BUKTIPELAPORAN IiIARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA
DATA PRIBADI :KUSWORO :197110031993031001 GolongadPangkat: lll/a - Penatia Muda : KEPALA URUSAN KEUANGAN
DATA PRIBADI :KUSWORO :197110031993031001 colongan/Pangkat: lll/e - Penata Muda :KEPALA URUSAN KEUANGAN
Nama NIP
Nama NIP
Jabatan Erolon UnIi KeT,a In.tan3l
BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA
J.batan E$lon Unll K€rJa Instansl
:V.a PENGADILAN NEGERI SLAWI : Mghkamah Agung Rl :
:
Lapor NPWP
Statu3 Pelaporan : +ahaF{€p€t - Verifikas - +€Hiy€l4f,k€si
Pefaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online
ililil1ililililililililililil|ril
ililr lill1 lllll lil | lil
878152001
878152001 06 Oktobd 2015
878152 I 474132001
:89.013.298.8-501.000
padar silus siharka.menpan.go.id.
pada situs siharka.menpan.go.id.
lllllilil
PENGADILAN NEGERI SLAWI Mahkamah Agung Rl
Stalus Polaporan :+ahap-.lnflrf - Vermkasi - TelaFDiyeigka€i
Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online
|
:
Nomor Palaporan :878152001 Tanggal :06 Oktober 2015
89.013.298.8-50'1.000
il
:
INFORMASI LAPORAN
INFORIIIASI LAPORAN
Nomor Polaporan :878152001 :06 OKober 2O15 Tanggal
Lapor NPWP
'.V.a
678152 / 878152001
06 Oktobor 20'15
htQ! lls i h. *a,
(
(
m o n pt o.C o.
W
ke-l : untrk
Lembar
PimPinan
INSTANS] PEIIERINTAH Mahkamah Agung Rl
SIFATRAHASIA AIP|L NEGARA FORHULIR LAPORAN HARTA KEKAYAI{ APARAruR Tahun 2015 NO LAPOMN :878152001
'1.
Nama Lengkap
2. NomorKTP 3. Jenis Kelamin 4. TempaUTg[ Lahir 5, Agama 6. Status Perkawinan 7. tttP 8. Pangkat 9. Jabatan |
NPIA,P:
KUSWORO,
89'013.298'45fi.0ff)
33281'10310710002 LakFLaki LOSARI/BANYUMAS, 03 Oktober 197't lslam Sudah Kawin r
07110031003m1001
Penata Muda lll/a
Mulai
KEPALA URUSAN KEUANGAN
Mulai
tanggal 01 AP.il 2013 tanggal 0SSeptember201'l
V.a
10. Eselon
PENGADILAN NEGERI SI-AWI
I.
JALAN A. YANI NO.99 PROCOTSLAWI KABUPATEN
Kode Poe 524'12
ADIWERNA DESA I(ALIMAT| RT.14 RW.O2 KECAMATAN KABUPATEN TEGAL
KodePos 52412
HARTAKEKAYAAN
Rp.
I.1. HARTATIOMBERGERAK 1.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR' DLL) I.3. SURAT BERHARGA 1,4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN' DAN KAS TAINNYA 1.5. PlurANG (BARANG' UANG)
Rp. Rp. Rp. Rp.
SUBTOTALHAKTA
-
Rp. Rp.
-
Rp.
II. PENGHASIIAN
il.1. PENGHASILAN il.2. PENGHASII-AN tI.3, PENGHASILAN
Rp.
DARI JABATAN (PER TAHUN) DARI PRoFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) DARI USAHA LATNNYA (PER TAHUN)
Rp. Rp. Rp.
I rr.a. pENcHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA pENcHASttAN DARI lsrRusuAMl YANG BEKERJA | ".u. II.6. PENGELUAMN(PERTAHUN)
Rp. Rp. Rp.
II.6.1. PENGELUAMN RUTIN II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA
Rp. Rp.
t*"V"ttiun bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil H"i"i tiixnsN) ini dibuat deng"l d.tt I1l9 sebenar-benamya
Suy"
lll lllll
lllllllIlllllllll lllllll lll
Har'
I
\ I. }IARTA KEI(AYAAN
I.'.
HARTA NDAK BI BERGERAK TTANAH DAN Atar Nama I -ua3 Tana?t Luar Jonb tlert Banoumn Hubunqan Kelia (21
(3)
fanah & Bangumn
Altmal
(4)
(5)
KUSWORO/Yang
207 &2O7 m,
B€rs€ngkutan
DESA KALIMATI RT. 14 RW.02 KECAMATAN ADIWERNA
Tahun
Harg!Porolehan
NJOP Sea{ Pelaporan (RDl
(6)
o)
(8)
2003
50.000.000.00
[email protected]
[email protected](
150.000.000,0(
(ABL'PATEN TEGAL
JUTI.AH
I.2. HARTA BERGEMK .2.1. 2. Aldt TiahsFortaSi (Pesawalqdeie, Kepat Laut, M6bit, Nr
Tr.nsportad
(r 1
No
Jenls Alat
Atag Nama / HubungEn Keluarga
Tahun Psmbutan
(2',)
/
3.341}KO / YAMAHA /
2 i€peda Motor
\,flo soul / 2014 R-3057-BC / HONDA
1 Sepeda Motor
/
F-3302-Lt / HoNDA MEGA PRO / 2OO9
4 Sepeda Molor
/
Irlilal Jual Saat Pelaporen (Rp)
?;;;'n*
(5)
(6)
(7)
TUKMAN ARI SANTOSO / Lainnva
2015
[email protected],0(
1(x).000.000.00
UUHAMAD tIURCHOLIS / Lainnya
2015
12.000.000.fl
11.500.000.0(
2014
15.000.000.0c
't4.000.000,0c
2Vt5
10.000.000,0c
8.500.000,0c
137.000.000.0c
't34.000.000,0c
-ISDIYANINGSIH
BEAT / 2014
*u"
Tahun
(4)
t3)
R-9472-AB / TOYOTA 3T.WAGON / 2002
\,tobil
l6t6a, Meain
/
SUYARTI / Lainnya
JUMT.AH 1.2.2.P etemal
.3. Hafla No
Batu Mulia
Jenls Harta
Atas Nama / Hubungan Ketuarqa
(2)
(3)
Tahun
Seni dan
Benda
Jumlah/Satuan
Harga Perolehan (Rp)
Nllal Jual Saat Pelaporan (Rp)
(s)
(6)
(71
(41
JUMLAH
o,0t
0,0c
I.3. SUMTBERHARGA
Atas Nama /
Ic
Jenls Surat Bcrharga
Hubungan Keluarga
1
(2)
(3)
Jumfah Lembar lclL Kepemllikan:
Nilal Jual Saat Pelaporan (Rp)
(4)
(5)
(6)
JUMLAH l.'0. UANG TUNAI, DEPOSITO,
0,0(
clRO, TABUNGAN. DAN KAS LA|NNYA
Atas Nama / Nc
Jenis Kas
Hubungan Keluarqa
(1)
(21
(3)
Nama Bank/Lembaga
Penylmpanan
Nomor Rekenlng
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(s)
(6)
(4)
,
n atf
JUMLAH I.5. PIUTANG
,
Nc
Atas l{ama / Hubungan Keluarga
(1
(2)
Nama
BanULembaga Penylmpanan
Nomor Rekenlng
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(3)
(4)
(5)
JUMLAH
0,0c
I.6. HUTANG
flf
tllll lltlllllll
I
I ll
lllll lllltll
lll
Hat. 2
\ No (1) 1
Nama
Atas Nama / Hubungan Keluarga
BanULembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
(3)
(4)
(2)
(USWORO / Yang
BRI CABANG
3ersangkutan
(5)
r{u#c,l+oui
SLAWI
100.000.000,0c
JUMTAH
100.000.000,00
II. PENGHASII.AN
II.I PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
(2)
(3)
(4)
(1
36.626.400.00
4.320.000.0(
65.532.000.0(
Penghasltan Berslh (5)
4.995.144,0C
101.483.256,0(
JUMLAH
101.483.256.0(
JI2. PENGHASII.AN OARI PROFESI / KEAHLIAN No
Jenis Penghasllan
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
(4)
JUMLAH
0,0c
.i... FEI.IGHAS|LAN OAR. USAHA/ LATNNYA No Jenls Penghasilan Total Penghasitan Bersih (1
(2')
(4)
JUMI.AH
il.+ PEilGHASILAN DAR'
0,00 HTBAH
/ LAINITYA
No
Jenis Pengharilan
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(1)
(21
(3)
(4)
JUMI.AH
0,0(
II.4. FENGHASILAN DARI ISTRI/ SUAMI YANG BEKER-'A No
Nama
(1)
(2)
Pekerjaan
Total Penghasilan Bercih
(3)
(4)
JUMI.AH
0,0c
III. DATA KELUARGA
III.I DATA ISTRI/SUAMI l{ama lstri/Suami (1)
UMI MULYAWATI
TempaUTanggal
TempaUTanggat
Lahir
Nikah
(2)
(3)
TEGALI22
TEGAL / 2'l Maret
Desember 1974
1999
Pekerja3n (4)
(5)
DEgCKALIMATI RT. IBU RUMAH TANGGA
14RW. 02 KECAMATAN ADIWERNA KABUPATEN TEGAL
III.2 DATA ANAK
TempaUTanggal
Lahir
ffl
lllll llllllllltllllllllt
ililt
]t
Ha,. 3
ffirl|ltffilllllllllllllllllllll
Har'4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama No. KTP TempaVTanggal Lahir PangkaVJabatan
Alamat |\rrjtlrD
: :
:
KUSWORO,
3328110310710002
:
LOSARI/BANYUMAS, 03 Oktobert9Tl
: : :
Penata Muda lll/a / KEPALA URUSAN KEUANGAN KABUPATEN TEGAL DESA IGLIMATI RT.14 RW.O2 KECAMATAN ADIWERNA
89.013.2e6.8-501.000
Menyatakan bahwa:
tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana sesuai dengan kewajiban datr kesadaran Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesutrgguhtrya dan sebenar-benarnya Sipit Negara sebagaimana diamanatkan dalam saya sebagai pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang dan undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah berlaku.
saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi'
penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik sesuai dengan ketentuan hukum dan atau dan ketuarga saya, maka saya waiib melaporkan perubahan tersebut peraturan lain Yang berlaku.
osmikiansuratpemyataaninidibuatdanditandatanganiCla|amkeadaansadar,tanpatekananmaupunpaksaanda|am bentuk apapun dan oleh siaPaPun'
JY*,-
lll tllll
6- to-
lllllllllllllllllll
20..tr '
llllllllll
Har. 5
