Informatieblad bij de aanvraag van een tegemoetkoming van de Conterganstiftung voor mensen met een beperking De Duitse wet op de Conterganstiftung (Conterganstiftungsgesetz (ContStifG)) stelt u in de gelegenheid bij de stichting een aanvraag voor een tegemoetkoming in te dienen. Voorwaarde hiervoor is dat uw moeder tijdens de zwangerschap thalidomidehoudende preparaten van de Firma Grünenthal* heeft ingenomen en dat er een verband kan worden aangetoond met uw lichamelijke afwijkingen. Tot de tegemoetkomingen van de Conterganuitkeringen behoren: •
een eenmalige schadeloosstelling in de vorm van een kapitaal
•
een levenslange, maandelijkse Conterganuitkering
•
een jaarlijkse extra uitkering
De betaling van de Conterganuitkering begint op zijn vroegst in de maand waarin de aanvraag is ingediend. Hoe vraagt u een tegemoetkoming aan? U dient de aanvraag voor een tegemoetkoming schriftelijk in te dienen. Gebruik daarvoor ons aanvraagformulier. Voor de beslissing over uw aanvraag is het uiterst belangrijk dat u zoveel mogelijk informatie verstrekt over de geneesmiddelen die uw moeder tijdens haar zwangerschap heeft ingenomen. Vul daarom het formulier "Achtergrondinformatie" zorgvuldig in en voeg beschikbare recepten, doktersverklaringen en andere bewijskrachtige stellingnames en schriftelijke mededelingen toe. Vul de documenten voor de aanvraag alstublieft in de Duitse taal in. Attesten en keuringsrapporten dient u vertaald (door een beëdigd vertaler) in te dienen. Vermeld op het formulier "Gegevens over de letselschade door Softenon" alle letselschade en medische diagnoses. De kosten van onderzoeken en keuringsrapporten worden niet vergoed.
* Grünenthal GmbH, het voormalige Chemie Grünenthal te Stolberg
Wie beslist over de aanvragen? De medische commissie •
beoordeelt en beslist aan de hand van uw documenten of het een geval van schade betreft:
•
taxeert de schade (volgens de maatstaf van de richtlijnen voor schade door Softenon).
De medische beoordeling is arbeidsintensief en kan enige tijd in beslag nemen. Nadat de procedure is afgesloten stellen we u schriftelijk op de hoogte van het resultaat. Het bestuur van de stichting •
bepaalt uitgaande van de beslissing en de taxatie van de medische commissie de te verstrekken toelagen:
•
geeft het kantoor opdracht om op basis van haar beslissing een beschikking te versturen.
Juridische uitgangspunten voor de tegemoetkomingen van de Conterganstiftung: •
in § 12 ContStifG is vastgelegd wie recht heeft op een tegemoetkoming;
•
in § 13 ContStifG zijn de vorm en het bedrag van de tegemoetkomingen vastgelegd;
•
in § 16 ContStifG is de procedure beschreven.
Informatie is verkrijgbaar bij Het kantoor van de Conterganstiftung voor mensen met een beperking Sibille-Hartmann-Straße 2-8 50969 Keulen Duitsland Telefoon: +49 (0)221 3673-3673 Fax: +49 (0)221 3673-3636 E-mailadres:
[email protected] Aanvullende informatie vindt u op www.conterganstiftung.de Daar vindt u de formulieren, de Duitse wet op de Conterganstiftung en de richtlijnen voor toekenning van een tegemoetkoming.
Conterganstiftung voor mensen met een beperking Sibille-Hartmann-Str. 2-8 DE - 50969 Keulen DUITSLAND
AANVRAAG Hierbij vraag ik om toekenning en betaling van 1. een eenmalige financiële compensatie 2. een levenslang maandelijks Contergan- pensioen op basis van § 13 van het Gesetz über die Conterganstiftung voor mensen met een beperking. Persoonlijke gegevens: Familienaam:
..................................................................................................
Meisjesnaam:
..................................................................................................
Voornaam:
..................................................................................................
Geboortedatum: ......................... Geboorteland: ................................................. Nationaliteit:
..................................................................................................
Woonachtig in: Straat en huisnummer ......................................................................................... Postcode en plaats: ............................................................................................. Land:
..................................................................................................
Ingeval deze aanvraag toegekend wordt, maakt u het bedrag alstublieft op de hierna vermelde bankrekening over: Begunstigde: ...................................................................................................... Bank:
......................................................................................................
IBAN:
......................................................................................................
BIC:
......................................................................................................
.................................................................. , d.d. ........................ (Plaats)
………………………………..……................ (Handtekening aanvrager/ aanvraagster) Aanvraag betr. toekenning van uitkering volgens § 13 ContStifG
(Datum)
Pagina 2
Toevoeging ingeval het vermogen door een officieel benoemde bewindvoerder beheerd wordt. Verklaring van de officieel benoemde bewindvoerder: Ik dien deze aanvraag namens de onder mijn toezicht staande persoon in ............................................................................................................................. (Naam van de onder toezicht staande persoon ) De originele bevoegdheidsverklaring of een gewaarmerkte kopie voor de vertegenwoordiging van bovengenoemd persoon voeg ik als bijlage toe. (Legitimatie e.d.).
................................ , d.d. ......................................... (Plaats) (Datum)
............................................................................................................................. (Naam, woonplaats / kantoor van de bewindvoerder m/v)
....................................................................................... (Handtekening van de bewindvoerder m/v)
Bijlage 1. Legitimatie / bewijs van in leven zijn 2. Achtergrond van de vermoedelijke Contergan-schade 3. Opsomming van de vermoedelijke schade op grond van Contergan en een medische verklaring ter onderbouwing van de schade op grond van Contergan
Aanvraag betr. toekenning van uitkering volgens § 13 ContStifG
Informatieblad voor de Verklaring van in leven zijn
Informatie voor de burgerlijke stand en de Duitse ambassades/consulaten
De burgerlijke stand attesteert dat de zich hier voorstellende persoon in leven is. De informatie dat deze persoon is aangemeld bij de burgerlijke stand voldoet niet. Wij willen de medewerksters en medewerkers vragen in het kader van de wederzijdse bijstand volgens § 4, 5, Verwaltungsverfahrensgesetz (Wet uniforme openbare voorbereidingsprocedure Awb) ons te ondersteunen en de persoon met een letselschade veroorzaakt door Softenon het door ons overhandigde formulier volledig in te vullen. Indien mogelijk willen wij u vragen het formulier in het Duits in te vullen. Belangrijk zijn uw stempel en handtekening. Vergelijk het adres alstublieft met een geldige paspoort of een dergelijk document. Verdere regelingen: Uitzonderingen: Bent u bedlegerig? Of zit u in een rolstoel en heeft uw aangewezen burgerlijke stand geen ingang die toegankelijk is voor mensen met een handicap? In geval van een dergelijke uitzondering kunnen wij een verklaring van uw behandelend arts erkennen. In Brazilië wonende personen met een letselschade veroorzaakt door Softenon kunnen de Verklaring van in leven zijn door het bureau voor kiezersregistratie laten invullen. In Spanje wonende personen met een letselschade veroorzaakt door Softenon kunnen de Verklaring van in leven zijn door de politie laten invullen. In Groot-Brittannië en Ierland wonende personen met een letselschade veroorzaakt door Softenon kunnen de Verklaring van in leven zijn door een notaris laten invullen.
1
Conterganstiftung für behinderte Menschen Sibille-Hartmann-Str. 2-8 D 50969 Köln
Identiteitsbewijs / Verklaring van in leven zijn Bevestiging van de burgerlijke stand (kosteloos, omdat het voor pensioendoeleinden is)
Bij deze wordt bevestigd, dat de heer / mevrouw Achternaam:
................................................................................................
Meisjesnaam:
................................................................................................
Voornaam:
................................................................................................
Geboortedatum/-land
................................................................................................
Nationaliteit:
................................................................................................
wonende te:
................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................
in leven is en zich persoonlijk heeft voorgesteld. De betaling van het pensioen van de Conterganstiftung für behinderte Menschen heeft als voorwaarde, dat de rechthebbende leeft. (§§ 12, 13 lid 2 en 3 van het Conterganstiftungsgesetz - ContStifG (Wet van de Conterganstichting) )
.................................................................................................................. (eigenhandige ondertekening van de aanvrager m/v)
Dienstzegel
....................................... (Plaats, datum)
............................................................ (Burgerlijke stand)
Voor meer informatie zie pagina 2:
Bezoekadres: Conterganstiftung für behinderte Menschen 50969 Keulen, Sibille-Hartmann-Straße 2 – 8 Telefoon: +49 221 3673-3673 Servicetijden: maandag tot en met vrijdag 07.30 - 16.00 uur Telefax: +49 221 3673-3636 E-Mail
[email protected] Internet: www.conterganstiftung.de
Algemene vragen worden door de telefoonservice van het kantoor van de Conterganstiftung beantwoord Servicenummer: +49 800 570 0570 Servicetijden: maandag tot en met vrijdag van 07.30 – 16.00 uur E-mailadres:
[email protected]
Alstublieft invullen in geval van een wettelijke zaakwaarnemer m/v:
Ik ben de wettelijke zaakwaarnemer m/v van de bovengenoemde persoon: Achternaam/voornaam: ................................................................................................ ........................................................................................................... (eigenhandige ondertekening van de zaakwaarnemer m/v)
Dienstzegel
....................................... (Plaats, datum)
............................................................ (Burgerlijke stand)
Let a.u.b. ook op het "Informatieblad voor de verklaring van in leven zijn"
Achtergrondinformatie bij het vermoeden van letselschade door Softenon Vermeld hier - voor zover mogelijk - informatie met betrekking tot de inname door uw moeder van thalidomidehoudende preparaten van de Firma Grünenthal GmbH tijdens de zwangerschap. Welke preparaten heeft uw moeder ingenomen? Wanneer zijn deze ingenomen? Voeg eventueel beschikbare recepten, doktersverklaringen of medische dossiers, of andere bewijskrachtige stellingnames, rapporten of schriftelijke mededelingen van derden toe. Aanvrager (m/v) Achternaam:
................................................................................................
Voornaam:
................................................................................................
Geboortedatum:
................................................................................................
*Duitse stichting voor letselschade door Softenon
Achtergrondinformatie:
.............................................. (Plaats, datum)
............................................................................... (Handtekening aanvrager (m/v))
Achtergrondinformatie bij de Aanvraag voor een tegemoetkoming volgens § 13 ContStifG (Bijlage 2)
Gegevens over letselschade door Softenon Vul hier de gegevens in over de bij u geconstateerde letselschade die volgens u verband houdt met, tijdens de zwangerschap door u moeder ingenomen, thalidomidehoudende preparaten van de Firma Grünenthal GmbH. We vragen u de letselschade aan te tonen door dokters- of medische verklaringen, röntgenopnamen, en andere ter zake dienende medische documenten, toe te voegen. Aanvrager (m/v) Achternaam:
..................................................................................................
Voornaam:
..................................................................................................
Geboortedatum: .................................................................................................. Betreffende de als gevolg van thalidomide ontstane letselschade 1. Orthopedische letselschade
2. Inwendige letselschade
Overzicht van de schade betreffende de Aanvraag voor een tegemoetkoming volgens § 13 ContStifG – Binnenland (Bijlage 3)
2
3. Letselschade aan neus, keel en oren
Overzicht van de schade betreffende de Aanvraag voor een tegemoetkoming volgens § 13 ContStifG (Bijlage 3)
4. Letselschade aan het oog
.....................................
.........................................................................................
(Plaats, datum)
(Handtekening aanvrager (m/v))
Overzicht van de schade betreffende de Aanvraag voor een tegemoetkoming volgens § 13 ContStifG (Bijlage 3)
Verklaring met betrekking tot het ontvangen van betalingen van derden vanwege de inname van thalidomidehoudende preparaten volgens § 15 punt 2 van de Duitse wet op de Conterganstiftung (Conterganstiftungsgesetz) (ContStifG) § 15 punt 2 ContStifG luidt: (2) Bij de in overeenstemming met deze wet verstrekte tegemoetkomingen worden eventuele betalingen wegens de inname van thalidomidehoudende preparaten, die door derde, mogelijke verantwoordelijken al zijn gedaan, meegerekend. Bij het kapitaal van de schadeloosstelling en de Conterganuitkering (Contergan = Softenon) worden betalingen die door andere, met name buitenlandse, overheden vanwege de inname van thalidomidehoudende preparaten al zijn gedaan, meegerekend. De rechthebbende voor de tegemoetkoming (m/v): Achternaam:
...........................................................................................................
Voornaam:
...........................................................................................................
Geboortedatum: ...........................................................................................................
Hierbij verklaar ik naar waarheid: 1.
Ik ontvang betalingen van anderen wegens letselschade door de inname van thalidomidehoudende preparaten. Naam van de derde (de betalende instantie): ................................................................................. Hoogte van de betaling: ..................................................................................... Ik ontvang geen betalingen van derden wegens letselschade door de inname van thalidomidehoudende preparaten.
2.
Mocht ik in de toekomst betalingen op grond van de inname van thalidomidehoudende preparaten van derden ontvangen, dan stel ik de Conterganstiftung voor mensen met een beperking daarvan onmiddellijk op de hoogte. Daarnaast verplicht ik me om de Conterganstiftung onmiddellijk en zonder voorafgaand verzoek, op de hoogte te zullen stellen van toekomstige wijzigingen.
.................................. , ......................... (Plaats)
Bijlage 4
(Datum)
................................................................... (Handtekening)
