Indicatieprotocol integrale ondersteuningsarrangementen Wmo Volwassenen
Gemeente Rotterdam
1
Inleiding
3
Hoofdstuk 1 Voorwaarden onderzoek
5
1.1 Identiteitsgegevens
5
1.2 Gesprek met de cliënt
5
1.3 Gebruikelijke zorg
6
1.4 Onduidelijke medische situatie
6
1.5 Leveringsvorm 1.5.1 Zorg in Natura 1.5.2 Persoonsgebonden budget 1.5.3 Combinatie Zorg in Natura en Persoonsgebonden budget 1.5.4 Wisseling zorgaanbieder binnen de termijn van de indicatie
6 7 9 9 9
1.6 Bronnenonderzoek
10
1.7 Voorliggende voorzieningen
10
Hoofdstuk 2 Vastleggen van het onderzoek
11
2.1 Zelfredzaamheidsmatrix
11
2.2 Cliëntgroep 2.2.1 Bepaling cliëntgroep 2.2.2 Verandering van de situatie 2.2.3 Tijdelijke cliëntgroep
11 12 15 15
2.3 Ondersteuningsarrangement 2.3.1 Resultaatgebieden 2.3.2 Beschrijving van de Resultaatgebieden 2.3.3 Richtsnoeren resultaatgebieden 2.3.4 Duur van de indicatie 2.3.5 Getrapte indicatie 2.3.6 Overbruggingsarrangement en intramuraal arrangement
15 16 17 26 27 27 28
2.4 Overgangsrecht
28
Hoofdstuk 3 Bespreking met cliënt
30
Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4 Bijlage 5 Bijlage 6 Bijlage 7
33 43 48 52 55 56 62
Format ondersteuningsplan Zelfredzaamheidsmatrix Subdoelstellingen per resultaatgebied Format zorg- en budgetplan Overzicht gecontracteerde aanbieders per cliëntgroep in elk gebied Instrumenten W&I Begrippenlijst
Versie 06-10-2014
2
Inleiding Voor u ligt het Indicatieprotocol integrale ondersteuningsarrangementen Wmo Volwassenen van de Gemeente Rotterdam. Het protocol maakt voor zowel de cliënt, de medewerkers(s) van de Gemeente Rotterdam als voor de zorgaanbieders inzichtelijk op welke wijze een indicatie tot stand komt. Het doel van dit indicatieprotocol is met name om de medewerkers handvatten te geven bij het vormgeven van een integraal ondersteuningsarrangement voor de cliënt. Met ingang van de Wmo 2015 wordt er gebruik gemaakt van een nieuw ondersteuningsmodel. Uitgangspunt is dat de zorg en ondersteuning dichtbij de Rotterdammer wordt georganiseerd. Dat betekent dat we zorg en ondersteuning inzetten die de “eigen kracht” van mensen en hun omgeving bevordert, met aanvullende professionele ondersteuning waar dat echt nodig is. Relatie ondersteuningsarrangementen met 0e, 1e lijn en 2e lijn Tijdens het gesprek in het kader van de vraagverheldering kan blijken dat de cliënt zelf of met hulp van anderen (een gedeelte van) zijn problemen kan oplossen (0de lijn ondersteuning) of met behulp van ondersteuning vanuit een wijkteam (1ste lijn ondersteuning). Het kan voorkomen dat de cliënt een mix van deze vormen ondersteuning kan krijgen. De noodzaak voor 0de en 1ste lijn ondersteuning wordt vastgesteld binnen de Vraagwijzer en/of het wijkteam of het loket Centraal Onthaal (Jongeren). Daar wordt ook vastgesteld of er een noodzaak is voor een maatwerkvoorziening in de vorm van een integraal ondersteuningsarrangement. Alvorens r een indicatiebeschikking wordt afgegevenzal er eerst onderzocht moeten worden hoe zelfredzaam de aanvrager is en of er door of vanuit het eigen netwerk van de cliënt ondersteuning geleverd kan worden. Hiermee ziet de ondersteuningsopbouw er als volgt uit: 0e lijnsondersteuning
Burgerkracht (bewonersinitiatieven, vrijwilligerswerk, eigen netwerk, mantelzorg, etc.)
1e lijnsondersteuning
De VraagW ijzer en kortdurende ondersteuning (4-6 maanden) via het Wijkteam Maatschappelijke Ondersteuning Ondersteuning door gebiedsgerichte welzijns- en wijknetwerkorganisaties Collectieve ondersteuning in het gebied voor inloop en activiteiten gericht op ontmoeting, recreatie en educatie
2e lijnsondersteuning
Ondersteuning via ondersteuningsarrangementen (indicatiebeschikking nodig)
Het bovenstaande betekent dat de inzet van professionele ondersteuning in de vorm van een maatwerkvoorziening altijd een aanvulling vormt op de “eigen kracht” en het sociale netwerk van de cliënt en op de aanwezige algemene voorzieningen. Dit wordt de piramide van zelfredzaamheid genoemd. Deze ziet er als volgt uit:
3
Als uit onderzoek naar de vraagverheldering van de klant blijkt dat er professionele zorg in de vorm van een maatwerkvoorziening noodzakelijk is, kunnen zogenaamde integrale ondersteuningsarrangementen worden ingezet. De gemeente Rotterdam is verantwoordelijk voor het afgeven van een indicatiebeschikking die recht geeft op levering van ondersteuning in de vorm van integrale ondersteuningsarrangementen. De Wmo 2015 bepaalt dat een cliënt pas een aanvraag in kan dienen nadat hij eerst een melding om ondersteuning heeft gedaan. Op basis van die melding moet in de regel binnen 6 weken onderzoek worden uitgevoerd naar verheldering van de vraag van de cliënt en een ondersteuningsplan worden opgesteld. Dit protocol wil handvatten bieden aan medewerkers om aan de hand van de uitkomsten van het onderzoek naar vraagverheldering van de cliënt te komen tot het opstellen van een indicatiebeschikking voor een integraal ondersteuningsarrangement dat op basis van de 2e lijnsondersteuning geleverd moet gaan worden. Het betreft hier dus het gedeelte van de ondersteuning in de vorm van een maatwerkvoorziening waarvoor een indicatiebeschikking vereist is. Iedere vraag naar ondersteuning is in beginsel uniek en het gaat hier nadrukkelijk om handvatten die ruimte laten voor het bieden van maatwerkoplossingen. Dat houdt in dat per individuele melding en aanvraag van de medewerker altijd een inschatting en afweging van de bijzondere omstandigheden van het geval wordt verwacht en deze in staat moet zijn die te kunnen maken. De processtappen die doorlopen worden bij het indienen en verwerken van een melding, het indienen en verwerken van een aanvraag en het afgeven van een indicatie worden niet in dit protocol beschreven, maar worden in verdere werkinstructies en samenwerkingsafspraken uitgewerkt.
4
Hoofdstuk 1 Voorwaarden onderzoek Algemeen Op het moment dat bij een medewerker een melding op grond van de Wmo 2015 binnen komt, zal er onderzoek 1 naar verheldering van de vraag van de cliënt gedaan moeten worden. W elke onderwerpen er tijdens dit onderzoek in ieder geval aan de orde moeten komen, staan hieronder beschreven. Het betreft geen uitputtende opsomming. Afhankelijk van de aard van de ondersteuningsvraag kan het zijn dat aanvullende zaken een nader onderzoek vragen om te komen tot vraagverheldering. 1.1 Identiteitsgegevens Voordat onderzoek gedaan kan worden, moet de cliënt zich kunnen identificeren. Er mag geen kopie van het identiteitsbewijs (ID) in het dossier komen. Het ID-nummer en de geldigheidsduur van het ID moet vermeld worden in het (digitale) dossier van de cliënt dat wordt aangemaakt in het informatiesysteem van de gemeente Rotterdam. Als de cliënt geen ID-bewijs heeft moet de cliënt minimaal een officiële aangifte van diefstal of verlies van het ID bewijs kunnen overleggen. Het weer verkrijgen van een ID-bewijs kan onderdeel zijn van de ondersteuning die de Vraagwijzer/ het Wijkteam/ Centraal Onthaal en CO-Jongeren bieden. Indien de cliënt een vreemdeling is, komt hij slechts in aanmerking voor het verstrekken van een maatwerkvoorziening indien hij rechtmatig verblijft in de zin van artikel 8 onderdelen a t/m e en 1, van de Vreemdelingenwet 2000. Een vreemdeling komt niet in aanmerking voor een maatwerkvoorziening die bestaat uit opvang in de gevallen bedoeld in artikel 24 lid 2 van de Richtlijn 2004/38/EG.(= EU-burger die korter dan 1 jaar verblijf heeft en werkzoekende is in Nederland). De vreemdeling moet erop worden gewezen dat het beroep op ondersteuning mogelijk tot gevolg kan hebben dat zijn verblijfsrecht wordt beëindigd. Er geldt voor wat betreft het bieden van opvang aan een niet-rechthebbende vreemdeling echter een uitzondering, indien dat beroep op opvang wordt gedaan in verband met risico’s voor de veiligheid van betrokkene als gevolg van huiselijk geweld. 1.2 Gesprek met de cliënt In het gesprek met de cliënt en eventueel zijn vertegenwoordiger, bijvoorbeeld een mantelzorger, komen tenminste de volgende onderwerpen aan de orde: - Behoeften aan ondersteuning, persoonskenmerken en voorkeuren van de cliënt; - Mogelijkheden van “eigen kracht” en inzet en beroep op gebruikelijke hulp; - Mogelijkheden voor mantelzorg en beroep op sociaal netwerk; - Mogelijkheden algemene voorzieningen of maatschappelijk nuttige activiteiten; - Samenhang en onderling versterkende verbanden in ondersteuning; - Cliënt informeren dat zijn privacygegevens verwerkt en gedeeld gaan worden met derden voor zover dat voor de vraagverheldering en het leveren van de gevraagde ondersteuning noodzakelijk is. De informatie die de medewerker met bovenstaande vragen verkrijgt, legt hij vast in een gespreksverslag en het ondersteuningsplan dat samen met de cliënt wordt besproken. In het ondersteuningsplan wordt de persoonlijke situatie van de cliënt beschreven aan de hand van de onderwerpen die hierboven genoemd zijn. Verder staan in het ondersteuningsplan de afspraken die met de cliënt zijn gemaakt op het gebied van ondersteuning. Tenzij de cliënt daar uitdrukkelijk om vraagt hoeft in beginsel geen ondersteuningsplan opgesteld te worden als blijkt dat de cliënt gebruik kan maken van de algemene voorzieningen in de 0e en 1e lijns ondersteuning en er geen inzet van 2e lijns ondersteuning aan de orde is.
1
Een groot gedeelte van het onderzoek is beschreven in de beleidsregels. Voor een uitgebreide beschrijving hiervan wordt verwezen naar de beleidsregels.
5
1.3 Gebruikelijke zorg Indien er sprake is van een huishouden van meerdere personen, waarbinnen gezinsleden van 12 jaar en ouder aanwezig zijn, dient onderzocht te worden in hoeverre voor de gevraagde ondersteuning beroep kan worden gedaan op de gebruikelijke zorg die van leden van het huishouden mag worden verwacht gezinsleden en naar de grenzen van de gebruikelijke zorg binnen het systeem. Gebruikelijke zorg wordt in de wet als volgt gedefinieerd: “hulp die naar algemeen aanvaarde opvattingen in redelijkheid mag worden verwacht van de echtgenoot, ouders, inwonende kinderen of andere huisgenoten” Voor zover het gebruikelijk is dat partners, ouders, inwonende kinderen en/of andere huisgenoten elkaar bepaalde ondersteuning bieden, is een persoon niet zonder meer aangewezen op de ondersteuning vanuit de gemeente. Voor gebruikelijke zorg is geen indicatie mogelijk. Ondersteuning die de gebruikelijke zorg in omvang en intensiteit overstijgt, wordt als mantelzorg gezien. In onze samenleving wordt het normaal geacht dat de echtgenoot, ouders, inwonende kinderen of andere huisgenoten waar nodig en mogelijk hun verantwoordelijkheid nemen in het huishouden, zeker daar waar er sprake is van een huisgenoot met een beperkte zelfredzaamheid. Bij kinderen vanaf 12 jaar is daarbij het uitgangspunt dat zij taken in huis kunnen doen, passend bij hun leeftijd. Voor een 12-jarige is dat bijvoorbeeld de afwas doen. Uitgangspunt is dat degene die deze gebruikelijke ondersteuning zou moeten kunnen bieden zelf geen beperkingen heeft die daaraan in de weg staan. Bij gebruikelijke zorg wordt een onderscheid gemaakt in kortdurig en langdurig. Kortdurig: er is uitzicht op herstel. Het betreft hier in het algemeen een ondersteuningsperiode van maximaal drie maanden. Langdurig: het betreft chronische situaties, waarbij naar verwachting de ondersteuning langer dan drie maanden vereist zal zijn. Algemeen aanvaarde opvattingen: • In kortdurige gevallen moet alle dienstverlening door de gebruikelijke hulp worden geboden. • In langdurige gevallen is de ondersteuning waarvan kan worden gezegd dat deze op basis van algemeen aanvaarde opvattingen door de sociale netwerkomgeving (ouders, partners, volwassen inwonende kinderen en andere volwassen huisgenoten) aan de persoon moet worden geboden gebruikelijke hulp, voor zover zij daartoe ook redelijkerwijs in staat zijn 1.3.1 Afweging gebruikelijke en bovengebruikelijke zorg Bij gebruikelijke zorg wordt gekeken naar wat aan tijdsbesteding bij die activiteit bij een gezond persoon gebruikelijk is. Onder gebruikelijke zorg wordt onder meer verstaan de zorg die iedereen nodig heeft (een schoon huis, schone kleding, een verzorgd lichaam, maaltijden en dergelijke) maar ook de zorg die deze activiteiten in verband met gezondheidsproblemen vervangt. Denk hierbij aan stomaverzorging in plaats van toiletgang en het bieden van ondersteuning bij het doen van oefeningen. Van bovengebruikelijke zorg is sprake wanneer mensen elkaar bij ziekte of beperkingen langdurig bovenmatige zorg bieden . Voorbeeld: het is niet gebruikelijk dat een volwassene langdurig hulp nodig heeft bij de toiletgang. Hier is dus sprake van bovengebruikelijke zorg. 1.3.2 Algemene uitzonderingen op het bieden van gebruikelijke zorg door volwassen huisgenoten De volgende algemene uitzonderingen gelden voor de dienstverlening die onder de Wmo 2015 valt:
6
1. Voor zover een partner, ouder, volwassen kind en/of elke andere volwassen huisgenoot geobjectiveerde beperkingen heeft en/of kennis/vaardigheden mist om gebruikelijke hulp te verlenen en deze kennis/vaardigheden ook niet kunnen worden aangeleerd, wordt van hen geen bijdrage verwacht. 2. Voor zover een partner, ouder, volwassen kind en/of andere volwassen huisgenoot overbelast is of dreigt te raken, wordt van hem geen gebruikelijke hulp verwacht, totdat deze dreigende overbelasting is opgeheven. Hierbij geldt het volgende: a) Wanneer voor de partner, ouder, volwassen kind en/of andere volwassen huisgenoot eigen mogelijkheden en/of voorliggende voorzieningen zijn om de (dreigende) overbelasting op te heffen moeten deze eigen mogelijkheden en/of voorliggende voorzieningen hiertoe worden aangewend. Als er sprake is van (dreigende) overbelasting vanwege het zelf leveren van geïndiceerde ondersteuning in het kader van de Wmo 2015, moet men die overbelasting opheffen door deze ondersteuning door (andere) hulpverleners uit te laten voeren/in te kopen; b) Voor zover de (dreigende) overbelasting wordt veroorzaakt door maatschappelijke activiteiten buiten de gebruikelijke hulp, wel of niet in combinatie met een fulltime school- of werkweek, gaat het verlenen van gebruikelijke hulp voor op die maatschappelijke activiteiten. 1.4 Onduidelijke medische situatie Indien de medische situatie van de cliënt niet duidelijk is, dient er met voorafgaande toestemming van de cliënt nader advies opgevraagd te worden. Eerst moet worden geïnventariseerd bij de cliënt en/ of (eerder) betrokken instellingen of er reeds recent advies is uitgebracht. Waar nodig kan aanvullend advies worden gevraagd bij de verantwoordelijke hoofdbehandelaar. Het gaat conform de uitleg van het KNMG om ‘gegevens omtrent de gezondheid en de behandeling van de patiënt.’ Dit kan bijvoorbeeld medisch of psychologisch advies zijn. Niet iedereen kan en mag medische gegevens van de cliënt inzien en opvragen, dit kan alleen plaatsvinden tussen artsen en behandelaars als psychologen, psychotherapeuten en pedagogen. Er dient zorgvuldig mee omgegaan te worden. 2 1.5 Leveringsvorm van de maatwerkvoorziening Tijdens het onderzoek moet de cliënt worden voorgelicht dat op het moment dat hij in aanmerking komt voor een indicatie, hij ervoor kan kiezen om deze indicatie af te nemen in natura, een persoonsgebonden budget (pgb) of een combinatie van beide. - Zorg in natura Bij zorg in natura (zin) krijgt een zorgaanbieder de leveringsopdracht om de doelen en resultaten die beschreven zijn in het ondersteuningsplan te behalen. - Zorg in pgb Bij een pgb krijgt cliënt een budget toegekend op basis van een door hem ingediend zorg- en budgetplan. Daarmee kan hij zelf de zorg t inkopen om de resultaten uit het ondersteuningsplan te realiseren. De cliënt ontvangt het pgb niet zelf. Het pgb wordt beheerd door het Zorgkantoor dat uitbetaald aan de zorgaanbieder op basis van ingediende facturen. - Combinatie Zin en pgb Een derde optie is dat de cliënt kiest voor een combinatie van deze twee leveringsvormen. Hierbij kan er per resultaatgebied gekozen worden voor een leveringsvorm in Zin of pgb. De gemeente Rotterdam geeft er niettemin de voorkeur aan om voor alle resultaatgebieden één leveringsvorm te kiezen, zodat de integraliteit van het ondersteuningsarrangement het meest is geborgd.
2
Dit wordt verder uitgewerkt in het privacyprotocol
7
Tijdens het onderzoek naar vraagverheldering dient de cliënt over de mogelijke leveringsvormen geïnformeerd te worden en dient de cliënt daaruit een keuze te maken. In het geval de cliënt kiest voor zorg in natura moet tevens de keus gemaakt worden voor een zorgaanbieder. De twee leveringsvormen worden hieronder nader uitgewerkt. 1.5.1 Zorg in natura Integrale levering De integrale leveringsplicht betekent dat een (hoofd)aanbieder, al dan niet met gebruikmaking van onderaannemers, in staat zal moeten zijn om ondersteuning te leveren op alle resultaatgebieden die voor een cliënt van toepassing zijn. Op het moment dat een cliënt ervoor kiest om de zorg te ontvangen van een door de gemeente gecontracteerde zorgaanbieder, wordt aan deze leverancier een leveringsopdracht verstrekt om de resultaten uit het ondersteuningsplan te realiseren. Er is een onderverdeling naar cliëntgroepen gemaakt waarvoor verschillende zorgaanbieders zijn gecontracteerd. Dit om ervoor te zorgen dat de zorgaanbieder over voldoende kennis beschikt en dat diens voorzieningen zijn afgestemd op de desbetreffende cliëntgroep. Tijdens de bespreking met de cliënt inzake de vraagverheldering wordt bepaald welke cliëntgroep op hem van toepassing is en aangegeven welke zorgaanbieders voor bediening van deze cliëntgroep gecontracteerd zijn. Keuzevrijheid De cliënt kan in beginsel kiezen door welke zorgaanbieder hij ondersteund wil worden. Er zijn per wijk verschillende zorgaanbieders gecontracteerd en er zijn per gebied preferente zorgaanbieders(zie hieronder Gebiedsgericht werken en preferente zorgaanbieders). Daardoor is er keuze mogelijk uit zorgaanbieders. De cliëntgroep is echter bepalend voor het keuzeaanbod aan zorgaanbieders. De cliënt kan kiezen voor zorgaanbieders die ondersteuning bieden in het gebied waar hij woont én die gecontracteerd zijn voor de cliëntgroep waar hij is ingedeeld. De cliënt kan kiezen uit de aanbieders die preferent en niet preferent zijn voor zijn wijk/gebied. Hij kan echter niet kiezen voor een aanbieder die zelf heeft aangegeven niet te zullen leveren in een bepaald gebied. Mocht die aanbieder alsnog daartoe bereid zijn, dan kan dat alleen via een maatwerkvoorziening in de vorm van pgb. In samenwerking met alle zorgaanbieders is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld dat gebruikt kan worden door de medewerker tijdens het gesprek met de cliënt. Ook zal informatie over de zorgaanbieders voor cliënten beschikbaar worden gemaakt via bijvoorbeeld de website. De keuzevrijheid geldt in mindere mate voor de cliëntgroepen GGZ MO intramuraal en GGZ MO extramuraal. De bijzondere aard van deze doelgroep, de vereiste specifieke kennis bij de zorgaanbieder en het beperkte aantal van de voor deze doelgroep beschikbare voorzieningen, maakt dat de cliënt soms niet of slechts uit een beperkt aantal zorgaanbieders kan kiezen. Ook de cliënten met Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH) (die vallen binnen de cliëntgroep Lichamelijk Beperkten) en cliënten uit de cliëntgroep Zintuiglijk Beperkten, zijn bijzondere cliëntgroepen waar slechts een beperkt aantal zorgaanbieders ondersteuning aan kan leveren. Voor al deze groepen geldt dat zij hun voorkeur kunnen aangeven voor een aanbieder, en daarmee wordt zoveel mogelijk rekening gehouden, maar de gemeente bepaalt uiteindelijk welke aanbieder de leveringsopdracht krijgt. Gebiedsgericht werken en preferente zorgaanbieders Aan de cliënt dient tijdens het onderzoek uitgelegd te worden dat er per gebied preferente zorgaanbieders zijn. Een preferente zorgaanbieder: § Ontwikkelt en benut in samenwerking met het wijkteam de algemene voorzieningen in het gebied; § Werkt zoveel als mogelijk met vaste medewerkers in het gebied waardoor voor cliënten, wijkteam en het wijknetwerk herkenbare aanspreekpunten ontstaan; e § Opereert in het gebied in samenwerking met de 1 en andere 2e lijns organisaties;
8
§
Participeert, indien aanwezig, in het samenwerkingsverband en/of in het ontwikkeltraject van het samenwerkingsverband van het gebied. Dit samenwerkingsverband wordt ook wel wijknetwerk genoemd.
1.5.2 Persoonsgebonden budget Als een cliënt in aanmerking wil komen voor een pgb, dient hij gewezen te worden op de voorwaarden om hiervoor in aanmerking te komen, alsmede de rechten en plichten die hieraan zijn verbonden. De cliënt mag zich bij het aanvragen en besteden van een pgb laten vertegenwoordigen door iemand uit zijn sociale netwerk. Ook kan hij gewezen worden op organisaties als Per Saldo en de Sociale Verzekeringsbank voor verdere informatie en hulp daarbij. Van de cliënt of diens vertegenwoordiger wordt verwacht dat deze de aan het pgb verbonden taken op een verantwoorde wijze kan uitvoeren. Hierbij kan gedacht worden aan het kiezen van een zorgverlener die de juiste ondersteuning kan bieden, het aangaan van een zorgcontract, het in de praktijk aansturen van de zorgverlener en het bijhouden van de benodigde administratie. Trekkingsrecht Het pgb wordt vanaf 1 januari 2015 niet meer direct op rekening van de cliënt gestort. De cliënt kan uitsluitend over het pgb beschikken op grond van trekkingsrecht. Het budget wordt beschikbaar gesteld via de Sociale Verzekeringsbank (SVB) dat uitbetaald op basis van ingediende facturen. Om de cliënt onder te kunnen brengen bij de SVB, dient hij een zorg- en budgetplan in te dienen bij de gemeente en afgesloten zorgcontract(en) in te sturen naar de SVB. De cliënt kan daarna facturen/declaraties indienen bij de SVB. De SVB controleert deze. Indien de factuur/declaratie door de SVB akkoord is bevonden, wordt deze uitbetaald aan de zorgaanbieder. Aan het begin van het jaar dat volgt op het jaar waarin de ondersteuning is geleverd stuurt de SVB een ‘jaarafrekening’ naar de cliënt waar in staat vermeld aan wie er zorg uitnaam van de cliënt is uitbetaald. Nadat de cliënt dit heeft geaccordeerd wordt het definitief bestede budget vastgesteld. Hiervan gaat ook een melding naar het CAK om een eventuele herberekening te maken over de betaalde eigen bijdrage3. Bij de afweging van een pgb zal, bij zwaardere ondersteuningsvormen, zoals bijvoorbeeld de maatschappelijke opvang en beschermde woonvormen, streng gekeken worden naar: - de regiemogelijkheden van de cliënt, al dan niet met hulp van zijn vertegenwoordiger of iemand uit zijn familie of netwerk; - de aansluiting van de beoogde ondersteuning die wordt ingekocht met het pgb op de benodigde kwaliteit en te behalen resultaten. In situaties waarin deze afweging op één of beide punten negatief is, leidt dit tot afwijzing van een pgb en verlening van ondersteuning in natura. In beginsel wordt aan de cliëntgroep GGZ intramuraal en GGZ extramuraal geen maatwerkvoorziening in de vorm van pgb verstrekt maar uitsluitend in de vorm van natura. 1.5.3 Combinatie zorg in natura en persoonsgebonden budget Cliënten hebben ook de mogelijkheid om per resultaatgebied een maatwerkvoorziening te ontvangen in de vorm van zorg in natura of in de vorm van een pgb . Hiervoor gelden dan dezelfde voorwaarden zoals beschreven in paragraaf 1.5.1 en 1.5.2. Het combineren van beide leveringsvormen heeft niet de voorkeur van de gemeente, omdat de integraliteit van de ondersteuning dan minder geborgd is. Wanneer de klant kiest toch kiest voor een deel van de indicatie in pgb en een deel in Zin, zal de duur van indicatie bij beide leveringsvormen gelijk zijn. Een getrapte indicatie kan bij één of bij beide leveringsvormen worden toegepast. 1.5.4 Wisseling zorgaanbieder binnen de termijn van de indicatie Het is mogelijk dat een cliënt gedurende de looptijd van de indicatie wisselt van zorgaanbieder. Gezien de resultaten die aan het eind van de indicatieduur behaald moeten zijn, heeft het de voorkeur van de gemeente dat de cliënt gedurende de indicatieperiode zo 3
De Eigen bijdrage wordt berekend over het uitgekeerd recht.
9
min mogelijk wisselt van zorgaanbieder. Mochten er dringende redenen zijn waarom de cliënt wil wisselen van zorgaanbieder dan zal alvorens daarmee wordt ingestemd een zorgvuldige belangenafweging moeten worden gemaakt. De wisseling kan gevolg hebben voor de lopende indicatie. Wanneer de zorgaanbieder aangeeft binnen de indicatieperiode te willen stoppen met de ondersteuning, gelden de hiervoor in het raamcontract uitgewerkte procedures. 1.6 Bronnenonderzoek Ter voorbereiding van het gesprek met de cliënt en/of diens mantelzorger en bij de uitwerking van het ondersteuningsplan zal ook een bronnenonderzoek plaatsvinden. Wanneer bijvoorbeeld het resultaatgebied dagbesteding aan de orde is, is het zinvol om meer te weten te komen over het opleidings- en arbeidsverleden. De cliënt kan zijn CV overleggen, maar intern of bij zorgaanbieders waar de cliënt eerder in traject is geweest, is meer informatie bekend over de leer- en belastbaarheid van de cliënt. Net zoals bij het in kaart brengen van de medische situatie (zie paragraaf 1.4) kan hiervoor contact opgenomen worden met de eerdere zorgaanbieder van de cliënt. Binnen de privacyrichtlijnen kunnen diverse (cliëntvolg)systemen geraadpleegd worden. Ook zal via de Cityportal informatie beschikbaar zijn over een eventuele WLZ-indicatie. 1.7 Voorliggende voorzieningen De Zorgverzekeringswet en de W et Langdurige Zorg zijn voorzieningen die ingezet moeten worden waar dat mogelijk is. De ondersteuning die vanuit deze wetten mogelijk is, respectievelijk medische behandelingen en lijfgebonden ondersteuning (ZVW) en structurele 24-uurszorg (WLZ) kan aangevuld worden met ondersteuning vanuit de Wmo. Zoals gezegd is er een portal waarop informatie beschikbaar zal zijn over de aanwezigheid van een WLZindicatie.
10
Hoofdstuk 2 Vastleggen van het onderzoek De informatie die verkregen is in het gesprek met de cliënt, maar ook in gesprek met eventuele derden, komt zoals gezegd in een ondersteuningsplan, zie paragraaf 1.2. In bijlage 1 is hiervoor een format opgenomen. De verkregen informatie wordt daarnaast verwerkt in de volgende onderdelen: 2.1 Zelfredzaamheidsmatrix De medewerker dient een zelfredzaamheidsmatrix (ZRM) in te vullen. Het kan zijn dat deze al ingevuld is voordat de cliënt doorverwezen is. Als er al een ingevulde ZRM aanwezig is, dient er per cliënt beoordeeld te worden of het meerwaarde heeft om deze opnieuw af te nemen of dat er gebruikt gemaakt kan worden van de ingevulde ZRM. Dit is onder andere afhankelijk van hoe lang het geleden is dat deze is afgenomen en of er in de tussentijd veranderingen plaats hebben gevonden in de situatie van de cliënt. Gebruikelijk is dat er uitgegaan wordt van de situatie en status van de cliënt op het moment. ‘Oude’ informatie (meer dan 30 dagen voor de beoordeling) over de cliënt kan over het algemeen buiten beschouwing worden gelaten bij de beoordeling van de huidige zelfredzaamheid. De ZRM meet de zelfredzaamheid bij een cliënt op 11 leefdomeinen en met de ZRM scores kan de medewerker indien nodig selecteren op welke leefdomeinen het noodzakelijk is om ondersteuning te verlenen. De ZRM wordt meegenomen in het ondersteuningsplan. In bijlage 2 staat de ZRM en een toelichting daarop. Wanneer een cliënt vanuit een intramurale setting terugstroomt naar zelfstandig wonen met begeleiding vraagt het inzicht om te bepalen hoe de cliënt functioneert in een situatie zonder de structuur en ondersteuning van de intramurale voorziening. Bij het invullen van de ZRM vindt dan indien nodig overleg plaats met de laatste zorgaanbieder. 2.2 Cliëntgroepen Om te zorgen dat cliënten de ondersteuning krijgen die ze nodig hebben, als het gaat om 2e lijns maatwerkvoorzieningen, is binnen de inkoop van de ondersteuningarrangementen gekozen om onderscheid te maken in zes cliëntgroepen. Het is een hulpmiddel om te komen tot de juiste zorg. Soms zal het lastig zijn om vast te stellen in welke cliëntgroep de cliënt valt doordat er sprake is van meerdere problemen. In die gevallen kan gekozen worden voor de meest passende groep c.q. de meest passende ondersteuning. De verschillende cliëntgroepen zijn: 1. Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening 2. Lichamelijk beperkten (waaronder Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH)) 3. Verstandelijk beperkten (VB) 4. GGZ en Maatschappelijke Opvang extramuraal 5. GGZ en Maatschappelijke Opvang intramuraal 6. Zintuiglijk beperkten (ZB) Afhankelijk van zijn belemmeringen wordt de cliënt in een van de categorieën geplaatst. Bij meerdere beperkingen bepaalt de medewerker in overleg met de cliënt welke cliëntgroep het meest geëigend is. De gemeente heeft daarbij de doorslaggevende stem. Met name voor exgedetineerden en slachtoffers van huiselijk geweld ligt het voor de hand om hen te plaatsen in de cliëntgroepen 4 en 5, maar het kan zijn dat ze qua ondersteuning meer gebaat zijn met een zorgaanbieder gespecialiseerd in verstandelijke beperkingen. Vraagverheldering biedt in dat geval uitkomst. Cliëntgroepen 2, 4 en 5 kennen een aantal bijzondere doelgroepen: Cliënten met NAH, dak- en thuisloze jongeren en dak- en thuisloze gezinnen. Ook deze subgroepen worden hieronder nader uitgewerkt.
11
2.2.1 Bepaling cliëntgroep 1. De cliëntgroep mensen met een psychogeriatrische en/of somatische aandoening, die toegeleid moeten worden naar zorgaanbieders die het bestek Ouderen gegund hebben gekregen. Onder deze doelgroep vallen cliënten die door verminderde lichamelijke vitaliteit (minder mobiel, slecht horen en/of zien), door een lichamelijke ziekte of cognitieve beperkingen (vergeetachtigheid, oriëntatieproblemen, verwardheid) minder zelfredzaam zijn en extra hulp nodig hebben. Leeftijd is dus niet bepalend om bij deze cliëntgroep ingedeeld te kunnen worden. 2. De cliëntgroep lichamelijk beperkten Cliënten die vanwege blijvende lichamelijke beperkingen minder zelfredzaam zijn vallen onder deze groep. Daarbij gaat het om mensen die aangeboren beperkingen hebben, maar ook om mensen die beperkingen hebben als gevolg van een ziekte of een trauma. Om tot deze cliëntgroep te behoren, moet de beperking structureel zijn. Dit houdt in dat er geen functionele verbetering van de situatie mogelijk is; dit moet worden vastgesteld door een behandelend arts. Op deze manier verschilt het dus van de bij cliëntgroep 1 genoemde somatische aandoening. 3. De cliëntgroep verstandelijk beperkten Cliënten die voor hun 18e levensjaar opvallend minder scoren op cognitief en intellectueel gebied (school, lezen en schrijven) en kampen met problemen op het gebied van sociale (zelf)redzaamheid vallen in deze categorie. Het gaat om cliënten die zich door hun mindere ontwikkeling sociaal niet goed kunnen redden waarbij er vaak sprake is van leerproblemen en soms ook ernstige gedragsproblemen. Wanneer in uitzonderingsgevallen onduidelijk is hoe de aard en ernst van het psychiatrisch beeld zich tot de verstandelijke handicap verhoudt, kan eerst nader onderzoek nodig zijn alvorens de cliëntgroep vastgesteld kan worden. De cliënt of zijn vertegenwoordiger is verantwoordelijk voor het aanleveren van de relevante gegevens. Als iemand een verstandelijke beperking heeft maar niemand heeft om zich te vertegenwoordigen dan is er een groot risico dat de relevante gegevens niet (tijdig) geleverd worden. W anneer dit aan de orde is, dient het wijkteam te organiseren dat onafhankelijke cliënt ondersteuning (conform hetgeen is vastgelegd in de Wmo) kan worden ingezet. 4. De cliëntgroep GGZ en Maatschappelijke Opvang extramuraal Er is bij deze doelgroep vaak sprake van psychiatrische ziektebeelden/aandoeningen die ook wel psychische stoornissen worden genoemd, omdat een of meer symptomen van de stoornis veroorzaakt worden door in de psyche gelegen factoren. De psychische stoornissen veroorzaken beperkingen en belemmeringen in het functioneren waardoor vaak problemen rond de zelfredzaamheid ontstaan. Voorbeelden van psychiatrische ziektebeelden zijn psychose, schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen. Deze kunnen weer leiden tot psychische stoornissen, zoals depressie. Voor de MO / OGGZ4 doelgroep geldt de volgende definitie: ”Mensen, met (O)GGZ problematiek en problemen op meerdere levensgebieden (waarvoor geen voorliggende voorzieningen beschikbaar zijn) en die (nog) niet in staat zijn zich op eigen kracht te handhaven in de samenleving; daarnaast vaak de afwezigheid van een adequate hulpvraag.” De volgende kenmerken zijn van toepassing op deze doelgroep: · Dak- en of thuisloos of mensen op de drempel van dakloosheid; · Waarbij sprake is van psychische stoornissen (waaronder verslavingsproblemen), of ernstige psychosociale problemen; 4
MO= Maatschappelijke Opvang; (O)GGZ= (Openbare) Geestelijke Gezondheidszorg
12
· · · ·
En waar tegelijkertijd aanwezigheid van meerdere problemen op andere leefgebieden speelt; Die onvoldoende in staat zijn om in de eigen bestaansvoorwaarden te voorzien (huisvesting, inkomen, sociale contacten, zelfverzorging, etc.); Die onvoldoende in staat zijn hun problemen op te lossen; Die onvoldoende in staat zijn hun hulpvraag/hulpvragen te formuleren.
Voor de cliëntgroep GGZ extramuraal geldt dat ze nog zelfstandig wonend (extramuraal dus) ondersteund kunnen worden. Bij cliënten met psychiatrische problemen moet men zich er overigens van bewust zijn dat aan de basis daarvan een verstandelijke handicap kan liggen (onderliggende grondslag). Ook een somatische aandoening kan leiden tot een (hier niet nader omschreven) psychiatrisch beeld, bijvoorbeeld aandoeningen van de schildklier of een delirium door een infectieziekte. Bij indicatiestelling dient dit bekend te zijn (mogelijk nader onderzoek bij huisarts of specialistische zorgverlener aanvragen). Men dient zich er van bewust te zijn dat niet alle psychiatrische problemen van structurele aard zijn. 5. De cliëntgroep GGZ en Maatschappelijke Opvang intramuraal Het gaat hier om vrijwel dezelfde doelgroep als bij cliëntgroep 4 (GGZ extramuraal) met dien verstande dat de zelfredzaamheid zodanig beperkt is dat de cliënt niet meer zelfstandig wonend ondersteund kan worden. Verblijf wordt geïndiceerd als de ondersteuning voor de cliënt noodzakelijkerwijs samen gaat met een beschermde woonomgeving en/of een therapeutisch leefklimaat en/of permanent toezicht. Een beschermde woonomgeving is een veilige en afgeschermde woon- en leefomgeving voor cliënten die door hun beperkingen niet in staat zijn zelfstandig te leven en/of een mogelijk gevaar voor zichzelf of anderen vormen. Als de cliënt gevaar oplevert voor zichzelf of de omgeving kan hij met een BOPZ maatregel gedwongen worden opgenomen. In een therapeutisch leefklimaat zijn therapie- en zorgfuncties aanwezig in de vorm van: · specifieke voorzieningen (oefenruimtes, behandelkamers) omdat er vaak, intensief of specifiek zorg geleverd moet worden; · een specifiek woon- en leefklimaat; · een structurerende omgeving. Permanent toezicht kan per cliënt verschillend worden ingezet. Het toezicht kan gericht zijn op het bieden van fysieke zorg (valgevaar of complicaties bij ziekte), het leveren van zorg op ongeregelde tijden omdat de cliënt niet zelf hulp kan vragen of om het ingrijpen bij gedragsproblemen (therapeutisch of preventief). 6. De cliëntgroep Zintuiglijk beperkten Onder de doelgroep Zintuiglijk beperkten vallen cliënten die een visuele of auditiefcommunicatieve handicap of een (zeer) ernstig spraak-/taalprobleem (of -stoornis) hebben. Het gaat hier om sensorische functies en pijn: zien, horen, smaak, reuk en tast, en om stem en spraak. Cliënten ervaren ernstige beperkingen in hun zelfredzaamheid. Cliënten die in deze doelgroep vallen, hebben specialistische ondersteuning nodig. Indien een cliënt visueel beperkt is, maar geen specialistische ondersteuning nodig heeft, dan valt die cliënt onder de doelgroep 2 (Lichamelijk beperkten). Bijzondere doelgroep binnen cliëntgroep 2: Cliënten met Niet aangeboren hersenletsel (NAH) Onder niet-aangeboren hersenletsel (NAH) wordt verstaan: hersenletsel door welke oorzaak dan ook, anders dan door de geboorte ontstaan, dat leidt tot een onomkeerbare breuk in de levenslijn en tot het aangewezen zijn op de hulpverlening. NAH is geen diagnose, maar een verzamelnaam voor een groep van aandoeningen.
13
Bij deze bijzondere doelgroep gaat het om NAH in de chronische fase: dat is de fase waarin duidelijk is welke stoornissen en beperkingen blijvend zijn. Deze stoornissen en beperkingen vertonen een wisselende mate van ernst en zijn van mentale (cognitieve/psychische) en/of fysieke aard. Bijzondere doelgroepen binnen cliëntgroepen 4 en 5: Dak- en thuisloze jongeren Het gaat hier om jongeren van 18 tot 23 jaar met regiobinding met Rotterdam, die de thuissituatie hebben verlaten of waar dat binnenkort waarschijnlijk gebeurt als gevolg van een problematische thuissituatie. De redenen daarvoor kunnen verschillen. Sommige jongeren zijn daadwerkelijk zwervend en overnachten op straat (dakloos), andere jongeren overnachten her en der maar hebben geen eigen thuis (thuisloos). Het gaat daarnaast om jongeren die onvoldoende zelfredzaam zijn om zich te handhaven in de samenleving en die niet in staat zijn hun situatie te verbeteren. Behalve op het leefgebied ‘huisvesting’ hebben deze jongeren vaak problemen op diverse andere leefgebieden, zoals financiën, dagbesteding, geestelijke gezondheid of maatschappelijke participatie. Om vooruitgang te bereiken op deze leefgebieden is, naast onderdak, begeleiding nodig. Regiobinding betekent dat de jongere of zijn/haar ouders in de laatste 3 jaar, tenminste 2 jaar in de gemeente Rotterdam of een regiogemeente stond ingeschreven, of in de afgelopen 2 jaar bij één van de Rotterdamse jongerenopvang-instellingen in begeleiding is geweest. Dak- en thuisloze gezinnen Dit is aan de orde in geval van huiselijk geweld: geweld dat door iemand uit de huiselijke kring van het slachtoffer is gepleegd. Met “huiselijke kring” worden (ex-)partners, familieleden en huisvrienden bedoeld. Het woord huiselijk verwijst niet naar de plaats van het delict (het kan zowel binnenshuis als buitenshuis plaatsvinden) maar naar de relatie tussen pleger en slachtoffer. Bij huiselijk geweld kan het gaan om lichamelijk, psychisch of seksueel geweld. Het kan de vorm aannemen van (ex-)partnergeweld, kindermishandeling, verwaarlozing van ouderen of geweld tegen ouders. De volgende kenmerken zijn van toepassing op de doelgroep huiselijk geweld waar de gemeente zich op richt: · waarbij sprake is van ernstige psychosociale problemen of; psychische stoornissen en waar tegelijkertijd aanwezigheid van meerdere problemen op andere leefgebieden speelt; · die onvoldoende in staat zijn om in de eigen bestaansvoorwaarden te voorzien (huisvesting, inkomen, sociale contacten, zelfverzorging, etc.); · gebrek aan mogelijkheden hebben om de problemen zelfstandig op te lossen; In sommige gevallen is het mogelijk dat deze doelgroep zelfstandig wonend is en ambulant ondersteund kan worden. In andere gevallen is een intramurale setting noodzakelijk. Er is altijd sprake van een veiligheidsaspect. Overzicht slachtoffers huiselijk geweld (verbijzondering): o partnergeweld o seksueel geweld o huwelijksdwang o vrouwelijke genitale verminking o achterlating in herkomstland o ouderenmishandeling o eergerelateerd geweld o extreme stalking o mannenopvang
14
Meer informatie over clientgroepen is te vinden in de brochure van het Transitie Bureau Wmo (mei 2014): Clientgroepen extramurale AWBZ-begeleiding en de mogelijkheden van de vernieuwing in de Wmo. 2.2.2 Verandering van de situatie Als blijkt dat er sprake is van een langdurige verandering in de situatie van de cliënt, dient er een onderzoek gedaan te worden door de indicatiesteller. Als blijkt dat de cliënt door deze verandering ondersteuning nodig heeft die beter geboden kan worden door een zorgaanbieder van een andere cliëntgroep, dient een nieuwe indicatie te worden afgegeven. Dit is ook het geval op het moment dat er blijkt dat er meer, minder of andere professionele zorg noodzakelijk is (verandering van intensiteitstrede of verandering van resultaatgebieden). Als blijkt dat de cliënt geen beperkingen meer heeft waarvoor 2e lijnsondersteuning nodig is, vervalt de aanspraak op zorg in het kader van de Wmo. Het kan zijn dat een cliënt aangeeft dat hij onvoldoende ondersteuning heeft. Er moet dan opnieuw onderzoek gedaan worden of sprake is van een gewijzigde situatie en of er een nieuwe indicatie afgegeven dient te worden. Dit onderzoek kan verschillende conclusies hebben: - Er is geen verandering van de situatie, dit dient beschreven te worden in het gespreksverslag. Cliënt wordt verwezen naar de zorgleverancier. Zij moeten de gestelde resultaten bereiken en hiervoor voldoende zorg leveren. - Er is wel een verandering van de situatie, de cliënt hoort in een andere cliëntgroep of er dient een ander arrangement geleverd te worden (dit kan een lichter of een zwaarder arrangement zijn). Hiervoor dient een nieuw gespreksverslag en ondersteuningsplan opgesteld te worden. - Er is wel een verandering van de situatie, maar er is geen sprake van een nieuwe indicatie omdat de afgegeven indicatie nog voldoet. Dit dient beschreven te worden in het gespreksverslag en het ondersteuningsplan. Cliënt wordt verwezen naar de zorgleverancier. Zij moeten de gestelde resultaten bereiken en hiervoor voldoende zorg leveren. 2.2.3 Tijdelijke cliëntgroep Het is mogelijk dat nader onderzoek gedaan moet worden naar de situatie van cliënt (bijvoorbeeld medisch of psychologisch advies) maar ondertussen wel professionele hulp noodzakelijk is. Dan wordt er een integraal ondersteuningsarrangement afgegeven op grond van de situatie zoals die dan bekend is. Dit zal altijd een tijdelijk arrangement zijn. Het is mogelijk dat, naar aanleiding van het nadere onderzoek, de cliënt in een andere cliëntgroep komt. 2.3 Ondersteuningsarrangement Een ondersteuningsarrangement (ook wel arrangement genoemd) bestaat uit één tot zeven resultaatgebieden (zie ook 2.3.1). Bij elke cliëntgroep kan een combinatie worden gemaakt van alle resultaatgebieden. Uitzondering is het resultaatgebied huisvesting, dat alleen geïndiceerd kan worden bij de cliëntgroep 5, GGZ intramuraal. Per resultaatgebied is een onderverdeling in treden gemaakt. Hierbij geldt dat: · De zwaarte van het arrangement wordt bepaald door de te compenseren ondersteuningsbehoefte van de cliënt op de verschillende resultaatgebieden (de omvang van de benodigde ondersteuning) en de benodigde deskundigheid. · Het arrangement wordt bepaald door een combinatie van resultaatgebieden en intensiteiten van de te leveren ondersteuning. · Dit leidt tot een integrale leveringsopdracht met daaraan gekoppeld een persoonsvolgende bekostiging. Een arrangement is in feite een budget waarmee een bepaald, vastgelegd resultaat of vastgelegde resultaten bereikt moet worden.
15
2.3.1 Resultaatgebieden De resultaatgebieden waarvoor een indicatie afgegeven kan worden zijn: 1. Sociaal en persoonlijk functioneren cliënt 2. Ondersteuning en regie bij het voeren van een huishouden 3. Financiën 4. Dagbesteding 5. Ondersteuning bij zelfzorg en gezondheid 6. Huisvesting 7. Mantelzorgondersteuning zodat de cliënt langer thuis kan wonen In een onderzoek wordt bepaald voor welke resultaatgebieden er professionele ondersteuning noodzakelijk is. Het arrangement wordt opgebouwd vanuit de verschillende resultaten, waarbij per resultaatgebied verschillende intensiteitstreden bestaan, zodat goed kan worden aangesloten bij de ondersteuningsbehoefte van de cliënt. De intensiteitstreden staan weergegeven in onderstaande tabel. De indicatiesteller bepaalt in overleg met de cliënt de resultaatgebieden en de intensiteit die behaald moet worden. De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het bereiken van dit resultaat. In de leveringsopdracht aan de zorgaanbieder wordt een omschrijving van de te behalen resultaten per resultaatgebied meegegeven In de onderstaande tabel wordt ook per resultaatgebied aangegeven of er voor bepaalde cliëntgroepen uitzonderingen zijn in de intensiteitstreden. Indien er geen opmerking bij staat, dan zijn de intensiteitstreden voor iedere cliëntgroep gelijk. Na de tabel wordt elk resultaatgebied en de intensiteitstreden beschreven. Resultaatgebieden
Onderverdeling treden
1. Sociaal en persoonlijk functioneren
- Beperkt - Beperkt/midden - Midden - Midden/intensief - Intensief
2. Ondersteuning en regie bij het voeren van een huishouden
7 budgettreden Dit resultaatgebied is niet van toepassing bij cliëntgroep GGZ/MO intramuraal
3. Financiën
- Beperkt - Midden - Tijdelijk intensief
4. Dagbesteding
- Beperkt - Midden - Intensief/volledig Trede intensief sociale dagbesteding en de soorten gedeeltelijke en arbeidsmatige dagbesteding zijn niet van toepassing bij cliëntgroep Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening. Toewerken naar een arbeidsmatige setting ligt bij deze groep niet voor de hand. Uitzonderingen zijn mogelijk, zie paragraaf 2.3.3 Tarieven voor vervoer verschillen per cliëntgroep
16
Resultaatgebieden
Onderverdeling treden
5. Ondersteuning bij zelfzorg en gezondheid
- Beperkt - Midden - Intensief Dit resultaatgebied is niet van toepassing bij cliëntgroepen Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening en Lichamelijk Beperkten. Voor deze groepen is via de Zorgverzekeringswet lijfgebonden ondersteuning mogelijk.
6. Huisvesting
- Tijdelijk licht - Begeleid wonen - Beschermd wonen Dit resultaatgebied is alléén van toepassing voor de cliëntgroep GGZ MO intramuraal
7. Mantelzorgondersteuning zodat de cliënt langer thuis kan wonen.
- Beperkt - Midden - Intensief Dit resultaatgebied is niet van toepassing bij de cliëntgroep GGZ MO intramuraal
Hieronder staan de 7 resultaatgebieden verder uitgewerkt. Daarnaast staan in bijlage 3 nog subdoelstellingen per resultaatgebieden benoemd . Deze subdoelstellingen kunnen een hulpmiddel zijn bij het bepalen van het resultaatgebied en de intensiteitstrede binnen het resultaatgebied.
2.3.2 Beschrijving van de resultaatgebieden 1. Sociaal en persoonlijk functioneren Beperkt Deze cliënten wonen zelfstandig en redden zich, maar hebben daarbij wel een steuntje in de rug nodig. Het gaat daarbij vooral om ondersteuning in de zin van: “Doe je dit?”, “Heb je daaraan gedacht?”, Hoe is het met…?” De begeleider loopt op alle fronten met de cliënt mee. Ondersteuning op de onderste trede van dit resultaatgebied is vaak enkelvoudig (gericht op structuur/regievoering óf praktische vaardigheden) en vindt hooguit één keer per week plaats. Beperkt/midden De cliënten hebben een onderhoudsdosis aan ondersteuning nodig om zelfstandigheid te vergroten en/of te behouden. De aard en inhoud van de ondersteuning is overeenkomstig de beperkte trede, maar de inschatting is dat een frequentere en/of intensievere ondersteuning nodig is. Midden De cliënten hebben een stevig steuntje in de rug nodig om zelfstandig te kunnen wonen. Ze hebben hun leven net iets minder goed op de rails dan de cliënten die met beperkte ondersteuning op dit resultaatgebied toekunnen en zijn iets minder zelfstandig. De vorm/inhoud van ondersteuning is in hoofdlijnen hetzelfde als de ondersteuning bij de lichte trede. Voor de doelgroep Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening ligt het accent niet op het steuntje in de rug voor de cliënt, maar op het controlemoment van de cliënt en de mantelzorgondersteuning voor zijn mantelzorger. Ondersteuning op de middelste trede van dit resultaatgebied is vaak enkelvoudig (gericht op structuur/regievoering óf praktische vaardigheden) en vindt circa twee of drie keer per week plaats.
17
Midden/intensief De cliënten die midden/intensieve begeleiding nodig hebben om (sociale) vaardigheden onder de knie te krijgen en ruimte hebben om zich zelf daarbij te ontwikkelen, worden in deze trede ondersteund. In het kader van de ontwikkeling van de cliënt kan het nodig zijn dat de begeleiding taken overneemt en de cliënt hierbij coacht en begeleidt in het op termijn voorkomen daarvan. De ondersteuning vindt plaats op twee of drie momenten in de week, met een wisselende intensiteit. Intensief Voor de cliënten die zowel op het gebied van structuur/regievoering als op het gebied van praktische vaardigheden/handelingen ondersteuning nodig hebben, is ondersteuning uit de trede ‘intensief’ essentieel. Het wezenlijk overnemen van taken kan hierbij aan de orde zijn. Wanneer de intensieve trede aan de orde is, spreekt men ook niet meer over wekelijkse ondersteuning. Dagelijkse ondersteuning is hierbij eerder geschikt. Deze dagelijkse ondersteuning kan verdeeld zijn over ‘eventjes-momenten’. 2. Ondersteuning en regie bij het voeren van een huishouden Bij de ondersteuning en regie bij het voeren van het huishouden zijn er 7 treden. Inschaling vindt plaats op basis van: · de samenstelling van het huishouden; · de werkzaamheden waar ondersteuning voor nodig is; · het type hulp dat ingezet moet worden (eenvoudig - complex); · of er mogelijkheden zijn tot andere oplossingsmogelijkheden te komen (zelfredzaamheid). Onderstaand worden deze criteria nader toegelicht. Inschaling naar een trede gebeurt op basis van de persoonlijke situatie van de cliënt. Er wordt gekeken hoe de cliënt scoort op genoemde criteria waarna op basis van het totaalbeeld een passende trede wordt bepaald. Samenstelling huishouden Voor een alleenstaande is in het algemeen een lager niveau aan ondersteuning nodig dan bijvoorbeeld een meerpersoonshuishouden met kinderen. Ook de leeftijd van de kinderen is, in combinatie met de werkzaamheden waar ondersteuning voor nodig is, relevant (boven/onder 12 jaar, bij zorg voor kinderen gelden afwijkende leeftijdsgrenzen). De grootte van het gezin is dus van invloed op de hoogte van de intensiteitstrede. Het is niet mogelijk dat meerdere personen in hetzelfde huishouden een indicatie voor resultaatgebied 2 ondersteuning en regie bij huishouden kunnen krijgen. Werkzaamheden waar ondersteuning voor nodig is Huishoudelijke verzorging kan de volgende werkzaamheden omvatten: · het schoonhouden van het huis · het wassen en/of strijken van kleding (inclusief opbergen) · het doen van boodschappen (inclusief opbergen) · het bereiden van een broodmaaltijd · het bereiden van een warme maaltijd · zorg voor kinderen Uitgangspunt is dat voor hoe meer werkzaamheden ondersteuning nodig is, hoe hoger de trede waarop cliënt in beginsel wordt ingeschaald. Eenvoudige of complexe ondersteuning Uitgangspunt is de inzet van eenvoudige ondersteuning. Bij een deel van de cliënten is vanwege hun situatie dan wel in de aard van hun persoonlijkheid gelegen factoren complexe ondersteuning nodig. Dit is bijvoorbeeld het geval als de hulp kennis moet hebben van psychiatrische problematiek of als de cliënt de hulp in de weg loopt waardoor de hulp continue onderbroken wordt in de werkzaamheden. Cliënten die complexe ondersteuning nodig hebben worden op een hogere trede ingeschaald dan cliënten in een vergelijkbare situatie die
18
eenvoudige hulp behoeven. Trede 1 kan bijvoorbeeld alleen geïndiceerd worden bij cliënten die eenvoudige ondersteuning nodig hebben. Mogelijkheden tot versterking zelfredzaamheid Zelfredzaamheid moet in deze context gezien worden in de breedste zin van het woord. Als de inschatting is dat de zelfredzaamheid van een cliënt versterkt kan worden, dan kan het zo zijn dat de cliënt een gedeelte van de taak zelf kan (leren) doen, dat hij zijn omgeving in kan zetten voor een gedeelte van de taak of dat hij voor een gedeelte van de taak gebruik kan maken van algemeen gebruikelijke voorzieningen. Een cliënt kan bijvoorbeeld zelf de was in de machine (leren) stoppen en de hulp hangt dit op, of de zoon van cliënt die wekelijks langskomt stoft de woonkamer af. Als dit het geval is, krijgt cliënt een getrapte indicatie (zie paragraaf 2.3.4). Treden Huishoudelijke Verzorging Treden Voorbeelden klantprofielen ten behoeve van indicatiestelling
1 2
3
4
5
6
7
- Alleenstaande schoonhuis + versterking zelfredzaamheid - Alleenstaande schoonhuis + was/strijk/kinderen < 12jr + versterking zelfredzaamheid - Alleenstaande schoonhuis +complex + versterking zelfredzaamheid - Alleenstaande schoonhuis - Alleenstaande schoonhuis + complex + was/strijk/kinderen <12 jr + versterking zelfredzaamheid - Alleenstaande + was + strijk + versterking zelfredzaamheid - Alleenstaand schoonhuis complex - Alleenstaande schoonhuis + was + strijk + extra bewassing + versterking zelfredzaamheid - Meerpersoonshuishouden + wassen/strijken + versterking zelfredzaamheid - Meerpersoonshuishouden schoon huis + kinderen < 12 jr - Meerpersoonshuishouden schoonhuis complex + versterking zelfredzaamheid - Alleenstaand schoonhuis + kinderen < 12 jr + extra bewassing + complex + versterking zelfredzaamheid - Alleenstaand schoonhuis + was/strijk + toeslag extra bewassing - Alleenstaand schoonhuis + was + strijk - Meerpersoonshuishouden schoonhuis - Alleenstaand schoon huis + kind < 12 jr + complex - Alleenstaande schoonhuis + was/strijk + complex - Meerpersoonshuishouden schoonhuis + kinderen 12jr + complex + versterking zelfredzaamheid - Alleenstaand schoonhuis + was + strijk + extra bewassing - Meerpersoonshuishouden schoonhuis + was/strijk - Meerpersoonhuishouden schoonshuis + kinderen < 12 jr. - Meerpersoonshuishouden schoonhuis + was/strijken + extra bewassing - Meerpersoonshuishouden schoonhuis + was + strijk - Alleenstaande schoonshuis + 2 kinderen < 12jr + was of strijken
3. Financiën In de praktijk hebben de meeste cliënten, zowel in de 1e als 2e lijn, problemen met rondkomen. Veel mensen hebben ook (problematische) schulden. Binnen de 1e lijn zijn er diverse ondersteuningsmogelijkheden via het gebiedsgerichte welzijnswerk, het wijkteam en/of het wijknetwerk: formulierenbrigade, koppeling met een vrijwilliger die ondersteunt bij het voeren van de administratie, budgetteringscursussen. Deze interventies zijn gericht op gedragsverandering.
19
In de 2e lijn is er, naast de arrangementen en mits aan bepaalde criteria wordt voldaan, de mogelijkheid van schuldsanering via de gemeentelijke Kredietbank. Het gaat hierbij om een technisch traject, gericht op de schuldeisers, waarbij op gedrag gerichte begeleiding/motivering van de cliënt geen onderdeel vormt van het traject. Resultaatgebied 3 Financiën vormt een aanvulling op de interventies in de 1e lijn en/of het traject bij Kredietbank Rotterdam. Beperkt Bij cliënten die behoefte hebben aan lichte ondersteuning op het gebied van financiën is er vaak sprake van een niet-complexe situatie. Alles loopt in principe, alle (vaste) rekeningen worden via automatische incasso betaald en er zijn geen schulden. De ondersteuning bestaat voornamelijk uit het houden van een oogje in het zeil. De begeleider kijkt mee met de cliënt. Denk daarbij aan zaken als: Komt er niet te veel geld op de lopende rekening? Is er een toevallige acceptgiro die moet worden betaald? Met name de sociaal economisch zwakkere cliënten hebben vaak ondersteuning op het resultaatgebied financiën nodig. Vaak hebben zij een zwak sociaal netwerk en kunnen de cliënten daar dus niet op terugvallen. W anneer cliënten cognitief achteruit gaan (doelgroep Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening) of een verminderde cognitie hebben (doelgroep Verstandelijk Beperkten) kan ondersteuning op dit resultaatgebied ook aan de orde zijn. De ondersteuning kan één keer per week zijn, maar het is ook goed mogelijk om de ondersteuning één keer per twee weken te laten plaatsvinden. Midden Bij cliënten die behoefte hebben aan ondersteuning uit de middelste trede van het resultaatgebied financiën is er vaak sprake van een complexe situatie. Op financieel en administratief gebied is er iets meer aan de hand dan bij de cliënten die met beperkte ondersteuning uit de voeten kunnen. In de complexe situaties kan er bijvoorbeeld sprake zijn van schuldenproblematiek, een huis dat moeten worden verkocht, aflossingsschulden of familie die zich op een negatieve manier met de financiën bemoeit. Ook kan er sprake zijn van misbruik van ouders, doordat kinderen geld van hun (dementerende) ouders pinnen. De cliënten die gebruikmaken van de middelste trede zijn vaak ook mensen met een lage sociaal economische status en problematiek op cognitief gebied. De ondersteuning dient wekelijks plaats te vinden. De begeleiding bestaat uit het inzichtelijk krijgen van de financiële situatie en indien van toepassing naar het toeleiden naar schulddienstverlening (Kredietbank Rotterdam), beschermingsbewind of een andere passende vorm van ondersteuning bij het beheren van de financiën. Tijdelijk intensief Wanneer er bij de cliënt op financieel en administratief gebied sprake is van wanorde en er een flinke achterstand is in het betalen van rekeningen (problematische schulden), is bij aanvang tijdelijk intensieve ondersteuning nodig. Er is veel uitzoekwerk nodig en er zijn vaak veel partijen betrokken bij de problemen. Er moet worden ingezet op het stabiliseren van de financiële situatie en het toeleiden naar schulddienstverlening. Dit vraagt veel tijd. Er moeten relaties worden gelegd met bijvoorbeeld schuldeisers en er zijn gesprekken met de familie nodig. Organisaties/instanties zoals de Kredietbank of het algemeen maatschappelijk werk kunnen worden ingezet, maar hierbij is wel coördinatie nodig van de begeleider. De cliënten die gebruikmaken van de intensieve trede zijn vaak ook mensen met een lage sociaal economische status en problematiek op cognitief gebied. Als alles redelijk ‘op de rit’ is, kan worden teruggeschakeld naar een lagere intensiteitstrede. 4. Dagbesteding Voor dagbesteding zijn verschillende mogelijkheden in de 1e en 2e lijn. Bij het bepalen of dagbesteding aan de orde is, moet beoordeeld worden of de cliënt zelf de stap kan zetten naar vrijwilligers- en/of welzijnsorganisaties in zijn buurt, waar hij aan activiteiten kan deelnemen, of vrijwilligerswerk kan doen. Dat vereist wel dat de cliënt zelf deze stap kan zetten, contacten kan leggen en zich aan afspraken kan houden. Zodra je denkt dat hierbij begeleiding nodig is, komt dagbesteding in beeld.
20
Onderscheid dagbesteding en instrumenten W&I Bij het bepalen of dagbesteding aan de orde is, is het belangrijk te weten of iemand een Wwbuitkering heeft. Globaal gezien heeft iedereen met een loonwaarde van meer dan 30% bij W&I mogelijkheden voor diverse trajecten gericht op toeleiding naar werk. In bijlage 6 zijn de instrumenten die via W&I beschikbaar zijn, toegelicht. In overleg met de klantmanager van W&I kun je bepalen of de cliënt dan ook daadwerkelijk in een traject geplaatst kan worden (Activeringscliënten kunnen bijvoorbeeld niet altijd worden begeleid door W&I als gevolg van een tekort aan het aantal begeleiders). Kan de cliënt niet op korte termijn instromen op een W&I traject, is de cliënt niet in staat via de 1e lijn actief te worden en is een dagbesteding binnen het ondersteuningsplan relevant, dan kun je alsnog een indicatie afgeven. Er zijn drie vormen dagbesteding te onderscheiden: - Sociale dagbesteding - Gedeeltelijk arbeidsmatige dagbesteding - Arbeidsmatige dagbesteding Deze vormen hebben de volgende kenmerken: Sociale dagbesteding Doel van de activiteiten: Aard van de activiteiten: Productie-eisen: Begeleiding: Nakomen van afspraken: Locatie: Financiële vergoeding: Vervoer: Samenvattend/ Resultaat:
een zinvolle dagbesteding, gericht op behoud of ontwikkeling van vaardigheden. primair gericht op recreatie (hobby, sport, ‘snoezelen’) of educatie / ontwikkeling. geen kwantitatieve productie-eisen, kwalitatieve productieeisen zijn mogelijk. de activiteiten worden uitgevoerd onder begeleiding van een zorgverlener. aan het niet nakomen van afspraken (over activiteiten, dagen en tijden) zijn geen ingrijpende consequenties verbonden. woonvorm / activiteitencentrum / zorgboerderij / cliëntgestuurd project. geen salaris, geen onkostenvergoeding. op indicatie. De cliënt heeft een zinvolle dagbesteding gericht op behoud of ontwikkeling van vaardigheden. En de cliënt verricht onbetaald activiteiten begeleid door een zorgverlener.
Gedeeltelijk arbeidsmatige dagbesteding Doel van de activiteiten: een zinvolle dagbesteding gericht op behoud of ontwikkeling van vaardigheden, waaronder werknemersvaardigheden. Aard van de activiteiten: primair gericht op het maken van producten voor de verkoop of het leveren van diensten (voor externe partijen of ten behoeve van het activiteitencentrum/ zorgboerderij / werkproject / bedrijf). Productie-eisen: er zijn geen kwantitatieve productie-eisen, kwalitatieve productie-eisen zijn mogelijk. Begeleiding: de activiteiten worden uitgevoerd onder begeleiding. Nakomen van afspraken: aan het niet nakomen van afspraken (over activiteiten, dagen en tijdstippen) zijn geen ingrijpende consequenties verbonden. Locatie: de activiteiten vinden plaats binnen of vanuit de woonvorm, activiteitencentrum, zorgboerderij, cliëntgestuurd project, werkproject of regulier bedrijf / SW-bedrijf / vereniging / nonprofit organisatie. Financiële vergoeding: deelnemers aan de activiteiten krijgen geen salaris, een onkostenvergoeding is wel mogelijk. Vervoer: op indicatie. Samenvattend/ Resultaat: De cliënt heeft een zinvolle dagbesteding gericht op behoud of ontwikkeling van vaardigheden, waaronder
21
werknemersvaardigheden. En de cliënt verricht onbetaald gedeeltelijk arbeidsmatige activiteiten (met ondersteuning) Arbeidsmatige dagbesteding Doel van de activiteiten:
Aard van de activiteiten:
Productie-eisen: Begeleiding: Nakomen van afspraken: Locatie:
Financiële vergoeding:
Vervoer: Samenvattend/Resultaat:
een zinvolle dagbesteding gericht op behoud of ontwikkeling van werknemersvaardigheden (het verkleinen of overbruggen van de afstand tot de reguliere arbeidsmarkt). primair gericht op het maken van producten voor de verkoop of het leveren van diensten (voor externe partijen of ten behoeve van het activiteitencentrum / zorgboerderij / project / bedrijf). er zijn kwantitatieve en kwalitatieve productie-eisen. de activiteiten worden uitgevoerd onder begeleiding. De begeleiding vindt plaats in een werksetting. aan het niet nakomen van afspraken (over activiteiten, dagen en tijdstippen)zijn consequenties verbonden. de activiteiten vinden plaats buiten de zorgvoorziening en in een werkproject of regulier bedrijf / SW-bedrijf / vereniging / non-profit organisatie. deelnemers aan de activiteiten krijgen geen salaris, een onkostenvergoeding is wel mogelijk, evenals een tegemoetkoming voor de geleverde inspanning (binnen de regels van de WWB indien van toepassing) op indicatie. De cliënt heeft een zinvolle dagbesteding gericht op behoud of ontwikkeling van werknemersvaardigheden (het verkleinen of overbruggen van de afstand tot de reguliere arbeidsmarkt). De cliënt verricht onbetaald arbeidsmatige activiteiten (met ondersteuning). En de cliënt heeft zijn arbeidsmatige capaciteit (daarmee de loonwaarde) geoptimaliseerd.
Arbeidsmatige dagbesteding met onkostenvergoeding voor de cliëntgroepen GGZ-MO extra- en intramuraal In 2015 is een beperkt aantal trajecten arbeidsmatige dagbesteding met onkostenvergoeding mogelijk. Hierbij ontvangt de cliënt een vergoeding, waarvan de hoogte echter niet gebonden is aan specifieke onkosten, het betreft een gemiddeld bedrag. Deze trajecten zijn alleen bedoeld voor cliënten die voldoen aan beide volgende criteria: - cliënten die via de stedelijke keten (bijvoorbeeld CO(J) worden geïndiceerd, èn; - cliënten die een wwb-uitkering hebben, èn; - cliënten die tot de cliëntgroep GGZ-MO extramuraal of GGZ-MO intramuraal behoren. Het gaat bij deze trajecten om de intensiteit midden en intensief. Intensiteitstreden bij dagbesteding Per soort dagbesteding zijn er drie treden waarvoor een indicatie gegeven kan worden. Dit betekent dat er negen variaties zijn, waardoor er goed aangesloten kan worden op de behoefte van de cliënt. Dit is weergegeven in onderstaande tabel. Sociale dagbesteding Beperkt: klein gedeelte vd week
Alle cliëntgroepen
Midden: ongeveer helft vd week
Alle cliëntgroepen
Gedeeltelijk arbeidsmatige dagbesteding Alle cliëntgroepen met uitzondering van Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening Alle cliëntgroepen met uitzondering van
Arbeidsmatige dagbesteding Alle cliëntgroepen met uitzondering van Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening Alle cliëntgroepen met uitzondering van
22
Intensief: voor het merendeel vd week
Alle cliëntgroepen met uitzondering van Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening
Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening Alle cliëntgroepen met uitzondering van Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening
Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening Alle cliëntgroepen met uitzondering van Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening
Hieronder staan de verschillende intensiteitstreden uitgewerkt. Beperkt: voor een klein gedeelte van de week dagbesteding Ondersteuning uit de lichte trede van dit resultaatgebied heeft vooral als doel om het steunsysteem van de cliënt te ontlasten en het netwerk van de cliënt te vergroten. De doelgroep die gebruik maakt van deze ondersteuning heeft veelal een bepaalde vorm van netwerk (bestaande uit familie/vrienden/buren of door deelname aan algemene voorzieningen), maar dit netwerk biedt onvoldoende mogelijkheden om de cliënt optimaal te ondersteunen bij zijn beperkingen. Gedurende een klein aantal dagdelen in de week wordt gericht gewerkt aan ontwikkeling dan wel stabilisatie van de situatie van de cliënt. Tevens wordt het netwerk van de cliënt door de inzet van dagbesteding ontlast, waardoor mantelzorgers langer in staat worden gesteld om de ondersteuning vol te houden. Midden: voor ongeveer de helft van de week dagbesteding In de middelste trede van dagbesteding zijn voornamelijk kwetsbare cliënten te vinden, waarbij matige tot ernstige beperkingen het deelnemen aan reguliere activiteiten voor invulling van de dag (werk/school of vrije tijdsbesteding) belemmeren. Cliënten hebben veelal behoefte aan een omgeving waarin volgens vaste afspraken wordt gewerkt aan ontwikkeling of aan stabilisatie van de problematiek. Vanwege de beperkingen (fysiek en/of mentaal) is de cliënt niet in staat om gedurende een hele week deel te nemen aan dagbesteding. Daarmee wordt een risico op overvraging of overbelasting van de cliënt voorkomen. De middelste trede van dagbesteding kan voor een deel van de cliënten een opstap zijn naar de hoogste trede (ontwikkelingsgericht), terwijl voor andere cliënten de middelste trede een fase van afbouw kan zijn (achteruitgang). Ook wordt deze trede toegepast bij de verlichting van overbelaste mantelzorgers. Intensief: voor het merendeel van de week dagbesteding In de hoogste trede van dagbesteding zijn kwetsbare cliënten te vinden waarbij matige tot ernstige beperkingen het deelnemen aan reguliere activiteiten voor invulling van de dag (werk/school of vrije tijdsbesteding) belemmeren. Deze cliënten hebben veelal behoefte aan een omgeving waarin volgens vaste afspraken wordt gewerkt aan ontwikkeling dan wel stabilisatie van de problematiek. Deelnemers aan activiteiten zijn lichamelijk en mentaal in staat om dagelijks deel te nemen aan dagbesteding, zij hebben ook geen andere zinvolle invulling van de dag (werk of deelname algemene activiteiten). Voor een aantal cliënten (bijvoorbeeld met regieproblemen als gevolg van een verstandelijke beperking) is dagelijks gebruik zelfs erg belangrijk vanwege de structuur en veiligheid die wordt ontleend aan de dagbesteding en waardoor ontregeling van de situatie van de cliënt wordt voorkomen. Voor anderen (met bijvoorbeeld beperkingen als gevolg van psychiatrische problematiek) is dit de opstap naar doorontwikkeling van arbeidsmatige vaardigheden. NB: Zoals ook in bovenstaande tabel vermeld staat, geldt deze intensiteitstrede niet bij de cliëntgroep Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoeningen. De praktijk is dat er in de regel niet meer dan twee dagdelen gegeven wordt bij PG cliënten. Het is mogelijk te indiceren voor 2 en 5 dagdelen, hetgeen in beginsel voor de huidige doelgroep toereikend is. Vijf dagen dagbesteding is in theorie wel mogelijk met gebruikmaking van een vrije trede.
23
Inzet vrije trede Met inzet van de vrije trede is het mogelijk om uitzonderingen op de bovenstaande regels te realiseren en ondersteuning op maat te leveren die is afgestemd op de bijzondere omstandigheden van het geval. Onderscheid gedeeltelijk en arbeidsmatige dagbesteding Voor het afgeven van een arbeidsmatige dagbesteding is een onafhankelijke arbeidsmatig en psychologisch onderzoek nodig door < het Educatie Centrum >. Daar wordt een cliënt getoetst op onder meer leerbaarheid, productiviteit, belastbaarheid en/of IQ. Bij twijfel of dagbesteding überhaupt mogelijk is, dus ook sociaal of gedeeltelijke dagbesteding, is het ook mogelijk een onafhankelijk arbeidsmatig en psychologisch onderzoek aan te vragen. In de praktijk zal echter in de bestaande systemen al veel informatie voorhanden zijn, waardoor de medewerker, mits toegestaan binnen de privacyregels, zelf kan bepalen of een indicatie voor sociale of gedeeltelijke dagbesteding haalbaar is. Vervoer bij dagbesteding Er dient tevens een indicatie voor vervoer afgegeven worden als dit noodzakelijk is voor de cliënt om de dagbesteding te kunnen bereiken. Als er sprake is van een indicatie voor resultaatgebied dagbesteding gecombineerd met een indicatie voor vervoer, dient de zorgaanbieder dit vervoer voor de cliënt te regelen. Zorgaanbieders krijgen per gerealiseerde aanwezigheidsdag een vergoeding als sprake is van een indicatie met vervoer van en naar de dagbesteding. Afhankelijk van de situatie van de cliënt kan een indicatie afgegeven worden voor ambulant of rolstoel vervoer.
Ambulant Ambulant en rolstoel
Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening X
Lichamelijk Beperkten
Verstandelijk Beperkten
GGZ MO extramuraal
X X
GGZ MO intramuraal
X
X
5. Ondersteuning bij zelfzorg en gezondheid Dit resultaatgebied is niet van toepassing voor de cliëntgroep Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening en Lichamelijk Beperkten. Deze groepen kunnen namelijk aanspraak maken op lijfgebonden ondersteuning (wassen, aankleden, toiletgang) dat is ondergebracht in de Zorgverzekeringswet. In de WMO zit begeleiding lijfgebonden ondersteuning gericht op het stimuleren van mensen om zichzelf te verzorgen. De enige uitzondering hierop is de begeleiding en ondersteuning van de toiletgang bij dagbesteding. Die valt wel onder de WMO en niet onder de Zorgverzekeringswet. Gemeenten zijn vanaf 1 januari 2015 verantwoordelijk voor de niet-lijfgebonden persoonlijke verzorging van cliënten (over het algemeen mensen met een zintuigelijke, een psychische of een verstandelijke beperking) die zichzelf wel kunnen wassen en aankleden en naar de wc gaan, maar daartoe aangespoord moeten worden door de begeleider omdat ze een regieprobleem hebben. Het onderscheid met lijfgebonden persoonlijke verzorging (wassen, aankleden, naar bed helpen, helpen met toiletgang) is niet altijd even duidelijk. Er zullen cliënten zijn die eerst nog onder de Wmo vallen, maar bij wie de situatie verslechtert waardoor ze toch lijfgebonden verzorging nodig hebben. Dat laatste wordt dan vergoed door de Zorgverzekeraar. Het verschil tussen resultaatgebied 1 (sociaal en persoonlijk functioneren) en 5 (ondersteuning bij zelfzorg en gezondheid) is als volgt: bij resultaatgebied 1 gaat het met name om ondersteuning wat betreft leven, wonen en relaties. Bij resultaatgebied 5 gaat het om ondersteuning wat betreft persoonlijke hygiëne, gezondheid en conditie van de cliënt.
24
Beperkt Ondersteuning uit de lichte trede in dit resultaatgebied gaat met name om het mondeling aansturen van de persoonlijke verzorging van cliënten en het nakomen van afspraken met zorgprofessionals, cq het motiveren van cliënten tot behandeling. Vaak gebeurt dit tijdens de dagelijkse ondersteuning op resultaatgebied 1 ‘sociaal en persoonlijk functioneren’. Al pratend wordt de ondersteuning gegeven: “Heb je je haren al gekamd?”, “Heb je je tanden al gepoetst?”, “Is het gister nog gelukt met de afspraak bij de huisarts?”, "Heb je je medicatie afgelopen dagen ingenomen?" Midden Deze trede wordt toegepast wanneer de cliënt regelmatig hulp nodig heeft bij zijn dagelijkse lichamelijke verzorging en/of en waarbij toezicht of ondersteuning nodig is om zijn gezondheid (zowel fysiek als psychisch) in stand te houden en te bevorderen. Het gaat hier dan om het overnemen van verantwoordelijkheden van het volgen van afspraken met zorgprofessionals, het gebruiken van voorgeschreven medicatie en motiverende en inzichtgevende gesprekken. Intensief Deze meest intensieve trede is nodig bij cliënten bij wie dagelijks zelfzorgactiviteiten overgenomen moeten worden vanwege lichamelijke en/of psychische beperkingen. Soms betreft het psychiatrisch patiënten die zichzelf ernstig verwaarlozen. In die gevallen is de intensieve ondersteuning er mede op gericht de cliënt te prikkelen in actie te komen. De ondersteuning houdt ook in dat er feitelijk op wordt toegezien dat de cliënt de juiste acties niet alleen voorneemt, maar ook uitvoert. Bijvoorbeeld ondersteuning bij een douchebeurt of de toiletgang. Dit vraagt om veel nabijheid en een volhardende actiegerichte houding van de ondersteuning met het oog op het nakomen van relevante afspraken rond gezondheid (zowel fysiek als psychisch). 6. Huisvesting Dit resultaatgebied is alleen van toepassing voor de cliëntgroep GGZ/MO Intramuraal. Cliënten uit de andere cliëntgroepen, die niet meer zelfstandig kunnen wonen en moeten worden opgenomen in een instelling, kunnen vanaf 2015 een beroep doen op de W et Langdurige Zorg (WLZ). Cliënten uit de cliëntgroep GGZ/MO extramuraal, die niet meer zelfstandig kunnen wonen, schuiven door naar de doelgroep GGZ/MO intramuraal. Voor wat betreft resultaatgebied huisvesting heeft Rotterdam een functie als centrumgemeente. Dat betekent dat bewoners uit Lansingerland, Capelle aan de IJssel, Albrandswaard, Barendrecht, Ridderkerk en Krimpen ad IJssel zich in Rotterdam kunnen melden met een ondersteuningsvraag. Tijdelijk licht Het gaat hier om de verzorging van een briefadres voor cliënten zonder adres, vaak wel met een verblijfplek. Om in aanmerking te komen voor allerlei voorzieningen hebben ze een briefadres nodig. Zonder dit adres is het bijvoorbeeld niet mogelijk om een uitkering en zorgverzekering te ontvangen. Begeleid wonen Cliënten zijn niet in staat zelfstandig een woning te bewonen vanwege de eigen beperkingen. Er is sprake van problematiek op meerdere leefgebieden, waaronder psychiatrie. Tussen 7.00 uur en 23.00 uur moet er toereikend en adequaat toezicht aanwezig zijn. Tussen 23.00 en 07.00 moet (toereikende en adequate) toezicht beschikbaar zijn. De kosten voor wonen zijn uit te splitsen naar: · Kapitaalslasten: de kosten voor de beschikbaarheid van de woning dat wil zeggen de hypothecaire lasten inclusief onderhoud gebouw c.q. de huurkosten · Hotelmatige kosten: de kosten die te maken hebben met de volledige inrichting van de woning en de kosten van de voorzieningen die daaraan verbonden zijn (b.v. kosten van wassen en schoonmaken). · Kosten van maaltijden
25
Beschermd wonen (met continu toezicht inclusief nachttoezicht) Deze groep komt overeen met de groep begeleid wonen, en er is sprake van de aanwezigheid van 24 uurs adequaat en toereikend toezicht. Dit 24 uurs toezicht is nodig vanwege het gebrek aan regie van cliënten. In sommige gevallen is ook een zekere beveiliging nodig vanwege de beperkte regie van de cliënten in relatie tot de buurt waarin zij wonen / verblijven en de afspraken die er met de buurt gemaakt zijn. 7. Mantelzorgondersteuning zodat de cliënt langer thuis kan wonen Mantelzorg is de langdurige verlening van zorg die niet in het kader van een hulpverlenend beroep wordt geboden aan een hulpbehoevende, door personen uit diens directe omgeving (van binnen of buiten de leefeenheid), waarbij de zorgverlening rechtstreeks voortvloeit uit de sociale relatie en die de gebruikelijke zorg van huisgenoten voor elkaar overstijgt. Zonder mantelzorgers zouden veel meer mensen een beroep moeten doen op professionele zorg in Rotterdam. Mantelzorgers moeten vaak opleiding, werk en eigen gezin/huishouden combineren met de zorg voor hun dierbare. Dat is vaak wel vol te houden als het tijdelijk is, maar bij langdurige benodigde ondersteuning kan de balans tussen ‘de zorg voor’ en het eigen leven van de mantelzorger uit balans raken. Complicerende factor daarbij is dat mantelzorgers het vaak als hun plicht en verantwoordelijkheid zien om voor hun dierbare te zorgen, en de zorgtaken moeilijk bij anderen neerleggen. Binnen de 1e lijn zijn er verschillende manieren om de mantelzorger te ondersteunen, zoals adviseren over regelingen, het bieden van een luisterend oor en lotgenotencontacten. Resultaatgebied 7 gaat een stap verder. Hierbij gaat het echt om de hulpvrager die voor één of meerdere etmalen per week elders logeert zodat de mantelzorger in staat is ook zijn eigen leven inhoud te geven naast de zorgtaken. Op die manier is de kans op overbelasting minder groot en zal de hulpvrager langer in staat zijn grotendeels zelfstandig te blijven wonen. Het resultaatgebied mantelzorgondersteuning heeft drie intensiteitstreden. Daarbij wordt de werkwijze van het CIZ gevolgd waarbij met name de ondersteuningsbehoefte van de mantelzorger centraal staat. Als een mantelzorger zegt overbelast te zijn, dan is dat een gegeven en dan moet daar een passende oplossing voor worden gezocht 5. Deze oplossing kan variëren in intensiteit. 1. Beperkt (slechts een of enkele etmalen per jaar) 2. Midden (een of enkele etmalen per maand) 3. Intensief (een of enkele etmalen per week) Het resultaatgebied mantelzorgondersteuning is niet van toepassing voor cliënten uit de cliëntgroep GGZ/MO intramuraal. 2.3.3 Richtsnoeren resultaatgebieden Een voorbeeld van een arrangement kan zijn: Arrangement voor resultaatgebieden: Sociaal en persoonlijk functioneren cliënt Financien
Trede binnen het resultaatgebied: Midden Beperkt
Op het moment dat er op meerdere resultaatgebieden ondersteuning noodzakelijk is, kan deze ondersteuning efficiënter georganiseerd worden. Bij het vaststellen van het arrangement moet er gelet worden op de volgende punten: · Resultaatgebieden 1 (sociaal en persoonlijk functioneren), 2 (Ondersteuning en regie bij het voeren van een huishouden) en 3 (financiën) hebben allemaal elementen in zich ter 5
Het landelijke expertisecentrum voor mantelzorg Mezzo heeft ook een vragenlijst ontwikkeld om vast te stellen of iemand overbelast is. Dit instrument kan via de site gedownload worden.
26
· · ·
ondersteuning van de regiefunctie van de cliënt. Deze regiefunctie dient niet dubbel te worden geïndiceerd. Resultaatgebied 3 (financiën) wordt nooit los van resultaatgebied 1 (sociaal en persoonlijk functioneren) geïndiceerd. De afspraken rond resultaatgebied 5 (zelfzorg) zijn vooralsnog onder voorbehoud van landelijke duiding van de invulling van de 5% decentralisatie van Persoonlijke Verzorging in combinatie met Begeleiding. Als resultaatgebied 1 (sociaal en persoonlijk functioneren) aan de orde is om cliënt te leren hoe hij dingen moet plannen en uitvoeren, dan mag worden verwacht dat de planning van het huishouden daar onderdeel van is. In dat geval ga je bij resultaatgebied 2 uit van eenvoudige ondersteuning. In verband met het subresultaat binnen resultaatgebied 2 “zorg van minderjarige kinderen”, moet echter nog steeds van complexe ondersteuning kunnen worden uitgegaan.
De gebruikelijke caseload van hulpverleners biedt ook aanknopingspunten voor de indicatie. Als er sprake is van ambulante begeleiding gelden hiervoor de volgende richtlijnen: Complexe problematiek; intensieve begeleiding Bijvoorbeeld een caseload van 10 cliënten op 1 fte, Reguliere begeleiding Bijvoorbeeld een caseload van 15 cliënten op 1 fte, Lichte begeleiding Bijvoorbeeld een caseload van 30 cliënten op 1 fte.. Het bovenstaande geldt niet voor mensen waarbij de zorg overgenomen moet worden vanwege lichamelijke beperkingen of er intensieve hulp in het huishouden nodig is. Dan zal in de regel meer zorg ingezet worden. Het is mogelijk dat de situatie van een specifieke cliënt niet past binnen de kaders zoals ze gesteld zijn in de resultaatgebieden. De medewerker kan dan een budget bepalen waarvan de hoogte op het individu is toegesneden. 2.3.4 Duur van de indicatie Voor het vaststellen van de duur van de indicatie moet er gekeken worden naar de gehele situatie van de cliënt. Is het aannemelijk dat er wat zal veranderen in zijn situatie waardoor er een ander arrangement afgegeven dient te worden? Bijvoorbeeld, is er een verandering in zijn medische situatie te verwachten, is er een verandering in zijn netwerk te verwachten of een verandering in de leefeenheid? Dit zijn allemaal redenen waardoor je een indicatie voor een bepaalde tijd geeft of een getrapte indicatie afgeeft. Op het moment dat het aannemelijk is dat de situatie van de cliënt niet zal gaan veranderen, dan wordt er een indicatie van 5 jaar afgegeven. De indicatieduur is niet afhankelijk van de gekozen leveringsvorm. 2.3.5 Getrapte indicatie Bij het stellen van de indicatie moet er ook gekeken worden naar de zelfredzaamheid van een cliënt. Er moet daarbij gekeken worden naar de volgende driedeling: · Leerbaar (stimulatie vooruitgang) Er is vooruitgang mogelijk: iemand kan nog richting meer zelfredzaamheid en participatie opschuiven. · Bestendigen (stabilisatie) Er is sprake van een stabiele situatie: continu structuur bieden waarbinnen de persoon zich kan redden, persoon is (gedurende de duur van de indicatie) niet leerbaar. · Beperken van achteruitgang Continu structuur bieden om (verdere) terugval in zelfredzaamheid te voorkomen, te beperken of te vertragen
27
Indien bij de cliënt een herkenbare ruimte is om op termijn de intensiteit van de ondersteuning te laten afnemen, kan de indicatiesteller dit effect vooraf meenemen bij de inschatting van de benodigde ondersteuning. Dit is bijvoorbeeld aan de hand doordat de cliënt een groeiend beroep doet op eigen kracht en inzet van zijn/haar netwerk, omdat de aard van zijn problematiek verandert, verbetert of herstelt en/of omdat de cliënt leerbaar blijkt en meer zelfredzaamheid kan ontwikkelen. Als de indicatiesteller constateert dat de zelfredzaamheid van een cliënt kan worden vergroot, zal de indicatie bestaan uit twee delen: een arrangement met een beperkte looptijd, gebaseerd op de actuele ondersteuningsbehoefte en een lichter arrangement met een ingangsdatum die aansluit op het eerste deel van de indicatie, gebaseerd op de toekomstig voldoende geachte ondersteuning. De gedachte is dat daarvan een sterke prikkel uitgaat richting de zorgaanbieder om het gewenste effect, versterking zelfredzaamheid, daadwerkelijk te realiseren. Bij het tweede arrangement, hoeft niet voor alle resultaatgebieden een lichtere intensiteitstrede gekozen te worden. Het is mogelijk dat er binnen een bepaald resultaatgebied wel een versterking van de zelfredzaamheid te verwachten is en bij een ander resultaatgebied niet. 2.3.6 Overbruggingsarrangement en intramuraal arrangement Cliënten die worden geïndiceerd voor een intramuraal ondersteuningsarrangement in de centrumgemeente Rotterdam en een binding hebben met de centrumgemeente Rotterdam, krijgen binnen 3 maanden een aanbod voor plaatsing in een woning. Cliënten uit de centrumgemeente Rotterdam die wachten op plaatsing in een intramurale setting (beschermd wonen) hebben recht op een extramuraal ondersteuningsarrangement ter overbrugging. De indictiestelling wordt dan voor intramuraal gedaan, de extramurale begeleiding is slechts ter overbrugging. De cliënt krijgt hiertoe een aparte en tijdelijke beschikking voor dit overbruggingsarrangement. Het verdient de voorkeur om dit extramurale arrangement toe te wijzen aan de zorgaanbieder die ook het intramurale arrangement gaat doen, als dat bekend is. 2.4 Overgangsrecht Bij de herindicaties AWBZ wordt met de cliënt afgesproken vanaf welk moment (welk deel van) het ondersteuningsarrangement wordt geleverd. Er is een overgangrecht voor de periode van 1 jaar vastgesteld. Cliënten waarvan hun AWBZ indicatie afloopt na 1 januari 2016, kunnen tot 1 januari 2016 hun oude indicatie blijven houden. Tenzij ze er zelf voor kiezen om de nieuwe indicatie in te laten gaan. In dat geval ondertekent cliënt een schriftelijke verklaring voor akkoord. Met het ingaan van de herindicatie vervalt de oude Awbz-indicatie. Als de AWBZ indicatie loopt tot na 1 januari 2016 en de cliënt wil niet dat de nieuwe indicatie eerder ingaat, zal de nieuwe indicatie starten per 1 januari 2016. Op het moment dat de AWBZ indicatie van cliënt afloopt tussen 1 januari 2015 en 1 januari 2016, kan de nieuwe indicatie eerder ingaan dan voor het aflopen van de AWBZ indicatie. Cliënt dient hiervoor voor akkoord te tekenen. Als cliënt dit niet wil, dan gaat de nieuwe indicatie in aansluitend op de aflopende AWBZ indicatie. Bij cliënten waar een integraal Wmo-ondersteuningsarrangement is geïndiceerd, maar die gebruik maken van hun overgangsrecht, gaat de integrale leveringsopdracht in op 1 januari 2016. Bij cliënten waar een integraal Wmo-ondersteuningsarrangement is geïndiceerd op het moment dat de Wmo-indicatie voor huishoudelijke ondersteuning afloopt, krijgt de klant 2 beschikkingen (1 enkelvoudige HV tot 1 januari 2016, en 1 beschikking nieuw arrangement vanaf 1 januari 2016 met behoud van overgangsrecht) en er worden 2 leveringsopdrachten verstrekt. De cliënt zal worden gevraagd om al 1 integrale aanbieder te kiezen, welke per direct leveringsopdracht HV krijgt en per 1 januari 2016 een leveringsopdracht Wmoarrangement. Als dit een andere zorgaanbieder is dan op dit moment het geval is, wordt de zorgaanbieder waar de zorglevering wordt beëindigd geïnformeerd. Voor cliënten met een AWBZ indicatie voor extramurale zorg geldt is er een overgangsrecht van 1 jaar. De herindicatie vindt plaats door een speciaal team binnen GOMO, m.u.v. de MO / OGGZ doelgroep dit loopt mee in de reguliere indicaties in de stedelijke kleten hiervoor.
28
Wanneer daarbij bij de doelgroep MO / (O)GGZ tevens sprake is van een lopend traject dagbesteding (vanuit het P-budget gefinancierd) zal pas geherindiceerd worden op het moment dat het huidige dagbestedingtraject afloopt. Deze dagbestedingtraject kennen namelijk ook een looptijd van maximaal 1 jaar. Voor cliënten met een AWBZ indicatie voor intramurale zorg is er een overgangsrecht van 5 jaar. Het betreft hier de MO / OGGZ doelgroep, dit loopt mee in de reguliere indicaties in de stedelijke keten hiervoor.
29
Hoofdstuk 3 Bespreking met de cliënt Het ingevulde ondersteuningsplan wordt voorgelegd en besproken met de cliënt. Dit kan mondeling, telefonisch of schriftelijk gebeuren. Na het bespreken van het ondersteuningsplan met de cliënt, kan hij deze “voor akkoord” of “voor gezien” tekenen. Indien in het ondersteuningsplan staat dat er een maatwerkvoorziening in het kader van de Wmo geadviseerd wordt, kan de cliënt de optie ‘aanvraag’ aankruisen en het ondersteuningsplan ondertekenen. Hiermee dient de cliënt een aanvraag in. Tijdens deze bespreking worden ook de volgende onderwerpen besproken: Eigen bijdrage De cliënt dient geïnformeerd te worden over de eventuele financiële bijdrage die hij is verschuldigd als er gebruik wordt gemaakt van een ondersteuningsaanbod van de gemeente. Aangezien de vaststelling van de hoogte van de eigen bijdrage voor een maatwerkvoorziening niet tot de bevoegdheid behoort van het college, maar van het CAK, kan de indicatiesteller ten aanzien hiervan slechts globaal en onder voorbehoud informatie verstrekken en zo nodig verwijzen naar (de website van) het CAK. In ieder geval wordt wel door de indicatiesteller duidelijk gemaakt voor welke voorzieningen er een eigen bijdrage verschuldigd is en waar de hoogte van de eigen bijdrage van afhankelijk is. In geval van nachtopvang en bemoeizorg wordt in beginsel geen eigen bijdrage berekend. Meldingsplicht De cliënt is verplicht om veranderingen die een gevolg kunnen hebben voor de indicatie door te geven. Daarbij moet gedacht worden aan vakantie, verhuizing of verandering van zijn leefeenheid of medische situatie. Leveringsvorm Tijdens de bespreking van het ondersteuningsplan geeft de cliënt aan hoe hij het geïndiceerde arrangement af wil nemen. Dit kan in de vorm van natura of pgb (zie hoofdstuk 1.5). Indien de cliënt tijdens de bespreking van het ondersteuningsplan aangeeft dat hij de indicatie in de vorm van een pgb wil, dan onderzoekt de indicatiesteller of de cliënt zal kunnen voldoen aan de eisen die de wetgever en/of de gemeente aan de ondersteuning met een pgb stellen. - Kan cliënt of diens vertegenwoordiger een inschatting maken van de verantwoordelijkheden van een pgb? (denk hierbij aan het voeren van een administratie, aansturen van de zorgverlener, aangaan van een contract). - Kan de cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk maken welke problemen hij heeft, hoe deze zijn ontstaan en bij welke hulp hij gebaat zou zijn; Als pgb in principe tot de mogelijkheden behoort, dan geeft de indicatiesteller het format zorgen budgetplan aan de cliënt mee. Dit format staat ook in bijlage 4. De medewerker informeert de cliënt ook over de maximale budgetten die voor de ondersteuning waarvoor hij een pgb wil aanvragen van toepassing zijn. Het maximale door de klant te besteden budget is, voor de verschillende arrangementen, vastgelegd in de verordening en de beleidsregels en is afgeleid van de tarieven voor zorg in natura. Als er met een pgb een formele hulp wordt ingeschakeld is, dan bedraagt het pgb 90% van het tarief voor zorg in natura. Als een informele hulp de ondersteuning levert dan geldt een lager tarief (percentage verschilt per soort ondersteuning). Cliënten die met het pgb ondersteuning willen inkopen die duurder is dan het vastgestelde maximum kunnen eventueel zelf het aanvullende bedrag betalen. 6 De cliënt dient een zorg- en budgetplan op te stellen en tegelijk met de aanvraag mee te sturen/geven. Ook kan hij gewezen worden op organisaties als Per Saldo voor verdere informatie en hulp. Tijdens de aanvraagfase dient de indicatiesteller het zorg- en budgetplan te toetsen, zodat deze bij de definitieve vaststelling van de ondersteuning meegenomen kan worden. 6
Zij kunnen hiertoe stortingen doen bij de SVB.
30
In het zorg- en budgetplan worden door de cliënt de volgende zaken opgenomen: a. wat hij met het pgb wenst in te kopen; b. waarom hij de ondersteuning in de vorm van een pgb wenst te ontvangen; c. indien van toepassing: wie hij heeft gemachtigd om zijn belangen ten aanzien van het pgb te behartigen en de aan het pgb verbonden taken uit te voeren; d. hoe hij de ondersteuning wenst te organiseren; e. op welke wijze de kwaliteit van de ondersteuning is gewaarborgd; f. een onderbouwde begroting. Ad. a In principe bepaalt de cliënt zelf welke ondersteuning vereist is om het gewenste resultaat te behalen. Als handreiking voor cliënten en adviseurs wordt er nog een pgb-vergoedingenlijst opgesteld, welke inzicht geeft wat er wel en niet uit het pgb betaald mag worden. Deze lijst is echter een richtlijn, waar in zeer individuele situaties, op goede gronden afgeweken kan worden. Ad. b Mogelijk argumenten zijn dat benodigde ondersteuning of (jeugd)hulp: - niet goed vooraf is in te plannen; - op ongebruikelijke tijden wordt geleverd; - op veel korte momenten op de dag wordt aangeboden; - op verschillende locaties wordt geleverd; - op afroep te organiseren moet zijn; - Er door de aard van de problematiek een vaste hulpverlening moet zijn; - passend dient te zijn bij een bepaalde godsdienstige, levensovertuigings- of culturele achtergrond. - niet door de gecontracteerde zorgaanbieders kan worden geleverd; - door gecontracteerde zorgaanbieders niet met de gewenste vrijheid en flexibiliteit geboden kan worden; - geleverd moet kunnen worden als de cliënt zelf niet thuis is of onder andere voorwaarden die door een zorgaanbieder in redelijkheid niet verwacht kan worden. Wanneer een cliënt of diens vertegenwoordiger de onderbouwing in redelijkheid heeft beargumenteerd kan de gemeente de aanvraag niet weigeren Ad. d/e Uit het zorg- en budgetplan moet blijken dat : - de veiligheid, doeltreffendheid en cliëntgerichtheid voldoende is gegarandeerd. - of de diensten of voorzieningen in redelijkheid geschikt zijn voor het doel waarvoor een pgb wordt verstrekt. Aan deze voorwaarden zijn vooralsnog geen harde toetsingscriteria verbonden. Het toetsen van het zorg- en budgetplan is maatwerk. Naarmate de ondersteuning zwaarder is, zullen ook meer eisen worden gesteld aan de kwaliteit. Vooral als deze vormen van ondersteuning in het informele circuit worden geboden, zal kritisch moeten worden gekeken of de personen die worden ingezet òf een relevante beroepsopleiding hebben òf door een combinatie van opleiding/ervaring die ondersteuning kunnen bieden. Het afgesproken zorg- en budgetplan kan gebruikt worden bij nazorg/controle om te toetsen of de gewenste resultaten worden bereikt met de in het zorg- en budgetplan aangegeven ondersteuning. Indien er bij het toetsen van het zorg- en budgetplan twijfels bestaan of de ondersteuning van goede kwaliteit is en bijdraagt aan het beoogde resultaat dan kan de medewerkers een evaluatiemoment bepalen. Ad. f De cliënt dient in het zorg- en budgetplan een begroting voor de ondersteuning op te nemen als hij deze via een pgb wil inkopen. Het pgb wordt op basis van deze begroting vastgesteld. Als de kosten hoger zijn dan het maximale budget/tarief, dan wordt het pgb vastgesteld op het maximum en kan cliënt eventueel zelf het aanvullende bedrag betalen.
31
Nazorg/ controle In een evaluatie / voortgangsgesprek kan, na verstrekking van een pgb, worden besproken met de cliënt hoe de hulp bijdraagt aan de resultaten die zijn gesteld. Het is aan de wijkteammedewerkers/ adviseurs/ indicatiesteller om te bepalen wanneer en hoe vaak deze evaluatie plaatsvindt. In de SVB–portal kan ook gekeken worden hoe de klant zijn PGB besteed. Ook komen via de SVB portal gewijzigde zorgovereenkomsten binnen. Wanneer deze (administratieve) controles moet leiden tot een contact van de medewerker wordt opgenomen in nadere werkinstructies.
32
Bijlage 1
Format ondersteuningsplan
33
NAW-gegevens Naam cliënt BSN cliënt Adres cliënt Geboortedatum cliënt Telefoonnummer cliënt Soort legitimatiebewijs Nummer legitimatiebewijs
Naam partner BSN partner Geboortedatum partner
Naam mantelzorger Relatie mantelzorger cliënt
34
Aanleiding bezoek/gesprek Ondersteuningsvraag van de cliënt Beperkingen van de cliënt Belemmeringen van de cliënt
Woonsituatie en systeem/samenstelling huishouden Type woning (huur, inkoop, inwonend) Etage woning ( boven, beneden) Aantal inwoners Soort inwoners (kinderen, partners, onderhuurders Systeem
Vraagverheldering ZRM Wat doet cliënt zelf? Beschrijf hier wat de cliënt zelf doet in relatie tot de ondersteuningsvraag.
Is cliënt in staat meer zelf te doen? Beschrijf hier of er mogelijkheden zijn de cliënt te leren meer zelf te doen in relatie tot de ondersteuningsvraag.
Wat doet het “netwerk” voor cliënt? Beschrijf hier hoe en op welke gebieden de cliënt ondersteuning krijgt van zijn “netwerk”
35
Heeft het “netwerk” mogelijkheden om meer voor cliënt te doen? Beschrijf hier of en op welke wijze het netwerk in staat is meer voor de cliënt te doen en zo ja hoe wordt gerealiseerd dat het netwerk deze taken ook oppakt
Welke mogelijkheden zijn er om het netwerk uit te breiden? Beschrijf hier welke mogelijkheden er zijn om het netwerk uit te breiden en op welke wijze wordt gerealiseerd dat dit netwerk ook verder wordt uitgebreid.
Levensdome in: Financiën
Score meting ZRM
Beschrijving situatie
Doelen
Ambitiescore ZRM
Opmerkingen
Dagbesteding Huisvesting Huiselijke relaties Geestelijke gezondheid Lichamelijke gezondheid Verslaving Activiteiten dagelijks leven Sociaal netwerk Maatschappe lijke participatie Justitie Tijdsbestedin g**
** Domein Tijdsbesteding is specifiek voor Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening en derhalve optioneel in te vullen. Overige domeinen zijn verplicht in te vullen. NB: Combinatie van ZRM voor het gehele huishouden, én individuele ZRM per lid van dat huishouden, gaat ook mogelijk zijn!
Conclusie: Meest relevante
Belangrijkste doelen
levensdomeinen
36
Casusregisseur en doelen Casusregie (alleen vullen als er sprake is van casusregie)
Naam casusregisseur + naam organisatie
Tel. casusregisseur
Doel casusregie
Start casusregie
(geplande) einddatum casusregie
Evaluatie Beschrijf hier op welke momenten evaluatie plaats gaat/moet vinden.
Zorg en ondersteuningsmix (Opzet) Rollen voor:
Bijdrage aan Aantal uren per week vastgestelde doelen Informele oplossingen
Opmerkingen
Cliënt zelf Thuiswonende mantelzorgers Overige mantelzorgers Informele netwerken Georganiseerd vrijwilligerswerk Professionele inzet kortdurend en/of algemeen Vraagwijzer Maatschappelijke Ondersteuning Wijkteam Maatschappelijke Ondersteuning Gebruik van overige algemene voorzieningen Overige Professionele inzet langdurig (geen inzet zonder formele beslissing gemeente en/of CIZ) Wmo arrangement (zie voor detaillering hieronder)
37
Schulddienstverlening gemeente Extramurale zorg AWBZ
Indien van toepassing, hier ook 1e grondslag vermelden
Overige
Detaillering Wmo: Oplossing per resultaat Resultaatgebie Actie Wie den (wat moet er (gaat de actie gebeuren?) uitvoeren?)
Start (datum)
Einde (datum)
Sociaal en persoonlijk functioneren Ondersteuning en regie bij het voeren van een huishouden Financiën Dagbesteding al dan niet arbeidsmatig Ondersteuning bij zelfzorg en gezondheid Huisvesting MantelzorgonderSteuning zodat de cliënt langer thuis kan wonen
Verstrekkingsvorm Hier aangeven op welke wijze de gewenste zorg geleverd gaat worden. PGB of ZIN
Beoordeling PGB (algemene beoordeling én beoordeling Zorg & Budgetplan Hier invullen of een cliënt in staat is om zelf PGB te voeren
Motivatie voor gekozen oplossingen Beschrijf hier de motivatie voor de gekozen oplossingen
38
Casusregie Zorg en ondersteuningsmix (Opzet) Rollen voor:
Bijdrage aan Aantal uren per week vastgestelde doelen Informele oplossingen
Opmerkingen
Cliënt zelf Thuiswonende mantelzorgers Overige mantelzorgers Informele netwerken Georganiseerd vrijwilligerswerk Professionele inzet kortdurend en/of algemeen Vraagwijzer Maatschappelijke Ondersteuning Wijkteam Maatschappelijke Ondersteuning Gebruik van overige algemene voorzieningen Overige Professionele inzet langdurig (geen inzet zonder formele beslissing gemeente en/of CIZ) Wmo arrangement (zie voor detaillering hieronder)
Schulddienstverlening gemeente Extramurale zorg AWBZ
Indien van toepassing, hier ook 1e grondslag vermelden
Overige
Natraject Natraject inzake ….. Doelstellingen Activiteiten
Door wie?
Geplande startdatum
Geplande einddatum
39
Handtekening Rotterdammer/ handtekening ambtenaar In dit ondersteuningsplan staat aangegeven op welke wijze uw hulpvraag wordt opgepakt. Met de ondertekening van het ondersteuningsplan verklaart u: 0
kennis te hebben genomen van de inhoud van het ondersteuningsplan,
0
…en akkoord te gaan met toezending van het plan aan de instantie(s) die daarin een rol zullen gaan vervullen.
Na ondertekening van dit plan worden er geen wijzigingen meer in het plan aangebracht. Op het moment dat er wijzigingen optreden waardoor het ondersteuningsplan niet meer representatief is voor uw situatie dient het ondersteuningsplan te worden afgesloten en zal, indien noodzakelijk, een nieuw ondersteuningsplan worden opgesteld.
Datum: ……………………………………. Cliënt …………………………………………………
Ambtenaar ……………………….…………………..
40
Tussenevaluatie/ Eindevaluatie Levensdome in: Financiën
Score meting ZRM
Beschrijving situatie
Doelen
Ambitiescore ZRM
Opmerkingen
Dagbesteding Huisvesting Huiselijke relaties Geestelijke gezondheid Lichamelijke gezondheid Verslaving Activiteiten dagelijks leven Sociaal netwerk Maatschappe lijke participatie Justitie Tijdsbestedin g** ** Domein Tijdsbesteding is specifiek voor ouderen en derhalve optioneel in te vullen. Overige domeinen zijn verplicht in te vullen. NB: Combinatie van ZRM voor het gehele huishouden, én individuele ZRM per lid van dat huishouden, gaat ook mogelijk zijn!
41
Beëindiging van het ondersteuningsplan Beschrijf hier wat de reden is van de beëindiging van het ondersteuningsplan
Beëindiging ondersteuningsplan op datum……………………
Handtekening cliënt
Handtekening ambtenaar
42
Bijlage 2
Zelfredzaamheidsmatrix
De medewerker die de melding van de cliënt onderzoekt, maakt gebruik van de zelfredzaamheidsmatrix (ZRM) om vast te kunnen stellen hoe de eigen kracht van de cliënt is op 11 leefdomeinen. In hoeverre de medewerker alle of slechts een beperkt aantal leefgebieden van de ZRM doorloopt, is afhankelijk van de aard en complexiteit van de hulpvraag van de cliënt. De elf leefdomeinen worden beoordeeld middels een score tussen 1 (acute problematiek) en 5 (volledig zelfredzaam). Domein
1 – Acute problemati ek
2 – niet zelfredzaam
3 – beperkt zelfredzaam
4 – voldoende zelfredzaam
5 – volledig zelfredzaam
Financiën
Geen inkomsten. Hoge, groeiende schulden.
Onvoldoende inkomsten en/of spontaan of ongepast uitgeven. Groeiende schulden.
Komt aan basis behoeften tegemoet zonder uitkering. Beheert eventuele schulden zelf en deze verminderen.
Inkomsten zijn ruim voldoende, goed financieel beheer. Heeft met inkomen mogelijkheid om te sparen.
Dagbeste ding
Geen dagbesteding en veroorzaakt overlast.
Geen dagbesteding maar geen overlast
Komt met inkomsten aan basis behoeften tegemoet en/of gepast uitgeven. Eventuele schulden zijn tenminste stabiel en/of bewindvoering/inkom ensbeheer. Laagdrempelige dagbesteding of arbeidsactivering.
Vast werk en/of volgt opleiding hoger dan startkwalificatie (havo, vwo, of mbo-2).
Huisvesti ng
Dakloos en/of in nachtopvang.
Huiselijke relaties
Sprake van huiselijk geweld, kindermishand eling of verwaarlozing.
Geestelijk e gezondhe id
Een gevaar voor zichzelf of anderen en/of terugkerende suïcide-ideatie. Ernstige moeilijkheden in het dagelijks leven door geestelijke stoornis.
Voor wonen ongeschikte huisvesting en/of huur/hypotheek is niet betaalbaar en/of dreigende huisuitzetting. Leden van het huishouden gaan niet goed met elkaar om en/of potentieel huiselijk geweld, kindermishandeli ng of verwaarlozing. Aanhoudende geestelijke gezondheidspro blemen die het gedrag kunnen beïnvloeden, maar geen gevaar voor zichzelf/anderen. Moeilijkheden in het dagelijks functionering door symptomen en/of geen behandeling.
Hoogdrempelige dagbesteding of arbeidstoeleiding of tijdelijk werk en/ of volgt opleiding voor startkwalificatie (havo, vwo, of mbo2). Huishouden heeft veilige, toereikende huisvesting en (huur)contract met bepalingen en/of gedeeltelijk autonome huisvesting. Relationele problemen tussen leden van het huishouden zijn niet (meer) aanwezig en/of woont alleen.
Minimale symptomen die voorspelbare reactie zijn op stressoren in het leven en/of marginale beperking van functioneren en/of goede behandeltrouw.
Symptomen zijn afwezig of zeldzaam. Goed of superieur functioneren in een groot aantal diverse activiteiten. Niet meer dan de dagelijkse beslommeringen of zorgen.
In veilige, stabiele huisvesting maar slechts marginaal toereikend en/of in onderhuur of nietautonome huisvesting. Leden van het huishouden erkennen problemen en proberen negatief gedrag te veranderen.
Milde symptomen kunnen aanwezig zijn en/of enkel matige functioneringsmoeilijk heden door geestelijke problemen en/of behandeltrouw is minimaal.
Huishouden heeft veilige, toereikende huisvesting en regulier (huur)contract en/of autonome huisvesting.
Communicatie tussen leden van het huishouden is consistent open. Leden van het huishouden ondersteunen elkaar.
43
Lichamelij ke gezondhe id
Heeft direct medische aandacht nodig. Een noodgeval/ kritieke situatie.
Verslavin g
Voldoet aan criteria voor ernstig misbruik/ verslaving. Resulterende problemen zijn zo ernstig dat institutionaliseri ng of hospitalisatie noodzakelijk is.
Activiteite n Dagelijks Leven
Ernstige beperkingen op alle of bijna alle gebieden van zelfzorg en complexe activiteiten
Sociaal netwerk
Gebrek aan noodzakelijke steun van familie/ vrienden en geen contacten buiten eventuele foute vriendenkring of ernstig sociaal isolement.
Een (direct/ chronische) medische aandoening die regelmatige behandeling vereist wordt niet behandeld. Matige beperking van (lichamelijke) activiteiten tgv een lichamelijk gezondheidprobl eem Voldoet aan criteria voor verslaving. Preoccupatie met gebruiken en/of bemachtigen van middelen. Onthoudingsvers chijnselen of afkickontwijkend gedrag zichtbaar. Gebruik resulteert in ontwijken of verwaarlozen van essentiële activiteiten van het dagelijks leven. Belangrijk probleem op één of meer gebieden van zelfzorg (eten, wassen, aankleden, naar toilet gaan) en meerdere complexe activiteiten worden niet uitgevoerd. Familie/ vrienden hebben niet de vaardigheden/ mogelijkheden om te helpen en nauwelijks contacten buiten eventuele foute vriendenkring. Blijvend, belangrijk probleem als gevolg van actief of passief terugtrekken uit sociale relaties.
Een (chronische) medische aandoening wordt behandeld maar behandeltrouw is minimaal. De lichamelijke gezondheidproblemen leiden tot een lichte beperking in mobiliteit en activiteit.
Erkent behoefte aan hulp voor de (chronische) medische aandoening. Goede behandeltrouw.
Er zijn geen directe of voortdurende medische problemen.
Gebruik binnen de laatste 30 dagen. Aanwijzingen voor aan middelengebruik gerelateerde sociale, werkgerelateerde, emotionele of fysieke problemen. Gebruik interfereert niet met essentiële activiteiten van het dagelijks leven en/of behandeltrouw is minimaal.
Cliënt heeft gedurende de laatste 30 dagen gebruikt maar er zijn geen sociale, werkgerelateerde, emotionele of fysieke problemen ten gevolge van het gebruik zichtbaar. Geen aantoonbaar voortdurend of gevaarlijk middelengebruik en/of goede behandeltrouw.
Geen middelengebruik/ misbruik in de laatste 30 dagen.
Voorziet in de meeste maar niet alle basis behoeften van het dagelijks leven en de zelfzorg is op peil, maar één of meerdere complexe activiteiten worden niet uitgevoerd.
Voorziet in alle basis behoeften van het dagelijks leven en alleen ondergeschikte problemen (bijvoorbeeld slordig zijn, gedesorganiseerd).
Geen problemen van deze aard en functioneert goed op alle gebieden.
Enige steun van familie/ vrienden en enige contacten buiten eventuele foute vriendenkring. Duidelijk probleem in maken of onderhouden van ondersteunende relaties.
Voldoende steun van familie/ vrienden en weinig contacten met eventuele foute vrienden.
Gezond sociaal netwerk en geen foute vrienden.
44
Maatscha ppelijke participati e
Niet van toepassing door crisissituatie en/of in ‘overlevingsmo dus’.
Maatschappelijk geïsoleerd en/of geen sociale vaardigheden en/of gebrek aan motivatie om deel te nemen.
Nauwelijks participerend in maatschappij en/of gebrek aan vaardigheden om betrokken te raken.
Justitie
Zeer regelmatig (maandelijks) contact met politie en/of openstaande zaken bij justitie.
Regelmatig (meerdere keren per jaar) contact met politie en/of lopende zaken bij justitie.
Incidenteel (eens per jaar) contact met politie en/of voorwaardelijke straf of – invrijheidstelling.
Enige maatschappelijke participatie (bijv. adviesgroep, steungroep) maar er zijn hindernissen zoals mobiliteit, discipline, of kinderopvang. Zelden (minder dan eens per jaar) contact met politie en/of strafblad.
Actief participerend in de maatschappij.
Geen contact met politie. Geen strafblad
Tabel: Zelfredzaamheid-matrix 20137 Toelichting bij de ZRM-domeinen Inkomen Dit domein betreft de vraag of een persoon genoeg geld heeft om in de basisbehoeften te voorzien. Het hebben van voldoende geld om in de basisbehoeften te voorzien is afhankelijk van zowel de inkomsten als de uitgaven van de persoon en de capaciteit om deze geldstromen op elkaar af te stemmen. Beide geldstromen zullen daarom uitgevraagd moeten worden om dit domein te scoren. Dagbesteding Dit domein betreft georganiseerde dagbesteding. Het gaat hier om de vraag of een persoon in staat en bereid is een bepaalde vorm (laagdrempelig, hoogdrempelig, seizoengebondenof vast werk) van dagbesteding voor zichzelf te organiseren of te accepteren. Het volgen van een opleiding om geschoold werk te kunnen doen (startkwalificatie) of een hogere opleiding wordt eveneens als een vorm van dagbesteding beschouwd. Wanneer een persoon hier niet toe in staat is, is het van belang uit te vragen of een persoon door het ontbreken van dagbesteding overlast veroorzaakt in de openbare ruimte (door verveling rondhangen, vernieling, ruzie zoeken e.d.). Huisvesting Dit domein betreft de stabiliteit en kwaliteit van de woonsituatie van de persoon. De vraag of de persoon een veilige, toereikende woning heeft waar hij voor langere tijd kan verblijven, staat hier centraal. Kwaliteit van de huisvesting is hier gedefinieerd als huisvesting die veilig is (denk hierbij aan vochtigheid, luchtkwaliteit, gas- en waterleidingen e.d.) en toereikend is (denk hierbij aan woonoppervlakte in relatie tot gezinsomvang, inboedel zoals bed, tafel, stoel e.d.). Onder stabiliteit wordt de verwachte duur van het verblijf in de huidige huisvesting verstaan, het gaat dan om de vraag hoe lang de persoon nog in de huidige woning denkt te kunnen blijven. Autonomie met betrekking tot huisvesting betreft de afhankelijkheid van derden om in veilige en stabiele huisvesting te voorzien, denk hierbij aan aspecten als financiering, onderhoud/ reparaties, of aanschaf/ vervanging van inboedel. Gezinsrelaties Dit domein gaat over de relatie tussen leden van het gezin. De centrale vraag hier is hoe alle leden van het gezin met elkaar omgaan. Het domein betreft onder andere de 7
S.Lauriks, M.C.A. Buster, M.A.S. De Wit, S. van de Weerd, G. Tigchelaar, en T. Fassaert, Zelfredzaamheid-Matrix
2013, GGD Amsterdam
45
signalering van huiselijk geweld, kindermishandeling en verwaarlozing. Het is daarbij van belang om zowel verbale als non-verbale aanwijzingen te signaleren. Wanneer geen sprake is van misbruik of verwaarlozing kan een huiselijke omgeving bedreigend zijn door negatieve, (onder-) drukkende inter-persoonlijke relaties die de persoon belemmeren in zijn groei en ontwikkeling. Geestelijke gezondheid Dit domein betreft de aan- of afwezigheid van psychopathologie en, indien er sprake is van psychopathologie, hoe de persoon daarmee omgaat. De centrale vraag hier is of de persoon last heeft van (symptomen van) een geestelijke stoornis (denk hierbij o.a. aan depressievebipolaire-, psychotische stoornis, schizofrenie, (posttraumatische) stressstoornis of persoonlijkheidsstoornis). Wanneer de persoon kampt met een psychopathologie is de vraag hoe hij met (de behandeling van) de stoornis omgaat (behandeltrouw, beperkingen in het dagelijks functioneren). Fysieke gezondheid Dit domein gaat over de aan- of afwezigheid van een lichamelijke aandoening en, indien aanwezig, hoe de persoon hiermee omgaat. Onder lichamelijke aandoeningen worden zowel verwondingen (bijv. ten gevolge van ongeluk), als kortdurende (bijv. griep) en chronische ziekten (bijv. diabetes) verstaan. Enkele vragen die voor de beoordeling van de zelfredzaamheid met betrekking tot de fysieke gezondheid gesteld kunnen worden zijn: ‘Verzorgt de persoon zijn wonden (van pleister plakken tot eerste hulp)?’ en ‘Neemt hij zijn medicijnen in als voorgeschreven (ook vernieuwen recept, controle door behandelaar, behandeltrouw)’. Verslaving Het domein ‘verslaving’ betreft het drug- en alcoholgebruik van de persoon en welke invloed dit heeft op het dagelijks functioneren van de persoon. De (DSM-IV) criteria voor verslaving zijn (samengevat) 1. tolerantie, 2. onthoudingsverschijnselen, 3. grote hoeveelheden – lange tijd, 4. ‘craving’, 5. veel tijd besteden aan bemachtigen/ gebruik/ herstel, 6. opgeven van belangrijke sociale/ beroepsmatige bezigheden, 7. doorgaan met gebruik ondanks kennis van negatieve fysieke of psychische gevolgen. Een belangrijke vraag met betrekking tot dit domein is of en hoeveel problemen de persoon ondervindt met sociale, werkgerelateerde, of fysieke activiteiten ten gevolge van het alcohol-/ druggebruik (oftewel ‘Is de persoon in staat zijn midddelengebruik te controleren?’). Wanneer de persoon in behandeling is voor zijn verslaving weegt ook de behandeltrouw mee in de beoordeling op dit domein. ADL-vaardigheden Dit domein betreft de mate waarin de persoon zichzelf kan redden bij het uitvoeren van Activiteiten van het Dagelijks Leven (ADL). Het gaat hierbij om basale vaardigheden om voor zichzelf te zorgen (eten, wassen, aankleden, naar toilet gaan) tot meer complexe vaardigheden zoals het organiseren van het huishouden en het zorgen voor anderen (kinderen of anderen waar de persoon voor verantwoordelijk gesteld is). Bij de beoordeling op dit domein worden zelfzorg-vaardigheden onderscheiden van meer complexe ADL-vaardigheden. Het is dan ook van belang beide aspecten van de ADL besproken worden. Sociaal netwerk Dit domein gaat over het aantal en de kwaliteit van relaties met vrienden, familie en kennissen. Een belangrijke vraag binnen dit domein is of de persoon in staat is voldoende en de voor hem juiste personen om zich heen te verzamelen die hem kunnen steunen en begeleiden in zijn groei en ontwikkeling. De kwaliteit van het sociaal netwerk is van belang omdat een persoon een heel omvangrijk netwerk kan hebben dat enkel bestaat uit personen waar hij, indien nodig, niet op kan rekenen en/of die een negatieve invloed hebben op het gedrag van de persoon (zgn. ‘foute vrienden’, bijvoorbeeld een drugsnetwerk, of vrienden die crimineel actief zijn). Onder het sociaal netwerk worden ook (niet tot het gezin behorende) familieleden verstaan (bijv. ooms, tantes,
46
opa’s, oma’s die niet met de persoon samen wonen). Omdat de persoon mogelijk niet direct aan dit deel van het sociaal netwerk zal denken, kan expliciet gevraagd worden naar de aanwezigheid van, en de kwaliteit van de relatie met familieleden. Maatschappelijke participatie Dit domein gaat over de mate waarin de persoon in staat is om deel te nemen aan maatschappelijke activiteiten en organisaties. Het betreft zowel vaardigheden en motivatie van de persoon om deel te nemen als de aanwezigheid van bevorderende of belemmerende externe factoren (bijv. transport, tijd, kinderopvang e.d.). Deelname aan elke vorm van georganiseerde activiteit zoals een sportclub, een vereniging, (school-) comité, kerk en steun- of adviesgroepen wordt als maatschappelijke participatie beschouwd. Bezoek aan café, coffeeshop of andere uitgaansgelegenheden valt niet onder maatschappelijke participatie. Justitie Centrale vraag binnen dit domein is of de persoon op dit moment of in het (recente) verleden in aanraking is gekomen met politie en justitie. W anneer de persoon op dit moment zaken bij justitie heeft lopen zou dat mogelijk kunnen interfereren met een eventueel zorg-, huisvesting- of dagbestedingtraject. Het hebben van een strafblad zou mogelijk invloed kunnen hebben op de arbeidstoeleiding. In veel gevallen zullen eerst justitiële zaken moeten worden gesloten voordat andere trajecten kunnen worden gestart.
47
Bijlage 3
Subdoelstellingen per resultaatgebied
Resultaatgebied 1: Sociaal en persoonlijk functioneren Sociaal functioneren De cliënt ● heeft een gezond sociaal netwerk en vervult daarbinnen een passende sociale rol. ● is in staat een beroep te doen op personen in zijn/haar sociaal netwerk. ● kan relaties aangaan. ● gaat verantwoord om met het hebben van een relatie. ● is zich bewust van zijn omgang met relaties. ● kan grenzen stellen binnen de relatie. ● kan voor zichzelf opkomen binnen de relatie. ● heeft contact met zijn familie. ● heeft contact met zijn/haar ouders. ● heeft duidelijk of hij wel/geen contacten wil met familie. ● heeft een vangnet. ● heeft gewaardeerde sociale rollen. ● heeft het verlies van familieleden een plek gegeven. ● heeft niet langer contact met personen die schadelijk zijn voor hem. ● heeft personen in de omgeving die een positieve invloed op zijn leven hebben. ● heeft personen in de omgeving waar hij bij terecht kan als hij het moeilijk heeft. ● kan grenzen stellen binnen de relatie met familie. ● kan voor zichzelf opkomen binnen de relatie met familie. ● staat open voor opbouw sociaal netwerk (bij bemoeizorg). ● vergroot zijn sociale netwerk. ● vergroot zijn sociale vaardigheden. ● houdt zich aan de gemaakte afspraken. ● is lid van een club of vereniging of doet vrijwilligerswerk. ● kan omgaan met rechten en plichten van een club. ● kan de weg vinden in zijn omgeving (verdwaalt niet). ● kan contact leggen met maatschappelijke instanties. ● verbetert zijn omgang met instanties. ● veroorzaakt geen overlast. ● gaat op een respectvolle manier om met anderen. ● houdt zich aan de gemaakte afspraken met justitie. ● pleegt geen overtredingen meer. ● heeft geen contact met de politie. Persoonlijk functioneren De cliënt ● kan eigen problematiek in relatie tot sociale netwerk hanteren. ● accepteert zijn psychische beperkingen. ● kan omgaan met psychische beperkingen. ● bespreekt gevoelens. ● heeft een goed geheugen. ● heeft een positief zelfbeeld. ● heeft een realistisch toekomstbeeld. ● heeft een realistisch zelfbeeld. ● heeft regelmatig contact met externe hulpverleners waarin hij eigen problemen bespreekt. ● heeft zelfvertrouwen. ● is in staat anderen te begrijpen. ● is in staat op adequate wijze om te gaan met zijn agressie/boosheid. ● is in staat zijn gedachten en ideeën over te brengen naar anderen. ● is psychisch stabiel. ● kan besluiten nemen. ● kan gevolgen inschatten van eigen handelen. ● kan grenzen aangeven. ● kan kritiek accepteren.
48
● ● ● ● ● ● ● ● ●
kan omgaan met veranderingen. kan voor zichzelf opkomen. maakt af waaraan hij begint. voelt zich verantwoordelijk voor zichzelf en anderen. vraagt adequaat om hulp wanneer het psychisch niet goed gaat. gebruikt géén middelen. heeft zijn/haar (soft)drugsgebruik onder controle. Dit blijkt uit zijn gedrag. houdt zich aan individueel gemaakte afspraken rondom middelengebruik. is eerlijk over zijn middelengebruik.
Resultaatgebied 2: Ondersteuning en regie bij het voeren van een huishouden Dit resultaatgebied is gericht op het compenseren van belemmeringen die een persoon ondervindt op het gebied van het verzorgen van het huishouden in de woning waarin hij zijn hoofdverblijf heeft. De compensatie kan daarbij gericht zijn op: a. b. c. d. e. f.
het versterken van de zelfredzaamheid m.b.t. het verzorgen van het huishouden een schoon en leefbaar huis; het beschikken over goederen voor primaire levensbehoeften en deze waar nodig te bereiden; het beschikken over schone en draagbare kleding; het thuis zorgen voor minderjarige kinderen die tot het gezin behoren het voeren van regie over het doen van het huishouden.
Resultaatgebied 3: Financiën De cliënt ● heeft zijn overzicht van financiën en administratie op orde. ● betaalt zijn rekeningen tijdig. ● heeft zijn inkomsten en uitgaven in balans. ● heeft een inkomen. ● komt rond van zijn leefgeld / zakgeld / inkomen. ● Is zich bewust van uitgaven die hij/zij zich wel/niet kan veroorloven ● bespreekt belangrijke post met de ondersteuner. ● kan formulieren invullen. ● kan belangrijke papieren bewaren en weer vinden. ● weet naar welke instantie hij met welke vraag moet. ● weet waar hij ondersteuning bij het invullen van formulieren ed. kan vinden. ● heeft een geordende (financiële) administratie. ● kan eigen klachten verwoorden. ● kan zelfstandig haar/zijn vraag stellen aan een (gemeentelijke) instantie. ● heeft de nodige verzekeringen afgesloten. ● beheert zijn financiën zelfstandig. ● is aangemeld bij een instantie voor inkomensbeheer. ● is aangemeld bij een instantie voor schuldhulpverlening. ● heeft een vermindering van zijn schuldenlast. ● Er zijn afspraken met schuldeisers over aflossing van de schulden. ● Er is een overzicht van de totale schulden. ● Schuldeisers zijn op de hoogte van de situatie van de cliënt.
49
Resultaatgebied 4: Dagbesteding en arbeidsparticipatie Sociale dagbesteding De cliënt heeft een zinvolle dagbesteding gericht op behoud of ontwikkeling van vaardigheden. Gedeeltelijk arbeidsmatige dagbesteding De cliënt · heeft een zinvolle dagbesteding voor cliënten gericht op behoud of ontwikkeling van vaardigheden, waaronder werknemersvaardigheden · verricht onbetaald gedeeltelijk arbeidsmatige activiteiten (met ondersteuning) Arbeidsmatige dagbesteding De cliënt · heeft een zinvolle dagbesteding gericht op behoud of ontwikkeling van werknemersvaardigheden (het verkleinen of overbruggen van de afstand tot de reguliere arbeidsmarkt). · verricht onbetaald arbeidsmatige activiteiten (met ondersteuning) · heeft zijn arbeidsmatige capaciteit (daarmee de loonwaarde) geoptimaliseerd. Aanvullende algemene subresultaten De cliënt · heeft een evenwichtig dag-en-nachtritme. · kan het dagritme volhouden. · beschikt over mantelzorg die is ontlast. · heeft regie over de invulling van zijn dag en ervaart hier ondersteuning bij. · ervaart ondersteuning in het behouden van zijn eigen (complexe) dagstructuur. · kan vrije tijd indelen. Resultaatgebied 5: Ondersteuning bij zelfzorg en gezondheid De cliënt ● is in staat zichzelf te verzorgen. ● verzorgt zijn lichaam goed. ● wast en verschoont zichzelf regelmatig. ● draagt schone kleding. ● ziet er verzorgd uit. ● is alert op veranderingen in zijn lichaam. ● beweegt bewust twee maal per week een half uur. ● beweegt meer om zijn/haar lichamelijke conditie te verbeteren. ● is bewust van zijn/haar psychische conditie en doet wat nodig is om deze te verbeteren. ● komt afspraken met zorgprofessionals (zoals huisarts, tandarts, medisch specialist) na. ● bezoekt zelfstandig de huisarts en andere artsen. ● beheert zelf de medicatie. ● neemt de medicatie op tijd in. ● neemt de medicatie volgens voorschrift in. ● gebruikt voorbehoedsmiddelen. ● heeft veilige seksuele contacten. Resultaatgebied 6: Huisvesting De cliënt ● is toegeleid naar en heeft een tijdelijk onderdak. ● woont met intensieve ondersteuning en toezicht. ● woont met ondersteuning en beperkt toezicht. ● woont geheel zelfstandig. ● is begeleid bij het contact leggen richting huisvesting.
50
● ● ● ● ● ● ●
beschikt over een postadres. heeft een plaats waar hij zich kan wassen en verzorgen. heeft een (tijdelijke) slaapplek. is met behulp van ketenpartners in staat tot zelfstandig wonen. heeft huisvesting passend bij zijn problematiek. is in staat huidige huisvesting te handhaven. cliënt houdt zich aan de afspraken in het contract met de woningbouwvereniging.
Resultaatgebied 7: Mantelzorgondersteuning zodat de cliënt langer thuis kan wonen ● De mantelzorg is ontlast. ● Overbelasting van de mantelzorger wordt voorkomen. ● De volhoudtijd van de mantelzorger is verlengd. ● Er is evenwicht tussen werk en mantelzorgtaken.
51
Bijlage 4
Format zorg- en budgetplan
Zorg – en budgetplan Wmo 2015 gemeente Rotterdam Behorend bij ondersteuningsplan : (nummer en datum invullen)
1 Gegevens budgethouder Naam BSN Geboortedatum Klantnummer SVB (indien u daar al klant bent) 2. Vertegenwoordiger budgethouder (indien van toepassing) Heeft u iemand gemachtigd? Nee ga door naar vraag 4 Ja
Is er sprake van wettelijke vertegenwoordiging? Ja: voogd ouder, bewindvoerder, curator, mentor Nee, wat is uw relatie met de budgethouder?
3. Gegevens Vertegenwoordiger budgethouder Naam Adres Geboortedatum BSN Telefoonnummer Emailadres
4. Zorgbeschrijving Motivatie: waarom kiest u ervoor om (delen van) de ondersteuning te ontvangen in de vorm van een pgb?
Resultaatgebieden :
Is er sprake van een indicatie waarbij uw zelfredzaamheid nog kan toenemen, zo ja op welke termijn ??
52
Kiest u er, naast een pgb, voor om op één of meer resultaatgebieden zorg van een door de gemeente gecontracteerde aanbieder (zorg in natura) te ontvangen , zo ja welke??
Aan wie bent u van plan om opdracht te geven om ondersteuning te bieden met uw pgb ? Informeel: gegevens zorgverlener(s) 1 Informeel: gegevens zorgverlener(s) 2 Naam : : BSN : : Adres : : Wat is de relatie met de budgethouder : de relatie met de budgethouder : Ingangsdatum overeenkomst : Ingangsdatum overeenkomst : Looptijd overeenkomst : Looptijd overeenkomst :
Naam BSN Adres Wat is
Professionele organisatie 1 Professionele organisatie 2 Naam organisatie / hulpverlener : organisatie / hulpverlener : BSN : :
Naam BSN
(alleen invullen als u een particuliere professionele hulp heeft)
(alleen
invullen als u een particuliere professionele hulp heeft)
Ingangsdatum overeenkomst : Ingangsdatum overeenkomst : Looptijd overeenkomst : Looptijd overeenkomst :
Onderbouwing persoonsgebonden budget Naam zorgverlener
Resultaatgebied waarop ondersteuning wordt geboden
Kwalificaties
Activiteiten waarbij de zorgverlener ondersteunt /die de zorgverlener overneemt
Frequentie (aa per week)
1
53
2
3
4
Onderbouwing persoonsgebonden budget financieel Weektarief zorgverlener 1 = Maandtarief zorgverlener Weektarief zorgverlener 2 = Maandtarief zorgverlener Weektarief zorgverlener 3 = Maandtarief zorgverlener Weektarief zorgverlener 4 = Maandtarief zorgverlener
1 (weektarief x 4 x 13 /12) = 1 (weektarief x 4 x 13 /12) = 1 (weektarief x 4 x 13 /12) =
1 (weektarief x 4 x 13 /12) = ------------------------------- + Totaal pgb-begroting per week = Totaal pgb-begroting per CAK-periode (week x 4) = Totaal pgb-begroting per jaar (tarief per week x 4 x 13 ) =
54
Bijlage 5 gebied
Overzicht gecontracteerde aanbieders per cliëntgroep in elk
Deze bijlage wordt toegevoegd na afronding van de inkoop eind november. Op het moment van schrijven, 1 oktober, is deze nog niet af.
55
Bijlage 6
Instrumenten W&I
56
interventiesoort
Tegenprestatie / Maatschappelijke inspanning
Doel van de activiteiten
Minstens 20 uur per week een tegenprestatie leveren voor de uitkering Vrijwilligerswerk, beweegtrajecten, taaltraining Passend bij de omstandigheden, naar vermogen Geen of door organisaties die betaald worden uit welzijn / participatiebudget. Facilitering in zoektocht naar vrijwilligerswerk door voorwerk. Geen of door organisaties die betaald worden uit welzijn / participatiebudget. Overal in de stad. Tot nu toe beperkt tot 14 wijken Geen Geen facilitering Er is een MKBA-ex-ante over mogelijke effecten. Niet direct uitstroomgericht. Wel “job-ready” maken Tot nu toe beperkt tot 14 wijken. In eerste instantie in de bestaande MI-wijken, zoals die zijn opgenomen in onderstaande tabel. Rechts het totaal aantal werkzoekenden:
Aard van de activiteiten Productie-eisen Begeleiding
Nakomen van afspraken Locatie Financiële vergoeding Vervoer Rendement Huidige omvang
Bloemhof-Noord 280 Pendrecht-noord 375 Overschie 715 Crooswijk 1100 Tarwewijk 695 Tussendijken 735 Oude Noorden 690 Subtotaal 4590 MI is daarna uitgebreid naar de volgende wijken: Bloemhof Pendrecht Agniesebuurt Bospolder Feijenoord Kantelwijken IJsselmonde Oud-Charlois subtotaal
Benodigde omvang
1.000 (extra) 540 (extra) 240 (extra) 675 840 500 (p.m.) 900 4.700
Totaal 9.290 Alle werkzoekenden in pre-matching en activering
57
interventiesoort
Pre-matching
Doel van de activiteiten
Matchbaar worden: willen, kunnen, vaardigheden en problemen onder controle Het gaat om werkzoekenden met lichamelijke, psychische, werkgerelateerde en overige belemmeringen (zoals schulden en huisvesting) of een combinatie daarvan. Interventies zijn gericht op het reduceren van deze belemmeringen, zodat mensen kunnen werken. Interventies zijn: samenlevingswerk, bewegen naar werk, psychische ondersteuning door parnassia, werkervaringsplaatsen bij Magis010. Binnen 2 jaar matchbaar Door werkconsulent en binnen de verschillende interventies Er wordt een persoonlijk ontwikkelplan opgesteld en aan die afspraken moet men zich houden op straffe van een maatregel De hele stad Niet voor de werkzoekende Bij verschillende interventies, zoals bewegen naar werk en werkervaringsplaatsen Magis010 is sprake van een reiskostenvergoeding Pre-matching loopt tekort om iets te kunnen zeggen over rendement Alleen de nieuwe instroom wordt actief opgepakt. Het zittende bestand van 12.000 werkzoekenden wordt nu gescreend Nieuwe instroom en circa 4.000 werkzoekenden die begeleiding richting matching moeten krijgen in 2015
Aard van de activiteiten
Productie-eisen Begeleiding Nakomen van afspraken
Locatie Financiële vergoeding Vervoer
Rendement Huidige omvang Benodigde omvang
58
interventiesoort
ExIT
Doel van de activiteiten
Rendement Huidige omvang Benodigde omvang
Werkzoekenden met multi-problematiek binnen 2 jaar matchbaar maken of uit laten stromen naar werk Intensieve coaching met waar nodig inzet van experts: sociaal psychische hulpverlening, psychologen, maatschappelijk werk en accountmanagers die de weg richting arbeidsmarkt uitstippelen Methodisch werken volgens de ExIT-methodiek Intensieve coaching van werkzoekenden Er wordt een persoonlijk ontwikkelplan opgesteld en aan die afspraken moet men zich houden op straffe van een maatregel De hele stad Niet voor de werkzoekende Er kan gebruik worden gemaakt van de interventies prematching. Bij verschillende interventies, zoals bewegen naar werk en werkervaringsplaatsen Magis010 is sprake van een reiskostenvergoeding Er wordt een MKBA uitgevoerd naar ExIT Circa 500 mensen. Capaciteit van 1000. 750
interventiesoort
Secorteams
Doel van de activiteiten
Binnen 6 maanden matchbare werkzoekenden begeleiden naar een baan (met een uitloop van maximaal 3 maanden) Scholing, deals met werkgevers, intensieve begeleiding door een matchmaker ?? Intensief door matchmaker of op werkplek / tijdens scholingstraject Op straffe van een maatregel Hele stad Geen voor de werkzoekende Reiskostenvergoeding Sectorteams lopen tekort om iets te kunnen zeggen over rendement 2500, waarvan 1250 meer dan 9 maanden 2500
Aard van de activiteiten
Productie-eisen Begeleiding Nakomen van afspraken
Locatie Financiële vergoeding Vervoer
Aard van de activiteiten Productie-eisen Begeleiding Nakomen van afspraken Locatie Financiële vergoeding Vervoer Rendement Huidige omvang Benodigde omvang
59
interventiesoort
WerkLoont
Doel van de activiteiten
Huidige omvang Benodigde omvang
Binnen 16 weken uitstroom naar werk van werkzoekenden met een korte afstand tot de arbeidsmarkt die onlangs een uitkering hebben aangevraagd Sollicitatietrainingen (16 uur per week) en de werkcomponent (8 uur per week) Deelname verplicht Ja. Zowel tijdens trainingen als werkcomponent Wordt zeer op gestuurd. Niet aanwezig is maatregel. Sollicitatietrainingen op werkplein Heiman Dullaertplein. Werkcomponent tot 1-1-2015 uitgevoerd op diverse locaties van stadsbeheer. Vanaf 2015 door SDW. Geen Reiskostenvergoeding Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar de effectiviteit van WerkLoont, waaruit blijkt dat deze aanpak voor deze doelgroep effectief is 1600 1600
interventiesoort
Beschut werken
Doel van de activiteiten Aard van de activiteiten Productie-eisen Begeleiding Nakomen van afspraken Locatie
Voor werkzoekenden met een SW-uitkering Productiewerk op verschillende niveau Minimum niveau aankunnen Intensief door voormannen Wordt streng op gehandhaafd Zuidlaardermeer in eigen beheer gemeente. Op verschillende locaties door Magis010. SW-salaris
Aard van de activiteiten Productie-eisen Begeleiding Nakomen van afspraken Locatie
Financiële vergoeding Vervoer Rendement
Financiële vergoeding Vervoer Rendement Huidige omvang Benodigde omvang
Zwaar verliesgevend 1000 op het zuidlaardermeer 1000. moet worden teruggebracht
60
interventiesoort
Doel van de activiteiten Aard van de activiteiten Productie-eisen Begeleiding Nakomen van afspraken Locatie Financiële vergoeding Vervoer Rendement Huidige omvang Benodigde omvang
interventiesoort
Doel van de activiteiten Aard van de activiteiten Productie-eisen Begeleiding Nakomen van afspraken Locatie Financiële vergoeding Vervoer Rendement Huidige omvang Benodigde omvang
Groepsdetachering
Werken bij een werkgever op locatie met eigen teammanager Productiewerk met productiedruk Productiedruk Door eigen medewerkers gemeente Streng Bij werkgever op locatie Worden in dienst genomen bij werkgever: SW-salaris Wordt geregeld met busjes Werknemers verdienen een gedeelte van hun SW-salaris terug Pilot voor 100 WWB’ers. Circa 250 WSW’ers Zal groeien door terugbrengen beschut
Individuele detachering
Werken bij een werkgever op locatie Productiewerk met productiedruk Productiedruk Door bedrijf Streng Bij werkgever op locatie Worden in dienst genomen bij werkgever: SW-salaris Zelf regelen Werknemers verdienen een gedeelte van hun SW-salaris terug 200 WSWérs Zal groeien door invoering garantiebanen
61
Bijlage 7
Begrippenlijst
Aanvaardbaar niveau Het streven is om de persoon op het niveau van participatie en zelfredzaamheid te brengen dat bij zijn situatie past. Daarbij zijn met name van belang de situatie van betrokkene voordat hij geconfronteerd werd met zijn beperkingen, alsmede de situatie van personen in vergelijkbare omstandigheden en in dezelfde leeftijdscategorie die geen beperkingen hebben. Maar ook de mogelijkheden die er zijn, mede gelet op de persoonlijke situatie van de cliënt. Aanvaardbaar wil van de andere kant zeggen, dat de persoon zich er soms bij neer moet leggen dat er belemmeringen blijven, of dat hij zich enige beperkingen zal moeten getroosten. De door het college te bieden ondersteuning beperkt zich in die zin tot wat noodzakelijk is in het licht van de versterking of het behoud van zelfredzaamheid en participatie. De ondersteuning gaat niet zover dat het college rekening kan en moet houden met alle wensen van de cliënt, wat betreft bijvoorbeeld persoonlijke voorkeuren, smaak, luxe en gewoontes. Algemeen gebruikelijk Algemeen gebruikelijk ziet enerzijds op voorzieningen en anderzijds op kosten. Een algemeen gebruikelijke voorziening is een voorziening die niet bij wet, waaronder de Wmo 2015, wordt aangeboden en die, indien voorhanden, in redelijkheid een oplossing kan bieden voor de ondersteuningsbehoefte van de cliënt. Het gaat hierbij om voorzieningen zoals een boodschappendienst, een maaltijdvoorziening, gemaksdiensten die via een thuisorganisatie worden aangeboden, hondenuitlaatdienst, klussendienst, niet-wettelijke kinderopvang, voorzieningen die via een aanvullende ziektekostenverzekering worden aangeboden, alarmering etc. Daarnaast kan gaat om voorzieningen die: de niet speciaal zijn bedoeld voor mensen met een beperking; in de reguliere handel verkrijgbaar is; niet meer kosten dan een vergelijkbaar product. Te denken valt hierbij aan voorzieningen zoals een verhoogd toilet, een 1-greeps mengkraan, een elektrische of inductiekookplaat, een fiets met trapondersteuning, een auto. Daarnaast zijn er kosten waarmee een cliënt te maken krijgt, die algemeen gebruikelijk zijn en niet specifiek zijn voor iemand met een beperking. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om de kosten die samenhangen met het gebruik van een algemeen gebruikelijke voorziening of algemene voorziening, of de kosten van een verhuizing. Er zal in relatie tot de cliënt bekeken worden of de voorziening of de kosten algemeen gebruikelijk zijn. Zo zijn bijvoorbeeld de kosten van een fiets met trapondersteuning voor een kind niet algemeen gebruikelijk, maar wel voor een (bijna) volwassene. De kosten van het gebruik van de eigen auto zijn wel algemeen gebruikelijk voor de middellange en lange afstanden, maar niet voor de bestemming op zeer korte afstand waar iemand zonder beperkingen lopend of op de fiets naar toe zou gaan. Het is in principe de cliënt die moet aantonen dat een algemeen gebruikelijke voorziening voor hem niet tot de (financiële) mogelijkheden behoort. Daarbij kan het inkomen van de cliënt een rol spelen, maar ook het feit dat hij door een schuldsaneringstraject of beslag op zijn inkomen geen financiële ruimte heeft om te sparen of een lening af te sluiten. Als er sprake is van een plotseling optredende, onvoorziene noodzaak kan van bovenstaande worden afgeweken. Hetzelfde kan gelden als een voorziening plotseling noodzakelijk is. die een algemeen gebruikelijk middel (bijvoorbeeld een fiets) van de persoon vervangt, die recentelijk is aangeschaft.
62
Algemene voorziening Een algemene voorziening is in de wet als volgt gedefinieerd: Aanbod van diensten of activiteiten dat, zonder voorafgaand onderzoek naar de behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden van de gebruikers, toegankelijk is en dat is gericht op het versterken van zelfredzaamheid en participatie, of op opvang. Algemene voorzieningen zijn dus voorzieningen die vrij toegankelijk zijn. Wel kunnen er globale restricties en toegangscriteria worden gesteld. Bijvoorbeeld aan de frequentie waarmee de voorziening wordt bezocht of dat men behoort tot de doelgroep waarvoor de voorziening is bedoeld. Voorbeelden van algemene voorzieningen zijn het openbaar vervoer, de wijkbus, inloop voor daklozen, het aanbod in wijk- en buurtcentra en kortdurende ondersteuning door het wijkteam. Arrangement Pakket aan Ondersteuning, gericht op het versterken van de zelfredzaamheid of participatie met betrekking tot de Resultaatgebieden die zijn opgenomen in de Leveringsopdracht. Beperking De maatschappelijke ondersteuning richt zich, onder andere, op de ondersteuning van de zelfredzaamheid en participatie van personen met een beperking of met chronische psychische of psychosociale problemen. Aangezien het begrip “beperking” in de wet verder niet is gedefinieerd of toegelicht, is hiervan een definitie opgenomen, om aan te geven dat het hier gaat om een lichamelijk of verstandelijk probleem. Cliënt Persoon, die jegens het College aanspraak kan maken op ondersteuning binnen de kaders van de Wmo 2015, in verband met beperkingen die hun dominante grondslag hebben in een bepaalde grondslag. College College van burgemeester en wethouders van de gemeente Rotterdam. Dagactiviteit Dagbesteding of begeleiding in groepsverband, met een welomschreven doel waarbij de Cliënt actief wordt betrokken en die hem zingeving verleent. Onder een dagactiviteit wordt niet verstaan: - een reguliere dagstructurering die in de woon-/verblijfssituatie wordt geboden; - een welzijnsactiviteit zoals zang, bingo, uitstapjes en dergelijke. Eigen kracht De eigen kracht van de cliënt heeft betrekking op de mogelijkheden van de cliënt om zelf bij te dragen aan zijn zelfredzaamheid en participatie of opvang. Deze eigen kracht komt niet alleen tot uitdrukking op het moment dat de cliënt al belemmeringen heeft, maar ook daarvoor al, door bijvoorbeeld te anticiperen op een levensfase waarin belemmeringen niet ongebruikelijk meer zijn. Een jong stel bereidt zich voor op een levensfase waarin het kinderen krijgt en hiervoor kosten moeten maken in verband met de aanschaf van de benodigde babyartikelen of een verhuizing naar een grotere woning. Op diezelfde wijze zal een ieder zich ook moeten voorbereiden op wat veelal hoort bij het ouder worden: de behoefte aan een kleinere woning in verband met het
63
vertrek van kinderen, de nabijheid van winkels en gemaksdiensten, een gelijkvloerse woning in verband met verminderde mobiliteit. Het gebruik maken van de eigen kracht betekent ook dat de cliënt zelf voorziet in de kosten/voorzieningen die algemeen gebruikelijk zijn (zie 4). Een cliënt wordt geacht hiervoor op eigen kracht zorg te dragen. Gebruik maken van de eigen kracht veronderstelt daarnaast dat de cliënt zich voldoende verzekert, bijvoorbeeld door een passende aanvullende ziektekostenverzekering af te sluiten die aansluit bij de situatie van de cliënt. Gebruikelijke hulp Gebruikelijke hulp wordt in de wet als volgt gedefinieerd: hulp die naar algemeen aanvaarde opvattingen in redelijkheid mag worden verwacht van de echtgenoot, ouders, inwonende kinderen of andere huisgenoten Voor zover het gebruikelijk is dat partners, ouders, inwonende kinderen en/of andere huisgenoten elkaar bepaalde ondersteuning bieden, is een persoon niet aangewezen op ondersteuning in de vorm van dienstverlening vanuit de gemeente. Voor gebruikelijke hulp is dus geen indicatie mogelijk. De ondersteuning die deze gebruikelijke hulp in omvang en intensiteit overstijgt, wordt als mantelzorg gezien en deze hulp is in principe wel indiceerbaar. Wat onder gebruikelijke hulp valt, wordt bepaald door wat naar algemene aanvaarde opvattingen in redelijkheid mag worden verwacht. In onze samenleving wordt het normaal geacht dat de echtgenoot, ouders, inwonende kinderen of andere huisgenoten waar nodig en mogelijk hun rol nemen in het huishouden, zeker daar waar er sprake is van een huisgenoot met een beperkte zelfredzaamheid. Leveringsopdracht Opdracht van de gemeente aan de aanbieder voor het leveren van de geïndiceerde Ondersteuning. Leveringsplan Een concrete invulling van de door de aanbieder te verlenen Ondersteuning per Cliënt, gebaseerd op de Leveringsopdracht en het Ondersteuningsplan. Het Leveringsplan wordt overeengekomen tussen Cliënt en de aanbieder en maakt onderdeel uit van het Ondersteuningsplan. Maatwerkvoorziening Een maatwerkvoorziening wordt in de wet (voor zover hier van belang) als volgt gedefinieerd: Op de behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden van een persoon afgestemd geheel van diensten, hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen: ten behoeve van zelfredzaamheid, daaronder begrepen kortdurend verblijf in een instelling ter ontlasting van de mantelzorger, het daarvoor noodzakelijke vervoer, alsmede hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen; ten behoeve van participatie, daaronder begrepen het daarvoor noodzakelijke vervoer, alsmede hulpmiddelen en andere maatregelen; ten behoeve van beschermd wonen en opvang. Een maatwerkvoorziening is pas aan de orde als na onderzoek blijkt dat de persoon als gevolg van zijn beperkingen, chronische psychische of psychosociale problemen niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg, met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk of met algemeen gebruikelijke of algemene voorzieningen voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie.
64
Mantelzorg Mantelzorg wordt in de wet als volgt gedefinieerd: Hulp ten behoeve van zelfredzaamheid, participatie, beschermd wonen of opvang, rechtstreeks voortvloeiend uit een tussen personen bestaande sociale relatie en niet wordt verleend in het kader van een hulpverlenend beroep. Mantelzorg overstijgt in tijd en/of intensiteit, wanneer het door inwonende partners, kinderen of andere huisgenoten wordt geleverd, het niveau van gebruikelijke hulp. Anderzijds kan mantelzorg ook door niet inwonende familieleden of personen uit het netwerk van de persoon worden geleverd. Bijvoorbeeld door uitwonende kinderen, vrienden of andere personen uit het sociaal netwerk van de persoon. Mantelzorg is, in tegenstelling tot gebruikelijke zorg, in principe wel indiceerbaar. Dit impliceert dat die zorg alsnog wordt verstrekt als de mantelzorg zou wegvallen. De indicatiesteller bepaalt voor hoeveel professionele zorg iemand in aanmerking komt. De mate waarin mantelzorgers bereid en in staat zijn een deel van deze zorg te bieden, is bepalend voor het aantal uren professionele zorg dat iemand uiteindelijk krijgt. Hierbij speelt de draagkracht van mantelzorgers een rol. Deze is niet voor iedereen gelijk. Voor de ene persoon zal het bieden van één uur zorg per dag het maximum zijn dat hij of zij kan dragen, terwijl voor een ander de grens hoger kan liggen. Deze verschillen worden in belangrijke mate bepaald door de persoonlijke omstandigheden van de mantelzorger (leeftijd, gezinssituatie, eigen gezondheid et cetera). Bij het indicatieproces kan de mantelzorger aangeven welke ondersteuning hij nodig heeft om mantelzorg te kunnen bieden. Het voorgaande geeft aan dat mantelzorg niet gezien kan worden als een soort voorliggende voorziening. Medewerker De medewerker is gedefinieerd als de persoon die de melding of aanvraag in behandeling neemt en de indicatie opstelt. Onderaannemer Iedere natuurlijke of rechtspersoon die namens de aanbieder (een deel van) de Leveringsopdracht uitvoert. Ondersteuning Ondersteuning in het kader van de Wmo 2015, gebaseerd op de resultaatgebieden in de leveringsopdracht en bijbehorend Leveringsplan aan ingezetenen van Rotterdam, die geen Cliënt (meer) zijn in de zin van deze Overeenkomst. Ondersteuningsplan Het verslag, dat wordt opgesteld op basis van het onderzoek dat naar aanleiding van de melding is verricht, bevat tevens de afspraken die met de cliënt zijn gemaakt. Deze afspraken hebben het karakter van een ondersteuningsplan. Hierin kan bijvoorbeeld worden vermeld welke acties de cliënt zelf moet ondernemen, of en zo ja welke verwijzingen er hebben plaatsgevonden, van welke algemene voorzieningen de cliënt gebruik kan maken en voor welke ondersteuning er een maatwerkvoorziening aan de orde is. Als er een maatwerkvoorziening voor ondersteuning in de vorm van dienstverlening wordt verstrekt, zal dit ondersteuningsplan ook aan de zorgaanbieder worden verstrekt die de cliënt heeft gekozen voor de ondersteuning in natura. Indien de cliënt kiest voor een persoonsgebonden budget, is vormt het ondersteuningsplan de basis voor de cliënt om het zorg- en budgetplan op te stellen. Participatie Bij participatie gaat het om het deelnemen aan het maatschappelijke verkeer. Dit wil zeggen dat iemand, ondanks zijn lichamelijke of geestelijke beperkingen, op gelijke voet met anderen
65
in redelijke mate mensen kan ontmoeten, contacten kan onderhouden, boodschappen kan doen en aan maatschappelijke activiteiten kan deelnemen. Daarvoor is het ook een vereiste dat hij zich kan verplaatsen. Periode Het CAK (Centraal Administratiekantoor) stelt de eigen bijdrage voor een voorziening vast en int deze vervolgens bij de cliënt. Het CAK doet dit per 4 weken. W anneer in deze verordening gesproken wordt over “periode” wordt deze periode van 4 weken bedoeld. Persoonsgebonden budget (pgb) Bedrag waaruit namens het college betalingen worden gedaan voor diensten, hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen die tot een maatwerkvoorziening behoren, en die een cliënt van derden betrekt. Omdat in de praktijk vaker de afkorting pgb wordt gebruikt, is deze afkorting in de begrippenlijst opgenomen. Het pgb is een alternatief voor een maatwerkvoorziening. Een cliënt kan derhalve geen pgb aanvragen voor een algemene voorziening die het college aanbiedt, zoals cliëntondersteuning of het gebruik van de wijkbus. Preferente aanbieder Aanbieder van Ondersteuning die door te voldoen aan bepaalde door Gemeente gestelde voorwaarden in een gebied, gericht op wijk- en gebiedsgericht werken. Resultaatgebied Gebied waarop de Ondersteuning is gericht, met het oog op het versterken van de zelfredzaamheid en/of participatie, zoals omschreven in hoofdstuk 2.3. De ondersteuning die het college door middel van een maatwerkvoorziening of pgb verleent in de vorm van dienstverlening, vindt plaats binnen 1 of meerdere resultaatgebieden, die allemaal te maken hebben met het uiteindelijke doel van maatschappelijke ondersteuning: Behoud en zo mogelijk versterking van de zelfredzaamheid en participatie; Opvang en beschermd wonen. De resultaatgebieden zijn: · Sociaal en persoonlijk functioneren; · Ondersteuning en regie bij het voeren van een huishouden; · Financiën; · Dagbesteding; · Ondersteuning bij zelfzorg; · Huisvesting; · Mantelzorgondersteuning waarbij verblijf aan de orde is. Ook andere ondersteuning dan dienstverlening kan worden verstrekt binnen deze resultaatgebieden. Zo zal binnen het resultaatgebied “sociaal en persoonlijk functioneren” een vervoersvoorziening aan de orde kunnen zijn om het de cliënt mogelijk te maken te participeren. Maar deze ondersteuning kan ook plaatsvinden in de bredere scope van zelfredzaamheid en participatie. Vertegenwoordiger Een vertegenwoordiger is op grond van de definitie in de Wmo 2015 de persoon of rechtspersoon die een cliënt vertegenwoordigt die niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake.
66
Op grond van de wet kunnen als vertegenwoordiger optreden de curator, mentor of gevolmachtigde van de cliënt. De bewindvoerder staat hier niet bij. De bewindvoerder kan alleen als vertegenwoordiger optreden als deze is gevolmachtigd door de cliënt. Curatele, bewind en mentorschap zijn verschillende maatregelen om mensen te beschermen die zelf geen goede beslissingen kunnen nemen. Bijvoorbeeld door een verstandelijke beperking, verslaving of dementie. Bewind is bedoeld voor wie zijn financiële zaken niet zelf kan regelen. Mentorschap gaat over het nemen van beslissingen over de verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding van de betrokkene. Curatele is bedoeld voor mensen die hun financiële en persoonlijke zaken niet zelf kunnen regelen. Die mensen zijn handelingsonbekwaam. Curatele, bewind en mentorschap kunnen worden aangevraagd bij de kantonrechter. Als een curator, mentor of gevolmachtigde ontbreekt, kunnen ook als vertegenwoordiger optreden: echtgenoot, geregistreerd partner of andere levensgezel van de cliënt; dan wel (als deze ontbreekt); diens ouder, kind, broer of zus. Deze personen kunnen echter niet als vertegenwoordiger optreden als de cliënt dat niet wenst. Om die reden zal geprobeerd moeten worden om zoveel mogelijk een schriftelijke machtiging te vragen van de cliënt. Een buurvrouw, vriend of kennis, kan alleen als vertegenwoordiger optreden als deze expliciet door de cliënt is gevolmachtigd. Voorliggende en overige voorzieningen Van voorliggende en overige voorzieningen kan in redelijkheid worden verwacht dat een persoon hierop een beroep kan doen voor zijn ondersteuning. Het gaat hierbij om enerzijds voorzieningen die algemeen gebruikelijk zijn. Anderzijds gaat het om voorziening op grond van andere wet- en regelgeving, met name voorzieningen op grond van de Zorgverzekeringswet. Voor zover iemand een indicatie heeft voor ondersteuning met verblijf op grond van de W et langdurige zorg, bestaat er geen recht op ondersteuning via de Wmo 2015, tenzij het gaat om een voorziening voor sociaal recreatief vervoer of een algemene voorziening. Wmo 2015 Wet maatschappelijke ondersteuning 2015. Zelfredzaamheid Zelfredzaam wordt in de wet als volgt gedefinieerd: In staat zijn tot het uitvoeren van de noodzakelijke algemene dagelijkse levensverrichtingen en het voeren van een gestructureerd huishouden. Zelfredzaamheid is van belang om zo lang mogelijk zelfstandig te kunnen blijven wonen, zonder dat zorg met verblijf op grond van de W et langdurige zorg noodzakelijk is. De omschrijving van «zelfredzaamheid» bevat twee elementen: het uitvoeren van de noodzakelijke algemene dagelijkse levensverrichtingen, het voeren van een gestructureerd huishouden. Algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) zijn de handelingen die mensen dagelijks in het gewone leven verrichten, met inbegrip van persoonlijke verzorging. Het begrip wordt gebruikt om te bepalen in hoeverre iemand zelfredzaam is. Iemand die als gevolg van lichamelijke en geestelijke beperkingen ADL-verrichtingen niet zelf kan doen, zal hulp nodig hebben en, indien hij zoveel hulp nodig heeft dat het niet verantwoord is dat hij zonder enige vorm van (vrijwel) continu toezicht en hulp leeft, misschien zelfs niet langer thuis kan blijven wonen. Voor de zelfredzaamheid van mensen zijn de volgende algemene dagelijkse levensverrichtingen van belang: in en uit bed komen, aan- en uitkleden, bewegen, lopen, gaan
67
zitten en weer opstaan, lichamelijke hygiëne, toiletbezoek, eten/drinken, medicijnen innemen, ontspanning, sociaal contact. Zelfredzaamheid wil niet persé zeggen dat de persoon zélf overal toe in staat is. De zelfredzaamheid van een persoon kan ook versterkt worden door de inzet van huisgenoten, het netwerk rond de persoon, mantelzorg, of een vrijwilliger die ondersteunende taken verricht. Verder kan het gebruik van voorzieningen op grond van de Zorgverzekeringswet, het lidmaatschap van een thuiszorgorganisatie, wijkvoorzieningen of gemaksdiensten bijdragen aan de zelfredzaamheid. Bijvoorbeeld door gebruik te maken van een boodschappendienst, een maaltijdservice, de wijkbus of een honden uitlaatservice. Ook hulpmiddelen die inmiddels breed verkrijgbaar zijn, zoals een rollator, wandelstok, beugels voor in een toilet, kunnen bijdragen aan de zelfredzaamheid. Zelfredzaamheid-Matrix (ZRM) De Zelfredzaamheid-Matrix (ZRM) is een meetinstrument om verschillende dimensies van zelfredzaamheid overzichtelijk in beeld te brengen. Zie voor een toelichting bijlage 2.
68
