1 THESAURUS –JANUARI 2008 Deze tekst is bedoeld voor ontwikkelaars en kan dienen als hulpmiddel om gebruikers op te leiden of om help-files ter beschikking te stellen van de gebruikers. Het Belgisch Comité voor Classificatie blijft ter beschikking voor bijkomende inlichtingen. De specificiteit van de Belgische Thesaurus (3BT) is dat deze tweetalig is op het niveau van de concepten en dubbel geclassificeerd (ICPC/ICD). A.INLEIDING Het Belgisch ministerie van volksgezondheid heeft op 22 december 2003 een overeenkomst afgesloten met de medische faculteiten van de Universiteit Gent en de Université Libre de Bruxelles. Deze overeenkomst heeft tot doel een Belgische Thesaurus (Nl/Fr), ICPC/ICD gecodeerd, te ontwikkelen en ter beschikking te stellen voor de elektronische medische dossiers. A1. Omschrijving Een Thesaurus is ‘een systematische organisatie van begrippen uit een taal die zo is opgezet dat men eenvoudig een overzicht kan krijgen van woorden die soortgelijke betekenissen hebben’ dus een verzameling van termen, woorden, uitdrukkingen enz. die gebruikt worden om snel en eenvoudig een bepaald concept terug te vinden. Per definitie is een thesaurus niet aan een codering of classificatie verbonden, maar kan dat wel zijn. A2. Doelstelling van de Thesaurus als instrument 1. Correcte codering van de gegevens in het medisch dossier zodanig dat deze communiceerbaar worden in overeenstemming met internationale Wonca / WHO-FIC normen en standaarden. 2. Correcte coderingen ifv de organisatie van het medisch dossier. 3. Een instrument dat de brug maakt tussen enerzijds de “klinische gedachte” van de arts en anderzijds de codering, met daartussen een “clinical label” (verder ook genoemd “conceptformulering”). 4. Aanvaardbare en taalkundig correcte omschrijvingen creëren die dienstig zijn als notitie systeem in het EPR en die bovendien tweetalig zijn met volledige congruentie en uitwisselbaarheid tussen NL en Fr. A3. Referentie-classificaties Hierbij werd gekozen voor ICPC (International Classification of Primary Care) samen met de daaraan gelinkte ICD classificatie (International Classification of Diseases). Gebruikte versies: ICPC-2e-v.4.0 oktober 2007 en ICD-10. Beide classificaties zijn door de WHO-FIC (World Health Organisation – Family of International Classifications) aanvaard als standaard classificaties. De beide classificaties zijn in meerdere talen vertaald.
2 A4. Structuur van de Thesaurus De Thesaurus is opgebouwd rond “concepten”. Concepten zijn vaststaande duidelijk omschreven eenheden van klinische begrippen (“klinische gedachte”) zoals bvb. ‘acute bronchitis’. Deze concepten zijn bedoeld als klinische omschrijvingen dienstig voor gebruik als tekst, definitie, symptoom-omschrijving, procedure, diagnose enz. in het medisch dossier. Deze concepten zijn taalkundig correcte formuleringen en zijn volledig congruent tweetalig Nederlands-Frans. (Cfr.verder verduidelijking over opbouw en betekenis van de concepten) Elk concept is verbonden aan minstens één koppel van ICPC/ICD codes. Soms is er een verbinding aan 2 of 3 koppels van codes mogelijk omdat hetzelfde concept vanuit verschillende medische classificatie-standpunten kan benaderd worden. (Cfr.uitleg over etiologie-manifestatie). Voor de procedures / interventies geldt de uitzondering dat deze niet aan ICD gekoppeld zijn, maar enkel aan 1 enkele ICPC code (Cfr uitleg over procedures). De verbinding tussen de Nederlandse en Franse concepten met hun bijhorende codekoppel(s) is gemaakt dmv de IBUI (Indentifcateur Belge Unique / Belgische Unieke Identificator). Deze IBUI is een zuiver technisch instrument zonder enige wetenschappelijke of analytische waarde (Cfr. uitleg over opbouw van IBUI). Aan elk concept is er een lijst van verschillende zoektermen toegevoegd. De zoektermen zijn de termen van het concept zelf en synoniemen of termen die dienstig zijn om de concepten op te zoeken. Deze zoektermen omvatten soms ook diverse correcte schrijfwijzen voor eenzelfde begrip. De zoektermen zijn afzonderlijk per woord, via de IBUI aan de concepten verbonden. Het spreekt voor zich dat de Franse en Nederlandse zoektermen onafhankelijk van elkaar zijn en dus niet congruent met elkaar. Zoektermen spelen enkel een rol bij het bepalen van het concept in dezelfde taal als de zoekterm zelf. (Cfr. uitleg over het gebruik van de zoektermen). Schematisch
Nederlandse zoekterm n
Franse zoekterm n
1
1 Nl-clinical label Fr-clinical label IBUI
1-3 ICPC2-code 0-2 ICD10-code
3 B. THESAURUS OPBOUW De ontwikkeling van de Thesaurus is vooral bedoeld om aan artsen, bij het beheer van het patiëntendossier, een instrument aan te reiken waarbij zoektermen, die gebruikt worden om te zoeken naar de correcte codering, omgezet worden in “concepten” die zo dicht mogelijk benaderen wat de arts wil formuleren als symptoom / klacht / diagnose / probleem / interventie. Concepten en clinical labels Formuleringen van classificaties op zich, zoals ICPC en ICD titels zijn vaak veel te veralgemenend en dikwijls missen deze precisie in de omschrijving van het concept zoals de arts het wil. Dit komt doordat classificaties ordeningen zijn van gegroepeerde concepten. Daarom werden er per ICPC code in de Thesaurus verschillende concepten geformuleerd die allen thuishoren binnen dezelfde code. Deze concepten betekenen vaak hetzelfde of bijna hetzelfde, maar anders omschreven. Maar binnen eenzelfde ICPC code kunnen ook zeer verschillende concepten samengebracht zijn, dit voornamelijk bij restrubrieken zoals in de ICPC codes -99. Wanneer concepten een verschillende betekenis hebben, zullen deze dan bij eenzelfde ICPC code meestal wel een andere ICD code hebben, want meestal zijn meerdere ICD codes verbonden aan 1 ICPC code. Concepten zijn meer dan een verzameling van enkele zoektermen: het is een taalkundige correcte formulering van een combinatie van zoektermen, Vb. Acuut; bronchitis is vertaald als “acute bronchitis”. Vb. Reuma; artritis is vertaald als “reumatoïde artritis” De combinatie van reuma en artritis geeft wel nog 25 verschillende conceptformuleringen (“clinical labels”), door toevoeging van nog andere details. De combinatie van acuut met bronchitis geeft 24 verschillende conceptformuleringen. Vaak is het bij de ontwikkeling van deze concepten moeilijk een strikte grens te trekken tussen wat als ‘afzonderlijk concept’ wordt geformuleerd en wat als ‘zoekterm’ toegevoegd wordt aan bijna analoog geformuleerde concepten, met dezelfde medische betekenis. Dus soms zal men dit aanvoelen als een teveel aan verschillende formuleringen van hetzelfde concept en soms zal men wel een concept terugvinden via een zoekterm die op zich niet in het concept geformuleerd is. Het spreekt voor zich dat commentaar van gebruikers hier een belangrijke sturende functie heeft. Bij de ontwikkeling van de conceptformuleringen (“clinical labels”) werd steeds een evenwicht gezocht tussen het belang van ‘correct classificeren’ en wat men als ‘tekst in het journaal’ wil zien verschijnen. Daarom zijn aan de conceptformuleringen dikwijls woorden of termen toegevoegd om de correcte codering te bevorderen. Wel kunnen sommige van die termen in het journaal als overbodig beschouwd worden, maar zijn wel noodzakelijk of zeer nuttig om in keuzelijsten duidelijk aan te tonen wat de verschillen zijn. Conceptformuleringen zijn dus ook beschreven in functie van en congruent met de onderliggende codering en classificatie.
4 Analoge en correcte schrijfwijzen zoals “pharyngitis” en “farynx” worden in de zoektermen in beide schrijfwijzen toegevoegd, maar niet als conceptformulering. Dus welke schrijfwijze men ook gebruikt, dit genereert dezelfde conceptformulering. Als referentie schrijfwijze werd zoveel mogelijk het groene boekje (Woordenlijst Nederlandse taal) gevolgd en het Geneeskundig Woordenboek van Pinkhof , 11e editie (Uitg..Bohn Stafleu Van Loghum). Gebruik van termen “niet gespecificeerd” of “andere gespecificeerde”: bij ICD codes die eindigen op .9 geldt dikwijls de omschrijving “niet gespecificeerde …” of bij ICD code eindigend op .8: “andere gespecificeerde”. Dit is dan in contrast met de voorafgaande zelfde ICD code eindigend op .1 to .7 waar het meestal over dezelfde meer gespecificeerde aandoening gaat. Vb acute sinusitis: Dit kan gedefinieerd worden aan de hand van één van de bepaalde sinussen (ethmoidaal, maxillair enz.) Dit zijn de codes J01.1 tem J01.4 J01.8 is dan een bepaalde “andere sinusitis” maar die niet vermeld is in de meer gespecificeerde lijst in J01.1 tem J01.4 en J01.9 is dan een “niet gespecificeerde sinusitis” lees: onbepaald, onzeker of niet omschreven. Omdat termen als “niet gespecificeerd” en “andere” niet altijd gewenst zijn als tekst in een medisch dossier, werden deze uit de conceptformuleringen zoveel mogelijk geweerd, voor zover dit geen te grote foutenbron teweegbrengt. Dus “niet gespecificeerde sinusitis” is als concept vervangen door “sinusitis” waarbij het niet vermelden van een specifieke sinus betekent dat deze per definitie niet gespecificeerd is. Soms genereert dit wel dubbele identieke conceptformuleringen maar met verschillende codes. Wanneer deze dubbels te storend zouden blijken, zal hiervoor naar een andere oplossing gezocht worden. Primair en secundaire diagnose “-bij andere aandoening” in de conceptbeschrijving betekent eigenlijk dat hier een andere ziekte of aandoening mee in het spel is met betekenisvolle comorbiditeit en/of causaliteit. Dit betekent dan dat in het dossier die andere aandoening bij voorkeur ook op zich vermeld wordt, vb in een andere of vroeger reeds bestaande episode (zie ook: primaire en secundaire diagnose). Zo ook met de metastasen: wanneer een concept bijvoorbeeld vermeld “maligne metastasen in longparenchym” dan veronderstelt dit dat de primaire tumor gekend en reeds gerapporteerd is in het dossier. Ofwel heeft men te maken met het concept “maligne longmetastase van onbekende primaire tumor” en in dat geval betekent dit dat er nog geen primaire tumor gedefiniëerd is. Vb. “diabetische retinopathie” veronderstelt dat in het dossier reeds een diabetes beschreven werd, en zo niet dan is dat het moment om het te doen: een “diabetische retinopathie” is een afzonderlijke diagnose maar kan niet zonder een “diabetes” in een dossier genoteerd worden.
5 Dit noemt men ook de link tussen primaire en secundaire diagnose, die in een dossier aan mekaar verbonden zijn als deel van eenzelfde probleem. Deze manier van benaderen in opgesplitste episodes met elk één enkele diagnose is beter hanteerbaar dan eenzelfde episode twee verschillende diagnosen te geven. Man en vrouw: artsen merken terecht op dat dergelijke vemeldingen geen zin hebben in het specifieke patiëntendossier omdat men uiteraard weet dat het om een man of een vrouw gaat. Deze vermeldingen zijn dan ook in de Thesaurus weggelaten bij de ICPC hoofdstukken X en Y. Hier kunnen er wel vragen rijzen bij getransformeerden e.a.: wat is het geslacht van een patient: de chromosomale status of de administratieve status of de uiterlijke verschijning? Dit probleem zal in de toekomst misschien wel naar nieuwe oplossingen vragen. Programmatorisch kan het elektronisch dossier er best voor zorgen dat X en W codes niet kunnen gebruikt worden (en zelfs niet zichtbaar gemaakt worden) bij de man en de Y codes niet bij de vrouw. Zoniet zal men bij vele aandoeningen en conceptformuleringen tweemaal dezelfde formulering zien en zou men ook wel per vergissing een endometritis bij de man kunnen coderen of een prostatitis bij de vrouw. Buiten de hoofdstukken X en Y vind men soms wel nog in de conceptformulering de vermelding “bij de man” of “bij de vrouw”. Wanneer dit niet weggelaten is, dan is dit omdat het onontbeerlijk is om de correcte formulering en code te kunnen kiezen. De structuur van de IBUI data-tabel in de Thesaurus is zo opgevat dat het voor programmeurs zeer eenvoudig is te weten welke codes van toepassing zijn bij de man en welke bij de vrouw. Tip voor ontwikkelaars: het is bijzonder nuttig wanneer men een bepaald concept visualiseert dat het tegelijk mogelijk is, op welke manier dan ook, te zien met welke ICPC en ICD code met titel, het concept verbonden is. Dit bevordert het correct kiezen van concepten. Het lost het probleem op voor de gebruiker om te begrijpen wat de betekenis is van twee (bijna) identieke conceptformuleringen met verschillende codes. “bij het kind” “bij adolescent” en andere leeftijdsaanduidingen in de conceptbeschrijving. Het is terecht om op te merken dat de leeftijd op het ogenblik van de diagnose eigenlijk automatisch bepaalt of het over een kind gaat of niet. Maar in tegenstelling tot “man” en “vrouw” (iets wat toch maar hoogstzelden verandert) verandert de leeftijd wel en het label blijft, wat toch impact heeft op de latere interpretatie: als kind kreeg iemand een specifiek etiket (niet toevallig vnl in gedragsproblemen en psychiatrie) welke een heel andere betekenis heeft als dit etiket bij een kind gebruikt wordt of bij een volwassene. Als dan “bij het kind” zou weggelaten worden, wie weet wat er gebeurt met dat label 20 jaar later? De leeftijdsvermeldingen bij een label maken deel uit van de medische definitie van het probleem en de consequenties van het label zijn totaal verschillend volgens de toegevoegde waarde van de leeftijdsomschrijving. In de geschiedenis van de patient speelt dit zelfs een uitermate belangrijke rol: vb een psychose bij een adolescent heeft een totaal andere waarde dan bij een klein kind of een volwassene of een bejaarde.
6 De term "levendgeborene" is geldig voor alle codes bij ICPC W92, terwijl ICPC W93 vele (bijna alle) zelfde concepten betreft maar met “doodgeborene”. Hier werd de keuze gemaakt om in alle concepten bij W92 de term “levendgeboren” niet toe te voegen, maar wel in W93 de term “doodgeborene” in het concept toe te voegen om duidelijk het verschil aan te geven en verkeerde keuze te vermijden. Termen “maligne” en “benigne” en “congenitaal” werden bij zeer vele conceptformuleringen toegevoegd om foutieve keuzes te voorkomen, hoewel het woord op zich in de conceptformulering soms wel overbodig kan lijken. Hiermede is ook duidelijk dat deze drie voorbeelden van termen nuttig kunnen zijn als bijkomende zoektermen, maar zeker geen “alleenstaande” zoektermen kunnen zijn: er is meer omschrijving nodig. -
maligne: 703 mogelijkheden benigne: 209 mogelijkheden congenitaal en congenitale: samen 4271 keuzemogelijkheden
Opmerking over het gebruik van “of” in concepten (vb acuut of subacuut). Dit houdt ergens het midden tussen een classificatie en een super-gegranuleerd en individueel arts/patient label. De betekenis van “of” wil dus zeggen dat deze zowel het ene als het andere kan omvatten of beide. De vraag stelt zich ook of een label dat de term “acuut of subacuut” bevat zo storend is voor een arts in zijn dossier. Deze begrippen zijn reeds zeer vaag af te scheiden in werkelijkheid, laat staan de formulering op zich. Het begrip “of” geeft ook soms werkelijk zinvolle nuances of voegt zaken samen die eigenlijk niet altijd duidelijk te onderscheiden zijn of die niet in één begrip te vatten zijn. Concrete bemerkingen hierover zijn steeds welkom bij de redactie. Omschrijvingen bij eigennamen met “ziekte van” of “syndroom van”. Een illustratie van de complexiteit van deze diagnostische omschrijving kan men vinden op de website http://www.whonamedit.com/search.cfm. Daar kan men zien hoe uitgebreid de lijst is van de syndromologen en eigennamen verbonden aan ziekten. Een reeks van meer dan 10 verschillende benoemingen voor eenzelfde aandoening is geen uitzondering. Deze allemaal opnemen in de thesaurus zou een explosief aantal conceptformuleringen betekenen. Bij eigennamen kan dus best geopteerd worden voor één enkele toevoeging (voor zover gekend: ziekte of syndroom) zonder alle correcte of mogelijke extensies toe te voegen. Deze wijze van benoemen werd zoveel mogelijk toegepast in de huidige Thesaurus. De keuze tussen “ziekte” of “syndroom” is dikwijls zeer arbitrair en er is geen duidelijke systematiek in te vinden. Ook is men in de medische terminologie meer en meer geneigd deze oudere wijze van benoemen te verlaten om meer inhoudelijke etiketten te gebruiken voor de benoeming van aandoeningen. Om het zo gebruiksvriendelijk mogelijk te maken en het aantal formuleringen niet te laten exploderen, werd in de Thesaurus de keuze gemaakt voor de meest gangbare manier van formuleren (voor zover bekend bij de redactie) en bij twijfel werd zeker in de zoektermen zowel “syndroom” als “ziekte” toegevoegd. Zoveel mogelijk werd vermeden om als concept een zuivere eigennaam zonder meer, te behouden, hoewel dit soms onvermijdelijk gebleken is.
7
Etiologie / manifestatie coderingen. Vele concepten kunnen op diverse manieren gecodeerd worden, omdat ze op meerdere plaatsen in de classificatie terug te vinden zijn. - Vb. Mazelenpneumonie kan men classificeren in het hoofdstuk over luchtweginfecties (ICPC hoofdstuk R), dus als “pneumonie” of bij de algemene infectieziekten (ICPC hoofdstuk A) dus bij “mazelen”. De pneumonie is de klinische verschijningsvorm van de aandoening dus de “manifestatie”, mazelen betreft de “etiologie” - Vb. “psoriasis artritis” waarbij de psoriasis de etiologische visie weergeeft en arthritis de verschijningsvorm of manifestatie omschrijft Het spreekt voor zich dat beide coderings-visies verschillend zijn maar dat beiden correct zijn. Om dit op te lossen werd binnen de Thesaurus voor de oplossing gekozen om deze beide coderingen aan dezelfde conceptformulering te verbinden. Dus is het de bedoeling wanneer men “psoriasis artritis” kiest als concept, dat dit automatisch in achtergrond zowel bij psoriasis als bij artritis gecodeerd wordt, en “mazelenpneumonie” zowel bij pneumonie als bij mazelen. In deze gevallen heeft men dus de mogelijkheid één enkel conceptformulering aan meerdere ICPC codes (maximum 3) en meerdere ICD codes (max 2) te koppelen. (cfr.structuur thesaurus) Lijst van procedures of interventies. Deze lijst van ICPC uitbreidingen van de codes *30 tot en met *69, bevatten actueel iets meer dan 1500 verschillende procedures. Deze codes zijn geen van allen verbonden met ICD. Welke procedures omvat deze lijst? -
alle in de RIZIV nomenclatuur voor de huisarts terugbetaalde prestaties (cfr opmerkingen) alle courante en meest gangbare klinische onderzoeken die de huisarts zelf doet in de praktijk alle onderzoeken die de huisarts in eigen beheer kan aanvragen, zonder eerst naar de specialist te verwijzen voor advies alle verwijzingen binnen eerste lijn en naar specialisten en alle diverse hospitalisaties alle courante soorten adviezen en behandelingen die de huisarts zelf doet.
Opmerkingen -
-
RIZIV nomenclatuur: de formuleringen zijn omwille van de duidelijkheid en hanteerbaarheid enigszins aangepast (vnl. verkort) maar zijn allen voldoende duidelijk om in het dossier de verplichte (!) correcte rapportering te kunnen invoegen. De RIZIV nomenclatuur nummers zijn niet in de Thesaurus opgenomen en dus zijn er ook geen afzonderlijke conceptformuleringen voor de
8
-
-
leeftijdsgebonden verschillende honoreringen, gezien het over de identische prestatie gaat en de leeftijd inherent is aan de patient zelf. De lijst van adviezen en klinische of therapeutische handelingen is zeker niet als volledig te beschouwen. Deze lijst zal verder aangevuld worden aan de hand van de opmerkingen van gebruikers. In de toekomst zal hier heel wat uitbreiding mogelijk zijn, alsook aanpassingen aan internationale classificaties van handelingen, die nog in ontwerpfase zijn.
Keuzelijsten bij gebruik van Thesaurus Afhankelijk van het aantal zoektermen die ingegeven worden bij het zoeken naar een gewenste conceptformulering, krijgt men op het computerscherm een korte of lange lijst van keuzemogelijkheden. Dit is inherent aan uitgebreide vocabularia. Gezien de redactie van de Thesaurus niet verantwoordelijk is voor de technische kant van de implementatie valt dit buiten de bevoegdheid van deze ploeg. Dit wil echter niet zeggen dat de structuur van de Thesaurus niet zou kunnen aangepast worden om de gebruiksvriendelijkheid ervan te bevorderen. Enkele behulpzame suggesties: -
-
-
-
-
bij het ingeven van een enkelvoudig woord (vb. “diarree” ) de keuzelijst zo organiseren dat de conceptformuleringen met een enkelvoudig woord bovenaan de lijst staan een eigen favorieten-systeem ontwikkelen wordt best niet te exclusief toegepast, want anders bestaat het risico dat men al te veel gaat vereenvoudigen omwille van het gebruiksgemak. Beter kan de orde van de keuzelijst dan bepaald worden door de ooit reeds gebruikte keuzes van die arts bovenaan in de lijst te zetten. Dit genereert zelfs een zeer gemakkelijk systeem om dat ene uitzonderlijke concept dat men ooit opgezocht heeft, snel terug te vinden. De mogelijkheid bieden de keuzelijsten alfabetisch te ordenen of te ordenen volgens ICPC of ICD code: vb wanneer men een basis kennis heeft over de structuur van ICPC en zijn hoofdstukken, is het al heel wat eenvoudiger om snel de goede conceptformulering te vinden, omdat men sneller ziet waar te zoeken. Visualiseren van ICPC en ICD code titels bij het aanduiden van een concept bevordert ook de correcte keuze. Misschien kan in de toekomst gedacht worden om via registratienetwerken een “frequentie ordening” in te bouwen, maar dergelijke databestanden bestaan momenteel nog niet. Hoe nauwkeuriger de termen die gebruikt worden, des te kleiner worden de keuzelijsten. Hoe beter zoektermen gecombineerd worden des te accurater de keuzelijst wordt, en met enkel 1 woord als zwangerschap, ziekte, aandoening, pijn… zal men onhanteerbare lijsten genereren. o Vb 1. Zwangerschap als zoekterm is toegevoegd aan meer dan 1300 verschillende conceptformuleringen, dus op dat woord alleen kan men niet zoeken. De gewone diagnose “zwangerschap” vind men als concept “zwangerschap bevestigd” of men kan zoeken via
9
o
o
o
o
o
de code W78, en dan vind men maar 22 verschillende conceptformuleringen. Vb 2: Woorden als acuut, chronisch enz bevinden zich ook in zeer vele concepten, dus deze termen kunnen dienen om de lijst kleiner te maken, maar zijn secundaire termen: bronchitis: 100 keuzemogelijkheden acuut, bronchitis: 24 keuzemogelijkheden acuut, bronchitis, purulent: 2 keuzemogelijkheden purulent, bronchitis: 8 keuzemogelijkheden Vb 3: otitis bij volgende combinatie van zoektermen Otitis: 110 mogelijkheden Otitis media: 71 mogelijkheden Otiits media acuut (acuta of acute): 31 mogelijkheden Otitis media acuut etterig: 4 mogelijkheden Vb 4: koorts: als enkelvoudige term 337 keuzemogelijkheden, waaronder ook de enkelvoudige term met ICPC code A03, die dan op een of andere manier best bovenaan de keuzelijst komt. Voor een beperktere keuze volstaat om het even welke andere term toe te voegen die bij het concept behoort zoals: hemorragisch (36 mogelijkheden), intermittent (3 mogelijkheden), sepsis (102 mogelijkheden), enz. Zoektermen zijn bij voorkeur (en bijna uitsluitend) medische termen: dus woorden als : “de, en, groot, klein, veel, weinig enz…” zijn geen zoektermen. Cijfers bij de zoektermen vindt men enkel terug als ze zo goed als onontbeerlijk zijn zoals bij: chromosoom afwijkingen, bij BMI en obesitas, bij IQ concepten
Wijzigingen in de Thesaurus Een Thesaurus zal nooit volledig af zijn, en een Thesaurus evolueert ook altijd mee met het medisch denken, en dus zullen telkens opnieuw aanpassingen nodig zijn. Ook is hij door mensen ontworpen en is dus niet gegarandeerd foutloos. In een ontwikkeling van een gebruiksvriendelijke en correcte Thesaurus is de inbreng van de gebruikers onontbeerlijk. Dus wordt verwacht dat zoveel mogelijk opmerkingen doorgegeven worden. Op die manier kan het product altijd mee evolueren en verbeteren. Ook is het belangrijk voor ontwikkelaars die de Thesaurus implementeren in software systemen, dat zij rekening houden met de hanteerbaarheid van aanpassingen. Het valt buiten het bestek van de Thesaurus om ontwikkelaars te sturen in de manier waarop zij dit moeten doen. Bij elke aanpassing van de Thesaurus wordt door de ontwerpers gewaarborgd dat volgende bestanden beschikbaar zullen zijn naast de volledige Thesaurus -
lijst van alle wijzigingen: alle IBUI’s waaraan iets veranderd werd o veranderingen in de codering o aanpassingen aan de zoektermen o aanpassingen aan de conceptformulering (cfr.opmerking)
10 -
-
lijst van te verwijderen IBUI’s waarbij steeds een referentie IBUI wordt meegegeven: de referentie IBUI is de resterende IBUI die de te verwijderen IBUI vervangt. Lijst van nieuwe IBUI’s
Opmerking: vanaf de versie begin 2008 wordt er nauwlettend op toegezien dat de conceptformuleringen constant blijven. Dit wil zeggen dat wanneer een conceptformulering in zijn betekenis wijzigingen zou ondergaan dat er een nieuwe IBUI wordt gecreëerd in plaats van de bestaande IBUI te wijzigen. De oude IBUI komt dan eventueel in de lijst van de te verwijderen IBUI’s met als referentie erbij de nieuwe IBUI. Dus wijzigingen (in de toekomst) in conceptformuleringen betreffen zo goed als enkel taalfouten of aanpassingen van schrijfwijze, en dus zeker geen nieuwe betekenissen. Nota 1: alle in deze toelichtingen genoemde cijfers over het aantal conceptformuleringen of zoektermen, zijn maar correct op de dag dat deze tekst geschreven werd. Door de voortdurende aanpassingen in de Thesaurus kan dit op een ander ogenblik verschillend zijn. Nota 2: de redactie van de Thesaurus vraagt uitdrukkelijk aan alle gebruikers en software-ontwikkelaars om zoveel mogelijk kritische en aanvullende commentaar te geven. Pas op die manier wordt de thesaurus meer en meer een aangepast instrument voor de huisarts in de dagelijkse praktijk. De redactie is dan ook dankbaar voor elke medewerking aan de verbetering.
C. ICPC en ICD classificatie ICPC is de meest geschikte en internationaal aanvaardde classificatie die specifiek het domein van de huisartsgeneeskunde omvat voornamelijk in de benoeming van contactredenen en diagnosen. Nomenclatuur: bevat alle termen uit het professionele jargon van de geneeskunde. Een thesaurus is een verzameling van termen: een systematische organisatie van begrippen uit een taal die zo is opgezet dat men eenvoudig een overzicht kan krijgen van woorden die soortgelijke betekenissen hebben. Er wordt daarin onderscheid gemaakt tussen synoniemen, woorden die een groter begrip beschrijven en woorden die een nauwere betekenis hebben. Classificatiesystemen bieden een structuur om benoembare objecten in groepen te ordenen volgens vastgestelde criteria. Deze omvatten niet noodzakelijk alle termen, en zijn dus geen equivalent voor een nomenclatuur. ICPC is een classificatie en de thesaurus biedt een verzameling aan termen en concepten die geordend zijn binnen de ICPC classificatie en die op hun beurt via ICPC verbonden zijn aan de ICD classificatie. Het auteursrecht voor de ICPC berust bij de Wonca, en het volledige gebruik en de implementatie van ICPC-2 binnen de Belgische Thesaurus (3BT) volgt nauwlettend deze officiële versie. In de toekomst zal de 3BT steeds aangepast worden om
11 congruent te blijven met de officiële Wonca versie en deze versie volgt op zijn beurt de aanpassingen binnen ICD-10. Zowel aan Franstalige als aan Nederlandstalige kant is de werkgroep die verantwoordelijk is voor de Thesaurus, vertegenwoordigd binnen de WICC (Wonca International Classification Committee). Deze laatste is verantwoordelijk voor de aanpassingen en evolutie van ICPC. In de Thesaurus is dus de mapping tussen ICPC en ICD volledig congruent met de officiële versie van Wonca, en mag dus geenszins aangepast worden! Ook voor alle bijkomende info in ICPC (cfr. inclusiecriteria van de ICPC) berust het copyright bij Wonca en wordt in de Thesaurus deze versie volledig gevolgd. Alle eventuele opmerkingen hierover kunnen steeds aan de redactie van de Thesaurus doorgegeven worden, die deze dan op hun beurt kunnen voorleggen en bespreken bij de WICC. ICD-10 ICD-10 werd voorlopig, omwille van zijn complexiteit, nog niet in zijn volledige ontplooide structuur opgenomen in de Thesaurus: enkel het deel dat verbonden is aan ICPC bevindt zich in de Thesaurus. ICD-10 omvat ook inclusie en exclusie informatie en de codes zijn hiërarchische opgebouwd: hoe meer digits, des te meer detail en granulatie. Minimaal (ook in de Thesaurus) bestaat de ICD10 code uit 1 letter en twee cijfers, eventueel gevolgd door een punt en nog 1 cijfer. Niet alle ICD-10 codes zijn volledig ‘ontsloten’ tot op het laagste digit niveau, en niet alle bestaande ontsluitingen van ICD-10 werden in de Thesaurus opgenomen. Enkel de meest courante en bruikbare labels voor de eerste lijn bevinden zich momenteel in de Thesaurus. ICD omvat namelijk grote stukken die niet zeer relevant zijn voor de eerste lijn. Ook zijn de inclusie- en exclusietermen en alle verdere bijkomende informatie van ICD -10 nog niet in de Thesaurus opgenomen,. In de toekomst zal vermoedelijk wel ICD meer volledig ontsloten worden en in de Theasaurus opgenomen worden: vb. ICD Hoofdstuk XX: Uitwendige oorzaken van ziekte en sterfte (codes V01-Y98), alle mogelijke maligniteiten met al hun histologische types (Morfologie van Nieuwvormingen) enz. Evenwel is dit niet zo vanzelfsprekend, gezien de complexitiet van inclusie en exclusie criteria van twee verschilende classificaties en tegenstrijdigheden in de concepten en nogal verschillende structuur van beide classifcaties. (Zie ook nog de opmerking over ICD bij het gebruik van procedures.) ICD Hoofdstukken De classificatie is in 21 hoofdstukken verdeeld. Het eerste teken van de ICD-code is een letter.In principe is aan elk hoofdstuk een letter toegewezen. Hierop bestaat een aantal uitzonderingen. De letter D wordt zowel gebruikt in Hoofdstuk II, Nieuwvormingen, als in Hoofdstuk III, Ziekten van bloed en bloedvormende organen en bepaalde aandoeningen van immuunsysteem. De letter H wordt gebruikt in zowel Hoofdstuk VII, Ziekten van oog en adnexen, als in Hoofdstuk VIII, Ziekten van oor en processus mastoideus.
12 De hoofdstukken I, II, XIX en XX gebruiken meer dan één letter in de eerste posities van hun codes. Elk hoofdstuk bevat voldoende drie-tekencategorieën om de inhoud te dekken; niet alle beschikbare codes worden gebruikt, zodat ruimte blijft voor toekomstige herziening en uitbreiding. De hoofdstukken I tot XVII hebben betrekking op ziekten en andere aandoeningen. Hoofdstuk XIX heeft betrekking op letsels, vergiftiging en bepaalde andere gevolgen van uitwendige oorzaken. De resterende drie hoofdstukken bevatten de resterende onderwerpen die momenteel deel uitmaken van diagnostische gegevens. Hoofdstuk XVIII bevat symptomen, afwijkende klinische bevindingen en laboratoriumuitslagen, die niet elders zijn geclassificeerd. Hoofdstuk XX, Uitwendige oorzaken van ziekte en sterfte, werd oorspronkelijk gebruikt om oorzaken van letsels en vergiftigingen te classificeren. Vanaf de ICD-9 echter kon dit hoofdstuk tevens worden gebruikt voor elke vastgelegde uitwendige oorzaak van ziekten en andere aandoeningen. Tenslotte is Hoofdstuk XXI, Factoren die de gezondheidstoestand beïnvloeden en contacten met gezondheidszorg, bedoeld voor het klasseren van gegevens die toelichten waarom een op dat moment niet zieke persoon van de gezondheidszorg gebruik maakt. Daarnaast heeft dit hoofdstuk betrek¬king op de omstandigheden waarin een patiënt op een bepaald moment zorg ontvangt, of anderszins op de zorg voor die persoon. Info en download ICD10 http://www.rivm.nl/who-fic/ICD.htm Download van engelse versie ICPC-2e-v.4.0 is mogelijk op: http://www.kith.no/templates/kith_WebPage____1062.aspx. De structuur van ICPC ICPC heeft een twee-assige structuur met op de ene as 17 hoofdstukken voor de lichaamssystemen die worden aangeduid met een letter en op de tweede as 7 identieke componenten met voor elke rubriek een code die uit twee cijfers bestaat. Componenten A 1 2 3 4 5 6 7 A. B. D. F. H. K. L. N. P. R.
B
D
F
H
K
L
N
P
R
Algemeen en niet gespecifieerd Bloed, bloedvormende organen en immuunstelsel Spijsverteringsorganen Oog Oor Cardiovasculair stelsel Bewegingsapparaat Zenuwstelsel Psychische problemen Luchtwegen
S
T
U
W
X
Y
Z
13 S. T. U. W. X. Y. Z.
Huid Endocriene klieren, stofwisseling en voeding Urinewegen Zwangerschap, bevalling en geboorteregeling Geslachtsorganen vrouw, inclusief borsten Geslachtsorganen man, inclusief borsten Sociale problemen
Component 1 = code -01 tot en met -29: symptomen en klachten (taal van patient) Component 2 = code -30 tot en met -49: diagnostische en preventieve verrichtingen Component 3 = code -50 tot en met -59: medikatie behandeling en therapeutische verrichtingen Component 4 = code -60 tot en met -61: uitslagen van onderzoek Component 5 = code -62: administratieve verrichtingen Component 6 = code -63 tot en met -69: verwijzingen en andere contactredenen Component 7 = code -70 tot en met -99: diagnosen en ziektebeelden, met een vaste op etiologie gebaseerde structuur: infectieziekten, neoplasmata, traumata, congenitale aandoeningen en overige ziekten..
De rubrieken in componenten 2 tot en met 6 zijn voor alle hoofdstukken gelijk, en werd voorlopig enkel in de Belgische versie uitgebreid van 40 naar meer dan 1500 codes door toevoeging van subcodes dmv. een punt en twee extra cijfers na de eigenlijke ICPC code: dit is de lijst van de procedures (cfr. over implementatie en gebruik van procedure codes). Alle andere ICPC codes uit componenten 1 en 7 omvatten steeds een letter en twee cijfers, en enkel deze codes zijn verbonden aan ICD codes. De opbouw van de ICPC codes in component 1 en 7 (symptomen / klachten / diagnosen) is als volgt : Codes 1-29 (component 1) geven vooral symptoom- en klachtomschrijvingen en hier ligt de taal dicht bij het taalgebruik van de patient. De meest algemene symptomen voor dat lichaamssysteem (ICPC hoofdtsuk aangegeven door de eerste letter) worden eerst genoemd dus vnl codes -01 tot -20 : - meest courante symptomen staan eerst - 01 is pijn (voor dat lichaamssyteem) - 26 angst voor kanker - 27 angst voor andere ziekte of aandoening - 28 functiebeperking/handicap - 29 andere symptomen/klachten Deze reeks is hetzelfde in elk hoofdstuk, maar dan concreet toegepast op dat lichaamssysteem. Codes 70-99 (component 7) geven voornamelijk diagnostische en ziekte omschrijvingen en in elk hoofdstuk wordt zoveel mogelijk dezelfde volgorde toegepast : - Infecties - Neoplasma - Traumata - Aangeboren afwijkingen
14 - Andere diagnosen Enkel in hoofdstuk Z (sociale problemen) is er geen component 7 voorzien.
Praktisch nut van ICPC Aanvankelijk was ICPC codering vooral nuttig op academisch niveau in functie van morbiditeitsstudies en registraties om het terrein van de huisarts te verkennen. Met de implementatie ervan in het elektronisch dossier en door de verbinding met een Thesaurus en de conceptomschrijvingen, is het praktisch nut veel ruimer. Nu is het een instrument geworden dat zowel de rapportering in het patiëntendossier dient, als de organisatie van de patientenzorg, zoals preventie, risicoprofiel bepaling, communicatie met andere zorgverstrekkers, expert-ondersteuning enz. Zonder degelijke classificatie en benoeming is zoiets moeilijk te realiseren. Bovendien zijn steeds meer on-line beschikbare expertsystemen (vb EBM-guidelines en NHG standaarden) gecodeerd met ICPC als trefwoorden, zodat de diagnostische (of andere) codes uit het dossier kunnen dienen als trigger om on-line tijdens het consult rechtstreeks bij de goede richtlijn te komen, met veel minder zoekwerk. Een bijkomend voordeel is dat men met eigen zoektermen in het Nederlands kan terecht komen in Engelse guidelines, zonder correct in het Engels zoektermen te moeten ingeven. Praktisch gebruik van ICPC Met behulp van de Thesaurus kan men gegevens in het dossier op een zeer gebruiksvriendelijke manier (in achtergrond) coderen, zodat ze bruikbaar worden als organisatorisch instrument. Om het voordeel van coderen ten volle te kunnen benutten is het evenwel noodzakelijk de gebruiksregels te respecteren en te beschikken over enige achtergrondkennis van de ICPC zelf. In het journaal waarin gerapporteerd wordt per contact en geordend volgens zorgelement (episode), is het belangrijk het onderscheid te maken tussen drie soorten gegevens : -
reden voor contact interventies (het zorgproces) evaluatie of diagnose
Enkele regels bij het rapporteren van de contactreden - wees zo specifiek mogelijk (soms na vraag om verduidelijking) (vb.pijn op de borst : A of K of L of R of X of Y?) - volg altijd de terminologie van de patient (vb.geel zien S08 of geelzucht D13) - in sommige gevallen wordt de klacht door een begeleider geformuleerd - elk probleem dat de patient zelf verbaal naar voren brengt wordt als contactreden vastgelegd. Dit omvat niet de volledige ‘anamnese’ want dit is eigenlijk al een deel van het onderzoek.
15 - als contactreden kunnen zowel symptomen of klachten geformuleerd worden, alsook procedures of diagnosen : het gaat hier om wat de patient zegt of vraagt, ook al is het niet ‘medisch’ correct. Dus alle ICPC codes kunnen hier gebruikt worden. Wanneer de patient een ‘diagnose’ formuleert als contactreden, wordt in deze rubriek van het dossier, de formulering van de patient gevolgd, ook al is deze diagnostiche formulering verkeerd. - als de patient zelf geen contactreden opgeeft wordt door de arts de reden van het openen van deze episode (zorgelement) als contactreden geformuleerd : vb. - episode geopend op initiatief van arts (ICPC *64) - vervolgcontact (ICPC *63).
Het gebruik van ICPC voor het registreren van diagnosen -
om de betrouwbaarheid te vergroten, dienen de inclusiecriteria (cfr. bijkomende uitleg over ICPC) strict gevolgd te worden.
-
Wanneer het over multipele lichaamssystemen gaat (vanaf drie), codeer dan eerder in hoofdstuk A
-
Wanneer de ICPC code of titel onvoldoende nauwkeurig is, kan men beroep doen op ICD codes die verbonden zijn aan de specifieke ICPC code. Dit probleem stelt zich echter enkel wanneer men gegevens invult rechtstreeks via ICPC, maar niet wanneer men werkt via de Thesaurus, omdat elk concept dan automatisch dubbel codeert : ICPC en ICD.
-
Diagnose coderen gebeurt in de hoogst mogelijke specificiteit die in dit contact mogelijk is
-
Onderscheid dient gemaakt te worden tussen werkhypothese en diagnose: in de rubriek van de diagnose wordt een diagnose enkel gepreciseerd in overeenstemming met de zekerheid van de arts op dat ogenblik, en in overeenstemming met de diagnostische criteria. Bij onzekerheid worden meer algemene (symptoom / klacht) formuleringen gebruikt. Bij analyse van data en risicoprofielbepaling van de patient is het zeer belangrijk dat geen verwarring mogelijk is tussen hypothesen en (zekere) diagnosen. o Vb : knobbel in de borst is geen mamma CA tot er voldoende diagnostische zekerheid bestaat. Tot zolang blijft de diagnose « knobbel in de borst ». o Vb: “overmatige dorst” is mogelijks een teken van diabetes, maar zolang de diagnose niet vaststaat blijft het zorgelement (episode) benoemd als “overmatige dorst” en niet als “diabetes”.
-
Procedures kunnen geen diagnosen zijn: ICPC codes *30 tot en met *69 zijn allemaal interventies die om een of andere reden worden ondernomen. Deze codes horen enkel thuis bij de interventies (voor of na de diagnose, onderzoek of planning) of bij de contactreden, maar niet als benoeming
16 van een episode (= element van zorg). Dus enkel ICPC codes vanaf 1-29 en 70-99 met voorafgaande letter als diagnose. o Vb: bij vaccinatie code *44 met uitbreiding voor verschillende vaccins, is de episode benoeming “A98: preventie” (en daarin zitten in de Thesaurus een ganse reeks labels die dit fijner granuleren naar vaccinaties toe.) De code *44 met eventuele uitbreiding hoort thuis in de rubriek ‘interventies’. -
Door een verschil in conceptuele ontwikkeling van ICD in vergelijking met ICPC, zitten bij ICD wel procedures verwerkt die dan bij ICPC in component 7 terecht komen omdat ICD enkel verbonden is met component 1 en 7. Deze incoherentie zal vermoedelijk opgelost worden bij een volgende versie van ICD en/of ICPC.
-
Voldoende opsplitsen in afzonderlijke episodes (zorgelementen): wat een afzonderlijke zorg vraagt of een afzonderlijke aanpak, wordt als afzonderlijke episode genoteerd. o Vb: Pt. Met ischemische hartziekte, voorkamerfibrilleren en daaruit voortvloeiende angst: deze manifestaties vragen een afzonderlijke aanpak en zijn dus (2 à 3) afzonderlijke episoden (= elementen van zorg). o Vb : patient met diabetes en diabetische retinopathie of een tijdelijke verwikkeling op de diabetes : dit zijn afzonderlijke episodes maar die wel samenhoren bij een zelfde overkoepelend probleem.
Inclusiecriteria van de ICPC Inclusiecriteria zijn bedoeld om een grotere consistentie in het coderen te bekomen. Ze fungeren niet als definities maar willen er wel compatiebel mee zijn. Bij vele ICPC codes in component 1 en 7 zijn verschillende inforubrieken toegevoegd: deze kunnen zijn: -
inclusie exclusie criteria overweeg nota (NB)
Criteria: dit bevat slechts een minimum aan benodigde criteria om het correct gebruik van de codering zoveel mogelijk te bevorderen. Waar mogelijk zijn de criteria gebaseerd op klinische criteria, zodat er geen uitslagen van verdere tests of onderzoeken noodzakelijk zijn. Ook zijn ze zoveel mogelijk onafhankelijk van de technologie, omdat de beschikbaarheid daarvan zeer verschillend kan zijn per land en in de tijd. Dit maakt de criteria beter bruikbaar voor huisartsenpraktijken wereldwijd. Beknoptheid optimaliseert de bruikbaarheid beter dan volledigheid. De inclusiecriteria dienen NIET voor gebruik bij de contactreden, maar WEL bij het benoemen van de diagnose of het probleem.
17 Deze criteria zijn ook niet bedoeld als leidraad bij het stellen van de diagnose, maar wel als leidraad om juist te coderen. Bij het benoemen van een probleem of diagnose is het raadzaam alle toegevoegde rubrieken van de specifieke ICPC te bekijken. Dit helpt om ICPC correct te gebruiken. Evenwel wordt door het gebruik van de thesaurus deze taak voor een groot deel opgevangen door de formulering van de concepten in de Thesaurus, maar deze concepten zijn op zich geen garantie, dus nazicht blijft aan te raden.
18 D. TECHNISCHE INFORMATIE Voor de ontwikkelaars die het bestand downloaden van de officiële website van de overheid geld volgende technische inforrmatie over de ACCESS database: De access database THESAURUS.MDB bestaat uit zes tabellen, die enkel door de redactie kunnen gewijzigd worden : -
De tabel THESAURUS_FR bevat , per IBUI, alle termen in het frans De tabel THESAURUS_NL bevat , per IBUI, alle termen in het nederlands
In deze twee tabellen is elke zoekterm gelinkt met een IBUI. Hierdoor kan de gebruiker één of meerdere clinical labels terugvinden in de tabel CLINICAL_LABELS. De combinatie van de termen geeft de mogelijkheid de gewenste clinical label terug te vinden. -
-
De tabel CLINICAL_LABELS bevat per IBUI de clinical label in het frans, de clinical label in het nederlands, alsook de overeenkomstige ICPC-2 codes en de ICD-10 codes. De tabel ICPC_2 bevat alle ICPC-2 codes en hun karakteristieken De tabel ICD_10 bevat alle ICD-10 en hun karakteristieken De tabel DELETED_IBUIS bevat de IBUIS die om welke reden ook zijn verwijderd, Zij kunnen steeds verder gebruikt worden om het dossier te raadplegen. Zie ook verder.
TABEL THESAURUS_FR met volgende structuur : Zij bevat, per IBUI, alle betrokken zoektermen in het frans voor deze IBUI. De structuur is de volgende: IBUI FR_WORD franse zoekterm
TABEL THESAURUS_NL met volgende structuur: Zij bevat, per IBUI, alle betrokken zoektermen in het nederlands voor deze IBUI. De structuur is de volgende: IBUI NL_WORD nederlandse zoekterm
19 TABEL van de CLINICAL_LABELS met volgende structuur: IBUI FR_CLINICAL_LABEL : is een verzameling van franse woorden in de natuurlijke taal van de geneesheer geschreven en bruikbaar als etiket in het elektronisch dossier NL_CLINICAL_LABEL : is een verzameling van nederlandse woorden in de natuurlijke taal van de geneesheer geschreven en bruikbaar als etiket in het elektronisch dossier ICPC_2_CODE de aan de klinische beschrijving gekoppelde 1e ICPC-2 code van toepassing voor iedereen ICD_10_CODE de aan de klinische beschrijving gekoppelde 1e ICD-10 code van toepassing voor iedereen ICPC_2_2CODE de aan de klinische beschrijving gekoppelde 2e ICPC-2 code van toepassing voor iedereen ICD_10_2CODE de aan de klinische beschrijving gekoppelde 2e ICD-10 code van toepassing voor iedereen ICPC_2_1XCODE de aan de klinische beschrijving gekoppelde 1e ICPC-2 code enkel van toepassing bij de vrouw ICD_10_1XCODE de aan de klinische beschrijving gekoppelde 1e ICD-10 code enkel van toepassing bij de vrouw ICPC_2_2XCODE de aan de klinische beschrijving gekoppelde 2e ICPC-2 code enkel van toepassing bij de vrouw ICD_10_2XCODE de aan de klinische beschrijving gekoppelde 2e ICD-10 code enkel van toepassing bij de vrouw ICPC_2_1YCODE de aan de klinische beschrijving gekoppelde 1e ICPC-2 code enkel van toepassing bij de man ICD_10_1YCODE de aan de klinische beschrijving gekoppelde 1e ICD-10 code enkel van toepassing bij de man ICPC_2_2YCODE de aan de klinische beschrijving gekoppelde 2e ICPC-2 code enkel van toepassing bij de man ICD_10_2YCODE de aan de klinische beschrijving gekoppelde 2e ICD-10 code enkel van toepassing bij de man
TABEL van de ICPC-2 CODES met volgende structuur: ICPC_2_CODE FR_DESCRIPTION NL_DESCRIPTION FR INCLUSION NL_INCLUSION FR_EXCLUSION NL_EXCLUSION FR_CRITERIA NL_CRITERIA FR_CONSIDER NL_CONSIDER FR_NOTE NL_NOTE
ICPC-2 code (10 posities) Label voor de code – in het frans Label voor de code – in het nederlands franse inclusiecriteria nederlandse inclusiecriteria franse exclusiecriteria nederlandse exclusiecriteria franse criteria nederlandse criteria franse referenties voor verwante concepten nederlandse referenties voor verwante concepten franse opmerkingen nederlandse opmerkingen
20
TABEL van de ICD-10 CODES met volgende structuur: ICD_10_CODE FR_DESCRIPTION NL_DESCRIPTION
de code ICD-10 (10 posities) Label voor de code in het frans Label voor de code in het nederlands
TABEL DELETED IBUI’s Een IBUI kan beschouwd worden als « niet langer bruikbaar» : het kan voorkomen dat onderzoek van de thesaurus duidelijk maakt dat het bestaan niet, of niet langer nodig is: vastgestelde fout, IBUI vervangen, … Maar dit IBUI kan reeds in een medisch dossier zijn gebruikt en moet dus nog aanspreekbaar zijn. Er werd dus een tabel aangemaakt: « DELETED_IBUI’s » met hierin de IBUI’s die aanspreekbaar kunnen zijn, maar die niet langer gebruikt mogen worden bij nieuwe ingaves in het dossier. Herinner u, de IBUI’s die mogen gebruikt worden bij het invullen van het dossier bevinden zich in de tabellen THESAURUS_FR en THESAURUS_NL, en uiteraard in de tabel CLINICAL_LABELS GEBRUIK van IBUI in software Het is de bedoeling wanneer een gebruiker een label (conceptformulering) kiest, altijd verbonden aan een specifieke IBUI, dat alle daaraan gelinkte ICPC en ICD codes (deze lijst is dus verschillend voor man of vrouw) weggeschreven worden in de achtergrond en aldus dienstig zijn voor alle verdere analyse en/of voor gebuik in de organisatie van het dossiersysteem (preventie, riscioprofiel, contra-indicaties voor medicatie, links naar beslissingsondersteuning of richtlijnen, aanbevelingen standaarden, guidelines, ...).
21 BRONNEN a) De THESAURUS ontwikkeld aan de universiteit van Amsterdam, in het kader van het project « Aanpassing ICPC, integratie en implementatie van ICPC-2 en ICD-10 (CM) », gefinancierd door het « Nederlandse Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ». b) in 2006-2007 : LOCAS database : bestand voor codering en verwerving van synoniemen ontwikkeld door CARE EDITIONS asbl : Mr. B. DENDEAU, Dr. Marc JAMOULLE en Dr. Michel ROLAND. Op vraag van het ministerie van volksgezondheid, met als coordinatoren de dokters Marc BANGELS1, Jan DEMAESENEER2 et Michel ROLAND3, is de Thesaurus fundamenteel herwerkt en heeft het klinische label zijn intrede gemaakt. De auteurs: - Franse versie : Dr M. DE JONGHE4, Mr B. DENDEAU6, en Dr N. KACENELENBOGEN4 Nederlandse versie: Dr M. VERBEKE5, Mr P.VANHOVE6, Dr S. DEROOSE5, en Dr D. SCHRANS5 1 : Ministerie van volksgezondheid 2 : Professor Universiteit Gent 3 : Professor l’Université Libre de Bruxelles 4: Medewerker Université Libre de Bruxelles 5: Medewerker Universiteit Gent 6 : Informaticus
Lijst van gebruikte afkortingen 3BT: Belgian Bilingual Biclassified Thesaurus ICPC: International Classification of Primary Care ICD: International Classification of Diseases EPR: Electronic Patient Record Nl: Nederlands Fr: Frans WHO-FIC: World Health Organization – Family of International Classifications Wonca: World Organization of Family Doctors IBUI: Indentifcateur Belge Unique / Belgische Unieke Identificator WICC: Wonca International Classification Committee
22
Inhoudstafel A.INLEIDING A1. Omschrijving A2. Doelstelling van het Thesaurus als instrument A3. Referentie-classifciaties A4. Structuur van de Thesaurus B. Thesaurus opbouw Concepten en clinical labels Analoge en correcte schrijfwijzen Gebruik van termen “niet gespecificeerd” of “andere gespecificeerde”: primaire en secundaire diagnose “-bij andere aandoening” metastasen Man en vrouw Tip voor ontwikkelaars “bij het kind” “bij adolescent” De term "levendgeborene" Termen “maligne” en “benigne” en “congenitaal” gebruik van “of” “ziekte van” of “syndroom van”. Etiologie / manifestatie coderingen. Lijst van procedures of interventies. Keuzelijsten bij gebruik van Thesaurus Wijzigingen in de Thesaurus C. ICPC en ICD classificatie ICD-10 ICD Hoofdstukken De structuur van ICPC Praktisch nut van ICPC Praktisch gebruik van ICPC Inclusiecriteria van de ICPC D. TECHNISCHE INFORMATIE TABEL THESAURUS_FR TABEL THESAURUS_NL TABEL van de CLINICAL_LABELS TABEL van de ICPC-2 CODES TABEL van de ICD-10 CODES TABEL DELETED IBUI’s GEBRUIK van IBUI in software BRONNEN
Lijst van gebruikte afkortingen
