Indicatieprotocol Diabetes

Indicatieprotocol Diabetes      Datum intake  :             Afgenomen door  :               Persoonlijke gegevens  Achternaam   :             Tussenvoegsel  

:            

Meisjesnaam 

:            

Tussenvoegsel  

:            

Voorletters  

:            

Geslacht 

: 

Geboortedatum  

:            

 man  

 vrouw 

Telefoon privé  :               Overige informatie  Zorgverzekeraar  :             Polisnummer 

:            

Huisarts  :               Adresgegevens instellingen  Instelling  :             Afdeling 

:            

Etage 

:            

Kamernummer 

:            

Straatnaam 

:            

Huisnummer 

:            

Toevoeging 

:            

Postcode 

:            

Plaats 

:            

Verzendwijze  :               Postadres particulieren  Straatnaam  :             Huisnummer  :             Toevoeging 

:            

Postcode 

:            

Plaats 

:            

  1

Afleveradres  Straatnaam 

:            

Huisnummer 

:            

Toevoeging 

:            

Postcode 

:            

Plaats 

:            

Blanco verpakking  :  Verzendwijze   

 ja  

 nee 

:            

Algemeen    1. Bent u bij uw arts /voorschrijver geweest?    Nee     Ja  ⇒ vraag 3    2. Verwijzen naar arts /voorschrijver?    3. In welke instelling bent u onder behandeling voor uw diabetes?    ziekenhuis            in woonplaats               huisartsenpraktijk            in woonplaats               4. Hoe heet u behandelend arts en / of diabetesverpleegkundige / praktijkondersteuner    (huis)arts          naam:               verpleegkundige / praktijkondersteuner   naam:               5. Heeft u een recept /aanvraagformulier van uw arts gekregen?     Nee  ⇒ vraag 2    Ja    6. Hoe vaak per dag test u de bloedglucose?             daags;             per week      DIAB: gemiddeld 100 strips per 3 maanden ⇒1 x daags = 90 strips per 3 maanden   DIAC: gemiddeld 400 strips per 3 maanden ⇒ 3 x daags = 270 strips per 3 maanden   ⇒ 4 x daags = 360 strips per 3 maanden   DIAD: gemiddeld 400 strips per 3 maanden ⇒ 4 x daags = 360 strips per 3 maanden     7. Het aantal keer testen per dag, is dat:    constant    wisselend per dag / week; reden hiervan is:               vaker dan normaal ⇒ ga door naar vraag 21   

2

8. Welke producten gebruikt u voor het bepalen van uw bloedglucose?    bloedglucosemeter; merknaam:            (incl bijbehorende teststrips)    prikpen; merknaam:               lancetten; merknaam:               9. Hoe vaak vervangt u de lancet na een prikbeurt?    Na iedere prikbeurt    Na meerdere prikbeurten      Insuline injecties    10. Hoe vaak per dag dient u insuline te injecteren?    Niet    ik slik medicatie / tabletten  ⇒ type DIA2   ⇒ ga door naar vraag 19    ik ben zwanger    ⇒ type DIAZ  ⇒ ga door naar vraag 19    ik draag een insulinepomp  ⇒ type DIAD  ⇒ ga door naar vraag 17    1 tot 2 x daags ⇒ type DIAB  ⇒ ga door naar vraag 11    3 x daags of vaker  ⇒ type DIAC  ⇒ ga door naar vraag 11    11. Wanneer bent u begonnen met het injecteren van insuline?             (precieze datum of dag / week / maand / jaren geleden)    12. Welke soort insuline injecteert u?  Insulinesoort 1:             Insulinesoort 2 (indien van toepassing):               13. Hoeveel eenheden injecteert u per spuitbeurt?    Ochtend:             eenheden    Middag:             eenheden    Avond:             eenheden    Voor het slapen gaan             eenheden    14. Welke injectieplaatsen gebruik u?    Buik    Billen    Benen    15. Welke producten gebruikt u voor het injecteren van insuline?    insulinepen; merknaam:               insulinenaalden; merknaam:            en               16. Hoe vaak vervangt u de insulinenaald?    na iedere injectie    na meerdere injecties  ⇒ Ga door naar vraag 19     

3

Insulinepomp therapie    17. Op welke datum bent u begonnen met insulinepomp therapie?             (precieze datum of dag / week / maand / jaren geleden)    18. Welke materialen gebruikt u voor de insulinepomp?    insulinepomp + toebehoren; merknaam               infusieset;    merknaam             slanglengte:           cm  naald/canule lengte:           mm    inbrenghulp infusieset      Verschijnselen diabetes    19. Neemt u medicatie in die van invloed zijn op de diabetes?    Nee    Ja, medicatie ivm:    cholestrol      bloeddruk        plastabletten    diabetes      bloedverdunners        maagproblemen    anti‐depressiva        pijnstillers    anti‐biotica      ontstekingsremmers        anders, namelijk               20. Heeft u last van aandoeningen die ontstaan zijn vanwege het hebben van diabetes  mellitus?    Nee    Ja, namelijk:      ogen / verminderde visus      slechte wondgenezing        nieren    hart‐ & vaatziekten      verminderd gevoel in de voeten        verminderd gevoel in de vingers / verminderde handfunctie    pijn op de borst        tintelende benen    ’s nachts pijn in de benen      oedeem        infecties    jeuk       

4

Meerverbruik testmaterialen    21. U test vaker dan voorheen. Wat is de reden hiervan?    hypo‐unawareness    moeilijk instelbaar    mogelijk overgaand op insulineregime / ander insulineregime    prednison gebruik    medicatie    honeymoon fase    zwangerschap    kind met diabetes     lichamelijke stress    psychische stress    wondproblemen    afvallen in lichaamsgewicht    veel sporten    onregelmatig werk    dialyse behandelingen    ernstige complicaties    anders namelijk,               22. Voor welke periode dient u extra te testen?             dagen / weken / maanden      Overige factoren    23. Bent u afhankelijk van (thuiszorg) hulp voor het gebruik van de materialen?    Ja    Nee    24. Bent u tevreden over de materialen?    Ja    Nee, want               25. Zijn er verder nog bijzonderheden?             Einde intake    Vervolgafspraak contactmoment indicatieprotocol:            (dd‐mm‐jjjj). 

5