Functionele Fysiotherapie bij mensen met een verstandelijke beperking: De ontwikkeling van een behandelprogramma Dit artikel geeft inzicht in de ontwikkeling en resultaten van een functioned fysiotherapeutisch behandelprogramma voor mensen met een verstandelijke beperking, met probiemen met opstaan en (open. Als onderdeel van het programma is een aantal instrumenten ontwikkeld waarmee op vaardigheidsniveau doelen kunnen worden gesteld en geevalueerd. Het programma is drie maanden toegepast bij vijf clienten. Hulpvraagverduidelijking, methodische analyse van taak, omgeving en individu, locatiegebonden onderzoek en training van begeleiders lijken sleutelbegrippen te zijn voor resultaat.
Martijn Venhuizen, fysiotherapeut bij's Heeren Loo, locatie Schuylenburg in Apeldoorn Peter Lauteslager, (kinder)fysiotherapeut en hoofd paramedische zorg bij's Heeren Loo in Ermelo *Afd. Fysiotherapie De Voorwaarts 61,7325 M Apeldoorn
Telefoon: 055-3696178 Email: martijn.venhuizen(i)sheerenloo.nl
RJVt. Venhuizen* en P.EM. Lauteslacier
Introductie Oefentherapie maakt een belangrijk onderdeel uk van de fysiotherapeutische interventie. Literatuur laat echter zien dat oefentherapie zeer contextgebonden lijkt te werken en nauwelijks generaliseert naar niet direct
in de therapie getrainde taken2'7. Overdracht van in de therapie geleerde vaardigheden naar functionele dagelijkse toepassing lijkt hiermee een van de dilemma's te ^ijn van oefentherapie. Om hierin te voorzien hebben diverse
auteurs ontwerpcriteria geschreven voor functionele fysiotherapie1'^1116j8>9 Functionele fysiotherapie benadert zoveel mogelijk de werkelijke situatie, omdat dit de kans op generalisatie vergroot. Binnen de fysiotherapie bestaat-veel aandacht voor deze theorieen.2t/m8'10 In de institutionele zorg voor mensen met
Taakspecifiek (tijd, snelheid, frequentie, afstand, grootte,/ maat)
Individu Senso-motoresysteem (spierkracht, sensorische prikkelverwerking, perifereveranderingen in de spier) Psycho-sociaal systeem (interesse, waarden, emotie, sociale interactie) Cognitioef-perceptiesysteem (alertheid, geheugen, vermogen tot het oplossen van probiemen)
Handeling
Omgevingsspecifiek (indeling van de ruimte, vorm schoeisel, interactie met clientsysteem etc.)
Figuur 1. Motorische handelingen
Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • juni 2008 • TJ
een verstandelijke beperking lijken de uitgangspunten van de functionele fysiotherapie bij uitstek geschikt. Clienten zijn immers beperkt leerbaar en leren makkelijker als oefensituaties herkenbaar zijn en betekenis hebben. Dat pleit sterkvoor contextgebonden oefentherapie. Daarnaast is de clientgroep gemiddeld zeer beperkt in staat tot eigen verantwoordelijkheid en het zelfstandig herhalen van oefenmomenten. Dat maakt hen in geval van een trainingsprogramma sterk afhankelijk van groepsbegeleiders in woon- en dagbestedingsituaties. Bij groepsbegeleiders is inzicht in motorische problematiek en mogelijkheden tot stimulatie gemiddeld beperkt aanwezig, waardoor voor hen instructie noodzakelijk is. Omdat wij de uitgangspunten van functionele fysiotherapie zeer van toepassing vinden voor de doelgroep is op basis hiervan een behandelprogramma ontwikkeld. Dit artikel geeft een beschrijving van de ontwikkeling van de verschillende programma onderdelen. Het behandelprogramma is ontwikkeld voor senioren met een verstandelijke handicap, maar is ook toepasbaar op andere doelgroepen, zoals kinderen. Motoriek komt immers tot stand door een continue interactie tussen de taak, de omgeving en het individu. Dat geldt voor alle motoriek, of het nu om een oudere gaat die een vaardigheid opnieuw wil aanleren of dat het om een kind gaat die zich een nieuwe vaardigheid eigen wil maken. Functionele fysiotherapie Recente literatuur toont dat in de fysiotherapie in geval van oefentherapie veel aandacht bestaatvoor een ecologisch-dynamische benadering.12'13'14 Daarin wordt vaak gesproken over 'functionele fysiotherapie'.3 t/m 9 Ketelaar3 typeert een functionele benaderkig als volgt: 'In de functionele benaderkig wordt de rol van de omgeving en de uit te voeren taak benadrukt. De taak die het individu uitvoert of uit wil voeren en de omgeving waarin die taak wordt uitgevoerd zijn aspecten die centraal dienen te staan in de analyse van de problematische handeling.' Primair aandachtspunt is niet meer de functiestoornis in het lichaam van een client, maar de handeling die door de client en begeleiding als een probleem wordt ervaren. Zie figuur i. Het schema laat zien dat een motorische handeling het eindresultaat is van een continue interactie tussen individu, taak en de omgeving waarin de handeling wordt uitgevoerd. Belangrijk is dat de drie ge-
Fimctionele fysiotherapie bij senioren met een verstandelijke beperking ook aanbevolen voor (kinder) fysiotherapeuten De ontwikkeling van fysiotherapeutische meet- en behandelingsrnethoden voor mensen met een verstandelijke beperking staat in kinderschoenen. Dat geldt ook voor kinderen met ernstige meervoudige beperkingen. Gebruikelijke kinderfyslotherapeutische meetinstrumenten voldoen niet, bestaande behandelingsstrategieen zijn niet bruikbaar. De problematiek van deze kinderen is zeer veelzljdig en dat maakt het stellen van doelen ingewikkeld, Zij zijn zelf veelal niet in staat tot het (mede) voeren van regie en het zelf vaststellen van zorgvragen. Zowe! ouders als begeleiders ervaren vanuit him eigen referentie van elkaar verschillende belemmeringen en formuleren zo eigen probleemstellingen, Hoewel dit behandelprogramma zich vooral richt op senioren met een verstandelijke beperking, bevat het meerdere elementen die voor de kindetfysiotherapie zeer relevant kunnen zijn. De methode is beschreven vanuit de kaders van functionele fysiotherapie, Omgevingsgerelateerde probieemanalyse en interventie zijn in de fysiotherapie bij mensen met meervoudige beperkingen een veelgebruikte ingang om resultaat te behalen. De betekenis die een handeling voor de client heeft motiveert tot herhaling en daarmee tot oefenen. Dit geldt ook voor kinderen zonder meervoudige beperking. Vooral van belang is dat begeleiders in staat worden gesteld om samen tot methodisch te verantwoorden probleemselectie te komen, Dit leidt tot gezamenlijk geformuleerde en gedragen, functionele behandefingsdoelen. Deze methode maakt het kinderfysiotherapeuten mogelijk om uit de vele variabelen, waaruit de problematische handeling is samengesteld, te komen tot die kernelementen die voor interventie van belang zijn, Bijvoorbeeld het systeem waarmee op individueel niveau functionele doelen worden geformufeerd en trapsgewijs meetbaar worden gemaakt. Dit systeem van GAS-scores werkt zo verduidelijkend dat het mogelijk wordt om begeleiders samen gemotiveerd aan dezelfde doeleo te laten werken, Videorapportage en -analyse dragen eveneens bij aan probleemverduidelijking en worden vervolgens gebruikt om begeleiders te informeren en te trainen. De consequente manier waarmee het gedachtengoed over contextgebonden functionele fysiotherapie hier werd toegepast is een uitdaging voor al die kinderfysiotherapeuten die kinderen alleen op school, of alleen op het dagcentium of affeen in de woonsituatie zien. Functieproblematiekthuis of in de instelling kan nogal verschillen van de probiemen zoals deze zich in het dagcentrum of op school voordoen, Onderdelen van de in dit artikel beschreven werkwijze zijn dan zeker van toepassing en zeer de moeite waard om kermis van te nemen en uit te proberen.
schematiseerde factoren even groot worden weergegeven, omdat zij even belangrijk zijn. Omgevingsfactoren en taakfactoren zijn dus net zo relevant voor het uitvoeren van een handeling als de kenmerken van het individu zelf. Praktische consequentie is dat fysiotherapeutische analyse van een problematische handeling zal moeten plaatsvinden in de situatie waar het probleem zich voordoet. Uitgangspunten Wanneer de elementen uit figuur i toegepast worden in de fysiotherapie voor mensen met een verstandelijke beperking leidt dat tot de volgende vijf punten. 1. De problematische handeling/houding is het uitgangspunt van de anamnese, het onderzoek, de behandeling en de evaluatie. 2. Onderzoek en behandeling vinden per definitie plaats in de omgeving waar het probleem zich voordoet, tenzij er een duidelijke reden is om daar vanaf te wijken. 3. Functionele doelen worden zo specifiek en nauwkeurig mogelijk geformuleerd op het niveau van activiteiten en participatie •
l8 * Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • juni 2008
volgens de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). 4. Het ICF model wordt toegepast op alle onderdelen van het fysiotherapeutisch zorgproces. 5. Omdat de begeleiding een belangrijk onderdeel vormt van de omgeving van de client is de begeleiding gedurende het gehele proces betrokken. Dat houdt betrokkenheid in bij de formulering van de hulpvraag en ook tijdens implementatie van de interventie. Methode Doelgroep De doelgroep waarop het te ontwikkelen behandelprogramma zich richt bestaat uit ouderen met een verstandelijke beperking in de leeftijdscategorie van 50 - 75 jaar. Zij wonen in een instelling. Voor de selectie van clienten zijn onderstaande criteria gehanteerd: Inclusiecriteria: - Client heeft eerder gestaan en/of gelopen. - Client ondervindt probiemen bij het opstaan en lopen.
- De begeleiding is gemotiveerd en in staat om deel te nemen. Exclusiecriteria: - Contra-indicaties om aan het behandelprogramma mee te doen worden bepaald door client/groepsleiding, fysiotherapie en de huisarts. - Begeleiding ontbreekt het aan tijd en mogelijkheden om actief te participeren, bijvoorbeeld door onregelmatige personeelsbezetting. Meetinstrumenten Om het resultaat van de interventie te kunnen toetsten is een aantal meetinstrumenten geselecteerd. Hierin speelden twee belangrijke criteria een rol. Ten eerste dienen de meetinstrumenten toepasbaar te zijn in de concrete handelingsomgevingvan de clienten. Instrumenten moeten passen in het denkmodel van de functionele fysiotherapie en in het raamwerk van de ICF. Reguliere testen zoals de 'Timed Up and Go Test', Gait speed, Timed chair rise en de Berg Balance Scale voldoen hier niet aan en meten een afgeleide van de werkelijke situatie.^'16'^ Het tweede criterium heeft betrekking op de karakteristieken van onze doelgroep. Veel instrumenten zijn niet of nauwelijks uitvoerbaar bij de doelgroep omdat de test niet wordt begrepen. Dat geldt ook voor hiervoor genoemde tests of voor onderdelen ervan. Uiteindelijk heeft dit geleid tot de selectie van de gebruikte meetinstrumenten. De instrumenten worden hieronder kort beschreven. Numerieke Punten Schaal (NFS) Een NPS bestaat uit een schaal van o t/m 10 waarmee met een cijfer wordt aangegeven hoe zwaar/vervelend/pijnlijk etc. iets wordt ervaren. In dit onderzoek is de NPS gebruikt om begeleiders de door hen ervaren zwaarte tijdens het uitvoeren van een bepaalde handeling te laten kwantificeren. Zie het voorbeeld in figuur 2. Bij verschillende meetinstrumenten wordt gebruik gemaakt van numerieke puntenschalen van o-io, zoals bijvoorbeeld bij de Pain Disability Index (PDI).18 De Psychome-
trische eigenschappen van de PDI zijn onderzochtl8>19>20, maar zijn niet geldend voor het gebruik in dit programma, omdat de PDI een pijnschaal is en niet de ervaren zwaarte van een handeling beoordeelt, zoals in dit onderzoek het geval is. Bovendien bestaat de PDI uitvragen die opgeteld een somscore geven. In dit programma staat iedere NPS op zichzelf. In dit programma is gekozen om de bruikbaarheid van de NPS te onderzoeken. Er is gekozen voor een NPS omdat: - er een uitspraak kan worden gedaan over de ervaren zwaarte van een concrete handeling; - er inzicht ontstaat in verschillen tussen begeleiders voor wat betreft de ervaren zwaarte van een problematische handeling. Aan de hand van deze verschillen kan onderlinge scholing plaatsvinden; - er prioritering mogelijk wordt tussen verschillende als zwaar ervaren handelingen, waardoor een interventie specifiek wordt; - op deze manier eenvoudig de mening van een heel team kan worden verzameld, waardoor interventies breed gedragen worden; - aan het einde van de interventie nogmaals een NPS kan worden uitgevoerd om te kijken naar het verschil in beleefde zwaarte die een handeling oplevert voor een client. Nadat het team samen met de fysiotherapeut de problematische handelingen heeft geformuleerd, wordt er door de fysiotherapeut een NPS opgesteld per problematische handeling en per e-mail verstuurd naar de betrokken mensen met het verzoek voor een bepaalde datum te reageren. Belangrijk is om ieder personeelslid apart de NPS te laten invullen en niet een heel team op een lijst. Zo wordt voorkomen dat men elkaars score ziet en elkaar beinvloedt. De NPS wordt na inzameling gedeeld door het aantal deelnemende personen, zodat er een gemiddelde NPS score ontstaat. Hierdoor ontstaat een prioritering van meest zwaar ervaren handeling naar minst zwaar ervaren handeling. Dit kan leidend zijn in de volgorde waarin problematische handelingen worden aangepakt. Bij het inzetten van de NPS is de formulering van de problematische handelingen van es-
NPS de moeite die Gerrit heeft om te lopen van bed naar de hiiiskamer beoordeel ik als volgt:
A^A^^^A^jJ^^L^A^ helemaal niet zwaar Gemiddeld: 8,50 Figuur 2. NPS, Moeite van Gerrit met lopen
10
heel erg zwaar
sentieel belang. Duidelijk moet zijn: - waar vandaan bewogen wordt (bijvoorbeeld opstaan uit de rode stoel); - met welk intentie bewogen wordt (einddoel); - relevante beschrijving van de omgeving; - tijdstip op de dag, indien van invloed. Wanneer niet aan de eerste drie punten (of vier indien van toepassing) wordt voldaan, blijven handelingen te algemeen. Het gevolg is dat een ieder die de NPS invult een eigen beeld vormt van de handeling. Video-opnames De vaardigheden die als probleem worden ervaren en waarover een hulpvraag is geformuleerd worden in hun context gefilmd en vervolgens geanalyseerd met behulp van scoreformulieren. Video-opnames geven een eenduidig beeld van de problematische handeling in de omgeving. Beelden kunnen meerdere keren worden bekeken en worden gebruikt voor een second opinion. Wanneer na interventie nogmaals video-opnames worden gemaakt is vergelijking mogelijk en resultaatbeoordeling. De opnames kunnen ook worden gebruikt ter instructie van groepsbegeleiding. Scoreformulieren Twee scoreformulieren voor opstaan en voor lopen zijn speciaal voor dit project ontwikkeld (figuur 5). Belangrijk is dat met de formulieren concrete vaardigheden beoordeeld kunnen worden op activiteiten niveau. Bestaande ganganalyselijsten registreren op stoornisniveau21'22, en zijn daardoor niet te gebruiken. Per vaardigheid bevatten de formulieren de domeinen taak, omgeving en individu. Voor zowel de vaardigheid opstaan als voor het lopen worden per domein de belangrijkste items weergegeven. De items zijn tot stand gekomen door de relevante items te selecteren uit een literatuurstudie. Gezocht is naar bepalende factoren van het opstaan en lopen. Deze items zijn aangevuld door de onderzoeker en voorgelegd aan een focusgroep. De items zijn voor alle clienten gelijk. Invullen van het formulier maakt inzichtelijk in welke domeinen zich belemmeringen bevinden. Naar aanleiding van de video-opname worden de formulieren door de fysiorherapeut ingevuld. De uitkomsten geven vervolgens richting aan het onderzoek van de problematische handeling op locatie. Er wordt een o ingevuld wanneer het item niet van toepassing of als er geen belemmering wordt geconstateerd. Een i wordt ingevuld indien het item als belemmerend wordt gezien of als het item adequater kan worden
NederlandsTijdschriftvoor Kinderfysiotherapie • juniiooS
Functioneringsniveau voor het opstaan: 0 = staat zelfstandig op zonder moeite Het opstaan fukt in de eerste poginQ en uerloopt zonder ueel haperinjen. Het opstaan is mogelijk zonder steun te nemen flan de armleunimjefi. Er hoeft^eer? gebruik gemakt te tuorden i/an compenserende strate^ieen zoafs: ondersteunen met extra armzujflfli, steunen op de bouenbenen. Versnelfen van de romp om tot stand te komen is tue! toe^estaan. 1 = staat zelfstandig op met moeite Het opstaan iukt in een eerste of een vewolgpogmQ. Het opstaan is mogelijk zonder steun te nemen can de armleunin^en. Er wordt gebruik gemaakt von compenserende strateajee'n zoals: ondersteunen met extra armztudd, steunen op de bouenbenen, uersnelien van de romp, zijuwarts neigen von de romp. 2 = Staat zelfstandig op met veei moeite Het opstadn iukt in de eerste of in een ueruoftjpocjimj. Het opstaan is afleen mojefijk met steun uan de armleunina,en. 3 = staat met weinig hulp op De client tuordt aan een arm ondersteund of wordt geholpen om de romp near uoren te brengen, 4 = staat met veel hulp op Client heeft ueei ondersteuninu nodl§ bijuoorbeeld aan ttuee handen. Functioneringsniveau voor het lopen: 0 = loopt zelfstandig binnen, buiten, meer dan 50 meter 1 = loopt zelfstandig binnen, buiten, tot 50 meter 2 = loopt zelfstandig binnen, niet buiten 3= loopt zelfstandig met rollator binnen, buiten, meer dan 50 meter 4 = loopt zelfstandig met rollator binnen, buiten, tot 50 meter 5 = loopt zelfstandig met rollator binnen, niet buiten 6 = loopt zonder rollator, begeleid, tot 50 meter 7 = loopt met rollator, begeleid, meer dan 50 meter a = begeleiding geeft fysieke ondersteuning aan de client. b = begeleiding stuurt de rolfator om de richting te bepalen en niet om de client te ondersteunen c = begeleiding loopt er voor de veiligheid bij maar geeft geen fysieke ondersteuning 8 = loopt met rollator, begeleid, tot $o meter a = begeleiding loopt er voor de veiligheid bij maar geeft geen fysieke ondersteuning b = begeleiding stuurt de rollator om de richting te bepalen en niet om de client te ondersteunen c = begeleiding geeft fysieke ondersteuning aan de client. Figuur 3. Beschrijving opstaan en lopen ingezet. Of het item ook beinvloedbaar is komt later aan de orde. Daar wordt in het scoreformulier nog geen uitspraak over gedaan. Het vervolgonderzoek op locatie richt zich op de aangegeven knelpunten om te zien of de items beinvloedbaar zijn en in welke mate. Functioneringsniveau voor opstaan en lopen Opstaan en lopen zijn beschreven in termen van een toenemend niveau van functioneren. voor wat betreft de zelfstandigheid van uitvoering. Doel is om het functioneringsniveau voor opstaan en/of lopen te objectiveren en te verduidelijken aan derden. Goal Attainment Scaling (GAS) De originele GAS is ontwikkeld voor de geestelijke gezondheidszorg23, maar wordt ook in de verstandelijk gehandicaptenzorg24'25 en revalidatiegeneeskunde26 gebruikt. Twee soorten betrouwbaarheid zijn van belang bij GAS: de betrouwbaarheid van de inhoud van de GAS schalen en de betrouwbaarheid van de scores op de gemaakte schalen. In de geriatrie en psychotherapie zijn beide vormen
van betrouwbaarheid bestudeerd en werd een redelijk tot goede inter-tester betrouwbaarheid gevonden.26 GAS is een methode om werkdoelen meetbaar te maken en daardoor resultaat te kunnen evalueren. Met GAS is men in staat om het verschil tussen de beginsituatie en de beoogde eindsituatie in kaart te brengen. Dat gebeurt door voor elk doel en elke geformuleerde problematische handeling een schaal te construeren met de volgende vier scores: (+2) beschrijft dat wat bereikt moet worden (+i) beschrijft wat wordt gezien als een stap in de gewenste richting (o) beschrijft de beginsituatie (-1) beschrijft een achteruitgang ten opzichte van de beginsituatie of geeft aan dat de beginsituatie anders is dan werd aangenomen. Wanneer er GAS +2 wordt gemeten, is het doel bereikt en kan de interventie worden beeindigd, of er kan een nieuw doel worden geformuleerd. Is het doel niet bereikt dan kan aan de hand van de rapportage (zie het punt hieronder) worden nagegaan wat daarvan de reden is.
20 • NederlandsTijdschriftvoor Kinderfysiotherapie • junizooS
Het kan zijn dat het doel te hoog is gesteld en er meer tijd nodig is om het doel te bereiken. Mogelijk is het doel op een verkeerde manier geformuleerd of moet de handeling helderder worden omschreven, zodat rapportage over de handeling beter gaat. Afhankelijk van de evaluatie wordt er een nieuwe GAS geformuleerd. De GAS doelen worden opgesteld in overleg met groeps- en activiteitenbegeleiding. De fysiotherapeut formuleert de uiteindelijke GAS. Of de geformuleerde doelen behaald zijn blijkt uit de rapportageformulieren die begeleiders invullen en die wekelijks of tweewekelijks worden geevalueerd. Rapportage/ormulieren Groepsleiding heeft dagehjks geregistreerd of gestelde doelen zijn behaald en uitgevoerd door rapportageformulieren in te vullen. Deze formulieren zijn opgesteld per client. Werkunjze De gevolgde werkwijze is per casus hieronder schematisch weergegeven en wordt vervolgens nader uitgewerkt in de easui'stiek. Uitwerking van het behandelprogramma Casus De volgende casusbeschrijving laat zien hoe een concreet functioned behandelprogramma er uit kan zien en laat zien dat de interventie zich eerder richt op omgevingsen taakfactoren dan op lichaamsfuncties en structuren. Persoonskenmerken en jeschiedenis Gerrit is een vrolijke man van 73 jaar. Hij woont op een woongroep met vijf anderen en is volledig afhankelijk van begeleiding voor zijn zelfverzorging. Hij kan wel zelfstandig eten en drinken. Gerrit beleeft de buitenwereld op een associatief-structurerende wijze, d.w.z. dathij op dingen voorait kan lopen, meervoudige, zinvolle associaties kan leggen, adequaat kan handelen, zoals dat op een bepaald moment gevraagd wordt en zelf verbaal initiatieven neemt tot acties. Test- en schaalscores van de SRZ (sociale redzaamheid) geven een totaalscore van 4.H. Gerrit is voor vervoer binnen- en buitenhuis volledig afhankelijk van zijn rolstoel. Er is sprake van een lichte vorm van diplegie. Voor de transfers gaat Gerrit met hulp van de groepsleiding staan. Werken doet hij alle ochtenden op een activiteitencentrum. Hier staat hij alleen een moment als hij naar het toilet gaat. Hulpvraag uerduidelijkin^ vanuit Gerrit en de Er wordt een vraaggesprek gepland met de
client. De client is door zijn verstandelijke handicap niet in staat zijn hulpvraag volledig duidelijk te maken. Daarom wordt er ook een vraaggesprek gepland met tenminste 3 medewerkers van de woongroep waar de client woont. Een van deze medewerkers is de zorgcoordinatorvan de client. De groepsleiding geeft aan dat Gerrit steeds meer achteruitgaat. Zij merken dat doordat hij moeizaam opstaat en niet meer in staat is om met de rollator binnen de woning te lopen. Hulpvraag van de begeleiders: is het mogelijk dat Gerrit weer met de rollator kan lopen binnen de woning? Gerrit geeft zelf niet aan dat hij minder kan, hij blijft vrolijk. Groepsleiding ziet wel dat hij minder alert is en meer slaapt in de stoel. Zij vermoeden dat dit enerzijds te maken heeft met het ouder worden, anderzijds is hij door het langdurig zitten in de rolstoel minder alert. Gerrit heeft orthopedische schoenen en maakt gebruik van een individueel aangepaste duwrolstoel en een rollator.
Beloop van de Idachten en medische voorgeschiedenis Na 1996 is het lopen snel achteruit gegaan. Tot deze tijd loopt hij van en naar het werk achter de rolstoel van zijn vriend Jan. Toen deze overleed is Gerrit een periode depressief geweest en is in functioneren teraggevallen. Uiteindelijk kan Gerrit zich niet meer lopend verplaatsen buiten de woning, maar moet daarvoor gebruik maken van een rolstoel. Lichamelijk kunnen geen afwijkingen worden aangetoond. Tot een jaar geleden maakt Gerrit gebruik van zijn rollator om zich in huis te kunnen verplaatsen, onder begeleiding. Nu loopt het personeel nog sporadisch met hem over de gang. Er is er sprake van een sterke kyfose in de wervelkolom, waardoor zijn lichaamszwaartepunt achter hem komt te liggen. Dit compenseert hij door zijn hoofd naar voren te brengen. Bloedonderzoek laat geen bijzonderheden zien, evenals lichamelijk onderzoek gericht op mogelijke orthopedische probiemen.
Voor de casusbeschrijving wordt alleen Handeling 5 nader uitgewerkt. Vastleggen van de problematische handelingen op video De problematische handeling is opgenomen op video.
Concept programma
Toepassing op 5 casussen om gegevens te verzamelen Werkwijze per casus: • Hulpvraagverduidelijking • Vastleggen problematische handeling op video op locatie • Analyse met scoreformulieren • Onderzoek problematische handelingen op locatie • Analyse, indicatiestellingendoelstelling • Uitvoering van de behandeling en evaluatie( tijdens en na de behandeling)
Problematische handelingen Tijdens het eerste vraaggesprek met het team is een aantal problematische handelingen geformuleerd. Hiervan zijn tijdens de bespreking NPS scores bepaald. De client en het team bepalen de problematische handelingen. De fysiotherapeut formuleert de problematische handelingen. Handeling i: Opstaan vanaf bed naar de douchestoel om te douchen Handeling 2: Opstaan vanuit de rolstoel om naar het toilet te gaan. Handeling 3: Opstaan vanaf de douchestoel naar de rolstoel om te gaan eten. Handeling 4: Opstaan vanaf de WC om in de rolstoel te gaan zitten. Handeling 5: Het lopen binnenshuis van zijn slaapkamer naar de huiskamer Handeling 6: Het lopen binnenshuis van de huiskamer naar het toilet
Gebruikte instrumenten: « NPS bij hulpvraagverduidelijking • Video om problematische handelingen vastteleggen • Scoreformulieren voor opstaan en lopen bij ie analyse • GAS bij bepalen van doelstellingen en evaluatie • Rapportageformulieren bij uitvoering van behandelingen en avaluatie
Concrete resulaten en conclusies per casus
Algemene resultaten en conclusies m.b.t. • Programma • Instrumenten • Meerwaarde
Bijstelling van het programma en instrumenten
Figuur 4. Ontwikkeling van een functioneel fysiotherapeutisch programma
Analyse door Jysiotherapeut aan de hand van de. video De fysiotherapeut bekijkt de video en vult ondertussen het scoreformuiier voor het lopen in (figuur 5). Onderzoek naar de problematische handeling op locatie Aan de hand van de video kon het functioneringsniveau worden bepaald voor het lopen. Bij Gerrit was dit de score 8c (loopt begeleid met een rollator tot 50 meter, figuur 3). De begeleiding geeft fysieke ondersteuning aan de client). Het scoreformuiier voor lopen leverde de volgende knelpunten op: - Het halletje waar Gerrit doorheen loopt is erg donker. Tijdens de observaties lijkt dit echter geen belemmering. Hij loopt er zonder tempoverlies doorheen en lijkt ook niet extra onzeker. - De rollator is erg hoog ingesteld, waardoor zijn lichaamszwaartepunt teveel naar achteren komt. Hierdoor neemt hij niet voldoende steun op de rollator. Wanneer de rollator lager wordt afgesteld neemt Gerrit meer steun op de rollator. - Bij het item 'overig' wordt aangegeven dat groepsleiding zich onzeker voelt. Drie groepsbegeleiders geven aan dat Gerrit het eng vindt om te lopen en dat zij het zelf ook niet vertrouwen. Tijdens de onder-
Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • juni 2008 • 21
zoeksfase bemerkt de fysiotherapeut geen angst bij Gerrit en ook conditioned en qua veiligheid is er geen belemmering te zien. De mogelijkheden van Gerrit vormen volgens de fysiotherapeut dus niet het probleem, maar het vertrouwen van de groepsbegeleiding. - Gerrit heeft moeite met gedissocieerd bewegen van de benen, het bekken en de romp. Ook gaat het lopen wat traag en maakt hij kleine passen met een breed gangspoor. Tijdens de onderzoeksmomenten Iukt het niet hier invloed op uit te oefenen. Analyse, indicatiestelling en doelstellimj De interventie zal zich richten op de implementatie van het lopen met de rollator bin-
nenshuis. Het is niet te verwachten dat Gerrit zonder rollator zal gaan lopen of zonder begeleiding zal kunnen lopen. De kwaliteit van de huidige motoriek volstaat om veilig, begeleid te lopen op de woongroep, waardoor oefentherapie gericht op spierkracht, coordinatie, evenwicht los van het uitvoeren van de problematische handeling niet nodig is. De donkerte van het halletje en de hoogte van de rollator zijn geen knelpunten gebleken. Gerrit heeft tijdens de onderzoeksmomenten laten zien dat hij de afstanden binnenhuis veilig kan afleggen en het lopen ook conditioned aankan. Wanneer Gerrit weer zal gaan lopen binnen de woning zal: - de conditie mogelijk toenemen, waardoor
Gerrit zich fitter zal voelen en het lopen makkelijker zal gaan; - transfers mogelijk langer behouden blijven waardoor passieve transfers met een tillift worden uitgesteld. Omdat groepsbegeleiding het lopen samen met Gerrit nog als onveilig ziet, zullen zij hier meer competent in moeten worden. Daarom zal groepsleiding worden getraind om met Gerrit te lopen en het lopen uit te breiden. Om de interventie te laten slagen zal groepsleiding gemotiveerd moeten zijn om het lopen met Gerrit op te bouwen. In overleg met de groepsbegeleiding is overeengekomen doelstellingen te formuleren gericht op de implementatie van het lopen
Functioneringsniveau voor het lopen: 01 2 3 4 5 6 73 b c S a b c (zietoelichting, figuur 3) Score
Oorzaak
o= adequaat/nvt 1= kan adequater/belemmerend omgeving
2. Indeling van ruimte 2 halletje
o • o D
3. Indeling van ruimte 3 slaapkamergang
0
4. Ondergrond van ruimte 1 linoleum
o
5. Ondergrond van ruimte 2 plavuizen
0
6. Ondergrond van ruimte 3 vloerbedekking
0
7. De vorm en ondersteuning van het schoeisel
0
8. Hoogte van de rollator
o
9. Afstand tussen romp en rollator
0
10. Verbale ondersteuning
0
11. Overig
0
i. Indefing van ruimte 1 woonkamer
D erg donker_
in iO iD
in in i • in in in
lijkt erg hoog. HP naar achter, onvoldoende steunnamc
Indien fysieke begeleiding noodzflkelp is; 12. Positie begeleiding t.o.v, client
0
13. Non-verbale interactie tussen begeleiding en client
o o
14. Verbale interactie tussen begeleiding en client
Taak
1 1 1 1
15. Mate van gegeven steun
o
16. overig beleving van Gerrit en groepsleiding
o D
n n n n onbekendheid met lopen geeft onzekcrheid.
i7,$equentie Omschrijving; 18. Wijze van vastpakken van de rollator
0
20. Motoriek rond het bekken
on o n
21. Motoriek in de romp
o D
19. Motoriek van de benen
22. Motoriek in de armen 23. Motoriek rond de nek en het hoofd 24. Snelheid van bewegen
0
•
0
•
n n slingert benen naar voren, niet doelmatigdissociatie probleem vanuit de heup veel links/rechts verplaatsing __^_
n n
o D
beweegt erg langzaam.
25. Geneste handeling toevoegen
n
Omschrijving: 26. Geneste handeling weglaten Omschrijving:
Individu
0
•
27. Overig paslengte...
o D
28. Alertheid 29, Motivatie
o • o •
30. Overig: kyfose en gewicht
o D
Figuur 5. Scoreformuiier bij video-analyse van lopen
22 • Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • juni 2008
n maakt kleine passen, breed gangspoor.
D
binnenhuis. Een eerste doel is opgesteld op 15 april en wordt 22 mei geevalueerd (figuur 6).
Naam bewoner: Gerrit Datum: 15 april
Uitvoering van de behandeling en evaluatie Het registratieformulier van de doelstellingen is weergegeven in figuur 7. Gedurende ee'n maand is het lopen 31 keer geregistreerd. Van deze 31 keer heeft Gerrit 28 keer gelopen zoals dat is afgesproken in tussendoel een. Aangegeven werd dat hij tijdens het lopen steeds een betrokken indruk maakte en voldoende tot goed gemotiveerd was. Bovendien was hij direct op vraag of na 5-15 seconden gemotiveerd om op te staan en te gaan lopen. Tijdens het lopen geeft de groepsleiding hem vaak complimenten door te zeggen dat hij het heel goed doet. Het eerste tussendoel wordt gehaald (GAS score +2) na een maand. De fysiotherapeut vraagt regelmatig na of de formulieren worden ingevuld en of extra uitleg of ondersteuning nodig is. Een keer is extra begeleiding gegeven omdat iemand het lopen met Gerrit gevaarlijk vond en bang was dat Gerrit zou vallen. Door uitleg en praktische instructie bleek dat het probleem meer bij de inschatting van de begeleider lag dan bij het motorisch functioneren van Gerrit. Bij navraag twee weken later geeft de begeleider aan dat het lopen met Gerrit geen probleem meer is en dat er voldoende vertrouwen is in het motorisch functioneren van Gerrit. Na het behalen van het eerste tussendoel is op dezelfde manier het einddoel geformuleerd en geregistreerd. Dit werd na twee weken behaald.
Gerrit is over 3 maanden in staat om onder begeleiding de volgende transfers binnenshuis lopend met de rollator tedoen: * Na het aankleden in de badkamer naar de huiskamer « Vanuit de rolstoel in de huiskamer naar het toilet en vanaf het toilet weer naar de rolstoel in de huiskamer, * Voor het naar bed gaan vanuit de rolstoel in de huiskamer naar de badkamer
Einddoei:
Tussendoel 1: Gerrit is in staat om onder begeleiding vanuit de rolstoel te lopen met de rollator naar de badkamer. Dit gebeurt 's avonds voor het naar bed gaan alle dagen van de week. Evaluatie 22 mei. Voorwaarden:
Gerrit heeft een broek aan met sluitend elastiek of een broek met bretels. indien dit niet aanwezig is zakt zijn broek telkens af, waardoor je Gerrit niet goed kunt steunen en er een kans is dat hij valt. Uitvoeringj * Gerrit zelfstandig op laten staan uit de rotstoel. Gerrit neemt daarbij steun aan de armsteunen van de rolstoel en schuift dan eerst op het puntje van de rolstoel. Vervolgens gaat hij staan en pakt dan de rollator vast die voor hem staat. * De begeleiding staat naast de rolstoel voor de veiligheid en om Gerrit te stimuleren om op te staan om te gaan lopen naar de badkamer, Belangrijk om te zeggen dat hij het al heel goed kan en dat hij zo goed zijn best doet, Ook als het moeizaam lijkt te gaan alleen verbaal ondersteunen en hem geen fysieke steun geven om op te staan! « De rollator staat voor de rolstoel. Het is wel van belang dat de rollator niet te dicht op de rolstoel staat> omdat het opstaan hierdoor belemmerd kan worden, Dus ongeveer 50011 voor de rolstoel. GAS pen 5 april t.b.v. tussendoel 1 +2 Gerrit loopt alle dagen van de week onder begeleiding *s avonds met de rollator vanaf de huiskamer naar de badkamer zonder te stoppen. +1 Gerrit loopt enkele dagen van de week onder begeleiding's avonds met de rollator vanaf de huiskamer naar de badkamer zonder te stoppen. o Gerrit loopt geen enkele dag onder begeleiding's avonds met de rollator vanaf de huiskamer naar de badkamer -1 Gerrit geeft zelf aan dat hij niet meer met de rollator wil lopen.
Discussie en conclusie De interventie richtte zich in dit geval op het beinvloeden van de personele omgeving rondom Gerrit, nadat eerst werd vastgelegd dat hij de problematische handeling al kon uitvoeren. Groepsleiding moest vaardig worden gemaakt om de mogelijkheden van Gerrit optimaal te kunnen benutten. Groepsleiding is gernstrueerd om op een eenduidige manier te handelen. Fysiotherapie richtte zich dus niet op oefentherapie met Gerrit zelf. Het behaalde resultaat bleef ook na 5 maanden bestaan. Drie verschillende groepsleiders gaven aan dat het lopen nog net zo gebeurd als 5 maanden daarvoor. Ook is bij alle teamleden dezelfde NPS afgenomen als een half jaar geleden. De moeite die Gerrit heeft om op te staan is volgens groepsleiding gedaald van 8,75 naar 4,86. De moeite die Gerrit had met het lopen in huis daalde volgens de groepsbegeleiding van 8,50 naar 3,75. Het functi-
Figuur 6. Doelstelling, uitvoering en GAS opstaan en lopen Gerrit oneringsniveau voor het opstaan is naar verwachting gelijk gebleven. Het functioneringsniveau voor het lopen veranderde van 8c naar 8a. Dat betekent: Gerrit loopt begeleid met een rollator tot 50 meter; begeleiding geeft fysieke ondersteuning, maar begeleiders lopen er alleen nog voor de veiligheid bij. Gerrit is meer zelfstandig gaan lopen en groepsbegeleiders worden fysiek ontlast, omdat zij geen ondersteuning meer hoeven te geven. Deze manier van werken volgens het behandelprogramma wordt door begeleiders als stimulerend en positief ervaren. Wanneer naar de drie verschillende domeinen wordt gekeken zien we het volgende. Omgeving: de rollator is op de juiste hoogte afgesteld, waardoor Gerrit beter steun kan nemen.
Instructie en begeleiding van groepsleiding heeft ervoor gezorgd dat zij vertrouwen kregen in het motorisch functioneren van Gerrit. De interventie heeft zich hier primair op gericht. Taak: het lopen in huis is als taak toegevoegd aan de ADL van Gerrit. Hiervoor ontbrak deze taak, omdat er nauwelijks meer met hem werd gelopen. Individu: bij het formuleren van de doelstelling is verondersteld dat de conditie van Gerrit zou toenemen. Hoewel dat niet is geobjectiveerd werd wel snel duidelijk dat de hartslag daalde en ook het hijgen minder werd. Omdat deze verwachting al op voorhand werd uitgesproken ware het beter geweest deze items objectief te meten. Hulpvraagverduidelijldng Voorkomen moet worden dat er op basis
NederlandsTijdschriftvoor Kinderfysiotherapie •juniaooS •
Naam client: Gerrit K,
Heeft Gerrit vandaag gelopen vanaf de huiskamer naar de
Datum:
Datum:
Datum:
Ingevuld door:
Ingevuld door:
Ingevuld door:
Oja QNee, redem
Oja QNee,redem
Oja QNee, reden:
badkamer? Alertheid voor het opstaan/
O sliep bijna
O sliep bijna
Q sliep bijna
lopen
Qwasafwezig
Qwasafwezig
Qwasafwezig
O was betrokken Qwasergdruk
O was betrokken Qwasergdruk
Qwasergdruk
Qhuilde
Qhuilde
Qhuilde
Q was betrokken
Alertheid tijdens het opstaan/
Q sliep bijna
O sliep bijna
O sliep bijna
lopen
Qwasafwezig
Qwasafwezig
Qwasafwezig
O was betrokken
Q was betrokken
Q was betrokken
Qwasergdruk
Qwasergdruk
Qwasergdruk
Qhuilde
Qhuilde
Qhuilde
Ogeen
Ogeen
Qgeen
Qonvoldoende
Qonvoldoende
Qonvoldoende
O voldoende
Qvoidoende
Qvoidoende
Qgoed
Qgoed
Qgoed
Wat deed jeomdejuiste alertheid te creeren? Motivatie om te lopen?
Tijd nodig om te motiveren
G direct op vraag
Q direct op vraag
Q direct "op vraag
tot lopen?
Qua 5-1 5 sec.
Qna 5-15 sec
Qna5-i5sec.
Ona 15 -30 sec O meer dan 30 sec.
Q na 1 5-30 sec Q meer dan 30 sec.
Qna 15-30 sec O meer dan 30 sec.
Wat deed je om de juiste motivatie te creeren?
Figuur 7. Registratie opstaan en lopen van relatief weinig informatie een interventie wordt gestart. Vaak wordt er door de fysiotherapeut informatie verzameld via de zorgcoordinator en door een beoordeling van de problematische handeling op de afdeling fysiotherapie. Vanuit het oogpunt van de functionele fysiotherapie is dit onvoldoende. Het hele clientsysteem is onderdeel van de omgeving en mogelijk van even grote waarde als de client bij het tot stand komen van een motorische vaardigheid. Dit clientsysteem zal dan ook bij de formulering van de hulpvraag betrokken moeten worden. Daarnaast moet er in verschillende omgevingen gekeken worden, omdat ook de bijdrage van de ruimtelijke- en sociale omgeving mogelijk van gelijke invloed is op het motorische eindresultaat. Indien op basis van informatie van een persoon, zonder bespreking van de omgeving, een interventie wordt gestart is er een te wankele basis. Het eindresultaat van de interventie kan dan vaak alleen in stand worden gehouden met een blijvende intensieve bemoeienis van de fysiotherapeut. Als meer tijd gestoken wordt in diagnostiek wordt de basis van de interventie breder en neemt de bemoeienis van de fysiotherapeut in de tijd af. Generalisatie en oefenen op locatie
Om de kans zo groot mogelijk te maken dat resultaatvan oefentherapie beklijft, vinden onderzoek, behandeling en evaluatie steeds plaats op locatie waar de moeilijke handeling werkelijk plaatsvindt. Verstandelijk beperkte clienten kennen en herkennen situaties, omdat zij deze dagelijks tegenkomen en weten wat er van hen wordt verwacht. De oefentherapie sluit aan bij deze dagelijkse beleving en daardoor is de bereidheid groot om mee te werken. Dat geldt zowel voor de client als voor de medewerkers. Uit de casus blijkt bovendien dat de interventie op locatie moet plaatsvinden omdat de interactie tussen de begeleiders en Gerrit bepalend is voor het weer kunnen uitvoeren van de problematische handeling. Het zwaartepunt van de interventie ligt op de beinvloeding van de omgeving en dan vooral op bewustwording, instructie, training en begeleiding van de begeleiders. De begeleiding wordt inzicht gegeven in hoe zij de client zo zelfstandig mogelijk kunnen laten functioneren. Daar waar aanvankelijk de vraag werd gesteld om Gerrit beter te leren lopen blijkt de ingang voor behandeling dus feitelijk te liggen bij de begeleiders. De begeleiding
24 * NederlandsTijdschrift voor Kinderfysiotherapie • juniiooS
heeft ondersteuning nodig (was onzeker) om Gerrit zijn mogelijkheden optimaal te laten benutten. Het model 'Functionele fysiotherapie' geeft het belang aan van omgevingsfactoren en van onderzoek en instructie op locatie. Er is een derde argument om interventie zoveel mogelijk op locatie te laten plaatsvinden. Uit de overige vier casussen (hier niet beschreven) kwam naar voren dat omgevingsfactoren (stoelen, medebewoners, speelgoed) bepalend zijn voor het weer kunnen uitvoeren van de problematische handeling. Deze en andere essentiele factoren kunnen worden gemist als onderzoek en behandeling niet op locatie worden uitgevoerd. Daarom is het goed onderzoek te stimuleren dat meetinstrumenten ontwikkelt om de daadwerkelijke zorgpraktijk te meten en geen afgeleide daarvan. Beinvloeding van het individu en lichamelijk onderzoek In de casus is de problematische handeling niet primair bei'nvloed door fysieke aanpassingen te stimuleren in het fysiologische systeem van de client. Uiteindelijk zijn er wel fysiologische aanpassingen waarneembaar, maar zij hebben niet geleid tot het weer kunnen uitvoeren van de problematische handeling. Zo is het duidelijk dat Gerrit na een aantal maanden lopen met de rollator binnenshuis minder hijgt na het lopen en dat zijn hartslag minder hoog oploopt na een stukje lopen. Het lopen binnenshuis kan hij echter al vanaf de eerste dag van het functioneel onderzoek, zij het hijgend en met een hogere hartslag. Bij elke casus zal steeds opnieuw afgewogen worden of er ook binnen het individu logische, bei'nvloedbare, te objectiveren grootheden zijn, geschiktvoor een fysiotherapeutische interventie. Conclusie Functionele fysiotherapie bij mensen met een verstandelijke beperking lijkt een veelbelovende manier om problematisch handelen, gerelateerd aan opstaan en lopen, te behandelen en te begeleiden. De therapie richt zich op het probleem in de omgevingscontext en betrekt daar intensief de begeleiding bij. De werkzaam geachte bestanddelen van het behandelprogramma zijn: - breed draagvalk voor interventie door verduidelijking van de hulpvraag met de client en de begeleiding; - taak, omgeving en individu worden op een heldere manier in kaart gebracht en geanalyseerd;
- onderzoek en behandeling vinden plaats op locatie waardoor essentiele zaken duidelijk worden en terugkoppeling met de begeleiding direct plaats vindt; - door behandeling op locatie sluit de therapie aan bij de dagelijkse beleving en is de bereidheid bij client en begeleiding groot om mee te doen; - prominente rol van bewustwording, instructie en training van de begeleiding; - vormgeving van de interventie met behulp van instrumenten
13. Thelen E, Smith LB. A dynamic systems approach to the development of cognition and action. 1994. Cambridge, MA: MIT Press. 14. Kelso, JAS. Dynamic patterns: The self-organisation of brain and behavior. 1995. Cambridge, MA: MIT Press. 15. Swaeringen JM van, Brach JS. Making geriatric assessementwork: selecting useful measures. Phys. Ther. 2001; 6:1233-1252. 16. King MB, Judge JO, Whipple R, Wolfson L. Reliability and responsiveness of two physical performance measures examined in the context of a functional training intervention. Phys. Ther. 2000; i: 8-16.
Aanbeveling Het lijkt aan te bevelen het ontwikkelde behandelprogramma toe te passen bij een grotere groep clienten om de eflfectiviteit te bepalen. Daartoe zullen eerst de gemtroduceerde meetinstrumenten dienen te worden onderzocht. Literatuur 1. Vermeer A, Lankhorst GJ. Kinderen met cerebrale parese. 1997; Uitgeverij Coutinho, Bussum. 2. Lennon, S. The Bobath concept: a critical review of the theoretical assumptions that guide physiotherapy practice in stroke rehabilitation. Phys. Ther. Rev. 1996; i: 35-45 3. Ketelaar M, Petegem-van Beek E van, Vermeer A, Helders P.J.M., HartH *t. Functionele fysiotherapie bij kinderen met cerebrale parese: een effectstudie. Ned Tijdschr Fysiother. 2Ooo;juni: 27-36 4. Wimmers RH, Vries CDL de. Functionele fysiotherapie. Ned Tijdschr Fysiother. 1992; 2:47-53 5. Vries C de, Wimmers R. Het functioneel behandelen van de problematische handeling. Ned Tijdschr Fysiother. 1995; 6:183-191 6. Vries CDL de, Hullegie W, Wimmers RH. Werken vanuit handelingsperspectief: hoe doe je dat? Ned Tijdschr Fysiother. 1999; 3:74-79 7. Kwakkel G, Kollen BJ, Wagenaar RC. Dynamica van het functionele herstel bij CVA-patienten: effecten van bewegingstherapie nader geanalyseerd. Ned Tijdschr Fysioth. 2001; i: 13-21 8. Ketelaar M. Children with cerebral palsy: a functional approach to physical therapy. Delft: Eburon: 1999 9. Mulder, Th. De behandeling van de CVA patient: enkele ideee'n voor de ontwikkeling van een func-
17. Creel GL, Light KE, Thigpen MT. Concurrent and construct validity of scores on the Timed Movement battery. Phys. Ther. 2001; 2:789-798. 18. Pollard CA. Preliminary validity study of the pain disability index. Perceptual and Motor Skills. 1984; 59:974. 19. Chibnall JT, Tait RC. The Pain Disability Index: Factor Structure and Normative Data. Arch Phys MedRehabil. 1994; 75:1082-1086. 20. Tait RC, Chibnall JT, Krause S. The pain disability index: psychometric properties. Pain. 1990; 40: 171-182. 21. Deckers J, Beckers D. Ganganalyse en looptraining voor de paramedicus. 1996; Bohn Stafleu Van Loghum. 22. Wees PJ van der, AF Lenssen, YAEJ Feijts, H Bloo, SRvan Moorsel, ROuderland et al. KNGF-richtlijn enkelletsel. Amersfoort: Drukkerij de Gans; 2006. p. I2enbijlage2.3. 23. KiresukT, Sherman R. (1968) Goal attainment scaling: a general method of evaluating comprehensive community mental health programs. Community Ment Health J. 1968; 4:443-453. 24. Vlaskamp C, WijckRvan, Nakken H. Opvoedingsprogramma's voor meervoudig gehandicapten. 1993. Assen/Maastricht: Van Gorcum. 25. Vlaskamp C, Poppes P, Zijlstra R, Levensloop hi perspectief. Een ondersteuningsprogramma voor volwassenen met zeer ernstige verstandelijke en meervoudige beperkingen. 2005. Assen: Van Gorcum. 26. SteenbeekD, Ketelaar M, GalamaK, GorterJW. Goal attainment scaling in paediatric rehabilitation: a critical review of the literature. Dev Med Child Neurol. 2007; 49 (7): 550-6.
tionele fysiotherapie. Ned Tijdschr Fysioth. 1986; 12:276-283 10. Wimmers RH, Kamsma YPT. Een enquete naar handelingsproblemen bij patienten met de ziekte van Parkinson. Ned Tijdschr Fysioth. 1998; 3: 54-61 11. Heerkens YF, Berg P van den, Steen CWM van der. Ergotherapie, Logopedie en Fysiotherapie in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, ELF-project. 2002: 's Heeren Loo MiddenNederland, locatie Schuylenburg, Nederlands Paramedisch Instituut 12. Gibson JJ. The ecological approach to visual perception.1979. Boston: Houghton-Mifflin.
Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie * juni 2008 • 2,5
