HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM
Verpleegbeleid Cardiothoracale Chirurgie
Michelle Entius 500635128 LV13-3IKZ1 Docentbegeleider: José Goossens Stagebegeleiders: Anetha van Waveren Samantha Carrot Verpleegbeleid 3512STVEOP 3398 woorden 14 mei 2014
Inhoudsopgave Bladzijde Inleiding
2
Casus
3
Verpleegsituaties
5
Conclusie
10
Eindnoten
11
[1]
Inleiding Dit is mijn praktijkopdracht verpleegbeleid. Voor deze opdracht moest ik een casus schrijven over een patiënt, waarbij sprake was van impliciet verpleegbeleid. Nadat ik tussen drie patiënten had gekozen, ben ik gekomen op de casus die hieronder beschreven staat. De zorg voor deze patiënt was multidisciplinair en er was sprake van een niet standaard verpleegsituatie. In dit verslag heb ik naast de casus, vier verpleegsituaties uitgewerkt. Hierbij heb ik de situatie kort omschreven, de belangen van de betrokken partijen uitgewerkt, mijn belangenafweging gepresenteerd en hierbij enkele vuistregels opgesteld. Als laatste heb ik een korte conclusie geschreven over de verpleegsituaties.
[2]
Casus
Meneer R. is een 84-jarige patiënt uit Noord-Holland. Meneer R. woont samen met zijn echtgenote in een eengezinswoning. Meneer R. heeft in augustus 2013 een CABG + BioAVR ondergaan. Hierbij is er sprake van een bypass en een nieuwe aortaklep. Vanaf deze operatie heeft meneer R. wondproblematiek aan de sternumwond. Op 9 januari heeft er een nettoyage van de sternumwond plaatsgevonden. Hierbij heeft de chirurg een VAC systeem geplaatst. Bij een CABG worden er omleidingen geplaatst in bij het hart. Dit gebeurt via een sternotomie. Meestal wordt de linker Arteria Mammaria Interna (LIMA) gebruikt. De LIMA wordt dan los gemaakt en daarna net na de vernauwing vastgehecht. Af en toe wordt hiervoor de rechter Arteria Mammaria Interne (RIMA) gebruikt. De chirurg kan ook een vene uit het been gebruiken. Hierbij wordt de vene aan de aorta vastgehecht en na de vernauwing. Bij een bioAVR wordt de aortaklep vervangen, door middel van biologisch materiaal. Dit kan zijn gemaakt van weefsels van dieren of een homograft (donorklep van een menselijke donor). Bij een VAC-systeem wordt er een verband in de wond gelegd. Deze wordt op maat geknipt. Door dit verband luchtdicht te verbinden, wordt door middel van een VAC-pomp, dit verband vacuüm getrokken. Door deze negatieve druk wordt er infectieus materiaal verwijderd uit de wond, dit komt terecht in het opvangreservoir. Door de negatieve druk worden de wondranden beter naar elkaar toegetrokken en wordt de wondgenezing gestimuleerd. De wondgenezing wordt gestimuleerd doordat de granulatievorming wordt bevorderd door de negatieve druk(1-3). Op 10 februari 2014 wordt meneer R. heropgenomen op de afdeling Cardiothoracale Chirurgie in het AMC. Hij is opgenomen voor een re-OK van zijn sternum. Het sternum van de heer zat los. Op 11 februari 2014 is meneer R. geopereerd aan zijn sternum. Het sternum is hierbij weer aan elkaar gefixeerd. Het VAC-systeem moet eenmaal per week vervangen worden. Dit gebeurt in de operatiekamer. Voor de VAC wissel moet meneer R. nuchter blijven. Doordat meneer R. soms pas in de middag geholpen kan worden, moet hij gedurende een lange tijd nuchter blijven voor de VAC-wissel. In samenspraak met de familie is daarom besloten om meneer R. ’s ochtends te plaatsen voor de VAC-wissel, zodat de tijd dat hij nuchter moet blijven, beperkt wordt. Er wordt na een aantal weken besloten om de VAC-wissel op de afdeling plaats te laten vinden in verband met een goede wondgenezing. Meneer R. gaat van maandag t/m vrijdag naar de hyperbare tank. Na twee weken is besloten om de hyperbare tank stop te zetten. Redenen hiervoor waren, was dat meneer R. de hyperbare tank niet prettig vond en de artsen aangaven dat het niet leek, alsof de wond sneller genas, omdat meneer R. naar de tank toe ging.
[3]
Bij de hyperbare tank zit je in een ruimte, waarbij de luchtdruk verhoogd wordt. Wanneer de luchtdruk op juiste hoogte is, moet de patiënt een zuurstofmasker opzetten. Er wordt hierbij 100% zuurstof ingeademd. Wanneer zuurstof, onder druk, wordt ingeademd, wordt ongeveer 12,5 keer meer zuurstof in het bloed opgenomen dan normaal. Hierdoor krijgen de weefsels, die normaal weinig zuurstof krijgen, meer zuurstof aangeboden. Hierdoor is er een grote kans dat probleemwonden sneller genezen(4). Na onderzoek is er vastgesteld, dat er ook ontsteking in het botweefsel van meneer R. zit. De enigste optie voor het verwijderen van de ontsteking, is het operatief weghalen van het botweefsel. De arts gaf aan dat dit geen mogelijkheid is. De arts is op dit moment niet op de reden van de keuze ingegaan. De wond zal hierdoor mogelijk niet geheel dichtgroeien, maar er kan een eventuele fistel ontstaan. Dit fistel zal in de toekomst operatief gespoeld moeten worden. Meneer R. heeft last van een veranderd ontlastingspatroon. Hij moet meerdere malen per dag naar het toilet en bij de ontlasting zit veel slijm en bloed. Er wordt besloten om een contactisolatie in te stellen in verband met een verdenking van een infectieuze diarree. Er moeten faeceskweken worden afgenomen, om vast te stellen of meneer R. een infectieuze diarree heeft. In de loop van de dagen lijkt er iets mis te gaan met de kweken en nog niet alle uitslagen zijn bekend. Na een ongeveer tien dagen blijken alle kweken negatief te zijn en wordt de contactisolatie opgeheven. Echter blijft meneer R. last hebben van dit ontlastingspatroon. Er zit geen slijm en bloed bij de ontlasting, maar hij moet wel meerdere keren per dag naar het toilet voor kleine hoeveelheden. Het valt de verpleging op, dat meneer R vermagert en geen goede voedingsintake heeft. Om deze redenen wordt de diëtist in consult gevraagd. De diëtist gaf het advies om de heer extra tussendoortjes aan te bieden en nutridrank te starten. Na een aantal dagen wordt er in samenspraak met de arts, besloten om een duodenumsonde te plaatsen voor sondevoeding gedurende de nacht. Er is meerdere malen geprobeerd de duodenumsonde te plaatsen, maar hij bleek iedere keer niet goed te zitten. Uiteindelijk is besloten, in samenspraak met de familie, om de duodenumsonde niet meer te plaatsen. De verpleging moet de voedingsintake van de heer observeren en ook bij te houden. Het gewicht blijft de dagen daarna stabiel. Er wordt besloten om geen actie te ondernemen, maar wel aandacht te houden dat meneer R. ’s avonds en in de weekenden ook een goede intake heeft. Na een week valt meneer R. weer af, meneer lijkt niet gemotiveerd te zijn om te eten. Het blijkt dat meneer R. bijna niet luncht en ’s middags en ’s avonds een onvoldoende intake te hebben. Eenmaal per week, op woensdag, is er een familiegesprek. Hierbij wordt besproken hoe het op dit moment met meneer R gaat, welke vooruitgang of achteruitgang er plaatsvindt en tegen welke problemen de familie of verpleging aanloopt. Meneer R. lijkt zich mentaal niet goed te voelen. Echter, uit hij deze gevoelens weinig. Hij zegt vaak, ja het gaat goed, terwijl dit eigenlijk niet zo is. Tijdens de periode van de contactisolatie lijkt meneer R. depressief. Hij geeft ook aan dat het van hem, op deze manier [4]
niet hoeft. Hij is bang om te overlijden. In der loop der dagen, nadat de contactisolatie wordt opgeheven, lijkt het beter te gaan met meneer R. Toch lijkt het twee weken later weer wat slechter met meneer R. te gaan. Hij is niet gemotiveerd om te mobiliseren, te eten et cetera. Het lijkt erop dat meneer R. last heeft van depressieve klachten. Er lijkt een fluctuerend verloop te zitten in de gemoedstoestand van meneer R. Er waren een aantal ontslagcriteria opgesteld, waarbij er een was dat meneer voldoende had gemobiliseerd en ook kon traplopen. Het lijkt erop dat meneer R. niet gemotiveerd is, om te mobiliseren. Uit zichzelf loopt hij niet een rondje over de afdeling, hij heeft nog niet op de hometrainer gefietst en hij heeft nog niet op de trap gelopen. Meneer R. zit gedurende de dag op zijn kamer en ligt veel op bed. Meneer R. moet erg veel gestimuleerd worden om te mobiliseren. Wanneer meneer R. gestimuleerd wordt, mobiliseert hij wel en loopt hij een rondje over de gang samen met de verpleegkundige, fysiotherapeut of familie. Wanneer meneer R. zich beter lijkt te voelen, is hij meer gemotiveerd om te mobiliseren. Hij loopt dan uit zichzelf een rondje over de afdeling en hij heeft ook trap gelopen samen met de fysiotherapeut.
[5]
Verpleegsituaties
Ontlastingpatroon Situatie Meneer R. heeft last van een veranderend ontlastingpatroon. Meneer R moest meerdere malen per dag naar het toilet, waarbij er veel slijm en bloed bij de ontlasting zat. Er werd besloten dat meneer R. in contactisolatie moest, doordat er gevaar was op een infectieuze diarree. Na ongeveer een week werd deze isolatie opgeheven in verband met negatieve kweken. Meneer R. blijft echter last houden van het feit dat hij meerdere malen per dag naar het toilet moet. Meneer R. geeft aan dat hij hier hinder aan te hebben en het erg vervelend te vinden om zo vaak naar het toilet te moeten. Hij geeft hierbij aan, dat het telkens maar een kleine hoeveelheid ontlasting is. Belangen van de betrokkene Patiënt Het belang van de patiënt is dat zijn ontlastingpatroon wat normaler wordt. Hij ondervindt veel hinder aan dit ontlastingpatroon en vindt dit niet fijn. Verpleegkundigen Het belang van de verpleegkundige is dat meneer R. zo comfortabel mogelijk zijn ziekteproces kan doorlopen. Hiervoor is het belangrijk dat meneer R. geen hinder ondervindt aan zijn ontlastingpatroon. Artsen Voor de artsen was het belang om uit te zoeken wat de reden was voor dit ontlastingspatroon. Het blijkt geen infectieuze diarree te zijn, maar wat de reden dan is, is onduidelijk. Voor de arts is het belangrijk om de reden van het ontlastingspatroon te achterhalen. Belangenafweging Ik zou in deze situatie voor het belang van de patiënt, het ontlastingpatroon goed in de gaten houden en controleren welke factoren dit zouden kunnen veroorzaken. Ik zou het belang van de patiënt bewaken en zoveel mogelijk aan zijn comfort te denken. Het ontlastingspatroon vindt meneer R. erg vervelend, het is hierom belangrijk dat hij alle hulpmiddelen, die hij nodig heeft, in handbereik heeft. Verder onderzoeken zijn belangrijk, om duidelijkheid aan meneer R. te geven. De arts heeft voor dit probleem de maag, darm, lever(MDL) arts in consult gevraagd. Vuistregels Controleer of het ontlastingpatroon door medicatie veroorzaakt kan worden; Overleg met de arts over meerdere onderzoeken om de oorzaak te achterhalen;
[6]
Observeer de ontlasting op verandering in consistentie, frequentie, hoeveelheid, kleur en geur; Houdt de vochtintake in de gaten om preventief vochttekort te voorkomen. Controleer regelmatig de huid rondom de anus op irritatie(5,6).
Depressieve klachten Situatie Tijdens de periode van de contactisolatie, valt het de verpleegkundigen op, dat meneer R. niet lekker in zijn vel zit. Hij gaf bij één van de verpleegkundigen aan, dat het op deze manier niet meer hoefde. Hij vroeg zich ook af of hij binnenkort zou overlijden, omdat hij het erg koud had. Na de contactisolatie lijkt het een tijdje beter te gaan, maar meneer R. lijkt toch weer depressieve klachten te krijgen. Meneer R. lijkt nergens gemotiveerd voor te zijn. Echter, wanneer je hiernaar vraagt, uit meneer R. zich matig. Hij geeft snel aan dat het goed gaat, ook wanneer het duidelijk zichtbaar is dat dit niet zo is. Wanneer je doorvraagt op zijn emoties, uit hij wel wat emoties, maar meneer R. is erg gesloten hierover. Belangen van de betrokkene Patiënt Het belang van de patiënt vind ik niet helemaal duidelijk. Meneer R. vertelt uit zichzelf niet veel over zijn gevoelens. Echter, bij doorvragen vertelt meneer R. meer over zijn emoties. Het kan zijn dat meneer R. de verpleging niet wilt belasten met zijn problemen Familie De familie wilt graag het beste voor de patiënt. In hun belang is het daarom dat meneer R. zich goed voelt en gemotiveerd is om aan zijn herstel te werken.. Het is voor hun dan ook belangrijk, dat er duidelijkheid komt over de depressieve klachten en welke acties hierbij ondernomen kunnen worden. Verpleegkundigen Voor de verpleegkundigen is het van belang dat de patiënt zowel lichamelijk als psychosociaal zich goed voelt. Daarom is er extra aandacht voor de depressieve klachten van meneer R. Wanneer meneer R. zijn depressieve klachten minder zullen worden, zal hij misschien ook gemotiveerder worden voor andere taken. Artsen Voor de artsen is het belangrijk wat de emoties van de patiënt zijn omdat dit meespeelt in het ontslag. De patiënt moet zich goed voelen, om naar huis te kunnen. Het is daarom voor de artsen van belang dat de patiënt zich goed voelt, zodat die daarna thuis kan verder revalideren. Belangenafweging Ik vind het belangrijk dat de oorzaak van deze depressieve klachten achterhaald wordt en dat er onderzoek wordt gedaan naar de ernst van de klachten. Meneer R. heeft een heftig half jaar
[7]
achter de rug. Hij heeft veel meegemaakt en veel in het ziekenhuis gelegen. Het is belangrijk, hier ook bij stil te staan omdat dit ook een reden kan zijn van de depressieve klachten. Hiervoor is het belangrijk dat er een gesprek met meneer R. wordt gevoerd, waarbij hij zijn emoties en gedachtes kan uiten. Dit kan in eerste instantie worden gevoerd met de verpleegkundige, maar ik denk dat het goed is om aan meneer te vragen of hij wilt praten met een psycholoog of maatschappelijk werker. Hierdoor wordt ook het belang van meneer R. duidelijker, doordat hij dit kan vertellen. In het toekomstige belang is het belangrijker dat deze klachten opgelost worden, zodat meneer R. meer gemotiveerd is om taken uit te voeren. Ik denk dat het hierbij belangrijk is om een psycholoog of de maatschappelijk werker in consult te vragen. Vuistregels Psycholoog of maatschappelijk werker in consult vragen; Uitvragen welke klachten meneer R. precies heeft; Meneer R. blijven stimuleren om actiever te worden; Meneer R. de ruimte geven om zijn emoties te uiten; Laat meneer R. merken dat je naar hem luistert; Praktische hulp bieden bij activiteiten die voor meneer R. onoverkomelijk lijken; Meneer R. leren de consequenties van de ziekte laten aanvaarden in het dagelijks leven; Opstarten van rehabilitatieactiviteiten voor meneer zijn komende ontslag(5,7-8).
Voedingsintake Situatie De voedingsintake van meneer R. is onvoldoende. Het valt de verpleegkundigen op dat meneer R. niet gemotiveerd lijkt te zijn om te eten. ’s Middags en ’s avonds eet de patiënt matig en hij vermagert snel. In de weken fluctueert dit, er zitten ook weken tussen dat het gewicht redelijk stabiel blijft. Op dit moment valt meneer R. erg af en heeft hij een onvoldoende voedingsintake. Meneer R. geeft aan dat hij geen trek heeft, dat het eten hem niet smaakt. Dit kan komen door de depressieve klachten van meneer. Eetlustvermindering en het niet smaken van eten zijn symptomen bij een depressie(9,10). Meneer R. vraagt zelf niet om tussendoortjes bij de keukendienst, terwijl ze wel tussendoortjes hebben, die meneer R. lekker vindt. Belangen van de betrokkene Patiënt Meneer R. lijkt niet gemotiveerd te zijn om te eten. Hij heeft geen trek in eten, het eten smaakt hem niet en hij vraagt niet om tussendoortjes. Dit kan verschillende oorzaken hebben, maar meneer R. is een gesloten man en zal zelf niet snel zijn gevoelens uiten. Een reden dat
[8]
meneer R. geen motivatie heeft, kan zijn omdat hij depressieve klachten lijkt te hebben. Het belang van meneer R. kan zijn, dat hij opnieuw motivatie krijgt om te eten. Familie De familie wilt graag dat meneer R. op een stabiel gewicht blijft en hierdoor een stap dichterbij ontslag is. Voor het belang van de familie is het dus belangrijker dan meneer R. weer gaat eten, zodat zijn gezondheid verbeterd. Verpleegkundigen Voor de verpleegkundigen is het in het belang dat meneer R. meer gaat eten. Wanneer meneer R. stabiel op gewicht komt of aankomt, is de het risico op ondervoeding gering. Op dit moment heeft meneer R. risico op ondervoeding. Door dit risico tegen te gaan, wordt het ziekteproces bevorderd. Diëtist In het belang van de diëtist is het belangrijk om ondervoeding en/of ondergewicht tegen te gaan. De diëtist zorgt ervoor dat de voedingstoestand van de patiënt verbeterd, door oplossingen te zoeken voor dit probleem. Belangenafweging Het is belangrijk dat meneer R. voldoende intake binnenkrijgt. Hierbij ga ik tegen het belang van meneer R. in, maar op langere termijn is het beter als meneer R. voldoende voedsel eet. Ik zou meer willen weten over de redenen dat hij onvoldoende eet en hierop verder interventies toepassen. De voedingsintake wordt al langer in de gaten gehouden, maar ik zou toch nog extra aandacht hierop willen hebben en er ook een beleid bij te maken, om verdere gewichtafname te voorkomen. De diëtist is al in consult, die zou ik nogmaals vragen om advies over deze patiënt. Eetlustvermindering is een symptoom van depressiviteit. Indien de verpleegsituatie depressieve klachten niet verbeterd, zal meneer R. geen motivatie hebben om te eten. Om deze reden is het belangrijk, om dit verpleegprobleem te verbeteren. Indien de adviezen van de diëtist niet kunnen worden toegepast doordat meneer R. dit weigert, zal deze onderliggende oorzaak verbeterd moeten worden. Vuistregels Meneer R. blijven screenen op mogelijke ondervoeding; Iedere ochtend meneer R. wegen; Diëtist in consult nemen; Extra observatie op de voedingsintake; Meneer R. stimuleren om tussendoortjes te eten; Uitvragen wat meneer R. lekker vindt om te eten; energie- en eiwitrijke producten aanbieden; Uitvragen wat de reden is voor de verminderde intake De onderliggende oorzaak van de verminderde voedingsintake verbeteren(5,11).
[9]
Mobilisatie Situatie Meneer R. lijkt niet voldoende gemotiveerd om te mobiliseren. Meneer R. heeft onder begeleiding trap gelopen en heeft op de hometrainer gefietst. Het lijkt dat meneer R. wat gemotiveerder wordt om te mobiliseren, maar er zijn nog veel dagen dat hij niet zelfstandig mobiliseert. Hij blijft dan gedurende de dag op zijn kamer. Belangen van de betrokkene Patiënt Het belang van meneer R. is dat hij niet hoeft te mobiliseren als hij hier geen zin in heeft. Hij wilt alles op zijn eigen tempo doen en lijkt niet gemotiveerd om te mobiliseren. Het belang van meneer R. is ook om op zijn eigen tempo te mobiliseren. Familie Voor de familie is het van belang dat meneer R. bij thuiskomst, zichzelf kan verplaatsen in huis. Dit geeft een stukje zelfstandigheid en hierdoor wordt de familie minder belast in de zorg voor meneer R. Verpleegkundigen Voor de verpleegkundige is het van belang dat meneer R. vooruitgang laat zien in zijn revalidatie. Hiervoor is het van belang dat meneer R. meer motivatie vindt voor mobilisatie. Het is voor de verpleegkundige van belang dat meneer R. een goede lichamelijke conditie ontwikkeld en daarvoor zal hij moeten mobiliseren. Artsen Het belang van de artsen is, dat de patiënt mobiliseert, zodat hij weer een stukje dichterbij zijn ontslag is. Het is voor de artsen van belang dat er vooruitgang zit in de revalidatie. Fysiotherapeut Het belang van de fysiotherapeut is om de patiënt zoveel mogelijk te mobiliseren voor ontslag. Het is voor de fysiotherapeut van belang dat de patiënt zelfstandig kan wandelen en traplopen zodat hij zich thuis zelfstandig kan voortbewegen, zonder begeleiding. Belangenafweging Het is van belang dat meneer R. gaat mobiliseren. Dit verhoogd de lichamelijke conditie, waardoor meneer R. meer zelfstandigheid krijgt. Dit gaat tegen het belang in dat meneer R. op dit moment heeft, maar ik denk dat met de juiste stimulatie, meneer R. gemotiveerd kan worden om toch te mobiliseren. Ik denk dat de depressieve klachten ook deels te maken hebben dat meneer R. niet gemotiveerd is om te mobiliseren en dat oplossing van die verpleegsituatie bijdraagt aan het oplossen van deze verpleegsituatie. vuistregels Stimuleer meneer R. om te gaan mobiliseren; Begeleiding bieden aan meneer R. om het optimale, haalbare niveau van mobiliseren te behalen;
[10]
Voorlichting geven over de belasting in het mobiliseren, voor wat haalbaar is voor meneer R; Voorlichting geven over de pijn die aan de wond kan voorkomen en wat de juiste houdingen en bewegingen zijn bij het mobiliseren; De fysiotherapeut oefent eenmaal daags met meneer R; Maak een oefenprogramma voor meneer R; Betrek de familie bij de mobilisatie; Geef meneer R. positieve feedback op zijn inspanningen(5,12).
[11]
Conclusie Bij het uitwerken van mijn verpleegsituaties concludeerde ik, dat meneer R. vooral ongemotiveerd is om taken uit te voeren. Ik kan concluderen dat er dus vooral een mentaal probleem is en dit hangt samen met de depressieve klachten die meneer R. laat zien. Ik denk dat het daarom handig is, om ten eerste een psycholoog of maatschappelijk werker in consult te vragen om dit te onderzoeken. Zo kunnen wij betere hulp bieden voor meneer R. Ik denk dat de verpleegkundige meneer R. moeten blijven stimuleren om te eten en te mobiliseren. Hierbij is het belangrijk uit te leggen, wat de redenen hiervan zijn. Ik denk dat indien de depressieve klachten van meneer R. minder worden, hij meer motivatie zal hebben om te mobiliseren en voldoende te eten. Tot die tijd is het belangrijk om meneer te blijven stimuleren. Ik denk dat de vuistregels goede handvatten geven om de zorg van meneer R. te optimaliseren. Hierdoor wordt er wat meer aandacht gegeven aan deze verpleegsituaties en wordt de zorg bevorderd. Dit verpleegbeleid geeft inzicht in de verschillende verpleegsituaties die er spelen en welke belangen hierbij spelen. Het verpleegbeleid geeft inzicht in welke vuistregels van toepassing zijn op deze casus en hoe we deze kunnen toepassen om de zorg te optimaliseren.
[12]
Eindnoten 1 Steveninck-Barends van J, Prins-Hoekveen M.J. Mediastinitis na coronary artery bypass grafting (CABG). WCS 2007;23:32-33. 2 De hartstichting. Hartklepoperatie. n.d. https://www.hartstichting.nl/behandelingen/hartklepoperatie (geraadpleegd op 26 mei 2014) 3 KCI Medical. V.A.C. therapy. 2012 http://www.kci-medical.nl/NL-DUT/vactherapy (geraadpleegd 26 mei 2014). 4 Academisch Medisch Centrum. Hyperbare zuurstoftherapie. n.d. https://www.amc.nl/web/Zorg/Patient/Patienteninformatie/Hyperbare-zuurstoftherapie.htm (geraadpleegd op 26 mei 2014) 5 McCloskey J.C, Bulecheck G.M. Verpleegkundige interventies. Maarssen: Elsevier
gezondheidszorg; 2002. 6 HT Speksnijder. Verpleegkundige diagnoses in de hemato-oncologie. Houten: Bohn Steufleu van Loghum; 2009. 7 Trimbos Instituut. Verpleegkundige interventies. 2008. http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=688&richtlijn_ id=62 (geraadpleegd op 26 mei 2014) 8 M Zwaanswijk. PFM Verhaak,. Effectieve kortdurende interventies voor psychische problemen. 2009. http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Rapport-interventies-psychischeproblemen.pdf (geraadpleegd op 26 mei 2014) 9 Stuurgroep ondervoeding. Depressie en eetlust. n.d. http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=65 (geraadpleegd 24 mei 2014). 10 ggz groep, geestelijke gezondheidszorg. Depressie symptomen. n.d. http://www.depressie.nl/depressie-symptomen/ (geraadpleegd op 26 mei 2014) 11 Stuurgroep ondervoeding. Richtlijn ondervoeding. 2009. http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/dbc/Stuurgroep/Richtlijn_screenen_en_beha ndelen_ondervoeding_oktober_2009.pdf (geraadpleegd op 27 mei 2014) 12 KNGF. Richtlijn hartrevalidatie. 2011. http://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/hartrevalidatie2011/praktijkrichtlijn/coronairlijden-prl/a4-postrevalidatiefase-fase-iii-bij-coronairlijden-prl (geraadpleegd op 27 mei 2014)
[13]
