DE PEG-SONDE EEN ZEGEN OF EEN VLOEK?
Onderzoek naar de gezondheidseffecten van een percutane endoscopische gastrostomie bij mensen met een verstandelijke beperking.
DE PEG-SONDE EEN ZEGEN OF EEN VLOEK?
Onderzoek naar de gezondheidseffecten van een percutane endoscopische gastrostomie bij mensen met een verstandelijke beperking.
Onderzoek in het kader van de opleiding tot A.V.G. Nabhanizadeh, A. en Zuijdam, J. Erasmus MC Rotterdam Onder supervisie van prof. H.M. Evenhuis, Dr. C. Penning en Dr. S. Willemsen Voorjaar 2008
2
Inhoudsopgave Pag 4
Samenvatting
Pag 5
Inleiding
Pag 7
Methode
Pag 9
Resultaten
Pag 15
Beschouwing
Pag 16
Conclusie
Pag 17
Literatuurlijst
3
Samenvatting Achtergrond: Door tegenstrijdige uitkomsten in de literatuur over de effecten van de PEGsonde op enkele gezondheidsparameters, hebben we besloten hier onderzoek naar te doen. Vraagstellingen: 1. Wat is het effect van de PEG-sonde op gewicht, infectiegevoeligheid, het aantal ziekenhuisopnames, reflux en obstipatie? 2. Wat is de prevalentie van de lichte en ernstige complicaties van de PEG? Methode: Een retrospectief dossieronderzoek naar de gezondheidssituatie van alle cliënten, die minimaal 2 jaar in het bezit waren van een PEG-sonde (49 / 889). Van een aantal gezondheidsparameters werd een vergelijking gemaakt tussen het voorkomen in de twee jaar vóór de PEG-plaatsing met de twee jaar erna. Resultaten: Gevonden positieve effecten waren een toename in gewicht (p=0.000) en een afname van het aantal luchtweginfecties (p=0,018). Daarentegen nam het aantal huidinfecties rond de sonde-opening toe(p=0,001). Geen significant verschil werd gevonden voor de overige parameters. Lichte complicaties deden zich voor bij 32/49 (65,3%) en ernstige complicaties bij 5/49 (10%), wat bij één persoon de dood tot gevolg had. Conclusie: Op de korte termijn lijken de ernstige complicaties de boventoon te voeren, terwijl de gunstige effecten langer aanhouden. Luchtweginfecties zijn een ernstiger bedreiging voor de gezondheid dan huidinfecties. Per saldo kan de PEG voldoende gezondheidswinst bieden.
4
Inleiding Bij mensen met een verstandelijke beperking komen problemen met de voeding veelvuldig voor. Het meest in de groep met tevens een motorische beperking (de meervoudig gehandicapten). Door neurologische problematiek bijvoorbeeld Cerebrale Parese (CP) heeft een groot gedeelte motorische stoornissen van het mondgebied, met als gevolg stoornissen in de kauw- en slikbeweging. Door spasticiteit, parese, scoliose en contracturen wordt het zelfstandig eten in een goede houding veelal moeilijk. Ook het tijdrovende karakter van het voeden kan een probleem zijn. Er bestaat hierdoor een groot risico op ondervoeding, achterblijven in groei en aspiratiepneumonie. Bijkomende problematiek als obstipatie, reflux en luchtweginfecties compliceert het geheel. Slikstoornissen en/of aspiratie vormen een belangrijke indicatie voor het plaatsen van een PEG-sonde. Een slechte vocht- en voedingstoestand (o.a door de slikstoornis), met als gevolg ondergewicht en achterblijven in de groei is een tweede veelvoorkomende reden voor het aanbrengen van een voedingssonde (Lynch en Fang, 2004). Herstel van de voedingstoestand leidt tot inhaalgroei bij kinderen (Brant et al, 1999), wat weer kan leiden tot een betere algemene conditie en weerstand. Het vermijden van stressvolle eetmomenten verhoogt de kwaliteit van het leven en ook de bijkomende problematiek kan voor een deel verminderen. Sullivan et.al. toonden in 2006 in een prospectief cohort bij 57 kinderen een daling van luchtweginfecties, ziekenhuisopnames en antibioticagebruik aan. Een bijkomend voordeel is dat medicatie nauwkeuriger gedoseerd kan worden. Ongeveer één op de zes mensen met een meervoudige handicap is op een voedingssonde aangewezen. Aangezien het meestal een blijvende voorziening betreft, wordt er vaak gekozen voor een Percutane Endoscopische Gastrostomie (PEG). Dit is minder belastend dan een sonde via de neus en slokdarm. De PEG-sonde wordt met behulp van de endoscoop, onder lokale verdoving in combinatie met een sederend middel (dormicum), via de buikwand rechtstreeks in de maag gebracht. De ingebrachte katheter moet zowel aan de binnen- als aan de buitenkant gefixeerd worden. Aan de binnenkant gebeurt dit met een bumper of een ballon, aan de buitenkant met een button. Plaatsing van een PEG-sonde is echter ook een ingreep met kans op complicaties, zowel de operatierisico’s als de complicaties op langere termijn. De complicaties worden ingedeeld in ernstige complicaties: peritonitis, bloeding, necrotiserende fasciitis, ileus, aspiratie en dood en in lichte complicaties: sondepoortinfectie, lekkage, verstopping van de sonde, fistelvorming, granuloomvorming, buried bumper (= overgroei van het maagslijmvlies over de bumper of ballon) en problemen met het verwijderen van de sonde. In de literatuur worden percentages genoemd voor de lichte complicaties van 7,4-20% (Lynch en Fang, 2004) tot 82% (Craig et.al 2006), en voor de ernstige complicaties van 3-4% (Lynch en Fang, 2004) tot 17% (Craig et.al. 2006). In een systematische review (Sleigh en Brocklehurst, 2004) naar de effecten van een gastrostomie bij kinderen met Cerebrale Parese bleek dat de onderzoeken moeilijk met elkaar te vergelijken waren door verschillen in onderzoeksopzet, inclusiecriteria en uitkomstparameters, het ontbreken van controlegroepen, gebruik van niet-gevalideerde vragenlijsten en verschil in lengte van de follow-up. In de review zijn twee cohortstudies vermeld. In het eerste cohort werd het overlijdensrisico onderzocht, waarbij gekeken werd naar verschillen tussen via de mond gevoede en via de sonde gevoede kinderen met CP. Als uitkomst werd gevonden dat de risicoratio 5,14 (95% CI) was ten nadele van de oraal gevoede kinderen. Nog 7 andere
5
onderzoekers hebben het overlijdensrisico onderzocht. Daarbij werd in twee onderzoeken helemaal geen overlijden geconstateerd en de overige onderzoeken waren niet vergelijkbaar. In een tweede cohortstudie uit de review van Sleigh en Brocklehurst werd tussen oraal en sondegevoede kinderen geen verschil gevonden in communicatie, ziekteverzuim of ziekenhuisopnames en spiermassa. De gastrostomiekinderen scoorden significant lager op een door ouders ingevulde global health vragenlijst (z-score -0.46 tegen -1.84), hoewel ze minder luchtweginfecties hadden en beter scoorden op lengte- gewicht- en huidplooitesten (alle significant). De toename in de groei werd door acht andere onderzoeken in de review bevestigd. Een afname van de luchtweginfecties werd ook gevonden bij 57 kinderen (Sullivan et al. 2006). Zij beschrijven in hun onderzoek dat de diagnose van m.n. (aspiratie)pneumonie klinisch niet betrouwbaar te stellen is. In de praktijk wordt op basis van de klinische presentatie door de arts een (vermoedelijke) diagnose gesteld waarop het beleid wordt afgestemd. Het aantal keren dat er antibiotica is voorgeschreven is mogelijk een meer objectieve parameter. Vandaar dat Sullivan et al. in hun onderzoek naast de genoteerde diagnose tevens het antibioticagebruik hebben meegenomen, welke eveneens significant gedaald was. In tien studies van deze review (Sleigh en Brocklehurst , 2004) werd gekeken naar het voorkomen van gastro-oesophageale reflux (GOR). In twee studies werd een verbetering van de GOR gevonden na het plaatsen van de PEG bij respectievelijk zeven van de veertien en zes van de tien kinderen. In de overige 8 studies werd een gelijkblijvende of toegenomen frequentie van GOR gevonden na plaatsing van de PEG. Sleigh en Brocklehurst moesten in hun review concluderen dat er voor de incidentie van ernstige complicaties geen goede schatting gegeven kan worden. De lichte complicaties worden frequent genoemd in de onderzoeken met als hoogste score 95%. Positieve effecten zoals verbeterde voedingsstatus, verminderde stress, toegenomen comfort en gemak van eten werden ook door hen gevonden in diverse onderzoeken en lijken op te wegen tegen de risico’s. In Nederland heeft het R.I.V.M. een rapport uitgebracht (Tienhoven, Hilbers en Van Halteren, 2003) over de aard en de omvang van complicaties van gastrostomie bij ernstig meervoudig gehandicapten, zowel kinderen als volwassenen. Dit rapport werd opgesteld aan de hand van vragenlijsten die ingevuld werden door leden van de Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG), retrospectief over een periode van 5 jaar. Een derde van de leden (77) heeft de vragenlijst ingevuld geretourneerd en hierbij werd 207 keer een complicatie aangekruist bij 346 patiënten. Aangezien er niet in alle vragenlijsten vermeld was om hoeveel patiënten het ging, kon het percentage patiënten dat een complicatie heeft ervaren niet worden berekend. De volgende complicaties werden gevonden: - Ernstige complicaties (27/207 = 13%), bestaande uit peritonitis, maagzweer of bloeding, ileus en aspiratiepneumonie. Dit leidde in 13 gevallen tot overlijden. - Lichte complicaties (180/207 = 87%), bestaande uit katheterproblemen (verstopping, lekkage, beschadiging of migratie), buried bumper, ontsteking/abces, fistelverwijding of vernauwing en granuloomvorming. Hoewel de meeste complicaties van lichte aard zijn, is het gevonden percentage ernstige complicaties met zelfs dood tot gevolg aanzienlijk. De auteurs noemen dit slechts een eerste
6
inventarisatie onder meervoudig gehandicapten is en dat verder onderzoek, bij voorkeur prospectief vervolgonderzoek, gewenst is. Door de tegenstrijdige onderzoeksresultaten en het geringe aantal onderzoeken dat er over dit onderwerp is verricht in de groep volwassenen met een verstandelijke beperking, werd onze interesse gewekt om een onderzoek te doen naar de effecten van een PEG op de gezondheid bij mensen met een verstandelijke beperking. Wegen de positieve effecten zoals de verbeterde voedingstoestand op tegen het complicatierisico? Met andere woorden: is de PEG nu een zegen of een vloek?
Methode Vraagstellingen • Wat is het effect van de PEG-sonde op de volgende gezondheidsparameters: gewicht, infectiegevoeligheid, het aantal ziekenhuisopnames, reflux en obstipatie? • Wat is de prevalentie van lichte en ernstige complicaties van de PEG? Hypothese De aanname was dat het gewicht zou toenemen, daar via de sonde meer voedingsstoffen gegeven kunnen worden dan oraal mogelijk zou zijn. Bij een verbeterde gezondheidstoestand na plaatsing van de PEG, was de verwachting dat de frequentie en de duur van het aantal infecties, en daarmee het antibioticagebruik, zou verminderen. Aangezien met name luchtweginfecties gerelateerd zijn aan slikstoornissen (aspiratie door verslikken), was de aanname dat deze infectiesoort minder frequent zou optreden. Een betere gezondheidstoestand zou daarmee ook kunnen leiden tot een afname van het aantal en de duur van de ziekenhuisopnames. Een opname in een ziekenhuis gebeurt bij ernstige aandoeningen waarvoor op de instelling zelf geen adequate zorg geleverd kan worden. De hypothese is dat bij een verbeterde gezondheidstoestand, het aantal en de duur van de ziekenhuisopnames zal verminderen. Daar sondevoeding de hoeveelheid vocht die ingenomen kan worden kan verbeteren, werd een afname van de ernst van obstipatie verwacht, en daarmee een daling van het laxantiagebruik. De verwachting was dat reflux, en daarmee ook de hoeveelheid antirefluxmedicatie, onveranderd zou blijven. Van de complicaties verwachtten we overwegend lichte complicaties en vermoedden (en hoopten) we dat de meer ernstige zaken slechts een klein percentage zouden vormen. Studiepopulatie Alle verstandelijk gehandicapten wonend op de centrale locatie van de zorgaanbieders Ipse te Nootdorp en Reigersdaal te Heerhugowaard, die in 2008 minimaal 2 jaar in het bezit waren van een PEG-sonde, werden in het onderzoek geïncludeerd. Er is geen beperking van leeftijd en geslacht toegepast. De verwachting was dat een totaal van 50 personen in het onderzoek betrokken zou worden. Ook cliënten die in de vijf jaar voorafgaande aan het onderzoek zijn overleden en een PEG-sonde hadden, werden in het onderzoek betrokken. De totale populatie op de centrale locaties van beide instellingen betrof 889 personen.
7
Studieopzet De aard van het onderzoek is een retrospectief dossieronderzoek waarbij de gezondheidssituatie in de twee jaar vóór plaatsing vergeleken werd met die van de twee jaar na de plaatsing van de PEG. Hiervoor werden de volgende parameters genoteerd: 1. Persoonskenmerken: leeftijd, geslacht en etiologie van de verstandelijke beperking. Aanwezigheid van een motorische beperking werd genoteerd indien er geen loopfunctie was. 2. Indicatie voor de PEG-plaatsing: er werd een indeling gemaakt in slikproblemen, achterblijven in groei/ondergewicht of overige redenen. 3. Volledige sondevoeding of orale bijvoeding 4. Gewicht: gewicht in kilogrammen werd genoteerd. 5. Aantal ziekenhuisopnames: het aantal opnames, de reden van opname en het aantal opnamedagen werden genoteerd. 6. Infecties: het aantal infectieperiodes en de infectielocatie werden genoteerd, zoals opgetekend in het dossier door de behandelend arts. 7. Antibioticagebruik: aantal dagen antibioticagebruik. 8. Reflux: de gouden standaard om de diagnose reflux te stellen is een pH-meting. In de praktijk wordt dit zelden verricht en wordt ook hier de diagnose meestal op het klinisch beeld gesteld. Om deze reden hebben we gekozen voor het registreren van het gebruik van anti-refluxmedicatie. Type en dosering werden genoteerd vóór, 1 en 2 jaar na de PEGplaatsing. 9. Obstipatie: registratie vond plaats aan de hand van laxantiagebruik (type en dosering), vóór, 1 en 2 jaar na de ingreep. 10. Lichte complicaties: granuloomvorming, sondepoortinfectie of huidirritatie onder de button, migratie van de sonde, lekkage langs of verstopping van de sonde, problemen met vervanging van de sonde, materiaalproblemen, buried bumper of fistelvorming. Hiervan werd genoteerd of deze zich hadden voorgedaan in de 2 jaar na de PEG-plaatsing. 11. Ernstige complicaties: peritonitis, maagzweer of bloeding, necrotiserende fasciitis, ileus, gastrocolische fistel of ernstige complicaties door de operatie. 12. Overlijden: met vermelding van doodsoorzaak (wel of geen relatie met de PEG). Analyse De gezondheidsparameters (nummers 4 t/m 11) werden gepaard aan leeftijd, geslacht, wijze van voedseltoediening en etiologie, om inzicht te krijgen in hun onderlinge relaties. De parameters die konden veranderen in de loop van de tijd (dit betrof het gewicht en de medicatie) werden gemeten vóór, één en twee jaar na de PEG-plaatsing. Hieruit werd de cumulatieve verandering in kilo’s (gewicht) en dosis (medicatie) na één en twee jaar berekend. Van de overige parameters werd de som van het aantal incidenten in de tweejaarsperiode bepaald. Hieruit werd de prevalentie van overlijden en van complicaties berekend. Van elke complicatie werd bekeken of het is voorgekomen in die tweejaarsperiode of niet. Herhaald voorkomen werd één keer geteld. Het aantal ziekenhuisopnames en infectieperiodes werd gemeten in de twee jaar vóór en in de twee jaar na de PEG-plaatsing, waarbij de uitkomst het verschil is tussen die twee waarden. De gevonden resultaten werden geanalyseerd met de gepaarde T.toets bij een normale verdeling of met de Wilcoxon signed ranktoets als de verdeling niet normaal was.
8
Resultaten Kenmerken van de studiepopulatie In totaal werden 49 van de 889 cliënten in het onderzoek geïncludeerd (= 5,5%). Het betrof 30 mannen en 19 vrouwen. De leeftijd waarop de PEG werd verkregen varieerde van 3 tot 74 jaar, met een gemiddelde van 23,7 jaar. Op het moment van de PEG-plaasting waren 18 personen jonger dan 18 jaar en 31 personen 18 jaar of ouder, zie histogram 1. Histogram 1
leeftijdsverdeling leeftijd
12
10
Frequency
8
6
4
2 Mean =23,67 Std. Dev. =15,669 N =48
0
20
40
60
80
jaar
Van de onderzoeksgroep hadden 42 personen (85,7%) een ernstige motorische beperking, (rolstoelgebonden), terwijl 7 (14,3%) een loopfunctie hadden. Voor de etiologieën van de onderzoeksgroep zie tabel 1. Tabel 1 etiologie
Perinatale stoornis Chromosomale stoornis Stofwisselingsziekte Niet aangeboren hersenletsel Infectieus/ meningoencephalitits Onbekend Totaal
Frequentie
Percentage
12 5 6
24,5 % 10,2 % 12,2 %
4
8,2 %
6
12,2 %
16 49
32,7 % 100 %
9
Indicatie van de PEG-plaatsing De reden van de PEG-plaatsing was: - een slikstoornis met verslikken als gevolg bij 39 personen (79,6%). - onvoldoende voedselinname waardoor ondergewicht en/of achterblijven in groei was ontstaan bij 21 personen (42,9%). - overige redenen bij 7 personen (14,3%). Deze waren: o obesitas bij ondervoeding o onvoldoende vochttoediening bij recidiverende urineweginfecties o obstructie door nasopharynxcarcinoom o slikstoornis na cerebro-vasculair accident (CVA) o braken o recidiverende ileus en obstipatie o medicatietoediening - Bij 18 personen werd meer dan één indicatie vermeld Volledige sondevoeding of orale bijvoeding 19 personen hadden orale bijvoeding naast de sondevoeding, 30 personen kregen uitsluitend sondevoeding. Gewicht Het gewicht werd genoteerd vóór de plaatsing van de PEG en één en twee jaar na de plaatsing. Bij 10 personen konden niet alle gewichten worden achterhaald. Zowel na één als na twee jaar werd een significante toename in gewicht gevonden. Het gemiddelde verschil in kilogrammen na twee jaar was een toename van 4,97 kilo, waarbij de grootste toename plaatsvond in het 1e jaar na plaatsing (zie tabel 2a). Het verschil in gewicht bleek niet gecorreleerd aan de leeftijd, motorische beperking, etiologie en bijvoeding. Tabel 2a gewichtsverschil Gemiddeld Verschil (kg) gewicht 1 jaar na PEG 3.15789 – gewicht vóór gewicht 2 jaar na PEG 4.97297 - gewicht vóór gewicht 2 jaar na PEG 1.61538 - gewicht 1 jaar na
Standaard Significantie deviatie (2-tailed) 2.99122
.000
4.11964
.000
2.51956
.000
Tabel 2b gewichtstoename Gewichtstoename Na 1 jaar Na 2 jaar Van 1 naar 2 jaar
≥18 jaar bij PEG-plaatsing 14 / 22 14 / 21 13 / 23
< 18 jaar bij PEG-plaatsing 15 / 16 16 / 16 13 / 16
Tabel 2c gewichtsafname Gewichtsafname Na 1 jaar Na 2 jaar Van 1 naar 2 jaar
≥ 18 jaar bij PEG-plaatsing 2 / 22 2 / 21 3 / 23
< 18 jaar bij PEG-plaatsing 0 / 16 0 / 16 1 / 16
10
Tabel 2b toont dat gewichtstoename bij vrijwel alle kinderen werd gezien. Aangezien de lengtes moeilijk konden worden achterhaald, en er een grote onbetrouwbaarheid in de metingen zit (in een enkel geval 20 cm verschil tussen meting op de groep en in het ziekenhuis!) is er geen berekening gemaakt van BMI of weight/height ratio. Bij 5 personen trad er geen verandering in gewicht op. In tabel 2c zien we dat gewichtsafname slechts bij 3 volwassenen en 1 kind had plaatsgevonden. Aantal ziekenhuisopnames Bij 13 personen steeg het aantal ziekenhuisopnames na plaatsing van de PEG, bij 18 personen daalde dit aantal en 18 personen hadden een gelijk aantal opnames. Dit verschil is niet significant (p=0,629). Ook het verschil in opnameduur was niet statistisch significant (p=0,629). Tabel 3aantal ziekenhuisopnames Vóór PEG-plaatsing Totaal aantal opnames 43 Gemiddeld aantal opnames p.p. 0,88 526 Totale duur van de opnames in dagen Gemiddelde duur per opname in 12,2 dagen
Na PEG-plaatsing 41 0,84 345 8,4
Gerelateerd aan het aantal opnamedagen waren luchtweginfecties en neurologische problematiek de hoofdredenen tot opname. Aantal infecties Bij 24 personen nam het aantal infectieperiodes af, bij 19 personen nam het aantal toe en bij 6 personen bleef het aantal gelijk. Ook dit verschil was niet statistisch significant (p=0,869). Het verschil in het totaal aantal infecties mag dan niet significant zijn, maar als we naar de verschillen per infectielocatie kijken, zien we een ander beeld verschijnen. Er is wel sprake van een significante afname van het aantal luchtweginfecties na de PEG-plaatsing (p=0.018, zie tabel 4). Op basis van onze hypothese hebben we specifiek gekeken naar het effect van orale bijvoeding op het aantal luchtweginfecties, maar hierbij bleek geen significant effect aantoonbaar (p=0,254). Tabel 4 luchtweginfecties Luchtweginf vóór – luchtweginf na
afname toename gelijk Totaal
N 23 9 17 49
Tevens is er sprake van een significante toename van het aantal huidinfecties na de PEGplaatsing (p=0,001) wat gezien kan worden als één van de lichte complicaties (zie tabel 5).
11
Tabel 5 huidinfecties Huidinf vóór – huidinf na
afname toename gelijk Totaal
N 7 21 21 49
Geen significant verschil werd gevonden voor de overige infecties, onder andere maagdarminfecties en urineweginfecties.
Antibioticagebruik Het gemiddeld aantal dagen antibioticagebruik vóór de PEG-plaatsing was 22,02 dagen, erna was dit 23,25 dagen. Dit was niet significant (p=1.000).
Gastro-oesophageale reflux Om te beoordelen of reflux wel of niet aanwezig was, hebben we gekeken naar het gebruik van anti-reflux medicatie. Hierbij hebben we gevonden dat bij 39 personen de medicatie onveranderd is gebleven, 3 personen kregen naderhand alsnog anti-reflux medicatie, terwijl bij 7 personen deze kon worden stopgezet (zie tabel 6). Het verschil in medicatiegebruik is niet significant (p=0.180) Tabel 6 reflux Reflux _med vóór ja nee
Reflux_med na ja nee 19 7 3 20
Indien er medicatie was voorgeschreven was dit overwegend in de vorm van een protonpompremmer, gevolgd door een H2-remmer, of antacida (zie tabel 7). Er vonden geen wijzigingen in de soort medicatie plaats. De dosering werd gewijzigd bij 2 personen ( 1 persoon een toename en 1 persoon een afname), bij de overigen werd de dosis ongewijzigd voortgezet. Tabel 7anti-refluxmedicatie
Soort medicatie Protonpompremmer H2-remmer Antacida
Aantal gebruikers vóór PEG 14 / 26 6 /26 2 /26
Aantal gebruikers na de PEG 14 / 22 5 /22 2 /22
12
Obstipatie Om onze hypothese te toetsen dat obstipatie zal verminderen na plaatsing van een PEG-sonde hebben we het gebruik van laxantia vergeleken in de periode vóór de plaatsing en daarna. Er bleek een lichte afname te zijn van het aantal personen dat medicatie gebruikte, maar dit was niet significant (p=0.206). Van de 33 personen met obstipatie konden er 7 met de medicatie stoppen, terwijl bij 3 personen obstipatie nieuw gediagnosticeerd werd. Het meest voorgeschreven middel was lactulose siroop gevolgd door macrogels. Dit werd vaak gecombineerd met klysma’s. Hoewel bij slechts een klein aantal de medicatie volledig gestopt kon worden, kon bij het merendeel de dosering aanzienlijk verlaagd worden. De totale dosis lactulose van alle gebruikers is tot 32% afgenomen: van 1758 naar 568 ml. Voor de plaatsing van de PEG hadden 13 personen met regelmaat een klysma nodig, erna nog 7. Deze verschillen zijn echter niet statistisch significant (zie tabel 8a en 8b). Tabel 8a Laxantia lactulose macrogel vezels magnesium
totale dosis laxantia Dosering vóór Dosering na 2 jaar 1758 ml 568 ml 6 sach. 6 sach. 3 sach. 4 sach. 3000 mg 1500 mg
Tabel 8b Laxans voor – laxans na 2 jaar Lactulose vóór – lactulose na Macrogel vóór – macrogel na Vezels vóór – vezels na Magnesium vóór – magnesium na Klysma’s vóór – klysma’s na Contactlaxans vóór – contactlaxans na
2-tailed significantie .804 1.000 .417 .644 .110 .181
Bij slechts 3 personen die laxantia nodig bleven hebben vond er een wisseling van het soort laxans plaats (van contactlaxans naar macrogel, van lactulose naar magnesium en van lactulose naar lactulose + magnesium). Het is dus minder waarschijnlijk dat de totale afname van het lactulosegebruik kan worden toegeschreven aan omzetting naar krachtiger middelen.
Lichte complicaties Lichte complicaties waren voornamelijk huidaandoeningen en granuloomvorming (zie tabel 9). Lichte complicaties deden zich voor bij 32 van de 49 cliënten (65,3%), terwijl 17 personen geen enkele complicatie vertoonden (34,7%). Bij 13 personen deden zich in de onderzoeksperiode meer dan één complicatie voor (26,5%) Tabel 9 lichte complicaties Lichte complicaties aantal granuloomvorming 17 huidaandoening 24 migratie van de sonde 3 buried bumper 3 lekkage 3 materiaalproblemen 2 Totaal 52
13
Ernstige complicaties Ernstige complicaties werden 5 keer gevonden (10%), deze worden vermeld in tabel 10. Een 72-jarige man met een spastische hemiplegie en slikstoornissen ten gevolge van een CVA kreeg 6 dagen na de operatie een maagbloeding t.g.v migratie van de button. Een 17 jarig meisje met neuromusculaire dystrofie en ernstig ondergewicht (39 kilo bij lengte 166 cm) kreeg postoperatief een infectie met koorts, waarvoor een antibioticum werd voorgeschreven. Een 9-jarige jongen met infantiele encephalopathie (CP) kreeg postoperatief een O2saturatiedaling, waarvoor hij kort extra zuurstof heeft gehad. Een 30-jarige vrouw met spastische tetraparese en recidiverende luchtweginfecties kreeg binnen 1 week een maagbloeding door ulcera (maagzweer), die waarschijnlijk door de PEG veroorzaakt waren. Een man met peritonitis is hier uiteindelijk aan overleden. Zie onder “overlijden” Er is geen relatie gevonden tussen het optreden van complicaties en de leeftijd, de gemiddelde gewichtstoename, het aantal ziekenhuisopnames of het aantal infectieperiodes.
Tabel 10 ernstige complicaties Ernstige complicaties aantal peritonitis 1 maagzweer/maagbloeding 2 operatie complicatie 2
percentage 2,0 % 4,0 % 4,0 %
Overlijden In totaal zijn er vier personen in de onderzoeksperiode gestorven, één ten gevolge van de PEG-plaatsing (2,0%) en drie door een andere oorzaak . De persoon die door een PEG-gerelateerde complicatie (peritonitis) is overleden betrof een 21-jarige man met spastische quadriplegie, die recidiverende infecties had van de insteekopening. Hij is bijna 2 jaar na de plaatsing van de PEG overleden aan sepsis en multiorgaanfalen. Een 56-jarige man met een nasopharynxcarcinoom met metastasen, overleed 4 maanden na de PEG-plaatsing als gevolg van het carcinoom. Een 26-jarige man die verschillende keren is opgenomen wegens ileus (3 keer vóór de PEG en 2 keer erna), overleed uiteindelijk 9 maanden na de plaatsing aan een paralytische ileus. Een 30-jarige man met spastische tetraparese en ten gevolge van verslikken recidiverende aspiratiepneumonieën, kreeg tijdens opname in het ziekenhuis een PEG-sonde, maar is niet hersteld van zijn infecties en 3,5 maand later alsnog in het ziekenhuis overleden.
14
Beschouwing Deze studie naar de gevolgen van de plaatsing van een PEG-sonde op de gezondheid van de dragers toonde aan dat er enerzijds positieve effecten zijn: een toename in gewicht en afname van het aantal luchtweginfecties, maar anderzijds ook negatieve effecten: toename van het aantal huidinfecties rond de sonde-opening en een groot percentage complicaties. Van de 889 bewoners van de instellingen IPSE en Reigersdaal gebruikten in de afgelopen 5 jaar 49 personen een PEG-sonde (5,5%).. Het merendeel (85,7%) van deze groep is meervoudig gehandicapt met ernstige motorische beperkingen. Deze motorische beperking leidt vaak tot (ver)slikklachten met aspiratie en ondervoeding, waardoor een PEG–plaatsing noodzakelijk werd geacht. Bij de indicaties vonden we inderdaad meerdere personen met een dubbele indicatie, zowel slikklachten als ondergewicht. De meesten kregen de PEG op jonge leeftijd, gemiddeld op 23-jarige leeftijd. Onze verwachting dat het gewicht na de PEG-plaatsing zou toenemen, hebben we kunnen bevestigen, waarbij het grootste verschil optrad in het eerste jaar na de interventie, maar ook in het tweede jaar het gewicht nog toenam. Op de vraag of de toename in gewicht ook leidt tot een verbetering van de gezondheidstoestand, hebben we het volgende resultaat gevonden. De enige significante verbetering die we gevonden hebben, is een afname van het aantal luchtweginfecties, terwijl de huidinfecties juist significant toenamen. Het totale aantal infecties, het antibioticagebruik, de hoeveelheid en duur van ziekenhuisopnames, en het gebruik van medicatie tegen reflux en obstipatie verschilden alle niet significant vóór en na de interventie. Dit heeft mogelijk te maken met de kleine onderzoeksgroep. Een verklaring voor de daling van het aantal luchtweginfecties zou kunnen zijn dat de hoeveelheid verslikmomenten is afgenomen. De toediening van de voeding lijkt dus veiliger te verlopen. De stijging van de frequentie van de huidinfecties is vrijwel geheel toe te wijzen aan irritatie rondom de sonde-opening. Dit kan beschouwd worden als één van de lichte complicaties. Samen met granuloomvorming vormen deze de meest voorkomende complicaties. In onze ogen hebben de luchtweginfecties een nadeliger effect op de gezondheidstoestand van de cliënt dan huidinfecties. We zijn dan ook van mening dat de PEG-plaatsing per saldo een positief effect heeft op de gezondheid. Over de effecten van de PEG-sonde op de werking van maag en darmen waren in de literatuur de meningen erg verdeeld (Sleigh en Brocklehurst, 2004). Op de mate van de reflux van maagzuur, gemeten aan de hand van het medicatiegebruik, konden we op groepsniveau geen verschil aantonen. Naar onze mening heeft de PEG geen invloed op de risicofactoren van de reflux, zoals houding en mobiliteit, zodat deze bevinding ook volgens verwachting was. Natuurlijk is een 24 uurs pH-meting de gouden standaard voor het vaststellen van reflux. Het enige onderzoek waarin deze methode ook daadwerkelijk is toegepast is het onderzoek van Samuel en Holmes (2002), die voor, 9 weken en 18 maanden na de PEG-plaatsing pH-metingen verrichtten. Ook zij vonden geen invloed van de PEG op de mate van reflux via deze methode. Wij hebben ons noodgedwongen moeten beperken tot medicatievergelijking omdat bij beide zorgaanbieders geen pH-metrie verricht wordt.
15
We vonden een tendens dat de ernst van de obstipatie verminderde. Dit concluderen we uit het feit dat het aantal personen dat laxeermiddelen gebruikte en de dosering van de laxantia beide een lichte, echter niet significante, daling vertoonden. Dit zou het gevolg kunnen zijn van een grotere vocht- en voedselinname na de PEG-plaatsing. Mogelijk zou met een grotere onderzoekspopulatie deze uitkomst significant geweest zijn, maar dat is aan andere onderzoekers om hieraan een vervolg te geven. Obstipatie blijft een punt van aandacht voor onze populatie. Lichte complicaties deden zich voor bij 32 van de 49 personen (65,3%), terwijl ernstige complicaties zich voordeden bij 5 van de 49 (10 %). In één geval leidde de complicatie tot de dood. Deze ernstige complicaties traden voornamelijk op in het eerste jaar na de plaatsing. Er zijn geen cliëntkarakteristieken gevonden die een risicoprofiel vormen. We stellen op grond van het bovenstaande vast dat het plaatsen van een PEG een ingreep is met een aanzienlijk risico op complicaties. Deze getallen komen overeen met het RIVM-onderzoek (Tienhoven et.al, 2003).
Conclusie In ons onderzoek bij mensen met een verstandelijke beperking met een PEG hebben we een positief effect gevonden op het gewicht, waarmee we kunnen concluderen dat ondergewicht en achterblijven in de groei juiste indicaties zijn voor het plaatsen van een PEG-sonde. De aanname dat een betere voedingstoestand zou leiden tot een betere gezondheidstoestand en daardoor tot een afname van het aantal ziekenhuisopnames, het aantal infecties en het antibioticagebruik zou leiden, hebben we echter slechts beperkt aan kunnen tonen. Dat het aantal luchtweginfecties significant daalde, is waarschijnlijk toe te schrijven aan een afname van het aantal verslikmomenten. Behalve ondervoeding zijn ernstige slikstoornissen dus ook een juiste indicatie voor het plaatsen van een PEG-sonde. Daar tegenover staat een toename van het aantal huidinfecties door irritatie rond de sondeopening. Hoewel niet significant, hebben we wel aanwijzingen dat de ernst van de obstipatie vermindert. Obstipatie blijft een aandachtspunt bij onze populatie. Zoveel als mogelijk zou de keuze voor vezelrijke sondevoeding gemaakt moeten worden en ruime vochttoediening. Zoals verwacht werd er geen verandering in de mate van reflux gevonden. Dit komt overeen met de gevonden literatuur. Er bleek een aanzienlijk percentage complicaties. Deze waren overwegend van lichte aard, maar de ernstige vormen kunnen zeker niet gebagatelliseerd worden. Het antwoord of de PEG een zegen of een vloek is, hangt af van de termijn waarop we kijken. Op de korte termijn, dat wil zeggen de eerste maand, lijken de ernstige complicaties de boventoon te voeren, terwijl de gunstige effecten langer aanhouden. Tevens is onze inschatting dat luchtweginfecties een ernstiger bedreiging voor de gezondheid zijn dan huidinfecties. We kunnen dus niet concluderen dat de PEG uitsluitend een zegen of uitsluitend een vloek is, de waarheid ligt ergens in het midden. Met een goede indicatie lijkt de PEG voldoende gezondheidswinst te kunnen bieden, maar de ingreep blijft risicovol en zou derhalve in een centrum met voldoende ervaring moeten plaatsvinden. Om concretere uitspraken te kunnen doen zou prospectief vervolgonderzoek uitkomst kunnen bieden.
16
Literatuurlijst Bergmeijer J.H.L.J., Postuma M.C., Madern G.C., Bouquet J. Gunstige resultaten van Percutane endoscopische gastrostomie bij kinderen die langdurig sondevoeding nodig hebben. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:241-3. Brant C.Q., Stanich P., Ferrari A.P. Improvement of children's nutritional status after enteral feeding by PEG: an interim report. Gastrointest Endosc. 1999;50(2):183-8. Chi-Keung Kong, MBChB, FHAKM(Paed) and Heung-Sang Stephen Wong, Bed, PhD. Weight for height values and limb anthropometric composition of tubefed children with quadriplegic cerebral palsy. Pediatrics 2005;116 (6): 839-845. Craig, G.M. et al Medical, surgical and health outcomes of gastrostomy feeding. Developmental Medicine & Child Neurology 2006; 48:353-360 Haanstra H.B., Vastert S.J., Vos G.D., Pelleboer R.A.A. Twee kinderen met ernstige complicaties na onvolledige verwijdering van een percutane endoscopische gastrostomie (PEG)- katheter. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:607-10 Hulsbergen M.H., Bosman D.K., Mathus-Vliegen E.M.H., Aronson D.C., Derks H.H.F., Taminiau J.A.J.M. Percutane endoscopische gastroentrostomie bij psychomotorisch geretardeerde kinderen; minder klachten en weinig belastend. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:324-8 Lynch C.R., Fang J. Prevention and Management of Complications of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) Tubes, Practical Gastroenterology. 2004; 22:66-76 Mathus-Vliegen E.M.H., Koning H., Taminiau J.A.J.M., Moorman-Voestermans C.G.M. Percutaneous endoscope gastrostomy and Gastrojejunostomy in Psychomotor Retarded subjects: A Follow-up covering 106 Patient Years. J Pediatr Gasrtoenterol Nutr. 2001;33:48894 Nakao F.S., Brant C.Q., Stanich P., Ferrari Junior A.P. Nutritional status improvement in neurologically impaired patients by percutaneous endoscopic gastrotomy feeding. Arq Gastroenterol 1999 ; 36(30):148-53 Niv Y., Abuksis G. Ethical Aspects of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Insertion. IMAJ. 2003; 5:21-3 Norton B., Homer-Ward M., Donnelly M.T., Long R.G., G.K.T. Holmes G.K.T. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagia stroke. BMJ 1996; 312:13-16 Römkens, T.E.H., Jong de D. J., Kristinsson J.O. en Wanten G.J., Huidige mogelijkheden voor percutane endoscopische toegang tot de tractus digestivus Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152: 1857-60
17
Samuel M., Holmes K., Quantitative and qualitative analysis of gastroesophageal reflux after percutaneous endoscopic gastrostomy. J.Pediatric Surgery, 2002;37:256-261 Schrag S.P., Sharma R., Jaik N.P., Seamon M.J., Lukaszczyk J.J., Martin ND, A. Hoey B.A., Stawicki S.P. Complications Related to Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) Tubes. A Comprehensive Clinical Review , Gastrointestin Liver Dis. 2007;16:407-418 Sleigh G., Brocklehurst P. Gastrostomy feeding in cerebral palsy: a systematic review Arch.Dis.Child.2004;89:534-539 Sullivan P.B., Morrice J.S. Vernon-Roberts A., Grant H., Eltumi M., Thomas A.G. Does gastrostomy tube feeding in children with cerebral palsy increase the risk of respiratory morbidity? Arch.Dis.Child 2006;91:478-482 Tienhoven, Hilbers, van Halteren. RIVM rapport 265011004, 2003; 96-132 RIVM rapport 318902014/2003, Aard en omvang van complicaties van gastrostoma bij ernstig meervoudig gehandicapten Varnier A., Iona L, Dominutti M.C., Deotto E, Bianchi L., Iengo A., Zacquini S., Benedetto Di. Percutaneos endoscopic gastrostomy: complications in the short and long-term follow-up and efficacy on nutritional status. EUR MED PHYS. 2006;42:23-6
18
