H
M O T I V E R E N I N
D E
U
I
S
A
R
T O T
T
S
&
O
N
D
E
R
Z
G E Z O N D
O
(
E
K
E R
)
G E D R A G
H U I S A R T S E N P R A K T I J K
Het Domus Medica-project ‘Consultvoeren en gedragsverandering’ G. THIJS, K. BOMBEKE
Welke modellen en/of interventies voor gedragsverandering bij patiënten zijn het meest geschikt voor de huisartsenpraktijk? Het project ‘Consultvoeren en gedragsverandering’ van Domus Medica maakte uit de vele modellen een selectie en ging na welke interventies het gemakkelijkste te implementeren zijn. Hun oog viel op het transtheoretische model van Prochaska en Di Clemente in combinatie met het motivationele interview.
tijkpopulatie op consult 1. Dit contact omvat alle sociaaleconomische klassen en verschillende culturen. Het stelt huisartsen in een unieke positie om moeilijk bereikbare groepen te sensibiliseren. De huisarts kan op die manier een substantiële invloed uitoefenen op de gezondheid van deze grote populatie. We nemen het voorbeeld van rookstop. Studies tonen aan dat het eenvoudige advies om te stoppen met roken (“Ik raad u aan om te stoppen met roken”) efHet departement Welzijn & Gezondfectief is bij 2-3% van de rokers 2-4. Aangezien minstens 30% van de bevolheid van de Vlaamse overheid richt zich Trainingsmodellen die gebaseerd king rookt en 80% van de Belgen minsinds 1997 op prioritaire gezondheidszijn op herhaalde, korte en motivestens eenmaal per jaar naar de huisarts doelstellingen. In eerste instantie forrende contacten met de huisarts, gaat, betekent een ‘systematisch advies’ muleerde het er vijf: screening naar kunnen een grote hulp zijn om de van de huisarts om niet te roken dat (miborstkanker, infectieziekten, rookstop, leefstijl aan te passen nimum) 48 000 Belgen effectief hierbij voeding en veiligheid. De overheid sloot geholpen worden. Uit de wetenschaphierover convenanten af met lokale repelijke literatuur blijkt dat regelmatige, gionale gezondheidsnetwerken (Logo’s) korte gesprekken (minimale interventiestrategie) in 5-12% en zo ook met Domus Medica vzw. een positief resultaat kunnen opleveren 5; dit zou een Het project ‘Consultvoeren & gedragsverandering’ minimum betekenen van 120 000 mensen die stoppen met roken. Trainingsmodellen die gebaseerd zijn op herhaalde Voor Domus Medica is het vooral de commissie Preventie en korte contacten met huisartsen en die hun motiverendie invulling geeft aan deze overeenkomst. Deze nam in de functie stimuleren, kunnen aldus een grote hulp zijn. 2003 het initiatief een project op te starten dat huisartsen Het project ‘Consultvoeren & gedragsverandering’ stelde zou ondersteunen om leefstijlveranderingen aan te kaar- zich tot doel om uit te zoeken welke modellen en/of (eften in de praktijk en ook opvolging te bieden, namelijk het fectieve) interventies voor gedragsverandering het meest project ‘Consultvoeren & gedragsverandering’. geschikt zijn voor huisartsen. Vervolgens werd nagegaan Huisartsen kunnen dankzij de opgebouwde vertrouwens- hoe deze modellen in de praktijk geïmplementeerd kunrelatie met hun patiënten immers een katalysator zijn om nen worden. een veranderingsproces op gang te brengen. In België krijgen huisartsen jaarlijks minimaal 70 tot 80% van hun prak- Methode Experts en literatuuronderzoek DIT ARTIKEL VERSCHEEN REEDS ONDER DE OORSPRONKELIJKE TITEL: THIJS G. GP’S CONSULT & HEALTH BEHAVIOUR CHANGE PROJECT. DEVELOPING A PROGRAMME TO TRAIN
GPS IN COMMUNICATION SKILLS TO ACHIEVE
LIFESTYLE IMPROVEMENTS.
PATIENT EDUC COUNS 2007;67:267-71.
DIT ARTIKEL WERD VERTAALD EN BEWERKT, EN KREEG TOESTEMMING VOOR PUBLICATIE VAN DE AUTEUR EN DE UITGEVER.
570
Huisarts Nu december 2008; 37(10)
Om na te gaan welke modellen en/of (effectieve) interventies voor gedragsverandering het meest geschikt zijn voor huisartsen, gingen we eerst te rade bij experts. We verzamelden relevante informatie van experts van het Centrum voor Evidence Based Medicine (CEBAM), de academische centra van huisartsen, het Interuniversitair Centrum voor Huisartsenopleiding (ICHO), experts in de geestelijke ge-
H U I S A R T S
zondheidszorg en gezondheidspsychologie en van de thematische experts binnen de commissie Preventie van Domus Medica. We doorzochten vervolgens de literatuur van de Cochrane-databank en Medline. We gebruikten onder meer zoektermen relevant voor gedragsverandering, huisartsengeneeskunde, primaire preventie en communicatie. We selecteerden reviews, meta-analyses en RCT’s.
&
O n d e r z o e k
Als theoretisch kader selecteerden we het transtheoretische model voor gedragsverandering (TTM) van Prochaska & Di Clemente 9; als communicatievaardigheid viel onze keuze op de motiverende gespreksvoering of het motivationele interview (MI) 10. Het transtheoretische model van Prochaska & Di Clemente (TTM)
Het transtheoretische model voor gedragsverandering (TTM) van Prochaska & Di Clemente is een veel Om na te gaan of deze interventies of gebruikt en belangrijk model om vermodellen ook geïmplementeerd zouden andering in gedrag uit te leggen. Het Preventieve interventies, aangepast kunnen worden en op welke manier, orTTM integreert principes en processen aan de motivatiefase van een paganiseerden we een discussiegroep met van vele andere theorieën. Volgens dit tiënt, zijn minder tijdrovend en efenerzijds agogische experts in de commodel is gedragsverandering een dynaficiënter municatie en anderzijds huisartsen die misch proces. Mensen gaan door ververantwoordelijk zijn voor continue proschillende fasen als ze hun gedrag professionele vorming en/of preventie. Deze beren te veranderen. Opschuiven naar discussie werd opgenomen en uitgeschreven. Twee onaf- een volgende fase is een maat voor het succes van een behankelijke onderzoekers analyseerden de sleutelbood- paalde interventie (zie figuur). schappen over hoe modellen en interventies in de huisartHet motivationele interview (MI) senpraktijk geïmplementeerd moesten worden. Omdat multifacetinterventies, gericht op de mogelijke bar- Het motivationele interview (MI) is een directieve, parières voor verandering, effectiever lijken dan geïsoleerde tiëntgerichte aanpak, waarbij men vertrekt vanuit de ervainterventies 6, maakten we een analyse van de belangrijkste ringen en ideeën van de patiënt om de ambivalentie met knelpunten voor implementatie in de huisartsenpraktijk: betrekking tot een bepaald gedrag op te lossen. Het MI werd artsgebonden, patiëntgebonden of andere factoren. We ge- door Rollnick en Miller ontwikkeld binnen het terrein van bruikten een geschreven vragenlijst (57 vragen/9 topics) die de alcoholverslaving. Oorspronkelijk was het MI een inwas ontwikkeld door één van de werkgroepleden op basis terventie van 30 tot 60 minuten, maar kortere interventies van ervaringen uit het verleden. Alle werkgroepleden vul- (minder dan 15 minuten) blijken actueel veelbelovend te den dit in; de resultaten werden ook besproken binnen de zijn 11. werkgroep Preventie 7. Discussiegroepen en knelpuntanalyse
Resultaten Figuur: De verschillende stadia van gedragsverandering volgens Prochaska & Di Clemente.
Er zijn veel theoretische modellen over gezondheidsgedrag en -verandering. Voor een beschrijving van alle beschikbare modellen verwijzen we naar standaardwerken. Een goede Nederlandse samenvatting wordt door Burke gegeven 8. We oordeelden dat de meeste gevonden theoretische modellen voor huisartsen bruikbaar konden zijn. Deze modellen zijn gebaseerd op min of meer dezelfde determinanten: attitude, overtuigingen, sociale invloed, eigen effectiviteitsverwachting. Een groot aantal van de modellen beschrijft een veranderingsproces in verschillende fasen.
Termination
Maintenance
Action
Relapse
Contemplation
Preparation Precontemplation
Huisarts Nu december 2008; 37(10)
571
H U I S A R T S
&
O n d e r z o e k
de principes van motiveren zou dus een prioriteit worden. Zowel het fasemodel van Prochaska en Di Clemente als het Een tweede inzicht was dat een actieve aanpak nodig zou motivationele interview werden al gebruikt in Vlaanderen. zijn, want zonder interventie blijft alles zoals het is (de staDe preventiewerkers van de Vereniging tegen Alcohol & an- tus quo). dere Drugs (VAD) zijn hiermee verDaarnaast lag de focus bij aanvang het trouwd. Het motivationele interview best op gedragsverandering in het alOok huisartsen moeten de veranvormde ook een belangrijk aandachtsgemeen, om pas later specifieke thema’s deringscyclus doorlopen; de meespunt in de aanbeveling ‘Stoppen met uit te werken, telkens verwijzend naar ten van hen zelfs meer dan eens roken’ uit 2001 5 . dezelfde kernboodschappen. Ook zouOm deze aanbeveling in de praktijk te den we een onderscheid moeten maken implementeren was de keuze voor het tussen de promotie van het model (voor MI binnen het project ‘Consultvoeren & gedragsverande- huisartsen in de precontemplatiefase en contemplatiefase) ring’ dus vanzelfsprekend. Interventies in de praktijk blij- en het trainen van huisartsen in minimale, motiverende inken een positief effect te hebben op het volgen van preven- terventies (voor huisartsen in de actiefase). tieve aanbevelingen. Het project ‘Consultvoeren & Gedragsverandering is bovendien een dynamisch proces gedragsverandering’ zou dus best een methodiek kiezen die dat tijd vergt. Ook huisartsen moeten de veranderingscyhierop inspeelde. clus doorlopen (veranderingsfasen), de meesten van hen Tijdens een consensusmeeting (Denkdag Preventie zelfs meer dan eens. Herval is een deel van de verandeNovember 2003) besloot de commissie Preventie om pro- ringscyclus! Wij dienden voorbereid te zijn op het falen, motie te voeren voor de fasespecifieke, minimale interven- evenals de huisartsen zelf. Daarom vonden we het raadties, gebaseerd op de principes van het MI. Voor huisartsen zaam te kijken naar situaties waarin er een hoog risico beschuilt de kracht van het fasemodel én de bijbehorende mi- staat dat het veranderingsproces blokkeert. nimale interventies in de mogelijkheid tot herhaald gebruik, Ten slotte realiseerden we ons dat er een enorme invloed namelijk bij repetitieve en korte patiëntencontacten. Een van emoties is in elk veranderingsproces. We citeren patiënt in een gedragsveranderingsproces kan stap voor stap hier Rick Botelho: “The emotional way is the way to deep ‘vooruitgaan’ in het model. Maar ook achteruitgaan is een change” 13. reële mogelijkheid. Preventieve interEmoties venties, aangepast aan de motivatiefase Welke emoties zouden huisartsen ‘bevan een patiënt, zijn minder tijdrovend Welke emoties bewegen huisartsen wegen’ hun consultvoeren met betreken efficiënter 12. Het fasemodel kan artom hun consultvoeren met betreksen helpen om in te zien dat de meerking tot rookstop, voeding, bewegen en king tot rookstop, voeding, bewederheid niet klaar is om van gedrag te andere onder de loep te nemen en waar ging en andere onder de loep te veranderen. Zij zullen hun verwachtinnodig te wijzigen? En welke barrières nemen en waar nodig te wijzigen? gen ten aanzien van patiënten kunnen kunnen een verandering in de comaanpassen en meer haalbare en realistimunicatiestijl nog in de weg staan? sche doelen leren stellen, doelen die paHuisartsen zijn opgeleid om te focustiëntgericht zijn, afhankelijk van de bereidheid van de pa- sen op ziekte en het eerder statische en lineaire proces van tiënten en niet louter gebaseerd op evidence-based oorzaak en gevolg. Evidence-based medicine vormt hier‘gezondheidsdoctrines’. bij de leidraad en wil een optimaal genezingssysteem garanderen voor elk ziek individu. Verschillende factoren bij implementatie Binnen deze huisartsencontext zou het moeilijk kunnen Hoe kunnen we het fasemodel en de minimale interventies zijn om, op een flexibele wijze, over te schakelen op een implementeren in de dagelijkse praktijk? Ons belangrijkste meer dynamisch én cyclisch model van ‘proactieve’ ininzicht uit de gesprekken binnen de discussiegroep en de terventies die dan bovendien aangestuurd worden vanuit knelpuntanalyse was dat ‘implementatie’ betekent dat we be- een ‘volksgezondheid’ in plaats van individuele ziekten. ogen dat er ‘iets verandert’ in het consultgedrag van huis- Rekening houden met interfererende systemische, artsen zelf: een verandering in hun attitude ten opzichte van contextuele, culturele en andere invloeden is iets wat gedragsverandering en een verandering in communicatie- bovendien van groter belang is bij preventie dan bij stijl. Consequent zijn met het door ons gekozen model en curatieve zorg. Toepassingen van TTM en MI in Vlaanderen
572
Huisarts Nu december 2008; 37(10)
H U I S A R T S
&
O n d e r z o e k
besloten de casussen als vast onderdeel aan het optiemenu toe te voegen. Om vertrouwd te geraken met de basisvaarPromotiefase digheden voor communicatie adviseerden we de deelneHet consult bij de huisarts verloopt meestal op een min of mers van de Lok-groepen ook follow-uptraining(en) te volmeer gestructureerde manier, beginnend met de intake en gen. We stelden op basis van de test-Lok’s een handleiding anamnese, vervolgens de beleidsfase met ten slotte het on- voor moderatoren van Lok-groepen samen, inclusief een derhandelen over de behandeling en eventueel het plan- powerpointpresentatie en de keuze al dan niet een externe nen van vervolgcontacten. begeleider uit te nodigen. Voor het gedragsveranderingsconsult behielden we ‘de In december 2005 ontwikkelden we een e-learningsite, als anamnese’ (actief luisteren/bevraging) en de ‘follow-up’ als bijkomende promotie voor het ABC-concept 18. We nettwee belangrijke elementen die we onder de aandacht wil- werkten met andere eerstelijnsorganisaties en disciplines den brengen. Tussen deze twee integreerden we de mini- om de impact van het motiveren tot gezond gedrag te vermale interventie, gebaseerd op de motivatiefasen en de prin- hogen. Met deze partners willen we een leertraject ontwikkelen om gedragsveranderingen te cipes van het motivationele interview. initiëren in de hulpverleningscontacDit brachten we samen in een ‘ABC-conHuisartsen evalueren het motivaten. Het project zou zowel e-learning cept’ voor huisartsenconsultaties: tionele interview zelf ook als effecals training moeten includeren. Anamnese, Begeleiding (beslisboom) en tiever dan traditioneel advies geMeerdere aanbevelingen voor goede meContinuïteit. Dit concept werd vroeger dische praktijkvoering duiden motivereeds uitvoerig beschreven in Huisarts ven en vinden dat deze methode 14 rende gespreksvoering als een kernNu . Het ABC-concept wil het TTMniet meer tijd in beslag neemt model kenbaar maken aan huisartsen vaardigheid aan om ziekte te voorkomen en tegemoet komen aan de volgende en gezondheid te promoten, wat een bevraag: “Aan welke factoren dienen huisartsen aandacht te be- vestiging is van de zinvolheid van dit project. steden bij hun anamnese of bij het begeleiden van hun patiënBespreking ten naar een gezondere leefstijl?” In 2004 maakten we vijf ABC-kaarten, één algemene en vier over verschillende thema’s (rookstop, risicovol alcoholge- Effect van het motivationele interview bruik, gezonde bewegingsgewoonten en gezonde voedings- Recente studies tonen aan dat het motivationele interview gewoonten). We stuurden deze kaarten mee met het tijdschrift effectiever is dan bijvoorbeeld korte adviezen voor rookHuisarts Nu, samen met een korte toelichting. Op deze ma- stop 19. Een cursus motivationeel interviewen lijkt het pronier bereikten we de leden van Domus Medica 15. Via promo- fessionele gedrag van de huisartsen positief te beïnvloeden. tie van het concept in onze regionale gezondheidsnetwerken Zij evalueren het motivationele interview zelf ook als efen het Interuniversitair Centrum voor Huisartsenopleiding fectiever dan traditioneel advies geven en vinden dat deze (ICHO) bereikten we ook niet-leden en versterkten we de methode niet meer tijd in beslag neemt 20. Deze bevindingen motiveren ons om het implementatieproces in sensibilisatie naar artsen in het algemeen 16. Vlaanderen (en elders) verder te zetten. Implementatie in de praktijk
Implementatiefase
We bezochten drie lokale kwaliteitskringen van huisartsen (Lok’s) om het model te testen 17. Het programma van deze try-out trainingsessies bestond uit een korte introductie ter situering van het project, een geschreven oefening, enkele dia’s over het theoretische principe van de veranderingscirkel en vervolgens naar keuze het bekijken van videofragmenten of een rollenspel (optiemenu). In het algemeen werd deze training als positief geëvalueerd. Het rollenspel werd door de deelnemers minder geapprecieerd. Alle groepen suggereerden het gebruik van casussen in de training. We hebben het programma inclusief casussen (als optie) getest in twee andere Lok-groepen. We
Counselingmodel van vijf A’s
Implementatie vereist multifacetinterventies. De promotie van een gestructureerdere aanpak zou in die zin nuttig kunnen zijn. We denken hierbij aan de introductie van het ‘vijf A-counselingmodel’ (Ask, Assess, Advice, Assist, Assure Followup) 21, waarbij de Assess, Advice en Assist een alternatief bieden voor de duiding van de (variabele) motivatiefasen. Uit de literatuur blijkt dat dit counselingmodel voor huisartsen een hulp is om patiënten te begeleiden in een verandering van hun gedrag en dat het gedeelde besluitvorming mogelijk maakt 22. Aan de andere kant moeten communicatievaardigheden door oefening en training verworven worden.
Huisarts Nu december 2008; 37(10)
573
H U I S A R T S
&
O n d e r z o e k
Effecten van gedragsverandering meten
Een training omvat naast theoretische en ervaringsgerichte ingrediënten het best voldoende reflectietijd. Maar hoe kunnen we de impact van een dergelijke training gaan meten, zonder afbreuk te doen aan het proces dat we wensen te katalyseren? Een oorzakelijk verband beschrijven tussen training en het effect op de praktijkvoering enerzijds en anderzijds het effect op de gezondheid van patiënten, is vrijwel onmogelijk. Er spelen immers veel variabelen mee: organisatorische variabelen (aantal deelnemers, aantal sessies en uren, intervalperiode), groepsdynamische variabelen (achtergrond van de deelnemers, interactieproces), contextuele variabelen (de normale professionele context voor de cursisten, de normale context van professionele educatie), het circulaire en dynamische proces van de verandering op zichzelf. Het aanpassen van de training(soefeningen) aan de noden en behoeften van het moment en de groep zal enerzijds faciliterend zijn voor het proces van de verandering die we beogen, maar zal anderzijds een barrière vormen voor de standaardisering én de beschrijving van oorzaak-gevolgpatronen.
Besluit De integratie van korte motivationele interviews kunnen gedragsveranderingen binnen de praktijk vergemakkelijken, zonder meer consultatietijd te vragen. Het motivationele interview en het transtheoretische model lijken aanvaard te worden binnen de gezondheidszorg, door opleidingsorganisaties en wetenschappelijke organisaties. Het integratieproces in de dagelijkse huisartsenpraktijk vraagt nog meer tijd en ondersteuning. Praktijksystemen dienen individueel geëvalueerd te worden om na te gaan wat nodig is en hoe het concept binnen de specifieke praktijkcultuur kan worden geïmplementeerd. Het moderne adagium ‘one size fits all’is hier niet van toepassing.
AUTEURS G. Thijs is themaverantwoordelijke consultatievoeren en gedragsverandering van Domus Medica vzw; K. Bombeke is huisarts en doctoraatsstudent, verbonden aan het Centrum Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Antwerpen en redactielid van Huisarts Nu.
574
Huisarts Nu december 2008; 37(10)
S u m m a r y GP's consult and health behaviour change project Developing a programme to train GPs in communication skills to achieve lifestyle improvements THIJS G, BOMBEKE K
Objective: The European definition of General Practice states that GPs should use their core competence, amongst others, in their communication with patients. Their communication skills are particularly challenged in the field of lifestyle improvements. Most GPs feel they lack efficacy in achieving lifestyle changes. In November 2002 the Prevention Department of the Scientific Society of Flemish GPs (now Domus Medica) decided to start a project ‘consulting & behaviour change’. Under this project, every Flemish GP should by the year 2007, have (amongst others things) a basic knowledge of the principles of lifestyle improvements and should be able to give a short advice to high risk patients. Method: A literature search was conducted to make an inventory of models that could be used to train GPs. Experts at specific methods and topics were consulted to get acquainted with their specific approaches. Experts in the field of CME were gathered to discuss barriers and solutions to these barriers. During steering group meetings, several possible solutions were discussed. Results: The Trans Theoretical Model (TTM-as theoretical framework) and brief motivational interviews (MIas communication skill) were evaluated as offering the best opportunities for adapting the work situation of the GP. We promoted this approach to the GPs as an ABC concept (Anamnesis/Ask; Be the guide/Decision tree (‘Beslissingsboom’ in Dutch); Continuity) applied on different topics (smoke stop, alcohol, healthy food, physical activity). In our guidelines we pay more attention to brief motivational interviews for health behaviour changes. Recently we started developing an e-learning website as part of a larger learning project, this in cooperation with different Flemish partners and disciplines. Conclusion: The Trans Theoretical Model and the brief motivational interviewing approach seem to be accepted by health care, educational and scientific organisations. The process of integrating this approach in the GP's daily practice has to be continued and needs better evaluation/follow up.
H U I S A R T S
Practice implications: The integration of the brief motivational interviewing approach can facilitate health behaviour change in practice, without requesting more consultation time. MeSH Communication Education, Medical, Continuing/organization & administration Health Promotion/organization & administration Life Style Patient Education as Topic/organization & administration Physicians, Family/psychology
&
O n d e r z o e k
8 Burke J. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering Een planmatige aanpak. Van Gorcum, Open Universiteit Nederland, 2000. 9 Prochaska JO, Velicer WF. The Trans Theoretical Model of health behaviour change. Am J Health Promot 1997;12:38-48. 10 Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people for change. New York: Guilford Press, 2002. 11 Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2005;55:305-12. 12 Green LW. What can we generalize from research on patient education and clinical health promotion to physician counselling on diet? Eur J Clin Nutr 1999;53:S913 Botelho R. Motivational practice. promoting healthy habits and self-care of chronic diseases (2nd ed.). Rochester NY: MHH Publications, 2004. 14 Thijs G, Van Nuland M, Govaerts F. Op de grens tussen 'cure' en 'care'. Begeleiding van gedragsverandering door de huisarts. Huisarts Nu 2005;34:186-91.
Literatuur
15 www.wvvh.be/page.aspx?id=975.
1 Bartholomeeusen S, Buntinx F, De Cock L, Heyrman J. Het voorkomen van ziekten in de huisartspraktijk: resultaten van de morbiditeitsregistratie van het Intego-netwerk. Leuven: KU Leuven, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, 2001.
16 www.ondersteuningscellogos.be/index.cfm?Id=135&Rubr=2&subsubId=135 www.icho.be/default2.htm.
2 Van den Bruel A, Cleemput I, Van Linden A, Schoefs D, Ramaekers D, Bonneux L. Effectiviteit en kosteneffectiviteit van behandelingen voor rookstop. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2004 Juni. KCE Reports vol. 1A. Ref. PF04-26.02A.
18 www.domusmedica.be/gedragsverandering/index.html.
3 Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database syst Rev 2004; (4):CD000165. 4 Gailly J. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Stoppen met roken. Huisarts Nu 2006;35:395-425. 5 Hoengenaert J-P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Stoppen met roken. Huisarts Nu 2001;30:242-54. 6 Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, et al. Changing provider behavior an overview of systematic reviews of interventions. Med Care 2001;39(8 Suppl 2):II2-45. 7 Thijs G. Conclusies eerste fase en barrières. In: Jaarverslag 2002. Berchem: WVVH, 2003.
17 Thijs G. Evaluatie testtraining Lok-groepen. In: Jaarverslag 2003. Berchem: WVVH, 2004.
19 Soria R, Legido A, Escolano C, et al. A randomised controlled trial of motivational interviewing for smoking cessation. Br J Gen Pract 2006;56:76874. 20 Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, et al. An education and training course in motivational interviewing influence: GPs’ professional behaviour – addition Denmark. Br J Gen Pract 2006;56:429-36. 21 Fiore MC, Bailey WC. The tobacco use and dependence clinical practice guideline panel, staff, and consortium representatives. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. A US Public Health Service Report. J Am Med Assoc 2000;283:3244–54. 22 Rieder Nakhle A, Gache P, Humair JP, Broers B. Practitioners confronted with the four main health behavioral risk factors. Rev Med Suisse 2006;27;2(80):2163-4, 2166-8.
Huisarts Nu december 2008; 37(10)
575
