Immunsuprimált betegek mellkasi diagnosztikája, HRCT vizsgálata Dr.Juhász Erzsébet
FERTŐZÉSES TÜDŐBETEGSÉGEK A fertőző tüdőbetegségek radiológiai képe függ: - a kórokozó virulenciájától, - a gazdaszervezet védekezési mechanizmusaitól károsodhatnak: központilag immundepresszió splenectomia gyengék: diabetes, alkoholisták reanimalt betegek frissen műtött betegek
Immunkárosodottnak azokat az egyéneket tekinthetjük, akiknek természetes védekezőképessége egy vagy több részében károsodott, megnövelve ezáltal a fertőzések kialakulásának kockázatát. E betegekben nemcsak a fertőzés veszélye nagyobb, hanem a kialakult infectiók gyakran súlyosak, gyorsan progrediálnak, és életveszélyesek lehetnek. Továbbá, azok a kórokozók, amelyek rendszerint nem pathogenek az egészséges immunrendszerű egyénekben, komoly fertőzéseket okozhatnak az immunkárosodottakban.
Granulocytopenia: - gyakori: csontvelő átültetés után, chemotherápia következtében, acut leukaemiákban - a következő fertőzésekre hajlamosak: Psudomonas, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Candida, Aspergillus és egyéb gombák
Humoralis immunválasz defectusa: - gyakran veleszületett, bár hypogammaglobulinaemia alakulhat ki myeloma multiplexben és chronicus lymphoid leukaemiában - Haemophilus influenzae és a Streptococcus pneumoniae által okozott fertőzésekre hajlamosak
Sejtes immunitás zavaraiban szenvedő betegek: - nagy és meglehetősen heterogén csoportot képviselnek: HIV- fertőzöttek, Hodgkin-kór, immunsuppressziv gyógyszereket szedő betegek, trasplantált betegek, corticosteroid therápiában részesülők - Listeria, Legionella, Salmonella, Mycobacterium, Herpes simplex, Varicella, Cytomegalovirus, gombák /Cryptococcus, Histoplasma /, Pneumocystis, Toxoplasma okoznak gyakran fertőzést
A funkcionálisan vagy anatómiailag aspleniás betegek nem képesek a véráramból eltávolítani a baktériumokat és megnő a tokos baktériumok, elsősorban a S. pneumoniae, Haemophilus influenzae és a Neisseria meningitidis által okozott bacteriaemia veszélye
VIZSGÁLÓ ELJÁRÁSOK: - hagyományos mellkas rtg felvétel - digitális radiogrráfia - mellkas átvilágítás - CT - Biopszia - bronchoszkópia - MRI
• • • • •
HRCT
vizsgálati régió: jugulumtól a rekeszig 2-3 mm-es szelet, 1o mm-es asztalléptetés natív sorozat értékelés: tüdőablakkal a felvételeket a belégzés végén készítjük
HRCT/High Resolution Computer Tomographia • károsodások finom morfológiáját és • eloszlását - segmentumok-subsegmentumok -perifériás - centrális érintettség • aktív gyulladások - ground glass • fibrosis jelei: maradvány állapot - interlobularis septum magvastagodások - micronodularis - nodularis reakciók - hegesedések okozta tractios bronchiectasia
HRCT • peribronchioláris fibrosis okozta lumen szűkület miatt kialakult fokozott légtartalom - „air trapping” • zsugorodó, torzuló hegesedések, vastag falú polycystás lépesméz rajzolat -”honeycombing”
BAKTERIALIS PNEUMOPATHIÁK 1. Levegőben terjedés: pneumoniát vagy bronchopneumoniát okoz pneumoniás beszűrődés: - alveolusok leukocytában gazdag infiltrációjának felel meg - megáll a pleuránál, réseknél, kialakul a kondenzáció (hepatizáció=fedettség) a röntgenkép: homogén árnyék, aerobronchogramokkal végül a kis légutak teljes fedettségéhez vezet, bronchopneumonia: több gócból áll, a röntgenkép: multifocalis alveolaris árnyékokat látunk.
BAKTERIALIS PNEUMOPATHIÁK 2. Haematogen terjedés a tüdő capillaris infectiójáról van szó, capillaris vasculitissel, thrombosissal, necrosissal, mely infiltrálja a teljes másodlagos lobulust. A röntgenkép: alveolaris homályokat látunk, melyek multiplexek és néha összefolynak. CT-kép: háromszögletű subpleuralis gócokat látunk, szélén kontrasztanyag halmozás, központjában necrosis van
BAKTERIALIS PNEUMOPATHIÁK Kórlefolyás 1. Regressio 10-20 nap alatt az elmosódott szélű árnyékok lassanként eltűnnek. 2. Necrosis - infectios endarteritis vagy thrombosis következménye, - ha a necrosis a légutakon keresztül kiürül, légtartó üregképződéshez vezethet, - abscessus: soliter, localizalt necrosis, röntgenképe: elmosódott kontúrú árnyékokon belül nívó jelenik meg, - multiplex necrosisok: kis körülírt transparens területek, üregekben esetleg nívó is látható, - tüdőgangraena: a tüdőnecrosis specialis formája, mely egy terület teljes necrosisának felel meg, - bullák, pneumatocelek, pneumothorax alakulhat ki,
BAKTERIALIS PNEUMOPATHIÁK 3. Pleuralis érintettség - reaktív pleuralis folyadék gyakori, általában kis mennyiségű, - gennyes pleuritises izzadmány, bőségesebb, gyakran letokolódik, - empyema: intrapleuralisan elhelyezkedő gennyes, letokolt folyadékgyülem, o CT: kontrasztanyagot halmozó, megvastagodott pleura. 4. Nyirokcsomó érintettség: - Abscessus vagy chr. pneumopathia esetén alakulhatnak ki, - Obstructív pneumoniák esetén gyakoriak.
KLINIKAI MEGJELENÉSI FORMÁK A KÓROKOZÓK ÉS A LOKALIZÁCIÓK ALAPJÁN Gram-pozitív kórokozók 1. Pneumococcus vagy Streptococcus pneumonia - Acut, lobalis pneumoniák kialakulásáért felelősek, - Okozhatnak bronchopeumoniát, chr. légzési elégtelenségben szenvedőknél, csontvelő transplantáció után vagy CLL esetén, - Pleuralis szövődményei lehetnek, - A necrosis kivételes, főként diabeteses betegeknél, - A betegség súlyosabb lefolyása figyelhető meg splenectomizált betegeknél, HIV+ betegeknél.
Gram-pozitív kórokozók 2. Staphylococcus aureus - gyermekkori pneumoniákat, bronchopneumoniákat és haematogen pneumoniákat okoz, - multiplex necrosisok gyakoriak, - szövődményként kialakulhat bronchopleuralis fistula, vagy pneumothorax. 3. Egyéb Gram-pozitívok - Streptococcus rhinopharingitis vagy thonsilitis kapcsán okozhat pneumoniát, - Listeria monocytogenes újszülöttek pneumoniáját okozhatja, - Lépfene (Bacilus antracis) ritka.
Gram-negatív baktériumok 1.
Pseudomonas aeruginosa
- nosocomialis tüdőgyulladások kórokozója, leginkább csontvelő-aplasias betegeknél, - szóródása lehet bronchogén, homogén pneumoniát okozva, vagy haematogén miliaris képpel, - gyakran okoz pleuralis szövődményt és üregképződést, - csontvelő aplasias betegeknél a mellkasröntgen normális lehet, nehezítve a diagnozis felállítását, vagy lehet aspecifikus, amikor a röntgenképen alveolaris oedema vagy a laesiot körülvevő oedema vagy alvaolaris haemorrhagia látható.
Gram-negatív baktériumok 2. Escherichia coli - immundeprimalt egyénekben, chr. bronhitises betegekben okoz tüdőmegbetegedést, - pneumoniás infiltratumok, bronchopneumonia, necrotizáló vagy gangrenas gócok alakulhatnak ki pleuralis érintettséggel.
Gram-negatív baktériumok 3. Klebsiella pneumoniae - bronchogen lobalis pneumoniát okoz, - gyorsan vezet tüdőnecrosishoz, - pleuralis érintettség előfordulhat.
Gram-negatív baktériumok 4.
Haemophilus influenzae
- főként chr. obstructiv tüdőbetegségekben vagy AIDS-betegeknél vírusos pneumónia kialakulása során okoz bronchopneumoniát,
Egyéb kórokozók 1.
Anaerob törzsek
- légutakon át disszeminálódnak, - többnyire a hátsó segmentumokban hoznak létre egyetlen gócot, - a multiplex gócok ritkák, röntgenkép: necroticus góc látható pleuralis érintettséggel
Egyéb kórokozók 2. Legionella pneumophila - lobalis pneumoniát hoz létre, - immunsuprimalt betegeknél (vese és csontvelő transplantáltaknál és steroiddal kezelt betegeknél) leírtak alveolaris nodularis formát is, de inkább a necrotizaló, az esetek 30%-ában az infiltrált terület üregesedése figyelhető meg.
Egyéb kórokozók 3. Nocardia asteroides - a tuberculosishoz hasonló granulomatosus kép, gennyesedések, chr. fibrotisalo pneumoniák jellemzőek, - alkoholista, dohányos, illetve immunsuprimalt betegeknél alakul ki.
4. Actinomicosis (Actinomyces israeli) - többgócú pneumoniát okoz, - necrosis, pleurára és mellkasfalra terjedés gyakori, - chr. tüdőfibrosishoz vezethet, - kialakulása összefügg a rossz foghigiéniával.
Egyéb kórokozók 5. Néhány további kórokozóval, mint pl.: a Rickettsiával vagy a Chlamydia psittacival, Mycoplasmával kapcsolatban az a nézet, hogy a vírusokhoz hasonló interstitialis pneumoniát okoznak.
VÍRUSOS PNEUMOPATHIÁK - gyakoriak és általában jóindulatúak, - súlyosak lehetnek immunsupprimáltaknál,
A disszemináció függ a terjedés formájától
1. Descendáló terjedés: a felső légutak érintésével kezdődik, majd ráterjed a tracheára, a bronhus és a bronchiolus ephitheliumra. Ez vezet a bronchopneumonia kialakulásához. 2. Haematogen szórás: a viraemia következménye. - Immunsupprimaltakon gyakori, a parenchyma és a bronhiolusok betegségét okozza. - A herpes simplex és a cytomegalo vírus fertőzéseire jellemző.
RADIOLÓGIAI KÉP
Interstitialis szindróma:
- a vírusos pneumoniák klasszikus képe, - a pericardialis véredények markánssá válnak, peribronchialis árnyékok jelennek meg, - Kerley vonalak, rések megvastagodása figyelhető meg.
RADIOLÓGIAI KÉP 2. Pneumonia és bronchopneumonia: szövődményes esetekben alakul ki, összefüggő homogén árnyékot láthatunk, vagy plurifocalis árnyékokat, elmosódott szélekkel, reactiv vagy septicus folyadékkal való szövődése gyakori, a mediastinalis vagy hilusi nyirokcsomó megnagyobbodása előfordulhat, necrosis, cavitatio, empyema, letokolt pleuralis folyadék nem alakul ki.
RADIOLÓGIAI KÉP 3. Szövődmény - bronchiolitis obliterans, - focalis vagy diffus bronchus dilatatio.
Valódi vírusok
KLINIKAI FORMÁK A KÓROKOZÓ ÉS A LOCALISATIO SZERINT
1. Myxovírus vagy Paramyxovírus - az influenzát a Myxovírus influenzae okozza, - interstitialis szindromát vagy bronchopneumoniát okoz 8-20 nap alatt gyógyul, - kivételesen halálos diffus alveolaris tüdőoedemához vezethet, - felülfertőződés lehetséges, leggyakrabban Haemophilus révén, - rubeola és a mumpsz bronchogen szövődményekkel, általában bronhus dilatatioval járhat, - VRS (syncytialis respiratory vírus) bronchitist és bronchopneumoniát okoz.
Valódi vírusok 2.Adenovírusok -
ritkán bronchopneumoniát okoznak,
3.Herpes vírus - a varicella csak ritkán immundepresszió kapcsán okoz szövődményeket felnőttekben az esetek 75%-ában haematogen szórás útján érinti a tüdőt, foltos tüdőképet okozva, mely parenchymás microcalcificatiokkal gyógyul, - cytomegalovírus immunsupprimalt és főleg csontvelő transplantalt betegekben súlyos diffus interstitialis pneumopathiat okoz, tüdőoedemával. Bilateralis diffus alveolaris képet ad, - Epstein-Barr vírus: fiatal felnőttekben kétoldali hilusi és mediastinalis nyirokcsomó megnagyobbodást okozhat. Immunsuprimalt egyénekben heterogen conflualo pneumonia jelentkezhet.
A BAKTÉRIUMOKHOZ HASONLÓ ANTIBIOTIKUM ÉRZÉKENYSÉGŰ EGYÉB KÓROKOZÓK 1. Mycoplasma pneumoniae - okozhat viralis típusú interstitialis pneumoniát, de típusos bronchopneumoniát is, - gyakran alakul ki pleuralis folyadék, 2. Chlamydia psittaci - bronchopneumoniát okoz, - a madarak, elsősorban a papagájok terjesztik.
3. Rickettsiosisok - kullancsok által terjesztett Rickettsia Burneti okozta Q-láz említendő, mely ritkán vezet tüdőgyulladáshoz, néha pleuralis folyadék vagy pericardialis folyadék kíséri.
TUBERCULOSIS A TBC-s megbetegedések számában észlelt csökkenés az AIDS megjelenésével megszűnt.
TUBERCULOSIS – A PRIMER FERTŐZÉS A primer fertőzést a tuberculin-tesztek pozitivitása, az általános állapot megváltozása, erythema nodosum vagy a radiológiai kép jelezheti. 1. Egyszerű formában - az inoculatio helye általában a jobb tüdőben jelentkező kis kerek árnyék, mely elmosódott kontúrú, - azonos oldali hilaris nyirokcsomó megnagyobbodás kíséri, - CT-képen széli kontraszthalmozást és centralis necrosist mutatnak az elváltozások, - következményeként az elmeszesedett primer góc és az elmeszesedett nyirokcsomók megmaradhatnak.
2. A komplex formákban - caverna képződik, - ritkán, főleg nagyobb gyermekekben vagy afrikaiakban alakul ki tömegesebb góc esetén, - pleuralis folyadék kialakulhat, - Extrathoracalis szövődmény - kialakulhat meningitis, pericarditis és veseérintettség, - a tüdőben miliaris szórás vagy fistulaképződés lehetséges.
3.Fistulaképződés •
inhalatios szindrómával járó súlyos acut légzéselégtelenség,
•
bronchopneumoniához hasonló disszeminált alveolaris árnyékok láthatók mindkét tüdőfélben,
•
CT-n a hilus szintjében meszesedéseket, valamint lobalis vagy segmentalis zsugorodást láthatunk bronhus tágulattal.
4. Miliaris forma - ritka szövődménye a primer fertőzésnek, de később is kialakulhat, - a primer gócból kialakuló septicaemia következménye, - multiplex interstitialis gócok válnak láthatóvá, - röntgenkép: multiplex pontszerű képletek, az apró foltok 3 mmnél kisebbek és néhány reticularis rajzolat is látható.
POSTPRIMER TUBERCULOSIS A radiológiai kép igen sokszínű, gócok, cavernák, alveolaris árnyékok láthatók. Nodularis gócok - az esetek 90%-ában láthatóak, - főként a csúcsokban és a felső lebenyekben, - alveolaris típusúak, leggyakrabban multiplexek, 3-15 mm átmérőjűek, lassan növekednek.
2. Cavernák - légtartalmú árnyékok, ritkán nivóval, - nem tökéletesen kerek kontúrral, - néha vékony fallal vagy foltárnyék közepén láthatóak, - gyakran ábrázolódik draináló bronhus, - apró gócok jelenléte mellette igen jellemző, - nyirokcsomó érintettség gyakori, - gyakran és korán vezet tüdőzsugorodáshoz, - a CT-n tractios bronchiectasia látható.
A TBC RADIOLÓGIAI FORMÁI 1. Miliaris TBC - alveolaris nodularis árnyékok, - az eredeti góc általában egy csúcsi caverna, de lehet nodulus vagy nyirokcsomó is.
2.Tuberculoma - éles kontúrú, centralisan meszet tartalmazó árnyék
A TBC RADIOLÓGIAI FORMÁI 3.Nyirokcsomó TBC - ritka fehér felnőtteknél, - gyakori fekete afrikaiaknál és AIDS-es betegeknél, - CT-n jól látható a nyirokcsomók centralis necrosisa. 4.Bronchogen forma - a köpet Koch-pozitív negatív mellkasröntgen mellett, - nyirokcsomó TBC következménye.
A TBC KLINIKAI FORMÁI
1.Idős betegekben a basalis TBC gyakoribb 2.Fekete afrikaiakban - nyirokcsomó TBC alakul ki, - csont, vertebralis, gyakran multifocalis forma látható, - előfordulhat vese TBC is.
3.HIV+ betegeknél - általában nyirokcsomó, miliaris, vagy pleuritises vagy penumoniás TBC jön létre, - a mellkasfelvétel lehet negatív, ekkor CT-t kell végezni, a CT a mediastinalis nyirokcsomókat jól mutatja, - gyakori a generalizált formák.
4.Bakteriológiai formák - Atipusos mycobacteriumok (Mycobacterium xenopi, kansasii, avium): a TBChez hasonló radiológiai képet hoznak létre, az AIDS-s betegeknél valamennyi gyakran megtelepszik, az immunsupprimalt betegeknél valódi pneumoniát okozhatnak.
5.Maradványtünetek - a parenchymás maradványok: néha minimálisak, de gyakoribb a fibroticus hegesedés, az elmeszesedés, - néhány szövődmény a terápia következménye: elmeszesedett pleuracallusok, thoracoplastica képe, - Aspergilloma: gyógyult caverna aspergillussal való felülfertőzése kapcsán alakul ki, - a parenchymás hegesedés malignizálódása: hegcarcinoma.
TÜDŐMYCOSISOK 1.Aspergillosis
- kórokozói a különböző aspergillus fajok, - a tüdőbetegségek sokfélék, függnek az immunológiai státusztól, - athopiás egyénben asztmát, bronchopulmonalis aspergillosist hozhat létre, - az allergen masszív inhalátiója, extrinsic alveolitist vagy hypersensitiv pneumoniát okozhat, mely fibrosisba mehet át, - localis immunsuppressio gombatelepet hozhat létre, melyet aspergillomának nevezünk. Ez lehet intracavitalis, intrabronchicus vagy intrapleuralis, -
általános immunhiányos állapot az aspergillus disszeminációját eredményezheti.
Aspergilloma: - preformált üreg kolonizációja, - az üreg falának megvastagodását az üreg retrakciója, kitöltődése, majd lezáródása követi, - ha az aspergillus telepe túlsúlyossá válik, leválik és intracavitalis képletet hoz létre, - a szomszédos területek hypervascularisatioját okozzák.
Acut invasiv aspergillosis: - leggyakrabban csontvelő aplasias betegekben alakul ki, - elmosódott szélű, kerek árnyékokat látunk, melyek számban és méretben növekszenek, - növedéket tartalmazó üregképződés korán és jól látható a CT-n, - prenecroticus szak CT-tünetei: halo centralis nodulus, periferias densitas növekedés, - ennek a fertőzésnek a kimenetele fatális is lehet ha az immunsuppressio mértékét nem lehet csökkenteni.
A szemi-invasiv aspergillosis: - előzetesen ischaemias tüdőben alakul ki, - veszélye az acut formába való átmenet.
2.Cryptococcosis - Cryptococcus neoformans okozza, - légutakon át, de immunsupprimaltaknál haematogen úton is terjed, - mediastinalis adenopathiat, pneumoniás gócos infiltratumokat, gócokat, miliaris képet, diffus interstitialis pneumoniát és bronchopneumoniát okoz, - gyakran társul meningoencephalitissel.
3.Candidasis - Candida albicans okozza, - az erősen immunsupprimalt betegben alakult ki, - diffus pneumopathiat okozhat.
4.Histoplasmosis - az amerikai histoplasmosis kórokozója a Histoplasma capsulatum, mediastinalis adenopathiat okoz, melynek közepe CT-vel hypodens, pulmonalis képe hasonlít a TBC-hez, - az afrikai histoplasmosist a Histoplasma duboisii okozza, TBC-hez hasonló parenchymás és nyirokcsomó komplexumokat okoz, necrotisáló gócok gyakoriak.
PARAZITÁS BETEGSÉGEK - Jelenleg a penumocystis által okozott fertőzések állnak az előtérben, mivel ezek gyakorisága az AIDS-es betegekben igen nagy. - AIDS miatt egyre gyakoribb a pulmonalis toxoplasmosis.
1. Pneumocystosis - korábban a gyermekek és a steroidkezelés alatt állók betegsége volt, - jelenleg a HIV+ egyének betegsége, - röntgenkép: diffus interstitialis pneumonia, körülírt denzitás fokozódással, mely HRCT-n jól látható. A kép súlyosbodásával az árnyékok növekednek és diffus alveolaris képet hoznak létre, - a mellkasfelvétel AIDS-s betegeknél lehet negatív, de immunsupprimáltakban soha, - atipusos radiológiai kép AIDS-s betegekben alakul ki, cystás, nodularis nyirokcsomó elváltozásokkal, pleuralis folyadékkal.
2. Toxoplasmosis - periferias, illetve mediastinalis nyirokcsomó megnagyobbodást és alveolaris árnyékokat láthatunk, - AIDS-s betegekben interstitialis pneumonia, diffus alveolaris, esetleg excavalt gócok alakulhatnak ki.
3. Hydatidosis - kórokozója az Echinococcus hydatidosus, - az egyszerű, nem fertőzött cysta 2-10 cm átmérőjű, vízdensitasu, szabályos, esetleg lobulált kontúrú képlet. A mellkasban az elmeszesedés ritka, - a szövődményes cysta bronchusba való betörés következménye. Nívóval rendelkező elváltozás, - egyéb megjelenési formák lehetnek metastasisra hasonlító multiplex tömlők.
4. Tüdőmétely - nyers vagy kevéssé átfőtt édesvízi rákok vagy vízicsigák elfogyasztásával fertőződhetünk, - képe nagy hasonlít a TBC-hez, - gyulladásos granuloma alakul ki, - elmeszesedhet és pleuralis folyadék kísérheti.
5. Alveolaris Echinococcosis - a rókák ürüléke által beszennyezett feketeáfonya fogyasztása révén kerül a szervezetbe, - multiplex nodolusok, abscessusok alakulhatnak ki.
6. Amoebiasis - kórokozója az Entamoeba histolytica, - amoebas tályog kialakulásához vezet, - fistula képződés gyakori.
7. Bilharziosis - pulmonalis artériás hypertensiot hoz létre, - a peték szaporodásával periarterialis granuloma képződés figyelhető meg.
8. Filariasis - röntgenfelvételen infiltratumokat, nodularis képleteket, adenopathiát, pleuralis folyadékot látunk, - felnőttekben a filaria elzárhatja a ductus thoracicust, chylothoraxot okozva.
9. Strongyloidosis - Strongyloides stercoralis okozza, - Löffler szindrómát hoz létre, - a chr. forma miliaris képet vagy diffus kerek árnyékokat mutat, - steroid kezelés alatt állókban tüdőoedemához vezethet, - AIDS-s betegekben haemorrhagias pneumoniát okoz, melyben megtalálhatjuk a parazitát.
10. Egyéb parazitás betegségek •-Ascaris lumbricoides változó infiltratumokat, vagy Löffler szindrómát okoz. Migraló, kevésbé rendszerezett árnyékok alakulhatnak ki, •Toxocariasis a kórokozó éjszakai vándorlása, éjszakai dyspnoe, változó infiltratumok jellemzik, •Trichinosisban is változó infiltratumok alakulnak ki. Súlyos esetekben encephalitis, tüdőoedema és myocarditis is kialakulhat, • Malaria halálos tüdőoedemával szövődhet, • Cysticercosis mellkasfali meszesedéseket okozhat, • Leishmaniasis AIDS-s betegeknél pleuralis és parenchymás elváltozásokat, megnagyobbodott mediastinalis nyirokcsomókat okoz.
Fontos tudni, hogy bármely immunsupprimált betegben bármely kórokozó bármikor betegséget válthat ki. A normális immunrendszerű egyénekben nem pathogén kórokozók súlyos, életveszélyes fertőzéseket okozhatnak az immunkárosodott szervezetben
Köszönöm a figyelmüket !
