervalkankerincidentieratio (met O de geobserveerde intervalkankerincidentie en E de achtergrondincidentie) Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Relatief risico Sociaal identificatiesysteem Stichting Kankerregister Schildwachtklierbiopsie Tumour-Nodes-Metastases (Classificatie van maligne tumoren) US dollar (= Amerikaanse dollar) Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie Vlaamse Liga tegen Kanker Verloren potentiële jaren Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie World Health Assembly (= Algemene Vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie) World Health Organisation (= Wereldgezondheidsorganisatie) Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid World Standard Rate (= voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren))
iv
1 Borstkanker als uitdaging voor een preventief beleid 1.1 1.1.1
Borstkanker als ziekte Omschrijving van borstkanker
Borstkanker, een kwaadaardige tumor in de borst, is een heterogene aandoening. Er zijn verschillende types van borstkanker, met elk hun eigen karakteristieken en eigenschappen, zodat we niet kunnen spreken over één borstkanker. Het natuurlijke verloop van een tumor in de borst onderscheidt een goedaardig gezwela, een carcinoma in situb, een invasieve kanker (kwaadaardige tumor), en uitzaaiingen (metastasen). Sommige goedaardige gezwellen, evenals een carcinoma in situ, verhogen het risico op het ontstaan van een invasieve kanker. Volgens de 10de editie van de Internationale Classification of Diseases (ICD) wordt borstkanker gecodeerd als C50).
1.1.2
Risico- en beschermende factoren
Sommige vrouwen lopen een groter risico dan gemiddeld om borstkanker te krijgen. De voornaamste risicofactoren zijn de leeftijd: driekwart van borstkanker ontstaat na de leeftijd van 50 jaar, erfelijkheid : 5 tot 10% van de borstkankers houden verband met een afwijking (mutatie) in het “Breast Cancer”-gen (BRCA). Erfelijke vormen van borstkanker worden vermoed als verschillende verwanten van de vrouw (moeder, tante en/of zuster) borstkanker (gehad) hebben, vooral als de ziekte optreedt op jonge leeftijd (voor de menopauze). bijzondere hormonale omstandigheden: geen kinderen gekregen hebben; een eerste kind krijgen na de leeftijd van 30 jaar; de eerste menstruatie krijgen voor de leeftijd van 12 jaar; het gebruik van sommige hormonale vervangende therapieënc,d; een vroegtijdig (al kort na de aanvang van de puberteit) en langdurig gebruik van de pil. persoonlijke antecedenten van borstkanker of bepaalde borstaandoeningen, zoals de ziekte van Reclus (ook fibrocystische borstafwijking of mammaire dysplasie genoemd; een aandoening gekenmerkt door de aanwezigheid van meerdere cysten in beide borsten). Bijlage 1 lijst een aantal factoren op die het relatief risicoe (RR) om borstkanker te krijgen verhogen: een vrouw met postmenopauzaal overgewicht (hier gedefinieerd als body mass index > 35) heeft bijvoorbeeld 2 keer meer kans om borstkanker te krijgen dan vrouwen zonder overgewicht. Mogelijke, al dan niet bewezen, postmenopauzale risicofactoren worden hieronder besproken. Bewezen risicofactoren voor postmenopauzale borstkanker: Oestrogeen: Langere blootstelling aan oestrogeen door vroege menstruatie (d.i. vóór leeftijd van 11 jaar), late menopauze (d.i. na de leeftijd van 54 jaar), geen of late eerste zwangerschap (na leeftijd van 35 jaar) verhoogt de kans op het ontwikkelen van borstkanker: vrouwen met late menopauze lopen twee keer meer risico op borstkanker dan vrouwen die vroeg(er) in de Een voorafgaand goedaardig gezwel is geen noodzakelijke voorwaarde voor borstkanker. Het ductaal carcinoma in situ (DCIS) in de borst ontwikkelt zich in de melkgangen terwijl bij het lobulair carcinoma in situ (LCIS) abnormale cellen zich in de melkklieren bevinden. c Het relatief risico voor behandeling met enkel oestrogeen is 1,5 en voor combinatietherapie 1,75. Zie verdere uitleg hieronder en bijlage 1. d Na de rapportage van de Women's Health Initiative-studie in 2001 (zie later) daalde de consumptie van hormonale substitutietherapieën sterk, waarop een daling van de incidentie van borstkanker volgde bij vrouwen in de leeftijdsklasse 50-69 jaar. e Het relatief risico (RR) is de verhouding tussen twee absolute risico's, waarbij het absolute risico de verhouding is tussen het aantal keren dat iets voorvalt in een groep en het totale aantal van die groep. Een nadeel van RR is dat er niet uit kan afgeleid worden of het absolute risico (de waarschijnlijkheid op de ziekte) groot of klein is. a
b
1
menopauze terecht komen, en vrouwen die vroeg menstrueerden of hun eerste kind op latere leeftijd kregen of nooit zwanger waren, hebben zelfs een relatief risico dat drie keer hoger ligt dan voor vrouwen bij wie de menstruatie begon na de leeftijd van 11 jaar of die hun eerste zwangerschap hadden op jongere leeftijd (zie relatief risico in tabel in bijlage 1).1 Blootstelling aan straling: Blootstelling aan straling, bijvoorbeeld bij het maken van röntgenfoto’s of bij bestraling van de borst voor de behandeling van kanker, verhoogt het risico op borstkanker. Het risico op het ontwikkelen van borstkanker hangt af van de dosis van de straling en de leeftijd waarop de straling wordt gegeven. Het risico is het grootst als ioniserende straling wordt gebruikt op jonge leeftijd en vooral wanneer er blootstelling is bij snelle borstvorming.2,3 Alcohol: Het drinken van alcohol verhoogt het risico op borstkanker, dat bovendien stijgt als de hoeveelheid geconsumeerde alcohol stijgt.4,5,6,7,8 Vergeleken met vrouwen die nooit alcohol gebruiken, bedraagt het relatief risico op borstkanker 1,3 bij een gebruik van meer dan 2 standaardglazen alcohol (bier, wijn) per dag. Als de geobserveerde relatie tussen alcohol en borstkanker een causaal verband zou zijn, zou dit betekenen dat ongeveer 4% van alle borstkanker in de ontwikkelde landen veroorzaakt zou worden door alcohol. Overgewicht - obesitas: Het is belangrijk voor vrouwen om gewichtstoename te beperken en om een body mass index (BMI) tussen 18,5 en 24,9 na te streven. Er zijn duidelijke bewijzen dat postmenopauzaal overgewicht (BMI: 25-29,9) of obesitas (BMI > 30) een risicofactor is voor borstkanker. Het relatief risico op borstkanker in geval van postmenopauzaal overgewicht (BMI boven 30) is 2.9,10,11,12,13
Waarschijnlijke risicofactor voor postmenopauzale borstkanker: Beweging: Een hoog niveau van fysieke activiteit wordt geassocieerd met een kleiner risico op borstkanker, maar meer onderzoek is nodig naar de invloed van frequentie, intensiteit en duurtijd van de fysieke activiteit. Er wordt geschat dat inactiviteit 10-16% van alle gevallen van borstkanker veroorzaakt. Inactiviteit in combinatie met overgewicht zouden bijna 33% van alle borstkankergevallen verklaren. Het voordeel van fysieke activiteit om het risico op borstkanker te verminderen is onafhankelijk van het lichaamsgewicht.14,15,16,17,18 Onvoldoende bewezen risicofactoren voor postmenopauzale borstkanker: Voeding: Voeding wordt bestudeerd als een risicofactor voor borstkanker, maar het is onvoldoende bewezen dat een dieet met weinig vet of veel groenten en fruit borstkanker zal voorkomen. Meer onderzoek is nodig. Niettegenstaande is gezonde voeding belangrijk voor een goede gezondheid.19,20,21 Actief en passief roken van tabak: De relatie tussen actief roken van tabak of passief roken (het inademen van 'tweedehandsrook') en een verhoogd risico op het ontwikkelen van borstkanker is nog onduidelijk. Recente studies tonen aan dat actief roken (vooral bij jonge vrouwen) geassocieerd kan worden met een hoger risico op borstkanker, maar meer onderzoek is nodig.22,23,24,25,26 Orale contraceptiva & hormoonvervangende therapie: Orale contraceptiva worden reeds lang in verband gebracht met de vastgestelde toename van borstkanker. Meer onderbouwd onderzoek over de voor- en nadelen van orale contraceptiva is gewenst omdat individuele studies geen eenduidige resultaten geven voor wat het risico op borstkanker door gebruik van orale contraceptiva betreft. Een licht verhoogd risico op vroegtijdige borstkanker met de pil lijkt echter niet uit te sluiten op basis van een recente RIZIV-literatuurstudie over hormonale anticonceptie.27 Een meta-analyse van de Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, uitgevoerd op 54 studies in 25 landen, toonde een verhoogd risico van borstkanker bij postmenopauzale vrouwen die gedurende vijf jaar of langer hormonale substitutietherapie hadden genomen.28,29 In een grootschalige placebogecontroleerde en gerandomiseerde studie, de Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study, werd geen statistisch significante stijging van borstkanker ten gevolge van 2
hormonale substitutietherapie gevonden30, terwijl in de Women’s Health Initiative-studie het relatief risico op borstkanker in de groep met hormonale substitutietherapie 'oestrogeen+progestageen' 1,26 bedroeg, wat overeenkomt met 0,8 bijkomende gevallen van borstkanker per 1.000 vrouwen die gedurende 1 jaar behandeld werden.31 Deze toename is ongeveer even groot als de toename bij een vrouw die geen hormonen neemt en twee glazen alcohol per dag drinkt of meer dan 5 kg in gewicht is toegenomen. In de WHI-studie vond men na 10 jaar opvolging dat er significant minder borstkankers voorkwamen in de groep van vrouwen zonder baarmoeder die enkel oestrogeen namen (versus de placebogroep). Tevens was er een significante daling van de mortaliteit.32,33 Andere grote cohortstudies tonen aan dat de toename van incidentie van borstkanker bij gebruik van combinatiepreparaten afhankelijk is van het type progestageen.34 Natuurlijke progestativa hebben een veiliger profiel. Langetermijnbehandeling met hormoonsubstitutietherapie voor de behandeling van menopauzale klachten moet op regelmatig basis worden geëvalueerd. 35,36,37 Omgeving: Studies hebben (nog) niet aangetoond dat de blootstelling aan bepaalde stoffen in het milieu (zoals chemicaliën, metalen, stof en vervuiling) het risico op borstkanker verhoogt.38 Er zijn wel aanwijzingen dat shiftwerk of nachtwerk een risicofactor is op het ontstaan van borstkanker. Wellicht heeft het voortdurende verschuiven van het slaap-waakritme een effect op de hormoonhuishouding.
Het is bewezen dat borstvoeding en lichamelijke activiteit beschermende factoren zijn voor het ontstaan van borstkanker. Hoe langer de periode van het geven van borstvoeding, hoe hoger de bescherming.39 Vrouwen die regelmatig lichamelijk actief zijn, hebben naar schatting 20 tot 40% minder kans op borstkanker dan vrouwen die weinig lichamelijk actief zijn.40
1.1.3
Detecteerbare vroege of preklinische stadia
In het natuurlijke verloop van het ontstaan van borstkanker is er een periode waarop de tumor klinisch (d.i. bij lichamelijk onderzoek zonder gebruik te maken van apparatuur) niet zichtbaar of voelbaar is. Dit noemt men de preklinische of vroeg detecteerbare fase (zie figuur 1). Globaal gezien kan men stellen dat een beginnende afwijking er ongeveer 6 jaren over doet om zich te ontwikkelen tot een gezwel van 2 à 3 mm. Daarna duurt het nog enkele jaren vooraleer de tumor een diameter van 1 cm bereikt. Er zijn evenwel altijd uitzonderingen, afhankelijk van de agressiviteit van de tumor. Zo bestaan er tumoren die zeer snel groeien en zijn er tumoren waarvan de groei op een bepaald moment stopt, om nog onbekende redenen. Op een mammografie is de tumor meestal pas zichtbaar bij een diameter vanaf 2 à 3 mm. Figuur 1: Preklinische stadia van borstkanker
Bron: Centrum voor Kankeropsporing.
3
1.1.4
Symptomen en diagnose
Er is geen enkele afwijking die automatisch betekent dat het om borstkanker gaat. De aanwezigheid van een “knobbeltje” in de borst, pijn in de borst of vochtafvloeiing via de tepels zijn veranderingen die vrouwen het vaakst vaststellen. Het medische onderzoek omvat een visueel onderzoek en palpatie van de borsten. Bij een visueel onderzoek gaat men vooral op zoek naar een afwijking in de vorm of de omtrek van de borst, een kleurverandering van de huid of een afwijking aan de tepel. Dit onderzoek gebeurt in verschillende houdingen: met de armen naast het lichaam hangend, met de handen op het hoofd, met de handen in de heupen, en in liggende houding. Palpatie gebeurt voor elke borst en voor bepaalde plaatsen waar zich lymfeklieren bevinden (onder de armen, boven en onder de sleutelbeenderen). Pijn aan de borst kan verschillende redenen hebben en de pijn kan cyclisch zijn (voor de regels) of niet-cyclisch (in geval van bv. een abces of een cyste). Toch is het zelden een vroegtijdig teken van borstkanker. Leeftijd is een factor waardoor het risico op kanker toeneemt. Daarom dient men nog aandachtiger te zijn voor bovenvermelde klachten bij het ouder worden. Wanneer de arts borstkanker vermoedt, kan hij terugvallen op een reeks onderzoeken om zijn diagnose te bevestigen en, indien nodig, een uitzaaiingbalans op te stellen: Indien nog niet gebeurd, kan men een mammografie laten uitvoeren; Ter aanvulling op de mammografie kan een echografie aangewezen zijn; Met een fijne naald of met behulp van een micro-of macrobiopsie voert men een punctie uit: De fijnenaaldbiopsie (FNA) - Met dit onderzoek kan men cellen afnemen. Een punctie laat niet altijd toe om met zekerheid een diagnose te stellen en moet vaak worden aangevuld met een biopsie; Microbiopsie (of dikkenaaldbiopsie) - Onder plaatselijke verdoving neemt men met behulp van een grotere naald een groter stukje weg. Door microscopische analyse van het afgenomen weefsel kan met een grotere mate van zekerheid de diagnose gesteld en meestal het type van kanker bepaald worden. Een microbiopsie kan ook het verschil aantonen tussen een invasieve en een in situ kanker. Dit is belangrijk voor het plannen van het type van operatie en van de preoperatieve uitwerking; Macrobiopsie (of vacuümgeassisteerde dikkenaaldbiopsie, bv. Vacora) - Dit is een biopsie onder lokale verdoving die wordt uitgevoerd wanneer er op mammografie nieuwe verkalkingen in de borst zijn opgemerkt. Verschillende onderzoeken gaan op zoek naar eventuele metastasen met behulp van medische beeldvorming (radiografie van de longen, echografie van de lever, botscintigrafie, enz.). Door deze oppuntstelling stelt men een precieze diagnose en uitzaaiingbalans op en kan men voor de meest optimale behandeling zorgen. Domus Medica heeft de aanbevelingen voor verdere diagnostiek na een positieve screeningsmammografie samengevat (zie bijlage 3 in Domus Medica's aanbeveling voor borstkankerscreening).41 Voor het bepalen van de stadiëring (staging) van borstkanker worden de stadia gebruikt volgens de 7de editie van de Tumour-Nodes-Metastases (TNM)-classificatie voor maligne tumorenf. Binnen deze TNMclassificatie wordt rekening gehouden met zowel de grootte van de tumor, aantasting van regionale lymfeklieren alsook de aanwezigheid van metastasen op afstand. Op basis van al deze criteria wordt aan elke tumor een stadium toegekend. Deze stadia gaan van stadium 0 (in situ borsttumoren) tot stadium IV (metastasen op afstand). Stadium X wordt gebruikt als de primaire tumor niet kan beoordeeld worden. Een gedetailleerde beschrijving van de verschillende stadia is terug te vinden in bijlage 2. Deze stadia worden hieronder gebruikt voor analyse van de overlevingsprognoses (zie 1.1.5). De gedetailleerde TNM7-classificatie is te vinden in: Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds.) (2009). TNM Classification of Malignant Tumours. Seventh edition. November 2009, Wiley-Blackwell. De Stichting Kankerregister gebruikt de 5de editie van de TNM-classificatie tot en met incidentiejaar 2002, de 6de editie van incidentiejaar 2003 tot en met 2009 en de 7de editie sinds incidentiejaar 2010. f
4
1.1.5
Behandeling en prognose
Voor de behandeling van borstkanker wordt o.a. rekening gehouden met het stadium van de kanker, de grootte van de tumor en de borst, de plaats van de tumor in de borst, en de gezondheidstoestand van de vrouw, en doet men een beroep op chirurgie, radiotherapie, chemotherapie, hormoontherapie of op een combinatie van één of verschillende van deze behandelingsmethoden. Men opteert indien mogelijk voor borstsparende chirurgie (lumpectomie) in plaats van een volledige borstamputatie (mastectomie). Een mastectomie kan in een zelfde operatie of in een tweede tijd worden aangevuld met een borstreconstructie. Borstreconstructie moet met de patiënte worden besproken voor de operatie. Recent werden de klinische aanbevelingen voor behandeling van borstkanker geactualiseerd door het Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg, samen met het College voor Oncologie (zie ook bijlage 3 voor algoritme voor diagnose en behandeling van borstkanker bij vrouwen). Okselklieruitruiming (of axillacuretage) is niet altijd nodig, want bij minimale uitzaaiingen biedt deze agressieve ingreep meestal meer na- dan voordelen: okselklieruitruiming zorgt vaak voor ernstige neveneffecten zoals ongevoeligheid in de vingertoppen en een zware arm door vochtophopingen (zie functionele beperkingen in 1.2.2.1.), terwijl het risico op herval zeer laag blijft en de overlevingskansen niet verhogen.42 Als standaard wordt de klassieke volledige axillacuretage nu meestal vervangen door de verwijdering van de poortwachtklier of sentinelklier. Bij deze procedure wordt één (of hoogstens enkele klieren) verwijderd. Op deze manier vermijdt men complicaties van de axillacuretage. Een andere studie van het Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg heeft aangetoond dat de overleving van borstkanker wordt beïnvloed door de ervaring en kennis van het multidisciplinaire team, en dat het bijgevolg aanbevolen is om borstklinieken te erkennen en er zorg voor te dragen dat vrouwen met borstkanker in dergelijke borstkliniek terecht komeng.43 De belangrijkste prognostische factoren voor overleving van borstkanker zijn: afwezigheid van uitzaaiingen in axillaire lymfeknopen, tumorgrootte, lymfatische en vasculaire invasie van de tumor of axillaire lymfeknopen, histologische gradering, hormonale gevoeligheid en histologie. Globaal genomen heeft borstkanker een relatief goede prognose qua overleving: in het Vlaamse Gewest bedraagt de relatieve vijfjaarsoverleving, d.i. het gemiddelde percentage patiënten dat vijf jaar na de diagnose nog leeft, 86,5% voor vrouwen tegenover 76,2% voor mannen (tabel 1). Tabel 1: Overlevingsprognoses voor invasieve borstkanker in België (2004-2008) en het Vlaamse Gewest (1999-2008) Aantal Vastgestelde overleving* (%) Relatieve overleving** (%) personen die risico 1 jaar 3 jaar 5 jaar 10 jaar 1 jaar 3 jaar 5 jaar 10 jaar lopen België Mannen 342 89,5 79,2 64,2 93,2 89,3 78,2 Vrouwen 45.946 95,4 87,5 80,3 97,1 92,4 88,0 Vlaamse Gewest Mannen 443 89,4 74,7 62,7 42,4 93,1 84,1 76,2 61,9 Vrouwen 51.572 95,1 86,6 79,4 65,9 96,8 91,0 86,5 78,9 Bron: Stichting Kankerregister (2012). Cancer Survival in Belgium, Belgian Cancer Registry. Brussels, 2012. http://www.kankerregister.org/. Opmerking: * De vastgestelde overleving (absolute aantallen) is de overleving onafhankelijk van de doodsoorzaak. ** De relatieve overleving wordt gemeten als de ratio tussen de vastgestelde overleving in een groep patiënten en de verwachte overleving in een vergelijkbare groep van individuen uit de algemene bevolking.
Het Koninklijk Besluit van 20 juli 2007 introduceerde nieuwe regels om erkend te worden als borstkliniek. Elk ziekenhuis moet vanaf 2010 per jaar minstens 100 nieuwe patiënten chirurgisch behandelen. Bovendien moeten alle chirurgen die borstaandoeningen behandelen ook een volume van 50 chirurgisch behandelde patiënten per jaar bereiken. g
5
Borstkanker overleven is afhankelijk van het stadium bij diagnose. Uit figuur 2 kunnen we afleiden dat in België de vijfjaarsoverleving per pathologisch stadium varieert van 99,9% in stadium I tot 32,3% in stadium IV. Figuur 2: Overleving voor borstkanker in België (2004-2008), per pathologisch stadium
Bron: Stichting Kankerregister (2012). Cancer Survival in Belgium, Belgian Cancer Registry. Brussels, 2012. Opmerking: Het pathologische stadium is gebaseerd op de analyse van het weefsel dat operatief is verwijderd.
Het grootste deel van de patiënten met borstkanker wordt gediagnosticeerd met het pathologischeh stadium I of II (85,0% van alle patiënten met een gekend stadium), met een 5-jaarsoverleving van meer dan 90%. Als die tumoren pas in een later stadium ontdekt worden met uitzaaiingen in één of meerdere lymfeklieren (stadium II/III), daalt de overlevingskans en als de tumor uitgezaaid is in organen (stadium IV) dan is de relatieve vijfjaarsoverleving in België 32,3%. Wanneer het pathologische stadium niet gekend is (stadium X) bedraagt de 5-jaarsoverleving 66,5%. Uit onderzoek van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling blijkt dat de relatieve vijfjaarsoverleving voor borstkanker in België (en Vlaanderen) te vergelijken is met de overleving in andere westerse landen. Op basis van gegevens voor de periode 2002-2004 is de overleving in de Verenigde Staten van Amerika beduidend beter dan in België, en in het Verenigd Koninkrijk, Oostenrijk en Ierland slechter.44 De EUROCARE-studie, die gebaseerd is op patiënten die in de periode 1995-1999 gediagnosticeerd waren en gevolgd werden tot december 2003, komt tot dezelfde bevindingen.45
1.1.6 Ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling Borstkanker kan in een vroeg stadium worden opgespoord, waardoor de kans op uitzaaiingen kleiner is, de therapie mogelijk minder ingrijpend, de kwaliteit van leven beter is en de overlevingskans groter, maar er zijn ook ongunstige effecten verbonden aan het opsporen, diagnosticeren en vervolgens behandelen van borstkanker: Ongunstige effecten van vroegopsporing van borstkanker via een mammografie (zie ook 1.3.2.1): vals-negatieve resultaten: de kanker bestaat maar werd niet opgespoord; De ernst van de borstkanker wordt het meest accuraat bepaald door het pathologische stadium, dat daarom ook een meer betrouwbare prognostische factor is dan het klinische stadium. h
6
vals-positieve resultaten: bij de beeldvorming wordt een afwijking vastgesteld die bij verder onderzoek toch geen kanker blijkt te zijn; overdiagnose: door het bevolkingsonderzoek kunnen ook borsttumoren (vooral in situ tumoren) worden opgespoord die nooit verder groeien; intervalkankers i: bij 2 tot 3 op de 1.000 gescreende vrouwen wordt in de 2 jaar tussen de screening toch borstkanker geconstateerdj.46,47 Bijwerkingen ten gevolge van de behandeling: De (neven)effecten van radiotherapie en/of chemotherapie in de behandeling van borstkanker zijn zeer individueel. Sommige patiënten blijven sociaal/professioneel actief, anderen ondervinden echter veel hinder van klachten zoals vermoeidheid en misselijkheid. Via ondersteunende maatregelen kunnen deze bijwerkingen vrij goed onder controle worden gehouden. Een mogelijke bijwerking van het verwijderen van de okselklieren en vooral van de bestraling van de oksel is een lymfoedeem. De meest voorkomende functionele beperkingen ten gevolge van behandeling worden besproken in 1.2.2.1.
1.2 1.2.1
Borstkanker als probleem voor de volksgezondheid Incidentie, prevalentie en mortaliteit
Borstkanker (ICD-10-code C50) is in België en in Vlaanderen de meest voorkomende vorm van kanker. De vergelijking met registratiecijfers van enkele andere Europese landen suggereert dat België één van de hoogste incidentiecijfers heeft voor borstkanker bij vrouwen, met een incidentie van 106,2 per 100.000 persoonsjaren (WSR, zie tabel 2)k. Tabel 2: Nieuwe diagnoses van invasieve borstkanker bij vrouwen in België (2010), per Gewest Aantal Aandeel van BrutoIncidentie Cumulatief Gewest nieuwe borstkanker t.o.v. alle incidentie risico (CRi) ESR WSR diagnoses kankers§ (CR) Vlaanderen 5.731 34,4% 181,0 140,6 103,8 11,0% Brussel 927 35,0% 164,7 152,4 112,6 12,1% Wallonië 3.250 34,5% 180,7 147,0 108,5 11,7% België 9.908 34,5% 179,2 143,8 106,2 11,3% Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerkingen: CR: crude rate of bruto-incidentie (n/100.000 persoonsjaren). ESR: voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van de Europese standaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). CRi: Cumulatief risico voor 0-74 jaar (%). § Exclusief niet-melanoma huidtumoren.
Een intervalkanker is een kanker die gediagnosticeerd wordt bij een vrouw die deelnam aan het bevolkingsonderzoek, maar waarbij er op het moment van screening geen kwaadaardig gezwel kon worden vastgesteld, en die wordt ontdekt binnen de 2 jaar na een screeningsonderzoek. Niet elke intervalkanker is echter een gemiste kanker. Het kan zijn dat deze pas na het onderzoek is ontstaan of zichtbaar werd. j In Vlaanderen bedroeg het percentage intervalkankers na negatieve mammografie of positieve mammografie met negatief vervolgonderzoek (0-23 maanden) tijdens de screeningsjaren 2003-2007 0,29% (zie Jaarverslag van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen, Jaarrapport 2011). In Nederland worden binnen één jaar na het screeningsonderzoek gemiddeld 6 borstkankers per 10.000 onderzoeken gediagnosticeerd, en in het volgende jaar nog eens 14 (gemiddelde over de periode 1990-1996), wat betekent dat nog bij 2 van de 1.000 vrouwen borstkanker worden ontdekt in het 2-jaarsinterval tussen twee screeningsronden (zie studie van het Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker, 2005). k De voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (WSR, uitgedrukt in n/100.000 persoonsjaren) van borstkanker bij mannen was 0,8 in 2010 in Vlaanderen. i
7
In 2010 werden er in Vlaanderen 16.674 invasieve kankers (exclusief non-melanoma's van de huidl) gediagnosticeerd bij vrouwen waarvan 5.731 invasieve borstkankers (34,4% van het totale aantal kankers). Borstkanker komt zelden voor bij mannen (0,2% van alle kankers bij mannen).48 Van de 5.731 nieuwe diagnoses van borstkanker in 2010 (Vlaanderen) waren er 2.667 gediagnosticeerd in de leeftijdsgroep 50-69 jaar (46,5%). In de leeftijdsgroep 50-69 jaar zijn de incidentieratio’s ongeveer 3 keer hoger dan in de leeftijdsgroep 25-49 jaar. 78,3% van alle borstkankers in Vlaanderen komen voor na de leeftijd van 50 jaar. Onderstaande figuur toont de leeftijdspecifieke incidentie voor het aantal invasieve borstkankers in Vlaanderen per leeftijdscategorie: de incidentie neemt toe met de leeftijd om een piek te bereiken in de groep van 60-64-jarigen met een incidentie van 415,8/100.000 persoonsjaren. Het cumulatief risico (0-74 jaar) voor borstkanker bij vrouwen in Vlaanderen bedraagt 11%, wat betekent dat één vrouw op negen een invasieve borstkanker zal ontwikkelen voor de leeftijd van 75 jaar, dit in contrast met één op 1.000 mannen. In 2010 waren er in Vlaanderen 47 nieuwe gevallen van borstkanker bij mannen. Figuur 3: Incidentie van invasieve borstkanker bij vrouwen in Vlaanderen (2010), per leeftijdsgroep
Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerkingen: Leeftijdspecifieke incidentie uitgedrukt per 100.000 persoonsjaren.
Tot 2003 zien we in Vlaanderen een geleidelijke stijging van het aantal borstkankers per jaar, nadien doet zich een daling voor, mogelijks door de afname van het gebruik van hormoonsubstitutie in de menopauzem (figuur 4).49
De non-melanoma huidtumoren worden niet mee gerekend in de incidentiecijfers omwille van verschillende redenen: prognostisch zijn deze non-melanoma’s niet significant; de incidentie van non-melanoma's is heel hoog; de registratie is onvolledig (huidtumoren worden namelijk vaak bij de dermatologen verwijderd en komen niet in de registratiekanalen van SKR terecht). Het niet mee rekenen van de niet-melanoma’s wordt ook in andere landen toegepast, en bovendien zijn er zeer grote verschillen tussen verschillende landen o.a. omwille van de onvolledige registratie. Het mee rekenen van deze non-melanoma’s zou de incidentiecijfers vertroebelen. m Studies die in die periode werden gepubliceerd suggereerden dat hormoongevoelige borsttumoren die nog klinisch latent zijn na het beëindigen van hormoonsubstitutie stoppen met groeien of zelfs in regressie gaan. Hierdoor werd het voorschrijven van hormoonsubstitutie sterk verminderd. l
8
Figuur 4: Trend in incidentie van borstkanker bij vrouwen in België (2004-2010), per Gewest
Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerkingen: Gegevens voor Vlaams Gewest beschikbaar vanaf 1999, voor de andere gewesten en heel België vanaf 2004. WSR: Voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie volgens wereldstandaardpopulatie.
De prevalentie van kanker omvat alle personen die nog in leven zijn op een bepaalde datum en bij wie in een voorbije periode een vorm van kanker is vastgesteld. Kankerprevalentie wordt zowel bepaald door de kankerincidentie als de kankeroverleving. Zo zullen kankers met een hoge incidentie en een goede overleving een hoge prevalentie hebben, terwijl kankers met hoge incidentie maar met een slechte overleving een lage prevalentie hebben. De 5-, 10- en 15-jaarsprevalentiecijfers op 31/12/2010 voor alle invasieve tumoren voor vrouwen in het Vlaamse Gewest zijn weergegeven in tabel 3. Prevalentiecijfers specifiek voor borstkanker zijn weergegeven in tabel 4. De 5- en 10-jaarsprevalentie zijn telkens werkelijke cijfers. De 15-jaarsprevalentie omvat een schatting voor de laatste 3 jaar. Tabel 3: Prevalentie van alle invasieve tumoren bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes 5-jaar 10-jaar 15-jaar Aantal vrouwen (n) 53.384 89.773 115.033 Proportie (n/100.000) 1.678,7 2.823,0 3.617,3 Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/.
Op 31 december 2010 werd bij 1,7 % van de Vlaamse vrouwelijke populatie in de 5 jaar hieraan voorafgaand de diagnose van een invasieve kanker gesteld (tabel 3). Van deze 53.384 patiënten waren er 25.199 personen bij wie een invasieve borstkanker gediagnosticeerd werd (tabel 4). Dit komt overeen met een 5-jaarsprevalentie van 792 vrouwen per vrouwelijke populatie van 100.000. Dit wil zeggen dat 0,8 % van de Vlaamse vrouwen in de periode van 5 jaar voorafgaand aan 31/12/2010 de diagnose van invasieve borstkanker kreeg. Tabel 4: Prevalentie van invasieve borstkanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes 5-jaar 10-jaar 15-jaar 25.199 44.597 58.692 Aantal vrouwen (n) 792,4 1.402,4 1.845,6 Proportie (n/100.000) Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: Gegevens hebben betrekking op ICD-10-code C50.
9
De 5-, 10- en 15-jaarsprevalentiecijfers voor borstkanker op 31 december 2010 voor het Vlaamse Gewest per leeftijdsgroep zijn weergegeven in tabel 5. De prevalentie stijgt aanzienlijk met de leeftijd. Het percentage van vrouwen dat in de periode van 5 jaar voorafgaand aan 31/12/2010 de diagnose van borstkanker kreeg, stijgt zeer sterk van 0,5 % (30-49 jaar) naar 1,6 % (50-69 jaar) en loopt op tot 1,7 % (70 jaar en ouder). Tabel 5: Prevalentie van invasieve borstkanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode en leeftijdsgroep Leeftijdsgroep 5-jaar 10-jaar 15-jaar Aantal vrouwen (n) 31 35 38 0-29 jaar Proportie (n/100.000) 3,0 3,3 3,6 Aantal vrouwen (n) 4.134 5.854 6.559 30-49 jaar Proportie (n/100.000) 476,4 674,6 755,9 Aantal vrouwen (n) 12.661 22.891 30.200 50-69 jaar Proportie (n/100.000) 1.647,1 2.978,0 3,928,9 Aantal vrouwen (n) 8.373 15.817 21.894 70 jaar en ouder Proportie (n/100.000) 1.690,8 3.193,9 4.421,1 Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: Gegevens hebben betrekking op ICD-10-code C50.
Bij vrouwen is borstkanker de meest frequente doodsoorzaak door kanker in België (20,1% van alle overlijdens door kanker)n. Voor Vlaanderen zijn sterftecijfers beschikbaar t.e.m. 2010o en hieruit blijkt dat in 2010 in Vlaanderen 1.466 vrouwen het leven verloren ten gevolge van borstkanker. Tabel 6 toont de gegevens voor gans België voor 2008. De mortaliteit-incidentieratio voor borstkanker in Vlaanderen in 2010 was 26%, wat betekent dat globaal gezien een kwart van de vrouwen met borstkanker aan de ziekte overlijdt50 en contrasteert met de relatieve vijfjaarsoverleving van borstkanker voor vrouwen (86,5% in 2010). Tabel 6: Overlijdens te wijten aan borstkanker bij vrouwen in België (2008), per Gewest Gewest Aantal CR ESR WSR
Vlaanderen
1.361
43,6
28,8
19,9
CRi (%)
2,2%
Brussel 209 38,5 28,1 19,3 2,1% Wallonië 759 42,7 27,2 18,4 2,0% België 2.364 43,4 28,7 19,7 2,2% Bronnen mortaliteitscijfers: België: Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie. Vlaanderen: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Brussel: Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles. Bulletins statistiques de décès. Wallonië: Ministère de la Communauté française – Direction générale de la Santé – Cellule des statistiques des naissances et des décès Bulletins statistiques de décès. Opmerkingen: CR: crude rate of bruto-mortaliteit (n/100.000 persoonsjaren). ESR: voor leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit gebruik makend van de Europese standaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). CRi: Cumulatief Risico om te overlijden aan borstkanker voor de leeftijd van 75 jaar (%).
Dit resultaat ligt ietwat lager dan het VAZG-cijfer van 20,5%. SKR berekent dit cijfer op basis van de volgende ICD-10-codes: C50/(C00-C97 + myelodysplastische syndromen en myelodysplasieën), met C00-C97 voor alle maligne neoplasmata; myelodysplastiche syndromen en myelodospasieën zijn tumoren waaraan men ook kan sterven, maar hiervoor is er nog geen ICD-10-code. D37-D48, neoplasmata met onzeker of onbekend gedrag, worden niet mee ingerekend omdat dit geen invasieve tumoren zijn. C44 staat voor non-melanoma’s waaraan men heel zelden sterft en deze worden ook niet meegeteld. VAZG-gegevens voor sterfte door borstkanker worden daarentegen berekend als: C50/(D37-D48+C00-C97), wat het kleine verschil verklaart. o De cijfers voor 2010 zijn slechts deels beschikbaar, vandaar dat deze tabel de cijfers voor 2008 toont. De aantallen van overlijdens per gewest zijn gekend, en dus kan het cumulatieve risico berekend worden, maar de WSR en CRi zijn nog niet te berekenen omdat overlijdens per leeftijdsgroep nog niet beschikbaar zijn voor 2010. n
10
1.2.2
Beschrijving van de ziektelast
De totale economische impact van sterfte en morbiditeit ten gevolge van kanker wereldwijd bedroeg in 2008 895 miljard USD. Longkanker, dikkedarmkanker en borstkanker namen met respectievelijk 188 miljard USD, 99 miljard USD en 88 miljard USD het grootste deel van de economische kost voor hun rekening.51 In Europa alleen heeft kanker in 2009 in totaal 126 miljard euro kosten veroorzaakt, niet enkel wegens de ziekenhuisuitgaven en de kosten voor geneesmiddelen (51 miljard euro) maar vooral wegens de kosten omwille van productiviteitsverlies door vroegtijdige sterfte (geschat op 43 miljard euro), afwezigheid en invaliditeit (geschat op 9,43 miljard euro) en de verzorgingstijd die familie en vrienden aan de zieke spendeerden (geschat op 23,2 miljard). Longkanker (15% van de totale kosten ten gevolge van kanker), borstkanker (12%) en dikkedarmkanker (10%) hebben ook in deze studie van de 27 EU-landen de hoogste economische kost. Voor België werden de kosten ten gevolge van kanker op 3,2 miljard euro geschat, waarvan 1 miljard euro voor gezondheidszorg (of 3% van alle uitgaven in de gezondheidszorg) en meer dan 2 miljard euro ten gevolge van productiviteitsverlies en mantelzorg.52 De ziektelast (burden of disease) is de hoeveelheid gezondheidsverlies in een populatie die veroorzaakt wordt door ziekten. De ziektelast wordt uitgedrukt in Disability-Adjusted Life-Years (DALY's). De DALY kwantificeert gezondheidsverlies en is opgebouwd uit twee componenten: de jaren verloren door vroegtijdige sterfte en de jaren geleefd met ziekte. In hoge inkomenslanden bedroeg het geschatte verlies ten gevolge van borstkanker 1.828,9 DALY's, d.i. levensjaren gecorrigeerd voor (lichamelijke en psychische) beperkingen, of 73,9 miljard USD in economische waarde uitgedrukt.53 Voor West-Europa wordt de DALY voor borstkanker geschat op een verlies van 681 gezonde levensjaren per 100.000 vrouwen.54 In het Vlaamse Gewest zijn drie grote groepen van doodsoorzaken tezamen verantwoordelijk voor drie vierde van de verloren potentiële jaren (VPJ). Veruit de meeste verloren levensjaren worden toegeschreven aan kankers en andere neoplasmata (36,3% van alle doodsoorzaken voor mannen en 47,1% voor vrouwen), daarna volgen hart- en vaatziekten en uitwendige doodsoorzaken (suïcides en ongevallen). Kankers en ischemische hartziekten zijn belangrijk wegens het grote aantal overlijdens dat zij veroorzaken op latere leeftijd. Figuur 5: Verloren potentiële jaren bij vrouwen ten gevolge van borstkanker in de leeftijdsgroep 1-74 jaar in het Vlaamse Gewest (2009-2010)
Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Online: http://www.zorg-engezondheid.be/Cijfers/Sterftecijfers/Algemene-sterftecijfers/Verloren-potentiele-jaren-oorzaken-per-leeftijd/. Opmerking: Gemiddeld leeftijdsspecifiek cijfer voor 'verloren potentiële jaren', berekend t.o.v. levensverwachting.
11
Het aandeel van verloren potentiële jaren door borstkanker bedraagt 13% van het totale VPJ-cijfer. Vanaf 40 jaar begint de opmars van borstkanker bij vrouwen, die vooral zijn tol eist tussen 56 en 66 jaar (39% van alle verloren jaren door borstkanker). Er verschijnt al een kleinere piek rond de leeftijd van 50 jaar. Bijna twee derde van alle verloren potentiële jaren door borstkanker gaan verloren bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar, zijnde de doelgroep voor borstkankeropsporing (figuur 5). Voor het behandelen van borstkanker kunnen chirurgie, radiotherapie, chemotherapie en/of hormoontherapie voorgesteld worden, afhankelijk van het stadium waarin de ziekte zich bevindt en de algemene conditie en leeftijd van de patiënt. De impact van de ziekte en deze behandelingen op de patiënt wordt hier kort besproken.
1.2.2.1
Functionele beperkingen
De functionele lichamelijke beperkingen verschillen naargelang de voorgestelde behandeling van borstkanker: In geval van radiotherapie op de borst: rode en gevoelige huid (i.g.v. externe bestraling), een huidwonde (vergelijkbaar met een lichte brandwonde), jeuk, droge huid, pigmentaties, algehele vermoeidheid,... maar deze bijwerkingen en klachten verdwijnen meestal enkele maanden na het einde van de therapie. In geval van radiotherapie op de oksel: als na okselklierdissectie radiotherapie op de oksel plaatsvindt is lymfoedeem een zeer frequente complicatie die niet verdwijnt en zeker mutilerend is. In geval van chemotherapie: algehele vermoeidheid (bij 50 tot 90% van de patiënten)55, grotere vatbaarheid voor infecties, ontstoken mond, risico op bloedingen en de verschijning van hematomen, misselijkheid, braken en een gebrek aan eetlust, haaruitval, gewichtstoename (afhankelijk van het type medicatie)... Deze bijwerkingen hangen onder andere af van de medicijnen, de hoeveelheid en de duur van de behandeling, maar de meeste bijwerkingen zijn tijdelijk en nemen enkele maanden na de therapie geleidelijk af. Bepaalde bijwerkingen zoals vermoeidheid of doof gevoel in de vingers kunnen langer blijven aanslepen, of zelfs blijven, zeker bij behandeling met taxoïden. Bij vrouwen die nog niet in de menopauze zijn, wordt de menstruatie tijdens de behandeling soms onregelmatig of blijft deze achterwege. Dat betekent echter niet dat er helemaal geen kans is op zwangerschap. In geval van chirurgie: de meest voorkomende symptomen na een chirurgische ingreep zijn, aan de kant van de geopereerde borst, stijve nek-, arm- en schouderspieren, een jeukende hand, mogelijk een wondinfectie of hematoom, ongevoeligheid aan het litteken en de borst (late nawerkingen); een mogelijke bijwerking van het verwijderen van de okselklieren en vooral van de bestraling van de oksel is een lymfoedeem: 5 tot 10% van de vrouwen die een okselklieruitruiming gehad hebben, krijgen vroeg of laat last van een gezwollen arm en/of hand.56 In geval van hormoontherapie: symptomen die typisch zijn voor de menopauze (opvliegers, veel zweten, plotse humeurschommelingen, slapeloosheid, mogelijke pijnlijke coïtus ten gevolge van droge vagina). De functionele lichamelijke beperkingen verschillen, maar vermoeidheid is één van de vaak voorkomende en langdurige lichamelijke bijwerkingen. In een prospectieve cohortstudie in de Verenigde Staten werden functionele beperkingen ten gevolge van borstkankerbehandeling geassocieerd met een substantiële vermindering van algemene overlevingskansen, niet enkel borstkankerspecifieke overleving.57 Behalve de fysieke ongemakken die de medische behandeling meebrengt, kampen de meeste kankerpatiënten met allerlei zorgen, angsten en onzekerheden. Psychosociale ondersteuning wordt aangeboden door tal van patiëntenorganisaties, al dan niet specifiek toegespitst op kankerpatiënten.
1.2.2.2
Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid
De gevolgen van diagnose en behandeling van borstkanker kunnen aanleiding geven tot frequente en herhaalde afwezigheden van de patiënt tijdens de therapiemomenten of zelfs langdurig ziekteverzuim tijdens de herstelperiode: de primaire behandelingen van kanker (chirurgie, radiotherapie, chemotherapie, 12
gerichte therapie) zijn heel zwaar en kunnen zowel lichamelijke als psychische gevolgen hebben, met arbeidsongeschiktheid (en eventueel inkomensverlies) tot gevolg. Aangepast werk tijdens of na kankerbehandeling is soms noodzakelijk. Volgens binnen- en buitenlands onderzoek keert een meerderheid (60 à 80%) van de patiënten die kanker overleven en die vóór de diagnose aan het werk waren, terug naar het werk.58 In een Zweedse cohortstudie werd het ziekteverzuim gemeten als het totaal van de ziektedagen (beperkt in de tijd) en de dagen met een permanent verlaagd werkvermogen. Kankerpatiënten in alle diagnosegroepen hadden significant meer ziektedagen het jaar na de diagnose in vergelijking met de referentiegroep. Het grootste deel van het ziekteverzuim bij kankerpatiënten werd verklaard door de stijging van het aantal ziektedagen, met tot 7 keer meer ziektedagen na diagnose van borstkanker in vergelijking met overeenkomstige referentiegroepen. Drie maanden na de diagnose was meer dan 60% van de borstkankerpatiënten nog arbeidsongeschikt. Het aantal dagen met een permanent verlaagd werkvermogen was niet veel hoger bij patiënten met borstkanker dan bij de referentiegroepen.59 In een Nederlandse cohortstudie keerde 64% van degenen die kanker overwonnen terug naar het werk na 18 maanden, tegenover 24% na 6 maanden.60 Patiënten met hematologische kankers en degenen die chemotherapie kregen, scoorden het laagst op vlak van fysieke werkcapaciteit terwijl patiënten met urogenitale of gastro-intestinale kanker de hoogste scores van werkcapaciteit behaalden.61 Voor vele patiënten is het moeilijk om meteen weer voltijds het werk te hervatten na kanker overwonnen te hebben: volgens een studie in het Verenigd Koninkrijk had twee derde nog last van vermoeidheid en gebrek aan vertrouwen bij de werkhervatting.62 In België bestaat in de privésector een systeem van toegelaten arbeid zodat mensen hun werk deeltijds kunnen hervatten, maar extra beleidsondersteunde overheidsmaatregelen zijn gewenst. De Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK) werkte daarvoor recent een pakket met beleidsvoorstellen over werkhervatting na kanker uit.63
1.2.2.3
Levenskwaliteit
De prognose van borstkanker is vrij goed met een vijfjaarsoverleving van 86,5% voor vrouwen in het Vlaamse Gewest. Het merendeel van die vrouwen heeft nog een goede levenskwaliteit. Een onderzoek door het Integraal Kankercentrum Zuid Ruim in Nederland toonde aan dat (ex-)kankerpatiënten die 5 tot 15 jaren geleden de diagnose kregen hun kwaliteit van leven als 'goed' beoordelen, ondanks de aanwezigheid van lichamelijke klachten zoals lymfeoedeem of vermoeidheidp. 80% van de vrouwen zegt dat minstens één aspect van hun leven positief gewijzigd is als gevolg van de borstkanker, zoals hun visie op het leven, hobby's en sociale contacten.64 De lichamelijke en geestelijke gevolgen van kankerbehandelingen zoals chirurgie, radiotherapie, chemotherapie en gerichte therapie kunnen de levenskwaliteit van de patiënt aantasten (zie boven). In overleg met het multidisciplinaire team kan in Vlaanderen een individueel, multidisciplinair revalidatieprogramma aangeboden worden dat een groter lichamelijk welzijn en ondersteuning bij familiale, sociale en professionele wederopname beoogt. Dit programma bestaat uit een combinatie van oefentherapieq, psychologische, sociale en relationele begeleiding en advies over de juiste voeding en leefstijl; soms omvat dit programma ook informatiesessies over terugkeer naar werk. Onderzoek over het effect van zo’n programma’s is schaarsr.65 Een recent overzicht van het Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg toonde aan dat er weinig studies van goede kwaliteit zijn die het effect van oefentherapie op patiënten tijdens of na chemo‐ en radiotherapieonderzoeken onderzoeken: er bleek geen Behandeling met chemotherapie verhoogde de kans op vermoeidheid met een factor 5, zelfs 10 jaar na diagnose. Oefentherapie of fysieke training wordt gedefinieerd als aërobe oefeningen (bv. wandelen, fietsen) en krachttraining (bv. spierversterkende oefeningen). r Momenteel loopt in UZ Gasthuisberg een studie voor het RIZIV over revalidatieprogramma's bij patiënten met gynaecologische kanker (Kanactief). p q
13
consistent bewijs te zijn voor de voordelen van oefentherapie op, bijvoorbeeld, levenskwaliteit, maar fysieke training bleek ook niet schadelijk te zijns.66
1.2.2.4
Behandelingskosten
Kosten voor behandelingen zoals radiotherapie, chemotherapie, hormoontherapie, chirurgie en de voorafgaande consultaties en opvolgingsbezoeken worden door de ziekteverzekering gedekt; de patiënt betaalt het remgeld. De uitgaven voor kankerzorg zullen de komende jaren sterk blijven stijgen. Volgens een schatting van het Amerikaanse National Cancer Institute zullen de kosten van de kankerbehandeling stijgen van 125 miljard dollar in 2010 tot minstens 158 miljard dollar in 2020, een stijging met 27%, die deels te verklaren is door de stijgende kankerincidentie ten gevolge van de veroudering van de bevolking, door de nieuwe technologieën voor kankerdiagnose en -behandeling (radiotherapie en chirurgie), maar vooral door de kankergeneesmiddelen.67 De nieuwe generatie doelgerichte kankerbehandelingen zal naar schatting 50 à 100.000 eurot per patiënt kosten. Een studie van de Vlaamse Liga tegen Kanker boog zich over de toekomstige betaalbaarheid van kankerbehandelingen in Vlaanderen en heeft enkele voorstellen m.b.t. ontwikkeling van innovaties in de kankerbehandeling, toegankelijkheid van de innovaties en het gebruik van de innovatie in de dagelijkse praktijk van de kankerbehandeling uitgewerkt.68 Het Onderzoeksinstituut voor Arbeid en Samenleving (HIVA) voerde in 2011 in opdracht van de Vlaamse Liga tegen Kanker een onderzoek uit naar de medische en niet-medische kosten ten laste van kankerpatiënten in België. Voor de kostenramingen werd de databank van medische verstrekkingen van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten geraadpleegd. Rekening gehouden met eventuele tussenkomsten en tegemoetkomingen van de ziekteverzekering, werd een raming gemaakt van de uitgaven aan medische kosten die volledig ten laste vallen van de kankerpatiënten. Darmkanker en leukemie zijn de duurste vormen van kanker, gevolgd door borst- en longkanker, terwijl prostaatkanker getypeerd wordt met de laagste geregistreerde kosten ten laste van de patiënt. Na vergelijking van de medische kost van kankerpatiënten met de controlegroep blijkt dat een gemiddelde kankerpatiënt uit de steekproef een medische kost moet dragen die drie maal zo hoog ligt als de controlegroep. Regionale verschillen worden voor het merendeel gedetecteerd in de hoogte van de eigen bijdrage van de kankerpatiënten uit het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Naargelang de behandelingsfase is de omvang van de (netto-)medische kosten ten laste van de kankerpatiënt in Vlaanderen verschillend: In de prediagnostische fase (vanaf 3 maanden voor de diagnose) bedraagt de gemiddelde kost 125,1 euro per maand (voornamelijk voor heelkunde, kosten voor het ziekenhuisverblijf en speciale prestaties); In de acute fase (tot 6 maanden na de diagnose) zijn de kosten gemiddeld 215,9 euro/maand (voor heelkunde, ziekenhuisverblijf en niet-terugbetaalbare farmaceutische prestaties); In de chronische fase (vanaf einde acute fase tot twee jaar na diagnose) is er maandelijks nog een gemiddelde kost van 43,6 euro per maand. De eigen bijdrage van de patiënt betreft in deze fase voornamelijk raadplegingen, terugbetaalbare geneesmiddelen en heelkunde); In de terminale fase (de laatste twee maanden voor het overlijden) is er een kost van gemiddeld 131,4 euro in de voorlaatste maand voor het overlijden en 126,4 euro in de laatste maand voor het overlijden. De eigen bijdrage wordt in deze fase voornamelijk bepaald door de kosten van het ziekenhuisverblijf, de niet-terugbetaalbare farmaceutische producten en de erelonen voor medische permanentie.69,70 Werkhervatting als uitkomstmaat komt niet aan bod in dit rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. t Dit is een ruwe schatting, gebaseerd op een prevalentie van 50 à 100.000 kankerpatiënten met een nog nietingevulde medische nood, indien die elk één doelgerichte behandeling zouden krijgen aan de huidige prijzen. De huidige prijs van een behandeling van een patiënt gedurende 1 jaar met een innovatief geneesmiddel bedraagt ongeveer 50.000 euro. (www.riziv.be). s
14
Afhankelijk van de bovenvermelde lichamelijke en psychische bijwerkingen zoeken patiënten naar individuele begeleiding of steun bij lotgenoten. Tot 80% van alle kankerpatiënten gaan, naast de klassieke behandeling, op zoek naar aanvullende of alternatieve therapieënu, waarvan ze de kosten (meestal) volledig zelf moeten dragen. De kost van deze behandelingen is onmogelijk te bepalen, omdat het gebeurt zonder controle.
1.3 1.3.1
Mogelijkheden tot preventie van borstkanker Borstkanker voorkomen
Primaire preventie of gezondheidsbevordering is gericht op het voorkomen van of interfereren met een aantal oorzakelijke factoren.71 Het beperken van risicofactoren van kanker kan helpen om bepaalde vormen van kanker te voorkomen. Leefstijlgebonden risicofactoren zoals overgewicht, onvoldoende lichaamsbeweging, en/of alcohol beïnvloeden de algemene gezondheid en overstijgen het probleem van borstkanker. In de meeste gevallen kan er geen specifieke oorzaak worden aangetoond bij vrouwen met borstkanker, maar leefstijl is vermoedelijk een beïnvloedbare risicofactor om borstkanker te ontwikkelen: meerdere onderzoekenv spreken over mogelijke verbanden tussen het risico op borstkanker en een voeding rijk aan verzadigde vetten, gewichtstoename na de menopauze, een overmatig verbruik van alcoholische dranken en/of een gebrek aan fysieke activiteit. Preventief wordt aangeraden, o.a. in de Europese Code tegen Kanker (zie hoofdstuk 2.1), om het verbruik van alcoholische dranken sterk te beperken (maximaal 1 glas per dag), een meer evenwichtig voedingspatroonw aan te nemen, overtollige kilo’s te vermijden en fysiek actief te zijn. Preventie biedt spijtig genoeg geen 100% waarborg maar is alleszins gunstig voor het behoud van een goede gezondheid. Bepaalde risicofactoren voor borstkanker72, zoals genetische voorbeschiktheid, kunnen niet beïnvloed worden. Risicofactoren zoals het gebruik van hormonen en de blootstelling aan straling bij medische beeldvorming zijn medisch geïnduceerd en hier is het belangrijk dat arts en patiënt voor- en nadelen tegenover elkaar afwegen.
Doelmatigheid: een gezonde leefstijl en de daaraan verbonden primaire preventie blijken onvoldoende te zijn om nieuwe gevallen van borstkanker te vermijden. Daarom is secundaire preventie belangrijk om de aandoening in een vroeg stadium op te sporen zodat die tijdig behandeld kan worden. Om borstkanker te voorkomen moet er ook de nodige aandacht zijn voor mannen en vrouwen met een verhoogd familiaal risico.
1.3.2 1.3.2.1
Borstkanker tijdig opsporen Screening
Het objectief van secundaire preventie via screening is het opsporen van de aandoening vooraleer klinische symptomen ontstaan waardoor de kans op een succesvolle behandeling stijgt. De mogelijkheden om borstkanker in een vroegtijdig stadium op te sporen kunnen op verschillende manieren: hetzij via case finding, waarbij de arts, op individuele wijze en niet systematisch, een aantal patiënten doorverwijst voor een onderzoek naar een belangrijke aandoening waar de patiënt op dat moment niet voor komt en/of geen klachten van heeft, hetzij via een georganiseerd bevolkingsonderzoek. Indien screeningsonderzoek georganiseerd verloopt voor de ganse of gedeeltelijke populatie spreekt men van bevolkingsonderzoek. In dit geval zijn er
Hierover zijn geen referenties beschikbaar. De personen die de Kankerfoon van de Stichting tegen Kanker contacteren stellen wel vaak vragen over niet-klassieke kankerbehandelingen (geen precieze cijfers beschikbaar). v Referenties naar de studies staan hierboven (zie 1.1.2) bij de bewezen en waarschijnlijke risicofactoren voor postmenopauzale borstkanker. w Een gezond evenwichtig voedingspatroon wordt gekenmerkt door veel fruit, groente en producten op basis van volkorengranen. u
15
kwaliteitscontroles op de verschillende stappen in het proces en wordt een hoge participatie van de doelgroep nagestreefd. Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker door middel van een mammografie heeft tot doel de morbiditeit en mortaliteit door borstkanker te verminderen. Door tijdig vaststellen wordt de kans op herstel na behandeling groter. Aan goed georganiseerd bevolkingsonderzoek (BVO) worden een aantal eisen gesteld, waarbij verwezen wordt naar de criteria van Wilson & Jungner: het betreft een belangrijk gezondheidsprobleem; het natuurlijk verloop van de ziekte moet bekend zijn; er bestaat een goede en kwaliteitsvolle test voor screening, die goed hanteerbaar is, reproduceerbaar, met een voldoende hoge gevoeligheid en specificiteit, en een hoge voorspellende waarde heeft; de test moet aanvaardbaar zijn voor de doelpopulatie; de kosten verbonden aan de screening moeten aanvaardbaar zijn; en er bestaat een efficiënte behandeling die toegankelijk is voor de gescreende bevolking. Met betrekking tot borstkanker is de consensus dat mammografieën om de twee jaar bij vrouwen van 50 tot 69 jaar meer voor- dan nadelen hebben en een aantal levens kunnen redden (zie 3.3.3). Bij de meerderheid van de personen die zich laat screenen stelt men echter geen borstkanker vast, wat betekent dat deze deelnemers geen direct persoonlijk gezondheidsvoordeel van deelname aan het bevolkingsonderzoek zullen hebben. De bijdrage van mammografische screening aan de vermindering van borstkankersterfte is in de afgelopen jaren het onderwerp van veel discussie geweest en roept controverses op. Met een kwaliteitsvol borstkankeropsporingsprogramma is op bevolkingsniveau een vermindering van de sterfte door borstkanker mogelijk van 25 tot 30%, aldus een KCE-studie uit 2005.73 Voor Vlaanderen kan dit betekenen dat jaarlijks 300 tot 400 vrouwen minder sterven aan borstkanker. Om dit voordeel te realiseren is een hoge deelname van de vrouwen uit de doelgroep vereist: bij een deelname van 70%, zou de sterftedaling 28% bedragen en bij een deelname van 60% zou de daling kleiner zijn dan 20%.74 Volgens een studie uit 2009 reduceert screenen op borstkanker met mammografie de borstkankergerelateerde mortaliteit met 16% bij vrouwen onder de 50 jaar terwijl dit voor vrouwen ouder dan 50 jaar stijgt tot 23% (studies met 13 jaar follow-up).75 In 2012 bleek uit een Zweedse studie dat mammografie weinig of geen effect had op de sterfgevallen van borstkanker.76 Een recente Cochranereview vond na 10 jaar eveneens geen effect van screening op de totale kankersterfte, waaronder borstkanker.77 In oktober 2012 concludeerde een panel van deskundigen onder leiding van Michael Marmot daarentegen dat er in het Verenigd Koninkrijk een relatieve vermindering van 20% van borstkankersterfte is bij vrouwen die deelnemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.78 Het panel stelde wel vast dat Britse vrouwen die deelnemen drie keer zoveel kans hebben om behandeld te worden voor een tumor die hen anders niet zou geschaad hebben.79 Onderzoekers aan de universiteit van Oxford analyseerden sterfte voor en na introductie van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in 1988x, vonden geen bewijs dat de sterftedaling constant groter was bij vrouwen in de leeftijdsgroepen die waren gescreend dan bij niet-gescreende vrouwen in dezelfde periode en concludeerden dat mammografische screening tot nu toe geen enkel effect gehad heeft op de borstkankersterfte op populatieniveau in Engeland.80 Deze auteurs merkten ook op dat de onderzoeken die in het Marmotrapport gebruikt werden allemaal ten minste twee decennia geleden uitgevoerd werden en dat het effect van borstkankerscreening op daling van de sterfte vooral moet gezien worden in het licht van de verbeteringen in de behandeling van borstkanker en de technologische vooruitgang in de mammografische screening tijdens de afgelopen 20 jaren.81 Uit een recente studie van individuele gerandomiseerde trials en meta-analyses bleek dan weer dat er een statistisch significante vermindering is van de sterfte in alle leeftijdsgroepen die uitgenodigd werden voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Onder de bevestigde sterfgevallen ten gevolge van invasieve borstkanker, was 29% van de vrouwen gescreend (19% screeningsgedetecteerde en 10% intervalkankers), terwijl 71% behoorde tot de groep van niet-gescreende vrouwen (6% had de laatste screeningsmammografie langer dan 2 jaar geleden Het onderzoek is gebaseerd op gegevens van de Oxford-regio tussen 1979 en 2009, omdat - in tegenstelling tot de rest van Engeland - in deze regio alle doodsoorzaken (en niet alleen de onderliggende oorzaak) zijn opgenomen op de overlijdensakten. x
16
en 65% was nooit gescreend). In deze studie was de mediaanleeftijd bij diagnose van dodelijke borstkanker 49 jaar, tegenover 72 jaar bij sterfte die niet door borstkanker veroorzaakt was en daarom wordt geconcludeerd dat initiatie van regelmatige borstkankerscreening vóór de leeftijd van 50 jaar moet aangemoedigd worden om de sterftevermindering en het aantal gewonnen levensjaren te maximaliseren.82 Het debat over de leeftijdsgrenzen voor de uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, vanaf 50 jaar zoals internationaal aanbevolen (zie 3.3.2) of toch vroeger, blijft hierdoor geopend. In het kader van de geïnformeerde keuze en de daarbij horende beslissing om al dan niet te participeren aan het bevolkingsonderzoek naar kanker is ook het absolute risico van belang. Ongeacht of een vrouw gescreend wordt op of behandeld wordt voor borstkanker, blijft het risico bestaan dat ze overlijdt aan borstkanker. Het absolute risico meet het verschil tussen het risico zonder screening en dat i.g.v. regelmatige screening (tabel 7). Het absolute risico varieert per leeftijdscategorie en daalt met 0,13% voor vrouwen van 50 tot en met 69 jaar die gescreend worden. Tabel 7: Absolute risico op borstkanker voor vrouwen, per leeftijdscategorie Risico zonder Risico i.g.v. Absolute risico screening regelmatige screening Van 50 tot en met 69 jaar 0,13% 0,64% (1 op 155) 0,51% (1 op 196) Van 40 tot en met 49 jaar 0,05% 0,32% (1 op 313) 0,27% (1 op 370) Van 70 tot en met 74 jaar 0,22% 0,68% (1 op 146) 0,46% (1 op 217) Bron: The Canadian Task Force on Preventive Health Care (2011). Should I be screened with mammography for breast cancer? [1] for women aged 40-49 years; [2] for women aged 50-69 years; [3] for women aged 70-74 years, (folders).
Voor de leeftijdscategorie van 40-49-jarigen bedraagt de daling van het absolute risico slechts 0,05%, wat verklaart waarom bevolkingsonderzoek naar borstkanker voor deze leeftijdsgroep niet aanbevolen wordt indien er geen verhoogd familiaal risico is. Het verwachte voordeel van borstkankerscreening voor deze leeftijdsgroep is onzeker en de schattingen gebaseerd op de literatuur en de Belgische gegevens doen uitschijnen dat de negatieve effecten aanzienlijk zijny. Bijgevolg wordt ook in België en Vlaanderen een georganiseerde opsporing door middel van mammografie bij symptoomloze vrouwen van 40 tot 49 jaar, en die niet tot een groep met een verhoogd risico behoren, niet aanbevolenz.83 Voor de 70-74-jarigen is het absolute risico het hoogst, nl. 0,22%, maar de invloed van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker op de levenskwaliteit van deze vrouwen is onzeker (onvoldoende bewijskracht), en daarom wordt uitbreiding van de doelgroep voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker tot en met de 74-jarigen evenmin aanbevolen.84,85 De belangrijkste nadelen van systematische kankerscreening zijn de vals-positieven, de vals-negatieven, overdiagnose en vermijdbare behandelingen, de testgebonden risico’s, en de wachttijd voor het resultaat. ‘Vals-negatieven’ en ‘vals-positieven’ komen minder frequent voor bij georganiseerd bevolkingsonderzoek dan bij onderzoeken buiten dit programma als gevolg van de kwaliteitscontrole en de dubbele lezing. Het risico op overdiagnose komt zowel voor bij georganiseerd bevolkingsonderzoek als bij individuele onderzoeken. Vals-positieve mammografieën en de daaropvolgende bijkomende onderzoeken en onnodige ongerustheid: Het cumulatief risico op een vals-positief testresultaat tijdens langdurige screening op borstkanker is substantieel. Die vals-positieve testen hebben redelijke zware (psychische, lichamelijke, Het is door het dense klierweefsel bij jongere vrouwen veel moeilijker om kleine afwijkingen op te sporen. Bovendien groeien de tumoren sneller (zodat vaker zou moeten gescreend worden) en zijn er minder tumoren aanwezig (zodat meer volledig gezonde vrouwen onderzocht worden zonder nut). Daarenboven is de gevoeligheid voor de nadelen van straling groter op jongere leeftijd, waardoor meer tumoren veroorzaakt kunnen worden. z Een nieuwe KCE-studie over beslissingsinstrumenten voor informed choice (verwacht tegen eind 2013) zal de informatie over borstkankeronderzoek bij vrouwen tussen 40 en 49 jaar in kaart brengen door per 1000 vrouwen te tonen wat de onmiddellijke en langetermijngevolgen zijn van deelname (of niet) aan borstkankeropsporing. y
17
financiële) gevolgen voor de vrouwen die een reeks aanvullende onderzoeken moeten ondergaan zoals nieuwe mammografieën, echografieën en meer invasieve onderzoeken zoals biopsieën.86 Een vrouw die geen kanker heeft, zou na tien opeenvolgende mammografieën één kans op twee hebben op een vals- positieve mammografie. Met die resultaten heeft zij 22% kans om een biopsie te ondergaan. Meer bescheiden ramingen baseren zich op de screeningsdatabase in Noorwegen.87 Een vrouw van 50-51 jaar die gedurende 20 jaar tweejaarlijks onderzocht wordt, zou een cumulatief risico hebben van 20,8% om wegens vals-positieve resultaten te worden teruggeroepen. Dezelfde resultaten liggen aan de oorsprong van cytologische onderzoeken door aspiratie en biopsie (respectievelijke risico’s na twintig jaar: 1,5% en 0,9%). Een Deense studie die dezelfde methodologie gebruikte en de hypothese van onafhankelijkheid tussen de resultaten van opeenvolgende screenings aanvaardde, schatte het cumulatief risico op een vals-positief screeningsresultaat op 15,8% voor vrouwen in de regio van Kopenhagen en 8,1% voor vrouwen in de Fyn regio.88 Volgens Nieuw-Zeelandse gegevens zou 34% van de vrouwen een vals-positieve uitslag hebben na twintig jaar tweejaarlijkse screening (van 50 tot 69 jaar).89 Ook kunnen vals-positieve resultaten vrouwen in goede gezondheid nodeloos ongerust maken. De resultaten van studies daaromtrent zijn dubbelzinnig: de angst die wordt veroorzaakt door een abnormaal resultaat is zelden goed gedocumenteerd. Het is ook niet duidelijk of de angst bij de vrouw al dan niet verder blijft bestaan na het uitsluiten van de diagnose van kanker. Vals-negatieven, onterechte geruststelling en intervalkankers: De sensitiviteit van de screeningsmammografie varieert van 70 tot 94% naargelang de studie. Een aantal vrouwen wordt dus onterecht gerustgesteld. Die vals-negatieve onderzoeken kunnen de diagnose vertragen: de onterecht gerustgestelde vrouw zal bij alarmerende symptomen niet zo vlug geneigd zijn om op consultatie te komen. Volgens de meest recente schattingen, zou één derde van de kankers in een periode van tweejaarlijkse screening over 10 jaar voorkomen in het interval tussen twee screeningsonderzoeken.90 De evaluatie van het Nederlandse programma schatte de frequentie van deze intervalkankers op 2 per duizend vrouwjaren (van 50 tot 69 jaar).91 Overdiagnose en vermijdbare behandelingen: Een studie van 2004 analyseerde de evolutie van de borstkankerincidentie in Noorwegen en Zweden sinds de screening is ingevoerd.92 In de leeftijdsgroep van 50 tot 69 jaar was de incidentie met respectievelijk 54 % en 45% toegenomen in deze twee landen. Die verhoogde incidentie wordt deels verklaard door de ontdekking van tumoren die zonder screening verborgen zouden zijn gebleven. Autopsies tonen immers de aanwezigheid van occulte borstkanker bij 4 tot 14% van aan andere oorzaken overleden vrouwen. Een deel van die tumoren bestaat uit ductale carcinoma in situ, die jaren onveranderd kunnen blijven, mogelijk regresseren en niet dienen behandeld te worden. Op basis van nationale gegevens over vrouwen vanaf de leeftijd van 40 jaar die de afgelopen 30 jaren in de Verenigde Staten een screeningsmammografie ondergingen, werd geschat dat in 2008 borstkanker in meer dan 70.000 vrouwen overgediagnosticeerd werd, wat neerkomt op 31% van alle vastgestelde borstkankers in dat jaar.93 Testgebonden risico’s: Het risico op een stralingsgeïnduceerd carcinoom is tegenwoordig relatief klein wegens de verbeterde radiologische technieken. Voortgaande op de epidemiologische gegevens met betrekking tot stralingsgeïnduceerde kanker bij hoge dosis mag worden gesteld dat per 100 borstkankers die via het borstkankeropsporingsprogramma worden vastgesteld er één bijkomend geval door de gebruikte X-straling wordt veroorzaakt. Deze schatting is geldig voor de leeftijdsgroep van het opsporingsprogramma, 50 tot en met 69 jaar, en wordt als een verwaarloosbaar risico beschouwd. Hoe jonger de straling wordt gegeven, hoe langer de vrouw de kans heeft om kanker te ontwikkelen, dus als men de doelgroep van het opsporingsprogramma zou uitbreiden naar 40 jaar geldt voor de groep vrouwen met leeftijd tussen 40 en 50 jaar dat voor elke 100 vastgestelde borsttumoren door het programma er 4 door de gebruikte X-stralen zouden worden geïnduceerd. Dit is één van de redenen om de doelgroep te beperken tot de leeftijdscategorie van 50 tot en met 69 jaar94. Wachttijd van de resultaatsmededeling: In het diagnostische circuit krijgt een patiënte onmiddellijk het resultaat mee na het onderzoek. In het screeningscircuit kan dit echter niet omdat het dossier (foto’s en protocol) eerst moeten doorgestuurd worden naar een centrum waar een tweede (en eventueel derde) lezing plaats vindt. Daardoor moet de vrouw wachten op de uitslag van het 18
onderzoek. De Europese Commissie stelt echter dat de gescreende vrouwen binnen de 3 weken (of 21 kalenderdagen) deze uitslag dienen te ontvangen. Desalniettemin kan deze wachttijd psychologisch zwaar doorwegen, zodat er moet naar gestreefd worden om deze periode zo klein mogelijk te houden. De mogelijke nadelen ten gevolge van kankerscreening worden echter zelden gekwantificeerd: uit analyse van 57 gerandomiseerde onderzoeken met controlegroepaa bleek dat enkel overdiagnose en vals-positieven gekwantificeerd werden (in respectievelijk 7% en 4% van de onderzoeken)bb. Het effect van kankerscreening op (daling van de) sterfte ten gevolge van kanker wordt gemeld in 89% van de onderzoeken. Het ontbreken van gekwantificeerde informatie over de nadelen van screening, maakt het vaak moeilijk of onmogelijk om na te gaan of de voordelen opwegen tegen de nadelen in het kankeronderzoek.95 Recent werd in de Verenigde Staten via een online vragenlijst bij 317 mannen en vrouwen van 50 tot 69 jaar nagegaan of ze door hun arts geïnformeerd werden over de risico's van kankerscreening, waaronder overdiagnose en overbehandeling. Slechts 9,5% van de ondervraagde patiënten zei dat ze daar uitleg over hebben gekregen; bij negen personen kwantificeerde hun arts het risico op overdiagnose, weliswaar met over- en onderschattingen van de huidige gekende risico's.96 Het recentste jaarverslag van RIZIV toont de inefficiëntie van borstkankerscreening in België aan, waarbij vrouwen van 50 tot 69 jaar niet altijd worden aangemoedigd om de officiële programma’s voor borstkankerscreening te volgen, de screening buiten het officiële screeningsprogramma hoger ligt dan voor het bevolkingsonderzoek naar borstkankercc, en 36% van de vrouwelijke veertigers al een borstonderzoek heeft ondergaan.97
Doelmatigheid: De Europese aanbevelingen stellen dat een deelname groter dan 70% aanvaardbaar is en groter dan 75% wenselijk is om tot significante oorzaakspecifieke sterftereductie te komen.98 In Vlaanderen bedraagt de deelname aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker iets meer dan 50%, zodat vragen kunnen gesteld worden bij de doelmatigheid van het bevolkingsonderzoek. Screening op borstkanker buiten het bevolkingsonderzoek gebeurt volgens bepaalde bronnen vrij vaak en deze deelnemers zouden zo snel en goed mogelijk moeten toegeleid worden naar het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker (zie 4.2.1). Uiteraard moet ook de kwaliteit van de behandeling van de nieuw gedetecteerde borstkankerpatiënten bewaakt worden. Opsporing van kanker houdt echter ook mogelijke risico's en nadelen in voor het individu dat zich laat screenen, maar de baten op populatieniveau wegen momenteel op tegen de nadelen en kost.
1.3.2.2
Bewustwording voor vroege symptomen
Verschillende organisaties informeren vrouwen om hen bewust te maken van vroege symptomen, maar ook bewust te maken dat geen enkele afwijking aan de borst automatisch betekent dat het om borstkanker gaat. Bijzondere aandacht dient geschonken aan bepaalde klachten, zoals een knobbel in of abnormale verdikking van de borst; een afwijking aan de tepel (eczeem, intrekking,uitstroming); een afwijking van
Studies over verschillende vormen van kankerscreening werden geëvalueerd: borstkankerscreening met mammografie, zelfonderzoek of klinisch onderzoek; screening op colorectale kanker met sigmoïdoscopie of colonoscopie, fecaal occult bloedtesten, of virtuele colonoscopie; leverkankerscreening met echografie, α-fetoprotein, of een combinatie; screening op longkanker met borstradiografie of een lage dosis spiraalcomputertomografie van de borst; screening op eierstokkanker met echografie, serologische markers, of een combinatie; mondkankerscreening met visuele inspectie; prostaatkankerscreening met prostaatspecifiek antigeen, digitaal rectaalonderzoek, of een combinatie; en teelbalkankerscreening met zelf- of klinisch onderzoek. bb Zeven soorten "schade/nadeel" ten gevolge van kankerscreening werden opgenomen in de analyse: (1) overdiagnose, (2) vals-positieve bevindingen, (3) somatische complicaties veroorzaakt door screening of followupprocedures, (4) negatieve psychosociale gevolgen veroorzaakt door de screeningstest of follow-upprocedures, (5) extra aantal deelnemers onderworpen aan invasieve procedures, (6) overlijden ongeacht de oorzaak (die zou kunnen toenemen indien invasieve follow-upprocedures of substantiële overdiagnose en overbehandeling opgenomen worden) en (7) terugtrekkingen uit het bevolkingsonderzoek omwille van de bijwerkingen. cc Dekking van de borstkankerscreening bij patiënten die tijdens het jaar de huisarts raadplegen bedroeg in de periode 2007-2008 in Vlaanderen: 46% in het kader van het officiële screeningsprogramma; 23% buiten het officiële screeningsprogramma. aa
19
kleur van de huid rond de tepel; een zwelling van de lymfeklieren in de streek rond de borst (oksels, sleutelbeen); of abnormale pijn. Interventies die bewustwording voor vroege symptomen in het kader van bevolkingsonderzoek naar kanker kunnen verhogen, werden reeds getest en richtten zich zowel op de personen uit de doelgroep als op de zorgvertrekker. Voor het informeren over preventie van borstkanker, bijvoorbeeld door deelname aan bevolkingsonderzoek, beveelt de Community Preventive Services Task Force o.a. het sturen van herinneringsbrieven, het gebruik van kleine mediadd en gezamenlijke of één-op-één-vorming door gezondheidsadviseurs of vrijwilligers aan.99 Interventies waarvoor onvoldoende bewijs is of die worden afgeraden worden ook opgelijst. Studies die de doelmatigheid van "informed decision-making"-interventies in Vlaanderen testen zijn niet beschikbaar.
Doelmatigheid: Behalve het doen nadenken over de keuze van al dan niet deelnemen, kan een georganiseerd programma de doelpopulatie indirect ook meer bewust maken voor het herkennen van vroegtijdige symptomen en een gezondere leefstijl.
1.4
Conclusie voor het beleid
In Vlaanderen is borstkanker de meest voorkomende kanker bij vrouwen en wordt gemiddeld één vrouw op de negen vóór de leeftijd van 75 jaar geconfronteerd met borstkanker. De prognose van borstkanker is afhankelijk van het stadium bij diagnose, maar de relatieve vijfjaarsoverleving bedraagt in het Vlaamse Gewest 86,5% voor vrouwen tegenover 76,2% voor mannen. Preventie door een gezonde leefstijl te bevorderen en door een goed georganiseerd bevolkingsonderzoek (BVO) aan te bieden zijn beleidsmaatregelen die binnen het bereik van de overheid vallen en die bijdragen tot het beperken van het aantal nieuwe gevallen en overlijdens door borstkanker.
2 (Inter)nationale beleid inzake kankerpreventie 2.1
Europese en internationale aanbevelingen
De derde editie van de Europese Code voor Kankerbestrijding bevat elf concrete wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen voor burgers om kanker te voorkomen en de algemene gezondheid te bevorderen.100 De eerste zeven aanbevelingen focussen op een gezonde leefstijl, de drie volgende bevelen, voor bepaalde leeftijdsgroepen, screeningsonderzoeken aan voor baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker en de laatste beveelt vaccinatie aan tegen hepatitis Bee. Reeds in november 1999 werd op Europees niveau door het Raadgevende Comité voor Kankerpreventie een consensus bereikt over de opsporing van, baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker via georganiseerde screeningsprogramma’s met persoonlijke uitnodiging van de doelgroep en kwaliteitswaarborgingff.101 Op 2 december 2003 keurden de Europese ministers bevoegd voor gezondheidsbeleid de Council Recommendation on Cancer Screening goed, een aanbeveling voor georganiseerde kankeropsporing van baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker, met een beschrijving van kwaliteitsvereisten waaraan bevolkingsonderzoeken naar kanker in Europa zouden moeten voldoen.102 De Europese aanbeveling bestond erin om, indien een land een screeningsprogramma voor borstkanker zou Video's en drukwerk zoals brochures en nieuwsbrieven kunnen mensen bijkomende informatie geven en motiveren om deel te nemen aan bevolkingsonderzoek naar kanker. Deze media worden best verspreid in de woonomgeving of binnen het zorgsysteem. ee Momenteel wordt een revisie van de huidige code en een evaluatie van de impact van de in de code aanbevolen preventiemaatregelen voorbereid. ff Aanbevelingen inzake de kankerscreening in de Europese Unie, voorbereid door het Raadgevend Comité voor de kankerpreventie na de conferentie over screening en de vroegtijdige opsporing van kanker, Wenen 18-19 november 1999 werden niet gepubliceerd, maar zijn op verzoek verkrijgbaar bij het directoraat-generaal Gezondheid en Consumentenbescherming van de Europese Unie. dd
20
implementeren, de screening uit te voeren door mammografieën bij vrouwen in de leeftijdsklasse van 50 tot en met 69 jaar, met een screeningsinterval van twee tot drie jaren. De Europese Commissie heeft ook aanbevelingen opgesteld voor het bevorderen van kwalitatief hoogwaardige screening en diagnostiek van borstkanker. De Europese aanbevelingen voor kwaliteitsbewaking bij mammografische screening werden opgesteld met behulp van de input van verschillende Europese kankerorganisaties. Meer dan tweehonderd professionals, patiënten en belangenbehartigers uit drieëntwintig landen leverden een bijdrage aan de vierde en tot nu toe laatste editie van de aanbevelingengg.103,104 Het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker is hierop gebaseerd. De kwaliteitsnormen die in de Europese aanbevelingen vermeld staan, worden gehanteerd voor de evaluatie van het Vlaams bevolkingsonderzoek. De European Society on Mastology (EUSOMA) ontwikkelde aanbevelingen voor de diagnostische oppuntstelling van bij screening gedetecteerde letsels.105,106,107 De toenmalige werkgroep borstkankeropsporing keurde op 24 november 2005 een aanbeveling hieromtrent goed, die werd opgesteld aan de hand van deze EUSOMAaanbevelingen maar werd aangepast aan de Vlaamse situatie.108 In mei 2005 nam de Algemene Vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie een resolutie (WHA58.22) aan waarin de lidstaten worden opgeroepen om de strijd tegen kanker te intensifiëren door nationale programma’s voor kankerpreventie en -bestrijding te ontwerpen of te versterken.109 De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) ontwikkelde de daarop volgende jaren modules voor de basiscomponenten van kankerbestrijding: preventie, vroege detectie, diagnose en behandeling, en palliatieve zorg, nog aangevuld met een module over planning van kankercontroleprogramma’s en één over beleidsontwikkeling en effectieve implementatie van deze programma’s.110 In haar actieplan 20082013 voor het terugdringen van niet-overdraagbare ziekten stelt de WHO dat “tegen het jaar 2020 morbiditeit, ziekte, gebrekkigheid en vroegtijdige sterfte ten gevolge van chronische ziekten moeten teruggedrongen worden tot het laagst mogelijk niveau”, en meer bepaald dat “de sterfte ten gevolge van kankers bij mannen en vrouwen van minder dan 65 jaar gemiddeld met 15% moet teruggedrongen worden”.111 De International Agency for Research on Cancer (IARC) werd reeds in mei 1965 opgericht, eveneens door middel van een resolutie van de Algemene Vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie. Als WHO-agentschap doet IARC onderzoek naar de oorsprong en preventie van kanker en voert het epidemiologische en toxicologische onderzoeken uit. De IARC Screening Group publiceert gegevens en informatie over de nauwkeurigheid, reproduceerbaarheid, (kosten)effectiviteit, voordelen en schadelijke effecten van screeningsmogelijkheden. In navolging van de publicatie "Communication on Action Against Cancer: European Partnership" door de Europese Commissie werd in 2009 het Europese Partnerschap voor Actie tegen Kanker (EPAAC) opgericht.112 Het partnerschap brengt verschillende belanghebbenden samen in hun gezamenlijke inspanningen voor de preventie en bestrijding van kanker. In een eerste fase, tot begin 2014, wordt het EPAAC-werk in samenwerking met de partners uitgevoerd en medegefinancierd door het EUgezondheidsprogramma. In juni 2013 werd een derde EPAAC-workshop gewijd aan de huidige status en belemmeringen in de uitvoering van bevolkingsonderzoeken naar borstkanker in Europa, wat verschillende aanbevelingen opleverde met betrekking tot kwaliteitsgarantie (bv. over beperken van de mogelijke nadelen, over uniforme normen voor gegevensrapportage, over de standaard minimale dataset, over goede praktijken m.b.t. de tweede lezing,...) en effectieve communicatie (o.a. gebruik van sociale media) over het bevolkingsonderzoek naar borstkanker voor het maken van een geïnformeerde keuze en verhogen van de deelname.113 Als EPAAC-partner streeft de Vlaamse overheid, m.n. het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, de toepassing van deze aanbevelingen na.
De Europese Commissie heeft, in reactie op de conclusies van de Raad van de Europese Unie in 2008 betreffende het terugdringen van kanker, een project gelanceerd om een Europees systeem voor kwaliteitsbewaking van borstkankerdiensten te ontwikkelen. Dit systeem zou onderbouwd worden met accreditatie. Tegelijk wordt de 4de editie van de Europese aanbevelingen voor kwaliteitsgarantie van screening en diagnostiek van borstkanker herzien. gg
21
2.2
Federale en Vlaamse bevoegdheden en taakverdeling
In het federale Kankerplan 2008-2010 worden de belangrijkste beleidsintenties en prioritaire acties aangegeven die de komende jaren meer aandacht behoeven in de strijd tegen kanker.114 In dit Kankerplan, dat in september 2012 werd geëvalueerd115, wordt o.a. prioriteit gegeven aan (i) de verbetering van opsporing en vroegtijdige diagnose van borstkanker en (ii) het programma voor systematische opsporing van baarmoederhalskanker, overigens zonder dat hierbij wordt aangegeven wat hiervan de consequentie is voor uitvoering of samenwerking op gemeenschapsniveau (i.c. het Vlaamse niveau). De organisatie van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker werd later als bijkomende actie toegevoegd aan het Kankerplan. De Vlaamse overheid is bevoegd voor het preventieve gezondheidsbeleid, de federale overheid - gezien de belangrijke uitzonderingen in de bijzondere wet van 1980 ter hervorming van de instellingen - voor het curatieve gezondheidsbeleid en de financiering van de medische prestatieshh. De regelgevende basis voor het voeren van een Vlaamse beleid inzake bevolkingsonderzoek naar kanker is te vinden in het decreet van 21 november 2003 betreffende preventieve gezondheidszorg.116 In hoofdstuk IX, artikel 31 van dit decreet staat vermeld dat de Vlaamse Regering initiatieven kan nemen om in het kader van ziektepreventie tot programmatische bevolkingsonderzoeken betreffende georganiseerde opsporingsacties te komen, maar in de praktijk bleven er echter veel hefbomen op het federale niveau. Gezien onder andere de ziekte- en invaliditeitsverzekering, de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, de organieke wetgeving en de programmatie federale materie is gebleven, is het om een doelmatig beleid te kunnen voeren op vlak van bevolkingsonderzoeken voor de Vlaamse gemeenschap noodzakelijk om een goede afstemming te zoeken met het federale beleidsniveau. In de loop der jaren werden verschillende initiatieven genomen binnen de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid om het beleid van de verschillende overheden op elkaar af te stemmen. Eén resultaat hiervan is het “Protocolakkoord van 28 september 2009 tussen de federale overheid en de overheden bedoeld in artikel 128, 130 en 135 van de grondwet inzake preventie”. Dit protocolakkoord zorgt ervoor dat de mogelijke gevolgen van initiatieven, die door een bepaalde overheid genomen worden, voor het budget of het beleid van een andere betrokken overheid onderling besproken worden, met respect voor ieders bevoegdheden en om tot de meest efficiënte werkwijze te komen. De organisatie van de preventieprogramma’s en de financiering hiervan gebeurt uitsluitend door de gemeenschappen. Ook de gegevensuitwisseling wordt in het protocolakkoord bepaald. Zo staat de federale overheid onder andere in voor: erkenning van huisartsen, gynaecologen en radiologen; financiering van de screeningsmammografie; financiering van vervolgonderzoeken en behandelingen bij afwijkende resultaten; medefinanciering, samen met de Gemeenschappen en gewesten, van de Stichting Kankerregister.
In België is met de bijzondere wet van 8 augustus 1980 ter hervorming van de instellingen, de bevoegdheid over de persoonsgebonden aangelegenheden, waaronder het gezondheidsbeleid, artikel 5,§1, I van die wet bepaald wat onder ‘gezondheidsbeleid’ wordt verstaan: 1° Het beleid betreffende de zorgenverstrekking in en buiten de verplegingsinrichtingen, met uitzondering van: a) de organiek (bedoeld wordt: organieke wetgeving); b) de financiering van de exploitatie, wanneer deze geregeld is door de organieke wetgeving; c) de ziekte- en invaliditeitsverzekering; d) de basisregelen betreffende de programmatie; e) de basisregelen betreffende de financiering van de infrastructuur, met inbegrip van de zware medische apparatuur; f) de nationale erkenningsnormen uitsluitend voor zover deze een weerslag kunnen hebben op de bevoegdheden bedoeld in b), c), d) en e) hiervoren; g) de bepaling van de voorwaarden voor en de aanwijzing tot universitair ziekenhuis overeenkomstig de wetgeving op de ziekenhuizen. 2° De gezondheidsopvoeding alsook de activiteiten en diensten op het vlak van de preventies gezondheidszorg (bedoeld wordt: preventieve gezondheidszorg, met uitzondering van de nationale maatregelen inzake profylaxis. De gevolgen van het Voorstel van Bijzondere Wet tot hervorming van de financiering van de gemeenschappen en de gewesten, tot uitbreiding van de fiscale autonomie van de gewesten en tot financiering van de nieuwe bevoegdheden van 24 juli 2013 in de Belgische Kamer van volksvertegenwoordigers en het Voorstel van Bijzondere Wet met betrekking tot de Zesde Staatshervorming van 25 juli 2013 in de Belgische Senaat (2013) voor de Vlaamse bevolkingsonderzoeken zijn nog niet duidelijk. hh
22
In Vlaanderen moet bevolkingsonderzoek voldoen aan het besluit van de Vlaams Regering van 12 december 2008 betreffende bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie, dat de voorwaarden en krijtlijnen voor de organisatie van het bevolkingsonderzoek bepaalt.117 De voorwaarden voor het oprichten van beleidsondersteunende werkgroepen werden opgenomen in een ander uitvoeringsbesluit van het preventiedecreet, nl. het besluit van de Vlaamse Regering van 14 november 2008 betreffende Vlaamse werkgroepen binnen het preventieve gezondheidsbeleid.118 In die context werden voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker volgende initiatieven genomen: er werd op 10 juni 2011 advies verkregen van de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoekii;119,120 er werd een voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker een Besluit van de Vlaamse Regering (BVR) getekend op 16 maart 2012;121 er werden beheersovereenkomsten gesloten met een partnerorganisatie en organisatie met terreinwerking, m.n. het Centrum voor Kankeropsporing, dat verantwoordelijk is voor de uitvoering van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker, met inbegrip van het informeren, sensibiliseren en uitnodigen van de doelgroep, in samenwerking met andere sensibiliserende instanties zoals ziekenfondsen en andere partner- en terreinorganisaties, locoregionale organisaties voor gezondheidsoverleg (Logo’s)...;122,123 er wordt samengewerkt met individuele zorgaanbieders: (a) huisartsen en gynaecologen, en (b) mammografische eenheden voor het nemen van analoge of digitale screeningsmammografieën; er is een samenwerking met de Stichting Kankerregister (SKR). Een aantal taken die de SKR in dat kader opneemt, vallen onder het Protocolakkoord van 24 juni 2013 tussen de federale overheid en de overheden bedoeld in artikelen 128, 130 en 135 van de Grondwet inzake de activiteiten en financiering van het kankerregister. De Vlaamse Gemeenschap financiert de SKR afzonderlijk via een bijkomende subsidie voor een aantal extra opdrachten gerelateerd aan Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker.124 SKR bepaalt de intervalkankers, neemt deel aan het berekenen van de kwaliteitsindicatoren en onderzoekt de mogelijkheid om de followupgegevens aan te vullen, na machtiging van het Sectoraal Comité. Daarnaast wisselt de SKR gegevens uit met het IMA met het oog op het bepalen van de uit te nodigen doelgroep (uitsluitingslijst) en de evaluatie van het bevolkingsonderzoek; er is een Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker opgericht die het bevolkingsonderzoek in kwestie mee opvolgt en de minister adviseert over de uitvoering ervan;125,126,127,128,129 er werden controleorganisaties erkend als organisatie met terreinwerking, o.a. voor de fysischtechnische kwaliteit van de toestellen voor screeningsmammografie.130,131,132,133 Vlotte doorstroom naar en contacten met het curatieve circuit voor diagnose en behandeling na afwijkend screeningsresultaat zijn uiteraard ook essentieel (faalveilig bevolkingsonderzoek op vlak van opvolging). De federale en gemeenschapsministers die in België bevoegd zijn voor het gezondheidsbeleid sloten eveneens protocolakkoorden om het bevolkingsonderzoek naar borstkanker mogelijk te maken. In het Protocolakkoord van 25 oktober 2000 tot samenwerking tussen de federale overheid en de gemeenschappen inzake mammografische borstkankerscreening verbindt de federale overheid zich ertoe om de medische honoraria te financieren, en verbinden de gemeenschappen verbinden zich ertoe om de kankerscreening te organiseren volgens vastgelegde criteria.134 Het aanhangsel van 13 juni 2005 en het addendum van 2 maart 2009 bij het Protocolakkoord van 25 oktober 2000 verlengen de samenwerking tussen de federale overheid en de gemeenschappen telkens voor vijf jaren.135,136 Het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) voorziet in een betaling van de honoraria voor de screeningsmammografieën (voor het nemen van de screeningsmammografieën en de eerste beoordeling en protocollering ervan) en van de tweede lezingen via nomenclatuurnummers. Dit gebeurt volgens het Online: voor de adviesvraag http://www.zorg-engezondheid.be/uploadedFiles/NLsite_v2/Beleid/BVO%20BKO%20adviesvraag%2020110621%20def.pdf en voor het advies 11-05: http://www.zorg-engezondheid.be/uploadedFiles/NLsite_v2/Beleid/BVO%20WG%20advies%2020110531%20BVO%20DKO.pdf. ii
23
derdebetalersysteem waarbij de mammografische eenheid en het Centrum voor Kankeropsporing rechtstreeks factureren aan de ziekenfondsen. Het RIZIV paste haar regelgeving aan om de borstkankeropsporing mogelijk te maken. In het kader van de afspraken die gemaakt zijn op de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid, staat het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid in het protocolakkoord vermeld om het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in heel België te evalueren. De Vlaamse Gemeenschap sloot in 2004 een protocolakkoord met de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie om de Nederlandstalige vrouwen in het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad te bereiken met het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker.137,138 De organisatie die instaat voor het tweejaarlijks bezorgen van een tweetalige uitnodigingsbrief aan de vrouwen uit het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad is de vzw Brumammo.
3 Stand van zaken van preventie van borstkanker in Vlaanderen 3.1
Borstkanker voorkomen
Het is bekend dat een gezonde leefstijl bijdraagt tot het voorkomen van bepaalde kankers en/of van invloed kan zijn op de ernst van de evolutie van de kanker. Gezondheidsbevordering in verband met borstkanker is mogelijk door een gezonde leefstijl te promoten bij mannen en vrouwen via voldoende informatieverspreiding en effectieve strategieën. Er zijn geen duidelijke omgevings- of milieufactoren bekend waarop het beleid preventief op zou kunnen ingrijpen ter preventie van borstkankerjj.139,140,141 Het Vlaamse beleid inzake gezonde leefstijl en milieufactoren wordt niet ziektespecifiek gevoerd. Dit betekent dat gezonde voeding en beweging, beperkt alcoholgebruik, of niet roken benaderd wordt vanuit de algemeen te behalen gezondheidswinst, en niet vanuit het aanpassen van de leefstijl om het risico op het ontstaan van één welbepaalde ziekte te verminderen. De Vlaamse overheid legt accenten binnen het preventieve gezondheidsbeleid door het werken met gezondheidsdoelstellingen,142 waarvan de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen ‘voeding en beweging’ en ‘tabak, alcohol en drugs’ een bijdrage kunnen leveren in de primaire preventie van borstkanker: Gezondheidsdoelstelling voeding en beweging: "Het realiseren van gezondheidswinst op bevolkingsniveau door een stijging van het aantal mensen dat voldoende fysiek actief is, evenwichtig eet en een gezond gewicht nastreeft." Om deze gezondheidsdoelstelling te realiseren werd het Vlaams actieplan voeding en beweging 2009-2015 opgesteld, dat zes strategieën bevat, met daarin telkens aandacht voor educatieve acties, aanpassingen in de omgeving, beleidsmaatregelen en deskundigheidsbevordering, en die aanzetten tot gezond bewegen en evenwichtiger eten (1) in de lokale gemeenschap, (2) in de leefomgeving van zuigelingen en jonge kinderen, (3) op school, (4) op de werkplek, (5) met een ondersteuningsaanbod voor gezondheidszorgverstrekkers, en (6) via informatie en communicatie. De Vlaamse Werkgroep voeding en beweging bewaakt de uitvoering van dit actieplan en rapporteert aan het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (VAZG) en de Minister over de realisatie van de opdrachten.143 Gezondheidsdoelstelling tabak, alcohol en drugs: "Het realiseren van gezondheidswinst op
bevolkingsniveau door tegen het jaar 2015 het gebruik van tabak, alcohol en illegale drugs terug te dringen." "Gebruik terugdringen" betekent onder meer: voorkomen dat jongeren en jongvolwassenen beginnen te roken, alcohol te gebruiken of illegale drugs te nemen; de beginleeftijd uitstellen; verantwoordelijk gedrag bevorderen; vroegtijdige aanpak stimuleren (bv. stoppen met Meer en meer blijkt dat naast leefstijl en genetische factoren ook het leefmilieu een belangrijk invloed heeft op het ontstaan en de ontwikkeling van kanker. Een symposium van de Vlaamse Liga tegen Kanker in 2005 kwam tot de bevinding dat er voldoende aanwijzingen zijn dat milieuvervuiling een belangrijke oorzaak is van kanker, hoewel er nog wetenschappelijke onzekerheid bestaat over hoe groot de invloed van het milieu op het ontstaan van kanker juist is. Sinds 2005 zijn er belangrijke beleidsmaatregelen genomen, vooral inzake aan kanker gerelateerde chemische stoffen in onze leefomgeving, maar er is nog ruime voor verbetering. Recent maakte het IARC bekend dat het luchtvervuiling buitenshuis (o.a. fijn stof) heeft geclassificeerd als kankerverwekkend voor de mens. jj
24
roken, vroegdetectie); hulp aanbieden (vroeginterventie, behandeling, terugvalpreventie); een gezonde leefomgeving waarborgen. Het Vlaams actieplan inzake tabak, alcohol en drugs 2009-2015 is opgemaakt om de gezondheidsdoelstelling te realiseren en zo de gezondheidsschade door tabak, alcohol en drugs te verminderen. De Vlaamse Werkgroep tabak, alcohol en drugs bewaakt de uitvoering van dit actieplan en rapporteert aan het Agentschap en de Minister over de realisatie van de opdrachten.144 Het federale Kankerplan van 2008-2010 heeft in het kader van preventie en opsporing ook acties opgenomen ter bevordering van een gezonde leefstijl, waaronder verminderd gebruik van tabak en consultaties bij de huisarts om gezondheidsrisico's te voorkomen. De tussentijdse evaluatie in 2012 toonde dat het aantal consultaties bij tabakologen of artsen voor hulp bij het stoppen met roken stijgt, ook al wordt er slechts een fractie van de doelgroep bereikt en zijn er geen gegevens over hoeveel mensen ook effectief gestopt zijn met roken.145 Specifieke doelgroepen zoals zwangere vrouwen (bij wie het rookgedrag bij vrouwen met lager opleidingsniveau is toegenomen) en jongeren vragen meer aandacht. 146 De gratis preventieve gezondheidscheck-up bij de huisarts kent slechts een beperkte toepassing binnen de beoogde doelgroep van 45 tot 75-jarigen met een Globaal Medisch Dossier (GMD). Evaluatie van deze overheidsmaatregel wordt tegen eind 2013 verwacht zodat de meerwaarde van deze consultatie kan beoordeeld worden.
3.2 3.2.1
Borstkanker tijdig opsporen Screening
Door borstkankerscreening kan een kwaadaardige tumor in een vroeg stadium ontdekt worden, wat grotere kans geeft op genezing. Door screening op borstkanker in combinatie met een vroegtijdige behandeling in geval van diagnose overlijden minder vrouwen aan borstkanker. De screening moet goed georganiseerd zijn om deze voordelen en gezondheidswinstkk te behalen.
3.2.2
Bewustwording van vroege symptomen
In het kader van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker worden vanuit de Vlaamse overheid sensibiliseringsacties gevoerd rond de (vroege) symptomen van borstkanker. Onder andere het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie en de lokale organisaties voor gezondheidsoverleg (Logo's) ontvangen hiervoor subsidies van de Vlaamse overheid. Bewustwording voor vroege symptomen komt bv. aan bod in de interactieve themavoorstelling 'Laat naar je borsten kijken'll of in de mammoboxmm. De doelgroep van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt bovendien via een uitnodigingsbrief geïnformeerd, gesensibiliseerd en uitgenodigd om zich op een bepaalde plaats en datum te laten screenen op borstkanker. Het persoonlijk aanschrijven van de doelpopulatie biedt de mogelijkheid om iedereen correct te informeren over de mogelijkheden die bestaan i.v.m. de (2-jaarlijkse gratis) vroegopsporing van borstkanker. Naast de organisaties die door de Vlaamse overheid gesubsidieerd worden, zijn in Vlaanderen verschillende organisaties actief die aspecten gerelateerd aan de detectie van kanker in het algemeen en van borstkanker in het bijzonder onder de aandacht van het grote publiek proberen te brengen (onder andere de Vlaamse Liga tegen Kanker, de Stichting tegen Kanker, Pink Ribbon, Think-Pink). Het is uiterst belangrijk dat de door hen verspreide informatie wetenschappelijk en evenwichtig onderbouwd is, zodat het publiek op een kwalitatieve en consistente wijze wordt voorgelicht, en dat er in overleg met alle Gezondheidswinst is in het decreet van 21 november 2003 als volgt gedefinieerd: het positieve resultaat van een systematisch en algemeen aanvaard meetproces aan de hand van parameters die gerelateerd zijn aan de levensduur en de levenskwaliteit van een bepaalde bevolking. ll Een realisatie van de Vlaamse overheid in samenwerking met de verschillende partners van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. mm Het mammoboxspel werd ontwikkeld door het Centrum voor Kankeropsporing, het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en de Vlaamse Logo’s. kk
25
betrokken stakeholders wordt gestreefd naar meer coördinatie en harmonisatie van de boodschappen naar de doelgroep.
3.3 3.3.1
Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker Voortraject van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
De Vlaamse overheid organiseert reeds sinds juni 2001 een bevolkingsonderzoek om voorlopers van invasieve borstkanker op te sporen. Op 26 maart 1998 werd in het Vlaams Parlement de Vlaamse gezondheidsdoelstelling daarover als volgt omschreven: “In het jaar 2002 moet de borstkankerscreening bij vrouwen doelmatiger verlopen. Het aandeel van de evidence-based screenings bij de doelgroep van 50 tot en met 69 jaar moet toenemen tot 80%. Het aantal vrouwen uit de specifieke doelgroep dat bereikt wordt moet toenemen tot 75%.”147,148 In uitvoering van het decreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheidsbeleid werd op 16 december 2005 een gezondheidsconferentie georganiseerd om deze Vlaamse gezondheidsdoelstelling te herzien. Dit resulteerde in 2008 in de goedkeuring van de volgende Vlaamse gezondheidsdoelstelling: “Tegen 2012 verloopt het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar doelmatiger, d.w.z. voldoende vrouwen nemen deel, meer kankers worden tijdig gevonden en er gebeuren zo weinig mogelijk overbodige onderzoeken. Concreet betekent dit: dat 75% vrouwen uit de doelgroep deelnemen aan het bevolkingsonderzoek; dat meer kankers tijdig gevonden worden, d.w.z. dat bij een eerste screening ten minste 25% en bij een vervolgscreening 30% van de gevonden (invasieve) kankers niet groter is dan 1 centimeter; dat zo weinig mogelijk overbodige onderzoeken gebeuren, d.w.z. dat niet meer dan 5% deelnemende vrouwen opgeroepen wordt voor verder opvolgingsonderzoek”. Het actieplan 2006-2012 dat gekoppeld werd aan de gezondheidsdoelstelling inzake het bevolkingsonderzoek naar borstkanker werd geëvalueerd door de betrokken actoren.149 In bijlage I is daarvan uitgebreid verslag te vinden. Met het bevolkingsonderzoek naar borstkanker biedt de Vlaamse overheid om de twee jaar een screeningsmammografie aan aan alle symptoomlozenn vrouwen van 50 tot en met 69 jaar die verblijven in het Vlaamse Gewest. Kenmerkend voor een screeningsmammografie is dat de beoordeling van de foto's door de eerste radioloog altijd gevolgd wordt door een tweede beoordeling door een andere radioloog. Bij verschil tussen beide beoordelingen volgt een derde beoordeling. Specifiek aan het Vlaams bevolkingsonderzoek is dat de toegang van de vrouwen uit de doelgroep kan gebeuren via twee sporen. In het eerste spoor wordt de vrouw door haar huisarts of gynaecoloog verwezen voor een screeningsmammografie. Het tweede spoor bestaat er in dat de vrouw deelneemt via de uitnodigingsbrief die ze van het Centrum voor Kankeropsporing toegestuurd kreeg. De uitnodigingsbrief geldt als voorschrift voor de gratis screeningsmammografie. De participatie via spoor 2 (deelname na een uitnodigingsbrief) stijgt in de periode 2011-2012 met 1,4% tot 47,5% van de doelgroep. De participatie via spoor 1 (deelname na verwijzing door een arts) blijft geleidelijk verder dalen, met ongeveer 0,5% per periode van 2 jaar en bedroeg in 2011-2012 nog 3,2%.150 Dit betekent dat de participatiegraad via beide sporen in Vlaanderen iets meer dan 50% bedraagtoo, wat betekent dat bijna één op twee vrouwen uit de doelgroep nog steeds niet of niet regelmatig (binnen de 2 jaren) bereikt wordt.151,152 Mits een heroriëntering van opportunistische naar screeningsmammografieën voor symptoomloze dames van 50 tot 69 jaar kan in het Vlaamse Gewest hopelijk de gewenste participatie van 75% benaderd worden (zie verder).
Symptoomloos (of asymptomatisch) verwijst hier naar de afwezigheid van symptomen of klachten die op borstkanker kunnen wijzen. oo Spoor 3 wordt gedefinieerd als het onbekende spoor, met in de periode 2011-2012 een opkomstpercentage van 0,4%. nn
26
Sinds 2011 behoort preventie van borstkanker tot de preventielijst opgenomen in het GMD+. Dit betekent dat een huisarts die het GMD+ bij zijn patiënt aanrekent, en dus de preventie van o.a. borstkanker bespreekt met deze patiënt, daarvoor een financiële stimulus ontvangt. Het GMD+ is een initiatief van de federale overheid, waarvoor geen registratie- of evaluatiedata beschikbaar zijnpp. Het is op dit moment niet in te schatten welke impact de invoering van het GMD+ heeft gehad op het aantal personen dat zich regelmatig laat screenen op borstkanker. Vanaf 2012 moet het bestaande Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker voldoen aan alle bepalingen van het besluit van de Vlaamse Regering van 12 december 2008 betreffende bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie. Volgens dit besluit is onder meer een advies van de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek vereist vooraleer een bevolkingsonderzoek namens de Vlaamse Regering kan worden ingericht. De werkgroep gaf op 10 juni 2011 een gunstig advies over het verder organiseren van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker, maar vraagt om bij de verdere uitvoering ervan in elk geval rekening te houden met de volgende punten;153,154 in functie van mogelijke nieuwe evidentie moet overwogen worden op termijn de doelgroep uit te breiden (zie 3.3.2); vrouwen motiveren om te blijven deelnemen (om de twee jaar) aan het bevolkingsonderzoek is een aandachtspunt; in informatiefolders en uitnodigingen moeten juiste en becijferde gegevens over de te verwachten voor- en nadelen van screening van meet af aan evenwichtig aan bod komen: o.a. het aantal levens dat kan worden gered door screening, de kans op overleving en het aantal deelnemers dat er geen baat bij zal hebben; wat de kans is om een afwijkend resultaat te hebben, wat de ongunstige effecten zijn van diagnose en behandeling; er zijn subgroepen van de bevolking die niet deelnemen aan preventie-initiatieven omdat de klassieke communicatietechnieken niet effectief genoeg zijn voor die groep. De inhoud van folders en van een website begrijpen, veronderstellen immers een hoge graad van geletterdheid. Extra aandacht voor en inspanningen naar kwetsbare groepen is daarom nodig bij elk bevolkingsonderzoek. Bovenstaande houdt in dat de initiatiefnemer van het bevolkingsonderzoek van bij de start van het bevolkingsonderzoek minstens een aantoonbare en evalueerbare inspanning moet leveren om iedereen uit de doelgroep via aangepaste sensibilisatie en uitnodigingen te bereiken. Zo kan bijvoorbeeld nagegaan worden of het aangewezen is om verschillende manieren van uitnodigen toe te passen om de participatie te verhogen. In het Besluit van de Vlaamse Regering van 16 maart 2012 betreffende aspecten van het bevolkingsonderzoek naar borstkankerqq werd het volgende geregeld: de erkenning van de mammografische eenheden als individuele aanbieders, de erkenning van de controleorganisaties als organisaties met terreinwerking, de
Koppeling van een aantal gegevensbestanden door IMA (bv. linken van GMD+-informatie met gegevens over uitvoeren van screeningsmammografie) maakt in de toekomst een evaluatie over hoe het GMD+ concreet ingevuld wordt mogelijk. qq De bestaande besluiten met betrekking tot de organisatie van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker werden geïntegreerd in het besluit van 16 maart 2012 en daarom opgeheven. Het betreft: (i) het besluit van de Vlaamse Regering van 2 februari 2001 betreffende de erkenning van mammografische eenheden en regionale screeningscentra, gewijzigd bij het besluit van de Vlaamse Regering van 15 mei 2009; (ii) het ministerieel besluit van 28 april 2005 tot bepaling van de voorwaarden tot toelating van de digitale mammografie in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker; en (iii) het ministerieel besluit van 23 maart 2007 houdende machtiging van instanties tot het uitvoeren van de acceptatietesten, de halfjaarlijkse testen en de jaarlijkse testen en tot het opvolgen van de dagelijkse en wekelijkse kwaliteitscontroles van mammografische eenheden in het kader van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker, gewijzigd bij de ministeriële besluiten van 4 november 2008, 11 maart 2011 en 7 oktober 2011. pp
27
typetoelating voor digitale mammografietoestellen, het grafische eenheden en controleorganisaties, sancties, en
toezicht en de remediëring van mammoovergangs- en opheffingsbepalingenrr.
Sinds januari 2012 heeft de Vlaamse overheid voor een periode van 5 jaren twee beheersovereenkomsten gesloten met het Centrum voor Kankeropsporingss, één als partner- en één als terreinorganisatie, na eerdere samenwerking in de vorm van jaarlijkse subsidies vanaf het jaar 2004 tot en met het jaar 2011. Het Centrum voor Kankeropsporing (CvKO) is verantwoordelijk voor het aanbod van informatie, documentatie en advies; de ontwikkeling van methodieken en materialen die, wat effectiviteit betreft, wetenschappelijk onderbouwd worden; het uitbouwen en beheren van een operationeel informatiesysteem en het inhoudelijk en organisatorisch coördineren van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
3.3.2
Doelgroep van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Alle vrouwen van 50 tot en met 69 jaar die in het Vlaamse Gewest verblijven, behoren tot de doelgroep van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Op de recente vraag of een regelmatige borstkankeropsporing via een mammografie bij asymptomatische vrouwen tussen 40 en 49 jaar die niet tot een hoogrisicogroep behoren aangewezen is vanuit het standpunt van de ziekteverzekering antwoordde het KCE negatief, gezien het geringe mogelijke voordeel, het risico op negatieve effecten en de belangrijke graad van onzekerheid die nog bestaat rond de best beschikbare schattingentt.155 Een andere KCE-studie concludeerde om dezelfde redenen dat uitbreiding van de doelgroep tot de groep vrouwen van 70 tot 74 jaar evenmin aan te bevelen is.156 Vrouwen die niet in orde zijn met de Belgische ziekteverzekering, maar in het Vlaamse Gewest verblijven worden ook uitgenodigd voor zover ze in het 'Verrijkt PersonenRegister' (het doelgroepbestand dat de overheid aan het CvKO levert) opgenomen zijn. Zij betalen de screeningsmammografie zelf en vorderen zo mogelijk het bedrag terug van hun verzekering. Dit is onder meer het geval bij vrouwen die tewerkgesteld zijn bij de Europese Unie, dat beschikt over een afzonderlijk verzekeringssysteem, en bij vrouwen die tewerkgesteld zijn in het buitenland (bv. Nederland) en daar (privaat) verzekerd zijn. Deelname zonder te beschikken over een Identificatienummer Sociale Zekerheid maakt de invoering in het borstkankerregistratiesysteem onmogelijk. Om de vrouw een resultaatsmededeling te kunnen sturen, moet dan een brief naar het voorbeeld van de resultaatsbrief die uit het borstkankerregistratiesysteem vloeit, opgemaakt worden.
Er werden enkele kleine inhoudelijke aanpassingen gemaakt: (i) de bestaande werkwijzen en procedures rond kwaliteitsbewaking die in het draaiboek waren opgenomen, zijn nu verankerd in het besluit; (ii) het principe van de mogelijkheid tot remediëring bij kwaliteitsproblemen met radiologen in een mammografische eenheid wordt nu opgenomen in de regelgeving; en (iii) de typetoelatingen voor toestellen digitale mammografie worden vervangen door een goedkeuring door de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker en zoals voorheen gepubliceerd op de VAZG-website (zie http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Preventievegezondheidszorg/Typetoelatingen/). ss Beheersovereenkomst werd afgesloten met het Consortium van erkende regionale screeningscentra van de Vlaamse Gemeenschap. Het Centrum voor Kankeropsporing is de nieuwe benaming voor het Consortium. tt Op basis van de wetenschappelijke literatuur en de ruwe gegevens die in België beschikbaar zijn, schatten de onderzoekers van de KCE-studie dat door borstkankerscreening uit te breiden naar de veertigers jaarlijks ongeveer 24 (tussen de 8 en de 48) levens zouden kunnen worden gered. Om dit resultaat te bereiken zouden wel alle 800.000 vrouwen uit de leeftijdsgroep van 40 tot en met 49 jaar moeten uitgenodigd worden. De ervaring leert dat uiteindelijk bij zowat 360.000 van hen effectief een mammografie zal worden uitgevoerd. Dit zal leiden tot meer dan 16.000 biopsies (verwijdering van stukje borstweefsel voor onderzoek), gevolgd door tussen de 160 en de 800 volledige of gedeeltelijke borstamputaties (mastectomie). Het KCE stelde vast dat bij de screening van deze leeftijdsgroep de mogelijke nadelen (straling bij de mammografie, overdiagnose en overbehandeling) wel eens groter zouden kunnen zijn dan de voordelen. Door de vrij beperkte voordelen en het aanzienlijke risico op negatieve effecten beveelt het KCE de opsporing van borstkanker bij veertigers zonder symptomen of verhoogd risico niet aan. rr
28
Vrouwen die niet beschikken over een Identificatienummer Sociale Zekerheid (bv. illegale vrouw die in het Vlaamse Gewest verblijft) zijn niet opgenomen in het doelgroepbestand en ontvangen dus geen uitnodiging (mits toelating van het OCMW voor tussenkomst voor dringende medische hulp kan een screeningsmammografie door het OCMW betaald worden aan de mammografische eenheid). Vrouwen die nog geen vaste verblijfplaats hebben in het Vlaamse Gewest maar ingeschreven zijn in het Rijksregister (of het BIS-registeruu), ontvangen wel een uitnodiging. Het Vlaams Minderhedencentrum onderzocht de status van de oproepingsbrief bij deze doelgroep. De vrouw in kwestie wordt verondersteld met het OCMW contact op te nemen om vast te laten stellen of zij in aanmerking komt voor die procedure. Dit kan alleen als het OCMW haar ‘behoeftig’ verklaard. In dat geval kan zij met de oproepingsbrief deelnemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker en, als het betrokken OCMW hiermee instemt, de brief laten gelden als attest dringende medische hulp. De oproepingsbrief wordt dan gevoegd bij het dossier van het OCMW.
3.3.2.1
Exclusie
Aan sommige vrouwen uit de doelgroep wordt aangeraden om niet deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker maar wel hun arts te raadplegen voor specifieke opvolging. Het betreft: vrouwen die in behandeling zijn voor borstkanker of dat minder dan tien jaar geleden waren; vrouwen die een sterk verhoogd risico hebben op borstkanker (zie 3.3.2.2); en vrouwen die klachten of symptomen vertonen die kunnen wijzen op borstkanker. Deze groepen worden echter niet uitgesloten van het bevolkingsonderzoek en, als ze zich aanmelden, zal hun mammografie verwerkt worden als een screeningsmammografie. Een screeningsmammografie is niet nodig als de vrouw minder dan twee jaar geleden al een mammografie (buiten het bevolkingsonderzoek) liet uitvoeren. Vrouwen die een (eenzijdige) mastectomie of een tumorectomie (omwille van een maligne lestel) hebben ondergaan, kunnen tien jaar na de behandeling opnieuw deelnemen aan het programma. De redenering achter de tijdsspanne van tien jaar is de volgende: na behandeling (mastectomie van één borst en tumorectomie) wordt over een periode van tien jaar opvolging voorzien (zie richtlijnen van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg): de eerste 2 jaren wordt een zesmaandelijkse opvolging voorzien, en nadien gebeurt dit jaarlijks.157 Pas na deze periode wordt de opvolging tweejaarlijks en kan de vrouw in het screeningsprogramma opgenomen worden. De datum van diagnose wordt gehanteerd als referentiepunt voor vaststelling van de tijdsspanne van tien jaar.
3.3.2.2
Verhoogd risico
Voor de risicobepaling bij vrouwen met een verhoogd risico worden de KCE-richtlijnen in bijlage 4 aanbevolen om advies te kunnen geven over de screeningsstrategie, genetische tests en profylactische maatregelen: Bij vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker is het aanbevolen een jaarlijkse mammografie aan te bieden vanaf 40 tot 49 jaar, uitgevoerd volgens de Europese aanbevelingen en kwaliteitsvereisten.158 Vanaf de leeftijd van 50 tot 69 jaar kunnen vrouwen met een verhoogd risico deelnemen aan het bevolkingsonderzoek met een tweejaarlijkse mammografie. Voor vrouwen met een bewezen sterk verhoogd risico op borstkanker (bv. vrouwen die op jonge leeftijd een bestraling van het bovenlichaam kregen, d.i. radiotherapie met mantelveld, of die genetisch/familiair belast zijn) wordt jaarlijks MRI en mammografie aanbevolen vanaf de leeftijd van 30 jaar of 5 jaar vóór de leeftijd van het jongst gediagnosticeerde familielid met borskanker (sterke aanbeveling, zeer zwak niveau van bewijs). Het gebruik van echografie kan eveneens Bisregister bevat personen die bij de Belgische socialezekerheidsinstellingen gekend zijn, maar niet ingeschreven zijn in een Belgische gemeente. uu
29
overwogen worden bij deze risicocategorie, bijvoorbeeld om het interval te verkorten of als aanvullend onderzoek bij positieve MRI of mammografie.159 Vooral vrouwen bij wie borstkanker in de familie voorkomt, lopen mogelijk een groter risico om zelf borstkanker te krijgen. Afhankelijk van o. a. de verwantschap met familieleden kan dat risico gemiddeld, hoog of sterk verhoogd zijn. Erfelijke vormen van borstkanker worden vermoed als verschillende bloedverwanten van de vrouw (moeder, tante en/of zuster, maar ook mannelijke verwanten) borstkanker (gehad) hebben, vooral als de ziekte optreedt vóór de menopauze. In dergelijke gevallen kunnen via een genetisch onderzoek vrouwen worden opgespoord die daadwerkelijk draagster zijn van een genetische afwijking waardoor hun risico op borstkanker is verhoogdvv. Een specifiek opsporingsprogramma of een preventieve behandeling worden vervolgens meestal voorgesteld. Bij deze vrouwen moet het risico individueel worden bepaald. Vervolgens moet er met de arts worden overlegd welke screeningsmethode zal worden gebruikt en hoe vaak dit onderzoek zal moeten gebeuren. Vrouwen met zeer dens borstweefsel (BI-RADS 4), dus met zeer veel klierweefsel en weinig vetweefsel, behoren tot de categorie met een matig verhoogd risico (zie bijlage 4)ww.160 Screeningsonderzoeken buiten het bevolkingsonderzoek worden niet aanbevolen op basis van risicofactoren zoals dens borstweefsel, obesitas, alcoholgebruik, hormonale substitutietherapie, vroege menarche, nullipariteit, hormonale contraceptie of andere exogene hormonen (bv. Diethylstilbestrol of DES). In de praktijk zijn deze risicofactoren enkel te gebruiken binnen een geïntegreerd risicomodel omdat hun invloed op het risico op borstkanker slechts beperkt is.161
3.3.3
Screeningsinstrument van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Door vroegtijdige interventie kan mammografische screening progressie van borstkanker, complicaties en sterfte voorkomen.162,163 Hoewel niet ideaal is het instrument om te screenen op borstkanker de screeningsmammografie, genomen op een daarvoor goedgekeurd en optimaal werkend toestel dat voldoet aan alle kwaliteitseisen en gelezen door een radioloog die ook voldoet aan de opleidings- en kwaliteitsvereisten. Op grond van de momenteel beschikbare wetenschappelijke gegevens kunnen geen andere screeningstechnieken dan mammografie (volgens de kwaliteitsnormen met dubbele lezing) worden aanbevolen. In alle Europese bevolkingsonderzoeken naar borstkanker werkt men met de screeningsmammografie als screeningsinstrument. Zowel digitale als analoge screeningsmammografieën worden aanvaard in het Vlaams programma. Digitale screening is significant beter voor de detectie bij borstkanker bij jonge vrouwen, vrouwen met dense borsten, pre- en perimenopauzale vrouwen. Voor andere vrouwen is er geen verschil. Aangezien screening zich richt op vrouwen van 50 tot en met 69 jaar zijn analoge en digitale screening vergelijkbare alternatieven.164 Een screeningsmammografie mag in het bevolkingsonderzoek op dezelfde dag niet gecombineerd worden met een echografie van de borst. Dit staat ook zo bepaald in de RIZIV-nomenclatuurxx. Een echografie is enkel aangewezen is als dit in het kader van het bevolkingsonderzoek door een tweede/derde lezing wordt aanbevolen.
Randvoorwaarde is dat deze test gepaard gaan met voldoende psychologische omkadering. Zwakke aanbeveling op basis van laag niveau van bewijskracht. xx De radiologen G. Villeirs, A. Van Steen, M. Van Goethem, H. Goris, C. Breucq maakten een duidelijk standpunt hierover op, dat ook onderschreven wordt door de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Zij baseerden zich hiervoor op meerdere internationale studies. Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker beoogt "de regelmatige zifting van een populatie asymptomatische vrouwen in twee groepen die al dan niet meer baat dan nadeel hebben bij verder onderzoek en behandeling met betrekking tot borstkanker". vv
ww
30
3.3.3.1
Sterktes en zwaktes
Uit diverse groot opgezette studies blijkt al lang dat de screeningsmammografie het meest geschikte screeningsonderzoek voor borstkanker is bij asymptomatische vrouwen van 50 tot en met 69 jaar165,166,167,168,169,170,171,172,173,174,175,176. Uit deze onderzoeken blijkt o.a. dat de screeningsmammografie, als niet-invasief onderzoek, een hoge sensitiviteit (90%) heeft bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar, dat er sprake is van minder zware en minder invasieve behandelingen bij ontdekking van de tumor in een vroeg stadium en dat er een oorzaakspecifieke sterftereductie merkbaar is indien kwalitatieve screeningsprogramma’s voldoende lang lopen. Er zijn potentiële nadelen verbonden aan een screeningsmammografie. Zoals bij elke screeningstest zijn er vals-positieve en vals-negatieve testresultaten. Vals-positieve testresultaten veroorzaken (nutteloze en dure) onderzoeken en ongerustheid. Vals-negatieve testresultaten leiden tot onterechte geruststelling en mogelijke intervalkankers. Er zijn ook stralingsgebonden risico’s tengevolge van de screeningsmammografie. Het risico op stralingsgeïnduceerde borstkanker is beperkt en bedraagt volgens internationaal aanvaarde modelberekeningen per screeningsronde voor conventionele scherm-film mammografie 130 op 1.000.000 vrouwen. Bij digitale mammografie met behulp van een “flatpanel detector” in “directe radiografie” (DRsystemen, waarbij gebruik gemaakt wordt van een lagere stralingsdosis), is dit risico beduidend lager: 100 op 1.000.000. Dit is echter niet het geval voor digitale mammografie met "computed radiografie" (CRsystemen waarbij fosforplaten worden gebruikt), waarbij een stralingsdosis door de borsten wordt ontvangen die 70 % hoger is dan bij DR-systemen. Het risico op stralingsgeïnduceerde borstkanker bedraagt in dit geval 160 op 1.000.000.177 Het enige onderzoek over het grootschalige gebruik van CRtechnologie voor borstkankerscreening werd uitgevoerd in Frankrijk en toonde een aanzienlijk verminderde kankerdetectiegraad in de centra die CR-systemen gebruiken versus centra die DRtechnologie hanteren.178 Een studie in Vlaanderen, waar in de mammografische eenheden zowel de DRals CR-technologie gebruikt wordt, analyseerde de technische en klinische performantie-indicatoren van CR- en DR-systemen in de periode 2008-2010. Er zijn echter geen fysisch-technische redenen om de CRtoestellen te bannen uit het bevolkingsonderzoek, want er werden in deze studie geen performantieverschillen vastgesteld bij toepassing van de hoge dosis blootstelling bij CRyy.179 De verhouding van het aantal borstkankers gedetecteerd met het borstkankeropsporingsprogramma op het aantal borstkankers geïnduceerd door de straling bedraagt bij conventionele scherm-film mammografie 45, bij toepassing van DR-technologie 64 en bij CR-technologie 36. Op basis van deze verhoudingswaarden kunnen de stralingsrisico’s van het huidige programma aanvaardbaar genoemd worden mits voldaan is aan een gedegen fysisch-technisch en radiologisch kwaliteitsgarantieprogramma zoals bepaald in het wijziging van het Besluit van de Vlaamse Regering betreffende de fysisch-technische kwaliteitsborging van digitale mammografiesystemen gebruikt in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkankerzz.
3.3.3.2
Alternatieven
Op grond van de momenteel beschikbare wetenschappelijke gegevens kunnen andere screeningstechnieken dan mammografie niet worden aanbevolen als primair screeningsinstrument om volgende redenen:180
Wegens de hogere investeringskosten voor de aankoop van een DR-systeem zou de digitale mammografie meer terugbetaald worden. In september 2013 werd echter beslist dat het federale budget van ruim 8 miljoen euro voor de digitalisering van mammografieën wordt geschrapt. De extra vergoeding valt weg, maar de verdere digitalisering van de mammografieën in Vlaanderen en de omschakeling van het goedkopere CR-systeem naar het duurdere DRsysteem (want een volledig nieuw toestel maar ook mindere straling voor een goed resultaat) zal hierdoor waarschijnlijk niet tegenhouden worden. zz Dit zal opgenomen worden in de wijziging van het Besluit van de Vlaamse Regering van maart 2012 (officiële wijziging verwacht tegen eind 2013). yy
31
Klinisch onderzoek door de arts: geen gegevens over het effect op de specifieke borstkankersterfte; verwaarloosbaar toegevoegd effect in combinatie met screeningsmammografie; onvoldoende positief voorspellende waarde; veel inzet nodig voor een verwaarloosbaar voordeel. Zelfonderzoek van de borsten: geen effectiviteit als vroegtijdige opsporing; groot aantal vals-positieve onderzoeken. Echografie: gebrek aan afdoende gegevens over effectiviteit; groot aantal vals-positieve onderzoeken gevolgd door vaak onnodige invasieve onderzoeken. Nucleaire magnetische resonantie (NMR): (minimaal) invasieve test met gebruik van intraveneuze contraststof; kostprijs; beperkte capaciteit; groot aantal vals-positieve onderzoeken; Digitale tomosynthese: kostprijs; nog in een wetenschappelijk stadium.
3.3.4
Screeningsinterval van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Om de vooropgestelde gezondheidswinst te realiseren moeten voldoende vrouwen gedurende voldoende lange tijd deelnemen aan het screeningsprogramma. Het geadviseerde screeningsinterval voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker is twee jaar. Hierbij worden de Europese aanbevelingen gevolgd die een interval voorstellen van 2 tot 3 jaar. Omwille van de toename van intervalkankers heeft een screeningsinterval van meer dan 3 jaar geen zin meer. In de EU-aanbeveling staat dat screenen alleen zin heeft indien alle mammografieën binnen een maximum van 26 maanden genomen worden, maar dat er naar een interval van maximaal 24 maanden gestreefd moet worden.
3.3.5
Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker is gebaseerd op de organisatieketen zoals uitgetekend in figuur 6: deze sequentiële stappen vormen tezamen het traject dat elke deelnemer aan het bevolkingsonderzoek in principe doorloopt en vormen een continu proces waarbij elke stap afhangt van de (uitvoering, kwaliteit en resultaat) van de vorige stap. Een essentiële fase voorafgaand aan dit traject is die van sensibilisering en communicatie, waarbij de burgers, zorgverleners, partner- en terreinorganisatiesaaa geïnformeerd worden over het nut en de aanpak van gezondheidsbevordering en preventie van kanker. Sensibilisering is echter niet te reduceren tot enkel de fase voorafgaande aan deelname aan het bevolkingsonderzoek en continuïteit in informatieverspreiding en communicatie in en over alle stappen van de organisatieketen is onontbeerlijk. De naadloze aansluiting van de organisatieketen van het bevolkingsonderzoek aan het diagnostische en curatieve circuit is uiteraard cruciaal voor deelnemers met een afwijkend screeningsresultaat. Een belangrijk aandachtspunt bij de overgang van het traject van bevolkingsonderzoek naar de (na)zorg is een goede doorverwijzing, met terugkoppeling en informatie-uitwisseling tussen de diagnostische en curatieve zorgverleners en de verantwoordelijke screeningsorganisatie. Kwaliteitsborging vindt plaats doorheen de ganse organisatieketen. In dit hoofdstuk bespreken we vooral de stappen gaande van selectie tot en met doorverwijzing of heroproep.
Organisaties met terreinwerking zijn organisaties die, naast individuele zorgaanbieders en anderen, instaan voor het veldwerk binnen de preventieve gezondheidszorg. Voorbeelden zijn het Centrum voor Kankeropsporing, de mammografische eenheden, de ziekenfondsen. Ze doen daarvoor een beroep op de expertise van de partnerorganisaties. Partnerorganisaties zijn centra met expertise in een of meerdere domeinen van de preventieve gezondheidszorg. Zij vormen een kern binnen een expertisenetwerk op het vlak van ziektepreventie, gezondheidsbevordering of gegevensbeheer over gezondheidszorg. Voorbeelden zijn het Centrum voor Kankeropsporing, Domus Medica, VIGeZ,... De partnerorganisaties ondersteunen de Logo's, de organisaties met terreinwerking, de individuele zorgaanbieders en anderen die instaan voor het veldwerk. aaa
32
Figuur 6: Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Stappen in bevolkingsonderzoek naar kanker Sensibilisering & informatieverspreiding
3.3.5.1
Selectie & uitnodiging
Screeningstest/ onderzoek
Analyse/ beoordeling
Resultaatsmededeling (+/-)
+ Doorverwijzing naar vervolgonderzoek
(Na)Zorg
- Uitnodiging voor vervolgronde
Selectie en uitnodiging
De uitnodigingsbrief die de vrouw van het Centrum voor Kankeropsporing ontvangt, geldt als voorschrift voor de screeningsmammografie. Alle vrouwen uit de doelgroep, die gedurende een bepaalde periode niet deelnamen via het eerste spoor, niet weigerden deel te nemen en niet meedeelden borstkanker te hebben, krijgen een persoonlijke uitnodiging waarin een voorstel van afspraak vermeld staat bij een mammografische eenheid uit haar buurt of bij een mobiele eenheid. Uiteraard is de vrouw vrij hier al dan niet op in te gaan. Ze kan ook vrij een andere mammografische eenheid (ME) kiezen. Daarvoor kan ze het CvKO contacteren per e-mail of via een gratis telefoonnummer dat op de uitnodiging staat vermeld. De vrouw kan (schriftelijk) verzoeken om geen uitnodigingen meer te ontvangen en weigeren in te gaan op de uitnodiging om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Dit wordt geregistreerd en bij een expliciete weigering wordt de vrouw in de toekomst niet meer uitgenodigd. Zij kan er wel voor kiezen op een gegeven moment deel te nemen via het eerste spoor. Vanaf die deelname wordt de weigering als nietig beschouwd en wordt haar herhaalde deelname via het eerste spoor afgewacht. Als na 24 maanden geen nieuwe deelname wordt geregistreerd via het eerste noch het tweede spoor, ontvangt de vrouw een uitnodigingsbrief. Recent werden de uitnodigingsbrieven, begeleidende folders en de website (www.bevolkingsonderzoek.be) voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker aangepast. Niet alleen is er de nieuwe huisstijl en logo, het informatiemateriaal verwijst nu zowel naar de voordelen als de nadelen en de mogelijke risico's van een screeningsmammografie, informatie die voorheen ontbrak (zie meer over informatie en herkenbaarheid in bijlage B van het conferentieboek).181,182,183
3.3.5.2
Screeningstest/onderzoek
Vooraleer een mammografietoestel gebruikt kan worden voor de screeningsmammografie (zie 3.3.3) ondergaat het eerst een hele reeks fysisch-technische en radiologisch-technische testen. Fysisch-technische deskundigen van de vier erkende controleorganisaties maken elke maand een rapport op per mammografische eenheid met een overzicht van de resultaten van de dagelijkse en wekelijkse kwaliteitscontrole van de voorbije maand.184 De deskundigen bezorgen het rapport vóór het afgesproken tijdstip aan de mammografische eenheid in kwestie en aan het Centrum voor Kankeropsporing. Elke mammograaf (analoog of digitaal, CR- of DR-type) die ingezet wordt voor het bevolkingsonderzoek moet eerst een typetoelating krijgen van de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker.185 Het hele onderzoek, van uitkleden en het nemen van de mammografie tot aankleden, duurt maximaal een half uur. Van de deelnemende vrouw wordt verwacht dat ze haar SIS-kaart meebrengt naar de mammografische eenheid samen met de uitnodigingsbrief of de verwijsbrief en, als ze die in haar bezit heeft, haar vroegere mammografieën. Om te kunnen deelnemen deelt de vrouw op de mammografische eenheid mee welke arts de resultaten moet ontvangen om te kunnen instaan voor de eventuele opvolging na een afwijkend screeningsresultaat. Voor vrouwen die geen arts aanduiden, contacteert het CvKO de 33
mammografische eenheid om te achterhalen wie haar arts isbbb. De vrouw die deelneemt ondertekent een formulier (informed consent) waarin staat dat ze geïnformeerd werd over de voor- en nadelen en over het verloop van het bevolkingsonderzoek en dat haar gegevens geregistreerd, doorgegeven en statistisch verwerkt worden met inachtneming van de regels inzake de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Zij kan ervoor kiezen dat haar huisarts niet ingelicht wordt over de resultaten, als ze een andere arts opgeeft die het resultaat zal ontvangen. Ook kan ze bepalen dat het centrum geen contact mag opnemen met haar behandelende arts voor het bewaken en registreren van de opvolging na een afwijkend screeningsresultaat. Het ondertekend formulier betreft het luik ‘bescherming van de persoonsgegevens en toestemming’ van het aanvraagformulier screeningsmammografie/2e lezing. Een radioloog of een gespecialiseerde medewerker neemt twee mammografieën van elke borst, die op een steunplaat gelegd wordt. Om een foto van goede kwaliteit te kunnen maken, moet de borst goed gepositioneerd worden en gedurende enkele seconden voldoende aangedrukt worden. Zodra de mammografieën gemaakt zijn, kijkt de medewerker de kwaliteit na.
3.3.5.3
Analyse/beoordeling
Om de kwaliteit te garanderen is het bevolkingsonderzoek naar borstkanker zo maximaal mogelijk afgestemd op de laatste editie van de Europese aanbevelingen voor kwaliteitsgarantie bij screening en diagnose van borstkanker.186 Essentieel daarbij zijn de kwaliteitsvereisten voor de mammografische eenheden en het Centrum voor Kankeropsporing, de nauwkeurige registratie van alle gegevens met het oog op evaluatie en het systeem van dubbele lezingccc.187 Een dubbele lezing betekent dat elke screeningsmammografie na een eerste beoordeling en protocollering (eerste lezing door een radioloog), een tweede maal door een andere radioloog wordt beoordeeld en geprotocolleerd (tweede lezing), zonder dat deze laatste het resultaat van de eerste lezing kende. De eerste lezing gebeurt door een radioloog (geneesheerspecialist voor röntgendiagnose) verbonden aan de ME waar de screeningsmammografie wordt genomen, de tweede lezing door een radioloog verbonden aan het CvKO. De mogelijke besluiten na het screeningsonderzoek zijn: 0 = technische recall; foto moet hernomen worden omwille van slechte radiografische kwaliteit 1 = geen afwijking; leidt tot ‘niet-afwijkend screeningsresultaat’ 2 = goedaardige afwijking; leidt tot ‘niet-afwijkend screeningsresultaat’ 3 = een letsel wordt vermoed; verdere oppuntstelling is nodig. Als beide lezingen tot hetzelfde besluit komen, is er concordantie tussen de besluiten. Een resultaatsmededeling kan onmiddellijk gegenereerd worden. Als beide lezingen niet tot hetzelfde screeningsresultaat besluiten (niet-afwijkend, en dus besluit 1 of 2, versus afwijkend, en dus besluit 3), wordt gesproken van discordantie. In dat geval zal een consensuslezing tussen eerste en tweede lezer georganiseerd worden. In de praktijk wordt de consensuslezing zelden toegepast aangezien de organisatie daarvan momenteel moeilijk is (bv. eerste en tweede lezer tegelijk over dezelfde informatie van de huidige en voorgaande screeningsmammografieën op hun scherm laten beschikken). Daarom wordt het advies gevraagd van een derde radioloog verbonden aan het Centrum voor Kankeropsporing, met kennis van het resultaat van de eerdere lezingen. Het besluit van de derde lezing bepaalt het uiteindelijke De Belgische wetgeving voorziet dat er steeds een arts moet opgegeven worden bij gelijk welk radiologisch onderzoek. Dit om te vermijden dat, indien er een afwijking gedetecteerd werd, een arts de verdere opvolging kan garanderen. Het gebeurt nog vaak dat er bij het radiologische onderzoek geen arts vermeld wordt, wat heel wat bijkomende rompslomp met zich mee brengt. ccc Dubbele lezing door twee onafhankelijke lezers en beslissing op basis van consensus of arbitrage verhoogt de gevoeligheid van borstkankerscreening: er is een stijging van de kankerdetectie (stijging met 2.9-11.2 per 10.000 gescreende vrouwen) en een daling van het aantal teruggeroepen vrouwen (daling met 38-149 per 10 000 gescreende vrouwen). Bron: Verleye L., Desomer A., Gailly J., Robays J. (2011), Borstkankerscreening : hoe vrouwen met een verhoogd risico identificeren - welke beeldvorming gebruiken? Good clinical practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. KCE Reports 172A. bbb
34
screeningsresultaat. Pas dan kan een resultaatsmededeling aan de vrouw en haar opvolgende arts opgemaakt worden. Vrouwen met borstprothese: Vrouwen met een borstprothese om esthetische reden behoren tot de doelgroep van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Binnen de Vlaamse werkgroep wordt volgende werkwijze gehanteerd: "Bij het nemen van de mammografie bij vrouwen met een borstprothese wordt ook een Eklund-opname genomen, waardoor de borstklier zo maximaal mogelijk zichtbaar wordt op de opnameddd. Als de tweede lezer besluit dat een te groot deel van de borstklier niet kan beoordeeld worden, wordt een individuele brief verstuurd naar de arts en de gescreende vrouw met de reden daarvoor en wordt eventueel een voorstel van verder onderzoek (echografie, eventueel MRI, …) gedaan. Die vrouwen zijn en blijven wel een deel van de doelgroep van het bevolkingsonderzoek. Op het registratieformulier van de tweede lezing wordt dergelijke screeningsmammografie aangeduid als ‘technisch niet interpreteerbaar maar geen recall nodig’. Mindervalide vrouwen: Mammografische eenheden met bijvoorbeeld een relatief hoog percentage aan mindervalide personen hebben het moeilijk om bij voldoende vrouwen een correcte positionering van de opnames te bekomen. In die omstandigheden zal de tweede lezer wellicht vaak de beoordeling 'technisch niet-interpreteerbaar beeld' hanteren. Om die reden is het best dat de eerste lezer de reden vermeldt waarom de positionering niet beter kon. Hier stelt zich geen probleem van beroepsgeheim omdat ook de tweede lezer hieraan gebonden is. Eenzelfde procedure als bij vrouwen met een prothese wordt gebruikt.
3.3.5.4
Resultaatsmededeling
Nadat de resultaten van het opsporingsonderzoek bekend zijn, wordt de vrouw in kwestie, de arts die de screeningsmammografie uitvoerde (de eerste lezer), de arts(en) die de vrouw aanduidde en – tenzij de vrouw dit weigert – ook de huisarts als dit niet dezelfde arts is, daarover schriftelijk geïnformeerd. Bij een niet-afwijkend screeningsresultaat wordt van de vrouw verwacht dat zij zich na twee jaar opnieuw aanbiedt, met een voorschrift of met een uitnodigingsbrief, en dat ze bij eventuele klachten die kunnen wijzen op borstkanker niet nalaat om intussen toch haar arts te consulteren. Het kan immers altijd voorkomen dat een borstkanker gemist werd bij het screeningsonderzoek ofwel zich snel ontwikkelt. Bij een afwijkend resultaat wordt de vrouw 7 kalenderdagen later dan de arts op de hoogte gebracht zodat deze de vrouw zelf kan verwittigen en voorkomen wordt dat de vrouw bijvoorbeeld een geheel weekend met haar vragen blijft zitten. Bij een afwijkend screeningsresultaat wordt verwacht dat de vrouw zich verder laat onderzoeken. Tenzij de vrouw dit weigert worden ook de resultaten van de verdere opvolging opgevraagd en geregistreerd. Dit is, naast het registreren van de andere gegevens, nodig voor de kwaliteitsbewaking van het programma. Tabel 8: Wachttijden tussen uitnodiging en resultaatsmededeling voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker Uitnodiging
t0
Screeningstest
Analyse
aanleveren van screeningsmammografie + afspraak op door het 1e lezing aan CvKO: < 7 CvKO voorgestelde kalenderdagen; 2e lezing datum in voorgestelde ME door CvKO: binnen 7 (gewenst) of 14 kalenderdagen (aanvaardbaar) t1 t 1 + max 21 kalenderdagen
Resultaatsmededeling
In geval van nietafwijkend (-) resultaat: heroproep
deelneemster moet binnen 14 (gewenst) of 21 opnieuw uitnodiging na 2 kalenderdagen jaren (aanvaardbaar) na test het resultaat ontvangen
In geval van afwijkend (+) resultaat: doorverwijzing
zo snel mogelijk doorverwijzing naar vervolgonderzoek
t 1 + max 21 kalenderdagen
Indien dit geweten is bij een eerste onderzoek wordt reeds een Eklund-opname genomen. Bij volgende onderzoeken beperkt men zich tot een Eklund-opname om de stralenbelasting te beperken. ddd
35
De doorlooptijd of wachttijd tussen de verschillende stappen van de organisatieketen worden in tabel 8 samengevat. De eerste lezing moet bij het CvKO binnengebracht worden binnen een termijn van 7 dagen (aanlevertijd). De verwerking ervan, voor voorlegging voor 2de/eventueel 3de lezing, moet binnen de 14 kalenderdag gebeuren (verwerkingstijd). De totale doorlooptijd tussen screeningstest en resultaatsmededeling bedraagt maximaal 21 kalenderdagen.
3.3.5.5
Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde
Voor de vervolgronden (heroproepeee) worden de vrouwen na 24 maanden opnieuw uitgenodigdfff. Wanneer op basis van de dubbele lezing van de screeningsmammografie geconcludeerd wordt dat er een afwijking is, zal de arts verder onderzoek voorschrijven. Voor de diagnose, behandeling en follow-up wordt verwezen naar de aanbevelingen betreffende de diagnostische oppuntstelling van bij screening gedetecteerde borstletsels, die de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker in 2005 opmaakte en waarbij uitgegaan werd van de bestaande Europese aanbevelingen van EUSOMA, en naar de recente aanbevelingen van het Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg (zie ook bijlage 3).188,189,190 Voor elke vrouw die werd doorverwezen voor verder onderzoek naar aanleiding van het afwijkende resultaat van haar screeningsonderzoek wordt door de afdeling van het CvKO waar de tweede lezing is gebeurd de uitslag van de vervolgonderzoeken opgevraagd, tenzij de vrouw dit geweigerd heeft op het informed consent-formulier. Drie maanden na het versturen van de resultaatsbrief wordt een brief verzonden aan de arts die door de vrouw werd aangeduid op het aanvraagformulier met de vraag om informatie i.v.m. de vervolgonderzoeken van de vrouw te bezorgen. De respons van de artsen op de brief met het verzoek om informatie schommelt over de verschillende jaren tussen 75% en 85%.191 Een faalveilige organisatie van het bevolkingsonderzoek (d.i. nagaan of er opvolging plaatsvindt na afwijkend screeningsresultaat) en kwaliteitsbewaking worden voorzien. De Heracles-databank en de koppeling met de kankerdatabank dragen hieraan bij. Aan de hand van een aantal indicatoren kan de kwaliteit van o.a. diagnose en behandeling opgevolgd worden (zie hoofdstuk 6).
3.3.6
Actoren en taakafbakening in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Verschillende organisaties zijn betrokken bij het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker, via beheersovereenkomsten met de Vlaamse overheid of via losse samenwerkingsverbanden. Sommige organisaties zijn rechtstreeks betrokken in de organisatieketen van het BVO naar borstkanker, andere vervullen een ondersteunende en/of sensibiliserende rol. De verschillende actoren die betrokken zijn bij de drie Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker, kunnen functioneel als volgt worden ingedeeld (zie figuur 7): beleidsvoering (incl. wet- en regelgeving, financiering, erkenning van organisaties) uitvoering (van selectie en uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek naar kanker tot doorverwijzing) monitoring en evaluatie (inclusief kwaliteitstoezicht) maatschappelijke inbedding en informatieverspreiding op populatieniveau.
Heroproep slaat hier op de oproep voor een vervolgronde, nadat de vrouw reeds eerder gescreend werd in het kader van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, en is afgeleid van de terminologie gebruikt voor het call-recallsysteem. Een oproep waarbij de screeningsmammografie door de tweede lezer wordt afgekeurd omwille van onvoldoende radiografische kwaliteit en moet hernomen worden door de mammografische eenheid wordt in deze tekst aangeduid met (technische) recall. fff Tot voor kort werd de vrouw, als er na 30 maanden na de vorige screeningsmammografie in spoor 1 geen respons kwam, ook uitgenodigd door het tweede spoor. De langere termijn van 30 maanden na spoor 1 werd recent afgeschaft. 24 maanden is een gemiddelde termijn voor uitnodiging voor de vervolgronde en hangt ook af van andere factoren (bijvoorbeeld het moment dat een mammobiel aanwezig is in de gemeente). eee
36
Figuur 7: Functies in de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker Beleidsvoering (incl. financiering en erkenning) Vlaams Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid
Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek
Uitvoering van bevolkingsonderzoek Centrum voor Kankeropsporing Stichting Kankerregister Artsen (en hun beroepsgroepen) Mammografische eenheden Laboratoria
Monitoring & evaluatie (incl. kwaliteitsbewaking)
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Centrum voor Kankeropsporing Stichting Kankerregister Vlaamse werkgroepen BVO naar baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker Monitoringcomité
Maatschappelijke inbedding en informatieverspreiding op populatieniveau VIGeZ, Logo's, ziekenfondsen, Vlaamse Liga tegen Kanker, Stichting tegen Kanker, Think Pink, Pink Ribbon, Stop Darmkanker,...
De belangrijkste actoren in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker worden hieronder opgelijst en hun taken gedetailleerd toegelicht. Figuur 8 geeft stapsgewijs, aan de hand van de organisatieketen, de rollen en taken weer van de essentiële actoren in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker. In bijlage 5 worden de taakverdeling en relaties tussen de actoren die actief betrokken zijn bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker schematisch toegelicht.
3.3.6.1
Vlaamse overheid
Het preventieve gezondheidsbeleid gebeurt volgens het decreet van 21 november 2003. De Vlaamse prioriteiten voor preventie worden vastgelegd in Vlaamse gezondheidsdoelstellingen. Voor borstkanker werden in het verleden reeds doelstellingen geformuleerd. De uitvoering van de beleidsbeslissing betreffende bevolkingonderzoek naar borstkanker gebeurt door het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheidggg (VAZG), onder de verantwoordelijkheid van de Vlaamse minister bevoegd voor het gezondheidsbeleid. Binnen het VAZG staat het team Preventiehhh in voor alle taken gerelateerd aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie met het oog op gezondheidswinst op vlak van nietoverdraagbare aandoeningen, waaronder de bevolkingsonderzoeken naar kanker. Voor de uitvoering van dit bevolkingsonderzoek doet het VAZG een beroep op diverse organisaties. Voor een aantal specifieke opdrachten in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker stuurt het VAZG een aantal van die organisaties rechtstreeks aan en subsidieert hen daarvoor: het Centrum voor Kankeropsporing; de Stichting Kankerregister; het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie en de Logo’s; de Landsbonden; en Domus Medica. De Vlaamse overheid staat ook in voor de kwaliteitsbewaking van het bevolkingsonderzoek in haar geheel. De verschillende organisaties bezorgen de overheid daartoe de nodige informatie, verkregen uit de registratie van bepaalde parameters en indicatoren. Tot slot evalueert de Vlaamse overheid de werking en de financiële verantwoording van de diverse organisaties.
Het VAZG is een intern verzelfstandigd agentschap van het beleidsdomein Welzijn Volksgezondheid en Gezin binnen de Vlaamse overheid. hhh Dit team is een van de twee teams van de afdeling Preventie Eerstelijn en Thuiszorg (binnen het VAZG zijn vijf afdelingen). ggg
37
Figuur 8: Taakverdeling binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker Screeningstest/ onderzoek
Selectie & uitnodiging
Sensibilisering
VLAAMSE OVERHEID
Analyse/ beoordeling
Resultaatsmededeling (+/-)
Doorverwijzing (+) of uitnodiging vervolgronde (-)
(Na)Zorg
Formuleren en evalueren van de beleidsstrategieën, aansturing van de kwaliteitsborging, subsidëring/erkenning van de screeningsorganisatie en terreinorganisaties, sluiten van beheersovereenkomsten,...
DEELNEMER
Deelnemer deelt aan CvKO beslissing over deelname/nietdeelname mee
+
Deelnemer ondergaat vervolgonderzoek (diagnose wel/niet kanker)
CvKO organiseert 2e lezing (en eventueel 3e lezing igv discordantie)
CvKO werkt samen met andere organisaties rond sensibilisering, beheert website en 0800-lijn CENTRUM VOOR KANKEROPSPORING
Deelnemer krijgt kankerbehandeling en follow-up
Deelnemer ontvangt het resultaat
Deelnemer wordt in ME gescreend op borstkanker
CvKO informeert betrokken actoren en terreinorganisaties over BVO
CvKO neemt resultaat op in centrale gegevensbestand en deelt resultaat mee aan deelnemer CvKO neemt resultaat op in centrale gegevensbestand en deelt resultaat mee aan aangeduide huisarts/specialist (enkele dagen eerder) en aan deelnemer
CvKO nodigt de doelgroep uit op basis van geboortedatum
+ -
Deelnemer wordt opnieuw uitgenodigd na verloop van screeningsinterval CvKO past bestanden aan met de verkregen resultaatgegevens (nodig voor M&E en kwaliteitsbewaking van het BVO) en nodigt deelnemer opnieuw uit na screeningsinterval CvKO past uitnodigingsbestand aan
Huisarts geeft informatie, moedigt patiënt aan om deel te nemen en geeft voorschrift voor screeningsmammografie indien gewenst
HUISARTS
-
+
Huisarts bespreekt het resultaat met de deelnemer en verwijst indien nodig door voor vervolgonderzoek
Huisarts licht deelnemer in over uitslag vervolgonderzoek en stuurt resultaat aan CvKO
+
ANALYSEEENHEID
Mammografische eenheid analyseert de mammografie (1e lezing)
SPECIALIST
STICHTING KANKERREGISTER BEROEPSVERENIGINGEN, TERREINORGANISATIES
Gynaecoloog geeft informatie, moedigt patiënt aan om deel te nemen en geeft voorschrift voor screeningsmammografie indien gewenst SKR levert minstens één keer jaarlijks exclusiebestand aan het CvKO
Gynaecoloog bespreekt het resultaat met de deelnemer en verwijst indien nodig door voor vervolgonderzoek
Radioloog neemt screeningsmammografie
SKR biedt ondersteuning aan CvKO bij analyses van kwaliteitsindicatoren
Gynaecoloog stuurt resultaat van vervolgonderzoek op naar huisarts
SKR levert op regelmatige basis (IMA-)gegevens ivm follow-up aan CvKO
Ondersteuning in het BVO-proces
Opmerking: Deelnemer slaat op de vrouw die zich laat onderzoeken. Voor de deelnemer start het bevolkingsonderzoek (1) met ontvangst van de uitnodiging via het CvKO of (2) met voorschrift voor screeningsmammografie door de (huis)arts (zie blokken in oranjerode keur).
3.3.6.2
Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Op 29 januari 2010 werd de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker officieel opgericht met een ministerieel besluit, met als doel om regelmatig en gestructureerd overleg tussen alle betrokken actoren te hebben en om de uitvoering van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker inhoudelijk en organisatorisch te ondersteunen, op te volgen en te coördineren.192,193,194 Voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker voert de Vlaamse werkgroep volgende opdrachten uit: 1. opvolgen en bespreken van evoluties op wetenschappelijk en maatschappelijk vlak over borstkankeropsporing, onder meer aan de hand van wetenschappelijke literatuur, de Europese aanbevelingen en persteksten, vooral wanneer die een impact kunnen hebben op het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker; 38
2. opvolgen en bewaken van de werkzaamheden van de eventuele subwerkgroepen; 3. bespreken en goedkeuren van adviezen betreffende fysisch-technische en radiologische aspecten van digitale screening, meer bepaald over de typetoelating; 4. bespreken en opvolgen van de kwaliteit van de radiologische deskundigheid, nodig binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker; 5. bespreken van de kwaliteitsbewaking en de evaluatie van het bevolkingsonderzoek en in elk geval het formuleren van evaluatiecriteria, indicatoren, voorstellen van verbetering en bijsturing en procedures daarover; 6. bespreken van methodieken en initiatieven over de sensibilisatie van de verschillende doelgroepen in het kader van het bevolkingsonderzoek om efficiënte keuzes te kunnen maken. De doelgroepen zijn minimaal: de vrouwen van 50 tot en met 69 jaar en hun directe omgeving, de huisartsen, de gynaecologen en de radiologen; 7. opvolgen van afspraken met betrekking tot het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker en zo nodig herformuleren van die afspraken; 8. op vraag of op eigen initiatief, advies uitbrengen aan de bevoegde Vlaamse minister, het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid en andere betrokken instanties in het algemeen en de punten, vermeld in 1° tot en met 7°, in het bijzonder. Door middel van verslagen rapporteert de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker aan de Vlaamse minister bevoegd voor het gezondheidsbeleid over de realisatie van de opdrachten.195 Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid staat in voor de administratieve, logistieke en, in functie van haar deskundigheid, inhoudelijke ondersteuning van de Vlaamse werkgroep. Volgende organisaties of deskundigen (zie verder voor meer toelichting bij hun werking en opdrachten voor het Vlaams bevolkingsonderzoek) worden vertegenwoordigd in deze werkgroep: het Centrum voor Kankeropsporing als partnerorganisatie en organisatie(s) met terreinwerking; Domus Medica; de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (VVOG); de mammografische eenheden (radiologen-eerste lezers); de tweede lezers; de controleorganisaties; de Stichting Kankerregister; de Logo’s; het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie; de Stichting tegen Kanker; de Vlaamse Liga tegen Kanker; de Nederlandstalige Vrouwenraad; het Intermutualistisch College; het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering; en het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid.
3.3.6.3
Centrum voor Kankeropsporing vzw
Het Centrum voor Kankeropsporing is een vereniging zonder winstoogmerk, opgericht op 13 november 2012. Het biedt expertise in de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker. Deze vzw is gegroeid uit het Consortium van erkende regionale screeningscentra van de Vlaamse Gemeenschap. Het Centrum voor Kankeropsporing bestaat uit 5 afdelingen. De raad van bestuur bestaat uit één vertegenwoordiger van elk van de vijf afdelingen van het Centrum en komt maandelijks samen. Op 1 januari 2012 sloot de Vlaamse overheid een beheersovereenkomst met het toenmalige Consortium van erkende regionale screeningscentra van de Vlaamse Gemeenschap af. Als partnerorganisatie is het Centrum erkend voor de uitvoering van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker, onder meer voor volgende opdrachten:196 1. Het aanbod van informatie, documentatie en advies: Opvolgen van wetenschappelijke evoluties inzake borstkankeropsporing en hierover op vraag of spontaan het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid adviseren; Deelnemen aan de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker, eventuele subwerkgroepen, monitoringcomité en overlegvergaderingen inzake borstkankeropsporing, op vraag van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid; Up-to-date houden van de website van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker;
39
Overleggen met andere organisaties en actoren betrokken bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker (ten minste de Logo’s, partnerorganisaties en terreinorganisaties inzake preventieve gezondheidszorg, ziekenfondsen en (borst)kankerorganisaties, …); Informeren en adviseren van en rapporteren aan de Vlaamse overheid, op vraag van deze laatste en op eigen initiatief. 2. De ontwikkeling van methodieken en materialen die, wat effectiviteit betreft, wetenschappelijk onderbouwd worden: Het (meewerken aan het) ontwikkelen van methodieken en materialen voor het informeren en stimuleren tot participatie van de doelgroep; Het ontwikkelen van methodieken en materialen voor het verhogen van de betrokkenheid van huisartsen, gynaecologen en radiologen in samenwerking met de betrokken wetenschappelijke verenigingen en beroepsgroepen; Het ontwikkelen van methodieken en materialen voor de kwaliteitsbewaking en -verbetering van het bevolkingsonderzoek en van de werking van de mammografische eenheden en de eerste en tweede lezers. 3. Het uitbouwen en beheren van een operationeel informatiesysteem als vermeld in artikel 32, §1, van het decreet van 21 november 2003 (verder borstkankerregistratiesysteem te noemen): het ontwikkelen, updaten, ter beschikking stellen en beheren van een borstkankerinformatiesysteem voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. het bewaken en continu verbeteren van de kwaliteit van het borstkankerinformatiesysteem; het borstkankerinformatiesysteem organiseren volgens de bepalingen van instanties die bevoegd zijn voor toezicht op de regelgeving met betrekking tot het verzamelen, verwerken en uitwisselen van gegevens en de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer. 4. Het inhoudelijk of organisatorisch coördineren van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker: De uniformiteit van het bevolkingsonderzoek bevorderen op alle aspecten, waaronder: informatieverstrekking; toepassing en protocollering van de screeningsmammografieën; registratie, kwaliteitsbewaking en kwaliteitsbevordering van: mammografische eenheden; eerste en tweede lezers; organisaties met terreinwerking voor de uitvoering van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Het op regelmatige tijdstippen organiseren van collegiale toetsing (peer reviews) tussen de organisaties met terreinwerking inzake kwaliteit (gericht op de proces- en effectindicatoren uit het draaiboek) en hieruit verbeterprocessen ontwikkelen en rapporteren aan het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid; Het uitvoeren van de afspraken van de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker, voor zover die op haar betrekking hebben; In overleg met het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid het evalueren van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker en hierover minimaal jaarlijks rapporteren. Op 1 januari 2012 sloot de Vlaamse overheid eveneens een beheersovereenkomst met de toenmalige vzw Consortium als terreinorganisatie.197 Dit deed ze na samenwerking met de vijf erkende regionale screeningscentra van de Vlaamse Gemeenschap afzonderlijk. De resultaatsgebieden zijn: 1. Aanbieden van informatie, documentatie en advies: Opvolgen van wetenschappelijke evoluties inzake borstkankeropsporing en daarover op vraag van of spontaan het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid adviseren. Het deelnemen aan de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker, of eventuele subwerkgroepen ervan, aan het monitoringcomité en aan overlegvergaderingen over borstkankeropsporing, op vraag van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Het informeren en adviseren van en rapporteren aan de Vlaamse Overheid, op vraag van deze laatste en op eigen initiatief. 40
Het ontwikkelen en uitvoeren van een communicatieplan over het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Het CvKO is ook verantwoordelijk voor het up to date houden van de website over BVO naar borstkanker. 2. Het ondersteunen van de implementatie van het bevolkingsonderzoek m.i.v. deskundigheidsbevordering: Het (meewerken aan het) ontwikkelen van methodieken en materialen voor het informeren en stimuleren tot participatie van de doelgroep. Het verhogen van de betrokkenheid van huisartsen, gynaecologen en radiologen in samenwerking met de betrokken wetenschappelijke verenigingen en beroepsgroepen. 3. De implementatie van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker: Het uitnodigen van de doelgroep. Het opzetten en beheren van toegankelijke communicatiekanalen met de doelgroep en hierbij tenminste voorzien in een gratis telefoonlijn. Het organiseren van 2de en 3de lezingen en het verwerken van de protocols van de verschillende lezingen. Het bezorgen van de resultaatsmededeling aan de vrouw en haar behandelende arts(en). Het verzamelen van de resultaten van opvolgingsonderzoeken na een afwijkend screeningsresultaat en invoeren in het borstkankerinformatiesysteem. Het monitoren, bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de activiteiten binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Het uitvoeren van de afspraken van de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker, voor zover die op haar betrekking hebben. Het evalueren, in overleg met het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker (onder meer interpreteren van de proces- en effectindicatoren) en daarover minimaal jaarlijks rapporteren. Alle gegevens van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker worden sinds 2004 verzameld worden in één databank, Heracles, dat beheerd wordt door het CvKO. De afdelingen van het Centrum voor Kankeropsporing voeren rechtstreeks gegevens in in Heracles, dat in verschillende fasen gebruikt wordt, van het selecteren van de doelgroep tot het evalueren van het bevolkingsonderzoek: een personenbestand van de doelgroep wordt bijgehouden en regelmatig aangevuld; uitwisseling van dossiers tussen afdelingen van het Centrum voor Kankeropsporing zodat bij verhuis of deelname buiten het eigen werkgebied geen gegevens verloren gaan; opmaken van een uitnodigingsbestand, rekening houdende met de datum van vorige deelname; registratie van de vrouwen die buiten de doelgroep vallen omdat ze niet wensen deel te nemen of omdat ze melden dat er minder dan 10 jaar geleden borstkanker bij hen werd vastgesteld; registratie van de lezingen met invoercontrole op fouten en volledigheid; automatisch vergelijken van de twee lezingen en eventueel beslissing tot een derde lezing; registratie van een derde lezing; versturen van de resultaatsbrieven naar de vrouw en de artsen zowel via de post als elektronisch via Medibridge; versturen van brieven naar de artsen om verdere informatie op te vragen na een positieve screening en dit volgens een individueel aangepaste timing en registeren van deze follow-up gegevens; basis van foutlijsten om verkeerde of onvolledige registratie recht te zetten; rapportering opmaken: van elke vrouw ter evaluatie van het bevolkingsonderzoek; van elke ME voor kwaliteitsbewaking; van elke tweede lezing voor facturatie; per arts voor feedback; basis van dit jaarverslag; 41
3.3.6.4
ondersteuning van de verdere digitalisering van het lezingsproces: opmaak van werklijsten; controle aanwezigheid digitale foto na invoer van de eerste lezing; oproepen van desbetreffende digitale mammografie op het leesstation; rechtstreekse invoer door de tweede lezer met toegang tot de gegevens van vorige jaren; registeren en koppelen van de fysisch-technische controlegegevens met de kwaliteitsbeoordeling door de tweede lezer.
Stichting Kankerregister
De Stichting Kankerregister verzamelt gegevens over alle nieuwe diagnoses van kanker in België en brengt de aard en de omvang van kanker in België in beeld. De SKR publiceert incidentiecijfers tot op gewestelijk niveau geaggregeerd per regio, geslacht, tumor en stadium, incidentiejaar en leeftijdscategorie. De gegevens met betrekking tot de nieuwe diagnoses van borstkanker in België worden jaarlijks gekoppeld met de databank van het CvKO, voor het bepalen en analyseren van de intervalkankers binnen het bevolkingsonderzoek (goedkeuring door het Sectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en de Gezondheid sinds 2009198). Naast de kankerregistratiedatabank bouwde de SKR ook een cyto-histo-pathologieregister uit voor alle cytologische en anatoompathologische onderzoeken van de baarmoederhals, borst en dikke darm. Al deze opdrachten worden uitgevoerd met een gezamenlijke financiering door de federale overheid, de gemeenschappen en gewesten. Met een Besluit van de Vlaamse Regering werd in 2013 een nieuwe subsidie toegekend aan de Stichting Kankerregister voor specifieke opdrachten binnen de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker in de periode van 1 januari 2013 tot en met 31 december 2014.199 Voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker heeft de SKR de opdracht om uitsluitingslijsten op te stellen op basis van de gegevens vanuit het IMA en deze te integreren in de uitsluitingslijst op basis van de kankerregistratiegegevensiii. Daarnaast werkt de SKR samen met het CvKO aan het bepalen, registreren en rapporteren van kwaliteitsindicatoren voor het bevolkingsonderzoek. Tot slot kreeg de SKR ook de opdracht om, samen met het CvKO, te onderzoeken hoe follow-upgegevens na een afwijkend (d.i. positief) screeningsresultaat het efficiëntst verzameld en verwerkt kunnen worden. De SKR is immers de aangewezen organisatie om de data in verband met follow-up in geval van een afwijkend screeningsresultaat te verkrijgen en zicht te krijgen op intervalkankers (zie bijlage 6 voor de koppeling van gegevensbestanden binnen de SKR). De SKR zelf vraagt voor het aanvullen van follow-upgegevens en de evaluatie van het bevolkingsonderzoek één maal per jaar gegevens met betrekking tot de borst op bij de laboratoria voor pathologische anatomie. Na 2014 kunnen deze opdrachten in functie van de noden aangepast of uitgebreid worden.
3.3.6.5
Zorgverstrekkers
Huisartsen en gynaecologen spelen een sleutelrol bij het sensibiliseren, informeren en raad geven over het bevolkingsonderzoek en over eventueel vervolgonderzoek. Van hen wordt verwacht dat ze: vrouwen sensibiliseren en informeren over hun risico op borstkanker en de eventueel specifieke opvolging die kan nodig zijn; de voordelen van het bevolkingsonderzoek; de beperkingen en mogelijke nevenwerkingen ervan; en vrouwen die een uitnodiging ontvingen aanmoedigen daadwerkelijk naar het onderzoek te gaan; vrouwen eventueel zelf verwijzen voor een screeningsmammografie in het kader van bevolkingsonderzoek naar borstkanker; voor screeningsdoeleinden bij de doelgroep alleen gebruik maken van de screeningsmammografie en deze niet combineren met een echografie.
Voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker zullen CvKO en de SKR nog een machtigingsaanvraag bij de privacycommissie indienen. iii
42
Vrouwen met een afwijkende screeningsmammografie moeten aanvullende diagnostische onderzoeken ondergaan om kanker vast te stellen of uit te sluiten. De huisartsen en gynaecologen staan in voor de verdere opvolging, medisch en psychosociaal, van de vrouwen na een afwijkend screeningsresultaat en zorgen er voor dat de nodige opvolgingsonderzoeken bij de vrouw in kwestie ook gebeuren en dat het Centrum voor Kankeropsporing wordt ingelicht over de nuttige data met betrekking tot de verdere individuele opvolging en evaluatie van het bevolkingsonderzoek in haar geheel. De Vlaamse Gemeenschap erkent geen individuele radiologen voor het nemen van screeningsmammografieën. Wel kan de Vlaamse Gemeenschap mammografische eenheden erkennen en hun erkenning intrekken bij slecht functioneren ervan, ook al wordt dit functioneren toegeschreven aan één van de radiologenjjj. Procedures voor toelating van radiologen tot digitale screening en de daarvoor verplichte opleiding worden in het draaiboek besproken.200 Deze zorgverstrekkers worden in de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker vertegenwoordigd door hun respectievelijke beroepsgroep of wetenschappelijke vereniging: Binnen de beheersovereenkomst gesloten met de Vlaamse overheid staat Domus Medica in voor de ontwikkeling van wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor het praktijkhandelen, en het ontwikkelen en implementeren van tools die de huisarts ondersteunen in zijn praktijkhandelen. Domus Medica heeft met steun van de Vlaamse overheid voor huisartsen een praktijkaanbeveling rond borstkankerscreening opgesteld die regelmatig wordt bijgewerkt.201 Door het volgen van die aanbeveling weet de huisarts dat zijn aanpak wetenschappelijk onderbouwd is en bijdraagt tot het realiseren van gezondheidswinst. De gynaecologen worden in de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker vertegenwoordigd door de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Via deelname aan deze werkgroep worden zij actief betrokken bij de uitvoering van het bevolkingsonderzoek. De radiologen hebben zowel vertegenwoordiging van eerste als tweede lezers in de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
3.3.6.6
Mammografische eenheden
Een mammografische eenheid is een radiologische dienst van een ziekenhuis, een vennootschap van radiologen, een eenpersoonsvennootschap of een zelfstandig radioloog die een erkenning van de administrateur-generaal heeft gekregen als individuele zorgaanbieder na het bewijs te hebben geleverd een kwaliteitsvolle screening te kunnen aanbieden aan de doelgroep. De radiologen die binnen de mammografische eenheid analoge of digitale screeningsmammografieën uitvoeren, worden gemachtigd deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek als eerste lezer. De mammografische eenheid werkt samen met het Centrum voor Kankeropsporing en sluit daarmee een samenwerkingsovereenkomst, waarin onder meer het kwaliteitstoezicht en de afspraken voor de tweede lezing van de screeningsmammografieën worden geregeld. Eind 2013 zijn er 171 mammografische eenheden erkend, waaraan in totaal een 400-tal eerste lezers verbonden zijn. De procedure voor erkenning, intrekking en schorsing van erkenning voor mammografische eenheden wordt geregeld in de hoofdstukken III, VI en VII van het besluit van de Vlaamse Regering betreffende aspecten van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker.202 Concreet moet de mammografische eenheid volgende stappen uitvoeren om een erkenning te verkrijgen: het laten uitvoeren van een acceptatietest van het mammografietoestel/de mammografietoestellen door een controleorganisatie; het laten uitvoeren van een medisch-radiologische beoordeling van mammografieën door minstens twee radiologen die geen band hebben met de mammografische eenheid;
jjj
Zie uitzonderingsmaatregel in het Besluit van de Vlaamse Regering van 16 maart 2012, artikel 32.
43
het sluiten van een samenwerkingsovereenkomst met een afdeling van het Centrum voor Kankeropsporing; het invullen van het aanvraagformulier (wordt ter beschikking gesteld op de website); het opmaken van de lijst met de namen en de RIZIV-nummers van de radiologen die in de mammografische eenheid analoge screeningsmammografieën uitvoeren en/of een lijst met dezelfde gegevens voor de radiologen die digitale screeningsmammografieën uitvoeren. De procedures voor erkenning en intrekking van de erkenning van de mammografische eenheid, voor de toelating van radiografische en digitale toestellen bij screening en voor de beoordeling van de medischradiologische kwaliteit zijn ook terug te vinden in het draaiboek voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.203
3.3.6.7
Controleorganisaties
Een controleorganisatie controleert de fysisch-technische kwaliteit van de toestellen voor screeningsmammografie. In het kader van bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt een controleorganisatie door de administrateur-generaal van VAZG erkend als organisatie met terreinwerking voor het uitvoeren van de acceptatietesten en de jaarlijkse en halfjaarlijkse testen van de toestellen van de mammografische eenheden en voor het opvolgen van de dagelijkse en wekelijkse kwaliteitscontroles. Momenteel zijn er vier controleorganisaties erkend voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De controleorganisaties rapporteren maandelijks aan de mammografische eenheden en aan het Centrum voor Kankeropsporing. Recent werden de procedures voor fysisch-technische kwaliteitscontrole van digitale mammografie binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker opgesteld.204
3.3.6.8
Ziekenfondsen
Ten aanzien van hun leden hebben de ziekenfondsen ook een sensibiliserende rol om de deelname aan het bevolkingsonderzoek te verbeteren. De landsbonden nemen dit onder andere op binnen de beheersovereenkomsten die zij gesloten hebben met de Vlaamse overheid waardoor zij erkend zijn als organisaties met terreinwerking. De mammografische eenheden en het Centrum voor Kankeropsporing factureren hun prestaties van het nemen van de screeningsmammografieën en de tweede beoordeling ervan aan de ziekenfondsen. De ziekenfondsen staan in voor de uitbetaling van de honoraria volgens het systeem van derde betalende. De ziekenfondsen ontvangen van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid de gegevens van de radiologen, verbonden aan een mammografische eenheid of een afdeling van het Centrum voor Kankeropsporing. Op die manier kunnen zij nagaan of de specifieke RIZIV-nomenclatuurnummers aan de betrokkenen mogen uitbetaald worden. Via het Intermutualistisch Agentschap leveren de ziekenfondsen aan de SKR jaarlijks informatie over de RIZIV-prestaties die nuttig zijn voor het maken van uitsluitingslijsten, eventueel voor het aanvullen van follow-upgegevens en voor het evalueren van het bevolkingsonderzoek. In de jaarrapporten geeft RIZIV ook de evolutie over meerdere screeningsronden (van het bevolkingsonderzoek, niet van de vrouw als individu) weer.
3.3.6.9
Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie & Logo's
Naast hun taak binnen het preventieve gezondheidsbeleid in het algemeen hebben het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ) en de LOkale GezondheidsOverleggen (Logo’s) een specifieke taak bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
44
Het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ) is een expertisecentrum voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie, vooral op vlak van voeding en beweging, vaccinaties, tabak, geestelijke gezondheid, en borstkanker. Het VIGeZ werkt daarvoor de nodige strategieën en methodieken uit en geeft ondersteuning aan gezondheidswerkers en professionals. Zo ondersteunt het VIGeZ onder meer de Logo’s bij hun opdracht om op loco-regionaal vlak de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen te helpen realiseren. Specifiek met betrekking tot borstkankeropsporing helpt het de Logo’s om de deelname aan het bevolkingsonderzoek te verhogen en de vrouwen hierover correct te informeren. De Logo's (Loco-regionaal gezondheidsoverleg en -organisatie) zijn door de Vlaamse overheid erkende en gesubsidieerde netwerken op het gebied van ziektepreventie en gezondheidsbevordering. Zij werken binnen een geografisch aaneengesloten gebied en vormen een samenwerkingsverband tussen gemeenteen OCMW-besturen, huisartsenkringen, gezondheidsorganisaties, socio-culturele en welzijnsorganisaties en deskundigen. De Logo’s (14 in Vlaanderen en 1 voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest) staan vooral in voor het verspreiden van methodieken op vlak van gezondheidsbevordering en ziektepreventie die bijdragen tot het realiseren van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen. Om de deelname aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker te verhogen, coördineren de Logo's diverse initiatieven en acties zodat organisaties en hulpverleners de methodieken toepassen ten aanzien van de vrouwen uit de doelgroep. Ook sluiten de Logo’s een samenwerkingsovereenkomst met het Centrum voor Kankeropsporing. Daarin worden afspraken gemaakt over de loco-regionale organisatie van het Vlaamse programma. Met betrekking tot het bevolkingsonderzoek naar borstkanker zijn de Logo's actief op verschillende manieren: Mobilisatie en sensibilisering van vrouwen uit de doelgroep i.s.m. gemeentebesturen, gezondheiden welzijnsraden, vrouwenverenigingen, huisartsen,… Ondersteuning van het netwerk van huisartsen, gynaecologen en radiologen (via informatie, overleg, vorming, verspreiding praktijkcijfers,…) Versterken van het merk “ borstkankeropsporing” door acties via de media en mailing Projecten coördineren gericht op specifieke doelgroepen en wijken met een lage participatie met als doel om de participatie aan het Vlaams bevolkingsonderzoek te verhogen (bv. Mamma'Care) Service op maat aan onder andere gemeenten, gezondheids- en welzijnsraden, huisartsenkringen.
3.3.6.10 Niet-gouvernementele middenveld- en patiëntenorganisaties Voor de maatschappelijke inbedding en promotie van bevolkingsonderzoeken naar kanker op populatieniveau zijn verschillende middenveld- en patiëntenorganisaties actief: De Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK) speelt een belangrijke rol als niet-gouvernementele organisatie, die zich inzet voor het recht van kankerpatiënten op de beste zorg en behandeling en opkomt voor het recht op een gezonde leefomgeving en het recht op eerlijke informatie over tests en nieuwe technologieën voor de vroegtijdige opsporing en risicobepaling van kanker. De VLK wil een voortrekkersrol spelen in de realisatie van die rechten. Daarnaast ijvert ze ervoor dat het thema kanker op de (politieke) agenda blijft staan. Website: www.tegenkanker.be. De Stichting tegen Kanker is een niet-gouvernementele instelling in de kankerbestrijding die nationaal werkt, in overeenstemming met de federale en de regionale bevoegdheden en met de politieke prioriteiten op het vlak van de volksgezondheid. De doelstellingen van de Stichting zijn: steun aan het wetenschappelijk kankeronderzoek, sociale dienstverlening en gezondheidsvoorlichting en -opvoeding. Website: www.kanker.be. De missie van Pink Ribbon is het promoten van preventie en het onderstrepen van het belang van opsporing om borstkanker op efficiënte wijze te bestrijden. Bovendien is Pink Ribbon begaan
45
met het verbeteren van de levenskwaliteit van patiënten. Website: http://www.pinkribbonboezemvriendinnen.be/. De vzw Think-Pink wil zo veel mogelijk vrouwen binnen de doelgroep borstkanker bewustmaken en sensibiliseren en organiseert daarvoor sensibiliseringscampagnes rond het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, informatiecampagnes over borstkanker in het algemeen en website-evenementen om borstkanker en tijdige screening specifiek in de kijker te plaatsen. Daarnaast ondersteunt Think-Pink lotgenoten via zorg en nazorgprojecten, en borstklinieken via investeringssteun. Website: www.think-pink.be. Europa Donna Belgium, de Belgische afdeling van Europa Donna, het Europees verbond tegen borstkanker, is een strijdende vereniging die vrouwen samenbrengt, ondersteunt en op de hoogte houdt. In 1998 startte het forum van Europa Donna Belgium zijn sensibiliseringsactiviteiten. Het ligt in de bedoeling van Europa Donna Belgium om ook de beleidsverantwoordelijken te informeren en aan te zetten tot doeltreffende maatregelen in de strijd tegen borstkanker. Website: www.europadonna.be.
Andere organisaties en bewegingen die de problematiek van kanker onder de aandacht brengen door informatieverspreiding en specifieke activiteiten zijn, onder andere, de Nederlandstalige Vrouwenraad, KVLV-Vrouwen met vaart, Femmakkk, Okra, S-Plus, Davidsfonds, VIVA-SVV, Liberale Vrouwen, het Vlaams Patiëntenplatform, Samenlevingsopbouw, serviceclubs, en interculturele verenigingen. Eén gezamenlijk en coherent informatie- en sensibiliseringsplan dat door alle bij kankerpreventie betrokken actoren gedragen en ondersteund wordt is van essentieel belang om de doelgerichtheid en doelmatigheid van de sensibiliseringsinspanningen te verhogen. Er zijn (nog) geen formele afspraken of samenwerkingsverbanden tussen bovenstaande organisaties en bewegingen en het Centrum voor Kankeropsporing. Het luik over sensibilisering in het kader van bevolkingsonderzoeken werd geanalyseerd en gedocumenteerd in de desbetreffende werktekst ter voorbereiding van de gezondheidsconferentie (zie bijlage B van het conferentieboek).
3.3.6.11 Brumammo vzw Brumammo is de vzw die belast is met de organisatie van borstkankeropsporing in het Brusselse Gewest en die daarvoor tweejaarlijks een tweetalige uitnodigingsbrief aan de vrouwen uit het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad bezorgt. De Vlaamse Gemeenschap sloot met de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie een protocolakkoord om de Nederlandstalige vrouwen in het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad te bereiken met het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Op basis van dit protocolakkoord is de Vlaamse Gemeenschap medefinancier van Brumammo vzw voor de organisatie en uitnodiging van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad. Brumammo coördineert de ongeveer 30 erkende mammografische eenheden in Brussel, moedigt vrouwen aan om deel te nemen aan de borstkankeropsporing, organiseert de dubbele (en eventueel de derde) lezing van de mammografieën, deelt de resultaten mee, garandeert de follow-up van de positieve screenings, controleert de naleving van de kwaliteitscriteria van het programma, beheert de databases en beantwoordt vragen van burgers en organisatoren. Om de opvolging van de vrouwen die in het Vlaams Gewest verblijven in het kader van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker mogelijk te maken, is gegevensuitwisseling noodzakelijk. Een protocolakkoord voor gegevensuitwisseling werd opgemaakt.
kkk
Tot 2012 bekend als Katholieke Arbeidersvrouwen (KAV).
46
3.3.7 3.3.7.1
Kosten van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker Kosten voor deelnemers
Voor de vrouwen zijn er, buiten verplaatsingskosten en tijdverlies, geen bijkomende kosten verbonden aan de screeningsmammografie als voor haar de voorwaarden vervuld zijn om terugbetaling van ziektekosten te bekomen via de Belgische ziekteverzekering. Vrouwen waarop de derdebetalersregeling van de ziekteverzekering niet van toepassing is, moeten wel de honoraria van de artsen, maar niet de organisatiekost, betalen en die dan later, indien mogelijk, terugvorderen van de instelling die hun ziektekosten vergoedt.
3.3.7.2
Kosten voor de overheden
De Vlaamse Gemeenschap financiert de sensibilisering en de organisatie van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Daarbij kunnen een aantal kostengroepen worden onderscheiden: financiering van de Logo’s, rechtstreeks en via VIGeZ; financiering van Domus Medica voor de sensibilisering en ondersteuning van de huisartsen en het ontwikkelen en herzien van de praktijkaanbeveling inzake borstkankeropsporing; medefinanciering van Brumammo vzw voor de organisatie en uitnodiging in het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad; ontwikkelen, onderhouden en ter beschikking stellen van de populatiedatabank van de doelgroep; financiering van de partnerorganisatie en organisaties met terreinwerking voor de opdrachten, vermeld in de beheersovereenkomsten, bv. het Centrum voor Kankeropsporing; financiering van de Stichting Kankerregister voor het opstellen van uitsluitingslijsten op basis van IMA-gegevens en voor de medewerking aan de evaluatie van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker (meer specifiek voor het bepalen en analyseren van kwaliteitsindicatoren alsook voor het onderzoeken van de mogelijkheden tot het aanvullen van gegevens over de opvolging na een afwijkend screeningsresultaat).205 De mammografische eenheden worden niet door de Vlaamse Gemeenschap gefinancierd. Zij staan zelf in voor een aantal kosten, onder meer voor de fysisch-technische kwaliteitscontroles door de controleorganisaties en de administratieve afhandeling van de screeningsdossiers. Er wordt van uit gegaan dat die kosten inbegrepen zijn in het honorarium voor de screeningsmammografie. De gynaecologen worden eveneens niet door de Vlaamse Gemeenschap gefinancierd. De honoraria voor de screeningsmammografieën (het nemen van de opnames en de eerste beoordeling en protocollering ervan) en de tweede lezingen worden door de ziekteverzekering, via het systeem van de derde betalende en dus zonder tussenkomst van en zonder remgeld voor de betrokken vrouw, betaald aan de radiologen in kwestie. Een screeningsmammografie met eerste lezing wordt pas terugbetaald als ook een tweede lezing voor die screeningsmammografie is gefactureerd. Een screeningsmammografie mag niet gecombineerd worden op dezelfde dag met een echografie van de borst. Een combinatie doet de derdebetalersregeling voor de vrouw teniet. Voor derde lezingen is geen tussenkomst van het RIZIV voorzien. Die kost wordt niet aangerekend aan de vrouw, maar wordt opgevangen binnen het geheel van de organisatie van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De Vlaamse overheid is niet bevoegd voor de financieringsregels van het RIZIV, maar legt de radiologen op om de bepalingen van de RIZIV-nomenclatuur te volgen. Voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker werden afzonderlijke nomenclatuurnummers ontworpen voor het nemen van de screeningsmammografie met inbegrip van de eerste lezing ervan en voor de tweede lezing. Er bestaat zowel een nomenclatuurnummer voor ambulante prestaties (resp. 450192 en 450214) als voor prestaties bij in het ziekenhuis opgenomen vrouwen (resp.450203 en 450225). De artsenhonoraria voor de eerste en tweede lezing van een screeningsmammografie staan in tabel 9. De uitnodigingsbrief geldt als voorschrift. 47
Een screeningsmammografie kan eenmaal per twee kalenderjaren aangerekend worden vanaf het kalenderjaar waarin de vrouw 50 jaar wordt, tot en met het kalenderjaar waarin de vrouw 69 jaar werd. Een technische recall (waarbij de screeningsmammografie door de tweede lezer wordt afgekeurd omwille van onvoldoende radiografische kwaliteit en moet hernomen worden door de mammografische eenheid) is ten laste van de mammografische eenheid. Hiervoor is dus geen terugbetaling door het RIZIV voorzien. Tabel 9: Honoraria voor nemen en beoordelen van screeningsmammografie in België (2013) Ambulant Gehospitaliseerd Eerste lezing 450192 59,49 € 450203 59,49 € Tweede lezing 450214 5,95 € 450225 5,95 € Bron: Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (2013). Geneeskundige Verzorging - Omzendbrief VI nr 2013/58 van 31 januari 2013, van toepassing vanaf 1 februari 2013 (Tarieven; geneesheren - medische beeldvorming; 0102-2013). Opmerking: De tarieven voor rechthebbenden met of zonder voorkeurregeling zijn dezelfde.
De minimale jaarlijkse kost van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt geschat op ongeveer ruim 4,5 miljoen euro voor Vlaanderen (terugbetaling van prestaties en vervolgonderzoeken niet inbegrepen): een forfaitair bedrag van 200.000 € aan het CvKO als partnerorganisatie; een forfaitair bedrag van 50.000 € per zorgregiolll (14 zorgregio's in totaal, dus 700.000 euro) aan het CvKO als terreinorganisatie; een subsidie van 16,77 € per gescreende vrouw (geschat op ongeveer 216.277 vrouwen in 2013) aan het CvKO als terreinorganisatie; een forfaitair bedrag van 50.000 € aan Brumammo vzw; en een totaalbedrag van 474.144 € voor een periode van 2 jaar voor activiteiten gerelateerd aan de drie bevolkingsonderzoeken naar kanker aan de Stichting Kankerregister. Daarbovenop worden in het kader van ondersteuning aan het Vlaamse preventiebeleid subsidies toegekend aan Domus Media, het VIGeZ, de Logo's, en de landsbonden. Deze bedragen kunnen niet uitgesplitst worden over de verschillende opdrachten, zodat geen exacte schatting mogelijk is van het subsidiebedrag voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
3.4
Nazorg bij afwijkend resultaat
Als de diagnose van borstkanker gesteld is, dienen nog andere onderzoeken te gebeuren om te zien of er mogelijk elders in het lichaam uitzaaiingen te zien zijn en om te weten in welk stadium de ziekte zich bevindt. Dat helpt de artsen immers mee de behandeling te bepalen. Behandelingsmogelijkheden voor borstkanker werden hierboven besproken (zie 1.1.5). In Vlaanderen en België zijn er geen dwingende bepalingen rond de wijze van (na)zorg bij borstkanker. Aanbevelingen voor nazorg en follow-up van patiënten met borstkanker zijn gebaseerd op de recente aanpassingen aan de richtlijnen opgemaakt door het Federaal Kenniscentrum:206 Ondersteunende zorg voor patiënten met borstkanker: Vrouwen met borstkanker moeten worden geïnformeerd over het risico op lymfoedeem na chirurgie of radiotherapie en moeten snel toegang krijgen tot een dienst gespecialiseerd in lymfoedeem. Fysiotherapie voor mobiliteit na okselklieruitruiming moet worden aanbevolen. Lichamelijke training, waaronder specifieke oefeningen voor kankergerelateerde vermoeidheid, kan overwogen worden na een borstkankerbehandeling. Dit is het volledige gebied rond gezondheid.be/Beleid/regelgeving/Zorgregio-s/. lll
een
regionale
stad.
Online:
http://www.zorg-en-
48
Menopauzale hormoonsubstitutietherapie is tegenaangewezen bij vrouwen met borstkanker. Psychologische ondersteuning moet beschikbaar zijn voor alle patiënten bij wie de diagnose van borstkanker werd gesteld. Een palliatief zorgteam moet alle patiënten met ongecontroleerde borstkanker beoordelen om een symptomatische behandelstrategie te plannen. Follow-up van patiënten met borstkanker: Een jaarlijkse mammografie met of zonder echografie is vereist gedurende de eerste 10 jaar om een recidief of een tweede primaire tumor op te sporen bij patiënten die voordien een behandeling voor borstkanker, inclusief DCIS, ondergingen. Intensieve opvolging (compleet bloedbeeld, tumormarkers, radiografie van de thorax, botscintigrafie, leverechografie en CT-scan) is niet aangewezen voor de routine follow-up van borstkanker. NMR moet niet routinematig worden aangeboden voor de follow-up na behandeling van patiënten met een vroeg invasieve borstkanker of DCIS, behalve in de volgende omstandigheden: o Lobulaire invasieve kanker o Zeer jonge patiënten (< 35 jaar) o BRCA-geassocieerde kanker o Indien de initiële tumor niet gezien werd tijdens mammografie/echografie o In specifieke klinische situaties waar andere beeldvormingstechnieken niet betrouwbaar of inconclusief zijn. Follow-up consultaties kunnen voorzien worden elke 3-4 maanden tijdens de eerste twee jaar na diagnose, elke 6 maanden tot 5 jaar na diagnose, en jaarlijks vanaf 5 jaar na diagnose. Multidisciplinaire benadering van patiënten met borstkanker: Alle vrouwen met een potentiële of gekende diagnose van borstkanker moeten tijdens elk stadium van de diagnose, behandeling of follow-up toegang hebben tot een borstverpleegkundige voor informatie en ondersteuning.
4 Evaluatie van preventie van borstkanker in Vlaanderen Het in hoofdstuk 3 beschreven Vlaamse preventiebeleid inzake borstkanker richt zich op het voorkomen van borstkanker door een gezonde leefstijl te promoten en aandacht te hebben voor mogelijke risicofactoren en op het tijdig opsporen van borstkanker via het bevolkingsonderzoek voor vrouwen van 50 tot 69 jaar. Aan de hand van een sterkte-zwakteanalyse (zie bijlage 7) wordt de huidige situatie van het preventiebeleid, vooral wat het bevolkingsonderzoek naar borstkanker betreft, geëvalueerd.
4.1
Borstkanker voorkomen
Hoewel Vlaanderen actief het belang van gezondheidsbevordering verkondigt, is expertise in Vlaanderen inzake de evaluatie van gezondheidspromotie beperkt en is bijgevolg (nog) niet duidelijk hoe de preventiecampagnes de in geval van borstkanker belangrijke veranderingen in bv. leefstijl beïnvloeden en wat de mogelijke implicaties zijn voor preventie van borstkanker. Sommige vormen van borstkanker hebben echter een genetische oorzaak en een gezonde leefstijl heeft in dat geval minder impact.
4.2 4.2.1
Borstkanker tijdig opsporen Sensibilisering en participatie
De participatiegraad blijft ook een heikel punt van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker dat Vlaanderen sinds 2001 organiseert. Voor de periode 2011-2012 bedroeg de participatiegraad 51,2% (402.389 gescreende vrouwen), ver onder het gewenste percentage van 75% ligt (zie huidige gezondheidsdoelstelling i.v.m. bevolkingsonderzoek naar borstkanker).207 Dit percentage ligt nog lager als 49
men op lange termijn een opvolging van de doelgroep doet, wat erop wijst dat deelname aan de bevolkingsonderzoeken niet steeds trouw gebeurt. Analyse van de gegevens in de provincie Limburg toont bijvoorbeeld dat 19,4% van de vrouwen die in 2005-2006 voor de eerste keer deelnamen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, zich niet opnieuw hebben laten screenen bij de vervolgronde in 2007-2008.208 Een belangrijke verklaring hiervoor is dat een deel van de screeningsmammografieën als diagnostische mammografieën wordt geregistreerd en dus niet meetelt in de participatiecijfers. Volgens het achtste rapport van het Intermutualistisch Agentschap (IMA) liet in de periode 2009-2010 21% van de vrouwen in de doelgroep een diagnostische mammografie nemen in Vlaanderen209. De bevraging over borstkankeropsporing in de Nationale Gezondheidsenquête van 2008 toont dat 71,3% van de Vlaamse vrouwen tussen 50 en 69 jaar een mammografie heeft laten uitvoeren in de afgelopen twee jaar.210 Hoewel 89% van de Vlaamse vrouwen tussen 50 en 69 jaar aangeeft dat ze de uitnodigingsbrief ontvangen heeft, zegt slechts 28% dat ze een screeningsmammografie gehad heeft, wat - gegeven de "deelnamegraad" van 71,3% - impliceert dat het merendeel van de vrouwen geen mammografie laat uitvoeren volgens de criteria van het nationaal programma voor vroegtijdige opsporing van borstkankermmm. Deze bevinding wordt bevestigd door RIZIV-gegevens voor 2007-2008, waaruit blijkt dat de dekkingsgraad van de borstkankerscreening bij patiënten die tijdens het jaar de huisarts raadplegen 69% is nnn, waarvan 23% buiten het georganiseerde bevolkingsonderzoek naar borstkanker.211 Tabel 10: Percentage vrouwen (50-69 jaar) in Vlaanderen dat aangeeft een mammografie gehad te hebben laten uitvoeren in de afgelopen 2 jaren (2008), per inkomensklasse en opleidingsgraad Vrouwen die aangeven Vrouwen die aangeven Vrouwen die aangeven een mammografie gehad een screeningseen uitnodiging voor een te hebben mammografie gehad te screeningsmammografie hebben ontvangen te hebben Vlaanderen 71,3 (BI: 66,4-76,3) 28,3 (BI: 23,4-33,3) 88,9 (BI: 85,3-92,5) Maandelijks inkomen < 750 € 47,5 (BI: 24,8-70,1) 20,2 (BI: 4,8-35,6) 86,1 (BI: 69,6-100) 750-1000 € 72,2 (BI: 59,9-84,5) 30,4 (BI: 16,9-43,8) 90,0 (BI: 82,6-97,3) 1000-1500 € 66,0 (BI: 56,1-75,9) 23,8 (BI: 15,5-32,1) 86,7 (BI: 80,3-93,1) 1500-2500 € 79,5 (BI: 70,3-88,7) 34,2 (BI: 23,1-45,3) 89,6 (BI: 80,6-98,6) >2500 € 97,6 (BI: 92,5-100,0) 35,0 (BI: 12,8-57,2) 93,6 (BI: 80,8-100) Opleidingsgraad Lager of geen diploma 69,2 (BI: 53,9-84,5) 19,3 (BI: 8,2-30,3) 90,5 (BI: 81,5-99,5) Lager secundair 65,0 (BI: 53,4-76,7) 33,8 (BI: 22,3-45,2) 85,3 (BI: 77,2-93,4) Hoger secundair 68,1 (BI: 59,4-76,8) 25,7 (BI: 17,5-34,0) 91,8 (BI: 87,0-96,6) Hoger onderwijs 79,4 (BI: 71,3-87,4) 29,7 (BI: 20,7-38,6) 87,4 (BI: 79,7-95,2) Bron: Nationale Gezondheidsenquête 1997-2001-2004-2008. Charafeddine R, Demarest S, Drieskens S, Gisle L, Tafforeau J, Van der Heyden J. Health Interview Survey Interactive Analysis. Volksgezondheid en surveillance. Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid, Brussel. Online: https://www.wivisp.be/epidemio/hisia/index.htm. Opmerking: BI: 95% betrouwbaarheidinterval.
Verdere analyse van dezelfde Gezondheidsenquête toont aan dat zowel opleiding als inkomen een invloed hebben op deelname aan borstkankeropsporing (zie tabel 10): zo laten hogeropgeleide vrouwen vaker een diagnostische mammografie uitvoeren, maar voor mammografieën uitgevoerd in het kader van bevolkingsonderzoek naar borstkanker geldt dit echter niet, wat een argument is om dergelijk programma
Hierbij dient wel vermeld dat de absolute participatiecijfers in deze enquête wellicht overschat zijn, aangezien het gaat om zelfrapportage waardoor sociaal wenselijke antwoorden gegeven worden of begripsverwarringen mogelijk zijn. nnn Voor patiënten die tot de doelgroep van bevolkingsonderzoek naar borstkanker horen (50- tot 69-jarigen) en voor patiënten die niet tot de doelgroep behoren (40- tot 49-jarigen). mmm
50
te behouden. Vrouwen uit de laagste inkomensklasse laten het minst een mammografie nemen, zowel via diagnostische als georganiseerde screeningooo. Een recente studie op basis van gegevens van de Christelijke Mutualiteiten toonde dat vrouwen met een leefloon minder vaak gescreend worden op borst- en baarmoederhalskanker. Wat borstkankeropsporing betreft doen vrouwen van 50 tot 69 jaar met een leefloon minder mee aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker (15% minder) en doen ze eveneens minder beroep op opportunistische screening (29 % minder). Data-analyse toonde dat vrouwen van 25 tot 64 jaar met een leefloon ook minder vaak gescreend worden op baarmoederhalskanker (15 %) dan de anderen (21 %).212 In 2011 publiceerde het Intermutualistisch Agentschap, in samenwerking met de Stichting tegen Kanker, het rapport “Karakterisering van niet-gescreende vrouwen”, waarin onder andere het socio-economische profiel van niet-deelnemers aan het Vlaams bevolkingsonderzoek naar kanker onder de loep werd genomen. Hierdoor werd duidelijk dat het niet alleen vrouwen uit de economisch zwakkere groepen zijn die niet deelnemen (68% van vrouwen met leefloon en 63% van werkzoekenden met wacht- of overbruggingsuitkering), maar ook vrouwen die werken als zelfstandige in hoofdberoep (59% nietparticipatie) of in bijberoep (57% niet-participatie). Bovenstaande toont aan dat moet nagedacht worden over welke aantoonbare en evalueerbare inspanningen geleverd moeten worden om iedereen uit de doelgroep via aangepaste sensibilisering en uitnodigingen te bereiken. Een gezamenlijke aanpak van alle actoren dringt zich op, aangezien er momenteel een versnippering van sensibiliseringsacties is, met risico op verspreiding van verschillende boodschappen. Huidige boodschappen voldoen niet altijd aan de kwaliteitseisen en zijn niet op elkaar afgestemd. De vraag dient gesteld te worden of niet-gouvernementele organisaties die actief zijn in de strijd tegen kanker moeten ondersteund worden om er een maatschappelijk gedragen bevolkingsonderzoek naar borstkanker van te maken. Mogelijk dringt meer coördinatie met de verschillende organisaties zich op. Een inventaris van recente studies en focusgroepgesprekken (voornamelijk in het kader van het bestaande aanbod van borstkankeropsporing) toont aan dat er voorstellen en voorbeelden voorhanden zijn bij de verschillende actoren (medische beroepsgroepen, middenveldorganisaties, patiëntenorganisaties,...) om de deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker te verhogen door een doelgerichte en op specifieke groepen afgestemde sensibiliseringsgaanpakppp. In samenspraak met de Vlaamse overheid zouden deze actoren op basis van de beschikbare informatie lessen kunnen trekken en samen een eenduidig informatie- en sensibiliseringplan uitwerken voor het gezamenlijk neerzetten en uitdragen van dezelfde boodschap. De nieuwe huisstijl en website van het Vlaams bevolkingsonderzoek dragen alvast bij tot de eenduidige voorlichting en communicatie. De communicatie over bevolkingsonderzoek naar kanker houdt ook risicocommunicatie in, nl. het volledig op de hoogte brengen van de vrouw over alle belangrijke aspecten van een voorgestelde handeling, in dit geval kankeropsporing, door onder andere informatie over de levenslange kans op het krijgen van de aandoening en de kans eraan te overlijden en/of te lijden aan ernstige morbiditeit. Indien mogelijk wordt ook de kans op korte termijn vermeld. Daarnaast krijgt de vrouw informatie over de kans op een afwijkend (positief) resultaat van de screening en het deel van de positieve tests dat echt positief blijkt te zijn. Daar hoort ook een beschrijving bij van de onderzoeken die ondergaan moeten worden om Een recente studie in het Verenigd Koninkrijk stelde vast dat er socio-economische verschillen zijn in de stadiëring bij diagnose van borstkanker, nl. dat bij rijkere vrouwen borstkanker in een vroeger stadium wordt gediagnosticeerd dan bij armere vrouwen. Zie: Rutherford MJ, Hinchliffe SR, Abel GA, Lyratzopoulos G, Lambert PC, Greenberg DC (2013). How much of the deprivation gap in cancer survival can be explained by variation in stage at diagnosis: An example from breast cancer in the East of England. Int. J. Cancer. 133: 2192–2200. ppp KCE plant eveneens een studie om op basis van bestaand wetenschappelijk onderzoek manieren voor te stellen om de participatie te verbeteren in bevolkingsonderzoek naar kanker (zie KCE-studie 2013-04, valt onder de noemer van Health Services Research). ooo
51
de diagnose te bevestigen. Ook de kans op vals-negatieve resultaten moet worden vermeld. Ten slotte moeten risico’s, nevenwerkingen en kostprijs van het onderzoek (met verschillende kosten voor verschillende patiëntencategorieën) worden meegedeeld in elke communicatie omtrent bevolkingsonderzoek. Omwille van de controverse in de wetenschappelijke literatuur én in de media moet er een eenduidige boodschap over de voor- en nadelen van een bevolkingsonderzoek gegeven worden. Voor het correct communiceren over het verschil tussen het absolute (op niveau van het individu) en relatief risico (op niveau van de bevolking) wordt momenteel door het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg een beslissingshulp ontwikkeld. Informatiefolders over de voor- en nadelen van deelname aan het bevolkingsonderzoek en eventuele opvolging moeten zodanig geformuleerd worden dat ze ook lageropgeleiden bereiken. Het voorstel om de huisarts niet (meer) als het eerste spoor van uitnodiging voor bevolkingsonderzoek naar kanker te beschouwen houdt in dat de rol van de huisarts bij het voorlichten en aanmoedigen van de vrouw om deel te nemen duidelijk moet geformuleerd worden, evenals de rol bij het terugkoppelen van het screeningsresultaat naar de vrouw. De gezondheidsgids van Domus Medica en het globale medische dossier voor patiënten tussen 45 en 75 jaar (GMD+) zijn hefbomen die kunnen bijdragen aan participatiegraadverhoging, maar de huidige softwarepakketten die in huisartspraktijken gebruikt worden moeten daarvoor aangepast worden. Ook de taakafbakening en communicatie tussen de eerstelijnszorg (huisarts) en tweedelijnszorg (specialist) in het kader van kankerscreening moet verduidelijkt worden. Het is cruciaal dat het bevolkingsonderzoek naar borstkanker gedragen wordt door alle betrokken beroepsgroepen, voornamelijk de huisartsen, gynaecologen en radiologen. Het Centrum voor Kankeropsporing heeft al enkele oplossingen voorgesteld, waaronder het koppelen van de screeningsstatus van de vrouw met de GMD-gegevens - als haar GMD-arts gekend is - zodat een persoonlijke uitnodiging van de (huis)arts mogelijk isqqq (hiervoor is voorlopig wel de noodzaak medewerking van het IMA nodig); de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek gebruiken om de beroepsgroepen over de streep te trekken (dit wordt opgenomen in het communicatieplan van het CvKO); en het zoeken naar opportuniteiten binnen de samenwerking met Domus Medica, VVOG en de radiologen. Het verstrekken van individuele feedback over het voorschrijfgedrag (i.c. mammografieën) van de gynaecologen en huisartsen in Vlaanderen kan de artsen enerzijds informeren over de meest recente wetenschappelijke aanbevelingen met betrekking tot de vroegtijdige opsporing van borstkanker in de algemene bevolking en de artsen anderzijds cijfers aanreiken over het aantal vrouwen uit hun patiëntenbestand (behorende tot de doelpopulatie van 50 tot en met 69 jaar) die onderzocht werden door middel van mammografie. Het is een taak van de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie om deze gegevens aan te leveren. De feedback kan dienen als instrument voor auto-evaluatie en kwaliteitsbevordering, ondermeer via bespreking en reflectie in de LOK-groepen. Gerichte en correcte sensibiliseringsinitiatieven en informatieverspreiding zijn cruciaal om een voldoende hoge participatiegraad te bereiken. Op korte termijn moet minstens 75% van de uitgenodigde doelgroep deelnemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, ook in de vervolgrondes. Bij het formuleren van de streefdoelen voor deelnamegraad zouden eventueel bijkomende elementen in rekening kunnen gebracht worden, zoals het streven naar een bepaald percentage van deelname van de instappers in de bevolkingsonderzoeken, of naar een hoog percentage van longitudinale trouw. Naast de uitnodigingsbrief is het belangrijk dat artsen hun patiënten informeren en sensibiliseren en dat er op lokaal niveau door Lopend proefproject van het CvKO waarbij huisartsen in West-Vlaanderen een lijst ontvangen van vrouwen die bij hen patiënt zijn en volgens de recentste informatie die niet gescreend werden op borstkanker. Tezamen met de lijst wordt ook een aangepaste brief bezorgd zodat de huisarts het initiatief kan nemen om de vrouw per brief aan te sporen om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. qqq
52
verschillende actoren en sleutelfiguren gesensibiliseerd wordt. In eerste instantie wordt hier gedacht aan de Logo’s en de lokale besturen die met hun lokale kennis kunnen bepalen hoe bestaande, lokaal aanwezige, middelen het beste kunnen worden aangewend voor dit doel.
4.2.2
Kwaliteit
Om de kwaliteit van de screening op te volgen zijn er kwaliteitsparameters omschreven in de vierde editie van de European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis.213 Wat het door de Vlaamse overheid georganiseerde bevolkingsonderzoek naar borstkanker betreft, geven de kwaliteitsparameters in tabel 11 een overzicht voor 2012. De meeste kwaliteitsparameters (kwaliteit van de apparatuur, radiologische kwaliteit, doorverwijzingspercentages, kankerdetectiegraad en positief predictieve waarde) vallen binnen de Europese normen of wijken niet ver af van de norm. Ten opzichte van de vorige periode daalde het percentage van invasieve tumoren van kleiner dan 1 cm die tijdens de eerste screening gevonden werden van 27,5% naar 23,2% in 2012, wat onder de aanvaardbare norm van 25% is. In Vlaanderen bedroeg de doorlooptijd van het resultaat, tot en met 2011, méér dan de gewenste 21 kalenderdagen (met uitzondering van één afdeling). In 2012 werd de doorlooptijd teruggebracht tot 21 kalenderdagen, en halfweg 2013 bedroeg de gemiddelde doorlooptijd 17 kalenderdagen (zie figuur 9). Figuur 9: Doorlooptijd tussen screening en resultaatsmededeling voor bevolkingsonderzoek naar borstkanker (2011-2013)
Bron: Vlaams Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (2013). Jaarverslag van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen, Jaarrapport 2012. Uitgegeven door het Centrum voor Kankeropsporing.
53
Tabel 11: Kwaliteitsparameters voor bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen (2012) Performantieparameter Vlaanderen Europese Norm Participatiegraad 2010-2011 51,2% > 75% wenselijk (Vlaamse norm) Technische heroproepproportie 0,07% Aanvaardbaar <3%, wenselijk <1% Radiografisch goede kwaliteitsproportie 93,7% >85% Doorverwijzingspercentage: eerste ronde 5,4 % Aanvaardbaar <7%, wenselijk <5% Doorverwijzingspercentage: vervolgronde 2,4 % Aanvaardbaar <5%, wenselijk <3% Doorlooptijd tussen screeningstest en resultaat 21 dagen 90% binnen 14 dagen (wenselijk) of (90%) 21 (aanvaardbaar) kalenderdagen Kankerdetectiegraad: eerste ronde 5,5/1.000 > 3 x IR (3,75) Kankerdetectiegraad: vervolgronde 5,0/1.000 > 1.5 x IR (1,8) Positief predictieve waarde : eerste ronde (max) 11,7 % Geen norm Positief predictieve waarde : vervolgronde (max) 23,3 % Geen norm % invasieve tumoren: eerste ronde 83.3% 80-90% % invasieve tumoren: vervolgronde 86,5% 80-90% % invasieve tumoren <= 10 mm: eerste screening 23,2% >= 25% % invasieve tumoren < =10 mm: 30,8% >= 25% (aanvaardbaar), >= 35% vervolgscreening (wenselijk) Klierstatus N-: eerste screening 68,8%* >= 70% Klierstatus N-: vervolgscreening 74,8%* >= 75% Stage II+: eerste screening 39,7%* <=30% Stage II+: vervolgscreening 35,0%* <=25% % borstsparend: eerste screening 74,4% Geen norm % borstsparend: vervolgscreening 80,0% Geen norm O/E-ratio° (screeningsjaar 2008) 26,5% < 30%°° 0-11 maanden na niet-afwijkende screening°° O/E-ratio° (screeningsjaar 2008) 46,3% < 50%°° 12-23 maanden na niet-afwijkende screening°° Bron: Vlaams Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (2013). Jaarverslag van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen, Jaarrapport 2012. Uitgegeven door het Centrum voor Kankeropsporing. Opmerking: De groene blokken duiden aan welke parameters momenteel de Europese norm halen, de rode welke niet. * In de Europese aanbevelingen (2006) wordt nog geen rekening gehouden met de sentinel- (poortwachterklier-) techniek, de grondigere analyse ervan (fijnere doorsneden) en het gebruik van immunohistochemische testen om de aanwezigheid van kankercellen uit te sluiten of te bevestigen. Daardoor liggen de weergegeven waarden in de tabel hoger dan de Europese waarden en ligt ook het % "Stage II+" hoger dan de Europese richtlijn. ° De intervalkankerratio of O/E-ratio is de verhouding van de geobserveerde intervalkankerincidentie (O) ten opzichte van de achtergrondincidentie (E) en duidt aan wat de verhouding is van het risico voor iemand die heeft deelgenomen aan de borstkankerscreening en voor wie de screening geen afwijkingen vertoonde ten opzichte van het risico in een situatie van volledige afwezigheid van screening. Dit percentage duidt dus niet op het percentage van intervalkankers, maar meet de performantie van de screening om borstkanker te detecteren. De Europese norm duidt aan dat de intervalkankerratio tijdens het eerste jaar na een screening waarbij geen afwijkingen werden gevonden minder dan 30% moet bedragen, wat betekent dat een vrouw die heeft deelgenomen aan de screening en het resultaat van deze screening vertoonde geen afwijkingen, gedurende dat jaar 70% minder kans heeft op de diagnose van borstkanker dan in een situatie waarin geen screening zou hebben plaatsgevonden. Bij het berekenen van de geobserveerde intervalkankerincidentie (O) wordt gekeken hoeveel intervalkankers er voorkomen bij vrouwen die een screening hebben gehad waarbij geen afwijkingen werden gevonden, zowel tijdens het eerste jaar als tijdens het tweede jaar na het uitvoeren van de screeningsmammografie. Dit wordt uitgedrukt als het aantal intervalkankers per 10.000 niet-afwijkende screeningen. Om de cijfers te kunnen toetsen aan de Europese normen, moet de geobserveerde intervalkankerincidentie vergeleken worden met de verwachte borstkankerincidentie bij afwezigheid van screening of achtergrondincidentie (E), aangezien deze laatste verschilt van land tot land, van regio tot regio. Hoe hoger de achtergrondincidentie, hoe meer borstkankers men binnen het screeningsprogramma kan verwachten. De onderliggende achtergrondincidentie wordt gedefinieerd als de incidentie in afwezigheid van screening voor dezelfde leeftijdsgroep. De borstkankerincidentie in Vlaanderen voor het jaar 2000 (leeftijdscategorie 50-69 jaar) werd gekozen als achtergrondincidentie (38,8 per 10.000 vrouwen, inclusief in situ carcinomen). °° Niet-afwijkende screening = mammografie waarbij geen afwijkingen werden teruggevonden of positieve (afwijkende) mammografie waarbij het vervolgonderzoek geen afwijkingen kon aantonen. Indien de geobserveerde intervalkankerratio na nietafwijkende mammografie wordt berekend zijn de cijfers voor het screeningsjaar 2008 als volgt: 22,9% voor O/E 011 maanden na niet-afwijkende mammografie en 43,7% voor O/E 12-23 maanden na niet-afwijkende mammografie.
54
Verdere analyse van de kwaliteitsparameters toont dat er wat kwaliteitscontrole betreft verschillen zijn tussen de vijf afdelingen van het CvKO. Een kwaliteitscontrole door een (internationale) externe organisatie verantwoordelijk voor audits en accreditering (bv. EUREFrrr) is echter niet haalbaar op korte termijn, o.a. omwille van de randvoorwaarden zoals het budget of de EU-aanbevelingen die tot nu toe niet toepasbaar zijn op de situatie in Vlaanderen (bv. voldoen aan minimum aantal screeningsmammografieën per lezer). Vandaar dat beslist werd om allereerst de interne kwaliteitscontrole en -evaluatie te versterken, en op middellange termijn een externe studie te plannen (bv. via KCE-oproep) of andere mogelijkheden te onderzoeken (cf. de evaluatietaak die aanvankelijk aan het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid (WIV) werd toegekend voor het bevolkingsonderzoek naar borstkankersss). De koppeling van de Heracles-databank van het CvKO met de kankerregistratie databank van de Stichting Kankerregister laat toe om te onderzoeken welke van de gescreende vrouwen als borstkankerpatiënten geregistreerd zijn. Zowel carcinoma in situ als invasieve tumoren worden in rekening genomen en op basis van de koppelingsresultaten kan bekeken worden welke borstkankers screengedetecteerde kankers zijn en kunnen ook de intervalkankersttt bepaald worden. Deze koppeling tussen de databanken wordt jaarlijks uitgevoerd door de Stichting Kankerregister. Op basis van de resultaten van de koppeling worden de aantallen en de karakteristieken van de borstkankers binnen de verschillende groepen bekeken, en vergeleken met de Europese richtlijnen. Zowel voor de intervalkankers tijdens het eerste jaar na de screening als tijdens het tweede jaar na screening voldoet het Vlaamse bevolkingsonderzoek naar borstkanker aan de Europese normen (parameter O/E). De verdeling van de pTNM-stadia van borstkankers binnen de gescreende en niet-gescreende populatie is terug te vinden in figuur 10. De borstkankers bij de deelnemers aan de georganiseerde screening tonen een gunstigere verdeling van de pTNM-stadia ten opzichte van de borstkankers bij de niet-deelnemers. De analyse van de intervalkankers door koppeling van de databanken van het Centrum voor Kankeropsporing en de Stichting Kankerregister biedt de mogelijkheid om een retrospectieve opvolging te organiseren van de intervalkankers. De resultaten van de analyse van intervalkankers worden door de Stichting Kankerregister teruggekoppeld naar het CvKO, die de verdere opvolging van deze casussen en de feedback naar de verschillende centra kan organiseren. Een goede opvolging van deze casussen kan onder meer de kwaliteit van het screeningsprogramma ten goede komen.
Deze optie werd vermeld in het Besluit van de Vlaamse Regering van 2 februari 2001, maar is niet bindend omdat het besluit niet meer in werking is. sss In het protocolakkoord 'tot samenwerking tussen de federale overheid en de gemeenschappen inzake mammografische borstkankerscreening' (25 oktober 2000) werden evaluaties van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in principe toebedeeld aan het Wetenschappelijke Instituut voor Volksgezondheid. In artikel 9 (Evaluatie van het programma op federaal niveau) staat vermeld: "De Gemeenschappen en de Gemeenschappelijk Gemeenschapscommissie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest sturen de Federale overheid de gecodeerde individuele gegevens m.b.t. het programma voor mammografische borstkankerscreening met het oog op de evaluatie door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid." Dit project werd echter nooit gerealiseerd. Bron: Minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu (2000). Aanhangsel van 30 mei 2001 bij het protocolakkoord van 25 oktober 2000 tot samenwerking tussen de Federale Overheid en de Gemeenschappen inzake mammografische borstkankerscreening. ttt Een intervalkanker wordt gedefinieerd als een primaire tumor die gediagnosticeerd wordt na een negatieve screeningsmammografie of na een afwijkende screeningsmammografie waarvoor geen maligniteit kon aangetoond worden in een vervolgonderzoek (conform de Europese richtlijnen). Het tijdstip waarop deze kanker wordt vastgesteld, valt vóór de volgende screeningsronde (<24 maanden) of binnen het voorziene screeningsinterval indien de vrouw de maximale leeftijd voor deelname overschreden heeft. rrr
55
Figuur 10: Verdeling van de gekende pTNM stadia van borstkankers binnen de gescreende populatie* en bij vrouwen die niet deelnamen aan het Vlaamse bevolkingsonderzoek (screeningsjaren 2001-2008)
Bron: Stichting Kankerregister. Opmerking: Koppeling van de Heracles-databank 2001-2010 met de SKR-databank 2010, in samenwerking met het Centrum voor Kankeropsporing. * De gescreende populatie bevat zowel screengedetecteerde als intervalkankers.
4.2.2.1
Selectie en uitnodiging
Het huidige bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt georganiseerd via een call-recall-systeem waarbij vrouwen uit de doelgroep door het CvKO rechtstreeks uitgenodigd worden voor het laten nemen van een mammografie in een voorgestelde mammografische eenheid. Het wijzigen van de afspraak of meedelen van weigering kan via een gratis 0800-lijn of per e-mail, (nog) niet via het internet. Het CvKO onderzoekt de redenen voor drop-outs na een vals-positief resultaat en plant een vergelijking van de socioeconomische profielen van deelnemers en niet-deelnemers. De huidige aanbevelingen van het KCE in verband met het identificeren van vrouwen met een verhoogd risico en welke beeldvorming te gebruiken voor borstkankerscreening worden nog onvoldoende toegepast in de medische praktijk.214 Er zijn teveel doorverwijzingen voor vrouwen met een 'verhoogd risico' en een te grote variatie aan onderzoeken bij de doelgroep met 'sterk verhoogd risico. Het duidelijk communiceren naar de betrokken artsen en beroepsgroepen voor het gebruik van een gevalideerde risicocalculator (bv. door publicatie op de website van het bevolkingsonderzoek) is wenselijk.
4.2.2.2
Screeningstest/onderzoek
De screeningstest moet zo veel mogelijk afwijkingen vroegtijdig kunnen vinden (hoge gevoeligheid) en daarbij zo weinig mogelijk vals alarm veroorzaken (hoge specificiteit). Een mammografie is niet het ideale screeningsinstrument maar als screeningsonderzoek bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar komt het goed in de buurt van de voorwaarden: het vindt bijna 80% van alle in de screeningsgroep aanwezige borstkankers, het veroorzaakt in hoogstens 5% van de gevallen een vals alarm, het beantwoordt aan strenge kwaliteitscriteria en is relatief goedkoop, zodat de kosten aanvaardbaar blijven ten opzichte van de gezondheidswinsten die het oplevert.215 Een blijvend knelpunt van de mammografie zijn de ‘ongemakken’ bij de screening, zoals pijn bij positionering van de borst, de röntgenstralingsdosis,... Een bijkomende echografie is niet verantwoord in het kader van bevolkingsonderzoek naar borstkanker, want de combinatie van een mammografie en een echografie heeft een lagere sensitiviteit dan mammografiescreening alleen. Echografie als screeningstechniek heeft wel een meerwaarde bij vrouwen met een hoog risico, vrouwen die borstvoeding geven en vrouwen met borstimplantaten of met extreem 56
dense borsten (mammografie moeilijk interpreteerbaar). Het invoeren van een echografie in de georganiseerde mammografische borstkankerscreening wordt niet aangeraden en ook het Kenniscentrum heeft recent geen wetenschappelijke evidentie gevonden voor het gebruik van echografie in de georganiseerde borstkankerscreening.216,217 Momenteel worden digitale CR- en DR-toestellen toegelaten want - hoewel er een verschil is in stralingshoeveelheid - zijn beiden fysisch-technisch te verantwoorden wegens dezelfde performantie. Doordat er ook nog analoge toestellen gebruikt worden voor het bevolkingsonderzoek, wordt de controle van de verschillende types van toestellen bemoeilijkt. CvKO kan lijsten opstellen van welke toestellen door welke mammografische eenheden gebruikt worden, met het aantal mammografieën genomen per toestel. De toegankelijkheid tot het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is hoog mede dankzij het hoge aantal mammografische eenheden (171) verspreid over Vlaanderen en de bijkomende beschikbaarheid van mammobielen (3) om ingezet te worden in gebieden met geen of weinig erkende radiologische centra. De vraag is of het relatief hoge aantal mammografische eenheden in vergelijking met andere EU-landen efficiënt is, want de kwaliteitsbewaking (erkenning en controle) van de mammografische eenheden is omslachtig. Zo moet elke mammografische eenheid die in het Vlaamse programma wenst in te stappen voldoen aan de vereiste kwaliteitsparameters (zie draaiboek van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker), alvorens ze een erkenning krijgt. Programmatiecriteria over het optimale aantal mammografische eenheden in Vlaanderen en het aantal radiologen binnen een ME ontbreken, maar zouden idealiter onderwerp zijn van een studie naar het optimale aantal ME's in Vlaanderen, gekoppeld aan het voldoen aan de minimumvereisten binnen het bevolkingsonderzoek voor het aantal lezingen per radioloog. De geografische toegankelijkheid (d.i. de hoge mate van bereikbaarheid) van de Vlaamse mammografische eenheden moet hierbij wel bewaakt worden. Een recente studie toont dat bejegening door de mammografieverpleegkundige (mee) bepaalt hoe positief of negatief de vrouwen de screeningsmammografie ervaren: "vooral het informeren van de vrouwen, over o.a. de bestaande angsten en twijfels over de screeningsmammografie en specifiek de begeleidende informatie tijdens de borstcompressie en de inspraak die vrouwen hierbij krijgen, is bepalend voor de tevredenheid die vrouwen hebben over de bejegening". Deze tevredenheid heeft een significant verband met deelnametrouw.218 Uit de klachtenregistratie van het CvKO in het kader van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker blijkt dat vrouwen zich niet gelijk bejegend voelen in de mammografische eenheden en dat met name de vrouwen die kiezen voor een screeningsmammografie vaak langer moeten achten dan zij die komen voor een diagnostische mammografie. Om aan deze klachten een einde te maken zijn er verschillende opties, zoals het aanpassen van de regeling i.v.m. de slots voor de screeningsmammografieën (bv. uren die enkel voorbehouden worden voor screening), het zowel inhoudelijk als juridisch ‘verstrengen’ van de overeenkomst tussen de erkende mammografische eenheden en het CvKO, en de klachtenregistratie van het CvKO koppelen aan mammografische eenheden, waardoor detailanalyses mogelijk zijn. Het Centrum voor Kankeropsporing zoekt samen met de mammografische eenheden naar oplossingen.
4.2.2.3
Analyse/beoordeling
De kwaliteit van de beoordeling van de screeningsmammografie t.o.v. diagnostische mammografieën wordt gegarandeerd omwille van duidelijke (EU-)aanbevelingen, waaronder die over de fysisch-technische kwaliteit van de instrumenten, en door de vereisten die gesteld worden aan de (eerste en tweede) lezers. Analyse door een derde lezer in geval van discordantie is enkel voorzien in het georganiseerde bevolkingsonderzoek. Ondanks de aanbevelingen zijn er verschillen in kwaliteit, tussen zowel de eerste als de tweede lezers. Wat de eerste lezing betreft is er een beperkte uniformiteit omwille van het hoge aantal eerste 57
lezers die niet allemaal het vereiste minimum van aantal lezingen behalenuuu. Dit kan allicht in de toekomst opgelost worden door een juridisch sluitende regelgeving, o.a. door de samenwerkingsovereenkomsten tussen het CvKO en de mammografische eenheden. De huidige organisatie van de tweede lezing is verspreid over verschillende afdelingen van CvKO, was daardoor onvoldoende uniform, en leidde - o.a. doordat tweede lezers niet altijd opdagen - tot vertragingen in resultaatsmededeling (zie hieronder). Door de oprichting van een ‘pool’ van tweede lezers, alsook van enkele eerste lezers, wordt door het CvKO sinds 2012 gewerkt aan een uniforme beoordeling door alle tweede lezers (bijkomende teaching, herevaluatie van 2de lezingen, analyseren van sets en vergelijken van de beoordeling van de verschillende lezers, interreader en intrareader observer variation). Omwille van de verschillende toegelaten types van toestellen zijn er ook compatibiliteitproblemen tussen de leesstations van de verschillende toestellen. Om de kwaliteit van de beoordeling van de mammografie te verhogen zouden op regelmatige tijdstippen peer reviews tussen zowel eerste als tweede lezers onderling kunnen georganiseerd worden. Publicatie van de performantiecriteria, op geaggregeerd niveau en per afdeling, op de website van het bevolkingsonderzoek kan ook overwogen worden.
4.2.2.4
Resultaatsmededeling
De Vlaamse overheid wenst dat 90% van de deelneemsters binnen 14 kalenderdagen na de mammografie het resultaat ontvangt, binnen de 21 kalenderdagen wordt nog als aanvaardbaar beschouwd. Sinds 2012 wordt de aanvaardbare norm van 21 dagen gehaald, en sinds midden 2013 wordt de norm van 17 kalenderdagen gehaald. Tegen eind 2013 wordt er naar gestreefd om de 14-kalenderdagen norm te halen. De verschillen in resultaatsmededeling aan voorschrijvende artsen en in registratie van resultaatsinfo (BIRADS) tussen de CvKO-afdelingen werd weggewerkt, wat niet wegneemt dat er steeds moet gestreefd worden om deze termijn nog in te korten. Dit kan door het digitaal invoeren van de gegevens door zowel eerste als tweede lezers, het over voldoende tweede lezers beschikken of de uitwisseling van de dossiers tussen de verschillende afdelingen van het CvKO.
4.2.2.5
Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde
Als er een afwijking wordt vastgesteld is de diagnostische oppuntstelling en de (eventuele) behandeling van cruciaal belang. Duidelijke communicatie over en volstrekte toepassing van de geactualiseerde praktijkrichtlijnen voor diagnose, behandeling en follow-up in geval van borstkanker bij vrouwen speelt hier een belangrijke rol.219 Een betere erkenning en controle van de borstklinieken door de federale overheid (kabinet volksgezondheid) of publicatie van performantiecriteria op de website van het bevolkingsonderzoek of van de ziekenfondsen behoren tot opties om kwaliteit van de (na)zorg te garanderen en is tegelijk een vorm van autoregulering. In geval van een niet-afwijkend resultaat zal het call-recall-systeem ervoor zorgen dat de vrouw na twee jaren weer uitgenodigd worden (zolang ze tot de doelgroep behoort). Indien er na 26 maanden na de vorige screeningsmammografie geen respons is van de vrouw die voorheen via haar (huis) arts een voorschrift voor een screeningsmammografie vroeg, wordt deze eveneens schriftelijk uitgenodigd. Gegevensuitwisseling tussen Heracles en de SKR-bestanden maakt het mogelijk om intervalkankers op te sporen en zal continue kwaliteitsbewaking van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker mogelijk maken (o.a. bepaling van het aantal gemiste kankers, met als doel deze dossiers te herevalueren en te gebruiken als Aan de beroepsvereniging van de radiologen kan advies gevraagd worden i.v.m. het minimale aantal mammografielezingen per radioloog in Vlaanderen (als afkapwaarde om als lezer toegelaten te worden tot het bevolkingsonderzoek naar kanker), dit in lijn met wat Europese aanbevelingen suggereren. uuu
58
lesmateriaal naar de lezers toe). Een rapportering van de radiografische kwaliteit aan radiologen en mammografische eenheden in het kader van kwaliteitsbewaking vindt momenteel wekelijks plaats. Om de uniformiteit tussen de vijf afdelingen van het Centrum voor Kankeropsporing te verhogen zou een interne peer-to-peer-audit kunnen verwogen worden.
4.2.3
Goed bestuur
Eén van de voorwaarden om opportunistische screening te verminderen is het aanpassen van de nomenclatuur. Twee jaren geleden werd een voorstel tot nomenclatuurwijziging ingediend bij minister Onkelinx, waarbij de diagnostische mammografie uitsluitend binnen de doelgroep toegelaten is op duidelijke gemotiveerde en gemonitorde indicatie en waarbij een commissie van experten de indicatiestellingen evalueert. Dit voorstel werd besproken op de rondetafelconferentie van 13 maart 2012. Hoewel een nomenclatuurwijziging niet tot de bevoegdheden van Vlaanderen behoort, zou dit verder moeten opgevolgd worden en kan er van Vlaamse kant druk gezet worden om deze nomenclatuuraanpassing zo snel mogelijk te realiseren, zodat opportunistische screening kan teruggedrongen worden (cf. slechts driejaarlijkse terugbetaling van het uitstrijkje). Bovenop bovenstaande knelpunten die gerelateerd zijn aan het opzetten van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker zelf, is een duurzame samenwerking tussen federale overheid en gemeenschappen noodzakelijk. De Vlaamse overheid moet bewaken dat het bevolkingsonderzoek naar borstkanker zo kwaliteitsvol en efficiënt mogelijk verloopt door regelmatige opvolging en evaluaties. Het Centrum voor Kankeropsporing dat instaat voor de coördinatie van het bevolkingsonderzoek moet acties ondernemen zodat er voldoende én gelijkmatige performantie is tussen haar afdelingen, vooral wat de doorlooptijd, de interne kwaliteitscontrole, registratie, de samenwerking met de eerste en tweede lezers, en het toekennen van ‘slots’ voor de mammografische eenheden betreft.
4.3
Conclusie voor het beleid inzake bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Studies tonen aan dat een kwaliteitsvol borstkankeropsporingsprogramma op bevolkingsniveau een vermindering van de sterfte door borstkanker mogelijk maakt. Het is daarom aangewezen dat het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen de vereiste kwaliteitsbewaking en een zo hoog mogelijke participatiegraad binnen alle socio-economische klassen blijft nastreven op voorwaarde dat personen uit de doelgroep, op basis van uniforme en begrijpbare informatie op maat een keuze kunnen maken om al dan niet deel te nemen, en met de nodige aandacht voor de noodzaak om de huidige ingeburgerde opportunistische screening van borstkanker terug te dringen.
5 Preventiestrategieën en actieplan bevolkingsonderzoek naar borstkanker
voor
het
Vlaams
Eén van de subdoelstellingen van de nieuwe gezondheidsdoelstelling over bevolkingsonderzoeken naar kanker van de baarmoederhals, borst en dikke darm gaat specifiek over de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De preventiestrategieën horende bij deze subdoelstelling zijn: [1] Adequate doelgroepselectie en een performant uitnodigingssysteem realiseren [2] De kwaliteit van het screeningsinstrument en het gebruik ervan optimaliseren op basis van onderzoek, monitoring en evaluatie [3] De kwaliteit van de analyse en beoordeling van het screeningsinstrument optimaliseren op basis van onderzoek, monitoring en evaluatie [4] Accurate en tijdige resultaatsmededeling aan deelnemer en artsen realiseren 59
[5] Deelnemers met een afwijkend screeningsresultaat toeleiden naar passende behandeling en nazorg en relevante gegevens over nazorg verzamelen en ontsluiten (voor heroproep en evaluatie BVO) [6] Subgroepen met verhoogd risico waarvoor het bevolkingsonderzoek niet optimaal is, toeleiden naar passende zorg. Voor de preventiestrategieën die voorgesteld worden voor de subdoelstellingen over goed bestuur en sensibilisering wordt verwezen naar bijlagen A en B van het conferentieboek. De prioritaire acties voor deze subdoelstelling m.b.t. het bevolkingsonderzoek naar borstkanker zullen, na bespreking op de Gezondheidsconferentie, hieronder toegevoegd worden.
60
Bijlage 1: Relatieve risico’s voor borstkanker Risicofactor
Leeftijd Geslacht Menarche
Menopauze Pariteit en leeftijd 1e zwangerschap Geografische factoren, Kaukasische ras Benigne borstaandoening Borstvoeding Ioniserende straling, therapeutische bestraling thorax Alcohol Roken
Relatief Toelichting risico (RR) Patiënt- en leefstijlgebonden risicofactoren >10 Oudere leeftijd. <30 jaar: zelden, vanaf 50 jaar: piek. >99% vrouwen, <1% mannen. 1,2-1,3 <11 jaar. Per jaar vroeger: stijging van risico met 5%. Langere blootstelling aan vrouwelijke geslachtshormonen, periode tot 1e zwangerschap is langer. 1,2-1,3 >55 jaar. Per jaar later: stijging van risico met 3%. Menopauze <45 jaar: helft risico als >55 jaar. Langere blootstelling aan hormonen. 1,2-1,7 >30 jaar en nulliparae. 1e zwangerschap zorgt dat immature borstcellen (die heel gevoelig zijn aan chemicaliën en oestrogenen) maturiseren. Kortere periode menarchezwangerschap: lager risico. 1,1-1,5 Leven in de westerse wereld. 4-5
3-17
Atypische hyperplasie, papilloom. >1 jaar: daling risico. Minder menstruele cycli, minder blootstelling oestrogenen, gezonder eten, niet roken, geen alcohol, meer groenten/fruit. <40 jaar.
1,3 ↑, ↓ of ═ ? 1,2-1,9
>2 glazen wijn/dag of equivalenten. Stijging endogene oestrogenen. ↓: meer oestrogeenafbraak door tabak. ↑: carcinogenen in tabak. niet duidelijk of risico verhoogt, verlaagt of gelijk blijft. Postmenopauzale obesitas BMI>35. Meer endogene oestrogenen (vetweefsel: aromatase zet androgenen uit bijnier om in oestrogenen). Dieet 1,5 Hoge inname verzadigde vetten. Sedentaire levensstijl 1,1-1,8 4-7u sport/week: daling risico. Gezonder lichaamsgewicht, minder vetweefsel. HST 1,5 Gebruik >10 jaar van alleen oestrogenen. Gebruik van combinatie oestrogenen/progestagenen ongeacht duur geeft 75% verhoging. Orale contraceptiepil 1,24 ? Nog niet duidelijk. Densiteit borsten 5-6 Dense borsten BI-RADS classificatie. Chemicaliën ↑? Te weinig studies. Anti-transpirantia ↑? Niet bewezen. Erfelijke factoren Persoonlijke antecedenten 4 Ovarium/tubacarcinoom, uteruscarcinoom, LCIS, borstkanker. Genetica 10-32 5-10% door genetische mutatie. Belangrijkste zijn BRCA1/2mutatie. BRCA-gen zorgt voor herstel van celschade en normale groei borstklieren. => mutatie: 60-80% kans op borstkanker. Familiale antecedenten >2 1e en/of 2e graadsverwant met borstkanker, voornamelijk op jonge borstkanker leeftijd. Bronnen: Tabel gekopieerd uit Lecomte E (2013). Uitbreiding van het borstkankeropsporingsprogramma van de Vlaamse Gemeenschap naar de leeftijdsgroep 40-49 jaar: pro en contra’s. Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding "Master of Medicine in de geneeskunde" aan de Universiteit Gent. Warner E (2011). Breast-Cancer Screening. The New England Journal of Medicine. 2011;365(11):1025-32. Puddu M, Tafforeau J (2005). Opportuniteit van borstkankerscreening bij vrouwen tussen 40 en 49 jaar. IPH/EPI reports. 2005. Dhont M, Devroey P, Gerris J, Jacquemyn Y, Vergote I (2009). Handboek Gynaecologie. eerste druk ed: Acco Leuven/ Den Haag; 2009. 397 p. Weiss M (2012). http://www.breastcancer.org. Breastcancer.org; 2012. Garmyn B, Govaerts F, Van de Vyver N, Teughels S, Tjalma W, Van Hal G, et al. Borstkankerscreening, aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering. Domus Medica; 2010. Opmerking: Het relatief risico (RR) is de verhouding tussen twee absolute risico's, waarbij het absolute risico de verhouding is tussen het aantal keren dat iets voorvalt in een groep en het totale aantal van die groep.
61
Bijlage 2: Beschrijving van TNM (7e editie) voor borstkanker Opmerking: In onderstaande tabel is de 7de editie van de TNM classificatie weergegeven (TNM Classification of Malignant Tumours, 7th edition, 2009, Sobin LH, Gospodarowicz MK & Wittekind C (eds.), WileyBlackwell). Er zijn lichte wijzigingen t.o.v. de voorgaande edities. De 5de editie wordt toegepast t.e.m. incidentiejaar 2002 (TNM Classification of Malignant Tumours, 5th edition, 1997, Sobin LH & Wittekind C (eds.), John Wiley & Sons, Inc. New York). De 6de TNM editie wordt gebruikt vanaf incidentiejaar 2003 t.e.m. 2009 (TNM Classification of Malignant Tumours, 6th edition, 2002, Sobin LH & Wittekind C (eds.), John Wiley & Sons, New Jersey. De 7de editie van de TNM classificatie wordt gebruikt vanaf incidentiejaar 2010. Stadia Stadium 0 Stadium I Stadium II
IA IB IIA IIB
Stadium III
IIIA IIIB IIIC
Stadium IV *T1: inclusief T1mi
Tis T1* T0, T1* T0, T1* T2 T2 T3 T0, T1*, T2 T3 T4 Elke T Elke T
N0 N0 N1mi N1 N0 N1 N0 N2 N1, N2 N0, N1, N2 N3 Elke N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
pTNM geeft de classificatie weer op basis van anatomopathologische gegevens, cTNM op basis van klinische gegevens. pT - Tumorgrootte pTis in situ tumor pT1 ≤ 2cm pT1mi ≤ 0,1cm pT1a > 0,1cm maar niet groter dan 0,5 cm pT1b > 0,5 cm maar niet groter dan 1,0 cm pT1c > 1,0 cm maar niet groter dan 2,0 cm pT2 > 2 cm maar niet groter dan 5 cm pT3 > 5cm pT4 Tumor van elke grootte met directe uitbreiding naar de thoraxwand en/of de huid (ulceratie of huidnodules, inflammatoir) pT4a Tumor van elke grootte met directe uitbreiding naar de thoraxwand pT4b Tumor van elke grootte met huid ulceratie, satellietnodules huid, huidoedeem pT4c Combinatie van zowel T4a als T4b pT4d Inflammatoir carcinoma (van elke grootte)
62
pN – Aantasting van regionale lymfeklieren pN0 Geen uitzaaiingen in regionale lymfeklieren pN1 Micrometastasen; of metastasen in 1-3 axillaire ipsilaterale lymfeklieren; en/of in interne mammaire lymfeklieren met metastase gedetecteerd door biopsie van de sentinel maar niet klinisch gedetecteerd pN1mi Micrometastasen (groter dan 0,2mm en/of meer dan 200 cellen, maar niet groter dan 2,0mm) pN1a Metastasen in 1 -3 axillaire lymfeklieren, waarvan minstens 1 metastase groter dan 2mm pN1b Interne mammaire lymfeklieren met microscopische of macroscopische metastasen gedetecteerd door biopsie van de sentinel maar niet klinisch gedetecteerd pN1c Metastasen in 1 -3 axillaire lymfeklieren en in interne mammaire lymfeklieren met microscopische of macroscopische metastasen gedetecteerd door biopsie van de sentinel maar niet klinisch gedetecteerd pN2 Metastasen in 4-9 ipsilaterale axillaire lymfeklieren, of in klinische gedetecteerde ipsilaterale mammaire lymfeklieren in de afwezigheid van metastase in axillaire lymfekllieren pN2a Metastasen in 4-9 ipsilaterale axillaire lymfeklieren, waarvan minstens 1 groter dan 2 mm pN2 Metastasen in klinische gedetecteerde ipsilaterale mammaire lymfeklieren in de afwezigheid van metastase in axillaire lymfekllieren b pN3 Metastasen zoals hieronder beschreven: pN3a Metastasen in 10 of meer axillaire lymfeklieren (waarvan minstens 1 metastase groter dan 2mm) of metastasen in infraclaviculaire lymfeklieren pN3 Metastasis in klinisch gedetecteerde interne ipsilaterale mammaire lymfeklieren b met aanwezigheid van positieve axillaire lymfeklieren, of metastasen in meer dan 3 axillaire lymfeklieren en in interne mammaire lymfeklieren met microscopische of macroscopische metastasen gedetecteerd door biopsie van de sentinel maar niet klinisch gedetecteerd pN3c Metastasen in ipsilaterale supraclaviculaire lymfeklieren pM – Aanwezigheid van metastasen op afstand pM1 Aanwezigheid van metastasen op afstand, microscopisch bevestigd
63
Bijlage 3: Algemeen algoritme voor borstkanker bij vrouwen Klinische presentatie
Populatie screening
Diagnose Klinische stadiëring
Niet-invasieve borstkanker ADH | DCIS | LCIS | Paget
Invasieve borstkanker
Niet-gemetastaseerde ziekte
Gemetastaseerde ziekte
MOC Informatie en consultatie van de patiënt Neoadjuvante behandeling ? Borstchirurgie (+ oksel ?) MOC - finale stadiëring
Stadium I | II | III
MOC
Stadium IV
MOC
Bevestiging v/d diagnose
Informatie en consultatie van de patiënt
Ondersteunende zorg Chemotherapie Endocriene behandeling Trastuzumab Radiotherapie
Ondersteunende zorg Chemotherapie Endocriene behandeling Trastuzumab
Ondersteunende zorg Endocriene behandeling Radiotherapie SNLB Chirurgie
Behandeling van locoregionaal recidief Behandeling van metastasen (bot / hersen )
Follow up
Bron: Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, Scholten R, van de Wetering F, Bourgain C, Carly B, Christiaens M-R, Cocquyt V, Lifrange E, Schobbens J-C, Van Goethem M, Villeirs G, Van Limbergen E, Neven P (2013). Borstkanker bij vrouwen: diagnose, behandeling en follow-up – Synthese. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2013. KCE Reports 143As – 3de editie. Opmerkingen: ADH: atypische ductale hyperplasie. DCIS: ductaal carcinoma in situ. LCIS: lobulair carcinoma in situ; SLNB: schildwachtklierbiopsie; MOC: multidisciplinair oncologisch consult.
64
Bijlage 4: Risicobepaling: welke vrouwen hebben een verhoogd risico op borstkanker? Onderstaande risicobepaling is een extract uit Verleye L., Desomer A., Gailly J., Robays J. (2011). Borstkankerscreening: hoe vrouwen met een verhoogd risico identificeren - welke beeldvorming gebruiken? Good clinical practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. KCE Reports 172A.
A. De belangrijkste risicofactor is familiale belasting: 1. Op basis van eenvoudige familiale anamnese kunnen vrouwen in drie risicogroepen ingedeeld worden, (sterke aanbeveling, matig niveau van bewijs): Gemiddeld risico: Geen of één eerste- of tweedegraads familielid met borstkanker, waarbij de diagnose werd gesteld op een leeftijd ouder dan 40 jaar. Verhoogd risico (dit betekent een 10-jaar risico tussen 3 en 8 procent voor vrouwen van 40 tot 49 jaar of een levenslang risico op borstkanker tussen 17 en 29%) Eén eerstegraads familielid met borstkanker gediagnosticeerd op een leeftijd jonger dan 40 jaar, of Twee eerste- of tweedegraads familieleden met de diagnose van borstkanker op een gemiddelde leeftijd boven de 50 jaar, of Drie eerste- of tweedegraads familieleden gediagnosticeerd met borstkanker op een gemiddelde leeftijd ouder dan 60 jaar. Sterk verhoogd risico (dit betekent een 10-jaar risico hoger dan 8% procent voor vrouwen van 40 tot 49 jaar of een levenslang risico op borstkanker van 30% of hoger) Twee eerste- of tweedegraads familieleden met de diagnose van borstkanker op een gemiddelde leeftijd jonger dan 50 jaar waarbij minstens 1 van de 2 familieleden eerstegraads verwant is, of Drie eerste- of tweedegraads familieleden met de diagnose van borstkanker op een gemiddelde leeftijd jonger dan 60 jaar waarbij minstens 1 van de 3 familieleden eerstegraads verwant is, of Vier familieleden met borstkanker onafhankelijk van de leeftijd bij diagnose waarbij minstens 1 van de 4 familieleden eerstegraads verwant is, of Van Joodse afkomst zijnvvv, of Eén van de volgende elementen in de familiale voorgeschiedenis: o bilateraal borstkanker o borstkanker bij een man o ovariumcarcinoom o sarcoma gediagnosticeerd op een leeftijd jonger dan 45 jaar o glioma of carcinoma van bijnierschors op kinderleeftijd o patroon van multipele carcinomen op jonge leeftijd o sterke familiale belasting in de vaderlijke stamboom (vier familieleden met diagnose van borstkanker op een leeftijd jonger dan 60 jaar aan vaderlijke zijde).
vvv
Vooral bij Ashkenazi joodse vrouwen is het risico sterk verhoogd.
65
2. Vrouwen met op basis van familiale anamneses een sterk verhoogd risico moeten een individuele risicobepaling aangeboden krijgen gevolgd door overleg over de screeningsstrategie, eventuele genetische tests of profylactische maatregelen. Het bepalen van het individueel risico omvat een grondige familiale anamnese en eventueel een gevalideerde, gecomputeriseerde schaal, zoals bijvoorbeeld het Gail model of het Tirer-Cuzick model. Andere modellen die ook rekening houden met de densiteit van het borstweefsel, zoals bijvoorbeeld het Tice model, zijn nog onvoldoende gevalideerd. Deze risicobepaling zou moeten uitgevoerd worden door professionelen met voldoende expertise terzake en gepaard gaan met uitgebreide counseling en aandacht voor de voorkeuren van de patiënt en voldoende ondersteuning (zwakke aanbeveling, zeer zwak niveau van bewijs). B. Andere risicofactoren:
Personen die op jonge leeftijd radiotherapie met mantelveld ondergingen moeten ingedeeld worden in de groep van vrouwen met een sterk verhoogd risico op borstkanker (sterke aanbeveling, matig niveau van bewijs). Vrouwen met zeer dens borstweefsel (BI-RADS 4) kunnen tot de categorie met een verhoogd risico gerekend worden (levenslang risico +/- 17%) (zwakke aanbeveling, zeer zwak niveau van bewijs). Ductale of lobulaire atypische hyperplasie zou moeten worden beschouwd als sterk verhoogd risico (zwakke aanbeveling, zwak niveau van bewijs). Screeningsonderzoeken buiten het bevolkingsonderzoek worden niet aanbevolen op basis van risicofactoren zoals dens borstweefsel BI-RADS 3, obesitas, alcoholgebruik, hormonale substitutietherapie, vroege menarche, nullipariteit, hormonale contraceptie of andere exogene hormonen (bv. Diethylstilbestrol of DES). In de praktijk zijn deze risicofactoren enkel te gebruiken binnen een geïntegreerd risicomodel omdat hun invloed op het risico op borstkanker slechts beperkt is. (sterke aanbeveling, zwak niveau van bewijs).
66
Bijlage 5: Taakverdeling en relaties tussen actoren betrokken bij bevolkingsonderzoek naar borstkanker Functies
Actoren en hun belangrijkste onderlinge verbanden Vlaamse Minister
Strategische beslissingen en politieke eindverantwoordelijkheid
Aansturing, financiering van de organisaties verbonden aan BVO en maatschappelijke verantwoording en evaluatie van het BVO
IMC (*)
Kankerplan
VAZG
Vlaamse WG (*) BVO naar BHK, BK, DDK
Advies
WG in kader van IMC
Kankercentrum
Monitoringcomité (epidemiologische opvolging)
KCE WIV
Andere expertise (EUaanbevelingen, EPAAC, gezondheidseconomie)
CvKO (*)
Uitvoering van het bevolkingsonderzoek: selectie, uitnodiging, registratie, kwaliteitsbewaking
SKR (*)
IMA
Ondersteuning (wetenschappelijktechnisch)
Domus Medica (*)
VVOG (*)
NUR (*)
VVGE (*)
Consilium Pathologicum (*)
BSMO & BVRO
Uitvoering van het bevolkingsonderzoek: motivering van de doelgroep, toepassing van screeningsinstrument en analyse. Behandeling en nazorg i.g.v. afwijkend resultaat
Huisartsen
Gynaecologen
ME's (radiologen)
Gastroenterologen
Anatomopathologen & Laboratoria
Oncologen & Radiotherapeuten
Tweede lezers (radiologen)
NGO: VLK (*) en STK (*)
NGO: Think Pink & Pink Ribbon
NGO: NLtalige Vrouwenraad (*)
NGO: Stop Darmkanker (*)
NGO: vzw FAPA
Financiering van en regels ivm medische prestaties
Klinisch labo CMA
Controleorganismen (*) (fysischtechnisch)
Leveranciers: iFOBT e.d.
Leveranciers: (digitale) radiografietoestellen
Leveranciers: materiaal uitstrijkjes
RIZIV
Ondersteuning
Landsbonden (*)
VIGeZ (*)
Maatschappelijke inbedding en informatieverspreiding op populatieniveau
Ziekenfondsen (afdelingen)
Logo's (*)
Gemeenteen provinciebesturen
NGO: Patiëntenplatform
NGO's: andere …
67
Legende bij bovenstaande figuur: De kleuren van de blokjes wijzen op de betrokkenheid bij de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker: actor die rechtstreeks betrokken is bij het bevolkingsonderzoek (qua beleid of bij uitvoering) actor die indirect betrokken is bij het bevolkingsonderzoek (vooral omwille van federale bevoegdheden) actor die indirect betrokken is bij het bevolkingsonderzoek (vooral op het lokale niveau) actor die specifiek betrokken is bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De pijlen wijzen op een eenrichtingsrelatie (→) of wederzijdse relaties (↔) en de kleuren naar de taak van de actor(en) binnen deze relatie: → financiering door Vlaamse overheid voor uitvoering van het bevolkingsonderzoek, gekoppeld aan rapportering over financiële stand van zaken →
erkenning voor taken in uitvoering van het bevolkingsonderzoek
→
overleg & samenwerking in het kader van het bevolkingsonderzoek (meestal via CvKO)
→
overleg & samenwerking in het kader van Belgische gezondheidszorg
→
advies & feedback
→
betaling voor medische prestaties.
* duidt aan dat de organisatie een afvaardiging in één van de Vlaamse werkgroepen heeft.
68
Bijlage 6: Gegevenskoppelingen voor bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Koppeling van de verschillende databases door Stichting Kankerregister: 7 Verzekeringsinstellingen
AIM-IMA
Stichting Kankerregister
Laboratoria pathologische anatomie
Cyto-histopathologieregister Borst
Cervix
Zorgprogramma’s voor oncologische basiszorg
Kankerregistratie databank
Colorectaal
Screeningsorganisaties Bron: Stichting Kankerregister. Opmerking: IMA (AIM in het Frans) = Intermutualistisch Agentschap.
Bijlage 7: Sterkte-zwakteanalyse van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker Stappen
Sterke punten Verschillende organisaties zijn actief op vlak van preventie en sensibilisering rond BVO (vaak met elkaar aanvullende sensibiliseringsacties) om de doelgroep aan te moedigen en de participatiegraad te verhogen
Zwakke punten
Versnippering van sensibiliseringsacties (risico op verspreiding van verschillende boodschappen)
Gewenste interventie/actie
Kansen
Bedreigingen
Herhaaldelijke sensibilisering, via verschillende kanalen: huisartsen, apothekers, welzijnsorganisaties,…, kan helpen om vrouwen die Coördinatie van sensibiliseringsacties weigerachtig of angstig over deelname op organisatorisch vlak is gewenst zijn toch over de streep te trekken en zo de participatiegraad te verhogen (of minstens een goed geïnformeerde keuze te bieden)
Onduidelijke voorwaarden van publiekprivate samenwerking (o.a. Afsluiten van samenwerking met NGO's, overeenkomsten/contracten voor patiëntenverenigingen, organisaties samenwerking met private organisaties zoals Think Pink en Pink Ribbon, maar noodzakelijk? ook met commerciële bedrijven)
* Sensibilisering
Onderscreening: de klassieke Voorstellen en voorbeelden om Stappenplan om te bepalen (1) wie communicatiemiddelen bereiken participatiegraad te verhogen door een moet bereikt worden (o.a. door bepaalde subgroepen niet en tegelijk is doelgerichte en op specifieke groepen Nieuwe huisstijl en website van het profielen op te stellen), (2) hoe die er onvoldoende kennis over afgestemde sensibiliseringsgaanpak bevolkingsonderzoek draagt bij aan de subgroep te bereiken (bv. via oproep briefschrijfeffect en noodzakelijke zijn voorhanden bij de verschillende herkenbaarheid door behandelende arts), en (3) wie aanvullende acties voor het actoren en kunnen gebruikt worden om actie moet ondernemen om die uitnodigen/aanmoedigen van de samen een eenduidige subgroep te bereiken doelgroep sensibiliseringsstrategie uit te werken
Discussie over kosten en baten van BVO-programma's en de te behalen gezondheidswinst op individueel en maatschappelijk niveau leidt tot verwarring (bij zorgverleners en deelnemers) en dit belemmert de impact van sensibiliseringsacties
Ondanks sensibiliseringsacties over de Noodzaak om zicht te krijgen op de Onvoldoende terugdringen van aanpak van het BVO, geeft het huidige profielen van vrouwen die te veel Aanpassen van de nomenclatuur zodat opportunistische screening en gezondheidssysteem (bv. gescreend worden; SKR kan in diagnostische screening zal onvoldoende informatie naar vrouwen nomenclatuur) prikkels om bijkomend toekomst deze profielen opstellen door verminderen die zich te vaak laten screenen onderzoek voor te schrijven met als koppeling met IMA-databank gevolg verhoogde kosten Huisarts heeft sleutelrol om vrouw te sensibiliseren en te informeren over preventie van kanker (o.a. door bevolkingsonderzoek)
IMA kan binnen bestaande privacyregels gegevens bezorgen over deelname aan bevolkingsonderzoek
(Huis)artsen zijn niet of onvoldoende op de hoogte over welke vrouwen niet deelnemen aan BVO naar borstkanker
Gezondheidsgids (DM) en GMD+ kunnen bijdragen aan participatiegraadverhoging maar software moet aangepast worden Voorstel van CvKO om op basis van GMD-gegevens (via IMA) lijsten op te Voorstel voor koppeling opnemen in maken om huisarts te informeren over aanvraag voor privacycommissie (door screeningsstatus van de vrouw; maakt CvKO) persoonlijke uitnodiging mogelijk
Koppelen van GMD-gegevens door CvKO niet mogelijk momenteel (privacycommissie), zodat gerichte interventies naar huisartsen nog niet mogelijk zijn, in kader van bevolkingsonderzoek
70
Stappen
I. Selectie & uitnodiging
Sterke punten
Zwakke punten
Gewenste interventie/actie
Goed georganiseerde call-recall van vrouwen door CvKO, met rechtstreekse uitnodiging naar de mammografische eenheden
Participatiegraad aan BVO naar borstkanker schommelt rond 50% + opportunistische screening
CvKO-onderzoek naar drop-outs na vals positief resultaat en vergelijking van de socio-economische profielen van deelnemers en niet-deelnemers
Praktijkrichtlijnen ivm risicoidentificatie bestaan
Praktijkrichtlijnen ivm risicobepaling worden onvoldoende toegepast
Standaardbrief (qua vormgeving en taalgebruik) wordt gebruikt door alle afdelingen van CvKO
Het (nog niet) kunnen verplaatsen van een afspraak of het meedelen van nietdeelname via internet
Kansen Aangepaste uitnodigingsbrief voor verschillende doelgroepen (kansengroepen, sociale zwakkere groepen) verhoogt kans op participatie
Consensus nastreven over gebruik van een gevalideerde risicocalculator + toevoegen op website van bevolkingsonderzoek Eenvormige aanpak van één website en 0800-lijn voor 3 BVO-programma's tezamen (voor afspraken, informatie)
Mammografie is niet het ideale screeningsinstrument maar wel goed mits voldaan wordt aan de kwaliteitscriteria
II. Screeningstest
Digitale CR- en DR-toestellen zijn beiden fysisch-technisch te verantwoorden omdat er geen performantieverschillen zijn
Artsen schrijven naast de mammografie ook echografie voor Digitale mammografieën bieden kans op efficiëntiewinst doordat ze meer kwaliteitsvoordelen bieden, het opzoekwerk verminderen, de organisatie van de 2e lezing vergemakkelijken, en daling van transportkosten inhouden
Momenteel worden digitale CR- en DR mammografieën toegelaten (hoewel er verschil is in stralingshoeveelheid) wat betekent dat verschillende toestellen gebruikt worden wat controle bemoeilijkt
Hoge toegankelijkheid van mammografische eenheden in Vlaanderen + beschikbaarheid van mammobielen
Gebrek aan programmatiecriteria over Studie over de noodzaak van hoge het optimale aantal ME’s in Vlaanderen aantal mammografische eenheden in en het aantal radiologen binnen de Vlaanderen (koppelen aan minimale ME’s aantal lezingen) Juridisch sluitende regelgeving, o.a. Kwaliteit van de analyse Onvolledige uniformiteit van 1e lezing door (hernieuwde?) (instrumenten/lezers) t.o.v. omwille van hoge aantal 1e lezers (die samenwerkingsovereenkomsten diagnostische mammografieën wordt niet allemaal het vereiste minimum tussen CvKO en mammografische gegarandeerd omwille van duidelijke van aantal lezingen behalen) eenheden waarbij minimum aantal (EU-)richtlijnen lezingen nageleefd wordt Problemen van compatibiliteit tussen de leesstations van de verschillende toestellen
III. Analyse
Derde lezing igv discordantie
Huidige organisatie van 2e lezing (verspreid over CvKO-afdelingen) is onvoldoende uniform en leidt tot vertragingen in resultaatsmededeling
Bedreigingen
Het (blijven) bestaan van diagnostische naast programmascreening
Versnippering/decentralisatie van de analyse-eenheden (2e lezing) leidt tot kwaliteitsverlies op vlak van analyse
Minder verschillende toestellen toelaten (bv. analoge toestellen niet meer toelaten na bepaalde datum)
Nadenken over beter/anders organiseren van 2e lezing
Voorbeelden in Wallonië en het buitenland tonen aan dat centralisatie van 2e lezing voor meer uniformiteit in aanpak en tijdswinst tijdens de analyse zorgt
71
Stappen
Sterke punten
IV. Resultaatsmededeling
Duidelijke afspraken omtrent maximale periode tussen screening en resultaatsmededeling
Doorlooptijd voldoet nog niet aan aanbevelingen van EU
Duidelijk communiceren over de doorlooptijd (o.a. om angstinductie te vermijden/verminderen)
Bedreigingen
Via Vitalink in de toekomst (nu Medibridge, brief)
Zorgtraject functioneert in Vlaanderen (MOCs bvb.)
Geen gepubliceerde lijsten van erkende of kwalitatieve oncologiecentra/ziekenhuizen (zodat geïnformeerde keuze inzake vervolgonderzoek kan gemaakt worden)
Goed georganiseerde call/recall door CvKO
Informatiestroom tussen CvKO en huisarts gebeurt onvoldoende vlot en vergt extra inspanningen om followupgegevens te verkrijgen
Optie dat ziekenhuizen op website informatie geven over aantal screeningen of aantal borstkanker die ze behandelen (is indicatie voor kwaliteitsgarantie + vorm van autoregulering)
Omwille van de bevoegdheidsverdeling in België is het niet evident dat de Vlaamse overheid de kwaliteitsbewaking van het behandelingsproces op zich neemt
Onvoldoende bewijzen dat het failsafesysteem werkt
Het evalueren en terugkoppelen van Koppeling van screeningsgegevens met data vanuit SKR en IMA data voor de intervalkankers naar de CvKOfollow-up en intervalkankers afdelingen (analyse van Buiten weekrapporten naar ME's en intervalkankers start bij het vinden van Terugkoppelen van de resultaten van Bepaling van intervalkankers door SKR de intervalkankers, maar moet verder analyse van intervalkankers door het radiologen, gebeurt en terugkoppeling op patiëntniveau opgevolgd worden en teruggekoppeld CvKO naar de afdelingen, en daarna kwaliteitsbewaking van de actoren naar CvKO naar de afdelingen) zonder verdere analyse of repercussies eventueel naar de ME's Interne peer-to-peer audits tussen de CvKO-afdelingen overwegen Procedures beschikbaar voor erkenning van ME's wat continue kwaliteitsbewaking geeft
* Registratie
Kansen
(huis)arts wordt vóór deelnemer geïnformeerd zodat hij/zij de deelnemer kan begeleiden in verder onderzoek en zorgtraject
V. Doorverwijzing & heroproep
* Kwaliteitsbewaking
Gewenste interventie/actie
Verschillen in resultaatsmededeling aan voorschrijvende artsen en in registratie van resultaatsinfo (BIRADS) tussen CvKO-afdelingen
Niet-afwijkend resultaat
Afwijkend resultaat
Zwakke punten
Hoge dekkingsgraad van ME's (die moeten erkend en gecontroleerd worden wat kwaliteitsbewaking omslachtig maakt)
Advies vragen over aantal ME's
Ondanks Heracles-bestand en kankerregister is het mogelijk dat niet Gegevensdeling (via e-health, Vitalink) voor elke vrouw met afwijkend zodat screeningsstatus gekend is bij screeningsresultaat kan worden arts en bij vrouw nagegaan of er opvolging is gebeurd
Organisatie van 3 BVO's biedt voordelen om gezamenlijk te participeren in audits/peer reviews
Onvoldoende kwaliteitscontrole over de ganse BVO-keten (in alle stappen en van alle actoren)
Verhoogde transparantie en responsabilisering mogelijk indien bevolking beter toegang krijgt tot Europese richtlijnen rond BVO Vastleggen van het resultaat in één registratiesysteem en goede afstemming van dit systeem op de privacywetgeving, met nodige aandacht voor koppeling naar andere gegevensbanken
72
Referenties McPherson K, Steel CM, Dixon JM (2000). ABC of breast diseases. Breast cancer epidemiology, risk factors, and genetics. BMJ. 2000;321:624-8. 2 McPherson K, Steel CM, Dixon JM (2000). ibid. 3 Ronckers C, Erdmann CA, Land CE (2005). Radiation and breast cancer: a review of current evidence. Breast Cancer Res. 2005, 7:21-32. 4 Zhang SM et al. (2007). Alcohol consumption and breast cancer risk in the women's health study. Am J Epidemiol. 165:667–76. 5 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2002). Alcohol, tobacco and breast cancer – collaborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including 58 515 women with breast cancer and 95 067 women without the Disease. British Journal of Cancer. 87, 1234 – 1245. 6 Singletary K, Gapstur S (2001). Alcohol and Breast Cancer. Review of Epidemiologic and Experimental Evidence and Potential Mechanisms. JAMA. 286(17):2143-2151. 7 World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research (2007). Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Online: http://www.dietandcancerreport.org/cancer_resource_center/second_expert_report.php 8 Smith-Warner SA, et al. (1998). Alcohol and Breast Cancer in Women. A Pooled Analysis of Cohort Studies. JAMA. 279(7):535-540. 9 Cleary MP, Grossmann ME (2009). Minireview: Obesity and breast cancer: the estrogen connection. Endocrinology. 150:2537–42. 10 McPherson K, Steel CM, Dixon JM (2000). ibid. 11 Luo J, et al. (2011). Association of active and passive smoking with risk of breast cancer among postmenopausal women: a prospective cohort study. BMJ. 342. 12 Ligibel JA (2011). Obesity and breast cancer. Oncology. 25(11):994-1000. 13 World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research (2007). ibid. 14 Friedenreich CM (2011). Physical activity and breast cancer: review of the epidemiologic evidence and biologic mechanisms. Cancer Research. 188:125-39. 15 Friedenreich CM, Cust AE (2008). Physical activity and breast cancer risk: Impact of timing, type and dose of activity and population subgroup effects. British Journal of Sports Medicine. 42(8): 636-647. 16 Monninkhof EM, et al. (2007). Physical activity and breast cancer: A systematic review. Epidemiology. 18(1): 137-57. 17 Thune I, et al. (1997). Physical Activity and the Risk of Breast Cancer. Engl J Med. 336:1269-1275. 18 World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research (2007). ibid. 19 Brennan SF, et al. (2010). Dietary patterns and breast cancer risk: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2010;91:1294–302. 20 Michels KB (2007). Diet and breast cancer. A review of the prospective observational studies. Cancer. 109, S12. 21 World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research (2007). ibid. 22 Gaudet M (2013). Active Smoking and Breast Cancer Risk: Original Cohort Data and Meta-Analysis. J Natl Cancer Inst. 23 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2002). ibid. 24 Luo L, et al. (2011). Interaction Between Smoking and Obesity and the Risk of Developing Breast Cancer Among Postmenopausal Women. The Women’s Health Initiative Observational Study. Am J Epidemiol. 2011;174(8):919–928. 25 Xue F, et al. (2011). Cigarette Smoking and the Incidence of Breast Cancer. Arch Intern Med. 2011;171(2):125-133. 26 World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research (2007). ibid. 27 RIZIV (2013). Adequaat gebruik van hormonale anticonceptie - Systematisch onderzoek naar de gegevens in de wetenschappelijke literatuur: syntheserapport. Consensusvergadering, 16 mei 2013, Auditorium Lippens (Koninklijke Bibliotheek), Brussel. 28 Nelson HD, et al. (2002). Postmenopausal hormonal replacement therapy. Scientific review. JAMA. 2002;288:87281. 29 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (1996). Breast cancer hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet. 1996;347:1713-27. 30 Grady D, Applegate W, Bush T, Furberg C, Riggs B, Hulley SB (1998). Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS): design, methods, and baseline characteristics. Control Clin Trials. 1998 Aug;19(4):314-35. 31 Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, Stefanick ML, Gass M, Lane D, Rodabough RJ, Gilligan MA, Cyr MG, Thomson CA, Khandekar J, Petrovitch H, McTiernan A (2003). Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women. The Women’s Health Initiative Randomized trial. JAMA. 2003;289:3243-53. 32 Anderson GL, Chlebowski RT, Aragaki AK, Kuller LH, Manson JE, Gass M, Bluhm E, Connelly S, Hubbell FA, Lane D, Martin L, Ockene J, Rohan T, Schenken R, Wactawski-Wende J (2012). Conjugated equine oestrogen and 1
73
breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women with hysterectomy: extended follow-up of the Women's Health Initiative randomised placebo-controlled trial. Lancet oncol. 2012, Mar 6. 33 Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al (2013). Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA. 2013; 310:1353-1368 doi:10.1001/jama.2013.278040. 34 De Deyn L (2009). De invloed van progestagenen op borstkanker bij hormonale substitutietherapie tijdens de menopauze. Scriptie voorgedragen in de 2de Proef in het kader van de opleiding tot arts. 35 Depypere H, Depauw M, Goemaere S, Villeirs G, Cocquyt V, Comhaire F (2012). Hormonen en medicatie bij de recent gemenopauzeerde vrouw: verantwoord gebruik. Tijdschrift voor geneeskunde. 68 (20), 2012, 979-985. 36 Van Brabandt H, Vankrunkelsven P, Finoulst M (2013). CEBAM-advies in verband het hormoonsubstitutietherapie in de menopauze en borstkanker. 37 Peremans L, van Leeuwen E, Delvaux N, Keppens K, Yilkilkan H (2012). Richtlijn voor goede medische praktijkvoering: Hormonale anticonceptie. Huisarts Nu. 2012;41:S1-S32. 38 Coyle Y (2004). The effect of environment on breast cancer risk. Breast cancer research and treatment 84: 273-288. 39 World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research (2007). ibid. 40 KWF Kankerbestrijding (2005). De rol van lichaamsbeweging bij preventie van kanker. Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. Den Haag: KWF Kankerbestrijding, 2005c. 41 Garmyn B, Govaerts F, Van de Vyver N, Teughels S, Tjalma W, Van Hal G, Goelen G, Van Limbergen E, Verslegers I, Van Goethem M. (2008). Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Borstkankerscreening. Huisarts Nu. 2008;37:2-27. 42 Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, Scholten R, van de Wetering F, Bourgain C, Carly B, Christiaens M-R, Cocquyt V, Lifrange E, Schobbens J-C, Van Goethem M, Villeirs G, Van Limbergen E, Neven P (2013). Borstkanker bij vrouwen: diagnose, behandeling en follow-up – Synthese. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2013. KCE Reports 143As – 3de editie. 43 Stordeur S, Vrijens F, Beirens K, Vlayen J, Devriese S, Van Eycken E (2010). Kwaliteitsindicatoren in oncologie: borstkanker. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010. KCE Reports 150A. D2010/10.273/99. 44 Organisation for Economic Co-operation and Development (2011). Health at a Glance 2011: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing. 45 Karim-Kos HE, de Vries E, Soerjomataram I, Lemmens V, Siesling S, Coebergh JW (2008). Recent trends of cancer in Europe: a combined approach of incidence, survival and mortality for 17 cancer sites since the 1990s. Eur J Cancer. 2008; 44(10): 1345-89. 46 Vlaams Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (2012). Jaarverslag van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen, Jaarrapport 2011. Uitgegeven door het Centrum voor Borstkankeropsporing. 47 Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (2005). Landelijke Evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 11e rapport. Rotterdam: Erasmus Medisch Centrum, 2005. 48 Stichting Kankerregister (2011). Cancer Incidence in Belgium, 2008, Belgian Cancer Registry, Brussels. 49 Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, Berg CD, Chlebowski RT, Feuer EJ, Edwards BK, Berry DA (2007). The Decrease in Breast-Cancer Incidence in 2003 in the United States. N Engl J Med? 2007; 356:1670-1674. 50 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Online: http://www.zorg-engezondheid.be/Cijfers/Ziekten/Kanker/Borstkanker--mortaliteit-versus-incidentie/. 51 American Cancer Society & Livestrong (2010). The global economic cost of cancer. 52 Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, Sullivan R (2013). Economic burden of cancer across the European Union: a population-based cost analysis. The Lancet Oncology. Online gepubliceerd op 14 oktober 2013. 53 American Cancer Society & Livestrong (2010). ibid. 54 Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Parkin DM, Ferlay J, Mathers C, Forman D, Bray F (2012). Global burden of cancer in 2008: a systematic analysis of disability-adjusted life-years in 12 world regions. The Lancet. 2012 Nov 24;380(9856):1840-50. 55 Stichting tegen Kanker. Online: http://www.kanker.be/besef-dat-je-sneller-vermoeid-bent. 56 Vlaamse Liga tegen Kanker. Online: http://www.tegenkanker.be/borstkanker#behandeling. 57 Braithwaite D, Satariano WA, Sternfeld B, et al. (2012). Long-term prognostic role of functional limitations among women with breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2010;102(19):1468–1477. 58 Rommel W, Neefs H, Verhaegen H (2012). Werken na kanker: welke problemen ervaren (ex-)kankerpatiënten die het werk hervatten? Dossier. Brussel: Vlaamse Liga tegen Kanker. 59 Sjövall K, Attner B, Englund M, Lithman T, Noreen D, Gunnars B, Thomé B, Olsson H, Petersson IF (2012). Sickness absence among cancer patients in the pre-diagnostic and the post-diagnostic phases of five common forms of cancer. Support Care Cancer. 2012 Apr;20(4):741-7.
74
Spelten E R, Verbeek JHAM, Uitterhoeve ALJ, Ansink AC, van der Lelie J, de Reijke T M, Kammeijer M, de Haes JCJM, Sprangers MAG (2003). Cancer, fatigue and the return of patients to work - a prospective cohort study. European Journal of Cancer. 39, 1562-1567. 61 de Boer AGEM, Verbeek JHAM, Spelten ER, Uitterhoeve ALJ, Ansink AC, de Reijke TM, Kammeijer M, Sprangers MAG, van Dijk FJH (2011). Work ability and return-to-work in cancer patients. Br J Cancer. 2008 April 22; 98(8): 1342–1347. 62 Amir Z (2011). Cancer survivorship and return to work. Presentatie voor Association of European Cancer Leagues, Continuing Cancer Care Conference, Europese Parlement, September 2011. 63 Rommel W (2013). Beleidsvoorstellen om de werkhervatting na kanker of een andere ernstige ziekte te bevorderen. Dossier. Brussel: Vlaamse Liga tegen Kanker. 64 Mols F. (2008), Ondanks blijvende klachten is het leven 'goed' - Onderzoek onder 2.000 (ex-)kankerpatiënten. Oncologica. 2008, Nummer 1. 65 Rommel W (2013). ibid. 66 Holdt Henningsen K, Desomer A, Hanssens S, Vlayen J (2012). Ondersteunende therapie bij kanker - Deel 1: Oefentherapie. Good Clinical Practice (GCP). 2012. KCE Report 185A. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. 67 Online: http://www.cancer.gov/newscenter/newsfromnci/2011/CostCancer2020. 68 Vlaamse Liga tegen Kanker (2013). Hoe blijft de kankerbehandeling betaalbaar? Aanbevelingen voor een kwaliteitsvolle, toegankelijke en duurzame kankerzorg. Brussel. Oktober 2013. 69 Pacolet J, De Coninck A, Hedebouw G, Cabus S, Spruytte N (2011). De medische en niet-medische kosten van kankerpatiënten. HIVA-KULeuven, Leuven. 70 De Coninck A, Pacolet J, Hedebouw G, De Smet: F, Avalosse H, Callens M (2011). De medische kosten van kanker ten laste van de patiënt. CM-Informatie. Nr. 244, juni 2011, pp. 3-14. 71 Sanchez-Zamorano LM, et al. (2011). Healthy Lifestyle on the Risk of Breast Cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 20(5); 912–22. 72 National Cancer Institute. Avoiding risk factors and increasing protective factors may help prevent cancer. Online: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention/breast/HealthProfessional. 73 Paulus D, Mambourg F, Bonneux L (2005). Borstkankerscreening. Brussel : Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2005 April. KCE Reports vol.11A. 74 Platform kwaliteitspromotie, werkgroep van de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie, die het evaluatiesysteem aanstuurt van de ‘peer review’, Borstkankerscreening, individuele feedback ambulante voorschrijfgegevens, data 2001 tot en met 2004. 75 Gøtzsche PC, Nielsen M (2009). Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD001877. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2011;1:CD001877. 76 Mayor S (2012). Mammography screening has little or no effect on breast cancer deaths, Swedish data indicate. BMJ. 2012;345:e4847. 77 Gøtzsche PC, Jørgensen K (2013). Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877. 78 Independent UK Panel on Breast Cancer Screening (2012). The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380:1778-86. 79 Hawkes N (2012). Breast screening is beneficial, panel concludes, but women need to know about harms. BMJ. 2012;345:e7330. 80 Mukhtar T, Yeates D, Goldacre M (2013). Breast cancer mortality trends in England and the assessment of the effectiveness of mammography screening: population-based study. J R Soc Med. 2013:106:234-42. 81 Wise J (2013). Screening has not reduced deaths from breast cancer, study shows. BMJ. 2013;346:f3780. 82 Webb, M. L., Cady, B., Michaelson, J. S., Bush, D. M., Calvillo, K. Z., Kopans, D. B. and Smith, B. L. (2013). A failure analysis of invasive breast cancer. Cancer. doi: 10.1002/cncr.28199. 83 Mambourg F, Robays J, Camberlin C, Vlayen J, Gailly J (2010). Opsporing van borstkanker tussen 40 en 49 jaar. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010. KCE Reports vol 129A. 84 The Canadian Task Force on Preventive Health Care (2011). Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40–74 years. CMAJ. November 22, 2011, vol. 183 no. 17. 85 Mambourg F, Robays J, Gerkens S (2012). Opsporing van borstkanker tussen 70 en 74 jaar. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2012. KCE Report 176A. 86 Hofvind S, Ponti A, Patnick J, Ascunce N, Njor S, Broeders M, Giordano L, Frigerio A, and Törnberg S (2012). False-positive results in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review and survey of service screening programmes. J Med Screen. September 2012 19:57-66. 87 Hofvind S, Thoresen S, Tretli S (2004). The cumulative risk of a false-positive recall in the Norwegian Breast Cancer Screening Program. Cancer. 101: 1501–1507. 60
75
Njor SH, Olsen AH, Schwartz W, Vejborg I, Lynge E (2007). Predicting the risk of a false-positive test for women following a mammography screening programme. J Med Screen. 2007;14:94–7. 89 The Royal New Zealand college of General Practitioners (1999). Early detection of breast cancer. Online: http://www.rnzcgp.org.nz/breast.php. 90 Barratt A, Howard K, Irwig L, Salkeld G, Houssami N (2005). Model of outcomes of screening mammography: information to support informed choices. BMJ. 2005. 91 Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (2005). Landelijke Evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 11e rapport. Rotterdam: Erasmus Medisch Centrum, 2005. 92 Zahl PH, Strand BH, Maehlen J (2004). Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospectivecohort study. BMJ. 2004. 93 Bleyer A, Welch HG (2012). Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence. N Engl J Med. 2012. 367:1998-2005. November 22, 2012. 94 Heyes GJ, Mill AJ, Charles MW (2006). Enhanced biological effectiveness of low energy X-rays and implications for the UK breast screening programme. British Journal of Radiology. 2006; 79; 195-200. 95 Heleno B, Thomsen MF, Rodrigues DS, Jørgensen KJ, Brodersen J (2013). Quantification of harms in cancer screening trials: literature review.BMJ. 2013;347:f5334. 96 Wegwarth O, Gigerenzer G (2013). Overdiagnosis and Overtreatment - Evaluation of What Physicians Tell Their Patients About Screening Harms. JAMA Intern Med. Online gepubliceerd op 21 oktober 2013. 97 RIZIV (2013). Jaarverslag 2012. 98 European Commission (2006). European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, fourth edition. Online: http://ec.europa.eu/health/archive/ph_projects/2002/cancer/fp_cancer_2002_ext_guid_01.pdf. 99 The Community Guide (2012). Prevention and Control: Cancer Screening Evidence-Based Interventions for Your Community. The Community Guide in Action Cancer. August 2012. 100 Europese Commissie (2003). Europese Code voor Kankerbestrijding. Online: http://ec.europa.eu/healtheu/doc/cancercode_nl.pdf. 101 Arbyn M, Van Oyen H, Lynge E, Mickshe M (2001). European consensus on cancer screening should be applied urgently by health ministers. BMJ. 2001; 323: 396. 102 Council of the European Union (2003). Council Recommendation of 2 December 2003 on Cancer Screening. Official Journal of the European Union. 878: 34-8. 103 European Commission (2006). ibid. 104 European Commission (2013). The revision of European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis & the development of a voluntary European quality assurance scheme for breast cancer services underpinned by accreditation and evidence based guidelines. JRC-IHCP Cancer Policy Support Group. Version 3, August 2013. 105 EUSOMA (2000). The requirements of a specialist breast unit. Eur. J. Cancer. 2000; 36, 2288-2293. 106 Perry NM, on behalf of the EUSOMA Working Party (2001). Quality Assurance in the diagnosis of Breast Disease. Eur. J Cancer 37, 159-172, 2001. 107 Perry NM (2005). Multi-disciplinary aspects of quality assurance in the diagnosis of breast disease. (This is a revised version of the original EUSOMA position paper published in 2001). Online: http://www.eusoma.org/doc/Multi_disciplinary_aspects_of_quality_assurance_in_the_diagnosis_of_breast_disease. pdf (This is a revised version of the original EUSOMA position paper published in 2001). 108 Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker (2005). Aanbevelingen van 24 november 2005 van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker betreffende de diagnostische oppuntstelling van bij screening gedetecteerde borstletsels. 109 World Health Assembly (2005). 58th World Health Assembly resolution on cancer prevention and control (WHA58.22), adopted on 25 May 2005. 110 World Health Organisation (2005). Cancer control: knowledge into action. WHO guide for effective programmes (short summary). 111 World Health Organisation (2008). 2008-2013 action plan for the global strategy for the prevention and control of noncommunicable diseases: prevent and control cardiovascular diseases, cancers, chronic respiratory diseases and diabetes. 112 Mededeling van de Commissie aan de Raad, het Europees Parlement, het Europees Economisch en Sociaal Comité en het Comité van de Regio's over kankerbestrijding: een Europees partnerschap [COM(2009) 291 finaal – niet gepubliceerd in het Publicatieblad van de EU]. 113 European Partnership for Action Against Cancer (2013). European Action: implementing breast cancer screening programmes. Workshop Report: Joint Action, WP6 Screening and Early Detection. Regional Workshop Three. Brussel, 3 & 4 juni 2013. 114 Nationaal Kankerplan (2008). Voorstelling door Laurette Onkelinx - Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, 10 maart 2008. 115 Van Hoof E, Lenaerts L, Remue E (2012). Evaluatie van het Kankerplan 2008-2010. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Kankercentrum, 171 p. 88
76
Vlaamse Regering (2003). Decreet van 21 november 2003 betreffende preventieve gezondheidszorg. Online: http://www.zorgen-gezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Regelgeving-preventieve-gezondheidszorg/#preventiedecreet. 117 Vlaamse Regering (2008). Besluit van de Vlaamse Regering betreffende bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie. 12 december 2008. Online: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Regelgeving-preventievegezondheidszorg/#bevolkingsonderzoek. 118 Vlaamse regering (2008). Besluit van de Vlaamse Regering betreffende Vlaamse werkgroepen binnen het preventieve gezondheidsbeleid. 14 november 2008. 119 Vlaams Bevolkingsonderzoek naar borstkanker (2011a). Aanvraag voor een toestemming voor een bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie. 27 mei 2011. 120 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek (2011b). Advies Nr 11-05, 10 juni 2011: advies aan de Vlaamse minister, bevoegd voor het gezondheidsbeleid, over het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 121 Vlaamse Regering (2012a). Besluit van de Vlaamse Regering betreffende aspecten van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 16 maart 2012. 122 Vlaamse Regering (2012b). Beheersovereenkomst voor de subsidiëring en erkenning van vzw Consortium van erkende regionale screeningscentra van de Vlaamse Gemeenschap als partnerorganisatie voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 15 juni 2012. 123 Vlaamse Regering (2012c). Beheersovereenkomst voor de subsidiëring en erkenning van vzw Consortium van erkende regionale screeningscentra van de Vlaamse Gemeenschap als organisatie met terreinwerking voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 15 juni 2012. 124 Vlaamse Regering (2013). Besluit van de Vlaamse Regering tot toekenning van een subsidie de Stichting Kankerregister voor specifieke onderzoeken binnen de Vlaams bevolkingsonderzoek naar kanker. 19 april 2013. 125 Vlaamse Regering (2010). Ministerieel besluit tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 29 januari 2010. 126 Vlaamse Regering (2011). Ministerieel besluit tot wijziging van het ministerieel besluit van 29 januari 2010 tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 29 maart 2011. 127 Vlaamse Regering (2012). Ministerieel besluit tot wijziging van het ministerieel besluit van 29 januari 2010 tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 5 december 2012. 128 Vlaamse Regering (2013). Ministerieel besluit tot wijziging van artikel 5 van het ministerieel besluit van 29 januari 2010 tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 21 maart 2013. 129 Vlaamse Regering (2013). Ministerieel besluit tot wijziging van artikel 5 van het ministerieel besluit van 29 januari 2010 tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 16 juli 2013. 130 Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2012). Besluit van de administrateur-generaal houdende erkenning van een controleorganisatie - VUB - BEFY. 27 juni 2012. 131 Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2012). Besluit van de administrateur-generaal houdende erkenning van een controleorganisatie - UG. 27 juni 2012. 132 Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2012). Besluit van de administrateur-generaal houdende erkenning van een controleorganisatie - KUL-LUCMFR. 27 juni 2012. 133 Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2012). Besluit van de administrateur-generaal houdende erkenning van een controleorganisatie - AIB-Vinçotte. 27 juni 2012. 134 Protocolakkoord tot samenwerking tussen de Federale Overheid en de Gemeenschappen inzake mammografische borstkankerscreening. Belgisch Staatsblad, 25 november 2000, pp. 42720-42722. 135 Aanhangsel bij het protocolakkoord van 25 oktober 2000 tot samenwerking tussen de Federale Overheid en de Gemeenschappen inzake mammografische borstkankerscreening. Belgisch Staatsblad, 13 juni 2005, p. 50363. 136 Addendum bij het protocolakkoord van 25 oktober 2000 tot samenwerking tussen de Federale Overheid en de Gemeenschappen inzake mammografische borstkankerscreening. Belgisch Staatsblad, 2 maart 2009, p. 30547. 137 Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gelijke Kansen (2004). Protocolakkoord tot samenwerking tussen de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad, de Vlaamse Gemeenschap en de Franse Gemeenschap inzake mammografische borstkankeropsporing. 22 juni 2004. 138 Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2009). Protocolakkoord tot samenwerking tussen de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad, de Vlaamse Gemeenschap en de Franse Gemeenschap inzake mammografische borstkankeropsporing: Bijlage 1: voorstel van nieuw protocolakkoord rond borstkankeropsporing in Brussel-Hoofdstad. Bijlage 2: voorstel protocolakkoord rond gegevensuitwisseling. 30 november 2009. 139 VLK (2005). Hoe kankerverwekkend is ons leefmilieu? Slottoespraak - 10 Beleidsvoorstellen, door Dr. Vic Anciaux, voorzitter van de Vlaamse Liga tegen Kanker. Symposium 26 November 2005. 140 Rigolle C (2012). Een kritische blik op het beleid inzake aan kanker gerelateerde chemische stoffen in onze leefomgeving. Samenvatting van het rapport. Vlaamse Liga tegen Kanker. Brussel. 141 Straif K, Cohen A, Samet J (eds.) (2013). Air pollution and cancer. IARC Scientific Publications; 161. 142 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Gezondheidsdoelstellingen. Online: http://www.zorg-engezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/. 116
77
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2013). Gezondheidsdoelstelling voeding en beweging. Online: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/Gezondheidsdoelstelling-voeding-enbeweging/. 144 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2013). Gezondheidsdoelstelling Tabak, alcohol en drugs. Online: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/Gezondheidsdoelstelling-tabak,-alcohol-endrugs/. 145 Van Hoof E, Lenaerts L, Remue E (2012). Evaluatie van het Kankerplan 2008-2010, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Kankercentrum, 171 p. 146 Charafeddine R, Demarest D, Van der Heyden J, Tafforeau J, Van Oyen H (2012). Using multiple measures of social inequalities to study time trends in smoking inequalities. Eur J Publ Health. 2012. 147 Vlaams Parlement, stuk 1038 (1997-1998) – nr. 1, Gedachtenwisseling over de Vlaamse Gezondheidsdoelstellingen 19982002, verslag namens de Commissie voor Welzijn, Gezondheid en gezin. 148 Van Den Broucke S, Denekens JPM (1999). De Vlaamse gezondheidsdoelstellingen: een richtsnoer voor lokale preventie. Tijdschrift voor Geneeskunde. 55, nr. 17, 1999 (1195-1206). 149 Vlaamse Regering (2007). Nota aan de leden van de Vlaamse regering betreffende ontwerp van herziene gezondheidsdoelstelling inzake het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 26 januari 2007. 150 Vlaams Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (2013). ibid. 151 VAZG (2013). Vlaams bevolkingsonderzoek borstkanker bereikt 1 op de 2 vrouwen. Perstekst 10 juni 2013. 152 Centrum voor Kankeropsporing (2013). Jaarverslag van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen, Jaarrapport 2012. 153 Vlaams Bevolkingsonderzoek naar borstkanker (2011a). ibid. 154 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek (2011b). ibid. 155 Mambourg F, Robays J, Camberlin C, Vlayen J, Gailly J (2010). Opsporing van borstkanker tussen 40 en 49 jaar. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010. KCE Reports vol 129A. 156 Mambourg F, Robays J, Gerkens S (2012). Opsporing van borstkanker tussen 70 en 74 jaar. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2012. KCE Report 176A. 157 Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, et al (2013). ibid. 158 Mambourg F, Robays J, Camberlin C, Vlayen J, Gailly J (2010). ibid. 159 Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, et al (2013). ibid. 160 Verleye L, Desomer A, Gailly J, Robays J (2011). Borstkankerscreening : hoe vrouwen met een verhoogd risico identificeren welke beeldvorming gebruiken? Good clinical practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. KCE Reports 172A. 161 Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, et al (2013). ibid. 162 Miettinen OS, Yankelevitz DF, Henschke CI (2003). Evaluation of screening for a cancer: annotated catechism of the Gold Standard creed. J Eval Clin Pract. 2003; 9:145-150. 163 Weyler J (2008). Types of prevention: basic concepts. In: Schrijvers D, Senn H-J, Mellstedt H, Zakotnik B, eds. ESMO handbook of cancer prevention. London: Informa, 2008: 11-18. 164 Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, Yaffe M, Baum JK, Acharyya S, Conant EF, Fajardo LL, Bassett L, D’Orsi C, Jong R, Rebner M (2005). Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST) Investigators Group. 2005. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med. 2005 Oct 27;353(17):1773-83. Epub 2005 Sep 16. 165 Shapiro S, Strax PH, Venet L (1971). Periodic breast cancer screening in reducing mortality from breast cancer. JAMA. 1971;215:1777-85. 166 Shapiro S, Venet W, Strax PH, Venet L, Roeser R (1982). Ten-to-fourteen year effect of screening on breast cancer mortality. J Natl Cancer Inst. 1982;69:349-55. 167 Tabar L, Fagerberg CJG, Gad A et al. (1985). Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography: randomized trial from the breast cancer screening working group of the Swedish National Board of Health and Welfare. The Lancet. 1985;1:829-36. 168 Collette HJA, Day NE, Rombach JJ, de Waard F (1984). Evaluation of screening for breast cancer in a nonrandomized study (the DOM project) by means of a case-control study. The Lancet. 1984;1:1224-6. 169 Verbeek ALM, Hendriks JHCL, Holland R, Mravunac M, Sturmans F, Day NE (1984). Reduction of breast cancer mortality through mass screening with modern mammography: first results of the Nijmegen project 19751981. The Lancet. 1984;1:1222-4. 170 De Koning HJ, Fracheboud J, Boer R et al. (1995). Nationwide breast cancer screening in The Netherlands: support for breast cancer mortality reduction. Int J Cancer. 1995;60:777-80. 171 Tabar L, Fagerberg G, Duffy SW, Day NE, Gad A, Grontoft O (1992). Update of the Swedish two-county program of mammographic screening for breast cancer. Radiol Clin N Am. 1992;30:187-210. 143
78
Collette HJ, de Waard F, Rombach JJ, Collette C, Day NE (1992). Further evidence of benefits of a (nonrandomised) breast cancer screening programme: the DOM project. J Epidemiol Community Health. 1992;46:382-6. 173 Paci E, Boer R, Zappa M et al. (1995). A model-based prediction of the impact on reduction in mortality by a breast cancer screening programme in the city of Florence, Italy. Eur J Cancer. 1995;31A:348-53. 174 Fracheboud J, De Koning H, Beemsterboer P, Boer R, Hendriks J, Verbeek A et al. (1998). Nation-wide breast cancer screening in the Netherlands: results of initial and subsequent screening 1990-1995. Int J Cancer. 1998; 75:694689. 175 Otto S, Fracheboud J, Looman C, Broeders M, Boer R, Hendriks J et al. (2003). Initiation of population-based mammography screening in Dutch municipalities and effect on breast-cancer mortality: a systematic review. The Lancet. 2003;361:1411-7. 176 Njor S, Olsen A, Bellstrom T, Dyreborg U, Bak M, Axelsson C et al. (2003). Mammography screening in the county of Fyn. APMIS. 2003;110:1-33. 177 Heyes GJ, Mill AJ, Charles MW (2006). Enhanced biological effectiveness of low energy X-rays and implications for the UK breast screening programme. Brit J Radiol. 2006;79(939):195-200. 178 Lastier D, Salines E, Danzon A (2011). Programme de dépistage du cancer du sein en France : résultats 2007-2008, évolutions depuis 2004. Saint-Maurice: Institut de veille sanitaire; 2011, 12 p. 179 Bosmans H, De Hauwere A, Lemmens K, Zanca F, Thierens H, Van Ongeval C, Van Herck K, van Steen A, Martens P, Bleyen L, Vande Putte G, Kellen E, Mortier G, Van Limbergen E (2012). Technical and clinical breast cancer screening performance indicators for computed radiography versus direct digital radiography. European Radiology. 2012. 180 Paulus D, Mambourg F, Bonneux L (2005). Borstkankerscreening. Brussel : Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2005 April. KCE Reports vol.11A. 181 Borstkankerscreening - Risico van overbodige diagnoses. Test Gezondheid. nr. 101, februari-maart 2011. 182 Opsporing van borstkanker: de voor- en de nadelen. Testaankoop.be. 14 maart 2011. 183 Instituut Samenleving & Technologie (2012). Proactieve geneeskunde en kanker in Vlaanderen. IST Dossier nr. 29. 184 Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2012), Besluit van de administrateur-generaal houdende erkenning van een controleorganisatie. 27 juni 2012. [1] voor VUB - BEFY, [2] voor UG, [3] voor KUL-LUCMFR, [4] voor AIB-Vinçotte. 185 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2013). Draaiboek Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker, voorlopige versie van december 2012 (met bijlagen). 186 European Commission (2006). ibid. 187 Dinnes J, Moss S, Melia J, Blanks R, Song F, Kleijnen J (2001). Effectiveness and cost-effectiveness of double reading of mammograms in breast cancer screening: findings of a systematic review. Breast. 2001;10(6):455-63. 188 Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker (2005). ibid. 189 EUSOMA (2000). The requirements of a specialist breast unit. Eur. J. Cancer. 2000, 36, 2288-2293. 190 Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, et al (2013). ibid. 191 Centrum voor Kankeropsporing (2013). ibid. 192 Vlaamse Regering (2010). ibid. 193 Vlaamse Regering (2010). Ministerieel besluit tot wijziging van het ministerieel besluit van 29 januari 2010 tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 194 Vlaamse Regering (2012). Ministerieel besluit tot wijziging van het ministerieel besluit van 29 januari 2010 tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker, 5 december 2012. 195 Huishoudelijk Reglement - Vlaamse werkgroep ‘bevolkingsonderzoek naar borstkanker’, 2010. 196 Vlaamse Regering (2012b). ibid. 197 Vlaamse Regering (2012c). ibid. 198 Sectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid - Afdeling Gezondheid (2009). Beraadslaging nr 09/172 van 17 november 2009 met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens afkomstig van de Vlaamse borstkankerscreeningscentra en van het Kankerregister met het oog op het bepalen van het aantal intervalkankers. 199 Vlaamse Regering (2013). ibid. 200 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2013). ibid. 201 Garmyn B, Govaerts F, Van de Vyver N et al. (2008). ibid.. 202 Vlaams Regering (2012a). ibid. 203 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2013). ibid. 204 Vlaamse Regering (2010), Ministerieel besluit tot toekenning van een subsidie aan het Departement Beeldvorming en Pathologie van de Katholieke Universiteit Leuven voor het opstellen van een procedure voor fysisch-technische kwaliteitscontrole digitale mammografie binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker, 18 december 2012. 205 Vlaamse Regering (2013). Besluit van de Vlaamse Regering tot toekenning van een subsidie de Stichting Kankerregister voor specifieke onderzoeken binnen de Vlaams bevolkingsonderzoek naar kanker. 19 april 2013. 172
79
Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, et al (2013). ibid. Centrum voor Kankeropsporing (2013). ibid. 208 Van Hoof E, De Clerck S, Reekmans S, Goris W, Stoffelen E en Vande Putte G (2008). Drop-out onderzoek in borstkankerscreening: Een studie naar de determinanten van uitval bij vrouwen die participeerden in een eerste screeningsronde. Onderzoeksrapport. Universiteit Hasselt - Cluster Stress, Health Sciences & Exercise Psychology, Vzw Limburgs Gezondheidsoverleg en Dienst Gezondheid - Provincie Limburg & Leuvens Universitair Centrum voor Kankerpreventie 209 Fabri V, Boutsen M, Leclercq A (2013). Participation au dépistage du cancer du sein: 8ième rapport d’évaluation de l’IMA (2007-2010) - Outil de caractérisation des femmes non dépistées (2005-2010). Présentation des premiers résultats, 17 mars 2013. 210 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (2010). Gezondheidsenquête België, 2008. Operationele Directie Volksgezondheid en surveillance, Brussel. 211 RIZIV (2013). Jaarverslag 2012. 212 Henin E (2013). Rechthebbenden op het leefloon : vinden zij hun weg in het gezondheidssysteem?. Christelijke Mutualiteiten. 213 European Commission (2006). ibid. 214 Verleye L, Desomer A, Gailly J, Robays J (2011). Borstkankerscreening : hoe vrouwen met een verhoogd risico identificeren welke beeldvorming gebruiken? Good clinical practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. KCE Reports 172A. 215 Villeirs G, Van Goethem M, Van Ongeval C, Mortier G (2013). Echografie in mammoscreening?. Update Mei 2013. 216 Verleye L., Desomer A., Gailly J., Robays J (2011). ibid.. 217 Villeirs G, Van Goethem M, Van Ongeval C, Mortier G (2013). ibid. 218 Vrancken D (2013). Screeningsmammografie: Exploratie van factoren die deelnametrouw beïnvloeden, na eerste deelname aan het bevolkingsonderzoek. Eindwerk voorgelegd voor het behalen van de graad van Master in management en beleid van de gezondheidswetenschappen. 219 Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, et al (2013). ibid. 206 207
80
