ICD-9-CM CODERINGSADVIEZEN

Federale overheidsdienst VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Directoraat-generaal Organisatie van de Gezondheidszorgvoorzieningen Dienst Datamanagement

ICD-9-CM CODERINGSADVIEZEN

Antwoorden op de vragen van de ziekenhuizen 2007 / 2008 / 2009

Voorwoord Het Handboek ICD-9-CM-codering, officiële versie 2007/2008, officiële versie 2009/2010 en de drie volumes van de ICD-9-CM moeten samen gebruikt worden om de medische gegevens van de MZG zo goed mogelijk te kunnen coderen. Hierdoor moet het mogelijk zijn om op nationaal niveau op een harmonieuze wijze te coderen en om op internationaal niveau de gegevens te vergelijken. Het Handboek ICD-9-CM-codering, officiële versie 2007/2008, vormt vanaf 1 januari 2008 de enige referentie voor het coderen van medische gegevens van de MZG (MG-MZG). Het Handboek ICD-9-CM-codering, officiële versie 2009/2010, vormt vanaf 1 januari 2009 de enige referentie voor het coderen van medische gegevens van de MZG (MG-MZG). De codering van medische gegevens is inderdaad een materie die constant evolueert. Het Handboek ICD-9-CM-codering moet dus regelmatig aan de nieuwe ontwikkelingen worden aangepast. De ziekenhuizen reageerden talrijk op de publicatie van het handboek 2007/2008, in de vorm van adviezen en voorstellen tot verbeteringen, inhoudelijke vragen en codeervragen. Er is rekening gehouden met de adviezen en de voorstellen. De fouten zijn verbeterd. De werkgroep heeft de vragen bestudeerd en de antwoorden opgesteld. Al deze antwoorden op de specifieke vragen staan in dit document. Deze antwoorden verduidelijken en preciseren dus hetgeen in het Handboek staat zonder echter de regels ervan te wijzigen. Dit document en de documenten die nog zullen volgen, zouden het werk van de coderingsteams in de ziekenhuizen moeten vergemakkelijken en verbeteren.

Algemeen Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

2

Talrijke meer ‘’fundamentele’’ vragen van de ziekenhuizen vinden hun oorsprong in de algemene hoofdstukken (A tot F). Een globaal antwoord werd gegeven in het Handboek 2009/2010, pagina 36 tot 38. De meer specifieke vragen worden hier per hoofdstuk behandeld.

B Conventies ICD-9-CM 1. De term "excludes" of "excludeert" 1.1. De term "excludes" heeft soms de betekenis van "use additional code". Kunnen hier een aantal voorbeelden van gegeven worden ? A : De definitie van “excludes” in ICD-9-CM luidt: “elders coderen”. Dit betekent dat de informatie uitgesloten is of niet onder die code valt. Als een aandoening uit een code is uitgesloten of er niet in voorkomt, moet men een andere of een bijkomende code gebruiken. Voorbeeld 1: een andere code gebruiken De code van de uitgesloten term mag niet gebruikt worden in combinatie met de code waaruit hij is uitgesloten. Een congenitale aandoening mag niet tegelijkertijd met een verworven aandoening worden gecodeerd. Het is het een of het ander. Cyst kidney (congenital) 753.10 Excludes acquired (593.2) Voorbeeld 2: “use additional code” De code van de uitgesloten term mag tegelijkertijd gebruikt worden. Dislocation shoulder 831.00 Excludes sternoclavicular joint (839.61-839.71) Wanneer beide aanwezig zijn, codeert men 831.00 + 839.61. Voor “Mixed headache” is er geen specifieke code. De arts moet het juiste type hoofdpijn opgeven (Cf AHA Coding Clinic). Meestal zal het gaan om “Tension headache” (307.81) en “Migraine” (346.0-9). De vermelding “excludes” onder code 307.81 betekent dat de migraine niet onder deze code valt. Dit komt dus overeen met “use additional code” en men moet twee codes gebruiken om een gemengde hoofdpijn te registreren. Voor nodulus in prostaat en carcinoom: Nodular prostate - 600.10 - excludes malignant neoplasm of prostate (185) De vermelding “excludes” betekent dat de neoplastische nodulus niet onder de code van “Nodular prostate” valt. Wanneer beide aanwezig zijn, codeert men beide (600.10 + 185).

C Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

3

Minimale Klinische Gegevens 1. Twee of meer differentieel diagnoses 1.1. Twee of meer differentiaaldiagnosen. Men spreekt over “differentiaaldiagnosen” en “diagnosehypothesen”. Onder wat moeten we een “vermoeden” coderen? De term differentiaal wordt door een arts niet vermeld. Bv. Patiënt heeft buikpijn. Galkoliek, diverticulitis? Dit moeten we dan zien als diagnosehypothese en dan moeten we het symptoom coderen als hoofddiagnose. Indien de arts er bij zou schrijven differentiaaldiagnose dan mogen de diagnosen gecodeerd worden. A:

-

De term “diagnosehypothesen” is uit de tekst van het handboek geschrapt Voor “vermoedelijke” diagnose, zie hoofdstuk F 3.1. van dit document

Zie ook § Hoofddiagnose van het handboek.

2. Niet uitgevoerde geplande behandeling 2.1. Geplande behandeling niet uitgevoerd, chemotherapie: dezelfde patiënt komt voor chemotherapie in het dagziekenhuis; na de chemotherapie krijgt hij APO en wordt hij in het ziekenhuis opgenomen: voor ons blijft de diagnose V581 aangezien de diagnose bij de oorspronkelijke ziekenhuisopname chemotherapie was. A : Er zijn twee mogelijkheden: 1. de chemotherapie wordt uitgevoerd, waarna de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen wegens een complicatie: er is slechts één registratie en de HD is de reden ‘’na studie’’ die de klassieke ziekenhuisopname rechtvaardigt, nl. het APO 2. de chemotherapie WORDT NIET uitgevoerd, omdat er een tegenindicatie is (ernstige leukopenie bijvoorbeeld): de hoofddiagnose is de aandoening waarvoor de patiënt wordt opgenomen, in dit geval agranulocytose.

3. Nevendiagnoses 3.1. "Enkel de pathologieën die een invloed hebben op de zorg verleend tijdens het verblijf in het ziekenhuis volgens (onder andere) het criterium van een behandeling." Vindt u dat de inname van Nexiam® voor een peptische slokdarmontsteking of de inname van Hytrin® voor een prostaathypertrofie (die niet relevant zijn tijdens het verblijf) als nevendiagnoses gecodeerd kunnen worden? A : Hier kan men geen eenduidig antwoord op geven. Als een pathologie geen invloed heeft op het verblijf, dan wordt ze niet gecodeerd, zelfs niet wanneer ze "behandeld" wordt. Wanneer daarentegen een pathologie en/of de behandeling ervan de arts of de anesthesist echter kan beïnvloeden in zijn keuzes, is ze "relevant” voor het verblijf en mag ze gecodeerd worden. In ieder geval codeert men – ter herinnering – geen pathologie, omdat de patiënt geneesmiddelen neemt. De arts moet rekening hebben gehouden met de pathologie en ze moet in het dossier zijn vermeld.

4. Andere vermelde diagnoses die niet worden gedocumenteerd 4.1. nevendiagnosen: - de arts vermeldt nergens dat de patiënt lijdt aan hypertensie of hypothyreoïdie maar men kan het uit het dossier en de behandeling afleiden; - de artsen vermelden transfusies, doorligwonden, parenterale voedingen, blaassondes voor uitgezette blaas, … niet; - ze geven resultaten van onderzoeken weer zonder dat er ook maar één link kan worden gemaakt met om het even wat, met uitzondering van biologische anomalieën, symptomen die alleen in het verpleegkundig dossier vermeld worden, specifieke gebeurtenissen die niet in het medisch verslag staan, maar in het dossier zijn stukken onderstreept, staan vraagtekens, …; Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

4

-

de chirurgen geven enkel de strikt chirurgische feiten weer …. een patiënt overlijdt na een lang verblijf en vele interne transfers: er is slechts één verslag, het laatste en het is meer dan beknopt. Wat te doen? Mag men coderen of moet men de arts raadplegen? Zo ja, moet de toestemming schriftelijk of mondeling worden gegeven en moet ze bij het verbeterde verslag worden gevoegd? … We zullen meer tijd nodig hebben voor het consulteren dan voor het coderen. We zijn bezorgd omdat de artsen niet graag schriftelijk communiceren en onze boodschappen niet zullen overkomen. De coderingen zullen niet overeenkomen met de werkelijke feiten. De DRG’s zullen kloppen maar de nevendiagnosen niet. A : In sommige instellingen vormt het bijhouden van een medisch dossier blijkbaar een enorm probleem. Zoals in hoofdstuk D beschreven wordt: "Het is belangrijk, maar ook medisch en wettelijk verplicht om het dossier goed bij te houden. De minimale algemene voorwaarden waaraan het medisch dossier moet voldoen zijn weergegeven in het K.B. van 3 mei 1999". Tijdens de audits zal herhaald worden dat het medisch dossier "duidelijk" en "van een goede kwaliteit" moet zijn. Op termijn zullen controles en sancties waarschijnlijk de enige manier zijn om het bijhouden van de dossiers, en dus onrechtstreeks de globale kwaliteit van de zorg… en van de codering substantieel te verbeteren! Daarnaast moeten de afspraken inzake communicatie tussen de ziekenhuisartsen en het coderingsteam binnen het ziekenhuis worden vastgelegd. 4.2. Als de arts dit nodig vindt, mag men ze coderen. Begaat men een fout als men ze niet codeert, wanneer men ze enkel onder de antecedenten terugvindt? En als er geen enkele andere verwijzing is in het dossier? A : De vraag is niet duidelijk. Men kan hier wel nog eens wijzen op twee principes: 1. - vroegere pathologieën die genezen zijn (“antecedenten”) of behandelingen (chirurgie …) die tijdens vorige verblijven uitgevoerd werden, worden niet gecodeerd 2. - pathologieën coderen waarvoor er geen enkele documentatie in het dossier van de patiënt zit, zou indruisen tegen de criteria voor registratie in de MG-MZG.

5. Chronische pathologieën 5.1. Bij de daghospitalisaties wordt men verondersteld de coderingsregels op dezelfde manier toe te passen als bij de klassieke ziekenhuisopnames, met name voor de codering van nevendiagnosen. In de praktijk is het echter moeilijk om uit te maken wat relevant is. Is het bijvoorbeeld juist en verplicht om chronische pathologieën als COPD, Parkinson, dementie, diabetes, … te vermelden voor een dagopname (cataract, transfusie, chemo, …)? Sommige nevendiagnosen kunnen relevant zijn, bijvoorbeeld in geval van een algemene verdoving (hypertensie, diabetes), maar als de patiënt gewoon voor een ingreep onder lokale verdoving komt? A : Klopt. De codering van de ziekenhuisopnames moet gebeuren volgens de coderingsregels van de nevendiagnosen (relevantie voor het verblijf). Maar het blijft de verantwoordelijkheid van de arts om de pathologieën te vermelden waar volgens hem rekening mee moest worden gehouden bij de dagopname.

6. Codering uitsluitend op basis van abnormale resultaten 6.1. Bij de criteria voor nevendiagnosen is er sprake van behandeling. Wat wordt hieronder verstaan? Zie ook : hypokaliëmie behandeld met kalium IV moet onder de aandacht van de arts gebracht worden als er geen corresponderende diagnose wordt vermeld. In de praktijk is dit niet realistisch. Het feit dat er kalium werd toegediend wijst er toch op dat de hypokaliëmie behandeld werd? A : U moet heel het hoofdstuk C aandachtig herlezen. “Automatisch” coderen is niet toegestaan. Louter op basis van een abnormaal resultaat of een voorschrift mag de codeerder niet besluiten dat er een pathologie is en die registreren. Het is altijd aan de behandelende arts om aan te duiden of er een pathologie is en of ze voor het verblijf gecodeerd moet worden (vermelding in het dossier, opvolging in Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

5

de tijd (nieuwe controle van de laboratoriumresultaten), bijkomende onderzoeken uitgevoerd of aangevraagd voor later, behandeling, …). Daarnaast is het aan het ziekenhuis om te beslissen over de modus operandi om deze instructie realiseerbaar te maken. 6.2. Anemie : de transfusies moeten gecodeerd worden. Mag men een anemie coderen wanneer de patiënt een transfusie krijgt en zijn hemoglobinegehalte laag is? Zo niet, naar welke diagnose moet verwezen worden wanneer niet zwart op wit staat dat de patiënt anemisch is? A : Er zijn twee situaties mogelijk: 1. niet elke transfusie wijst op anemie… Zo gaat extracorporale circulatie bij hartchirurgie vaak gepaard met een bloedtransfusie tijdens de ingreep zonder dat daarbij sprake is van anemie… In dat geval codeert men de 99.04 als procedure en linkt men die aan de diagnose die het meest aan de context van het dossier is aangepast. Belangrijk ook: een transfusie die preventief wordt uitgevoerd tijdens een operatie, wordt niet in aanmerking genomen bij de codering van postoperatieve acute anemieën. 2. transfusie in geval van een anemie… In een goed bijgehouden dossier zou de anemie al van tevoren vermeld moeten zijn… Een anemie wordt niet gecodeerd op basis van een laboratoriumwaarde of een behandeling, maar wel op basis van een nauwkeurige documentatie van de arts. Bovendien kan er zelfs sprake zijn van anemie, wanneer de patiënt geen transfusie heeft gekregen.

D Het medisch dossier als brondocument 1. Voorbeeld D3  het pathologisch-anatomisch onderzoek bevestigt appendicitis met peritonitis: waarom hebt u dan de code 540.9 gecodeerd (appendicitis zonder vermelding van peritonitis) terwijl peritonitis in code 540.1 vervat zit? Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

6

A : Bijkomende onderzoeken kunnen een diagnose verduidelijken, maar mogen niet verder gaan dan de gegevens vermeld door de behandelende arts.  Voorbeeld 1: fractuur van de femurhals volgens de arts… Volgens de radiografie situeert de fractuur zich ter hoogte van de basis van de femurhals… Op basis van het radiologisch protocol codeert men nauwkeuriger (820.03 ipv 820.8), maar men gaat daarbij niet verder dan de verklaringen van de arts.  Voorbeeld 2: appendicitis en peritonitis: “peritonitis” is een klinisch begrip dat niet afgeleid kan worden uit de pathologische anatomie. Anatomopathologen kunnen weliswaar spreken van een acute appendicitis met peritoneale reactie of een appendiculaire buikvliesontsteking voor zover zij een inflammatoire reactie vinden ter hoogte van het buikvlies dat de blinde darm omgeeft, maar dit is niet hetzelfde als klinische peritonitis. Om 540.0 (Acute appendicitis with generalized peritonitis) te mogen coderen, moet het gaan om een peritonitis in de klinische betekenis van het woord, nl. een ophoping van pus in het abdomen, en moet de behandelende arts dit als dusdanig hebben vermeld. In het dossier moet ook verwezen worden naar een zware ingreep, waar vaak een drain, een lange antibioticakuur, … voor nodig was. Zo niet zegt men met code 540.0 meer dan wat de arts heeft willen zeggen. In bepaalde gevallen is het pathologisch-anatomisch onderzoek nuttig om de diagnose van de arts aan te vullen, zonder ervan af te wijken. In geval van twijfel kan men de arts raadplegen vooraleer men een meer specifieke code toekent. Die code mag in geen geval verder gaan dan de diagnose van deze arts. Voorbeeld: bij een tumorectomie voor een borstletsel ter hoogte van het onderste-buitenste kwadrant preciseert het pathologisch-anatomische verslag dat het om een adenocarcinoom van de borst gaat… Men codeert 174.5 als hoofddiagnose + de overeenstemmende M-code, ook al heeft de arts “tumor” geschreven. In geval van twijfel moet men de arts raadplegen. 2. Elke diagnose die niet in het besluit van een ontslagbrief staat en waarvan de codeerder denkt dat hij voor MKG-MZG belangrijk kan zijn, moet aan de arts voorgelegd worden. Hetzelfde voor diagnosen die niet voldoende gespecificeerd zijn. De meeste ziekenhuizen coderen een patiënt ten vroegste 2 à 3 maanden na het ontslag uit het ziekenhuis. Hoe kunnen artsen zich nog de precieze omstandigheden herinneren? Als er voldoende informatie is die erop wijst dat een ontbrekende diagnose moet worden gecodeerd, dan moet de arts worden geraadpleegd: er mag geen enkele diagnose worden toegevoegd zonder de toestemming van de arts. Hoe moet de communicatie gebeuren met de arts en hoe moet deze bewezen worden, moet de ontslagbrief aangepast worden? A : Deze vragen gaan over verschillende punten die al in de voorgaande hoofdstukken zijn toegelicht. Ter herinnering: 1. Het is erg belangrijk dat het dossier goed wordt bijgehouden. Het zal veel makkelijker zijn om goed te coderen als de artsen de patiëntendossiers goed bijhouden. Een ‘’kopie van het ontslagverslag’’ maakt integraal deel uit van het dossier, zoals bepaald in het KB van 3 mei 1999. Dit verslag kan dienen als ‘’ontslagbrief’’ ter attentie van de huisarts. De ontslagbrief kan ook een beknopter document zijn waarin enkel de voornaamste punten van het verblijf in vermeld staan. In dat geval moet gecodeerd worden op basis van deze brief en de rest van het dossier. 2. De communicatie tussen de ziekenhuisartsen en de codeercel moet binnen de instelling geregeld worden. Dit betekent dat de respectievelijke rollen van de praktiserende arts, de MG-MZG-arts (als die aanwezig is) en de codeerders/codeersters moeten worden vastgelegd en dat er praktische regels (fiche, bij het dossier gevoegde e-mail, enz.) moeten worden opgesteld. 3. Welke oplossing het ziekenhuis ook verkiest, op het moment van de audit worden de MG-MZG vergeleken met het dossier en als uit de controle blijkt dat er een code is toegekend waarvoor men geen enkel objectief spoor van de pathologie terugvindt, dan zal die code niet aanvaard worden. 3. Wanneer mag men zo “vrij” zijn om in de volgende gevallen een oorzaak toe te kennen aan een ziekte? Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

7

- artrose: over het algemeen zal de arts de artrose als secundair specificeren als het effectief een secundaire artrose betreft (vastgestelde oorzaak); mag men in de andere gevallen "primaire (idiopathische) artrose" coderen? - oesophagitis: idem, als er een andere oorzaak is, dan is die vaak gespecificeerd. Zo niet gaat men ervan uit dat dit samenhangt met reflux. - hypertensie: als het om een maligne hypertensie gaat, dan wordt dit als dusdanig vermeld. Zo niet gaat men ervan uit dat ze benigne is. Druist een dergelijke werkwijze in die gevallen echt in tegen de codeerregels? A : Men mag de gegevens uit het medisch dossier niet zomaar gaan interpreteren om eventueel ziekteoorzaken te vinden, behalve wanneer bepaalde codeerregels dit toelaten. Zo zijn nierinsufficiëntie en hypertensie “standaard” met elkaar verbonden. En zo wordt in het Handboek voor ICD-9-CM Codering gepreciseerd dat arteriële hypertensie voortaan als benigne wordt beschouwd behoudens tegenbericht van de arts. Men mag er echter niet van uitgaan dat een oesophagitis aan reflux gelinkt is als dit niet gepreciseerd wordt in het medisch dossier. Een niet-gespecificeerde oesophagitis wordt gecodeerd met code 530.10 of 530.19. Een artrose zonder verdere precisering wat haar primaire of secundaire oorsprong betreft, wordt gecodeerd met code 715.3x. In geval van twijfel moet men de behandelende arts raadplegen. 4. Afspraken met artsen (bv. elke pneumonie vermeld in een dossier mag als een bacteriële pneumonie gecodeerd worden tenzij in specifieke gevallen) die in een protocol zijn vastgelegd: heeft dit protocol enige waarde? A : Deze vraag komt terug op het specifieke punt van de interne protocollen, codelijsten, codeerinstructies, enz. die in sommige ziekenhuizen gebruikt worden. Het standpunt van de FOD is duidelijk: geen automatische codering. De FOD wijst de ziekenhuizen tevens op het feit dat deze “instrumenten” vaak de bron zijn van systematische fouten die de kwaliteit van de codering en de registratie van de MG-MZG sterk beïnvloeden. 5. Een codeerder mag enkel diagnosen coderen die klinisch geëvalueerd zijn. Wanneer er in de ontslagbrief staat dat een liesbreuk aanwezig is die conservatief behandeld kan worden, is deze liesbreuk dan geëvalueerd en mag ze bijgevolg gecodeerd worden? A : Dit is een goed voorbeeld van een pathologie waar de arts “rekening mee heeft gehouden”. Hij stelt immers de diagnose van de aandoening en neemt een beslissing over de behandeling ervan. Het uitblijven van een chirurgische ingreep, zoals hier het geval is, betekent niet dat men de liesbreuk, die wel degelijk “geëvalueerd” is, niet mag coderen.

F Basiscodeerrichtlijnen 1. Wijs de residuaire codes (NEC en NOS) toe indien aangewezen 1.1. Wijs de residuaire codes (NEC en NOS) toe indien aangewezen : Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

8

De codes NEC (Not elsewhere classified) en de codes NOS (Not otherwise specified) mogen nooit worden toegekend zonder dat er zorgvuldig is onderzocht of de andere meer specifieke codes niet van toepassing zijn. Heel wat aandoeningen zijn in de brieven van de arts onvoldoende gespecificeerd zodat de codeerder vaak de codes NEC of NOS dient te coderen. A : Het komt hier telkens op hetzelfde probleem neer, nl. een slecht bijgehouden, onvolledig, onnauwkeurig patiëntendossier. Vele ziekenhuisartsen kennen de codes en de codeerregels niet goed. Maar het moet niet onmogelijk zijn om hun aandacht te vestigen op het belang van een goede codering, met specifieke codes die alle informatie bevatten, en om hen tot een goede medewerking te bewegen. Indien het toch onmogelijk zou blijken om de nodige informatie terug te vinden, dan mogen de residuaire codes gebruikt worden, wetende echter dat het hier enkel om een noodoplossing gaat.

2. Ken meerdere codes toe indien vereist 2.1. Toekenning van meerdere codes indien nodig (al dan niet vermeld in de systematische lijst). Hoe kan men weten of men al dan niet een code mag toekennen om de manifestaties van een pathologie te verduidelijken? A : Meer algemeen gesproken bestaat er geen “recept” om te weten of men al dan niet een code moet toevoegen, wanneer er geen instructies bestaan. Het coderen is ook een kwestie van gezond verstand en men moet dus bekijken, eventueel samen met de arts, of het nuttig of overbodig is om een code voor een manifestatie toe te voegen. Zo zal men de code toevoegen als de manifestatie niet altijd deel uitmaakt van een pathologie, als het bijzonder belangrijk was tijdens het verblijf (specifieke behandeling), enz. Men zal de code echter niet toevoegen als de manifestatie deel uitmaakt van de ziekte of het syndroom, behalve wanneer de patiënt hoofdzakelijk wordt opgenomen om dit te laten behandelen.

3. Codeer niet bevestigde diagnoses alsof ze wel bevestigd zijn 3.1. Niet-bevestigde diagnoses coderen alsof ze wel bevestigd zijn? En de zekerheidsgraad, hoe moet men die coderen? A : De ICD-9-overeenkomst bestaat erin een “waarschijnlijke”, “mogelijke”, “vermoedelijke”, “twijfelachtige”, “?” of “uit te sluiten” diagnose te registreren. Men moet dus een code toekennen ook al is de diagnose niet definitief gesteld. “Deze patiënt heeft een abdominale pijn die waarschijnlijk te wijten is aan een gastritis” en “deze patiënt lijdt aan gastritis” worden onder 535.00 gecodeerd. In het eerste geval wordt de pijn niet gecodeerd, aangezien ze deel uitmaakt van het klinisch beeld van acute gastritis. Deze overeenkomst lijkt misschien soms niet te stroken met de klinische realiteit, maar ze moet gerespecteerd en toegepast worden. Daarnaast worden bij de registratie van de MG-MZG nog andere gegevens met betrekking tot diagnoses geregistreerd, waaronder de zekerheidsgraad. In het eerste geval zal men 1 registreren voor “waarschijnlijk”, in het tweede geval 2 voor “zeker” en zelfs 3 voor “bevestigd door pathologisch-anatomisch onderzoek” als, zoals aannemelijk is, de patiënt een gastroscopie en biopsieën heeft ondergaan. De ICD-9-overeenkomst druist dus niet in tegen het bestaan van MZG.

4. Laat gevolg versus huidige aandoening of letsel 4.1. Een code van acute pathologie en een code van het gevolg ervan mogen niet voor hetzelfde verblijf gebruikt worden. Hoe moet men bij een overbrenging naar revalidatie bv. het volgende coderen wanneer die revalidatie in hetzelfde ziekenhuis plaatsvindt: CVA met hemiplegie en overbrenging naar revalidatie voor gevolg van CVA maar tijdens hetzelfde verblijf? A : Indien een patiënt overgebracht wordt naar een revalidatiedienst moet men voor dit specialisme V57.xx coderen als hoofddiagnose en 438.xx als nevendiagnose, ook al bevindt deze dienst zich in hetzelfde ziekenhuis. Ter herinnering: de V57-codes mogen alleen gebruikt worden onder specifieke voorwaarden (zie hoofdstuk V- en E-codes).

Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

9

Classificatie van aandoeningen en trauma’s 1 Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

10

Infectieuze en parasitaire aandoeningen 1. Vragen over sepsis zonder orgaandysfunctie 1.1. Wanneer wordt de code 995.91 gebruikt (= SIRS zonder orgaandysfunctie voorbij 2009sepsis zonder orgaandysfunctie vanaf 2009) ? A : Voor het ogenblik worden de codes 995.91 en 995.93 niet gebruikt. Het betreft een consensus die van toepassing is op de registratie van de MG-MZG in België. De uiteindelijke consensus is dat de SIRS-codes enkel worden gebruikt in geval van orgaandysfunctie, dat wil zeggen enkel de codes 995.92 en 995.94. Deze regel kan mettertijd evolueren. Voor de termen septicemie en sepsis mag enkel code 038.x worden gebruikt. 1.2. De "Codefinder" van 3M geeft ons onmiddellijk de code SIRS 995.91 in geval van sepsis zonder orgaandysfunctie. Deze laatste code mogen we dus niet meer gebruiken? A : Cf punt 1.1. : men mag in geen geval rekening houden met de voorstellen van die softwaretoepassingen die in tegenspraak zouden zijn met het handboek. 1.3. De regels van het handboek zijn in tegenspraak met een AHA codeeradvies van 2006 ? A : Deze opvatting van een vrij recente AHA Coding Clinic (4de kwartaal 2006) is de werkgroep niet ontgaan. Er werden heel wat discussies gevoerd omtrent sepsis zonder orgaandysfunctie. Het resultaat daarvan is een consensus die niet de lijn volgt van de ICD-9-CM en de AHA Coding Clinic maar die zal kunnen evolueren in de tijd. Het handboek voor ICD-9-CM-codering van de FOD Volksgezondheid is trouwens de enige referentie die in België erkend wordt voor ICD-9-CM-codering en heeft dus ook voorrang op de AHA CODING CLINIC. 1.4. Wanneer moeten we de code voor SIRS bijcoderen? In de ontslagbrief wordt gesproken over sepsis, maar de term SIRS wordt nooit vermeld. Hoe kunnen we dat afleiden? A : Het is om dit probleem op te lossen dat, na langdurige discussies, de beslissing werd genomen om de SIRS-codes enkel te gebruiken wanneer er een orgaandysfunctie is. De clinici kennen of gebruiken het SIRS-concept namelijk niet en deze term duikt nagenoeg nooit op in het dossier. Bovendien zijn een aantal infectiologen het niet eens met het concept zelf. Daartegenover staat dat een orgaandysfunctie, een shock of een MOF en de behandeling daarvan meestal vermeld worden in het dossier, en dus makkelijk te coderen zijn. Deze consensus voor de registratie van de SIRS-codes maakt codering dus gemakkelijker (de SIRS-acroniem moet niet gezocht worden in het dossier), homogener (alle ziekenhuizen worden op dezelfde lijn gesteld) en vermijdt dat de codeurs de SIRS-criteria moeten “interpreteren” (wat hoe dan ook niet toegelaten is). Het is ook logisch in die zin dat het de ernstigste infectieuze gevallen zijn waarvoor we die codes gebruiken, belangrijke informatie voor de ziekenhuizen, de FOD, de epidemiologen, etc. 1.5. De regels voor de septicemieën verduidelijken ( wat indien hemoc + ?) A:

- hemocultuur zonder klinische aanwijzing voor septicemie : bacteriëmie coderen (790.7) - septicemie (klinisch begrip, hemoc + of -) : 038.x - septicemie/sepsis zonder orgaandysfunctie : 038.x - septicemie/sepsis met orgaandysfunctie : 038.x + 995.92 + orgaandysfunctie

2. Vragen over sepsis met orgaandysfunctie . 2.1. Keuze van de hoofddiagnose als de reden van de opname nu tegelijkertijd een ernstige sepsis en een lokale infectie is ? A : Indien de reden voor opname zowel ernstige sepsis als een gelokaliseerde infectie is (pneumonie, cellulitis), dan worden de codes voor systemische infectie en SIRS als eerste genoteerd, gevolgd door de code voor de gelokaliseerde infectie.


11

2.2. Welk orgaanfalen mag gecodeerd worden indien in de ontslagbrief MOF staat vermeld, zonder nadere precisering? A : Een MOF van infectieuze oorsprong zonder verdere precisering moet worden gecodeerd als 038.x + 995.92. Een MOF van niet-infectieuze oorsprong zonder verdere precisering moet worden gecodeerd als 038.x + 995.94 2.3. Moet bij een septische shock al dan niet met MOF de code 995.92 altijd gebruikt worden samen met 038.x en 785.52 ? A : Septische shock zal enkel gecodeerd worden indien de arts er tekstueel melding van maakt in het dossier. Hoewel hij strikt gezien niet gepaard gaat met orgaandysfunctie(s), moet in geval van een septische shock code 995.92 worden gebruikt, samen met codes 038.x en 785.52.

3. Resistente kiemen 3.1. De codes van categorie V09 worden toegekend als secundaire diagnose wanneer de arts specifiek preciseert dat de kiem resistent is geworden tegen een geneesmiddel. Moet dit de behandelende arts zijn of mag dit ook uit nota's van de microbioloog gehaald worden? Termen zoals "multiresistente kiemen" of "kiem die resistent is tegen X" komen regelmatig voor. A : De informatie moet gedocumenteerd zijn in het dossier van de patiënt. Het is waarschijnlijk behoorlijk zeldzaam dat een microbioloog zaken noteert in een hospitalisatiedossier. De behandelende arts moet zich dus het laboratoriumresultaat ‘’toe-eigenen’’.

4. HIV infectie 4.1. Kan men bij AIDS de code 279.10 (immunodeficiency with predominant T-cell defect, unspecified) bijcoderen om weer te geven dat de immuniteit niet hersteld werd door de medicatie ? A : Neen. Dat zou redundant zijn. Zie ook in ‘’Algemeen’’ de paragraaf over het coderen van pathologieën die ‘’genormaliseerd’’ werden door een behandeling. 4.2. In het dossier staat vermeld dat een HIV+ patiënt, anti AIDS medicatie krijgt. Is dit voldoende om de code 042 te gebruiken of moet hier toch V08 gecodeerd worden? A : code 042 4.3. Mogen we de code 795.71 ( Nonspecific serology evidence of human immunodeficiency virus) gebruiken voor alle pasgeborenen met een HIV-positieve moeder of moeten we de zekerheid hebben van een positieve Elisa test ? Op welk ogenblik mogen we code V01.79 gebruiken voor een pasgeborene met een HIV-positieve moeder ? A : Pasgeborene met een HIV-positieve moeder aan de hand van een positieve Elisa test = 795.71 Indien geen resultaten van de Elisa test vermeld is, dan mag de code V01.79 gebruikt worden als ND.

5. Varia 5.1. Zoals voor de bacteremia , moet men de kiem toevoegen voor de viremia ? A : Ja, als men de informatie heeft. 5.2. Endocarditis met Oxacilline Resistente Staphylococcus aureus met septisch embool, dat gevisualiseerd werd ter hoogte van de oogfundus van een patiënt, waarbij de aortaklep in 2001 operatief vervangen werd. A : Voor 2009 HD : endocarditis ND : septisch embool = 038.11


12

+ V09.0 “Infection with drug-resistant microorganisms - resistant to penicillins” (Infectie met microörganisme dat resistant is aan geneesmiddelen, resistentie aan penicilline) + drager van hartklep Vanaf 2009 HD : endocarditis ND 1 : septisch arterieel embool : 449 ND 2 : 362.3x voor het embool ter hoogte van de retina + 041.12 ‘‘Methicillin resistant Staphylococcus aureus” + drager van hartklep

2 Neoplasmata 1. Morfologie van de tumoren


13

1.1. Wat moeten we coderen voor poliepen of weefselstalen waarvan het anatomo-pathologisch onderzoek ‘ernstige dysplasie’ aantoont ? Worden dat ook allemaal carcinomen in situ? A: In de praktijk krijgen we te maken met laaggradige (I en II) en hooggradige (III) dysplasieën. Onder de term ‘‘Dysplasia, high grade, focal’’ verwijst de alfabetische lijst naar '’Neoplasm, by site, benign’’. Hooggradige dysplasieën moeten dus geregistreerd worden als goedaardige neoplasmata, BEHALVE in geval van CIN (Cervix uteri), VIN (Vulva), VAIN (Vagina), PIN (Prostaat) en AIN (Anus) die worden gecodeerd als carcinomen in situ. 1.2. Welke code moeten we gebruiken wanneer een patiënt wordt geopereerd voor een colonpoliep met ernstige dysplasie die een adenocarcinoom blijkt te zijn? A: 153.9: ‘‘Malignant neoplasm of colon, unspecified’’ M81403 ‘‘Adenocarcinoma’’ 1.3. De arts geeft aan dat de patiënte een leiomyoom van de uterus heeft maar we hebben geen anatomopathologisch resultaat; mogen we een code M toevoegen? A: Ja. We registreren een 218.9 ‘‘Leiomyoma of uterus, unspecified’’ + M88900 ‘‘Leiomyoma NOS’’ 1.4. Hoe moeten we een intraductaal adenocarcinoom coderen in de M-codes ? A : M8500/2 of 3 ‘‘Intraductal carcinoma, noninfiltrating’’ of ‘’Infiltrating duct carcinoma’’ 1.5. Als een anatomopathologisch resultaat wijst op een niet-infiltrerend transitioneel carcinoom van de blaas, mogen we daaruit een carcinoom in situ afleiden ? Het feit dat er een intravesicale BCG-instillatie wordt uitgevoerd, beïnvloedt dat de interpretatie van de diagnose ? A: Er moet een carcinoom in situ gecodeerd worden als de arts die belast is met het dossier besluit dat het gaat om een niet-infiltrerend transitioneel carcinoom. Aangezien het niet toegelaten is om een diagnose te stellen op basis van de opgestarte behandeling, verandert het feit dat er BCG wordt geïnstilleerd niets aan de keuze van de diagnosecode. 1.6. Hoe een adenovilleuze poliep in het caecum coderen ? A: 235.2 ‘‘Neoplasm of uncertain behavior of stomach/intestine/rectum’’ + M 82611 ‘‘Villous adenoma’’ 1.7. Het anatomopathologisch resultaat wijst op een hooggradige PIN. Gaat het om een PIN III en hoe moeten we dit coderen? A: PIN: ‘‘Prostate intraepithelial neoplasia’’ (intra-epitheliale neoplasie van de prostaat) Code 233.4 ‘‘Carcinoma in situ of prostate’’ (Carcinoom in situ van de prostaat) In de praktijk treffen we laaggradige PIN’s (PIN I en II) en hooggradige PIN’s (III) aan. Hooggradige PIN’s (= PIN III) worden gecodeerd als een carcinoom in situ. Er mag niet gecodeerd worden op basis van een ana-path verslag. Dat betekent dat de arts deze informatie uit het histologisch verslag heeft overgenomen, dat hij het probleem heeft geëvalueerd en eventueel bijkomende onderzoeken heeft gevraagd, etc.

2. Codes voor maligne neoplasmata van de vaste organen 2.1. Wanneer bij een interventie wegens vermoeden van een neoplasma (bijvoorbeeld prostatectomie) de histologie een carcinoom in situ (233.4) en een adenocarcinoom (185) aan het licht brengt, moeten we die dan allebei coderen? A: Het is niet toegelaten om ze allebei te coderen omdat het om dezelfde pathologie gaat, maar in verschillende stadia van invasie van de weefsels. HD: 185 ‘‘Malignant neoplasm of prostate’’ (Maligne neoplasma van de prostaat). Dit voorbeeld is niet in tegenspraak met het voorbeeld van de patiënt die een resectie van de prostaat ondergaat wegens een goedaardige hypertrofie en bij wie men ook een carcinoom in situ ontdekt. De HD blijft prostaathypertrofie en het carcinoom in situ wordt in ND gecodeerd. In bovenstaand vraag wordt, aangezien het gaat om het hoofdstuk over de neoplasmata, impliciet aangenomen dat de interventie werd uitgevoerd voor een vermoeden van kanker. De patiënt bij wie Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

14

men kanker vermoedt, ondergaat dus een prostatectomie die een neoplasma in verschillende stadia aan het licht brengt. 2.2. Hoe een lipoom van de blaas coderen? Moeten we een goedaardige blaastumor 223.3 coderen met een code M voor lipoom of een intra-abdominaal lipoom 214.3 ? A : In de alfabetische lijst vinden we onder ‘‘Lipoma’’ (Lipoom) de codes uit categorie 214.x geassocieerd met M 8850.0. Het is dus deze codering die primeert. 2.3. Hoe een blaaspoliep coderen ? De alfabetische lijst plaatst ‘poliep’ onder 236.7 (blaastumor met onvoorspelbare evolutie) of moeten we coderen op basis van het histologisch resultaat : doorgaans transitioneel carcinoom ? A: Blaaspoliep zonder histologisch resultaat: Code 236.7 (M8120/1) ‘‘Neoplasm of uncertain behavior of bladder’’ Blaaspoliep met een histologie die kenmerkend is voor een carcinoom: a) niet-infiltrerend: 233.7 ‘‘Carcinoma in situ of bladder’’ b) infiltrerend : 188.x ‘‘Malignant neoplasm of bladder’’ 2.4. Een patiënt heeft een slokdarmtumor die gelegen is op de scheiding tussen het bovenste derde en het middelste derde. Moeten we codes 150.3 en 150.4 associëren of code 150.8 gebruiken ? A: De classificatie bevat codes voor kwaadaardige primaire neoplasmata waarvan de oorsprong niet kan worden bepaald en die zich op meerdere locaties bevinden. HD: 150.8 ‘‘Malignant neoplasm of esophagus, other specified part’’ 2.5. Er wordt een longneoplasma vastgesteld met meerdere uitbreidingen die positief zijn op Pet-scan. Gezien de toestand van de patiënt en de beslissing om niet therapeutisch op te treden werd er besloten om geen biopsie uit te voeren. Moet alles gecodeerd worden onder neoplasma van niet gespecificeerde aard? Is er een biopsie vereist om het maligne neoplasma te coderen? A: Uit de klinische voorgeschiedenis van deze patiënt blijkt duidelijk dat het gaat om een maligne neoplasma met meerdere metastases. Een oppuntstelling impliceert niet noodzakelijk dat er een biopsie nodig is om een maligne neoplasma te coderen. Het is de conclusie van de arts die primeert.

3. Neoplasmata van lymfatische en hematopoëtische organen 3.1. Hoe coderen we lymfomateuze of leukemische meningitis? A: In tegenstelling tot ‘’vaste’’ tumoren, kunnen neoplasmata van de hematopoëtische en lymfatische systemen een of meerdere sites tegelijk aantasten. De verspreiding naar meerdere locaties wordt dus niet beschouwd als een metastase. We moeten dus een extranodaal lymfoom of de leukemie coderen. Als de symptomen van de meningitis belangrijk zijn en een bijzondere behandeling vereist hebben, is het toegestaan een symptoomcode toe te voegen, zoals meningisme. 3.2. Mogen we voor een neoplasma van het lymfatisch en/of hematopoëtisch systeem, dat voorheen werd behandeld via chemotherapie, een antecedentcode gebruiken, ook als er geen sprake is van uitroeiing via chirurgische ingreep ? A: Ja. Vanaf het moment dat het neoplasma als uitgeroeid werd beschouwd (ongeacht de methode) en dat de patiënt geen antineoplastische behandeling meer ondergaat, gaat het om een antecedent. 3.3. Hoe een maaglymfoom coderen dat aanvankelijk werd behandeld via een gastrectomie ? Moeten we een maagneoplasma 151.x registreren, geassocieerd met een code M voor het lymfoom ? A: In de alfabetische lijst vinden we bij ‘’Lymphoma (malignant)’’ code 202.8x terug, het vijfde cijfer geeft de localisatie aan (‘0’ niet-gespecificeerde plaats, extranodale plaats of vast orgaan plaats).


15

Voor een maaglymfoom gebruiken we dus code 202.80 ‘‘Malignant lymphoma, unspecified site, extranodal and solid organ sites’’. 3.4. Is het mogelijk dat een patiënt tegelijkertijd een lymfoom en een acute lymfatische leukemie heeft? Wat als er zich een evolutie voordoet van de ene ziekte naar de andere? A: Maligne lymfomen zijn maligne proliferaties van lymfatische cellen van perifere oorsprong. De cellen vermenigvuldigen zich in lymfatische gebieden, en verspreiden zich vervolgens naar de naburige weefsels door het feit dat ze aan elkaar grenzen, vervolgens naar het bloed, en bereiken uiteindelijk het merg: het gaat dan om de ‘leukemische fase’ van het lymfoom. Voor de codering zou het dus logischer zijn om te coderen wat momenteel aanwezig is, dus een acute lymfatische leukemie.

4. Metastases 4.1. Een patiënt komt langs voor een ascitespunctie wegens de aanwezigheid van peritoneale metastases. Moeten we de ascitespunctie koppelen aan de metastase of mogen we eveneens de ascites coderen ? A: Vóór 2009: De alfabetische lijst verwijst enkel naar code 197.2 ‘‘Secondary malignant neoplasm of pleura’’ of naar 197.6 ‘‘Secondary malignant neoplasm of retroperitoneum and peritoneum’’. Nochtans kunnen pleurale of peritoneale metastases al dan niet gepaard gaan met een vochtophoping. Het is dus toegestaan om aan de code voor metastase code 511.8 ‘‘Other specified forms of effusion, except tuberculous’’ of code 789.59 ‘‘Ascites’’ toe te voegen als die laatste manifestaties een specifieke behandeling vergen, die duidelijk gedocumenteerd is in het medisch dossier (drainage, evacuerende puncties, enz.) Vanaf 2009: In het geval van een neoplastische ascites bij een peritoneale metastase, moeten we 197.6 ‘‘Secondary malignant neoplasm of retroperitoneum and peritoneum’’ en 789.51 ‘‘Malignant ascites'’ coderen. Als de patiënt alleen langskomt voor een punctie van deze ascites, wordt die gecodeerd in HD. Code 197.2 ‘‘Secondary malignant neoplasm of pleura’’ duidt op de aanwezigheid van pleurale metastases, die al dan niet vergezeld kunnen gaan van een vochtophoping, die wordt gecodeerd via 511.81 ‘‘Malignant pleural effusion’’. 4.2. Hoe lymfangitis carcinomatosa van de long coderen? Volgens de pneumoloog is er sprake van een interstitiële longfibrose bij de pulmonale metastase, daarom coderen we 516.8 ‘‘Alveolar and parietoalveolar pneumopathy’’ + 197.0 ‘‘Secondary malignant neoplasm of lung’’ en/of 197.2 ‘‘Secondary malignant neoplasm of pleura’’. Is dat correct ? A : In de tabel van de neoplasmata verwijzen de aandoeningen van de lymfevaten naar de neoplasmata van de bindweefsels. Een nota geeft hier aan dat, indien de locatie niet is opgenomen in de onderliggende lijst, de aandoening van de bindweefsels gecodeerd moet worden als het neoplasma van het aangetaste orgaan. In het geval van de bindweefsels van de long, moet men dus gaan kijken bij de secundaire longaantastingen. We moeten dus coderen 197.0 ‘‘Secondary malignant neoplasm of lung’’. Er mogen geen codes van intersitiële pathologieën toegevoegd worden. 4.3. Een patiënt is gehospitaliseerd voor een bottumor. Hij krijgt een heupprothese na exerese van het letsel. De histologische resultaten wijzen op een non-hodgkin lymfoom. Moeten we, aangezien de bijkomende oppuntstelling geen andere locatie aan het licht brengt, coderen met een code voor lymfoom of mogen we een code voor botneoplasma gebruiken met een code M voor lymfoom ? A : HD: 202.80 ‘’Malignant lymphoma, unspecified site, extranodal and solid organ sites’’ M9591/3 ‘‘Malignant lymphoma, non Hodgkin’s type’’


16

Het laatste cijfer (0) maakt het mogelijk om een aantasting van een vast orgaan te registreren. Of de aantasting enkel- of meervoudig is verandert niets aan de keuze van de diagnose. Deze aandoening mag in geen geval gecodeerd worden als een primaire bottumor.

5. Opeenvolging van de codes voor tumoren 5.1. Een patiënt met een maligne letsel dat enkele weken voorheen werd verwijderd in daghospitalisatie, komt terug voor een ruimere excisie om zeker te zijn van de totale exerese van het neoplasma. Het anatomopathologisch verslag brengt geen residueel neoplasma aan het licht. Wat moeten we coderen ? A: Deze situatie komt vaak voor bij melanomen. Het maligne neoplasma wordt gecodeerd in hoofddiagnose. Het feit dat het vooraf volledig werd weggehaald verandert niets aan het feit dat de hoofdreden voor deze hospitalisatie dit neoplasma is. De ruime excisie is een onderdeel van zijn oorspronkelijke behandeling. 5.2. Een patiënte wordt gehospitaliseerd voor de oppuntstelling van een ferriprieve anemie die wordt behandeld via transfusies. Er wordt vastgesteld dat een maligne neoplasma van het colon de oorzaak is. Wat moeten we in hoofddiagnose zetten ? A : HD : 153.9 ‘‘Malignant neoplasm of colon, unspecified’’ ND : 280.0 ‘’Iron deficiency anemia secondary to blood loss’’ De hoofddiagnose wordt in de codeerregels (Hfst C) omschreven als ‘de diagnose die de beslissing van ziekenhuisopname motiveert; ze wordt dus bepaald na onderzoek of zelfs na chirurgie, aan het eind van de ziekenhuisopname’. Na onderzoeken (en misschien chirurgie), blijkt kanker van het colon inderdaad het eerste probleem van de patiënt, de anemie door chronisch bloedverlies is daar slechts een manifestatie van. De regels zijn duidelijk voor de registratie van de ziekenhuisopname die voor de eerste keer een primaire tumor aan het licht brengt: zelfs wanneer de reden voor de opname verband houdt met de metastase, wordt de primaire localisatie altijd in hoofddiagnose geregistreerd! Bij voorbeeld, de oppuntstelling van een patiënte die in het ziekenhuis wordt opgenomen voor een epilepsieaanval, brengt een hersenmetastase van een melanoom aan het licht. Dit huidneoplasma moet in hoofddiagnose gecodeerd worden, zelfs wanneer de patiënte wordt geopereerd aan haar hersenmetastase. 5.3. De toevallige ontdekking van een neoplastische haard bij een patiënt die wordt geopereerd voor een niet-neoplastische pathologie, verandert niets aan de keuze van de hoofddiagnose. De pathologie die ten oorsprong ligt aan de operatie, blijft de hoofdreden voor de hospitalisatie. Moet er in dat geval rekening worden gehouden met exclusies van ICD-9 tussen 600.1x of 600.2x en 185 ? A : ‘‘Nodular prostate’’ - 600.10 – ‘‘excludes malignant neoplasm of prostate’’ (185) De vermelding ‘‘excludes’’ betekent dat de neoplastische ‘nodule’ niet vermeld staat onder code ‘‘Nodular prostate’’. Als de twee aanwezig zijn en de arts de diagnoses heeft overgenomen, coderen we ze allebei (600.10 + 185.) (Zie ook Algemeen, hfst C, § 1) 5.4. Een patiënt zonder antecedent komt binnen op de spoeddienst voor intestinale occlusie. De interventie brengt een tumorale stenose van het colon aan het licht die geopereerd wordt (ofwel een ontlastende colostomie, ofwel een colectomie). Wat moeten we in HD zetten : intestinale occlusie of het neoplasma van het colon? A: De hoofddiagnose wordt in de codeerregels (hfst C) omschreven als ‘de diagnose die de beslissing van ziekenhuisopname motiveert; ze wordt dus bepaald na onderzoek of zelfs na chirurgie, aan het eind van de ziekenhuisopname’ HD: 153.9: ‘‘Malignant neoplasm of colon, unspecified’’ ND : 560.89 ‘’Other specified intestinal obstruction’’ Opgelet: de regels zijn duidelijk voor de registratie van de ziekenhuisopname die voor de eerste keer een primaire tumor aan het licht brengt: zelfs wanneer de reden voor de opname verband houdt met de metastase, wordt de primaire localisatie altijd in hoofddiagnose geregistreerd! Bij voorbeeld, de oppuntstelling van een patiënte die in het ziekenhuis wordt opgenomen voor een epilepsieaanval,


17

brengt een hersenmetastase van een melanoom aan het licht. Dit huidneoplasma moet in hoofddiagnose gecodeerd worden. 5.5. Wat is de hoofddiagnose van een hospitalisatie voor een epilepsieaanval op basis van een gekende hersenmetastase ? A: Wanneer de ziekenhuisopname enkel gerechtvaardigd is voor de behandeling van een epilepsieaanval bovenop een gekende metastase, wordt de epilepsie vermeld als hoofddiagnose, gevolgd door de code van de metastase. HD: 345.90 ‘‘Epilepsy, unspecified’’ ND: 198.3 ‘’Secondary malignant neoplasm of brain and spinal cord’’

6. Coderen van complicaties die verband houden met een neoplasma of een behandeling 6.1. Tijdens zijn chemotherapiesessie in het dagziekenhuis krijgt een patiënt een acuut longoedeem en wordt hij in het ziekenhuis opgenomen. Wat is de HD ? A: Er zijn twee mogelijkheden: 1. de chemotherapie wordt uitgevoerd en de patiënt wordt nadien in het ziekenhuis opgenomen wegens complicaties: de HD is de reden ‘’na studie’’ die de klassieke ziekenhuisopname rechtvaardigt. Nota : de richtlijnen zullen in 2010 gepreciseerd worden (registratie 2011). 2. de chemotherapie wordt niet uitgevoerd omdat er een tegenindicatie is. De HD is de tegenindicatie die de opname rechtvaardigt, bij voorbeeld een acuut longoedeem. 6.2. Als de patiënt een cachexie met een neoplasma vertoont, moeten we dan 199.1 of 799.4 vermelden? A : Via de alfabetische lijst komen we voor de neoplastische cachexie terecht bij code 199.1 ‘‘Malignant neoplasm without specification of site, other’’. Deze code wordt gebruikt wanneer we het oorspronkelijke neoplasma niet kennen. In het geval van een geïdentificeerde neoplasie wordt de code van die neoplasie gebruikt. Code 799.4 is echter opgenomen in hoofdstuk 16 (Symptoms, signs and ill-defined conditions) en zou dus niet gebruikt mogen worden wanneer de verantwoordelijke pathologie gekend is. De symptomen mogen echter geregistreerd worden als ze een aanzienlijk probleem vormen voor de medische behandeling. Als de patiënte bij voorbeeld parenterale voeding krijgt voor haar cachexie, is het gebruik van 799.4 gerechtvaardigd. In 2009 verwijst de alfabetische lijst naar code 799.4 + ‘‘see Neoplasm by site’’. Code 799.4 moet dus altijd geregistreerd worden als de cachexie aanwezig is en werd opgetekend door de arts. 6.3. Hoe coderen we een hand-voetsyndroom na chemotherapie ? A: 693.0 ‘’Dermatitis due to drug and medicine taken internally’’ E933.1 ‘‘Antineoplastic/immunosuppressive drug causing adverse effects in therapeutic use’’

7. Gebruik van de codes V58.x 7.1. Zou u de opnames voor chemotherapie en immunotherapie kunnen toelichten ? A: Vóór 2009: Als een patiënt enkel wordt opgenomen voor chemo- of immunotherapie tegen kanker, is de HD V58.1, en wordt de procedure geregistreerd met 99.25 voor de substanties die de kwaadaardige cellen kapot maken, of 99.28 voor de BRM (biological response modifier). Opdat code V58.1 gebruikt kan worden, moet het om een behandeling (chemo- of immunotherapie) tegen kanker gaan. Men gebruikt dus geen code V58.1 voor de behandeling van andere ziektes, ook al gebruikt men antineoplastische geneesmiddelen of BRM’s. Hoe weet men of een monoklonale antistof ‘‘antineoplastisch’’ is of een BRM ? Sommige monoklonale antilichamen zetten zich vast op een receptor van de doelcel en blokkeren de groei ervan of vernietigen ze. Dat is het geval van alemtuzumab, rituximab en trastuzumab zoals aangegeven in het Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

18

handboek. Ibrutomomab is een monoklonaal antilichaam waarop een radioactief yttrium-ion wordt aangebracht. Die vier substanties zijn dus antineoplastisch in strikte zin (Code 99.25). Andere monoklonale antilichamen zijn actief via immunostimulatie of via interactie met bepaalde groeifactoren, etc… (Code 99.28) Om correct te coderen, moet aan de oncologen die ze voorschrijven worden gevraagd welke monoklonale antilichamen kankerbestrijdend zijn en welke BRM’s zijn. Vanaf 2009 : Code V58.1 werd opgesplitst in V58.11 voor ‘‘Encounter for antineoplastic chemotherapy’’ en V58.12 voor ‘‘Encounter for immunotherapy for neoplastic condition’’. De gebruiksregels blijven identiek aan die van vóór 2009. Wat de monoklonale antilichamen betreft, die worden allemaal als antineoplastisch beschouwd. Toediening van die producten wordt gecodeerd via V58.11 in HD met interventiecode 99.25. V58.12 wordt opgenomen in HD enkel en alleen indien de patiënt wordt behandeld met BCG (met uitzondering van blaasinstillatie), interferon en interleukine. 7.2. Hoe coderen we een intravesicale blaasinstillatie met BCG bij een patiënt met een blaasneoplasma ? A: BCG (Bacil Calmette-Guérin) is een niet-specifieke immunotherapeutische agens die wordt gebruikt voor de behandeling van melanomen, longkanker, weke delen sarcoom, colon- of borstcarcinomen. Wat BCG betreft, het gebruik ervan wordt gecodeerd via 99.28 TENZIJ bij gebruik in intravesicale instillaties voor oppervlakkige neoplasmata van de blaas, waar het als kankerwerend wordt beschouwd, zodat code 99.25 gebruikt moet worden. Er mag een code voor intravesicale instillatie toegevoegd worden: 96.49 7.3. Een patiënt die sinds 10 dagen wordt behandeld voor diepe veneuze trombose komt binnen voor dyspnoe. Tijdens het onderzoek stelt men een pancreasadenocarcinoom vast met pulmonale en hepatische metastases. Tijdens zijn verblijf wordt er een Port-a-cath® geplaatst en wordt de eerste chemokuur toegediend. Moeten we code V58.1 in HD zetten? A: De codes V58 worden in HD gezet wanneer de patiënt alleen voor een radio, chemo- of immunotherapie binnenkomt. In dit voorbeeld komt de patiënt binnen voor de oppuntstelling van zijn pancreas-adenocarcinoom, vervolgens brengt men een Port-a-cath® aan, alvorens de chemo- uit te voeren. De neo moet dus in HD geplaatst worden. 7.4. Patiënt opgenomen voor verschillende dagen chemotherapie. Wat moeten we in HD zetten? A: Als de patiënt binnenkomt voor een chemokuur, ongeacht de voorziene duur, moeten we V58.1 (of V58.11 in 2009) in HD zetten. 7.5. Een patiënt komt binnen voor een chemokuur voor pulmonale metastases die secundair zijn aan een weggehaalde neoplasie van de farynx. Ik weet niet of het antitumorproduct inwerkt op het primaire neoplasma. Hoe moet dit gecodeerd worden? A: Als het primaire neoplasma nog steeds aanwezig is en behandeld wordt : HD: V58.11 (in 2009) ‘’Encounter for antineoplastic chemotherapy’’ ND: 197.0 ‘‘Secondary malignant neoplasm of lung’’ 149.0 ‘‘Malignant neoplasm of pharynx, unspecified’’ Of als het primaire neoplasma volledig werd weggehaald, en enkel in dat geval: HD: V58.11 (in 2009) ‘‘Encounter for antineoplastic chemotherapy’’ ND: 197.0 ‘‘Secondary malignant neoplasm of lung’’ + V10.02 ‘‘Personal history of malignant neoplasm of other & unspecified oral cavity & pharynx’’ 7.6. Mogen we in geval van hepatische chemo-embolisatie interventiecodes 50.94 ‘‘Other injection of therapeutic substance into liver’’ en 88.47 ‘‘Arteriography of other intra-abdominal Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

19

arteries’’ toevoegen voor de injectie van jodiumhoudende contrast-stoffen tijdens de procedure ? A: Ja, als er effectief sprake is van een hepatische arteriële injectie en chemo-embolisatie. 7.7. Wanneer de patiënt langskomt voor een behandeling "parallel" aan de chemotherapie: Bondronat®/ Pamidronaat®/ Zometa®, etc., moeten we dan in HD V58.1 of het neoplasma (of de botmetastase) zetten en moeten we bij procedure 99.25 of 99.28 zetten ? A : We gebruiken V58.1 (of V58.11 in 2009) enkel bij een chemotherapeutische antikankerbehandeling. Deze geneesmiddelen zijn echter bifosfonaten met tot nog toe geen duidelijk aangetoonde antikankerwerking, buiten een niet-bevestigde publicatie die een verlenging van de levensduur van kankerpatiënten zou hebben aangetoond. We coderen dus het neoplasma in HD met code 99.29 als interventie. 7.8. Een patiënte met een borstneoplasma met hypercalcemie door botmetastase wordt opgenomen in daghospitalisatie voor een kuur met Zometa®. Wat zetten we in HD ? A:

HD: 198.5 ‘‘Secondary malignant neoplasm of bone and bone marrow’’ ND: 174.9 ‘‘Malignant neoplasm of unspecified site of female breast’’ ND: 275.42 ‘‘Hypercalcemia’’ Interventie: 99.29 ‘‘Injection or infusion of therapeutic or prophylactic substance’’

7.9. Een patiënt komt binnen voor zijn chemokuur. Gezien de ernstige anemie die zich voordeed na zijn vorige chemotherapie, wordt hij gehospitaliseerd voor bloedtransfusies. De derde dag van zijn verblijf krijgt hij eindelijk zijn antitumorkuur. Wat moeten we in HD zetten ? A:

HD : 284.8 ‘’Aplastic anemia’’ ND : E933.1 ‘‘Antineoplastic/immunosuppressive drug causing adverse effects in therapeutic use’’ ND : het neoplasma Als interventie : 99.04 ‘‘Transfusion of packed cells’’ + 99.25 ‘‘Injection or infusion of cancer (antineoplastic) chemotherapeutic substance’’

De ziekenhuisopnames voor chemotherapie vormen een uitzondering op de algemene codeerregels. Voor chemotherapieën die niet werden uitgevoerd wegens een contra-indicatie, is het die contraindicatie die in HD wordt gecodeerd. In alle andere gevallen blijft de oorspronkelijke reden van de hospitalisatie de hoofddiagnose. 7.10. Hoe coderen we de opnames voor chemotherapie met draagbare pomp ? Bij bepaalde patiënten gebeurt de chemotherapie ambulant met een continu pompsysteem (bijvoorbeeld in cycli van acht dagen). Bij deze patiënten wordt vooraf een Port-a-cath® ingebracht. A: Als de patiënt wordt opgenomen voor de start van de ambulante chemotherapie wordt code V58.1x in HD gebruikt. Als het enkel gaat om een controle van de pomp of het aansluiten tijdens een consultatie, moet er geen MZG-registratie gebeuren. Als hij wordt opgenomen naar aanleiding van een probleem met de pomp of voor een spoeling van de pomp, gebruiken we code V53.99.

8. Opname voor profylactische orgaanverwijdering 8.1. Code V50.49 (profylactische orgaanverwijdering, ander): in welk andere specifieke gevallen moeten we die gebruiken? Afgezien van neo KNO ? A: Profylactische hysterectomie bij het syndroom van Lynch, profylactische colectomie in de familiale colorectale polypose… 8.2. Een patiënte met een borstneoplasma komt voor een dubbele ovariëctomie. Moeten we code V504 registreren (profylactische verwijdering) ? Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

20

A: Neen, een code V50.4 mag niet worden gebruikt wanneer men een orgaan verwijdert in het kader van de behandeling van het neoplasma, zoals het verwijderen van testikels tijdens de behandeling van een prostaatneoplasma. In het voorbeeld hierboven, is het het borstneoplasma dat in HD wordt gecodeerd. 8.3. Wordt code V504 enkel gebruikt voor profylactische verwijdering ten gevolge van een neoplasma in de familie ? A: NEEN, het kan gaan om een genetische vatbaarheid of om de aanwezigheid van een borstneoplasma en het profylactisch verwijderen van de controlaterale borst.

9 Hospitalisatie voor palliatieve zorgen 9.1. Mogen we eveneens V66.7 coderen bij een patiënt die in daghospitalisatie chemotherapie ondergaat en die begeleiding en/of ondersteuning krijgt van de palliatieve en de psychologische dienst ? A: Neen. 9.2. Is voor de palliatieve zorg een SP-bed een absolute vereiste, of zijn de begeleiding en de bijzondere zorg voldoende om een code SP in HD te zetten? A: Een SP-bed is geen absolute vereiste om het opzetten van palliatieve zorgen te coderen. Om palliatieve zorg te kunnen coderen, moet de arts de aanwezigheid vermeld hebben van een pluridisciplinaire begeleiding met een fysische, psychische, sociale en morele aanpak. Code V667 mag nooit in HD gebruikt worden.

10. Diverse opmerkingen 10.1 Wat moeten we coderen voor een patiënt die langskomt voor ambulant nazicht van zijn PAC en bij wie het neoplasma is weggehaald ? A: Als er zorg wordt toegediend: HD: V5881 ‘‘Fitting and adjustment of vascular catheter (toilet or cleaning, removal or replacement)’’ ND: een code V voor antecedent van neoplasma als dat is weggehaald en de patiënt geen antineoplastische behandeling meer ondergaat. 10.2. Welke hoofddiagnose moet gebruikt worden voor een patiënt die gehospitaliseerd is voor reconstructieve chirurgie na een behandeling voor een volledig weggenomen neoplasma ? A : Voor 2009 : Voor gevallen van reconstructieve chirurgie na exerese voor een neoplastische tumor (tweede fase van de behandeling), wordt code V51 ‘‘Aftercare involving the use of plastic surgery’’ aanvaard in HD, hoewel die code volgens de instructies van ICD-9-CM in ND moet worden geplaatst. Een code V45.7x voor de verworven afwezigheid van een orgaan wordt toegevoegd in ND. In 2009: code V51.0 ‘‘Encounter for breast reconstruction following mastectomy’’ is nauwkeuriger voor borstchirurgie en wordt aanvaard in HD. 10.3. Hoe een status van PAC (geen toezicht) coderen: V45.89 of V44.8? A: Drager van PAC zonder toezicht of verzorging wordt niet gecodeerd. 10.4. Hoe moeten we het wegnemen van een vasculaire toegangsweg coderen (b.v. : Port-acath ®)? A: niet-gecompliceerde wegname van een ‘‘port’’: HD: V58.81 ‘‘Fitting and adjustment of vascular catheter’’ P: 86.05 ‘‘Incision with removal of foreign body or device from skin and sub-cutaneous tissue’’ Bij een mechanische complicatie: Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

21

HD: 996.1 ‘‘Mechanical complication of other vascular device, implant, and graft’’ P: 86.05. Bij een infectieuze complicatie: Code 996.62 ‘‘Infection and inflammatory reaction due to other vascular device, implant, and graft’’ P: 86.05 10.5. Een patiënt komt binnen om een neoplasma te laten opereren. Hij zal vervolgens geen verdere behandeling ondergaan. Na de operatie wordt hij overgebracht naar intensieve zorgen voor postoperatief toezicht. Moeten we code V voor het antecedent gebruiken, of de code voor neoplasma, aangezien het om hetzelfde verblijf gaat ? A: Voor de specialismen die volgen op de interventie volstaat de V-code voor nazorg volgend op heelkunde voor neoplasma (V58.42). Als de chirurgische behandeling de enige is die werd uitgevoerd en de patiënte geen andere aanvullende behandelingen zal ondergaan, vermelden we niet langer de code van het actieve neoplasma in ND. In het tegenovergestelde geval, als er sprake is van een aanvullende behandeling, blijven we het neoplasma coderen in nevendiagnose. We zetten geen code voor antecedent van neoplasma voor het verblijf waarin de resectie van het neoplasma wordt uitgevoerd. 10.6. Met welke klinische of histologische classificatie (TNM, Dukes', Gleason's, …) moeten we rekening houden ? A : De algemene regel is dat men nooit codeert op basis van een stadium uit de TNM-classificatie. Het medisch verslag moet de metastases vermelden. 10.7. Hoe moeten we pseudotumorale diverticulitis coderen ? A: Een chronische ontsteking, silentieus of bijna silentieus, kan het colon omsluiten. Die reactie doet soms een volumineuze en harde massa verschijnen die men een ‘pseudotumorale massa’ noemt. In dat geval gaat het niet om een cancereuze tumor maar om een diverticulitis die wordt geregistreerd via 562.11 ‘‘Diverticulitis of colon without mention of hemorrhage’’. 10.8. Een patiënt ondergaat een totale colectomie en een preventieve splenectomie voor een maligne colonneoplasma. Welke diagnose moeten we vermelden voor de splenectomie? A: HD: 153.9: ‘‘Malignant neoplasm of colon, unspecified’’ Interventies: 41.5 ‘‘Total splenectomy’’ 45.83 ‘‘Other/Unspecified total intra-abdominal colectomy’’ De procedure voor splenectomie hangt samen met de hoofddiagnose, het colonneoplasma. 10.9. Tijdens uw recentste opleiding zei u dat indien bewijsstukken het mogelijk maken om een diagnose beter te definiëren, dat in heel het dossier vermeld moet worden, zelfs in de eerste dienst. Moeten we voor de neoplasmata ook teruggaan tot de vroegere verblijven ? A : De registratie van een neoplasma of van alle andere pathologieën wordt aanvaard vanaf het verblijf waarin de oppuntstelling het mogelijk maakte de diagnose te stellen. 10.10. In de cursus zegt u dat enkel het antecedent van een goedaardige hersentumor geregistreerd wordt door een V-code. Is dat ook zo bij colonpoliepen? A: Inderdaad, het is altijd mogelijk om een antecedent van colonpoliep te coderen via V12.72 ‘Personal history of colonic polyps’.

11. Pancytopenie 11.1. Hoe moeten we een pancytopenie coderen? A: Vóór 2009:


22

De regel uit het codeerhandboek (en die in tegenspraak is met regel ICD-9-CM) geeft aan dat men in geval van pancytopenie de drie codes gebruikt voor de drie aangetaste cellijnen. Als een of twee cellijnen zijn aangetast, gebruikt men de overeenkomstige codes. Vanaf 2009: In tegenstelling tot de codeerregels uit het Codeerhandboek ICD-9-CM 2007-2008 wordt pancytopenie niet meer geregistreerd via de drie codes die de aangetaste cellijnen vermelden, maar wel via de juiste code voor pancytopenie. 11.2. Is pancytopenie een integrerend onderdeel van een myelodysplastisch syndroom? A: De aantasting van de drie cellijnen zit vervat in de code voor myelodysplasie die wordt voorgesteld door ICD-9-CM. Vanaf 2009 zal het syndroom geregistreerd worden onder code 238.72 ‘‘Low grade myelodysplastic syndrome lesions’’). In geval van ziekenhuisopname voor behandeling (transfusie) van een anemie/thrombocytopenie in een context van myelodysplasie, zal men alleen myelodysplasie in HD coderen en de transfusie in procedure. De codes voor anemie/thrombocytopenie zullen niet toegevoegd worden want die manifestaties worden beschouwd als een integraal onderdeel van het syndroom.

3 Endocriene, nutritionele, metabole en immunologische aandoeningen 1. Algemeen


23

1.1. Mag een chronische endocrinologische aandoening (b.v. hypothyreoidie) waarvoor patiënt medicatie krijgt worden gecodeerd als staat gestipuleerd dat er geen ziektetekenen meer zijn (b.v. euthyroidie)? A : Ja, op voorwaarde dat de correctie van de aandoening te danken is aan de medicatie en relevant is voor het gecodeerde verblijf (zie voorwaarden nevendiagnose). 1.2. Als een patient op chronische medicatie (b.v. thyroxine) staat, mag men dan de bijbehorende pathologie coderen? A : Alleen als die duidelijk in het patiëntendossier vermeld staat en de diagnose relevant is voor het verblijf (zie voorwaarden nevendiagnose). 1.3. Is er een notie van tijd voor endocrinologische aandoeningen zoals 244.0 (postchirurgische hypothyreoidie)? A : Neen, als de toestand duidelijk niet meer gaat verbeteren (zoals na totale thyroidectomie). Als de toestand niet onomkeerbaar is (b.v. na partiële thyroidectomie) is vereist dat ze nog aanwezig is en/of behandeld wordt. 1.4. Diabetes met neiging tot hypoglycemie: 250.80 of 250.02? A : Neiging tot = onvoldoende argumenten om te besluiten tot aanwezig dus 250.00 tenzij in het dossier vermeld staat dat hij ontregeld is (recidiverende hypo’s zonder duidelijke verklaring). 250.80 = alleen maar voor erkende hypo’s 1.5. In het medisch dossier wordt ectopische secretie van ADH soms ook bestempeld als SIADH en men moet dus steeds verifiëren over welk syndroom het precies gaat. Moet de codeer(d)(st)er hier de diagnose van de arts corrigeren? A : Als uit het dossier blijkt dat het woordgebruik aspecifiek is, en er argumenten zijn voor precisering, dan moet de codeerster contact opnemen met de behandelende arts. De codeerster mag in bepaalde gevallen wel zelf preciseringen aanbrengen, op basis van laboresultaten en/of technische onderzoeken, bijvoorbeeld : de juiste lokalisatie van een tibiafractuur coderen op basis van de RX, als de behandelende arts al de diagnose van tibiafractuur vermeld heeft. 1.6. Mag men 272.2 (gemengde hyperlipidemie) coderen indien het lipidogram vooral in het kader van cardiovasculaire risicofactoren gedurende de ziekenhuisopname opnieuw geverifieerd wordt en indien de cholesterol- en triglyceridewaarden abnormaal zijn? A : Enkel als de behandelende arts een hyperlipidemie vermeldt in het patiëntendossier.

2. Diabetesontregeling 2.1. Kan en mag een “de novo” diabetes, gediagnosticeerd tijdens een opname, als ontregeld gecodeerd worden (« uncontrolled ») ? A : “Uncontrolled” doet geen uitspraak over de behandeling, maar wel over de toestand van de diabetes. De regels voor ontregeling zijn dan ook dezelfde als voor gekende diabetes. 2.2. Als een zwangere met diabetes wordt opgenomen voor oppuntstelling, mogen we er dan van uitgaan dat deze ontregeld is? A : Het feit of de diabetes al dan niet onder controle is, moet worden uitgemaakt door de arts en moet in het dossier worden vermeld. Zwangere diabetespatiënten moeten trouwens vaak worden opgenomen om de behandeling te wijzigen (b.v. insuline in plaats van metformine, dat niet aan te raden is tijdens een zwangerschap en bij borstvoeding) en/of de insulinedosissen aan te passen of over te Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

24

schakelen op een insulinepomp om de kans op miskramen en andere zwangerschapscomplicaties te verminderen. 2.3. Indien de criteria van “uncontrolled” duidelijk in het dossier staan vermeld (b.v. HbA1c >7) maar de diagnose van ontregelde diabetes wordt niet door de arts gesteld, mogen we dan ontregelde diabetes coderen? A : De basisregel blijft dat een codeerder niet op eigen houtje diagnoses mag stellen. Het is dus niet voldoende dat er afwijkende laboratoriumwaarden zijn om een diabetes als ontregeld te coderen, maar het gebruik door een arts van synoniemen voor ontregeld zoals in de handleiding vermeld (recidiverende hypoglycemiën, uitgesproken glycemieschommelingen) zijn wel aanvaardbaar. 2.4. Een patiënt die opgenomen wordt omwille van recidiverende hypoglycemieën, wordt als “uncontrolled” aanzien. Dit wordt echter (zeker niet bij hypoglycemie) bijna nooit vermeld door onze artsen A : Dan zal dit bij vermoeden van nalatigheid telkens moeten nagevraagd worden indien u het correct wenst te coderen. Alleen in geval van ketoacidose (met of zonder coma) of hyperosmolariteit mag diabetes automatisch als “uncontrolled” worden gecodeerd.

3. Diabetescomplicaties 3.1. Waarom moet de code E932.3 (adverse effect in therapeutic use) worden toegevoegd bij hypoglycemisch coma tijdens sportwedstrijd? A : De code E932.3 wordt gebruikt voor de bijwerkingen van insuline in geval van therapeutisch gebruik, d.w.z. indien de stof correct wordt toegediend, hetgeen hier het geval is. Vanaf 2009: wij volgen de AHA Coding Clinic die van mening is dat het toevoegen van deze code niet noodzakelijk is omdat alle hypoglycemische comata bij diabetici worden veroorzaakt door hypoglycemierende medicatie. 3.2. Wanneer een patiënt opgenomen wordt met chronische nierinsufficiëntie te wijten aan diabetes: zijn de code 250.4x + 585 voldoende of moet ook de code 583.81 erbij gecodeerd worden? A : In alle gevallen van diabetische en/of hypertensieve nefropathie waar het chronisch nierlijden/insufficiëntie wordt gepreciseerd is het onnodig om de code 583.81 “Nephritis and nephropathy, not specified as acute or chronic, in diseases classified elsewhere” (Nefritis en nefropathie, niet gespecificeerde als acuut of chronisch, bij elders geclassificeerde zieken) toe te voegen vermits hier wel degelijk chronisch gespecificeerd is en het oorzakelijk verband wordt beschreven in de categorie van de onderliggende pathologie (diabetes of hypertensie). 3.3. Waarom moet er een link worden gelegd tussen de arteriële hypertensie en nierinsufficiëntie als de behandelende arts deze toewijst aan de diabetes? A : De reden is dat arteriële hypertensie de negatieve invloed van diabetes op de nier potentiëert en dus altijd tot de nierinsufficiëntie zal bijdragen. Vandaar dat in dit geval de dubbele oorzaak moet worden meegegeven tenzij de arts dit ontkent wat b.v. het geval is wanneer de hypertensie pas later is ontstaan als gevolg van de nierinsufficiëntie. 3.4. Diabetespatiënt met nierinsufficiëntie en hypertensie: hierbij zouden we de combinatiecode moeten gebruiken voor chronische nierinsufficiëntie (403.x1), maar hoe bij nefrotisch syndroom? 581.81? A : Nefrotisch syndroom wordt door ICD-9-CM beschouwd als een tussenstadium in de evolutie naar chronische nierinsufficiëntie. Wanneer de chronische nierinsufficiëntie zich definitief ingesteld heeft, is het niet meer nodig om de tussenstadia te coderen. Vandaar dat de code 403.11 volstaat om het nierlijden te beschrijven en de code 581.81 overbodig is. Let op : een nefrotisch syndroom kan ook soms herstellen. Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

25

Vanaf 2009 is de term “nierinsufficiëntie” vervangen door ‘’chronisch nierlijden’’ met een gradering van 1 (licht) tot 5 (terminaal)/6(onder dialyse). Het is dus mogelijk (optional – optioneel) de tussenstadia te vermelden (voor zover deze in het medisch dossier worden gedocumenteerd door de behandelende arts) vermits chronisch nierlijden nu niet meer synoniem is van nierinsufficiëntie (renal failure). 3.5. Als een diabetespatiënt een interventie heeft ondergaan voor diabetische retinopathie, mag deze dan nog worden gecodeerd? A : Ja, ook de behandeling van diabetische retinopathie is immers alleen gericht op de proliferatieve letsels. De ‘background’ retinopathie blijft dus vanzelfsprekend aanwezig. 3.6. Een patiënt met arteriosclerose van de onderste ledematen en diabetes mellitus type 2 waarbij in het dossier de term diabetische angiopathie niet wordt vermeld. Hoe moeten we dit interpreteren? A : 1) Arteriosclerose wordt niet beschouwd als een complicatie van diabetes ook al bevordert diabetes de ontwikkeling ervan. De vaataandoeningen die gepaard gaan met diabetes, zijn vooral microangiopathieën. 2) De nevendiagnose van diabetische complicatie mag enkel vermeld worden zo de arts dit specificeert. In bovenstaand voorbeeld moet dus 250.00 + 440.xx worden gecodeerd. 3.7. Wanneer patiënt opgenomen wordt met diabetes met perifere angiopathie gecompliceerd met atherosclerose van de onderste ledematen en eveneens ulcus en gangreen coderen we dan: 250.7x + 443.81 + 440.24 + 707.1x ? Met andere woorden mogen we hier de code 250.8x weglaten daar dit ulcus al vervat zit in de atherosclerose code? A : Neen, 250.8x moet hier duidelijk de hoofddiagnose zijn. Het ulcus is immers bij verstek diabetisch gezien het veroorzaakt wordt door de diabetische angiopathie gecompliceerd met atherosclerose. 3.8. Waarom moet de NEC-code 250.8x worden gebruikt als hoofddiagnose bij een opname van een diabetisch voetulcus dat door de behandelende arts wordt toegeschreven aan de diabetische angiopathie? A : De reden is dat voetulcera (net als impotentie en osteomyelitis) bij een diabetespatiënt per definitie multifactoriëel zijn en dat ze dus niet exclusief aan één pathologie kunnen worden toegeschreven. De reden dat een behandelende arts dit wel doet is veeleer aan zijn specialisatie te wijten: een neuroloog zal de neuropathie naar voor schuiven en een vaatchirurg de angiopathie. Om deze kunstmatige indeling op te heffen is besloten om een ‘’multifactoriële’’ en dus NEC-code te gebruiken. 3.9. Patiënt heeft diabetes met perifeer vaatlijden en diabetisch voetulcus en komt binnen voor PTA en stenting van de a.femoralis. Het ulcus wordt niet verder behandeld. Welke is de hoofddiagnose ? A : voor 2009: hoofddiagnose 440.20 omdat de PTA een vasculaire ingreep is gericht op macro-angiopathie (=atheromatose) die niet strict diabetisch is Vanaf 2009: hoofddiagnose 250.80 omdat er teveel onduidelijkheid bleek over wat nu precies een vasculaire ingreep is. Dit betekent echter wel dat in geval de angiopathie niet staat vermeld als diabetisch de aanwezigheid van een ulcus beslist of diabetes de hoofddiagnose wordt of niet. 3.10. Hoe een opname voor een surinfectie van een diabetische voet coderen? 2508.x + 7071.x + 2507.x + 6827 ? of 686.x ? + 041.x ? of .... A : Hoofddiagnose 250.8x, nevendiagnoses 707.1x + kiem als gespecificeerd. Diabetische angiopathie en/of neuropathie mogen enkel worden toegevoegd als dit in het patiëntendossier staat gedocumenteerd en hetzelfde geldt voor cellulitis of abces.

4. Secundaire diabetes


26

4.1. Welke diabetescode moet men gebruiken om chronische complicaties van secundaire diabetes aan te geven? A : Tot en met 2008 : GEEN, alleen de manifestatie kan gecodeerd worden Vanaf 2009 : 249.xx (zie handleiding). 4.2. Wordt een secundaire diabetes automatisch een type 2 diabetes als niet meer wordt gespecificeerd dat het gaat om secundaire diabetes? A : Neen, als uit het volledige patiëntendossier blijkt dat het gaat om secundaire diabetes, dan mag de codeerder preciseren dat het gaat om secundaire diabetes OOK als het niet herhaald wordt in het ontslagverslag. Als er in het ontslagverslag echter melding is dat het type diabetes is gewijzigd (of er een initiële foute diagnose was van secundaire diabetes) of als het gaat om secundaire diabetes ten gevolge van cortisone-inname die ondertussen is gestopt en de diabetes persisteert, moet de diabetes gecodeerd worden als primair met verdere typering volgens de diabetescodeerregels (bij verstek type 2 behoudens ketoacidotisch coma). 4.3. Blijft diabetes ten gevolge van cortisone-inname secundair als de cortisone om medische redenen nooit kan gestopt worden? A : Ja, tenzij de behandelende arts aangeeft dat het type gewijzigd is of de initiële diagnose verkeerd was. 4.4. Hoe codeert men diabetes die ontstaat na cortisone-inname maar persisteert na stoppen ervan voordat de patiënt het ziekenhuismilieu verlaat? A : In principe als secundaire diabetes, tenzij de arts duidelijk vermeld dat het om een ander type gaat dat enkel werd uitgelokt door de cortisone. 4.5. Hoe codeert men een ontregeling van secundaire diabetes? 251.3/8 + 790.6? A : Tot en met 2008: NIET, code 790.6 geeft geen bijkomende informatie en is overbodig. Vanaf 2009: 249.x1 4.6. Als een patiënt met verwikkelde en ontregelde diabetes wordt opgenomen moet men dan altijd 250.9x als hoofddiagnose opgegeven? A : Nee, alleen als de patiënt wordt opgenomen voor oppuntstelling van zijn diabetes (een vermelding van ontregeling is niet voldoende). Als hij/zij wordt opgenomen voor een behandeling die gericht is op een diabetescomplicatie (die als dusdanig staat gedocumenteerd of omdat de link automatisch moet worden gelegd: voetulcus, impotentie, osteomyelitis) dan moet de diabetescomplicatiecode als hoofddiagnose worden opgegeven en vervalt de code 250.9x.

5. Diabetes, andere 5.1. Welke code kan gebruikt worden voor diabeteseducatie (aanleren van het meten van de glycemie, interpreteren van het resultaat en injectie van insuline)? A : V65.4 ‘’Other counseling’’ + procedure 94.49 ‘’Other counseling’’ mag gebruikt worden indien de patiënt enkel hiervoor wordt opgenomen. In alle andere gevallen zit dit in de eigenlijke diabetescode vervat. 5.2. In de codeerhandleiding staat dat hypoglycemie na een gastro-intestinale ingreep (malabsorptie) met 579.3 "Other and unspecified post surgical nonabsorption" moet worden gecodeerd. Hoe moeten we uit het voorkomen van hypoglycemie na een gastrointestinale ingreep besluiten dat dit malabsorptie betreft?


27

A : Dit zou de meest frequente oorzaak zijn en deze wordt dus per default aangenomen tenzij uitdrukkelijk een andere oorzaak wordt geponeerd. 5.3. In de codeerhandleiding staat dat insulineresistentie niet mag verward worden met het optreden van antistoffen tegen insuline. Hoe moet men dan het optreden van die antistoffen coderen? A : Er zijn drie mogelijkheden: 1. De antistoffen tegen exogene insuline (vooral van varkens of runderen) zijn meestal niet verantwoordelijk voor eender welk symptoom of klinisch teken. Op lange termijn kunnen zij de behoefte aan insuline echter wel doen toenemen. Sinds het gebruik van moderne (recombinante) insulines worden deze antistoffen echter minder vaak aangemaakt. Is het dan noodzakelijk en/of nuttig om die mogelijkheid te coderen? Normaal gezien zouden hiervoor klinische tekens moeten zijn en, wat vooral belangrijk is, zou de behandelende arts dit moeten vermelden als een medisch probleem en zou hij dit in het patiëntendossier moeten noteren. Men zou dan de niet-specifieke code 795.79 “Other and unspecified nonspecific immunomogical findings, raised antibody titer” kunnen gebruiken in combinatie met de code E932.3. Niet vergeten om de eventuele klinische symptomen eerst te coderen, die zijn belangrijker dan een gerezen antistoffentiter. 2. Er bestaan ook autoantistoffen tegen de eilandjes van Langerhans en tegen insuline bij diabetespatiënten van het type I. In die gevallen omvat de code voor diabetes van het type I per definitie het begrip auto-immuniteit en is het niet nodig om een code toe te voegen om de aanwezigheid van antistoffen te melden. 3. Ten slotte bestaat er een zeldzaam syndroom van hypoglycemie veroorzaakt door autoantistoffen tegen insuline bij niet-diabetespatiënten die nooit exogene insuline kregen toegediend. Dit syndroom kadert vaak binnen auto-immuunziektes zoals de ziekte van Basedow. Men zou dan de code “Autoimmune disease, NOS” kunnen gebruiken in combinatie met de codes voor de symptomen.

6. Ondervoeding en obesitas 6.1. BMI <18.5 komt overeen met ondervoeding maar welke code moet hiervoor worden gehanteerd als dit niet in het patiëntendossier wordt gespecificeerd? Mag de code 783.22 dan worden gebruikt? A : Enkel een lage BMI volstaat niet om ondervoeding te coderen. De arts moet die vermelden, behandelen en/of onderzoeken. Ook kan er sprake zijn van een selectieve ondervoeding die niet noodzakelijk de BMI doet dalen. 6.2. Mag je ervan uitgaan dat een patiënt die lange tijde niet voldoende kan eten (> 7 dagen ) b.v. op intensieve zorgen door beademing malnutritie (263.8) heeft? A : Neen, een codeerder mag niet interpreteren. Zeker op intensieve zorgen past een intensief dossier waarin dit vermeld wordt als aanwezig! Bovendien gaat elke voorzichtige intensivist een preventieve behandeling instellen, dus is het helemaal verkeerd om zulke gevolgtrekkingen te maken. 6.3. Volgens de codeerregels staat een BMI tussen 25 en 35 bij volwassenen voor obesitas (278.00) en waarden hoger dan 35 voor morbiede obesitas (278.01). Moet de behandelende arts nu ook voor 'gewone' obesitas de BMI noteren of moet die af te leiden zijn uit gegevens in het patiëntendossier? A : BMI is enkel indicatief en moet als dusdanig niet in het patiëntendossier staan. Het is de arts die de diagnose stelt op basis van voorkomen, lengte en gewicht. Vanaf 2009 bestaan er codes om de BMI te coderen. 6.4. Mag (morbiede) obesitas worden gecodeerd als de BMI gebaseerd op lengte en gewicht voldoet aan de criteria zonder dat obesitas expliciet wordt vermeld in het dossier? A : Het is aan de behandelende arts om de diagnose te stellen. Men codeert nooit een pathologie louter op basis van in het dossier vermelde waarden.

7. Andere Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

28

7.1. Hoe “respiratoire exacerbatie” in kader van mucoviscidose coderen? A : Zie tabellarisch register: Cystic fibrosis With pulmonary manifestation 277.02 Cystic fibrosis with “pulmonary exacerbation” Als de “manifestation” gekend is, zal men dit als hoofddiagnose coderen. Ook zal men de code voor het infectieus organisme toevoegen als het geïdentificeerd is. Voorbeeld:

Hoofddiagnose 466.0 Nevendiagnose 277.02

4 Aandoeningen van bloed en hematopoietische organen 1. Anemieën


29

1.1. “Hemoglobine 10,8, hematocriet 32,9 waarvoor Losferron® wordt toegediend”: is dat voldoende om een ferriprieve anemie te coderen ? A : Neen, de arts moet de oorzaak van de anemie vermelden. 1.2. Anemie die verband houdt met een neoplastische aandoening; moet die aandoening eveneens gecodeerd worden ? Standaard 199.1? En wanneer is er sprake van een anemie die verband houdt met een neoplastische aandoening ? Met welke referentiepunten moet er rekening gehouden worden, bij voorbeeld als de patiënt EPO krijgt? A : Het is aan de arts die belast is met het dossier om aan te geven dat de anemie van neoplastische oorsprong is (285.22). Als dat het geval is, coderen we eveneens het neoplasma als het gekend is of code 199.1 als dat niet het geval is. Zonder precisering van de arts gebruiken we de code voor anemie, zonder nadere precisering: 285.9. We coderen nooit louter op basis van een vermelding van een medisch voorschrift. 1.3. In het handboek 2007-2008 staat vermeld dat we niet mogen coderen louter op basis van de laboresultaten, in tegenstelling tot wat we voorheen deden. Als het hemoglobinegehalte met 4 punten daalt na een interventie, coderen we posthemorragische anemie. Is dat correct ? A : Die normen hebben een uitgebreid debat op gang gebracht, en het is niet gemakkelijk om ze correct te interpreteren voor iemand die geen arts is. Daarom werd er beslist om voort te gaan op het advies van de behandelende arts. De vorige waarden werden gehandhaafd als modelwaarden, zodat een MKG-MZG arts of een ervaren codeerder de eventuele fouten in het dossier kan ontdekken en ze kan melden aan de behandelende arts. 1.4. Anemie bij chronische nierinsufficiëntie maar de criteria voor nierinsufficiëntie bevinden zich niet in het dossier. Mogen we 285.21 coderen? A : Als de arts de oorzaak van de anemie duidelijk vermeldt, moet ze als dusdanig worden gecodeerd. 1.5. “Als men niet weet of de anemie door bloedverlies acuut of chronisch is, gebruiken we code 280.0''. Als het gaat om een normochrome anemie, mogen we dan code 285.1 gebruiken? A : Neen, het is aan de arts die belast is met het dossier om dit te preciseren. Als het dossier ACUTE anemie door bloedverlies vermeldt: 285.1. 1.6. Een patiënt wordt binnengebracht met een ferriprieve anemie bij malabsorptie van ijzer. Er wordt een endoscopische oppuntstelling en een transfusie uitgevoerd. Wat in HD coderen? A :

HD: Oorzaak van de malabsorptie ND: Anemie De hoofddiagnose wordt in de klinische gegevens gedefinieerd als ‘’de pathologie, die werd vastgesteld na onderzoek, als de hoofdverantwoordelijke voor de opname van de patiënt in het ziekenhuis’’. 1.7. Hoe coderen we een inflammatoire anemie? A : 285.29 “Anemia of other chronic illness” 1.8. Een patiënt is anemisch en men denkt aan een transfusie. Die zal uiteindelijk niet uitgevoerd worden want de patiënt is getuige van Jehova. Mogen we desondanks anemie coderen ? A : We coderen anemie want ze beantwoordt aan de coderingscriteria (onderzoek, oppuntstelling, overnemen van de diagnose door de arts). HD: 285.9 Unspecified anemia ND : V64.2 Surgery/procedure not carried out because of patient’s decision 1.9. Als Hb lager dan 8, mogen we dan anemie coderen want transfusie zonder vermelding door de arts ? A : Zoals altijd is het aan de arts die belast is met het dossier om de aanwezigheid van een anemie te vermelden. Echter, als de patiënt een transfusie onderging, moet er in het medisch dossier een transfusieaanvraag zitten die ondertekend werd door de arts. Hij heeft dus zelf de diagnose van anemie “gesteld”. Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

30

Maar in geval van twijfel, is het beter de arts te raadplegen. 1.10. Na een interventie schrijft de arts een transfusie voor als het hemorragisch verlies in de drain hoger is dan 400cc. Mogen we 998.11 coderen? A : Het is aan de arts die belast is met het dossier om de aanwezigheid van een anemie te vermelden. In dit geval, coderen we 285.1 ‘’Acute posthemorrhagic anemia’’ en de transfusie. We coderen geen hemorragische complicatie als de arts die niet vermeldt. Anemia postoperative due to acute blood loss 285.1 due to chronic blood loss 28.00 other 285.9 In geval van twijfel, is het beter de arts te raadplegen. 1.11. In het geval van een bloederige heelkundige ingreep treffen we in het medisch dossier een transfusie aan; waarmee verbinden we die transfusie? A : Met de HD die de interventie nodig maakte.

2. Pancytopenie 2.1. Bij aplastische anemie zijn de 3 cellijnen aangetast, moeten we enkel 284.8 coderen of ook de aantasting van de andere cellijnen toevoegen? Wat vermelden we in HD als de patiënt werd opgenomen voor een globale behandeling van een pancytopenie of enkel voor een transfusie van bloedplaatjes in het kader van een pancytopenie die optrad tijdens een chemotherapie voor een borstneoplasma. A : Voor 2009: Wanneer de patiënt opgenomen wordt voor een oppuntstelling en/of de behandeling van een pancytopenie, wordt code 284.8 (Other specified aplastic anemias) vermeld als hoofddiagnose, gevolgd door de codes voor thrombocytopenie en neutropenie. Wanneer de patiënt is opgenomen voor de specifiekere behandeling van een van de cellijnen, moet de volgorde van de registratie de algemene regels aangaande de keuze van de hoofddiagnose naleven. Als de arts vermeldt dat de pancytopenie het gevolg is van de chemotherapie, moet ook code E 933.1 gebruikt worden. Opgelet: vanaf 2009: In tegenstelling tot de codeerregels uit het codeerhandboek ICD-9-CM 2007-2008, zal pancytopenie niet meer geregistreerd worden via de drie codes die aangeven welke cellijnen werden aangetast, maar wel via de geschikte code voor pancytopenie. De pancytopenie die verband houdt met de chemotherapie wordt gecodeerd via 284.89 (Red cell aplasia) en E 933.1 (Antineoplastic and immunosuppressive drugs causing adverse effects in therapeutic use). 2.2. Moeten bij een congenitale pancytopenie de drie cellijnen ook afzonderlijk gecodeerd worden ? A : Voor 2008 : Hoewel er een code bestaat voor congenitale pancytopenie lijkt het logischer om dezelfde regel te volgen, of de pancytopenie nu verworven is of constitutioneel, en de aantasting van elke lijn te coderen. Vanaf 2009 : In tegenstelling tot de codeerregels uit het codeerhandboek ICD-9-CM 2007-2008, zal pancytopenie niet langer geregistreerd worden via de drie codes die de aangetaste cellijnen vermelden, maar via de juiste code voor pancytopenie. 2.3. Wat coderen als type anemie bij een patiënt met een myelodysplasie, die werd opgenomen voor een transfusie ? A : De aantasting van de drie cellijnen is inbegrepen in de code voor myelodysplasie die wordt voorgesteld door ICD-9-CM.


31

Vanaf 2009 zal het syndroom geregistreerd worden onder code 238.72 ‘’Low grade myelodysplastic syndrome lesions’’ In geval van ziekenhuisopname voor behandeling (transfusie) van een anemie/thrombocytopenie in een context van myelodysplasie, mag enkel myelodysplasie in HD gecodeerd worden en de transfusie in procedure. De codes voor anemie/ thrombocytopenie mogen niet toegevoegd worden want die manifestaties worden beschouwd als een integraal onderdeel van het syndroom.

3. Thrombocytopenie 3.1. De thrombocytopenie wordt geregistreerd wanneer er sprake is van bloedingen, een transfusie van plaatjes of een opvolging en/of een oppuntstelling. Moeten we de arts in dit geval raadplegen om te weten of we dat ook mogen coderen ? A : De arts moet de diagnose van thrombocytopenie stellen. Code 287.4 mag niet gebruikt worden als er enkel sprake is van een hemorragie of een transfusie van bloedplaatjes. 3.2. Hoe een leversekwestratie coderen? A : Er bestaat geen specifieke code voor leversekwestratie terwijl er wel een bestaat voor miltsekwestratie. Code 573.8 "Other specified disorders of liver" mag gebruikt worden. 3.3. Hoe een thrombopathie met reuzebloedplaatjes coderen ? A : 287.1 ‘‘Qualitative Platelet defect’’ (Thrombopathie van Bernard-Soulier)

4. Neutropenie 4.1. Mag code 99.28 gekoppeld worden aan een code V07.8 indien men Neupogen® injecteert zonder neutropenie, of is dat gekoppeld aan het neoplasma ? A : We gebruiken de code van procedure 99.28 niet voor het gebruik van Neupogen®, want dat heeft geen antineoplastisch effect ! Het is code 99.29 die gebruikt moet worden. In deze situatie coderen we de neutropenie niet.

5. Varia 5.1. Leucopenie WBC onder 2000/mm³ Neutropenie WBC onder 1000/mm³ Als de arts deze diagnose stelt en de bloedwaarden hoger liggen, mag dat dan gecodeerd worden ? A : Hiervoor moet de behandelende arts geraadpleegd worden. Het advies van de behandelende arts kan gebaseerd zijn op een laboratoriumresultaat van de huisarts of van een ander ziekenhuis. Er moet een reden zijn waarom deze patiënt een uitzondering vormt op de algemene normen. Het advies van de behandelende arts primeert altijd op de laboratoriumwaarden. 5.2. Er staat vermeld dat - net als de anemieën - de aantastingen van de andere cellijnen, niet mogen gecodeerd worden op basis van een biologieverslag. Het gebruik van die codes is gerechtvaardigd wanneer die aandoening werd behandeld of /en op punt gesteld. Is dat niet tegenstrijdig ? A : Dit is niet tegenstrijdig. De regel is altijd dezelfde: een diagnose kan geregistreerd worden als ze in aanmerking is genomen door de behandelende arts, d.w.z. dat de diagnose in het dossier vermeld is, dat ze geëvalueerd werd, dat er bijkomende onderzoeken zijn gebeurd, dat er advies is gevraagd, een behandeling is opgestart, etc. In geval van twijfel moet de arts geraadpleegd worden. Er wordt nooit een pathologie gecodeerd op basis van een vermelding van een voorschrift. Er wordt ook niet gecodeerd op basis van een abnormaal laboratoriumresultaat. De behandelende arts moet de diagnose “zelf gesteld” hebben en er moet een bewijs zijn van een aanpak (evaluatie, bijkomende onderzoeken, vraag om advies, behandeling, enz….). Als er een telling van bloedlichaampjes in het dosVragen & antwoorden 2007/2008/2009

32

sier zit, is dat een teken van een dergelijke aanpak. In geval van twijfel moet de arts worden geraadpleegd. 5.3. In de hartchirurgie spreken chirurgen vaak van een hemorragie door een tekort aan stollingsfactoren en krijgen patiënten transfusies van bloedplaatjes, plasma en rode bloedlichaampjes. Hoe moet een hemorragie door een tekort gecodeerd worden en moeten we daarnaast ook de thrombocytopenie coderen ? A : Als er, door de arts die verantwoordelijk is voor de patiënt, expliciet sprake is in het dossier van een complicatie, codeert men 998.11 ‘’Hemorrhage complicating a procedure’’ + de eventuele uitgevoerde transfusies

5 Mentale aandoeningen 1. Ziekte van Alzheimer


33

1.1. Alzheimerdementie beschreven in brief samen met Parkinson, geeft dit automatisch Lewy body dementie of elk apart coderen ? A : Lewy body dementie heeft specifieke diagnostische criteria. Als de arts Alzheimer EN de ziekte van Parkinson vermeld, dan dient men de twee te coderen. De codeerster/codeerder mag nooit coderen wat niet in het dossier vermeld is. Het is dus niet omdat de patiënt dement is omwille van een andere aandoening en ook aan de ziekte van Parkinson lijdt dat de code voor Lewy Body dementie dient gebruikt te worden AHA Coding Clinic, 2003, 4th Q, p 57-58 Dementia with Lewy Bodies (331.82) is a neurodegenerative disorder associated with abnormal structures (Lewy bodies) found in certain areas of the brain. It is the second most frequent cause of dementia in elderly adults. Symptoms include Parkinsonian motor features such as bradykinesia, rigidity, tremor and shuffling gait. Other symptoms may include effects similar to Alzheimer's disease like acute confusion, loss of memory, and loss of, or fluctuating, cognition. Patients may also suffer from delusions and depression.

1.2. Indien de behandelende arts in zijn ontslagbrief en medisch dossier “dementie” vermeldt en de patiënt wordt behandeld met een anti-Alzheimermiddel zoals Aricept®, mogen dan de codes voor Alzheimer dementie genomen worden ? A : Men dient de arts te contacteren om na te gaan of het hier wel degelijk de ziekte van Alzheimer betreft 1.3. Het zakwoordenboek der geneeskunde zegt “seniele dementie” = Alzheimer. Mogen wij dit alzo coderen ook al staat het niet met Alzheimerdementie beschreven in de ontslagbrief ? A : Het eerste geval van Alzheimer dementie werd beschreven bij een vrouw van 52 jaar !!! Men kan dus niet zeggen dat een seniele dementie gelijk is aan Alzheimer. En sowieso mag de codeerster/codeerder nooit iets coderen wat niet in het dossier staat. Als zij/hij denkt dat het dossier niet nauwkeurig genoeg is, dient zij/hij de arts te contacteren. 1.4. Mogen bepaalde symptomen van Alzheimerdementie, indien aanwezig, worden meegecodeerd (bvb. agnosie, apraxie, ataxie, …), supplementair aan de codes 331.0 en 294.10/294.11? A : Symptomen die integraal deel uitmaken van een ziekte mogen niet vermeld worden als nevendiagnose. Agnosie, apraxie en ataxie maken integraal deel uit van Alzheimerdementie. Enkel indien er specifieke aandacht wordt gegeven aan deze symptomen, via bvb. logopedie, mogen deze gecodeerd worden. Dit moet bewezen kunnen worden via het dossier. 1.5. Welke code gebruik ik best bij Alzheimer dementie : 290.xx en 331.0 of 294.1x en 331.0? A : 331.0 & 294.1x – Zie eerst de alfabetische lijst en daarna de systematische lijst. 1.6. Indien ik voor Alzheimer dementie het codenummer 294.1 (+ 331.0) moet coderen hoe vermeld ik dan de bijkomende problematiek van depressie, delirium, enz.; is dit mogelijk door de code 293.xx te gebruiken? A : Inderdaad. Bvb. Alzheimer dementie + delirium : 331.0 + 294.11 + 293.0 (delirium) 1.7. Hoe wordt Alzheimer met verwardheid gecodeerd? Enkel code beschikbaar van gedragsstoornissen met Alzheimer. A : Verwardheid is een symptoom dat integraal deel uitmaakt van de ziekte van Alzheimer en mag dus niet extra bijgecodeerd worden

2. Dementie 2.1. Wat in het geval van “seniele dementie” ? Hierbij moet eerst de geassocieerde neurologische aandoening gecodeerd worden. Mogen wij resultaten van CT schedel zoals o.a. meerdere lacunaire infarctjes, cerebrale atrofie, … als HD nemen ? Wat indien er niets meer dan “dementie” of “seniele dementie” is te vinden ? Mag dan toch 290.0 als HD genomen worden ?


34

A:

1. Men codeert niet de resultaten van een CT, noch als hoofddiagnose, noch als nevendiagnose; behalve indien de arts aangeeft dat deze anomalie klinisch belangrijk is. 2. Cf. het handboek, dit is verduidelijkt in de betreffende paragraaf.

2.2. Code 290.3 Seniele dementie met delier : mag het 'delier' bij volgende opnames telkens bijgecodeerd worden of enkel seniele dementie, ongecompliceerd ? A:

1. Als de patiënt bij een volgende opname inderdaad terug een delier vertoont mag de code 290.3 gebruikt worden. Zo niet, is enkel de code 290.0 juist. 2. Men moet steeds de regels voor nevendiagnoses respecteren. Maw, als de dementie bij een volgende opname de zorgen van de ziekenhuisopname niet beïnvloedt volgens minstens 1 van de 5 criteria die vermeld werden in het handboek, mag ze niet gecodeerd worden.

2.3. Postoperatieve verwardheid, of verwardheid tijdens ziekenhuisverblijf zonder dat er sprake is van dementie. Hoe coderen ? A : Cf. Index : confusion, confused (mental) (state) : 298.9 Postoperative : 293.9 2.4. Patiënt wordt opgenomen met acute verwardheid zonder dat hiervoor een specifieke oorzaak kon teruggevonden worden tijdens de opname. Normaal mag de code 293.0 niet als hoofddiagnose worden gebruikt. Welke code kunnen we hier dan wel gebruiken ? A : Cf. Handboek, dit is verduidelijkt in de betreffende paragraaf. 2.5. Dementie, cognitieve stoornissen, seniliteit : deze termen worden ZEER vaak door de artsen gebruikt zonder dat de onderliggende pathologie wordt vermeld omdat er geen aanvullend onderzoek werd gedaan of omdat het ambulant zal worden uitgevoerd : wat zal men als hoofddiagnose coderen? deze “manifestatie”codes of mag men standaard een andere code gebruiken en welke dan? (bijvoorbeeld cerebrale atherosclerose) A : De vasculaire dementie moet vermeld zijn in het dossier om gecodeerd te mogen worden. Voor de rest, zie handboek; dit is verduidelijkt in de betreffende paragraaf. 2.6. Mixed dementie : hoe coderen ? A : Alle vormen van dementia (bvb. Multi-infarct + Alzheimer) die effectief gediagnosticeerd werden door de arts worden apart gecodeerd. Als de arts zich echter niet uitspreekt over de oorzaak van de dementie verwijzen we naar het handboek hoofdstuk 5. 2.7. Psychomotorisch regressie syndroom : hoe coderen? A : Het psychomotorisch regressie syndroom werd een 20tal jaren geleden beschreven door Prof. Michel Gaudet. De naam werd recent gewijzigd in “psychomotorisch disadaptatie syndroom” (PDS). Ze wordt nog niet als dusdanig vermeld in ICD. Manifestaties worden gecodeerd als ze aanwezig zijn. 2.8. Seniele vasculaire dementia + Alzheimer : hoe coderen ? A : 290.40 + 437.0 + 331.0. Als er ook dementie is ten gevolge van de ziekte van Alzheimer dient ook de code 294.1x gebruikt te worden. Dit moet echter vermeld staan in het dossier. Een patiënt kan immers eerst een vasculaire dementie hebben, bijkomend Alzheimer krijgen, die dan vervolgens ook een verdere dementie doet ontstaan 2.9. Voor een seniele vasculaire dementie (290.40+437.0), welke code als HD ? A : Lees de systematische lijst … 2.10. Moet arteriosclerotische dementie als laat gevolg van een cerebrovasculair accident gecodeerd worden als 438.89 + 290.4x; ik veronderstel dat de code voor de cerebrale arteriosclerose, 437.0 hier niet meer aan moet worden toegevoegd?


35

A:

Dementie als laat gevolg van een CVA : 438.0 Vasculaire dementie: 290.4x + 437.0

2.11. Moet voor de patiënt opgenomen voor een achteruitgang van de algemene toestand in de context van dementie de code 799.89 worden gebruikt ? A : Indien zo vermeld in het dossier door de arts (+ dementie als HD) 2.12. Hoe coderen we "herhaaldelijk vallen", zonder letsels in de context van dementie? A : Vanaf 1/1/2009 dient de nieuwe code V15.88 gebruikt te worden. Tot dan kan enkel de code E888.9 gebruikt worden. New code V15.88, History of fall, has been created for patients who have fallen in the past, and may be more susceptible to falling in the future. It therefore also includes the concept of a person being at risk for falling (.…..) Although, the intent of creating this code did not include its use for patients who chronically fall due to conditions such as Parkinson's disease, or other conditions that cause instability, toddlers who naturally fall a great deal, or healthy individuals who have fallen while playing sports or other activities, this code may be used for such cases when the history of fall is recorded in the medical record, and thus a clinical concern about risk for falling is present. Code V15.88 is being added to the V Code Table under the first or additional list because assessment of the risk for fall may be the reason for the encounter. This is an exception to most of the codes within category V15. Though it is a history code its function is that of a status code.

3. Metabole encefalopathie 3.1. Vasculaire encefalopathie : hoe coderen ? A:

290.4x + 437.0 Indien hypertensieve encefalopathie : 437.2

4. Voorbijgaande Globale Amnesie 4.1. Een amnesie die voortduurt na een hersenschudding wordt gecodeerd als 294.8. Maar die code mag niet als HD worden gebruikt  welke code gebruiken ? A:

310.2 (Post commotioneel syndroom) + 294.8

5. Stemmingsstoornissen 5.1. Betreffende de pagina van het codeerhandboek over 'Stemmingsstoornissen' : “Major depressive disorder” vereist o.a. de aanwezigheid van een éénmalige depressieve episode. Om van een depressieve episode te spreken moet men aan 5 criteria (DSM IV) voldoen. Deze worden meestal niet door de arts in de ontslagbrief vermeld. Er is vaak enkel sprake van depressie.  Mogen de diagnosen die in de MPG-registratie door de arts ingevuld worden, overgenomen worden in de MKG-MZG registratie ? A : Als ze vermeld worden in het dossier en ze voldoen aan de regels voor hoofd- en nevendiagnose mogen ze gecodeerd worden. 5.2. Een depressie die dankzij de behandeling niet meer aan de criteria voldoet, mag die nog gecodeerd worden? Cf. voor hypercholesterolemie en refluxoesofagitis. A : Een depressie die onder controle wordt gehouden met medicatie mag gecodeerd worden, daar het stoppen van de medicatie waarschijnlijk de patiënt doet hervallen in zijn depressie. Uiteraard moeten de regels voor het coderen van een nevendiagnose gevolgd worden. 5.3. Mag in geval van slaapstoornissen (bij een patiënt die voor een depressie wordt behandeld) de code 307.4 worden gebruikt? A : Slaapproblemen zijn symptomen die normaal deel uitmaken van de depressie en worden niet gecodeerd tenzij er een specifieke behandeling voor wordt opgestart. Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

36

Opmerking : vanaf 2009, codes 307 niet meer gebruiken maar wel codes 327. 5.4. Voor een ‘‘babyblues’’, wanneer moet die gecodeerd worden ? A : De diagnose moet in het dossier vermeld worden : 648.4x met 311

6. Speciale symptomen en syndromen 6.1. Is de code 780.50 gepast voor diverse slaapstoornissen? A : Een nieuwe reeks codes (327) is toegevoegd in de ICD-9-CM 2009 om slaapstoornissen die een organische oorzaak hebben te kunnen coderen. Voorheen beschreef de reeks 307.4x de slaapstoornissen in samenhang met bepaalde mentale aandoeningen, terwijl de andere slaapstoornissen werden geklasseerd in het hoofdstuk van de symptomen 780.5x. 6.2. Hoe codeer ik simuleren van pathologie om de verblijfsduur te rekken? Hoe codeer ik eenzaamheidsproblematiek waardoor patiënt niet naar huis kan of wil? A:

1) Volg de alfabetische lijst vertrekkende van Illness, factitious. Indien niet verder gespecificeerd heeft men code 300.19 “Unspecified factitious illness” 2) V62.89

6.3. Welke diagnose gebruik ik voor wonden door automutilerend krabben? A : 91x[0,1] + E958.8 Als het krabben bvb aan de onderarm is en de wonde is niet geïnfecteerd : 913.0 + E958.8. Als er ook een mentale stoornis van automutilatie aanwezig is die voldoet aan de regels van nevendiagnose moet de code 300.9 bijgevoegd worden. Als de patiënt enkel kort opgenomen wordt voor de verzorging van de wonden en dan naar huis gaat zonder enige specifieke (psychiatrische) aandacht voor de psychoneurose, mag de 300.9 uiteraard niet bijgecodeerd worden. 6.4. ‘‘Cognitieve stoornissen” zonder verdere informatie is weergegeven in de diagnoselijst : bestaat hiervoor een code en zo ja hoe die code in de alfabetische lijst terugvinden? A : De arts moet het medisch dossier zo correct mogelijk invullen. Indien vage termen zoals ‘’cognitieve problemen’’ gebruikt werden, dient contact opgenomen te worden met de arts zodat hij kan specificeren over welke problemen het ging, wat de oorzakelijke aandoening was enz. Als er geen verdere informatie verstrekt wordt, kan code 294.9 gebruikt worden. “Cognitive disorder NOS” is immers een inclusie term bij deze code. Alfabetische lijst Disorder  cognitive  294.9 6.5. Ziekte van Chiray-Foix-Jacob : hoe coderen ? A : Contacteer de arts om te weten over welke aandoening het precies gaat. Er bestaat een syndroom van Chiray-Foix met tremors die toe te schrijven zijn aan vasculaire letsels van het cerebellum en de pons. Dit laatste wordt gecodeerd met een code uit de reeks 333.

7. Alcoholverslaving en –misbruik 7.1. Hoe codeer ik alcoholisme ……. Algemeen antwoord : Alcohol afhankelijkheid: 303.9x Over het algemeen is een patiënt die regelmatig alcohol gebruikt (men spreekt van 30 à 40g alcohol/dag) afhankelijk : 303.91 Als deze afhankelijke zich dronken aanmeldt : 303.01 De V11.3 wordt niet gebruikt, men gaat ervan uit dat de pathologie steeds aanwezig blijft, en dus, zelfs bij alcoholstop : 303.93 Alcohol misbruik: 305.0x Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

37

Een specifiek misbruik van een zekere hoeveelheid alcohol, zeker bij iemand die alcohol niet op een chronische wijze gebruikt. Alcohol intoxicatie: 980.0 Wordt gebruikt indien de patiënt binnenkomt voor een - ethylisch coma - zelfmoordpoging (alcohol + medicatie) - accidentele intoxicatie Voorbeelden “Student komt sinterklaasdag binnen met ethylisch coma” HD: 980.0 Toxic effect of Ethyl alcohol ND: E860.0 Accidental poisoning by alcoholic beverage 780.01 Coma 305.0 Alcohol abuse, unspecified ‘‘Dezelfde student begint alle heiligen van de kalender te vieren en gebruikt alle avonden grote hoeveelheden alcoholische dranken; als de examentijd aanbreekt beseft hij zijn fouten en overmand door de gebeurtenissen besluit hij, gedeprimeerd, om zich van het leven te benemen en vult een fles vodka met 5 co. Temesta®” HD:980.0 Toxic effect of alcohol ND:969.4 Poisoning by benzodiazepine-based tranquilizers E950.3 Suicide & self inflicted poisoning by tranquilizer/psychotropic agent E950.9 Suicide & self inflicted poisoning by unspecified solid/liquid substance 311 Depressive disorder, not elsewhere classified 303.01 Acute alcohol intoxication in alcoholism, continuous use 7.2. Wat te doen bij vermelding ‘‘alcohol’’ in het dossier? A : Contacteer arts om te weten te komen wat hij precies bedoelde 7.3. Wanneer de arts "oud alcoholisme" preciseert, mag dan de code V11.3 worden gebruikt? Wanneer mag deze code worden gebruikt? A : Het is de arts die de situatie moet preciseren !!! 7.4. Hoe een ingreep voor een Antabuse® implant coderen? A : Zie alfabetische lijst volume 3 :

Therapy Antabuse

94.25

8. Drugsafhankelijkheid en –misbruik 8.1. Hoe codeer je een acute drugintoxicatie bij chronisch druggebruik? A : Als er enkel een acute drugsintoxicatie is dan heeft men code 29289. Via de alfabetische lijst komt men daar immers op uit via : Intoxicatie  Drug  292.89 Als er ook chronisch druggebruik is en de acute intoxicatie is een gevolg van het chronische drugsgebruik, dan zit de acute drugsintoxicatie in de code voor het chronische gebruik. Enkel 1 code dient dan gebruikt te worden bvb 305.61 8.2. Vraag ivm slide 14 Misbruik/afhankelijkheid van middelen Wanneer een patiënt opgenomen wordt met een acute intoxicatie op een chronische verslaving van een drug moet je dan enkel de verslaving 304.xx en geen intoxicatie code coderen ? Wat coderen we dan bij een acute intoxicatie bij een patiënt die af en toe drugs misbruikt zonder verslaving ? Moeten we dan enkel de code 305.xx coderen of moeten we als hoofddiagnose de intoxicatiecode coderen samen met 305.xx en de E-code ? A:

1) inderdaad 2) enkel het episodische drugsgebruik coderen bvb. 305.62 + eventuele E code


38

8.3. Moet bij vermelding van ‘‘joint’’ in het dossier misbruik dan wel afhankelijkheid worden gecodeerd en wat is dan het laatste cijfer? A : Men dient aan de arts te vragen of er al dan niet een afhankelijkheid is. Indien er geen afhankelijkheid is, dan bestaat er een code voor drugsgebruik zonder afhankelijkheid. Voor iemand die af en toe een joint rookt codeert men 305.22

6 Aandoeningen van zenuwstelsel en zintuiglijke organen 1. Epilepsie


39

1.1. Hoe codeer je een epilepsieaanval? Hoe codeer je epilepsie ontstaan door hersenbloeding na trauma = 345.90 + 907.0? A: Als het een echte epilepsie is, gebruik dan een code van de categorie 345. Als het enkel om convulsies (zonder epilepsie) gaat, wordt de code 780.39 gebruikt. 1.2. Hoe codeert men een partiële epilepsieaanval met secundaire generalisatie? A: Volg de alfabetische lijst !!!

345.4 x

1.3. Een patiënt neemt chronisch anti-epileptica, bv. in het kader van cerebrale metastasen. Uit het dossier blijkt niet welke soort epilepsieaanvallen hij in het verleden heeft gehad. Hij kan ze ook preventief krijgen. Hoe moet dat gecodeerd worden? A: Inderdaad, het kan hier gaan om een preventieve behandeling (cf. post-op-behandeling bij neurochirurgische ingrepen). Daar men niet mag coderen op basis van een therapie, is het vereist dat een epilepsie – indien aanwezig - vermeld wordt in het dossier. Zo ja: behandelde epilepsie 345.90 Zo neen: profylactische maatregelen: V07.39

2. Hemiplegie/Hemiparesis 2.1. Er wordt steeds gevraagd zo correct en volledig mogelijk te coderen. Wanneer een patiënt wordt opgenomen met een CVA waarbij de symptomen opklaren binnen de 24 uur (TIA) mag men deze symptomen niet meegeven. Een afasie, hemianopsie, hemiparese, dysfagie zijn echter niet per definitie inherent aan een TIA. Deze symptomen geven een betere omschrijving van de TIA en zijn dus waardevol. Deze symptomen vragen desgevallend ook extra zorg (bv. preventie aspiratiepneumonie bij dysfagie tgv. TIA). Waarom ze dan niet laten meecoderen? A: Per definitie verdwijnen de neurologische tekenen van een TIA binnen de 24 uren en ze worden niet gecodeerd (cf. Hoofdstuk 7) 2.2. Hoe moet RIND worden gecodeerd (reversibel ischemisch neurologisch deficit)? A: 434.91 Unspecified cerebral artery occlusion with cerebral infarction 2.3. Acute hemiplegie rechts 342... of sequellaire 438... indien de arts niet vermeldt of de patiënt rechts- of linkshandig is, mag dan hemiplegie rechts worden gecodeerd? A: Neen, ze blijft 'niet gespecifieerd' 342.90 Hemiplegia, unspecified affecting unspecified side of 438.20

3. Ziekten van het perifere zenuwstelsel 3.1. Hoe moet sensorische axonale polyneuropathie worden gecodeerd? A: 356.8 Other specified idiopathic peripheral neuropathy

4. "Critical illness" polyneuropathie (CIP) 4.1. Patiënte wordt opgenomen op Sp-dienst voor fysische revalidatie na het doormaken van een sepsis met orgaanfalen en ‘‘criticall illness polyneuropathy’’. Codeervoorstel: V57.1 + 357.82? A: Indien de CIP nog aanwezig is, moet ze worden gecodeerd. 5. Ziekten van het oog en de adnexen 5.1. Blepharoptosis (374.30). Procedure = bilaterale blepharoplastie (08.86 + 08.87) - Procedurecode is "unlikely" met de diagnosecode - Mag men hier de diagnosecode V50.1 als HD gebruiken en de aandoening (blepharoptosis) als ND? doch, dit blijft "unlikely" melding geven - Hoe kan men dit best coderen, zodat men die "unlikey" melding niet krijgt?


40

A: Men dient te coderen wat er gebeurd is. De boodschap van de “codefinder” is van geen belang. 5.2. Retinaloslating Eerste hospi: de patiënt wordt behandeld met een silicone-implantaat Tweede hospi: wegnemen silicone: hoe coderen? V58.71 + 146?? A:

HD: 379.29 Other disorders of vitreous P: 14.79 Other operations on vitreous

5.3. Hoe de plaatsing van een implantaat coderen voor hypermetropie en myopie? A: 12.99 Other operations on anterior chamber 5.4. Wat is, naast 99.2x, de meest geschikte code voor een medicamenteuze intravitreale injectie voor de 'natte' vorm van leeftijdsgebonden maculadegeneratie? A: 14.79 other operations on vitreous 5.5. Cataract- en glaucoominterventies zonder onmiddellijk probleem. Twee dagen na interventie, ingevolge braakinspanningen, inklemming van de iris in de trabeculectomie-opening. Welke code(s) moet(en) worden gebruikt om te wijzen op de postoperatoire complicatie en voor het opheffen van de inklemming van de iris? A: HD: 998.89 Other specified complications of procedures, NEC Indien de arts specificeert dat het over een complicatie gaat !!!! ND: 364.8 Other disorders of iris and ciliary body P: 12.97 Other operations on iris Let op: 364.89 vanaf 2009 5.6. Behandeling van blepharochalasis: 08.22? A: 08.70 Blepharoplasty

6. Cataract 6.1. Wat cataract betreft, als geen enkele aanwijzing van de arts, mag men dan seniele cataract coderen? A: Neen, indien niet gepreciseerd, is de code 366.9 6.2. Indien een diabetespatiënt cataract heeft, mag men dan seniele cataract coderen? A: Neen, enkel indien ze gespecificeerd is als seniel 6.3. Indien een patiënt ouder is dan 75 jaar en niet diabetisch is, kan men dan seniele cataract coderen? A: Neen, indien niet vermeld door de arts. Men codeert 366.9

7. Doofheid en gehoorverlies 7.1. Patiënt heeft een cholesteatoma gehad dat werd behandeld in een vorige opname (uitgebreide wegname van het cholesteatoma). Nu wordt patiënt opgenomen voor een second look (nazicht). Men vindt geen residu, maar men doet nu wel een reconstructie van de gehoorbeentjes. Hoe moet men dat coderen: diagnosen en ingrepen? A: Daar in de vraag niet vermeld wordt of de gehoorbeentjes volledig werden weggenomen of enkel partieel beschadigd werden door het cholesteatoma kan enkel de V58.71 gebruikt worden. Indien gepreciseerd, coderen als bv. 385.2x P:19.x (in functie van de uitgevoerde procedure)


41

8. Varia 8.1. Hoe codeer ik revalidatie van gangproblemen hoofdzakelijk door evenwichtstoornissen bij een patiënt met multiple sclerose (MS)? A: V57.81 + afwijkingen van de gang 781.2 + MS 8.2. Hoe moet een epidurale fibrose worden gecodeerd? A: 997.01 als het een complicatie is + 349.2 (cf. AHA Coding Clinic, 1998, 2e kwartaal, p 18 en AHA Coding Clinic, 2006, 1e kwartaal, p 15-16) 8.3. Welke code voor een pyramidaal syndroom? A: De etiologie van het syndroom – indien gekend – wordt als HD gecodeerd. Zonder informatie over de etiologie of andere details, codeert men het pyramidaal syndroom: 344.89 Other specified paralytic syndrome 8.4. Een patiënt draagt een PMK wegens ritmestoornis. In de volgende verblijven wordt de PMK-status genoteerd maar niet langer de ritmestoornis. Quid in geval van ventriculoperitonale derivatie voor hydrocefalie NT? Ik neem aan dat men ook alleen maar de status van shuntdrager aangeeft, maar niet langer de hydrocefalie? A: Correct

7 Aandoeningen van circulatoir systeem 1. Aandoeningen van de hartkleppen


42

1.1. Hoe codeert men een patiënt die wordt opgenomen met zware mitralisinsufficiëntie (424.0), die vervolgens naar een ander ziekenhuis gaat en daar een bioklep krijgt, en dan terugkeert bij ons voor nazorg? Of voor revalidatie? Gelden hier dezelfde regels als bij CABG? A : Inderdaad, de redenering is analoog. In geval van nazorg geldt: 1. V58.73 “Aftercare following surgery of the circulatory system, NEC” (Nazorg na operatie van het cardiovasculair systeem, niet elders geclassificeerd) In geval van revalidatie geldt: 1. V57.1/V57.89 “Care involving use of rehabilitation procedures, other physical therapy / other” (Zorg waarbij revalidatie plaatsvindt, overige vormen van fysische therapie / overig) 2. V42.2 “Organ or tissue replaced by transplant, heart valve” (Een orgaan of weefsel dat door transplantatie vervangen is, hartklep) Ter herhaling worden de criteria voor het gebruik van categorie V57 “Care involving use of rehabilitation procedures” (Zorg waarbij revalidatie plaatsvindt) exhaustief beschreven in het Codeerhandboek, bijlage 1 ‘’V- & E-codes’’.

2. Ischemische hartaandoeningen 2.1. Wat dient er gecodeerd te worden bij een troponinestijging zonder ST-elevatie? In de ontslagbrief spreekt men vaak over “micro-infarct”, “myocardnecrose”, “non Q-wave infarct”, “subendocardiaal infarct”, … Mag hier een acuut subendocardiaal infarct gecodeerd worden (410.7x) of eerder subendocardiale ischemie 411.89 (cf. geen ST-elevatie)? A : Wanneer de behandelende arts over een infarct spreekt zonder elevatie van het ST-segment (‘NSTEMI’) is de juiste code 410.7x “Subendocardial infarction” (Subendocardiaal infarct). Als er helemaal geen sprake is van myocardinfarct, dan mag geen enkele code uit categorie 410 “Acute myocardial infarction” (Acuut myocardinfarct) gebruikt worden. Is de formulering niet duidelijk, dan moet de clinicus geraadpleegd worden. 2.2. Een “NSTEMI”-infarct wordt met code 410.7x gecodeerd. Mag of moet men nog een code toevoegen om de lokalisatie aan te duiden, bijvoorbeeld inferior “NSTEMI”-infarct: 410.7x + 410.4x? A : Neen, een ‘NSTEMI’-infarct is per definitie subendocardiaal; men mag de lokalisatie niet toevoegen: men registreert enkel diagnosecode 410.7x “Subendocardial infarction” (Subendocardiaal infarct). Een ‘STEMI’-infarct is transmyocardiaal en hier geeft men de lokalisatie aan met het vierde cijfer van codes 410.0x tot 410.6x. Een NSTEMI kan evenwel evolueren naar een STEMI-infarct. Omgekeerd kan een STEMI-infarct onder trombolyse evolueren naar een NSTEMI. Men codeert in beide gevallen enkel het STEMI (transmyocardiaal) infarct. 2.3. Aangezien de termen “acuut coronair syndroom” (ACS) en “acuut myocardinfarct” (AMI) steeds meer door elkaar gebruikt worden, mag de codeerder – in tegenstelling tot de algemene regel – de labowaarden van troponinen en hartenzymen zelf interpreteren? A : Neen, labouitslagen hebben een louter informatieve waarde voor de codeerder. Bij twijfel zal de behandelende cardioloog geconsulteerd worden. 2.4. Wat is het verschil in terminologie tussen een “myocardinfarct dat beschreven wordt als chronisch” en een “infarct dat langer duurt dan 8 weken”? Wanneer spreekt men van chronisch myocardinfarct? A : De terminologie doet er weinig toe. In ICD-9-CM wordt een infarct tot 8 weken na ontstaan in categorie 410 “Acute myocardial infarction” (Acuut myocardinfarct) ondergebracht, terwijl een infarct dat langer dan 8 weken duurt met 414.8 “Other specified forms of chronic ischemic heart disease” (Overige gespecificeerde vormen van chronische ischemische hartaandoeningen) gecodeerd wordt.


43

2.5. Wanneer mag men chronisch myocardinfarct (414.8) en/of oud infarct (412) gebruiken? Beide codes mogen na 8 weken gecodeerd worden. Moeten we hier het onderscheid maken op basis van al dan niet medicamenteuze behandeling? Of afwijkingen op EKG? A : Om 414.8 te hanteren, moet de diagnose van ischemische cardiopathie gesteld zijn. Bij elke vermelding van doorgemaakt myocardinfarct (> 8 weken, geen symptomen) wordt 412 opgetekend. Beide codes kunnen in hetzelfde MG-MZG-record voorkomen. Geen enkele code wordt toegekend louter op basis van een technisch onderzoek of een medicatielijst! 2.6. Volstaat een behandeling met salicylaten bij een patiënt met voorgeschiedenis van coronaire overbruggingen om code 414.8 en V45.81 te gebruiken? A : Geen probleem voor V45.81 “Aortocoronary bypass status” (Postoperatieve toestand, aortocoronaire bypass status): de voorgeschiedenis van CABG staat beschreven. Daarentegen wordt 414.8 niet toegekend op basis van medicatiegebruik; de behandelende arts moet de ischemische cardiopathie in het patiëntendossier vermelden. 2.7. Bij een patiënt opgenomen voor prostatectomie vermeldt men ook een ischemische cardiomyopathie behandeld met molsidomine: is code 414.8 gewettigd als nevendiagnose? A : Ja, als de ischemische cardiopathie in het dossier vermeld staat, is er geen probleem. Ter herinnering: het gebruik van de term ischemische ‘cardiomyopathie’ wordt afgeraden (cf. Codeerhandboek, hoofdstuk 7, § 2.6) en veronderstelt enkel het gebruik van diagnosecode 414.8 “Other specified forms of chronic ischemic heart disease” (Overige gespecificeerde vormen van chronische ischemische hartaandoeningen). 2.8. Hoe moet men een geval coderen van een patiënt met een doorgemaakt acuut myocardinfarct, met coronaire atherosclerose die behandeld is met aortocoronaire overbrugging(en), als deze patiënt nadien nog steeds een residuele ischemie vertoont die behandeld wordt? A : Volgende diagnosen zijn van toepassing:  414.8 “Other specified forms of chronic ischemic heart disease” (Overige gespecificeerde vormen van chronische ischemische hartaandoeningen)  412 “Old myocardial infarction” (Oud myocardinfarct)  V45.81 “Aortocoronary bypass status” (Postoperatieve toestand, aortocoronaire bypass status) Indien coronaire stenose nog steeds beschreven is (bijv. recente coronarografie), is 414.0x “Coronary atherosclerosis” (Coronaire atherosclerose) eveneens aangewezen. Zie ook Codeerhandboek, hoofdstuk 7, voorbeeld 7 9. De keuze van de hoofddiagnose zal desgevallend bepaald worden in functie van de reden van de huidige opname (= algemene regel). 2.9. Een patiënt opgenomen voor instabiele angor in een eerste ziekenhuis wordt voor een coronarografie naar een gespecialiseerde instelling overgebracht. Na dit onderzoek gaat de patiënt naar huis en krijgen wij de resultaten per post toegestuurd. Daarin is sprake van een coronaire stenose. Wat is de hoofddiagnose in het eerste ziekenhuis? A : De hoofddiagnose is 414.01 “Coronary atherosclerosis of native coronary artery” (Coronaire athero-sclerose van oorspronkelijke coronaire arterie), met 411.1 “Intermediate coronary syndrome” ('Intermediate' coronair syndroom) als nevendiagnose. De keuze van de hoofddiagnose wordt hier bepaald na analyse van alle beschikbare informatie gerelateerd aan het gezondheidszorgtraject, ongeacht of het in één of in verschillende instellingen is verlopen. 2.10. Na coronarografie wordt vaak de diagnose gesteld van “lichte atheromatose zonder significante letsels”, of nog “niet-significante atheromatose”. Is code 414.0x (coronaire atherosclerose) hier aangewezen? A : ICD-9-CM kent doorgaans geen gradaties. Ofwel is de atheromatose relevant en wordt ze gecodeerd, zoniet wordt er geen code toegekend. De relevantie van de ‘sclerose’ kan enkel door de behandelende specialist gestaafd worden.


44

2.11. Bij een patiënt met thoracale pijn en intermittente bloeddrukpieken wordt een coronarografie uitgevoerd. De diagnose luidt: matige coronaire sclerose en endotheliale dysfunctie. Codering? A : Endotheliale dysfunctie treedt op cellulair niveau op bij o.m. coronaire atherosclerose, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, hypertensie, tabagisme … Er is in ICD-9-CM geen specifieke code voor ‘endotheliale dysfunctie’. Het MG-MZG-record ziet er bijgevolg als volgt uit: 1. 414.01 “Coronary atherosclerosis of native coronary artery” (Coronaire atherosclerose van oorspronkelijke coronaire arterie) 2. 401.1 “Essential hypertension, benign” (Benigne essentiële hypertensie) 2.12. Als de arts preciseert dat een patiënt met een antecedent van acuut myocardinfarct, dyskinesie of akinesie vertoont in één of ander hartgebied, moet men dit dan coderen als een chronisch infarct of als een restletsel van infarct? Of moet men gewoon code 412 gebruiken? A : Als de dyskinesie / akinesie een toevallige vondst is (bijv. op echocardiografie), wordt deze niet gecodeerd. Als de arts er rekening mee houdt (vermelding in het dossier, opvolging, behandeling), wordt de dyskinesie / akinesie als sekwel van infarct gecodeerd: 429.7x “Certain sequelae of myocardial infarction, NEC” (Sekwellen van myocardinfarct, niet elders geclassificeerd) + de gepaste code voor het myocardinfarct (410.xx tot 8 weken of 414.8 na 8 weken – cf. supra vraag 2.4). 2.13. In geval van restenose na PTCA of CABG, mag code 996.72 (complicatie van cardiaal implant of greffe) ook in een latere fase gecodeerd worden of enkel in de directe postoperatieve fase? Binnen welke tijdspanne kan een bypass verstopt raken door arteriosclerose? A : Er bestaat geen unaniem erkende en aanvaarde termijn om uit te maken of de restenose van een bypass of een stent al dan niet als een complicatie mag worden beschouwd. Dit geldt zowel voor coronaire als voor perifere vaten. Men moet hiervoor dus steeds de behandelende arts om advies vragen. Zonder vermelding van complicatie in het medisch dossier, is code 996.72 niet toegelaten. Men codeert de atherosclerose van het betrokken bloedvat (coronaire vaten: 414.0x of perifere vaten: 440.xx).

3. Hartfalen en aandoeningen van de pulmonale circulatie 3.1. Wanneer in de ontslagbrief enkel sprake is van acuut longoedeem, bedoelt men dan altijd hartfalen? Mag men dan hartfalen coderen? A : Acuut longoedeem is vaak een uiting van (linker-)hartfalen. Het behoort echter de clinicus toe om de diagnose te stellen. Het antwoord is dus neen! 3.2. De code voor globaal hartfalen (428.0) is aspecifiek want geel gedrukt in het handboek? A : Inderdaad, in het PMIC-boek zijn zowel 428.0 “Congestive heart failure, unspecified” (Congestief hartfalen, niet-gespecificeerd) als 428.9 “Heart failure, unspecified” (Niet-gespecificeerd hartfalen) geel gedrukt. Toch is 428.0 de gepaste code voor gecombineerd linker- en rechter- (globaal) hartfalen, of voor geïsoleerd rechterhartfalen van cardiale oorsprong (cf. Codeerhandboek, hoofdstuk 7, § 3). 3.3. Kunnen de codes 428.22, 428.32 en 428.42 apart gebruikt worden om chronisch hartfalen mee te geven? A : Neen, deze codes worden altijd aanvullend gebruikt bij 428.0 “Congestive heart failure, unspecified” (Congestief hartfalen, niet-gespecificeerd) of 428.1 “Left heart failure” (Linkerhartfalen). De codes 428.2x “Systolic heart failure" (Systolisch hartfalen), 428.3x “Diastolic heart failure" (Diastolisch hartfalen) en 428.4x “Combined systolic and diastolic heart failure” (Systolisch en diastolisch hartfalen) preciseren enkel het fysiologisch karakter van het hartfalen. 3.4. Vochtretentie door NSAID met als gevolg diastolische dysfunctie bij een patiënt met concentrische hypertrofie van het linkerventrikel. De ejectiefractie bedraagt 34 %. Mag dit gecodeerd worden als hartdecompensatie?


45

A : Aan de hand van de beschikbare informatie in dit voorbeeld, weerhouden we de volgende codering: 1. 276.6 “Fluid overload” (Overvulling van het vaatstelsel en de extracellulaire ruimte) 2. E935.9 “Unspecified analgesic and antipyretic” (Niet-gespecificeerd analgeticum of antipyreticum als oorzaak van ongewenste gevolgen bij therapeutisch gebruik) 3. 429.9 “Heart disease, unspecified” (Niet-gespecificeerde hartaandoening) De diagnose van hartfalen moet door de clinicus gedocumenteerd zijn. Wij weerhouden die niet enkel op basis van de ejectiefractie of van eender welk ander resultaat van technische onderzoekingen. 3.5. Hoe codeert men een laag cardiaal debiet postoperatief? A : Dit hangt af van wat vermeld staat in het patiëntendossier:  gedocumenteerd hartfalen: 428.0/1  428.2–4x;  laattijdige functionele complicaties: 429.4 “Functional disturbances following cardiac surgery” (Functiestoornissen van het hart na hartchirurgie);  vroegtijdige cardiale complicaties: 997.1 “Cardiac complications” (Hartcomplicaties) + type complicatie. Zonder verdere vermelding wordt default de laatste optie weerhouden: 997.1 + type complicatie. 3.6. Een patiënt wordt opgenomen met acuut rechterhartfalen met cor pulmonale: mogen we dan globaal hartfalen (428.0) niet coderen, en enkel acuut cor pulmonale (415.0)? Nu coderen wij 428.0 en 416.9. A : Als het hartfalen een pulmonale oorzaak heeft: 415.0 “Acute cor pulmonale” (Acuut cor pulmonale). In geval van acuut longoedeem bij hartfalen van primaire cardiale oorsprong: 428.x “Heart failure” (Hartfalen). De juiste oorzaak moet bij de behandelende arts worden nagevraagd. 3.7. Een casus: vertigo en slechtworden bij inspanning, in verband te brengen met rechterhartinsufficiëntie (uitzetting van de rechterhartholten zichtbaar op echocardio), met ernstige pulmonale hypertensie (58 mmHg), momenteel stabiel, alsook respiratoire insufficiëntie t.g.v. een majeur restrictief syndroom (obesitas en ARDS in de voorgeschiedenis). De patiënt is 24/24 uur zuurstofdependent. Wat is de juiste codering? A : Volgende diagnosen zijn van toepassing: 1. 416.9 “Chronic pulmonary heart disease, unspecified – Cor pulmonale (chronic) NOS” (Nietgespecificeerde chronische pulmonale hartaandoening – (chronisch) cor pulmonale NNO) 2. 794.2 “Nonspecific abnormal results of function studies, pulmonary” (Niet-specifieke afwijkende bevindingen bij functie-onderzoek van de longen) 3. 518.83 “Chronic respiratory failure” (Chronisch respiratoir falen) 4. V46.2 “Dependence on supplemental oxygen” (Afhankelijkheid van supplementair zuurstof) 3.8. Chronische secundaire pulmonale hypertensie gerelateerd aan COPD (491.2x). Welke code(s) zijn van toepassing? A : COPD met secundaire pulmonale hypertensie: 491.2x + 416.8 “Pulmonary hypertension, secondary” (Secundaire pulmonale hypertensie). Is er sprake van rechterhartfalen, dan is dit hier (chronisch) rechterhartfalen van pulmonale oorsprong: 491.2x + 416.9 “Cor pulmonale (chronic) NOS” [(Chronisch) cor pulmonale, niet nader omschreven], zonder toevoeging van diagnosecode 416.8. 3.9. Tijdens een opname voor de plaatsing van een knieprothese wordt de patiënte plots slecht. Longembolen worden vermoed, maar de scintigrafie blijft negatief. Mag longembolie gecodeerd worden als ‘waarschijnlijk’ (zekerheidsgraadscode ‘1’)? A : Als de diagnose van longembolie definitief werd uitgesloten, is het antwoord neen (cf. Codeerhandboek, hoofdstuk F: dreigende of nakende toestand). Is er sprake van ‘mogelijk longembool’ in de conclusies van de behandelende arts, dan codeert men 415.11 “Iatrogenic pulmonary embolism and infarction” (Iatrogene longembolie en longinfarct) met zekerheidsgraadscode ‘1’ (waarschijnlijk).


46

4. Cardiomyopathie 4.1. Kan 425.x (cardiomyopathie) samen voorkomen met 414.8 (ischemische cardiopathie)? Wat bij een gedilateerde ischemische cardiomyopathie? A : Een cardiomyopathie kan inderdaad tegelijk voorkomen met een ischemische cardiopathie. Beide ziektebeelden hebben immers verschillende oorzaken. Het is echter verkeerd om bij de term “ischemische cardiomyopathie” systematisch beide codes te gebruiken. Een ischemische cardiopathie – al dan niet gedilateerd – is geen cardiomyopathie! Zie Codeerhandboek, hoofdstuk 7, § 2.6. 4.2. Mag hypertensieve cardiomyopathie altijd verder gecodeerd worden zelfs als de hypertensie onder controle is door medicatie? Moet deze steeds opnieuw beschreven worden in het dossier? A : Hypertensie blijft men coderen, ook als die medicamenteus onder controle is. Hypertensieve cardiomyopathie dus ook, voor zover het verband tussen hypertensie en hartlijden door de clinicus duidelijk gesteld is. In een goed bijgehouden patiëntendossier zal alles wat opgevolgd wordt tijdens het verblijf correct beschreven zijn. In dit geval mag het dan ook gecodeerd worden. 4.3. Hoe codeer ik een hypocontractiele cardiopathie? A : Naargelang de oorsprong (primair of secundair) met de gepaste code uit categorie 425 “Cardiomyopathy” (Cardiomyopathie).

5. Hartstilstand 6. Aneurysmata 6.1. Een pseudo-aneurysma is een iatrogeen letsel dat aanzien wordt als complicatie van de uitgevoerde procedure. Men codeert dit bijgevolg 997.2 (perifere vaatcomplicaties) en 442.xx. Waarom niet 997.79 (vaatcomplicaties van overige vaten)? A : Een pseudo- (of vals) aneurysma treedt meestal op na punctie van een bloedvat voor angiografie of een endovasculaire ingreep. Het zijn wel degelijk codes 997.2 “Peripheral vascular complications” (Perifere vaatcomplicaties) en 442.xx “Other aneurysm” (Overige aneurysmata) die gebruikt moeten worden. Verschillende artikels in AHA Coding Clinic bevestigen dit. 6.2. Patiënt opgenomen met infrarenaal aorta-aneurysma: de vaatchirurg voert een aortobifemorale overbrugging uit met prothese, zonder resectie van het aneurysma maar met reapproximatie van de aneurysmazak over de prothese. Welke procedurecode moet men hiervoor gebruiken? A : AHA Coding Clinic 2006, 3de kwartaal, p. 15-16 biedt de oplossing: 38.44 “Resection of vessel with replacement, aorta, abdominal” (Resectie van aorta abdominalis met vervanging). Er is momenteel geen procedurecode voor een partiële resectie. Procedurecode 39.52 “Other repair of aneurysm” (Overige herstellende ingreep van een aneurysma) is niet aangewezen daar het herstel m.b.v. prothese uitsluit. 6.3. Een patiënt met een aorta-aneurysma, behandeld met een intravasale stent, wordt nadien terug opgenomen om een andere reden. Hoe moet dit aneurysma gecodeerd worden als er een echo abdomen genomen wordt om na te gaan of er geen postoperatieve lekkage is? A : We weerhouden als nevendiagnosen:  V15.1 “Personal history of surgery to heart and great vessels” (Persoonlijke anamnese van chirurgie aan hart en grote vaten)  V43.4 “Organ or tissue replaced by other means, blood vessel” (Een orgaan of weefsel dat op een andere wijze dan transplantatie vervangen is, bloedvat)

7. Aandoeningen van endocard, myocard en pericard 7.1. Mag men voorkamerfibrillatie – ‘VKF’ – (427.31) registreren naast de status van pacemaker (V45.01) als de patiënt met anti-aritmica uit het ziekenhuis wordt ontslagen? Dit ongeacht of de Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

47

VKF nog afgelezen wordt op het controle-EKG? Het komt regelmatig voor dat er een pacemaker aanwezig is en dat er toch VKF op het EKG te zien is. A : Medicatie bij ontslag of resultaten van technische onderzoeken zijn van geen belang bij het coderen. Als de diagnose van voorkamerfibrillatie los staat van de reden waarom de patiënt een pacemaker draagt (bijv. AV-blok), en in het huidig verblijf genoteerd staat in het patiëntendossier, mag deze met 427.31 “Atrial fibrillation” (Voorkamerfibrillatie) gecodeerd worden, samen met V45.01 “Cardiac device in situ, cardiac pacemaker” (Cardiale pacemaker in situ). Het is de aandoening aan de basis van de pacemakerplaatsing die wegvalt eens de statuscode wordt meegegeven. 7.2. Welke hoofddiagnose gebruiken bij een opname voor de eerste plaatsing van een pacemaker, terwijl de diagnose van het onderliggend hartlijden eerder gesteld werd? A : De hoofddiagnose is de onderliggende pathologie, geen V53.31 “Fitting and adjustment of a cardiac pacemaker” (Regelen en bijstellen van cardiale pacemaker). Die pathologie wordt namelijk tijdens de huidige opname behandeld. 7.3. Na plaatsing van een pacemaker op dag 1, wordt tijdens dezelfde opname, op dag 3, een ondervraging / check uitgevoerd. Moet V53.31 als nevendiagnose? A : V53.31 “Fitting and adjustment of a cardiac pacemaker” (Regelen en bijstellen van cardiale pacemaker) kan als nevendiagnose, maar hoeft niet. De ondervraging/check kan indien gewenst met procedurecode 89.45–8 “Artificial pacemaker check” (Nazicht van artificiële pacemaker) weergegeven worden. 7.4. Hoe coderen we het syndroom van takotsubo? A : Tot en met 2008 geldt: 429.89 “Other ill-defined heart diseases, other” (Overige slecht omschreven hart-aandoeningen, overige). Vanaf 2009 is er een specifieke code: 429.83 “Takotsubo syndrome” (Takotsubo-syndroom). 7.5. Welke code(s) voor tachycardiomyopathie op voorkamerfibrillatie? A : 427.31 “Atrial fibrillation” (Voorkamerfibrillatie) en 425.9 “Secondary cardiomyopathy, unspecified” (Niet-gespecificeerde secundaire cardiomyopathie). 7.6. In de ontslagbrief van cardiologie wordt SSS (sick sinus syndrome) met VKF vermeld. Mogen de codes 427.81 (sino-atriale knoopdysfunctie) en 427.31 (VKF) samen gecodeerd worden? A : Ja, dit kan. 7.7. Hoe te coderen RVOT = "right ventricular outflow tract tachycardia"? A : 427.1 “Paroxysmal ventricular tachycardia” (Paroxysmale ventriculaire tachycardie). 7.8. Ritmische cardiopathie met twee episodes van bewustzijnsverlies zonder prodroma, op basis van hyperreflexie van de sinus carotis met ventriculaire pauze? A : 337.0x “Idiopathic peripheral autonomic neuropathy” (Idiopathische perifere autonome neuropathie) is de juiste hoofddiagnose; het omvat de sinus carotissyncope of -syndroom. 7.9. Vagale syncope zonder onderliggend lijden? Mag een symptoom als hoofddiagnose? A : Ja, namelijk 780.2 “Syncope and collapse” (Syncope en collaps). 7.10. Hoe codeert men een trombus van het septum? En welke code(s) voor een intramurale trombus te wijten aan een oud infarct (meer dan 8 weken na infarct)? A : Tot en met 2008: in functie van de locatie van de trombus en van de oorzaak: Intramuraal Intracavitair = in de hartwand = in de hartholte Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

48

t.g.v. een acuut myocardinfarct t.g.v. een doorgemaakt myocardinfarct t.g.v. een niet-coronaire oorzaak

410.x1 (AMI, 1ste periode) 429.79 (Sekwel van AMI) + gepaste code voor het infarct (410.x2 of 414.8) 429.89 (Overige hartaandoening)

424.90 (Endocarditis)

Vanaf 2009: enkel nog in functie van de oorzaak van de trombus: Intracardiaal = intramuraal of intracavitair t.g.v. een acuut myocardinfarct t.g.v. een doorgemaakt myocardinfarct t.g.v. een niet-coronaire oorzaak

410.x1 (AMI, 1ste periode) 429.79 (Sekwel van AMI) + gepaste code voor het infarct (410.x2 of 414.8) 429.89 (Overige hartaandoening)

Voor wat betreft de intramurale trombus na infarct van meer dan 8 weken oud, weerhouden wij bijgevolg:  429.79 “Certain sequelae of myocardial infarction, NEC, other” (Overige sekwellen van myocard-infarct, niet elders geclassificeerd)  414.8 “Other specified forms of chronic ischemic heart disease” (Overige gespecificeerde vormen van chronische ischemische hartaandoeningen) 7.11. In welk(e) geval(len) kan men subcategorie 429.7 “Certain sequelae of myocardial infarction, NEC” (Sekwellen van myocardinfarct, niet elders geclassificeerd) gebruiken? A : Twee mogelijkheden:  429.71: septumdefect verworven na AMI;  429.79: o.m. intramurale trombus t.g.v. AMI (cf. supra).

8. Cerebrovasculaire aandoeningen 8.1. Code 436 dient vermeden te worden. Welke code gebruiken voor P.R.I.N.D. (cf. alfabetische lijst: PRIND = 436)? A : De evolutie van ICD-9-CM volgt de huidige klinische visie. Vandaar de richtlijn om een ‘RIND’ (≥ 24 u en ≤ 3 dagen) en een ‘PRIND’ (≥ 24 u en ≤ 7 dagen) te coderen met 434.91 “Cerebral artery occlusion, unspecified, with cerebral infarction” (Niet-gespecificeerde occlusie van cerebrale arterie, met vermelding van herseninfarct). Het gebruik van code 436 “Acute, but ill-defined, cerebrovascular disease” (Acute, maar niet scherp omschreven cerebrovasculaire aandoening) wordt in ieder geval afgeraden (cf. Codeerhandboek, hoofdstuk 7, § 8). 8.2. Wat is het verschil tussen 435.x (transiënte cerebrale ischemie) en 434.9x (occlusie van cerebrale arterie)? Welke code voor een TIA met afasie? A : Categorie 434 beschrijft het CVA, categorie 435 de TIA. Dit onderscheid moet in het medisch dossier gemaakt worden. Bij een TIA met (blijvende?) afasie wordt de clinicus best gecontacteerd om na te gaan of er geen CVA bedoeld wordt. Ter herhaling: manifestaties van een TIA worden niet gecodeerd. 8.3. Een postoperatief CVA wordt aanzien als een complicatie. Maar hoelang duurt de postoperatieve periode? A : Het is aan de behandelende arts om het verband te leggen tussen het opgetreden CVA en de uitgevoerde ingreep. Er kan geen tijdslimiet gedefinieerd worden. 8.4. De opgetreden manifestaties van een CVA worden gecodeerd in het acuut verblijf, ook al zijn die bij ontslag verdwenen. Mogen al die manifestaties ook als laat-effect (438.xx) gecodeerd worden wanneer de patiënt naar revalidatie gaat?


49

A : Neen, enkel de aandoeningen die revalidatie noodzakelijk maken, en bijgevolg aanwezig zijn bij opname op revalidatie, worden als laat-gevolg meegegeven. 8.5. Men beschrijft zenuwpijnen in één lichaamshelft t.g.v. een doorgemaakt CVA – hoe te coderen? Het dossier stelt dat de pijn waarschijnlijk te wijten is aan een disconnectie tussen thalamus en pariëtale hersenschors. A : De noodzakelijke codes zijn:  438.89 “Other late effects of cerebrovascular disease” (Overige late effecten van cerebrovasculaire aandoening)  729.2 “Neuralgia, neuritis, and radiculitis, unspecified” (Niet-gespecificeerde neuralgie, neuritis en radiculitis) 8.6. Patiënt met trombus van de arteria carotis zonder stenose. De arts noteert een verband met de sekwellen van een oud herseninfarct. Is code 433.11 (occlusie en stenose van de arteria carotis, met herseninfarct) aangewezen? A : Vooreerst is trombose van de a. carotis zonder stenose onmogelijk; men bedoelt hier “zonder occlusie”. De gepaste code is 433.10 “Occlusion and stenosis of precerebral arteries, carotid artery, without mention of cerebral infarction” (Occlusie en stenose van arteria carotis, zonder vermelding van herseninfarct) omdat er geen herseninfarcering optreedt tijdens het huidig verblijf. 8.7. Wat coderen als de carotisstenose kleiner is dan 50–60 %? A : Het stenosepercentage van het bloedvat heeft geen belang voor de codering. Men codeert de stenose als deze door de clinicus als relevant beschouwd wordt, niet louter o.b.v. medische beeldvorming en andere. 8.8. Hyperperfusiesyndroom na eerder uitgevoerde endarterectomie van de a. carotis? A : Volgens AHA Coding Clinic 2007, 1ste kwartaal, p. 22-23, gebruikt men 997.01 “Central nervous system complication” (Complicatie van het centraal zenuwstelsel) om deze zeldzame laattijdige complicatie mee te geven, eventueel aangevuld met optredende manifestaties.

9. Hypertensie 9.1. Wij stellen vast dat, wat hypertensieve aandoeningen betreft, de codes van categorieën 401 tot 405 in ICD-9-CM uitgesloten zijn bij het gebruik van codes 410.00 tot 414.9. Met betrekking tot die laatste codes is echter een opmerking terug te vinden waarin staat dat men desgewenst de aanwezigheid van hypertensie mag vermelden. Wat is nu precies de regel? A : De exclusienota onder de sectie “Hypertensive disease” (Hypertensieve aandoeningen) betekent dat de coronaire ischemie niet in de categorieën 401 tot 405 inbegrepen is en dat ze erbovenop moet worden gecodeerd zoals aangegeven onder de sectie “Ischemic heart disease” (Ischemische hartaandoeningen): Use additional code to identify presence of hypertension. Voor meer info over exclusienota’s in ICD-9-CM, zie Codeerhandboek, hoofdstuk B, voorbeeld B 6. 9.2. Mogen de combinatiecodes 402 en 404 automatisch overgenomen worden naar een volgende opname, eens het noodzakelijk verband hypertensie–hartlijden gesteld is? A : In een goed bijgehouden patiëntendossier zal deze aandoening correct gedocumenteerd zijn bij elk ziekenhuisverblijf. Er wordt niets ‘automatisch’ gecodeerd! 9.3. Welke hypertensiecode mag geregistreerd worden bij een patiënt die opgenomen wordt voor de behandeling van een hooggradige strictuur van de arteriae renales maar waarbij “renale hypertensie” niet vermeld staat? A : Het is aan de behandelende arts om het verband tussen de aandoening van de arteriae renales en de arteriële hypertensie te preciseren. Als de hypertensie het gevolg is van de beschreven strictuur, spreekt men van secundaire hypertensie (405), zoniet van essentiële hypertensie (401–404).


50

10. Atherosclerose van de extremiteiten 10.1. In geval van arteriële ulceratie en perforatie bij atheromatose, maakt de ulceratie deel uit van de atheromathose en vereist die geen bijkomende code. Maar hoe zit het met de perforatie? Moet men een aderbreuk coderen? Of een aneurysma? A : De atheromatose wordt gecodeerd met categorie 440 “Atherosclerosis’’ (Atherosclerose), naargelang de anatomische locatie. In geval van een hematoom of een bloeding t.g.v. een perforatie, voegt men code 459.0 “Hemorrhage, unspecified” (Niet-gespecificeerde bloeding) toe. In geval van een beschreven aneurysma, is een code uit categorie 442 “Other aneurysm” (Overig aneurysma) aangewezen.

11. Trombose en tromboflebitis van de perifere venen 11.1. DVT altijd coderen als tromboflebitis (451)? Bijvoorbeeld een DVT van de vena poplitea? A : Het gaat hier om een regel ingevoerd in 2008: omdat clinici vaak over DVT spreken zonder verdere precisering, mag code 451.xx “Phlebitis and thrombophlebitis” (Flebitis en tromboflebitis) gebruikt worden voor zowel trombose als voor tromboflebitis. DVT van de vena poplitea krijgt code 451.19. Als de arts daarentegen duidelijk vermeldt dat het gaat om een trombose zonder bijkomend inflammatoir element, moet categorie 453 “Other venous embolism and thrombosis” (Overig veneuze embolie en trombose) aangewend worden. 11.2. Is het correct om bij gevallen van DVT automatisch een verhoogde stollingsstatus (289.8x) mee te coderen? A : Neen, niet als deze status niet als dusdanig in het patiëntendossier vermeld staat.

12. Statuscodes 12.1. Moet voor de aanwezigheid van een intracoronaire stent code V43.4 gebruikt worden wanneer de patiënt nadien nog eens terugkomt voor een hospitalisatie, of volstaat code V45.82? Of moet men code V43.4 enkel bij stents van niet-coronaire vaten gebruiken? A : V45.82 “Percutaneous transluminal coronary angioplasty status” (Percutane transluminale coronaire angioplastie status) volstaat om de status post-PTCA (coronaire vaten) te beschrijven, eventueel met aanwezigheid van een intracoronaire stent. V43.4 “Organ or tissue replaced by other means, blood vessel” (Een orgaan of weefsel dat op een andere wijze dan transplantatie vervangen is, bloedvat) staat voor de status post-PTA (niet-coronaire vaten), eventueel met aanwezigheid van een perifere vaatstent. 12.2. Het is de regel dat (chronische) aandoeningen in behandeling blijvend gecodeerd worden (bijv. hypertensie, diabetes, …) ook al zijn die therapeutisch onder controle. Bij gebruik van een statuscode van cardiaal hulpmiddel (V45.0x) vervalt de onderliggende ritme- of geleidingsstoornis. Vanwaar deze uitzondering? Is dit niet inconsistent? A : Deze regel berust op AHA Coding Clinic 1993, 5de uitgave, p. 12. De redenering is dat door de aanwezigheid van het cardiaal hulpmiddel (pacemaker, AICD, …) de onderliggende stoornis a priori geen aandacht meer vergt, maar uiteraard wel de aanwezige device. Dit verschilt van andere blijvende aandoeningen zoals chronisch hartfalen, arteriële hypertensie of diabetes mellitus waar o.m. medicatietoediening noodzakelijk blijft. 12.3. Wat is de hoofddiagnose bij transfer naar de revalidatie-afdeling wanneer de patiënt het ziekenhuis niet verlaten heeft? En wat met de statuscodes? A : De codeerrichtlijnen bij revalidatie verschillen niet naargelang de revalidatie in hetzelfde dan wel in een ander ziekenhuis plaatsvindt. 12.4. Wat zijn de criteria bij revalidatie? Is de tijdsduur van de revalidatie van belang? A : De criteria voor het gebruik van categorie V57 “Care involving use of rehabilitation procedures” (Zorg waarbij revalidatie plaatsvindt) staan uitvoerig beschreven in het Codeerhandboek, bijlage 1 “V& E-codes”. Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

51

13. Procedures met betrekking tot het hart- en bloedvatenstelsel 13.1. We zijn het erover eens dat minieme scheurtjes van de intima bij een PTCA als onvermijdelijk worden beschouwd, maar vanaf wanneer mag men dit als een complicatie gaan beschouwen? Kunt u een duidelijk stadium geven? Wij coderen de complicatie vanaf stadium D: codes 998.2 (accidentele laceratie tijdens een procedure), 414.12 (aneurysma van kransslagader) en E870.6 (accident tijdens hartkatheterisatie). Lijkt u dit correct? A : Zoals voor alle complicaties van procedures is het niet aan de codeerder om iets als ‘’een complicatie te gaan beschouwen’’ maar het is aan de arts die verantwoordelijk is voor de patiënt om expliciet in het dossier te vermelden of er sprake is van een complicatie. Overeenkomstig AHA Coding Clinic 1994, 1ste kwartaal, p. 4 en 1994, 2de kwartaal, p. 16 kunnen onder meer volgende complicaties voorkomen na PTCA:  dissectie van het bloedvat: 998.2 “Accidental puncture or laceration during a procedure” (Accidentele punctie of laceratie tijdens een procedure)  trombusvorming: 997.2 “Peripheral vascular complications” (Perifere vaatcomplicaties)  spasme van het bloedvat: 997.1 “Cardiac complications” (Hartcomplicaties) + 413.9 “Other and unspecified angina pectoris” (Overige en niet-gespecificeerde angina pectoris)  acuut myocardinfarct: 997.1 “Cardiac complications” (Hartcomplicaties) + 410.xx “Acute myocardial infarction” (Acuut myocardinfarct) Diagnosecode 414.12 “Dissection of coronary artery” (Dissectie van een coronairarterie) lijkt hier daarentegen niet aangewezen gelet op de beschikbare informatie. 13.2. Wordt er bij een PTCA steeds een linkerventrikelkatheterisatie uitgevoerd? A : Niet altijd: in geval van twijfel moet men beroep doen op de behandelende cardioloog. 13.3. Moet men bij elke coronarografie procedurecodes 88.53 (linker angiocardiografie), 88.56 (coronaire arteriografie met twee katheters) en/of 89.63 (pulmonale arteriële drukmonitoring) optekenen? A : Enkel wat daadwerkelijk is uitgevoerd, wordt gecodeerd. 13.4. Dilatatie en stenting via cross-over van een occlusie van de a. femoralis: procedurecode(s)? A : Dit is een PTA met plaatsing van een stent t.h.v. de arteria femoralis:  39.50 “Angioplasty or atherectomy of other non-coronary vessel(s)” (Angioplastie of atherectomie van overig niet-coronair bloedvat)  39.90 “Insertion of non-drug-eluting peripheral vessel stent(s)” (Insertie van een nietmedicatie-afgevende perifere bloedvatstent) Vanaf 2009 moet bij elke PTA ook het aantal behandelde vaten gepreciseerd worden:  00.40–3 “Procedure on N vessel(s)” (Procedure uitgevoerd op N bloedvat(en)) alsook of de ingreep ter hoogte van een (of meerdere) bifurcatie(s) is uitgevoerd:  00.44 “Procedure on vessel bifurcation” (Procedure ter hoogte van een vaatbifurcatie) en in voorkomend geval het aantal geplaatste stents:  00.45–8 “Insertion of N vascular stent(s)” (Insertie van N vasculaire stent(s)) 13.5. Aortocoronaire bypass waarbij de arteria mammaria als free graft wordt aangewend. Is 36.15 correct? A : Neen. Bij uitvoeren van een free graft worden procedurecodes 36.11 tot 36.14 “(Aorto)coronary bypass” [(Aorto)coronaire bypass] gebruikt, ongeacht de oorsprong van de greffe. 13.6. Een CABG uitgevoerd via thoracoscopische weg: mag de thoracoscopie (34.21) bijkomend gecodeerd worden? A : Neen, de toegangsweg wordt bij procedures nooit bijkomend gecodeerd. Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

52

13.7. Wanneer men spreekt over “triple chamber”-pacemaker, bedoelt men altijd een biventriculaire pace (of m.a.w. CRT)? A : Ja, inderdaad. 13.8. In sommige ziekenhuizen wordt er bij een CRT-P geen transveneuze of coronaire elektrode gebruikt, maar een epicardiale elektrode aangebracht m.b.v. een robot. Hoe te coderen? A : AHA Coding Clinic 2005, 3de kwartaal, p. 3-5 bevestigt dat het plaatsen van de elektrodes bij CRT vervat zitten in procedurecode 00.50/1 “Implantation of CRT-P/CRT-D, total system” (Inplanten van volledig systeem van CRT-P/CRT-D), welke techniek ook toegepast wordt. Vanaf 2009 kan het gebruik van de robot genoteerd worden met procedurecode 17.4x “Robotic assisted procedures” (Robotgeassisteerde procedures). 13.9. In ons ziekenhuis zien wij patiënten bij wie een CRT-P geplaatst is in een ander ziekenhuis, maar die specifiek worden opgenomen voor het plaatsen van een epicardiale elektrode met behulp van de robot. Graag hoofddiagnose en procedurecode? A : AHA Coding Clinic 2005, 3de kwartaal, p. 3-5 staat het gebruik van procedurecode 37.74 “Insertion or replacement of epicardial lead [electrode] into epicardium” (Plaatsing of vervanging van epicardiale elektrode in het epicard) toe voor het plaatsen van enkel een epicardiale elektrode in geval van CRT. AHA Coding Clinic 2007, 1ste kwartaal, p. 20 stelt dat de initiële pathologie terug de hoofddiagnose is. 13.10. Wat is de hoofddiagnose bij een zg. “upgrade” van een pacemaker naar een ander type cardiaal hulpmiddel (bijv. een CRT)? A : Analoog moet de onderliggende pathologie als hoofddiagnose geregistreerd worden. Een nazorgcode -bijv. V53.3x “Fitting and adjustment of other cardiac device” (Regelen en bijstellen van cardiaal hulpmiddel)- is niet aangewezen daar de hartpathologie nog steeds actief behandeld wordt. 13.11. Maakt een coronaire angiografie deel uit van de procedure bij de plaatsing van een CRT? A : Neen, deze procedure moet apart geregistreerd worden: 88.5x “Angiocardiography using contrast material” (Angiocardiografie met gebruik van contrastmateriaal). 13.12. Mitralisklepplastie bij middel van een Physio-Carpentier-Edwards ring. Codeert men dit als een annuloplastie (35.33) of als een open valvuloplastie (35.12 / 35.24)? A : Men gebruikt procedurecode 35.12 “Open heart valvuloplasty of mitral valve without replacement” (Open hart valvuloplastie van de mitralisklep, zonder vervanging van de klep) of 35.24 “Other replacement of mitral valve” (Overige vervanging van de mitralisklep) van zodra er iets aan de klep gedaan wordt; 35.33 “Annuloplasty” (Annuloplastie) als de operatie zich beperkt tot de annulus (AHA Coding Clinic 1997, 1ste kwartaal, p. 13). 13.13. Bij een patiënte met een aneurysma dissecans van de aorta ascendens, wordt een resectie van de aorta uitgevoerd met plaatsen van een prothese, alsook een resuspensie van de aortaklep, dit allemaal m.b.v. ECC. Welke procedurecode(s) zijn van toepassing? A : Wij weerhouden hier:  38.45 “Resection of thoracic vessel with replacement” (Resectie van thoracale vaten met vervanging)  35.11 “Open heart valvuloplasty of aortic valve without replacement” (Open hart valvuloplastie van de aortaklep, zonder vervanging van de klep)  39.61 “Extracorporeal circulation auxiliary to open heart surgery” (Extracorporele circulatie) 13.14. In welke omstandigheden mogen wij nog hypothermie (39.62), cardioplegie (39.63) en de aanleg van een peroperatieve hartpacemaker (39.64) coderen? A : De procedurecodes 39.62, 39.63 en 39.64 hoeven niet geregistreerd te worden in het kader van open hartchirurgie, omdat deze procedures hier aan inherent zijn. Wanneer deze procedures echter uitgevoerd worden in een andere context dan open hartchirurgie, dan moeten deze codes systematisch toegevoegd worden. Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

53

8 Aandoeningen van het respiratoir systeem


54

1. Vragen betreffende de infecties van de luchtwegen (onderste en bovenste) 1.1. Wat is de waarde van een biologisch resultaat in het dossier in geval van een pneumonie? A: Om een pneumonie specifiek te coderen op basis van een bepaalde kiem, moet het oorzakelijk verband duidelijk zijn aangegeven door de behandelende arts. Er worden zeer frequent kiemen aangetroffen in expectoraties, zonder dat een oorzakelijk verband wordt aangetoond (banale contaminatie), en in dat geval mag de kiem niet vermeld worden in de MG-MZG. 1.2. Hoe moeten we de vage termen coderen die vaak gebruik worden, zoals pneumopathie, bronchopathie, pulmonale aandoening met een kiem, enz …? A: Een dermate vage terminologie kan niet correct gecodeerd worden. Er moet bijkomende toelichting worden gevraagd aan de arts, die moet bevestigen of het gaat om pneumonie, bronchopneumonie of bronchitis. 1.3. Hoe de infecties met verschillende organismen coderen, die vermeld staan in hetzelfde ontslagrapport ? A: Elke vermelde infectie moet afzonderlijk gecodeerd worden. De keuze van de infectie en de oorzakelijke kiem, die als HD dient gebruikt te worden, wordt in dit geval aan de clinicus overgelaten. Niet louter coderen op basis van het bacteriologisch verslag. 1.4. Hoe een “acute luchtwegeninfectie” coderen ? A: Via de index: “Infection, lung” (Infectie, long): 518.89 ‘’Infection, respiratory’’ (Infectie, respiratoir) : 519.8 Upper (Infectie van de bovenste luchtwegen): 465.9. Men moet dus de arts proberen te raadplegen om zijn diagnose te preciseren.

2. Vragen betreffende emfyseem en COPD 2.1. Het begrip emfyseem komt vaak voor, al dan niet in combinatie met het begrip COPD. Hoe het coderen? A: Panacinair, panlobulair, enz. emfyseem maken deel uit van het beeld van COPD en vereisen geen afzonderlijke codering. Enkel bulleus emfyseem moet afzonderlijk gecodeerd worden met code 492.0. 2.2. Hoe een COPD met surinfectie coderen of een COPD geassocieerd aan een acute bronchitis, zonder vermelding van exacerbatie in het dossier of met exacerbatie? A: Code 491.22 is de goede code in dit geval, of er nu sprake is van exacerbatie of niet. Dus COPD zonder infectie, noch exacerbatie = 491.20, met exacerbatie en zonder infectie = 491.21 en met acute bronchitis, of er nu sprake is van exacerbatie of niet = 491.22. Maar geen 491.22 + 491.21, want die codes mogen niet samen gebruikt worden. 2.3 Onderscheid tussen COPD en chronisch obstructief astma A: De aanbeveling die werd gedaan in 2008 om code 493.2x niet meer te gebruiken, blijkt vragen op te roepen. Ter herinnering, die aanbevelingen zijn gebaseerd op de “GOLD“-criteria, die chronische bronchitis, emfyseem en de weinig reversibele bronchiale obstructie allemaal onder de term COPD onderbrengen. Het begrip “chronisch obstructief astma“ verwijst doorgaans naar patiënten van wie de astma geëvolueerd is naar een bronchiale obstructie die praktisch irreversibel is geworden. Deze klinische entiteiten passen dus precies in de beschrijving van COPD die werd gegeven in de aanbevelingen van GOLD. Astma is daarentegen duidelijk een variabele en reversibele bronchiale obstructieve aandoening. Het bestaan van een status astmaticus bevestigt op zich reeds de astmatische (en niet-COPD) aard van de aandoening. In die gevallen moet uiteraard een code van de categorie 493 gebruikt worden met als 4de cijfer ‘0’ voor een extrinsieke astma, ‘1’ voor een intrinsieke astma of 9 als dit niet nader gepreciseerd werd. Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

55

Het 5de cijfer maakt het mogelijk om de exacerbatie of de status astmaticus nader te omschrijven. Het feit dat bepaalde artsen de term “chronisch“ toevoegen voor het begrip ‘astma’ zorgt enkel voor verwarring met COPD. Deze term is nutteloos, aangezien astma “per definitie“ een chronische ziekte is. 2.4 De rokershoest A: Opgelet! Het handboek werd in 2008 gewijzigd, ten gevolge van een evolutie van de GOLD-consensus: de eenvoudige chronische rokershoest wordt niet meer beschouwd als GOLD stadium 0. We volgen dus de index die code 491.0 voorstelt, behalve als de arts aangeeft dat het inderdaad gaat om COPD.

3. Pleurale metastases en pleuravochtuitstorting 3.1. Wanneer moet pleuravochtuitstorting worden vermeld bovenop de pleurale metastase? A: Wanneer de pleuravochtuitstorting op zichzelf een klinisch probleem vormt en een specifieke aanpak vereist, bovenop de antineoplastische behandeling, bv. een punctie, een thoracoscopie, een pleurodese (talk, pleura-abrasie)

4. Respiratoire insufficiëntie 4.1. Toelichting aangaande chronische respiratoire insufficiëntie en COPD : A: Er moet een duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen situaties die gekenmerkt worden door een significante verstoring van de zuurstoftoevoer en van de eliminatie van CO² (respiratoire insufficiëntie), en een chronische respiratoire pathologie (zoals COPD of chronische interstitiële pneumopathie). Een acute respiratoire insufficiëntie, gekenmerkt door een ernstige hypoxie (die een specifieke aanpak vereist), die zich voordoet bij een COPD-patiënt zonder chronische respiratoire insufficiëntie, rechtvaardigt aldus niet de gecombineerde code 518.84, maar wel de acute code 518.81. Als de acute respiratoire insufficiëntie zich voordoet bij een COPD-patiënt met chronische respiratoire insufficiëntie, moet men 518.84 coderen. 4.2. Wat is de plaats van het laboratorium in de diagnose van respiratoire insufficiëntie (acuut of chronisch)? A: Bloedgassen zijn slechts één van de diagnostische elementen. Het is de arts die de synthese moet maken van de klinische en de biologische informatie van zijn patiënt om tot de conclusie te komen dat de patiënt lijdt aan respiratoire insufficiëntie (acuut of chronisch volgens de chronologie en de duur van de vaststellingen die hij doet). Om te kunnen spreken van respiratoire insufficiëntie zijn er nog andere elementen die een rol spelen, zoals de intensiteit van de toegepaste behandeling, de ernst van de prognose verbonden aan de klinische tekens, etc. De criteria aangaande de bloedgassen worden dus louter ter informatie meegegeven, voornamelijk ter attentie van de artsen, van wat men inzake ICD-9-CM-codering kan beschouwen als een episode van respiratoire insufficiëntie. Wanneer de term respiratoire insufficiëntie vermeld wordt door de arts terwijl de bloedafnames in het dossier normaal zijn, mag code 518.8x worden gebruikt want we veronderstellen dat de arts de betekenis kent van het concept respiratoire insufficiëntie. Het is echter aangewezen om bij de arts navraag te doen, aangezien de term “chronische respiratoire insufficiëntie” te makkelijk wordt gebruikt. 4.3. Toelichting aangaande het onderscheid tussen acute respiratoire complicaties bij een chronische niet-respiratoire pathologie en een exacerbatie van een chronische respiratoire pathologie om de keuze van respiratoire insufficiëntie als HD of ND te rechtvaardigen : A: De regel voor de keuze van HD of ND werd sterk vereenvoudigd om te beantwoorden aan het algemene principe van de codering, met name dat we in HD altijd de diagnose coderen die een manifestatie veroorzaakt. We vermelden dus respiratoire insufficiëntie in ND, voorafgegaan in HD door de oorzakelijke pathologie, ongeacht de aard ervan (longaandoening, hartaandoening, infectie, trauma, …) BEHALVE wanneer de episode van acute respiratoire insufficiëntie zich voordoet bij een patiënt met een gekende chronische neurologische aandoening. In dat specifieke geval heeft de hospitalisatie Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

56

van de patiënt namelijk enkel betrekking op de behandeling van de episode van respiratoire insufficiëntie, en niet op de chronische neurologische pathologie, die reeds op lange termijn wordt behandeld en die op zichzelf geen hospitalisatie gerechtvaardigd zou hebben.

5. Varia 5.1. Hoe een aandoening van de kleine luchtwegen coderen? A: Die moet enkel gecodeerd worden als ze klinisch significant is: 794.2, tenzij de arts duidelijk een klinische aandoening van type COPD vermeldt, in dit geval 491.2x. 5.2. Hoe een pulmonale granulomatose coderen? A: We coderen eerst de eventuele etiologie van de granulomen, zoals 135 Sarcoïdose, 446.4 Wegener, … gevolgd door de code van de manifestatie 517.8 “Lung involvement in diseases classified elsewhere'' (Longaandoening in elders geclassificeerde ziekte) In geval van pulmonale granulomatose zonder nadere precisering coderen we 515 “Postinflammatory pulmonary fibrosis'' (Postinflammatoire longfibrose). 5.3. Hoe een granuloom op tracheotomie coderen? A: De geschikte code is 519.09 5.4. Hoe een bronchiale hyperreactiviteit coderen? A: Als ze verband houdt met een astmatische pathologie of een astmatisch equivalent, coderen we enkel die aandoeningen en vermelden we de hyperreactiviteit niet. Ze mag enkel gecodeerd worden als er geen sprake is van een aangetoonde pathologie en indien de arts er ondanks alles klinisch belang aan schijnt te hechten. In dat geval gebruiken we code 794.2. 5.5. Hoe een restrictief syndroom coderen? A: Net als bij het vorige punt heeft het restrictief syndroom over het algemeen betrekking op een specifieke longaandoening, zoals longfibrose of om het even welke andere interstitiële pathologie, of op kyfoscoliotische aandoeningen, of is het een gevolg van de wegneming van een long. In al die gevallen vermelden we enkel de hoofddiagnose. Indien er geen enkele diagnose wordt opgegeven en de arts klinisch belang schijnt te hechten aan dit restrictief syndroom, gebruiken we code 794.2.

6. Procedures 6.1. Mogen we code 00.31 toevoegen voor transthoracale prelevementen ? A: Neen, code 00.31 “Computer assisted surgery with CT/CTA'' (Computer geassisteerde chirurgie met CT/CTA) beschrijft procedures die veel ingewikkelder zijn dan enkel het feit van de transthoracale punctienaald te oriënteren met behulp van CT scan. Code 33.26 is de enige die gebruikt moet worden.

9 Aandoeningen van het spijsverteringssysteem


57

1. Oesofagitis 1.1. Is er om Barrett-oesofagus te coderen een histologisch bewijs nodig ? A : Neen, de (endoscopische) beschrijving van de clinicus volstaat. 1.2. Hoe Barrett-oesofagitis coderen ? 530.85 + 530.11 of enkel 530.85? A : Barrett-oesofagus ontstaat door chronische gastro-oesofagale reflux of oesofagitis (AHA Coding Clinic 2003, 4de kwartaal, p 63). Code 530.85 bevat alle informatie voor Barrett-oesofagus. Als er gelijktijdig sprake is van oesofagitis van een ander type en oesofagus van Barrett, coderen we 530.85 + 530.10-2-9. 1.3. Wanneer slokdarmulcera (530.20) coderen bij oesofagitis aangezien de benaming slokdarmulcus door de gastro-enterologen wordt omgezet in graad van oesofagitis ? A : Afhankelijk van de informatie die de clinicus heeft opgegeven, coderen we 530.1x voor oesofagitis 530.2x voor slokdarmulcus 530.19 voor ulceratieve oesofagitis (AHA Coding Clinic 2001, 3de kwartaal, p 10) 530.19 + 530.82 voor hemorragische ulceratieve oesofagitis

2. Gastro-intestinale hemorragie 2.1. Hoe een angioom van de maag coderen ? A : De diagnose van (hem-)angioom staat vermeld in categorie 228 en aangezien de maag een intraabdominale structuur is, coderen we 228.04. Opgelet, er moet een duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen angioom en angiodysplasie.

3. Maagulcera en ulcera in de dunne darm 3.1. Maagulcera en oesofagitis: wanneer geven we aan dat ze acuut zijn (531.30 en 530.12) of niet (531.90 en 530.19) aangezien dat nooit wordt vermeld ? A : Er moet bijkomende informatie gevraagd worden aan de arts, maar de alfabetische lijst stelt indien nodig standaardcodes 531.9x en 530.10 voor. 3.2. Mogen we een maagulcus met hemorragie coderen voor alle deelverblijven, ook wanneer de patiënt binnenkomt met een ulcus dat niet bloedt, maar dat later wel zal bloeden, of als het ulcus niet meer bloedt, terwijl het bij het binnenkomen wel bloedde. A : We coderen nauwkeurig wat er gebeurt tijdens elk deelverblijf (specialisme). Als het acute maagulcus bloedt wanneer de patiënt binnenkomt (1ste specialisme) en niet meer tijdens het volgende specialisme, coderen we 531.0x voor het 1ste specialisme en 531.3x voor het volgende. Als het acute maagulcus niet bloedt bij het binnenkomen (1ste specialisme) maar wel bij het volgende specialisme, coderen we 531.3x voor het 1ste specialisme en 531.0x voor het volgende. 3.3. Als er een actief maagulcus wordt behandeld (ranitidine) tijdens de hospitalisatie maar er geen gastroscopie wordt uitgevoerd, moeten we dan toch het ulcus coderen ? A : Ja, als dat beantwoordt aan de criteria voor het registreren van nevendiagnoses. 3.4. Antecedent maagulcus = peptisch ulcus ? V 12.71 of V 12.79 coderen ? A : V12.71 3.5. Een gastrojejunaal ulcus komt enkel voor op een anastomose. Moeten we een complicatiecode gebruiken ? A : Neen, het gastrojejunaal ulcus wordt gecodeerd via 534.xx. Er moet geen complicatiecode gebruikt worden want in dit geval bestaat er een specifieke code in het desbetreffende hoofdstuk. 3.6. Hoe de ulceratie coderen ter hoogte van een hechting van een maagbypass? Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

58

A : Bij een maagbypass die gepaard gaat met een gastrolintestinale anastomose coderen we 534.xx. Er kan zich een ulceratie voordoen op draden of haakjes maar ICD maakt dat onderscheid niet. We zouden er echter wel code E878.2 aan kunnen toevoegen. Er moet geen complicatiecode gebruikt worden wanneer er een specifieke code bestaat in het desbetreffende hoofdstuk. Deze regel geldt voor alle hoofdstukken. 3.7. Hoe coderen we een wijd openstaan van de cardia ? 530.5 ? 530.0 ? A : Via de alfabetische lijst vinden we : ‘’Relaxation, cardio-esophageal’’ : 530.89

4. Diverticulose en diverticulitis 4.1. Hoe achterhalen of een slokdarmdivertikel congenitaal of verworven is ? A : Standaard is het congenitaal, dus 750.4. Voor meer details moet men zich richten tot de clinicus 4.2. Diverticulitis + perforatie = code 562.11. Een perforatie is een verzwarende factor die vaak de verblijfsduur verlengt. Is het dan niet gepast om de perforatie afzonderlijk te coderen ? A : De alfabetische lijst is erg duidelijk. De diagnoses van divertikel, diverticulose en diverticulitis omvatten de eventuele perforatie of ruptuur. De perforatie mag dus niet afzonderlijk gecodeerd worden. Het is echter wel verantwoord om een abces of peritonitis te coderen als die aanwezig zijn.

5. Galaandoeningen 5.1. Hoe de “passage” of “migratie” van een galsteen coderen ? A : Hieronder verstaan we de passage van een steen in de hoofdgalweg waarvan er geen sporen overblijven. We coderen : 574.50 ‘’Calculus of bile duct without mention of cholecystitis (hepatic colic)’’ als er geen galblaassteen is en geen cholecystitis 574.90 ‘’Calculus of gallbladder and bile duct without cholecystitis)’’ bij galblaasste(e)n(en) zonder cholecystitis 5.2. De chirurg heeft het over een galblaassteen. Het APO vermeldt chronische cholecystitis. Hoe coderen : 574.20 of 574.10 ? A : Men moet aan de arts vragen om te preciseren of er sprake is van cholecystitis of niet. 5.3. Een patiënt komt binnen voor een cholecystitis met galstenen behandeld met antibiotica. Tijdens een later verblijf voert men een laparoscopische cholecystectomie uit voor symptomatische cholecystolithiase. Moeten we enkel de cholecystolithiase coderen zonder "itis" ? A : Ja, want de diagnose is “symptomatische cholecystolithiase” en daarin is het begrip ontsteking (cholecystitis) niet opgenomen. Ter herinnering, het komt vaak voor dat een cholecystitis in eerste instantie medisch wordt behandeld en dat de operatie nadien wordt uitgevoerd buiten de acute episode.

6. Adhesies 6.1. Welke code moeten we gebruiken voor intestinale obstructie door adhesies of vergroeiingen waarvoor geen heelkundige ingreep nodig is (obstructie verwijderd door maagsonde en medicamenteuze behandeling) ? A : 560.81 (Intestinal or peritoneal adhesions with obstruction). Een aantal occlusies worden behandeld via sonde en vereisen niet meteen een heelkundige behandeling.

7. Hernia’s van de buikholte 7.1. Een inguinale hernia bij jonge kinderen is vaak te wijten aan het persisteren van het peritoneo-vaginale kanaal en wordt gecodeerd via 778.6 (Congenital hydrocele) en 61.2 (Excision of hydrocele). Moeten we ervan uitgaan dat elke inguinale hernia bij kinderen gecodeerd moet worden met 778.6 + 61.2 ?


59

Hoe herstel van congenitale hernia coderen bij meisjes, aangezien code 61.2 voorbehouden is voor jongens ? A : Zie hoofdstuk 14 Congenitale anomalieën 7.2. Ingreep voor bilaterale hernia inguinalis: een indirecte en directe, en de andere indirect : 53.14 + 53.04 A : In 2008 coderen we: 550.90 (Inguinal hernia, unilateral) en 550.92 (Inguinal hernia, bilateral) of 550.90 (Inguinal hernia, unilateral) en 550.92 (Inguinal hernia, bilateral)

+ 53.01 (Repair of direct hernia, unil, nos) + 53.12 (Repair of indirect hernia, bilat, nos) + 53.03 (Repair of direct hernia, unil + prosthesis) + 53.15 (Repair of indirect hernia, bilat, + prosthesis)

Wanneer een zelfde procedure bilateraal wordt uitgevoerd en ICD een specifieke code voorziet, moet die gebruikt worden. Indien ICD geen specifieke code biedt om de bilaterale procedure te identificeren, moet de unilaterale procedure twee keer gecodeerd worden. Wanneer de procedures die werden uitgevoerd op (identieke) bilaterale plaatsen niet dezelfde zijn, moet er afzonderlijk gecodeerd worden wat er werd gedaan op elke plaats. (AHA Coding Clinic 1988, 1ste kwartaal, p 9) In 2009 wordt code 53.01 uitgebreid en omvat hij de combinatie van directe en indirecte hernia. We kunnen die code dus gebruiken voor de kant van de dubbele (of gecombineerde) hernia met de geschikte code voor de andere kant. 7.3. Hoe een gemengde unilaterale hernia inguinalis coderen waarbij er een prothese wordt aangebracht ? A : In 2008 bestaat er geen code voor dat type van hernia en moet dus de unilaterale hernia gecodeerd worden via 550.xx, en de twee procedures afzonderlijk d.w.z. 53.03 en 53.04. In 2009 verschijnt dat type van hernia (gemengd unilateraal, d.w.z. direct en indirect) en coderen we 53.01 voor het herstel zonder prothese, 53.03 voor het herstel met prothese en 17.11 voor het herstel via endoscopie. Overzichtstabel Unilaterale hernia

open

open + proth

scopie + proth

direct direct + indirect indirect onbepaald

53.01 53.01 53.02 53.00

53.03 53.03 53.04 53.05

17.11 17.11 17.12 17.13

Bilaterale hernia

open

open + proth

scopie + proth

direct direct + indirect indirect onbepaald

53.11 53.13 53.12 53.10

53.17 53.16 53.15 53.17

17.24 17.23 17.22 17.24

Herstel van drie- of viervoudige hernia’s (2 dir + 1 indir of 1 dir + 2 indir of 2 dir + 2 indir) zal dus gecodeerd worden via 53.13 of 53.16 of 17.23 7.4. Hoe coderen we het verwijderen van een prothese die werd aangebracht voor het herstellen van een inguinale hernia? A : Via alfabetische lijst : ‘’Removal non absorbable surgical material NEC’’ See removal foreign body, by site Abdominal wall : 54.0 7.5. Bij een laparoscopische herniorrafie coderen we niet de laparoscopie (want toegangsweg). Wat met de andere laparoscopische abdominale ingrepen waarvoor er geen gecombineerde code bestaat ? Passen we dezelfde regel toe ? A : We coderen nooit de toegangsweg, maar die mogelijkheid bestaat in 2009 voor bepaalde heelkundige ingrepen (cf. handboek). Sommige "laparoscopische’’ codes staan vermeld in categorie 17. Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

60

7.6. Wordt heelkundige ingreep "resectie met huidplastie (abdominoplastie) en transpositie van de navel" enkel vertaald in code 86.83 of moet er een bijkomende code worden toegevoegd ? A : De grote meerderheid van de abdominoplastieën voor 'vetschort' gaat gepaard met wegsnijden en transpositie van de navel. Code 86.83 volstaat.

8. Appendicitis 8.1. De ontslagbrief vermeldt acute appendicitis. Geen enkel element uit het dossier maakt het mogelijk om die bewering tegen te spreken. Het APO-protocol vermeldt peritonitis maar die mag niet gecodeerd worden. Code 540.9 wordt toegekend. Mag dit principe worden toegepast voor de cholecystectomieën ? Het APO-protocol vermeldt vaak chronische cholecystitis in dat geval. A : De benaming “appendiculaire peritonitis” in een APO-protocol mag inderdaad niet gebruikt worden als de chirurg niet preciseert dat er sprake was van peritonitis. Die diagnose is inderdaad een klinische diagnose. Het principe is altijd hetzelfde: het is de arts die de diagnose stelt. Die kan niet worden afgeleid uit een anatomopathologisch verslag. In geval van onduidelijkheid of tegenstrijdigheid, moet de codeerder contact opnemen met de behandelende arts. 8.2. De ontslagbrief heeft het over acute appendicitis en het anatomopathologisch verslag over chronische appendicitis: wat moeten we coderen ? A : Er moet aan de clinicus gevraagd worden om de “acute appendicitis” te preciseren. 8.3. Hoe moeten we appendiculaire ‘plastron’ coderen ? A : 540.9 (Acute appendicitis without mention of peritonitis) maar het is beter om aan de chirurg te vragen of er sprake was van een abces en/of perforatie; in dat geval moet er 540.1 of 540.0 gecodeerd worden. 8.4. In de “codeervragen 1994-1995-1996-1997”, uitgegeven door het Ministerie, codeerden we appendiculaire ‘plastron’ met 540.0 (Generalized peritonitis). Moeten we ervan uitgaan dat alle codeeradviezen die voorheen werden bezorgd door het Ministerie achterhaald zijn ? A : De adviezen die dateren van voor het handboek 2007/2008 en die nog steeds van kracht zijn werden opgenomen in die versie, de andere zijn achterhaald …

9. Diarree 9.1. Waarom wordt overloopdiarree door fecaloom gecodeerd als gastro-enteritis 558.9 ? A : Dit codeeradvies dateert van 1995. Die niet-specifieke code werd gekozen om duidelijk te maken dat het ging om symptomatische, secundaire, niet-infectieuze diarree, die verband houdt met de colitis die veroorzaakt werd door het fecaloom. Tegenwoordig is enkel het gebruik van code 560.39 correct.

10. Acute leverinsufficiëntie 10.1. Is de 'ictero-ascites decompensatie' ('décompensation ictéro-ascitique' in het Frans) bij een patiënt met een alcoholische steato-cirrose een acute leverinsufficiëntie ? Mogen we de icterus coderen ? A : Neen, de 'ictero-ascites decompensatie' in het kader van een cirrose is normaal geen acute leverinsufficiëntie, en code 573.8 moet gebruikt worden in ND. De term “décompensation ictéro-ascitique” wordt niet gebruikt in het Nederlands of in het Engels. Hij beschrijft de situatie van een patiënt, met gekende cirrose, die een opstoot vertoont van leverinsufficiëntie die zich manifesteert door een ascites of een icterus. De cirrose en de ascites worden in HD of in ND gecodeerd afhankelijk van de regels en de icterus wordt niet gecodeerd omdat hij is inbegrepen in code 573.8 (index : Jaundice, hepatocellular)

11. Leverinsufficiëntie, zonder nadere precisering Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

61

11.1. Welke code moeten we gebruiken in geval van geïnfecteerde ascites ? A : Een geïnfecteerde ascites wordt beschouwd als een peritonitis en wordt gecodeerd via 567.2. Als de kiem gekend is, moet die eveneens gecodeerd worden. 11.2. Hoe moeten we de drainage van sub-hepatische abcessen via laparoscopie coderen ? A : 567.2 "Other suppurative peritonitis" (Suppurative peritonitis, andere) en drainage van abces 54.19 zonder rekening te houden met de toegangsweg.

12. Varia 12.1. Wat is het verschil tussen 96.6 (Enteral infusion of concentrated nutritional substances) en 96.35 (Gastric gavage) ? In onze woordenlijst van Engelse termen wordt het woord 'gavage' omschreven als “kunstmatige voeding langs een maagsonde” A : Code 96.6 (Enteral infusion of concentrated nutritional substances) heeft betrekking op het toedienen van geconcentreerde voedingsstoffen, doorgaans industrieel geproduceerd. Code 96.35 'Gastric gavage' heeft betrekking op het toedienen van in de keuken bereide oplossingen (melk, oliën, meel, etc.). 12.2. Wordt de dagelijkse reiniging van een stomie (colostomie, cystostomie, gastrostomie) door de verpleegkundige (bij voorbeeld na ontlasting) gecodeerd met V55.x ? A : Neen, verpleegkundige zorg wordt gecodeerd in de VG-MZG en niet in de MG-MZG 12.3. Een patiënt met alcoholcirrose wacht op een transplantatie. Ondertussen voert men regelmatig een punctie uit voor de ascites tijdens verblijven van één dag. Wat is de HD : ascites of cirrose ? A : Indien de ascitespunctie de enige reden is voor de opname, moet code 789.5 (Ascites) in hoofddiagnose geplaatst worden. 12.4. Hoe moeten we hypertensieve gastropathie coderen ? 572.3 (Portale hypertension) + 537.89 (Other specified disorders of stomach and duodenum) A: 537.89 (Congestive portal gastropathy) + 572.3 (Portal hypertension). Als er varices aanwezig zijn, moeten die ook gecodeerd worden via 456.8 (AHA Coding Clinic 2005, 3de kwartaal., p 15) 12.5. Hoe dolichocolon coderen : 751.5 of megacolon 564.7? A : We coderen wat de clinicus vermeldt. Anders geeft de alfabetische lijst standaard 751.5 op voor dolichocolon en 564.7 voor megacolon 12.6. Hoe een anale fistel met anaal abces coderen ? A : 565.1 (Anal fistula) + 566 (Abcess of anal and rectal regions) + kiem(en) indien gekend 12.7. Voor een ileoscopie + oesofagogastroduodenoscopie met biopsie : 45.13 + 45.16 ? A : Het gaat om twee afzonderlijke onderzoeken, ook al vinden ze op hetzelfde ogenblik plaats. We coderen: 45.14 (Ileoscopie met biopsie) + 45.16 (OGD met biopsie) of 45.14 (Ileoscopie met biopsie) + 45.13 (OGD zonder biopsie) of 45.13 (Ileoscopie zonder biopsie) + 45.16 (OGD met biopsie) of 45.13 (Ileoscopie en OGD zonder biopsie) 12.8. Hoe een hemorroïdale poliep coderen ? A : De (zogenaamde) hemorroïdale poliep is doorgaans een hypertrofische papil van de linea pectinea, in dat geval moet aldus gecodeerd worden: 569.49 (Other specified disorders of rectum and anus) + 49.3x (Local excision or destruction of other lesion or tissue of anus) Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

62

12.9. Hoe een hepatectomie via radiofrequentie (RFA) coderen ? A : In 2008 : 50.29 (Other destruction of lesion of liver) In 2009 : 50.2x in functie van de toegangsweg 12.10. Hoe een curettage voor maxillaire osteïtis coderen: 24.4 of 76.2 A : 76.2 (Local excision or destruction of lesion of facial bone) 12.11. Hoe een drager van een maagring coderen ? A : 2008 : V45.89 2009 : V45.86 12.12. Codeert men een colitis ulcerosa in remissie behandeld met azathioprine ? A : Als de pathologie nog behandeld wordt, en als dat beantwoordt aan de criteria voor registratie van ND, coderen we 556.x. 12.13. Waarmee stemmen stadia I, II, III, IV voor hemorroïden overeen ? 455.0 = stadium I, 455.1 = stadium II… ? A : Het gaat om de stadia van ontwikkeling (de ernst) van interne hemorroïden Stadium I : niet zichtbaar, niet palpeerbaar, bloedend Stadium II : uitpuilend maar spontaan reduceerbaar Stadium III : uitpuilend maar niet spontaan reduceerbaar; ze moeten met de vinger teruggeduwd worden Stadium IV : uitpuilend maar niet reduceerbaar, zelfs niet met de vinger (hemorroïdale zwelling) ICD-9 houdt geen rekening met deze classificatie maar alleen met het begrip intern of extern, zonder of met complicatie. We coderen dus wat er in het dossier vermeld staat. 12.14. Hoe coderen we een transgastrische drainage van een chronische calcificerende pancreatitis (met pseudocyste) met retrogastrische, paraduodenale collectie ? A : 52.01 (Drainage of pancreatic cyst by catheter) als de drainage gebeurt via punctie en lediging via katheter 52.4 (Internal drainage of pancreatic cyst) als er sprake is van anastomose tussen de cyste en een spijsverteringsholte) 12.15. Hoe de IPMT’s coderen (Intraductal Papillary Mucinous Tumor) waarvoor de anapath-resultaten vaak onnauwkeurig zijn ? A : Het gaat om dilataties van ducti die bekleed zijn met mucussecreterende cellen met een hoog maligne potentieel. De relatie tussen IPMT en cystadenoom/cystadenocarcinoom is niet duidelijk. Patiënten met IPTM kunnen herhaaldelijke episodes van acute pancreatitis vertonen, waarvan verondersteld wordt dat ze secundair zijn aan obstructies van de ducti ten gevolge van muceuze afzetting. Ze zullen een (gedeeltelijke of volledige) pancreatectomie ondergaan gezien het hoge risico op ontwikkeling van maligniteit. Naast een duidelijk histologisch resultaat, coderen we op basis van de indicaties van de clinicus : 239.0 (Neoplasms of unspecified nature, digestive system) 235.5 (Neoplasm of uncertain behaviour…) 211.6 (Benign neoplasm of pancreas…) 157.x (Malignant neoplasm of pancreas) Standaard coderen we 235.5 12.16. Waarom mogen we 48.24 niet coderen met 45.25 ? A : Er staat onder 45.25 effectief een exclusieopmerking aangaande code 48.24. Die houdt in dat de code voor de (endoscopische) gesloten biopsie van de dikke darm (45.25) niet gebruikt mag worden voor een (endoscopische) gesloten biopsie van het rectum (Proctosigmoïdoscopie met biopsie – 48.24). Dat wil niet zeggen dat de twee codes niet samen gebruikt mogen worden ! Als er een biopsie Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

63

van het rectum wordt uitgevoerd en vervolgens een van het colon, moeten de twee procedures 48.24 + 45.25 vermeld worden. 12.17. Ileoscopie met biopsie + biopsie van het colon + biopsie van het rectum ; moeten de 3 biopsieën gecodeerd worden of de meest verafgelegen ? A : Als het gaat om een eenvoudige endoscopie zonder biopsie, coderen we enkel de meest distale holte die is bereikt. Als het gaat om biopsieën, coderen we als procedure elke biopsie afzonderlijk met de overeenkomstige diagnose en ev. M-code. Deze regel geldt niet voor het bovenste spijsverteringskanaal want code 45.16 bevat de biopsieën van een of meerdere plaatsen van de slokdarm, de maag en het duodenum.

10 Aandoeningen van urogenitaal systeem Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

64

1. Infecties van de urogenitale tractus 1.1. Hoe codeer ik een significant blaasresidu (als oorzaak van recidiverende urinaire infecties) respectievelijk door blaasatonie in het kader van een neurologische aandoening, door blaasatonie zonder duidelijke neurologische context of veroorzaakt door een urethrastrictuur? A : Een significant blaasresidu zonder oorzaak kan men enkel coderen met 596.59: “Other functional disorder of bladder”. Indien een oorzaak bekend is, dan maakt de manifestatie blaasresidu deel uit van de diagnosecode: neurogene blaas, cauda equinasyndroom, urethrastrictuur, … 1.2. Patiënt met een geïnfecteerd urethra-divertikel met abcedatie waarvoor drainage. Hoe coderen? A : D/

urethra-abces: 597.0: “Urethral abscess” divertikel van urethra: 599.2: “Urethral diverticulum” P/ urethrotomie: 58.0: “Urethrotomy “

1.3. Hoe coderen van een abces van een niet-congenitale niercyste ? A : 590.2 : “Renal and perinephric abscess” 593.2 : “Cyst of kidney, acquired”

2. Urinaire incontinentie 2.1. Cystocoele met urinaire incontinentie. Coderen van enkel het herstel van de cystocoele of codeert men hierbij eveneens het herstel van de urinaire incontinentie? A : Men zal enkel het herstel van de cystocoele coderen als die de oorzaak is van de incontinentie. Als het duidelijk is dat de incontinentie niet te wijten is aan de cystocoele worden beide ingrepen gecodeerd. 2.2. Hoe codeert men een TOT (Trans Obturator Tape) ? A : Code 59.79 : “other repair of urinary stress incontinence, other” 2.3. Als een patiënt zich laat opereren van een TVT mag men dan automatisch de stressincontinentie coderen? A : In een ontslagbrief moet er steeds een diagnose vermeld worden. Men mag niet uitsluitend op de beschrijving van een procedure coderen.

3. Nierpathologieën (nephritis, nephrotic syndrome and nephrosis) 3.1. Hoe coderen van anasarca? A : Zie de alfabetische index: anasarca: 782.3 = oedeem. Dit is een symptoomcode. Anasarca kan echter verschillende etiologieën hebben. Als men de etiologie kent wordt enkel de aandoening gecodeerd.

4. Chronische nierinsufficientie (Chronische nierziekte/lijden) 4.1. Een patiënt met chronische glomerulonefritis die op dialyse komt met chronische nierinsufficiëntie. Welke codes mogen gebruikt worden? A : Vanaf 2009 gebruikt men voor een patiënt met chronische nierinsufficiëntie (nierziekte) die dialyse krijgt code 585.6. Code 582.x wordt gebruikt ter specificatie van de chronische glomerulonefritis. Code V45.11 wordt gebruikt om duidelijk te maken dat het hier gaat om een dialysepatiënt. 4.2. Als enkel het laboresultaat ‘creatinine’ beschikbaar is, hoe coderen van nierinsufficiëntie?


65

A : Vanaf 2009, de nieuwe code voor chronisch nierziekte/lijden is 585.x met de 4de cijfer aan te vullen door de codeur volgens de GFR (Glomerular Filtration Rate)-waarde (de graad van chronisch nierlijden). Elk ziekenhuis zou in principe moeten beschikken over GFR-waarden. Als de GFRwaarden niet ter beschikking zijn, dan kan men steeds de code 585.9 gebruiken.

5. Acute nierinsifficientie 5.1. Acute nierinsufficiëntie tgv hypovolemie bij een patiënt met nierinsufficiëntie (chronische nierziekte): hoe te coderen? A : Voor de diagnose “acute nierinsufficiëntie” moet de arts de ernst van de aandoening evalueren op basis van de biologische parameters. De arts mag zich baseren op de laagste GFR-waarden of op de hoogste creatinine-waarden tijdens de opname. Opmerking : vanaf 2009, kan acute nierinsufficiëntie ingedeeld worden volgens : - de etiologie: o pre-renaal o renaal o post-renaal - de ernst : RIFLE-classificatie o risk: risico op nierfalen: code 788.99 o injury: nierbeschadiging: code 593.9 o failure: falen van de nieren : 584.x Enerzijds zal men de etiologie van het nierlijden coderen (o.a. medicatie-geassocieerd acute interstitiële nefritis, stenose arteria renalis, ureterobstructie, …) Anderzijds zal men de ernst van het nierlijden coderen volgens één van de criteria in bijgevoegde tabel. RIFLE-classificatie Definitie Serum creatinine

GFR

Urine Output

MKG-omschrijving

MKGcode

Risk (R) X 1,5

-25%

<0.5 mL/kg/h for 6 hours

Pre-renal uremia (symptom involving 788.99 urinary system)

Injury (I) Failure (F)

X2

-50%

X 3 or 4mg/dl

-75%

<0.5 mL/kg/h for 12 hours <0.3 mL/kg/h for 24 hours or anuria for 12h

Renal Insufficiency (disorder of kidney & ureter) Acute Renal Failure

593.9 584.x

In het Nederlands gebruikt men meestal de term acute nierinsufficiëntie voor de verschillende graden van acuut nierlijden. In het Engels maakt men het onderscheid tussen “insufficiency” en “failure” wat veel meer correleert met de kliniek. Het is dus niet de naamgeving die de ernst weergeeft maar wel de biologische parameters.

6. Hypertensive nefropathie 6.1. Nieraandoening met hypertensie: hoe te coderen?? A : Als een patiënt een chronische nieraandoening heeft en er is eveneens arteriële hypertensie aanwezig, dan is ICD-9-CM van oordeel dat er automatisch een link bestaat tussen beide aandoeningen. Men gebruikt de code 403.xx en niet de afzonderlijke codes 401.xx + code van nierlijden. Deze regel mag niet toegepast worden: bij acute nierinsufficiëntie bij secundaire hypertensie wanneer de arts de link ontkent tussen het renaal lijden en de hypertensie - 403.x0: hypertensief chronisch nierlijden zonder nierfalen (+ 585.14, 585.9 vanaf 2009) - 403.x1: hypertensief chronisch nierlijden met nierfalen (+ 585.5, 585.6 vanaf 2009-


66

7. Nierdialyse 7.1. Procedurescodes voor hemodialyse? Quid HemoGlide® katheter? A : Hemoglide is een gedeponeerd merk voor katheters die als veneuze toegangsweg om de hemodialyse uit te voeren worden gebruikt. Voor plaatsen van tijdelijke katheter, gebruikt men de procedurecode 38.95: ‘’Venous catheterisation for renal dialysis’’. Voor plaatsen van permanent (getunneld) katheter, gebruikt men de procedurecode 86.07 ‘’Insertion of totally implantable vascular access device’’. 7.2. Wat wordt er bedoeld met opname voor dialyse? A : Men gebruikt de code V56.0 (hemodialyse) of V56.8 (peritoneale dialyse) als de reden van opname de dialyse is. Een patiënt die voor een opname nog geen dialyse kreeg maar wel tijdens zijn verblijf, krijgt als hoofddiagnose de reden van opname en niet de code V56.x. Voor de dialyse gebruikt men de procedurecode 39.95 “Hemodialysis” of 54.98 “Peritoneal dialysis” . 7.3. Welke diagnose gebruikt men voor het sluiten van de AV-shunt ? A : D sluiten van AV-shunt na transplantatie V58.44: “Aftercare following organ transplant” + V45.11: “Renal dialysis status” + V42.0: “Organ or tissue replaced by transplant, kidney” D sluiten van AV-shunt door complicatie 996.1: “Mechanical complication of other vascular device, implant, and graft” (niet door trombus) of 996.73: “Thrombus due to renal dialysis device, implant, and graft” (door trombus) P 39.43: ‘’Removal of arteriovenous shunt for renal dialyse’’ 7.4. Hoe coderen van patiënt die komt voor dialyse en waarbij men een Hickman®-catheter plaatst ? Hoe codeert men een drager van een Hickman®-catheter? Hoe codeert men het verwijderen van een Hickman®-catheter? A : De Hickman® dialyse-catheter is een permanent getunneld katheter. Patiënt krijgt hemodialyse na het plaatsen van de Hickman®-catheter. D HD: V56.0: ‘’Hemodialyse’’ ND: code nieraandoening P 86.07: ‘’Insertion of totally implantable vascular access device’’. 39.95: “Hemodialysis” Het dragen van een Hickman®-catheter codeert men niet. Men codeert wel de status van een dialysepatiënt: V45.1 of V45.11 vanaf 2009. Verwijderen van Hickman®-catheter: D: V56.1: “fitting and adjustment of extracorporeal dialysis catheter” P : - Chirurgische wegname catheter met incisie van de huid: 86.05: “Incision with removal of foreign body or device from skin and subcutaneous tissue” - Niet-chirurgische wegname catheter: 97.49: “Removal of other device from thorax” 7.5. Patiënt chronisch nierinsufficiënt waarvoor dialyse wordt opgenomen voor een bepaalde aandoening. In de opname, ook al was dit niet voorzien, wordt een dialysesessie doorgevoerd. Wordt code V45.1 toegevoegd?? A:

D

HD: reden van opname ND: nieraandoening ND: V45.1 of V45.11 vanaf 2009 P 39.95: “Hemodialysis” 7.6. In welk geval mag men V56.0 als nevendiagnose gebruiken? Vanaf 2009, V56.0 mag alleen gebruikt worden als hoofddiagnose. Echter bij V56.1 staat er ‘’use additional code for any concurrent extracorporeal dialysis’’. In dit geval, en alleen maar in dit geval, kan de code V56.0 als ND gebruikt worden. Er is geen controle door de FOD op deze codes voorzien. Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

67

7.7. Hoe coderen van thrombus thv de arterioveneuse fistel? A : 996.73: ‘’Other complications of internal prosthetic device, implant and graft (thrombus due to presence of any device, implant, and graft classifiable 996.0 -996.5)’’ of V56.1 “Fitting and adjustment of dialysis catheter” als een routineflush de trombus kan doen verdwijnen 7.8. Hoe coderen van de wegname van een arterioveneuze shunt om een nieuwe shunt te creëren? A : D sluiten van AV-shunt na transplantatie V58.44: “Aftercare following organ transplant” + V4511: “Renal dialysis status” + V42.0: “Organ or tissue replaced by transplant, kidney” D/ sluiten van AV-shunt na complicatie 996.1: “Mechanical complication of other vascular device, implant, and graft” (niet door trombus) of 996.73: “Thrombus due to renal dialysis device, implant, and graft” (door trombus) P 39.42: “Removal of old arteriovenous shunt and creation of new shunt” 7.9. Welke code gebruikt men wanneer een patiënt komt voor het aanleren van peritoneale dialyse? A:

V56.2: “Fitting and adjustment of peritoneal dialysis catheter” V56.8: “Peritoneal dialysis”

7.10.

1.Dialysepatiënt met secundaire hyperparathyreoidie: hoe coderen? 2.Dialysepatiënt met tertiaire hyperparathyreoidie. Hoe coderen?

A : De tertiaire vorm van hyperparathyreoidie kan zich inderdaad ontwikkelen uit een langdurig bestaande secundaire hyperparathyreoïdie en is een secundaire hyperparathyreoïdie die autonoom geworden is (zelfs blijvend na niertransplantatie) 1.code 588.81: “Secundary hyperparathyroidism of renal origin” 2.code 252.08: “Tertiary hyperparathyroidism”. Het aspect renale origine verdwijnt hier helemaal. Er is geen reden om beide codes te gebruiken omdat er geen reden is om 2 opeenvolgende stadia van een aandoening te coderen.

8. Prostaatziekten 8.1. Radicale prostatectomie: 60.5: verwijdering van prostaat, vesiculae seminales en de vas ampullae. De lymfeklieren worden eveneens geëxciseerd. Een bijkomende code voor de excisie wordt toegevoegd. Welke ?? A : Excisie van regionale LN: 40.3: wegname van de LN, lymphewegen, huid, subcutaan weefsel en vet. Radicale excisie van LN: 40.53: hierbij wordt eveneens de spier en de onderliggende fascia mee gedisseceerd. Afhankelijk van het operatieverslag kan men kiezen tussen beide codes

9. Borstpathologie 9.1. Als een peroperatoire biopsie wordt uitgevoerd in het kader van een borstinterventie dan moet het type excisie en 85.12 “Open biopsy of breast” samen gecodeerd worden. Wat met de exclusienota bij code 85.21 “Local excision of lesion of breast”?? Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

68

A : Code 85.21 verwijst naar een excisie van het totale letsel, code 85.11 verwijst naar een excisie van een deel van het letsel voor biopsie. Als bij de excisie een peroperatieve biopsie wordt uitgevoerd mag u beide coderen. De exclusienota hier betekent dat de biopsie niet inbegrepen is in de code van de excisie en moet elders gecodeerd worden : zie de inleidingstekst met een duidelijke uitleg over de term “excludes” die 2 betekenissen heeft.

10. Genitale prolaps 10.1. Graag duidelijkheid rond het coderen van baarmoederprolapsen? A : 1.Prolaps thv anterieure vaginawand zonder prolaps van uterus door: blaas: cystocoele: midline 618.01 of lateraal 618.02 urethra: urethrocoele: 618.03 blaas + urethra: gemengd: 618.09 2.Prolaps thv posterieure vaginawand zonder prolaps van uterus door: rectumbulging: rectocoele: 618.04 rectumhernia: perineocoele: 618.05 3.Prolaps van uterus alleen : 618.1 4.Prolaps van uterus en vagina: 618.2618.4 - incompleet (stadium 1 en 2): 618.2 (hierbij is de cysto- of rectocoele inbegrepen) - compleet (stadium 3 en 4): 618.3 (hierbij is de cysto- of rectocoele inbegrepen) De termen incompleet en compleet hebben alleen maar te maken met het al of niet overschrijden van de introïtus bij de uterovaginale prolaps. - niet-gespecificeerd: 618.4 10.2. Hoe codeert men een Elytrocele? A : Elytrocele: synoniem colpocele of enterocele: herniatie van darmweefsel thv Douglasholte in de vaginale wand. Code 618.6: “Vaginal enterocoele, congenital or acquired”

11. Dysplasie van de baarmoederhals 11.1.

1. hoe coderen van CIN II bij een patiënt met HPV-infectie ? 2. hoe coderen van CIN II bij een patiënt waarvan het APD-resultaat preciseert dat de oorzaak kan te wijten zijn aan de HPV-virus infectie?

A:

1. Codeer CIN II: 622.12 + 079.4 als bevestigd door de behandelende arts 2. Codeer CIN II: 622.12 tenzij de behandelende arts verdere gegevens meldt. De APD-gegevens - abnormaal Papanicolaou uitstrijkje en HPV positief - worden niet gecodeerd tenzij bevestigd door de behandelende arts.

12. Hysterectomie 12.1. Laparoscopische hysterectomie: A : - 68.31: ‘’Laparoscopic supracervical hysterectomy (LSH)’’ Abdominale verwijdering van uterus, met behoud van cervix - 68.41: ‘’Laparoscopic total abdominal hysterectomy (TLH)’’ Abdominale verwijdering van uterus en cervix - 68.51: ‘’Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy (LAVH)’’ Vaginale verwijdering van uterus en cervix. De uterus, de ligamenten en de cervix worden losgemaakt door de laparoscoop. De organen worden dan vaginaal verwijderd door een incisie in de vagina of cervix. - 68.61: ‘’Laparoscopic radical abdominal hysterectomy’’ Abdominale verwijdering van uterus, cervix en vagina. Het verwijderen van LN, tubae en ovariae worden synchroon gecodeerd. - 68.71: ‘’Laparoscopic radical vaginal hysterectomy (LRVH)’’ Vaginale verwijdering van uterus, cervix en vagina. Het verwijderen van LN, tubae en ovariae worden synchroon gecodeerd.

13. Varia Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

69

13.1. Hoe coderen van een embolisatie thv een varicocoele ? A:

39.92: “Injection of sclerosering agent into vein” of 39.79: “Endovascular repair of other vessels”

afhankelijk van de techniek


70

11 Complicaties van zwangerschap, bevalling en postpartum 1. Hoe berekent met de zwangerschapsduur en met name de grens voor premature bevalling, postterm zwangerschap en aanverwante? A : De duur van de zwangerschap bepaalt of de bevalling in ICD-9-CM termen als prematuur, postterm of andere moet beschouwd worden. Deze uitdrukkingen moeten niet expliciet in het patiëntendossier neergeschreven zijn. De zwangerschapsduur wordt op de volgende manier berekend: in de eerste week zwangerschap bedraagt de zwangerschapsduur 0 weken 1/7 tem 7/7 – de tweede zwangerschapsweek gaat van 1week 1/7 tem 7/7. Analoog hieraan kan dan ook de termijn voor preterme en aanverwante zwangerschappen berekend worden:  premature bevalling loopt tem 36 weken en 7/7 dagen (37 voldragen zwangerschapsweken).  Post term zwangerschap begint vanaf 40 weken 1/7 (meer dan 40 weken zwanger) en loopt tot 41 weken 7/7.  Prolonged pregnancy is een zwangerschapsduur van meer dan 42 weken, dus vanaf 42 weken 1/7 dagen. De overeenkomstige codes voor het kind mogen slechts gecodeerd worden indien deze “afwijkende” zwangerschapsduur zorgt voor problemen en/of aanpassingen van de therapie van de neonaat. Dit moet dan wel expliciet door de behandelend arts vermeld worden in het dossier. 2. Laceraties perineum A : Indien er in het dossier sprake is van “schrammen” van het perineum, laceraties, inscheuringen en andere benamingen die gehecht dienen te worden, moet dit als een laceratie aanzien worden en op deze manier gecodeerd worden. Let wel op: enkel de hoogste graad van laceratie dient gecodeerd te worden. Indien deze laceratie uitgaat van een episiotomie, mag de episiotomie in 2008 niet bijgecodeerd worden. In 2009 echter dienen de beide codes gebruikt te worden, aangevuld door de procedurecode voor het hechten van de laceratie. Indien een laceratie ontstaat, naast een uitgevoerde episiotomie, dient deze altijd (zowel in 2008 als in 2009) gecodeerd te worden. 3. Hoe codeert men een chorio-amnionitis bij een missed abortion? A : Bijkomende codes uit de reeks 640 tem 648 en 651 tem 659 kunnen gebruikt worden om de reden van de abortus te coderen (codes 634.xx tem 638.xx). Indien de chorio-amnionitis niet de reden van de abortus is, dan dient deze niet gecodeerd te worden. Deze codes mogen ook gebruikt worden om de oorzaak te coderen van een “missed abortion”. De hoofddiagnose is bij deze steeds 632, gevolgd door bijkomende codes waarvan het vijfde cijfer steeds “3” (antepartum conditie) is. 4. Bijkomende (aanvullende) codes ter specificatie van problemen ontstaan tijdens de zwangerschap, bevalling en puerperium : wanneer te gebruiken? A : Bijkomende codes (uit andere hoofdstukken dan hoofdstuk 11) ter specificatie van problemen mogen gecodeerd worden wanneer er onder de categorie en/of subcategorie melding wordt gemaakt van “use additional code to further specify complication “ en/of “conditions classifiable to…”. Indien echter de pathologie onmiddellijk na de code beschreven staat, moet aangenomen worden dat deze in de code vervat zit. Bvb 670 “Major puerperal infection” : deze code wordt zowel gebruikt voor het coderen van sepsis, als voor het coderen van endometritis. Bijkomende codes ter specificatie van de term sepsis en/of endometritis mogen dus niet gecodeerd worden. Bvb urineweginfectie bij zwangere: 646.6x “Infections of genitourinary tract in pregnancy” bevat de opmerking “conditions classifiable to 590,595, …”: de codes uit de desbetreffende hoofdstukken mogen dus bij de codes uit 646.6x gebruikt worden om de aandoening verder te specificeren. Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

71

5. Problemen bij het toedienen van Rhogam® :  

Welke code moet gebruikt worden bij het toedienen van Rogham® bij het doorvoeren van een abortus: codeer eerst passende code voor de abortus, gevolgd door 656.13 “Rhesus isoimmunization affecting management of mother, antepartum condition’’ Het toedienen van Rogham® op 35 weken zwangerschap uit profylactisch oogpunt moeten gecodeerd worden met V07.2 ‘’Need for profylactic immunotherapy’’.


72

12 Aandoeningen van huid en van subcutaan weefsel 1. Gangreen van Fournier Gangreen van Fournier is een gemengde bacteriële infectie van de genitaliën en het perineum eerst beschreven bij de man. Thans wordt de ziekte beschouwd als een necrotiserende fasciitis. Komt minder vaak voor bij vrouwen en wordt gecodeerd als 728.86. Bij de man geeft de alfabetische index de code 608.83 die wordt gebruikt ook al is deze weinig specifiek. In beide gevallen voegt men de code voor gangreen toe en die van de kiem indien de informatie voorhanden is.

2. Specifieke vragen i.v.m. ulcera 2.1 Hoe coderen we een decubitusulcus van het zitvlak? A: Voor 2009: 707.03 Vanaf 2009 moet de code voor een decubitusulcus van het zitvlak gevolgd worden door een code die het stadium ervan preciseert. 2.2 Mag men necrose of necrotisch ulcus als gangreen coderen? A: Gangreen zal geregistreerd worden indien de arts dit duidelijk vermeldt.


73

13 Aandoeningen van musculoskeletale systeem en bindweefsel 1. Vragen i.v.m. het materiaal voor artrodese De code 84.51 kan worden toegevoegd bij gebruik van ‘’Interbody spinal fusion device (cage)’’.

2. Vragen i.v.m. discuspathologieën 2.1. Hoe coderen we spondylodiscitis? A: Spondylodiscitis wijst op een inflammatie van een tussenwervelschijf en de aangrenzende wervellichamen. Men moet de alfabetische index volgen via de hoofdterm “spondylitis’’ 720.9 en “discitis’’ 722.9x. 2.2. Hoe coderen we pseudoartrose na artrodese? A: Kan men terugvinden via de alfabetische index: 733.82 pseudarthrosis gevolgd door V45.4 artrodesestatus. Indien de pseudoartrose te wijten is aan een mechanische complicatie van het materiaal voor artrodese, verwijst men naar de complicatiecode van het materiaal : 996.4 2.3. Hoe coderen we een discoradiculair conflict? A: Voormeld conflict vinden we terug in de codes van categorie 722. 2.4. Wat coderen we bij een discushernia met nauw lumbaal kanaal? A: Indien het nauw lumbaal kanaal wordt veroorzaakt door artrose, listhesis of een discusprobleem moet dit niet extra worden gecodeerd. Indien de discushernia en het nauw lumbaal kanaal zich op verschillende niveaus bevinden, mogen ze alle twee worden gecodeerd.

3. Vragen i.v.m. bepaalde meer specifieke pathologieën 3.1. Hoe coderen we een transitoire monoartritis van de heup ? A: In de alfabetische index vinden we onder “Coxitis’’ de code 716.65 terug. 3.2. Hoe coderen we een chronische peroneale tendinitis met samendrukking van de peroneale zenuw? A: Peroneale tendinitis vinden we terug onder code 726.79 met toevoeging van een code 355.3 voor het letsel van de peroneale zenuw. 3.3. Hoe coderen we een pubalgie alsook de ingreep? A: De eerste stap (hoofdprincipe) van coderen bestaat erin de alfabetische index te raadplegen. Hierin vinden we “Pubalgia’’ = 848.8 Er zijn 3 mogelijke oorzaken van pubalgie: 1. pubalgie van de adductoren: tendinitis van de aanhechting van de spieren op de pubis of tendinitis op het niveau van de pees zelf of nog op het niveau van de verbinding pees-spier 2. microtraumatische osteoartropathie van de pubis of ossificatie en calcificatie van de pubis en van de adductoren 3. aangeboren of verworven abdominale wandpathologie (inflammatie van de abdominale spieren spieren op het niveau van hun insertie op de pubis) HD: 848.8 Ingreep:

hetzij ontspanning van de adductoren (83.13) hetzij de spieren van het abdomen weer onder spanning brengen (83.89)


74

3.4. Hoe coderen we een niet-traumatische subluxatie van de patella die niet wordt gespecifieerd als recidiverend? A: 718.26 3.5. Is voor het herstel van de rotator cuff 83.63 de bursectomie 83.5 vervat in voormelde code 83.63? A: Het is nuttig om deze code toe te voegen, bursectomie wordt vaak toegepast maar niet systematisch. 3.6. Hoe coderen we rhizomelische pseudo-polyartritis? A: het synoniem hiervan is ‘’Polymyalgia rheumatica’’ = 725

4. Vragen i.v.m. osteoporose 4.1. Hoe coderen we een nog pijnlijke verzakking van de wervels bij osteoporose? A: Een (nog symptomatische) verzakking van de wervels die in overweging wordt genomen door de arts krijgt de code 733.13. Het mag hierbij niet enkel gaan om radiologische resultaten! Een vroegere verzakking van de wervels in een context van osteoporose wordt gecodeerd als 733.00 ‘’Osteoporosis, unspecified’’. 4.2. Hoe coderen we een recente verzakking van de wervels na een val? A: Men spreekt van een pathologische fractuur, indien ze spontaan of na een gering trauma ontstaat: code 733.13. Zoniet gaat het om een trauma dat in de codes van categorie 805 wordt geregistreerd. 4.3. Kan osteopenie die door middel van botdensitometrie wordt bevestigd, beschouwd worden als een botverzwakking die net zoals osteoporose een pathologische fractuur in de hand kan werken? A: Het is de arts die aangeeft of het om een pathologische fractuur gaat. De codeerder/-ster mag niet uit de aanwezigheid van zowel een fractuur als van osteoporose afleiden dat het een pathologische fractuur betreft. 4.4. Mag men voor osteoporose, indien er geen indicatie is van de arts, ouderdomsosteoporose coderen? A: Indien de arts niet “ouderdoms-“ aangeeft, codeert men “Osteoporosis, unspecified’’: 733.00

5. Varia 5.1. Hoe coderen we de ingreep voor een Giannini-prothese? A: Het betreft een artrorise met een ‘’endo-orthotic implant’’ bij indicatie van platvoeten, dit is tot 2008 code 81.17 en vanaf 2009 code 81.18. 5.2. Hoe coderen we “inclusion body-myositis” A: 728.89 5.3. Hoe coderen we een niet-traumatisch 'SLAP'-letsel van de schouder? A: Het SLAP letsel (Superior Labrum from Anterior to Posterior) is een letsel dat zich situeert op het bovenste gedeelte van het labrum glenoidale waaraan de lange bicepspees is vastgehecht. Ofwel acute SLAP (sportongeval): 840.7 Ofwel chronische SLAP door herhaalde bewegingen … maar altijd notie van (micro) trauma Het betreft een letsel van het labrum glenoidale en van de aanhechting van de lange bicepspees: 718.01 + 727.62


75

5.4. Hoe coderen we een Blatt operatie? A: = capsuloplastie voor scapholunaire instabiliteit = 81.75 5.5. Mag in geval van tenosynovitis ter hoogte van de vingers dit als springvinger worden gecodeerd? A: De eerste stap (hoofdprincipe) van coderen bestaat erin de alfabetische index te raadplegen. Hierin vinden we ‘’Tenosynovitis, finger’’ = 727.05. Als de arts duidelijk springvinger (trigger finger) vermeldt, dan is het de code 727.03. 5.6. Hoe coderen we het verwijderen van een synoviale cyste van de pols? A: ‘’Excision of lesion of tendon sheath of hand’’ : 82.21 Indien een artrotomie moet worden uitgevoerd voor de excisie: 80.83, overige lokale excisie van een letsel van een gewricht, pols. 5.7. Hoe coderen we een percutane vertebrale artrodese? A: Indien er botcement wordt geïnjecteerd in het wervellichaam: 81.65 5.8. In geval van een artroscopie met meniscectomie hebben we de instructie om de artroscopie die de toegangsweg is niet te coderen. Maar er is ook het exploratief gedeelte van de artroscopie in die zin dat men de andere compartimenten van de knie ook onderzoekt om bijvoorbeeld een letsel aan de ligamenten uit te sluiten. Mag men daar bovenop dan de artroscopie coderen? A: De toegangsweg mag inderdaad niet worden gecodeerd, maar indien het gaat om een diagnostische artroscopie dan mag dit wel worden gecodeerd. 5.9. Hoe coderen we een proefinfiltratie die wordt uitgevoerd als test voor een percutane zenuwablatie door middel van radiofrequentie (03.96)? A: ‘’Block, nerve (cranial) (peripheral) NEC’’ : 04.81 Indien deze techniek een percutane facetdenervatie tot doel heeft, mag code 03.96 worden gebruikt. 5.10. Hoe coderen we een ribblokkade en een manuele deblokkering? A: De oorzaak ligt in een verschuiving op het niveau van het costovertebrale gewricht en doet zich meestal voor bij inspiratie. Behandeling door middel van H.V.T (High Velocity Trust), osteopatische manipulatie. D: 839.79: ‘’Dislocation costal cartilage (closed)’’ Ingreep: 93.62 ‘’Osteopathic manipulative treatment using high-velocity low-amplitude forces’’ 5.11. We lezen vaak in de ontslagbrief dat de patiënt een of meerdere rotator cuff-spieren heeft gescheurd. Moet dan elke ruptuur afzonderlijk worden gecodeerd? (bv. : 840.3 ISP + 840.6 SSP) Mag men voor de procedure de code 83.63 gebruiken? Wanneer gebruiken we de code 840.4 ‘‘Rotator cuff sprain’’? Betekent dit dat de vier spieren tegelijkertijd gescheurd zijn? A: Met betrekking tot de diagnose: - wanneer men een “vage” terminologie gebruikt, namelijk traumatische ruptuur van de rotator cuff zonder de exacte aandoening te preciseren, wordt de code 840.4 [Sprains and Strains of joints and adjacent muscles, rotator cuff (capsule)] gebruikt - Indien er sprake is van een peesaandoening, preciseer je best het soort getroffen pees (pezen) (subscapularis, supraspinatus, infraspinatus en teres minor) Voor de techniek: Gebruik de daartoe voorziene code 83.63 ‘’Rotator cuff repair’’


76

14 Congenitale anomalieën Inguinale hernia bij het kind: Deze is vaak toe te schrijven aan de persistentie van het peritoneovaginaal kanaal : 778.6 + 61.2. Hoe moet dit worden gecodeerd bij een meisje ? A : Er is waarschijnlijk een aangeboren element bij elke hernia : gaande van een verzwakking ter hoogte van de diepe inguinale opening tot de persistentie van het peritoneovaginaal kanaal. Het is de arts die in het dossier moet aangeven of de hernia aangeboren is of niet. Maar het belangrijkste is dat de behandeling van de hernia bij het kind helemaal verschilt van die bij de volwassene.  Voor 2 jaar (congenitale hernia), maakt men een kleine huidincisie, het peritoneovaginaal kanaal wordt vrijgemaakt, het wordt afgebonden en de huid wordt dichtgemaakt. Geen ingreep op de buikwand.  Bij de volwassene (doorgaans een verworven hernia), wordt er een grotere incisie gemaakt, de ‘’zak” wordt gedisseceerd en vervolgens gereseceerd, en men voert een ‘’plastie’’ uit op de wand of men plaatst een prothese. Codering van de (congenitale) hernia bij het kind : Jongen : DP = 778.6 (via index: ‘’Hydrocele, congenital’’) ; P = 61.2 Meisje : DP = 752.9 (via index : ‘’Anomaly (congenital) canal of Nuck’’) ; P = 69.19 Eigenlijk zijn congenitale hernia, congenitale hydrocele, testisectopie, Nuck kanaal, allemaal verschillende vormen van éénzelfde pathologie : de afwezigheid van het sluiten van het peritoneo-vaginaal kanaal dat bij de jongen de migratie van de testikel toelaat tot onderin het scrotum, en bij het meisje de vastlegging van het ronde ligament. Opmerking: deze codes laten geen registratie van de inklemming toe…. Indien dit zich voordoet bij de jongen en bij het meisje (soms onder de vorm van een luxatie/inklemming van de eierstok, wat een vasculaire noodsituatie is – zie torsie van de testis bij de jongen), dan moet het congenitale karakter 'vergeten' worden en moet de ingeklemde breuk (met gangreen en/of obstructie) worden gecodeerd (categorie 550).


77

15 Pathologieën van de perinatale periode 1. Anemie - Icterus 1.1. Moet een icterus of hyperbilirubinemie die wordt opgevolgd, maar niet behandeld, worden gecodeerd? A : Uiteraard. Het opvolgen van een aandoening is een klinisch relevant gegeven. Wanneer er geen behandeling wordt gestart kan er uiteraard geen procedurecode worden gebruikt maar de icterus als diagnosecode is zeker relevant. Het spreekt voor zich dat uit het medisch dossier moet blijken dat de icterus inderdaad werd opgevolgd. 1.2. Moet men voor een icterus of anemie van een premature baby per definitie een code gebruiken die gelinkt is aan de prematuriteit? A : Ja, zolang de arts geen verband legt met een andere aandoening. 1.3. Wanneer bij een premature baby op 4 dagen een anemie wordt ontdekt en wanneer men op dag 30 opnieuw een onderzoek doet voor de anemie, is dit dan nog steeds de anemie van de prematuur of moet men een code van een volwassene gebruiken? A : Wanneer de baby jonger is dan 28 dagen en het niet evident is dat de aandoening niet verbonden is aan het geboorteproces noch in die zin gespecificeerd is, dan wordt een code uit hoofdstuk 15 gebruikt. Hetzelfde is waar voor een baby die ouder is dan 28 dagen : in dit geval gebruikt men een code buiten hoofdstuk 15. Het lijkt opportuun om in geval van twijfel de behandelende arts hierover te contacteren. 1.4. Hoe codeert men een anemie door hemolyse zonder incompatibiliteit? A : Hemolyse kan verschillende oorzaken hebben. De alfabetische index verwijst naar icterus (jaundice) > ‘’Other perinatal jaundice’’ met de instructie ‘use additional code to identify the cause’. 1.5. Hoe codeert men bij een pasgeborene een anemie, waarbij geen nadere informatie omtrent deze anemie bekend is? A : Een anemie zonder verdere specificaties wordt gecodeerd met code 776.5 (congenitale anemie) 1.6. Hoe codeert men een anemie door overvloedig bloedverlies (compressie navelstreng)? A : In dit geval is de correcte code 776.5 (Congenital anemia), in het voorkomende geval aangevuld met code 772.0 (Fetal blood loss) + 762.5 (Other compression of umbilical cord = Andere compressie van navelstreng)

2. Infecties 2.1. Als een baby koorts ontwikkelt en alle onderzoeken blijven negatief, gebruikt men dan code V29.0 of een code voor pyrexie? A : In dit geval wordt de koorts onderzocht, maar blijft een onderliggende diagnose uit. Volgens de geldende codeerregels wordt in dit geval het symptoom gecodeerd. Vanaf 2009 zijn de codes om koorts te specificeren overigens uitgebreid. 2.2. Kan een code uit categorie 038 samen worden gebruikt met een code uit 041? A : Nee, dit is inderdaad niet correct. Code 038 en code 041 excluderen elkaar. Dit wordt ook bevestigd in de officiële ICD coding guidelines. De voorbeelden in de codeerhandleiding zijn in die zin aangepast. Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

78

2.3. Wanneer moet bij een sepsis een code worden gebruikt van 771.8x en wanneer een code 038 ? A : Wanneer het gaat om een sepsis bij een pasgeborene dan wordt code 771.8x gebruikt. Ingeval de patiënt niet voldoet aan de criteria van een pasgeborene, dan wordt men verwezen naar codes buiten hoofdstuk 15; in casu gaat het dan meestal om een code uit de categorie 038.x. 2.4. Mag bij een pasgeborene met een virale infectie de code 771.89 worden gebruikt? A : Nee, categorie 771 voorziet codes voor ‘infecties specifiek voor de perinatale periode’. Het gegeven ‘virale infectie ‘ is zeer vaag en aldus zeker geen typische infectie voor de perinatale periode. Tenzij er over deze virale infectie meer gegevens zouden bekend zijn, is deze te beschouwen als een ‘viraal syndroom’ dat zijn oorsprong vindt in de omgeving van de pasgeborene en niet inherent aan het geboorteproces. Daarom verdient een code buiten dit hoofdstuk de voorkeur, met name 079.99. 2.5. Hoe codeert men de injectie van Engerix-B® bij een Ag Hbs positieve moeder? A : Wanneer de moeder antistoffen ontwikkeld heeft tegen hepatitis B, dan wordt de zuigeling gevaccineerd met een vaccin tegen hepatitis. Volgens de alfabetische index komt men terecht in categorie V05, en in het bijzonder code V05.3. 2.6. Hoe CMV coderen bij een pasgeborene bij een positieve moeder? A : Alles hangt ervan af of er bij de pasgeborene symptomen aanwezig zijn of niet. Indien er geen enkel teken aanwezig is van een CMV infectie, wordt dit niet gecodeerd. Indien er wel sprake is van een congenitale CMV infectie, dan is de correcte code 771.1.

3. Respiratoir stelsel 3.1. Hoe codeert men de inhalatie van meconium zonder pneumopathie? A : Vanaf 2009 heeft de code 770.1x er een vijfde cijfer bijgekregen om deze informatie in een code mee te geven. Voor 2009 was er enkel code 770.1 (Meconiumaspiratiesyndroom), waaronder het inhaleren van meconium (voorbij de stembanden) wordt verstaan. Ook al is er geen pneumopathie aanwezig, toch kan code 770.1 worden gebruikt 3.2. Hoe codeert men een brady-apneu? A : Men contacteert best de behandelende arts om uit te klaren of men hier een bradycardie samen met een apneu bedoelt, dan wel een ‘bradypneu’. 3.3. Hoe codeert men een positieve polysomnografie bij een baby van 3 maanden? A : De onderliggende diagnose wordt de hoofddiagnose van het verblijf. 3.4. Wat zijn de verschillen tussen de codes van categorie 770.8? A : De subcategorie 770.8 ‘‘Other respiratory problems after birth’’ bevat codes om ademhalingsproblemen van pasgeborenen te coderen. Bijzondere aandacht vraagt het verschil tussen code 770.81 ‘’Primary apnea of newborn’’ en code 770.82 ‘’Other apnea of newborn’’. Er bestaan 2 types van apneu bij de pasgeborene: de centrale (primaire) apneu en de obstructieve apneu. Primaire of centrale apneu ontstaat wanneer het centraal zenuwstelsel niet in staat is om de nodige prikkels te sturen naar de ademhalingsspieren. De oorzaak is een onderontwikkeling van de hersenen. Bij premature baby’s is dit een tijdelijk verschijnsel dat meestal verdwijnt op 34 tot 36 weken na de conceptie. De correcte code is 770.81 (Primary apnea of newborn). Obstructieve apneu komt voor wanneer het kind normale ademhalingsprikkels produceert maar hierop niet kan reageren omwille van een anatomische afwijking van de luchtwegen. Dikwijls is bij pasgeborenen een verzwakte spiertonus van de ademhalingsspieren de oorzaak. De code is 770.82 ‘’Other apnea of newborn’’. Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

79

Wanneer uit de ontslagbrief onvoldoende het onderscheid tussen deze 2 types van apneu kan worden gemaakt, verdient het de voorkeur de behandelende arts te contacteren. 3.5. Hoe codeert men de injectie van surfactant? A : De toediening van surfactant gebeurt via een endotracheale tube. De code voor de toediening van deze substantie is 99.29. 3.6. Hoe codeert met “resorptievertraging”? A : Indien men met resorptievertraging in deze context ‘‘Wet lung syndrome’’ bedoelt, dan is de correcte code 770.6 (Transitory tachypnee of the newborn).

4. Spijsverteringssysteem 4.1. Hoe codeert men een necrotiserende enterocolitis (NEC) ? A : De code voor een necrotiserende enterocolitis voor de periode voor 1/1/2009 is 777.5. Vanaf 2009 is door toevoeging van een extra cijfer de mogelijkheid voorzien om het stadium van de NEC mee te geven. 4.2. Hoe codeer je een koemelkallergie bij baby’s? A : Met spijsverteringsstoornissen : 558.3 gecombineerd met V15.02 Met een andere manifestatie (bv. Dermatitis) : de manifestatie code met V15.02 Zonder manifestatie : V15.02

5. Endocriene en voedingsstoornissen 5.1. Pasgeborenen van moeders met diabetes. A : Wanneer een zwangere vrouw met diabetes een kind baart, dan bestaat de kans dat deze diabetes een invloed heeft op de gezondheidstoestand van de pasgeborene. Macrosomie is hiervan een van de meest voorkomende voorbeelden. Wanneer de pasgeborene symptomen vertoont in het kader van de diabetes van zijn moeder, dan wordt code 775.0 gecodeerd. Hiervoor is het niet noodzakelijk dat meerdere symptomen aanwezig zijn; één symptoom is voldoende. Wanneer de arts macrosomie vaststelt bij de pasgeborene en de moeder is gekend met diabetes, dan kan deze code worden gebruikt. Hiervoor is het zelfs niet noodzakelijk dat het verband tussen de macrosomie en de diabetes expliciet wordt weergegeven. Code V18.0 (Familial history of diabetes mellitus) wordt hier niet meegecodeerd aangezien deze informatie reeds aanwezig is in code 775.0. Wanneer een kind perfect gezond blijkt te zijn bij de geboorte, zal het toch een tijd bijzonder worden geobserveerd met het oog op het detecteren van eventueel nadien optredende symptomen ste (bijv. lage bloedsuikerspiegels). De correcte code hiervoor is V29.3 (AHA Coding Clinic, 2005, 1 kwartaal, pagina 21) + V18.0. Samenvattend: o 1 of meer symptomen: 775.0 zonder V18.0 (gegeven zit vervat in 775.0) o Geen symptomen: V29.3 + V18.0 5.2. Hoe codeert men een gewichtsverlies van meer dan 10% ? A : Een gewichtsverlies van meer dan 10% kan niet worden gecodeerd onder de leeftijd van 2 jaar. Het verdient de voorkeur de arts te contacteren en de oorzaak van dit gewichtsverlies nader te onderzoeken.

6. Prematuriteit, dysmaturiteit … 6.1. Hoe kan men een voorgeschiedenis van prematuriteit meegeven? A : Een status van prematuriteit kan niet worden gecodeerd, wel een status van laag geboortegewicht (V21.3x). Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

80

6.2. Wanneer bij een dysmature baby er geen hypotrofie noch malnutritie wordt vastgesteld, mag men dan een code van dysmaturiteit zonder malnutritie gebruiken? A : Indien de dysmaturiteit niet te wijten is aan malnutritie, kan men een code van dysmaturiteit zonder malnutritie gebruiken. In de mate dat er in dit geval geen enkele hypotrofie meer is vastgesteld, is het aan te raden de behandelende arts te contacteren om de dysmaturiteit verder uit te klaren. 6.3. Pasgeborene op 39 weken, dysmatuur: code 765.2x toevoegen? A : Volgens de instructies in de tabulaire index voegt men bij een code uit de categorie 764 ‘’Slow fetal growth and fetal malnutrition’’ een code toe om de ‘weeks of gestation mee’ te geven.

7. Varia 7.1. Wanneer een foetus acuut foetaal lijden vertoont en wanneer de vliezen prematuur breken, kan men dan veronderstellen dat de baby is aangetast door het prematuur breken van de vliezen? A : Men zou dit kunnen veronderstellen, maar het is niet aan de codeerder om diagnoses te stellen op basis van symptomen. Het verband moet duidelijk blijken uit de ontslagbrief en het medisch dossier. 7.2. Hoe codeert men een hypovolemische shock? A : Een hypovolemische shock (zonder verband met een sepsis) wordt gecodeerd met 779.89 + 785.59 7.3. Hoe codeert men een circumcisie op 28 dagen ten gevolge van fimosis? A : Fimosis is een normaal gegeven bij mannelijke pasgeborenen. Derhalve is hiervoor geen code voorzien. Wanneer een pasgeborene toch een circumcisie krijgt voor een ‘stenose van het preputium’ is code 779.89 de enige manier om dit te coderen. Toch lijkt het raadzaam om uit te zoeken of code V50.2 (Routine/ritual circumcision) niet meer toepasselijk is. 7.4. Kan men code V29.0 als nevendiagnose gebruiken? A : Normaal wordt code V29.0 als hoofddiagnose gebruikt. Hierop bestaat echter een uitzondering, namelijk het geboorteverblijf. 7.5. Hoe codeert men een "kuiltje" thv sacrum (coccyx) ? A : Wanneer na onderzoekt blijkt dat een spina bifida occulta de onderliggende oorzaak is, dan codeert met de spina bifida occulta (756.17). Indien enkel het huidletsel wordt weerhouden en enkel in het geval dit klinisch relevant, dan is code 757.8 (Other specified anomalies of the integument) van toepassing. Wanneer het louter om een beschrijvende vaststelling gaat, wordt uiteraard geen code meegegeven. Hoe codeert men ICP (Infantile cerebral palsy)? A : De correcte code voor IMC is 343.x (Infantile cerebral palsy).


81

16 Symptomen, tekens en slecht gedefinieerde pathologieën 1. Opname voor "recidiverend vallen" waarbij geen oorzaak en geen letsels worden gevonden (meestal bij oudere patiënten) ? Welke code is de HD? A : In 2008 : 799.9 (Other unknown and unspecified cause) + E888.9 (unspecified fall) Vanaf 2009 : V15.88 ‘’History of fall’’ 2. Hoogbejaarde alleenwonende patiënt wordt opgenomen in ziekenhuis wegens verlies van zelfredzaamheid, veelvuldig vallen, moeilijk te been, soms verward, niet dement, gaat bij ontslag naar een rustoord. Wat als hoofddiagnose ? A : 797 ‘’Senility without mention of psychosis’’ 3. In de geriatrie diagnosticeren we regelmatig ‘‘functionele achteruitgang’’. Hoe moet deze term worden gecodeerd? Wordt dit gelijkgesteld met 799.89 wijziging van de algemene toestand? A : 797 ‘’Senility without mention of psychosis’’ 4. Wat is de code voor chronische hoofdpijn en mag dit als HD? A : In 2008, is er geen specifieke code voor “chronische hoofdpijn ”. Vanaf 2009, verschijnen er twee specificaties in de index 339.02 (headache, cluster, chronic) 784.0 (headache, daily, chronic) 5. Voorbeeld 16 7: Welke code moet men gebruiken indien men, in plaats van gewichtsverlies, de term bedlegerigheid gebruikt ? A : Bedlegerig betekent ‘’die het bed niet verlaat" en houdt niet noodzakelijk verbad met gewichtsverlies en ondervoeding. Indien men bedoelt cachexie, gebruikt men de passende code (zie hfst. 3). De code V49.84 voor ‘Bedlegerig’ (Bed confinement status) duikt op in 2009. In afwachting zou de code V49.89 (Other specified conditions influencing health status) kunnen worden gebruikt. 6. Vagale syncope: 780.2 (in de symptomen). Geen code voor hypervagotonie in ICD 9. A : De code voor vagotonie bestaat: 352.3 ‘’Vagotonia’’ door de index. Opgelet : (Hyper)vagotonie = toestand van een parasympathische overprikkelbaarheid met voornamelijk vasomotorische instabiliteit, bradycardie, zweten, enz ... Momenteel wordt de term “parasympathotonie” gebruikt. Vagale malaise (vasovagale attack - aanval) = episode van (hyper)vagotonie, meestal met een bewustzijnsverlies in reactie op pijn, angst, stress, enz ... De termen zoals een (vaso)vagale syncope of syndroom van Gower worden ook gebruikt.


82

17 a) Trauma’s en ongevallenletsels 1. Coderen van ongevallenletsels 1.1. Hoe weet ik bij een polytrauma welk het meest ernstige letsel is (dalende volgorde van ernst)? Wat als de arts dit niet aanduidt? A : Het meest ernstige letsel is deze die de meeste medische aandacht en/of zorgen heeft genoodzaakt. Indien het dossier onvolledig of onduidelijk is, moet de behandelende arts gecontacteerd worden.

2. Uitwendige oorzaken van ongevallenletsels 2.1. Is het noodzakelijk om bij traumatische letsels zonder vermelding van de omstandigheden van het ongeval een aspecifieke E928.9 (ongeval NOS) toe te voegen? Code E849.9 (plaats van ongeval NOS) wordt immers ook als overbodig aangegeven in het handboek. A : Aangezien E928.9 “Unspecified accident” (Niet-gespecificeerd ongeval) bedoeld is om de omstandigheden van de opgelopen letsels weer te geven, namelijk het ongeval, kan deze E-code niet weggelaten worden (cf. Codeerhandboek, hoofdstuk 17a, § 2). Bovendien is er minstens één E-code noodzakelijk bij de codering van een ongeval.

3. Kinder- en volwassenmishandeling 3.1. Code 995.8x (volwassenmishandeling): mag deze code ook gebruikt worden voor een volwassene die opgenomen wordt omwille van zelfverwaarlozing door zich bijv. niet te wassen, weigert te eten, enz…? A : Neen, de codes 995.80 tot 995.85 zijn hier niet van toepassing omdat ze verwijzen naar mishandeling of verwaarlozing door een derde. Om die reden moet E967.x “Perpetrator of child and adult abuse” (Dader van kinderen volwassenmishandeling) steeds toegevoegd worden. De onderliggende oorzaak van de zelfverwaarlozing is hier de hoofddiagnose: seniliteit, psychose, gedrags-stoornissen, enz…

4. Fracturen 4.1. (Chronisch) subduraal hematoom bij een patiënt met cognitieve stoornissen sinds een zestal weken, waarbij vermelding van een val enkele weken tot maanden vóór de diagnose van de bloeding. Mag je dit als een traumatisch subduraal hematoom coderen? Wat met E-codes (‘late effect’ E-code of gewone E-code voor ongeval)? A : De onderliggende aandoening is hier het traumatisch subduraal hematoom: 852.2x “Subdural hemorrhage following injury without mention of open intracranial wound” (Subdurale bloeding na trauma, zonder vermelding van open intracraniële wond). Combinatie van een laat-gevolg E-code met een actief trauma is niet toegelaten (cf. Codeerhandboek, hoofdstuk 17a, § 2 en § 18), dus inderdaad een ‘gewone’ E-code om de omstandigheden van de val weer te geven. 4.2. Hoe wordt een intraparenchymateus cerebraal hematoom zonder vermelding van aan- of afwezigheid van een intra-craniële wonde gecodeerd? Wat is het onderscheid tussen de codereeksen 851 tot 854? A : Een traumatisch cerebraal hematoom valt onder categorie 853 “Other and unspecified intracranial hemorrhage following injury” (Overige en niet gespecificeerde intracraniële bloeding na trauma). Standaard weerhouden we de afwezigheid van een open hoofdwonde wanneer deze niet expliciet vermeld staat in het medisch dossier: 853.0x.


83

De traumatische cerebrale laceratie of contusie wordt geklasseerd in categorie 851 “Cerebral laceration and contusion” (Cerebrale laceratie en contusie). Zonder duidelijke vermelding door de behandelende arts, wordt ook hier standaard voor afwezigheid van een open hoofdwonde geopteerd. Aanwezigheid van een intracerebrale bloeding impliceert geenszins de aanwezigheid van een open hoofdwonde, en vergt ook geen aparte code! Bijvoorbeeld: cerebrale laceratie met intraparenchymateuze bloeding = enkel 851.8x “Other and unspecified cerebral laceration and contusion, without mention of open intracranial wound” (Overige en niet-gespecificeerde cerebrale laceratie en contusie, zonder vermelding van open intracraniële wond) gebruiken. Bij gebrek aan specificatie over de aard van het letsel, wordt reeks 854 “Intracranial injury of other and unspecified nature” (Intracranieel letsel van overige en niet-gespecificeerde aard) aangewend. Een niet-traumatische hersenbloeding krijgt code 431 “Intracerebral hemorrhage” (Intracerebrale bloeding) mee. Dit is een vorm van CVA. 4.3. Bij een patiënte wordt in daghospitalisatie een tandextractie uitgevoerd omwille van een geïmpacteerde wijsheidstand. Tijdens de ingreep valt zij van de operatietafel en breekt zij haar heup. De vrouw wordt nu opgenomen voor open reductie en osteosynthese van het dijbeen. Wat is de hoofddiagnose van deze hospitalisatie? A : De reden van de opname (hospitalisatie) is de heupfractuur. Correcte codering geeft: 5 820.xx “Fracture of neck of femur” (Fractuur van de femurhals) 5 520.6 “Disturbances in tooth eruption” (Stoornissen in de tanddoorbraak) 5 E888.9 “Unspecified fall” (Niet-gespecificeerde val) 5 E849.7 “Place of occurrence: residential institution” (Plaats van optreden: instelling waarin personen verblijven) 5 79.35 “Open reduction of fracture with internal fixation, femur” (Open reductie van een fractuur van de femur, met inwendige fixatie) 5 23.19 “Other surgical extraction of tooth” (Overige heelkundige tandextractie) De hoofddiagnose is in dergelijke gevallen de diagnose die het hospitalisatieverblijf motiveert. Nota : de richtlijnen zullen in 2010 gepreciseerd worden (registratie 2011). Zie ook hfst 2, vraag 6.1. 4.4. Patiënt met een heupfractuur krijgt osteosynthesemateriaal. In het ziekenhuis valt hij terwijl hij zich wast en het osteosynthesemateriaal breekt. Wordt er in dit geval een complicatiecode meege-geven of opnieuw de fractuur? A : Belangrijk is hier dat het osteosynthesemateriaal beschadigd is, niet de val op zich. Complicatiecode 996.4 “Mechanical complication of internal orthopedic device, implant, and graft” (Mechanische complicatie van intern orthopedisch instrument, implantaat of greffe) is hier aangewezen + de E-codes voor het incident. Vanaf 2009 wordt 996.4 nader gespecificeerd:  996.41–7 “Mechanical complication of prosthetic joint” (Mechanische complicatie van gewrichts-prothese) in geval van breuk t.h.v. een heupprothese;  996.49 “Other mechanical complication of other internal orthopedic device, implant, and graft” (Overige mechanische complicatie van overig intern orthopedisch instrument, implantaat of greffe) in geval van overig osteosynthesemateriaal. In geval dat dit incident tijdens hetzelfde ziekenhuisverblijf optreedt als de initiële heupfractuur, staat de fractuur sowieso in het MG-MZG-record vermeld. Treedt het incident in een navolgend (deel-)verblijf op, dan wordt de gepaste fractuurcode herhaald indien er opnieuw een botbreuk is opgetreden en behandeld. 4.5. Een fractuur wordt pas ontdekt één maand na het ongeval dat deze heeft veroorzaakt. Moet deze nog als ‘actief’ gecodeerd worden? Moet de ingreep voor reductie nog als dringend worden opgetekend? A : De fractuur is er nog steeds en wordt actief behandeld: de (actieve) fractuurcode is dus van toepassing, tenzij reeds een complicatie beschreven wordt door de orthopedist: pseudartrose (733.81 “Malunion of fracture”) of niet-aaneengroeien (733.82 “Nonunion of fracture”). Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

84

De ingreep kan daarentegen niet meer als dringend (< 6 uur) beschouwd worden! In de MG-MZG (patiënten ontslagen vanaf 1 januari 2008) bestaat deze parameter overigens niet meer. 4.6. Hoe coderen we best een neusfractuur bij een patiënt die nu binnenkomt voor een gesloten reductie, maar die een maand eerder voor diezelfde fractuur, ten gevolge van een val, via spoed werd opgenomen en toen niet behandeld werd? A : De fractuur bestaat nog en wordt actief, als een nieuwe fractuur, behandeld. Enige uitzondering zou zijn dat er sprake is van een complicatie (‘malunion’, ‘nonunion’, …) – cf. supra. De correcte codering van dit verblijf is: 1. 802.0 “Fracture of nasal bones, closed” (Fractuur van neusbeenderen, gesloten) 2. E888.9 “Unspecified fall” (Niet-gespecificeerde val) 3. 21.71 “Closed reduction of nasal fracture” (Gesloten reductie van een neusfractuur) Laat ons opmerken dat de combinatie van 802.0 met E929.3 “Late effects of accidental fall” (Laat gevolg van een accidentele val) foutief is, daar een laat-gevolg E-code niet hoort bij een actieve pathologiecode.

5

Procedures in verband met fracturen

5.1. Hoe codeert men de externe fixatie, bijvoorbeeld d.m.v. een uitwendige fixator, van het kniegewricht voor immobilisatie van dat gewricht na herstel van een ruptuur van een pees? Voor een gewricht bestaan er immers geen externe immobilisatiecodes. A : Procedurecode 81.47 “Other repair of knee” (Overige herstellende ingreep op de knie) is aangewezen daar subcategorie 81.4 de artroplastie van een gewricht van het onderste lidmaat omvat door middel van tractie of externe fixatie. Aanleg van een uitwendige fixator wordt bijkomend gecodeerd met 78.1x “Application of external fixation device” (Aanbrengen van extern fixatiemateriaal). Vanaf 2009 komt hier een aanvullende procedurecode 84.71-3 “Adjunct code for external fixator device” (Toegevoegde code voor externe fixatiemateriaal) bij. 5.2. Wanneer een patiënt op regelmatige basis naar het ziekenhuis komt voor de behandeling van osteoporose met wervelindeukingen, mogen we de indeukingsfracturen blijven coderen? A : Oude indeukingsfracturen op basis van osteoporose zitten vervat in diagnosecode 733.00 “Osteoporosis, unspecified” (Niet-gespecificeerde osteoporose). Vanaf 2009 is subcategorie 733.1 “Pathologic fracture” (Pathologische fractuur) echter van toepassing zolang de patiënt een actieve behandeling krijgt voor de breuk, d.i. uitsluitend een heelkundige behandeling of een oppuntstelling door een tweede (andere) arts. In andere gevallen kan een antecedent van pathologische fractuur worden opgetekend: V13.51 “Personal history of pathologic fracture” (Persoonlijke anamnese van pathologische fractuur). 5.3. Een vrouw van 68 jaar wordt behandeld voor een pijnlijke en gezwollen rechterknie. De orthopedist voert een artroscopisch debridement uit, met uitgebreide spoeling. Wat is de juiste procedure-code? A : Code 80.86 “Other local excision or destruction of lesion of joint, knee” (Overige lokale excisie of destructie van een letsel van een gewricht, knie).

6. Opname voor orthopedische nazorg 6.1. Patiënt met femurfractuur wordt na een val opgenomen op de dienst orthopedie. Een Küntschernageling wordt uitgevoerd. Postoperatief verblijft de patiënt één dag op intensieve zorgen en nadien gaat hij terug naar de dienst orthopedie voor verder herstel. Wat is de correcte hoofd-diagnose op resp. IZ en orthopedie? Mag hierbij een laat-gevolg van fractuur (905.x + E929.x) gecodeerd worden? A : Op intensieve zorgen: de reden waarom hij aldaar wordt opgenomen. Bij terugkeer op orthopedie: V54.15 “Aftercare for healing traumatic fracture of upper leg” (Nazorg bij het herstel van een traumatische fractuur van het bovenbeen). Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

85

De specifieke nazorgcodes V54.xx bij fractuur hebben namelijk voorrang op andere codes uit categorie V58 “Other aftercare” (Overige nazorg). Bij nazorg is het meegeven van laat-gevolg diagnosecodes en laat-gevolg E-codes echter niet toegelaten (cf. Codeerhandboek, hoofdstuk 17a, § 6). 6.2. Een patiënte met een polsfractuur één week vóór de huidige opname, die ambulant verzorgd werd, wordt opgenomen voor een ander probleem. Tijdens haar verblijf wordt er een RX en een gipswissel van de vooraf bestaande fractuur uitgevoerd. Coderen als nazorg van de fractuur of de fractuurcode herhalen? A : Een controle-RX is geen nieuwe behandeling. Enkel indien er een nieuwe oppuntstelling of behandeling plaatsvindt, mag de fractuurcode herhaald worden (zeldzaam). Zo niet, is de geschikte diagnose V54.12 “Aftercare for healing traumatic fracture of lower arm” (Nazorg bij het herstel van een traumatische fractuur van de voorarm). 6.3. Een patiënte ondergaat in ziekenhuis 1 een osteosynthese voor een fractuur. Zij wordt getrans-fereerd naar ziekenhuis 2, zonder het ziekenhuismilieu te verlaten. Wat is de hoofddiagnose voor dit laatste verblijf? A : Indien er een nieuwe oppuntstelling gebeurt, mag de fractuurcode herhaald worden. Zo niet, is een nazorgcode [V54.1x “Aftercare for healing traumatic fracture” (Nazorg bij het herstel van een traumatische fractuur)] aangewezen. 6.4. Patiënten komen naar onze instelling voor revalidatie na behandeling van een fractuur. Hoe coderen we dit: nazorg of eerder revalidatie met laat-gevolgcode? Mag een laat-gevolgcode enkel gebruikt worden als er late gevolgen vermeld zijn, zoals pseudoarthrose bijvoorbeeld? A : Als er sprake is van revalidatie, conform de richtlijnen beschreven in het Codeerhandboek, bijlage 1 ‘’V- & E-codes’’, dan geldt een code uit categorie V57 “Care involving use of rehabilitation procedures” (Zorg waarbij revalidatie plaatsvindt) als hoofddiagnose. De keuze van de juiste code wordt gemaakt op basis van het type revalidatie die wordt uitgevoerd, niet op basis van de initiële pathologie of van het type verpleegeenheid! Bij een revalidatiecode hoort inderdaad een laat-gevolgcode – voor zover beschikbaar – om de reden van de revalidatietherapie weer te geven. 6.5. Mag een laat-gevolgcode gecombineerd worden met een nazorgcode (V58.xx)? Mag een nazorgcode samen met een revalidatiecode (V57.xx) in hetzelfde MG-MZG-record voorkomen? A : Voor eenzelfde pathologie is combinatie van een nazorgcode met een revalidatiecode niet toegelaten. Ook het gebruik van laat-gevolgcodes in het kader van nazorg is niet toegelaten (cf. supra). 6.6. Hoe codeer ik revalidatie voor gangproblemen ten gevolge van een recent geplaatste totale heup-prothese na fractuur? A : Als de criteria voor revalidatie (cf. Codeerhandboek, bijlage 1 ‘’V- & E-codes’’) voldaan zijn, geldt: 1. V57.1/V57.89 “Care involving use of rehabilitation procedures, other physical therapy / other” (Zorg waarbij revalidatie plaatsvindt, overige vormen van fysische therapie / overig) 2. 905.3 “Late effect of fracture of neck of femur” (Laat gevolg van fractuur van de femurhals) 3. 719.7 “Difficulty in walking” (Moeilijke gang) 4. V43.64 “Organ or tissue replaced by other means, hip” (Orgaan of weefsel dat op een andere wijze dan transplantatie vervangen is, heup) Bij revalidatie zijn een laat-gevolgcode en een statuscode op hun plaats.

7. Inwendige letsels van thorax, abdomen en kleine bekken 7.1. Een inwendig trauma met contusie veroorzaakt door een messteek? Mag dit gecodeerd worden als een open wonde van de buikholte? A : Een contusie oplopen door een messteek is weinig waarschijnlijk! Of er al dan niet een open wonde is van de buikholte, moet blijken uit het patiëntendossier.


86

8. Letsels van bloedvaten en zenuwen 8.1. Een patiënt werd in een ander ziekenhuis behandeld voor een open tibia- en fibulabreuk met neurologische en vasculaire letsels, met een externe fixator ter hoogte van het onderbeen, osteo-synthesemateriaal en een vasculaire bypass. Hij wordt nu bij ons opgenomen voor een split-thickness huidgreffe ter hoogte van de open fractuur, die zelf niet meer actief behandeld wordt. Er treedt daarna een blijvende huidfistel op en MRSA wordt uit de wonden gekweekt. De man heeft ook een blijvende paralyse van de voet. Hoe wordt dit verblijf best geregistreerd? A : Tot en met 2008 is de juiste codering: 1. 998.83 “Non-healing surgical wound” (Niet-helende operatiewonde) 2. 891.1 “Open wound of knee, leg [except thigh], and ankle, complicated” (Open wond van knie, onderbeen en enkel, gecompliceerd) 3. V54.16 “Aftercare for healing traumatic fracture of lower leg” (Nazorg bij het herstel van een traumatische fractuur van het onderbeen) 4. V43.4 “Organ or tissue replaced by other means, blood vessel” (Een orgaan of weefsel dat op een andere wijze dan transplantatie vervangen is, bloedvat) 5. 956.9 “Injury to unspecified nerve of pelvic girdle and lower limb” (Letsel van niet-gespecificeerde zenuw van bekkengordel en onderste extremiteit) 6. 998.6 “Persistent postoperative fistula” (Persisterende postoperatieve fistel) 7. 041.11 “Bacterial infection in conditions classified elsewhere, Staphylococcus aureus” (Bacteriële infectie in elders geclassificeerde aandoeningen, Staphylococcus aureus) 8. V09.0 “Infection with microorganisms resistant to penicillins” (Infectie met micro-organismen resistent tegen penicilline) 9. 86.69 “Other skin graft to other sites” (Overige huidtransplantatie naar overige lichaamsdelen) Vanaf 2009 geldt: 1. 998.83 “Non-healing surgical wound” (Niet-helende operatiewonde) 2. 891.1 “Open wound of knee, leg [except thigh], and ankle, complicated” (Open wond van knie, onderbeen en enkel, gecompliceerd) 3. V54.16 “Aftercare for healing traumatic fracture of lower leg” (Nazorg bij het herstel van een traumatische fractuur van het onderbeen) 4. V43.4 “Organ or tissue replaced by other means, blood vessel” (Een orgaan of weefsel dat op een andere wijze dan transplantatie vervangen is, bloedvat) 5. 956.9 “Injury to unspecified nerve of pelvic girdle and lower limb” (Letsel van niet-gespecificeerde zenuw van bekkengordel en onderste extremiteit) 6. 998.6 “Persistent postoperative fistula” (Persisterende postoperatieve fistel) 7. 041.12 “Bacterial infection in conditions classified elsewhere, Methicillin resistant Staphylococcus aureus” (Bacteriële infectie in elders geclassificeerde aandoeningen, MRSA) 8. 86.69 “Other skin graft to other sites” (Overige huidtransplantatie naar overige lichaamsdelen) De keuze van de hoofddiagnose wordt bevestigd in AHA Coding Clinic 1996, 4de kwartaal, p. 47.

9. Open wonden 9.1. Een vrouw wordt nu opgenomen voor een peesletsel t.h.v. een open wonde die een maand geleden gehecht werd. Moet de open wond nu opnieuw als hoofddiagnose? A : Neen, de wonde is nu gesloten. De huidige behandeling is gericht op het (gesloten) peesletsel. Voor de hoofddiagnose zal men de gepaste code selecteren in sectie 840–848 “Sprains and strains of joints and adjacent muscles” (Verstuikingen, verrekkingen en spierscheuren). ICD-9-CM is wat traumatische peesletsels betreft weinig specifiek. Voor de procedurecode is categorie 82 “Operations on muscle, tendon, and fascia of hand” (Ingrepen op spier, pees en fascia van de hand) of 83 “Operations on muscle, tendon, fascia, and bursa, except hand” (Ingrepen op spier, pees, fascia en bursa, behalve van de hand) van toepassing naargelang de getroffen pees en het type uitgevoerde sutuur.


87

9.2. Patiënt heeft een 'degloving'-letsel (ernstige wonde waarbij de weefsels als een handschoen afgerukt zijn van het bot) opgelopen ter hoogte van zijn voorarm, met een fractuur van metacarpaal I tot IV. Codering? A : Een 'degloving'-letsel is volgens AHA Coding Clinic 1985, nov-dec, p. 5-6 te beschouwen als een volledige of partiële avulsie van huid en subcutaan weefsel, die zich in ICD-9-CM vertaalt als een open wonde van de beschouwde anatomische locatie. Als we veronderstellen dat het 'degloving'-letsel en de handbeenbreuken gescheiden letsels zijn, dan registreren wij volgende codes: 1. 881.x0 “Open wound of forearm” (Open wond van voorarm) 2. 815.09 “Fracture of metacarpal bone(s), closed, multiple sites of metacarpus” (Fractuur van de metacarpalia, multipele lokalisaties van metacarpus, gesloten) Mocht het 'degloving'-letsel echter optreden ter hoogte van de metacarpalen, waardoor er dan sprake is van open breuk(en), dan coderen we enkel de open fractuur in casu: 1. 815.19 “Fracture of metacarpal bone(s), open, multiple sites of metacarpus” (Fractuur van de metacarpalia, multipele lokalisaties van metacarpus, open)

10. Letsels t.g.v. vreemde voorwerpen 10.1. Hoe codeer je een vreemd voorwerp dat niet via een natuurlijke opening het lichaam is binnen-gedrongen en waarbij er geen wonde meer zichtbaar is? Het betreft hier een geval van automutilatie waarbij de patiënt op verschillende plaatsen naaldjes heeft ingebracht. Op RX zijn de naaldjes terug te vinden in de abdominale wand, zonder echter verwondingen van intraabdominale organen te veroorzaken. A : Indien relevant voor het huidig verblijf, zijn een aantal diagnosecodes voorhanden:  729.6 “Residual foreign body in soft tissue” (Achtergebleven corpus alienum in de weke delen)  360.5x “Retained (old) intraocular foreign body, magnetic” (Intra-oculair (oud) magnetisch corpus alienum)  360.6x “Retained (old) intraocular foreign body, nonmagnetic” (Intra-oculair (oud) niet-magnetisch corpus alienum) Als een granuloom rond het vreemd voorwerp gedocumenteerd wordt, zijn volgende codes beschikbaar:  709.4 “Foreign body granuloma of skin and subcutaneous tissue” (Vreemd lichaamgranuloom van huid en subcutis)  728.82 “Foreign body granuloma of muscle” (Vreemd lichaamgranuloom van de spier)

11. Vroegtijdige complicaties van traumata 11.1. Traumatische rhabdomyolyse t.g.v. langdurig op de grond liggen na een val thuis. Is dit een crush-syndroom? A : De hoofddiagnose wordt bepaald in functie van de informatie beschikbaar in het patiëntendossier:  Traumatische rhabdomyolyse zonder anurie: 958.8 “Other early complications of trauma” (Overige vroegtijdige complicaties van trauma) + 728.88 “Rhabdomyolysis” (Rhabdomyolyse)  Traumatische rhabdomyolyse mét anurie: 958.5 “Traumatic anuria” (Traumatische anurie)  Rhabdomyolyse gespecificeerd als niet-traumatisch: 728.88 “Rhabdomyolysis” (Rhabdomyolyse) Uiteraard zal men hier de gepaste E-codes bijcoderen:  E888.9 “Unspecified fall” (Niet-gespecificeerde val)  E849.0 “Place of occurrence: home” (Plaats van optreden: thuis) 11.2. Hoe codeer je postoperatieve rhabdomyolyse? A : Postoperatieve rhabdomyolyse (spierafbraak) kan optreden ten gevolge van een verlengde spierischemie, bijv. door slechte positionering en compressie op de operatietafel. Dit is een complicatie van de ingreep. Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

88

Als oligurie of anurie gedocumenteerd is, weerhouden we volgende codes: 1. 997.5 “Urinary complications” (Urinaire complicaties) 2. 728.88 “Rhabdomyolysis” (Rhabdomyolyse) 3. 788.5 “Oliguria and anuria” (Oligurie en anurie) Code 788.5 is hier noodzakelijk om de complicatie te specificeren, conform de instructie onder categorie 997: “Use additional code to identify complication” Wanneer er geen sprake is van anurie of oligurie, dan ziet de codering er als volgt uit: 1. 997.99 “Complications affecting other specified body systems, not elsewhere classified, other” (Overige complicaties van overige gespecificeerde orgaansystemen, niet elders geclassificeerd) 2. 728.88 “Rhabdomyolysis” (Rhabdomyolyse) Men vraagt hier toch best na of de chirurg geen postoperatief crush-syndroom bedoelt. 11.3. Na een vasculaire ingreep spreekt de chirurg vaak over een postoperatief crushsyndroom zonder dat de patiënt anurisch is (geen acute nierinsufficiëntie). Wat is de gepaste code? A : Bij duidelijke vermelding van ‘crush-syndroom’ in het dossier is de gepaste code 958.5 “Traumatic anuria” (Traumatische anurie). Crush-syndroom en traumatische rhabdomyolyse (cf. supra) mogen niet met elkaar verward worden! Het is bovendien aan te raden om na te gaan of in dit geval geen compartimentsyndroom bedoeld wordt. Als dit zo is, dan moet diagnosecode 958.8 “Other early complications of trauma” (Overige vroegtijdige complicaties van trauma) gebruikt worden. Vanaf 2009 is dit 958.9x “Traumatic compartment syndrome” (Traumatisch compartimentsyndroom). Bij twijfel moet de behandelende arts zeker geraadpleegd worden. 11.4. Dringende heelkundige interventie omwille van dreigend compartimentsyndroom. Uiteindelijk bleek het enkel over roodheid te gaan. Is die roodheid hier de hoofddiagnose? Deze verklaart immers de ingreep niet (APR-DRG 950). A : Het compartimentsyndroom werd inderdaad voorkomen (cf. Codeerhandboek, hoofdstuk F: dreigende of nakende toestand). Slechts het symptoom blijft over: de hoofddiagnose is de ontsteking aan de basis van die roodheid: 686.8 “Other specified local infections of skin and subcutaneous tissue” (Overige gespecificeerde lokale infectie van huid en onderhuids weefsel). 11.5. Hoe codeer ik het laattijdig openvallen van een operatieve wonde? A : Dehiscentie van de (chirurgische) wonde, inwendig of uitwendig:  998.31 “Disruption of internal operation (surgical) wound” (Disruptie van inwendige (chirurgische) operatiewond); of  998.32 “Disruption of external operation (surgical) wound” (Disruptie van uitwendige (chirurgische) operatiewond). 11.6. Welke procedurecode voor het draineren van een opengevallen chirurgische wonde met MRSA-infectie, na plaatsing van een totale heupprothese? A : Men zal hier de dehiscentie moeten preciseren (intern, extern?), alsook de diepte van de drainage: ter hoogte van het onderhuids weefsel, van het spierweefsel of van het gewricht zelf? Deze aanvullende informatie is nodig voor een adequate codering.

12. Laattijdige gevolgen van ongevallenletsels 12.1. Patiënt heeft een ongeval en verliest hierbij zijn duim. Nadat alles geheeld is, wordt hij opgenomen op de dienst orthopedie voor reconstructie van de duim met een teen. Wat gebruikt men hier als hoofddiagnose? A : De hoofddiagnose is status na traumatische amputatie. Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

89

Codering: 1. V49.61 “Upper limb amputation status, thumb” (Bovenste lidmaat amputatiestatus, duim) 2. 82.69 “Other reconstruction of thumb” (Overige reconstructie van de duim) 3. 84.11 “Amputation of toe” (Amputatie van een teen) 12.2. Stel dat het verlies van die duim het gevolg is van brandwonden. Gebruikt men dan eventueel 906.6 “Late effect of burn of wrist and hand” (Laat gevolg van verbranding van pols en hand)? A : Deze code kan als nevendiagnose worden toegevoegd. 12.3. Hoe een fractuur coderen die moeilijk consolideert waardoor steunname gedurende enkele maanden zeer beperkt blijft? A : Dit is waarschijnlijk een geval van pseudartrose (‘nonunion’): 733.82 “Nonunion of fracture” (Nietaangroeien van fractuur). Extra informatie is aangewezen. Zie ook AHA Coding Clinic 1994, 2de kwartaal, p. 5. 12.4. In voorbeeld 17a 28 staan procedurecodes 79.31 “Open reduction of fracture with internal fixation, humerus” (Open reductie van een fractuur van humerus, met inwendige fixatie) en 77.62 “Local excision of lesion or tissue, humerus” (Lokale excisie van letsel of weefsel van humerus) vermeld als behandeling voor malunion van een diafysaire humerusfractuur. Wanneer gebruikt men dan 78.4x “Other repair or plastic operations on bone – Repair of malunion or nonunion fracture NEC” (Ander herstel of plastische chirurgie op bot - Herstel van slecht- of niet-aaneengegroeide fractuur)? A : Het aangehaald voorbeeld 17a 28 uit het Codeerhandboek is correct. Procedurecode 78.4x “Other repair or plastic operations on bone” (Overige herstellende of plastische ingrepen op een bot) kan aangewend worden wanneer minder specifieke informatie voorhanden is omtrent de correctieve ingreep, cf. de inclusie ‘NEC’ (Niet elders geclassificeerd). 12.5. Hoe moeten we een opname coderen waarin een jonge patiënt geopereerd wordt om zijn prothese voor groei van de heup te deblokkeren? A : Dit is een heringreep ter hoogte van de prothese om het vrijmaken van het verlenging mechanisme de toe te laten. Volgens AHA Coding Clinic 2006, 3 kwartaal, p. 22-23, de juiste MG-MZG-registratie is: t.e.m. 2008 1. 996.4 “Mechanical complication of internal orthopedic device, implant, and graft” (Mechanische complicatie van intern orthopedisch instrument, implantaat of greffe) 2. 80.15 “Other arthrotomy, hip” (Overige artrotomie, heup) vanaf 2009 geldt: 1. 996.47 “Other mechanical complication of prosthetic joint implant” (Overige mechanische complicatie van gewrichtsprothese-implantaat) 2. 80.15 “Other arthrotomy, hip” (Overige artrotomie, heup)


90

17 b) Brandwonden 1. Koudeletsels 1.1. Tweedegraads brandwonde ten gevolge van ijsapplicatie: mag dit als een (acuut) brandletsel gecodeerd worden? A : Huidletsels als gevolg van (langdurig) contact met koude (= vrieswonden), vertonen klinisch een gelijkaardig beeld als brandwonden. Toch worden die in ICD-9-CM anders geclassificeerd:  991.0 “Frostbite of face” (Vrieswond van het gelaat)  991.1 “Frostbite of hand” (Vrieswond van de hand)  991.2 “Frostbite of foot” (Vrieswond van de voet)  991.3 “Frostbite of other and unspecified sites” (Vrieswond van andere en niet-gespecificeerde lokalisaties) Andere codes uit categorie 991 “Effects of reduced temperature” (Gevolgen van lage temperatuur) kunnen tegelijk van toepassing zijn. De gepaste E-code(s) mag (mogen) niet vergeten worden.

2. Procedures bij brandwonden 2.1. Hoe codeert men een huidgreffe type ‘‘Chinese flap’’ en een huid-spiergreffe? A: De flap van de voorarm, soms ‘’Chinese flap’’ genoemd, is ofwel een eenvoudige huidflap, ofwel een huidflap met fascia, ofwel een samengestelde huidflap (bot-spier-pees bekomen door het preleveren van een deel van de radius). Deze wordt voornamelijk gebruikt als gesteelde of als vrije huidflap voor het herstel van defecten en weefselverlies ter hoogte van de hand en van de vingers. De aangewezen procedurecodes zijn bijgevolg 86.7x “Pedicle grafts or flaps” (Gesteelde huidgreffen of -flappen) of 86.66 “Homograft to skin” (Homotransplantatie van de huid). 2.2. Welke code voor een “DIEP”-flap? A : Tot en met 2008 wordt deze procedure geklasseerd als 85.7 “Total reconstruction of breast” (Totale borstreconstructie). Vanaf 2009 is het coderen van de verschillende complexe huidflappen, gebruikt voor de totale reconstructie van de borst, mogelijk:  85.71 “Latissimus dorsi myocutaneous flap” (Myocutane flap van de musculus latissimus dorsi)  85.72 “Transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap, pedicled” (Myocutane flap van de musculus rectus abdominis (‘TRAM’-flap), gesteeld)  85.73 “Transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap, free” (Myocutane flap van de musculus rectus abdominis (‘TRAM’-flap), vrij)  85.74 “Deep inferior epigastric artery perforator (DIEP) flap, free” (Perforerende ‘DIEP’-flap, vrij)  85.75 “Superficial inferior epigastric artery (SIEA) flap, free” (Oppervlakkige ‘SIEA’-flap, vrij)  85.76 “Gluteal artery perforator (GAP) flap, free” (Perforerende ‘GAP’-flap, vrij) 2.3. In ons ziekenhuis worden meer en meer patiënten behandeld met behulp van VAC-therapie (“Vacuum Assisted Closure”). Deze personen blijven ook langer opgenomen tot volledige genezing van de huidletsels. Hoe kunnen we die therapie meegeven? A : ICD-9-CM voorziet geen procedurecode voor negatieve druktherapie (‘VAC’-therapie) daar deze integraal deel uitmaakt van de (operatieve) wondbehandeling en -sluiting (AHA Coding Clinic 2006, 3de kwartaal, p. 19-20). Het is de uitgebreidheid van de letsels die de ernst van de casus bepaalt. (Zie hfst Procedures, 10.2)


91

17 c) Intoxicatie en bijwerkingen van geneesmiddelen 1. Vragen i.v.m. de inname van anticoagulantia Bij patiënten met hematomen of hemorragiën die een correcte dosis anticoagulantia innemen, zoals is voorgeschreven door de arts, codeert men eerst het hematoom (of de hemorragie) gevolgd door de code van de bijwerking (E934.2) en de code voor de inname van het anticoagulans (V58.61). Dit is van toepassing ongeacht de plaats van het hematoom of van de hemorragie. Deze codering is ook van toepassing bij patiënten waarvoor de arts coumarine -‘overdosering’ heeft genoteerd. Bij patiënten met een overdosering van anticoagulantia die geen hematoom, noch bloeding hebben, gebruikt men de code 796.0 ‘’Nonspecific abnormal toxicologic findings’’ (Nietspecifiek abnormaal toxicologisch resultaat), gevolgd door de E-code van de bijwerking en de code V58.61 ‘’Long term use of anticoagulants'’ indien dit echt relevant is voor het verblijf.

2. Vragen i.v.m. intoxicaties in het kader van zelfmoord In geval van ziekenhuisopname voor zelfmoordpoging door middel van geneesmiddelen en alcohol beantwoorden zowel de medicamenteuze als de alcoholintoxicatie aan de definitie van HD aangezien het in beide gevallen om een intoxicatie gaat. Eén van beide, naar keuze, zal dus als HD worden gecodeerd. Men zal ook twee E-codes registreren. Indien de patiënt een depressie heeft, zal dit als nevendiagnose worden toegevoegd, evenals alcoholmisbruik. Deze codering zal ook worden toegepast indien de patiënt op inwendige geneeskunde verblijft na een verblijf op intensieve zorg.

3. Vragen ‘Hoe coderen’ 3.1. In geval van ziekenhuisopname voor ovariële hyperstimulatie in het kader van een IVF-ET (in vitro fertilisatie-embryo transfert) gebruikt men de code V26.8 ‘’Other specified procreative management’’. 3.2. Osteonecrose van de kaken na behandeling met bifosfonaten wordt gecodeerd als 733.49 (Aseptic necrosis of bone, other) gevolgd door een E-code om het geneesmiddel in kwestie te preciseren. Vanaf 2009 bestaat er een meer nauwkeurige code: 733.45 (Aseptic necrosis of jaw) Ook kan vanaf 2009 in geval van een groot botdefect code 731.3 worden toegevoegd. 3.3. Bij een patiënt met diarree na chemotherapie (ook indien deze chemo in een ander ziekenhuis werd gegeven) codeert men eerst de diarree en daarna de code E933.1 voor de bijwerking.


92

17 d) Complicaties 1. Vragen omtrent complicaties inzake orthopedisch materiaal De codes uit categorie 996.4x maken het mogelijk het type complicatie aan te geven, maar ze laten niet toe het betrokken gewricht te identificeren. Het is dus noodzakelijk om er een V43.6x aan toe te voegen die aangeeft welk gewricht is aangetast. Op die manier krijgen we een volledige beschrijving van de pathologie, ongeacht de uitgevoerde interventie. Slijtage van een orthopedische prothese (bijvoorbeeld de heup) gaat gepaard met een mechanische vervorming van de prothese. Dat moet dus gecodeerd worden (als complicatie) door een code uit categorie 996.4x. Het einde van de levensduur van de batterij van een pacemaker wordt daarentegen beschouwd als een normaal proces en niet als een dysfunctie. Bijgevolg wordt dit niet gecodeerd als een complicatie. In geval van pijn veroorzaakt door orthopedisch materiaal, is het noodzakelijk dat materiaal weg te nemen. De hoofddiagnose van het verblijf voor het weghalen van dit materiaal wordt de code 996.78.

2. Postoperatieve hartcomplicaties Code 429.4 ‘‘Functional disturbance following cardiac surgery’’ wordt gebruikt voor hartcomplicaties na hartchirurgie. Code 997.1 ‘‘Cardiac complications’’ wordt gebruikt voor hartcomplicaties na om het even welk type chirurgie. Er werd geen tijdslimiet vastgelegd. Bijgevolg zal code 429.4 gebruikt worden voor dysfuncties ten gevolge van hartchirurgie vanaf het ogenblik dat die chirurgie werd uitgevoerd tijdens een voorafgaande hospitalisatie

3. Postoperatieve infecties De titel van code 998.51 ‘‘Infected postoperative seroma’’ bevat op zich reeds de informatie over de infectie in kwestie. De instructie ‘use additional code to identify organism’ nodigt uit om de kiem in kwestie te preciseren. De titel van code 998.59 ‘‘Other postoperative infection’’ is algemener en bevat geen informatie over het type infectie. De instructie ‘‘use additional code to identify infection’’ nodigt hier uit om de infectie in kwestie te preciseren, bij voorbeeld septicemie, cellulitis of een postoperatief abces. Postoperatieve pulmonale infecties worden gecodeerd met de code 997.3. Vanaf 2009 bevat deze code een vijfde cijfer dat het mogelijk maakt een onderscheid te maken tussen pulmonale infecties aan de beademingsmachine en andere respiratoire infecties.

4. Zorgcomplicaties en hoofddiagnoses Als de zorgcomplicatie beantwoordt aan de definitie van hoofddiagnose, dan moet ze vermeld worden als hoofddiagnose en meteen daarna volgt de code voor de complicatie. Als de zorgcomplicatie beantwoordt aan de definitie van nevendiagnose, zal ze vermeld worden als nevendiagnose. Er is geen sprake van incompatibiliteit tussen zorgcomplicaties en hoofddiagnose.

5. Intra-operatieve transfusie Intra-operatieve transfusie wil zeggen dat de transfusie gebeurde tijdens de chirurgische ingreep. Sommige ingrepen gaan gepaard met veel bloedverlies en vereisen soms intra-operatieve transfusies, zonder dat er daarom sprake is van een anemie. Intra-operatieve transfusie is derhalve niet automatisch synoniem van anemie. Momenteel bestaat er geen tijdslimiet om te spreken over postoperatieve anemie.

6. Vragen ‘hoe coderen’ 6.1. Een patiënt vertoont een compartimentsyndroom na osteosynthese van een tibiafractuur. Er wordt een fasciotomie uitgevoerd. Er wordt een ‘’Vacuum therapy System’’ aangebracht om Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

93

de wonde progressief te sluiten. Uiteindelijk kan deze bedekt worden met een huidgreffe (mesh-graft). Welke diagnosecode mogen we gebruiken om het huiddefect te registreren ? A: De heelkundige ingreep van het logesyndroom houdt een fasciotomie in met secundaire wondgenezing. In dat geval moet er geen code voor het huiddefect worden toegevoegd. Als de patiënt heropgenomen moet worden voor een geplande tweede operatie, moet als hoofddiagnose de code V58.41 ‘‘Encounter for planned postoperative wound closure’’ vermeld worden. 6.2. Om een intra-operatieve scheur in de dura mater te coderen, werden door u de codes 998.2 + E 870.0 aangeraden. Mogen we de code 952 toevoegen om het aangetaste orgaan te preciseren ? A: Neen, de code 952 mag niet worden toegevoegd. In de versie ICD-9-CM 2009 moet voor de intraoperatieve scheur in de dura mater de code 998.2 vervangen worden door een nauwkeurigere code: namelijk de code 349.31 (zie nota ‘excludes dural tear - incidental durotomy’ onder de code 998.2). 6.3. Een patiënt wordt gehospitaliseerd voor een nefrectomie links na het ontdekken van een hypernefroom. Er worden ook een chronische nierinsufficiëntie en benigne essentiële hypertensie vastgesteld. In de ontslagbrief vermeldt men een postoperatieve verdubbeling van de creatininewaarden (2.2 --> 4.9) waarvoor hemodialyse nodig is. Moeten we die acute nierinsufficiëntie coderen als een complicatie na het verwijderen van een orgaan (997.5 + 584.9 + E878.6 + 403.11) ? A : Neen, het betreft hier geen complicatie van de verwijdering van een orgaan. Gezien de acute nierinsufficiëntie geënt wordt op een chronische nierinsufficiëntie en er onderliggende benigne hypertensie aanwezig is, worden volgende aandoeningen gecodeerd: 403.11 + 584.9 . Vanaf 2009 moet ook de graad van de chronische nierinsufficiëntie gecodeerd worden (585.x). De graad van chronisch nierfalen moet besproken worden met de behandelende arts. Zie Handboek ICD9-CM codering 2009/2010, hfst 10 en 05-2010 vormingsdagen PP presentaties. 6.4. Als in het verpleegkundig dossier duidelijk is aangegeven dat een patiënt oppervlakkige flebitis heeft door een infuus en als die behandeld werd (zalf), mogen we die dan als volgt coderen: 999.2 + 451.xx ? A : Voor 1 januari 2009 omvatte code 999.2 flebitis door infuus en moest er geen code worden toegevoegd. Vanaf 1 januari 2009 staat er ‘use additional code’ bij categorie 999. De codes van categorie 451.xx kunnen vanaf dan worden toegevoegd want ze maken het mogelijk te preciseren welke aders aangetast zijn. 6.5. Een patiënt komt langs met sereuze otitis nadat een trommelvliesbuisje (diabolo) vroegtijdig is uitgevallen. Wat is de HD : complicatie door drain of acute otitis ? A : Neen, de hoofddiagnose is de sereuze otitis. 6.6. Hoe een pseudo-aneurysma van de lies coderen na katheterisatie ? Voorstel : 997.79 (Vasculaire complicaties van andere bloedvaten) OF 997.2 (Perifere vasculaire complicaties) 442.x. Ander aneurysma A : 997.2 ‘‘Peripheral vascular complications’’ en 442.x. 6.7. Voor colitis ten gevolge van radiotherapie (558.1 en E879.2), waarom niet 909.2 (‘’Late effect of radiation’’) ? A : Zolang de radiotherapie duurt, gaat het om een neveneffect en moet de code 558.1 worden toegekend. Als blijkt dat de colitis aanhoudt nadat de radiotherapiebehandeling afgelopen is, dan moet ze gecodeerd worden als een residueel of late effect. 6.8. Hoe een “gemengde” shock coderen? A : 785.59 Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

94

Aanvullende classificaties Codes V 1. Drager of vermoedelijke drager 1.1. Code V02.6x ‘Carrier, viral hepatitis’ mag enkel worden gebruikt als het virus zich in het bloed bevindt; volstaat de aanwezigheid van IgG-antilichamen om deze code te gebruiken ? A : De aanwezigheid van IgG is een teken dat er een infectie (met het virus) geweest is, maar zegt niets over de aanwezigheid van het virus. Code V02.6x mag derhalve niet louter op basis van de aanwezigheid van IgG gebruikt worden. 1.2. Welke codes moeten we gebruiken bij pasgeborenen wanneer de moeder drager is van streptokokken B ? A : Als het uitstrijkje negatief is bij het kind, dan mag code V29.0 ‘Observation for suspected infectious condition’ gebruikt worden. Tijdens het geboorteverblijf mag deze code vermeld worden als nevendiagnose. Als het uitstrijkje positief is bij het kind en gepaard gaat met een infectieuze pathologie, dan moet de code van de infectieuze pathologie vermeld worden in de MG-MZG. Als het uitstrijkje positief is bij het kind en niet gepaard gaat met een infectieuze pathologie, dan wordt de code V02.51 ‘Carrier or suspected carrier …, …other specified bacterial diseases, group B streptococcus’ vermeld in de MG-MZG.

2. Pasgeborenen 2.1. Bij een pasgeborene van een moeder met gestationele diabetes, en voor wie de glycemiecontroles normaal zijn, mag de code V18.0 ‘Family history, diabetes mellitus’ vermeld worden in de MG-MZG van het kind. 2.2. Volgens de huidige afspraken omtrent MG-MZG registratie, zou de code V30.2 ‘Enkelvoudige levend geborene, geboren buiten het ziekenhuis en niet opgenomen’ niet vermeld mogen worden.

3. ‘‘Status’’ 3.1. De codes van categorieën V40-V49 preciseren bepaalde actuele problemen, die nog steeds aanwezig zijn, die de gezondheidstoestand van de patiënt kunnen beïnvloeden. Deze codes kunnen nuttig zijn om uit te leggen welke zorgen werden toegediend. Ze mogen enkel worden vermeld als ze beantwoorden aan de definitie van nevendiagnose. De codes van categorieën V40 ‘Mental and behavioral problems’ en V41 ‘Problems with special sense and other special functions’ worden enkel gebruikt als er geen nauwkeurigere symptomen of pathologieën aanwezig zijn. 3.2. De codes van categorie V45.7 ‘Acquired absence of organ’ verwijzen naar de volledige of gedeeltelijke verwijdering van een orgaan. De codes van deze categorie mogen niet gebruikt worden voor antecedenten van excisie van letsels. In 2009 werd er een nieuwe categorie (V88.x) gecreëerd die het mogelijk maakt om de verworven afwezigheid van de cervix en/of de baarmoeder nauwkeuriger te coderen. 3.3. Een antecedent van een cochleair implantaat kan gecodeerd worden met de code V45.89 ‘Other postprocedural status, other’. Die code omvat de aanwezigheid van een neurostimulator of van een ander elektronisch apparaat. 3.4. In de MG-MZG van de patiënten die langdurig CPAP gebruiken, wordt de code voor de pathologie vermeld samen met code V46.8 ‘Other enabling machine’. 3.5. Voor patiënten die na 1 januari 2009 het ziekenhuis verlieten, is het mogelijk om bedlegerigheid te coderen met de code V49.84 ‘Bed confinement status’. Op dezelfde wijze maakt de code V45.86 ‘Bariatric surgery status’ het mogelijk om een status van bariatrische chirurgie te coderen.


95

3.6. Wanneer mogen we een code van postchirurgische status en een code van antecedent van chirurgie gebruiken (V15.1 en V15.2)? A : Onder code V15.1 ‘Surgery to heart and great vessels’ staat de volgende exclusie vermeld ‘replacement by transplant or other means (V42.1, V42.2, V43.2 tot V43.4). Bij een antecedent van coronaire overbruggingen (V45.81), vervanging van kleppen (V42.2, V43.3), angioplastie (V45.82), cardiaal toestel in situ (V43.2, V45.0), harttransplantatie (V42.1), mag de code V15.1 niet meer worden gebruikt. Onder grote vaten verstaan we de thoracale en abdominale aorta, de vena cava superior en inferior en de pulmonale venen en arteriën. De voorgeschiedenis van een ablatie of onderbreking van een aberrant hartcircuit, de oorzaak van ritmestoornissen, worden gecodeerd als V45.89 en niet als V15.1. Code V15.2 wordt alleen gebruikt wanneer er een antecedent is van chirurgie van de hersenen, de lever, de longen of de nieren. Als de patiënt een toestand vertoont die gecodeerd kan worden met de codes van categorieën V42.0 tot V43.8 of een andere nauwkeurigere V-code, dan mag de code V15.2 niet meer vermeld worden. Bijvoorbeeld, een verworven longafwezigheid moet gecodeerd worden als V45.76, code V15.2 wordt niet vermeld. Code V15.2 mag niet gebruikt worden voor antecedenten van excisie van letsels. Bij patiënten met antecedenten van een totale laryngectomie, met glossectomie, tracheostomie en reconstructieve chirurgie in het kader van een neoplasma van de larynx, gebruiken we de codes V10.21 ‘Personal history of neoplasm, larynx’ en drager van tracheostomie V44.0; code V15.2 wordt niet vermeld. Voor patiënten die na 1 januari 2009 het ziekenhuis verlaten hebben, zal die regel worden toegepast op code V15.29. 3.7. Wanneer moeten we codes V44.x ‘Artificial opening status’ en codes V55.x ‘Attention to artificial openings’ gebruiken? A : De codes van categorie V55 moeten gebruikt worden bij een behandeling van de colostomie, bijvoorbeeld bij het sluiten van de colostomie, bij het inbrengen van sondes of dilatatoren …. De codes uit categorie V55 kunnen ofwel als hoofddiagnose, ofwel als nevendiagnose gebruikt worden. Code V44.3 betekent dat de patiënt een colostomie heeft, dat hij dus de gewone voorziene zorgen moet krijgen voor deze colostomie. Code V44.3 mag enkel gebruikt worden als nevendiagnose. Code V44.3 en een code van categorie V55 mogen niet samen vermeld staan in de MG-MZG van een zelfde specialisme of verblijf.

4. Dialyse Code V45.1 ‘Renal dialysis status’ wordt gebruikt bij patiënten met een nierinsufficiëntie en die meerdere keren per week een dialyse moeten ondergaan, voor onbepaalde duur. Die code wordt zowel gebruikt bij patiënten die worden behandeld met hemodialyse als bij patiënten die behandeld worden met peritoneale dialyse. In geval van hemodialyse is de patiënt drager van een arterioveneuze fistel of een katheter. Het is niet nodig aan code V45.1 een andere code toe te voegen om te preciseren dat de patiënt een katheter draagt. Code V45.1 wordt vermeld als nevendiagnose in de MG-MZG van patiënten, ongeacht de reden voor de hospitalisatie. NB : Voor de patiënten die na 1 januari 2009 het ziekenhuis verlaten hebben, moet de code V45.11 gebruikt worden. Wanneer de patiënt is opgenomen voor dialysesessies of voor specifieke verzorging die verband houdt met de fistels of katheters, dan moet men gebruik maken van de codes uit categorie V56 ‘Encounter for dialysis and dialysis catheter care’. Als de patiënt enkel langskomt voor een hemodialysesessie, dan is de hoofddiagnose V56.0 ‘Encounter for extracorporeal dialysis’ (of V56.8 in geval van peritoneale dialyse). Bij opname voor verzorging (of verwijdering) van de peritoneale of hemodialysekatheter, wordt de code V56.1 (of V56.2) vermeld als hoofddiagnose. Bij een complicatie die verband houdt met de katheter, wordt de code V56.1 (V56.2) niet gebruikt, maar de code van de complicatie.


96

Als de patiënt wordt opgenomen voor het sluiten van de fistel, dan is de hoofddiagnose de code V58.44 en wordt de code V45.1 toegevoegd als nevendiagnose + V42.0 (Transplant kidney). Het gaat om patiënten die een transplantatie ondergingen, bij wie het transplantaat goed werkt en die de fistel niet meer nodig hebben. Als er complicaties optreden bij de fistel, dan moet de complicatiecode gebruikt worden.

5. Gebruik van codes V50 ‘Elective surgery for purposes other than remedying health states’ Bij esthetische ingrepen, bij voorbeeld voor borsthypertrofie, is de hoofddiagnose de code V50.1 ‘Other plastic surgery for unacceptable cosmetic appearance’. Voor circumcisies zonder pathologie wordt als hoofddiagnose de code V50.2 ‘Routine or ritual circumcision’ geplaatst. Er bestaat een subcategorie voor profylactische orgaanverwijdering (V50.4). Die heeft betrekking op de borsten en op de ovaria maar niet op de appendix. Voor de appendix gaat het om een ‘incidentele’ interventie die wordt uitgevoerd tijdens een andere heelkundige ingreep. Aangezien er geen enkele reden is voor de appendicectomie mag de code V50.4 niet gebruikt worden. In dat geval moet men zich baseren op het handboek met Richtlijnen voor de registratie van de MG-MZG.

6. Transfers tussen diensten De volgorde van de codes voor een patiënt die is binnengebracht met een fractuur van de femurhals, behandeld met een prothese, en die vervolgens respectievelijk overgebracht wordt naar intensieve zorgen, gevolgd door een terugkeer naar heelkunde, en daarna naar revalidatie in een Sp-bed is de volgende: 1° verblijf op orthopedie : HD = Fractuur van de femurhals 2° verblijf op intensieve : HD = Reden voor opname op intensieve 3° verblijf op orthopedie HD = V54.81 ‘Aftercare following joint replacement’ 4° verblijf op revalidatie HD = V57.x ‘Care involving use of rehabilitation procedure’ ND = V43.64 ‘Organ or tissue replaced by other means, Joint, hip’ De code V43.64 wordt enkel vermeld in het verblijf op revalidatie en niet in het ‘acute’ deel van het verblijf, want het gaat om het verblijf waarin de prothese wordt aangebracht. (Normaal gezien gaat men niet naar intensieve zorgen na een heelkundige ingreep voor een totale heupprothese) Bij een patiënt die naar intensieve zorgen gaat na vervanging van een hartklep, zal de opeenvolging van de codes de volgende zijn: 1° verblijf op hartchirurgie: HD = kleppathologie 2° verblijf op intensieve zorgen: HD = reden voor opname of V58.73 Aftercare following surgery of the circulatory syst. Voor het verblijf op intensieve zorgen mag er geen code V worden toegevoegd voor het statuut van drager van een klep.

7. Revalidatie De revalidatiecodes V57 zijn van toepassing telkens een patiënt wordt opgenomen op een dienst in het kader van een revalidatieplan, en dat ongeacht het type bed, Sp, G of ander. Dat is vaak het geval na een hospitalisatie in een acuut bed. De codes van categorie V57 worden gebruikt als hoofddiagnose. In geval van codering per specialisme (op een dienst) en niet per globaal verblijf in het ziekenhuis, moet de keuze van de hoofddiagnose van elk specialisme overeenstemmen met de definitie van de hoofddiagnose. Als de code van categorie V57 overeenstemt met de definitie van de hoofddiagnose voor het specialisme in kwestie, dan moet die vermeld worden als hoofddiagnose van dat specialisme. In dat geval zal code V57 nevendiagnose zijn voor de MG-MZG van het gehele verblijf. Wanneer de patiënt gehospitaliseerd is voor revalidatie, dan wordt de code voor de revalidatie als eerste vermeld, gevolgd door de code die het symptoom, de aandoening of de pathologie aangeeft die de revalidatie rechtvaardigt. Het is belangrijk aan te geven wat de redenen zijn voor de revalidatie want er is niet systematisch revalidatie voorzien voor patiënten die een heupprothese kregen (idem voor patiënten die een laminectomie ondergingen).


97

Code V57.89 is voorbehouden voor multidisciplinaire revalidatie. Als het niet gaat om een multidisciplinaire revalidatie, dan wordt een geschikte code uit categorie V57 gekozen.

8. Antistolling Er bestaat geen tijdslimiet voor het gebruik van de codes uit categorie V58.6x ‘Long term (current) drug use’. Die codes worden vermeld wanneer ze deel uitmaken van de gewone behandeling van de patiënt en als die behandeling reeds was opgestart vóór de huidige hospitalisatie. Bijvoorbeeld, het gebruik van antistolling in het kader van een voorkamerfibrillatie wordt gecodeerd met een code V58.61. Voor deze indicatie zal vervanging van coumarol door heparine op dezelfde manier gecodeerd worden. Die regel geldt eveneens voor het stopzetten van de antistolling en de vervanging door heparine bij een heelkundige ingreep. De profylaxie van de trombo-embolische ziekte (heparine) onmiddellijk postoperatief zal daarentegen niet gecodeerd worden met code V58.61.

9. Sociale opnames Code V65.0 is voorbehouden voor personen in goede gezondheid die een zieke begeleiden. Het kan gebeuren dat een patiënt met een ernstige chronische pathologie enkel thuis kan blijven wonen dankzij de hulp van zijn partner. Als die laatste gehospitaliseerd moet worden, zal de ander gebruik kunnen maken van een ‘sociale’ hospitalisatie. In dat geval moet de code V60.4 vermeld worden als hoofddiagnose en de chronische ernstige pathologie als nevendiagnose. De FOD aanvaardt die code als HD, ondanks de kleurcode ‘Secondary Dx only’ van ICD-9-CM.

10. Palliatieve zorgen Code V66.7 wordt gebruikt om de verblijven voor levenseindezorg of voor verzorging in de terminale fase te coderen. Het gebruik van die code hangt niet samen met de hospitalisatie van de patiënt in een palliatieve zorgeenheid, maar met de zorgtypes die ter beschikking worden gesteld van de patiënt. De regels voor het gebruik van deze code staan duidelijk vermeld in het hoofdstuk ‘Aanvullende classificaties’ – Codes V’ van het codeerhandboek.

11. Negatieve observaties en systematische opsporing De codes van categorie V71 worden gebruikt bij patiënten die een pathologie zouden kunnen hebben en die geen enkel specifiek teken of symptoom vertonen en voor wie een oppuntstelling wenselijk is. Die codes worden ook gebruikt na een ongeval of een ander incident dat een gezondheidsprobleem zou kunnen veroorzaken. De observatie maakt het niet mogelijk een bijzondere diagnose aan het licht te brengen, er kan geen diagnosehypothese worden geformuleerd en er is geen behandeling vereist. Codes V71.x worden dus voorbehouden voor negatieve observaties. Wanneer de vermoede pathologie wordt bevestigd, dan moet de pathologie gecodeerd worden en mogen de codes van categorie V71 niet meer gebruikt worden. Een patiënt van 65 jaar met cancerofobie wordt gehospitaliseerd om een neoplastische pathologie uit te sluiten en de colonoscopie brengt geen enkele pathologie aan het licht. Diagnose V71.1 wordt vermeld als hoofddiagnose. Een patiënt wordt opgenomen omdat men tuberculose vermoedt wegens een positieve intra-dermoreactie. De oppuntstelling is negatief. In dat geval wordt code V71.2 vermeld als hoofddiagnose. De screening of ‘‘opsporing’’ gebeurt aan de hand van diagnostische onderzoeken bij personen die klaarblijkelijk in goede gezondheid verkeren en geen tekens/symptomen van ziekte vertonen, om bepaalde ziektes op te sporen en in een vroeg stadium te behandelen. De screening is gericht op alle individuen uit een bepaalde bevolkingscategorie (bijvoorbeeld de pasgeborenen voor het opsporen van fenylketonurie) of op een beperktere groep die risicofactoren vertoont voor een ziekte (bijvoorbeeld een gezin waarvan een lid een familiale adenomateuze polypose vertoont die het risico op colonkanker verhoogt) of zelfs op een individu van een risicogroep (bijvoorbeeld een individu met een voorgeschiedenis van neoplastische pathologie in de familie). De codes van de categorieën V73 tot V82 worden gebruikt voor die registraties. Als een pathologie wordt vastgesteld, dan wordt de V-code nog steeds als eerste vermeld en de pathologie als tweede.


98

De codes van die categorieën zijn dus voorbehouden voor het opsporen, meer bepaald een systematisch onderzoek dat meestal gepland wordt op initiatief van het medisch korps. Een patiënte van 35 jaar met familiale antecedenten van borstkanker die geen enkel symptoom vertoont moet een mammografie ondergaan: V76.12 Other screening mammogram V16.3 Family history of malignant neoplasm Een patiënt van 65 jaar heeft net een broer verloren door colonkanker. Aangezien die pathologie in bepaalde gevallen familiegebonden kan zijn, raadt zijn behandelende arts hem en de andere leden van zijn familie aan om een colonoscopie te laten uitvoeren, ook al vertoont hij helemaal geen symptomen. Dat onderzoek zal om de drie jaar herhaald moeten worden. Hij laat de colonoscopie dus uitvoeren. Die brengt een stenose aan het licht, wat wijst op kanker, en de biopsieafnames zijn positief: V76.51 Special screening, colon 153.9 Malignant neoplasm of colon V16.0 Family history of malignant neo, gastro-intestinal tract 45.25 Closed biopsy of large intestine

12. Vragen over hoe te coderen ? 12.1. Een klinisch dode patiënt wordt ‘’in leven" gehouden want hij komt in aanmerking als donor. Welke code moeten we gebruiken ? Wat is de HD ? A : Als er een aantal verpleegdagen werden gefactureerd, maar het verblijf jammer genoeg eindigt met een overlijden, dan wordt de pathologie die de hospitalisatie rechtvaardigde vermeld als hoofddiagnose. Er mogen geen verpleegdagen gefactureerd worden voor patiënten die niet levend in het ziekenhuis aankomen. In dat geval moet er geen MKG-MZG worden ingevuld. 12.2. Diarree na sondevoeding : 787.91. Mag er een code worden toegevoegd om de oorzaak te preciseren ? A : E947.0 ‘Other and unspecified drugs and medicinal substances, dietetics’ 12.3. Hoe het verwijderen van een invasieve externe fixator coderen (Ilizarov) A:

V54.89 Other orthopedic aftercare 78.6x Removal of implanted devices from bone

12.4. Mag code V58.69 gebruikt worden als HD voor patiënten die binnenkwamen voor behandeling met gammaglobulines in geval van CIDP (Chronische Inflammatoire Demyeliniserende Polyneuropathie) ? A : Neen, CIPD is de hoofddiagnose (357.81) 12.5. Opname voor verwijderen van een maagballon : V53.99 ‘Fitting and adjustment of other device’ en procedure 44.94 ‘Removal of gastric bubble [balloon]? A : JA 12.6. Wanneer we slaapapneu controleren via een polysomnografie, gebruiken we dan de code V58.89 (overige gespecificeerde nazorg) of vermelden we nogmaals de ziekte ? Is het dezelfde V58.89 voor gewenning aan het CPAP-toestel in het kader van een slaapapneusyndroom ? A : Als het onderzoek positief is, dan wordt de slaapapneu vermeld als hoofddiagnose. Als het onderzoek negatief is, dan wordt een code uit de categorie V67.x vermeld als hoofddiagnose.


99

12.7. Een patiënt komt het ziekenhuis binnen om een voedingsgastrostomie te laten plaatsen wegens een neoplasma aan de onderkaak en problemen bij het eten: HD: V55.1 of 170.1 ? A:

HD ND Proc

Problemen bij het eten (783.3 bij gebrek aan precisering van het soort probleem of 787.2x als het gaat om dysfagie) 170.1 43.11 Percutaneous gastrostomy

12.8. Mogen we bij een abortus wegens ongewenste zwangerschap een V61.7 toevoegen ? A : JA 12.9. Desensibilisatie voor wespengif : HD V 07.1. Mogen we in ND E 905.3 coderen ter precisering? A : ND V15.06 ‘’Allergy to insects’’


100

Procedures 1. Bilaterale procedures 1.1. De patiënt heeft een liesbreuk links, maar de chirurg plaatst een bilaterale prothese. Hoe coderen we dit? A : 550.90 (Inguinal hernia, unilateral) + 53.05 (Repair inguinal hernia with prosthesis, unilateral) en V50.8 (Elective surgery, other) + 54.0 (Incision of abdominal wall) aangezien het een exploratie van de buikwand betreft (AHA Coding Clinic, nov.1987, pagina 12) met preventieve heelkunde (?) waarvoor er geen specifieke code bestaat. Wel zou het nuttig zijn om informatie te krijgen omtrent de reden van een ingreep rechts. 1.2. Een patiënt met een bilaterale indirecte liesbreuk wordt geopereerd via een bilaterale liesincisie (prothese): welke procedurecode moet aan code 53.15 worden toegevoegd om beide incisies te preciseren? A : Er hoeft geen incisiecode te worden toegevoegd; de formulering “bilateraal’’ omvat beide incisies.

2. Operatieve toegangsweg en sluiten van operatiewonde 2.1. Wij coderen de toegangswegen van bepaalde ingrepen zoals de herniorrafie en de robotgeassisteerde prostatectomie. Zullen er in de toekomst specifieke codes voorhanden zijn? A : Vanaf 2009 kan met de codes 17.1x en 17.2x een onderscheid worden gemaakt tussen de klassieke technieken en de laparoscopische technieken voor de herniorrafie en kunnen met de codes 17.4x de robot-geassisteerde ingrepen geïdentificeerd worden. 2.2. Er mogen geen heelkundige toegangswegen gecodeerd worden. Geldt dit voor alle endoscopische toegangswegen (cytoscopie, enz.…) A : Er bestaan specifieke codes voor bepaalde ingrepen via endoscopische toegangsweg. Deze worden steeds talrijker. 2.3. Volgens de regel mogen we de artroscopie als toegangsweg voor een meniscectomie niet coderen. Indien de artroscopie voor diagnostische doeleinden wordt gebruikt, mag deze dan wel gecodeerd worden? A : Ja 2.4. De codes laten niet toe een onderscheid te maken tussen de klassieke en de endoscopische toegangsweg (artroscopie, laparoscopie, thoracoscopie…) van bepaalde procedures en het is verboden de codes te gebruiken die de toegangswegen vermelden. Het niet coderen ervan betekent een verlies van informatie en voor de statistieken van de clinici is het belangrijk om dit onderscheid te maken! A : Dit is waar maar men moet zich aan de regel houden. In 2009 zijn er verschillende procedurecodes gekomen die het mogelijk maken dit onderscheid te maken. Bovendien wijst het handboek (p 25) erop dat de ziekenhuizen bepaalde codes voor interne redenen mogen gebruiken (bijv. de toegangswegen) voor zover die informatie niet in de MZG wordt opgenomen en niet aan de FOD wordt overgemaakt.

3. Codering van de biopsieën 3.1. Hoe coderen we een borstbiopsie met intra-operatief onderzoek gevolgd door een mastectomie? A : Beide moeten worden gecodeerd, eerst de mastectomie en daarna de intra-operatieve biopsie. 3.2. Hoe coderen we een transjugulaire leverbiopsie? A:

in 2008 gebruikt men de code 50.11 (Closed biopsy of liver) in 2009 gebruikt men de code 50.13 (Transjugular liver biopsy)


101

3.3. Moet men bij een longbiopsie 33.28 (Open biopsy of lung) de thoracoscopie coderen? A : Neen, de toegangswegen moeten niet gecodeerd worden.

4. Diagnoses en gecorreleerde procedures 4.1. Hoe coderen we de misvorming ‘bochel van de neusrug’: 748.1? En de heelkundige behandeling ervan? A : HD : 748.1 (Other anomalies of nose), P : 21.87 (Other rhinoplasty) 4.2. Welke diagnostische code moet men gebruiken in geval van de preventieve toediening van “packet cells” (99.04) vóór een chirurgische ingreep? A : Men verbindt de procedure aan de HD (bijv. ‘Fractuur van de femurhals). Het is immers niet verplicht een diagnose van anemie te hebben om een transfusie te registreren. Indien dit niet mogelijk is, is er nog de code V58.2 (Blood transfusion without reported diagnosis) die echter men best vermijdt omdat deze geen informatie aanbrengt.

5. Andere procedures 5.1. Hoe coderen we een open laparoscopie? Uittreksel uit het protocol: “boogvormige opening op 3 cm. onder de navel. Voorzichtige incisie van de fascia en van het peritoneum en plaatsen van de trocart. Er wordt gecontroleerd of men wel in de peritoneale holte zit. CO2-insufflatie. Plaatsen van 3 trocarts.” A : Het kan gebeuren dat de chirurg beslist om een kleine incisie te maken om op zicht een trocart in te brengen, bijvoorbeeld in geval van belangrijke vergroeiingen. Dit maakt nog deel uit van de laparoscopische techniek en wordt niet als een laparotomie gecodeerd. 5.2. Hoe coderen we een intraveneuze hydratatie? A : 99.18 (Infusion of electrolytes) of 99.29 (Infusion of therapeutic substance) voor zover dat deze registratie relevant is voor het verblijf.

6. Coderen van ventriculaire shunts 6.1. We coderen 02.43 (Removal of ventricular shunt) voor het verwijderen van een ventriculoperitoneale shunt, maar het handboek geeft de code 86.09 (Other incision of skin and subcutaneous tissue) A : Het handboek heeft het over het exterioriseren van de shunt waarvoor de code 86.09 wordt gebruikt en niet over het verwijderen van de shunt waarvoor de code 02.43 wordt gebruikt. 6.2. Bij het exterioriseren van een ventriculo-peritoneale shunt voor een recidiverende infectie wordt een incisie gemaakt in de huid van de anterieure thoraxwand, en komt er een aansluiting op een extern drainagesysteem. De code 86.09 “Other incision of skin and subcutaneous tissue” wordt gebruikt. Moet men de code 02.39 niet toevoegen (Ventricular shunt to extracranial site)? A : In deze paragraaf wordt gesproken over het exterioriseren van de shunt waarvoor de code 86.09 wordt gebruikt. Indien een specifiek drainagesysteem wordt gebruikt, dan wordt inderdaad de code 02.39 (Other operations to establish drainage of ventricle) gebruikt. 6.3. Hoe coderen we het plaatsen van een externe ventriculaire drain? Een patiënt wordt opgenomen voor een traumatische bilaterale frontale hemorragie die evolueert naar een perilesioneel oedeem. Er wordt een externe ventriculaire drainage met continue monitoring geplaatst. A:

HD: 853.0x (Other and unspecified intracranial hemorrhage following injury) P: 02.39 (Other operations to establish drainage of ventricle, extra cranial site NEC)


102

7. Coderen van stents 7.1. Hoe coderen we het endoscopisch inbrengen van een prothese in de slokdarm, de maag, de duodenum en de dunne darm om een doorgang te creëren? A:

slokdarm: 42.81 (Insertion of permanent tube into esophagus) pylorus: 44.22 (Endoscopic dilation of pylorus) AHA Coding Clinic, 2001, 2de kwartaal, pagina 18 Er is geen andere omschrijving. Vanaf 2009, zijn er nieuwe codes voor de duodenum en de ductus van Wirsung.

8. ‘Computer-geassisteerde’ chirurgie 8.1. Mag men de code 00.31 (Computer assisted surgery with CT/CTA) samen met de code 05.32 gebruiken voor bijvoorbeeld sympathicolyse of nog bij embolisatie? A : Ja, indien het werkelijk om computer-geassisteerde chirurgie gaat. 8.2. Hoe coderen we robotassistentie voor een radicale prostatectomie, een hysterectomie met adnexectomie? A:

in 2008 wordt robotassistentie niet gecodeerd in 2009 gebruikt men de code 17.4x (Robotic assisted procedures)

9. Coderen van endoscopieën 9.1. Hoe coderen we de virtuele colonoscopie? A : 88.01 (Computerized axial tomography of abdomen) aangezien er geen colonoscoop wordt gebruikt. (AHA Coding Clinic, 1998, 2de kwartaal, pagina 13) 9.2. Hoe coderen we een ileoscopie door middel van videocapsule? A : 45.19 (Other diagnostic procedures on small intestine) aangezien er geen endoscoop wordt gebruikt. 9.3. Is er een specifieke code voor de echo-endoscopie van de bovenste gastro-intestinale tractus, met of zonder biopsie? A: Er is geen combinatiecode. Men moet dus de echografie coderen en de code voor de endoscopie (met of zonder biopsie) toevoegen indien het onderzoek werkelijk is uitgevoerd. De endoscopie wordt niet gecodeerd als ze enkel als toegangsweg dient. 9.4. Moet men bij een biopsie tijdens een colonoscopie, de code 45.23 (Colonoscopie) EN de code 45.25 gebruiken (Gesloten endoscopische biopsie van de dikke darm)? A : Neen, 45.25 (Closed endoscopic biopsy of large intestine) volstaat. 9.5. Hoe coderen we biopsieën van de slokdarm, de maag en van de duodenum die tijdens eenzelfde endoscopie worden uitgevoerd? A: de code 45.16 (Esophagogastroduodenoscopy EGD with closed biopsy) volstaat omdat ze de biopsieën op een of meer plaatsen ter hoogte van die drie “organen” omvat.

10. Varia 10.1. Kunt u de procedurecode OR/niet-OR herdefiniëren. In een internationaal tijdschrift over volksgezondheid definieerde men de OR-procedures op basis van de eventuele risico’s ervan in het bijzonder vanuit het oogpunt van de anesthesiologie. De endoscopieën werden hierin beschouwd als OR. Voor de vervanging van een prothese in de galblaas bij een ERCP wordt de code 97.05 gebruikt maar dit gebeurt onder algemene verdoving.


103

A: Een ‘OR procedure’ leidt tot een heelkundige APR-DRG, terwijl een ‘niet-OR procedure’ een medische APR-DRG genereert. Deze indeling is het resultaat van een internationale consensus en mag niet worden gewijzigd. Ter herinnering, de codeerder codeert wat er werkelijk wordt gedaan zoals in het dossier is aangegeven zonder daarbij aan een bepaalde DRG de voorkeur te geven. 10.2. Hoe coderen we het gebruik van het VAC-systeem (Vacuum assisted closure system)? A : Het aanbrengen van een VAC-systeem wordt niet gecodeerd aangezien dit deel uitmaakt van het sluiten van de wonde. Niet vergeten de code 86.22 te gebruiken bij chirurgisch debridement dan wel 86.28 bij debridement met de Versajet®. 10.3. Hoe coderen we sclerosis of varicocele? 99.29? A : 39.92 (Injection of sclerosing agent into vein) 10.4. Vroeger gaf de code 57.18 (Other suprapubic cystostomy) een ‘rest’ DRG, reden waarom men de code 57.17 gebruikte (Percutaneous cystostomy). Is dit probleem opgelost? A : Opgelet! Indien er correct is gecodeerd en dit een ‘rest’ DRG oplevert, is dit geen ‘probleem’ en moet dit als dusdanig worden aangenomen. Ter herinnering de codeerder codeert wat er werkelijk wordt gedaan zoals in het dossier is aangegeven zonder daarbij aan een bepaalde DRG de voorkeur te geven. Indien men de code 57.17 gebruikt in plaats van 57.18 betekent dit dat men geen juist begrip heeft van beide codes: 57.17 is de cystostomie ‘a minima’ via een transcutane blaaspunctie door middel van een “Cysto cath®” 57.18 is een open cystostomie, via het insnijden van de buikwand tot aan de blaas en het aanbrengen van een grotere sonde (techniek die weinig wordt gebruikt voor een eenvoudige tijdelijke blaasdrainage) 10.5. Hoe coderen we een SCALI ingreep? A : 59.79 (Other repair of urinary stress incontinence) 10.6. Een patiënt met tonsilkanker (146.0) en metastasen van de cervicale klieren (196.0) ondergaat een tonsillectomie (28.2) en een radicale verwijdering van de klieren (40.41). Tijdens diezelfde ingreep voert de chirurg een ruime resectie uit met inbegrip van de diepe cervicale plexus en van de n.vagus. Hoe coderen we dit? Na de ingreep lijdt de patiënt aan een unilaterale stembandverlamming. Moeten we dit beschouwen als een complicatie of coderen we enkel 478.31? A: Er moet aan de chirurg gevraagd worden of er een lokale tumoroverwoekering was die de resectie van de zenuwen verklaart en de aantastingen moeten gecodeerd worden. Zo niet wordt de code 04.07 (Other excision… of peripheral nerves) verbonden aan de tumor. Wat de stembandverlamming betreft, moet bevestiging gevraagd worden aan de chirurg maar aangezien de nervus recurrens een tak is van de nervus vagus (X) is het meer dan waarschijnlijk dat de stembandverlamming te wijten is aan de dissectie. De chirurg wist dat de patiënt een stembandverlamming zou hebben door die resectie uit te voeren. Het gaat hier wel degelijk om een heelkundige complicatie … ook al was die complicatie voorspelbaar en voorzien. Volgende codes worden dan ook gebruikt 997.07 (Other nervous system complications) + 478.3x (Paralysis of vocal cords). 10.7. Een patiënt met morbide obesitas (BMI: 55) ondergaat een Sleeve gastrectomie. Het koppelen van de codes 278.01 en 43.89 (Sleeve resection of stomach) leidt tot de ‘rest’ DRG 950. Hebt u een andere oplossing? A : De codering is volledig correct en de APR-DRG is 950. Ter herinnering, de codeerder codeert wat er werkelijk wordt uitgevoerd zoals in het dossier is aangegeven zonder daarbij aan een bepaalde DRG de voorkeur te geven. N.B. : sleeve is geen eigennaam : sleeve gastrectomy zou letterlijk vertaald kunnen worden als ‘mouwgastrectomie’. Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

104

10.8. Hoe coderen we een DIEP (Deep Inferior Epigastric artery Perforator)? A:

In 2008 gebruikt men de code 85.7 (Total reconstruction of breast) In 2009 gebruikt men de code 85.74 (DIEP flap free)

10.9. Mag men voor de injectie van een antimycoticum de code 99.22 gebruiken? A : JA 10.10. Hoe coderen we het gebruik van Dynesis® materiaal? A:

In 2008 wordt de code 84.59 gebruikt In 2009 wordt de code 84.82 gebruikt (Insertion, Dynesis®)

10.11. Gebruiken we voor het verwijderen van een litteken na een borstoperatie de code 85.21 dan wel 86.3? A : Een litteken na een borstoperatie is een huidletsel en geen letsel van de borstklier. De code 86.3 moet worden gebruikt. 10.12. Moet bij een patiënte met een complicatie van haar borstprothesen het wegnemen en plaatsen van een prothese worden gecodeerd of mag men dit coderen als een revisie 85.93? A : Indien de prothese(n) wordt(en) vervangen door (een) nieuwe prothese(n) codeert men als volgt : 996.54 (Mechanical complication due to breast prosthesis) 85.94 (Removal implant) + 85.53 (Unilateral breast implant) indien unilateraal 85.94 (Removal implant) twee maal coderen voor de bilateraliteit + 85.5 ( Bilateral breast implant) indien bilateraal Indien de oorspronkelijke prothese(n) ter plaatse wordt(en) gelaten (weinig waarschijnlijk) en “gecorrigeerd of aangepast” wordt(en), moet men de code 996.54 + 85.93 gebruiken (Revision of implant of breast) (AHA Coding Clinic, 1998, 2de kwartaal, pagina 14). 10.13. Moeten enkel de in de ontslagbrief opgenomen procedures gecodeerd worden of alles wat in het operatieprotocol is opgenomen? 10.14. Mag men in geval van “incidentele” cholecystectomie of appendicectomie bij een grote ingreep deze procedures coderen indien er in de ontslagbrief enkel van de hoofdprocedure wordt gesproken? A : Men moet coderen wat de arts in het ontslagverslag aangeeft. In geval van onduidelijkheid moet er meer informatie aan de behandelende arts of aan de chirurg worden gevraagd. 10.15. Een patiënt wordt opgenomen met een perforatie van de dikke darm met, tegelijkertijd, een bloeding van een varice ter hoogte van het omentum. Hoe coderen we de hemostase? Moeten we de code voor laparotomie gebruiken aangezien dit de toegangsweg is om de dikke darm te herstellen. A : De toegangswegen worden niet gecodeerd, dat is de regel. Het dichtmaken van de perforatie van de dikke darm waarvan de oorzaak niet is gepreciseerd, wordt gecodeerd als: 569.83 + 46.75 Voor de bloeding zijn er twee mogelijkheden : - indien het gaat om een peroperatieve bloedingscomplicatie, dan coderen we 998.11 en 54.19 (Control of hemorrhage in abdominal cavity) - indien het gaat om een spontane bloeding van de varice, dan coderen we 456.8 + 459.0 + 54.19 10.16. Hoe coderen we "late potentialen"? 89.51? A : 89.51 10.17. Hoe coderen we in geval van morbide obesitas… A:

44.31 (High gastric bypass, Mason) 43.89 (Other partial gastrectomy, sleeve)


105

43.81 (Partial gastrectomy with jejunal interposition) 44.5 (Revision of gastric anastomosis) 43.9x (Total gastrectomy) voor degastro-gastrectomie die wordt uitgevoerd bij kankerrecidief op bijvoorbeeld een maagstomp 44.69 voor StomaphyX: materiaal dat via endoscopische weg wordt ingebracht en dat het mogelijk maakt de maagomvang te beperken door middel van plicatuur + hechten van die plicatuur; het is een endogastrische gastroplastie. 44.66 voor EsophyX materiaal dat via endoscopische weg wordt ingebracht en dat het mogelijk maakt om gastro-oesofagale reflux te behandelen door een klep te creëren; het is een endoluminale fundoplicatuur. 10.18. Wordt Dipeptiven® als parenterale voeding beschouwd? A : Neen, aangezien dit enkel aminozuren zijn en om van parenterale voeding te spreken moet er een combinatie zijn met lipiden en/of koolhydraten. 10.19. Hoe coderen we het plaatsen van een morfinepomp of andere? A : De code 86.06 wordt gebruikt (Insertion of totally implantable infusion pump) + de geassocieerde katheterisatie (AHA Coding Clinic, 1990, 4de kwartaal, pagina 14). Indien het om een extern systeem gaat, dan codeert men enkel de katheterisatie. 10.20. Wanneer een patiënt na een chirurgische ingreep op de recoverydienst wordt opgenomen, moet dan het inbrengen van een urine- en/of nasogastrische sonde enz… worden gecodeerd...... A : dit zijn codes die niet verplicht moeten worden geregistreerd. 10.21. Kunt u uitdrukkelijk omschrijven wat tot de categorie “prosthetic device and implant” en “other device” behoort. Sommige voorbeelden doen vermoeden dat de termen “prosthetic device and implant” zich niet beperken tot prothesen en implantaten in de eerste betekenis maar ook van toepassing zijn op andere hulpmiddelen. Bijvoorbeeld, monitoring van een intragastrische ballon (verwijderen van een intragastrische ballon)? A : De woorden “device”, “graft”, “implant” en “prosthesis” worden door elkaar gebruikt wat elke classificatie onmogelijk maakt. Graft wordt gebruikt voor “bone graft”, “prosthetic vascular graft”, “endovascular graft”, “pigskin” en andere, en men kan zelfs geen onderscheid maken tussen wat met weefsel te maken heeft en wat synthetisch is. Implant wordt gebruikt voor “dental implant”, “pacemaker”, “endoprosthesis bile duct”, “lap band®”, “mammary artery in ventricle”, “joint prosthesis” en andere. Opnieuw is het niet mogelijk om categorieën te onderscheiden. Hoe coderen we de monitoring van een intragastrische ballon? Indien obesitas de indicatie is voor het inbrengen van een gastrische ballon HD: 278.0x (Obesity) Procedure: 44.93 (Insertion of gastric bubble [balloon]) Het verwijderen van een intragastrische ballon HD: V53.5 (Other intestinal appliance) Procedure: 44.94 (Removal of gastric bubble [balloon]) Het verwijderen van een intragastrische ballon vanwege een mechanische complicatie HD: 996.59 (Mechanical complication due to other implant and internal device) Procedure: 44.94 (Removal of gastric bubble [balloon]) 10.22. Mag de code 38.93 (Venous catheterization, NEC) gebruikt worden voor de centrale veneuze katheter of enkel voor IV infuus? A : het is beter om de code 38.93 voor te behouden voor een centrale katheter, aangezien een perifere katheter doorgaans een verpleegkundige handeling is. 10.23. Graag toelichting bij de procedurecodes 96.0x. Wat is het verschil tussen de codes 96.01 tot 96.05? A:

96.01 : nasofaryngeale katheter, bijv. zuurstofsonde 96.02 : orofaryngeale tube, bijv. Mayocanule


106

96.03 : tube ingebracht in de slokdarm om oprispingen te voorkomen, onder andere in geval van maskerbeademing 96.04 : klassieke endotracheale tube 96.05 : NEC-code 10.24. Wat is het verschil tussen de procedurecodes 40.2 en 40.3. Bijvoorbeeld wanneer een arts een mastectomie aangeeft met klieruitruiming NOS (niet anders gespecificeerd)? A : De code 40.11 verwijst naar een biopsie, dit wil zeggen het zeer gedeeltelijk wegnemen van een lymfeklier of van een lymfestructuur. De codes 40.2x verwijzen naar een eenvoudige maar volledige excisie van een lymfeklier of van een abnormale lymfestructuur zoals een cystisch hygroom. De code 40.3 alsook de codes 40.4x en 40.5x zijn ruime resecties (radicaal) van kliermassa, van perinodaal vetweefsel, en zelfs van de huid die de plaats bedekt. Voor een mastectomie (unilateraal) met klieruitruiming gebruikt men de code 85.43 (regionale klierresectie) of 85.45 (radicale klierresectie) of 85.47 (ruime radicale klierresectie) al naargelang de uitgebreidheid van de uitgevoerde resecties. 10.25. Welke code gebruiken we in geval van extracorporele circulatie voor chemotherapie? A : De alfabetische lijst van de procedures luidt als volgt: Extracorporeal circulation (regional), except hepatic : 39.61 Extracorporeal circulation hepatic : 50.92 Extracorporeal circulation percutaneous : 39.66 10.26. Wat zijn de verschillen tussen de codes 00.50-00.55 en 37.80-37.99 A : De codes 00.50 tot 00.54 worden gebruikt voor de implantatie van “Cardiac resynchronization therapy pacemaker (CRT-P)” of van “Cardiac resynchronization defibrillator (CRT-D)” die pacemakers zijn die gebruik maken van drie geleidingsdraden; Ze worden gebruikt voor de behandeling van hartdecompensatie en/of als defibrillator. De codes 37.80 tot 37.99 worden gebruikt voor de implantatie van een pacemaker met één ventriculaire elektrode, of van een pacemaker die ook wel een fysiologische pacemaker genoemd wordt omdat hij twee elektroden bezit, namelijk een auriculaire en een ventriculaire elektrode. 10.27. Hoe coderen we een embolisatie van een intra-uteriene arterie bij uterien leiomyoom? A : 218.9 (Leiomyoma of uterus unspecified) + 38.91 (Arterial catheterisation) + 99.29 (Injection or infusion of other therapeutic or prophylactic substance) 10.28. Wat moeten we coderen in het kader van een nachtelijke oxymetrie bij een COPDpatiënt? Onze pneumologen beschouwen dit niet als polysomnografie, zelfs niet indien er apneus worden gemeten. Zij beschouwen de oxymetrie als een afzonderlijk onderzoek voor een andere indicatie. Wij kennen hieraan de code 89.18 toe. Is het correct om dit zo te coderen? A : 89.38 “Other nonoperative respiratory measurements” 10.29. Ik codeer de injectie van erythropoëtine als 99.28. Is dit correct? A : Neen, omdat dit product geen antineoplastisch middel is. De code 99.24 moet worden gebruikt omdat erythropoïetine een hormoon is of een biosynthetisch equivalent van het hormoon. 10.30. Hoe coderen we het inspuiten van BOTOX® bij stress-urine-incontinentie: 625.6 + 99.29? Moeten we een code 59.72 of 59.79 toevoegen? A : Botox® is een niet blijvend werkende stof in tegenstelling tot een implantaat. Enkel de code 99.29 volstaat voor de injectie van botulinetoxine.


107

Vragen van de ziekenhuizen 2009 Op de volgende pagina’s staan een aantal belangrijke en/of in de loop van 2009 vaak door de ziekenhuizen gestelde vragen. Ze werden besproken door de expertenwerkgroep MG-MZG. Deze antwoorden verduidelijken en preciseren dus verder wat in het Handboek staat. De antwoorden op de andere vragen voor 2009 woeden in de FAQ gepubliceerd

Hoofdstuk D : Het medisch dossier als brondocument Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

108

Bij een bevalling wordt er in het medisch dossier geen melding gemaakt van een perineale scheur of van een navelstreng omstrengeling, maar in het verpleegkundig dossier wel. Mogen we die informatie toch registreren ? A : Het KB verwijst naar het patiëntdossier in zijn geheel ! We mogen dus de informatie registreren die vermeld staat in het verpleegkundig dossier op voorwaarde dat het relevant is voor het verblijf (de diagnose moet voldoen aan de regels voor de HD en de ND) en dat de arts de informatie bevestigt. In geval van twijfel of tegenstrijdigheid, is het beter de arts te raadplegen.

Hoofdstuk 2 : Neoplasmata 2.1. Een patiënt wordt opgenomen naar aanleiding van persisterend perifeer oedeem, niet beterend onder furosemide per os. Na investigatie blijkt deze patiënt een colontumor te hebben met metastasen in bot en lever. Deze levermeta' s zorgen voor een compressie van de vena cava inferior, en dus voor het perifere oedeem en wellicht ook voor de aanwezige ascites. Gezien de uitgebreidheid en onbehandelbaarheid van het carcinoma met zijn metastasering, beslist men enkel de vena cava compressie op te heffen door het endovasculair plaatsen van een Wallstent® in de vena cava inferior. De patiënt overlijdt uiteindelijk in een palliatieve setting. Ik plaatste hier de compressie van de vena cava (459.2 ‘’Compression of vein’’) als hoofddiagnose en gaf procedurecode 39.50 mee voor het endovasculair plaatsen van de stent in de VCI. Is dit correct, of moet de levermetastasering die verantwoordelijk is voor de compressie van de VCI als hoofddiagnose worden beschouwd? A: - V-cavasyndroom tgv compressie door metastase van colontumor, waarbij de tumor gediagnosticeerd wordt tijdens dit verblijf : HD = tumor. Dit geeft met de toegepaste procedure-code voor de decompressie van de v cava aanleiding tot een ‘’rest-DRG’’, maar is wel degelijk de correcte codering. - Colontumor gekend, metastase die aan de basis ligt van Vena Cava Syndroom (VCS) nog niet: HD = metastase (ongeacht behandeling) - Colontumor gekend, metastase die aan de basis ligt van VCS ook + opname alleen voor onderzoek/behandeling van VCS: HD = VCS 2.2. Hoe dienen opnames van patiënten met een draagbare infuuspomp voor chemotherapie gecodeerd te worden? Voor bepaalde patiënten wordt chemotherapie ambulant via een pompsysteem continu toegediend (bijvoorbeeld cyclus van 8 dagen). Bij die patiënten wordt op voorhand een ‘‘Port-a-cath®’’ geplaatst. A : Indien de patiënt wordt opgenomen voor het opstarten van de ambulante chemotherapie, dan wordt de code V58.1x als hoofddiagnose gezet. Indien het eenvoudigweg gaat om een controle van het pompsysteem of om het afschakelen van de pomp tijdens een consultatie, dan dient er geen MZG-registratie opgesteld te worden. Indien het gaat om een opname omwille van een probleem met het pompsysteem of bijvoorbeeld het spoelen van het pompsysteem, dan moet de code V53.99 gebruikt worden.

Hoofdstuk 5 : Mentale aandoeningen 5.1. Met welke code coderen wij het best het Multi-infarctsyndroom? Indien het gaat over een bevestigde vasculaire dementie, kan men dan de code 437.0 gebruiken? Mag deze code ook gebruikt worden zonder de code voor dementie erbij? Indien het over gedissimineerde ischemische letsels gaat, kan men dan de code 437.1 gebruiken? Moeten we ons beperken tot de slecht gedefinieerde code 437.8? A : Het/de ‘’Multi-infarct syndrome/ziekte’’ verwijst doorgaans naar ‘’Multi-infarct dementia’’. In dat geval wordt als volgt gecodeerd : 290.4x Vascular dementia 437.0 Cerebral atherosclerosis We verwijzen naar de nota ‘’Use additional code to identify cerebral atherosclerosis’’ onder de code 290.4. Als de arts het heeft over cerebrale atherosclerose ZONDER dementie, dan coderen we enkel de code 437.0. Vragen & antwoorden 2007/2008/2009

109

Als de arts het heeft over hersenischemie met meervoudige infarcering maar ZONDER dementie, dan gebruiken we enkel de code 437.1. 5.2. Wij hebben in ons ziekenhuis heel wat accommodatie voor demente patiënten. Wij zien vaak de term “mixte dementie” staan in de conclusie van de ontslagbrief. De meeste van onze geriaters beweren dat “mixed dementia” overeenkomt met Alzheimerdementie + vasculaire dementie. In de literatuur is er geen 100% eensgezindheid terug te vinden over deze term. Wat is jullie codeeradvies? A. : Als de arts preciseert dat ‘mixte dementie" overeenkomt met een ziekte van Alzheimer in combinatie met een vasculaire dementie, dan coderen we ze allebei : Alzheimer : 331.0 + 294.1x Vasculaire dementie: 290.4 + 437.0 Is dat niet het geval, dan coderen we ‘degeneratieve, preseniele of seniele dementie’’ en vasculaire dementie. Bij de volgorde van de codes moet rekening worden gehouden met de criteria die toegepast moeten worden bij de codering van de HD en de ND. Degeneratieve dementie : 290.0-1x-2x-3 Vasculaire dementie: 290.4 + 437.0 5.3. Graag verduidelijking over info uit het handboek 2007/2008 p 93 over middelen-gerelateerde aandoeningen : Casus: opname wegens gedecompenseerde ethyllische levercirrose met malleolaire oedemen en ascites. Punctie met 8,5 L ascitesvocht. Tijdens de opname delirium waarvoor tijdelijke behandeling met benzodiazepine. Normaal gezien zou ik de gedecomp. levercirrose als hoofddiagnose coderen met ND : 291.0 ‘’Delirium’’ , enz... Volgens het handboek p 93: Wanneer de patiënt wordt opgenomen met ontwenningsverschijnselen of wanneer de ontwenningsverschijnselen optreden na de opname, dan wordt de code voor ontwenningsverschijnselen als HD vermeld (291.0), met een bijkomende code voor het alcoholisme. Is dit nu ook het geval in deze casus of is dit enkel zo voor een patiënt met chronisch ethylisme die bij opname of tijdens het verblijf een delirium vertoont? Wat als de patiënt een acute alcoholische pancreatitis heeft met een delirium tijdens het verblijf? Volgens het handboek zou steeds 291.0 als HD moeten gecodeerd worden met als ND 577.0 alhoewel men geneigd zou zijn het omgekeerde te doen als het handboek niet zo expliciet zou zijn. A : Deze passage uit het handboek is inderdaad niet duidelijk genoeg. Deze regel is enkel van toepassing voor de hospitalisaties voor detoxificatie en/of revalidatie. Als een patiënt opgenomen wordt voor een alcoholverslaving en hij terugkeert naar het ziekenhuis met ontwenningsverschijnselen of als die optreden tijdens het verblijf, dan worden ze gecodeerd in HD (290.x) met een bijkomende code voor alcoholisme. De behandeling van het onthoudingssyndroom verschilt namelijk erg sterk van een detoxificatie-/revalidatieprotocol, en dat rechtvaardigt deze regel. (AHA Coding Clinic, 1994, 3de trim., p 13-14) De tekst werd aangepast in het handboek 2009/2010.

Hoofdstuk 7 : Aandoeningen van het circulatoir systeem In het besluit van het verslag staat: “De carotiden vertonen atheromatose maar geen significante stenosen”. Hoe coderen? 433.30 + 433.10 ? 433.10: bij deze code alleen gaat de notie van bilateraliteit verloren 433.30: bij deze code alleen gaat de notie van de carotiden verloren A : dit probleem wordt beschreven in het Codeerhandboek 2009 (hfdst. 7, § 8), alsook op dia # 47-48 van de presentaties van de opleiding in mei 2010.. Ter herinnering: Subcategorie 433.3 “Occlusion and stenosis of precerebral arteries, multiple and bilateral” (Multipele en bilaterale occlusie en stenose van precerebrale arteriën) biedt de mogelijkheid om enerzijds de ocVragen & antwoorden 2007/2008/2009

110

clusie van verschillende precerebrale vaten aan te geven, maar tevens om, als additionele code, het bilateraal karakter van een precerebrale obstructie aan te duiden (AHA Coding Clinic 2006, 1ste kwartaal, pagina 17).

Hoofdstuk 8 : Aandoeningen van het respiratoir systeem 8.1. Secundaire pulmonale hypertensie maakt niet standaard deel uit van de onderliggende cardiale ziektebeelden – bovendien is het optreden van pulmonale hypertensie in deze gevallen wel degelijk klinisch relevant. Mag je dan, conform de algemene codeerregels, in zo’n geval de pulmonale hypertensie toch niet extra coderen naast de onderliggende oorzaak ? Zo ja, welke code dient men dan te gebruiken voor de chronische secundaire pulmonale hypertensie van cardiale oorsprong? “Chronische secundaire pulmonale hypertensie wordt alleen gecodeerd indien deze gerelateerd is aan een respiratoire aandoening". Dit onderdeel is onnauwkeurig. Hier wordt bedoeld dat secundaire pulmonale hypertensie niet gecodeerd wordt in het kader van congestief hartfalen, omdat de secundaire pulmonale hypertensie dan reeds vervat zit in de code voor congestief hartfalen. Secundaire pulmonale hypertensie bij hartaandoeningen zoals kleplijden, links-rechts shunt, … en bij respiratoire aandoeningen wordt niet gecodeerd louter op basis van een onderzoeksresultaat (echocardiografie, intracardiale drukmetingen, ...), maar enkel wanneer ze beantwoordt aan de criteria van nevendiagnose (zie codeerhandleiding 2007/2008, p 19 tem 25.) Dus:  De diagnose secundaire pulmonale hypertensie moet door de behandelende arts relevant bevonden worden voor het verblijf, en dus expliciet door de arts in het patiëntendossier vermeld worden ( en niet louter als onderzoeksresultaat)  De secundaire pulmonale hypertensie mag geen onderdeel uitmaken van een andere pathologie (bijvoorbeeld congestief hartfalen, ‘’cor pulmonale’’)  Wanneer door de evolutie van de pathologie, de patiënt het stadium van rechter hartfalen bereikt heeft (‘’cor pulmonale’’ bij COPD, congestief hartfalen bij bijv. kleplijden ), dan wordt de secundaire pulmonale hypertensie niet meer apart bijgecodeerd, aangezien deze code reeds vervat zit in de code van ‘’cor pulmonale’’ (416.9 chronisch, of 415.0 acuut) of congestief hartfalen (428.0). 8.2. Het verschil tussen 416.8 (secundaire pulmonale hypertensie) en 416.9 (''cor pulmonale'' chronisch of NOS) (Definities Merck Manual) ? Secundaire pulmonale hypertensie = verhoogde drukken in het pulmonaal arterieel systeem ten gevolge van een andere aandoening. De onderliggende pathologie kan zowel cardiaal zijn (linker hartfalen, kleplijden (verworven of congenitaal), congenitale hartafwijkingen, …) als pulmonaal (vooral COPD, maar ook longembolen). Wanneer de pulmonale hypertensie voldoende belangrijk is en/of langdurig bestaat, dan ontstaat er rechter hartfalen. Als dit het gevolg is van linker hartfalen, dan spreekt men van congestief hartfalen (gecodeerd met de code 428.0), zonder toevoeging van bijkomende code voor de pulmonale hypertensie of het rechter hartfalen. ‘’Cor pulmonale’’ (416.9, chronisch - 415.0, acuut) = hypertrofie (vergroting) van het rechter ventrikel uitsluitend secundair aan een longaandoening die pulmonale hypertensie veroorzaakt. Leidt tot rechter ventrikelfalen. Wordt niet veroorzaakt door cardiale pathologie. Wanneer chronisch rechter hartfalen louter op basis van pulmonale pathologie optreedt, bijvoorbeeld door COPD, dan wordt dit gecodeerd met dezelfde code als cor pulmonale (416.9) (zie codeerhandleiding 2007/2008 p 113) Rechter hartfalen kan in zeldzame gevallen ook zonder linker hartfalen optreden op basis van cardiale pathologie. Er bestaat echter geen aparte code voor, en daarom wordt het toch gecodeerd als congestief hartfalen. (428.0)

Overzicht:


111

Onderliggende pathologie

Enkel Secundaire pulmonale hypertensie (zonder rechter hartfalen)

Met rechter ventrikelhypertrofie en/of rechter ventrikelfalen

416.8

416.9 (Cor pulmonale) (volgens alfabetische index 416.8)

waarschijnlijk zelden of nooit apart bij coderen, aangezien meestal acuut ‘’cor pulmonale’’

415.0

Linker hartfalen

416.8

428.0 + 428.1

Onderliggende cardiale pathologie (kleplijden, congenitale afwijkingen hart, ..)

416.8

Met of zonder linker hartfalen: 428.0

Enkel pulmonale oorzaak:  Chronisch (COPD)



Acuut (longembool)

Er is een inconsistentie tussen de ICD-9-CM en de realiteit : Via de alfabetische index: ‘’Hypertension, pulmonary , with cor pulmonale (chronic)’’ 416.8 ; terwijl het ‘’cor pulmonale’’ in feite het gevolg is van de pulmonale hypertensie. Via de alfabetische index: “Cor pulmonale (chronic): 416.9 acute’’ : 415.0 Dit is dus heel verwarrend, omdat het niet strookt met de realiteit, en in feite twee verschillende codes geeft voor dezelfde pathologie (cor pulmonale). In werkelijkheid komt ‘’cor pulmonale’’ zonder pulmonale hypertensie niet voor.

Hoofdstuk 9 : Aandoeningen van spijsverteringssysteem 9.1. Parastomale hernia bij een patiënt met urinaire Bricker-derivatie: een patiënt die een cystectomie en urinaire Bricker-derivatie onderging wegens TCC blaas wordt opgenomen met een darminklemming ter hoogte van zijn stoma. Wordt deze hernia gecodeerd als een hernia van het colon of van de “nieuwe blaas”? Met welke code wordt een complicatie van de stoma bij een Brickerderivatie gecodeerd? A : - bij een orgaantransformatie wordt het orgaan dat een ander orgaan vervangt beschouwd als het nieuwe orgaan. Dus een complicatie ter hoogte van de stoma van een urinaire derivatie wordt beschouwd en gecodeerd als een complicatie ter hoogte van het orgaan dat vervangen werd, dus van de blaas : code 997.5 ‘’Urinary complication, not elsewhere classified’’. - de parastomale hernia is geen complicatie van de nieuwe blaas of van de derivatie maar een hernia na incisie met vermelding van obstructie en wordt met de code 552.21 "Incisional hernia, with obstruction" gecodeerd. In dit geval wordt de code 569.69 ‘’Complication of colostomy or enterostomy’’ niet gebruikt omdat het hier niet over een colostomie gaat. De statuscode na een Bricker operatie V44.59 (Other cystostomy) wordt geregistreerd als ND. - voor de procedures : voor het herstel van de parastomale hernia, worden volgende codes gebruikt al naargelang de gevolgde operatietechniek:  zonder greffe of prothese : 53.51 "Incisional hernia repair (without graft or prothesis)"  met greffe of prothese en open ingreep: 53.61 "Other open incisional hernia repair with graft or prothesis"  met greffe of prothese, laparoscopisch: 53.62 "Laparoscopic incisional hernia repair with graft or prothesis" (nieuwe code sinds 2009) 9.2. Wat moeten we als HD zetten wanneer een patiënt met levercirrose gehospitaliseerd wordt enkel voor punctie van zijn ascites: ascites of cirrose, met dien verstande dat de code voor as-


112

cites een symptoomcode is die niet als HD mag geplaatst worden als de oorzakelijke pathologie gekend is ? A : bij opname voor ascitespunctie bij een gekende levercirrose, en als de behandeling ENKEL betrekking heeft op de ascites, dan coderen we de ascites als HD en de cirrose als ND. Zie ook de update van hoofdstuk 16 dat in die zin werd aangepast in de versie van 2009 van het Codeerhandboek. 9.3. Hoe kunnen we een ‘‘Décompensation ictéro-ascétique’’ (decompensatie met icterus en ascites) coderen ? A : Er bestaat geen vergelijkbare uitdrukking in het Nederlands. De decompensatie met ascites en icterus bij levercirrhose is meestal geen acute decompensatie, maar een progressieve verslechtering van een chronische toestand (nl de levercirrhose). 

Als acute levercelnecrose op levercirrhose: 570 ‘’Acute and subacute necrosis of liver’’ + de levercirrhose



Als ascites en icterus ten gevolge van levercirrhose : de levercirrhose als HD met de ascites en de icterus als nevendiagnoses

Codes V & E Graag enige verduidelijking over wanneer de code V07.39 ‘‘Prophylactic chemotherapy’’ mag gebruikt worden. Wanneer patiënten na een TURB behandeld worden met blaasinstillaties (OncoTice® [= BCG]) zonder dat er sprake is van een recidief van het blaascarcinoma, moeten deze dagopnames gecodeerd worden als opname voor chemotherapie met het primair blaascarcinoom als nevendiagnose (is dit nabehandeling) of moeten we hier gebruik maken van de code V07.39 Prohylactic chemotherapy? Bij opzoekingen op het internet vinden wij ondermeer terug dat blaasinstillaties gegeven kunnen worden als intravesicale profylaxe van recidivering van oppervlakkig blaascarcinoom na transurethrale resectie. A : De intravesicale instillatie van BCG of van antitumorantibiotica (doxorubicine bijvoorbeeld) wordt door een aantal medische teams toegepast om tumorrecidief te voorkomen na resectie van een oppervlakkige blaastumor. Men spreekt ook van ‘’intravesicale profylaxis’’. Om over profylaxis te kunnen spreken, moet de primaire tumor weggehaald zijn en mag er geen lokaal recidief zijn; en mag er derhalve enkel een code van persoonlijke voorgeschiedenis van maligne neoplasma vermeld worden als ND. In de voorgelegde casus en enkel in het kader van oppervlakkige blaastumoren wordt de code V07.39 ‘’Other prophylactic chemotherapy’’ als hoofddiagnose gezet.

Varia 1. Een patiënt wordt binnengebracht in een hersendode toestand na een hersenbloeding. Er wordt een hepatectomie uitgevoerd de dag van de opname. Ik had in de MZG ‘orgaandonor’ willen vermelden. In het handboek van 2005 vind ik code V59.6 terug, maar die mag enkel als HD worden gezet. Idem in 2009. Wat is uw mening hierover ? Bestaat er een code die gebruikt mag worden om deze informatie te vermelden ? A : Gezien de overleden patiënt administratief wordt ontslagen, wordt er geen MZG geregistreerd na de dood en derhalve worden de ingrepen ivm de orgaandonatie niet gecodeerd. 2. Probleem van opnames voor een ingreep voor “een afgekoelde pathologie” : een patiënt die een maand eerder opgenomen was voor therapie van een sigmoïddiverticulitis, wordt nu opgeVragen & antwoorden 2007/2008/2009

113

nomen voor een electieve sigmoïdresectie bij een afgekoelde diverticulitis. Wat als hoofddiagnose voor dit tweede verblijf? Welke diagnosecodes? Hetzelfde probleem komt nog voor bij andere pathologieën, oa opname voor cholecystectomie na afkoeling van een acute cholecystitis. Kan een “afgekoelde” pathologie nog gecodeerd worden als een acute pathologie? A : Van een ‘’afgekoeld’’ orgaan mogen we niet meer beweren dat het zich nog in een acute fase bevindt. Een acute appendicitis en een acute cholecystitis doen zich helemaal anders voor aan de chirurg dan het ‘’afgekoelde’’ orgaan, ook al is het vaak moeilijker om te opereren in die omstandigheden. Het chronische probleem moet dus gecodeerd worden; om te antwoorden op de vraag : de diverticulose, BEHALVE als de behandelende arts na de ingreep aangeeft dat het acute proces uiteindelijk nog actief was.


114

ICD-9-CM CODERINGSADVIEZEN

Recommend Documents