SROVNÁNÍ VALIDITY HRCT A OPERAČNÍCH

L ÉKAŘSKÁ FAKULTA M ASARYKOVY UNIVERZITY B RNO K LINIKA

DĚTSKÉ OTOR HINOLARYNGOLOGIE

Přednosta: prof. MUDr. Ivo Šlapák, CSc.

S ROVNÁNÍ VALIDITY HRCT A OPERAČNÍCH NÁLEZŮ PATOLOGIE STŘEDOUŠÍ U DĚTÍ Disertační práce

MUDr. Hana Černá Vědní obor: otorhinolaryngologie 5103V042

Brno 2011

Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala předně svému školiteli prof. MUDr. Ivo Šlapákovi, CSc. za odborné vedení při tvorbě práce a primáři MUDr. J. Machačovi za konzultace týkající se operačních nálezů.

Srovnání validity HRCT a operačních nálezů patologie středouší u dětí

2

O BSAH 1

Úvod

3

2

Cíl práce

3

3 3.1 3.2 3.3

Rešerše publikovaných výsledků Publikace s nespolehlivým hodnocením validity Publikace se sporným hodnocením validity Publikace s pozitivním hodnocením validity

4

4

HRCT vyšetření spánkové kosti

7

5

Klinická anatomie středního ucha

10

6 6.1 6.2 6.3 6.4

Akutní a chronické onemocnění středního ucha Akutní zánět středouší Chronické záněty středouší Otogenní zánětlivé komplikace Nitrolební komplikace

11

7

Metodika práce

14

8

Výsledky

15

9

Diskuse

20

10 Závěr 10.1 Zhodnocení nejčastějších indikací HRCT vyšetření spánkové kosti 10.2 Srovnání HRCT vyšetření a operačních nálezu a následné stanovení validity a specificity HRCT vyšetření u dětí na pracovišti KDORL FNB. 10.3 Zhodnocení využitelnosti HRCT vyšetření jako náhrady S-C looku u dětí

5 6 6

11 12 13 14

24 24

24 24

11

Přílohy

25

12

Literatura

26

Srovnání validity HRCT a operačních nálezů patologie středouší u dětí 1

3

Ú VOD

Onemocnění uší představuje více jak 60 % problematiky dětské otorinolaryngologie. Názory na diagnostiku akutního i chronického onemocnění ucha jsou rozdílné. Pro terapii těchto onemocnění je velmi důležitý včasný záchyt, včasné stanovení správné diagnózy, a následné operační řešení. Diagnózu stanovíme na základě: 1. důkladné anamnézy, 2. vyšetření sluchu, 3. otoskopického a zejména, 4. mikrootoskopického vyšetření. Pomocná radiologická vyšetření spánkové kosti jsou nedílnou součástí diagnostiky. Patří sem stále klasické konvenční metody radiologického vyšetření X-rays – projekce Schulerova, Stenversova, event. Rosmanova projekce u dětí do 2 let věku. V posledních letech jsou v diagnostice stále více používané počítačová tomografie (Computer tomography, CT) resp. počítačová tomografie s vysokou rozlišovací schopností (High resolution computer tomography, HRCT) a také magnetická rezonance (Magnetic resonance imaging, MRI) spánkové kosti k upřesnění správné diagnózy onemocnění ucha. CT a MRI jsou v současné době běžně využívány v diagnostice cholesteatomu. Jde však o finančně a radiačně náročné vyšetření. 2

C ÍL

PRÁCE

Předkládaná práce se zabývá hodnocením validity CT a MRI diagnostiky a operačního nálezu. Jejím cílem bylo:  Zhodnotit nejčastější indikace CT vyšetření spánkové kosti.  Srovnat výsledky CT vyšetření a operačních nálezu a následně stanovit validitu CT vyšetření u dětí na pracovišti KDORL LF MU a FN Brno.  Odpovědět na otázku zdali je možné i u dětí využít HRCT jako náhradu S-C looku.


R EŠERŠE

4

PUBLIKOVANÝCH VÝS LEDKŮ

Publikované výsledky týkající se validity CT spánkové kosti jsou rozdílné, a navíc žádná studie nebyla provedena výhradně u dětských pacientů. Uvádí se, že HRCT je schopno prokázat měkkou tkáp, stejně jako malý cholesteatom, erozi kosti nebo přerušení řetězce středoušních kůstek [2]. HRCT v koronární či axiální projekci je vhodné použít k diagnostice eroze kanálu lícního nervu, eroze scuta, tegmen tympani. V současné době je HRCT na mnoha našich i zahraničních pracovištích využíváno jako součást předoperačního vyšetření [3], ale také je indikován postoperačně na zjištění recidivy cholesteatomu, defektu kanálu lícního nervu či kosti. HRCT je popisováno jako excelentní vyšetření pro zjištění možných komplikací či recidivy cholesteatomu [3]. Profesor Chrobok [33] ve své knize o cholesteatomu uvádí, že konvenční radiologické metody jsou již v dnešní době irelevantní k diagnostice chronických onemocnění. Nejvíce přínosná je HRCT ve 2 rovinách, axiální a koronární. Jde o metodu, kterou lze využít nejen k diagnostice, ale i k následnému pooperačnímu sledování pacienta. Jako průkaz cholesteatomu udává známky destrukce kosti, eventuálně sklerotickou kost v epitympanu. Podobné údaje popisuje Markalous [47]. Cholesteatom se projevuje na CT scanu u získaného cholesteatomu jednak destrukcí kosti nejčastěji v oblasti epitympana, jednak erozí spánkové kosti v závislosti na rozsahu cholesteatomu, jednak usurací nebo dislokací středoušních kůstek, a v neposlední řadě obsahem granulací nebo nahromaděným sekretem v důsledku blokády aditu. Jednoznačné rozlišení, zdali se jedná o cholesteatom či granulaci, však nelze určit. Hodnocení pooperační stavu na CT scanech je velmi obtížné. Nelze odlišit cholesteatom od vazivových srůstů, granulací, sekretu, či implantovaných chrupavek operovaného ucha. Hassman-Poznapska [29] považuje CT za nejlepší vyšetření u chronického zánětu středouší. Podobně jako v naší studii retrospektivně zhodnotil 60 pacientů. Nevýhodu vidí v neschopnosti CT rozlišit cholesteatom, granulační tkáp či tekutinu. Fuse [18] sledoval rozlišující schopnost CT vyšetření u dehiscence v oblasti lícního nervu. V 75 % CT rozlišilo dehiscence kanálu lícního nervu


5

preoperačně u následně operovaného ucha. Z výsledků své studie udává 66 % sensitivitu a 84 % specificitu HRCT vyšetření. Blaney [7] hodnotí pozitivně CT ve vztahu ke zhodnocení anatomických poměrů a zhodnocení rozsahu pneumatizace spánkové kosti. Senzitivitu HRCT ve svém souboru pacientů udává pouze 43,8 %, specificitu 51,3 %. Jde tedy o vyšetření, kdy není možné rozlišit jizvu, granulaci či zánět a tedy ani recidivu onemocnění. Křesťan [11] považuje CT vyšetření za excelentní metodu pro vyšetření cholesteatomu. Podobně i Czerny [12] považuje HRCT za metodu první volby v diagnostice spánkové kosti. V mnoha případech umožní rozlišit zánětlivé změny, cholesteatom či tumor. Jde o excelentní metodu pro rozlišení erose kosti, defektu v oblasti tegmen tympani, kosti v oblasti labyrintu, destrukci v oblasti pneumatického systému pyramidy. Bluestone zařadil CT do algoritmu vyšetření spánkové kosti. Rozdělení publikací podle hodnocení validity: 3.1

P UBLIKACE S NESPOLEHLIVÝM HODNOC ENÍM VALIDITY

1. Garber [19] uvádí, že CT umožní zjistit rozsah onemocnění, ale není spolehlivé, proto nelze CT používat standardně, ale selektivně u pacientů s nejasnou diagnózou, či s přidruženými patologiemi. 2. Alzoubi [3] publikuje názor, že nelze rozeznat cholesteatom a OMCH. 3. De-Foer [13] udává nízkou sensitivitu i specificitu CT vyšetření 4. Funai [17] hodnotí HRCT jako neschopnou rozlišit cholesteatom od granulační tkáně. 5. Blaney [7] uvádí, že CT zhodnotí anatomii a stav pneumatizace. Hodnotí korelaci CT a second-looku. Sensitivita daného souboru byla jen 43,8 % a specificita 51,3 %. U operovaného ucha pomocí CT není tedy možné rozlišit recidivu, jizvu nebo pozánětlivé změny. 6. Markalous [47] uvádí, že nelze jednoznačné rozlišit, zdali se jedná o cholesteatom či granulaci.


6

7. Vanden [78] udává pouze MRI validní alternativou S-C looku. Konstatuje, že není schopno rozlišit malé reziduální perly cholesteatomu obklopené jizevnatou tkání. 8. Köster *40+ uvádí, že cholesteatom obklopený zánětlivou tkání nelze rozlišit. 3.2

P UBLIKACE SE SPORNÝM HODNOCENÍ M VALIDITY

Polští autoři Hasmann-Poznapska [29] uvádějí výborné výsledky ve srovnání HRCT s operačním nálezem v retrospektivní analýze 60-ti případů. Jako nevýhodu ale označují neschopnost CT rozlišit granulační tkáp, cholesteatom a tekutinu. 3.3

P UBLIKACE S POZITIVNÍM HODNOCEN ÍM VALIDITY

1. Gauramo [20] provedl srovnání CT a peroperačních nálezů. Ve svých výsledcích udává 97 % shodu ve studii 64 pacientů s diagnózou cholesteatomu. Hodnotil přítomnost tkáně ve středouší, rozsah, šíření do aditu a mastoidu, kostní expanze, kostní eroze. 2. Czerny [12] staví HRCT na první místo v diagnostice cholesteatomu. MRI pak upřesní diagnózu, umožní rozlišit meningocoelu a meningoencefalocoelu, labyrintitidu, neuritidu či intrakraniální onemocnění, rovněž rozliší zánětlivá onemocnění od cholesteatomu a od tumoru. V mnoha případech je HRCT schopno rozlišit mezi zánětlivými změnami, cholesteatomem a tumorem. Excelentně rozliší defekty kostních struktur. 3. Křesťan [11] považuje HRCT za excelentní metodu v diagnostice cholesteatomu. 4. Chee [32] ve své studii 36 operovaných uší, kdy hodnotil cholesteatom, struktury středního ucha, přítomnost anatomických odchylek, možnost komplikací. Udává dobré korelace s výjimkou integrity kanálu nVII. HRTC je důležitou vyšetřovací metodou před chirurgickou intervencí. 5. Toziruka [74] HRCT doporučuje.

Srovnání validity HRCT a operačních nálezů patologie středouší u dětí 6. El-Bitar [15] CT cholesteatomu.

je

základním

vyšetřením

7

v diagnostice

7. Fuse [18] udává 66 % sensitivitu a 84 % specificitu toho vyšetření. 4

HRCT

VYŠETŘENÍ S PÁNKOVÉ KOSTI

CT je rentgenová metoda využívající počítač pro získávání transverzálních vrstev s vyloučením překrývání jednotlivých vrstev. Při expozici prochází RTG záření vyšetřovanou vrstvou objektu a absorbuje se podle anatomických čísel prvků tvořících vyšetřovanou vrstvu. Záření je pak odlišnými tkáněmi zeslabováno. Vzniklý absorbční profil je zachycen detektory a převeden na digitální hodnoty do počítače. Různé hodnoty zeslabení záření se projeví jako různé stupně šedi. Jednotlivé tkáně a orgány mají typické hodnoty hustoty. Kvantitativní hodnocení hustoty tkáně se udává v Hounsfieldových jednotkách. Stupnice HU je označována Hounsfieldovou stupnicí a má 4000 stuppů HU. Základními body jsou hustota vody (-0 HU) a vzduchu (-1000 HU), kompakta kosti (+2000). Kostní struktury se při CT vyšetření zobrazují v tzv. kostním okně (bone window) 1200-3000 HU s centrací 150-700 HU. Měkké tkáně se naopak znázorpují v tzv. měkkotkápovém okně (soft window) 150-500 HU s centrací 35-70 HU. Vhodnou kombinací technických paramentů lze dosáhnout optimálního znázornění anatomických struktur. Pro určité oblasti hlavy využíváme různá kostní okna, např. pro vyšetření VDN kostní okno 1200, a pro vyšetření spánkové kosti kostní okno 4000, s centrací 700 HU. Z různých projekcí je pak možno konstruovat vrstvový obraz. Počítače CT pracují při zjišťování absorpčních hodnot jednotlivých voxelů na principu Fourierových transformací s postupnou skladbou a zpětnou projekcí jednotlivých dat. HRCT je kombinované vyšetření tenkých CT vrstev zpracovaných rekonstrukčním algoritmem s vysokým rozlišením. Šířkou zobrazované vrstvy a použitým rekonstrukčním programem se HRCT liší od klasických scanů. Indikací tohoto vyšetření je vyšetření base lební (zlomeniny), diagnostika onemocnění středního a vnitřního ucha, nervové a cévní kanálky. Přestože HRCT je dnes považováno za základní zobrazovací vyšetření patologie spánkové kosti pro své velké výhody, je nutno brát na vědomí i jeho nevýhody.


8

Výhody HRCT: 1. vysoká rozlišovací schopnost, 2. možnost rekonstrukce obrazu v jiných rovinách bez nutnosti dalšího radiačního záření pro pacienta, 3. možnost 3D rekonstrukce, 4. uchovávání dokumentace, 5. možnost využití v rámci počítačové asistované chirurgie Nevýhody HRCT: 1. vyšší radiační zátěž, 2. u malých dětí nutnost provedení vyšetření v celkové anestézii obvykle do 6-ti let věku, 3. nedostupnost tohoto vyšetření pro všechna pracoviště a z toho vyplývající delší objednací doba na vyšetření, 4. finanční stránky tohoto vyšetření. Dnešní pokrok ve vývoji radiologických metod překonal konvenční radiologii. K dispozici jsou 3 hlavní typy CT přístrojů: 1. konvenční CT – scany o šířce 1-1,5 mm, 2. spirální CT (HRCT) – CT s vysokým rozlišením, 3. multidetektorové CT – umožpuje provádět vrstvy 0,5 mm. V současné době existuje několik možností zobrazujících vyšetření a pro každý případ je možné zvolit individuální algoritmus. Většina pracovišť pro algoritmus vyšetření spánkové kosti preferuje zobrazení počítačové, které zachytí i minimální rozdíly, rozliší tkáně, kost, tekutinu, měkké tkáně i její kombinace. Velkou výhodou je rovněž možnost zobrazit různé projekce a z provedených scanů provést projekci do axiální, koronární projekce bez další nutnosti radiačního zatížení pro pacienta. HRCT umožní posoudit anatomii spánkové kosti i středního ucha. Pro dokonalé zobrazení anatomie temporální kosti, se zaměřením na převodní systém středouší, lícní nerv a vnitřní ucho je nejvýhodnější šířka jednotlivých řezů 1-1,5 mm, vzájemně překrývajících se. Dutina bubínková je poměrně složitá


9

anatomická struktura, tvořená řadou můstků, výběžků, recesů či sklípků. I tyto oblasti, které lze velmi těžko přehlédnout, je možné s pomocí HRCT objasnit. Základní projekce jsou axiální řezy a koronární řezy. Axiální projekce umožní odlišit různé patologie i vrozené abnormality ucha, poruchy sluchu, anatomické změny, poranění. Je vhodná zejména pro určení patologie v oblasti inkudostapediálního skloubení, antra a aditu ad antra, patologie sinu tympani. Koronární projekce je výhodná pro diagnostiku převodní nedoslýchavosti, cholesteatomu, destruktivním změnám, neoplasma. V mnoha případech se obě projekce k upřesnění diagnózy kombinují (atrézie zvukovodu, topika lícního nervu, stejně jako tumorózní procesy v CNS). HRCT je možno provádět i s kontrastem - zejména u vaskulárních chorob, nádorů či při podezření na intrakraniální absces. V rámci diagnostiky patologických změn v otologii je největším přínosem CT vyšetření včasná detekce kostních změn, ať už v souvislosti s přítomností cholesteatomu nebo porušení kostního skeletu u zánětlivého postižení mastoideu. Při diagnostice akutní infekce provádíme tenké řezy, bez kontrastu. HRCT rozezná přítomnou tekutinu v mastoidálních sklípcích, drobnou erozi kosti. HRCT je užitečné na hodnocení integrity kostních sept uvnitř mastoideu systému. Koronární řezy volíme se zaměřením na scutum, tegmen tympani a Prusakův prostor. Axiální projekce naopak na onemocnění a abnormality v průběhu lícního nervu. Při akutním zánětlivém procesu bývá středouší, antrum i sklípky téměř difuzně vyplněno patologickým tekutým obsahem hustoty 20 HU, septa zesílená, neostře ohraničená, místy destruovaná. U chronických změn nacházíme útlum pneumatizace a sklerotizace pneumatického systému, někdy patrná eroze kosti, destrukce středoušních kůstek. Častým nálezem je patologický obsah ve středouší, zejména v oblasti epitympana. Pokud je obsahem cholesteatom, měly by být naměřeny záporné jednotky hustot (HU). Ve většině případů však mají tyto patologické hmoty poměrně vysoké hodnoty hustoty +60, 80 HU, což je způsobeno tzv. partial volume efektem, neboli vlivem vysokých hustot okolních struktur, kde se projeví i podíl drtě skeletu.


10

Výpočetní tomografie je metoda, která využívá ionizační záření. Deterministické ale především nedeterministické účinky tohoto záření jsou jedním z hlavních omezení. Platí, že čím vyšší je kategorie CT, tím vyšší je radiační zátěž nemocného. Tenké řezy při CT vyšetření zvyšují detekci ložisek. Multislice CT výrazně nezvyšuje specificitu ani senzitivitu. Umožpuje ale provádění 3D rekonstrukcí, které usnadpují klinikovi pohled na celou problematiku. Standardem je tedy stále dvou či třífázové CT vyšetření. Při CT vyšetření ložiska hodnotíme podle jejich hustoty a charakteru sycení. Nativně je hustota ložisek ovlivněna jejich složením (tekutina, krev, kalcifikace, tuk, plyn, "kov"), ale i hustotou okolní tkáně. Hustoty jsou typické např. pro cystu, tuk, kalcifikace a haemosiderin. Sycení při třífázovém CT nás informuje, jak rychle do ložiska krev přitéká, jaký je charakter sycení a jak rychle krev odtéká. 5

K LINICKÁ

ANATOMIE STŘ EDNÍHO UCHA

Spánková kost je tvořena 3 částmi: skalní kostí, šupinou a dutinou bubínkovou, která se připojuje k šupině a ke skalní kosti. Střední ucho tvoří funkční celek složený ze sluchové trubice, bubínkové dutiny, aditu ad antrum a antrum mastoideum. Středoušní dutina má tvar bikonkávní čočky. Je ohraničená šesti stěnami. Horní stěna, označovaná jako tegmen tympani, odděluje středouší od střední jámy lební. Zadní stěna je v horní části tvořena aditem ad antrum. V dolní části se nachází val polokruhovitého laterálního kanálku. Další důležitou strukturou, která probíhá zadní stěnou, je kanál lícního nervu. Laterální stěnu tvoří bubínek (membrana tympani). Ten je zasazen do sulcus tympani, přerušený v oblasti incisura tympani Rivini. Středoušní dutinu vzhledem k úrovni bubínku dělíme na epitympanum, mezotympanum a hypotympanum. Sluchové kůstky tvoří pohyblivý řetězec mezi bubínkem a oválným okénkem a zajišťují převod zvukové vlny na percepční orgán ucha. Sluchová trubice vyrovnává tlak vzduchu ve středouší s atmosferickým tlakem. Antrum mastoideum je největší dutina pneumatického systému spánkové kosti uložená v mastoidální recesu za atikem. Pneumatizace výběžku je velmi rozmanitá, individuální a hraje velkou roli v patologii onemocnění středního ucha. Podle rozsahu vývoje sklípků


11

rozeznáváme různé typy pneumatizace – pneumatický typ, diploický typ, sklerotický typ, smíšený typ. Pneumatizace antra, dutiny bubínkové a sluchové trubice začíná v embryonálním období a končí v prvním roce života. Pneumatizace mastoidálního výběžku se rozvíjí z antra do konce pátého roku věku dítěte. Antrum má vejčitý tvar, na jeho mediální stěně prominuje laterální semicirkulární kanálek. Klenbu antra tvoří tegmen. Vnitřní ucho tvoří složitý systém dutinek (labyrint). Přední dolní část tvoří kochlea, zadní horní část obsahuje polokruhovité kanálky. Střední oddíl označujeme jako vestibulum. Ve vestibulu je uložen utriculus, napojený na systém polokruhovitých chodbiček, a sacculus, který je uložen v blízkosti hlemýždě. Další důležitou strukturou je kanál lícního nervu, zejména jeho intratemporální část. Tympanální část probíhá podél stěny středouší nad promontoriem a oválným okénkem, kde vytváří prominenci. Dorzolaterálně sousedí s laterálním polokruhovitým kanálkem. 6

A KUTNÍ

6.1

A KUTNÍ ZÁNĚT STŘE DOUŠ Í

A CHRONICKÉ ONEMOCNĚ NÍ STŘEDNÍHO UCHA

Je definován jako zánět sliznice dutiny bubínkové a sliznice pneumatického systému spánkové kosti, doprovázený náhle vzniklými symptomy akutní infekce. Infekce přechází nejčastěji z nosohltanu přes Eustachovu tubu díky tlakovému gradientu mezi středoušní dutinou a nosohltanem. Dále přenos infekce hematogenní cestou při infekcích dýchacích cest (chřipka, spála, neštovice) nebo přestupem infekce do středouší při perforaci v bubínku či jiné komunikaci středouší se zevním prostředím. K LI N I CK É

P Ř Í ZN AK Y A D I A GN O ST I K A

V iniciálním stadiu převažují subjektivní potíže: infekce dýchacích cest, zalehnutí, píchání či bolest v uchu, zhoršení sluchu, návaly na zvracení (nauzea), neklid. Ve stádiu rozvinuté otitidy dochází často k bakteriální superinfekci původně virového zánětu. Zvýšený tlak sekretu vede drážděním periferních zakončení senzitivních nervů ke stuppování bolestivosti. Zárovep se stuppuje riziko přestupu zánětu na kost se vznikem komplikací. Projevuje se bolestí ucha a nedoslýchavostí, návaly, zvracením. Malé děti jsou zvýšeně neklidné především v horizontální poloze, kdy dochází ke zvýšenému prokrvení hlavy a krku. Stuppujícím se tlakem sekretu dochází často k perforaci bubínku a výtoku ze středoušní


12

dutiny do zevního zvukovodu (stadium rozvinuté otitidy s perforací). Infikovaný sekret může způsobit zánět zevního zvukovodu. 6.2

C HRONICKÉ ZÁNĚTY STŘEDOUŠÍ

6.2.1 C H RO N I CK Ý

M E SO T Y M P AN ÁL N Í Z ÁN ĚT ST Ř E DO UŠÍ

Je definován přítomností perforace v bubínku po dobu alespop 3 měsíců s opakovanou sekrecí ze středoušní dutiny, je provázen převodní nedoslýchavostí. Projevuje se opakovanou sekrecí ze středoušní dutiny do zevního zvukovodu, často po průniku vody do středouší při koupání či osobní hygieně. Terapie je lokální s cílem zamezit výtoku ze středouší podobně jako při akutním středoušním zánětu. Po přeléčení zánětu jako definitivní řešení tohoto stavu je indikována plastika bubínku (myringoplastika). Cílem je zlepšení sluchu a zvýšení životního komfortu pacienta zamezením opakovaných výtoků ze středouší po průniku vody do zevního zvukovodu. 6.2.2 C H RO N I CK Ý

S EK R E T O R I CK Ý Z ÁN ĚT ST Ř E DO UŠÍ

Je charakterizován přítomností sekretu různých fyzikálních vlastností za celistvým bubínkem bez příznaků akutní infekce po dobu 3 měsíců a více. Příčinou je porucha funkce Eustachovy tuby, eventuálně opakované středoušní záněty, které vedou ke strukturálním a funkčním změnám středoušní sliznice a bubínku. Ve středoušní sliznici vznikají žlázové formace produkující hlen. Poškození funkce řasinkového epitelu vede k poruše ciliárního transportu do Eustachovy tuby. Výsledným stavem je hromadění sekretu produkovaného žlázkami středoušní sliznice nebo zbytkového sekretu po akutním středoušním zánětu ve středoušní dutině. Průběh tohoto zánětu je zpočátku často asymptomatický, později je nejvýraznějším klinickým příznakem převodní porucha sluchu. 6.2.3 C H RO N I CK Ý

Z ÁN ĚT ST Ř E D O U ŠÍ S C HO L E ST E AT O M E M

Děli se na 2 základní typy – kongenitální (vrozený) a získaný. Kongenitální je definován přítomností dlaždicového rohovějícího epitelu (epitel pokožky) v nesprávné lokalizaci. Získaný vzniká na podkladě dysfunkce Eustachovy tuby. Oslabené atrofické části bubínku jsou díky nízkému tlaku ve středouší při dysfunkci Eustachovy trubice vtahovány směrem do bubínkové dutiny. V takto vzniklé retrakční kapse bubínku se hromadí epitel pokožky. Celý tento rostoucí „pytel na epitel“ (cholesteatom) působí


13

destrukci okolních tkání včetně kosti s možnými komplikacemi. Převodní nedoslýchavost je častá, ale nemusí být přítomna ani při totální destrukci středoušních kůstek, neboť cholesteatom může fungovat jako dobrý vodič zvuku. Při poškození vnitřního ucha cholesteatomem (destrukce kosti, toxické poškození) mohou být vestibulární příznaky či percepční nedoslýchavost. Při infekci je přítomna obvykle zapáchající sekrece. Terapie je chirurgická. Cholesteatom by měl být vzhledem k riziku možných komplikací operován co nejdříve. Je nutno počítat s možností recidiv. 6.2.4 C H R O N I CK Ý

A DH E ZÍ V N Í Z Á N Ě T ST Ř EDO U ŠÍ

Je charakterizován přítomností srůstů (adhezí) ve středoušní dutině jako důsledek změn při chronickém zánětu a důsledek dysfunkce Eustachovy tuby. Projeví se jako převodní porucha sluchu často se známkami snížené pohyblivosti řetězu kůstek. Při přerušení řetězce kůstek nebo atrofickém bubínku se naopak projeví známky zvýšené pohyblivosti. Terapie je chirurgická rekonstrukční operace středouší (tympanoplastika). 6.3

O TOGENNÍ ZÁNĚTLIVÉ KO MPLIKACE

Komplikace lokalizované v kosti spánkové  Akutní mastoiditida je zánět sliznice a kosti pneumatického systému spánkové kosti. Příznakem je zarudnutí a zduření v okolí ucha, odstávající boltec, pokles zadní horní stěny zvukovodu, převodní porucha sluchu, známky zánětu středouší. Terapie: chirurgická současně s ATB.  Chronická (latentní) mastoiditida doprovází chronické nebo recidivující středoušní záněty. Projevuje se zvýšenou teplotou, chronickou bolestí a citlivostí za uchem, výtokem. Terapie: chirurgická, ATB.  Obrna lícního nervu vzniká obvykle důsledkem toxického poškození lícního nervu. Terapie: chirurgická, odstranění zánětlivého ložiska, ATB, kortikoidy, nootropika, rehabilitace.  Zánět vnitřního ucha (labyrintitis) podobně jako postižení n. VII, může být způsoben toxickými produkty zánětu (serózní nebo toxická labyrintitis) nebo dojde k průniku infekčních agens do


14

vnitřního ucha (hnisavá labyrintitis). Serózní i hnisavá labyrintitis mohou být ohraničené či difúzní, akutní či chronické. Klinicky zjišťujeme senzorineurální poruchu sluchu, poruchy rovnováhy, nystagmus, nauzeu, zvracení. Diagnostikuje se vyšetřením sluchu včetně ladičkových zkoušek (Weberův test), vyšetřením vestibulárního aparátu, zobrazovacím vyšetřením spánkové kosti. Terapie: chirurgická, ATB, kortikoidy. 6.4

N ITROLEBNÍ KOMPLIKACE

 Meningitis (zánět mozkových plen),  Abscesy (ohraničená dutina vyplněná hnisem),  Tromboflebitis (zánět mozkových žil),  Hydrocefalus (zvýšený objem mozkomíšního moku). 7

M ETODIKA

PRÁCE

Práce se zabývá problematikou validity, senzitivity a specificity HRCT vyšetření spánkové kosti. Validita vyšetření uvádí, zda vyšetření zjišťuje to, co diagnostikovat má. Senzitivita je definována, jako pravděpodobnost, že test bude pozitivní u nemocných.

Specificita je definována jako pravděpodobnost, že test je negativní u osob bez nemoci.

Na základě zjištěných světových literárních údajů o validitě HRCT vyšetření vznikla ve spolupráci s radiologickým pracovištěm FDN v Brně retrospektivní studie se záměrem zhodnotit validitu HRCT vyšetření spánkové kosti u dětských pacientů na našem pracovišti. Za 6-ti leté období byl zhodnocen počet indikovaných HRCT vyšetření spánkové kosti z různých oddělení FDN dále pak jednotlivé indikace


15

k tomuto vyšetření. Samostatně byly hodnoceny CT scany u akutních i chronických onemocnění ucha, akutní či latentní mastoiditidy, chronické otitidy s cholesteatomem primárním, recidivujícím i rekurentním, tympanoplastiky indikované pro převodní nedoslýchavost. CT scan vždy byl porovnán s následným operačním nálezem na základě stanovených kritérií. Hodnocena byla tato kritéria: přítomnost či nepřítomnost popisované tkáně ve středouší a mastoideu (přítomnost cholesteatomu nebo granulace), usurace kosti v oblasti tegmen tympani, porušení řetězce středoušních kůstek, destrukce valu lícního nervu, či obnažení sigmoidálního splavu. CT scany byly předoperačně popsány radiology, následně nezávisle zhodnocena otolaryngologem. Ze získaných hodnot pak byla zjištěna validita HRCT vyšetření na našem pracovišti. Ve FDN používáme přístroj SOMATOM Plus 4. Pro vyšetření pyramid je indikována metoda spirálního HRCT. Vyšetřovací rovina je ve směru axiálním nebo koronárním, šířka vyšetřovací vrstvy po 1-2 mm, posun stolu 1-2 mm, window bone rekonstrukce obrazu po vrstvách 0,6-0,8 mm. K hodnocení scanu se využívá kostního okna 40000, centrace 700 HU, zvětšení 3-4x. Pro vysoké rozlišení různých anatomických struktur se z axiálních scanů provádějí rekonstrukce v jiných rovinách. Převážná většina vyšetření je prováděna nativně, ale při vyšetření TU, komplikací jako subdurální absces, destrukce skeletu, postižení sinů je nutné vyšetření postkontrastně. 8

V ÝSLEDKY

Za 6-ti leté období 2002-2007 bylo HRCT pyramid provedeno u 329 dětí – 189 chlapců (57 %) a 140 dívek (43 %) viz tab. 8.2. Jednotlivé počty indikací k HRCT vyšetření pyramid byly následně zhodnoceny. Nejčastější indikací bylo chronické onemocnění středního ucha, poruchy sluchu, akutní mastoiditidy a úrazy (viz tab. 8.1, graf 8.1). Ze všech provedených 329 HRCT vyšetření byl následně vybrán soubor pacientů, kterým byla indikována sanační operace ucha.


16

Operace byla indikována na základě mikrootoskopického a HRCT vyšetření, a to jak u akutních, tak chronických onemocnění středního ucha. Počty indikací a operací v jednotlivých letech jsou uvedeny v grafu 8.2. V tomto souboru 136 operovaných pacientů jsme porovnali předoperační CT scan s následným operačním nálezem. Kriteriem hodnocení byla: 1. přítomnost destrukce skeletu, 2. přítomnost patologické tkáně ve středouší a mastoidálním systému, 3. kostní změny sept mastoidálního výběžku, 4. porušení řetězu středoušních kůstek. Shoda předoperačního CT scanu a následné operace za celkové 6-ti leté období 2002-2007 byla zjištěna u 109 pacientů (80 %), neshoda ve 27 případech (20 %) viz tab. 8.3, graf 8.3. Falešně pozitivní byl CT scan zjištěn 8x, falešně negativní 19x. Poměr falešně pozitivních a falešně negativních nálezů v jednotlivých letech ukazuje graf 4. Poznámka: Falešně pozitivní je pozitivní výsledek vyšetření, který je však nesprávný a neodpovídá skutečnosti. Falešně negativní je negativní výsledek diagnostického testu, který je nesprávný, tj. neodpovídá skutečnosti. Příčiny mohou být v obou případech různé.

Hodnoty validity, senzitivity a specificity vypočítané (dle vzorců viz kapitola 7) ze našeho souboru HRCT vyšetření 136 dětí jsou následující:


17

Tab. 8.1: Přehled indikací v letech 2002 až 2007 Neurol (vertigo, cefalea) Infekční Úrazy Paresa nVII VVV Mastoiditis OMCH Percepce Jiné (TU, sepse) Diagnostika Celkem

2002 2 5 8 2 3 3 24 9 1 7 64

2003 6 2 9 0 4 3 24 1 1 16 66

2004 0 1 5 8 1 6 7 3 1 5 37

2005 0 1 6 5 5 7 13 0 0 8 45

2006 2 5 2 6 4 8 17 3 1 8 56

2007 4 2 5 4 2 11 18 3 5 7 61

Celkem 14 16 35 25 19 38 103 19 9 51 329

Tab. 8.2: Soubor sledovaných pacientů – pohlaví Chlapci Dívky

2002 43 21

2003 36 30

2004 18 19

2005 23 22

2006 34 22

2007 35 26

Celkem 189 140

Celkem

64

66

37

45

56

61

329

Tab. 8.3: Soubor operovaných pacientů 2002-2007 Operace Shoda Neshoda fal + fal -

2002 26 21 5

2003 27 19 8

2004 15 14 1

0 5

1 7

1 0

2005 2006 19 23 13 19 6 4 3 3

2 2

2007 Celkem 136 26 109 23 27 3 1 2

8 19

80 % 20 %

Srovnání validity HRCT a operačních nálezů patologie středouší u dětí Graf 8.1: Indikace HRCT vyšetření (souhrn 2002-2007)

14

51

neurol (vertigo, cefalea) 16

infekční

9

úrazy

35

paresa nVII 19

VVV

25

mastoiditis 19

OMCH percepce

103

38

jiné (TU, sepse) diagnostika

Graf 8.2: Přehled počtu indikací a operací 2002-2007 70 66

64

60

61 56

50 45 40

37

30

indikace

27

26 20

19

15

26

23

10

2007

2006

2005

2004

2003

2002

0

operace

18


19

Graf 8.3: Zhodnocení operačního nálezu a HRCT vyšetření 30 27

26

25

26 23

23

21

20

19

19

15

19 operace

15 14

13

ano

10

ne

8 5

6

5

4

3 2007

2006

2004

2003

2002

0

2005

1

Graf 8.4: Neshoda operačního nálezu a CT vyšetření 100%

0

90% 80%

3

70%

2

60% 50%

2

7 5

1

fal -

40%

fal +

30%

3

20%

1

10%

1 2007

2006

2005

2004

2003

0 2002

0%

2

Jednotlivé roky jsou zpracovány samostatně a jsou uvedeny v kapitole Přílohy – Tabulky, Grafy.


20

D ISKUSE

HRCT dnes v diagnostice akutních i chronických zánětlivých onemocnění nahradilo klasické konvenční radiologické vyšetření, které je již považováno za překonané. Bluestone zařadil HRCT do algoritmu vyšetření spánkové kosti. HRCT metoda je rovněž využívána v detekci vrozené malformace, v diagnostice nedoslýchavosti, a to jak vrozené čí získané, percepční a převodní, k průkazu traumatických změn. HRCT spolu s MRI jsou základním předoperačním vyšetření u pacientů plánovaných k operaci kochleárního implantátu [41]. Převážná většina vyšetření je prováděna nativně, při podezření na možné komplikace je provedeno vyšetření s kontrastem. Vyšetřovací rovina je ve směru axiální nebo koronárním, šířka vyšetřovací vrstvy po 1-2 mm. Pro vysoké rozlišení různých anatomických struktur se z axiálních scanů provádějí rekonstrukce v jiných rovinách. Pro vyšetření pyramid je indikována metoda spirálního HRCT. Výsledky vyšetření závisí nejen na technickém vybavení daného pracoviště ale rovněž na erudici a hlavně zkušenostech radiologa. Pro optimální diagnostiku akutní chronické onemocnění ucha je vzájemná spolupráce zhodnocení otolaryngolog a radiolog. Na mnoha pracovištích u nás i ve světě byly provedeny studie zabývající se senzitivitou a specificitou CT vyšetření spánkové kosti, pohybuje se v rozmezí 68-93 %. Polská autorka Hassmann-Poznapska [29] provedla prospektivní randomizovonou studii za účelem zhodnotit potřebnost provedení postkontrastního CT pro detekci residuálního cholesteatomu u uzavřené tympanoplastiky. CT vyšetření 17 pacientů bylo srovnáno se S-C lookem. Residuum nebo recidiva cholesteatomu byla zjištěna v 75 %, ve 2 případech nebyla cholesteatomová perla menší než 2,5 mm diagnostikovaná na postkontroastním HRCT vyšetřením. Sensitivita byla tedy 75 %, specificita 60,1 %. Podobně autoři z Londýna udávají sensitivitu CT scanů 43,8 %, specificitu 51,3 %. Dle jejich závěru není možné rozlišit na CT recurentní cholesteatom od jizvy nebo zánětlivých změn [7]. De Foer [13] uvádí nízkou sensitivitu a specificitu v souvislosti s rozlišením středního ucha a


21

detekci malého residuálního cholesteatomu, po primární obliterační technice. Golembiovská [22,23,24,25] udává korelaci mezi HRCT a chirurgickým nálezem u OMCH s cholesteatomem v závislosti na popisované struktuře 80-97 %, specificitu 95,3-96,5 %. El-Bitar [15] ve své studii 35 pacientů hodnotil na CT 4 kriteria – kostní změny, přepážky pneumatického systému, přítomnost opacifikace ve středouší a mastoideu. Předoperační CT přesně odhalilo kostní změny v 88 %, cholesteatom v 82 %. Skenování je nezbytné při stanovení rozsahu stávající patologie. Korelace předoperačního CT vyšetření s následným perooperačním nálezem Gaurano [20] uvádí v 97 %, Joselito [36] uvádí 96,8 % záchyt cholesteatomu při CT vyšetření. Výsledky naší retrospektivní studie na 136 uších, kdy jsme hodnotilI validitu předoperačního CT scanu s následným operačním nálezem vykazují validitu 80 %. Alzoubi [3] ve studii 50-ti pacientů došel k závěru, že při CT vyšetření nelze spoléhat na rozlišení cholesteatomu či chronického onemocnění. CT by mělo být používáno selektivně v předoperační přípravě pouze v případě podezření na komplikace tohoto onemocnění. V Iránu byla podobná studie provedena v letech 2000-2004 na 80 ti pacientech s diagnózou chronický hnisavý zánět středního ucha (OMCH). Korelace předoperačních snímků s peroperačními nálezy byly střední až dobré v detekci cholesteatomu v dutině bubínkové a spánkové kosti. Detekce přerušení řetězce kůstek, zachycení eroze tegmen tympani či dehiscence kanálku lícního nervu a LSCC byla ale slabá. Předoperační CT je užitečným doplpkem v diagnostice OMCH a cholestetatomu [20]. HRCT je schopno zachytit erozi kosti vzniklou cholesteatomem a hromadění tkáně, ale nemůže odhalit, zdali se jedná o zánětlivé změny, jizevnatou tkáp či cholesteatom. Pro přesnější vyhodnocení je v tomto případě vhodné doplnit HRCT vyšetření MRI, což ale není rutinní součást předoperačního vyšetření.


22

Vysokou spolehlivost, zejména co se týká kostních změn, uvádějí [15,21]. Jiní naopak dle vlastních zkušeností jsou názoru opačného. I naše výsledky jen potvrzují zahraniční zkušenosti. HRCT a MRI jsou v současné době běžně využívány v diagnostice onemocnění spánkové kosti, zejména k vyloučení přítomnosti cholesteatomu. Jde však o finančně a radiačně náročné vyšetření. Role HRCT jako součásti rutinního předoperačního vyšetření je stále kontroverzní u nás i ve světě. Na druhé straně včasná diagnostika, následná časná terapie onemocnění ucha spolu úzce souvisí. Poškození převodního systému vede ke sluchovým ztrátám. Potsic [57, 58] určil 4 stadia cholesteatomu, a rovněž vyhodnotil riziko vzniku residua cholesteatomu ve vztahu ke stadiu operace tohoto onemocnění. Zatímco v 1. stádiu je riziko vzniku cholesteatomu 13 %, ve 4 stadiu je to až 67 %. Tyto údaje jdou signifikantní a jednoznačně ukazují, jak důležitá je včasná diagnostika cholesteatomu. Vlastarakos [81] zhodnotil přesnost předoperačního HRCT se zhodnocením 10 různých struktur středního ucha u pacientů s chronickou mediální otitidou u 50-ti pacientů. Všichni pacienti byli před operací spánkové kosti vyetřeni pomocí HRCT. Byla zjištěna nízká korelace mezi radiologickým hodnocením a chirurgickými nálezy v oblasti scuta, attiku, a oválného okénka. Špatné výsledky získaly o stavu skloubení malleus-incus, o bubínkové dutině a kulatém okénku. Středně dobrá shoda byla získána o stavu polokruhové laterálního kanálku (LSCC) a tegmen tympani. Jasná shoda byla v průkazu vzduchu v pneumatickém mastoidálním systému a oblasti esovitého sinus. Rozhodnutí o chirurgickém zákroku by nemělo být založeno na interpretaci radiologického vyšetření. HRCT byla dlouho považována za optimální zobrazovací metodu pro detekci cholesteatomu. Mnohé studie však prokázaly, že tato metoda často postrádá specifičnost, a to zejména u pacientů s absencí kostní eroze nebo po předchozím chirurgickém zákroku. Mnozí otorinolaryngologové navrhují doplnění MRI jako prostředek diagnostiky přítomnosti a rozsahu cholesteatomu, pokud jsou CT výsledky nejednoznačné [51]. HRCT by mělo být součástí plánovaného vyšetření před operací akutního i chronického onemocnění ucha. I naše zkušenosti jen potvrzují zahraniční


23

studie. V souboru 136 operovaných uší, jsme v 6-ti letém období zjistili 80 % shodu předoperačního CT scanu s následným operačním nálezem. Následně vypočítaná senzitivita HRCT vyšetření našeho souboru byla 85 % a specificita 77 %.


24

Z ÁVĚR

10.1 Z HODNO CENÍ NEJČASTĚJŠÍ CH INDIKACÍ HRCT VYŠETŘENÍ SPÁNKOVÉ KOSTI

Nejčastějšími indikacemi k provedení HRCT vyšetření pyramid ve FDN bylo: 1. chronické onemocnění středouší 31,3 %, 2. poruchy sluchu 15,5 % 3. akutní mastoiditidy 11,6 % 4. úrazy 10,6 %. 10.2 S ROVNÁNÍ HRCT VYŠETŘENÍ A OPERAČNÍCH NÁLEZ U A NÁSLEDNÉ STANOVENÍ VALIDITY A SPECIFICITY HRCT VYŠETŘENÍ U DĚTÍ NA PRACOVIŠTI KDORL FN .

HRCT vyšetření se v našem souboru 136 operovaných uší s následným operačním nálezem shodovalo v 80 %. Falešně pozitivní nález byl zjištěn 8x, falešně negativní 19x. Následně vypočtená senzitivita HRCT našeho souboru byla 85 % a specificita 77 %.

10.3 Z HODNOCENÍ VYUŽITELNOSTI HRCT VYŠE TŘENÍ JAKO NÁHRA DY S-C LOOKU U DĚTÍ

HRCT je v současné době na mnoha pracovištích považováno za standardní vyšetření patologických stavů spánkové kosti. HRCT objasní skrytá místa, která zůstávají při otomikroskopii skrytá, vývojové abnormality či možné komplikace způsobené základním onemocněním. V diagnostice cholesteatomu hodnotíme HRCT za velmi cenné, zejména pro objasnění ohraničení kostních struktur tam, kde cholesteatom přesahuje hranici středouší, zasahuje do pneumatického systému. Spolehlivost však není l00 %, diskrepance nastává u drobných cholesteatomových perel, v iniciálním stadiu onemocnění získaného cholesteatomu, ve stadiu retrakčních kapes. Proto mikrootoskopické vyšetření zůstává


25

nejpodstatnější předoperační vyšetření u OMCH. Často odhalí i iniciální stadia získaného cholesteatomu. Při indikaci HRCT je vždy nutno postupovat uváženě, zejména z důvodu radiační zátěže tohoto vyšetření. Efektivní dávka při HRTC pyramid u 6-ti letého chlapce, vážícího 20,5 kg je 2,2 mSv, což odpovídá 220 snímkům plic, 110 snímkům lebky (total DLP 586 mGy/cm2). Děti jsou citlivější na radiační zátěž než dospělí, dívky více než hoši [54]. Přibližná úmrtnost na maligní onemocnění, jehož výskyt lze připsat následku radiační expozice při CT vyšetření hlavy u jednoročního dítěte, je 0,07 %, tedy významně vyšší než u dospělých. Z 600 000 CT vyšetření u dětí věku do 15 roků lze předpokládat, že asi 500 může zemřít na malignitu vyvolanou CT radiační zátěží [9]. Lékařské ozáření tvoří nejvýznamnější podíl ozáření člověka z umělých zdrojů – 1 mSv os/rok. V ČR průměrné roční ozáření z přírodních zdrojů činí 3,5 mSv. V USA 30 % pacientů absolvuje CT vyšetření nejméně třikrát, 7 % pacientů absolvuje CT vyšetření nejméně pětkrát, 4 % pacientů absolvuje CT vyšetření nejméně devětkrát. V ČR byl schválen dokument MZ „Indikační kritéria pro zobrazovací metody“, jehož cílem je princip optimalizace a zdůvodnění v indikaci HRCT všeobecně. HRCT Indikujeme proto selektivně u pacientů s nejasnou diagnózou, či s přidruženými patologiemi, komplikacemi. Chirurgové by měli být připraveni na setkání s abnormalitami a stavy, které nejsou zaznamenány radiologem před operací, a v případě potřeby změnit operační strategii. Validita HRCT spánkové kosti na pracovišti KDORL a KDR LF MU a FN Brno byla v období 2002-2007 stanovena 80 %, senzitivita 85 % a specificita 77 %. Tyto hodnoty odpovídají údajům publikovaným ostatními autory.


P ŘÍLOHY

T ABULKY

Tab. 12.1: 2002 – rozdělení pohlaví, shoda operačního nálezu, indikace chlapci dívky

2002 43 21

celkem

64

operace ano ne

2002 26 21 5

2002 67 % 33 %

81% 19%

neurol(vertigo,cefa lea) Infekční Úrazy paresa nVII VVV mastoiditis OMCH percepce jiné(TU,sepse) diagnostika celkem

2 5 8 2 3 3 24 9 1 7 64

3% 8% 13 % 3% 5% 5% 38 % 14 % 2% 11 %


2003 36 30

celkem

66

operace ano ne

2003 27 19 8

2003 55 % 45 %

70% 30%

neurol(vertigo,cefale a) infekční Úrazy paresa nVII VVV mastoiditis OMCH percepce jiné(TU,sepse) diagnostika celkem

6 2 9 0 4 3 24 1 1 16 66

9% 3% 14 % 0% 6% 5% 36 % 2% 2% 24 %


2004 18 19

celkem

37

operace ano ne

2004 15 14 1

2004 49 % 51 %

93% 7%

neurol(vertigo,cefa lea) infekční úrazy paresa nVII VVV mastoiditis OMCH percepce jiné(TU,sepse) diagnostika celkem

0 1 5 8 1 6 7 3 1 5 37

0% 3% 14 % 22 % 3% 16 % 19 % 8% 3% 14 %

26

Srovnání validity HRCT a operačních nálezů patologie středouší u dětí Tab. 12.4: 2005 – rozdělení pohlaví, shoda operačního nálezu, indikace chlapci dívky

2005 23 22

celkem

45

operace ano ne

2005 19 13 6

2005 51 % 49 %

68% 32%

neurol(vertigo,ce al ea) infekční úrazy paresa nVII VVV mastoiditis OMCH percepce jiné(TU,sepse) diagnostika celkem

0 1 6 5 5 7 13 0 0 8 45

0% 2% 13 % 11 % 11 % 16 % 29 % 0% 0% 18 %


2006 34 22

celkem

56

operace ano ne

2006 23 19 4

2006 61 % 39 %

83% 17%

n urol(vertigo,cefal ea) infekční úrazy paresa nVII VVV mastoiditis OMCH Percepce jiné(TU,sepse) diagnostika Celkem

2 5 2 6 4 8 17 3 1 8 56

4% 9% 4% 11 % 7% 14 % 30 % 5% 2% 14 %


2007 35 26

celkem

61

operace ano ne

2007 26 23 3

2007 57 % 41 %

88% 12%

neurol(vertigo,cefale a) infekční úrazy paresa nVII VVV mastoiditis OMCH percepce jiné(TU,sepse) diagnostika celkem

4 2 5 4 2 11 18 3 5 7 61

7% 3% 8% 7% 3% 18 % 30 % 5% 8% 11 %

27

Srovnání validity HRCT a operačních nálezů patologie středouší u dětí G RAFY

Graf 12.1: 2002 – rozdělení pacientů dle pohlaví

21; 33% chlapci dívky 43; 67%

Graf 12.2: 2002 – validita operačního nálezu 5; 19%

Ano Ne

21; 81%

Graf 12.3: 2002 – indikace CT 7; 11%

2; 3%

5; 8%

neurol(vertigo,cefalea)

1; 2%

infekční úrazy

9; 14%

8; 12%

paresa nVII 2; 3% 3; 5%

VVV mastoiditis OMCH

24; 37%

3; 5%

percepce jiné(TU,sepse) diagnostika

28

Srovnání validity HRCT a operačních nálezů patologie středouší u dětí Graf 12.4: 2003 – rozdělení pacientů dle pohlaví

30; 45%

chlapci 36; 55%

dívky

Graf 12.5: 2003 – validita operačního nálezu

8; 30% Ano Ne 19; 70%

Graf 12.6: 2003 – indikace CT 6; 9%


2; 3%

infekční úrazy

16; 24%

paresa nVII

9; 14%

1; 2%

0; 0%

1; 1%

4; 6% 24; 36%

3; 5%

VVV mastoiditis OMCH percepce jiné(TU,sepse) diagnostika

29


chlapci

18; 49%

19; 51%

dívky


Ano Ne

14; 93%

Graf 12.9: 2004 – indikace CT 0; 0%

1; 3% neurol(vertigo,cefalea)

1; 3%

infekční

5; 13%

5; 13%

úrazy paresa nVII

3; 8% 8; 22% 7; 19%

VVV mastoiditis OMCH percepce

6; 16%

1; 3%

jiné(TU,sepse) diagnostika

30


chlapci

22; 49%

23; 51%

dívky

Graf 12.11: 2005 – validita operačního nálezu

6; 32% Ano Ne 13; 68%

Graf 12.12: 2005 – indikace CT 0; 0% 0; 0%

1; 2% neurol(vertigo,cefalea) infekční

8; 18%

6; 13%

0; 0%

úrazy paresa nVII

5; 11% 13; 29%

5; 11%

VVV mastoiditis OMCH

7; 16%

percepce jiné(TU,sepse) diagnostika

31


22; 39% chlapci dívky 34; 61%


Ano Ne

19; 83%

Graf 12.15: 2006 – indikace CT 2; 4% 1; 2%

5; 9%

neurol(vertigo,cefalea) 2; 4%

8; 14%

infekční úrazy

3; 5%

paresa nVII 6; 11%

VVV mastoiditis

17; 30%

4; 7% 8; 14%

OMCH percepce jiné(TU,sepse) diagnostika

32


26; 43%

chlapci dívky

35; 57%


Ano Ne

23; 88%

Graf 12.18: 2007 – indikace CT 7; 11%

4; 7%

2; 3%


5; 8%

5; 8%

infekční úrazy

4; 7%

3; 5%

2; 3% 18; 30%

11; 18%

paresa nVII VVV mastoiditis OMCH percepce jiné(TU,sepse) diagnostika

33


34

LITERATURA

1. Ahn, SH., Oh, SH., Chang, SO., Kim, CS.: Prognostic factors of recidivism in pediatric cholesteatoma surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003 Dec;67[12]:1325-30. 2. Alvarez,FL., Gómez,JR., Bernardo, MJ., Suárez,C.: Management of petrous bone cholesteatoma: open versus obliterative techniques. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Jan;268[1]:67-72. Epub 2010 Aug 3. 3. Alzoubi,FQ.,Odat,HA.,Al-Balas,HA.,Saeed,SR.: The role of preoperative CT scan in patients with chronic otitis media. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008 Sep 18. 4. Baljosevid, I., Djerid, D., Milovanid, J., Subarevid, V.: Chronic suppurative inflammation of the middle ear in children. Srp Arh Celok Lek. 2008 Jul-Aug;136[7-8]:350-3. 5. Bauknecht, HC., Siebert, E., Dannenberg, A., Bohner, G., Jach, C., Diekmann, S., Scheurig, C., Klingebiel, R.: Image quality and radiation exposure in 320-row temporal bone computed tomography. Dentomaxillofac Radiol. 2010 May;39[4]:199-206. 6. Bie, B., Koltai, PJ., Wood, GW., Parnes, SM., Roberson, GR., Schenck, JF., Hart, HR Jr.: Noninvasive imaging of the normal temporal bone. Comparison of sagittal surface coil magnetic imaging and highresolution computed tomography. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988 Jan;114[1]:60-2. 7. Blaney, SP., Tierney, P., Oyarazabal, M., Bowdler, DA.: CT scanning in "second look" combined approach tympanoplasty. Rev Laryngol Otol Rhinol [Bord]. 2000;121[2]:79-81. 8. Blomgren, K., Robinson, S., Lönnqvist, T., Saxèn, H., Pitkäranta, A.: Clinical significance of incidental magnetic resonance image abnormalities in mastoid cavity and middle ear in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003 Jul;67[7]:757-60. 9. Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W.Estimated risks of radiationinduced fatal cancer from pediatric CT. AJR Am J Roentgenol. 2001 Feb;176(2):289-96.


35

10. Ceylan, N., Bayraktaroglu, S., Alper, H., Savaş, R., Bilgen, C., Kirazli, T., Güzelmansur,I., Ertürk, SM.: CT imaging of superior semicircular canal dehiscence: added value of reformatted images. Acta Otolaryngol. 2010 Sep;130[9]:996-1001. 11. Curry, JM., King, N., O'Reilly, RC., Corao,D.: Inflammatory pseudotumor of the inner ear: are computed tomography changes pathognomonic? Laryngoscope. 2010 Jun;120[6]:1252-5. 12. Czerny,C., Turetschek, K., Duman, M., Imhof, H.: Imaging of the middle ear. CT and MRI. Radiologe. 1997 Dec;37[12]:945-53 13. De Foer, B., Vercruysse, JP., Pouillon, M., Somers, T., Casselman, JW., Offeciers, E.: Value of high-resolution computed tomography and magnetic resonance imaging in the detection of residual cholesteatomas in primary bony obliterated mastoids. Am J Otolaryngol. 2007 Jul-Aug;28[4]:230-4. 14. Denoyelle, F., Silberman, B., Garabedian, EN.: Value of magnetic resonance imaging associated with x-ray computed tomography in the screening of residual cholesteatoma after primary surgery.Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1994;111[2]:85-8 15. El-Bitar, MA., Choi, SS., Emamian, SA., Vezina, LG.: Congenital middle ear cholesteatoma: need for early recognition--role of computed tomography scan. : Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003 Mar;67[3]:231-5 16. Falcioni, M., Taibah, A., De Donato, G., Piccirillo, E., Caruso, A., Russo, A., Sanna, M.: Preoperative imaging in chronic otitis surgery.Acta Otorhinolaryngol Ital. 2002 Feb;22[1]:19-27. Italian. 17. Funai, H., Takubo, M., Iinuma, T., Horiuchi, Y., Ichimura, K., Oyama, K.: The role of high-resolution CT in evaluating disease of the posterior tympanum Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1989 Aug;92[8]:1197-203. Japanese. 18. Fuse, T., Tada, Y., Aoyagi, M., Sugai, Y.: CT detection of facial canal dehiscence and semicircular canal fistula: comparison with surgical findings. J Comput Assist Tomogr. 1996 Mar-Apr;20[2]:221-4.


36

19. Garber,LZ.,Dort,JC.: Cholesteatoma:diagnosis and staging by CT scan.J Otolaryngol.1994 Apr;23[2]:121-4 20. Gaurano ,JL., Joharjy, IA.: Middle ear cholesteatoma: characteristic CT findings in 64 patients.Ann Saudi Med. 2004 Nov-Dec;24[6]:442-7. 21. Gerami, H., Naghavi, E., Wahabi-Moghadam, M., Forghanparast, K., Akbar, MH.: Comparison of preoperative computerized tomography scan imaging of temporal bone with the intra-operative findings in patients undergoing mastoidectomy. Saudi Med J. 2009 Jan;30[1]:1048. 22. Golembiovská, D., Hložek, J., Smilek, P., Kostřica, R.: Faktory zhoršující úspěšnost chirurgické léčby cholesteatomu. Lékařské listy,příloha ZDN, Praha,. ISSN 0044-1996, 2006, vol. 55, no. 6, s. 16-17. 23. Golembiovská, D., Hoffmanová, D., Hložek, J., Smilek, P., Kostřica, R.: Chirurgická léčba cholesteatomu s perzistující otevřenou trepanační dutinou. Choroby hlavy a krku, Bratislava, Slovensko. ISSN 1210-0447, 2003, no. 3-4, s. 28-32. 24. Golembiovská, D., Kostřica, R.: Validita HRCT nálezu pre hodnotenie zmien v středouší Při chronickom zápale s cholesteatómom.Choroby hlavy a krku. 3-4/2006 25. Golembiovská, D., Smilek, P., Kostřica, R.: Pneumatizácia kontralaterálneho ucha pri jednostrannom získanom cholesteatóme. Otorinolarygologia a chirurgia hlavy a krku, Bratislava, Samedi, Slovensko. ISSN 1337-2181, 2008, vol. 2/2008, no. 2, s. 62-65. 26. Göçmen, H., Kiliç, R., Ozdek, A., Kizilkaya, Z., Safak, MA., Samim, E.: Surgical treatment of cholesteatoma in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003 Aug;67[8]:867-72. 27. Hafsa, C., Jerbi-Omezzine, S., Lahmar, I., Driss, N., Hamza, HA. : Congenial cholesteatoma in children. Arch Pediatr. 2011 Nov;18[11]:1185-7. Epub 2011 Oct 6. 28. Hasebe, S., Takahashi, H., Honjo, I., Miura, M., Tanabe, M.: Mastoid condition and clinical course of cholesteatoma. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2001 May-Jun;63[3]:160-4.


37

29. Hassmann-Poznaoska,E., Gościk, E., Oleoski, J., Skotnicka, B.: Computerised tomography in pre-operative imaging of middle ear cholesteatoma Otolaryngol Pol. 2003;57[2]:243-9. Polish. 30. Hildmann, H., Sudhoff, H.: Cholesteatoma in children.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999 Oct 5;49 Suppl 1:S81-6. 31. Chatard-Baptiste, S., Martin, C., Pouget, JF., Veyret,C.: Sudden deafness: value of imaging.: Results from a prospective study of 37 patients. J Radiol. 2009 Dec;90[12]:1823-35. 32. Chee ,NW., Tan, T.: The value of pre-operative high resolution CT scans in cholesteatoma surgery.Singapore Med J. 2001 Apr;42[4]:1559. 33. Chrobok, V., Pellant, A., Profant, M. a kol: Cholesteatom spánkové kosti.l. vydání, 2008. 34. Chuang, MT., Chiang, IC., Liu, GC., Lin, WC.: Multidetector row CT demonstration of inner and middle ear structures. Clin Anat. 2006 May;19[4]:337-44. 35. Jackler, RK., Parker, DA.: Radiographic differential diagnosis of petrous apex lesions. Am J Otol. 1992 Nov;13[6]:561-74. 36. Joselito, L.,Gaurano, MD.,Ismail, A.,Joharjy, MD.: Middle ear cholesteatoma:characteristic CT findings in 64 patiens.Ann Saudi Med 24[6],10-11/2004 37. Kashiba, K., Komori, M., Yanagihara, N., Hinohira, Y., Sakagami, M.: Lateral orifice of Prussak's space assessed with a high-resolution cone beam 3-dimensional computed tomography. Otol Neurotol. 2011 Jan;32[1]:71-6. 38. Kodama, T.: Temporal bone imaging.Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 2000 Sep;60[11]:549-59. 39. Kostřica, R., Smilek, P., Hložek, J.: Diferenciální diagnostika a léčba sluchových vad. Vyd. 12. Praha: Verlag Dashöfer, nakladatelství, spol. s r.o., 2004. Programy kvality a stndardy léčby, ISBN 80-86229-29-7, s. 1-13.


38

40. Köster, O., Strähler-Pohl, HJ.: Value of high-resolution CT in diagnosing acquired cholesteatoma of the middle ear. Rofo. 1985 Sep;143[3]:3226 41. Krestan, C., Czerny, C., Gstöttner, W., Franz, P.: The role of highresolution computed tomography [HRCT] and magnetic resonance imaging [MRI] in the diagnosis of preoperative and postoperative complications caused by acquired cholesteatomas Radiologe. 2003 Mar;43[3]:207-12. German 42. Larn, WW.,Hui, Z., Au, Dk., Chow, LC., Chan, FL., Yu, L.,Wei, WI.: Radiological study of temporal bone in children with profound deafness before chochlear inmplant:CT vs magnetic resonance imaging.Chines Journal of Otolaryngology. 37[6]:440-2,2003 Dec. 43. Larson, TL., Wong, ML.: Imaging of the mastoid, middle ear, and internal auditory canal after surgery: what every radiologist should know. Neuroimaging Clin N Am. 2009 Aug;19[3]:307-20. 44. Leonetti, JP., Shownkeen, H., Marzo, SJ.: Incidental petrous apex findings on magnetic resonance imaging. Ear Nose Throat J. 2001 Apr;80[4]:200-2, 205-6. 45. Mafee, MF.: MRI and CT in the evaluation of acquired and congenital cholesteatomas of the temporal bone.J Otolaryngol. 1993 Aug;22[4]:239-48. 46. Majdani, O., Thews, K., Bartling, S., Leinung, M., Dalchow, C., Labadie, R., Lenarz, T., Heidrich, G.: Temporal bone imaging: comparison of flat panel volume CT and multisection CT. AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Aug;30[7]:1419-24. Epub 2009 Apr 15. 47. Markalous, B.,Charvát, F. a kol.: Zobrazení Hlavy, 2000 48. Migirov, L., Tal, S., Eyal, A,. Kronenberg ,J.: MRI, not CT, to rule out recurrent cholesteatoma and avoid unnecessary second-look mastoidectomy. Isr Med Assoc J. 2009 Mar;11[3]:144-6. 49. Mustafa, A., Hysenaj, Q., Latifi, X., Ukimeraj, L., Thaçi, H., Heta, A., Behramaj, A.: Managing chronic otitis media with cholesteatoma


39

report of 223 patients seen in a 5-year period. Niger J Med. 2008 JanMar;17[1]:20-4 50. Nevoux, J., Lenoir, M., Roger, G., Denoyelle, F., Ducou Le Pointe, H., Garabédian, EN.:Childhood cholesteatoma. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2010 Sep;127[4]:143-50. Epub 2010 Aug 11. 51. Oberascher, G., Grobovschek, M., Albegger, K.: Excluding a recurrence of cholesteatoma using high resolution computerized tomography. Can one dispense with the second-look operation HNO.1988 may,36[5]:181-7. 52. Pandey, AK., Bapuraj, JR., Gupta, AK., Khandelwal, N.: Is there a role for virtual otoscopy in the preoperative assessment of the ossicular chain in chronic suppurative otitis media? Comparison of HRCT and virtual otoscopy with surgical findings. Eur Radiol. 2009 Jun;19[6]:1408-16. Epub 2009 Jan 20. 53. Park, K., Moon, SK., Cho, MJ., Won, YY., Baek ,MG.: 3D micro-CT images of ossicles destroyed by middle ear cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 2004 May;124[4]:403-7. 54. Paterson, A., Frush. D., P.: Dose reduction in paediatric MDCT: general principles. Clin Radiol. 2007 Jun;62(6):507-17. Epub 2007 Mar 23. 55. Phelps, PD., Wright, A.: Imaging cholesteatoma. Clin Radiol. 1990 Mar;41[3]:156-62. 56. Plouin-Gaudon, I., Bossard, D., Ayari-Khalfallah, S., Froehlich, P.: Fusion of MRIs and CT scans for surgical treatment of cholesteatoma of the middle ear in children.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Sep;136[9]:878-83. 57. Potsic, WP., Korman, SB., Samadi, DS., Wetmore, RF. : Congenital cholesteatoma: 20 years' experience at The Children's Hospital of Philadelphia.Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Apr;126[4]:409-14 58. Potsic, WP., Samadi, DS., Marsh, RR., Wetmore, RF. : A staging system for congenital cholesteatoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Sep;128[9]:1009-12


40

59. Profant, M., Sláviková, K., Kabátová, Z., Slezák, P., Waczulíková, I.: Predictive validity of MRI in detecting and following cholesteatoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Jul 23. 60. Sano, M., Kaga, K., Mima, K.: MRI findings of the middle ear in infants. Acta Otolaryngol. 2007 Aug;127[8]:821-4. 61. Sethom, A., Akkari ,K., Dridi, I., Tmimi, S., Mardassi, A., Benzarti, S., Miled, I., Chebbi, MK.: Preoperative CT Scan in middle ear cholesteatoma. Tunis Med. 2011 Mar;89[3]:248-53. 62. Schwab, SA., Eberle, S., Adamietz, B., Kuefner, MA., Kramer, M., Uder, M., Lell, M.: Comparison of 128-Section Single-Shot Technique with Conventional Spiral Multisection CT for Imaging of the Temporal Bone. AJNR Am J Neuroradiol. 2011 Jun 2. 63. Schwartz, KM., Lane, JI., Neff, BA., Bolster, BD. Jr., Driscoll, CL., Beatty, CW.: Diffusion-weighted imaging for cholesteatoma evaluation. Ear Nose Throat J. 2010 Apr;89[4]:E14-9 64. Skotáková ,J., Hrazdira, L.: Indikace CT a MR vyšetřování při poranění pohybového aparátu. MEDICINA SPORTIVA BOHEMICA SLOVACA, Praha, Česká společnost tělových. lékařství. ISSN 1210-5481, 2004, vol. 13/2004, no. 4, s. 187-194. 65. Skotáková, J., Charvátová, M., Mach, V. : Muskuloskeletální nádorymagnetická rezonance. 2010, Plzep 66. Skotnicka,B.,Hassmann-Poznaoska,E.: Clinical and pathological features of cholesteatoma in young children. Otolaryngol Pol. 2010 Nov-Dec;64[6]:375-81. 67. Smilek, P.: Maligní nádory hlavy a krku.In Speciální onkologie. Příznaky, diagnostika a léčba maligních chorob. Vyd. 1. Paha : Grada Publishing a.s., 2010. Medicína, ISBN 978-80-7262-648-9, s. 17-27. 68. Smilek, P.: Predikace karcinomů hlavy a krku. Postgraduální Medicína, Praha, Sanoma magazines Praha. ISSN 1212-4184, 2007, vol. 9, no. 9, s. 800-8004. 69. Smilek, P., Kostřica, R., Hložek J.: Případ trombózy nitrolebních splavů jako komplikace chronického středoušního zánětu. In Sborník abstrakt


41

63. Kongres české společnosti Otolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. Vyd. Olomouc 2000. Olomouc, Univerzita Palackého v Olomouci, 2000. ISBN 80-86247-10-4, s. 19-19. 7. - 9. června 2000, Olomouc. 70. Stone,JA., Mukherji, SK., Jewett, BS., Carrasco, VN., Castillo, M.: CT evaluation of prosthetic ossicular reconstruction procedures: what the otologist needs to know. Radiographics. 2000 May-Jun;20[3]:593-605. 71. Tatlipinar, A., Tuncel, A., Oğredik, EA., Gökçeer, T., Uslu, C.: The role of computed tomography scanning in chronic otitis media. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Mar 24. 72. Tierney, PA., Pracy, P., Blaney, SP., Bowdler, DA.: An assessment of the value of the preoperative computed tomography scans prior to otoendoscopic 'second look' in intact canal wall mastoid surgery. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1999 Aug;24[4]:274-6 73. Teymoortash, A., Hamzei, S., Murthum, T., Eivazi, B., Kureck, I., Werner. JA.: Temporal bone imaging using digital volume tomography and computed tomography: a comparative cadaveric radiological study. Surg Radiol Anat. 2011 Mar;33[2]:123-8. Epub 2010 Aug 13. 74. Torizuka, T., Hayakawa, K., Satoh, Y., Tanaka, F,, Okuno, Y., Maeda ,M., Mitsumori, M., Mimaki, S., Konishi, J.: Evaluation of high-resolution CT after tympanoplasty. J Comput Assist Tomogr. 1992 SepOct;16[5]:779-783. 75. Trojanowska, A., Trojanowski, P., Olszanski, W., Klatka, J., Drop, A.: Differentiation between cholesteatoma and inflammatory process of the middle ear, based on contrast-enhanced computed tomography imaging. J Laryngol Otol. 2007 May, 121[5]:444-8. Epub 2006 Oct 19. 76. Ueda, H.,Nakashima,T.,Nakata,S.: Surgical strategy for cholesteatoma in children. Auris Nasus Larynx. 2001 Apr;28[2]:125-9. 77. Uchytil, B., Smilek, P., Kostřica, R., Novotný, M.: Vyšetřovací metody a základní diagnostika v otorinolaryngologii. Vyd. 1. Praha: Triton, 2002. 254 s. Edice Levou zadní. ISBN 80-7254-190-0.


42

78. Vanden Abeele, D., Coen, E., Parizel, PM., Van de Heyning ,P.: Can MRI replace a second look operation in cholesteatoma surgery? Acta Otolaryngol. 1999;119[5]:555-61. 79. Virapongse, C., Kirchner, JC., Sasaki, C., Shapiro, M.: Computed tomography of Körner's septum and petrosquamosal suture. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1986 Jan;112[1]:81-7. 80. Virapongse,C., Rothman, SL., Sasaki, C., Kier, EL.: The role of high resolution computed tomography in evaluating disease of the middle ear. J Comput Assist Tomogr. 1982 Aug;6[4]:711-20. 81. Vlastarakos, PV., Kiprouli, C., Pappas, S., Xenelis, J., Maragoudakis, P., Troupis, G., Nikolopoulos, TP.: CT scan versus surgery: how reliable is the preoperative radiological assessment in patients with chronic otitis media? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Apr.24. 82. Warren, FM., Bennett, ML., Wiggins, RH 3rd., Saltzman, KL., Blevins, KS., Shelton, C., Harnsberger, HR.:Congenital cholesteatoma of the mastoid temporal bone. Laryngoscope. 2007 Aug;117[8]:1389-94. 83. Watts, S., Flood, L., M., Clifford, K.: A systematic approach to interpretation of computed tomography scans prior to surgery of middle ear cholesteatoma. J Laryngol Otol. 2000 Apr;114[4]:248-53 84. Yates, PD., Flood, LM., Banerjee, A., Clifford K.: CT scanning of middle ear cholesteatoma: what does the surgeon want to know? Br J Radiol. 2002 Oct;75[898]:847-52. 85. Yiin, R., S., Tang, P., H., Tan, T., Y.: Review of congenital inner ear abnormalities on CT temporal bone. Br J Radiol. 2011 Sep;84[1005]:859-63. 86. Yung,M., Tassone,P., Moumoulidis,I., Vivekanandan,S.: Surgical management of troublesome mastoid cavities. J Laryngol Otol. 2011 Mar;125[3]:221-6. Epub 2010 Nov 9. 87. Zelikovich, EI.: Computed tomography of the temporal bone in diagnosis of adhesive otitis media. Vestn Otorinolaringol. 2005;[2]:316.


43

88. Zelikovich, EI.: Possibilities of temporal bone CT in examination of patients after sanitation operation on the middle ear Vestn Otorinolaringol. 2005;[3]:40-5. 89. Zelikovich, EI.: Computed tomography of the temporal bone in diagnosis of chronic exudative otitis media. Vestn Otorinolaringol. 2005;[1]:24-9. 90. Zhonghua, Er., Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi.: Computer threedimensional reconstruction of temporal bone based on CT slices and real model duplication. 2007 Apr;42[4]:296-8.

SROVNÁNÍ VALIDITY HRCT A OPERAČNÍCH

Recommend Documents