Význam včasného záchytu hypotyreózy u stárnoucích žen Jan Jiskra,, Zdeňka Límanová 3. Interní klinika 1. LF UK a VFN Praha
Prevalence tyreopatií y p z
Kongenitální hypotyreóza: 1:4000
z
Tyreopatie v dětství a adolescenci: 3-4 %
z
Tyreopatie u dospělých:
z
z
Hypotyreóza: 3-5%
z
Tyreotoxikóza: 0,2-0,5%, stejně časté subklinické formy
Tyreopatie ve stáří: z
funkční tyreopatie: y p 5 % mužů, 20 % žen nad 60 let
z
uzly: 30-40 % žen nad 50 let (90-95 % benigních)
Příčinyy hypotyreózy yp y y z
Chronická lymfocytární tyreoiditida z
bez strumy (s atrofií)
z
se strumou – Hashimotova tyreoiditida
z
Pooperační (totální TE, hemi TE)
z
Postradiační (131I, zevní ozáření)
z
Os a Ostatní: z
léky (lithium, amiodaron, cytokiny)
z
centrální
Rizika neléčené hypotyreózy yp y y
z
Ovlivní celý organizmus Kardiovaskulární Metabolismus – labilita cukrovkyy Neuropsychické funkce Růst strumy Neléčená chronická LT - rizikový faktor lymfomu y a papilárního p p ca Myxedémové kóma
z
Vývoj plodu, průběh růstu a dospívání
z z z z z z
Lymfom
Lymfocytární tyreoiditida
zdroj: www.thyroidmanager.org/Chapter18/18-pathology.htm
Subklinická hypotyreóza yp y ve stáří z
TSH od 3,5-4,5 , , do 10,0 , mIU/l
z
Periferní hormony a objektivní nález v normě
z
Komplikace: z
zvýšení kardiovaskulárního rizika ???
z
deprese, zhoršení mnestických funkcí
z
únavový syndrom
z
neléčená LT – lymfom, papilární karcinom
Mechanismy zvýšeného KV rizika z
Dyslipidémie z z
z z z z z z z z
vzestup t TC, TC LDL, LDL TC/LDL, TC/LDL LDL/HDL postprandiální hypertriglyceridémie
Zvýšená ý oxidace cholesterolu oxidační stress Zvýšení periferní cévní rezistence (PWv) Endoteliální dysfunkce (porucha FMD) Diastolická arteriální hypertenze Komorové arytmie – prodloužení QT Systolická a diastolická dysfunkce Zvýšení homocysteinu v krvi – prokoagulační stav Zhoršení kompenzace cukrovky
Klinické studie – KV morbidita a mortalita u subklinické hypotyreózy z
Whickhamská studie, retrospektivní, 1996: z
z
R tt d Rotterdamská ká studie, t di retrospektivní, t kti í 2003 2003: z
z
neprokázala vztah k ICHS (sledování 20 let)
3,1x vyšší riziko IM u osob s TSH>4,0 a pozitivitou TPOAb
Busselton Health Study (Austrálie), retrosp., 2005: z
1 5x vyšší riziko KV úmrtí (P= 0 1,5x 0,008) 008) a 1 1,7x 7x KV příhod u subklinické hypotyreózy oproti zdravým kontrolám (P<0,01)
Klinické studie – KV morbidita a mortalita u subklinické hypotyreózy z
Zvýšené riziko srdečního selhání, Kalifornie, 2005: z
z
z
2,6x vyšší riziko u TSH >7 mIU/l (P=0,006)
Cardiovascular Health Study Study, USA USA, 2006: z
2x vyšší riziko fibrilace síní u TSH <0,1 mIU/l
z
žád ý vztah žádný t h k ICHS ICHS, CMP a KV a celkové lk é mortalitě t litě
Metaanalýza 14 studií v letech 1966-2005: z
2,4x vyšší riziko manifestace ICHS či KV úmrtí po adjustaci na věk, pohlaví a ostatní rizikové faktory
Problém: snižuje léčba KV riziko ? z
Důkazy jen nepřímé z
z
redukuje KV rizikové faktory, ovlivňuje i KV mortalitu ???
Zl š í lipidogramu Zlepšení li id při ři léčbě T4 T4: z
Basel Thyroid study, 2001: z
z
Tromso study, Norsko, 2006: z
z
pokles kl TC TC, LDL a apo-B100 B100 při ři léčbě T4 T4, HDL stejný t j ý
snížení TC a LDL jen při dosažení TSH 0 0,2-2,0 2 2 0 mIU/l
Pokles rychlosti pulsové vlny periferních tepen, 2005
Problém u „velmi starých osob“ ? z
L id Leidenská ká studie, t di 2006 2006: z
p p prospektivní
z
558 osob ve věku 85 let
z
follow-up 4 roky
z
u 13% TSH > 4,8
z
u 87% TSH ≤ 0,3
2x nižší mortalita u TSH nad 4,8 zemřelo
žije
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
6% TSH > 4,8
11 % TSH normální či < 0,3
Důvodyy ?? z
Zpomalení metabolických pochodů ??? z
nižší mortalita na nádorové choroby (ca prsu)
z
Nižší compliance k léčbě u starších osob
z
Při předpokládané nižší compliance je lepší lehká subklinická hypotyreóza yp y než předávkování
Kardiovaskulární rizika - závěryy z
Vyšší KV riziko u subklinické hypotyreózy je pravděpodobné z
není jisté zda léčba riziko snižuje – chybějí intervenční mortalitní studie
z
z
u osob nad 85 let může být léčba kontraproduktivní
Shoda: diagnostikovat a sledovat
Diagnostika g z
Problém: z
klinický obraz často nekoreluje se stupněm laboratorní hypotyreózy
z
Paradox: z
definice subklinické hypotyreózy podle TSH a FT4 není klinická, ale laboratorní
Paradox z
Manifestní hypotyreóza
z
TSH>10 mIU/l
z
Může být bezpříznaková
Paradox z
Subklinická hypotyreóza
z
TSH 4,0-10,0 mIU/l
z
Může mít i pokročile p vyjádřený klinický obraz
Subjektivní j obtíže - nekonstantní z
Únava snížená fyzická výkonnost Únava,
z
Obstipace
z
Myalgie, parestézie, neobratnost
z
D Deprese
z
Zimomřivost
z
Zhoršená kontrola hmotnosti
Objektivní j nález - nekonstantní z z z z z z z z z
Otokyy víček Hypomimie, makroglosie Hlas chraptivý p ý Řídké, nekvalitní vlasy Vypadávání ochlupení Kůže suchá, tuhá Vitiligo Zpomalené psychomotorické tempo Diastolická hypertenze
Laboratorní vyšetření – základní schéma 1. krok: TSH 0,3-3,5 mIU/l
2. krok → funkční tyreopatie vyloučena → výjimky: gravidita, vzácné centrální formy hypertyreoźy, rezistence na tyr. hormony
3,5-4,5 mIU/l
> 4,5 mIU/l
→ „šedá zóna“
→ (sub)klinická hypotyreóza → výjimky: vzácné centrální formy hypertyreoźy, rezistence na tyr. hormony
→ (sub)klinická hypertyreóza
< 0,3 mIU/l
→ nespecifická suprese TSH → léčba T4 → centrální hypotyreóza y y
opakovat p TSH (výjimečně nutný TRH test)
FT4 TPOAb (TgAb) sono FT4, FT3 TRAK, TPOAb (TgAb) sono (výjimečně nutný TRH t t) test)
Screening funkčních tyreopatií u dospělých z
Názory nejsou jednotné jednotné, v ČR je prosazován
z
Vyšetření y TSH ((TPOAb, FT4))
z
1) Ženy nad 50 let 1x za 4 roky u PL
z
2) Gravidita
z
3) Rizikové skupiny
Rizikové skupiny p y z
Osoby s jinými autoimunitami (APS 1. a 2. typu)
z
Osoby léčené některými léky: z
amiodaron, cytokiny, analoga GnRH, lithium, jodové kontrastní látky
z
Dyslipidémie
z
Ozáření krku a horní poloviny těla
z
Perikardiální výpotek, fibrilace síní, či nejasná bradykardie
z
Deprese
z
Pozitivní rodinnou anamnézou
z
Nejasné j laboratorní nálezy y ((elevace CK,, hyponatremie) yp )
Léčba hypotyreózy yp y y z
Manifestní formy: z
z
léčba jasně indikovaná
Subklinické formy: z
mají být diagnostikovány
z
panují diskuze zda mají být léčeny
Léčba hypotyreózy yp y y z
U osob mladých mladých, zdravých: z
z
téměř plná dávka (50…75…100 ug denně)
U osob polymorbidních polymorbidních, starých starých, s ICHS: z
12,5…25…50 ug denně, zvyšovat pomalu
z
Lék užívat nalačno a odděleně:
z
CAVE: z
lék s F léky Fe
z
blokátory kyselé žaludeční sekrece
Indikace léčby chronické lymf. tyreoiditidy Funkční stav
• lokální či celkové klinické příznaky, je-li patrné p p po léčbě zlepšení • uzel ve štítné žláze větší než 1 cm, je-li patrné zmenšení uzlu nebo zklidnění cytologického nálezu po léčbě • výrazná aktivita zánětu dokumentovaná buď cytologicky nebo zvýšenou perfuzí při dopplerovské USG a vysokými titry tyreoidálních protilátek • zvětšená štítná žláza s uzlovatěním (klasická Hashimotova tyreoiditida)
Eutyreóza (TSH od 0,3-0,5 do 3,5-4,2 mIU/l)
Subklinická hypotyreóza (TSH od 3,5-4,2 do 10,0 mIU/l) Manifestní hypotyreóza (TSH >10 mIU/l)
cílové hodnoty TSH (mIU/l)
indikace k léčbě
2
1-2 0,5-1
1-2 0,5-1
• gravidita
0,5-2
• poruchy fertility, mírná hyperprolaktinémie
1-2
• chronická lymfocytární tyreoiditida dětí a p j dospívajících • ve stejných případech jako při eutyreóze navíc v následujících případech: • dyslipidémie • gravidita a poporodní tyreoiditida • u dětí a dospívajících • vždy
5
1-2
1-2
1-2
3,4
Závěr z Onemocnění z Rizika
častá
mohou být závažná
z Diagnostikovat g
a sledovat
z Prosazován
screening
z Individuální
přístup k léčbě
