defibrillator (ICD)

Cardiac implantable electronic  devices (CIED)    Pacemakers (PM)    Cardiac resynchronisation therapy PM (CRT)    Internal cardioverter / defibrillator (ICD) 

Cardiac implantable electronic  devices (CIED)    Wereldwijd toename van implantaties    Toename van indicaties 

  Kennis van artsen blijft achter    Anesthesiologen:    Werken met deze devices in precaire 

omstandigheden    Goede kennis mandatoir voor optimale  patiëntenzorg    Afwezigheid van kennis => levensbedreigende  situaties   

Cardiac implantable electronic  devices (CIED) 

‘Leg er maar een magneet op’      Vaak ‘standard approach’ in OK    Maar: wat gebeurt er precies bij applicatie van een 

magneet bij een specifiek device? 

  Soms correcte approach, maar:    Vaak vals gevoel van veiligheid  

  ‘Magisch denken’ 

Perioperatief CIED management    Multidisciplinaire approach:    Cardioloog ‐ ritmoloog    PM technicus    Vertegenwoordiger van fabrikant    Anesthesist    …. 

  En op vrijdagavond? 

De basis    Meest voorname indicaties permanente 

pacemaker:    Sinusknoopdysfunctie (sick sinus, brady‐tachy)    Totaal AV‐block    (Lang QT syndroom)    (HOCM)    Gedilateerde CMP:  CRT 

Sensing / Pacing 

Sensing / Pacing    PM elektrode kan fungeren als:    ‘sensor’ van elektrische activiteit    ‘geleider’ van elektrische stroom (bron = puls generator) 

 

  Lokalisatie elektrodes = a[ankelijk van pacing‐

indicatie:    RA    RV    RA + RV (AV‐sequentiële PM)    RA + RV + LV (CRT) 

 

Sensing / Pacing 

Sensing    Elektrode registreert elektrische spanning t.h.v. 

endocard binnen een ingesteld tijdsinterval: 

  ‘Activiteit’ = er wordt een voltage gemeten boven 

manueel ingestelde ‘drempel’ (sensitivity)    ‘Geen activiteit’ = er worden geen voltages gemeten  boven de manueel ingestelde ‘drempel’ 

  Het antwoord op waargenomen elektrische 

activiteit kan zijn:  1.  2.  3.  4. 

Triggering (PM genereert puls)  Inhibitie (PM genereert geen puls)  Triggering + inhibitie (dual)  Geen antwoord 

Lower rate    Lower rate : gewenste minimum HF (gebaseerd op het 

onderliggende hartlijden) 

    Elektrode registreert elektrische spanning t.h.v. endocard 

binnen een ingesteld tijdsinterval:    ‘Activiteit’ = er wordt een voltage gemeten boven de ingestelde 

drempel    ‘Geen activiteit’ = er worden geen voltages gemeten boven de  ingestelde ‘drempel’   

  Tijdsinterval waarin registratie plaatsvind     Start van registratie na voorgaande depolarisatie    Duur van registratie ~ Ingestelde lower rate (60 sec / lower rate) 

NASPE / BPEG PM identification  code: PM lingo 

Klinische voorbeelden: 1  PM instelling: VOO 60/’    Ventriculaire pacing à 60/’    ‘Asynchrone’ pacing    ‘No sense, no inhibitions’ 

Klinische voorbeelden: 2  PM instelling: VVI 60, eigen (ventriculaire)  frequentie patiënt = 54/’    Sensing gebeurt in ventrikel: 54/’    Deze is lager dan de ingestelde lower rate    Antwoord van PM: ventriculaire pacing à 60/’  ⇒  Hartfrequentie = 60/’ 

 

Klinische voorbeelden: 2  PM instelling: VVI 60, eigen (ventriculaire)   frequentie patiënt = 66/’    Sensing gebeurt in ventrikel: 66/’    Deze is hoger dan de ingestelde lower rate    Antwoord van PM: inhibitie van PM activiteit   ⇒  geen pacing in ventrikel  ⇒  Hartfrequentie = 66/’ 

Klinische voorbeelden: 2    Indicatie VVI: 3e graads AV‐block bij patiënt 

met VKF    Atriale sensing geen nut (elektrische chaos)    Atriale pacing geen nut: atrium in VKF = niet 

‘pace‐baar’    Ventriculaire pacing omwille van bradycardie t.g.v.  AV‐block 

Klinische voorbeelden: 3    PM Instelling: DDD 70, eigen (atriale) frequentie = 62/’    Sensing gebeurt eerst in atrium    Geen eigen atriale activiteit binnen tijdsinterval    => Start atriale pacing à 70/’ EN:    Sensing van ventriculaire activiteit binnen vooraf ingesteld AV‐

interval (bv. 200 ms)    Indien geen eigen ventriculaire activiteit binnen AV interval (AV‐ block):    Pacing ventriculair aan 70/’ 

Klinische voorbeelden: 3    PM Instelling: DDD 70, eigen (atriale) frequentie = 91/’    Sensing gebeurt eerst in atrium    eigen atriale activiteit binnen tijdsinterval    => Inhibitie van atriale pacing EN:    Sensing van ventriculaire activiteit binnen vooraf ingesteld AV‐

interval (bv. 200 ms)    Indien geen eigen vent. activiteit binnen AV interval (AV‐block):    Pacing ventriculair aan atriale freq: 91/’ 

Klinische voorbeelden: 3    Indicatie DDD pacing: 3e graads AV‐block    Voordeel: ‘fysiologische’ pacing    Bewaarde AV‐synchronie (iedere ventriculaire 

contractie voorafgegaan door atriale contractie)    Belang voor LV vulling => cardiac output    Voorbeeld:     Pt met ICMP met junctioneel ritme    Pacing DDD => CO x2 gerapporteerd 

Verder met het PM‐lingo 

Rate modulation    Adequate perfusie     ~ adequate cardiac output i.f.v. activiteit 

  Sensor: accelerometer (beweging), 

thoraximpedantie (minuutventilatie)    Toename in ‘activiteit’   => toename in HF 

Waarom is rate modulation  belangrijk voor mij? 

Waarom is rate modulation  belangrijk voor mij? 

Waarom is rate modulation  belangrijk voor mij? 

Verder met het PM‐lingo 

Multi‐site pacing    Gevorderd harthalen:    Sinus‐en AV dysfunctie    Geleidingsdefecten intraventriculair    Onset en volledigheid van LV‐RV contractie ↓ 

  Dyssynchronie: verhoogde mortaliteit 

 

Cardiac resync therapy    Atriale synchrone biventriculaire pacing    NYHA III – IV    Symptomatisch ondanks maximale med R/    LVEF < 35%    QRS > 130 ms 

Implantable cardioverter  defibrillators (ICD’s)    Detectie van ventriculaire ritmestoornissen    Defibrillatie / cardioversie     PACINGFUNCTIE    Indien defibrillatie => asystolie / brady    Anti‐tachycardie pacing 

ICD  Therapie‐sequentie tachycardie    Ventriculaire sensing:     ‘trage’ tachy => VT  1.  Overdrive pacing 

2.  Overdrive pacing niet succesvol: DC  

ICD  Therapie‐sequentie tachycardie    Ventriculaire sensing:     ‘snelle’ tachy => VF => DC 

ICD  Therapie‐sequentie tachycardie    Atriale sensing (indien atriale lead):     Onderscheid VT – SVT    Vermijden van onnodige + potentieel gevaarlijke 

DC shock 

Perioperatief management  Welke problemen anticiperen?  Elektromechanische interferentie (EMI)                       

Elektrocauterisatie (monopolair >>> bipolair)  EVP monitors  Zenuwstimulators  Fasciculaties  Shivering  Grote tidal volumes  Externe defibrillatie  MRI  RFA  ESWL  ECT 

Perioperatief management  Welke problemen anticiperen?  Elektromechanische interferentie (EMI)                       

Elektrocauterisatie (monopolair >>> bipolair)  EVP monitors  Zenuwstimulators  Fasciculaties  Shivering  Grote tidal volumes  Externe defibrillatie  MRI  RFA  ESWL  ECT 

Perioperatief management  Welke problemen anticiperen?  Elektromechanische interferentie (EMI)  1. Pacemaker    ‘Oversensing’   ⇒  Inhibitie van pacing bij synchrone modus  ⇒  Overgang naar backup modus (vaak VVI / VOO) 

  Moderne types PM:    Bij langdurige blootstelling aan EMI:  ⇒ Noise suppression protocol: asynchrone pacing tot stop EMI 

  Bipolaire elektrodes:  ⇒ < Interferentie t.o.v. monopolaire elektrodes 

2. ICD    Sensing van ‘snelle ventriculaire tachycardie’  ⇒  DC shock! 

Perioperatief management 

Perioperatief management  Beste resultaten wanneer:    Advies van team dat CIED normaliter beheert    Indien onmogelijk: deskundige met programming  device     Laatste check‐up    PM: < 12 m    ICD: < 6m     Bij urgente casus:    Kennis anesthesist primordiaal    + informatie inwinnen over device 

  Stappenplan ASA practice advisory 

Perioperatief management  Wat willen we voorkomen?    Schade aan device / elektrodes / plaats         

implantatie  Inhibitie van pacing / defibrillatie / beiden  Veranderingen in pacing‐gedrag  Toediening van niet‐geïndiceerde DC shock  Ongewenste reset naar back‐up pacing  programma 

Perioperatief management  1.  Preoperatief:  CIED aanwezig: PM / ICD? 

 

     

Werkt device naar behoren? 

EMI tijdens procedure?  Is pt. PM‐dependent? 

Perioperatief management  1.  Preoperatief:  CIED aanwezig: PM / ICD? 

 

     

Werkt device naar behoren? 

EMI tijdens procedure?  Is pt. PM‐dependent? 

CIED: PM of ICD?  Indien geen advies van PM consultant mogelijk:    ID‐kaartje bij patiënt?    Fabrikant bekend?    24/7 telefonische service 

CIED: PM of ICD? 

Perioperatief management  1.  Preoperatief:  CIED aanwezig: PM / ICD? 

 

     

Werkt device naar behoren? 

EMI tijdens procedure?  Is pt. PM‐dependent? 

Werkt CIED naar behoren? 

Perioperatief management  1.  Preoperatief:  CIED aanwezig: PM / ICD? 

 

     

Werkt device naar behoren? 

EMI tijdens procedure?  Is pt. PM‐dependent? 

Is patiënt PM‐dependent?    Behandelende cardioloog, of:    PM‐consultant: pacing à lage frequentie   ⇒   spontane ventriculaire activiteit? 

  Op vrijdagavond:    Dossier: indicatie PM?     brady‐aritmie, syncope, AVN ablatie,…     ECG:      pacing spike voor iedere P + QRS (cave bipol. E)    Provocatieve manoeuvres     niet aanbevolen    Bij twijfel: pt. = dependent 

Perioperatief management  2. Preoperatieve beschouwingen:     

> 15 cm afstand van bron EMI = ‘safe’  Voor cauterisatie: risico ↓ ↓ indien:     

Gebruik bipolaire coagula:e   Bij monopolaire coagula:e          

< navel  coagula:eplaat → stroom weg van CIED  korte, onregelma:ge ‘bursts’  meer ‘cuFng’, minder coagula:e 

Perioperatief management  3. Preoperatieve acties:   

Pt. PM‐dependent + mogelijk blootstelling aan  EMI   

 

Pt. met ICD + mogelijk blootstelling aan EMI   

 

Preop reprogrammatie naar asynchrone modus  door PM technicus: AOO – VOO – DOO  Preop anti‐tachy functie laten uitschakelen door  PM‐technicus 

En bij urgenties?  

Perioperatief management  Magneetfunctie in PM:    Geprogrammeerde modus     RESPONS = NIET UNIFORM!    ~ Programmatie    ~ Battery life 

  Asynchrone modus: AOO‐DOO‐VOO    ‘No sense, no inhibitions’    Geen interferentie met functie PM (EMI)  

  Observeer ECG op monitor bij applicatie:    Pacing antwoord?    Gedurende 30 SECONDEN:  

  blijvend asynchrone pacing?  

  Laat magneet ter plaatse tot einde procedure!   

Perioperatief management  Magneetfunctie in ICD:    Anti‐tachy programmatie uitgeschakeld    Niet‐geïndiceerde anti‐tachy pacing / DC shock 

  PACING FUNCTIE BLIJFT ONGEWIJZIGD    Synchrone modus blijft actief!    Gevoelig aan EMI    Cave: pacing‐dependente pt.    Reprogrammatie preoperatief naar asynchrone modus 

  Laat magneet ter plaatse tot einde procedure!   

Perioperatief management  4. Intraopera:eve ac:es:  Peropera:ef te voorzien: 

 

Hemodynamische monitoring (risico PEA)  Backup pacing / defibrilla:e 

   

Blijvende waakzaamheid! 

 

Ook bij reprogramma:e  Indien hemodyn. deteriora:e bij cauterisa:e: 

             

Vraag chirurg cauterisa:e te stoppen tot stabilisa:e  Bipolaire coagula:e mogelijk?  Korte ‘bursts’  Meer ‘cuFng’, minder coagula:e  Overweeg gebruik magneet 

Perioperatief management  5. Postoperatief:  Magneet verwijderen     Anti‐tachy functie niet steeds hersteld!    Waakzaamheid + monitoring    Tot normale CIED functies hersteld + uitgelezen 

Algoritmes voor OK    In overleg dr. Huybrechts, cardiologie    Algoritme voor:    Electieve ingreep    Urgente ingreep 

Electieve ingreep 

Is PM/ICD aanwezig? 

Nee 

Ja 

Verwijzing naar cardioloog preop.:  vermeld type ingreep + evt gebruik  van coagula:e 

Informa:e vanuit PM team:  •  reprogramma:e op dag van  ingreep?  •  PM: intraopera:eve modus?  Synchroon ‐ asynchroon?  •  ICD: an:‐tachyfunc:e  uitgeschakeld? pacingfunc:e  synchroon ‐ asynchroon? 

Intraop. waakzaamheid +  hemodynamische monitoring 

Postopera:ef: hercontrole PM‐ team +   eventueel reprogrammeren  Monitoring  tot na controle 

Urgente ingreep 

Is PM/ICD aanwezig? 

ICD 

PM 

Te verwachten EMI? 

Nee 

Ja 

Intraopera:eve waakzaamheid 

Leg magneet op pulse generator    An:‐tachyfunc:e uitgeschakeld   Cave: pacingfunc:e blij_ ongewijzigd (geen conversie naar  asynchrone modus)  Vraag chirurg: bipolaire coagula:e mogelijk?   Bij monopol. coagula:e: korte bursts   + meer cuFng, minder coagula:e 

Intraopera:eve waakzaamheid   Ext. Pacing/defib pads kleven (AP posi:e)  Laat magneet ter plaatse tot einde procedure 

Monitoring tot postop PM‐team controle 

Urgente ingreep 

Is PM/ICD aanwezig? 

PM 

ICD 

Te verwachten EMI? 

Ja 

Ja 

Nee 

Pt = PM dependent? 

Intraopera:eve waakzaamheid 

Onzeker 

Afstand coagula:e – CIED > 15 cm of  coagula:e onder niveau navel 

Nee 

Ja 

Nee 

•  Intraopera:eve waakzaamheid  •  Magneet beschikbaar houden  •  Ext. Pacing/defib. beschikbaar 

Urgente ingreep  Afstand coagula:e – CIED > 15 cm of  coagula:e onder niveau navel 

Nee 

Leg magneet op PM‐pulse generator bij gemonitorde pa:ent 

30 sec observeren:  •  ECG monitoring: pacing frequen:e wijzigt? (start async. pacing)  •  Blij_ con:nu gedurende 30 seconden? 

Ja 

Intraopera:eve waakzaamheid  Ext. Pacing/defib pads kleven (AP posi:e)  Laat magneet ter plaatse tot einde van de  procedure 

Nee 

Verwijder magneet 

Vraag chirurg: bipolaire coagula:e mogelijk?  Bij monop. coagula:e  korte, onregelma:ge  bursts + meer cuFng, minder coagula:e  Monitoring tot postopera:eve controle  PM‐team 

Intraopera:eve waakzaamheid  Ext. Pacing/defib pads kleven (AP posi:e) 

Samenvatting    Gedrag van PM is eenvoudig te voorspellen    NASPE/BPEG code: ‘PM‐lingo’ 

  Perioperatief management CIED = 

multidisciplinair    Bij electieve heelkunde: preoperatief nazicht + 

advies PM‐team    Bij urgente heelkunde: aangewezen op eigen  kennis:    Magneet ≠ antwoord op iedere situa:e    Flowchart als ruggesteun 

Verder lezen:    Stone ME, Salter B, Fischer A. Perioperative management of patients with cardiac  implantable electronic devices. BJA 107(S1): i16‐i26 (2011)    Crossley GH et al. The Heart Rhythm Society / American Society of  Anesthesiologists Expert Consensus Statement on the Perioperative Management  of Patients with Implantable Defibrillators, Pacemakers and Arrhythmia monitors:  Facilities and Patient Management.  